CARSELI S.A.C.

EXAMEN PRE OCUPACIONAL

LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO

DNI: 07408258

 
  
 

 
  Anexo N° 02  
  HISTORIA CLÍNICA MÉDICA OCUPACIONAL  
Nº Ficha Médica: 07408258   Fecha: 02-11-2022
Tipo de evaluación Pre Ocupacional    X   Periódico         Retiro   Otros        
Lugar del examen Departamento: LIMA Provincia: LIMA Distrito: SAN MIGUEL
I. DATOS DE LA EMPRESA
  Razón Social: CARSELI S.A.C.        

  Actividad Económica: CONSTRUCCION DE EDIFICIOS

AV. JUAN VICENTE NICOLINI NRO. 203 SAN MARTIN DE
  Dirección fiscal: Dto: Prv: LIMA Dpto: LIMA
URB. SOL DE LIMA (DTO 301) PORRES
  Lugar del Trabajo: AV. JUAN VICENTE NICOLINI NRO. 203 URB. SOL DE LIMA (DTO 301)
  Puesto actual o al que postula: OPERARIO Área: OPERATIVO
II FILIACIÓN DEL TRABAJADOR
  Apellidos y Nombres: LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO
  Fecha de Nacimiento:   17/01/1965   Edad 57 años Sexo M
 
DNI:  07408258 Estado Civil: SOLTERO
 
Domicilio Actual:   AV HUSARES DE JUNIN 250 - -
 
    Provincia: LIMA Departamento: LIMA
 
Residencia en Lugar de Trabajo: NO Tiempo:
 
ESSALUD         EPS         SCTR    X   SIS         OTRO         NIEGA        
 
Grado de Instrucción: SECUNDARIA COMPLETA Ocupación: OPERARIO
Correo
  Teléfono:
Electrónico:
  Nº Total Hijos vivos: 0 N° Dependientes: 0
III.  ANTECEDENTES OCUPACIONALES
EMPRESA ÁREA DE TRABAJO PUESTO FECHA TIEMPO ALTITUD EXPOSICIÓN Hrs/dia Usó EPP
I Ene / 2022 9 Polvo; Posturas;
CARSELI Hasta 2500 botas, lentes,
OPERARIO OPERARIO Ruido; Alta °T; 8 HRS
S.A.C. F Oct / 2022 MESES msnm casco, ropa
Ergonomicos
I
3501 a 4000 Polvo; Posturas;
      Ruido; Alta °T;
F msnm
Ergonomicos

I 3501 a 4000 Polvo; Posturas;

msnm Ruido; Alta °T;
F Ergonomicos
IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGIAS
IMA  - Alergias  - Tifoidea  - Enf. Psiquiat.  - Fracturas  -   NIEGA
HTA  - Asma  - Neoplasias  - Enf. Cardiov  - Anemia  -  
ACV  - Bronquitis  - Quemaduras  - Enf. Oculares  - Obesidad  -  
TBC  - Diabetes  - Discopatias  - Enf. Reumat.  - Dislipid  -      
 
ETS  - Hepatitis AB  - Convulsiones  - Enf.Pulmon  - Intoxicac  -   SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
VIH  - Hernias  - Gastritis  - Alt. en Piel  - Cirugias  -   FECHA QUE TUVO TBC
TEC  - Lumbalgias  - Ulceras  - Tendinitis  - Otros  -   COMPLETO TRATAMIENTO?
                         
OBSERVACIONES:
 
   

V. ABSENTISMO (Asociado a trabajo o no)

Enfermedad o Accidente Asociado al trabajo Año Dias de descanso
  Si No    
NIEGA X
 
NIEGA X

         

VI. HÁBITOS NOCIVOS

  Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol NO
  Tabaco NO
Drogas NO
Medicamentos NO
 PACIENTE LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO HC Nº 07408258

VII - ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre Niega Hnos Niega

Madre Niega Hijos Niega

Conyuge Niega
 

VIII - EVALUACIÓN MÉDICA

Sintomas:

NO REFIERE SINTOMAS AL MOMENTO DEL EXAMEN

Talla(m) 157 Peso(Kg) 63 IMC 25.56   PAS 120 mmHg

Examen Clínico,
Antropometría, P.Abd cm   P.cad cm ICC   PAD 70 mmHg
Func. vitales
FC X' 60 FR X' 20 T ºC Afebril FUR PAM mmHg
 

Ectoscopía: Normal

Estado Mental: LOTEP

EXAMEN FÍSICO

SIN CORREGIR CORREGIDA VISIÓN DE PROFUNDIDAD

AGUDEZA VISUAL
OJOS Y OD OI OD OI VISIÓN DE COLORES  
ANEXOS VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20 FONDO DE OJO

