CARSELI S.A.C.

EXAMEN PRE OCUPACIONAL

LLIUYA CHAUCA FEDERICO EMILIANO

DNI: 31627746

 
  
 

 
  Anexo N° 02  
  HISTORIA CLÍNICA MÉDICA OCUPACIONAL  
Nº Ficha Médica: 31627746   Fecha: 01-06-2022
Tipo de evaluación Pre Ocupacional    X   Periódico         Retiro   Otros        
Lugar del examen Departamento: LIMA Provincia: LIMA Distrito: SAN MIGUEL
I. DATOS DE LA EMPRESA
  Razón Social: CARSELI S.A.C.        
  Actividad Económica: CONSTRUCCION DE EDIFICIOS
AV. JUAN VICENTE NICOLINI NRO. 203 SAN MARTIN DE
  Dirección fiscal: Dto: Prv: LIMA Dpto: LIMA
URB. SOL DE LIMA (DTO 301) PORRES
  Lugar del Trabajo: AV. JUAN VICENTE NICOLINI NRO. 203 URB. SOL DE LIMA (DTO 301)
  Puesto actual o al que postula: OPERARIO Área: OPERATIVO
II FILIACIÓN DEL TRABAJADOR
  Apellidos y Nombres: LLIUYA CHAUCA FEDERICO EMILIANO
  Fecha de Nacimiento:   15/07/1963   Edad 58 años Sexo M
  Documento Identidad:  31627746 Estado Civil: CASADO
  Domicilio Actual:   MZ M LT 5 - SANTA BEATRIZ -
PROV. CONST. DEL
      Provincia: CALLAO Departamento:
CALLAO
  Residencia en Lugar de Trabajo: NO Tiempo:
  ESSALUD         EPS         SCTR         SIS         OTRO    X   NIEGA        
  Grado de Instrucción:
SECUNDARIA COMPLETA Ocupación: OPERARIO
Correo
  Teléfono: 960432541
Electrónico:
  Nº Total Hijos vivos: 8 N° Dependientes: 3
III.  ANTECEDENTES OCUPACIONALES
EMPRESA ÁREA DE TRABAJO PUESTO FECHA TIEMPO ALTITUD EXPOSICIÓN Hrs/dia Usó EPP
botas, lentes,
I Polvo; Posturas; casco, ropa,
5 AÑOS
OAS LINEA Ene / 2011 y 6 Hasta 2500 Ruido; Cargas; guantes,
CONSTRUCCION OPERARIO 8 HORAS
AMARILLA Jul / 2016 MESES msnm Ergonomicos; Vib. tapones
F total auditivos,
arnes
I
Polvo; Posturas;
3501 a 4000
      Ruido; Alta °T;
F msnm
Ergonomicos

I Polvo; Posturas;
3501 a 4000
Ruido; Alta °T;
F msnm
Ergonomicos
IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGIAS
IMA  - Alergias  - Tifoidea  - Enf. Psiquiat.  - Fracturas  -   NIEGA
HTA  - Asma  - Neoplasias  - Enf. Cardiov  - Anemia  -  
ACV  - Bronquitis  - Quemaduras  - Enf. Oculares  - Obesidad  -  
TBC  - Diabetes  - Discopatias  - Enf. Reumat.  - Dislipid  -      
 
ETS  - Hepatitis AB  - Convulsiones  - Enf.Pulmon  - Intoxicac  -   SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
VIH  - Hernias  - Gastritis  - Alt. en Piel  - Cirugias  -   FECHA QUE TUVO TBC
TEC  - Lumbalgias  - Ulceras  - Tendinitis  - Otros  -   COMPLETO TRATAMIENTO?
                         
OBSERVACIONES:
 
   

V. ABSENTISMO (Asociado a trabajo o no)

Enfermedad o Accidente Asociado al trabajo Año Dias de descanso
  Si No    
NIEGA X
 
NIEGA

         

VI. HÁBITOS NOCIVOS

  Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol NO
  Tabaco
Drogas NO
Medicamentos NO
 PACIENTE LLIUYA CHAUCA FEDERICO EMILIANO HC Nº 31627746

VII - ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre Niega Hnos Niega

Madre CA: UTERINO Hijos Niega

Conyuge Niega
 

VIII - EVALUACIÓN MÉDICA

Sintomas:

