Rehabilitación (Madr).

2017;51(3):182---190

www.elsevier.es/rh

REVISIÓN

Eficacia del sistema robótico de entrenamiento

de la marcha tipo Lokomat en la rehabilitación
de pacientes con lesión medular incompleta.
Una revisión sistemática
G. Puyuelo-Quintana a , Á.M. Gil-Agudo b y R. Cano-de la Cuerda a,∗

a
Departamento de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física, Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Rey Juan Carlos, Alcorcón, Madrid, España
b
Unidad de Biomecánica y Ayudas Técnicas, Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, Toledo, España

Recibido el 9 de septiembre de 2016; aceptado el 11 de diciembre de 2016

Disponible en Internet el 12 de abril de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen

Lesión medular; Objetivo: La reeducación de la marcha es un objetivo fundamental para mejorar el estado
Marcha; funcional, así como para prevenir complicaciones en el paciente con lesión medular incompleta.
Nuevas tecnologías; El objetivo del presente trabajo fue realizar una revisión sistemática sobre el empleo del sistema
Robótica; robótico Lokomat en la rehabilitación de la marcha de pacientes con lesión medular incompleta.
Rehabilitación; Estrategia de búsqueda: Se realizó una búsqueda sistemática de artículos científicos publica-
Lokomat dos, tanto en inglés como en castellano, en las bases de datos PubMed, Web of Science, ProQuest
Research Library, Scopus, Medline, y en la Journal of Physical Therapy, desde noviembre del
2011 hasta mayo de 2016. Se evaluó la calidad metodológica mediante la escala de Jadad.
Selección de los estudios: Un total de 12 artículos fueron finalmente seleccionados.
Síntesis de resultados: Se exponen los resultados en función de las características de los estu-
dios realizados, severidad y fase aguda o crónica de la lesión, escalas de valoración empleadas
y crono-programación de las sesiones con el dispositivo Lokomat. La calidad metodológica fue
baja, siendo aceptable en solo 2 de los estudios analizados.
Conclusiones: Existen evidencias a favor del uso del Lokomat sobre ciertos parámetros de la
marcha en pacientes afectados por lesión medular incompleta, pero no son superiores a ninguna
otra técnica empleada para este tipo de pacientes. Se aconseja su uso como una herramienta
coadyuvante en la rehabilitación de la marcha en la lesión medular incompleta.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: roberto.cano@urjc.es (R. Cano-de la Cuerda).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.12.001
0048-7120/© 2017 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Dispositivos robóticos, marcha y lesión medular incompleta 183

KEYWORDS Effectiveness of the Lokomat robotic gait training system in patients with incomplete
Spinal cord injury; spinal cord injury. A systematic review
Gait;
Abstract
New technologies;
Objective: Gait training is crucial to improve functional status as well as to prevent
Robotics;
complications in patients with incomplete spinal cord injury. The aim of this study was to
Rehabilitation;
conduct a systematic review of the use of the Lokomat robotic device on gait rehabilitation in
Lokomat
patients with incomplete spinal cord injury.
Search strategy: We performed a systematic search of scientific articles published in the data-
bases PubMed, Web of Science, ProQuest Research Library, Scopus, Medline and Journal of
Physical Therapy in both English and Spanish from November 2011 until May 2016. The metho-
dological quality of the articles included was assessed using the Jadad scale.
Article selection: A total of 12 articles were included.
Summary of the results: The results are presented in terms of the characteristics of the stu-
dies, severity and whether status was acute or chronic, the scales employed and programming
sessions with the Lokomat device. The methodological quality was low, and was acceptable in
only two of the studies analysed.
Conclusions: There is evidence in favour of using the Lokomat device on certain gait parameters
in patients with incomplete spinal cord injury, but it is not superior to any other technique used
for these patients. This robotic device should be used as an adjunctive tool in gait rehabilitation.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. All rights reserved.

