Laboratorio Oficial J.M.

Madariaga (LOM)
Formulario de Solicitud de Aseguramiento de la Calidad de los Productos
(Módulo F) y Ensayo Supervisado de los Productos (Módulo C1) en el ámbito
de la Directiva 2014/34/UE

Solicitante:
Dirección:
Persona de contacto:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:

Fabricante (sólo si es distinto del solicitante) :

Dirección:
Persona de contacto:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:

Factura emitida a nombre de:

Dirección de facturación:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:
NIF o CIF (España) (adjuntar copia):
Número de operador intracomunitario (UE) (adjuntar copia):
TAX Register number (otros países) (adjuntar copia) :

Equipo o material:

Modelo o tipo:

Código de marcado:

Certificado:

Números de serie:

Procedimiento de evaluación de la conformidad solicitado:

Aseguramiento de la calidad de los productos (Módulo F)
Ensayo supervisado de los productos (Módulo C1)

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(Módulo F) y Ensayo Supervisado de los Productos (Módulo C1) en el ámbito
de la Directiva 2014/34/UE

Documentos que se acompañan (véase Anexo 1):

Documento Nº o referencia Fecha Revisión

Observaciones:

Fecha y Firma:

NOTA: Con la firma de esta solicitud el fabricante declara:

- Conocer y cumplir los criterios de certificación que le son aplicables, así como disponer de experiencia en la realización de las
actividades que le son de aplicación.

- Conocer el procedimiento de certificación del LOM y los derechos y obligaciones del fabricante.

- No tener asociación o vínculo pasado o presente, en relación con los aparatos para los que se solicita la certificación, con la
Universidad Politécnica de Madrid.

A CUMPLIMENTAR POR EL LOM:

Expediente nº:
Fecha:
Observaciones:

VºBº:

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ANEXO 1: Lista de comprobación de documentos para certificación

OBLIGATORIOS

Certificado de Examen UE de Tipo o Certificado de Examen CE de Tipo, según proceda

Documentación técnica relacionada en el certificado

Manual de instrucciones

Declaración UE de Conformidad

Manual de instrucciones de seguridad

Declaración de solicitud a un único organismo notificado

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ANEXO 2: Declaración presentación de solicitud

……………………………… declara que el producto……………………tipo………….. no ha sido solicitado o sometido a

certificación en otro organismo notificado según se establece en el anexo III de la directiva 2014/34/UE.

Lugar, fecha y firma del responsable del producto

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