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Formato Investigación de Accidentes e Incidentes
Formato Investigación de Accidentes e Incidentes
GERENTE
SUB GERENCIA (RESPECTIVA)
REALIZAR Y ENVIAR INVESTIGACION PRELIMINAR DE JEFE DIRECTO o EN CASO DE AUSENCIA COMITE PARITARIO
1 ACCIDENTE JEFATURA PRESENCIAL DISPONIBLE
CONSOLIDAR ANTECEDENTES Y REALIZAR INFORME: INMEDIATA PRE-INT-01 JEFE DE CONTROL GESTIÓN
PREVENCIÓN DE RIESGOS DEL AREA
JEFE DIRECTO DEL ACCIDENTADO
RESPONSABLE DE SEGURIDAD DEL AREA
ENTREVISTA AL ACCIDENTADO
GERENTE
SUB GERENCIA (RESPECTIVA)
DESDE EL MOMENTO DEL ENVÍO DEL INFORME PRE LIMINAR 24 COMITE PARITARIO
2 COMITÉ PARITARIO HORAS. ENT-CPHS JEFE DE CONTROL GESTIÓN
CONTAR CON LA INFORMACIÓN DIRECTA DEL ACCIDENTADO POR MEDIO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS DEL AREA
ESTA HERRAMIENTA A REALIZAR EN FORMA PRESENCIAL O TELEFONICA, DEL
PORQUE DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE. JEFE DIRECTO DEL ACCIDENTADO
RESPONSABLE DE SEGURIDAD DEL AREA
COMITÉ PARITARIO
DIFUNDIR MEDIDAS CORRECTIVAS 24 HORAS, DESPUÉS DE REUNION DE EVALUACIÓN Y VALIDACIÓN DE
4 TRANSITORIAS/DEFINITIVAS Y MEJORAS A REALIZAR JEFE DIRECTO o EN CASO DE AUSENCIA ACCIDENTE
JEFATURA PRESENCIAL DISPONIBLE
RESPONSABLE SEGURIDAD GERENCIA GERENTE
SUB GERENCIA (RESPECTIVA)
COMITE PARITARIO
JEFE DE CONTROL GESTIÓN
PREVENCIÓN DE RIESGOS DEL AREA
BRIEFING DE SEGURIDAD, ALERTA DE PELIGRO. JEFE DIRECTO DEL ACCIDENTADO
REUNIÓN POST ACCIDENTES
COMITÉ PARITARIO RESPONSABLE DE SEGURIDAD DEL AREA
EVALUAR LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE EL DÍA EN QUE EL TRABAJADOR SE RE INTEGRE A SUS ACTIVIDADES.
SUB GERENCIA
5 ESTABLECER EN CONJUNTO CON EL ACCIDENTADO NUEVAS MEDIDAS DE
CONTROL PREVENCIONISTA
REINSTRUIR AL COLABORADOR ACCIDENTADO RESPONSABLE SEGURIDAD GERENCIA
COMITÉ PARITARIO
QUINCENALMENTE EN REUNIÓN DE CeCR HASTA QUE LA MEJORA SE PRESENTACIÓN DE REUNIÓN UGP
6 DIFUSIÓN Y SEGUIMIENTO MEJORAS COMPROMETIDAS RESPONSABLE SEGURIDAD GERENCIA ENCUENTRE IMPLEMENTADA.
INTEGRANTES DE LA REUNIÓN DE LA CeCR
SEGURIDAD LABORAL
INVESTIGACIÓN PRELIMINAR DE
PRE-INV-01
ACCIDENTES Logo
2.- RUT:
3.- CARGO:
6.- PARTE DEL CUERPO LESIONADA. 8.- QUE ELEMENTO(S) PROVOCA LA LESIÓN
DATOS
9.- FECHA DEL ACCIDENTE: 10.- HORA DEL ACCIDENTE:
I: S:
12.- OTROS ANTECEDENTES Y/O DETALLE DE INFORMACION ANEXA (LISTAS DESPLEGABLES EN CADA ITEM)
TEMPERATURAS
CLIMA
SISTEMA DE TURNOS
QUE DESVIACIONES A LOS PROCEDIMIENTOS, EN LOS EQUIPOS O EN EL ENTORNO SEGÚN SU EVALUACIÓN
GENERARON LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE.
FOTOGRAFÍA
QUE MEDIDA(S) CREE USTED QUE SE DEBERÍA(N) REALIZAR PARA LA NO REPETICIÓN DEL ACCIDENTE OCURRIDO.
2
CUESTIONARIO PARA ACCIDENTADO CPHS
NOMBRE TRABAJADOR
EDAD
ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA
¿LA TAREA QUE REALIZABA TIENE UN ESTANDAR DOCUMENTADO? (PROCEDIMIENTO, INSTRUCTIVO, CARTILLA,
MANUAL, ETC), SI LA RESPUESTA ES "SI", ESPECIFIQUE CUAL.
