DECLARACION JURADA N°………

PARA INSCRIPCION A LISTADOS Uso de SAD

Listados: …………………………………………………………………
(Para ser completado por SAD)

DNI __________________ CUIL………………………………FECHA_________________

APELLIDO Y NOMBRE ____________________________________________________
DISTRITOS SOLICITADOS :________________________________________________
Detallar Distritos donde solicita inscripción para conformar LISTADOS INFINE ( excluye EMERGENCIA)

I DATOS PERSONALES
Sexo_____________ Fecha de Nac._________________ Estado Civil ________________
Nacionalidad __________________________
Domicilio_________________________________________Código Postal_______________
Localidad______________________________ Distrito de Residencia__________________
Teléfono______________________________ e-mail_________________________________
Jubilado* SI NO (tachar lo que no corresponda) Fecha de jubilación: ______/_______/______
Cambio de Funciones*: SI NO Recalificación Laboral*: SI NO
 Adjuntar probanzas de jubilación / cambio de funciones/Recalificación Laboral
 O MODALIDADES PARA LAS QUE SE POSTULA
II NIVEL
Su inscripción se verá reflejada en el Listado correspondiente, en los Niveles o
Modalidades, (cargo/s y área/s) que su/s título/s habiliten conforme con el nomenclador
vigente y documentación presentada.

III TITULOS Y/O LOS CERTIFICADOS HABILITANTES

Expedido Registro Fecha
Título / Certificado y/o por Año Promedio titulo (solo registro
Capacitación Docente Estab. / Egreso o los títulos ya de
Repart. Porcentaje acreditados) titulo

Nota: Los títulos y capacitaciones docentes se deben consignar con su denominación exacta y
sin abreviaturas.
Se debe adjuntar toda documentación probatoria de lo declarado al momento de la inscripción.
IV DESEMPEÑO
Códigos de Gestión: 0: Gestión Estatal 4: Gestión Privada

Códigos de Nivel: J: Inicial G: Primaria E: Secundaria M: Bachillerato Adultos R: Superior (BI, PR)

Códigos de Modalidades: K: Especial N: E. Física T: E. Artística L: E. Adultos S: Psicología A:

Técnico Profesional (ex Polimodal, Técnica, Agraria y Formación Profesional)

G: Gestión N: Nivel M: Modalidad // D: Desfavorabilidad S: si N: no // Rv: Situación Revista

Consignar todo el desempeño docente en todos los Niveles y/o Modalidades, en cualquier situación de
Revista.

G N M Estab. D Cargo Rv. Desde Hasta Calif. Sello y Firma

Declaro bajo juramento que los datos que consigno son exactos y que tomo
conocimiento de las normas vigentes.

Acompaño __________ (________) Fojas.

Firma del interesado Sello y firma del funcionario interviniente

Por consultas vía WEB dirigirse a:

www.abc.gov.ar
SECRETARÍA DE ASUNTOS DOCENTES CAMPANA Campana,……./………./………..

Apellido y Nombre: D.N.I.:

LISTADO: Solicitud N°:

Nivel/Mod Cargo Item Orden

Nivel/Mod Cargo Item Orden
Nivel/Mod Cargo Item Orden
Nivel/Mod Cargo Item Orden
Nivel/Mod Cargo Item Orden
Nivel/Mod Cargo Item Orden
Nivel/Mod Cargo Item Orden
Nivel/Mod Cargo Item Orden
Nivel/Mod Cargo Item Orden
Los códigos de las asignaturas en las que ha sido inscripto, podrán ser consultados en la página web
www.abc.gob.ar o www.sad-campana.webnode.com

………………………………………………
Firma personal de S.A.D.

PROVINCIA DE BUENOS AIRES

DIRECCIÓN GENERAL DE CULTURA Y EDUCACIÓN
SECRETARÍA DE ASUNTOS DOCENTES
DISTRITO CAMPANA
FECHA:………./……………./…………..

LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE INSCRIPCIÓN TIENEN CARÁCTER DE

DECLARACIÓN JURADA. LA COMPROBACIÓN DE FALSEAMIENTO DE DATOS ELIMINARÁ AL
ASPIRANTE.

RECIBO DE INSCRIPCIÓN PARA EL ASPIRANTE

Secretaría de Asuntos Docentes Campana deja constancia que el Sr/Sra
……………………………...………………………………………DNI..…………………………………
presento legajo para ser evaluado.
Folios . ………….(………………………………………)

……………………………………………………………..
Firma de personal de S.A.D.