________Ciudad _____.

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Señores

PREVISORA S. A. COMPAÑÍA DE SEGUROS

Bogotá D.C

Asunto: Justificación, Información Financiera

Apreciados Señores

A continuación, relaciono la información financiera que soporta el diligenciamiento del formato

dirigido al Sistema de Administración de Riesgo de Lavado de Activos y Financiación del
Terrorismo- SARLAFT:

Cuenta Valor en $ Justificación por la variación

del ultimo Sarlaft
Ingresos Anuales
Egresos Anuales
Otros Ingresos
Activos
Pasivos

Si adquirió un bien (casa, vehículo, Etc.) escribir la procedencia de los recursos para adquirirlo

Certifico adicionalmente que no declaro renta y que la información consignada en este

documento es correcta.

Cordial Saludo

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Firma
Nombre

C.C.: