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Formulario Actualizacion Direccion
Formulario Actualizacion Direccion
Fecha _____________________
N° Adherente
Razón Social
RUT Empresa
DIRECCION OTRA
Sucursal
SELECCIONE (*1): Faena Casilla
Calle Número
Comuna Ciudad
Teléfono Fax
REPRESENTANTE LEGAL
Nombre
RUT (*1) Teléfono
E-Mail
GERENTE GENERAL
Nombre
RUT (*1) Teléfono
E-Mail
OBSERVACIONES
USO INTERNO MUTUAL (AGENCIA): Ingresar datos del responsable que recepciona este formulario.
Agencia
Colaborador
FIRMA SOLICITANTE
USO INTERNO SUBGERENCIA TARIFICACIÓN Y PAGO DEL SEGURO: Ingresar datos del responsable del ingreso al sistema.
Responsable Ingreso
Sistema
Fecha Actualización
Sistema
Unidad de Tarificación - Subgerencia Tarificación y Pago del Seguro