NO REFIERE SINTOMAS AL MOMENTO DEL EXAMEN

Talla(m) 166 Peso(Kg) 68.2 IMC 24.75   PAS 110 mmHg

Examen Clínico,
Antropometría, P.Abd cm   P.cad cm ICC   PAD 69 mmHg
Func. vitales
FC X' 74 FR X' 18 T ºC Afebril FUR PAM mmHg
 

Ectoscopía: Normal

Estado Mental: LOTEP

EXAMEN FÍSICO

SIN CORREGIR CORREGIDA VISIÓN DE PROFUNDIDAD

AGUDEZA VISUAL
OJOS Y OD OI OD OI VISIÓN DE COLORES  
ANEXOS VISIÓN DE LEJOS 20/50 20/40 20/20 20/20 FONDO DE OJO

VISIÓN DE CERCA 20/25 20/30 0.5M 0.5M EXTERNO: -

  Sin Hallazgos DESCRIPCIÓN DE ALTERACIONES

Piel X

Cabello X

Oidos X

Nariz X

Boca X

Faringe X

Cuello X

Ap. Respiratorio X

Ap. Cardiovascular X

Ap. Digest / Abdomen X

Ap. G-U / Pelvis X

Miembros superiores X

Miembros inferiores X

Sistema Nervioso X  

Sistema Linfatico X

Sist. Osteomuscular X

OBSERVACIÓN

GESTIÓN TRABAJO Y SALUD S.A.C.

 PACIENTE LLIUYA CHAUCA FEDERICO EMILIANO HC Nº 31627746
IX - CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
APTO PSICOLOGICAMENTE PARA EL PUESTO

X - CONCLUSIONES DE RADIOGRAFÍA DE TORAX

OIT: TÓRAX RADIOLÓGICAMENTE DE ASPECTO CONSERVADO.
SIN PATRÓN NEUMOCONIÓSICO.

XI - HALLAZGOS DE LABORATORIO
DENTRO DE LÍMITES NORMALES

XII - CONCLUSIONES DE AUDIOMETRIA

NORMOACUSIA BILATERAL
XIII - CONCLUSIONES DE ESPIROMETRÍA
NO APLICA

XIV - OTRAS CONCLUSIONES

1- EXAMEN VISUAL: AMETROPIA NO CORREGIDA
2- MUSCULOESQUELÉTICO: GRADO 0 (NORMAL)
3- ELECTROCARDIOGRAMA: EKG DENTRO DE PARAMETROS NORMALES
4- IMC: 24.75
5- PRESIÓN ARTERIAL: 110 / 69
NOTA DE ENFERMERIA:

XV - DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL/CONCLUSIONES P D R CIE-10

OTROS EXÁMENES ESPECIALES E INVESTIGACIONES EN PERSONAS SIN QUEJAS O SIN DIAGNÓSTICO
1 X Z01
INFORMADO
2
3
4
OTROS DIAGNÓSTICOS        

1
2
3
4
 

APTITUD
 

APTO CON
APTO X     NO APTO   OBSERVADO
RESTRICCIONES
                  NECESITA COMPLETAR ESTUDIO  
 
XVII - RECOMENDACIONES/RESTRICCIONES
1-   
MÉDICO EVALUADOR

Dr.(a) JORGE MARTIN CHAVEZ YALLES

FECHA: 01-06-2022

Huella Digital y Firma del Paciente (con la cual declara que la información declarada es veraz)
 CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO

  CÓDIGO 31627746 CÓDIGO RENAES N° 00016823

EMPRESA CARSELI S.A.C.

CERTIFICA QUE EL Sr. (a): LLIUYA CHAUCA, FEDERICO EMILIANO

DNI 31627746 Edad 58 años Género M X F

Puesto al que postula OPERARIO

Ocupación actual o ultima

Ocupación

Historia
Clínica 31627746

RESTRICCIONES:

APTO

(Para el puesto en el que trabaja o postula) X

NO APTO

(Para el puesto en el que trabaja o postula)

APTO CON
RESTRICCIÓN

(Para el puesto en el que trabaja o postula)

RECOMENDACIONES
Nombre, Sello y Firma de
Médico

1- SE RECOMIENDA CONTINUAR CON SUS LENTES CORRECTORES Y CHAVEZ YALLES JORGE MARTIN
CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGIA

Fecha de Emisión:
01/06/2022                                  Vigencia
Fecha de Vigencia: El presente documento tiene validez desde su fecha de emisión
 
 
 

 
INFORME DE RESULTADOS DE EVALUACIÓN OCUPACIONAL
         
APELLIDOS Y NOMBRES: LLIUYA CHAUCA FEDERICO EMILIANO   EDAD: 58 años
 
FECHA DE EVALUACIÓN: 01-06-2022   EMPRESA: CARSELI S.A.C.
 
PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO   DNI: 31627746
 
INSTITUCIÓN EVALUADORA: GESTION TRABAJO Y SALUD S.A.C      

EXAMEN RESULTADO

Peso 68.2 Kg.

Talla 166 Cm.

IMC 24.75
OTROS EXÁMENES ESPECIALES E INVESTIGACIONES EN PERSONAS SIN QUEJAS O
Físico
SIN DIAGNÓSTICO INFORMADO
Músculo Esquelético GRADO 0 (NORMAL)

Grupo Sanguíneo y Factor Rh GRUPO SANGUÍNEO: "O" - FACTOR RH: POSITIVO

Hemoglobina 14

Hemograma NORMAL

Colesterol 98

Trigliceridos 60

Glucosa 78

Evaluación Oftalmológica AMETROPIA CORREGIDA

Evaluación Odontológica NO APLICA

Audiometría NORMOACUSIA BILATERAL

Espirometría NO APLICA

Radiografía de Tórax TORAX NEGATIVO A NEUMOCONIOSIS

EKG EKG DENTRO DE PARAMETROS NORMALES

Evaluación Psicológica APTO PSICOLOGICAMENTE PARA EL PUESTO

Resultados de examen de orina NORMAL

   

Recomendaciones:
1- SE RECOMIENDA CONTINUAR CON SUS LENTES CORRECTORES Y CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGIA

 
El trabajador deja expresa constancia de haber recibido el informe, que declara conocer en todos sus términos y en especial de los puntos
relativos a las conclusiones y recomendaciones que se compromete a seguir y que en señal de conformidad suscribe el presente.

 
  
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES
 
EMPRESA: CARSELI S.A.C. FECHA: 01-06-2022
Yo: LLIUYA CHAUCA FEDERICO EMILIANO de 58 años de edad, con
DNI: 31627746 declaro que toda la información proporcionada en esta declaración
jurada es verdadera no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.

1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

  Tipo de labor 38 AÑOS
  Ruido X Vibraciones X Temperatura Químicos   Horas/día, Expuesto 8 HORAS
  Polvo X Altura Estruc. X Cancerígenos Posturas X   Uso de EPP si
  Cargas X Altura msnm Biológicos Eléctricos   Restricciones Médicas:

  Otros:  
 
2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES
 
  Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara
  NIEGA Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
  Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
  Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
  NIEGA Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso
  Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso
 
3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS
 
  IMA Alérgias Tifoidea Enf. Psiquiat. Fracturas   NIEGA
  HTA Asma Neoplasias Enf. Cardiov. Anemia  
  ACV Bronquitis Quemaduras Enf. Oculares. Obesidad  
  TBC Diabetes Discopatias Enf. Reumat. Dislipid.  
  ETS Hepatitis Convulsiones Enf. Pulmonares. Intoxicac.   SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
  VIH Hernias Gastritis Alter. de la Piel Amputación   FECHA QUE TUVO TBC
  TEC Lumbalgias Úlceras Tendinitis Sordera   ¿COMPLETO TRATAMIENTO? Si    No   
  Fobias Vertigos Migrañas Onicomicosis Otros
 

OBSERVACIONES:

 
4- HÁBITOS NOCIVOS
    Tipo Cantidad Frecuencia  
  Alcohol NO NO NO
  Tabaco NO NO NO
  Drogas NO NO NO
  Medic. NO
5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
  Padre NO REFIERE Hnos NO REFIERE  
  Madre CA:UTERINO Hijos NO REFIERE
  Conyuge NO REFIERE
 
6- OTRAS OBSERVACIONES
 
* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo

omitido ningún dato voluntariamente.

