REVISTA CLJNICA ｅｓｐａｾｏｌ＠
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nificativas de trastornos de tipo coronario, y tam-
bién bloqueos de arborización en 2 r casos. Nos-
otros, en los ro o casos estudiados, solamente he-
mos visto alteraciones mínimas y en muy pocos
casos (7 por ro o) y desde luego ninguna conclu-
yente, pues la deformación de T ha sido ligero
aplanamiento en 7 casos y las anomalías de ST
también muy ligeras y las demás tampoco son nada
concluyen tes. En alguno de estos enfermos ( r 2 ca-
sos) recogimos la IV Derivación y tampoco encon-
tramos nada particular. En otros recogimos tam-
bién un electrocardiograma de esfuerzo y en la di-
gestión (como aconseja POSTELI) sin apreciar
ninguna alteración digna de mención.
Tampoco los autores franceses L ENEGRE y BIRO.
por un lado, y FACQUET por otro, han podido
comprobar la relación de frecuencia entre el angor
pectoris y el ulcus péptico de los autores alemanes
y hablan de mera coincidencia. Por otra parte, los
americanos WALSH y colaboradores, estudiando
2. 73 7 autopsias, no observan ninguna relación de
frecuencia entre las enfermedades coronarias y el
ulcus gástrico.
Así es que, en resumen: aun pareciéndonos muy
sugestiva la hipótesis y teoría de HOCHREIN y
SCLEICHER con respecto a la analogía patogénica
del ulcus péptico y del angor pectoris como expre-
sión de una misma distonía neurocirculatoria, no
podemos confirmarlo clínicamente con el estudio
de nuestros ro o casos.
NOTAS CLINICAS
FRACTURAS DEL TROCANTER MAYOR
J. MAESTRE HERRERO y E. FRAGA MORA
Médico becario Médico asistente
Del Sanatorio Marítimo Nacional de la Malvarrosa (Valencia)
El haber tenido ocasión de observar dos casos de
fractura aislada del trocánter mayor, lesión que apa-
rece en la bibliografía como extraordinariamente
rara, según se deduce del estudio sobre ella practi-
cada por traumatólogos como LUSENA, que refiere
sólo haber encontrado treinta casos de fractura ais-
lada contrastando con la frecuencia del arrancamien-
to o estallido de dicho extremo óseo en las fracturas
cérvicotrocanterianas; los de MORRIS citado por
MATTI, de sólo seis casos comprobados; EISELS-
BERG, KOHLER, BUSTOS, etc., así como los concep-
tos dispares vertidos por dichos autores en desacuer-
do con la sintomatología, evolución y tratamiento
de nuestros casos, nos han inducido a su publicación
para obtener una serie de enseñanzas prácticas y
didácticas así como el establecimiento de reglas te-
rapéuticas que puedan servir de patrón establecido
30 marzo 1945
ｾＮｴ ﾷ＠ ｊｲＺｾﾷＭ -
BIBLIOGRAFíA
HOCHREIN, M.., 11 SCI!LEICHER, L.- Münch. Med. Wschr., 21 marzo
1941.
LENEGRE, J., 11 Bmo, J . - Are h. Mal. Coeur., mayo-junio 1942.
FACQUET, J . - Arch. Mal. Coeur., mayo-junio 1942.
POSTELI, T.- Cuore e Circolazione, noviembre 1941.
WALSII, B. J.; BLOND, E. F.; TAQUINI, A. c .. 11 WliiTE, P. D.-
Amer. Heart J ournal, junio 1941.
Ü URY, P., 11 LARMURIER, X . - Troubles cardiaques y vasculares en
cours des affections gastriques. Masson. París, 1940.
ZUSAMMENFASSUNG
A uf Grund unserer 1 oo untersuchten Falle kon-
nen wir die von Hochrein und Schleicher Aufges-
tellte, dem Anschein nach sehr überzeugende Theo-
rie bezüglich der pathogenetischen Analogie des
peptischen Geschwüres und der Angina pectoris als
Ausdruck derselben neuro-zirkulatorischen Dysto-
nie nicht bestatigen.