Introducción el grupo A el que sufre mayor afección y el E el que

La lesión medular consiste en el proceso patológico de
afectación de la médula espinal produciendo alteraciones
de la función motora, sensitiva o autónoma, con diversas
consecuencias psicosociales para la persona y su fami-
lia, siendo así generadora de importantes procesos de
discapacidad1 . Las lesiones medulares pueden distinguirse
en lesión medular completa y lesión medular incompleta
(LMi), diferenciándose en que en la lesión medular com-
pleta no existe función sensitiva ni motora más allá de
3 segmentos por debajo del nivel de la lesión, mientras que
en la LMi presenta algunas funciones por debajo del nivel
de la lesión2,3 . En España, la lesión medular predomina
en varones frente a mujeres (con una relación de 4:1). La
causa más frecuente es la lesión traumática (81,5%); dentro
de estas, el 52,4% son por accidentes de tráfico (un 38,25%
del total de lesionados medulares), seguido de las caídas de
diverso tipo y por causas deportivas. Las lesiones medulares
no traumáticas han aumentado en los últimos años debido
al aumento de la esperanza de vida, siendo la mayoría
provocadas por enfermedades vasculares y neoplásicas.
Existen 2 picos de incidencia según la edad, que son entre
30 y 40 años, y entre 60-70 años. Los niveles más afectados
son, en orden descendente, C5, C6, T12, C7 y L1, siendo el
50% de casos afecciones en nivel cervical. Se calcula que en
España la incidencia del total de lesionados medulares es de
12-20/106 habitantes por año, y la prevalencia, de 500/106
habitantes en 20064 . Internacionalmente, la escala más
empleada para evaluar el daño a nivel medular es la escala
ASIA Impairment Scale (AIS)5 , que sigue las directrices de
la Asociación Americana de Lesiones Medulares (American
Spine Injury Association en inglés). Esta escala clasifica
el daño medular en 5 grupos, de la A hasta la E, siendo
menos6 .
Con relación al tratamiento de la lesión medular, es
esencial un tratamiento multidisciplinar, siendo este largo
y costoso. El tratamiento rehabilitador precoz es clave para
evitar la pérdida de masa muscular, conservar la densi-
dad ósea y asegurar el correcto funcionamiento del sistema
respiratorio y digestivo7 . Dicho tratamiento se basa en el
fortalecimiento de los músculos sobre los que todavía tiene
control para ganar independencia, así como mejorar la
amplitud de movimiento, fuerza, flexibilidad y reducir la
espasticidad de la zona afectada2,6 . Dentro de la fase aguda
y subaguda de la LMi, se trabaja mediante cinesiterapia, tra-
tamiento postural, estabilización pélvica y del tronco, para
posteriormente realizar ejercicios en bipedestación con el
fin de evitar complicaciones7,8 . En la fase crónica la priori-
dad en el tratamiento será la movilidad del paciente, el cual
se ayudará en productos de apoyo para alcanzar este fin7 .
Más del 50% de las lesiones medulares son incompletas, y
son de gran importancia los 2 primeros meses tras la lesión.
Los pacientes con LMi, clasificados mediante la escala ASIA
como C o D, presentan una alta probabilidad de recuperación
de la deambulación, alcanzando este objetivo el 75% de los
pacientes9 . En la literatura científica se ha descrito que la
verticalización y la reeducación de la marcha conlleva bene-
ficios derivados a nivel psicológico, reduce la espasticidad,
retrasa la descalcificación y mejora las funciones intestinal
y vesical4,7,8 . La marcha humana consiste en un proceso de
locomoción en el cual el cuerpo humano en posición erguida
desplaza hacia delante su centro de gravedad, siendo este
soportado por ambas piernas, las cuales realizan una serie de
movimientos alternantes junto con el tronco6 . En las altera-
ciones de la marcha en pacientes con LMi, son determinantes
la fuerza muscular, el tono muscular y la aparición del dolor7 .
184
Durante los últimos años se han ido incorporando nuevos
abordajes para rehabilitar la marcha mediante las nuevas
tecnologías, tales como la estimulación eléctrica funcional,
la marcha en suspensión parcial sobre tapiz rodante o los
dispositivos robóticos, los cuales poseen evidencia cientí-
fica a la hora de mejorar la marcha de estos pacientes.
Entre los dispositivos robóticos más conocidos para rehabi-
litar la marcha se encuentran: el Gait Trainer, dispositivo de
efector final, el HapticWalker, creado a partir del anterior
añadiendo más movilidad, el Anklebot, basado en la facili-
tación del tobillo y, finalmente, el dispositivo Lokomat, un
sistema robotizado que suele estar disponible en las uni-
dades especializadas de lesionados medulares, siendo uno
de los robots más estudiados. El Lokomat fue desarrollado
por Hocoma Medical Engineering Inc. (Zurich, Suiza), el cual
consiste en un exoesqueleto que asiste al paciente a la hora
de realizar la marcha sobre una cinta sin fin, ayudado de
un sistema de suspensión del peso corporal y por un orde-
