O R G AN I S M O S U P E R V I S O R D E L A I N V E R S I O N E N E N E R G I A - O S I N E R G

FORMATO Nº 3

INFORME PRELIMINAR DE INCENDIOS- EXPLOSIONES1

C ó d ig o d e O S IN ERG:_ ___ ___ ___ _Nú me ro d e In cen d io o Ex plosi ó n:_ ___ - 2 00_ _

1.- TIPO DE EMERGENCIA (MARCAR CON UN ASPA)

Incendio ( ) Explosión ( ) Otros ( ) ___________________________

2.- DE LA EMPRESA SUPERVISADA

NOMBRE DE PERSONA NATURAL O JURÍDICA: _____________________________ RUC. : ________________

ACTIVIDAD: _____________________________ LOCACIÓN: ________________________________________

DOMICILIO LEGAL: ____________________________________________________________________________

3.- DEL ACCIDENTE (Incendio - Explosión)

FECHA : _______________ HORA DE INICIO: ______________ HORA DE TERMINO: ____________________

LUGAR: __________________________________ DEPENDENCIA AFECTADA: ___________________________

¿DONDE SE INCIO?: ___________________________________________________________________________

EXTENSION DEL AREA INVOLUCRADA (m2): ______________________________________________________

DESCRIBIR COMO SE PRODUJO: ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD: DEL REPRESENTANTE LEGAL O DEL

RESPONSABLE:
FIRMA: FIRMA:

Nombre y Apellidos : Nombre y Apellidos:

DNI ó CE:
Registro CIP: DNI ó CE:

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El presente formato podrá ser remitido a OSINERG vía fax (014 – 2643739) o Mesa de Partes.