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Revisión

Síndrome de ovario poliquístico en la mujer adulta

Andrés E. Ortiz-Flores, Manuel Luque-Ramírez y Héctor F. Escobar-Morreale ∗
Grupo de Investigación en Diabetes, Obesidad y Reproducción Humana, Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Ramón y Cajal y Universidad de Alcalá, Instituto
Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS), Centro de Investigación Biomédica en Red Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CIBERDEM), Madrid, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: El síndrome de ovario poliquístico es la enfermedad endocrinometabólica más prevalente en mujeres pre-
Recibido el 19 de septiembre de 2018 menopáusicas. Su etiopatogenia es compleja, multifactorial y heterogénea, incluyendo la interacción de
Aceptado el 4 de noviembre de 2018 factores genéticos, epigenéticos y ambientales. El exceso androgénico constituye el principal mecanismo
On-line el xxx
fisiopatológico de la enfermedad, resultando en alteraciones reproductivas, metabólicas y cosméticas que
impactarán negativamente en la calidad de vida de estas pacientes. Los criterios establecidos en el con-
Palabras clave: senso de Róterdam, y su correcta aplicación, constituyen la base necesaria para el correcto diagnóstico de
Disfunción ovulatoria
este síndrome. Ante la inexistencia de un tratamiento etiológico este tiene como objetivo mejorar los sín-
Hiperandrogenismo
Obesidad
tomas y signos clínicos derivados del hiperandrogenismo, de la disfunción ovárica y de las complicaciones
Subfertilidad metabólicas existentes y, por lo tanto, debe ser crónico e individualizado.
© 2018 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Polycystic ovary syndrome in adult women

a b s t r a c t

Keywords: Polycystic ovary syndrome is the most prevalent endocrine-metabolic pathology in pre-menopausal
Ovulatory dysfunction women. Its etiopathogenesis is complex, multifactorial and heterogeneous, including the interaction of
Hyperandrogenism genetic, epigenetic and environmental factors. Androgenic excess constitutes the disease’s main physio-
Obesity
pathological mechanism and results in reproductive, metabolic and cosmetic alterations which negatively
Subfertility
impact these patients’ quality of life. The criteria established in the Rotterdam consensus and their correct
application form the necessary basis for this syndrome’s proper diagnosis. In the absence of an aetiolo-
gical treatment, the aim is to improve the clinical signs and symptoms derived from hyperandrogenism,
ovarian dysfunction and existing metabolic complications, and, therefore, they must be chronic and
individualised.
© 2018 Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción un porcentaje sustancial de mujeres con normopeso1,2 . Su etiología

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno endo-
crinometabólico cuya principal base fisiopatológica es un exceso de
producción de andrógenos de origen ovárico y suprarrenal, que se
traduce en alteraciones dermocosméticas, reproductivas y metabó-
licas. Estas últimas, resultantes de la disfunción del tejido adiposo,
se caracterizan por la presencia de resistencia a la acción de la insu-
lina en la práctica totalidad de las pacientes con exceso de peso y en
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: hectorfrancisco.escobar@salud.madrid.org
(H.F. Escobar-Morreale).
es compleja, multifactorial y heterogénea, pero constituye la endo-
crinopatía metabólica más frecuente en mujeres en edad fértil1,3 ,
con una prevalencia mundial que oscila entre un 6% y un 15%4 , en
función de los criterios empleados para su diagnóstico.
Definición
Desde su descripción inicial por Stein y Leventhal ha existido
cierta confusión en cuanto a su definición, tanto para las muje-
res que lo padecen como para los sanitarios no familiarizados
con esta entidad. La confusión deriva en gran medida del término
«poliquístico», que focaliza la atención en una de las consecuencias
del síndrome, el aspecto radiológico de las gónadas, con folículos

