Yo_______________, venezolano, mayor de edad, titular de la cédula de identidad N° V-

______________ y de este domicilio, por medio del presente documento declaro: Que en

fecha ____________ he renunciado a mi cargo de _____________ y de esa manera

concluido en forma definitiva y de mutuo acuerdo con la _________________

En tal virtud, he recibido el pago de la cantidad de _______________por concepto de la

liquidación que me fuera efectuada. La indicada cantidad comprende los siguientes

conceptos de asignaciones y deducciones y sus correspondientes sumas de dinero:

__________

Adicionalmente, he recibido el pago de la cantidad de _________________ por concepto

de Bonificación Única y Especial a modo de concesión graciosa para precaver cualquier

diferencia relacionada con las vacaciones, comisiones, bono vacacional, utilidades,

antigüedad, sueldos, sobresueldos, bonos de cualquier naturaleza y cualquier otro

concepto derivado de la relación laboral.

En razón del pago que he recibido de la _________ por la cantidad total de

_____________________ declaro: Que han sido satisfechos todos los derechos,

indemnizaciones y demás conceptos laborales que me corresponden en virtud de la

relación laboral antes mencionada. En consecuencia, la _________________ no queda

nada a deberme por los anteriores conceptos, ni por ningún otro concepto, derivado,

inherente o conexo con la relación laboral mantenida y por lo tanto, le otorgo a un amplio

y completo finiquito sobre los particulares contenidos en el presente documento, sin

excepción alguna.

En Caracas a los _______________

FIRMA

NOMBRE Y CI DE LA PERSONA