RÉSUMÉ
Bien que l'hypothese et la théorie de H ochwn
et Schleicher en ce qui concerne l'analogie patho
génique de l'ulcus peptique et de l'angor pectoris
comme expression d 'une meme distonie neurocircu
latoire nous semblent tres suggestive, nous ne pou-
vons pas obtenir une confirmation clinique avec
1'étude de nos cent cas.
,
de manera que, permítasenos la frase, "fuesen axio-
máticas".
El desarrollo del trocánter mayor por punto de
osificación único (MATHIEU, TESTUT) o por mul-
tiplicidad de focos (KOHLER, BUSTOS) para unirse
más tarde en uno sólo y terminar soldándose a la
metáfisis en una edad de r 6 a r 8 años independien-
temente de los puntos de osificación para los dis-
tintos segmentos que constituyen la epífisis superior
del fémur, permite tener la seguridad absoluta de
que dicha fractura no puede ser tributaria de la
edad infantil, presentándose en edades adultas; 2-4-
y 41 años de edad, respectivamente, tenían los en -
fermos por nosotros observados.
Basándonos en la arquitectura trabecular de BA-
SET sobre la epífisis femoral superior, el trocánter
mayor. en su base, forma parte esencial en la cons-
titución del pilar externo· trabecular de resistencia
y, aun cuando más desarrollado que el interno, la
delgadez de la cortical en esta zona acarrea más
prontamente la atrofia que explicaría la predisponi-
bilidad a su ruptura, unido a la tracción que sobre
él puede accionar la musculatura diseminada en su
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Nú>U!RO 6
inserc10n distal, de músculos tan varios como el
glúteo mediano y menor, obturadores, piramidal,
géminos y vasto externo, que distribuídos, según
la figura núm. 1. justifica desde un punto de vista
anatómico y dinámico la trayectoria de la línea de
fractura y la desviación siempre no muy acusada
de los fragmentos.
La nutrición está asegurada, según NUSSBAUM.
por las ramas superoexternas de la arteria circun-
Fig. 1
1, músculo piramidal; 2, :núsculo glúteo mediano; 3, músculos, géminos
y obturador interno; 4, músculo obturador externo; 5, músculo glúteo
menor inserción en cara anterior).
fieja anterior que, anastomosadas intraóseamente
con las laterales de la circunfieja posterior (ambas
hijas de la arteria femoral profunda), constituirían
un círculo arterial suficiente para no pensar en casos
de reparación ósea tardía, en un déficit de irrigación
sanguínea. LEXER, W ALDENSTROM y LOGROSCINO
siguen la división clásica en tres grupos de las arte-
rias de la epífisis femoral superior; vasos de la parte
superior, vasos de la parte inferior del cuello y epí-
fisis, y vasos propios de la epífisis.
La imagen radiográfica normal está constituída
por una masa piramidal, de opacidad uniforme,
cuya base continuada con la metáfisis aparece sin
restos de cartílago de crecimiento en sujetos de más
de 20 años de edad.
El mecanismo de fractura, al igual que el de cual-
quier otra localización, puede producirse por causa
indirecta o por una acción directa. La situación
bajo fuerte almohadillado del trocánter mayor jus-
tifica la ausencia de fracturas abiertas, no habiendo
sido reseñado ningún caso complicado en los des-
critos de la escuela de KOHLER. La causa indirecta
estaría representada por la tracción de los músculos
que toman asiento periférico en la masa trocanteria-
na favorecida en las edades adultas por la atrofia
NOTAS CLIN ICAS 439
senil. siendo la trayectoria seguida de una contrac-
ción violenta de músculos gl4Íteos, reseñando MAT-
TI que, para producirse la fractura pura por arran-
camiento, sería necesario una tracción considerable
con situación del miembro en abducción unida a
rotación externa desgarrándose la fascia de inserción
de los músculos glúteos. La acción directa tiene que
obrar, o a distancia con gran impulso, o directa-
mente por el peso del cuerpo, siempre que actúe
sobre la zona trocanteriana un objeto duro que se
interponga entre el sujeto y el suelo. La diástasis de
los fragmentos es siempre pequeña en las fracturas
puras, como corresponde a región ósea que anató-
micamente sirve de amarre a fascias amplias y fuer-
tes. Los casos observados por nosotros tuvieron
..
como etiología, en uno, un impulso externo - una
coz de caballo- y en otro, el sufrir el cuerpo la
presión sobre el suelo, habiéndose interpuesto un
objeto contundente y metálico, la pistola.