nador a través del cual se establecen los parámetros más
adecuados para la correcta reeducación y necesidades del
paciente10,11 .
Objetivos
El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión sis-
temática para estudiar los efectos derivados del uso del
Lokomat sobre los parámetros de la marcha en los pacientes
con LMi.
Material y método
Se formuló una pregunta en formato PICO (población,
intervención, comparación y medida del resultado) para
delimitar los criterios de inclusión y exclusión en la presente
revisión10 .
La búsqueda se realizó en el buscador de recursos de la
biblioteca de la Universidad Rey Juan Carlos, el cual rea-
liza sus búsquedas en PubMed, Web of Science, ProQuest
Research Library, Scopus, Medline y Journal of Physical
Therapy. Las palabras clave empleadas fueron: «lokomat»,
«incomplete spinal cord injury», «gait training». La fórmula
que se introdujo en los buscadores fue:
- (lokomat OR locomat) AND (SCI OR (spin* AND (injur*
OR damag* OR lesion AND incomplete))) AND (mobil* OR
ambulat* OR step* OR gait OR locomot* OR walk*).
Los criterios de inclusión fueron estudios clínicos con al
menos un paciente con lesión medular cuya valoración a tra-
vés de la escala ASIA fuese C o D, sin límites específicos en
las edades de presentación y en el que se utilizó el disposi-
tivo Lokomat en su tratamiento. Al seleccionar los estudios,
se excluyeron aquellos que fuesen anteriores al periodo de
búsqueda utilizado en la revisión Cochrane9 ----noviembre del
2011----, y que no estuvieran escritos en inglés o en caste-
llano. Se realizaron las búsquedas en el buscador de recursos
de la biblioteca de la Universidad Rey Juan Carlos BRAIN,
el cual expone los resultados de las anteriormente mencio-
nadas bases de datos, mediante 2 fases. En la primera, se
eliminaron de manera automática los resultados anteriores
a la fecha de noviembre del 2011. En la segunda, se leyeron
G. Puyuelo-Quintana et al.
los títulos y abstracts de los artículos restantes, para poste-
riormente ser seleccionados de manera manual e incluirlos
en esta revisión según los criterios de inclusión y exclu-
sión anteriormente descritos. Se empleó la escala Jadad
para evaluar la calidad metodológica de los estudios, con-
sistiendo dicha escala en 5 preguntas, otorgándose un punto
por cada respuesta afirmativa: 1) ¿El estudio se describe
como aleatorizado? 2) ¿El estudio se describe como doble
ciego? 3) ¿Se describen pérdidas y abandonos de los sujetos
del estudio? 4) ¿La distribución aleatoria es adecuada?, y 5)
¿Las técnicas de cegamiento son adecuadas? Solo se acep-
taron como válidos aquellos estudios de calidad aceptable,
siendo esta una puntuación ≥ 312 .
Resultados
El número final de artículos analizados a texto completo
fue de 17, de los cuales se excluyeron 5: Benito-Penalva
et al., 201213 , que incluían pacientes con lesión medular
completa; los trabajos de Hajela et al., 201314 y de Mir-
bagheri et al., 201315 , pues no utilizaban la marcha como
indicador de mejoría tras el tratamiento y se centraban
en mejorar la espasticidad; Domingo y Lam 201416 , que
empleaban el Lokomat para mejorar la propiocepción de los
miembros inferiores, no para mejorar la capacidad de mar-
cha, y el trabajo de Shein et al., 201517 , pues combinaban el
uso del Lokomat con estimulación eléctrica, pero con la fina-
lidad de estudiar qué efectos tenía esta combinación a nivel
muscular, no sobre la marcha. Finalmente, se seleccionaron
12 artículos. En el diagrama de flujo (fig. 1) se representa el
proceso de búsqueda. Utilizando la escala Jadad para eva-
luar la calidad metodológica de los estudios incluidos, estos
presentaron una calidad baja, siendo de calidad aceptable
solo 2 de los estudios analizados18,19 (tabla 1).
El número de pacientes de los estudios varió entre
2 y 80, cuyas edades estaban comprendidas entre 18 y
70 años, con un predominio de sujetos varones frente a
mujeres. El número de participantes con una valoración
D en la escala ASIA es el predominante y el rango de los
niveles de lesión oscila entre C2 y L3. En la gran mayo-
ría de los estudios los participantes eran clasificados como
crónicos, aunque en 3 de ellos19,23,25 existían pacientes agu-
dos. El requerimiento mínimo de movilidad para poder ser
incluido en el estudio era muy variable, desde presentar el
rango de movimiento articular necesario para poder reali-
zar la marcha hasta ser capaz de caminar durante 10 m con
asistencia (instrumental). La mayoría de los estudios per-
mitían el uso de ayudas externas en la evaluación de la
capacidad de marcha a la hora de recoger los resultados.
El número de días a la semana en los que se realizaba el
tratamiento oscilaba entre 3 y 5 días, siendo la mayor parte
de los estudios realizados en 3 días. La mayoría aplicó el
tratamiento durante 4 semanas, pero este tiempo de aplica-
ción del tratamiento varió desde 3 semanas hasta 3 meses.
Los tiempos de aplicación del tratamiento estudiado fue-