 

 
 
CERTIFICADO DE SUFICIENCIA MEDICA PARA TRABAJAR EN ALTURA POR ENCIMA DE 1.80 MTS
 
 

DATOS PERSONALES

Apellidos Nombres
LLIUYA CHAUCA FEDERICO EMILIANO
DNI Fecha de Nacimiento(dd/mm/aa) Sexo
31627746 15-07-1963      Edad 58 años      Masculino Femenino
Dirección
MZ M LT 5 Urbanización: SANTA BEATRIZ -
Empleador Actividad a realizar:
CARSELI S.A.C. OPERARIO
          

 
El trabajador presenta:
  NO   SI  
- Enfermedades Neurológicas X      
- Enfermedades Metabólicas X      
- Epilepsia X      
- Obesidad IMC > 36 ( 24.75 ) X      
- Bajo de peso IMC < 18,5 ( 24.75 ) X      
- Transtorno del equilibrio X      
- Alcoholismo X      
- Enfermedades Psiquiátricas X      
- Otra condición médica importante X      

- Uso de medicación actual X    

NIEGA

Por lo que certifico que EL/LA paciente se encuentra APTO

(
X )
APTO CON RESTRICCIONES
(
   )
NO APTO (   )
para trabajar en alturas por
encima de 1.80 m.

Observaciones:  APTO

 
  

DATOS DEL MÉDICO

Apellidos: Nombres:
CHAVEZ YALLES JORGE MARTIN
Dirección:
Jiron Salaverry Nº333 - Huamachuco - Sanchez Carrion
CMP:68269   Fecha (dd/mm/aaaa): 01-06-2022   Firma y Sello

 
    

 
ELECTROCARDIOGRAMA (EKG)

   ENGRAPAR AQUÍ EL EKG  

 INFORME EKG

NOMBRE: LLIUYA CHAUCA FEDERICO EMILIANO

EMPRESA: CARSELI S.A.C.

EDAD: 58 años     FECHA: 01-06-2022

ANTECEDENTES CARDIOLOGICOS
  SI NO     SI NO
Hipertensión Arterial   X   Soplo Cardiaco   X
Arritmias   X   Insuficiencia Cardiaca   X
Infarto   X   Cirugías Cardiovascular   X
Cardiomegalia   X   Prótesis Cardiacas   X
           
Comentarios

       
HALLAZGOS RITMO SINUSAL X
 
  NO SINUSAL     
 
    FRECUENCIA: 68 Latidos por minuto
 
  PR: 140 QRS: 80 QT: 400

  EJE QRS: 69.2 ONDA T: NORMAL SEGM ST: NORMAL

  OTROS: SIN ALTERACION

 
CONCLUSIÓN: ELECTROCARDIOGRAMA: NORMAL  X    
 
    ANORMAL     

  

OBSERVACIONES

CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL

         

EXAMINADOR
LIC. : CHAVEZ YALLES JORGE MARTIN
CEP : 68269

FIRMA :
 
 

  EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
 FILIACIÓN

NOMBRES : LLIUYA CHAUCA FEDERICO EMILIANO EDAD : 58 años SEXO : MASCULINO

EMPRESA : CARSELI S.A.C. FECHA : 01-06-2022

AREA : OPERATIVO PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO

 

 ANTECEDENTES
 
Catarata  -   Hipertensión  -   Traumatismo Ocular  -  
 
Glucoma  -   Diabetes   -          Otros: -
 

 EXÁMEN CLÍNICO EXTERNO

 

  O.D O.I
O.D O.I
N AN N AN  
N AN N AN
  Párpado    
  Vitreo        
  Conjuntiva       Macula        
  Córnea       Retina        
  iris     Nervio
         
Óptico
  Cristalino    

Movimientos
     

Oculares

Especificar:
Detallar:
Ojo Derecho
Presión Intraocular:
Ojo izquierdo
 
  Si No
Uso de Correctores X
 

 AGUDEZA VISUAL
 
SIN CORRECCIÓN CORREGIDA
              
OD OI OD OI
  VISIÓN DE LEJOS 20/50 20/40 20/20 20/20
  VISIÓN DE CERCA 20/25 20/30 0.5M 0.5M
  NORMAL ANORMAL
Test de Ishihara (Visión de Colores):
Visión Estereoscópica 100 seg X
O.D.
Campos Visuales:
O.I.

 OBSERVACIONES
AMETROPIA NO CORREGIDA

 DIAGNÓSTICOS
1.   AMETROPIA NO CORREGIDA

 INDICACIONES
1.   SE RECOMIENDA USO DE CORRECTORES OFTALMICOS.

