Código: SGI-AVN-SSOMA-CL-07

INSPECCIÓN DE BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS Versión: 02

Fecha de aprobación: 29/09/22

BOTIQUIN N° LUGAR

INSPECCION MENSUAL 2022

Jan-22 Feb-22 Mar-22 Apr-22 May-22 Jun-22 Jul-22 Aug-22 Sep-22 Oct-22 Nov-22 Dec-22

N° ELEMENTOS CANTIDAD FECHA DE VENCIMIENTO REGISTRO SANITARIO OBSERVACIONES

(Según DS N° 011-2019- CANTIDAD REAL
TR) CUMPLIMIENTO EXISTENCIA CUMPLIMIENTO EXISTENCIA CUMPLIMIENTO EXISTENCIA CUMPLIMIENTO EXISTENCIA CUMPLIMIENTO EXISTENCIA CUMPLIMIENTO EXISTENCIA CUMPLIMIENTO EXISTENCIA CUMPLIMIENTO EXISTENCIA CUMPLIMIENTO EXISTENCIA CUMPLIMIENTO EXISTENCIA CUMPLIMIENTO EXISTENCIA CUMPLIMIENTO EXISTENCIA

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1 Paquetes de guantes quirúrgicos 2

2 Frasco de yodopovidoma 120 ml solución antiséptico 1

3 Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml 1

4 Frasco de alcohol mediano 250 m 1

5 Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm x 10 cm 5

6 Paquetes de apósitos 8

7 Rollo de esparadrapo 5 cm x 4,5 m 1

8 Rollos de venda elástica de 3 pulgadas x 5 yardas 2

9 Rollos de venda elástica de 4 pulgadas x 5 yardas 2

10 Paquete de algodón x 100 g 1

11 Venda triangular 1

12 Paletas baja lengua (para entablillado de dedos) 10

13
Frasco de solución de cloruro de sodio al 9/1000 x 1 litro (para 1
lavado de heridas)

14 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras) 2

15 Frascos de colirio de 10 ml 2

16 Tijera punta roma 1

17 Pinza 1

18 Curita

19

20

NOMBRE Y APELLIDOS DEL INSPECTOR /FIRMA

Nota: En las observaciones se deberá indicar si el elemento del botiquín necesita ser reemplazado (en caso de estar en mal estado o vencido) / En caso algún elemento del botiquín estuviera por terminarse se pedirá el reemplazo del mismo: