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A PROPSITO DE UN CASO EN HTA: Decisiones clnicas en Atencin Primaria
Acreditaciones: Comisin de acreditacin y validacin de SEMERGEN (20 crditos) CFC comisin de formacin continuada del ministerio de sanidad (pendiente) 2005, de los autores 2005 de la presente edicin:
Loki & Dimas, S.A. Avda. Cerro del guila, 3 - Parque Empresarial SANSE - Edificio II Planta 1, 28700 San Sebastin de los Reyes (Madrid) Tfno.: 91 506 17 78, Fax: 91 506 17 79 loki@lokidimas.com
Con la colaboracin de:
Reservados todos los derechos. Queda prohibida, sin la autorizacin escrita de los titulares del copyright, la reproduccin parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico.
ISBN: 84-609-4745-9 Depsito Legal: Impreso en Espaa - Printed in Spain
A PROPSITO DE UN CASO EN HTA: Decisiones clnicas en Atencin Primaria

Dulce Ramrez Puerta
Mdico de Familia. Doctora en Medicina y Ciruga. Mster en Salud Pblica Hospital General Universitario de Guadalajara. SESCAM
Ana Mara de Santiago Nocito

Mdico de Familia. Doctora en Medicina Centro de Salud Santos de la Humosa, Area 3 del Servicio Madrileo de la Salud
Olga Garca Vallejo

Miembro del Grupo de Trabajo en HTA de Semergen Servicio de Medicina Laboral de Mutua Fraternidad y Mdico de urgencia de Adeslas
Isidoro Gonzlez Maqueda

Especialista en Cardiologa Hospital Universitario La Paz. Servicio Madrileo de la Salud
NDICE
Prlogo
Dr. J. Zarco Rodrguez
........................................................................ .....................................................................
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Introduccin
Dr. I. Gonzlez Maqueda
Diagnstico de HTA esencial Dulce Ramrez Puerta ......................................................................... 11 Diagnstico de HTA secundaria Dulce Ramrez Puerta .......................................................................... 27 HTA de bata blanca Olga Garca Vallejo ............................................................................. 45 HTA sistlica aislada
Olga Garca Vallejo ............................................................................................
55 65
HTA y Diabetes Mellitus

Ana Mara de Santiago Nocito...............................................................
HTA y Fibrilacin Auricular Dulce Ramrez Puerta .......................................................................... 79 HTA e Insuficiencia Cardiaca Ana Mara de Santiago Nocito ............................................................. 95 HTA refractaria
Olga Garca Vallejo
............................................................................ 107 ............................................................. 121
Urgencia hipertensiva
Anexos ............................................................................................ 129 Anotaciones casos clnicos ............................................................ 149
Anotacin caso 1 Paciente: ......................................................................................... 151 Anotacin caso 2 Paciente: ......................................................................................... 153 Anotacin caso 3 Paciente: ......................................................................................... 155 Anotacin caso 4
Paciente: .......................................................................................................... 157
Anotacin caso 5 Paciente: ......................................................................................... 159
PRLOGO
A PROPSITO DE UN CASO EN HTA: Decisiones clnicas en Atencin Primaria es el ttulo de esta obra. Su propia denominacin indica los objetivos y pretensiones fundamentales de la publicacin. De todos es conocida la gran prevalencia e incidencia de la hipertensin arterial en la poblacin general, y la gran frecuentacin que esta enfermedad ocasiona en las consultas de Atencin Primaria. Los mdicos generales/de familia tienen una slida formacin en el rea cardiovascular, y en concreto, en el manejo de la hipertensin en su mbito. Este texto, realizado por mdicos de Atencin Primaria, y dirigido a sus propios compaeros, recoge de forma ordenada, el proceso cognitivo de la mayora de las eventualidades diagnsticas, teraputicas y de seguimiento de los pacientes con hipertensin arterial, en las consultas de medicina de familia. Su originalidad se encuadra en el realismo y aplicabilidad con que se exponen los ms recientes conocimientos y consensos cientficos existentes al respecto. Esto es, mediante casos clnicos concretos, en donde los autores han conseguido recrear situaciones clnicas reales, con gran potencial formativo, de una forma amena, interactiva y muy didctica. Los casos son expuestos de forma secuencial, donde se alternan situaciones y decisiones clnicas con material didctico que incluye las ltimas evidencias cientficas en hipertensin arterial. Los procesos concluyen con la visin de un especialista en cardiologa, que completa y confirma las actuaciones desarrolladas, aportando su experiencia desde el mbito hospitalario. Se trata pues de un material elaborado por autores de la Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), que sin duda refleja de forma prctica y con rigor cientfico, las decisiones clnicas ms frecuentes del mdico de Atencin Primaria con los pacientes hipertensos. Vaya mi felicitacin a todos ellos, con el claro convencimiento de que ser una publicacin de uso y consulta diaria en los centros de salud. Mi agradecimiento particular a los laboratorios SANKYO por su apoyo en esta iniciativa formativa, y por facilitar el punto de encuentro entre el mbito de la Atencin Primaria y el de Atencin Hospitalaria. Iniciativas como sta nos motivan y enriquecen a todo el colectivo mdico.
Dr. J. Zarco Rodrguez Presidente Nacional de SEMERGEN
INTRODUCCIN
La aparicin de un nuevo texto sobre Hipertensin Arterial causa en la actualidad un cierto recelo por la abundancia de informacin a este respecto aparecida en los ltimos aos. Sin embargo, en base a los datos ms recientes que disponemos en nuestro medio, publicados por JR Banegas en Hypertension en 1998, slo el 45% de nuestros hipertensos son diagnosticados, de los que slo el 72% reciben medicacin antihipertensiva de forma regular y a su vez de todos stos, slo el 15 % estn tratados adecuadamente, es decir con objetivos teraputicos alcanzados. Ante este evidente fracaso nuestro, cabra preguntarse estamos en disposicin de menospreciar cualquier llamada de atencin ante este problema mxime cuando todos reconocemos los elevados costes clnicos, sociales y econmicos de la Hipertensin Arterial? A modo de justificacin de A Propsito de un caso de HTA querra resaltar el reflejo de esta obra con la prctica clnica diaria. Por un lado, en todos y cada uno de los casos se va desarrollando paso a paso el proceso de pensamiento del mdico ante su paciente, con argumentos razonados hasta la conclusin final. Pero esta obra nace, adems, con vocacin dinmica, de actualizacin viva, pues se pretende que suponga el guin de una serie de reuniones entre los mdicos de Atencin Primaria y su especialista Cardilogo de referencia, que sin duda, enriquecern la obra con los comentarios que surjan e institucionalizar una relacin que es francamente mejorable. El mbito natural de la Hipertensin Arterial es la Atencin Primaria. Cualquier otra pretensin slo se basa en intereses no muy claros. Pero tambin es cierto que la organizacin que hemos establecido de la atencin mdica esta basada ms en funcin de nosotros los mdicos, as como de la administracin, en lugar de hacerlo en torno al paciente. Quiero con ello subrayar que la informacin bidireccional entre Atencin Primaria y los Especialistas implicados es una necesidad imprescindible a fomentar y mejorar. Personalmente nunca entend la absurda separacin entre Primaria y Especializada que han mantenido nuestras autoridades sanitarias. Finalmente, he de manifestar que me siento muy a gusto colaborando con un grupo entusiasta de Mdicos de Atencin Primaria, SEMERGEN, de los que he aprendido mucho y agradecer, a los Laboratorios SANKYO el esfuerzo desinteresado para la elaboracin de este proyecto y el mantenimiento de las reuniones futuras previstas. Dr. I. Gonzlez Maqueda Cardilogo
CASO CLNICO
DIAGNSTICO DE HTA ESENCIAL

Dulce Ramrez Puerta
Motivo de consulta:
R. G. M. es una mujer de 58 aos de edad, ama de casa, que acude a nuestra consulta refiriendo que hace 15 das acudi a la farmacia y se realiz una toma de tensin arterial (PA), donde se detectaron unas cifras de 160/100. Por lo dems se encuentra asintomtica. Quiere saber qu tratamiento debe realizar para controlar su PA.
Anamnesis:
Anamnesis por aparatos: discretos edemas vespertinos en ambos tobillos, de forma ocasional. Hbitos de vida: nunca ha fumado, consume alcohol slo de forma ocasional en alguna celebracin. Se dedica por la maana a las labores domsticas y el resto del da realiza una vida sedentaria. Situacin socio-familiar: es viuda y convive en el hogar familiar con sus dos hijos y su padre de 89 aos de edad. Su esposo muri en accidente laboral hace 1 ao.
Antecedentes personales:
En su historia clnica destacan como antecedentes personales los siguientes: - Neumona comunitaria hace 2 aos. - Menopausia hace 9 aos, actualmente no sintomtica. Controles ginecolgicos peridicos sin incidencias. - Colecistectoma por litiasis biliar a los 40 aos.
Antecedentes familiares:
Entre sus antecedentes familiares nos refiere los siguientes: - Su madre falleci a los 80 aos por carcinoma de endometrio. - A su padre, de 89 aos, aparte de poliartrosis, le acaban de diagnosticar
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Diagnstico de HTA esencial

un carcinoma gstrico. Est en tratamiento farmacolgico por HTA desde hace unos 20 aos. - Su nico hermano de 65 aos tambin est diagnosticado de HTA. - Tiene 2 hijos sanos.
Exploracin :
En la exploracin fsica destacan los siguientes datos: - PA en brazo izdo: 155/95, en brazo dcho 160/100 en sedestacin. - Exploracin cardiopulmonar: ritmo sinusal a 80 latidos por minuto. Soplo sistlico II/IV en foco artico (FAo). - IMC: 26.5, con un ndice cintura/cadera de 0.80 . - El fondo de ojo muestra papilas de coloracin normal y bordes definidos, vasos de calibre discretamente disminuido y algn espasmo focal en las arterias retinianas . - Abdomen blando, depresible y sin masas. Pulsos perifricos conservados. Resto de exploracin fsica sin inters
El examen fsico del paciente hipertenso debera incluir una medida apropiada de la PA, con verificacin en el brazo contralateral, examen de fondo de ojo, clculo del ndice de masa corporal (IMC), auscultacin de soplos en cartidas, abdomen y arterias femorales, palpacin de la glndula tiroides, meticuloso examen cardiorrespiratorio, examen abdominal para descartar aumento de tamao de los riones, masas, vejiga distendida y/o pulsos articos anormales; palpacin de las extremidades inferiores buscando edemas y pulsos anmalos; y valoracin neurolgica completa1-3. El ndice de masa corporal (IMC) valora, segn los criterios de Garrow la existencia de obesidad. Para recordar los valores de referencia, aportamos la siguiente tabla. Criterios de Garrow para definir la situacin ponderal Categora Normopeso Sobrepeso Obesidad Obesidad mrbida IMC= peso en Kg/ talla en m2 Varn < 27 Mujer< 25 Varn 27 y <30 Mujer 25 y <30 30 40
El ndice cintura-cadera nos permite determinar si el tipo de obesidad es androide o ginecoide. Esto nos ser muy til, ya que la obesidad androide se asocia a una mayor morbi-mortalidad cardiovascular. Se obtiene dividiendo el permetro abdominal (medido a nivel umbilical) entre el permetro de las caderas
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CASO CLNICO
PREGUNTA 1: Tras los hechos expuestos hasta el momento, cul sera el procedimiento correcto? a.- Solicitar hemograma, ionograma, ECG y fondo de ojo b.- Instaurar tratamiento con diurticos c.- Realizar el despistaje diagnstico de HTA d.- Indicar dieta hiposdica e.- Instaurar tratamiento con beta-bloqueantes
Situacin actual:
Mujer menopusica, con discreto sobrepeso, sin factores de riesgo asociados, ni antecedentes personales de inters, que presenta una primera toma de PA elevada.
Pruebas complementarias:
Se cita a la paciente para realizar el diagnstico definitivo de HTA , y tras confirmar el mismo, se procede a realizar el diagnstico etiolgico de la misma . Para ello, se solicita una analtica de sangre con bioqumica bsica, y las pruebas complementarias pertinentes .
(medido 4 cm por debajo de la espina iliaca superior). Un ndice cintura-cadera mayor de 1 en varones y de 0,85 en mujeres se asocia a un mayor riesgo cardiovascular. El fondo de ojo permite evaluar el estado de las arterias perifricas, e inferir indirectamente en la gravedad, evolucin y pronstico de la HTA. La clasificacin de Keith-Wagener es la de uso ms comn: Grado I: relacin A/V:1/2 y ausencia de espasmo; Grado II: relacin A/V :1/3 y espasmo focal; Grado III; relacin A/V :1/4, espasmo focal y exudados y hemorragias y Grado IV: finas cuerdas fibrosas, ausencia de flujo distal, exudados y hemorragias o edema de papila. En cuanto a la oftalmoscopia de forma sistemtica en el hipertenso, es motivo de controversia actualmente, ya que no parece claro que las alteraciones retinianas de grado 1 y 2 puedan utilizarse como evidencia de dao orgnico4. El JNC VII establece que el diagnstico de hipertensin arterial debe estar basado en el promedio de 2 o ms visitas despus de una inicial de cribado, separadas al menos 15 das una de la otra. Adems incide en la necesidad de realizar lecturas adicionales si las 2 primeras difieren en > 5 mmHg1,2. En cuanto al procedimiento correcto de la toma se indica 1: Lo primero que hay que tener en cuenta es el lugar donde vamos a hacer las determinaciones, el cual ha de ser confortable, con una temperatura agradable y un ambiente relajante. Los pacientes deberan permanecer sentados y quietos, al menos 5 minutos en una silla (mejor que en una camilla de exploracin), con los pies en el suelo, y el brazo a nivel cardiaco. No deberan haber consumido cafena ni tabaco, ni haber realizado ejercicio al menos 30 minutos antes de la medida. Est indicada la medida en posicin de pi peridicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensin, al inicio de un tratamiento far-
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macolgico, o al aadir un frmaco y en aquellos que refieran sntomas compatibles con hipotensin ortosttica. Las Sociedades Europeas incluyen, al igual que la JNC, la medida de la presin arterial en decbito y en bipedestacin en los pacientes ancianos y en los diabticos. Deber usarse un manguito de esfigmomanmetro de tamao adecuado (que abarque al menos el 50 % de la circunferencia del brazo) para asegurar la mayor exactitud de la medida. Se deberan tomar al menos dos medidas como media del registro. Para determinaciones manuales, debera estimarse la PAS por obliteracin del pulso radial; el manguito debera inflarse 20 30 mmHg por encima del nivel de la determinacin auscultatoria; el ndice de desinflado del manguito para la medida auscultatoria debera ser de 2 mmHg por segundo. La PAS es el primero de dos ms sonidos de Korotkoff claros (inicio de la fase 1), y la desaparicin de los ruidos de Korotkoff (inicio de la fase 5) se utiliza para definir la PAD. Se deben de realizar 2 lecturas separadas al menos 2 minutos. Si existen diferencias mayores de 5 mm Hg se ha de tomar una tercera lectura. Se debe de medir la tensin arterial en los dos brazos en la primera visita y en las sucesivas, siempre en el brazo dnde se obtuvo mayor nivel. La Sociedad Espaola de Cardiologa y la de Hipertensin mantienen unas recomendaciones similares4-5. La evaluacin de los pacientes con HTA documentada tiene tres objetivos1: constatar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) o desrdenes concomitantes que puedan afectar al pronstico y/o tratamiento. Revelar causas identificables de elevacin de la PA Aclarar la presencia o ausencia de dao en rganos diana y/o enfermedad cardiovascular (ECV) Los datos necesarios sern proporcionados por la anamnesis, examen fsico, pruebas rutinarias de laboratorio y otros procedimientos diagnsticos que veremos ms adelante. La valoracin inicial de un paciente hipertenso, segn las recomendaciones de SEMERGEN (en prensa), basadas en las recomendaciones de las principales guas europeas4-6 y con las ltimas recomendaciones de la OMS, debe incluir las siguientes pruebas complementarias: - Hemograma - Glucemia, creatinina, cido rico, perfil lipdico - Ionograma: Na+, K+, Ca++ - TSH (si obesidad, dislipemia o sospecha de HTA secundaria) - Sistemtico de orina - Electrocardiograma: se valorar especialmente la presencia de hipertrofia de ventrculo izquierdo (HVI) y las alteraciones del ritmo y de conduccin o repolarizacin - Microalbuminuria: determinacin obligada en hipertensos diabticos - ndice Albmina / creatinina - AMPA/MAPA (si sospecha de HTA de bata blanca) OPCIONALES - Radiologa de trax (si hay datos que la sugieran IC, coartacin de aorta-) - Ecografa abdominal (si sospecha de HTA renal soplos abdominales-) - Ecocardiografa (si sospecha de cardiopata, o disfuncin cardaca, IC, o en el seguimiento de HTA con disfuncin ventricular ) - PCR, si sospecha de sndrome metablico
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CASO CLNICO
PREGUNTA 2: Tras el diagnstico inicial de HTA, cules de las siguientes pruebas complementarias crees que deberan solicitarse? a.- Hemograma, perfil lipdico, glucemia, creatinina, ionograma y cido rico b.- Electrocardiograma, y sistemtico de orina c.- Ecocardiograma d.- a y b son correctas e.- Todas son correctas Las cifras medias de las tres determinaciones de PA de las diferentes tomas, son 158/92. Los resultados de pruebas complementarias indican: Hemograma: hemoglobina: 12.5 gr/dl, hto: 35%, hem: 3672000, vsg: 19 mmHg. Bioqumica bsica: ColT 240 mg/dl, (Col-LDL: 150, Col-HDL: 40), TG: 228 mg/dl, cido rico: 7.1 mg/dl, resto normal (incluyendo glucemia, electrolitos y pruebas de funcin renal). Sistemtico de orina normal. ECG: ritmo sinusal a 90 latidos por minuto, eje izquierdo. QRS con aumento de voltaje en precordiales izquierdas (figura 1) .
Diagnstico:
A continuacin procedemos a realizar el diagnstico de esta paciente , como paso previo a planificar el manejo de la patologa. Para ello clasificamos la hiperten-
En el ECG de un paciente hipertenso se valorar especialmente la presencia de HVI; tambin las alteraciones del ritmo, de la conduccin o de la repolarizacin. Para el diagnstico de HVI, podemos basarnos en: a. Criterios de Cornell: R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres) y R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres) b. Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 V6 > 35 mm Se recomienda utilizar simultneamente dos criterios, si bien la presencia de uno solo de ellos es suficiente. Desde el punto de vista del diagnstico de la enfermedad no basta con constatar la elevacin de la PA y sus causas, sino que adems es preciso establecer las alteraciones orgnicas que ya se han producido en el paciente en el momento que consulta. El diagnstico de HTA esencial es un diagnstico de exclusin que debe someterse constantemente a revisin de acuerdo con las circunstancias clnicas de la evolucin de cada paciente. Por tanto, en determinadas condiciones se aconseja profundizar ms en el estudio etiolgico, son aquellas que sugieren HTA secundaria 6: HTA de aparicin sbita HTA refractaria al tratamiento Sujetos menores de 35-40 aos con hipertensin moderada o grave
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Mal control tensional en pacientes previamente bien controlados con el tratamiento Aquellos casos en los que la anamnesis, la exploracin clnica o los anlisis de rutina sean sospechosos de una hipertensin secundaria: soplos carotdeos y abdominales, ausencia de pulsos distales, auscultacin de extratonos o soplos cardiacos, signos de insuficiencia cardiaca, retinopata hipertensiva, etc Los clasificacin en grados o estadios de la HTA se realiza segn los niveles tensionales, siendo stas las clasificaciones existentes en la actualidad: Clasificacin de la HTA segn JNC VII Normal PAS PAD <120 <80 Pre-HTA 120-139 80-89 Estadio I 140-159 90-99 Estadio II >159 >99
JNC: Joint National Committee En contraste con la clasificacin del 6 Informe JNC, se aade una nueva categora, denominada prehipertensin (pre-HTA), y los estadios 2 y 3 han sido unificados. Clasificacin de las Sociedades Europeas de HTA y Cardiologa Optima PAS PAD <120 <80 Normal 120-129 80-84 Normal Alta 130-139 85-89 Grado I 140-159 90-99 Grado II 160-179 100-109 Grado III >179 >109
Recordamos los datos clnicos y las enfermedades que suponen repercusin orgnica para la OMS2: Fase I: no datos clnicos de repercusin orgnica Fase II: alguno de los siguientes datos clnicos de repercusin: - HVI ( en electrocardiograma, ecocardiografa o radiografa) - Microalbuminuria, proteinuria y/o elevacin leve de la concentracin de creatinina en plasma (1,2-2,0 mg/dl) - Signos ecogrficos o radiolgicos de la presencia de una placa aterosclertica (arterias cartidas, iliacas y/o femorales, aorta) - Estenosis focal o generalizada de las arterias retinianas en fondo de ojo Fase III: sntomas y signos de afectacin orgnica: CEREBRALES: enfermedad vascular cerebral, entendiendo por ello: accidente vascular cerebral, hemorragia cerebral, accidente isqumico transitorio, encefalopata hipertensiva y/o demencia vascular CARDACOS: cardiopata isqumica, entendiendo por ello: infarto de miocardio, angina, revascularizacin coronaria e insuficiencia cardaca RENALES: nefropata, nefropata diabtica e insuficiencia renal (creatinina > 2,0 mg/dl) ARTERIALES: enfermedad vascular incluyendo el aneurisma disecante y la arteriopata oclusiva sintomtica FONDO DE OJO: retinopata hipertensiva con hemorragias, exudados o edema de papila
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CASO CLNICO
sin segn los niveles de PA y la repercusin visceral hasta el momentoI y establecemos el riesgo cardiovascular de la paciente . PREGUNTA 3: Ante estos resultados, Cul crees que sera el diagnstico correcto de esta paciente? a.- HTA esencial grado I, con HVI b.- HTA esencial grado I, fase II c.- HTA esencial normal-alta, fase II d.- a y b son correctas e.- Todas son correctas PREGUNTA 4: Cul sera el ndice de riesgo cardiovascular a los 10 aos en esta paciente? a.- 31% segn el mtodo Anderson b.- 1 punto segn el mtodo Score c.- 27 puntos segn el mtodo Anderson d.- Inferior al 2% segn el mtodo Score e.- Todas son correctas
El clculo de riesgo cardiovascular puede realizarse con las tablas de Anderson7 y la estimacin de riesgo del proyecto SCORE8, entre otras (consultar las tablas correspondientes en los anexos 1, 2 y 3). Utilizando la tabla de Anderson que est basada en el estudio de Framingham, tenemos que ir sumando puntos segn los siguientes factores: edad, Col-HDL, Col T y PAS. Adems se contabilizarn aparte otros FRCV, como el tabaco, diabetes mllitus, e HVI. En 2003 se publicaron las tablas de riesgo del proyecto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), que diferencian poblacin de alto riesgo de los pases del norte de Europa y de bajo riesgo, que corresponden a los pases mediterrneos. Las tablas de SCORE permiten estimar el riesgo proyectado a los 65 aos de edad (las de Anderson hasta los 75 aos). Su aplicacin en nuestro pas es controvertida. El punto de corte para iniciar tratamiento es un riesgo > 5% en 10 aos y no el 20% de riesgo coronario preconizado hasta ahora (Anderson). Utilizando la valoracin del riesgo segn el sistema SCORE hacemos coincidir la edad, PAS y el Col-T, y nos vamos a la tabla para observar el riesgo que le corresponde, teniendo en cuenta adems del sexo del paciente, si ste es o no fumador.
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Tratamiento:
Tras el establecimiento del diagnstico de HTA esencial e HVI en una paciente de 58 aos, sin otros factores de riesgo aadidos, clasificacin de la misma y clculo del riesgo cardiovascular, procedemos a indicar su tratamiento . En esta paciente nos planteamos realizar educacin para la salud , de forma individual y en grupo, con el objetivo principal de modificar estilos de vida, fundamentalmente orientados al ejercicio, hbitos alimenticios y contenidos en sal de la dieta .
El objetivo ltimo de la terapia antihipertensiva en Atencin Primaria es la reduccin de la morbilidad y mortalidad por causas cardiovasculares y renales1. Tratar la PAS y la PAD hasta un objetivo de menos de 140/90 mm Hg est asociado con un descenso en complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabticos o con enfermedad renal las cifras objetivo sern inferiores, y se tratarn en otros captulos de esta obra. El procedimiento a seguir segn el ltimo informe de la JNC, se especifica en la figura 21. En funcin del riesgo cardiovascular del paciente debern indicarse nicamente medidas no farmacolgicas o iniciar el tratamiento farmacolgico. Los principales subgrupos teraputicos utilizados en el tratamiento de la HTA son los diurticos, betabloqueantes (BB), calcioantagonistas (CA), inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) y alfabloqueantes. La decisin de tratar con uno u otro frmaco debe ser individualizada en el contexto del paciente y su enfermedad, siendo obligado valorar la repercusin orgnica, la presencia de otros FRCV y las condiciones socio-sanitarias4. Son varios los estudios que avalan los efectos beneficiosos de la Educacin para la Salud (EpS) sobre los conocimientos y hbitos de los pacientes hipertensos, tanto si se realiza de forma individual, mediante informacin en la consulta, y sobre todo de forma grupal, influyendo significativamente en el mejor control de la enfermedad y un mejor complimiento del tratamiento9. Todos los pacientes se van a beneficiar de las medidas encaminadas a modificar los estilos de vida, pero aquellos que ms lo van a hacer son los recientemente clasificados como pre-hipertensos, los que tienen historia familiar de HTA, sobrepeso u obesidad, excesivo consumo de sodio, inactividad fsica y consumo exagerado de alcohol10. La modificacin de los estilos de vida ms importantes que han demostrado descender la PA, son:1, 10. Reduccin de peso en obesos y pacientes con sobrepeso. Adems de disminuir la PA por s y mejorar la respuesta a los frmacos antihipertensivos, previene la aparicin de otros factores de riesgo, como diabetes o dislipemias. Adopcin de la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hipertension), dieta mediterrnea, consistente en: consumo de dieta rica en cereales, frutas y vegetales con pocas grasas saturadas rica en potasio y calcio Reduccin de sodio en la dieta. Reducir su consumo a no ms de 100 mmoles/da (consumo diario mximo de 6 grs de cloruro sdico) Actividad fsica. Realizar ejercicio aerbico de forma regular (ej: caminar rpido casi todos los das, al menos 30 minutos).
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CASO CLNICO
Como adems se trata de una paciente con lesin de rganos diana (LOD), al presentar una HVI (riesgo cardiovascular alto), indicamos tratamiento farmacolgico mediante un antagonista de la renina angiotensina (ARA II) .
Seguimiento:
Citamos a la paciente de nuevo tras tres semanas en consulta mdica para nuevo control de PA y determinacin de nuevo perfil lipdico, que confirme o no los niveles anteriores. En este momento la paciente presenta cifras de PA inferiores a 140/90, por lo que se la deriva para seguimiento a la consulta de enfermera. Despus de 3 meses de seguimiento en consulta de enfermera, y de participacin de la paciente en el grupo de EpS para pacientes hipertensos, se cita de nuevo en la consulta mdica para control , con los siguientes resultados:
Moderacin en consumo de alcohol. Es recomendable no exceder los 30 ml de etanol por da, equivalentes a 300 ml de vino o 1-2 copas de licor. Para las mujeres, que absorben el etanol ms que los hombres, y para las personas delgadas, ms susceptibles a los efectos del etanol, la recomendacin es no exceder de 15 ml de etanol/da La modificacin del estilo de vida reduce la PA, aumenta la eficacia de los frmacos antihipertensivos y disminuye el riesgo cardiovascular. Por ejemplo, una dieta DASH de 1600 mg de sodio tiene un efecto similar a un tratamiento farmacolgico simple10. Combinaciones de dos o ms cambios en el estilo de vida pueden significar mejores resultados. Los efectos de estos hbitos sobre la reduccin de la P.A son tiempo y dosis dependientes, y variables segn la susceptibilidad individual. Adems el abandono o ausencia del hbito tabquico contribuir a reducir el riesgo cardiovascular. Los metaanlisis del Blood Pressure Lowering Treatment Triallists Collaboration indican que no hay diferencias entre unos u otros grupos farmacolgicos antihipertensivos y que lo importante es el descenso de la PA (nivel de evidencia 1-A). Por otro lado, macroestudios recientes como el HOPE, PROGRESS y LIFE han demostrado reducir significativamente la morbimortalidad cardiovascular sin que este efecto pueda achacarse totalmente a la disminucin de la PA, lo que invita a pensar que estos frmacos poseen determinadas propiedades, adems de las hipotensoras, que favorecen la prevencin de eventos cardiovasculares. Ciertas patologas o condiciones de alto riesgo (HVI, cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca, microalbuminuria, ancianos, etc) obligan al empleo de determinados antihipertensivos11. La HVI un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo de ECV. Con un manejo riguroso de la PA (reduccin de peso en obesos, restriccin de sodio y tratamiento con todas las clases de frmacos antihipertensivos, excepto los vasodilatadores directos hidralacina y minoxidil) se consigue la regresin de la HVI. El estudio LIFE, realizado en pacientes mayores de 55 aos con diagnstico electrocardiogrfico de HVI, ha aportado datos muy relevantes, en consonancia con los estudios de Framingham y HOPE, evidenciando una mayor reduccin de la HVI y los eventos cardiovasculares con losartn, sin observarse diferencias significativas en la incidencia de infarto de miocardio respecto al grupo tratado con atenolol4. La mayora de los pacientes deberan volver para seguimiento y/o ajuste de medicacin con intervalos mensuales hasta conseguir el objetivo de PA. Sern necesarias visitas ms frecuentes en pacientes en grado o estadio 2 de HTA y/o con complicaciones de comorbididad. Despus de conseguir el objetivo y la
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En la anamnesis la paciente refiere seguir encontrndose con buen estado general, ha disminuido de peso y camina a diario, adems de seguir una tabla de mantenimiento en su domicilio que le han aconsejado en el grupo de EpS. Aunque ha mejorado subjetivamente de los edemas, an hay das que presenta ligera tumefaccin de tobillos, como siempre vespertinos.
estabilidad en la PA, las visitas de seguimiento pueden ser usualmente en intervalos de 3 a 6 meses en la consulta de enfermera y una vez al ao en la del mdico. Las patologas concomitantes, como la insuficiencia cardiaca, enfermedades asociadas como la diabetes, y la necesidad de pruebas de laboratorio, determinarn igualmente la frecuencia de las visitas1,12. Las actividades a realizar en las visitas de seguimiento4 sern: - Consulta de enfermera: anamnesis (sntomas de HTA y/o sus complicaciones, otros factores de riesgo cardiovascular, hbitos nocivos, dieta y ejercicio, cumplimiento del tratamiento, efectos secundarios de la medicacin, toma de medicamentos que eleven la PA. Examen fsico: PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad); frecuencia y ritmo cardiaco (especialmente cuando se tomen frmacos que puedan modificarlos). Educacin sanitaria. - Consulta mdica: adems de lo especificado en la consulta de enfermera se realizar: exploracin fsica completa, atendiendo especialmente a la bsqueda de signos de posible repercusin visceral. Valoracin del tratamiento, peticin de pruebas complementarias peridicas. La automedida de la PA (AMPA) puede beneficiar a los pacientes, al proporcionar informacin sobre la medicacin antihipertensiva, mejorar la adherencia teraputica, y en la evaluacin de la HTA de bata blanca (las personas con una media de PA mayor de 135/85 mmHg medida en casa son considerados hipertensos)13. Las indicaciones de la AMPA son14: - Diagnstico: identificacin del efecto de bata blanca, confirmacin de la sospecha clnica de HTA de bata blanca, diagnstico y seguimiento de la HTA leve en pacientes sin lesin de rganos diana, HTA con variabilidad elevada, HTA episdica. - Tratamiento y seguimiento: valoracin de la respuesta a la medicacin antihipertensiva, estudio de la HTA no controlada y/o resistente, sospecha de hipotensin producida por el tratamiento, disfuncin autonmica, necesidad de controles rigurosos (nefrpatas, cardipatas, diabticos, trasplantados...), hipertensos con limitaciones de acceso al sistema sanitario (geogrficas, de horario, laborales...). - Ensayos clnicos con frmacos antihipertensivos. Las exploraciones complementarias recomendadas en el seguimiento de los paciente hipertensos son11: Hemograma: creatinina, glucemia, perfil lipdico y cido rico anualmente en los pacientes tratados con diurticos o BB, o con la periodicidad que se estime necesaria si a la HTA se le asocia una diabetes, una dislipidemia o una hiperuricemia. Potasio y creatinina a los 7-14 das de inicio del tratamiento con diurticos, IECA o ARA II. Despus anualmente. Sistemtico de orina y microalbuminuria una vez al ao. En los pacientes hipertensos con diabetes la microalbuminuria se determinar cada seis meses. ECG cada dos aos si el previo es normal.
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CASO CLNICO
En la exploracin: AC: 79 latidos por minuto, soplo sistlico II/IV en FAo. P.A: 140/85; IMC: 24.3. Resto sin hallazgos de inters. Perfil lipdico: ColT: 198 mg/dl, (Col-LDL: 130, Col-HDL:45), TG: 150. A continuacin la paciente es citada en consulta de enfermera, para ser instruida individualmente sobre automedicin de la TA (AMPA) , y nuevos controles clnicos y analticos , espaciando con ello las visitas de seguimiento. Figura 1: ECG completo de la paciente: Signos de HVI
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Figura 2. Algoritmo para el tratamiento de la hipertensin1 Modificar Estilo de Vida
No al objetivo de PA (< 140/90 mmHg) (<130/80 en diabetes o enfermedad)
Eleccin de Frmaco
Sin complicaciones asociadas
Con complicaciones asociadas
Estado 1 HTA (PAS 140-159 PAD 9099 mmHg) Tiazidas, casi todos. Considerar IECAs, ARA II, BBs, BCCs
Estado 2 HTA (PAS >160 PAD >100 mmHg) Dos frmacos casi todos (usualmente tiazidas e IECAs, ARA II, BBs, BCCs)
Frmacos para las complicaciones indicadas (ver Tabla 8) Otros antihipertensivos (diurticos, IECAs, ARA II, BBs, BCCs) segn necesidad
No al objetivo de la PA
Optimizar dosis aadir frmacos adicionales hasta conseguir el objetivo de la PA. Considerar consulta nivel especializado.
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CASO CLNICO
COMENTARIOS DEL EXPERTO
1.- La importancia del diagnstico precoz: Pese a toda la informacin de que se dispone en la actualidad, en nuestro medio, y tambin en otros pases con igual grado de desarrollo, el nmero de hipertensos correctamente diagnosticados es decepcionante. Buena parte de los pacientes conocen que son hipertensos al sufrir una complicacin, cerebral o cardiaca, secundaria a la misma. El problema se acenta cuando adems sabemos que, de los hipertensos diagnosticados, poco ms de la mitad siguen tratamiento habitual y de estos, slo el 30% est correctamente controlado. 2.- El riesgo CV global: La HTA es un Factor de Riesgo Cardiovascular de primer orden, pero es la coincidencia con otros Factores de Riesgo, afectacin de rganos diana, o la presencia de complicaciones clnicas secundarias a la misma, la que definen el riesgo cardiovascular global del paciente. Uno de los avances ms importantes de los ltimos tiempos es la adaptacin de la agresividad del tratamiento a ste riesgo cardiovascular global en base a las tablas elaboradas a tal efecto y de ah la importancia de su utilizacin en la prctica clnica diaria. 3.- La Regresin de la Hipertrofia Ventricular Izquierda como objetivo teraputico: La presencia de Hipertrofia Ventricular Izquierda conlleva un peor pronstico en el paciente hipertenso y uno de los objetivos teraputicos debe ser conseguir su regresin. Para ello, lo primero es controlar adecuadamente la tensin arterial. Pero los agentes antihipertensivos tienen diferentes efectos en la reduccin de la masa ventricular izquierda, como han demostrado todos los estudios realizados al efecto y confirma el ltimo metaanlisis publicado en 2003. Los agentes que bloquean el Sistema Renina Angiotensina son ms eficaces para lograr este objetivo (Klingbeil AU, Schneider M, Martus P, Messerli FH, Schmieder RE: A meta-analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension. Am J Med. 2003 Jul;115(1):41-6.)
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BIBLIOGRAFA
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CASO CLNICO
RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS
1.- C Comentario: El JNC VII establece que el diagnstico de hipertensin arterial debe estar basado en el promedio de 2 o ms visitas despus de una inicial de cribado, separadas al menos 15 das una de la otra. Adems incide en la necesidad de realizar lecturas adicionales si las 2 primeras difieren en > 5 mmHg. 2.- D Comentario: La valoracin inicial de un paciente hipertenso, segn las recomendaciones de SEMERGEN11, basadas en las recomendaciones de las principales guas europeas4 debe incluir las siguientes pruebas complementarias: sangre: hemograma, glucosa, colesterol total y fracciones, triglicridos, creatinina, cido rico, sodio y potasio; orina: elemental y sedimento; ECG (se valorar especialmente la presencia de hipertrofia de ventrculo izquierdo (HVI) y las alteraciones del ritmo y de conduccin o repolarizacin. 3.- D Comentario: Segn los niveles de PAS y PAD se trata de una HTA de estadio I (JNC VII) o grado 1 (Sociedades Europeas de HTA y Cardiologa), al presentar unas cifras medias de PA de 158/92. Segn la repercusin orgnica que presenta la paciente, se trata de una fase II (por presentar estenosis focal o generalizada de las arterias retinianas en la exploracin del fondo de ojo) y criterios electrocardiogrficos de HVI. 4.- E Comentario: I. Si calculamos el riesgo coronario con las tablas de Anderson (Anexo 1), tenemos los siguientes resultados: a. b. c. d. e. f. g. Segn la edad de la paciente: 9 puntos Segn las cifras de PAS: 4 puntos Segn los niveles de Col T: 3 puntos Segn los de Col-HDL: 2 puntos Al no presentar hbito tabquico, ni diabetes: 0 puntos Por presentar HVI: 9 puntos Total: 27 puntos
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Al mirar el porcentaje de riesgo coronario a los 10 aos en dichas tablas establecido para 27 puntos, ste corresponde al 31%. II. Si calculamos el riesgo mediante el mtodo de SCORE para pases europeos de bajo riesgo, y haciendo coincidir la edad, PAS y Col T en nuestra paciente mujer, los puntos obtenidos es de uno, correspondiente al color verde claro, que indica un riesgo de 1%.
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CASO CLNICO
DIAGNSTICO DE HTA SECUNDARIA