ron en la mayoría de los casos de 40-45 min, oscilando entre
20 min y 1 h. La velocidad media a la que se aplicó el sistema
Lokomat fue muy variable: unos estudios la ajustaban a la
tolerancia del paciente, y los que la fijaban a una deter-
minada velocidad la aplicaban a una media de 1,5 km/h.
Las escalas utilizadas a la hora de valorar los cambios en la
Dispositivos robóticos, marcha y lesión medular incompleta
Búsqueda electrónica: BRAIN
(PubMed, Web of Science, ProQuest
Research Library, Scopus, Medline y
Journal of Physical Therapy)
n = 478
247 Excluidos
automáticamente al ser
anteriores a noviembre
del año 2011.
n = 231
214 Excluidos leyendo título
y abstract:
61: Utilizaban otro robot
86: Trataban
otras patologías
13: Sujetos sanos
34: Otros temas
8: Repetidos
6: Artículos guardados para
el apartado de Conclusiones
n = 17
5 excluidos:
3: no utilizan la marcha como finalidad del
tratamiento
1: Mide propiocepción, no capacidad de
marcha
1: Incluye a pacientes con lesión medular
completa
n = 12
Figura 1 Diagrama de flujo.
marcha fueron: Walking Index for Spinal Cord Injury (WISCI
II)30 , Ten Meter Walking Test (10MWT), 6 Minutes Walking
Test (6 MWT)31 , Spinal Cord Injury-Functional Ambulation
Profile (SCI-FAP)32 , Timed-Up and Go Test (TUG)33 , Spinal
Cord Independence Measure (SCIM-3)34 , Functional Inde-
pendence Measure, Motor Subscale (FIM-L)35 , Figure Eight
Test (FET)36 , ASIA Lower Extremity Motor Score Subscale
(LEMS)37 , Ambulatory Motor Index (AMI)38 y otras mediciones
como fuerza muscular, rango articular, velocidad de la mar-
cha, cadencia y longitud de zancada, fundamentalmente.
Las características de los estudios seleccionados fueron las
siguientes (tabla 2):
El estudio de Alcobendas-Maestro et al.19 y el estudio de
Shin et al.25 consistieron en comparar la intervención del
Lokomat frente al tratamiento convencional utilizando una
batería amplia de test para evaluar la capacidad de marcha
185
y otras cualidades secundarias, como la espasticidad, la
capacidad de dependencia y el dolor en pacientes agudos.
Hornby et al.20 compararon la reeducación de la mar-
cha con asistencia de terapeutas (un terapeuta a cada lado
del sujeto), Lokomat y con un dispositivo elíptico (PedaGo)
a través del gasto metabólico, la actividad muscular y los
cambios en la cinemática de los miembros inferiores del
sujeto.
La evaluación del movimiento voluntario en el tobillo,
tras utilizar el dispositivo Lokomat o realizar un tratamiento
convencional, fue en lo que consistió el estudio de Varoqui
et al.21 .
Labruyère y van Hedel22 compararon el entrenamiento de
la fuerza en los miembros inferiores con el entrenamiento
en el Lokomat.
La finalidad del estudio de Galen et al.23 fue evaluar la
actividad de la musculatura principal del miembro inferior
antes, durante y después del tratamiento con el Lokomat.
Chisholm et al.24 estudiaron la mejoría en el entre-
namiento de la marcha a través de tareas específicas y
estimulación lingual junto con el Lokomat.
El estudio de Niu et al.26 trataba de averiguar qué tipo de
mejoría tendrá el sujeto dependiendo de si tenía una alta o
baja capacidad de la marcha al inicio del estudio, intentando
así hacer una predicción de la mejoría tras usar el Lokomat.
Al ser los dispositivos ErgoBike y Lokomat opciones de
tratamiento en pacientes con LMi, el estudio de Tang et al.27
comparó los diferentes efectos inmediatos en la mejora de
la marcha tras el uso de los mencionados aparatos.
Lam et al.18 realizaron una comparación entre el uso con-
vencional del Lokomat (asistiendo la marcha) frente a un
uso que aplicase resistencia en la marcha (también con el
Lokomat).
En el estudio de Duffell et al.28 se realizaron intervencio-
nes con Lokomat solo o con Lokomat junto con tiazinida ----un
medicamento antiespástico----, con la finalidad de comprobar
si había mejoras al utilizar el dispositivo robótico junto con
el medicamento.
Finalmente, el uso combinado de Lokomat con retroali-
mentación auditiva frente a solo Lokomat fue estudiado por
Quinzaños-Fresnedo et al.29 .
A continuación se hace un análisis de los resultados en
función del momento agudo o crónico de la LMi, así como de
las escalas de valoración empleadas.
Lesión medular incompleta en pacientes agudos
WISCI-II: este test obtuvo resultados estadísticamente sig-
nificativos en los estudios de Galen et al.23 , Shin et al.25 y
Alcobendas-Maestro et al.19 (número total de pacientes de
los 3 estudios: 146).
LEMS: en el estudio de Alcobendas-Maestro et al.19 se
observaron mejorías (con 75 pacientes en el estudio), mien-
tras que en el de Shin et al.25 no se encontraron diferencias
(53 pacientes).
FIM-L y 6 MWT: en el estudio de Alcobendas-Maestro
et al.19 se observaron mejorías en estos test (con un total
de 75 pacientes).
AMI y SCIM-3: Shin et al.25 no encontraron diferencias
estadísticamente significativas en estos test (53 pacientes).
186 G. Puyuelo-Quintana et al.

Tabla 1 Calidad metodológica de los estudios incluidos según la escala Jadad

Aleatorizado Doble Pérdidas y Aleatorización Doble ciego Puntuación
ciego abandonos adecuada adecuado total
descritos
Hornby et al., 201220 No No Sí No No 1
Varoqui et al., 201421 Sí No No No No 1
Labruyère y van Hedel, 201422 Sí No Sí No No 2
Galen et al., 201423 No No No No No 0
Chisholm et al., 201424 No No Sí No No 1
Shin et al., 201425 Sí No Sí No No 2
Niu et al., 201426 Sí No No Sí No 2
Tang et al., 201427 Sí No No No No 1
Lam et al., 201518 Sí Sí Sí No Sí 4
Duffell et al., 201528 Sí No Sí No No 2
Quinzaños-Fresnedo et al., 201529 Sí No Sí No No 2
Alcobendas-Maestro et al., 201219 Sí No Sí Sí No 3

Fuerza muscular: en el estudio Galen et al.23 se
demostraba la mejoría significativa de este parámetro (18
pacientes).
Lesión medular incompleta en pacientes crónicos
10MWT: los estudios de Varoqui et al.21 , Tang et al.27 ,
Chisholm et al.24 y Niu et al.26 mostraron diferencias signifi-
cativas (102 pacientes evaluados). También se observó dicho
incremento cuando los pacientes tenían una capacidad alta
para realizar la marcha al inicio de la intervención en el
estudio de Duffel et al.28 , con 48 pacientes. Sin embargo,
en el estudio de Labruyère y van Hedel22 no mostró mejoría
significativa (con 9 pacientes incluidos), como tampoco hubo
diferencia al aplicar el Lokomat con asistencia o resistencia
a la marcha en el estudio de Lam et al.18 , con 13 pacientes.
6 MWT: solo mostró una mejoría en este test el estudio de
Chisholm et al.24 (2 pacientes). El resto de artículos que eva-
luaron este test ----estudios de Varoqui et al.21 , Niu et al.26 ,
Duffel et al.28 y Lam et al.18 ----, con un total de 131 pacientes
evaluados, no mostraron mejorías.
TUG: en los trabajos de Varoqui et al.21 y Niu et al.26 se
observó una mejoría en este test, analizado en 70 pacientes.
Sin embargo, Duffel et al.28 no observaron estas diferencias
(48 pacientes).
SCI-FAP: Lam et al.18 y Chisholm et al.24 mostraron dife-
rencias significativas, incluyendo un total de 15 pacientes
entre los 2 estudios.
FET: el único estudio que comparó este parámetro fue el
de Chisholm et al.24 , con 2 pacientes, no hallándose dife-
rencias significativas.
ROM: Hornby et al.20 demostraron que el Lokomat no era
superior en este parámetro (con 11 pacientes), mientras que
Varoqui et al.21 concluyeron que sí que existían mejorías en
su estudio, en el cual incluyeron 30 pacientes.
EMG: Varoqui et al.21 y Niu et al.26 observaron mejo-
rías, siendo analizadas en 70 pacientes. Hornby et al.20 no
obtuvieron esta diferencia en 11 pacientes.
LEMS: Labruyère y van Hedel22 fueron los únicos en ana-
lizar este parámetro, sin encontrar diferencias con una
muestra de 9 pacientes.
Gasto metabólico: Hornby et al.20 no observaron que
fuese superior (11 pacientes).
Molestias durante la realización de las pruebas: el único
estudio que las observó fue el de Lam et al.18 , en el caso de
Lokomat resistido (13 pacientes).
Parámetros espacio-temporales: Quinzaños-Fresnedo
et al.29 observaron una mejoría en la velocidad de la
marcha, en la zancada y en la cadencia.
Discusión
Esta revisión sistemática se ha elaborado con la intención de
conocer las características que debe tener una intervención
para la rehabilitación de la marcha utilizando el dispositivo
Lokomat en pacientes con LMi. En la revisión Cochrane de
noviembre del año 20129 ya se planteó la necesidad de
concretar ciertos aspectos derivados del uso de este tipo
de tecnología en el proceso de rehabilitación. A diferencia
de la presente revisión, en la revisión Cochrane se utilizó la
escala de valoración PEDro, en la cual se determinaba que
el estudio analizado era incluido si obtenía una puntuación
igual o superior a 5, siendo 8 el límite por considerar impo-
sible la aplicación del doble ciego en este tipo de estudios.
Así, se analizaron 5 estudios sobre entrenamiento locomotor
para el paciente con LMi, en el que el objetivo era conocer
qué impacto tenían las intervenciones suspensión del peso
en cinta sin fin, suspensión del peso junto con estimulación
eléctrica funcional y asistencia robótica a la marcha en
cinta sin fin en estos pacientes. Por el contrario, en la pre-
sente revisión se han analizado 12 artículos, centrados en el
estudio de la aplicación de la terapia robótica a la marcha,
con el dispositivo Lokomat, en pacientes con LMi debido al
gran incremento de estudios que versan sobre este tipo de
tecnología. A diferencia de la revisión Cochrane, se utilizó
la escala Jadad para medir la calidad de estos artículos. Hay
que mencionar que a pesar de que en esta revisión se ha
mencionado la baja calidad metodológica en la mayoría de
los estudios analizados, si se hubiese procedido como en la
revisión Cochrane a la hora de puntuar metodológicamente
los artículos eliminando la puntuación por el doble ciego,
3 de los artículos revisados habrían obtenido la máxima
Dispositivos robóticos, marcha y lesión medular incompleta
Tabla 2 Características de los estudios incluidos
Estudios
20
Hornby et al., 2012
Varoqui et al., 201421
Labruyère y van Hedel, 201422
Galen et al., 201423
Chisholm et al., 201424
Shin et al., 201425
Niu et al., 201426
Tang et al., 201427
Lam et al., 201518
Duffell et al., 201528
Quinzaños-Fresnedo et al., 201529
Alcobendas-Maestro et al., 201219
puntuación posible. La justificación del empleo de la
escala Jadad en la presente revisión es la familiaridad del
equipo investigador y su mayor empleo en la valoración
de ensayos clínicos aleatorizados.
187
Participantes Intervención Resultados Calidad
11 Asistencia manual vs. Lokomat se asemeja a marcha 1
Lokomat vs. Eliptical fisiológica, y EMG era similar en
las 3 modalidades. En asistido hay
un mayor consumo de oxígeno
30 Lokomat vs. control Hubo en TUG y 10MWT, 1
relacionados con las mejorías
producidas en la articulación del
tobillo en el grupo de Lokomat
9 Entrenamiento fuerza Solo hubo diferencias en 10MWT a 2
vs. Lokomat favor del grupo de entrenamient o
de fuerza
18 Lokomat Mejoría de la musculatura del 0
miembro inferior en los pacientes
agudos
2 Lokomat + Se mejoró la velocidad de la 1
estimulación lingual marcha así como su habilidad para
caminar en diferentes medios
(SCI-FAP)
60 Lokomat vs. Ambos grupos mejoraron la 2
convencional capacidad de marcha, aunque
hubo una diferencia significativa
en el test WISCI II a favor del
grupo del Lokomat
40 Lokomat vs. ningún Los sujetos que empezaron con 2
tratamiento una buena capacidad para la
marcha mejoraron más que los
que empezaron con peores
condiciones
30 Lokomat vs. ErgoBike No hay diferencia entre los 2 1
modelos de tratamiento a la hora
de valorarlos con el 10MWT
15 Lokomat asistido vs. Ambos grupos mejoraron, pero el 4
Lokomat resistido grupo de resistido mejoró en su
habilidad para caminar en
diferentes medios, aunque
fatigase más este tipo de
tratamiento
48 Lokomat vs. Lokomat + Ambos grupos mejoraron, 2
tiazinida habiendo una diferencia a favor
del grupo del medicamento en la
mejoría de la velocidad de marcha
31 Lokomat vs. Lokomat + Hubo mejorías en el grupo al que 2
estimulación auditiva se le añadió estimulación auditiva
con relación al patrón de marcha,
disminución de espasticidad y
aumento de fuerza respecto al
grupo que solo se trató con
Lokomat
80 Lokomat vs. Hay mejorías en la funcionalidad, 3
tratamiento resistencia y fuerza a favor de los
convencional pacientes tratados con Lokomat
Como demostraron Hajela et al.14 , el entrenamiento
locomotor produce cambios a nivel de la plasticidad neu-
ronal, probando así la eficacia de movimientos repetitivos
con la finalidad de mejorar la marcha en pacientes con LMi.
188
Está demostrado que la movilización pasiva de los miembros
afectos por LMi mejora la coordinación, pero no produce
activación neuronal para activar la plasticidad relacionada
con la realización de tareas, aunque una movilización activa
sí que activaría estos mecanismos39 . Además de la mejora en
la rehabilitación de la marcha, el Lokomat también realiza
entrenamiento cardiorrespiratorio40 , básico para el reacon-
dicionamiento físico de este tipo de pacientes. Durante las
sesiones clínicas en pacientes con LMi, el terapeuta debe
buscar intensidad, orientación a tareas y un número alto
de repeticiones, que pueden ser logrados fácilmente con el
Lokomat, teniendo en cuenta las características propias de
cada paciente41 . A pesar de que los resultados coinciden en
la idea de aplicar lo más tempranamente posible el Lokomat,
Fouad y Tetzlaff42 indican que en animales un tratamiento
inmediato con esta modalidad de intervención tras la lesión
sería incluso perjudicial para el paciente, recomendando así
una intervención a partir de las 2 semanas tras la lesión. Es
preciso mencionar la poca adherencia a la guía CONSORT de
los estudios publicados sobre la LMi, dificultando así el pro-
ceso de homogeneidad en los resultados y disminuyendo la
calidad de los estudios, como demuestran Harvey et al.43 .
Según los datos extraídos de los artículos que han sido
incluidos en esta revisión, el dispositivo analizado genera
mejorías en la rehabilitación de la marcha. Se podría jus-
tificar el uso de Lokomat en fases agudas de LMi, ya que
en esta fase la mejoría en la capacidad de marcha es más
significativa23 . En pacientes crónicos, se podrían diferenciar
2 tipos de pacientes: aquellos que tienen una alta capacidad
para la marcha y otros que tienen una capacidad baja26 . En el
primer grupo se puede afirmar que su aumento en la mejoría
de la marcha será superior respecto al segundo. En pacien-
tes con una alta capacidad de marcha se podría proponer la
aplicación del Lokomat con resistencia, en vez de asistido18 ,
así como la combinación con medicación antiespástica28 . El
incremento de la capacidad de marcha tras la aplicación
del dispositivo Lokomat parece ser superior en pacientes
agudos que en crónicos23 . Se puede combinar Lokomat con
estímulos externos para mejorar la eficacia en el trata-
miento, pudiendo ser beneficioso también para la mejora
en la movilidad y fuerza en el tobillo a la hora de potenciar
la rehabilitación de la marcha24,29 . La falta de mejora de la
resistencia a la marcha tras la aplicación del Lokomat puede
ser debido a un breve periodo de aplicación26 .
Los resultados de nuestra revisión coinciden con los de
Hornby et al.44 en el modo de aplicación del Lokomat y
en que el uso de dicho dispositivo maximizaría la efica-
cia en los tratamientos en la rehabilitación de la marcha.
Parece apuntarse al futuro desarrollo de esta tecnología y
a la falta de parámetros más específicos para planificar el
tratamiento con el Lokomat, aunque en nuestra revisión no
hemos encontrado evidencia suficiente como para afirmar
que el entrenamiento con este robot durante un tiempo pro-
longado mejoraría la resistencia al caminar de los pacientes,
tal y como afirman Hornby et al.44 . Con Morawietz y Moffat45
coincidimos en que los patrones de mejoría variarían según
la cronicidad de la lesión, así como en la falta de homogenei-
dad de datos y en la corta duración del tratamiento y escaso
seguimiento, lo cual podría mostrar más mejorías derivadas
del uso de esta tecnología. Nuestros resultados coinciden
con la revisión de Ortiz-Zalama et al.46 en relación con el
empleo de las nuevas tecnologías como una herramienta
G. Puyuelo-Quintana et al.
más, la importancia del estadio de la lesión a la hora de pla-
nificar un tratamiento, y acerca de los aspectos a mejorar
y que deberían tener en cuenta futuros estudios, como un
tamaño muestral superior, clasificar a los pacientes según
su funcionalidad en la marcha, así como el uso de escalas
estandarizadas y comunes al resto de estudios. Sin embargo,
nuestros resultados difieren sobre el uso de la medicación
antiespástica, ya que según nuestra revisión sistemática este
tipo de medicación debería aplicarse en pacientes con alta
capacidad para la marcha, no con baja capacidad, como
sugiere la revisión sistemática de Ortiz-Zalama et al.46 .
