ia Ga ONPE ONPE caer HOJA DE SALUD -ONPE a JALA FECHA £PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA? f No (*) De sersi, indicar que enfermedad y siesta controlada: [gTIENE ALERGIA A ALGUN MEDICAMENTO?, si (*} De sersi, indicar que medicamento: PARACETA Hoe NUMERO DE FAMILIAR PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR EL PARENTESCO) #4952037 PARENTESCO: ANDRE PARENTESCO: PARENTESCO: |PARENTESCO: PARENTESCO: |PARENTESCO: PARENTESCO: PARENTESCO- FECHA: 42-03 —202/(Ficha de Sintomatologia COVID-19 Para Regreso al Trabajo Declaraci6n Jurada Herecibido expicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con laverdad. Empresa o Entidad Piiblica: Oficina Nacional de Procesos Electorales RUC: 20291973851 Area deTrabao: ODE -[gentio FAS Apellidosy Nombres: Yurrvil cA Roshgico CMth ya wet ONE 4668 1233 Edad: Direccién de su domicilio: pv tite SAPHE 420 iO TEEeroaT Boga Rupa Correo electrénico personal: eranchesce . yee gmnail won Peso: az Kilogramos: Tall pfo Metros IMC: 3-8 0.00 |Marque con una “SI/NO” sien los ultimos calendario he tenido. }1. SensaciGn de alza térmica. 2. Tos, estornude 0 dificultad al respira. |4. Pédida de gusto y/oofato 5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado deCOVD-19 6. Esta tomando aguna medicacion (detailer cual o cuales | Todos los datos expresedos en esta ficha constituyen declaracién jurada demi parte. He sido informado que de omitir o faisear informacién puedo perjudicar & salud de mis compafieros, y & mia prop, fo cual deconstituir una falta grave la salud publica, asumo sus consecuencias. FIRMA: Sop FECHA | 2/03/ 221DECLARACION JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACION DEL COVID- 19 Yo, Cwstlya Rossiéey YuRVIKA RoshRo identificado con ON Ne_¥6 681283 con numero de celular 7S/7 82432 adscrito a la (Subgerencia y Gerencia de) OD PE oncic PRONO _, ocupando el cargo de: Cooe DINASER DE loca) De VerACioN _ cuyas funciones las desarrollo en la (indicar la Sede de trabajo) ODAE -/2oKdto ferno, bajo el irrestricto respeto del derecho a la intimidad que la ley me confiere y con cardcter de confidencialidad, deciaro lo siguiente: |Marque con una “x” si presenta algunas de las siguientes condiciones de salud* [Edad mayor a 65 afios [HipertensiOn arterial refractaria Enfermedades cardiovasculares NO [cancer NQ Diabetes No |Obesidad con IMC de 40 a mas Enfermedad pulmoner crénica lOtros estados de inmunosupresion lEmbarazo, NO pO ‘*Decreto Supremo N° 031-2020-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por las graves circunstancias que afectan la vida de la Nacién @ consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones y Resolucién Ministerial N° 972-2020-MINSA; Documento Técnico: “Lineamientos para la Vigilancia, Prevencién y Control de la Salud de los Trabajadores con Riesgo de Exposicién a SARS CoV2" Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: 2Estaria usted de acuerdo en desarrollar trabajo remoto para evitar poner en riesgo su salud? No () si FIRMA: he FECHA: 2 /O8¢ 202)FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA PAY * RAPIDA. COVID-19* \a% DA. COVID-S ae N? de Registro MADRECITA PASS sae Tipo de documento }X)DNI () Camet de Extranjerla(_) Pasaporte Numero de documents UES IZ $3 cana ——TTCTOR USF Edad Az Sexo E Nombres Apellido Paterno | Apeltido Materno | C nd ya Kosmas Yo rvilen Rosanne Y2o0 Departamento | Provincia Distrito Wanvco [Tresas Prado | Kupa Rue& Nombre de! EESS: (ontco Medico Obytedvics Maclreuter RENIPRESS: 000 205% > 2Es personal de salud? ( )Si (X)NO Cual: eTiene sintomas? ( )S! ()<)NO Fecha de inicio de sintomas:_/__/ Marque los sintomas que presenta: Tos Fiebre/ escalofrio “Cefaiea Dolor de garganta Malestar general Initabilidad? confusion [ Congestion nasal | Diarrea Dolor | Dificultad respiratoria_| Nauseas/ vomitos Otros: Daa F Fecha de ejecucion de la prueba rapida: }2. / 03/2} Provedencia de la solicitud de diagnéstico: Uamada al 113, Contacto con caso confirmado Persona exiranjero (migraciones) De EESS Contacto con caso sospechoso Personal de salud Oiro priorizado 7 Resultado de la PRIMERA PR_ Resultado de la SEGUNDA PR, en caso de tener como resultado de la primera ( ) Reactivo IgM ( ) Reactivo IgM ( DX )Reactivo IgG ( ) Reactivo IgG ( ) Reactivo IgM/igG ( ) Reactivo IgM/ig ( ) No Reactivo ( ) No Reactivo ( ) Invalido Clasificacién Clinica de Severidad:()Leve ( )Moderado ( ) Severo 2EI paciente presenta alguna condicién de riesgo? ()SI_ ( )NO ¢Cual?: PASSES ae ee Nombres y Apetidos: Iwan Calas Par Seldan Boniraco Numero de DNI: Ac ai o. 2 292 Este formato de registro individual impreso se debe registrar en el formulario web “FORMULARIO INTEGRADO: F100 F200 F300” que se encuentra en la pagina https://web.ins.gob.pe/pr’ las “Deconio dea Iuekied de oortuniedes para mujgres y hombres” “Ao del Bicentenario del Per: 200 aft de independenci DECLARACION JURADA Yo, CINTHYA RossHERY fuRIVilC® ReSARIO _ identificado (a) con DNI Ne_466¥/ 233, con domicilio en Av. T/ TO JAIHE we y 20 . Distrito Rupa Av PA , Provincia /Zoncie fRADLO : Departamento Hoa NUCO DECLARO BAJO JURAMENTO, que la PRUEBA COVID-19 de fecha /2/ 02/2021 que he presentado a la ONPE, es auténtica y que los datos han sido consignados por la Entidad que me practicé la referida prueba. Asimismo, deciaro conocer que de comprobarse fraude o falsedad en la declaracién, informaci6n 0 documentacién presentada, asumo la responsabilidad civil y/o penal que determinen las autoridades competentes. Teléfono: 75/9 $3 787 Correo Electrénico:__ Pra nchesca. vr @ gmail com an LTeence fon 12 00 HAR 20 de 2021. OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES ‘wwvw.onpe.gob.pe