Dulce Ramrez Puerta
Motivo de consulta:
Paciente de 39 aos de edad, sexo masculino, que acude a la consulta por habrselo indicado su mdico de empresa, tras el diagnstico de HTA hace dos meses. Ha seguido tratamiento desde entonces con Atenolol 100 mg/24 horas, pese a lo cual mantiene P.A. media muy elevada (mxima de 180/105). Igualmente en los anlisis realizados con motivo del diagnstico de HTA le detectaron alto el colesterol, indicndole para ello una dieta, que no realiza.
Anamnesis:
Anamnesis por aparatos: Buen estado general, aunque a veces, y sobre todo con el ejercicio refiere palpitaciones en la regin precordial, que no se acompaan de dolor, disnea, ni otra sintomatologa asociada.
Hbitos de vida:
Es comercial, y viaja a menudo. Fumador de 30 a 35 cigarrillos diarios desde hace ms de 15 aos. Nunca se haba planteado con anterioridad dejar de fumar, pero ahora est bastante preocupado por su HTA. Bebe habitualmente una copa de licor en el desayuno, un par de cervezas en la comida, un vaso de vino en la cena, y algn cuba-libre durante la tarde. No realiza ningn tipo de deporte. Situacin socio-familiar: Casado y con dos hijos de 10 y 13 aos. Vive en un chalet en las afueras de la ciudad. Su mujer, trabaja en una inmobiliaria.
ITUs de repeticin en la infancia. Accidente de trfico hace 6 aos, con fractura de fmur que precis intervencin quirrgica.
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Diagnstico de HTA secundaria

HTA de reciente diagnstico, en tratamiento con beta bloqueantes cardioselectivos, que tolera bien, no refiriendo efectos secundarios de la medicacin. Buen cumplimiento teraputico de la medicacin. Dislipemia desde hace dos meses, en tratamiento con dieta, que no realiza, ya que por las caractersticas de su trabajo, debe viajar constantemente, y come fuera de casa casi todos los das. ltima analtica de hace 2 meses (ColT: 280; HDL- Col: 35; LDL-Col: 190; TG: 450), creatinina 2.3 mg/dl. No le realizaron iones. Resto bioqumica y sistemtico de orina normal. No alergias medicamentosas conocidas.
Padre de 68 aos, con carcinoma de prstata, pendiente de intervencin quirrgica. No HTA, DM, dislipemia, ni enfermedad cardiovascular (ECV). Madre de 65 aos de edad con miomas uterinos intervenidos hace 5 aos. Cardiopata reumtica en tratamiento mdico en la actualidad. Tiene dos hermanos ms, totalmente sanos.
Exploracin:
T.A: 185/110; peso: 105 Kgs; talla: 1.82 ms, IMC 31.7; ndice cintura/cadera 1.08. Buen estado general, aspecto abotargado, con buena coloracin de piel y mucosas. Se confirman las cifras de P.A. en ambos brazos, con una diferencia inferior a 5 mm de Hg. entre ambos. Cabeza y cuello sin alteraciones. Exploracin de tiroides normal. AC: Ritmo sinusal a 60 latidos por minuto. Soplo sistlico I/IV en foco mitral. AR: Murmullo vesicular conservado. No ruidos anormales. Abdomen blando y depresible, no masas ni megalias. Thrill en territorio de la aorta abdominal, con soplo holosistlico. Fondo de ojo: estrechamientos arteriovenosos generalizados. Algn exudado bilateral. No hemorragias asociadas. Papilas de coloracin normal y bordes definidos. MMII: No edemas. Presencia de pulsos perifricos normales. ROT, fuerza y sensibilidad conservados.
Situacin actual:
Varn joven, con diagnstico de HTA progresiva (cifras de PA en aumento), pese al diagnstico reciente (2 meses) y al tratamiento farmacolgico. Dislipemia en trata-
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CASO CLNICO
miento diettico (que no realiza), obesidad moderada de predominio troncular y consumo excesivo de alcohol (7 UBEs/da, que equivale a unos 60 a 70 gr/da de alcohol). PREGUNTA 1: Con los datos aportados en la anamnesis y exploracin, cul sera el diagnstico actual del paciente? a.- HTA grado III, fase II b.- HTA grado II, fase III c.- HTA grado III, fase III d.- HTA grado II, fase II e.- Ninguna de las anteriores
Ante la sospecha de HTA secundaria , se solicitan las siguientes pruebas complementarias : Anlisis de sangre: Hemograma normal. Bioqumica: Col T: 258; HDL-Col: 35; LDLCol: 186; TG: 380; creatinina 2.1 mg/dl; Ionograma normal; resto bioqumica normal. Anlisis de orina: No microhematuria, proteinuria en sedimento de orina de 1,5 g/L.
Debemos sospechar una HTA secundaria ante alguno de los siguientes hallazgos de la exploracin1: Pacientes cuya edad, historial, examen fsico, gravedad de la HTA o hallazgos en el examen fsico sugieran la causa Cuya PA responda inadecuadamente a la terapia con frmacos Con una HTA bien controlada que empiece a aumentar En una HTA de fase 3 Inicio brusco de HTA La orientacin de la causa, depender de los signos o sntomas asociados, los cuales se indican en la tabla 1. Aparte de las pruebas complementarias indicadas en el diagnstico inicial de una HTA en el mbito de la Atencin Primaria, existen otra serie de pruebas que estaran indicadas, ante la sospecha de HTA secundaria; la mayora de ellas de disponibilidad en el segundo nivel, por lo que estara indicado enviar al paciente al especialista, una vez orientado el diagnstico. En la tabla 1 se indican las causas ms frecuentes de HTA secundaria, junto a los signos asociados y las pruebas complementarias que estaran indicadas en cada caso concreto 2. Se define la microalbuminuria como la excrecin urinaria de protenas entre 150 y 300 mg/ml. Ante la existencia de proteinuria en el sedimento urinario, debera confirmarse mediante la deteccin de microalbuminuria, ya que es un excelente marcador de afectacin renal incipiente 3.
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Proteinuria en orina de 24 horas: 400 mg/24h. ECG: Ritmo sinusal con voltajes de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) (figura 1). Ecografa renal: riones de tamao y morfologa normales sin apreciarse ectasia de vas. PREGUNTA 2: Cul de las siguientes pruebas complementarias, aparte de las solicitadas, estaran indicadas? a.- Proteinuria en 24 horas b.- MAPA c.- Ecografa abdominal d.- Ecocardiograma e.- Todas ellas MAPA : la media de la presin arterial diurna fue de 152/115 mmHg y la de la presin arterial nocturna de 160/116 mmHg. La media de las 24 horas fue de 155/118 mmHg (figura 2).
Podemos utilizar tres mtodos para la determinacin de la microalbuminuria: 1. Por medio de tiras reactivas. 2. Orina de primera hora de la maana que evita los efectos de la sedestacin y el ejercicio sobre la excrecin urinaria de protenas y sera el indicado como mtodo discriminatorio. 3. Orina de 24 horas. Presenta el inconveniente del efecto del ejercicio por lo que ste debe ser tenido en cuenta. Estara indicada para confirmar un test de despistaje positivo. En cualquier caso, deben de existir, por lo menos dos determinaciones positivas separadas por 3 meses. En los casos de diabetes mellitus asociada, la microalbuminuria debe ser un test de rutina en la evaluacin del hipertenso. La HVI es un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo de Enfermedad Cardiovascular (ECV).4 La Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA) es una tcnica an no disponible en A P, aunque se comienza a implantar en algunos centros. Puede ser de una enorme utilidad, en especial en las siguientes circunstancias: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sospecha de HTA de bata blanca Estudio del comportamiento nocturno de la presin arterial Estudio de los pacientes con hipertensin refractaria Estudio de los pacientes sometidos a un tratamiento con mltiples frmacos hipotensores Estudio del efecto de la actividad y el estrs sobre la presin arterial picos hipertensivos Valoracin de los pacientes con PA elevada, sin afectacin de rganos diana Ensayos clnicos Estudio de hipotensin
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CASO CLNICO
Ante los datos de que disponemos: HTA severa y progresiva en paciente joven, con insuficiencia renal (creatinina 2.1 mg/dl y proteinuria superior a 1gr/24 horas), e hiperlipemia, se deriva al paciente al especialista , para continuar el estudio de una posible HTA secundaria .
Nos permite realizar un registro de la PA del paciente durante las 24 horas del da. Lo normal es que la presin descienda de un 10% a un 20% por la noche. Se conoce como patrn no dipper a aquel en el que no existe una cada de la PA por la noche. Este patrn tiene su importancia, dado que se asocia a una mayor repercusin orgnica debida a la HTA y que es caracterstico de varias formas de HTA secundaria6. Los criterios para derivacin de los pacientes hipertensos a Atencin Especializada son los siguientes5: Emergencias hipertensivas Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas Sospecha de HTA secundaria HTA asociada a insuficiencia renal crnica HTA asociada a diabetes y nefropata HTA refractaria o resistente HTA durante el embarazo Entre las pruebas indicadas ante la sospecha de HTA secundaria se encuentran1: Ecografa abdominal: estara indicada en todos aquellos casos en los que se sospeche una etiologa vasculorrenal, o tumores cromafines, o poliquistosis, o aneurismas abdominales, etc. Ecocardiograma: Debera realizarse a la totalidad de los hipertensos, pero dada la imposibilidad real, al ser una prueba no disponible en AP, y por motivo de costes econmicos, debe priorizarse su indicacin a los siguientes casos: Indicacin definida: - HTA + evidencia clnica de disfuncin cardiaca - HTA + alta sospecha de cardiopata Indicacin opcional en funcin de otros factores: - HTA de difcil control - HTA ligera con criterios de HVI en el ECG - HTA ligera para definir tratamiento farmacolgico electivo No debera realizarse: - HTA lmite sin afectacin orgnica - HTA estable Otras exploraciones: se deben incluir todas aquellas pruebas necesarias para el estudio de HTA secundaria y que se realizan en el medio hospitalario. Su utilidad desde la AP es limitada. Sus indicaciones seran: Catecolaminas en sangre y orina, para despistaje del feocromocitoma Aldosterona urinaria poscarga, para deteccin de hiperaldosteronismo Urografa intravenosa y renograma isotpico, para el estudio de la HTA renovascular Arteriografa renal (o DIVA), para confirmacin de la HTA renovascular Actividad de renina basal y posestimulacin Tomografa axial computarizada para anlisis de tumores
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PREGUNTA 3: Ante los resultados del registro de la MAPA, cul es la conclusin? a.- HTA severa, con patrn no dipper b.- HTA leve, con patrn no dipper c.- HTA severa con patrn dipper d.- HTA leve con patron dipper e.- Ninguna es correcta Los resultados de los estudios solicitados en Atencin Especializada, para el estudio de la HTA secundaria muestran: Eco-doppler: se aprecia en la circulacin del rin derecho (parte izquierda de la figura 3) un patrn de grfico tipo tardus-parvus y un tiempo de aceleracin sistlico elevado. La circulacin del rin izquierdo muestra unos parmetros de determinacin indirecta normales. Renina y aldosterona plasmticas basales y tras estmulo con furosemida y deambulacin: normales. Renograma isotpico basal y con test de captopril: disminucin de tamao del rin derecho, con retraso del aporte vascular al mismo, e intensa afectacin funcional. (figura 4). Arteriografa digital de arterias renales (DIVA): lesin arrosariada en tercio medio de la arteria renal derecha, compatible con fibrodisplasiaH de la media y disminucin del tamao de la silueta renal (figura 5). Determinacin de reninas en vasos renales (PRA): PRA vena renal dcha: 19 mUI/ml, PRA vena renal izda: 3 mUI/ml, PRA vena cava inferior: 20 mUI/ml, PRA vena cava superior 4 mUI/ml. Cociente vena renal derecha/renal izquierda = 6.3. Ecocardiograma: confirma el diagnstico de HVI. Fraccin de eyeccin normal. Resto de cavidades cardiacas sin alteraciones.
La displasia fibromuscular es un trastorno congnito en el que la pared de la arteria renal presenta engrosamiento y causa estenosis en adultos jvenes, particularmente mujeres entre los 20 y 40 aos de edad. La estenosis de la arterias renales puede causar insuficiencia renal crnica si sta afecta a ambas arterias renales, o si la hipertensin asociada con su condicin es prolongada o severa7 Estudios angiogrficos han demostrado que se produce una progresin de la lesin de la arteria renal en un tercio de los casos. El aspecto angiogrfico en rosario es caracterstico, por estenosis alternantes con dilataciones que sobrepasan el dimetro de la arteria, y que pueden dar origen a la formacin de aneurismas. La intervencin sobre el hbito tabquico es efectiva, oscilando las tasas de abandono entre un 5-10 por ciento para poblacin general y un 20-40 por ciento en poblacin con patologa crnica en relacin con
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CASO CLNICO
Diagnstico:
PREGUNTA 4: Cul es el diagnstico de certeza de este paciente? a.- HTA esencial con Insuficiencia Renal secundaria b.- HTA secundaria renovascular, por displasia de la arteria renal derecha c.- HTA secundaria renovascular, por aneurisma de la arteria renal derecha d.- a y b son correctas e.- Todas son correctas Se trata de un paciente con HTA renovascular, grado III, fase III, con un riesgo cardiovascular muy alto (tomando como cifras de TAS las del registro de MAPA, de 33% de riesgo coronario en los siguientes 10 aos).
Tratamiento:
PREGUNTA 5: Ante el diagnstico del paciente, cul crees que sera la medida ms inmediata en el tratamiento para la reduccin del riesgo cardiovascular? a.- Dejar de fumar b.- Elevar la dosis de Atenolol c.- Asociar diurticos en el tratamiento d.- Reduccin de los niveles de colesterol e.- Todas ellas
el tabaco. Los mejores resultados se relacionan con el tipo de intervencin (las sesiones grupales e individuales combinadas tienen ms xito que cada una por separado), el nmero de modalidades de intervencin y el nmero de sesiones de refuerzo y de igual modo, de las intervenciones en las que particip personal mdico y no mdico, mediante consejo individualizado repetido8. La dependencia del tabaco viene determinada por factores psicolgicos-conductuales y los farmacolgicos vinculados a los efectos de la nicotina. El conocer la dependencia nos va a permitir elaborar estrategias para poder reducirla, como son los tratamientos sustitutivos con nicotina, adems de constituir un factor pronstico para el resultado de la intervencin. El grado de dependencia del fumador puede establecerse mediante un cuestionario sencillo y autoadministrable, el test de Fagerstrm, que nos permite cuantificarla, siendo sta tanto mayor, cuanto mayor sea la puntuacin obtenida (puntuaciones de 7 ms indican una dependencia alta)9 (ver tabla 2).
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Se le da consejos al paciente sobre medidas higinico-dietticas y consejos con respecto a hbitos de vida saludables. La primera medida consistir en la deshabituacin tabquica . Realizamos la valoracin de dependencia y fase en que se encuentra el paciente y pasamos a realizar consejo estructurado, al encontrarse ste en una fase de contemplacin . Le indicaremos una dieta tipo DASH, para la reduccin de la PA, hipocalrica (para la disminucin de peso) y con disminucin de grasas saturadas (para reducir las cifras de colesterol plasmtico). Le recomendamos la realizacin de ejercicio aerbico todos los das, comenzando de forma moderada; as como la abstencin de consumo de alcohol. Se le aade al paciente una estatina al tratamiento. Nos planteamos una terapia combinada para una mayor reduccin de la TAS del paciente , aadiendo torasemida 10 mg/24 horas. Aadimos cido acetil-saliclico a dosis antiagregantes15: 100 mgr/da.
La decisin de dejar de fumar se va perfilando siguiendo distintas fases que el profesional sanitario debe reconocer 8. Fase de precontemplacin: cuando el fumador no piensa en cambiar de conducta, al menos en los prximos 6 meses. En ella se encuentran aproximadamente el 30-35 % de los fumadores. Fase de contemplacin: si el fumador empieza a tomar conciencia de los perjuicios del tabaco y llega a equilibrar la balanza de aspectos negativos y positivos, plantendose dejar de fumar en los 6 meses siguientes. En ella estn aproximadamente la mitad de los fumadores. Fase de preparacin: algunos fumadores finalmente, toman una decisin firme, plantendose de forma mucho ms concreta el abandono del tabaco en el prximo mes. En esta fase se encuentran el 15 por ciento de los fumadores y constituye la fase de preparacin en la que claramente, los aspectos favorables del cese en el consumo de tabaco superan a los desfavorables. Fase de accin y mantenimiento: cuando el fumador inicia el abandono, comienza la fase de accin que durar 6 meses, perodo en el que las recadas son ms frecuentes. Si se mantiene abstinente pasados 6 meses, entrara en la fase de mantenimiento, aceptndose como ex fumador a aquel que ha estado al menos 1 ao sin fumar. Los nuevos criterios, que revisan las guas del NCEP incluyen la informacin de cinco grandes ensayos clnicos con estatinas (HPS, Prosper, Allhat-llt, Ascot-lla y Prove it-timi). Estos ensayos demuestran una relacin directa entre niveles de colesterol LDL ms bajos y la reduccin del riesgo de un evento coronario mayor. Por lo tanto, es importante considerar tratamientos ms intensivos para las personas de riesgo muy alto an como prevencin primaria. Los ensayos confirman los beneficios de la terapia anticolesterolmica en pacientes con un riesgo cardiovascular superior a un 20 % y apoyan el objetivo de tratamiento de la ATP III de conseguir niveles de LDL inferiores a 100 mg/dl (grado de recomendacin A)10. El objetivo de PA para este paciente, al presentar una insuficiencia renal, es, igual que para los pacientes diabticos, es decir cifras de PA130/801, y 125/75 mm Hg en pacientes con proteinuria superior a 1 gr/da4.
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CASO CLNICO
Seguimiento:
El paciente est citado en Atencin Especializada habiendo sido incluido en lista de espera quirrgica, para la revascularizacin de la arteria renal . Se cita al paciente en la consulta de A.P, en primer lugar a los 15 das, para nuevo control de la PA y ver la evolucin ante el tratamiento prescrito. Segn los nuevos valores se espaciarn los controles, coordinndolos con los de Atencin Especializada del hospital de referencia.
La indicacin inicial de terapia combinada depender de los valores previos de la PA y de los objetivos que se establezcan en el paciente, al analizar su riesgo cardiovascular individual. El JNC-7 recomienda pautar terapia combinada con dos frmacos, uno de los cuales debera ser usualmente un diurtico tiazdico, cuando la PAS o PAD supere en 20 10 mm Hg respectivamente los objetivos de control del paciente1. En la HTA grado 1 probablemente sea suficiente el inicio del tratamiento con un frmaco; en los grados 2 y 3, as como en los pacientes ancianos, diabticos o con enfermedad renal, en muchas ocasiones el tratamiento deber iniciarse con dos frmacos4. Para el inicio del tratamiento antihipertensivo, tanto en pacientes diabticos como no diabticos con insuficiencia renal, y sobre todo si coexiste proteinuria, se recomiendan los IECA o ARA II, aadiendo despus otros agentes antihipertensivos, como los diurticos (de asa si la creatinina srica es mayor de 2 mg/l), pues las tiazidas son inefectivas con un aclaramiento de creatinina inferior a 25 o creatininemia superior a 2.5 mg/dl (salvo bumetizida), los ahorradores de potasio no estaran indicados por el riesgo de hiperkalemia, los inhibidores de la anhidrasa carbnica por causar acidosis metablica y los osmticos por el riesgo de hipervolemia. Adems, no debemos olvidar que los IECAs no deben emplearse en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal. Los antiagregantes plaquetarios: cido acetilsaliclico (AAS) u otros, a dosis bajas (75-100 mg de AAS/da) estaran indicados en10,11: Prevencin secundaria, en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, siempre que no haya contraindicacin absoluta. Prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular: Pacientes hipertensos con aumento moderado de la creatinina srica (> 1,3 mg/dl). Pacientes hipertensos mayores de 50 aos con riesgo cardiovascular alto o muy alto o con valores iniciales de PA altos. Pacientes con HTA y diabetes que presenten un factor de riesgo adicional o una edad superior a los 40 aos. Slo se podrn emplear antiagregantes plaquetarios cuando se haya obtenido un buen control de la PA. Las indicaciones de revascularizacin de la estenosis de la arteria renal son12: Estenosis renal severa en paciente con estenosis renal bilateral, portador de hipertensin arterial que empeora rpidamente, presin diastlica 110 mm de Hg. o hipertensin arterial refractaria al tratamiento mdico. Estenosis renal severa en paciente con estenosis bilateral, con insuficiencia renal de inicio reciente y progresiva, despus de descartar nefropata isqumica de grado avanzado.
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Figura 1: ECG. Signos de HVI
Figura 2: Registro Mapa (Tomada de Egocheaga MI, Gamarra J, Hernndez J, Lpez Madroero, Lpez Rodrguez I, Martell N, Robles NR, Palomo V). REGISTRO DE PRESIN ARTERIAL DE 24 HORAS (MAPA)
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 8 12 16 152/115 mm Hg 160/116 mm Hg 155/118 mm Hg 20 24 8 h. PAS PAD
Presin arterial diurna: Presin arterial nocturna: Presin arterial media:
Estenosis renal severa unilateral en pacientes con hipertensin arterial severa o de difcil control o con insuficiencia cardiaca aguda, recurrente, en pacientes no portadores de cardiopatas coronarias, valvular o de otras patologas. Otra indicacin discutida por algunos autores es el parnquima renal en peligro; es decir, obstrucciones crticas en pacientes con lesiones bilaterales, teniendo en cuenta la historia natural de esta patologa, con frecuencia progresiva a oclusin, aneurisma, o a mayor severidad de las lesiones en el seguimiento. La angioplastia con baln para la reparacin endovascular es el tratamiento ms utilizado, con excelentes resultados en la Fibrodisplasia muscular de la arteria renal.
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CASO CLNICO
Figura 3: Eco-doppler renal
Figura 4: Renograma isotpico basal y con test de captopril (post-estimulacin)
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Figura 5: Arteriografa de arterias renales (DIVA) (Tomada de Egocheaga MI, Gamarra J, Hernndez J, Lpez Madroero, Lpez Rodrguez I, Martell N, Robles NR, Palomo V).
Tabla 1. Causas de HTA secundaria y pruebas complementarias indicadas (Modificada de Casares S) 2