E l cuadro clínico transmitido por los diferentes
autores, está representado por la actitud de adduc-
ción con fuerte rotación in terna y ligera flexión ;
dolor en la base ｾＱ＠ trocánter que en aquellos casos
de gran dislocación del fragmento trocanteriano
hacia arriba y atrás, aparece aplanada, permitiendo
comprobar al tacto la existencia de un surco pro-
fundo. Los movimientos a los que BUSTOS concede
una gran importancia diagnóstica, se comportan de
la forma siguiente:
los pasivos de ab-
ducción y rotación
externa, do 1orosos,
están muy limitados
o son imposibles de
realizar. Forzando
esta última no es
raro encontrar cre-
pitación ósea al mo-
vilizar el fragmento
desprendido; los ac-
tivos pueden practi-
carse, pero determi-
nan dolor. La de-
ambulación pueden
efectuarla, y en
nuestros casos así
sucedió a los ocho
días del traumatis-
mo, con claudica-
ción dolorosa en po-
sición de abducción
Fig. 2
de su miembro afec-
to. El cuadro presentado vor nuestros enfermos co-
rresponde a las siguientes manifestaciones:
Trátase de dos sujetos- 2 r y 44 años de edad.- de pro-
fesión labrador y policía, respectivamente; de tipo atlético,
con buen estado de nutrición y sin ninguna tara anterior.
Ambos enfermos presentan su afección en el lado derecho. En
la inspección, a los ocho días de sufrir el traumatismo y ha-
biéndose presentado a nosotros desplazados por su pie, la
cadera en el primero se mantenía en actitud de abducción y
rotación externa, y en el segundo en actitud oorrecta; ambos
con discreto aumento de tamaño a nivel de trocánter mayor,
con equimosis anular del tamaño de una moneda de 1 o cén-
timos, ligera procidencia del trocánter hacia afuera con do-
lor espontáneo y provocado. A la palpación, discreto empas-
tamiento y depresión ósea en base de trocánter mucho más
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amplia en el primer enfermo reseñado. Pe-rcusión: dolor
transmitido por presión ･ｾ＠ talón con el miembro en exten·
sión. Movilidad activa: limitación de la abducción y rotación
externa; pasiva, dolorosa, al forzar la abducción; Trende-
lemburg, positivo (figura 2). Líneas trocanterianas: vértice
de trocánter a 2 y 1 y medio centímetros respectivamente, por
encima de línea de Rosser-Nelaton y suprasinfisaria de Pe-
ters; coincidencia en los datos similares de exploración (trián-
gulo de Bryand, línea de Schomaker, y ángulo pelvifemoral
de Milch).
sin emplear la gran variedad de materiales usados
como elementos de fijación de los fragmentos, tales
como tornillos, placas, grapas metálicas, alambres,
etcétera, sustituyéndolos por una simple sutura con
catgut grueso, cuya gran sencillez técnica junto a
su solidez y capacidad de reabsorción satisface to-
das nuestras exigencias considerándolo como méto-
do de elección.

Estos datos, unidos a la referencia traumática,

nos inclinan a establecer el diagnóstico clínico pro-
bable de fractura de trocánter mayor. El diagnós-
tico de certeza nos fué dado por la imagen radio-
gráfica (figuras 3 y 4) que evidencia una fractura
de la base del trocánter, con diástasis de un centí-

Fig 3 Fig. 4

metro, completa, en figura 3 y con rotación en lnteruención (doctor ALVARO LóPEZ FERNANDEZ). Ra-
figura 4· quianestesia. Incisión cutánea vertical cóncava posterior, ó1
nivel de masa de trocánter mayor, sección longitudinal dt
La evolución de estas fracturas es benigna y fa- aponeurosis, m úsculos y periostio, dando salida a un bema·
vorable, pero funcionalmente la restauración no es toma y poniendo al descubierto la línea f racturaría, perci-
completa como sustenta LUSENA, ya se consiga una
soldadura eficaz ósea de la fractura, ya una simple
unión por tejido conjuntivo (seudoartrosis) adap-
tándose, ｳ･ｧ ｾ＠ él, los músculos prontamente a la
nueva acción mecánica.