https://doi.org/10.1016/j.medcli.2018.11.019
0025-7753/© 2018 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Ortiz-Flores AE, et al. Síndrome de ovario poliquístico en la mujer adulta. Med Clin (Barc). 2018.
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detenidos en diferentes estados madurativos que no son realmente
quistes, desplazándola de su carácter de endocrinopatía metabó-
lica con implicaciones no exclusivamente reproductivas. En 1992
el Instituto Nacional de Salud de los EE. UU5 . sienta las bases para
una primera unificación de criterios diagnósticos, definiendo el
síndrome por la presencia de hiperandrogenismo clínico y/o bio-
químico y disfunción ovulatoria, tras descartar causas secundarias
que justifiquen la presencia de las anteriores, definición conocida
actualmente como «SOP clásico».
En un intento de consensuar una definición más inclusiva,
ampliando el espectro de pacientes a aquellas mujeres con dis-
función ovulatoria y morfología poliquística ovárica (MPO) sin
hiperandrogenismo, la Sociedad Europea de Reproducción Humana
y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva publicaron en
el año 2003 los conocidos como criterios de Róterdam6 , que en la
actualidad siguen siendo los criterios recomendados por diversas
sociedades científicas y médicas, avalados en un reciente consenso
del Instituto Nacional de Salud de los EE. UU3,5 . Acorde con esta
definición, el SOP exige la presencia de 2 de las siguientes situacio-
nes: 1) hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico; 2) disfunción
ovulatoria; y/o 3) MPO en la ecografía transvaginal6 , en ausencia
de otras enfermedades que pudiesen simular los síntomas y signos
clínicos característicos del SOP1,7,8 . Esto ha permitido identificar
4 fenotipos clínicos de la enfermedad5 , cada uno de ellos con una
repercusión clínica diferente en términos de gravedad (tabla 1).
Adicionalmente, estas mujeres presentan un mayor riesgo de
asociar complicaciones metabólicas, como hipertensión arterial,
dislipidemia, esteatohepatitis no alcohólica, apnea obstructiva del
sueño, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, diabetes
mellitus (DM) tipo 2 y diabetes gestacional8 . Aquellos fenotipos
que asocian disfunción ovulatoria e hiperandrogenismo, particu-
larmente bioquímico, independiente de la existencia o ausencia de
MPO, presentan una repercusión clínica y metabólica más grave9 .
El fenotipo que lo sigue en gravedad es el «fenotipo ovulatorio»
(mujeres con hiperandrogenismo y MPO), mientras que el menos
grave desde un punto de vista metabólico lo constituye el «fenotipo
no hiperandrogénico» (mujeres con disfunción ovulatoria y MPO)1 .
Por lo tanto, un correcto diagnóstico y fenotipado de la paciente
nos permite aproximarnos al riesgo cardiometabólico existente en
estas mujeres.
Etiología y fisiopatología
Agregación familiar
Es bien conocida la presencia de agregación familiar en las fami-
lias de mujeres con SOP, sugiriendo una posible base genética en
su etiopatogenia10 . Como otras enfermedades metabólicas, el SOP
es un trastorno complejo, resultante de la interacción de factores
ambientales con variantes genéticas en locus relacionados con enzi-
mas implicadas en la síntesis, secreción y acción de los andrógenos,
el metabolismo de los hidratos de carbono y mecanismos de infla-
mación sistémica, que pueden predisponer, o evitar, la aparición
de este proceso. Como resultado de la interacción entre genotipo
y ambiente la expresión fenotípica de la enfermedad puede ser
variable.
No obstante, la búsqueda de genes responsables de este sín-
drome ha sido poco fructífera, ya que solo unas cuantas variantes
genéticas y/o mutaciones han podido ser replicadas en mujeres con
SOP de diferentes poblaciones10 . Entre las principales causas de este
fracaso se encuentran la ausencia de un fenotipado clínico adecuado
de las pacientes, la aplicación de diferentes criterios diagnósti-
cos —dificultando la comparación entre diversas poblaciones— la
posibilidad de que variantes genotípicas implicadas varíen en fun-
ción del sustrato étnico. Además, existe la posibilidad de que esta
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Tabla 1
Definición del síndrome de ovario poliquístico acorde a los criterios establecidos
en 2003 por el Consenso de Róterdam de la Sociedad Europea de Reproducción
Humana y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva y avalados por el grupo
de trabajo del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos en el año 2012
Disfunción ovulatoria
- Oligomenorrea: ciclos > 35 días, valorable a partir del tercer año
tras la menarquia y hasta la perimenopausia
- Menos de 8 ciclos menstruales en el año
- Amenorrea > 90 días habiendo descartado previamente un embarazo
- Polimenorrea (ciclos menstruales < 21 días)
- Ciclos menstruales regulares (26 a 35 días) en ausencia
de ovulación
Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico
- Datos clínicos: hirsutismo, alopecia androgenética, acné
- Datos bioquímicos: elevación de testosterona total y libre calculada y/u otros
andrógenos (4 A, DHEAS)
Morfología poliquística ovárica (al menos en uno de los 2 ovarios)a
- Recuento folicular antral > 25, contando todos los folículos de 2 a 9 mm de
cada ovario, en ausencia de quiste folicular o cuerpo lúteo
- Volumen ovárico > 10 ml
Exclusión de otras situaciones clínicas que puedan justificar los síntomas anteriores
- Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica, tumor productor de
andrógenos, hiperprolactinemia, disfunción tiroidea, síndrome
de Cushing, fármacos con actividad androgénica
Fenotipos Sinonimia Criterios diagnósticos Asociaciones
metabólicasb
Fenotipo I Fenotipo clásico Hiperandrogenismo + +++
Oligo-ovulación + MPO
Fenotipo II Fenotipo clásico Hiperandrogenismo + oligo- +++
ovulación
Fenotipo III Fenotipo ovulatorio Hiperandrogenismo + MPO ++
Fenotipo IV Fenotipo no Oligo-ovulación + MPO ±
hiperandrogénico
Definición del síndrome de ovario poliquístico basado en los criterios del Consenso
de Róterdam. Dos de 3 criterios permiten diagnosticar la enfermedad, en ausencia de
otras enfermedades que pudiesen justificar la clínica existente. Estos criterios permi-
ten establecer 4 fenotipos clínicos de la enfermedad, con una repercusión metabólica
diferente para cada uno de ellos.
4 A: 4 androstendiona; DHEAS: sulfato de dehidroepiandrosterona; MPO: morfo-
logía poliquística ovárica.
a
Acceso por vía transvaginal utilizando un transductor sonográfico con frecuen-
cia > 8 MHz. Si no se cumplen estas condiciones se recomienda aplicar el criterio de
volumen ovárico.
b
La asociación con alteraciones metabólicas está determinada en mayor medida
por la hiperandrogenemia que por el hiperandrogenismo clínico; a mayor concen-
tración de andrógenos circulantes, mayor expresión fenotípica y mayor correlación
con desórdenes metabólicos.
agregación familiar no sea motivada por factores genéticos, sino
por la transmisión no genética de un estilo de vida (hábitos
alimenticios, sedentarismo) que genere un ambiente perjudicial
continuo desde la vida fetal que, dando lugar a una reprogra-
mación metabólica, desencadene la aparición de resistencia a la
insulina, hiperandrogenismo y disfunción del tejido adiposo en la
edad adulta1,10 .
No obstante, como también acontece en otras enfermedades
metabólicas, en menor o mayor grado debe existir un genotipo
predisponente, puesto que no todas las mujeres expuestas a este
ambiente perjudicial van a desarrollar un cuadro clínico de SOP.
Relación entre la resistencia a la insulina y el exceso androgénico
Como se ha comentado previamente, cuando se comparan las
mujeres con SOP con controles sanas de edad e índice de masa cor-
poral (IMC) similares, la sensibilidad a la insulina es menor en las
pacientes hiperandrogénicas con normopeso, y existe una interac-
ción significativa entre IMC y SOP en aquellas con exceso de peso,
que se traduce en una mayor resistencia a la insulina que la ya
presente como consecuencia de la obesidad11 .
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Adiponectina
TNFα
IL-6 Glucosa
Leptina
Transportador
Otros
Adipocitos de glucosa