CAUSA
FARMACOLGICA (Causa ms frecuente de HTA secundaria en A.P.)
TIPO
CLAVES
DATOS BSICOS
QU PEDIR
CONFIRMAR
Frmacos Interacciones farmacolgicas
Simpaticomimticos (antigripales, efedrina), antidepresivos tricclicos e IMAOS, AINES, gotas nasales, carbenoxolona, litio, ciclosporina, ergotamina, sicoestimulantes, cocana, regaliz, corticoides, hormonoterapia, anticonceptivos, eritropoyetina) Beta bloqueantes-clonidina, beta bloqueantes-simpaticomimticos, beta bloqueantes-metildopa HTA nueva en mujeres <35 aos (displasia) o varones >55 aos (arteriosclerosis) Historia de nefropata crnica, vasculitis con afectacin renal Soplo abdominal, mas vasos afectos, HTA severa, hipopotasemia Eco abdominal, Rx simple abdomen, UIV minutada ARP postcaptopril, DIV arterial o venosos, arteriografa
Renovascular RENALES (2 causa ms frecuente de HTA secundario en A.P.)
Nefropatas mdica Insuficiencia renal crnica Rin poliqustico Hiperaldosteronismo primario. La causa mas frecuente es el adenoma nico Cushing
Analtica, sangre, orina, rango de proteinuria, KUB, eco abdominal (riones pequeos y sin parenquima)
Biopsia renal
Historia familiar, 30-40 aos, dolor lumbar, hematuria, cefaleas, clicos nefrticos por expulsin de cogulos Clnica de hipopotasemia (descartar uso diurticos o laxantes) Facies, amenorrea, obesidad, hirsutismo, estras, osteoporosis Iones en sangre y K urinario elevado, eco abdominal Ecografa abdominal, Rx crneo, Rx silla turca Aldosterona en plasma y orina, ARP. Cortisol, ACTH y DEA-sulfato en sangre, cortisol libre en orina de 24 h.
Ecografa TAC, gammagrafa suprarrenal con iodo, colesterol, flebografa TAC abdominal, RM encfalo, arteriografa suprarrenal, gamma supra. con radioyodocolesterol
ENDOCRINAS
Feocromocitoma Hiperplasia adrenal congnita
Mujeres jvenes, HTA paroxstica o no, palpitaciones, sudoracin, cefaleas, clnica hiperadrenrgica, hiperglucemia, temblor fino, midriasis... Virilizacin, hirsutismo, hipopotasemia, HTA, adolescentes.
Catecolaminas en plasma, vanilmandlico y metanefrinas en orina de 24 h. TAC abdominal o gammagrafa con metilyodobencil-guanidina TAC abdominal, testosterona, DEA, LH/FS
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CASO CLNICO
CAUSA TIPO CLAVES
Clnica parecida al feocromocitoma, bocio, exoftalmos... Clnica tpica o hiperlipemia no explicada. Morfologa corporal tpica, cefalea, hemianopsia bitempora
DATOS BSICOS
Hormonas tiroideas, TSH, anticuerpos antitiroideos. Hormonas tiroideas, TSH, anticuerpos antitiroideos Placa crneo, campimetra, test de sobrecarga de glucosa
QU PEDIR
CONFIRMAR
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo TIROIDEAS Acromegalia
Placa crneo campimetra
TAC, RM craneal, GH-RH srica
Hiperparatiroidismo
Estreimiento, poliuria, dolores seos, osteoporosis, nefrolitiasis, miopata, Ca elevado, f. alk. elevada, QT corto, eco cervical. Aspecto somtico tpico, hipoacusia, f. alcalina elevada, Ca normal, insuficiencia cardiaca por alto gasto. Diastlica >110, cefalea, alteraciones visin, proteinuria, edemas, convulsiones, HTA despus de la semana 25, primparas (<18 aos >35 aos). Diarrea, flushing, broncoespasmo, soplos derechos, ndulos hepticos. Dolores abdominales atpicos, clnica psquitrica, toma de frmacos previa a los ataques, orinas coloracin en los ataques, HTA durante los ataques, polineuropatia Historia laboral, polineuropata motora, ribete de Burton, clicos abdominales, punteado basfilo hemates, anemia Lutica, reumtica, degenerativa en ancianos, soplos diastlico tpico, HTA sistlica con diastlica baja (diferencia alta), Rx Trax, ECG. Diferencia de TA y pulsos en brazos y piernas, soplo telesistlico en jvenes, claudicacin, muescas subcostales en Rx Trax, signo del 3 invertido, ECG (HVI).
PTH intacta. TAC y RM cervical
Enf. Paget
Placa de crneo y huesos planos, hidroxiprolina orina, gammagrafa sea con tecnecio
SITUACIONES ESPECIALES
Pre-eclampsia
rico, funcin hepato-renal, plaquetas, eco fetal proteinuria 24 horas, test TA supina, doppler placentario, dism crec fetal 5-HIAA en orina, trnsito intestinal, ecografa heptica, ecocardiografa, TAC abdominal
Carcinoide
HEMATOLGICAS
Porfiria intermitente aguda
Porfobilingeno y delta-ALA aumentados en orina de 24 horas
Saturnismo
Pb srico (fase aguda)
Protoporfirina eritroctica (fase crnica)
VASCULARES
Insuficiencia artica
Eco-Doppler, cateterismo cardiaco.
Coartacin de aorta
Ecocardiografa, RM cardiovascular, DIVAS
Vasculitis
PAN, Takayasu, Esclerodermia
ARP: actividad de renina plasmtica; RM: resonancia magntica; DIVAS: arteriografa intravenosa digital por substraccin, UIV: urografa intravenosa; KUB; placa abdomen simple; GH-RH: hormona liberadora de hormona crecimiento; PTH: paratohormona; HIAA: cido hidroxi-indol-actico; ALA:cido amino levulnico; Pb: plomo; Ca: calcio; K: potasio; PAN: panarteritis nodosa; HVI: hipertrofia ventrculo izquierdo.
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Tabla 2. Test de Fagerstrm, para valoracin de la dependencia tabquica Preguntas 1. Cunto tarda en fumar el primer cigarrillo cuando se despierta? Respuestas 5 minutos 6-30 minutos 31-60 minutos ms de 60 min Puntos 3 2 1 0
2. Le resulta difcil no fumar en lugares que est prohibido, como cine, iglesia, etc? 3. Cul es el cigarrillo que le molestara ms no fumar? 4. Cuntos cigarrillos al da fuma?
S No el 1 de la maana El resto 11 menos 11-20 21-30 31 ms
1 0 1 0 0 1 2 3
5. Fuma con ms frecuencia durante las primeras horas despus de despertarse que durante el resto del da? 6. Fuma cuando est enfermo y tiene que quedarse en cama la mayor parte del da?
S No
2 1
S No
1 0
Las puntuaciones superiores a 7, en esta escala, indican que existe dependencia de la nicotina.
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CASO CLNICO
Lo ms importante de este caso es la sagacidad del Mdico de Atencin Primaria para detectar rpidamente que el paciente debe completar el estudio en una Unidad Especializada evitando retrasos intiles en el diagnstico y adecuado tratamiento del paciente. Aunque la prevalencia de la HTA secundaria es infinitamente inferior a la de la HTA esencial, siempre, en la primera etapa de la evaluacin del paciente hay que valorar esa posibilidad.
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BIBLIOGRAFA
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CASO CLNICO
1.- C Comentario: Segn la clasificacin de las sociedades europeas de Cardiologa e Hipertensin, nos encontramos ante un grado III de HTA, (cifras superiores a 179/109), que presenta en el fondo de ojo estrechamientos arteriales y algn exudado; adems de presentar una creatinina superior a 2 mg/dl, por lo que segn la afectacin orgnica y la clasificacin de la OMS, nos encontramos en una fase III de la HTA. 2.- E Comentario: Ante la sospecha de una HTA secundaria de origen renal, estaran indicadas las pruebas especficas para determinar la causa renal que la produce (eco-dopler renal, y angiografa digital, renograma, etc). Adems, por la severidad de las cifras, sera conveniente pedir un registro de MAPA de la P.A. para clasificar el patrn de HTA segn su comportamiento diurno y nocturno. La prueba de esfuerzo estara indicada por la clnica del paciente y el resultado del ECG (HVI, asociado a dolor precordial con el ejercicio). Entre las indicaciones del ecocardiograma en el paciente hipertenso se encuentra la HTA de difcil control y sobre todo si se encuentra asociada a HVI. 3.- A Comentario: Se trata de cifras de PA muy elevadas, tanto de da como de noche, sin existir diferencias entre los registros diurnos y nocturnos (patron no dipper), que sugiere un mal pronstico y una mayor relacin con HTA secundaria. 4.- B Comentario: Segn los resultados de las pruebas renales realizadas en Atencin Especializada, se puede llegar a la conclusin de que se trata de una HTA secundaria, por fibrodisplasia de la arteria renal derecha, sin que por el momento haya evidencia de aneurismas en dicha arteria. 5.- A Comentario: De entre las medidas enumeradas, las que se pueden llevar a cabo desde la Atencin Primaria se encuentran: la reduccin de la PAS, de los niveles de colesterol y la deshabituacin tabquica. Si redujsemos la PAS a valores normales, disminuira el riesgo 3 puntos; si lo hicisemos con las cifras de colesterol total, unos 2 puntos; mientras que si el paciente dejara de fumar, la reduccin del riesgo sera de 4 puntos. (Consultar tabla de Anderson en caso 1).
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CASO CLNICO
HTA DE BATA BLANCA

Olga Garca Vallejo
Motivo de consulta:
Mujer de 60 aos que acude a la consulta de su medico de familia con un informe del servicio de urgencias, al que acudi por encontrarse mareada, con un fuerte dolor de cabeza y preocupadsima por sus cifras tensionales. En el informe le diagnostican crisis hipertensiva (186/100 mmHg) que se resuelve con diazepam 5 mg, remitindola a su mdico de cabecera para valoracin y estudio.
Anamnesis:
Actualmente, aunque los sntomas remitieron, contina preocupada por su tensin arterial debido a sus antecedentes personales. Comenta que algunas veces se ha tomado la PA en la farmacia y la tena un poco alta, aunque no tanto como en la consulta de urgencias. Las cifras son muy variables. No presenta ninguna otra sintomatologa asociada.
No fuma, ni toma alcohol, pero s 4 ms cafs al da. Actividad habitual de un ama de casa. Menopausia con 51 aos, sin sntomas asociados en este momento. Apendicetoma a los 22 aos. Toma loracepam para dormir algunas noches, por dificultad para conciliar el sueo.
Madre con Alzheimer, falleci a los 85 aos. Padre hipertenso, dislipmico, muri a los 77 aos de un infarto de miocardio. Tiene una sola hermana, que es hipertensa. Tiene dos hijos, que estn sanos.
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HTA de bata blanca
Exploracin fsica:
Peso: 74 Kg. Talla: 1,62m. IMC: 28,4 Kg /m2, ndice cintura cadera: 0,7, perimetro cintura 95 cm. Presin arterial clnica: 1 toma 184/104 mmHg, 2 toma 180/98 mmHg; 3 toma 176/96 mmHg; 4 toma 172/ 92 mmHg. Brazo indistinto. FC: 82 lpm. Auscultacin cardiaca: normal, rtmica, no soplos. Auscultacin respiratoria: murmullo vesicular normal. Pulsos perifricos: conservados, simtricos, no soplos, no edemas en miembros inferiores. Exploracin abdominal: No soplos, no masas, ni megalias. Exploracin neurolgica: normal. Fondo de ojo: normal. Cuello: no se palpa tiroides, ni soplos. Auscultacin carotdea simtrica sin soplos. No adenopatas.
Situacin actual:
Se trata de una paciente de 60 aos de edad, sin antecedentes de inters, con discreto sobrepeso, sin factores de riesgo asociados segn la anamnesis, y que ha presentado en distintas determinaciones de control de PA en la farmacia unas cifras elevadas. PREGUNTA 1: Tras el cuadro clnico presentado cul sera el procedimiento a seguir? a- Derivar a enfermera para confirmar diagnostico de HTA y aplicar protocolo b- Tratamiento farmacolgico para la HTA c- Solicitar pruebas complementarias analtica, ECG, RX... d- a y c son correctas e- Derivarlo a una unidad de hipertensin Tras los datos de la historia clnica y anamnesis, se remite a la paciente a la consulta de enfermera para confirmar el diagnstico y se solicita protocolo de hipertensin, con una analtica completa y las pruebas complementarias pertinentes .
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CASO CLNICO
Medidas de PA realizadas por enfermera: 1 da, media de 3 tomas: 168/98 mmHg (FC: 78 lpm); 2 da: 166/ 94 mmHg (75 lpm), 3 da: 160/ 88 mmHg (72 lpm) ( 3 tomas en 3 semanas diferentes). Hemograma y pruebas de funcin renal: normal Bioqumica: colesterol total: 260 mg/dl, HDL-c: 38 mg/dl, resto normal Triglicridos: 250 mg/dl Hormonas tiroideas y cortisol basal normal. Orina: normal, ndice albumina/creatinina < 3. Rx de trax: elongacin artica, resto sin hallazgos significativos. Electrocardiograma: ritmo sinusal normal, sin signos de hipertrofia ventricular izquierda (HVI)B. No presenta alteraciones en la repolarizacin.
Diagnstico:
Tras los resultados de las determinaciones de PA realizadas en la consulta de enfermera, se establece el diagnstico de HTA, y tras los resultados de la exploracin y pruebas complementarias se sospecha una HTA esencial. Dada la variabilidad de la PA observada, sobre todo la PA sistlica, el hecho de que no haya repercusin orgnica y el aparente componente de ansiedad asociada, habra que descartar una reaccin de alerta antes de confirmar el diagnstico.
Para hacer un buen diagnostico de la HTA no basta constatar la elevacin de la presin arterial mediante varias tomas realizadas en la farmacia1, ni tampoco basta con un despistaje correcto de dicho diagnstico (varias tomas en 3 das diferentes), sino que se ha de realizar un diagnostico etiolgico y establecer si se han producido afectaciones de rganos diana en el momento de la consulta. Para ello debe hacerse una evaluacin minuciosa clnica con anamnesis detallada y la realizacin de pruebas complementarias sencillas que estn al alcance de Atencin Primaria (ver caso clnico 1), y que variarn dependiendo de la presencia de determinada sintomatologa y circunstancias diversas. Adems en el caso que nos ocupa, por el estado de ansiedad y la sintomatologa de insomnio que presenta la paciente, sera aconsejable solicitarle hormonas tiroideas, para descartar una HTA secundaria por un posible hipertiroidismo. Para la valoracin, de la presencia de HVI en el ECG nos hemos basado de nuevo en los Criterios de Cornell (R en AVL + S en V3 > 28 mm en hombres y R en AVL + S en V3 > 20mm en mujeres) y Sokolow S en V1 + R en V5 o V6 > 35mm. Se recomienda utilizar simultneamente dos criterios, aunque la presencia en uno de ellos es suficiente.
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HTA de bata blanca
PREGUNTA 2: Cmo se debe diagnosticar la hipertensin clnica aislada o HTA de bata blanca? a.- Con medidas de PA en la farmacia b.- Con medidas repetidas en la consulta mdica o de enfermera c.- Con automedidas domiciliarias. (AMPA) d.- Con monitorizacin ambulatoria de la PA. (MAPA) e.- Con automedida domiciliaria de PA (AMPA) y en caso de sospecha confirmarlo con monitorizacin ambulatoria. (MAPA) Se solicita AMPA domiciliaria , entrenando a la paciente sobre el manejo del aparato automtico que se le va a prestar para la realizacin de la prueba (OMRON 705). El resultado del AMPA son: valores medios de 8 tomas: 130/79 mmHg (4 tomas diarias), 2 matutinas y 2 vespertinas durante 3 das diferentes, desechando el 1 da. Se solicita MAPA para confirmar el diagnstico probable de hipertensin clnica aislada, (Fig. 1):
La reaccin de alerta de la consulta, tambin conocida como efecto o fenmeno de bata blanca, es una respuesta de elevacin de la PA que se da en algunos pacientes cuando se les realiza la medida en un ambiente sanitario (consulta del centro de salud, hospital...) y suele ser algo mayor si la PA la mide el mdico en vez de la enfermera 2. Es indudable que con la AMPA (Automedida de la Presin Arterial) domiciliaria se evita la reaccin de alerta de la consulta, estmulo condicionado pauloviano que no desaparece con el tiempo. La AMPA es una tcnica, ya recomendada en las directrices de numerosos comits internacionales. En las nuevas guas del 2003 se recomienda su utilizacin para el diagnstico de HTA en la prctica clnica diaria, por su buena correlacin coste/ beneficio 3-4. Hay que recordar que el mayor porcentaje de hipertensos es el que presenta hipertensiones lmites o en estadio leve, grupo en el que es ms dudosa la relacin coste/beneficio del tratamiento. En estos pacientes es donde la AMPA domiciliaria nos ayuda a seleccionar a los verdaderos hipertensos que deben recibir tratamiento, evitando las consecuencias psicolgicas, conductuales y econmicas del diagnstico y tratamiento incorrecto de la HTA. Para que la tcnica pueda ser fiable es imprescindible se realice de un modo adecuado y seguro, segn unos estndares, ya definidos por distintas sociedades implicadas y comentadas en el caso clnico n 1, con respecto a la forma correcta de medida de la PA. Para evitar sesgos sistemticos se utilizan aparatos automticos oscilomtricos; por su fcil manejo, su alta exactitud y fiabilidad (que cumplen con los actuales protocolos de validacin contrastados), mantenimiento y calibracin sencillos y sus precios asequibles. En cuanto al nmero de automedidas a realizar para obtener un valor preciso de la PA, todava no se conoce con precisin. Por el momento, de acuerdo con las directrices internacionales, el programa mnimo que se debe realizar para la toma de decisiones diagnsticas y teraputicas debe incluir la automedida durante 3 das laborables, con 2 medidas matutinas y 2 vespertinas, descartndose las medidas obtenidas el primer da y calculando el promedio del segundo y tercer da 3.
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CASO CLNICO
MAPA valores medios: - Diurnos (6h-23h): 130/63 mmHg. - Nocturnos (23h-6h): 109/52 mmHg. - Media de 24 horas: 126/61 mmHg. PREGUNTA 3: Cul sera el diagnstico definitivo de esta paciente, tras los ltimos resultados? a.- Fenmeno de bata blanca b.- Crisis nerviosa c.- Hipertensin clnica aislada d.- Hipertensin esencial e.- Hipertensin sistlica aislada Tras los resultados de la AMPA y la MAPA se llega al diagnstico definitivo de HTA clnica aislada, o hipertensin de bata blanca , sin repercusin orgnica hasta el momento, asociado a los siguientes factores de riesgo: dislipemia II b y sobrepeso.
Hoy da el mtodo ideal para diagnosticar la HTA de bata blanca o clnica aislada es la MAPA (Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial), a la cual se le puede atribuir una especificidad y una sensibilidad del 100% en el diagnstico de la HTA5. Con ella se realizan mltiples medidas de PA fuera del entorno de la consulta, con lo que tenemos informacin de la variabilidad de la PA a lo largo de todo el da y evitamos la reaccin de alerta. Pero por las dificultades tcnicas de su manejo, su alto coste econmico y su escasa disponibilidad clnica, no se considera una tcnica de aplicacin general, a pesar de sus ventajas respecto a las dems tcnicas de medida de PA. Por ello en los ltimos aos se vienen utilizando, tanto para el diagnstico, como para el seguimiento de los pacientes hipertensos, la AMPA, ya que con ella tambin se evita la reaccin de alerta de la consulta, como se ha explicado anteriormente. Algunos autores, dada su buena especificidad (aunque menor sensibilidad) proponen la AMPA como test de cribado de la HTA clnica aislada y slo si sta medida resulta positiva, proponen confirmar l diagnstico con la MAPA4, (figura 1). La hipertensin de bata blanca (HBB), se denomina en la actualidad Hipertensin Clnica Aislada (HCA), ya que el trmino de bata blanca implica un mecanismo emocional ante la presencia de un facultativo sanitario, que probablemente no sea el nico condicionante de ste, al estar implicados otros mecanismos neurohumorales, como modificaciones del equilibrio simptico-vago. Se define como la presencia de cifras elevadas de PA de forma repetida en consulta, que se normalizan fuera de ella, sin presentar signos de afeccin orgnica. Se establecer el diagnstico de HCA cuando un individuo tenga presiones arteriales medidas en la clnica mayores de 140/90 mmHg y los valores de AMPA diurnos sean menores de 135/85 mmHg5. La importancia de la HCA viene determinada por su elevada prevalencia, que al igual que el efecto de bata blanca oscila entre 21% y el 44%. Se ha observado una relacin de la HCA con el sexo femenino, con la edad ms avanzada y con estadios mas leves de HTA6. La HCA o de bata blanca debe diferenciarse del efecto o fenmeno de bata blanca (FBB), que se define como la presencia de diferencias entre PA casuales en la consulta y ambulatorias mayor o igual de 20
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HTA de bata blanca
PREGUNTA 4: En este momento cul seria la actitud a seguir? a.- Control estricto de otros factores de riesgo cardiovascular b.- Tratamiento farmacolgico antihipertensivo c.- Recomendaciones sobre estilos de vida y medidas higinico-dietticas d.- Controles de su PA con AMPA confirmando con MAPA el diagnostico durante el primer y segundo ao e.- a, c, y d son correctas
Tratamiento:
Derivamos a la paciente a consulta de enfermera para educacin sanitaria, sobre estilos de vida y medidas higinico- dietticas, as como asesoramiento de nuevas medidas mediante AMPA8,9. Citamos de nuevo a la paciente en consulta mdica a los 3 meses para valoracin de resultados y planteamiento de nueva medida con MAPA.
Seguimiento :
En cuanto al seguimiento de esta paciente las recomendaciones seran: 1. Sugerirle la compra de un aparato electrnico para la realizacin de automedida domiciliaria ocasionales y as hacer el seguimiento, aportando esos datos a su mdico. Ese diagnstico se debera confirmar con MAPA cada 1 2 aos.
mmHg de PA sistlica y/o 10 mmHg de PA diastlica en un determinado individuo. Se produce tanto en normotensos como en sujetos hipertensos sometidos a tratamiento diettico o farmacolgico, que presentan elevaciones de PA en la consulta mediada por una posible reaccin de alarma, y que conduce a una sobreestimacin de la gravedad de la HTA. Puede ser especialmente importante en formas ligeras de la HTA, ya que promueve la utilizacin del tratamiento farmacolgico en pacientes que hubieran podido ser controlados con medidas no farmacolgicas. El efecto es mayor cuanto ms severa es la HTA, no se modifica con el tratamiento y no tiene relacin con la afectacin de rganos diana, a diferencia de la HCA7. El problema de la HCA hoy da es que no es bien conocido su valor pronstico; para unos autores es una entidad benigna sin relacin con el riesgo cardiovascular, para otros es un estadio pre-hipertensivo, y para otros s que tiene relacin con el riesgo cardiovascular, observndose un mayor riesgo que en los sujetos normotensos, e incluso similar al de los hipertensos. Se debern realizar ms estudios longitudinales para que llegar a establecer una relacin ms clara con el pronstico del paciente que la padece.
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CASO CLNICO
2. La paciente, por su estado de ansiedad, debe recibir informacin del desconocimiento del valor pronstico de la HCA y que lo ms prudente parece ser el seguimiento clnico prolongado en el tiempo. No parece preciso el tratamiento si se est seguro de que no hay afectacin de rgano diana. 3. Dar las recomendaciones sobre estilo de vida y medidas higinico-dietticas. Dada la posibilidad de desarrollar hipertensin mantenida en el tiempo, se recomienda restriccin de sal, evitar sobrepeso, ejercicio ...8,9 4. Control estricto de otros factores de riesgo cardiovascular, ya que en algunos pacientes con HCA se ha observado una mayor agregacin de factores de riesgo. En este caso, control estricto de su dislipemia y su sobrepeso. 5. Al igual que en el caso de una HTA mantenida, de forma anual se debe hacer una valoracin global de la paciente, solicitando pruebas complementarias incluidas en el protocolo de HTA. En este caso, por la carga familiar de esta paciente sera de inters buscar marcadores ms precoces de dao vascular (eco-cardiograma, eco-carotdeo etc.) que puedan indicar la necesidad o no de tratamiento. Figura 1. Protocolo diagnstico de HCA mediante AMPA, MAPA.
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HTA de bata blanca