Examinador

LIC. : CHAVEZ YALLES JORGE MARTIN

CEP. : 68269

FIRMA DEL PROFESIONAL QUE

REALIZO LA PRUEBA FIRMA DEL MÉDICO
 
 

APELLIDOS Y NOMBRES : LLIUYA CHAUCA FEDERICO EMILIANO EDAD : 58 años

EMPRESA : CARSELI S.A.C. FECHA EVALUAC. : 01-06-2022

TEST DE ESTEREOPSIS TEST - COLORES ISHIHARA

I. CIRCULOS

OBSERVACIÓN
  CORRECTO OBSERVACION DEL
DEL PACIENTE TARJETA N° NORMAL
PACIENTE
1 12
1 ABAJO
2 8
2 IZQUIERDA 3 9
4 29
3 ABAJO
5 57
6 5
4 ARRIBA
7 3
5 ARRIBA 8 15
9 74
6 IZQUIERDA 10 2
11 9
7 DERECHA
12 97

8 IZQUIERDA 13 45
14 5
9 DERECHA

II. ANIMALES
OBSERVACION
  CORRECTO
DEL PACIENTE
1 GATO
2 CONEJO
3 MONO

III. MOSCA
  Si No
VE PUNTA DE ALAS
ATRAPA A DISTANCIA

OBSERVACIONES
 

EVALUACIÓN AUDIOMÉTRICA Ficha Nro :

I. Datos Personales:
Nombre: LLIUYA CHAUCA FEDERICO EMILIANO   Edad: 58 AÑOS Sexo: MASCULINO
Empresa: CARSELI S.A.C.    
Área: OPERATIVO Puesto de Trabajo: OPERARIO Fecha: 01-06-2022

2. Síntomas Actuales:
  Si No     Si No     Si No   Otros síntomas ORL:
Sordera    X   Vértigo    X   Secreción Ótica    X  

Acúfenos    X   Otalgia    X          

3. Antecedentes Médicos de importancia:

  SI NO     SI NO     SI NO
Rinitis    X   Meningitis    X   Parotiditis    X  

Sinusitis    X   TEC    X   Sarampión    X

Otitis Media Crónica    X   Sordera    X   Audífonos    X
Comentarios

4. Antecedentes Ocupacionales (Detallar en la Ficha Médica Ocupacional):

5. Antecedentes Extra- Laborales:

  SI NO     SI NO     SI NO
Práctica de tiro:    X   Uso de Auriculares
(Mp3,Mp4,Ipod)    X   Otros:    X
Detallar:

6. Otoscopía:

7. Audiometría: OD: Rojo 01: Azul

     

Oído derecho       Oído izquierdo

Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000       Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
OD 5 10 20 15 20 10 15 20 OI 10 20 15 20 10 15 20 15
  VIA AÈREA  
   
OD OD
VIA OSEA
   
8. INTERPRETACIÓN NORMOACUSIA BILATERAL
AUDIOMÉTRICA:

9. Menoscabo Auditivo:          

  Deterioro Monoaural: O.Derecho: O.Izquierdo:

  Deterioro Binaural: Impedimento Global:

10. Marca del Audiometro: INVENTIS 11. Fecha de Calibración: 01-07-2022

13. Recomendaciones: CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL

EXAMINADOR
LIC. : ZAPATA GARCIA RODRIGO
CEP : 101653

FIRMA :
 INFORME PSICOLÓGICO
 

APELLIDOS Y NOMBRES: LLIUYA CHAUCA FEDERICO EMILIANO EDAD: 58 años.

EMPRESA: CARSELI S.A.C. SEXO: MASCULINO

PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO DNI: 31627746

TIEMPO DE TRABAJO: 38 AÑOS FECHA EVAL.: 01-06-2022

II. MOTIVO DE LA EVALUACIÓN

A solicitud de la empresa

III. OBSERVACIÓN CONDUCTUAL

a. Presentación.- Adecuado  
b. Postura.- Erguida  
c. Discurso.- Fluido  
d. Orientación.- Tiempo: Orientado
  Espacio: Orientado
  Persona: Orientado
IV. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN.-Encontramos los siguientes resultados:

a. Areas intelectuales:

De acuerdo al juicio clínico, se advierte que su nivel intelectual se ubica en la categoría normal; con capacidad de pensar en nivel
abstracto, adecuados recursos para desarrollar razonamientos, solucionar exigencias y problemas laborales cotidianos.

b. Coordinación visual motora:

Existe control y capacidad de coordinación de los movimientos ojo-mano en la ejecución de la tarea encomendada.

c. Nivel de atención y memoria:

Fijación, retención y recuperación de información inmediata y remota.

d. Patrones de personalidad:

No presentan indicativos clínicos ni patológicos.

e. Recursos afectivo-emocionales:

No hay presencia de signos ansiosos, depresivos o fóbicos. Sus patrones rutinarios de sueño se encuentran estables; actualmente
posee los mecanismos para poder contrarrestar los estímulos y eventos que se presenten.