Células diana
Adiposidad visceral abdominal

Insulino-resistencia

Exceso de andrógenos

FACTORES DESENCADENANTES:
Adiposidad abdominal Hiperinsulinismo
Insulino-resistencia Suprarrenal
Otros

ANOMALÍA PRIMARIA EN LA SECRECIÓN DE ANDERÓGENOS

Ovario

Figura 1. Heterogeneidad metabólica en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Panel izquierdo. El síndrome de ovario poliquístico es el resultado de la interacción
de una anomalía primaria en la síntesis de andrógenos con otros factores, como la obesidad abdominal (dianas rojas y blancas), exceso de peso y la resistencia a la insulina.
En el extremo izquierdo (*), el defecto intrínseco es lo suficientemente grave para la manifestación de un síndrome de ovario poliquístico, incluso en la ausencia de otros
factores desencadenantes. En el otro extremo (†), un defecto intrínseco leve en la secreción de andrógenos puede exacerbarse ante la presencia de otros factores agravantes
coexistentes.
Panel derecho. Existe un vínculo estrecho entre el síndrome de ovario poliquístico y la obesidad abdominal, el cual podría ser el resultado de un círculo vicioso en el cual
el exceso androgénico favorece el depósito de tejido adiposo a nivel abdominal y visceral, lo cual a su vez conduce de una mayor secreción de andrógenos sexuales a nivel
ovárico y suprarrenal, por acción directa a través de mediadores endocrinos, paracrinos y autocrinos, en los que cumplen un papel fundamental el factor de necrosis tumoral
alfa, interleucina-6, leptina y adiponectina (flecha gris); y por acción indirecta al promover el exceso de insulina plasmática, como consecuencia de la resistencia a la acción
de la misma (flechas negras).
Reproducida de Escobar-Morreale y San Millán15 .