La presente revisión adolece de una serie de limitacio-
nes como la falta de homogeneidad en los resultados de los
estudios analizados; no hay ningún estudio cuyos pacientes
comiencen el tratamiento precozmente tras darse la lesión.
Tampoco se han encontrado muestras de consenso a la hora
de cómo aplicar el tratamiento estudiado en esta revisión
en función del tiempo, intensidad y frecuencia con respecto
al nivel de capacidad de marcha del paciente, así como la
imposibilidad de comparación de los estudios según los dis-
tintos niveles de lesión que mejoran con el uso del Lokomat
debido a la heterogeneidad de las muestras. A pesar de la
imposibilidad de aplicar el doble ciego, la calidad en general
de los estudios analizados no es muy alta. A la hora de com-
parar esta revisión con otras revisiones de la misma índole,
no se encontró ninguna centrada específicamente en el uso
del Lokomat, con lo que se procedió a comparar con aque-
llas que versaban sobre los tratamientos a nivel locomotor
de la LMi.
Conclusiones
Los estudios analizados en la presente revisión muestran el
potencial del exoesqueleto robótico como terapia para la
rehabilitación de la marcha en pacientes con LMi. Su uso
puede generar mejoras en diferentes parámetros de la mar-
cha según su aplicación, combinación o cronicidad de los
pacientes, siendo positivo su empleo en casi todos los casos
de pacientes con LMi. A pesar de las evidencias a favor del
uso del Lokomat sobre un amplio rango de parámetros de la
marcha en pacientes afectados por LMi, es importante cono-
cer que no son superiores a ninguna otra técnica empleada
para este tipo de pacientes.
Se aconseja su uso como una herramienta más en la reha-
bilitación de la marcha, ya que puede ofrecer una mayor
intensidad de entrenamiento y unas medidas muy precisas
de los cambios y evoluciones en la rehabilitación, así como
un alto grado de seguridad a la hora de realizar el trata-
miento. El tipo de paciente que obtendría mayor resultado
si utilizase el Lokomat como parte de su programa de reha-
bilitación de la marcha sería, en función del tiempo de la
lesión, el paciente agudo, y sobre el grado de funcionalidad,
los pacientes con una mayor capacidad en la marcha.
Sería interesante realizar estudios con un inicio precoz
en la rehabilitación mediante dicho sistema electromeca-
nizado, establecer grupos de pacientes con LMi según los
niveles de lesión, así como determinar el tiempo de tra-
tamiento, frecuencia e intensidad a la hora de aplicar el
dispositivo Lokomat. Futuras investigaciones deben plan-
tearse con un mayor número de pacientes, con mayores
periodos de aplicación del dispositivo Lokomat, así como
Dispositivos robóticos, marcha y lesión medular incompleta
con un mayor seguimiento tras el estudio, al igual que sería
necesario un mayor consenso a la hora de aplicar escalas
estandarizadas para una mayor homogeneidad de datos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Henao-Lema CP, Pérez-Parra JE. Lesiones medulares y discapa-
cidad: revisión bibliográfica. Aquichan. 2010;10:157---72.
2. Chipps E, Clanin N, Campbell V. Traumatismos de la médula
espinal. Transtornos neurológicos. 1 st ed. Mosby/Doyma Libros;
1992. p. 110---39.
3. Zarranz J. Enfermedades de la médula espinal. En: Rouco I,
Barredo J, Zarranz J, editores. Neurología. 5 th ed. Barcelona,
España: Elsevier; 2013. p. 423---49.
4. Huete A, Díaz E. Análisis sobre la lesión medular en España.
Toledo: Federación Nacional ASPAYM; 2009.
5. Ditunno JF Jr, Young W, Donovan WH, Creasey G. The inter-
national standards booklet for neurological and functional
classification of spinal cord injury. Paraplegia. 1994;32:70---80.
6. Sánchez-Blanco I, Ferrero Méndez A, Aguilar Naranjo JJ,
Climent Barberá JM, Conejero Casares JA, Flórez García MT,
et al., Sociedad Espan˜ola de Rehabilitacioı́n y Medicina Física.
Manual SERMEF de rehabilitacioı́n y medicina física. Buenos
Aires, Madrid: Médica Panamericana; 2006.
7. Nas K, Yazmalar L, Şah V, Aydin A, Öneş K. Rehabilitation of
spinal cord injuries. World J Orthop. 2015;6:8---16.
8. Yarkony GM. Spinal cord injury: Medical management and reha-
bilitation. Gaithersburg: Aspen Publication; 1994.
9. Mehrholz J, Kugler J, Pohl M. Locomotor training for wal-
king after spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev.
2012;11:CD006676.
10. Cano-de la Cuerda R, Collado-Vázquez S. Neurorrehabilita-
cioı́n: métodos específicos de valoracioı́n y tratamiento. Madrid:
Médica Panamericana; 2012.
11. Bernhardt M, Lutz P, Frey M, Laubacher N, Colombo G, Riener
R. Physiological Treadmill Training with the 8-DOF Rehabilitation
Robot LOKOMAT. Jahrestagung Der Deutschen Gesellschaft F ür
Biomedizinische Technik (Conf German Soc Biomed Eng) 2005.
12. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJM,
Gavaghan DJ, et al. Assessing the quality of reports of rando-
mized clinical trials: Is blinding necessary? Control Clin Trials.
1996;17:1---12.
13. Benito-Penalva J, Edwards DJ, Opisso E, Cortes M,
Lopez-Blazquez R, Murillo N, et al. Gait training in human
spinal cord injury using electromechanical systems: Effect of
device type and patient characteristics. Arch Phys Med Rehabil.
2012;93:404---12.
14. Hajela N, Mummidisetty CK, Smith AC, Knikou M. Corticospinal
reorganization after locomotor training in a person with motor
incomplete paraplegia. Biomed Res Int. 2013;2013:516427---8.
15. Mirbagheri MM, Kindig M, Niu X, Varoqui D, Conaway P.
Robotic-locomotor training as a tool to reduce neuromuscular
abnormality in spinal cord injury: The application of system
identification and advanced longitudinal modeling. IEEE. Int
Conf Rehabil Robot. 2013;2013:6650497.
16. Domingo A, Lam T. Reliability and validity of using the Loko-
mat to assess lower limb joint position sense in people with
incomplete spinal cord injury. J Neuroeng Rehabil. 2014;11:167.
17. Shein AP, Krivoruchko GA, Prudnikova OG. Electroneuromyo-
graphic assessment of the effectiveness of temporal epidural
electroneurostimulation combined with robotic kinesiotherapy