V. CONCLUSIONES:

a. Funciones cognoscitivas basicas:

Con características normales; así como en sus recursos intelectuales, nivel de pensamiento abstracto. No presenta indicativos de
organicidad ni deterioro.

b. Area afectivo-emocional:

Patrones de personalidad y recursos afectivo-emocionales se encuentran con ausencia de indicativos clínicos y patológicos.

VI. RECOMENDACIONES:

CONTROL MÉDICO PREVENTIVO ANUAL

   

    Psicólogo
 DECLARACION JURADA
 

YO LLIUYA CHAUCA FEDERICO EMILIANO

CON EL DNI 31627746 MANIFIESTO QUE NO SE ME HA IDENTIFICADO UNA ENFERMEDAD DE LA SALUD MENTAL O
PSIQUIATRICA A LO LARGO DE MI VIDA.

Firma del Paciente Huella del Paciente

 FICHA DE EVALUACIÓN MÚSCULO - ESQUELÉTICA
 
Nombres : LLIUYA CHAUCA FEDERICO EMILIANO   Edad : 58 años   Sexo : MASCULINO   Fecha : 2022-06-01
Empresa : CARSELI S.A.C.   Gerencia :   Area : CONSTRUCCION
Puesto de Trabajo : OPERARIO   Tiempo de Trabajo : 5 AÑOS   Tiempo Total : 8 HORAS
 
                 
  I. IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO ERGONÓMICO:              
  FACTORES DE RIESGO ERGONÓMICO   SI NO   POCO REGULAR FRECUENTE
  Manipulación manual de cargas   X     X    
  Levantar - cargar   X     X    
  Empujar   X     X    
  Jalar   X     X    
  Pesos superiores a 25kg.   X     X    
  Levantamiento por encima del hombro   X     X    
  Manipulación repetitivo   X     X    
  Posturas forzadas   X     X    
  Posturas sedente   X     X    
  SINTOMAS:

  II. EVALUACIÓN MÚSCULO BÁSICA:

Aptitud de Espalda Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos Observaciones

FLEXIBILIDAD
FUERZA
1 NO
ABDOMEN

CADERA 1 NO

MUSLO 1 NO

ABDOMEN
1 NO
LATERAL

        TOTAL 4  
Rangos Articulares Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos Dolor contra resistencia SI / NO
Abeducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 180º)

Aducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 80º)

Rotación externa

1 NO
(Normal 0º-90º)

Rotación interna de
1 NO
hombro

  TOTAL 4  
 
Observaciones
No tiene limitaciones funcionales para su completa participación en actividades que requieran levantar peso bajo condiciones adecuadas de
instrucción relacionadas a los mecanismos propios del cuerpo
 
No tiene limitaciones funcionales
   
Tiene limitaciones funciones

V.B.   FIRMA MÉDICO EVALUADOR

 APELLIDOS Y NOMBRES:   LLIUYA CHAUCA FEDERICO EMILIANO   FECHA DEL EXAMEN 01-06-2022

  Historia Clínica: 29814

  COLUMNA VERTEBRAL  
DESVIACIONES DEL
EJE ANTERO-
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL PALPACIÓN
POSTERIOR
EVALUACIÓN ESTÁTICA Apófisis
Concavidad Concavidad Contractura
Normal Normal Aumentada Disminuida espinosas
derecha izquierda muscular
dolorosas
Columna Cervical SI - - SI - - NO NO
Columna Dorsal SI - - SI - - NO NO
Columna Lumbar SI - - SI - - NO NO
MOVILIDAD - DOLOR