La relación entre la resistencia a la insulina y la hiperinsuline-
mia compensadora con el hiperandrogenismo es bidireccional. Por
un lado, la insulina, bien por sí misma, bien en acción conjunta con
la hormona luteinizante (LH), estimula la expresión y función de
enzimas esteroidogénicas implicadas en la síntesis de andrógenos
a nivel ovárico y suprarrenal, favoreciendo la hiperandrogenemia12 .
Esta misma hiperinsulinemia, junto con la hiperandrogenemia,
altera la pulsatilidad de la LH en un 50% de las mujeres con SOP11 .
Estos efectos perjudiciales del hiperinsulinismo endógeno ocurren
también en situaciones de hiperinsulinismo exógeno, como la
que presentan un número significativo de mujeres con DM tipo
113 .
Por otro lado, el exceso androgénico que caracteriza al SOP
también condiciona la aparición de alteraciones metabólicas, inclu-
yendo adiposidad central, la resistencia a la insulina y los trastornos
del metabolismo hidrocarbonado14,15 . Esta sinergia entre exceso
androgénico y resistencia a la insulina se sustenta, entre otros, en
mecanismos etiopatogénicos genéticos o alteraciones enzimáticas
comunes, en alteraciones en el receptor de insulina (como la hiper-
fosforilización de residuos de serina en un subgrupo de mujeres con
SOP), en el depósito predominantemente visceral del tejido adiposo
como consecuencia del ambiente hiperandrogénico, o en la secre-
ción de adipocitocinas proinflamatorias que interfieren aún más
con la acción normal de la insulina11 .
En resumen, la fisiopatología del SOP incluye un círculo vicioso
en el que el exceso androgénico favorece el depósito de tejido graso
abdominal y visceral, que a su vez facilita la síntesis de andrógenos
ováricos y suprarrenales, mediados de forma directa a través de
sustancias proinflamatorias, y de manera indirecta al favorecer la
resistencia a insulina y el hiperinsulinismo compensador (fig. 1)15 .
El síndrome del ovario poliquístico y su heterogeneidad
Teniendo en cuenta lo mencionado previamente, la expresión
fenotípica del SOP estará influida por la aparición de obesidad
abdominal y la gravedad de la resistencia a la insulina. En nues-
tra interpretación de la evidencia científica disponible, el SOP es
el resultado de la interacción de un defecto primario de gravedad
variable en la esteroidogénesis del que resulta el exceso andro-
génico, con otros factores externos ambientales, siendo el más
conocido de ellos el exceso de peso1,15 . De acuerdo a esta teo-
ría, cuando el defecto intrínseco es lo suficientemente grave, los
síntomas de exceso androgénico pueden manifestarse incluso en
mujeres delgadas, mientras que en el otro extremo, un defecto
leve en la esteroidogénesis solo se manifestará clínicamente al
acompañarse otros factores externos, como la obesidad o la resis-
tencia a la insulina (fig. 1).
Diagnóstico
Hiperandrogenismo clínico y bioquímico
La manifestación clínica más frecuente de exceso androgénico
es el hirsutismo, que se define como un exceso de pelo terminal
en zonas dependientes de andrógenos16 . El método empleado con
más frecuencia para su valoración clínica es la escala de Ferriman-
Gallwey modificada17 , la cual establece un punto de corte para
cada grupo poblacional y étnico16 que en España correspondería
a 1018 . En caso de que no existan valores normativos locales, un
punto de corte ≥ 8 puntos es recomendado para la mayoría de las
poblaciones (excepto en poblaciones de extremo oriente que pre-
sentan un límite superior de la normalidad inferior [≥ 2])16,19 . Otras
manifestaciones de hiperandrogenismo funcional, como la persis-
tencia del acné más allá de la 2.a década de la vida o la alopecia
de patrón androgenético presentan una peor correlación con los
niveles circulantes de andrógenos1 .
Por el contrario, manifestaciones clínicas de hiperandrogenismo
grave, como la desfeminización o virilización, el inicio brusco y
rápidamente progresivo de los signos de hiperandrogenismo, o la
presentación clínica fuera de la adolescencia —en ausencia de un
claro desencadenante como un aumento significativo de peso—
no son habituales en el SOP y deben conducirnos de inmediato al
despistaje de un origen tumoral del exceso androgénico.
El diagnóstico del hiperandrogenismo bioquímico constituye
un reto en nuestro medio, dado que los métodos de determina-
ción de andrógenos disponibles en la mayoría de los laboratorios