Cuantificar la severidad del problema de la Hipertensin Arterial (HTA) en un paciente determinado puede no ser fcil. La labilidad tensional de algunos pacientes con cifras oscilantes ya sea en casa o en consulta plantea no pocos problemas. En la actualidad se disponen de medios para conocer la sobrecarga tensional de un paciente dado en diversas situaciones, como los descritos AMPA o MAPA. Este ltimo permite conocer la cada tensional nocturna. Es importante, puesto que, como es bien conocido, la ausencia de cada tensional nocturna (patrn no dipper) del hipertenso sostenido conlleva mayor riesgo de dao de rgano diana y por ende de episodios cardiovasculares. Tambin la presencia de Microalbuminuria se relaciona directamente con la ausencia de cada tensional nocturna. Aunque carecemos de datos suficientes en normotensos, todos los datos indican que la ausencia de caida tensional nocturna en normotensos es un paso previo a HTA sostenida, y en cualquier caso se asocia a mayor riesgo cardiovascular que el normotenso con patrn dipper. Una cuestin interesante es la actitud frente al paciente con Hipertensin Clnica Aislada. Podemos considerarlo como un problema menor y solucionarlo con un no se preocupe, o por el contrario como una etapa previa a la Hipertensin sostenida. Estamos seguros que no comporta un riesgo aadido? Coincide con un tipo de personalidad con mayor riesgo cardiovascular? Y en ese caso, qu puede hacer el mdico? En el momento actual, slo dos actitudes son factibles. En primer lugar, soporte psicolgico, control peridico y, sobre todo, animarle a realizar ejercicio fsico regular, metdico y progresivo.
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CASO CLNICO
BIBLIOGRAFA
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1.- D Comentario: El diagnstico de HTA debe establecerse tras comprobar unos valores de PA elevados (promedios de dos o ms medidas) en 3 o ms ocasiones separadas una/s semanas. Debe ser determinada de forma estandarizada, ajustndose a unas condiciones y metodologa adecuadas. No basta con unos controles realizados de forma aleatoria. Una vez diagnosticada la HTA, debe realizarse una detallada evaluacin clnica y pronostica. La evaluacin clnica del hipertenso debe comprender la realizacin de una anamnesis pormenorizada, una minuciosa exploracin clnica y unas sencillas pruebas complementarias que estn al alcance del mdico de familia. Es primordial descartar una HTA secundaria, la existencia de repercusin orgnica y/o trastornos clnicos asociados y la asociacin de otros factores de riesgo cardiovascular (dislipemia, diabetes,
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HTA de bata blanca

obesidad etc.) Los resultados de esta evaluacin junto con la estratificacin del riesgo cardiovascular, es fundamental para la toma correcta de decisiones teraputicas, ya que un mayor riesgo cardiovascular o la existencia de afectacin de rganos diana, sugiere una mayor agresividad en el tratamiento para obtener los objetivos de control. 2.- E Comentario: Se debe sospechar el diagnstico de Hipertensin arterial clnica aislada en sujetos con presiones clnicas elevadas, gran variabilidad de la PA y sin afectacin orgnica, sobre todo en pacientes con un componente de ansiedad importante. Tambin debe hacerse cuando hay diferencias entre las mediciones obtenidas en la consulta y otras medidas (realizadas en su domicilio, la farmacia,); incluso se debe sospechar cuando hay diferencias entre las tomas de PA realizadas por el mdico y enfermera. El diagnstico definitivo debe basarse en mediciones de PA realizadas fuera del entorno clnico. Hoy da, y dada la relacin coste/beneficio de la MAPA (Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial) y la existencia de estudios que han puesto de manifiesto su elevada especificidad, se recomienda realizar el diagnostico de la HCA en principio mediante la AMPA (Automedida de la Presin Arterial) con aparatos validados y en condiciones estandarizadas, y en caso de ser ste positivo, confirmarlo con MAPA. 3.- C Comentario: Se trata de una paciente con presiones clnicas elevadas confirmadas en varias ocasiones y presiones ambulatorias demostradas con AMPA menores de 135/85 mmHg, confirmando este diagnostico con un MAPA que presenta valores medios diurnos normales. Adems no existe afectacin de rganos diana, con un componente ansioso importante. Por todo ello, cabe concluir que se trata de una Hipertensin Clnica Aislada. A diferencia del fenmeno de bata blanca, que se considera clnicamente relevante cuando la diferencia entre las presiones clnicas y las ambulatorias son mayores de 20 mmHg en el caso de la PAS y/o > 10 mmHg en el caso de la PAD y no tiene relacin con la afectacin de rganos diana. 4.- E Comentario: Despus de diagnosticar una HCA la actitud ms prudente parece ser el seguimiento prolongado en el tiempo, normas de vida similares a la de los pacientes hipertensos, automediciones ocasionales de PA, MAPA cada 1 2 aos para confirmar l diagnostico, no tratamiento farmacolgico si estamos seguros de que no hay afectacin de rganos diana y evaluacin global de forma peridica, sobre todo buscando posible afectacin de rganos diana que puede modificar la actitud.
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CASO CLNICO
HTA SISTLICA AISLADA

Olga Garca Vallejo
Motivo de consulta:
Varn de 72 aos de edad, que acude a la consulta de forma rutinaria por cefaleas, que no ceden con analgsicos.
Anamnesis:
Al preguntar sobre las cifras de PA nos indica que ha estado en consulta de enfermera, con motivo de despistaje de HTA, presentando presiones arteriales medias, medidas en sedestacin, despus de tres tomas y en dos visitas consecutivas en el ltimo mes, de 170/70 mmHg. Al ser interrogado sobre las cefaleas, nos indica que las presenta desde hace un mes. Se localizan en la regin biparietal y occipital, fundamentalmente a ltima hora del da, que es como una presin, de intensidad moderada. En ningn momento le ha despertado el dolor de cabeza, y tampoco se ha asociado a ninguna otra sintomatologa neurolgica. La cefalea mejora con ibuprofeno 600mg/8 horas, pero reaparece al da siguiente. Resto de anamnesis sin inters.
No fumador, bebedor espordico, vida independiente. Es soltero y realiza una vida sedentaria.
Sus padres fallecieron durante su infancia y desconoce la causa. Tiene un solo hermano, que es hipertenso.
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HTA sistlica aislada
Exploracin fsica:
Peso: 74 Kg. Talla: 1,62m. IMC: 28,4 Kg /m2, permetro cintura cadera: 0,80. Auscultacin cardiaca: refuerzo del 2 tono cardiaco, soplo sistlico en el rea artica II/VI. Pulsos perifricos: conservados. Exploracin abdominal: no soplos, no masas abdominales. Exploracin neurolgica: normal. Fondo de ojo: cambios vasculares compatibles con vasculopata hipertensiva y/o arterioesclerosa. PREGUNTA 1: Tras el cuadro clnico presentado cul sera el procedimiento a seguir? a.- Darle un analgsico ms potente para la cefalea b.- Tratamiento farmacolgico para la HTA c.- Indicar medidas higinico-dietticas d.- Solicitar pruebas complementarias: analtica, ECG, RX... e.- Derivarlo a una unidad de hipertensin Tras los datos de la historia clnica y anamnesis se solicita una analtica completa y las pruebas complementarias pertinentes .
Solicitamos las siguientes pruebas complementarias, con los resultados que indicamos a continuacin: - Hemograma y pruebas de funcin renal: normales. - Bioqumica: Glucemia: 98 mg/dl; Colesterol total: 260 mg/dl, HDL-c: 38, resto normal. - Rx de trax: normal.
Para hacer un buen diagnstico de la HTA no slo basta constatar la elevacin de la presin arterial, mediante su medicin correcta, sino realizar un diagnstico etiolgico y adems establecer si se han producido afectaciones de rganos diana en el momento de la consulta. Para ello debe completarse la evaluacin clnica y anamnesis con la realizacin de pruebas complementarias sencillas que estn al alcance de atencin primaria, que variarn dependiendo de la presencia de determinada sintomatologa y circunstancias diversas como se comenta en los casos clnicos 1 y 2.
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CASO CLNICO
- Electrocardiograma: ritmo sinusal normal, sin signos de hipertrofia ventricular izquierda . No presenta alteraciones en la repolarizacin. PREGUNTA 2: Cul es el diagnstico de este paciente? a.- Migraa b.- Hipertensin maligna c.- Hipertensin sistlica aislada d.- Hipertensin secundaria e.- Hipertensin esencial
Situacin actual:
Se trata de un paciente senil (mayor de 65 aos), con una PAS confirmada en varias ocasiones por encima de 160 mmHg. Cifras elevadas de colesterol total y HDLc bajas (factor de riesgo asociado), sin presentar signos en la exploracin fsica ni tras las pruebas complementarias realizadas de afectacin de rganos diana, ya que el resultado del fondo de ojo se puede explicar por la edad, independiente a sus cifras de PA.
Diagnstico:
La primera posibilidad diagnstica es la de la hipertensin sistlica aislada (HSA) . Correspondera a una hipertensin arterial estadio 2 o de grado moderado, segn la clasificacin de las ltimas guas de la OMS 2003 y del VII informe del JNC 2003 . No obstante es conveniente realizar el diagnstico diferencial entre otras posibilidades .
Para la valoracin de la presencia de HVI en el ECG nos hemos basado en los Criterios de Cornell (R en AVL + S en V3 > 28mm en hombres y R en AVL + S en V3 > 20mm en mujeres) y Sokolow S en V1 + R en V5 o V6 > 35mm. Durante muchos aos las directrices clsicas basaban la clasificacin de HTA en relacin con los valores crecientes de la presin arterial diastlica (PAD), ya que el componente diastlico de la PA era valorado como ms importante en su capacidad de aumentar el riesgo cardiovascular. De hecho, la mayora de los ensayos clnicos de intervencin realizados en los ltimos aos, se disearon con objetivos control de PAD. No obstante, ya las ltimas directrices, tanto la del VII Informe de 2003 del Joint National Committee 1 y las directrices de 2003 del comit Conjunto de la Wordl Health Organization and International Society of Hipertensin, (OMS/ISH ) 2, definen la hipertensin sobre la base de sus dos componentes. La inclusin del componente sistlico en la clasificacin hace que la categora venga definida por el valor de presin ms
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PREGUNTA 3: Cul es el riesgo cardiovascular de esta paciente? a.- Riesgo bajo b.- Riesgo medio c.- Riesgo alto d.- Riesgo muy alto e.- Sin riesgo Una vez realizado el diagnstico y clasificada la hipertensin y la repercusin visceral, estableceremos el riesgo cardiovascular de la paciente, para indicar el tratamiento mas adecuado .
elevado, sea sistlica o diastlica. Esto supone un importante cambio conceptual y prctico, tanto para la estratificacin del riesgo cardiovascular como por el concepto de que el aumento de las cifras de PAS no tiene que ir acompaado de un incremento de las cifras de PAD, que pueden permanecer en los lmites normales, o incluso ms bajos. Por todo ello, en los ltimos aos ha sido, plenamente aceptada la situacin clnica de Hipertensin sistlica aislada (HSA), y en el VII informe del JNC de 2003 ya se refleja como tal. Para la toma de decisiones teraputicas, las guas europeas clasifican la HSA en grados 1, 2, 3 segn los valores de la PAS en los intervalos indicados por dichas guas, siempre que los valores de PAD sean 90 mmHg. Segn dicha clasificacin corresponderan3: Estadio 1 o HSA ligera, los niveles de PAS comprendidos entre 140-159 mmHg Estadio 2 o moderado, cifras de PAS entre 160-179 mmHg Estadio 3 o severa, si la PAS est por encima de 180 mmHg Aunque consensos anteriores definan la HSA con valores por encima de 160 mmHg, una gran mayora de estudios recientes estn realizados con esta cifra de PAS (140 mmHg). La trascendencia de la deteccin de la HSA radica en las evidencias objetivas de que constituye un importante factor de riesgo cardiovascular, mayor incluso que el de la PAD 4. Entre los diagnsticos diferenciales que hemos de manejar se encuentran 5: Hipertensin de bata blanca o hipertensin clnica aislada. Por la gran variabilidad tensional que presentan los ancianos, una presin sistlica aislada puede expresar un cuadro de labilidad hemodinmica de cualquier etiologa. La Hipertensin clnica aislada debera descartarse con la realizacin de varias medidas de PA en diferentes das, o la posibilidad de realizar automedidas en el domicilio (AMPA). Esta entidad, que hasta hace muy poco se consideraba carente de riesgo, en la actualidad, despus de los ltimos estudios, entre ellos los de Grandi (ao 2001), se considera una manifestacin clnica entre normotensin y la hipertensin mantenida, no debindose considerar una condicin benigna. Tambin la PSA elevada puede obedecer a situaciones en las que se incrementa el gasto cardiaco, con aumento de la presin de pulso (PP), definida como la diferencia entre la PAS y la PAD, como sucede en la insuficiencia valvular artica, fstulas arteriovenosas, anemias, tirotoxicosis, enfermedad de Paget. Por ltimo, no debemos olvidar la pseudohipertensin, relativamente frecuente en los ancianos, con una elevacin extrema de la PAS, en ausencia de lesin de rganos diana. Se presenta por
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CASO CLNICO
Tras el establecimiento del diagnostico de HSA en un paciente de 72 aos con el colesterol alto sin otros factores aadidos, clasificacin de la misma y clculo del riesgo vascular, se procede a indicar su tratamiento.
Tratamiento :
PREGUNTA 4: Cul sera la actitud teraputica inicial? a.- Tratamiento para la cefalea b.- Tratamiento farmacolgico antihipertensivo c.- Modificaciones del estilo de vida d.- Tratamiento con aspirina a dosis bajas e.- Tratamiento con estatinas
la rigidez y prdida de la elasticidad de la pared de la arteria braquial como consecuencia del proceso de envejecimiento, que va a dificultar la compresin arterial durante la insuflacin del manguito del esfigmomanmetro. Esta entidad puede identificarse mediante la maniobra de Osler, que consiste en la palpacin de la arteria radial como un cordn duro, incluso cuando el manguito se hincha por encima de la PAS estimada. En circunstancias normales debe desaparecer el pulso radial; si se sigue palpando el cordn arterial debe sospecharse una pseudohipertensin. La Gua ESH-ESC propone una estratificacin del riesgo cardiovascular global cualitativo (Tabla 1), basada en los niveles de PA y en la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, lesiones en rganos diana y/o trastornos clnicos asociados. Los trminos riesgo bajo, moderado, alto y muy alto se usan para indicar un riesgo absoluto aproximado de padecer enfermedades cardiovasculares en 10 aos inferior al 15%, del 1520%, del 20-30%, y superior al 30% respectivamente, segn la ecuacin de Framingham2. Existen evidencias acerca del riesgo de morbimortalidad cardiovascular que conlleva la elevacin sostenida de las cifras de PAS y PP y el beneficio derivado de la intervencin teraputica, siendo necesario tratar la HSA, con el objetivo de descender las cifras de PAS por debajo de 140 mmHg, independientemente de las cifras de PAD (Estudio SHEP, Systeur, sist-china, STONE)5. Las medidas teraputicas se centran en aspectos generales, entre los que destacan las medidas higinico-dietticas e incidencia en los hbitos de vida, ya desarrollados en el caso clnico 1. El descenso deseado de la cifra de PA en estos pacientes de edad se debe realizar de una forma gradual, lenta y progresiva, ya que la mayora tienen antecedentes de lesiones vasculares, y los descensos bruscos de PA pueden producir reducciones del flujo a los rganos diana, lo que se denominaba el efecto de la curva en J. Sin embargo, tras los resultados de los estudios SHEP y HOT, se puede descartar la existencia de dicha curva. El descenso de la PAD es inocuo, siempre que se realice de manera progresiva, y teniendo en cuenta los niveles de tolerancia del paciente concreto al que estamos tratando5-6. El objetivo de PAS a alcanzar sera 140 mmHg. Con relacin a la PP, aunque todava no existen consensos respecto a los valores que se deberan alcanzar, parece apropiado que sta se mantenga por debajo de 60 mmHg.
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Se trata de un paciente con HSA con un riesgo cardiovascular medio, por lo que segn las directrices de la OMS 2003 deberamos comenzar el tratamiento instaurando medidas higinico-dietticas y favoreciendo cambios en el estilo de vida. Si al cabo de 3 a 6 meses no se ha conseguido el descenso de la PA por debajo de 140 mmHg se inicia tratamiento farmacolgico, segn se indica en la figura 2 del caso clnico 1.
Seguimiento:
Citamos al paciente para control de su PA en 1 mes y determinacin de nuevo perfil lipdico que confirme o no, los niveles anteriores. Adems deberemos seguir controlando los otros factores de riesgo. Despus de 3 meses de seguimiento en consulta de enfermera se le cita de nuevo en consulta mdica, con los siguientes resultados: Anamnesis: han cedido parcialmente sus cefaleas. Realiza una vida ms activa, caminando todos los das, al menos durante 30 minutos. Exploracin: PA: 150/64 mmHg despus de 3 tomas en condiciones estndar. Analtica: glucemia, perfil lipdico y resto de la analtica dentro de la normalidad. PREGUNTA 5: En este momento cul sera la actitud a seguir? a.- Tratamiento para la cefalea b.- Tratamiento farmacolgico antihipertensivo c.- Insistir en las medidas no farmacolgicas d.- b y c son correctas e.- Tratamiento con aspirina a dosis bajas
Segn las directrices de la OMS 2003, una vez instauradas las medidas higinico-dietticas y cambios en el estilo de vida, si al cabo de unos 3 a 6 meses no se ha conseguido el descenso de la PA por debajo de 140 mmHg, se inicia tratamiento farmacolgico 7. Los frmacos que deben utilizarse son aquellos que cumplan con los siguientes objetivos: que reduzcan las resistencias vasculares perifricas sin modificar el gasto cardiaco que protejan funcionalmente y estructuralmente los rganos diana que desciendan la PAS de una forma gradual y progresiva manteniendo sus cifras a lo largo de las 24 horas del da que tenga un buen perfil metablico, sin aparicin de efectos secundarios, ni interacciones medicamentosas con otros tratamientos que posean un excelente perfil de tolerancia, sin incidir negativamente sobre la calidad de vida
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CASO CLNICO
Se instaura tratamiento con ARA II y se insiste en las medidas no farmacolgicas, citando de nuevo al paciente en la consulta de enfermera en un mes, para control de la PA, cumplimiento teraputico y educacin para la salud. Tabla 1: Estratificacin cualitativa del riesgo, segn la gua de ESH-ESC. Presin arterial (mm Hg)
Otros FR y enfermedades previas Normal PAS 120-129 PAD 80-84 Riesgo promedio Normal-Alta PAS 130-139 PAD 85-89 Riesgo promedio Grado 1 PAS 140-149 PAD 90-99 Riesgo adicional bajo Riesgo adicional moderado Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109 Riesgo adicional moderado Riesgo adicional moderado Grado 3 PAS > 180 PAD > 110 Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto Riesgo adicional muy alto Riesgo adicional muy alto
Sin otros FR
1-2 FR
Riesgo adicional bajo Riesgo adicional moderado
Riesgo adicional bajo
3 ms FR LOD diabetes
Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto
TCA
Riesgo adicional alto
*Fuente: 2003 Europena Society of Hypertension-european society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-1053. FR: factores de riesgo cardovascular; LOD: lesin de rgano diana. TCA: trastornos clnicos asociados.
Clsicamente se han utilizado los diurticos y los betabloqueantes en la mayora de los estudios de intervencin. Posteriormente los estudios SIST.-EUR y SIST.-CHINA utilizaron los calcioantagonistas dihidropiridinicos, llegando a la misma conclusin. Posiblemente, cualquier frmaco est indicado, como lo estn demostrando los de ltima generacin, IECA y ARA II, capaces de reducir el componente sistlico de la presin arterial, al mismo tiempo que tambin disminuyen la PP, aportando un valor aadido al tratamiento de la HSA.
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En contra de lo que se pensaba hace unos aos, la incidencia de Cardiopata Isqumica se relaciona directamente con las cifras tensionales sistlicas (PAS). La Hipertensin Arterial Sistlica Aislada (HTSA), otrora considerada cuasi benigna, sobre todo en ancianos, es el factor determinante principal de episodio coronario, mortalidad total y cardiovascular, as como necesidad de ingreso por Insuficiencia Cardiaca (Vaccarino et al JACC 2000;36:130). La aparicin de HTSA se relaciona con el endurecimiento de la pared arterial, sobre todo de los vasos de conductancia, con prdida de su elasticidad y compliance, pero siempre hay que pensar en la posibilidad de una Insuficiencia Artica, que tambin cursa con elevada presin diferencial (PP), como ha quedado expuesto en el desarrollo del presente caso clnico. El problema principal de la HTSA es su control. La verdad es que es relativamente fcil bajar la tensin diastlica, pero carecemos de agentes eficaces sobre la tensin sistlica.
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CASO CLNICO
BIBLIOGRAFA
1. The Seventh Report of the Join National Committee on Prevention. Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report.JAMA 2003; 289:2560-2572. 2. 2003 European Society of hypertension- European Society of cardiology Guidelines for the management of arterial Hypertension.J.Hypertension 2003; 21:1011-53 3. Coca A, de la Sierra A, Calvo C. Conducta a seguir ante la hipertensin sistlica aislada. Decisiones clnicas y teraputicas en el paciente hipertenso. Editorial Mdica JIMS S.L.Espaa 2002, pp 197-208. 4. Staessen J A. Gasowski J. Wang JG cols. Risk of untreated and traded isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000: 355: 865-872. 5. SHEP Cooperative Research Group. Prevention on stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991: 245:3255-3264. 6. Antikainen JL, Jousilahti P, Vanhanen H y cols. Excess mortality sociated with increased pulse pressure among moddle-aged men and women is explained by high systolic blood pressure. J Hypertens 2000: 18: 417-423. 7. 2003 World Health Organization-International Society of Hipertensin guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 2003; 21 (11):1983-1992.

PREGUNTA 1: D Comentario: La evaluacin clnica del hipertenso debe comprender la realizacin de una anamnesis pormenorizada, una minuciosa exploracin clnica y unas sencillas pruebas complementarias que estn al alcance del mdico de familia. Los resultados de esta evaluacin, junto a la estratificacin del riesgo cardiovascular, son fundamentales para la toma correcta de decisiones teraputicas, ya que un mayor riesgo cardiovascular o la existencia de afectacin de rganos diana sugiere una mayor agresividad en el tratamiento para obtener los objetivos de control. PREGUNTA 2: C Comentario: La primera posibilidad diagnstica es la de la hipertensin sistlica aislada (HSA) y correspondera a una hipertensin arterial estadio 2 o de grado moderado, segn la clasificacin de las ltimas guas de la OMS 1999 y del VI informe del JNC 1997 (consultar caso clnico 1). Algunos estudios y consensos anteriores definan la HSA con valores de PA por encima de 160 mmHg. La trascendencia de la deteccin de la HSA radica en las evidencias objetivas de que constituye un importante factor de riesgo cardiovascular, mayor que el de la presin diastlica.
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PREGUNTA 3: B Comentario: Se trata de un paciente senil (mayor de 65 aos), con una PAS confirmada en varias ocasiones en la clnica por encima de 160 mmHg, con factores de riesgo cardiovascular asociados por sus cifras elevadas de colesterol total y HDL bajo y sin afectacin de rganos diana. Este riesgo corresponde, cuantificado segn el resultado de ensayos controlados y aleatorizados, a una probabilidad de presentar un episodio de enfermedad cardiovascular en 10 aos entre un 15% y un 20% (riesgo medio), segn la gua de ESH-ESC. PREGUNTA 4: C Comentario: Existen evidencias sobre la necesidad de tratar la HSA, siendo el objetivo el descenso de las cifras de PAS por debajo de 140 mmHg, independientemente de las cifras de PAD. El descenso deseado de la cifra de PA en estos pacientes de edad se debe realizar de una forma gradual, lenta y progresiva, ya que la mayora de estos pacientes tienen antecedentes de lesiones vasculares, y los descensos bruscos de PA pueden producir reducciones del flujo a los rganos diana. PREGUNTA 5: D Comentario: Como hemos comentado antes segn las directrices de la OMS 2003 una vez instaurado las medidas higinico- dietticas, y cambios en el estilo de vida, en los primeros meses, si al cabo de este periodo no se ha conseguido el descenso de la PA por debajo de 140 mmHg, se inicia tratamiento farmacolgico.
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CASO CLNICO
HTA Y DIABETES MELLITUS