MATTI defiende que el grado del trastorno fun-
cional estaría en relación con la separación de los
fragmentos, indicando que el desideratum de for-
mación del callo óseo sólo se consigue cuando el
periostio y revestimiento fibroso "se hallen tan
conservados, que no exista una dislocación propia-
mente d icha del fragmento"; condiciones que nos
hacen pensar no en una fractura y sí solamente en
una fisura que no justifica ninguna disquisición te-
rapéutica; por esto y por tratarse, como más arriba
hemos indicado, de segmento óseo que está sometido
a fuertes tracciones de partes blandas, el trauma aca - Fig. ó
rrea una serie de trastornos funcionales, estáticos y biendo la movilidad del fragmen to superior. Tunelización coa
dinámicos, suficientes para no abandonar a su suerte perforador de la base de trocánter, así como del fragmento
al sujeto fracturado, instituyendo sistemáticamente superior para permitir la coaptación de ambos, tras el paso
una terapéutica intervencionista, sentando la indi- de un punto de catgut por los túneles óseos . Puntos sueltos
cación de una osteosíntesis que permita la mejor con catgu t de plano m úsculo -aponeurótico para reconstruc·
ción del apo: rato de sostén; sutura de piel con seda continua.
coaptación de los fragmentos, . total restitución ana- E nyesado de pelvis a rodilla sin inclui r ésta.
tómica, más corto tiempo de curación y una pronta
recuperación funcional sin menoscabo de la activi- Siguiendo estas normas, se logra siempre una
dad glútea practicando una reducción a cielo abierto recuperación anatómica y funcional completa, como
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NúMERO 6
NOTAS CLJNJCAS
lo demuestra la radiografía (figura 5) de uno de
nuestros casos, el de mayor diástasis, estando el
otro en la actualidad sometido a tratamiento post-
operatorio.
RESUMEN
Con motivo de observar dos casos de fractura
aislada de trocánter mayor, realizamos un comen-
tario comparativo entre lo descrito por la mayoría
de los tratadistas y lo constatado en nuestros dos
casos, haciendo un estudio anatómico en relación
con desarrollo, arquitectura y nutrición, incluyendo
la imagen radiológica normal.
Estudiamos el mecanismo de fractura - directo
en nuestros dos traumatizados, - recalcando lo
aleatorio del factor indirecto, y tras analizar el cua-
dro clínico, evolución y pronóstico, llegamos a una
formal conclusión terapéutica, intervencionista,
como único procedimiento eficaz para conseguir la
total restitución anatómica y funcional.
TÉTANOS CURADO CON ESCASO
TRATAMIENTO
A. INFANTE
Médico de los Servicios Sanitarios de la Zona.
Círculo Médico de Driuch
El día 2 de diciembre pasado somos avisados
para ver una enferma en su domicilio que, según los
familiares, lleva ya ocho días con algo de fiebre y
que desde hace cuatro días no puede tragar los ali-
mentos por tener "cerrada la boca" y además con-
vulsiones intensas "poniéndose como un palo".
Acudimos a la casa situada en la Fracción de la
Ababda y nos encontramos con el siguiente cuadro
cuya historia y exploración resumimos:
Hadduch Si Hamed Abderrahaman, de unos siete años de
edad, hija de Bereber y Negra . Desde hace ocho días. fiebre
y dolor de cabeza intenso de localización occipital: a los
cuatro o cinco días apareció un trismo cada vez más acen-
tuado que no le permite hablar con claridad ni tomar los
alimentos refiriendo también dolor en la garganta cuando
intenta ingerirlos. Al mismo tiempo le aparecieron contrac-
ciones tónicas dolorosas, calambres musculares localizados en
el tronco y en los brazos de presentación paroxística acen-
tuándose con las emociones, el llanto de la madre y la luz.
Refiere que de pronto nota calor por todo el cuerpo y rápida -
mente se le enfrían las extremidades.