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clínicos carecen de la sensibilidad y especificidad necesaria para
analizar las concentraciones, muy bajas, características de niños y
mujeres. El parámetro más útil para definir la presencia de hipe-
randrogenemia es la presencia de concentraciones de testosterona
libre elevadas, de acuerdo al límite normativo local, en fase folicu-
lar del ciclo menstrual (3.◦ -9.◦ día del ciclo de una menstruación
espontánea, o tras deprivación de progestágenos), determinada
mediante técnicas de diálisis de equilibrio, técnica compleja no dis-
ponible habitualmente en el medio clínico. La mejor alternativa a
esta técnica es el cálculo de la testosterona libre a partir de las con-
centraciones de testosterona total y de la globulina transportadora
de hormonas sexuales (SHBG)20 . Esta aproximación requiere de una
técnica fiable para la determinación de testosterona total, siendo
la espectrometría de masas precedida de cromatografía líquida
(LC/MS) el patrón oro actual para la determinación de esteroides
sexuales.
La determinación de otros andrógenos circulantes como la 4 -
androstendiona o el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS)
no es imprescindible, aunque aumenta el porcentaje de muje-
res con hiperandrogenemia en un 10% respecto a la medición
aislada de testosterona, lo cual se explica por el hecho de que
las glándulas suprarrenales contribuyen al exceso androgénico en
aproximadamente un tercio de las pacientes con SOP21 . Aunque en
muchos textos se mantiene que concentraciones de testosterona
total superiores a 200 ng/dl o de sulfato de dehidroepiandrosterona
mayores de 6.000 ng/ml deben hacer sospechar un origen neo-
plásico del exceso androgénico, este también puede aparecer con
cifras inferiores y cifras muy elevadas de andrógenos pueden apa-
recer en mujeres con formas funcionales de hiperandrogenismo.
Por ello, más que la gravedad de la hiperandrogenemia, los datos
más alarmantes y que deben hacer sospechar un origen tumoral
del hiperandrogenismo son la rapidez de instauración y progresión
del cuadro, y la gravedad clínica del mismo19 .
Disfunción ovulatoria
La disfunción ovulatoria aparece generalmente tras la menar-
quia (o en algún caso tras ganar mucho peso) y se traduce
generalmente en oligomenorrea —ciclos menstruales de duración
mayor a 35 días en al menos 6 ciclos al año, o menos de 8 sangrados
menstruales al año22 — o amenorrea —ausencia de menstruación
durante 90 o más días en ausencia de gestación22 —. Considerando
que la disfunción ovulatoria ocasional puede ser considerada una
variante de la normalidad en los 2 primeros años tras la menarquia,
se recomienda esperar a que pase este periodo antes de utilizarla
como criterio diagnóstico de SOP7 .
De manera menos frecuente la disfunción ovulatoria se traduce
en polimenorrea (ciclos menstruales inferiores a 21 días) o incluso
puede aparecer en pacientes con ciclos menstruales de duración
normal (26 a 35 días) requiriendo la determinación de los nive-
les circulantes de progesterona < 4 ng/ml durante la teórica fase
luteínica del ciclo menstrual para su diagnóstico1,8
Morfología poliquística ovárica
La ecografía ovárica no es imprescindible en mujeres que ya aso-
cian exceso androgénico y disfunción ovulatoria y, por sí misma,
solo asocia un riesgo aumentado de hiperestimulación ovárica en
procedimientos de inducción de la ovulación. En todo caso solo
es valorable si se emplean criterios estrictos, mientras que des-
cripciones y diagnósticos imprecisos como «ovarios poliquísticos»
o «micropoliquísticos», «poliquistosis ovárica», etc., no deben ser
utilizados para el diagnóstico de SOP.
El diagnóstico de MPO se basa en el recuento de folículos
antrales —entre 2 y 9 mm de diámetro— y el volumen ovárico en
una ecografía, preferentemente transvaginal, realizada en la fase
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folicular23 . Utilizando transductores > 8 MHz se considera patoló-
gico un recuento folicular > 25 en uno o los 2 ovarios. En caso utilizar
un transductor de menor frecuencia, o una ecografía transabdomi-
nal, se recomienda emplear el criterio de volumen ovárico (> 10 ml
en al menos uno de los ovarios)23 .
Evaluación metabólica
Dado el riesgo cardiometabólico asociado al SOP y la obe-
sidad, es imperativo realizar una correcta valoración clínica y
antropométrica en cada una de las visitas médicas, y una explo-
ración física completa en búsqueda de hallazgos clínicos que
nos orienten a posibles complicaciones metabólicas24 , como la
presencia de acantosis nigricans, signo clínico de resistencia a
la insulina. Deben valorarse los hábitos dietéticos y la activi-
dad física que realicen, sobre todo en aquellas mujeres con
disfunción ovulatoria y sospecha de una posible amenorrea
hipotalámica funcional como diagnóstico alternativo al SOP1 .
Finalmente, se debe realizar un despistaje clínico del síndrome
de apnea-hipoventilación-obesidad, el síndrome de Cushing o
disfunción tiroidea y exploraciones dirigidas en caso de sinto-
matología compatible. En el caso de antecedentes familiares de
enfermedad tromboembólica venosa es recomendable descartar
trombofilias congénitas, sobre todo si se está considerando la posi-
bilidad de utilizar estrógenos exógenos como tratamiento.
En el momento del diagnóstico inicial de SOP se debe obte-
ner un perfil bioquímico completo que incluya perfil hepático y
lipídico22,24 . La prueba de elección para el cribado de alteraciones
del metabolismo de la glucosa sigue siendo la sobrecarga oral con
75 g de glucosa (SOG). Está recomendada en el momento del diag-
nóstico y posteriormente cada 2 años, salvo que exista prediabetes,
antecedentes de diabetes gestacional, o un incremento significativo
de peso, en cuyo caso se recomienda su determinación anual8 . En
pacientes jóvenes con normopeso, aunque la prevalencia de into-
lerancia a la glucosa es muy baja (< 5%), la SOG sigue siendo la
prueba de elección siempre que no existan problemas de coste o
disponibilidad24 . En la figura 2 se resume el abordaje diagnóstico
del SOP.
Tratamiento
El tratamiento del SOP debe ser individualizado en función de las
necesidades de cada paciente, orientado a disminuir el impacto psi-
coemocional de las manifestaciones dermocutáneas derivadas del
exceso androgénico, a prevenir la hiperplasia endometrial en muje-
res con disfunción ovulatoria grave, a incrementar la fertilidad en
mujeres con deseo genésico y a prevenir o tratar las complicaciones
metabólicas1,21 .
Como norma general, se deben recomendar medidas higiénico-
dietéticas a todas las pacientes que tienen como objetivo evitar
o tratar el exceso de peso, el sedentarismo y el tabaquismo25 . En
aquellas variantes leves de la enfermedad es posible que las pacien-
tes solo precisen seguimiento clínico, asegurándonos de que tengan
más de 4-6 ciclos de sangrados menstruales al año como medida
eficaz de protección endometrial1,7 . Por el contrario, los síntomas
y signos moderados o graves precisarán de tratamiento farmacoló-
gico crónico para su control satisfactorio. En la tabla 2 y la figura 3
se resume el tratamiento de la disfunción ovulatoria y el hiperan-
drogenismo.
Tratamiento del exceso androgénico
En términos generales es recomendable el uso de medidas
dermocosméticas, asociadas o no a tratamiento farmacológico,
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Figura 2. Manejo inicial del paciente con síndrome de ovario poliquístico. Es importante realizar una historia clínica completa, que incluya una valoración del ritmo menstrual
de cada paciente, del despistaje de signos y síntomas relacionados con hiperandrogenismo y la solicitud de pruebas complementarias orientadas al establecer el diagnóstico
del SOP y al despistaje de otras enfermedades que puedan causar un cuadro clínico similar. Una vez realizado el diagnóstico debe establecer el riesgo metabólico del paciente,
sobre todo en aquellos fenotipos que asocien hiperandrogenismo y disfunción ovulatoria.
4 A: 4 -Androstendiona; DHEAS: sulfato de dehidroepiandrosterona; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HSCNC: hiperplasia suprarrenal congénita no clásica;
MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; SHBG: globulina transportadora de hormonas sexuales.
*En caso de disfunción ovulatoria e hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico esta prueba puede omitirse.
** Valorar esta prueba, especialmente en pacientes con exceso de peso.