VISIÓN DE CERCA 20/13 20/13 EXTERNO: -

  Sin Hallazgos DESCRIPCIÓN DE ALTERACIONES

Piel X

Cabello X

Oidos X

Nariz X

Boca X

Faringe X

Cuello X

Ap. Respiratorio X

Ap. Cardiovascular X

Ap. Digest / Abdomen X

Ap. G-U / Pelvis X

Miembros superiores X

Miembros inferiores X

Sistema Nervioso X  

Sistema Linfatico X

Sist. Osteomuscular X

OBSERVACIÓN

GESTIÓN TRABAJO Y SALUD S.A.C.

 PACIENTE LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO HC Nº 07408258
IX - CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
APTO PSICOLOGICAMENTE PARA EL PUESTO

X - CONCLUSIONES DE RADIOGRAFÍA DE TORAX

OIT: TÓRAX RADIOLÓGICAMENTE DE ASPECTO CONSERVADO.
SIN PATRÓN NEUMOCONIÓSICO.

XI - HALLAZGOS DE LABORATORIO
DENTRO DE LÍMITES NORMALES

XII - CONCLUSIONES DE AUDIOMETRIA

HIPOACUSIA INDUCIDA A RUIDO
XIII - CONCLUSIONES DE ESPIROMETRÍA
NO APLICA

XIV - OTRAS CONCLUSIONES

1- EXAMEN VISUAL: EMETROPE BILATERAL
2- MUSCULOESQUELÉTICO: GRADO 0 (NORMAL)
3- ELECTROCARDIOGRAMA: EKG DENTRO DE PARAMETROS NORMALES
4- IMC: 25.56
5- PRESIÓN ARTERIAL: 120 / 70
NOTA DE ENFERMERIA:

XV - DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL/CONCLUSIONES P D R CIE-10

1 SOBREPESO X R63.5
2
3
4

OTROS DIAGNÓSTICOS        

1
2
3
4
 

APTITUD
 

APTO CON
APTO   X   NO APTO   OBSERVADO
RESTRICCIONES
                  NECESITA COMPLETAR ESTUDIO  
 
XVII - RECOMENDACIONES/RESTRICCIONES
1-   USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES, OREJERAS, ENTRE OTROS) EN LUGARES CON EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR
DE 80 DB.

2-   REALIZAR ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN SALUDABLE, ACTIVIDAD FÍSICA

MÉDICO EVALUADOR

Dr.(a) JORGE MARTIN CHAVEZ YALLES

FECHA: 02-11-2022

Huella Digital y Firma del Paciente (con la cual declara que la información declarada es veraz)
 CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO

  CÓDIGO 07408258 CÓDIGO RENAES N° 00016823

EMPRESA CARSELI S.A.C.

CERTIFICA QUE EL Sr. (a): LOAYZA CORDOVA, RICHARD OCTAVIO

DNI 07408258 Edad 57 años Género M X F

Puesto al que postula OPERARIO

Ocupación actual o ultima

Ocupación

Historia
Clínica 07408258

RESTRICCIONES:

APTO
1- USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES,
(Para el puesto en el que trabaja o postula) OREJERAS, ENTRE OTROS) EN LUGARES CON EXPOSICIÓN
A RUIDO MAYOR DE 80 DB.

NO APTO

(Para el puesto en el que trabaja o postula)

APTO CON
RESTRICCIÓN

(Para el puesto en el que trabaja o postula) X

RECOMENDACIONES
Nombre, Sello y Firma de
Médico

1- USO DE PROTECTORES AUDITIVOS, CONTROL ANUAL EN CHAVEZ YALLES JORGE MARTIN

OTORRINOLARINGOLOGÍA EVITAR TODA EXPOSICIÓN A RUIDOS A FIN
DE PRESERVAR RESTO AUDITIVOS.

2- REALIZAR ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN SALUDABLE, ACTIVIDAD

FÍSICA

Fecha de Emisión:
02/11/2022                                  Vigencia
Fecha de Vigencia: El presente documento tiene validez desde su fecha de emisión
 
 
 

 
INFORME DE RESULTADOS DE EVALUACIÓN OCUPACIONAL
         
APELLIDOS Y NOMBRES: LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO   EDAD: 57 años
 
FECHA DE EVALUACIÓN: 02-11-2022   EMPRESA: CARSELI S.A.C.
 
PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO   DNI: 07408258
 
INSTITUCIÓN EVALUADORA: GESTION TRABAJO Y SALUD S.A.C      

EXAMEN RESULTADO

Peso 63 Kg.

Talla 157 Cm.

IMC 25.56

Físico SOBREPESO

Músculo Esquelético GRADO 0 (NORMAL)

Grupo Sanguíneo y Factor Rh GRUPO SANGUÍNEO: "O" - FACTOR RH: POSITIVO

Hemoglobina 15

Hemograma NORMAL

Colesterol 125

Trigliceridos 110

Glucosa 95

Evaluación Oftalmológica EMETROPE BILATERAL

Evaluación Odontológica NO APLICA

Audiometría HIPOACUSIA INDUCIDA A RUIDO

Espirometría NO APLICA

Radiografía de Tórax TORAX NEGATIVO A NEUMOCONIOSIS

EKG EKG DENTRO DE PARAMETROS NORMALES

Evaluación Psicológica APTO PSICOLOGICAMENTE PARA EL PUESTO

Resultados de examen de orina NORMAL

   

Recomendaciones:
1- USO DE PROTECTORES AUDITIVOS, CONTROL ANUAL EN OTORRINOLARINGOLOGÍA EVITAR TODA EXPOSICIÓN A RUIDOS A
FIN DE PRESERVAR RESTO AUDITIVOS.

2- REALIZAR ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN SALUDABLE, ACTIVIDAD FÍSICA

 
El trabajador deja expresa constancia de haber recibido el informe, que declara conocer en todos sus términos y en especial de los puntos
relativos a las conclusiones y recomendaciones que se compromete a seguir y que en señal de conformidad suscribe el presente.

 
  
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES
 
EMPRESA: CARSELI S.A.C. FECHA: 02-11-2022
Yo: LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO de 57 años de edad, con
DNI: 07408258 declaro que toda la información proporcionada en esta declaración
jurada es verdadera no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.

1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

  Tipo de labor 37 AÑOS
  Ruido X Vibraciones Temperatura Químicos   Horas/día, Expuesto 8 HRS
  Polvo X Altura Estruc. Cancerígenos Posturas X   Uso de EPP si
  Cargas Altura msnm Biológicos Eléctricos   Restricciones Médicas:

  Otros:  
 
2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES
 
  Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara
  NIEGA Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
  Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
  Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
  NIEGA Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso
  Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso
 
3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS
 
  IMA Alérgias Tifoidea Enf. Psiquiat. Fracturas   NIEGA
  HTA Asma Neoplasias Enf. Cardiov. Anemia  
  ACV Bronquitis Quemaduras Enf. Oculares. Obesidad  
  TBC Diabetes Discopatias Enf. Reumat. Dislipid.  
  ETS Hepatitis Convulsiones Enf. Pulmonares. Intoxicac.   SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
  VIH Hernias Gastritis Alter. de la Piel Amputación   FECHA QUE TUVO TBC
  TEC Lumbalgias Úlceras Tendinitis Sordera   ¿COMPLETO TRATAMIENTO? Si    No   
  Fobias Vertigos Migrañas Onicomicosis Otros
 

OBSERVACIONES:

 
4- HÁBITOS NOCIVOS
    Tipo Cantidad Frecuencia  
  Alcohol NO NO NO
  Tabaco NO NO NO
  Drogas NO NO NO
  Medic. NO
5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
  Padre NO REFIERE Hnos NO REFIERE  
  Madre NO REFIERE Hijos NO REFIERE
  Conyuge NO REFIERE
 
6- OTRAS OBSERVACIONES
 
* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo

omitido ningún dato voluntariamente.

 

 
 
CERTIFICADO DE SUFICIENCIA MEDICA PARA TRABAJAR EN ALTURA POR ENCIMA DE 1.80 MTS
 
 

DATOS PERSONALES

Apellidos Nombres
LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO
DNI Fecha de Nacimiento(dd/mm/aa) Sexo
07408258 17-01-1965      Edad 57 años      Masculino Femenino
Dirección
AV HUSARES DE JUNIN 250
Empleador Actividad a realizar:
CARSELI S.A.C. OPERARIO
          

 
El trabajador presenta:
  NO   SI  
- Enfermedades Neurológicas X      
- Enfermedades Metabólicas X      
- Epilepsia X      
- Obesidad IMC > 36 ( 25.56 ) X      
- Bajo de peso IMC < 18,5 ( 25.56 ) X      
- Transtorno del equilibrio X      
- Alcoholismo X      
- Enfermedades Psiquiátricas X      
- Otra condición médica importante X      

- Uso de medicación actual X    

NIEGA

Por lo que certifico que EL/LA paciente se encuentra APTO

(
X )
APTO CON RESTRICCIONES
(
   )
NO APTO (   )
para trabajar en alturas por
encima de 1.80 m.

