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SOLICITUD ACTUALIZACIÓN DE DATOS EMPRESAS

Fecha _____________________

DATOS EMPRESA USO EXCLUSIVO EMPRESA ADHERENTE

N° Adherente
Razón Social
RUT Empresa

DIRECCION CASA MATRIZ


Calle Número
Comuna Ciudad
Teléfono Fax
E-Mail

DIRECCION OTRA
Sucursal
SELECCIONE (*1): Faena Casilla
Calle Número
Comuna Ciudad
Teléfono Fax

REPRESENTANTE LEGAL
Nombre
RUT (*1) Teléfono
E-Mail

GERENTE GENERAL
Nombre
RUT (*1) Teléfono
E-Mail

GERENTE RECURSOS HUMANOS


Nombre
RUT (*1) Teléfono
E-Mail

OBSERVACIONES

NOMBRE - RUT CARGO - FIRMA SOLICITANTE


(*1) Datos obligatorios

USO INTERNO MUTUAL (AGENCIA): Ingresar datos del responsable que recepciona este formulario.

Agencia

Colaborador

FIRMA SOLICITANTE
USO INTERNO SUBGERENCIA TARIFICACIÓN Y PAGO DEL SEGURO: Ingresar datos del responsable del ingreso al sistema.
Responsable Ingreso
Sistema
Fecha Actualización
Sistema
Unidad de Tarificación - Subgerencia Tarificación y Pago del Seguro

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