Tabla 2
Tratamiento farmacológico hormonal disponible en España para el síndrome de ovario poliquístico

Grupo farmacológico Fármacos Dosis/modo de administración

Protección endometrial y control del hiperandrogenismo

Anticonceptivos orales combinados

Estrógenos sintéticos + progestágeno de
perfil antiandrogénico
Estrógenos sintéticos + progestágeno de baja
afinidad por el receptor androgénico
Estrógenos naturales + progestágeno
Anillo vaginalb
Estrógeno sintético: etinilestradiol
0,02-0,035 mg
Progestágeno: acetato de ciproterona,
drospirenona, clormadinona
Progestágeno: dienogesta , norgestimatoa ,
desogestrel, levonorgestrel, gestodeno
Estrógeno natural: valerato de estradiol
Progestágeno: acetato de ciproterona,
dienogest, norgestrel
Estrógeno sintético: etilinilestradiol: 0,015 mg
Progestágeno: etonogestrel: 0,12 mg
Administración diaria de 21 comprimidos
activos y 7 días de descanso, o administración
diaria de 28 comprimidos (21 activos + 7 con
placebo)
Administración diaria de 28 comprimidos (21
activos + 7 con placebo)
Mantener el anillo por 3 semanas, descansar
una semana y colocar nuevo anillo vaginal

Progestágenos cíclicos
Progesterona Progesterona micronizada 200 mg/día/10 días
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día/10 días

Progestágenos continuos
Vía oral Desogestrel, levonorgestrel
Implante subcutáneo Levonorgestrel 75 mg Duración hasta 5 años
Dispositivo intrauterino Levonorgestrel (0,02 mg de liberación Duración hasta 5 años
continua)
Antiandrógenosb
Antagonistas del receptor de andrógenos Acetato de ciproterona 50-100 mg los 10 primeros días del ciclo
Antagonistas del receptor de Espironolactona 100-200 mg/día
mineralocorticoidesc
Inhibidores de la 5-alfa-reductasac Finasteride 5 mg/día
Dutasteride 0,15 -0,5 mg/día

Otros fármacos para el abordaje del hirsutismo

Inhibidor de la ornitinadecarboxilasa Eflornitina 0,15% crema de uso tópico Aplicar 2 veces al día en región facial
a
Se asocian a un menor riesgo de trombosis venosa.
b
Debe utilizarse siempre un método anticonceptivo eficaz dado el riesgo de feminización de un feto masculino en caso de embarazo.
c
Son utilizados fuera de ficha técnica.

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Modificaciones del
estilo de vida

Hiperandrogenismo clínico Disfunción ovulatoria

Deseo gestacional No deseo gestacional No deseo gestacional Deseo gestacional

Mesidas cosméticas
Medidas cosméticas Moderada/
ACO Leve Pareja fértil Pareja subfértil
Grave

Contraindicación Técnicas de
Ausencia de mejoría clínica ACO Observación Ritmo
Rechazo Reproducción
ovulatorio y
coito dirigido‡ Asistida

Añadir antiandrogénico*:
-Ciproterona Progestágenos cíclicos† Inducción de
-Espironolactona Progestágenos continuos
-Finasteride DIU levonorgestrel ovalación

Protección endometrial
> 4 ciclos menstruales año

Figura 3. Tratamiento del hiperandrogenismo clínico y la disfunción ovulatoria. Representación esquemática del tratamiento sintomático del SOP, el cual debe ser cambiante
e individualizado en función de las necesidades de cada paciente. En todos los casos siempre recomendaremos medidas higiénico-dietéticas destinadas a mantener un peso
dentro de lo normal. Los ACO nos brindarán el beneficio de protección endometrial y mejoría de los síntomas derivados del exceso androgénico. *En todos los casos que se
utilice un antiandrógeno deberá emplearse un método anticonceptivo seguro.
†
En el caso de mujeres sin impacto psicoemocional del hiperandrogenismo, que no sean sexualmente activas o/y que no deseen anticoncepción, los progestágenos cíclicos
serán la primera opción terapéutica.
‡
Para determinar el ritmo ovulatorio se sugiere determinar la temperatura basal, por vía rectal, al despertar y antes de levantarse de la cama (se producirá una elevación de
0,3 a 0,5 ◦ C los días inmediatamente posteriores a la ovulación) y se sugiere realizar esta medición al menos durante 3 o 4 meses con el fin de poder estimar los días fértiles
de la mujer y orientar la fecha del coito. Si se objetiva cierta regularidad en la ovulación se recomendará realizar el coito en días alternos durante al menos una semana,
empezando desde 2 o 3 días antes de la fecha teórica del pico ovulatorio.
ACO: anticonceptivos orales; DIU: dispositivo intrauterino.

