MINISTERIO DE EDUCACIÓN

UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL - UGEL - 04 - COMAS

INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº 8184 “SAN BENITO”

Mz. W1 Lte 1 4ta Etapa AA.HH. San Benito - Carabayllo

FICHA DE DATOS DEL ESTUDIANTE

NIVEL: PRIMARIA GRADO Y SECCION: 2° “D” TUTORA: Carla Fernández Villanueva
ESTUDIANTE

APELLIDOS:

NOMBRES:

Nº DNI:

SEXO: EDAD:

FECHA DE NACIM.

DIRECCIÓN:
TELEFONOS:
GRUPO SANGUINEO:
INDICAR SI ES ALÉRGICO ¿A QUÉ?

CARACTERÍSTICA FÍSICA NOTORIA

HOSPITAL O CLÍNICA PARA

DERIVACIÓN

TIPO DE SEGURO

Datos de los padres:

DATOS PAPÁ MAMÁ

APELLIDOS:

NOMBRES:

DNI:

TELEFONOS:

DIRECCIÓN:
VIVE CON EL
NIÑO(A) SI/NO

Personas autorizadas para recoger al niño(a) en caso de emergencia.

DATOS 1RA PERSONA 2DA PERSONA

APELLIDOS:
NOMBRES:
DNI:
TELEFONOS:

DIRECCIÓN:
PARENTESCO
VIVE CON EL
NIÑO(A) SI/NO

DATOS 3RA PERSONA

APELLIDOS Y
NOMBRES:
DNI: TELEFONOS:
PARENTESCO VIVE CON EL NIÑO(A) SI/NO
DIRECCIÓN:
Adjuntar copia de DNI del estudiante y de cada persona responsable del recojo de su hijo(a). Ficha de ESSALUD o SIS.
 MINISTERIO DE EDUCACIÓN
UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL - UGEL - 04 - COMAS

INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº 8184 “SAN BENITO”

Mz. W1 Lte 1 4ta Etapa AA.HH. San Benito - Carabayllo

AUTORIZACIÓN PARA RECOJO DE MI HIJO(A) EN CASO DE EMERGENCIA

Yo………………………………………………………. identificado(a) con DNI N°.

…………………………………. padre/madre/apoderado del/la estudiante
…………………………………………………………...identificado con DNI N°
…………………………………….que cursa el …………….. grado, sección …….. del nivel

PRIMARIA en la I.E. N°8184 SAN BENITO” doy amplio poder a:

APELLIDOS Y NOMBRES DNI PARENTESCO

En caso de emergencia recogerá a mi menor hijo (a), asimismo, a partir de este momento
se hará cargo de su custodia. Por lo que firmo en señal de conformidad.

FECHA:……………………………..

_____________________
NOMBRE:
DNI N°