EVALUACIÓN DINAMICA Lateralización Lateralización Rotación Rotación Alt. Masa

Flexión Extensión Irradiación
izquierda derecha
izquierda derecha Muscular

Columna Cervical 0 0 0 0 0 0 NO NO
Columna Dorsal 0 0 0 0 0 0 NO NO
Columna Lumbar 0 0 0 0 0 0 NO NO
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN. DINÁMICA DE
ARTICULACIONES Rotación Rotación Alt. Masa
Abducción Aducción Flexión Extensión Irradiación
Externa Interna Muscular

Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Hombro izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Manos y dedos derechos 0 0 0 0 0 0 NO NO
Manos y dedos izquierdos 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Tobillo derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Tobillo izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS
Grado 0 X Ausencia de signos y sintomas.
Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización.
Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente
Grado 4 Dolor en reposo
DIAGNÓSTICO
GRADO 0 (NORMAL)

VALORACIÓN APTO X NO APTO EN OBSERVACION

RECOMENDACIONES
CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL

       

  V.B.     Firma y sello del médico C.M.P.  

  Formulario de Informe Radiográfico con Metodología OIT  

APELLIDOS Y NOMBRES: LLIUYA CHAUCA FEDERICO EMILIANO   EDAD:   58 años

EMPRESA: CARSELI S.A.C.   SEXO:   MASCULINO

PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO   DNI:   31627746

TIEMPO DE TRABAJO: 38 AÑOS   FECHA EVAL.:   01-06-2022

NUMERO DE RAYOS X: 31627746      

1 Buena X 1 Sobreexposición   5 Escapulas  

2 Aceptable   2 Subexposición X 6 Artefacto  
I. Calidad Radiográfica Causas
3 Baja Calidad   3 Posición centrado X 7 Otros  
4 Inaceptable   4 Inspiración Insuficiente        
Comentario sobre defectos
Técnicos
II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A.Pleurales) SI    NO X
2.2. Porfusión (opacidades pequeñas) 2.3. Forma y Tamaño (Consulte las
2.1. Zonas Afectadas 2.4. Opacidades Grandes
(marque TODAS las zonas (escala de 12 puntos) (Consulte las
radiografías estándar; se requieren dos
(Marque 0 si no hay ninguna o
radiografías estándar; marque la simbolos; marque un primario y un
afectadas) marque A, B o C)
subcategoría de profusión) secundario)
  Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O  
Superior     1/0 1/1 1/2 p s p s A  
Medio     2/1 2/2 2/3 q t q t B  
Inferior     3/2 3/3 3/+ r u r u C  
  SI    NO X

III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos *) SI   NO X

3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Extensión (pared Torácica; combinada para placas de perfil y de
Sitio (Marque las casillas adecuadas) Calcificación (marque)
frente)
Pared Torácica de perfil 0 D I 0 D I 1 < 1/4 de la pared lateral del tórax
De frente 0 D I 0 D I 2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared del tórax
Diafragma 0 D I 0 D I 3 > 1/2 de la pared lateral del tórax
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I   0 D O I
Obliteración del Ángulo Costofrenico 0 D I   1 2 3 1 2 3
Ancho (opcional (ancho mínimop exigido: 3 mm))
a De 3 a 5 mm
b De 5 a 10 mm
 
c Mayor a 10 mm
  D I
  a b c a b c
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura(0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax
SI    NO X
izquierdo)
Pared Torácica Calcificación   Extensión
De perfil 0 D I 0 D I   0 D 0 I
                1 2 3 1 2 3
De frente 0 D I 0 D I              
    Ancho
    D I
    a b c a b c

IV. SIMBOLOS SI   NO X
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

V. CONCLUSIONES / DIAGNÓSTICO
TORAX NEGATIVO A NEUMOCONIOSIS

VI. RECOMENDACIONES
CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL

   

  Firma y sello del Médico Evaluador  

 INFORME DE EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO
PACIENTE: LLIUYA CHAUCA FEDERICO EMILIANO EDAD: 58 años FECHA: 01-06-2022

INDICACIÓN: EMPRESA: CARSELI S.A.C.

