OT--AC-001

DIVISION
ACTA DE RESPONSABILIDAD DE AFILIACION AL
OUTSOURCING
SEGURO SOCIAL OBLIGATORIO

Ciudad, 00 de mes del 2019

Cite: ASS.NúmeroCorrelativo/2019

Yo, Nombres y Apellidos con C.I Nro. 0000000 SC contratado por la empresa NOMBRE DE LA UNIDAD DE
NEGOCIOS, me comprometo estrictamente a dar cumplimiento y asumo la responsabilidad, entregar a favor de la
Empresa, en el plazo máximo de cinco días calendarios a partir de la firma de la presente Acta, la siguiente
documentación:

1. Certificado de Nacimiento en original.

2. Fotocopia de carnet de identidad vigente.
3. Dos fotografías fondo rojo 2x2.
4. Baja de su anterior empleo (el último) y en caso de ser beneficiario, la baja del último empleo del titular.

Así mismo reconozco que si no realizo la entrega de la referida documentación en el plazo establecido, no podrá
la empresa proceder a programar lo exámenes médicos, por lo cual es de mi total responsabilidad cualquier
accidente y/o problema de salud que me pueda suscitar.

Reconozco que al entregar la documentación en el plazo indicado, debo asistir obligatoria e impostergablemente
al lugar, fecha y hora que la empresa me indique para que se me realicen los exámenes médicos, mi inasistencia es
estrictamente de mi total responsabilidad y exime a la empresa de cualquier accidente y/o problema de salud
que me pueda suscitar.

Una vez realizado el examen médico en el lugar, fecha y hora indicada, me comprometo a recoger el Aviso de
afiliación del trabajador (Caja Nacional de Salud), necesaria para realizar los trámites correspondientes, firmando
el acuse de recibido. Con ésta documentación me dirigiré obligatoriamente a las oficinas del ente asegurador Caja
Nacional de Salud para recoger personalmente mi carnet de afiliado. Finalmente entregará una fotocopia del
mismo a la persona responsable de mi contratación.

En el caso que incumpla con lo establecido reconozco y eximo a la empresa NOMBRE DE LA UNIDAD DE
NEGOCIOS, de cualquier accidente y/o problema de salud que me pueda suceder.

FIRMA DEL EMPLEADO

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Aclaración de la firma:

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