¿QUE EPP USABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE? (EPP= ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL)
N/A
Fecha Entrevista:
SEGURIDAD LABORAL
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
DEFINITIVA
INVACC-01
IDENTIFICACIÓN
FECHA INFORME: 5/15/2023 FECHA ACCIDENTE: 12/30/1899
SUB GERENCIA: 0 ÁREA/TALLER: 0
JEFE DIRECTO/A CARGO: 0
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE
PROBABILIDAD /EXPOSICIÓN
CONSECUENCIA/SEVERIDAD
NIVEL DE RIESGOS 0
MEDIDAS DE CONTROL - PREVENCIÓN
0 0
ANALISIS CAUSAL
REQ. DEL SISTEMA CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDITAS INCIDENTE DAÑO
0 0 0
0 0
0 0 0
0 0 0
DE LA FIRMAS
Tipo de Empresa
0 0
Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comuna Número de Teléfono
123 Días Meses Años X Indefinido Plazo Fijo Por Obra o Faena Temporada Tipo de Ingreso:
Remuneración Variable
Empleador X Trabajador Dependiente Trabajador Independiente Familiar no Remunerado Trabajador Voluntario Honorarios
Categoría Ocupacional
C. Datos del Accidente 30/12/1899 ### A.M. P.M. 0:00 A.M. P.M. 0:00 A.M. P.M.
Fecha del Accidente Hora del Accidente Hora de Ingreso al Trabajo Hora de Salida del Trabajo
Señale cuál era su trabajo habitual: ¿Al momento del accidente desarrollaba su trabajo habitual? X Si No
Grave Fatal X Otro X Trabajo Trayecto Si es accidente de Trayecto, responda: Domicilio - Trabajo
Trabajo - Domicilio
Diseño inadecuado y
Ejemplo Falta de Procedimientos Conducir, operar sin autoriz.
peligroso
ACCIDENTE/INCIDENTE (EVENTE DAÑO A LAS PERSONAS O
NO DESEADO QUE RESULTA PROPIEDAD
EN....)
Caso/DP
Resumen Caso 0
0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 12/30/1899 0
SEGURIDAD LABORAL.
Estatus
Abierto
Cerrado
En Investigación
Rechazado
Revizar
Clasificación
Accidente Laboral
Enfermedad Profesional
Reingreso AL
Reingreso EP
Trayecto
SUB GERENCIA
Zona/Taller
Estado Civil
DAÑOS O PERDIDAS
ACTO SUBESTANDAR
CONDICIÓN SUBESTANDAR
FACTOR PERSONAL
FACTOR DEL TRABAJO
CAUSA RAIZ
ACCIDENTE
ENFERMEDAD PROF.
PROBABILIDAD
Muy Improbable 1
Improbable 2
Remoto 3
Ocasional 4
Frecuente 5
SEVERIDAD
Insignificante 1
Bajo 4
Moderado 9
Significativo 16
Catastrofico 25
FACTORES CLIMATICOS
TEMPERATURAS
CLIMA
SISTEMA DE TURNOS
Situación
Administrativas de oficina
Administrativas de Terreno
Conducción de vehículos
Excavaciones
Izamiento de cargas u operaciones de levante (uso de tecles, grúas torre, etc.)
Labores de vigilancia y protección industrial
Labores en espacios confinados
Manejo con objetos calientes o fundidos
Manejo de Animales
Manejo de corto punzantes con material biológico
Manejo manual de cargas
Manipulación de herramientas manuales
Operación de equipos o herramientas con partes en movimiento
Operación de maquinarias en Superficies (tractor, grúa horquilla)
Operación en Terreno
Operación y/o mantención de equipos energizados
Operaciones con sustancias peligrosas
Operaciones de Calderas y/o Autoclaves
Otros
Preparación de alimentos
Trabajo en altura (igual o superior a 1,8 metros)
Casado/a
Soltero/a
Separado/a
Viudo/a
DAÑO O PERDIDAS
Contusiones
Lesion Musculoesqueletica
Daño Ocular
Daño en la Piel
Cortes
Heridas corto punzantes
Daño en Avion
Daño en Infraestructura
Daño Equipos/Herramientas
Daño a terceros
ACTO SUBESTANDAR
Conducir, operar sin autoriz.
Dejar de asegurar cont. mov.
Conducir a veloc. anormal
Dejar de advertir
Remover sist. de seguridad
Usar elementos defectuosos
Usar de manera incorrecta
Asumir posición incorrecta
Reparar equipo en movimiento
Ocuparse de juegos
Beber o consumir drogas
Violar reglas de seguridad
Actos incorrectos de otros
Otros (Indique)
CONDICIÓN SUBESTANDAR
Falta dispos. de seg. o protec.
Falta sistema de advertencia
Propenso a arder o explotar
Susceptible mov. inesperado
Orden, aseo, almacen. inadec.
Superficies de trab. riesgosas
Cond. Ambientales adversas
Defectos en equipos, herramientas e instalaciones
Iluminación defectuosa
Equipo de protección inadec.
Otros factores (Indique)
FACTORES PERSONALES
Falta de conoc. o cap.
No conoce el riesgo
No conoce la forma segura
Tiene poca pericia
Formación insuficiente
Motiv. Incorr.