Observaciones:  APTO

  

DATOS DEL MÉDICO

Apellidos: Nombres:
CHAVEZ YALLES JORGE MARTIN
Dirección:
Jiron Salaverry Nº333 - Huamachuco - Sanchez Carrion
CMP:68269   Fecha (dd/mm/aaaa): 02-11-2022   Firma y Sello

 
    

 
ELECTROCARDIOGRAMA (EKG)

   ENGRAPAR AQUÍ EL EKG  

 INFORME EKG

NOMBRE: LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO

EMPRESA: CARSELI S.A.C.

EDAD: 57 años     FECHA: 02-11-2022

ANTECEDENTES CARDIOLOGICOS
  SI NO     SI NO
Hipertensión Arterial   X   Soplo Cardiaco   X
Arritmias   X   Insuficiencia Cardiaca   X
Infarto   X   Cirugías Cardiovascular   X
Cardiomegalia   X   Prótesis Cardiacas   X
           
Comentarios

       
HALLAZGOS RITMO SINUSAL X
 
  NO SINUSAL     
 
    FRECUENCIA: 60 Latidos por minuto
 
  PR: 167 QRS: 92 QT: 435

  EJE QRS: 49.9 ONDA T: NORMAL SEGM ST: NORMAL

  OTROS: SIN ALTERACION

 
CONCLUSIÓN: ELECTROCARDIOGRAMA: NORMAL  X    
 
    ANORMAL     

  

OBSERVACIONES

CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL

         

EXAMINADOR
LIC. : CHAVEZ YALLES JORGE MARTIN
CEP : 68269

FIRMA :
  

  FICHA OFTALMOLÓGICA OCUPACIONAL

Nombre: LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO Edad: 57

Cargo: OPERARIO DNI: 07408258

Fecha: 2022-11-02 Sexo: Masculino

 ANTECEDENTES

CATARATA: X DIABETES MELLITUS: X

GLAUCOMA: X HIPERTENSIÓN ARTERIAL: X

TRAUMATISMO: X OTRO: NIEGA

Uso de correctores SI  

NO
   X ULTIMA ACTUALIZACIÓN:

VISIÓN DE LEJOS AGUJERO VISIÓN DE CERCA

AGUDEZA VISUAL
SIN CORRECCIÓN CON CORRECCIÓN ESTENOPEICO SIN CORRECCIÓN CON CORRECCIÓN
OJO DERECHO 20/20 20/13
OJO IZQUIERDO 20/20 20/13

REFRACCIÓN ESFERA CILINDRO EJE AV DIP

OJO DERECHO PLANO NORMAL
LEJOS
OJO IZQUIERDO PLANO NORMAL
OJO DERECHO PLANO NORMAL
CERCA
(ADD)
OJO IZQUIERDO PLANO NORMAL

EXAMEN CLINICO FONDO DE OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

OJO S/D NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL
Párpado X X
Conjuntiva X X
Córnea X X
Cristalino X X
Movimientos Oculares X X

  EXPLORACIÓN OCULAR
Test de deslumbramiento: NORMAL
Test de colores (Ishihara): NORMAL
SIN CORRECTORES
Test de Estereopsia: 60 SEGUNDOS DE ARCO
CON CORRECTORES
Test de deslumbramiento: PRIMARIOS SECUNDARIOS TERCIARIOS

CIE 10 DIAGNÓSTICOS
EMETROPE CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL
BILATERAL
CIE 10 DIAGNÓSTICOS
CIE 10 DIAGNÓSTICOS
CIE 10 DIAGNÓSTICOS
CIE 10 DIAGNÓSTICOS

OFTALMOLOGO
 

EVALUACIÓN AUDIOMÉTRICA Ficha Nro :

I. Datos Personales:
Nombre: LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO   Edad: 57 AÑOS Sexo: MASCULINO
Empresa: CARSELI S.A.C.    
Área: OPERATIVO Puesto de Trabajo: OPERARIO Fecha: 02-11-2022

2. Síntomas Actuales:
  Si No     Si No     Si No   Otros síntomas ORL:
Sordera    X   Vértigo    X   Secreción Ótica    X  