Ana de Santiago Nocito
Motivo de consulta:
D. F. es una mujer de 51 aos, hipertensa que acude regularmente a nuestro Centro de Salud. En esta ocasin la atendemos en su revisin peridica concertada .
En su historia clnica destacan como antecedentes personales los siguientes: - Hipertensin arterial diagnosticada hace 2 aos, sin repercusin sistmica conocida, en tratamiento habitual con medidas higinico-dietticas y 2,5 mg de indapamida al da. Buen control habitual de la hipertensin, siendo su ltima toma de 125/84 mm Hg. El ECG previo fue normal. Los valores de creatinina srica en la ltima revisin fueron normales. - Dislipemia mixta diagnosticada hace 2 aos, que no ha precisado tratamiento farmacolgico hasta la actualidad. Los anlisis del ao anterior eran los siguientes: Colesterol total (Col- T): 250 mg/dl, el colesterol ligado a LDL (Col-LDL): 155 mg/dl, el colesterol ligado a HDL (Col- HDL): 61 mg/dl y los triglicridos (TG): 169 mg/dl. - Menopausia hace 2 aos. Actualmente no sintomtica, excepto sequedad vaginal que corrige con tratamiento tpico ocasional. - Nunca ha fumado. - No consume alcohol de forma habitual.
Las recomendaciones del JNC VII1 y las de las Sociedades Europeas2-6 incluyen una visita mensual, hasta lograr el control de las cifras tensionales y cada 3-6 meses, una vez que los pacientes estn bien controlados, excepto en los casos en que exista otra patologa concomitante que indique un seguimiento ms estrecho. SEMERGEN recomienda, en pacientes estables, un seguimiento peridico cada 6 meses 4.
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Entre sus antecedentes familiares nos refiere los siguientes : - Su madre padece diabetes mellitus tipo 2 y fue diagnosticada de cardiopata isqumica a los 72 aos. - Su nica hermana padece diabetes mellitus, hipertensin arterial y dislipemia. - Su padre falleci en un accidente, siendo ella pequea. - Tiene 3 hijos sanos. Con los datos que tenemos hasta el momento, antes de atender a la paciente, vamos a realizar el ejercicio de clculo de su riesgo cardiovascular con las tablas de Anderson6 y la estimacin de riesgo del proyecto SCORE7 (para resolver el ejercicio debis de consultar las tablas correspondientes en los anexos 1, 2 y 3, al final de esta obra) PREGUNTA 1: Cul de las siguientes respuestas es correcta, con respecto al clculo del riesgo cardiovascular? a.- 4% segn tabla Anderson b.- 8 puntos segn tabla Anderson c.- 1% segn mtodo SCORE d.- 0 puntos segn SCORE e.- Todas son correctas El Adult Treatment Panel III (ATP III), nos ofrece un sistema rpido basado en el estudio Framingham para valorar cundo es conveniente iniciar tratamiento para la dislipemia (ver anexos al final de la obra) .
Es preciso preguntar especficamente por la presencia de enfermedad cardiovascular en familiares en primer grado. Si estos aparecen en varones menores de 55 aos y mujeres menores de 65 aos, supone un aumento de riesgo cardiovascular del paciente1. El control de la tensin arterial mantiene a la paciente en objetivos de buen control, es decir, inferiores a 140/90 mm Hg segn las recomendaciones de los principales consensos vigentes1-4 El estudio ALLHAT 8,9 llega a la conclusin de que los diurticos, los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II), betabloqueantes y los antagonistas del calcio, reducen las complicaciones derivadas de la HTA. Las tiazidas no han sido superadas en la prevencin de las complicaciones cardiovasculares por otras sustancias, siendo eficaces, segu-
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CASO CLNICO
En este caso, mujer posmenopusica e hipertensa, el objetivo de Col-LDL sera de 130mg/dl. No sera preciso instaurar tratamiento farmacolgico hasta niveles superiores a 160mg/dl. Por ello, insistiremos en mantener medidas higinico-dietticas. Las recomendaciones del proyecto SCORE3 en este mismo caso seran el intentar mantener concentraciones de Col T por debajo de 200 mg/dl y Col-LDL por debajo de 130 mg/dl, pero slo con cambios del estilo de vida .
Sintomatologa actual:
La paciente tiene una sensacin subjetiva de buena salud, hace ejercicio de forma regular y mantiene una dieta equilibrada y con un consumo moderado de sodio. En la anamnesis por rganos y aparatos encontramos como nicos sntomas poliuria y nicturia, sin disuria, desde hace 20 das. Habitualmente ingiere lquidos en abundancia, pero ahora posiblemente tenga una mayor sensacin de sed.
Exploracin:
Peso: 80 Kg., Talla: 163 cm.; IMC: 30%. Permetro de cintura 83 cm., permetro de cadera: 120 cm.; ndice cintura-cadera: 0,69 . TA: 134/92 mmHg, a los 2 minutos 132/90 mmHg. Buen estado general, piel bien hidratada y perfundida. Exploracin pares craneales normales, tiroides no palpable, las cartidas laten de forma rtmica y simtrica. Fondo de ojo: normal. Auscultacin cardiaca normal. Auscultacin pulmonar normal. Abdomen blando y depresible. No palpamos masas, ni organomegalias. En la auscultacin abdominal no se aprecian soplos. No aparecen edemas en miembros inferiores. Pulsos perifricos conservados. Reflejos osteotendinosos normales y simtricos.
ras y baratas. Mientras las guas de la Sociedades Europeas 3 en pacientes hipertensos sin otra patologa concomitante dejan libertad al facultativo para usar cualquier frmaco, el JNC VII y las guas de la OMS recomiendan utilizar diurticos como primera o como segunda eleccin.1, 2 Segn estos datos la paciente es obesa. Para acercarse al normopeso debera de adelgazar 15 Kg. Adems presenta una obesidad ginecoide.
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Los resultados de la nueva analtica son los siguientes: Glucemia: 127 mg/dl. Col T: 242 mg/dl. TG: 150 mg/dl. Col-HDL: 52 mg/dl. Col LDL: 160 mg/dl. Creatinina: 0,9 mg/dl. Sodio: 139 mg/dl. Potasio: 4,1 mg/dl. El ECG de la paciente se muestra en la figura 1. Dadas las cifras de glucemia y los criterios diagnsticos de diabetes , repetimos la bioqumica a nuestra paciente y, al sospechar diabetes mellitus, incluimos la determinacin de la hemoglobina glicosilada (Hb A1C). En la segunda determinacin confirmamos la sospecha, al obtener una glucemia basal de 131 mg/dl y una Hb A1C de 6,5%. Pedimos asimismo microalbmina en orina, obligado en todo paciente al diagnstico de esta enfermedad. Por lo tanto, D.F. es considerada como diabtica lo que aumenta en mucho su riesgo cardiovascular basal .
La periodicidad de re-evaluacin del paciente con pruebas complementarias no est claramente definida en las diferentes guas de consenso. sta depender del riesgo cardiovascular que sume el individuo. Basndonos en ellas aglutinamos las recomendaciones de seguimiento en la tabla 11-4, 10-13 Se considera diabtico14 a aquella persona que cumpla los requisitos que exponemos a continuacin. Estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un da distinto, excepto que el paciente presente una hiperglucemia con descompensacin metablica aguda: 1.- Sntomas clsicos de DM y una glucosa plasmtica casual mayor o igual a 200 mg/dl. Hiperglucemia casual se define como la que aparece en cualquier momento del da, sin considerar el tiempo desde la ltima comida. Los sntomas clsicos incluyen poliuria, polidipsia y prdida inexplicable de peso. 2.- Glucemia plasmtica basal (GPB) mayor o igual a 126 mg/dl. La GPB se define como aquella que se realiza con ausencia de ingesta calrica de al menos ocho horas. 3.- Resultados del Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG), con 75 g de glucosa, mayores o iguales a 200 mg/dl. El test debe de realizarse segn describe la OMS, utilizando 75 g de glucosa disueltos en 400 ml de agua. Este criterio no est recomendado para el uso clnico rutinario. Las Sociedades Europeas que firman el proyecto SCORE y el National Colesterol Education Program Expert Panel (ATP III) consideran al individuo con diabetes mellitus tipo 2 un paciente de riesgo similar al del que ha sufrido una enfermedad cardiovascular previa, siempre de alto riesgo. El National Colesterol Education Program Expert Panel, en sus recomendaciones publicadas en junio del 200410 modula esta
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CASO CLNICO
PREGUNTA 2. Cul es el nuevo riesgo cardiovascular de nuestra paciente? Calcula el riesgo cardiovascular segn tablas de Anderson a.- 13% b.- 20% c.- 15% d.- 25% e.- Ninguna es correcta Por lo tanto, debemos de replantearnos el caso como paciente hipertensa y diabtica, con un riesgo cardiovascular de moderado a alto. Deberamos, dado el nuevo diagnstico: - Solicitar ECG, si no lo habamos hecho. - Realizar un fondo de ojo, si no lo habamos hecho. - Solicitar la microalbuminuria, si no lo habamos hecho en el seguimiento de la HTA.
Tratamiento:
En primer lugar nos planteamos el objetivo teraputico en cuanto a los niveles de P.A en nuestra paciente , y segn ste elegimos el tratamiento a continuar en ella .
consideracin y aconseja valorar el riesgo de la poblacin diabtica, sobre todo en los casos extremos (diabticos sin otros factores de riesgo y diabticos con evento previo). El objetivo ltimo de la terapia antihipertensiva es la reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. Aunque la mayora de los pacientes hipertensos, especialmente los mayores de 50 aos, alcanzarn el objetivo de PAD despus del de PAS, el enfoque primario debe ser conseguir el objetivo de PAS. Tratar la PAS y la PAD hasta un objetivo de menos de 140/90 mmHg est asociado con un descenso en complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabticos o enfermedad renales, el objetivo de PA es < 130/80 mmHg1. El primer eslabn del tratamiento de todo paciente hipertenso y ms si es diabtico, son las medidas higinico dietticas, con cambios de los estilos de vida. El mdico no lo ha de olvidar jams, ya que es un tratamiento de probada eficacia y sin efectos secundarios. No abundaremos en ello puesto que ha sido ampliamente comentado en el caso clnico nmero 1. Solamente queremos comentar que la paciente ha de ser ayudada de forma activa para alcanzar su peso ideal, con lo que conseguir una reduccin de sus cifras tensionales entre 5 y 20 mmHg por cada 10 Kg de peso corporal perdido1. Las diferentes guas de consenso nos indican que diurticos, betaloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARA II son adecuados para tratar la HTA en los diabticos y han probado que su uso disminuye la morbimortalidad cardiovascular, 7-13 , sin embargo, el JNC VII aconseja1:
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PREGUNTA 3: Cul es el objetivo teraputico para los niveles de HTA de esta paciente? a.- 120/90mmHg b.- 130/90mmHg c.- 130/80mmHg d.- 120/75 por ser diabtica e.- Ninguno de los anteriores
PREGUNTA 4: Qu tratamiento farmacolgico indicaras a la paciente para su HTA? a.- Indapamida y enalapril b.- Indapamida y olmesartn c.- Indapamida y lisinopril d.- Olmesartn e- Todas pueden ser correctas De igual manera nos fijamos el objetivo teraputico con respecto al perfil lipdico , y vemos la necesidad o no de aadir algn otro tratamiento .
- Que el primer o segundo frmaco de todo paciente hipertenso sea una tiazida - Que en los pacientes diabticos se valore el uso de IECAS o ARA II, ya que influyen favorablemente en la progresin de la neuropata diabtica y disminuyen la microalbuminuria. Los ARA II reducen la evolucin hacia la macroalbuminuria. En este ltimo punto coinciden tambin otros consensos2-4 Segn las recomendaciones del ATP III5 y del SCORE7 todo diabtico sera una persona de alto riesgo y por tanto el objetivo a perseguir sera mantener los niveles de Col-LDL inferiores a 100 mg/dl. Sin embargo, siguiendo las recomendaciones del Committee of the National Cholesterol Education Program recientemente publicadas15, los diabticos sin otro factor de riesgo podran mantenerse con Col-LDL hasta 130 mg/dl y con evento previo se recomendara mantener Col- LDL menores de 70 mg/dl. La Asociacin Americana de Diabetes recomienda el uso de dosis entre 75 y 325 mg/da de cido acetil saliclico en todos los diabticos con enfermedad cardiovascular y en los mayores de 40 aos con otro factor de riesgo aadido incluidos microalbuminuria y obesidad. Las Sociedades Europeas recomiendan el uso de esas mismas dosis en todo paciente de alto riesgo cardiovascular. Por lo tanto en nuestra paciente, por ser de alto riesgo y por ser diabtica utilizaramos las dosis bajas de dicho frmaco para intentar minimizar los efectos secundarios. Mientras que la afectacin cardiovascular en la diabetes mellitus es temprana, incluso puede preceder al diagnstico de la enfermedad, la incidencia de nefropata es baja en los primeros 10 aos del diagnstico de DM tipo2 y alcanza el pico de mxima incidencia a los 15-20 aos. As pues, esta paciente con
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CASO CLNICO
PREGUNTA 5: Cul es el objetivo teraputico para los niveles de lpidos de esta paciente? a.- Col LDL menor de 130 mg/dl b.- Col LDL menor de 100 mg/dl c.- Col LDL menor de 70 mg/dl d.- Colesterol total menor de 245 mg/dl e.- a y b pueden ser ciertas PREGUNTA 6: Sera necesario algn otro tipo de frmaco? a.- cido acetil saliclico b.- Antagonistas del calcio c.- Terapia de anticoagulacin oral d.- Eritropoyetina e.- Ningn otro tratamiento
Seguimiento:
Citamos a la paciente al mes para ver el control de su TA y a los 6 meses para revisin de toda su patologa crnica. Evitamos aqu todos los datos de exploracin comentados en la primera parte del caso. En los anlisis solicitados nos encontramos un buen control de glucemia, lpidos e iones. La creatinina en sangre es de 0,9 mg/dl y la microalbuminuria medida con tira reactiva es de 100mg/24 horas .
afectacin renal precoz sera atpica. No obstante proponemos este caso por el hecho de que ilustra el manejo de un paciente con microalbuminuria. El diagnstico de nefropata diabtica se realiza de diferentes maneras: - ndice de albmina/creatinina patolgicos en una muestra de orina al azar. Es el procedimiento ms efectivo. Implica dividir la concentracin de protenas (mg/dl) entre la concentracin de creatinina (mg/dl) - Por medida patolgica de la albmina en orina de 24 horas - Por anlisis de una muestra en condiciones de tiempo conocidas (orina de 2 horas, de 8 horas nocturnas) - Por positividad en las tiras reactivas para la deteccin de microalbuminuria Dado que son frecuentes los falsos positivos por las condiciones metablicas del paciente, la Asociacin Americana de Diabetes recomienda confirmar el diagnstico mediante 2 3 determinaciones separadas por 2 3 meses14. Los rangos considerados normales y patolgicos se exponen en la tabla 2.
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PREGUNTA 7: Qu actitud sera la correcta? a.- Clasificar a la paciente de nefropata diabtica b.- Investigar por posibles falsos positivos de la prueba c.- Derivar a la paciente al nefrlogo por posible neuropata diabtica d.- Repetir la prueba en 3 ocasiones separadas de 2 meses e.- b y d son ciertas
PREGUNTA 8: Cuando un paciente diabtico tiene microalbuminuria positiva, hay que descartar alguna otra complicacin con mayor probabilidad? a.- S, cardiopata diabtica b.- S, retinopata diabtica c.- S, neuropata diabtica d.- No e.- a y b son ciertas Optamos por mantener a la paciente con su tratamiento habitual de indapamida y ARA II . El objetivo de buen control de la TA se mantiene en 130/80 mm Hg, pero la vigilancia del proceso ha de ser estrecha: si evoluciona hacia la proteinuria, el objetivo de buen control ser mantener cifras inferiores a 120/75 mm Hg1, 3. Recordaremos asimismo que el uso de metformina est contraindicado en caso de insuficiencia renal, con lo cual es probable que sea necesario retirar este frmaco y plantearnos la insulinizacin de nuestra paciente.
Losartn, ibersantn y valsartn han demostrado que frenan la progresin de la microalbuminuria en pacientes hipertensos y diabticos.
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CASO CLNICO
Tabla 1. Recomendaciones de re-evaluacin del paciente hipertenso, mediante pruebas complementarias, segn los principales consensos
Paciente de bajo riesgo cardiovascular Anamnesis, exploracin y reevaluacin del riesgo Paciente de alto riesgo cardiovascular Cada 6 meses el primer ao y posteriormente una visita anual Anual Bioqumica incluyendo iones Anual En pacientes en tratamiento con diurticos o IECA ser tambin al mes de inicio del tratamiento En diabticos desde el diagnstico de la enfermedad hasta los 70 aos anualmente Microalbuminuria Cada 5 aos en mayores de 65 aos, rin nico, obeso y fumadores En mayores de 65 aos, rin nico, obeso y fumadores cada 5 aos Las recomendaciones SEMERGEN proponen anualmente. En diabticos cada 6 meses Anual ECG Cada 3-4 aos si el primero fue normal Las recomendaciones SEMERGEN dicen que cada 2 aos siempre que el previo haya sido normal Cada 5 aos excepto en diabticos que ser anual si no hay retinopata Fondo de ojo Cada 5 aos Las recomendaciones SEMERGEN proponen que anualmente siempre que est a la media de familia
Anual
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Tabla 2. Rangos de albuminuria para el diagnstico de neuropatia diabtica Normal Orina de 24 horas (mg/24 h) Albmina/creatinina en una muestra al azar (mg/g) Muestra de orina en intervalo de tiempo conocido (mg/min) < 30 Microalbuminuria 30-229 Proteinuria 300
< 30
30-229
300
< 20
20-199
200
Figura 1. ECG de la paciente del caso 5
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CASO CLNICO
La microalbuminuria (MA) es considerada hoy dia como un importante marcador de riesgo cardiovascular, sobre todo en diabticos, donde debe ser un objetivo teraputico y expresin de disfuncin endotelial que puede objetivarse mediante una sencilla prueba clnica. La prevalencia de MA en Diabticos, tanto tipo 1 como 2, oscila entre el 10 y el 42 % en parte en relacin con la duracin del proceso. En el caso de la Diabetes tipo 2, la presencia de MA se objetiva en el 12-15 % en el momento del diagnostico y alcanza el 25% al cabo de diez aos. A pesar del adecuado control metablico y segn datos del DCCT Study el 26% de los diabticos tipo 2 desarrollan MA al cabo de seis aos y medio. La supervivencia de los diabticos esta inversamente relacionada con la excreccin urinaria de albmina, sin umbral fijo, incluso en los lmites considerados normales. La presencia de MA en diabticos es un predictor de episodio cardiovascular ms potente incluso que el tabaco, la tensin arterial o las cifras de colesterol. El riesgo de muerte CV prematura en diabticos con MA es 4 veces mayor que los que no presentan MA (Marshall SM et al Diab Med 1999) y muy recientemente se ha podido demostrar que la severidad de las lesiones coronarias y el nmero de vasos afectados en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, diabticos o no, se relaciona directamente con la excreccin urinaria de albmina (Lekatsas I et al Am J Cardiol 2004). En el studio DIABHYCAR Vaur L et al estudiaron la incidencia de Insuficiencia Cardaca en los diabticos. Tras los ajustes correspondientes, fueron la edad, enfermedad CV previa, la Excreccin Urinaria de Albmina , HbA(1c) y tabaquismo los determinantes de desarrollo de IC (Diabetes Care 2003) La historia natural del dao renal y riesgo cardiovascular va aumentando desde la normoalbuminuria, pasando a microalbuminuria, despus macroalbuminuria y finalmente insuficiencia renal avanzada y enfermedad cardiovascular progresiva. Los agentes que bloquean el Sistema Renina Angiotensina han demostrado eficacia en enlentecer esta progresin. Concretamente en el paso de Normoalbuminuria a Microalbuminuria, los IECAs han demostrado eficacia (Estudio BENEDICT). En el paso de Microalbuminuria a Macroalbuminuria, tanto los IECAS como los ARA II son eficaces (Estudios PREVEND, DETAIL e IRMA II) y en el paso de Macroalbuminuria a Insuficiencia Renal avanzada son los ARA II los que han demostrado mayores beneficios (Estudios RENAAL e IDNT). El concepto fundamental es que la MA debe ser un objetivo teraputico sobre todo en los diabticos.
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BIBLIOGRAFA
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CASO CLNICO
1.- E Comentario: Utilizando la tabla de Anderson, basada en el estudio de Framingham, tenemos que ir sumando puntos segn los siguientes factores: Edad: 7 puntos; Col-HDL: 3 puntos; Col T: 3 puntos; PAS: 1 punto. Por lo tanto, con 8 puntos segn el clculo, su riesgo coronario a los 10 aos sera un 4%, es decir, la paciente tiene un riesgo bajo de padecer un evento coronario. Utilizando la valoracin del riesgo segn el sistema SCORE hacemos coincidir la edad, tensin arterial sistlica y el colesterol total, vemos que el valor numrico correspondiente es 0. Por lo tanto, la paciente tiene un riesgo de padecer un evento cardiovascular fatal a los 10 aos menor del 1%. 2.- A Comentario: Segn la tabla de Anderson: Edad: 7 puntos, HDL: -1punto; Col T: 3 puntos; TA sistlica 2 puntos; Diabetes: 6 puntos: 17 puntos que corresponde a un riesgo de un 13%, es decir, la paciente tendra un riesgo moderado de padecer eventos cardiovasculares. Segn el proyecto SCORE y el ATP III la paciente tendra un riesgo cardiovascular alto por el hecho de ser diabtica y no sera preciso utilizar las tablas de riesgo (Objetivo Col-LDL 100 mg/dl). El National Colesterol Education Program Expert Panel, aconseja en sus recomendaciones publicadas en junio del 200415 modular el alto riesgo de la poblacin diabtica. Por ello, en esta paciente diabtica con un riesgo cardiovascular moderado (riesgo a los 10 aos entre un 10 y un 20%) se aconseja extremar las medidas higinico- dietticas antes de pautar tratamiento farmacolgico, aunque sus niveles de colesterol LDL sean mayores de 130 mg/dl. 3.- C Comentario: El objetivo ltimo de la terapia antihipertensiva es la reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. Aunque la mayora de los pacientes hipertensos, especialmente los mayores de 50 aos, alcanzarn el objetivo de PAD despus del PAS, el enfoque primario debe ser conseguir el objetivo de PAS. Tratar la PAS y la PAD hasta un objetivo de menos de 140/90 mmHg est asociado con un descenso en complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabticos o enfermedad renal el objetivo de PA es < 130/80 mmHg1
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4.- E Comentario: Las diferentes guas de consenso nos indican que diurticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARA II son adecuados para tratar la HTA en los diabticos y han probado que su uso disminuye la morbimortalidad cardiovascular. 5.- E Comentario: Segn el SCORE y ATP III el objetivo sera mantener c-LDL 100 mg/dl. Las ltimas recoemendaciones del ATP III y las de Framingham nos permitiran insistir en las medidas higinico-dietticas persiguiendo LDL 130 mg/dl 6.- A Comentario: La Asociacin Americana de Diabetes recomienda el uso de dosis entre 75 y 325 mg/da de cido acetil saliclico en todos los diabticos con enfermedad cardiovascular y en los mayores de 40 aos con otro factor de riesgo aadido incluidos microalbuminuria y obesidad. 7.- E Comentario: Dado que son frecuentes los falsos positivos por las condiciones metablicas del paciente, la Asociacin Americana de Diabetes recomienda confirmar el diagnstico de nefropatia diabtica, mediante 2 3 determinaciones separadas por 2 3 meses9. 8.- E Comentario: La microalbuminuria se relaciona con un aumento del riesgo cardiovascular y se ha probado su correlacin estadstica en diferentes estudios epidemiolgicos con la retinopata diabtica.
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CASO CLNICO
HTA Y FIBRILACIN AURICULAR

Dulce Ramrez Puerta
Motivo de consulta:
J.Z.R. es un varn de 83 aos de edad que desde hace 2 meses se ha trasladado a la ciudad para convivir con su nica hija. Nos presenta un breve informe de su mdico rural, donde nos indica que padece una HTA y una Fibrilacin Auricular (F.A.), desde hace aos, as como la medicacin que est recibiendo. Acude hoy a la consulta para que le realicemos control de su tensin, le recetemos la medicacin habitual y le solicitemos las pruebas que su mdico anualmente le peda.
Anamnesis:
Anamnesis por aparatos: Nos dice que se controla la tensin peridicamente, y que presenta unas cifras medias de 140/85, y realiza buen cumplimiento de la medicacin antihipertensiva. Refiere encontrarse con buen estado general, aunque desde que vino a la ciudad ha notado fatiga cuando sube al piso de su hija (4 piso) , que se acompaa de palpitaciones precordiales, sin dolor torcico. Hace varios meses que presenta edemas vespertinos en ambos tobillos, pero desde hace un mes se han intensificado. Presenta nicturia, con polaquiuria y tenesmo diurnos. No ortopnea, ni disnea nocturna (DPN).
Grados de disnea, segn criterios de la NYHA1 Grado I: No hay limitacin para la actividad fsica habitual. Grado II: Ligera limitacin a la actividad fsica habitual, con fatiga y palpitaciones, disnea o angina de pecho. Grado III: La actividad fsica inferior a la ordinaria produce limitacin ligera, con fatiga, palpitaciones, disnea o angina de pecho, pero no aparece en reposo. Grado IV: Los sntomas de disnea o de angina pueden manifestarse incluso en reposo, empeorando con cualquier actividad fsica.
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HTA y Fibrilacin Auricular

