FORMULARIO DE DECLARACIÓN

JURADA DE DOMICILIO ACTUAL

DATOS PERSONALES
Tipo Documento: CARNET DE IDENTIDAD O DNI
Nro Documento: 42245707
Nombre Completo: WILBER MAQUERA CALLATA
Fecha Nacimiento: 10/08/1983
Correo Electrónico: eden_mc1983@hotmail.com
Nacionalidad: PERU
DATOS DEL DOMICILIO O RESIDENCIA ACTUAL
Fecha Inicio: 10/02/2022
Fecha Fin: 10/02/2024
Departamento: LA PAZ
Tipo Domicilio: HOSTAL
Nombre del titular o dueño de la residencia: Z. CENTRAL
Dirección: AV TUNEL AMERICANO 515
Teléfono: 77298293

AUTORIZACIÓN
Autorizo expresamente a la DIGEMIG a solicitar cuando lo requiera, información a las instituciones públicas y/o privadas con el fin de
contrastar o complementar la información proporcionada por mi persona para la consecución del trámite migratorio; asimismo, autorizo a
la DIGEMIG a consultar información de personas naturales y jurídicas con las que pudiese estar vinculado al presente.

CONFORMIDAD
Declaro que la información registrada en este documento es VERÍDICA, conozco además que cualquier declaración jurada con
información falsa será pasible a sanciones de acuerdo a ley. Al firmar esta declaración, certifico que he leído y que estoy de acuerdo con
los términos y condiciones expuestos en este documento.

ADVERTENCIA: Este documento queda nulo si se advierte raspaduras, 17/02/2022 - 23:02:75

anotaciones o enmiendas.