 
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Hematologia
ANALISIS RESULTADOS UNIDADES RANGOS DE REFERENCIA
HEMOGRAMA COMPLETO
Hemograma NORMAL
Mujeres : 12.0 – 16.0

Hemoglobina 14 g/dl
Hombres : 13.5 – 17.5
BIOQUÍMICA/HEMATOLOGIA
Mujeres : 36 – 46

Hematocrito 42 %
Hombres : 38 – 50
RECUENTO CELULAR
Recuento de Leucocitos 8.1 103 / ul 4.8 – 10.8
Recuento de Hematíes 4.9 106 / ul 4.2 – 5.4
Recuento de Plaquetas 261 103 / ul 150 – 450
FORMULA DIFERENCIAL
Neutrófilos Abastonados 0 % 0–3
Neutrófilos Segmentados 62 % 45 – 65
Eosinófilos 0 % 0–4
Basófilos 0 % 0–1
Monocitos 0 % 4–8
Linfocitos 38 % 25 – 45
Volumen corpuscular medio 90 80.00 - 100.00
Hemoglobina corpuscular media 33 26.00 - 34.00
Concentración de hemoglobina
34 31.00 - 37.00
corpuscular
Fórmula Leucocitaria Total y Diferencial
BIOQUÍMICA/HEMATOLOGIA
Grupo Sanguineo O
Factor POSITIVO

 
       
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Bioquimica
ANALISIS RESULTADOS UNIDADES RANGOS DE REFERENCIA
Glucosa 78 mg/dl 70 - 110 mg/dl
PERFIL LIPIDICO
Colesterol Total 98 mg/dl < 200
Trigliceridos 60 mg/dl 30 – 150

 
       
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Uroanalisis
ANALISIS RESULTADOS UNIDADES RANGOS DE REFERENCIA
Examen de Orina Completo NORMAL
EXAMEN FÍSICO
Color AMARILLO
Aspecto TRANSPARENTE
EXAMEN QUÍMICO
PH 6 5–8
Densidad 1.010 1.003 - 1.040
Proteinas NEGATIVO NEGATIVO
Cetonas NEGATIVO NEGATIVO
Glucosa NEGATIVO NEGATIVO
Bilirrubina NEGATIVO NEGATIVO
Urobilinogeno NEGATIVO Negativo
Sangre NEGATIVO Negativo
Hemoglobina NEGATIVO NEGATIVO
Esterasa Leucocitaria NEGATIVO Negativo
Nitritos NEGATIVO NEGATIVO
EXAMEN MICROSCÓPICO
Celulas Epiteliales 0-1 por campo
Leucocitos 0-1 por campo Menor a 5
Hematies 0-1 Por campo Menor a 5
Bacterias NO SE OBSERVAN No se observan
Levaduras NO SE OBSERVAN No se observan
Cristales NO SE OBSERVAN
Cilindros NO SE OBSERVAN por campo No se observan
Filamentos mucoides NO SE OBSERVAN No se observan
Germenes ESCASOS
 
 

 
       
  

 
 
  HISTORIA OCUPACIONAL HC Nª 31627746
       

APELLIDOS Y NOMBRES LLIUYA CHAUCA FEDERICO EMILIANO DNI 31627746 FECHA 15/07/1963

FECHA FECHA ALTITUD ACTIVIDAD / PUESTO DE TIEMPO DE LABOR

INICIO TERMINO EMPRESA GEOGRÁFICA ÁREA EXPOSICIÓN EPP
RUBRO TRABAJO SUBSUELO SUPERF.
OAS 5 AÑOS Polvo; Posturas; Ruido; Cargas; botas, lentes, casco, ropa, guantes,
Ene / 2011 Jul / 2016 LINEA Hasta 2500 msnm OPERARIO CONSTRUCCION OPERARIO y6 Ergonomicos; Vib. total tapones auditivos, arnes
AMARILLA MESES
   
                 

   
                 

   
                 

   
                 

   
                 

 
 

RIESGOS   EPP:EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

1.RUIDO 1.TAPONES
12.ZAPATOS DIALECTRICOS

2.POLVO
2.OREJERTAS
13.CARETAS

3.QUIMICOS
3.CASCOS 14.CINTURON DE SEGURIDAD

4.GASES
4.LENTES
15.OVEROL REFLECTIVO

5.BIOLOGICOS
5.CHALECO
16.MASCARILLA

6.ERGONOMICOS
  6.RESPIRADOR
17.AUNIFORME
7.ALTURA
7.GUANTES
18.GORRO
8.ELECTRICO
8.MANDIL 19.OTROS
9.VIBRACION
9.BOTAS

10.RADIACION
10.ZAPATOS PUNTA ACERO
   
FIRMA DEL MEDICO EVALUADOR
11.OTROS 11.ARNES DE SEGURIDAD