Acúfenos    X   Otalgia    X          

3. Antecedentes Médicos de importancia:

  SI NO     SI NO     SI NO
Rinitis    X   Meningitis    X   Parotiditis    X  

Sinusitis    X   TEC    X   Sarampión    X

Otitis Media Crónica    X   Sordera    X   Audífonos    X
Comentarios

4. Antecedentes Ocupacionales (Detallar en la Ficha Médica Ocupacional):

5. Antecedentes Extra- Laborales:

  SI NO     SI NO     SI NO
Práctica de tiro:    X   Uso de Auriculares
(Mp3,Mp4,Ipod)    X   Otros:    X
Detallar:

6. Otoscopía:

7. Audiometría: OD: Rojo 01: Azul

     

Oído derecho       Oído izquierdo

Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000       Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
OD 20 25 35 30 35 40 35 30 OI 25 20 35 30 25 30 40 35
  VIA AÈREA  
   
OD OD
VIA OSEA
   
8. INTERPRETACIÓN HIPOACUSIA INDUCIDA A RUIDO
AUDIOMÉTRICA:

9. Menoscabo Auditivo:          

  Deterioro Monoaural: O.Derecho: O.Izquierdo:

  Deterioro Binaural: Impedimento Global:

10. Marca del Audiometro: INVENTIS 11. Fecha de Calibración: 01-07-2022

13. Recomendaciones: USO DE PROTECTORES AUDITIVOS, CONTROL ANUAL EN OTORRINOLARINGOLOGÍA EVITAR TODA EXPOSICIÓN
A RUIDOS A FIN DE PRESERVAR RESTO AUDITIVOS.

EXAMINADOR
LIC. : ZAPATA GARCIA RODRIGO
CEP : 101653

FIRMA :
 INFORME PSICOLÓGICO
 

APELLIDOS Y NOMBRES: LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO EDAD: 57 años.

EMPRESA: CARSELI S.A.C. SEXO: MASCULINO

PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO DNI: 07408258

TIEMPO DE TRABAJO: 37 AÑOS FECHA EVAL.: 02-11-2022

II. MOTIVO DE LA EVALUACIÓN

A solicitud de la empresa

III. OBSERVACIÓN CONDUCTUAL

a. Presentación.- Adecuado  
b. Postura.- Erguida  
c. Discurso.- Fluido  
d. Orientación.- Tiempo: Orientado
  Espacio: Orientado
  Persona: Orientado
IV. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN.-Encontramos los siguientes resultados:
a. Areas intelectuales:

De acuerdo al juicio clínico, se advierte que su nivel intelectual se ubica en la categoría normal; con capacidad de pensar en nivel
abstracto, adecuados recursos para desarrollar razonamientos, solucionar exigencias y problemas laborales cotidianos.
b. Coordinación visual motora:

Existe control y capacidad de coordinación de los movimientos ojo-mano en la ejecución de la tarea encomendada.

c. Nivel de atención y memoria:

Fijación, retención y recuperación de información inmediata y remota.

d. Patrones de personalidad:

No presentan indicativos clínicos ni patológicos.

e. Recursos afectivo-emocionales:

No hay presencia de signos ansiosos, depresivos o fóbicos. Sus patrones rutinarios de sueño se encuentran estables; actualmente
posee los mecanismos para poder contrarrestar los estímulos y eventos que se presenten.

V. CONCLUSIONES:

a. Funciones cognoscitivas basicas:

Con características normales; así como en sus recursos intelectuales, nivel de pensamiento abstracto. No presenta indicativos de
organicidad ni deterioro.
b. Area afectivo-emocional:

Patrones de personalidad y recursos afectivo-emocionales se encuentran con ausencia de indicativos clínicos y patológicos.

VI. RECOMENDACIONES:

CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL

   

    Psicólogo
 DECLARACION JURADA
 

YO LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO

CON EL DNI 07408258 MANIFIESTO QUE NO SE ME HA IDENTIFICADO UNA ENFERMEDAD DE LA SALUD MENTAL O
PSIQUIATRICA A LO LARGO DE MI VIDA.