Trato de ganar tiempo
Evita esfuerzo
Desea aprobación del grupo
No planea el trabajo
Problemas físicos/emocional
Estado emocional
Estaba fatigado
Estaba enfermo
Impedimento físico
Estrés incontrolado
Estaba en tratamiento medico
Expuesto a trabajo monótono
ALTAS TEMPERATURAS
BAJAS TEMPERATURAS
NO APLICA
LLUVIA
GRANISO
NIEVE
TORMENTA
TORMENTA ELECTRICA
NUBLADO
SOLEADO
NO APLICA
DIA
TARDE
NOCHE
NO APLICA
ILUMINACIÓN DEFICIENTE
PLATAFORMAS DE TRABAJO INADECUADAS O FUERA DE STANDARD
ESCALERAS INADECUADAS O FUERA DE STANDARD
NO APLICA
Tipo de Accidente
Atrapamiento entre objetos en movimiento o fijo y movimiento
Atrapamiento por objeto fijo o en movimiento
Atropello
Caída a diferente nivel
Caída al mismo nivel
Choque contra elementos móviles
Choque contra objetos o estructura fija
Choque por otro vehículo
Contacto con electricidad
Contacto con fuego
Contacto con objetos calientes
Contacto con objetos cortantes
Contacto con objetos punzantes
Contacto con sustancias químicas
Explosión
Golpeado con objeto o herramienta
Golpeado contra objetos o equipos
Golpeado por objeto
Incendio
Inmersión
Intoxicación por alimentos
Picadura o mordedura causado por animal o insecto
Exposición a manejo manual de carga - Agente Ergonómico
Exposición a mov repetitivo -Agente Ergonómico
Exposición a trabajo en altura geográfica - Agente Ergonómico
Exposición a Ruido
Exposición a Sílice - Agente Químicos
Exposición a polvo - Agentes Químicos
Exposición a gases - Agentes Químicos
Exposición a vapores - Agentes Químicos
Exposición a rocíos - Agentes Químicos
Exposición a nieblas - Agentes Químicos
Exposición a humos metálicos - Agentes Químicos
Exposición a Calor
Exposición a Frío
Exposición a Rad. Ionizante (rayos X, alfa, beta, gama)
Exposición a Rad. no Ionizante (campos electromagnéticos de baja , media y alta frecuencia; UV)
Exposición a Ag. Biológicos (Virus, Bacterias, hongos, etc.)
Exposición a Vibración cuerpo entero
Exposición a Vibración mano-brazo
Otro especificar:
Fuente Desc/agente causante
Advertencias o poco claras o inexistentes (auditiva u visual)
Conductores eléctricos sin protección o falta de aislación
Equipo con partes alteradas o defectuosas
Equipos sin mantenciones o revisiones de funcionamiento
Falla en el sistema de aislación
Falta de manual de instrucciones (original)
Inexistencia de manuales de operación
Protección de maquinaria inexistente o insuficiente
Sistemas de bloqueo inexistente o desconectados
Almacenamiento incorrecto
Envase dañado o con defectos
Falta de la Hoja de Datos de Seguridad
Falta de rotulación
Productos incompatibles o reactivos
Carga de combustible
Espacio confinado
Espacio reducido
Falta de delimitación de pisos
Falta de orden y aseo
Falta de señalización
Iluminación insuficiente
Piso fuera de norma o especificaciones
Presencia de gases o agentes peligrosos
Superficies calientes
Manejo manual de carga - Agente Ergonómico
Movimiento repetitivo -Agente Ergonómico
Trab. altura geográfica - Agente Ergonómico
Ruido
Sílice - Agente Químicos
Polvo - Agentes Químicos
Gases - Agentes Químicos
Vapores - Agentes Químicos
Rocios - Agentes Químicos
Nieblas - Agentes Químicos
Humos metálicos - Agentes Químicos
Calor
Frío
Rad. Ionizante (rayos X, alfa, beta, gama)
Rad. no Ionizante (campos electromagnéticos baja , media y alta frecuencia; UV)
Ag. Biológicos (Virus, Bacterias, hongos, etc.)
Vibración cuerpo entreo
Vibración mano-brazo
Otros
Fuente Zona Corporal
Equipos Brazos (y/u hombros)
Equipos Brazos y Piernas
Equipos Cabeza
Equipos Lumbar
Equipos Manos (y/o dedos)
Equipos Más de una zona
Equipos Ojos
Equipos Otros
Equipos Piernas
Materiales Pies
Materiales Tronco
Materiales
Materiales
Materiales
Ambiente
Ambiente
Ambiente
Ambiente
Ambiente
Ambiente
Ambiente
Ambiente
Ambiente
Ambiente
Ambiente Higiénico
Ambiente Higiénico
Ambiente Higiénico
Ambiente Higiénico
Ambiente Higiénico
Ambiente Higiénico
Ambiente Higiénico
Ambiente Higiénico
Ambiente Higiénico
Ambiente Higiénico
Ambiente Higiénico
Ambiente Higiénico
Ambiente Higiénico
Ambiente Higiénico
Ambiente Higiénico
Ambiente Higiénico
Ambiente Higiénico
Ambiente Higiénico
Otros
Herramientas