decisión que dependerá de la gravedad de los síntomas y de la
repercusión psicológica de los síntomas sobre la paciente.
El tratamiento dermocosmético para el abordaje del hirsutismo
incluye el uso de métodos dirigidos a eliminar el exceso de pelo
terminal mediante blanqueamiento, depilación con pinzas, cuchilla
de afeitar o cera, fotodepilación láser o electrolisis19,22 . Como parte
del tratamiento sintomático puede ser necesario el uso de retinoi-
des o antibióticos para el control del acné, de minoxidil tópico en
el caso de alopecia androgénetica y eflornitina para el control del
hirsutismo facial.
El tratamiento sistémico de elección son los anticonceptivos
orales (ACO) que contengan progestágeno con baja afinidad por
el receptor de andrógenos (dienogest, norgestimato, desogestrel
o gestodeno) o de perfil antiandrogénico (acetato de ciproterona,
acetato de clormadinona, drospirenona). Los progestágenos aso-
ciados a menor riesgo de trombosis dentro de este grupo son el
norgestimato y el dienogest. La utilización de la menor dosis de
estrógeno posible, pero que sea suficiente para evitar la apari-
ción de manchado intermenstrual, disminuirá los posibles efectos
adversos del tratamiento, siempre y cuando la salud ósea no sea
una preocupación. Por ello, en el caso de adolescentes que aún
no hayan alcanzado el pico de masa ósea se recomiendan dosis
de etinilestradiol de 30-35 ␮g/día o las equivalentes en caso de usar
otro estrógeno.
En los casos de hirsutismo moderado-grave, o refractario tras
6-12 meses del tratamiento con ACO, debe considerarse añadir
un fármaco antiandrogénico al ACO. El acetato de ciproterona, la
espironolactona y los inhibidores de la 5-alfa reductasa son los
antiandrógenos disponibles en Europa, empleados además para el
abordaje de casos graves o refractarios de acné o alopecia androgé-
netica, si bien el único que cuenta con aprobación en ficha técnica
para este fin es el acetato de ciproterona. En relación con el acné
debemos reseñar que los fármacos de elección, por su efectividad,
son los retinoides19,26 . A pesar de que en la población general algu-
nos ACO pueden empeorar el riesgo cardiometabólico, en mujeres
con SOP el tratamiento con ACO se suele asociar a una mejoría
del perfil lipídico —incremento de HDL-colesterol—, si bien pueden
aumentar las concentraciones de triglicéridos en casos de dislipi-
demia familiar27,28 .
Tratamiento de la disfunción ovulatoria
El tratamiento de los síntomas derivados de la oligoanovula-
ción deben ser orientados a las necesidades individuales de cada
paciente, y considerará la disfunción menstrual y la subfertilidad.
La consecuencia principal de la disfunción ovulatoria grave
en mujeres sin deseo gestacional es el incremento del riesgo de
desarrollar hiperplasia y/o cáncer endometrial, riesgo presente en
aquellas mujeres con menos de 4 ciclos menstruales al año29 . En
caso de pacientes con disfunción menstrual leve o moderada sería
suficiente un seguimiento anual, mientras que aquellas con disfun-
ción menstrual grave necesitarán intervención farmacológica1 .
En el caso de ausencia de deseo gestacional inmediato el
uso de ACO combinados es la opción recomendada en mujeres
sexualmente activas sin contraindicación o rechazo por este tra-
tamiento, especialmente si presentan hiperandrogenismo clínico
con impacto psicoemocional. En aquellas pacientes sin clínica de
exceso androgénico y que no deseen el tratamiento con ACO exis-
ten otras alternativas como el uso cíclico de progestágenos para
inducir menstruaciones por deprivación, los progestágenos de uso
continuo o dispositivos intrauterinos, preferiblemente liberadores
de levonorgestrel1,8 .
En aquellas mujeres con deseo de fertilidad y exceso de peso las
primeras medidas son aquellas encaminadas a la disminución del
mismo. Otra medida inicial es realizar el estudio de fertilidad de su
pareja mediante un seminograma, y si este es patológico, remitir
directamente a la pareja a una consulta especializada de fertilidad
para la implementación de técnicas de reproducción asistida1 .
En el caso de que solo exista un componente femenino como
causa de infertilidad, y si la disfunción ovulatoria es leve, es acon-
sejable iniciar una valoración cuidadosa del ritmo de ovulación
de la paciente mediante la determinación de temperatura basal o
métodos bioquímicos en orina y la recomendación de coito diri-
gido a los días más fértiles, antes de iniciar cualquier intervención