Hbitos de vida: Ex fumador desde hace ms de 15 aos. Todas las tardes pasea por el parque unos 20 30 minutos. Toma dos vasos de alcohol en la comida y uno en la cena, y alguna copita de licor con el caf de la tarde. Situacin socio-familiar: Convive desde hace 2 meses en el domicilio de su nica hija, con la pareja de sta y sus dos nietos, de 18 y 20 aos. Buena calidad de vida. Independiente para todas las actividades de la vida diaria (AVD).
HTA desde hace ms de 20 aos, que controla con hidroclorotiazida (25mg/ 24 horas). FA diagnosticada hace unos 5 aos, en tratamiento con digoxina 0,25 mg/da (Lu, Mi y Vi), y Adiro 100 mg /da, que no toma desde hace meses (segn refiere porque no le mejora los dolores). Gonartrosis bilateral, en tratamiento con Paracetamol 1gr/12 horas. No alergias medicamentosas conocidas, intervenciones quirrgicas, hospitalizaciones, ni traumatismos recientes.
Sus padres fallecieron durante su infancia, y no conoce las causas. Tiene 3 hermanos, de los cuales slo sobrevive uno de 78 aos de edad, que tambin padece HTA en tratamiento farmacolgico. Una hermana falleci a los 58 aos de edad por hemorragia cerebral, y otro en un accidente de trfico a los 40 aos. Su nica hija fue diagnosticada hace 5 aos de HTA, que controla con irbesartn.
El examen del pulso venoso nos permite apreciar la dinmica del retorno venoso al corazn derecho. Nos proporciona una estimacin precisa de la presin venosa central (presin en la aurcula derecha). Para evaluarla, lo habitual es inspeccionar la onda venosa visible de la vena yugular interna derecha en posicin de 45, pero puede ser necesario sentar al paciente (PVY muy elevada), o incluso tumbarlo en decbito supino (PVY muy baja). Si a pesar de tumbar al paciente no se aprecia, puede ser necesario comprimir la fosa supraclavicular, o realizar una maniobra de Valsalva. Se medir con una regla milimetrada que se apoya
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CASO CLNICO
Exploracin:
Peso: 70 Kg, talla 1,68 ms; IMC: 24,8; TA: 140/85. Pulso venoso yugular (PVY) a 2 cms en posicin de 45. AC: tonos arrtmicos a 95 latidos por minuto. Posible tono de galope (3 tono). AR: 18 respiraciones por minuto. Hipoventilacin generalizada. Algunos crepitantes en ambas bases. Abdomen blando, depresible, no doloroso. No masas, megalias ni globo vesical. MMII: edemas pretibiales, sin fvea. Alteraciones en la pigmentacin y cambios trficos en la piel. Pulsos presentes y simtricos. Tacto rectal: prstata de tamao aumentado, no dolorosa, de densidad homognea, superficie lisa y consistencia normal, no adherida . Resto exploracin sin hallazgos de inters.
Situacin actual:
Se trata de un varn de 83 aos, con antecedentes de HTA bien controlada , FA crnica permanente sin tratamiento de prevencin para fenmenos emblicos,
verticalmente sobre el ngulo de Louis (unin entre el manubrio y cuerpo esternal) y un lpiz en posicin horizontal que apuntar al final de la onda de pulso, que nos marcar su altura en centmetros (cm). Lo normal es que sea inferior a 3 cm3. El diagnstico de la Hipertrofia Benigna de Prstata (HBP) por el mdico de familia se cimenta a partir de la evaluacin sintomtica, anamnesis, exploracin fsica y solicitud de una serie de pruebas complementarias, analticas y funcionales. En todo paciente afecto de sintomatologa prosttica debe realizarse entre otras exploraciones un tacto rectal. Entre las pruebas analticas se encuentran la determinacin del PSA (antgeno prosttico especfico). La solicitud de PSA en el paciente sintomtico tiene como objetivo diagnosticar el cncer. Sin embargo no es un marcador especfico de cncer, sino de rgano, por lo que su determinacin es opcional, existiendo controversia sobre su peticin en pacientes asintomticos. Sus valores de normalidad se sitan entre 0 y 4,0 ng/ml 4. Segn el VII informe de la JNC, todo hipertenso debe tener sus niveles de PA con cifras inferiores a 140/90. Si adems la hipertensin se asocia a diabetes o enfermedad renal, las cifras deben ser an inferiores 5. La FA es la arritmia cardiaca ms frecuente en la clnica. Su prevalencia llega a alcanzar el 1% de la poblacin, siendo sta muy superior en las personas de edad ms avanzada. Se calcula que en la poblacin mayor de 80 aos la prevalencia puede llegar a ser de hasta el 10%. Existen muchas clasificaciones de la FA, atendiendo a varios trminos, como el mecanismo fisiopatolgico, la patologa a la que se asocia, la duracin de la misma, etc. Todo ello ha motivado diversas terminologas, equivalentes entre s 6. En general podemos considerar los siguientes tipos de FA:
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grado A para AVD segn ndice de Katz , con signos y sntomas clnicos que sugieren el diagnstico de Insuficiencia Cardiaca (IC) y de Hipertrofia Benigna de Prstata (HBP), consumo excesivo de alcohol (5 UBEs, 50 grs al da) y antecedentes familiares de enfermedad cerebrovascular.
PREGUNTA 1: Ante la situacin clnica planteada, qu pruebas complementarias solicitaras, aparte de la analtica de sangre y orina? a.- Radiografa de trax, PA y lateral b.- Electrocardiograma c.- Ecocardiograma d.- a y b son ciertas e.- Todas son correctas
FA aguda (o de reciente aparicin): primer episodio de FA FA crnica, que a su vez se divide en varios tipos (3P)7 - FA paroxstica (o recurrente, o intermitente o autolimitada o transitoria). Su duracin, gravedad y pronstico son variables, aunque por lo general es autolimitada, resolvindose por s sola en menos de 48 horas. - FA persistente: su duracin es mayor a 48 horas y no es autolimitada, aunque s responde al tratamiento mdico o elctrico. - FA permanente (o estabilizada): FA en la que no se ha conseguido volver a ritmo sinusal, pese a varios intentos de tratamiento, con frecuencia ventricular estabilizada. La dependencia o no en las AVD deberan reflejarse en la historia clnica de todo paciente de edad avanzada. Para ello existen distintas escalas de medida, entre otras las de Katz, que evala seis actividades bsicas: bao, vestido, uso del retrete, movilizacin, continencia y alimentacin. No punta, sino que jerarquiza en categoras (A, B, C, etc.), segn la secuencia de prdidas y recuperacin de dichas capacidades. As, las actividades ms complejas, como son el bao y el vestido, son las que primero se pierden en los procesos de deterioro y las que se recuperan ms tardamente durante la rehabilitacin. Los pacientes pueden clasificarse en siete grupos desde la A (mxima independencia) a la G (mxima dependencia). El diagnstico de IC es esencialmente clnico, realizndose mediante los Criterios de Framingham 8. Si mediante los mismos se llega a la sospecha de IC, el diagnstico debe confirmarse mediante pruebas de imagen, fundamentalmente el ecocardiograma. Criterios mayores de IC: Disnea paroxstica nocturna Ingurgitacin yugular Crepitantes bibasales Cardiomegalia (en Rx)
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CASO CLNICO
Los resultados de las pruebas complementarias se expresan a continuacin : Hemograma y bioqumica: ColT: 210, Col-HDL: 48; TG: 260; PSA 3.8 ng/dl, creatinina, ionograma y resto normal. Sist orina normal.
Edema agudo de pulmn Tercer tono Aumento de la presin venosa Reflujo hepato-yugular Prdida de peso superior a 4,5 Kg con tratamiento Criterios menores de IC: Slo sern vlidos si se descartan previamente otras causas. Edemas en MMII Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Taquicardia (>120 latidos por minuto) El diagnstico clnico de IC se establece con la presencia de 2 criterios mayores, o bien 1 mayor y 2 menores. Una forma rpida, prctica y fcil de recordar, para profesionales de Atencin Primaria y consumidores en general, con respecto al consumo de alcohol puro, es la Unidad de Bebida Estndar (UBE). En Espaa una UBE equivale a 10 gr de alcohol puro 2. Las equivalencias por lo general son: 1 vaso de vino, caa de cerveza o similar 1 UBE; 1 copa de licor 2 UBEs. Las recomendaciones internacionales consideran bebedor excesivo al que toma ms de 80 gr. de alcohol puro al da. La cifra lmite, a partir de la cual se considera que existe riesgo de problemas, es variable en la literatura. En Estados Unidos se considera 60 gr. en el varn y 40 gr. en la mujer; en Europa se tiende ms a cifras de 40 gr en el varn y 24 en la mujer 2. Las pruebas complementarias en la FA irn encaminadas a evaluar los factores etiolgicos, fisiopatolgicos y clnicos que se asocian a la FA y que determinan su manejo teraputico. En el caso de una FA permanente o crnica asintomtica es importante definir la presencia de cardiopata o enfermedad subyacente: Hipertensin, cardiopata valvular, cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca (IC), miocardiopatas, ACV previo, etc. Y detectar la presencia de factores precipitantes: alcohol, diabetes, hipertiroidismo, etc. Estaran indicadas las siguientes pruebas complementarias: Analtica general (hemograma y bioqumica: glucosa, colesterol total, HDL- colesterol, triglicridos, urea, creatinina, iones (sodio, potasio, calcio)) Funcin tiroidea: siempre que se cumpla una de las siguientes premisas: FA de reciente descubrimiento, respuesta ventricular difcil de controlar, o tratamiento previo con Amiodarona ECG: valoracin de la frecuencia ventricular Ecocardiograma: no es imprescindible para el inicio del tratamiento de la FA Por otro lado, ante la sospecha diagnstica de IC en un paciente hipertenso, debe solicitarse una radiologa de torax, y si sta demuestra signos sugerentes de IC, junto al resto de los Criterios de Framingham para el diagnstico de IC, debe solicitarse un ecocardiograma 9,10.
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La radiografa de trax (Fig. 1) muestra: cardiomegalia (ndice cardiotorcico (ICT) 55%, a expensas de aurcula y VI). Ingurgitacin hiliar sin redistribucin vascular ni infiltrados. El ECG (Fig. 2) muestra una AC por FA, con una respuesta ventricular media de 80 lpm. Hemibloqueo anterior izquierdo. Se deriva al paciente para la realizacin de un ecocardiograma, que nos emite el siguiente informe (Fig. 3): VI no dilatado, con hipertrofia concntrica de VI (septo 12 mm). Fraccin de eyeccin conservada 60%. Contractilidad segmentaria normal. Aurcula izquierda normal. Vlvula artica ligeramente calcificada sin estenosis.
Diagnstico:
PREGUNTA 2: A la vista de los resultados de las pruebas complementarias, cul de las siguientes respuestas consideraras acertada? a.- Se trata de una FA crnica con una IC asociada b.- FA permanente, con buena respuesta ventricular, e HVI sin IC asociada c.- FA crnica, con HTA y probable valvulopata reumtica d.- b y c son correctas e.- Ninguna es correcta A continuacin pasamos a realizar el clculo del riesgo cardiovascular. Segn las tablas de Anderson, se obtiene 31 puntos, que corresponde a un riesgo coronario a los 10 aos del 40%. Nos encontramos pues ante un paciente con HTA, grado I, fase II (por HVI), con muy alto nivel de riesgo de eventos coronarios a los 10 aos, y con riesgo de episodios emblicos debido a la arritmia que presenta. PREGUNTA 3: Cul de las siguientes pruebas complementarias sera conveniente realizar en este paciente? a.- Niveles de digoxina en sangre (digoxinemia) b.- Tiempos de coagulacin en sangre c.- TAC torcico d.- Gammagrafa pulmonar e.- a y b son correctas
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CASO CLNICO
Tratamiento:
En primer lugar nos encontramos ante un caso con indicacin de terapia oral anticoagulante (TAO) . PREGUNTA 4: Cul de las siguientes afirmaciones te parece acertada? a.- No deberamos comenzar con TAO al existir contraindicaciones en este paciente para su uso b.- Deberamos plantearnos la anticoagulacin del paciente con heparina de bajo peso molecular c.- Es obligado enviar al paciente al hospital para que comience la TAO d.- La FA crnica no es una patologa en la que est indicada la TAO, reservndose sta para la FA aguda e. Ninguna respuesta es correcta Dado que en este momento no existe contraindicacin para TAO (Tabla 3), al mantener las cifras de P.A. controladas, comenzamos el tratamiento con acenocumarol 1 mg/da, segn la pauta indicada en la Tabla 2. El INR objetivo es de 2-3. Realizamos educacin sanitaria al paciente, reforzando los hbitos saludables que ya posee: exfumador y ejercicio diario, e insistiendo en las siguientes medidas:
El tratamiento con anticoagulantes orales (TAO) se ha usado desde hace aos con demostrada eficacia en la profilaxis primaria y secundaria de la enfermedad tromboemblica. Para ello debe mantenerse el nivel de anticoagulacin adecuado, ya que las desviaciones pueden generar complicaciones graves o mortales, lo que requiere una constante vigilancia clnica y analtica. Las patologas en las que estn indicadas la TAO, se especifican en la tabla 1, junto con la duracin del tratamiento, segn los casos y el INR objetivo de control 11. La FA se asocia a un alto riesgo de embolias sistmicas. Segn los datos del estudio de Framingham, el riesgo de embolias sistmicas en los pacientes con FA no asociada a cardiopata reumtica es 5.7 veces mayor que en los controles, y en los pacientes con FA asociada a cardiopata reumtica este riesgo es 17 veces mayor. El 70% de las embolias son cerebrales. En nuestro caso clnico estara pues indicada la TAO de forma indefinida, y con un INR 2-3. Cuando la TAO se efecta de forma ambulatoria y no urgente como en el caso de una FA crnica, el tratamiento puede iniciarse en el hospital por el hematlogo, o en el centro de salud, dependiendo de la experiencia del mdico y de la organizacin del centro. Previamente es conveniente realizar un estudio de coagulacin al paciente. Se comienza con una dosis aleatoria (1-2 mg de acenocumarol por da) y se ajusta luego la dosis, con frecuentes controles al principio11,12. La prueba de laboratorio utilizada como control del tratamiento anticoagulante oral (TAO) es el tiempo de protrombina (TP), prueba que ha sido estandarizada internacionalmente desde el ao 1983 en forma
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Debe evitar el consumo de alcohol. Insistimos en la dieta DASH: debe reducir el consumo de sal y grasas. Informamos de las interacciones medicamentosas y alimenticias que pueden existir con el nuevo tratamiento de anticoagulacin (Tabla 4). Subimos las dosis de Hidroclorotiazida (25 mg/da) para el control ms ajustado de la PA (a 50 mg/24 horas) y los edemas de MMII. Indicamos el uso de digoxina con la pauta correcta 0.125 mg/24 horas (1/2 comp/da, sin descanso en das impares) .
Seguimiento:
Solicitamos controles de INR del paciente al 4 y 7 da desde el inicio de la TAO, obteniendo unos resultados en el ltimo de INR 4,2. PREGUNTA 5: Cul sera ahora la pauta a seguir con respecto a la TAO? a.- Suspenderla ante el riesgo de hemorragia secundaria y derivar a la paciente al hospital b.- Administrar vit K intramuscular c.- Volver a solicitar un nuevo control de INR en una semana d.- Comentamos que no tome la TAO ese da y reinterrogamos sobre el consumo de alcohol, dieta y otros frmacos e.- Todas son correctas Se realizan los ajustes adecuados del TAO (Tabla 5) y a la semana se realiza un nuevo control de INR obtenindose niveles de 2,5.
del denominado International Normalizaded Ratio (INR) o Cociente Normalizado Internacional, que permite comparar los resultados obtenidos por diferentes laboratorios con distintos reactivos: INR = (TP paciente/TP control) x ISI. El parmetro ISI (ndice de Sensibilidad Internacional) indica la sensibilidad del reactivo a la reduccin de factores vitamina K dependientes; debe ser lo ms prximo posible a 1. Si el INR es igual a 2, nos indica que el TP del paciente es el doble del TP control 12. En la actualidad se cree que el beneficio con respecto a la actividad vagal de la digoxina se obtiene con concentraciones en sangre en torno a 1ng/ml. Por ello, se recomienda utilizar las dosis estndar de 0,25 mg/da de digoxina en pacientes con funcin renal normal y una dosis de 0,125 mg/da en pacientes de edad avanzada, con una menor masa muscular y/o disfuncin renal. No se aconsejan los descansos de fines de semana. El rango de digoxinemia aceptado debe oscilar entre 0,6 y 1,5 ng/ml. No es necesario realizar controles de digoxinemia de manera rutinaria en todos los pacientes, pero s de forma individualizada, cuando exista sospecha de intoxicacin digitlica o para ajustar las dosis.
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CASO CLNICO
En la anamnesis nos refiere abstinencia absoluta de alcohol y cumplimiento estricto de la dieta y el tratamiento pautado. Ha mejorado de los edemas maleolares. En este momento la exploracin del paciente es la siguiente: P.A. 135/85. AC: AC por FA con una respuesta ventricular de 90 lpm. AR: 20 respiraciones por minuto. Hipoventilacion respiratoria. No crepitantes. MMII: mejora objetiva de los edemas de MMII con respecto a la ltima exploracin. Se solicita un nuevo perfil lipdico, que evidencia una normalidad de los niveles de Col T y fracciones, el INR es de 2,8, por lo que se distancia la prxima visita y se cita al paciente en 6 semanas para nuevo control del mismo (Tabla 2).
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Tabla 1: Indicaciones de la TAO10

INDICACIONES
ENFERMEDADES DE LAS CAVIDADES CARDACAS
- Prevencin primaria de la cardiopata isqumica. - IAM (IAM con extensas reas disquinticas, IAM anterior, IAM Disfuncin sistlica-FE<35%. Embolismo previo o trombosis parietal. - MIOCARDIOPATA DILATADA (Si FA o FE <20%) - FIBRILACIN AURICULAR NO VALVULAR Trombosis venosa profunda (TVP) Tromboembolismo pulmonar (TEP) - Post-operatorio, inmovilizacin prolongada. - Idioptica. - Causas persistentes. - Idioptica recurrente. PATOLOGA VALVULAR - ESTENOSIS MITRAL (Si FA, aurcula izquierda >55% o embolismo previo) - PROLAPSO VALVULAR MITRAL (Si embolismo sistmico, FA o TIA de repeticin) - CALCIFICACIN ANILLO MITRAL Y REGURGITACIN NO REUMTICA (Si embolismo sistmico y/o FA) - PRTESIS BIOLGICAS - PRTESIS BIOLGICAS (Si embolismo sistmico, trombo auricular y/o FA) - PRTESIS VALVULARES MECNICAS INDEFINIDA INDEFINIDA 2-3 2-3 3-6 meses 6-12 meses INDEFINIDA INDEFINIDA 2-3 2-3 2-3 2-3 No indicada en primera eleccin 2-3
DURACIN
INR
3 meses INDEFINIDA INDEFINIDA 2-3 2-3
INDEFINIDA
2-3
3 primeros meses INDEFINIDA INDEFINIDA
2-3 2-3 2,5-3,5
Tabla 2. Pauta de inicio del acnocumarol10

Si < 65 aos Si>65 aos PRIMER CONTROL SEGUNDO CONTROL: POSTERIORES: 1/2 - 1/2 - 1/2 1/4 - 1/4 - 1/4 4 da de tratamiento 7 da de tratamiento cada mes...6 semanas
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CASO CLNICO
Tabla 3: Contraindicaciones de la TAO10 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ulcus gastroduodenal activo. Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria en los dos ltimos aos previos. Hemorragia intracraneal. Sncope recurrente o historia de convulsiones no controladas. Trastornos de la hemostasia. Hipertensin arterial no controlada. Dificultad en la supervisin del tratamiento.
Tabla 4: Interacciones medicamentosas de la TAO POTENCIADORES AAS (altas dosis) Alcohol (si hepatopata) Amiodarona Anabolizantes esteroideos Cefalosporinas 2 y 3 gen. Cimetidiana Ciprofloxacino Clofibrato Cotrimaxazol Disulfiram Eritromicina Fluconazol Fenilbutazona Isoniacida Indometacina* Itraconazol Lovastatina* Metronidazol Miconazol Norfloxacino* Ofloxacino Omeprazol Piroxicam Propafenona Propanolol Quindina Tamoxifeno Tetraciclina Tiroxina* INHIBIDORES Barbitricos Carbamacepina Griseofulvina Rifampicina Sucralfato BIFSICOS Fenitona
*Estudios observacionales. El resto, ensayos clnicos controlados.
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Tabla 5. Modificacin de las dosis de acenocumarol segn el resultado del INR

INR 1-2 (1,7) 2-3 3 (3,2)-4 > 4* CAMBIO DE DOSIS 2 mg (10%)/semana IGUAL 2 mg (10%)/semana 4 mg (20%)/semana CONSIDERACIONES Interrogar cumplimiento y cambios dieta Interrogar alcohol y frmacos Adelantar control Eliminar dosis del da e interrogar alcohol y frmacos
INR 4-6 6-8 8-10 > 10
ACTITUD Eliminar dosis del da Administrar 0,3 cc de vitamina K-Konakion-v.o. Control INR en 24 h. Administrar 0,5 cc de vitamina K-Konakion-v.o. Control INR en 24 h. o derivar al hospital Derivar al hospital
Figura 1: Radiologa de trax, con cardiomegalia
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CASO CLNICO
Figura 2: ECG con FA
Figura 3: Ecocardiograma: HVI con Fraccin de eyeccin controlada
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En primer lugar destacar los beneficios de la anticoagulacin en un paciente con fibrilacin auricular. Con frecuencia se niega este beneficio sobre todo a dos grupos de pacientes, por un lado a los ancianos, y por otro lado a los hipertensos. Los argumentos esgrimidos es el mayor riesgo de hemorragia cerebral en ambos casos. En los ancianos por la presumible presencia de enfermedad vasculocerebral y en los hipertensos por la posibilidad de una complicacin hemorrgica cerebral coincidiendo con un pico tensional. Ambos argumentos pueden ser rechazados con un adecuado control, an ms estricto si cabe, tanto de las cifras tensionales, como de los niveles de anticoagulacin. Se haban depositado grandes esperanzas sobre nuevos agentes antitrombnicos con mayor seguridad en su manejo clnico. Sin embargo los resultados obtenidos en los ensayos no han confirmado su seguridad. Sigue siendo la anticoagulacin clsica a base de acenocumarol (Sintrom), ajustando la dosis a los controles hematolgicos, la terapia recomendada. Un grupo espaol (Madrid AH, Bueno MG, Rebollo JM, Marin I, Pena G, Bernal E, Rodriguez A, Cano L, Cano JM, Cabeza P, Moro C. Use of irbesartan to maintain sinus rhythm in patients with long-lasting persistent atrial fibrillation: a prospective and randomized study. Circulation. 2002 Jul 16;106(3):331-6.), ha llamado la atencin a nivel internacional de los beneficios adicionales de los Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARA II) para prevenir la recidiva de Fibrilacin Auricular (FA), probablemente a travs de su efecto, no bien conocido, sobre los canales de potasio. Personalmente creo, que si tenemos en cuenta que la Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) es el primer determinante de FA y que los agentes que bloquean el Sistema Renina Angiotensina han demostrado mayor eficacia en la regresin de la HVI en los hipertensos, se sera el mecanismo principal del beneficio de los ARA II en la prevencin de la FA, mxime si adems existe un mecanismo electrofisiolgico bsico.
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CASO CLNICO
BIBLIOGRAFA
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1.- E Comentario: El paciente presenta 1 criterio mayor de Insuficiencia Cardiaca (crepitantes en la auscultacin), junto a 2 criterios menores (edemas maleolares, y disnea de esfuerzo), por lo que clnicamente cumple los criterios de Framingham de IC, y adems de la radiologa de trax, estara indicado realizar un Ecocardiograma para confirmar o no el diagnstico. El ECG estara indicado, como seguimiento de la evolucin de la HTA, y de la arritmia que el paciente presenta. 2.- B Comentario: El paciente presenta una FA crnica o persistente, con una buena respuesta ventricular (80 lpm), una HTA bien controlada, segn el ltimo informe de la JNC, con una fraccin de eyeccin por ecocardiograma conservada (60%), por lo que se descarta la presencia de IC. Una calcificacin artica, sin estenosis no hace sospechar una cardiopata reumtica. 3.- E Comentario: El paciente est en tratamiento con digoxina para control de su FA, con una pauta no adecuada (1 comprimido das alternos), por lo que sera conveniente realizar un control de digoxinemia. Por otra parte ante todo paciente en el que se va a comenzar un tratamiento con TAO es conveniente realizar previamente un estudio de coagulacin. 4.- E Comentario: La FA se asocia a un alto riesgo de embolias sistmicas, por lo que la TAO estara indicada en todo paciente con FA crnica que no presente contraindicaciones al tratamiento. La HTA puede representar una contraindicacin a la TAO, slo en el caso en que no se encuentre controlada. En la mayora de los casos el inicio del tratamiento se realiza con acenocumarol, o en todo caso con warfarina. Aunque est indicado el inicio del tratamiento por parte del especialista, ste puede llevarse a cabo por el mdico de A.P., siempre que cuente con los conocimientos, habilidades y medios adecuados. 5.- D Comentario: Ante un INR de 4.2 el procedimiento ms correcto a seguir, segn la mayora de los protocolos sera la reduccin de un 20% de la dosis semanal de acenocumarol (unos 4 mg/da), y reinterrogar sobre los posibles factores que puedan interferir con la TAO, fundamentalmente alcohol, dieta, y otros frmacos.
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CASO CLNICO
HTA E INSUFICIENCIA CARDIACA

Motivo de consulta:
M.F. es una mujer de 78 aos que es atendida de forma habitual en nuestro centro de salud. Acude a la consulta para revisin peridica de su patologa crnica.
HTA diagnosticada a los 54 aos, actualmente con repercusin cardiaca y retinopata hipertensiva grado III. Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada a los 54 aos, buen control metablico habitual. Macroangiopata. No aparecen datos que indiquen insuficiencia renal (microalbuminuria negativa en analtica previa). Cardiopata isqumica con IAM inferior a los 68 aos, actualmente sin angina. Tras el infarto se realiz cateterismo cardiaco por presentar depresin de la funcin sistlica ventricular izquierda, con fraccin de eyeccin de 45%. El cateterismo demostr oclusin completa de la arteria coronaria derecha, y lesiones mltiples menores de 50% (no significativas) en otros territorios coronarios. Se realiz ecocardiograma de stress con dobutamina que demostr ausencia de viabilidad del territorio infartado y ausencia de isquemia inducible, por lo que no se procedi a revascularizar. Insuficiencia cardiaca izquierda diagnosticada tras el IAM con clase funcional I segn los grados de la NYHA . El ecocardiograma de la paciente se describe en el informe que adjuntamos en la figura 1. Dislipemia mixta.
El grado de la New York Heart Association (NYHA) es el parmetro clnico ms til para diferenciar el pronstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca. La clasificacin se establece teniendo en cuenta tres sntomas clnicos: fatiga, disnea y palpitaciones. La clasificacin de los grados funcionales se pueden consultar en el caso clnico nmero 6. Los pacientes con clase funcional I tienen una mortalidad anual inferior al 3%, mientras que los de grado funcional IV tienen una mortalidad anual que excede el 50%.
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HTA e Insuficiencia Cardiaca
PREGUNTA 1: Un paciente en clase funcional II segn los grados de la NYHA a.- Presenta dolor en las pantorrillas que cede con el reposo cuando camina 20 metros b.- Presenta dolor torcico cuando sube 1 piso de escaleras c.- Padece palpitaciones cuando hace esfuerzos mayores que los habituales. d.- Padece disnea con esfuerzos habituales e.- Ninguna de las anteriores es correcta
Madre fallecida a los 62 aos por causa no conocida, de forma repentina, probablemente un ictus. Padre fallecido de forma temprana, por accidente laboral. Hermanos: 3 de sus 5 hermanos son diabticos e hipertensos. Uno de ellos falleci a los 54 aos por un IAM. Tiene una hija que present diabetes mellitus gestacional. Otra con DM tipo 2 diagnosticada y en tratamiento y otros 2 hijos sanos.
Enfermedad actual:
Paciente en tratamiento combinado para la diabetes, sin sntomas de hipo e hiperglucemia en el momento actual y con un control metablico aceptable en la bioqumica solicitada hace 6 meses (HbA1c: 7,2 mg/dl). Los perfiles de glucemia de los autocontroles tambin nos sugieren un buen control. HTA con repercusin de rganos diana e insuficiencia cardiaca. Cardiopata isqumica con IAM inferior antiguo. Mal control habitual de su cuadro hipertensivo, con cifras que oscilan entre sistlicas de 130-120 mmHg y diastlicas de 90-95 mmHg . Dislipemia mixta con buen control farmacolgico.
El objetivo de TA en un paciente diabtico sin proteinuria es de 130/80 mmHg.
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CASO CLNICO
Tratamiento actual : Enalapril 10 mg/12 horas Carvedilol 12,5 mg/12 horas Indapamida 2,5 mg/24 horas Metformina, 850 mg/12 horas Glibenclamida, 5 mg/8 horas Insulina NPH, 6 unidades por la noche Lovastatina, 40 mg/24 horas cido acetil saliclico, 100 mg/24 horas
Sintomatologa clnica :
La paciente, segn una detallada exploracin por rganos y aparatos, refiere gonalgia y lumbalgia ocasionales. Asimismo alude tener tos seca persistente, que cree que es debida a un problema de garganta, ya que la nota desde hace meses.
Los objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardiaca son2,3,4,5: 1.- Prevenir su aparicin 2.- Evitar la progresin del dao 3.- Evitar los sntomas para mejorar la calidad de vida de los pacientes 4.- Mejorar la esperanza de vida Con el fin de evitar en lo posible la progresin del dao, hemos de controlar los factores de riesgo cardiovascular asociados. Se aconsejar al paciente el consumo de una dieta equilibrada baja en sal y la realizacin de ejercicio fsico segn sus posibilidades. En el caso de disfuncin sistlica asintomtica, como el ejemplo que proponemos, el paciente ha de ser tratado con IECAs y alfabloqueantes. Estos frmacos no slo han demostrado mejorar la calidad de vida, sino que tambin mejoran la supervivencia y estn indicados, incluso en los pacientes en los que la disfuncin ventricular es un hallazgo casual. El uso de diurticos va encaminado a mejorar la sintomatologa clnica. Se ha demostrado que los diurticos, usados en pacientes hipertensos previenen la aparicin de insuficiencia cardiaca. En este caso es una buena combinacin para controlar la HTA. La digoxina ha probado una mejora en la calidad de vida en insuficiencia cardiaca sintomtica, incluso en ritmo sinusal. La espironolactora mejora la supervivencia en los pacientes con insuficiencia cardiaca muy sintomtica (Clase III y IV) sin que se tengan datos en otras situaciones. De los antagonistas de los receptores de angiotensina II, se ha demostrado que en pacientes sintomticos la adiccin de candesartn al tratamiento estndar mejora la supervivencia. Asimismo, en pacientes sintomticos que no toleran inhibidores de la ECA, se ha demostrado que pueden ser sustituidos por candesarn y valsartn, y probablemente losartn, manteniendo as el beneficio del IECA1,2,3, 4, 5. Los sntomas de insuficiencia cardiaca de obligada anamnesis quedan reflejados en la tabla 1. El diagnstico clnico se realiza mediante los criterios de Framingham, (un mayor y dos menores o dos mayores) tal y como se indica en el caso clnico 6.
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Exploracin:
Paciente con buen estado general, bien hidratada y perfundida, respiracin rtmica y regular. Peso: 80 Kg., Talla: 163 cm.; IMC: 30%. (Peso anterior: 79,5 Kg). Glucemia capilar (basal): 129 mg/dl. TA: 130/94 mmHg, a los 2 minutos en reposo: 125/90 mmHg. 68 lpm, pulsos rtmicos, regulares, incluidos los pulsos de miembros inferiores. Presin venosa yugular normal . Reflujo hepatoyugular negativo . Cabeza y cuello normal, tiroides no palpable, cartidas que laten de forma rtmica y simtrica. Latido de la punta palpable, normal. Auscultacin cardiaca: disminucin de la intensidad del primer tono con segundo tono de intensidad normal . Soplo holosistlico suave irradiado hacia la axila. Auscultacin pulmonar normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin, sin masas ni megalias. No edemas maleolares, ni en dorso del pie, no alteraciones de coloracin en dermis de miembros inferiores.
La presin venosa yugular se calcula manteniendo al paciente en decbito a 45. Se examina midiendo la altura de la columna de sangre en la vena yugular interna derecha desde el ngulo esternal (como se indica de forma detallada en el caso clnico nmero 6) y aadiendo 5 cm al valor hallado (ya que es la distancia que se calcula desde el ngulo esternal a la aurcula derecha). Una elevacin mayor de 3 cm. por encima del ngulo esternal es considerada patolgica (seran ms de 8 cm. de columna de sangre). El reflujo hepato-yugular evala grados leves de insuficiencia cardiaca derecha en pacientes con presin venosa yugular normal. Manteniendo al paciente en la posicin descrita anteriormente, se comprime el abdomen en hipocondrio derecho durante 30-60 segundos. Se considera anormal una elevacin de ms de 1 cm. sobre la presin yugular previa durante el tiempo que dura la compresin. Que indicara disminucin de la contractilidad y de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo.
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CASO CLNICO
PREGUNTA 2: Cul de las siguientes opciones te parece correcta? a.- No es en absoluto un caso clnico coherente: Una paciente con insuficiencia cardiaca no puede tener la tensin arterial elevada b.- La insuficiencia cardiaca se diagnostica por edemas en miembros inferiores y la paciente no los tiene. Por lo tanto, pudo tener una insuficiencia cardiaca tras el infarto, pero ahora ya no la tiene c.- Me parece coherente el caso, pero no el tratamiento: una paciente con insuficiencia cardiaca ha de incluir furosemida siempre en su tratamiento d.- Me parece coherente el caso, pero no el tratamiento: una paciente con insuficiencia cardiaca ha de incluir digoxina siempre en su tratamiento, a dosis de 0,25 mg al da con descanso sbados y domingos e.- Hasta ahora todo me parece razonable
Le realizamos las pruebas que se indican a continuacin, con los siguientes resultados : Hemograma: normal Bioqumica: glucosa: 129 mg/dl Creatinina: 0,96 mg/dl Acido rico: 7,9 mg/dl Col T: 225 mg/dl c- LDL: 140 mg/dl c- HDL: 45 mg/dl Sodio: 139mg/dl Potasio: 4,1 mg/dl HbA1c: 6,9% Orina: sistemtico de orina normal Orina de 24 horas: microalbuminuria: 17 mg/24h Aclaramiento de creatinina: 96 ml/min ECG: ver imagen 2
Los criterios de buen control metablico de la Asociacin Americana de Diabetes indican que hay que mantener a los pacientes diabticos, independientemente de la edad, con controles de HbA1c 7, Glucemia basal entre 90 y 130 mg/dl. y Col-LDL100 mg/dl.
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Diagnstico:
PREGUNTA 3: Qu nos indica esa imagen electrocardiogrfica? a.- Ritmo sinusal con PR de 200 msg (normal), con ondas q inferiores, laterales (V5 y v6) y laterales altas. Sugiere un infarto extenso que afecta a las caras inferior, apical y lateral b.- ECG normal, sin alteraciones de ritmo ni de la repolarizacin c.- PR largo que sugiere un trastorno de la conduccin secundario al carvedilol d.- Hipertrofia de VI dado el alto voltaje de la R en precordiales e.- Ninguna de las anteriores Paciente con HTA y DM tipo 2, con enfermedad cardiovascular, y por tanto con muy alto riesgo de nuevos eventos cardiovasculares en los prximos 10 aos.
Tratamiento:
PREGUNTA 4: Cambiaras el tratamiento que toma la paciente para el control de la hiperglucemia? a.- S, le aumentara la metformina b.- S, le aumentara la insulina c.- La paciente actualmente tiene buen control de la diabetes mellitus d.- Le aadira acarbosa e.- Ninguna respuesta es correcta
PREGUNTA 5: Cambiaras el tratamiento de la paciente para la dislipemia? a.- S, ya que el objetivo Col-LDL de la paciente es de 100 mg/dl b.- S, ya que el objetivo Col-LDL de la paciente es de 75 mg/dl c.- No, ya que el Col-T es de 225 mg/dl, adecuado para la edad de la paciente d.- a y b pueden ser ciertas e.- Ninguna es correcta
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CASO CLNICO
PREGUNTA 6: Qu actitud te parece ms oportuna con respecto al seguimiento de esta paciente? a.- derivar a especializada ya que tiene un infarto antiguo y est descompensada b.- Aadirle diurticos c.- Aumentar la dosis del carvedilol d.- Retirar el carvedilol porque le descompensa metablicamente y aumentar el enalapril e.- Cambiar el enalapril por olmesartn f.- No hacer nada, ya que la paciente est asintomtica
PREGUNTA 7: Tomaras alguna otra medida con respecto al tratamiento? a.- Cambiar el cido acetil saliclico a bajas dosis por 75 mg de clopidogrel, ya que la paciente tiene un infarto antiguo b.- Cambiar la dosis de cido acetil saliclico de 100 mg/24h a 300 mg/24 horas c.- Cambiar la lovastatina por otra estatina de mayor potencia d.- No usar metformina porque es una paciente de riesgo y puede llegar a tener insuficiencia renal y aumentar la insulina e.- Ninguna de las anteriores
Seguimiento:
Tras las modificaciones en la medicacin realizadas a la paciente, insistimos en el mantenimiento de las medidas higinico-dietticas, y en el cumplimiento farmacolgico, citando de nuevo a la paciente en consulta mdica para ver evolucin de la sintomatologa (tos) y nuevo control de perfil lipdico, con el fin de conseguir el objetivo de LDL.
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Tabla 1.- Sntomas de insuficiencia cardiaca: Sntomas de congestin pulmonar: Ortopnea Disnea paroxstica nocturna Tos no productiva Expectoracin hemoptoica Edema agudo de pulmn Dolor torcico
Sntomas de congestin sistmica: Edemas Ascitis Dolor difuso en hipocondrio derecho Sntomas gastrointestinales
Sntomas de hipoperfusin tisular: Fatigabilidad Diaforesis Frialdad Palpitaciones Oliguria Nicturia Confusin, depresin Agitacin, insomnio Sncope Respiracin de Cheyne-Stokes
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CASO CLNICO
Figura 1: Ecocardiograma del caso clnico 7
Aurcula izquierda dilatada. Ventrculo izquierdo dilatado, con adelgazamiento y discinesia (aneurisma) de los segmentos basales de las caras inferior, posterior, lateral basal, e hipocinesia septal basal (territorio de la coronaria derecha). Aumento del espesor parietal (hipertrofia) de las caras anterior y septal, con buena contractilidad. Vlvula mitral fina con aparato subvalvular ntegro, con insuficiencia moderada. Patrn de llenado tipo relajacin anormal, con onda E menor que la A. Cmaras derechas normales sin insuficiencias pulmonar ni tricspide.
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Figura 2.- ECG caso clnico 7