Firma del Paciente Huella del Paciente

 FICHA DE EVALUACIÓN MÚSCULO - ESQUELÉTICA
 
Nombres : LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO   Edad : 57 años   Sexo : MASCULINO   Fecha : 2022-11-02
Empresa : CARSELI S.A.C.   Gerencia :   Area : OPERARIO
Puesto de Trabajo : OPERARIO   Tiempo de Trabajo : 9 MESES   Tiempo Total : 8 HRS
 
                 
  I. IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO ERGONÓMICO:              
  FACTORES DE RIESGO ERGONÓMICO   SI NO   POCO REGULAR FRECUENTE
  Manipulación manual de cargas   X     X    
  Levantar - cargar   X     X    
  Empujar   X     X    
  Jalar   X     X    
  Pesos superiores a 25kg.   X     X    
  Levantamiento por encima del hombro   X     X    
  Manipulación repetitivo   X     X    
  Posturas forzadas   X     X    
  Posturas sedente   X     X    
  SINTOMAS:

  II. EVALUACIÓN MÚSCULO BÁSICA:

Aptitud de Espalda Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos Observaciones

FLEXIBILIDAD
FUERZA
1 NO
ABDOMEN

CADERA 1 NO

MUSLO 1 NO

ABDOMEN
1 NO
LATERAL

        TOTAL 4  
Rangos Articulares Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos Dolor contra resistencia SI / NO
Abeducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 180º)

Aducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 80º)

Rotación externa

1 NO
(Normal 0º-90º)

Rotación interna de
1 NO
hombro

  TOTAL 4  
 
Observaciones
No tiene limitaciones funcionales para su completa participación en actividades que requieran levantar peso bajo condiciones adecuadas de
instrucción relacionadas a los mecanismos propios del cuerpo
 
No tiene limitaciones funcionales
   
Tiene limitaciones funciones
V.B.   FIRMA MÉDICO EVALUADOR
 APELLIDOS Y NOMBRES:   LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO   FECHA DEL EXAMEN 02-11-2022

  Historia Clínica: 47272

  COLUMNA VERTEBRAL  

DESVIACIONES DEL EJE LATERAL DESVIACIONES DEL

EJE ANTERO- PALPACIÓN
POSTERIOR
EVALUACIÓN ESTÁTICA Apófisis
Normal Concavidad Concavidad Normal Aumentada Disminuida espinosas Contractura
derecha izquierda muscular
dolorosas
Columna Cervical SI - - SI - - NO NO
Columna Dorsal SI - - SI - - NO NO
Columna Lumbar SI - - SI - - NO NO
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN DINAMICA Lateralización Lateralización Rotación Rotación Alt. Masa
Flexión Extensión Irradiación
izquierda derecha
izquierda derecha Muscular

Columna Cervical 0 0 0 0 0 0 NO NO
Columna Dorsal 0 0 0 0 0 0 NO NO
Columna Lumbar 0 0 0 0 0 0 NO NO
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN. DINÁMICA DE
ARTICULACIONES Abducción Aducción Flexión Extensión Rotación Rotación Irradiación Alt. Masa
Externa Interna Muscular

Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Hombro izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Manos y dedos derechos 0 0 0 0 0 0 NO NO
Manos y dedos izquierdos 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Tobillo derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Tobillo izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS
Grado 0 X Ausencia de signos y sintomas.
Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización.
Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente
Grado 4 Dolor en reposo
DIAGNÓSTICO
GRADO 0 (NORMAL)

VALORACIÓN APTO X NO APTO EN OBSERVACION

RECOMENDACIONES
CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL

       

  V.B.     Firma y sello del médico C.M.P.  

 TALENTO HUMANO / SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

FORMATO VALORACIÓN MÚSCULO-ESQUELÉTICA INTEGRAL

Fecha: 02-11-2022 Nombre del trabajador: LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO Edad: 57
UAA / Sección / Área: Puesto de trabajo ó cargo: OPERARIO
Antigüedad en la empresa: Antigüedad en su labora actual: Horario:

Antecedentes Patológicos:

Peso: 63 Kg Talla: 157 cm Índice de masa corporal (IMC): 25.56 Categoría IMC:

¿Realiza ejercicio físico? ¿Hace cuánto tiempo? ¿Cuánto Tiempo? min V/Sem

¿Cuál?

VALORACIÓN DE DOLOR
 
Localización de la parte del cuerpo en que presenta dolor:
Reposo Calidad del dolor
No dolor Peor Dolor Punzante (sensación de pinchazo de aguja)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fatigante (sensación de cansancio, agotamiento)
  Irradiado (dolor transmitido a otras zonas)
Palpación
Quemante (sensación de quemadura)
No dolor Peor Dolor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Como un calambre
Como una puñalada
 
Movimiento Inaguantable
No dolor Peor Dolor Lacerante (como un desgarro)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pulsátil (sensación de golpeteo o latido)
  Dolor de dificil descripción
 

VALORACIÓN POSTURAL
 

Hallazgos:

PATRONES DE MOVIMIENTO
Patrón Veloc. Fuerza Coord. RM Func. Valoración Observaciones
Cabeza y cuello
Miembros sup der.
Miembros sup izq.
Tronco superior
Tronco inferior
Miembro inf der.
Miembro inf izq.
 VALORACIÓN DE MIEMBROS SUPERIORES