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farmacológica, ya que es posible que con este método sencillo se
pueda conseguir un embarazo, evitando pruebas y tratamientos
innecesarios1 .
En caso de que la ovulación no sea predecible, o incluso si
está ausente, se aconseja inducir la ovulación mediante el uso de
citrato de clomifeno, letrozol, o gonadotrofinas exógenas30 . Tanto el
citrato de clomifeno como las gonadotrofinas exógenas asocian
riesgo de gestación múltiple. Las gonadotrofinas exógenas, por su
parte, pueden causar un síndrome de hiperestimulación ovárica,
por lo que su uso requiere monitorización y seguimiento estricto
en una consulta especializada30 . El riesgo de esta grave complica-
ción podría reducirse con el uso de metformina, la cual además
puede ser utilizada como segunda línea de tratamiento, aunque es
menos eficaz para conseguir nacimientos30 .
Obesidad y complicaciones metabólicas
Las recomendaciones higienicodietéticas dirigidas a reducir el
exceso de peso o mantener el normopeso, constituyen el trata-
miento de primera línea en todos los pacientes con SOP24–26 , con
el fin de mejorar la distribución de la grasa corporal, el exceso
androgénico y la insulinorresistencia1 . Desafortunadamente, el
mantenimiento en los cambios de estilo de vida raramente es eficaz
a largo plazo1 , principalmente en aquellas pacientes con obesidad
moderada-grave.
En mujeres con un IMC > 35 kg/m2 la reducción de peso inducida
tras una cirugía metabólica mejora notablemente los parámetros
reproductivos (disfunción menstrual, disfunción ovulatoria, fertili-
dad), seguido de una marcada disminución de las concentraciones
circulantes de andrógenos, del incremento de la sensibilidad a la
insulina, la resolución de las alteraciones metabólicas y de la dis-
función ovulatoria31 . La cirugía de la obesidad puede plantearse en
este subgrupo de pacientes si no pierden peso con medidas con-
vencionales, siempre que se retrasen las futuras gestaciones a que
haya pasado el periodo de pérdida brusca de peso inmediato a la
cirugía, con fin de evitar retraso del crecimiento intrauterino por
deficiencias nutricionales31 . Actualmente, las indicaciones de ciru-
gía bariátrica son las mismas que las que se aplican para la población
general32 .
Aunque se han empleado varios fármacos antiobesidad en
pacientes con SOP, incrementando la pérdida de peso asociada a
los cambios en el estilo de vida, su coste y necesidad de admi-
nistración a largo plazo no permiten su recomendación de forma
generalizada1 .
En relación con el uso de metformina en mujeres adultas con
SOP, la evidencia actualmente disponible solo permite recomen-
darla en aquellas con alteración documentada del metabolismo de
la glucosa, o en conjunción con ACO en mujeres con alto riesgo
de desarrollar estas alteraciones24,33 . Su uso durante el embarazo
no está indicado, ya que no ha demostrado incrementar la tasa de
recién nacidos vivos, e incluso en los trabajos más recientes se aso-
cia a un incremento del peso de la descendencia en la infancia34 . No
obstante, en pacientes que presentan DM es el fármaco de elección
en primera línea. La pioglitazona, por el contrario, solo ha demos-
trado ser de utilidad, sola o en combinación con metformina, en
casos de resistencia a la insulina grave asociados a fenocopias de
origen monogénico de la enfermedad33 .
La evidencia a favor de otros insulinosensibilizantes, como res-
veratrol, berberina o inositoles es muy limitada1 , tal como ocurre
actualmente con el uso de fármacos que actúen sobre el sistema
de incretinas, aunque los agonistas del receptor de GLP-1 cons-
tituyen una alternativa atractiva en pacientes con DM tipo 2 y
obesidad.
En relación con el tratamiento de la dislipidemia, y pese a que las
estatinas disminuyen las concentraciones de testosterona en muje-
res con SOP24 , el uso de fármacos hipolipidemiantes presenta las
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mismas indicaciones que en la población general. En caso de eleva-
ción de las cifras de presión arterial, hay que tener en cuenta que el
tratamiento con ACO combinado puede aumentar ligeramente las
mismas35 . La asociación de un fármaco como la espironolactona,
que bloquea el receptor de mineralocorticoides, además de hacer
lo propio con el de andrógenos, es particularmente eficaz en muje-
res hipertensas con SOP y podría contrarrestar el efecto adverso de
los ACO sobre la presión arterial28 .
Conclusiones
El SOP es el trastorno endocrino más frecuente en mujeres
premenopáusicas. Su etiopatogenia es compleja y está asociada
a una importante influencia ambiental, genética y epigenética.
El diagnóstico se basa en la constatación de la presencia de hiperan-
drogenismo clínico y/o bioquímico, disfunción ovulatoria y/o MPO,
descartando otras causas que pudiesen justificar los síntomas de
exceso androgénico y oligo-anovulación. El tratamiento debe ser
crónico e individualizado, adaptándolo a las necesidades de cada
paciente a lo largo de su vida, y dirigido a mejorar los síntomas
de exceso androgénico y de la disfunción ovulatoria, y a preve-
nir, o incluso, tratar precozmente las complicaciones metabólicas
asociadas.
Conflicto de intereses
Todos los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Financiación
Este trabajo se ha realizado gracias a la financiación aportada
por el Fondo de Investigación Sanitaria del Instituto de Salud Carlos
III (PI01501686; PIE1600050; PI1801122). Tanto CIBERDEM como
IRYCIS son también iniciativas del Instituto de Salud Carlos III.
Financiado en parte por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional
FEDER.
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