La asociacin de Diabetes Mellitus e Hipertensin Arterial conduce a dao precoz de los rganos diana, que a nivel cardaco se traducen en Hipertrofia del VI, Disfuncin inicialmente Diastlica por retraso de la relajacin del VI, Disfuncin Sistlica ms tarde, Cardiopata Isqumica e Insuficiencia Cardiaca. Existe un paralelismo descrito por Braunwald, (Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:12441263) entre la progresin de Enfermedad Cardiovascular y afectacin renal en estos pacientes que, a pesar de que no se conoce el mecanismo fisiopatolgico ntimo, se sospecha que la clave est en el endotelio. Esta evolucin conlleva un mal pronstico evidente, de forma que desde el primer ingreso por Insuficiencia Cardiaca, estos pacientes sufren una elevada mortalidad al cabo de pocos aos. En la Diabetes Mellitus se ha descrito una especial activacin del Sistema Renina Angiotensina, y se atribuye a la Angiotensina II buena parte de las complicaciones aterotrombticas de estos pacientes. El bloqueo eficaz del Sistema Renina Angiotensina conlleva un beneficio que trasciende del mero efecto antihipertensivo. Una polmica actual es si existe o no una Cardiomiopata Diabtica especfica. Segn los investigadores del estudio SAVE (SAVE Investigators Circulation 2002), los pacientes no diabticos que evolucionaron a Insuficiencia Cardiaca al cabo de dos aos de sufrir un Infarto de Miocardio, manifestaban una expansin del segmento infartado, con la consiguiente dilatacin ventricular. Pero los pacientes diabticos que
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CASO CLNICO
evolucionaron a Insuficiencia Cardiaca no mostraron esa dilatacin ventricular. Los autores lo atribuyen a prdida de contractilidad del segmento sano. Esto podra explicarse por argumentos metablicos, pues la menor utilizacin de la glucosa por el miocardio y mayor de acidos grasos libres, conduce a una menor contractilidad. Pero de nuevo la Angiotensina II tiene protagonismo especial en esta supuesta entidad, ya que en el corazn de los diabticos se ha comprobado una mayor actividad del Sistema Renina Angionensina local, sobreexpresin de los receptores AT1 de la Angiotensina y mayor produccin de especies reactivas de oxgeno (ROS). Ante la asociacin de Diabetes Mellitus e Hipertensin, es preciso detectar lo antes posible la afectacin del rgano diana, poner los medios para evitar la progresin de la misma, buscar la presencia de Microalbuminuria, marcador de riesgo cardiovascular importante, y bloquear el Sistema Renina Angiotensina de forma eficaz, incluso asociando un ARA II con un IECA si es preciso.
BIBLIOGRAFA
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1.- C Comentario: La clasificacin de la NYHA evala tres sntomas clnicos: Fatiga, disnea y palpitaciones. Clasifica a los pacientes en 4 grados segn la tolerancia al ejer-
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cicio, correspondiendo el I a los pacientes asintomticos y el IV a los que tienen una limitacin funcional absoluta con sntomas en reposo. 2.- E Comentario: Una insuficiencia cardiaca izquierda no sintomtica ha de estar tratada con betabloqueantes (efecto beta del carvedilol) y con IECAs o ARA II. Slo deberamos aadir diurticos o digoxina si aparecen sntomas congestivos, mejorando en el primer caso la supervivencia y el pronstico del paciente, y en el segundo, la calidad de vida de ste. 3.- A Comentario: La respuesta a coincide con la descripcin de una IAM antiguo de cara infero-lateral (q profunda en I,II, II, V5 y V6) que sufri esta paciente. 4.- C Comentario: Los criterios de buen control metablico de la Asociacin Americana de Diabetes indican que hay que mantener a los pacientes independientemente de la edad en HbA1c 7, Glucemia basal entre 90 y 130 mg/dl. y Col-LDL 100 mg/dl 5.- D Comentario: Si bien la ADA fija los niveles de buen control lipdico en el paciente diabtico en cifras de LDL inferiores a 100 mg/dl, independientemente de su edad, los pacientes diabticos que presentan enfermedad cardiovascular, deben considerarse de muy alto riesgo. Por ello el Committee of the National Cholesterol Education Program recomienda en su publicacin de junio de 2004 un descenso de LDL por debajo de 100 mg/dl en estos pacientes (70 a 100 mg/dl), utilizando para ello altas dosis de estatinas, o estatinas de mayor potencia. 6.- E Comentario: Parece razonable, puesto que la paciente relata tener tos seca desde hace meses, achacar sta a un efecto secundario del enalapril. Los IECAS o ARA II son de uso obligatiorio en toda insuficiencia cardiaca sintomtica o no. Por ello una buena opcin sera cambir ste por una ARA II, como el olmesartn, ms potente, sin tos como efecto secundario y de ms cmoda posologa. Reinterrogaremos en la prxima revisin a la paciente por la tos. 7.- C Comentario: Estara indicado modificar la estatina, ya que la lovastatina tiene una baja potencia y el objetivo col-LDL sera de 70 a 100 mg/dl.
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CASO CLNICO
HTA REFRACTARIA
Olga Garca Vallejo
Motivo de consulta:
Mujer de 52 aos remitida de la consulta de enfermera por presentar cifras de presin arterial (PA) elevadas de manera reiterada en los ltimos controles, a pesar de tener tratamiento antihipertensivo con 3 frmacos. La cita programada se adelanta por presentar cefaleas y artralgias.
Anamnesis:
Paciente hipertensa desde hace 10 aos, en tratamiento actual con Enalapril 20 mg, Amlodipino 5 mg e Hidroclorotiazida 25 mg. Acude a sus citas programadas peridicamente. En los ltimos aos ha engordado casi 10 Kg. Se encuentra asustada porque sus cifras no se controlan y sus dolores de cabeza y articulaciones perifricas no remiten, pese al tratamiento con ibuprofeno 600 mg, que toma de forma espordica dependiendo del dolor. Al ser interrogada sobre la cefalea, refiere que esta se presenta sobre todo a ltima hora del da, en la regin occipital, y no se acompaa de sntomas neurolgicos. Los dolores articulares son errticos, sobre todo en pequeas articulaciones de las manos y en ambas rodillas, no se acompaan de componente inflamatorio alguno, y no desaparecen con el reposo, aunque mejoran discretamente.
Menopausia a los 48 aos. Intervenciones quirrgicas: apendicectoma a los 20 aos y un parto por cesrea. Dislipemia hace 11 aos controlada con dieta. Hipertensin arterial ( HTA) hace 10 aos. Ausencia de alergias conocidas. No fuma ni consume alcohol, llevando una vida sedentaria, dedicndose a sus labores.
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HTA refractaria
Madre diagnosticada de dislipemia familiar en tratamiento farmacolgico. Padre lleva un marcapasos cardiaco desde hace 13 aos por bloqueo AV completo. Tiene dos hijos de 25 y 28 aos que viven sanos. Una hermana con dislipemia familiar. PREGUNTA 1: Qu actitud tomaras ante esta paciente? a.- Aumentara la medicacin, aadiendo un nuevo frmaco antihipertensivo b.- Prescribirle un ansioltico para que se tranquilice y citarla en 1 mes c.- Realizar una exploracin completa y pedirle las pruebas complementarias pertinentes d.- Remitirla a la unidad de hipertensin e.- Todas son correctas
Exploracin:
Paciente con buen estado general, bien hidratada y perfundida, respiracin rtmica y regular. Peso: 78 Kg; Talla: 154 cm.; IMC: 33%. Permetro de cintura: 102 cm. PA: en sedestacin 160/102 mmHg, a los 2 minutos de reposo: 158/100 mmHg. (68 lpm). En bipedestacin 158/100 mmHg y a los 2 minutos 156/100 mmHg (70 lpm). Cabeza y cuello normal, tiroides no palpable, pulsos cartideos rtmicos y simtricos. Auscultacin cardiaca: normal. Auscultacin pulmonar: normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin sin masas ni megalias. No soplos vasculares. Extremidades: no edemas maleolares ni en dorso del pie, no alteraciones de coloracin en dermis de miembros inferiores. Pulsos perifricos conservados y simtricos. Exploracin neurolgica: tono, fuerza, movilidad y sensibilidad normal, no signos de meningismo, Romberg negativo. ROT normales Fondo de ojo: disminucin del calibre arteriolar, signos de cruce de grado II. No
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CASO CLNICO
exudados ni hemorragias (retinopata grado o fase II de la OMS, segn clasificacin comentada en el caso 1).
Analitica Hemograma: normal Bioqumica: Glucosa: 94 mg/dl Creatinina: 0,96 mg/dl cido rico: 6,5 mg/dl Col T: 250 mg/dl; c-LDL: 162 mg/dl; c-HDL: 55 mg/dl Trigliceridos: 168 mg/dl Sodio: 139 mg/dl; Potasio: 4,1 mg/dl Orina: no proteinuria, sedimento normal ECG (Figura 1): ritmo sinusal. Buena conduccin auricular y ventricular. No trastornos de la repolarizacin. Probable Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI). (Criterio de Cornell : R en aVL + S en V3 > 20 mm).
Situacin actual:
Se trata de una mujer de 52 aos de edad, con HTA desde hace ms de 10 aos, que no controla pese a tratamiento con tres frmacos, obesidad moderada troncular (IMC: 32.9; permetro de cintura: 102 cm), adems de dislipemia familiar e HVI.
Diagnstico:
PREGUNTA 2: Ante estos datos Cul sera el diagnostico de esta paciente? a.- Se tratara de una hipertensin refractaria (HTAr) porque la dosis de frmacos es la adecuada y stos son sinrgicos b.- Sera una HTAr si las presiones elevadas se confirman con AMPA o MAPA c.- Sera HTAr si se comprobara que la paciente es buena cumplidora teraputica d.- Sera refractaria si se descartara una hipertensin secundaria e.- Todas son ciertas
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HTA refractaria
Tras las exploraciones hasta aqu realizadas, habituales por otro lado en cualquier protocolo de seguimiento de hipertensin, no existen datos sobre la causa de la resistencia de la HTA al tratamiento de nuestra paciente, que no consigue el objetivo de PA (140/90), a pesar de estar tomando 3 frmacos, uno de ellos un diurtico. Se trata de una HTA grado II (160/102), fase II (por retinopata e HVI); con un riesgo cardiovascular alto en los 10 prximos aos (utilizando las tablas de Andersen: 21%). Nos encontramos pues ante una HTA Refractaria (HTAr) . Ante un paciente de estas caractersticas, debemos iniciar un estudio etiolgico de la HTAr, realizando un diagnstico diferencial entre las posibles causas ms comunes que pueden ocasionarla (tabla1), para ello necesitamos hacer un plan de estudio reglado , que nos permita encontrar la causa de esta situacin clnica o el diagnstico verdadero de HTA.
La definicin de HTAr ha ido variando a lo largo del tiempo, fundamentalmente por el cambio de objetivo de umbral de la PA (desde < de 160/95 mmHg a 140/90 mmHg en las guas actuales) y la introduccin de nuevas y ms potentes drogas en el arsenal farmacolgico antihipertensivo. Recientemente en las ltimas guas, tanto en el VII informe JNC1, como en la Gua Europea2, se define la HTAr como aquella que se mantiene por encima o igual a 140/90 mmHg con una triple terapia antihipertensiva en la que se incluye un diurtico. As pues, actualmente en todas las guas y consensos se acepta que un paciente presenta HTAr cuando sta se mantiene por encima de 140/90 mmHg estando tratado con tres frmacos, bien combinados, a dosis adecuadas, y siendo uno de ellos un diurtico, unido a modificaciones dietticas y del estilo de vida. Las causas ms frecuentes de HTAr son (tabla 1): Toma incorrecta de la PA Fenmeno de bata blanca Pseudohipertension arterial Incumplimiento teraputico Tratamiento inadecuado HTA secundaria Ante una HTAr debemos tener en cuenta los siguientes planteamientos: 1. Comprobar que se trata de cifras reales de PA. Para ello hay que ser muy escrupulosos en la correcta metodologa de la toma de PA (explicado en el caso1), utilizando aparatos validados, con el manguito adecuado al dimetro del brazo del paciente, observador entrenado etc. 2. La presencia de fenmeno de bata blanca que se puede presentar en cualquier individuo hipertenso, basado en un reflejo de defensa por una reaccin de alarma ante la toma de tensin y que genera importantes diferencias entre las presiones ambulatorias y las de la consulta, deben descartarse mediante el AMPA o MAPA. De hecho hoy da, para confirmar una HTAr se requiere que en la AMPA/MAPA la PA sea superior a 135/85 mmHg, y se baraja introducir este dato en la propia definicin o diagnstico de HTA.
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CASO CLNICO
3. Debido al engrosamiento y la rigidez de las arterias braquiales que no se deja comprimir por el manguito podemos encontrar en los ancianos una pseudohipertensin arterial, que debemos descartar con la maniobra de Osler (como se ha detallado en el caso clnico 4). 4. Comprobar la adherencia al tratamiento. Debemos asegurarnos que efectivamente el paciente toma su medicacin de forma constante y en el horario prescrito, habindole informado debidamente sobre su enfermedad y consecuencias, la importancia del tratamiento etc. La adherencia tambin se refiere al tratamiento diettico, siendo tal su importancia que en la propia definicin as se contempla, por ello, la alta ingesta de sal, sobre todo en aquellos que son sal sensibles, o la ganancia progresiva continuada de peso, son situaciones que se asocian a la imposibilidad de control de HTA, y que hacen sospechar un mal cumplimiento teraputico. El consumo de sal debe medirse con la excrecin de sodio en orina de 24 horas. Se considera aceptable una excrecin no superior a 150 meq/da, aunque lo ptimo sera que fuera alrededor de 100 meq/d. Para la reduccin del sodio en al dieta se debe incidir en el tipo de alimentos ms que en la reduccin directa del consumo de sal. La obesidad o la ganancia de peso se asocian a resistencias al tratamiento, por lo que se debe conseguir en primer lugar que el paciente deje de ganarlo, y en segundo lugar, plantearse el objetivo inicial de una reduccin de peso del 10% en 6 meses, comprobando la respuesta tensional a esta maniobra3. 5. Tratamientos incorrectos. Es muy frecuente encontrar un hipertenso mal controlado debido a un tratamiento inadecuado, que puede producirse por varias circunstancias: Dosis subptimas de frmacos antihipertensivos y las combinaciones no sinrgicas suelen ser la causa mas frecuente de mal control debido a tratamiento inadecuado, junto a la utilizacin de frmacos de vida media corta utilizados como dosis nica diaria.5 En casos especiales, como la insuficiencia renal progresiva, podemos encontrarnos que, an aumentando la dosis y l nmero de frmacos, el paciente presenta un mal control de PA, por motivo de un aumento de volumen plasmtico. Se debe por ello realizar una valoracin de la funcin renal (creatinina srica y aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas y s ste es inferior a 50 ml, est indicada la utilizacin de diurticos de asa en vez de tiazidas, que ayudarn fundamentalmente a la excrecin del exceso de volumen. Debe considerarse igualmente las posibles interacciones medicamentosas con otros frmacos concomitantes (tpico de pacientes mayores polimedicados) con accin directa antihipertensiva, o bien que interfieren con los antihipertensivos (tabla 2). Debe controlarse igualmente la automedicacin, as como el uso de medicaciones como los efervescentes, jarabes mucolticos y otros frmacos con un alto contenido en sodio. 6. Consumo de alcohol: el consumo de alcohol junto con la dieta rica en sal, es una de las causas ms frecuentes de refractariedad. Por encima de 30 ml al da en la ingesta de alcohol, pueden producirse elevaciones de la PA. 7. Descartar HTA secundaria o causas identificables de HTA: Revisar signos y sntomas que nos puedan hacer sospechar una HTA secundaria y realizando una exploracin fsica detallada y pidiendo las exploraciones complementarias oportunas (como ha sido detallado en el caso clnico 2). 6.-Otras condiciones asociadas Obesidad. Existen varios mecanismos de produccin de HTA en el obeso, como el hiperinsulinismo, sensibilidad al sodio, hiperreactividad del sistema nervioso simptico, alteraciones del sistema renina angiotensina aldosterona Adems la obesidad es una causa de resistencia al tratamiento antihipetensivo4.
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HTA refractaria
PREGUNTA 3: Cul/es seran las pruebas que pediras para hacer un diagnstico correcto? a.- AMPA y MAPA b.- Orina de 24 horas con aclaramiento de creatinina, ionograma y microalbuminuria c.- Catecolaminas, vanilmandlico y hormonas tiroideas. Hemograma y cortisol basal d.- RX torax y abdomen y ECG e.- Todas ellas
Diagnstico definitivo:
Una vez confirmadas las cifras tensionales elevadas, procedemos a nuevas exploraciones para descartar las distintas causas de HTAr. Como quedaban dudas en esta paciente sobre el cumplimiento diettico, aunque no sobre el teraputico, adems de presentar una natremia discretamente elevada, decidimos realizar una determinacin de Na en orina, a la vez que pedimos otras pruebas complementarias. Procedemos a la toma de PA con un manguito de obesos, y sta contina siendo elevada (160/100 mmHg de media), con maniobra de Osler negativa. No se confirma prdida de peso en seguimientos posteriores, siendo la exploracin igual que en la inicial. Resultados del resto de pruebas complementarias: Hemograma normal. Glucosa: 86 mg/dl. Colesterol total: 225 mg; HDL: 57 mg/dl; LDL: 147 mg/dl. Hormonas tiroideas: normales. Cortisol basal 19,9. Transaminasas: dentro de la normalidad. Orina de 24 horas: Na 210 meq/l; K 48 meq /l. Aclaramiento de creatinina: 108 ml/minuto. Catecolaminas y Vanilmandlico: dentro de la normalidad. ECG: sigue aportando datos de posible HVI. RX trax: no muestra hallazgos patolgicos. RX de abdomen: no aporta datos de vasculopata renal. AMPA: realizada durante 3 das, a razn de seis automedidas diarias (dos antes de cada comida, con un instrumento validado OMRON 401), y tras desechar el primer da, las cifras de PAS fueron de 158 mmHg y la PAD de 96 mmHg.
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CASO CLNICO
MAPA: en la tabla 3 aparecen reflejados los datos obtenidos y en la figura 2 el grfico de los resultados. Las medias diurnas exceden 140/90 y en periodo nocturno exceden a 120/80 (patrn dipper). Lo que confirma una hipertensin refractaria y nos descarta una pseudorefractaria y las otras posibilidades, como la hipertensin secundaria, reaccin de alerta o fenmeno de bata blanca. No parece una interaccin farmacolgica, ya que en la consulta de enfermera se le retir el AINE, sustituyndolo por paracetamol, mantenindose las cifras de PA. De todos los resultados de esta nueva valoracin, nos llama la atencin la ausencia de prdida de peso y la excrecin urinaria de Na aumentada (lo normal son 120 meq/l), lo que nos confirma que la paciente no cumple la dieta hiposdica. Estamos por tanto ante una HTA refractaria por falta de observancia del tratamiento diettico e hiposdico. PREGUNTA 4: Cules seran las posibilidades terapeticas? a.- Mejorar el grado de cumplimiento diettico b.- Controlar la posible expansin de volumen c.- Utilizar frmacos antihipertensivos sinrgicos y potentes d.- Controles peridicos hasta conseguir cifras de PA por debajo de 140/90 mmHg e.- Todas las anteriores
Tratamiento:
A la paciente se le infom del diagnstico, y de la importancia del cumplimiento diettico, adems de por el control de las cifras tensionales, para evitar la probable aparicin de sntomas como los que ella refera.
Una de las causas frecuentes de mal control tensional es la falta de observancia de la dieta hipocalrica/hiposdica. La expansin de volumen originada por la retencin hidrosalina secundaria a la mayor parte de los hipotensores6, as como la ingesta sdica es uno de los mecanismos implicados en la HTA; aspecto valorado mediante la excrecin de Na en 24 horas. Para comprobar que el paciente sigue correctamente la dieta prescrita en lo concerniente a la restriccin de sal es suficiente determinar el Na en orina de 24 horas a partir de los 3 das de haber iniciado la dieta hiposdica. Si nos encontramos con una eliminacin urinaria de Na inferior a 120 meq, se refleja un grado aceptable de cumplimiento.
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HTA refractaria
Se paut: Dieta hipocalrica, con bajo contenido en Na (evitar embutidos, conservas, preparados y precocinados, restriccin de uso del salero). Ejercicio fsico: paseo de 20 minutos diarios. Tratamiento farmacolgico: - Hidroclorotiazida 25 mg/da - Olmesartn 20/40 mg/da - Amlodipino 5 mg/da
Seguimiento:
Se cita a la paciente al mes siguiente, con nueva solicitud de natriuria en orina de 24 horas. En el control realizado al mes nos encontramos con PA de 138/87 mmHg despus de 2 tomas. Na en orina de 24h: 118 meq. Peso: 74 Kg. Se recomienda control peridico de sus cifras tensionales, vigilancia del perfil lipdico as como monitorizacin peridica de la eliminacin urinaria de Na y realizacin de AMPA cada 6 meses.
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CASO CLNICO
Tabla 1: Principales causas de HTA refractaria 1. Pseudorresistencia. Hipertensin de bata blanca o elevaciones de la presin en consulta. Pseudohipertensin en pacientes ancianos. Uso de manguito en brazos muy gruesos. Observador no entrenado. 2. No adherencia al tratamiento. Mala informacin al paciente. Efectos secundarios. Prescripciones complejas y caras. 3. Exceso de volumen. Exceso de consumo de sodio. Enfermedad renal progresiva (nefroescierosis) Terapia inadecuada a base de diurticos. 4. Relacionados con el tratamiento antihipertensivo. Dosis demasiado bajas. Combinaciones inadecuadas. Pauta de administracin incorrecta. 5. Acciones e interacciones de frmacos. 6. Condiciones asociadas. Obesidad creciente. Apnea del sueo. Resistencia a la insulina/hiperinsunemia. Consumo de etanol superior a los 30 ml/da. Ansiedad producida por hiperventilacin o ataque de pnico. Dolor crnico. Vasoconstriccin intensa (arteritis). 7. Causas identificables de hipertensi. Hipertensiones secundarias. Hipertensin refractaria verdadera.
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HTA refractaria
Tabla 2: Principales interacciones con frmacos antihipertensivos Antiinflamatorios no esteroideos. Estrgenos (contraceptivos y terapia hormonal sustitutiva en algunas pacientes). Esteroides tpicos o sistmicos. Psicotropos (antidepresivos tricclicos, neurolpticos, IMAO). Simpaticomimticos (tpicos o sistmicos). Cosumo de regaliz. Consumo de cocana. Tratamiento con eritropoyetina o ciclosporina Tabla 3: MAPA: registro diurno, nocturno y de 24 horas de las cifras de PA
RESUMEN
Sistlica Disatlica PAM FREC. Card. Min 134 (1-23:35) 75 (1-00:05) 99 49 Media 161 93 118 58 Max 191 (1-09:50) 129 (1-12:05) 180 88 Desvest 13,62 mmHg 11,13 mmHg 13,38 mmHg 6,40 LPM
Porcentaje de lecturas de Sist. que exceden lmites del perodo: 98,6 por ciento. Porcentaje de lecturas de Diast. que exceden lmites del perodo: 65,8 por ciento. Porcentaje de tiempo de Sist. excede lmites del perodo: 97,8 por ciento. Porcentaje de tiempo de Diast. Excede lmites del perodo: 65,9 por ciento.
PERIODO DE RESUMEN 6:00 a 0:00

Porcentaje de lecturas de Sistlica > 140 mmHg: 98,4 por ciento. Porcentaje de lecturas de Diastlica > 90 mmHg: 62,3 por ciento. Porcentaje de tiempo de Sistlica > 140 mmHg: 92,10 por ciento. Porcentaje de tiempo de Diastlica > 90 mmHg: 58,9 por ciento.
PERIODO DE RESUMEN 0:00 a 6:00

Porcentaje de lecturas de Sistlica > 120 mmHg: 100,0 por ciento. Porcentaje de lecturas de Diastlica > 80 mmHg: 83,3 por ciento. Porcentaje de tiempo de Sistlica > 120 mmHg: 100,00 por ciento. Porcentaje de tiempo de Diastlica > 80 mmHg: 86,7 por ciento.
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CASO CLNICO
Figura 1. Electrocardiograma de la paciente del caso 8
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HTA refractaria
Figura 2: Grfico de la MAPA

La mayor parte de las consideradas hipertensiones refractarias son consecuencias, o bien de tratamientos subptimos, asociaciones inadecuadas con falta de sinergia aditiva en sus efectos antihipertensivos, inobservancia del tratamiento o tratamientos concomitantes que aumentan la tensin arterial, como es el caso de los antiinflamatorios. Independientemente de este aspecto clnico de gran importancia, conviene hacer algunas consideraciones en el significado de la presencia de Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI). El aumento de la masa ventricular de los hipertensos se debe, por un lado al incremento del volumen de los cardiomiocitos, no de su nmero, directamente relacionado con la sobrecarga tensional mantenida, y por otro, por el aumento del colgeno instersticial que est directamente relacionado con la liberacin de los factores de crecimiento, en buena parte mediados por la sobreactivacin del
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CASO CLNICO
Sistema Renina Angiotensina, (SRA), es decir la Angiotensina II (A II). Este aumento del colgeno intersticial es responsable de la rigidez de la pared ventricular que se traduce inicialmente en el retraso de la relajacin ventricular, con un patrn de llenado mitral caracterstico en el ecocardiograma, la disfuncin diastlica. La mitad de los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca en pacientes mayores de 65 aos muestran una funcin sistlica conservada, y su fracaso ventricular se atribuye a la disfuncin diastlica, a veces propiciado por una taquiarritmia rpida, como es el caso de la Fibrilacin Auricular (FA), que acorta el tiempo de llenado ventricular. Slo ms tarde se manifiesta el fracaso de la contractilidad del ventrculo hipertrfico, disfuncin sistlica, y el mayor riesgo de insuficiencia cardaca. El protagonismo de la A II en la etiopatogenia de la HVI se confirma por el mayor efecto sobre la regresin de la misma que han demostrado los agentes que bloquean el SRA. Dado que la HVI es el determinante fundamental de la FA, por aumento de la presin telediastlica del VI e intraauricular, el beneficio de un ARA II, Irbesartn, en mantener el Ritmo Sinusal, tras episodios de FA, probablemente sea debido a su efecto sobre la HVI. El estudio LIFE, (Lindholm LH et al Lancet 2002; 359:1004-1010) que incluy hipertensos con criterios de HVI en el ECG, como muchos de nuestros pacientes en la clnica diaria, demostr que un ARA II consegua mayores beneficios sobre la HVI que atenolol, a igualdad de eficacia antihipertensiva. Pero lo ms destacable de este estudio es que los pacientes tratados con el ARA II tuvieron un mejor pronstico traducido en menor mortalidad cardiovascular, Infarto de Miocardio o Ictus. Si no hubo diferencias en cuanto al control tensional, este beneficio pronstico slo puede atribuirse a los efectos sobre la HVI. Se confirma as, una vez ms, el principio tantas veces repetido de que la presencia de HVI es un factor de riesgo independiente en los hipertensos y por tanto, debe constituir un objetivo teraputico. Otro dato a resaltar en este estudio es que en el brazo tratado con el ARA II, hubo menos casos nuevos de Diabetes Mellitus (DM). Aunque no se conoce el mecanismo ntimo, la relectura de los datos de todos los estudios que han utilizado agentes que bloquean el SRA han demostrado que stos se asocia a menor desarrollo de nuevos casos de DM.
BIBLIOGRAFA
1.- Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). JAMA 2003; 289: 2560-2572. 2.- Guidelines Committee 2003. European Society of Hypertension- European Socyety of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053.
119
HTA refractaria
3.- Setaro J and Black. Refractory hypertension. N Englan J.Med 1992; 327:543-546. 4.- IsakassonH, Danielsson M,Rosenhamer G. Characteristic of patients resistant to antihypertensive drug therapy. J Int Med 1991; 229: 421-426. 5.- Ferguson RK, Vlasses PH, Koplin JR y cols. Captopril in severe treatment- resistant hypertension. A Heart J: 1980; 99: 579-585. 6.- Verdecchia P, Schillaci G, Boldrini F et al ,White coat hypertension. Lancet 1996; 348: 1443-1445.