PRUEBAS ESPECÍFICAS PARA HOMBRO PRUEBAS SÍNDROME DEL TUNEL DEL OTRAS PRUEBAS
Prueba D +/- I +/- CARPO Prueba D +/- I +/-
Signo de Neer Prueba D +/- I +/- Test de Finkelstein
Test de brazo caido Signo de Tinel Epicondilitis M L M L
Test de Yergason Signo de Phalen

SENSIBILIDAD
 

NORMAL HIPOESTESIA NORMAL HIPOESTESIA

 

OBSERVACIONES

CHAVEZ YALLES JORGE MARTIN Loayza Cordova Richard Octavio

Nombre y firma del Fisioterapeuta Nombre y firma del Trabajador valorado
  Formulario de Informe Radiográfico con Metodología OIT  

APELLIDOS Y NOMBRES: LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO   EDAD:   57 años

EMPRESA: CARSELI S.A.C.   SEXO:   MASCULINO
PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO   DNI:   07408258

TIEMPO DE TRABAJO: 37 AÑOS   FECHA EVAL.:   02-11-2022

NUMERO DE RAYOS X: 07408258      

1 Buena X 1 Sobreexposición   5 Escapulas  

2 Aceptable   2 Subexposición X 6 Artefacto  
I. Calidad Radiográfica Causas
3 Baja Calidad   3 Posición centrado X 7 Otros  
4 Inaceptable   4 Inspiración Insuficiente        
Comentario sobre defectos
Técnicos
II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A.Pleurales) SI    NO X
2.2. Porfusión (opacidades pequeñas) 2.3. Forma y Tamaño (Consulte las
2.1. Zonas Afectadas 2.4. Opacidades Grandes
(escala de 12 puntos) (Consulte las radiografías estándar; se requieren dos
(marque TODAS las zonas (Marque 0 si no hay ninguna o
radiografías estándar; marque la simbolos; marque un primario y un
afectadas) marque A, B o C)
subcategoría de profusión) secundario)
  Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O  
Superior     1/0 1/1 1/2 p s p s A  
Medio     2/1 2/2 2/3 q t q t B  
Inferior     3/2 3/3 3/+ r u r u C  
  SI    NO X

III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos *) SI   NO X

3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Extensión (pared Torácica; combinada para placas de perfil y de
Sitio (Marque las casillas adecuadas) Calcificación (marque)
frente)
Pared Torácica de perfil 0 D I 0 D I 1 < 1/4 de la pared lateral del tórax
De frente 0 D I 0 D I 2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared del tórax
Diafragma 0 D I 0 D I 3 > 1/2 de la pared lateral del tórax
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I   0 D O I
Obliteración del Ángulo Costofrenico 0 D I   1 2 3 1 2 3
Ancho (opcional (ancho mínimop exigido: 3 mm))
a De 3 a 5 mm
b De 5 a 10 mm
 
c Mayor a 10 mm
  D I
  a b c a b c
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura(0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax
SI    NO X
izquierdo)
Pared Torácica Calcificación   Extensión
De perfil 0 D I 0 D I   0 D 0 I
                1 2 3 1 2 3
De frente 0 D I 0 D I              
    Ancho
    D I
    a b c a b c

IV. SIMBOLOS SI   NO X
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

V. CONCLUSIONES / DIAGNÓSTICO
TORAX NEGATIVO A NEUMOCONIOSIS

VI. RECOMENDACIONES
CONTROL MEDICO PREVENTIVO ANUAL

   
  Firma y sello del Médico Evaluador  

 
       
 INFORME DE EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO
PACIENTE: LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO EDAD: 57 años FECHA: 02-11-2022

INDICACIÓN: EMPRESA: CARSELI S.A.C.

 

 
       
 INFORME DE EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO
PACIENTE: LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO EDAD: 57 años FECHA: 02-11-2022

INDICACIÓN: EMPRESA: CARSELI S.A.C.