En el momento de la exploración está en pleno opistóto-
nos con el tronco y el cuello incurvados hacia atrás y el
cuerpo describiendo un arco que se apoya en la cabeza y las
piernas. De vez en cuando la contractura se generaliza que-
dando casi en ortóstonos completamente "envarada" con una
respiración ansiosa con gritos de dolor y permaneciendo unos
minutos en tal situación para empezar a relajarse luego toda
la musculatura , pero sin desaparecer por completo este "en-
varamiento" en los períodos de calma. La cabeza no puede
girarla hacia atrás. La temperatura es de 3 s•, el pulso rítmtco
a 120. En la exploración de reflejos encontramos exaltación
de los tendinosos (patelar, aquíleo, etc.), no Babinski ni
32
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Kernig; en vista de que la exploración determina la a parí·
ción de violentas contracturas la suspendemos. Las pupilas
en intensa midriasis reaccionan perezosamente. Garganta bien.
Conciencia íntegra.
Ante este cuadro de bastante claridad hacemos el diagnós-
tico de tétanos agudo e interrogamos a los familiares y a la
enferma sobre posibles heridas o traumas anteriores siendo
negativa tanto la respuesta como la exploración cuidadosa en
busca de algún foco sobre todo en los pies donde por andar
descalza era más presumible su existencia; nos dicen categó-
ricamente que nO' recuerdan se haya herido ni pinchado con
nada.
Enviamos por antitoxina tetánica y Evipán sódico e in-
yectamos seguidamente 5 c. c. de la solución de Evipán al
1 o por 1 o o intravenoso, con grandes dificultades y aprove-
chando la hipnosis producida le inyectamos 6.ooo unidades
de Antitoxina Llorente por vía intravenosa, otras 6.ooo in-
tramusculares e igual cantidad por vía subcutánea, dejando
..
a la enferma aun dormida y recomendando la permanencia en
un apart<1do tranquilo y a obscuras, ya que los familiares no
quieren trasladarla a la enfermería del Consultorio, pues dicen
que se va a morir de todas maneras.
A la tarde del mismo día volvemos con ánimo de segutr
inyectando cantidades masivas de antitoxina ｴｾｲ￡ｮｩ｣｡＠ por
todas las vías, prolongar la hipnosis, sueros, etc., y nos en -
contramos con que a la enferma se la han llevado los fami-
liares a casa de un "morabo" (santón) a muchos kilómetros
de aquí para solicitar su ayuda ya que dicen textualmente que
"ya no es de esta vida".
No volvemos a saber de ella hasta pasados nueve días en
que un familiar nos dice, causándonos gran sorpresa, que
desde hace tres días ha empezado a tragar los alimentos y las
contracturas le dan muy de tarde en tarde. Pasados otros
tres días la volvemos a ver en su casa en perfecto estado de
salud y nos dicen que el único tratamiento fué tenerla en
una habitación apartada y sin luz como yo les había indt·
cado. A la enferma aparte de la pérdida de peso no se le
encuent ra nada anormal.
DISCUSIÓN
..
Desde luego creemos que el diagnóstico de téta-
nos no ofreció la menor duda, la sintomatología era
tan objetiva y típica que no daba lugar a pensar
en nada más que en esto. Una meningitis estaba
descartada por la clara sintomatología anterior, la
ausencia de alteraciones de la conciencia, Babinski, ':
Kernig, vómitos, etc. Una intoxicación estrícnica
no había lugar a pensarla, aparte de que el trismo
hizo su aparición precozmente y en los períodos
de calma subsistía el "envaramiento". Así. pues,
nos encontramos con un caso de tétanos cuyo foco
no fué encontrado, y que con sólo un tratamiento
de r 8.ooo unidades de Antitoxina tetánica y la
ｰｾｲ｡ｮ･｣ｩ＠ ､ｾ＠ ｾ｡＠ enferma (después de un largo
v.laJe)_ en cond1c10nes apropiadas de obscuridad y
sllencw, cura en un plazo de r 4 días sin dejar
rastro.
Todo ello nos ha parecido tan insólito y nos ha
dejado tan sorprendidos que hemos creído conve-
niente su publicación. En los casos que hemos leído
de curaciones siempre nos hemos encontrado o un
cuadro mucho menos intenso que el señalado o tra-
tamientos mucho más complejos y desde luego del
foco causal. El último caso publicado, de los leídos
por nosotros, el del doctor LóPEZ PANADERO, en
el Boletín Oficial del Consejo General de los Cole-
gios médicos de España (núm. 54) se trataba de
un enfermo que había recibido una inyección pro-
filáctica de suero y a quien se trató localmente y
con grandes y continuadas dosis de suero por todas