1.- C Comentario: Es una paciente conceptuada en la historia como cumplidora terapetica, pero la dieta se la salta algunas veces. Para poder hacer un buen diagnstico clnico hay que realizar una buena exploracin, con una anmnesis completa y unas pruebas complementarias adecuadas para tener conocimiento de la causa de ese mal control. 2.- E Comentario: No podemos diagnosticar de entrada una HTAr, ya que hay que considerar el resto de la definicin; es decir, dosis de cada frmaco con los que est siendo tratada, tipos de frmacos, etc. Se debe hacer todo el procedimiento diagnstico diferencial, antes de llegar a la conclusin de que la paciente se enmarca dentro de una hipertensin refractaria. 3.- E Comentario: Una vez confirmadas las cifras de PA elevadas hay que proceder a realizar nuevas pruebas, con el objetivo de descartar las causas ms comunes de HTA refractaria, como son HTA secundaria (hiper e hipotiroidismo, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, etc), efecto de bata blanca, falta de cumplimiento diettico, pseudohipertensin, etc. 4.- E Comentario: Una vez descartadas la hipertensin secundaria, la reaccin de alerta, y las interacciones farmacolgicas, lo que llama la atencin en esta paciente son la no prdida de peso y la excrecin urinaria de Na elevada, lo que nos confirma la sospecha de que la paciente no cumple la dieta hiposdica. El enfoque clnico debe ir dirigido a mejorar el grado de cumplimiento, reforzando la relacin mdico-paciente, controlar en lo posible la expansin de volumen, ajustando las dosis de diurticos y realizar controles peridicos, hasta conseguir el objetivo de PA por debajo de 140/90 mmHg.
120
CASO CLNICO
URGENCIA HIPERTENSIVA
Motivo de consulta:
C.S. es un varn de 66 aos que es atendido regularmente en nuestro Centro de Salud. Hoy acude como paciente no citado debido a una cefalea tipo opresivo de moderada intensidad y de 24 horas de evolucin, que cede parcialmente con ibuprofeno. El paciente teme que pueda ser debida a una subida de los niveles de tensin arterial porque hace 3 das que no toma la medicacin .
Gracias a la historia informatizada de la consulta accedemos con rapidez a los antecedentes personales del paciente, siendo stos: Paciente hipertenso diagnosticado hace 13 aos, sin enfermedad cardiovascular conocida, ni afectacin de rganos diana, en tratamiento con 100 mg de atenolol ms 12,5 de hidroclorotiazida. Buen control habitual de sus cifras tensionales. Dislipemia diagnosticada hace 10 aos, en tratamiento actual con 20 mg de simvastatina.
Nos parece importante recordar las siguientes definiciones clsicas1, 2: Urgencia hipertensiva: Se diagnostica con cifras de tensin arterial muy elevadas (210/ 120mmHg) en individuos asintomticos o con sntomas inespecficos, con ausencia o afectacin leve de rganos diana. Incluye: la HTA maligna sin sntomas neurolgicos o cardiolgicos la HTA en quemados la crisis hipertensiva por suspensin del tratamiento La urgencia hipertensiva requiere la reduccin de cifras tensionales en 24 48 horas. Emergencia hipertensiva: Se diagnostica cuando las cifras de presin arterial elevadas se acompaan de afectacin clnica llamativa o de lesin de rganos diana (encefalopata hipertensiva, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopata isqumica sintomtica, aneurisma disecante de la aorta, eclampsia, traumatismo craneoenceflico, elevacin de las catecolaminas). - Pseudocrisis hipertensiva: Es una elevacin de la tensin arterial reactiva a una situacin de estrs o de dolor. Implica un tratamiento de la causa, no es preciso el uso de frmacos hipotensores.
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Urgencia Hipertensiva
Exploracin fsica:
TA brazo dcho: 220/128 mmHg, tras 10 minutos de estar sentado, tras relajarse, TA: 218/125 mmHg. Frecuencia cardiaca: 79 lpm, latidos rtmicos. Pares craneales normales, incluyendo el fondo de ojo que tambin es normal. Cartidas palpables que laten rtmicas y simtricas. Auscultacin cardiaca y pulmonar normal. No taquipnea, soplos ni ruidos anormales. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpacin, no se aprecian masas ni megalias. Pulsos perifricos normales, no aparecen edemas. Reflejos osteotendinosos normales; fuerza y sensibilidad conservadas.
Solicitamos un anlisis de orina mediante tira reactiva que resulta ser normal .
En una crisis hipertensiva la exploracin y pruebas complementarias se deben encaminar a decartar una emergencia hipertensiva, como situacin de derivacin obligada para el Mdico de Atencin Primaria. Las manifestaciones clnicas que nos hacen sospechar la afectacin de rganos diana son las siguientes2, 3, 4: 1.- HTA Severa y afectacin retiniana (HTA maligna o acelerada): El paciente presenta visin borrosa, con disminucin de la agudeza visual, que puede aparecer tanto de forma sbita como insidiosa. No es una verdadera situacin de riesgo vital, pero dado que la disminucin de la visin puede ser irreversible, el control de la tensin arterial debe realizarse de forma rpida y con monitorizacin de constantes, por lo que el paciente debe derivarse al hospital ms cercano. 2.- Encefalopata hipertensiva: Cursa con cefalea insidiosa, nauseas, vmitos, inquietud y confusin, pudiendo llegar al coma. Los sntomas pueden revertirse mediante la disminucin de la TA. 3.- Enfermedad renal (nefrosclerosis maligna): Para descartarla es preciso valorar la existencia de micro o macrohematuria, proteinuria o fallo renal agudo secundario a la descompensacin de la tensin arterial. 4.- Afectacin cardiaca: Descartar sntomas de insuficiencia cardiaca o de isquemia miocrdica. Esto lo investigaremos segn la clnica que presente el paciente. 5.- Accidente cerebrovascular que, en el seno de una crisis hipertensiva puede ser tanto isqumico como hemorrgico.
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CASO CLNICO
PREGUNTA 1: Cul de las siguientes pruebas es decisiva a la hora de decidir el manejo del paciente? a.- Exploracin de pares craneales b.- Exploracin de fondo de ojo c.- Electrocardiograma d.- a y b son ciertas e.- Todas son ciertas
PREGUNTA 2: Cul es el diagnstico del paciente? a.- Emergencia hipertensiva ya que aparece gran elevacin de la TA y cefalea pertinaz b.- Urgencia hipertensiva c.- Pseudocrisis hipertensiva secundaria al olvido de la medicacin d.- Paciente mal cumplidor e. Todas son ciertas
Tratamiento:
Mantenemos al paciente en una sala tranquila, adyacente a la consulta .
Si el paciente con una urgencia hipertensiva muestra signos de ansiedad se puede administrar diacepam u otro ansioltico va oral 4. En una urgencia hipertensiva es importante no intentar disminuir de forma rpida la TA para no desencadenar fenmenos isqumicos (angina, isquemia cerebral). Por ello, puede ser poco prudente el uso de medicacin parenteral o sublingual de efecto rpido y transitorio. Se desaconseja el uso de nifedipino sublingual en el mbito de Atencin Primara para el manejo de una urgencia hipertensiva, por sus efectos secundarios y sobretodo por la dificultad de controlar el grado de cada de la TA que produce 3, 4. En principio pueden ser usados casi todos los frmacos hipotensores. Recogemos aqu los recomendados por las escasas guas de consenso que tratan su manejo en el mbito de Atencin Primaria 2, 3, 4. - Captopril: 25-50 mg VO - Enalapril: 20mg VO - Amlodipino: 5-10 mg VO - Atenolol: 50 mg VO - Labetalol: 200-400 mg VO
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PREGUNTA 3: Qu actitud sera la ms adecuada para disminuir las cifras de TA en ste paciente? a.- Llamar a su familia para que le acompaen a casa, que tome su frmaco habitual y que vuelva maana para control de su TA b.- Derivarle al hospital ms cercano mediante una ambulancia convencional c.- Derivarle al hospital ms cercano mediante una UVI mvil d.- Administrar nifedipino sublingual y controlar la TA cada 10 minutos e.- Administrar enalapril va oral y mantenerle en observacin 1 2 horas
PREGUNTA 4: Cul es el objetivo de TA en las prximas 8 horas para este paciente? a.- Alcanzar una TA <220/<120 mmHg b.- Alcanzar una TA <160/<100 mmHg c.- Alcanzar una TA <140/<90 mmHg d.- Alcanzar una TA <130/<90 mmHg e.- Alcanzar una TA <210/<120 mmHg Ante las cifras persistentemente elevadas del paciente, y pese a que est siguiendo, de forma habitual tratamiento con atenolol y una tiazida a dosis bajas, nos planteamos utilizar otro frmaco para corregir de forma precoz la crisis hipertensiva , dado que el atenolol es un frmaco de una vida media larga, y el control de la PA de este paciente debe realizarse en 24 48 horas. Administramos 50 mg de captopril VO, controlando, cada media hora, las constantes vitales. A las dos horas reevaluamos la situacin con el fin de aadir un segundo frmaco si no se ha resuelto.
La asociacin de un IECA a un paciente en tratamiento con diurticos ha de hacerse a dosis inferiores a las habituales, ya que puede ocasionar una hipotensin grave.
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CASO CLNICO
PREGUNTA 5: Dos horas despus, la TA del paciente es de 119/110 mm Hg. Cul sera ahora el procedimiento ms indicado? a.- Derivarlo al hospital ms cercano b.- Mandarlo a su casa y que tome 50 mg de captopril cada 8 horas hasta el da siguiente en que lo evaluaremos nuevamente c.- Mandarlo a su casa y que tome 25 mg de captopril cada 8 horas hasta el da siguiente; adems de la mitad de dosis de su medicacin habitual. Daremos cita al paciente para el da siguiente d.- Que siga en el centro de salud y administrarle 10 mg de amlodipino e.- Que siga en el centro de salud, administrarle 10 mg de amlodipino y hacerle un ECG
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Este caso es una clara exaltacin del sentido comn. Las urgencias hipertensivas son muy frecuentes en todos los centros de urgencias, hospitalarios o ambulatorios. La valoracin precisa de la gravedad del cuadro, y por tanto del riesgo, es fundamental, as como la actitud teraputica acorde con la misma. Ante estas situaciones, dos actitudes errneas deben evitarse. Por un lado, proceder a toda costa a reducir las cifras tensionales de forma brusca, en gran parte por la presin que sufre el mdico, tanto del paciente como de los familiares. Ha de imperar el sentido comn, ya que la incidencia de episodios isqumicos, cerebrales o miocrdicos, con esta actitud, no son infrecuentes. Por otro lado, es preciso evitar el cctel de frmacos. Se van aadiendo antihipertensivos ante la falta de respuesta, sin esperar el tiempo lgico del efecto del frmaco inicialmente utilizado, y al cabo de unas horas el paciente ha recibido varios frmacos, que al coincidir su efecto teraputico, conllevan una crisis de hipotensin que lgicamente dura hasta que desaparezcan los efectos de los agentes utilizados. Esta actitud suele coincidir con cambios en el tratamiento habitual que no estn justificados (un calcioantagonista por otro, o un IECA por otro) y que siempre deben evitarse, remitiendo al paciente a su mdico habitual para que l tome las decisiones.
126
CASO CLNICO
BIBLIOGRAFA
1.- The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JNC 7- Complete Version. Hypertension. 2003; 42:1206-1252. 2.- Kaplan NM. Hipertensin arterial sistmica: Tratamiento. En: Braunwald E, Zipes DP, Lobby P, directores. El libro de Medicina Cardiovascular. 6. ed. Madrid: Marban Libros SL; 2004:1191-1213. 3.- SEH-LELHA. Gua sobre el diagnstico y el tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa 2002. Hipertensin 2002; 16 (Supl. 3). 4.- Moliner J, Dominguez M, Gonzalez MC,Alfaro G, Crespo J, Rodrguez M, Prez M, Castieiras MC. Guas Clnicas de manejo de la hipertensin. 2003 (on line), consulta realizada en febrero 2005. Disponible en: http://WWW.fisterra.com/guias2. 5.- Menassa de Luca A, Gutirrez Garca H, Torres de Rueda A, Varona Arche JF. Hipertensin arterial. En: Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, Garca-Gil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ, Muoz-Delgado G, Olalla J, Varona JF. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 5. ed. Madrid: Egraf, SA; 2003:183-199.

1.- D Comentario: Para realizar el diagnstico diferencial entre urgencia y emergencia hipertensiva debe descartarse la afectacin de forma aguda de rganos diana. Adems de la clnica se debe de realizar siempre un fondo de ojo. En el caso de existir lesin de grado III IV de Keith-Wagener (consultar caso clnico n 1), nos encontraremos ante una HTA acelerada y por lo tanto se debera derivar al paciente a la urgencia hospitalaria. Evidentemente ser necesaria la realizacin de una exploracin neurolgica completa. El ECG slo ser obligado si la clnica sugiere cardiopata isqumica. 2.- B Comentario: La urgencia hipertensiva se diagnostica con cifras de tensin arterial muy elevadas (210/ 120mmHg) en individuos asintomticos o con sntomas inespecficos, con ausencia o afectacin leve de rganos diana. Aunque el paciente presente cefalea intensa, el hecho de tener un fondo de ojo normal, y ningn otro sntoma o signo neurolgico asociado, descarta la encefalopata hipertensiva.
127
3.- E Comentario: La urgencia hipertensiva requiere la reduccin de cifras tensionales en 24 48 horas, siendo importante no intentar disminuir de forma rpida la TA para no desencadenar fenmenos isqumicos. 4.- A Comentario: El objetivo principal en una urgencia hipertensiva es revertir sta, es decir conseguir cifras de TA inferiores a 210/120; para en un siguiente paso, y de forma paulatina ir controlando las cifras hasta el objetivo inicial del paciente, en nuestro caso alcanzar una tensin arterial menor de 140/90 mm Hg. 5.- C Comentario: En el caso de tratar la urgencia hipertensiva con un frmaco de vida media corta como el captopril, es preciso pautar el frmaco segn su vida media (cada 8 horas en este caso). Con atenolol la respuesta hipotensora se alcanzar en su grado mximo a la semana de reinicio del tratamiento. Por ello, no parece desencaminado dejar al paciente con tres frmacos para ir regulando a diario la respuesta. La dosis de IECA a manejar, al estar el paciente en tratamiento con un diurtico han de ser inferiores a las dosis teraputicas normales de estos frmacos.
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ANEXOS
Anexo 1
Tabla de Framingham * (Anderson, 1991)
* Tomada de Anderson KM, et al. Circulation 1991; 83: 356-362. PAS: presin arterial sistlica; cHDL: lipoprotenas de alta densidad; HVI: Hipertrofia ventricular izquierda.
129
Anexos
Anexo 2: Tablas SCORE para el clculo de riesgo cardiovascular en pases europeos de alto riesgo
* Tomada de Conroy RM, et al. Eur Herat J 2003; 24: 987-1003.
130
ANEXOS
ANEXO 3: Tablas SCORE para clculo de riesgo cardiovascular en pases europeos de bajo riesgo
* Tomada de Conroy RM, et al. Eur Herat J 2003; 24: 987-1003.
131
Anexos
Anexo 4: Estratificacin de riesgo para cuantificar el pronstico de las Sociedades Europeas de Hipertensin y Cardiologa, 2003 *
Normal PAS 120-129 PAD 80-84 I. Ausencia de otros factores de riesgo Normal-Alta PAS 130-139 PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-149 PAD 90-99 Riesgo bajo Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109 Riesgo Medio Grado 3 PAS > 180 PAD > 110 Riesgo alto
No Riesgo
No Riesgo
II. 1 2 factores de riesgo III. Tres ms factores de riesgo LOD Diabetes IV. Trastornos clnicos asociados
Riesgo bajo
Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo moderado
Riesgo muy alto
Riesgo l moderado
Riesgo alto
Riesgo alto
Riesgo alto
Riesgo muy alto
Riesgo alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
HTA: Hipertensin arterial; PAS: Presin arterial sistlica; PAD: Presin arterial diastlica; LOD: Lesiones rgano diana. * Tomada de 2003 European Society of Hypertension- European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053.
132
ANEXOS
Anexo 5: Tabla de riesgo coronario de las Sociedades Europeas (Cardiologa, Aterosclerosis, Hipertensin, Medicina de Familia/General y la Sociedad Internacional de Medicina del Comportamiento) en prevencin primaria para pacientes no diabticos *
* Tomada de Wood D, et al. Eur Heart J 1998; 19: 1434-1503. Anexo 6 . Tabla de Framingham por Categoras (Wilson, 1998) segn colesterol total * PASO 1 Edad 30-34 35-39 40-44 54-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 Hombres -1 0 1 2 3 4 5 6 7 Mujeres -9 -4 0 3 6 7 8 8 8 PASO 2 Diabetes No Si PASO 3 Tabaco No Si Hombres 0 2 Mujeres 0 4
Hombres 0 2
Mujeres 0 4
133
Anexos
PASO 4 HDL-colesterol < 35 35-44 45-49 50-59 > 60 PASO 5 Colesterol total < 160 160-199 200-239 240-279 > 280 PASO 6
Presin arterial hombres Diastlica
Hombres 2 1 0 0 -2
Mujeres 5 2 1 0 -3
Hombres -3 0 1 2 3
Mujeres -2 0 1 2 3
Sistlica < 120 120-129 130-139 140-159 > 160
> 80 0 puntos
80-84 0 puntos
85-89
90-99
> 100
1 puntos 2 puntos 3 puntos

Presin arterial mujeres Diastlica
Sistlica < 120 120-129 130-139 140-159 > 160
> 80 -3 puntos
80-84 0 puntos
85-89
90-99
> 100
0 puntos 2 puntos 3 puntos
Cuando la presin arterial sistlica y diastlica aportan distinta puntuacin se utiliza el mayor de los valores
134
ANEXOS
Anexo 7 . Tabla de Framingham por Categoras (Wilson, 1998) segn colesterol total. (continuacin) * PASO 7
Cuantificacin de riesgo en funcin de la puntuacin total Riesgo coronario a 10 aos
Puntos 2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Hombres 2% 2% 3% 3% 4% 5% 7% 8% 10% 13% 16%
Mujeres 1% 2% 2% 2% 3% 4% 4% 4% 5% 6% 7%
Cuantificacin de riesgo en funcin de la puntuacin total Riesgo coronario a 10 aos
Puntos 9 10 11 12 13 14 15 16 16 17
Hombres 20% 25% 31% 37% 45% > 53% > 53% > 53% > 53% > 53%
Mujeres 8% 10% 11% 13% 15% 18% 20% 24% > 27% > 27%
*Tomada de Wilson Peter WF, et al. Circulation 1998; 97: 1837-1847.
135
Anexos
Anexo 8. Tabla de Framingham por Categoras (Grundy, 1999) segn colesterol total * PASO 1 Edad 30-34 35-39 40-44 54-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 PASO 4
Colesterol total < 160 160-199 200-239 240-279 > 280 Hombres -3 0 1 2 3 Mujeres -2 0 1 2 3
PASO 2 Hombres -1 0 1 2 3 4 5 6 7 Mujeres -9 -4 0 3 6 7 8 8 8 Diabetes No Si PASO 3 Tabaco No Si Hombres 0 2 Mujeres 0 4
Hombres 0 2
Mujeres 0 2
PASO 5
HDL-colesterol < 35 35-44 45-49 50-59 > 60 Hombres 2 1 0 0 -2 Mujeres 5 2 1 0 -3
PASO 6
Presin arterial hombres Sistlica < 120 120-129 130-139 140-159 > 160 > 80 0 puntos Diastlica 80-84 85-89 0 puntos 1 puntos 2 puntos 3 puntos Presin arterial mujeres Diastlica 80-84 85-89 0 puntos 0 puntos 2 puntos 3 puntos 90-99 > 100
Sistlica < 120 120-129 130-139 140-159 > 160
> 80 -3 puntos
90-99
> 100
136
ANEXOS
Cuando la presin arterial sistlica y diastlica aportan distinta puntuacin se utiliza el mayor de los valores Anexo 8 (cont) . Tabla de Framingham por Categoras (Grundy, 1999) segn colesterol total (continuacin) *. PASO 7
Riesgo coronario eventos duros a 10 aos
Puntos 0 2 3 4 5 6 7 8
Hombres 2% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 9% 13%
Mujeres 1% 1% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 3%
Riesgo coronario eventos duros a 10 aos
Puntos 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Hombres 16% 20% 25% 30% 35% 45% > 45% > 45% > 45%
Mujeres 3% 4% 7% 8% 11% 13% 15% 18% 20%
* Tomada y modificada de Grundy Scott M., et al. Circulation 1999; 100: 1481-1492.
137
Anexos
Anexo 9. Tabla de riesgo coronario de las Sociedades Britnicas correspondiente a pacientes diabticos.
* Tomada de Wood D, et al. Heart 1998; 80 (suppl 2): 1-29.
138
ANEXOS
Anexo 10. Tabla de riesgo cardiovascular de Nueva Zelanda *
*Tomada de Jackson R. BMJ 2000; 320: 709-710.
139
Anexos
Anexo 11. Tabla de riesgo coronario del ATP III (2001) *
* Tomada de NCEP III. JAMA 2001; 285: 2486-2497.
140
ANEXOS
Anexo 12. Tabla de Framingham de riesgo coronario calibrada para poblacin espaola en pacientes varones *
* Tomada de Marrugat J, et al. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 253-261.
141
Anexos
Anexo 12 (cont). Tabla de Framingham de riesgo coronario calibrada para poblacin espaola en pacientes mujeres *
* Tomada de Marrugat J, et al. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 253-261.
142
ANEXOS
Anexo 13 . Tabla de riesgo coronario de PROCAM *
* Tomada de Assmann G, et al. Circulation 2002; 105: 310-315. PAS: Presin arterial sistlica; H IAM Fam: Historia familiar de infarto agudo de miocardio; TRIGLICE: Triglicridos; RC a 10 aos: Riesgo coronario de IAM y muerte coronaria en % a los 10 aos.
143
Anexos
Anexo 14. Tabla de riesgo de Sheffield*
*Tomada de Wallis EJ et al. BMJ 2000; 320: 671- 676.
144
ANEXOS
Anexo 15. Estratificacin de riesgo segn OMS (1999) *
* Tomada de 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151-183. HTA: Hipertensin arterial; PAS: Presin arterial sistlica; PAD: Presin arterial diastlica; LOD: Lesiones rgano diana.
145
Anexos
Anexo 16. Factores que influyen en la estratificacin de riesgo de la HTA (OMS, 1999) *
* Tomada de 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151-183.
146
ANEXOS
Anexo 17. Factores que influyen en la estratificacin de riesgo de la HTA (Sociedades Europeas de Hipertensin y Cardiologa, 2003) *
*Tomada de 2003 European Society of Hypertension- European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053.
147
Anexos
Anexo 18. Criterio de Alto riesgo segn tabla de riesgo y Sociedades*
PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la Salud; SemFYC: Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria; NCEP: National Colesterol Education Program; ATP III: Adult Treatment Panel III; PROCAM: Prospective Cardiovascular Mnster; SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation. * Tabla de elaboracin propia.
148
ANOTACIONES CASOS CLNICOS
CASO CLNICO
Motivo de consulta:
Anamnesis:
151
Anotaciones casos clnicos
Exploracin:
Diagnstico:
Tratamiento:
Seguimiento:
152
CASO CLNICO
Motivo de consulta:
Anamnesis:
153
Exploracin:
Diagnstico:
Tratamiento:
Seguimiento:
154
CASO CLNICO
Motivo de consulta:
Anamnesis:
155
Exploracin:
Diagnstico:
Tratamiento:
Seguimiento:
156
CASO CLNICO
Motivo de consulta:
Anamnesis:
157
Exploracin:
Diagnstico:
Tratamiento:
Seguimiento:
158
CASO CLNICO
Motivo de consulta:
Anamnesis:
159
Exploracin:
Diagnstico:
Tratamiento:
Seguimiento:
160

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A PROPSITO DE UN CASO EN HTA: Decisiones clnicas en Atencin Primaria

Con la colaboracin de:

ISBN: 84-609-4745-9 Depsito Legal: Impreso en Espaa - Printed in Spain

A PROPSITO DE UN CASO EN HTA: Decisiones clnicas en Atencin Primaria

Ana Mara de Santiago Nocito

Olga Garca Vallejo

Isidoro Gonzlez Maqueda

HTA y Diabetes Mellitus

............................................................................ 107 ............................................................. 121

Anexos ............................................................................................ 129 Anotaciones casos clnicos ............................................................ 149

Anotacin caso 5 Paciente: ......................................................................................... 159

Dr. J. Zarco Rodrguez Presidente Nacional de SEMERGEN

DIAGNSTICO DE HTA ESENCIAL

Diagnstico de HTA esencial

Diagnstico de HTA esencial

Diagnstico de HTA esencial

Diagnstico de HTA esencial

Diagnstico de HTA esencial

Diagnstico de HTA esencial

No al objetivo de PA (< 140/90 mmHg) (<130/80 en diabetes o enfermedad)

Sin complicaciones asociadas

Con complicaciones asociadas

Diagnstico de HTA esencial

Diagnstico de HTA esencial

DIAGNSTICO DE HTA SECUNDARIA

Diagnstico de HTA secundaria

Diagnstico de HTA secundaria

Diagnstico de HTA secundaria

Diagnstico de HTA secundaria

Diagnstico de HTA secundaria

Presin arterial diurna: Presin arterial nocturna: Presin arterial media:

Figura 4: Renograma isotpico basal y con test de captopril (post-estimulacin)

Diagnstico de HTA secundaria

Tabla 1. Causas de HTA secundaria y pruebas complementarias indicadas (Modificada de Casares S) 2

Frmacos Interacciones farmacolgicas

Renovascular RENALES (2 causa ms frecuente de HTA secundario en A.P.)

Feocromocitoma Hiperplasia adrenal congnita

Hipotiroidismo TIROIDEAS Acromegalia

Placa crneo campimetra

TAC, RM craneal, GH-RH srica

PTH intacta. TAC y RM cervical

Porfiria intermitente aguda

Porfobilingeno y delta-ALA aumentados en orina de 24 horas

Pb srico (fase aguda)

Protoporfirina eritroctica (fase crnica)

Eco-Doppler, cateterismo cardiaco.

Ecocardiografa, RM cardiovascular, DIVAS

PAN, Takayasu, Esclerodermia

Diagnstico de HTA secundaria

S No el 1 de la maana El resto 11 menos 11-20 21-30 31 ms

Diagnstico de HTA secundaria

HTA DE BATA BLANCA

HTA de bata blanca

HTA de bata blanca

HTA de bata blanca

HTA de bata blanca

COMENTARIOS DEL EXPERTO

RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS

HTA de bata blanca

HTA SISTLICA AISLADA

HTA sistlica aislada

HTA sistlica aislada

HTA sistlica aislada