AUTORIZACIÓN PARA CONSULTAR HISTORIA CLÍNICA

Yo, ____________________________________________, identificado con número de

documento de identidad CC: _ CE: _ TI: _ PE: _ PT: _ No. __________________________,
autorizo al equipo de salud de medicina laboral de NUEVA EPS S.A., a consultar la historia
clínica que reposa en la(s), IPS, el sistema de información de NUEVA EPS u otras
instituciones de salud y la que aporto, de conformidad con la resolución 1995 de 1999, la
resolución 1918 de 2009 y el decreto 1352 de 2013.

Así mismo, autorizo a NUEVA EPS para remitir mi historia clínica a la Administradora de
Riesgos Laborales (ARL), a la Administradora de Fondos de Pensiones (AFP) o a
COLPENSIONES a las que me encuentro afiliado y a las Juntas de Calificación de Invalidez
Regional y/o a la Junta Nacional de Calificación de Invalidez, en caso de ser necesario para
dirimir cualquier tipo de controversia, o inconformidad de acuerdo con lo establecido en el
procedimiento del artículo 142 del decreto 0019 de 2012 (ley anti-trámite).

Dirección de correspondencia:

Ciudad: Departamento:

Teléfonos:

Correo electrónico:

Administradora de fondo de pensiones:

Administradora de riesgos laborales:

Ciudad: Fecha: Día Mes: Año:

Firma:

Dirección – Teléfono: - Línea de atención en ciudad: y línea gratuita nacional: 01 8000 954400
Bogotá – Colombia
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