189
in the treatment of patients suffering from the consequences
of spinal cord injury. Hum Physiol. 2015;41:196---201.
18. Lam T, Pauhl K, Ferguson A, Malik RN, Krassioukov A, Eng JJ,
et al. Training with robot-applied resistance in people with
motor-incomplete spinal cord injury: Pilot study. J Rehabil Res
Dev. 2015;52:113---30.
19. Alcobendas-Maestro M, Esclarín-Ruz A, Casado-López RM,
Muñoz-González A, Pérez-Mateos G, González-Valdizán E, et al.
Lokomat robotic-assisted versus overground training within 3 to
6 months of incomplete spinal cord lesion: Randomized contro-
lled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2012;26:1058.
20. Hornby TG, Kinnaird CR, Holleran CL, Rafferty MR, Rodriguez
KS, Cain JB. Kinematic, muscular, and metabolic responses
during exoskeletal-, elliptical-, or therapist-assisted stepping
in people with incomplete spinal cord injury. Phys Ther.
2012;92:1278---91.
21. Varoqui D, Niu X, Mirbagheri MM. Ankle voluntary movement
enhancement following robotic-assisted locomotor training in
spinal cord injury. J Neuroeng Rehabil. 2014;11:46.
22. Labruyère R, van Hedel HJA. Strength training versus robot-
assisted gait training after incomplete spinal cord injury: A
randomized pilot study in patients depending on walking assis-
tance. J Neuroeng Rehabil. 2014;11:4.
23. Galen SS, Clarke CJ, McLean AN, Allan DB, Conway BA. Iso-
metric hip and knee torque measurements as an outcome
measure in robot assisted gait training. NeuroRehabilitation.
2014;34:287---95.
24. Chisholm AE, Malik RN, Blouin J, Borisoff J, Forwell S, Lam T.
Feasibility of sensory tongue stimulation combined with task-
specific therapy in people with spinal cord injury: A case study.
J Neuroeng Rehabil. 2014;11:96.
25. Shin JC, Kim JY, Park HK, Kim NY. Effect of robotic-assisted
gait training in patients with incomplete spinal cord injury. Ann
Rehabil Med. 2014;38:719---25.
26. Niu X, Varoqui D, Kindig M, Mirbagheri MM. Prediction of gait
recovery in spinal cord injured individuals trained with robotic
gait orthosis. J Neuroeng Rehabil. 2014;11:42.
27. Tang Q, Huang Q, Hu C. Research on design theory and com-
pliant control for underactuated lower-extremity rehabilitation
robotic systems. J Phys Ther Sci. 2014;26:1597---9.
28. Duffell LD, Brown GL, Mirbagheri MM. Facilitatory effects of
anti-spastic medication on robotic locomotor training in people
with chronic incomplete spinal cord injury. J Neuroeng Rehabil.
2015;12:29.
29. Quinzaños-Fresnedo J, Sahagún-Olmos RC, León-Hernández SR,
Pérez-Zavala R, Quiñones-Uriostegui I, Solano-Salazar CJ, et al.
Efectos a corto plazo del entrenamiento de la marcha en una
órtesis robótica (Lokomat® ) con retroalimentación auditiva en
pacientes con lesión medular incompleta crónica. Rehabilita-
ción (Madr). 2015;49:30---7.
30. Dittuno PL, Dittuno JF Jr. Walking index for spinal cord injury
(WISCI II): Scale revision. Spinal Cord. 2001;39:654---6.
31. Lam T, Noonan VK, Eng JJ, SCIRE Research Team. A systematic
review of functional ambulation outcome measures in spinal
cord injury. Spinal Cord. 2008;46:246---54.
32. Musselman K, Brunton K, Lam T, Yang J. Spinal cord injury func-
tional ambulation profile: A new measure of walking ability.
Neurorehabil Neural Repair. 2011;25:285---93.
33. Van Hedel HJ, Wirz M, Dietz V. Assessing walking ability in sub-
jects with spinal cord injury: Validity and reliability of 3 walking
tests. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:190---6.
34. Catz A, Itzkovich M, Tesio L, Biering-Sorensen F, Weeks C,
Laramee M, et al. A multicenter international study on the Spi-
nal Cord Independence Measure, version III: Rasch psychometric
validation. Spinal Cord. 2007;45:275---91.
35. Hall KM, Cohen ME, Wright J, Call M, Werner P. Characteristics of
the functional independence measure in traumatic spinal cord
injury. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80:1471---6.
190
36. Labruyère R, van Hedel HJ. Curve walking is not better
than straight walking in estimating ambulation-related domains
after incomplete spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil.
2012;93:796---801.
37. Kirshblum SC, Burns SP, Biering-Sorensen F, Donovan W,
Graves DE, Jha A, et al. International standards for neurolo-
gical classification of spinal cord injury (revised 2011). J Spinal
Cord Med. 2011;34:535---46.
38. Shin JC, Yoo JH, Jung T-, Goo HR. Comparison of lower
extremity motor score parameters for patients with motor
incomplete spinal cord injury using gait parameters. Spinal
Cord. 2011;49:529---33.
39. Hillen BK, Abbas JJ, Jung R. Accelerating locomotor reco-
very after incomplete spinal injury. Ann N Y Acad Sci.
2013;1279:164---74.
40. Hidler J, Hamm LF, Lichy A, Groah SL. Automating activity-
based interventions: The role of robotics. J Rehabil Res Dev.
2008;45:337---44.
41. Esquenazi A, Packel A. Robotic-assisted gait training and resto-
ration. Am J Phys Med Rehabil. 2012;91:S217---31.
G. Puyuelo-Quintana et al.
42. Fouad K, Tetzlaff W. Rehabilitative training and plasti-
city following spinal cord injury. Exp Neurol. 2012;235:
91---9.
43. Harvey L, Glinsky J, Bowden J, Arora M. How well do ran-
domised controlled trials of physical interventions for people
with spinal cord injury adhere to the CONSORT guidelines? An
analysis of trials published over a 10-year period. Spinal Cord.
2014;52:795---802.
44. Hornby TG, Campbell DD, Zemon DH, Kahn JH. Clinical and
quantitative evaluation of robotic-assisted treadmill walking to
retrain ambulation after spinal cord injury. Top Spinal Cord Inj
Rehabil. 2005;11:1---17.
45. Morawietz C, Moffat F. Effects of locomotor training after
incomplete spinal cord injury: A systematic review. Arch Phys
Med Rehabil. 2013;94:2297---308.
46. Ortiz-Zalama A, Cano-de La Cuerda R, Ortiz-Zalama LI,
Gil-Agudo AM. Nuevas tecnologías en la reeducación de la mar-
cha en pacientes con lesión medular incompleta. Una revisión
sistemática. Rehabilitación (Madr). 2015;49:90---101.