Versión 1.

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Form.
PS.6.4 Carta Poder
Frente Expediente Beneficio
Código de Area Organismo Número de CUIL / CUIT Trámite Sec Ex Caja T Número C DV

Quien suscribe:
Apellido/s y Nombre/s del/la Titular Tipo y Nº de Documento / CUIL Prov. Emis. Sexo Nac.

Domicilio del/la Titular: Calle Número Piso Depto. Cód. Postal

Localidad Prov.

OTORGA PODER Para Tramitar (*) Para Percibir (*) Tipo de Trámite __________________________ (**)
A Don/ña:
Apellido/s y Nombre/s o Entidad Representante Cód.Repres. Nº Matrícula Profes.

Tipo y Nº de Documento Prov. Emis. Sexo Nac. Est.Civil Fecha de Nacimiento Fecha Alta Fecha Vencimiento

Parentesco Domicilio del Representante: Calle Número Piso Depto.

Cód. Postal Localidad Provincia

Para que en su nombre y representación actúe ante esta Administración Nacional de la Seguridad Social dentro de los
términos y limitaciones, que fija la Ley 17.040 (T.O. 1974), relevando a esta Administración de las consecuencias de este
mandato por los actos de su Apoderado.

Firma del Apoderado Firma del Poderdante

Certificación de Identidad y Firmas por Autoridad Competente

CERTIFICO que los datos personales consignados precedentemente son copia fiel de los obrantes en los documentos de
identidad que se indican y que tuve a la vista y que las firmas fueron colocadas en mi presencia.

Lugar y Fecha Firma y Sello del Funcionario Certificante

Repres. Cód. Ag. Pagador

Otorga PODER PARA PERCIBIR, al BANCO:
Para que en su nombre y representación perciba sus haberes, con facultad para suscribir recibos y demás resguardos que
esta Administración Nacional de la Seguridad Social exija o pueda exigir; declarando especialmente que el presente PODER
quedará subsistente, sin restricción ni modificación alguna, hasta tanto presente ante esta Administración la revocación
expresa del mismo, ya sea por escritura pública o por nueva Carta Poder, sin cuyo requisito se deberá tener por válido
este Poder.

Lugar y Fecha Firma del Poderdante

Declaramos aceptar la presente CARTA PODER y certificamos que la firma y el documento de identidad que obran
precedentemente pertenecen a Don/ña:
SELLO DE LA
INSTITUCION BANCARIA

Lugar y Fecha Firma, Sello y Cargo

Lea atentamente las instrucciones al dorso - No llene los espacios grisados.
(*) Marcar con X donde corresponda.
Ministerio de Trabajo, (**) Completar sólo en caso de Abogado/Gestor.
Empleo y Seguridad Social
Form. PS.6.4 (Dorso)
SR. BENEFICIARIO:
Para efectuar cualquier trámite, deberá presentar:
- Documento de Identidad: L.C, L.E o D.N.I, si es argentino o naturalizado; C.I o D.N.I si es extranjero.
- Ultimo recibo de haberes (O.P.P).
INSTRUCCIONES
TIPO DE DOCUMENTO CODIGOS ESPECIFICACIONES
Libreta de Enrolamiento LE Masculino
Libreta Cívica LC Femenino
Documento Nacional de Identidad DU A partir del número 10.000.000 en adelante
Documento Nacional de Identidad LM (*) Masculino con número inferior a 10.000.000
Documento Nacional de Identidad LF (*) Femenino con número inferior a 10.000.000
Documento Nacional de Identidad DU Para extranjeros con número superior a 90.000.000
Cédula de Identidad CI Sólo para extranjeros

(*) Para facilitar la identificación de estos casos se recuerda que el D.N.I presentado incluye “F” o “M”
antecediendo al número de documento.
Provincia de Emisión: este dato se informará sólo si el documento a relevar es C.I consignando código
de provincia según tabla:
Capital Federal CFE Chaco CHA La Rioja LRI Río Negro RNE Santa Fe SFE
Buenos Aires BAI Chubut CHU La Pampa LPA Salta SAL Sgo. del Estero SDE
Catamarca CAT Entre Ríos ERI Mendoza MEN San Juan SJU T. del Fuego TDF
Córdoba CBA Formosa FOR Misiones MIS San Luis SLU Tucumán TUC
Corrientes COR Jujuy JUJ Nequén NEU Santa Cruz SCR

Sexo: Indicar “M” masculino y “F” femenino. Nacionalidad: Indicar “A” para argentino y “E” para extranjero.
Estado Civil: Indicar: 1- Soltero / 2- Casado / 3- Viudo / 4- Divorciado / 5- Separado de Hecho / 6- Separado
Legal / 7- Conviviente.
Domicilio: consignar código según tabla de provincia indicada.
Domicilio “Zona Rural”: cuando el domicilio del Apoderado se encuentre en “Zona Rural” podrán utilizarse,
sin discriminación, los espacios previstos para: Calle, Número, Piso y Departamento.
REQUISITOS A TENER EN CUENTA PARA CONCEDER PODER
De acuerdo a lo establecido por la Ley 17.040 (T.O. 1974) se podrá conceder a :
* PARA TRAMITAR Y/O PERCIBIR
- Cónyuge y parientes por consanguinidad hasta el 4º grado o por afinidad hasta 2º grado.
- Abogado o Procurador
* PARA PERCIBIR
- Entidades Públicas Nacionales, Provinciales o Municipales.
- Instituciones Bancarias.
- Mutuales e Instituciones de Asistencia Social debidamente registradas.
- Directores o Administradores de Hospitales, Sanatorios, Asilos o Establecimientos similares de carácter
público o privado que cuenten con autorización para funcionar, o de Funcionarios de estos establecimientos
expresamente facultados por aquellos en los que se encuentran internados los beneficiarios.
- Cualquier persona hábil, si el beneficiario acreditare mediante certificado médico que se encuentra
imposibilitado para movilizarse.
Podrán CERTIFICAR el presente formulario:
- Autoridad Previsional, Judicial, Policial o Consular competente. Escribano, Director o Administrador de
Hospital, Sanatorio o Establecimiento similar en el que se encuentre internado el Poderdante.

VALIDEZ DE CERTIFICACION:
- Para Tramitar: Ciento veinte (120) días a partir de la fecha de certificación.
- Para Percibir: Treinta (30) días a partir de la fecha de certificación.

Para cualquier consulta solicite asesoramiento al personal de esta

Administración.