Hematologia
ANALISIS RESULTADOS UNIDADES RANGOS DE REFERENCIA
HEMOGRAMA COMPLETO
Hemograma NORMAL

Hemoglobina 15 g/dl Mujeres : 12.0 – 16.0

Hombres : 13.5 – 17.5

BIOQUÍMICA/HEMATOLOGIA

Hematocrito 45 % Mujeres : 36 – 46

Hombres : 38 – 50
RECUENTO CELULAR
Recuento de Leucocitos 7.6 103 / ul 4.8 – 10.8
Recuento de Hematíes 4.6 106 / ul 4.2 – 5.4
Recuento de Plaquetas 270 103 / ul 150 – 450
FORMULA DIFERENCIAL
Neutrófilos Abastonados 0 % 0–3
Neutrófilos Segmentados 65 % 45 – 65
Eosinófilos 0 % 0–4
Basófilos 0 % 0–1
Monocitos 0 % 4–8
Linfocitos 35 % 25 – 45
Volumen corpuscular medio 88 80.00 - 100.00
Hemoglobina corpuscular media 27 26.00 - 34.00
Concentración de hemoglobina 35 31.00 - 37.00
corpuscular
Fórmula Leucocitaria Total y Diferencial
BIOQUÍMICA/HEMATOLOGIA
Grupo Sanguineo O
Factor POSITIVO

 
       
 INFORME DE EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO
PACIENTE: LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO EDAD: 57 años FECHA: 02-11-2022

INDICACIÓN: EMPRESA: CARSELI S.A.C.

Bioquimica
ANALISIS RESULTADOS UNIDADES RANGOS DE REFERENCIA
Glucosa 95 mg/dl 70 - 110 mg/dl
PERFIL LIPIDICO
Colesterol Total 125 mg/dl < 200
Trigliceridos 110 mg/dl 30 – 150

 
 
 INFORME DE EXAMENES AUXILIARES DE LABORATORIO
PACIENTE: LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO EDAD: 57 años FECHA: 02-11-2022

INDICACIÓN: EMPRESA: CARSELI S.A.C.

Uroanalisis
ANALISIS RESULTADOS UNIDADES RANGOS DE REFERENCIA
Examen de Orina Completo NORMAL
EXAMEN FÍSICO
Color AMARILLO
Aspecto TRANSPARENTE
EXAMEN QUÍMICO
PH 7 5–8
Densidad 1.020 1.003 - 1.040
Proteinas NEGATIVO NEGATIVO
Cetonas NEGATIVO NEGATIVO
Glucosa NEGATIVO NEGATIVO
Bilirrubina NEGATIVO NEGATIVO
Urobilinogeno NEGATIVO Negativo
Sangre NEGATIVO Negativo
Hemoglobina NEGATIVO NEGATIVO
Esterasa Leucocitaria NEGATIVO Negativo
Nitritos NEGATIVO NEGATIVO
EXAMEN MICROSCÓPICO
Celulas Epiteliales 0-1 por campo
Leucocitos 0-1 por campo Menor a 5
Hematies 0-2 Por campo Menor a 5
Bacterias NO SE OBSERVAN No se observan
Levaduras NO SE OBSERVAN No se observan
Cristales NO SE OBSERVAN
Cilindros NO SE OBSERVAN por campo No se observan
Filamentos mucoides NO SE OBSERVAN No se observan
Germenes ESCASOS
 
 
  HISTORIA OCUPACIONAL HC Nª 07408258
       

APELLIDOS Y NOMBRES LOAYZA CORDOVA RICHARD OCTAVIO DNI 07408258 FECHA 17/01/1965

FECHA FECHA ALTITUD ACTIVIDAD / PUESTO DE TIEMPO DE LABOR

INICIO TERMINO EMPRESA GEOGRÁFICA ÁREA EXPOSICIÓN EPP
RUBRO TRABAJO SUBSUELO SUPERF.

CARSELI Polvo; Posturas; Ruido; Alta °T; botas, lentes, casco, ropa
Ene / 2022 Oct / 2022 Hasta 2500 msnm OPERARIO OPERARIO OPERARIO 9 MESES Ergonomicos
S.A.C.

   
                 

   
                 

   
                 

   
                 

   
                 

 
 

RIESGOS   EPP:EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

1.RUIDO 1.TAPONES
12.ZAPATOS DIALECTRICOS

2.POLVO
2.OREJERTAS
13.CARETAS

3.QUIMICOS
3.CASCOS 14.CINTURON DE SEGURIDAD

4.GASES
4.LENTES
15.OVEROL REFLECTIVO

5.BIOLOGICOS
5.CHALECO
16.MASCARILLA

6.ERGONOMICOS
  6.RESPIRADOR
17.AUNIFORME
7.ALTURA
7.GUANTES
18.GORRO
8.ELECTRICO
8.MANDIL 19.OTROS
9.VIBRACION
9.BOTAS

10.RADIACION
10.ZAPATOS PUNTA ACERO
   
FIRMA DEL MEDICO EVALUADOR
11.OTROS 11.ARNES DE SEGURIDAD