ASEGURADA:

PERIODO: DEL: 12/4/2021 AL: 6/11/2022

MES INICIO PRESTACIÒN Diciembre/2021

CONCEPTOS REMUNERATIV
Nº MES/AÑO BONIFICIONES
H. BÀSICO ASIG. FAM. REGULARES
1 Diciembre/2021 806.00 93.00
2 Enero/2022 930.00 93.00
3 Febrero/2022 930.00 93.00 -
4 Marzo/2022 930.00 93.00 -
5 Abril/2022 930.00 93.00
6 Mayo/2022 1,025.00 102.50
7 Junio/2022 1,025.00 102.50
8
9
10
11
12
TOTALES 6,576.00 670.00 -

CÀLCULO DEL SUBSIDIO SOLICITADO:

TOTAL REMUNERACIONES 7,246.00

NÙMERO DE DIAS
=
360

OBSERVACIONES:
1. Consignar el mes en que se inicia el descanso por maternidad.
2. Registrar los 12 meses anteriores al mes de inicio de la prestaciòn.
3. Detalle de las 12 remuneraciones anteriores al mes de inicio de la prestaciòn, reconocidos por EsSalud para
subsidio conforme a las disposiciones establecidas en los numerales 6.5, 6.6, 6.7 y 6.11 de la Directiva Nº 09
-16 (incluye los importes declarados con S/. 0.00).
4. Nº de meses que la Asegurada fue declarada por su E.E en el periodo de los 12 meses (aùn sea con importe
multiplicado por 30 dìas.
5. Es el monto que se obtiene de multiplicar el subsidio diario por el nùmero de dìas a subsidiar (No incluye cè
Firma de la Asegurada
 DNI:

6/11/2022 Nº DE DÌAS A SUBSIDIAR: 10

1ra. ARMADA 2da. ARMADA PAGO TOTAL X

ONCEPTOS REMUNERATIVOS ACEPTADOS PARA EL CÀLCULO DEL SUBSIDIO

BONIFICIONES
HE BON VAC DM TOTAL
REGULARES REMUNERACIONES

899.00
1,023.00
- 1,023.00
- 1,023.00
1,023.00
1,127.50
1,127.50
-
-
-
-
-
- 7,246.00

Nº DIAS A SUBSIDIO
SUBSIDIO DIARIO SOLICITADO
SUBSIDIAR
X =
20.13 10 201.00

conocidos por EsSalud para el pago del

7 y 6.11 de la Directiva Nº 09-GG-ESSALUD

meses (aùn sea con importe S/. 0 (cero)

as a subsidiar (No incluye cèntimos).

…………………. / …………………….. / 2 ………

Firma y Sello de la Entidad Empleadora