SOLICITUD DE ADHESIÓN

Empresa
Fecha Solicitud

REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES)
Nombre Representante Nº1

R.U.T. - Cargo Teléfono + 56

E-mail

Nombre Representante Nº2

R.U.T. - Cargo Teléfono + 56

E-mail

IDENTIFICACIÓN EMPRESA

Nombre o razón social R.U.T. -

Nombre de fantasía

Dirección casa matriz Nº Depto

Ciudad Comuna

Código Postal Pertenece Sí No R.U.T.

Empresa principal -
a un holding
Datos adicionales Teléfono de contacto + 56
(edificio/zona/otros)

Celular + 56 9 E-mail

PERSONAL DESIGNADO POR LA EMPRESA PARA INTERACTUAR CON ACHS Y----------------------------------------

PLATAFORMA ACHS VIRTUAL
Nombre R.U.T. -
Ap Paterno Ap. Materno

Cargo Teléfono + 56

E-mail

ACTIVIDAD ECONÓMICA SII

Dirección actividad principal Nº Ciudad

Código CIIU Nº Trabajadores

Descripción de Actividad principal según SII

 ACTIVIDAD ECONÓMICA SII

Dirección actividad 2 Nº Ciudad

Código CIIU Nº Trabajadores

Descripción de Actividad 2 según SII

Dirección actividad 3 Nº Ciudad

Código CIIU Nº Trabajadores

Descripción de Actividad 3 según SII

TIPO DE EMPRESA
Marque Forma Jurídica según SII
EIRL
Entidad empleadora sector público Unipersonal
Ver nota 1 al final del documento
Sociedad por Acciones
Sociedad Anónima Sociedad de Responsabilidad
Limitada
Fundación
Gremio/Asoc. Gremial Comité Adm. Edificios

Otra (Especifique)

ORGANISMO ADMINISTRADOR ANTERIOR (Marcar con una cruz)

Mutual de Seguridad ISL (INP) IST Empresa Nueva

Tasa cotización total vigente Fecha (Fecha Inicio Actividades SII)

DOCUMENTACIÓN A ADJUNTAR:
Copia del registro de inicio de actividades como de la empresa del SII (consulta tributaria de terceros).
Copia de la cédula de identidad del o de los representantes legales.
Resolución DS67 para empresas de más de 2 años de antigüedad.
Planilla de Pago de Cotizaciones (Ley 16.744)del mes inmediatamente anterior al de la solicitud de Adhesión a la ACHS.
Escritura constitución de la Empresa, incluyendo modificaciones posteriores.
Carta de Renuncia a la Mutualidad actual (con fecha de recepción timbrada). -No requisito para empresas provenientes del
Instituto de Seguridad Laboral (ISL).
 DATOS CAPTADOR
Nombre MARÍA ANGÉLICA RODRÍGUEZ V. R.U.T. 1 0 5 0 1 3 0 7 - 8

Firma
(usar lápiz azul)

USO EXCLUSIVO ACHS

Código Actividad Económica Tasa Cotización Fecha

Código CIIU Genérica DS Nº110 (Inicio vigencia)

Descripción de Actividad Económica según SII

DECLARO CONOCER Y ACEPTAR LO SIGUIENTE:

1) La obligación de comunicar, dentro del mes en que se haya producido cualquier modificación de los datos y antecedentes
señalados en este documento.
2) La obligacion de efectuar la declaración y pago de cotizaciones previsionales en las pantallas nominadas según el formato
instruido por la Superintendencia de Seguridad Social.
3) Las dispociones legales y reglamentarias sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, especialmente las de la
Ley N°16.744 y sus reglamentos.
4) Los estatutos, reglamentaciones y acuerdos en general destinados a regir a la Asociacion Chilena de Seguridad y la obligación de
cumplirlos.
5) La oportunidad y condiciones en que los socios quedan cubiertos por la Ley N°16.744, cuando corresponda.
6) La Asociación Chilena de Seguridad podrá excluir de sus registros a las entidades empleadoras adherentes que estuvieren
adeudando más de tres cuotas ordinarias mensuales, o que no cumplan los estatutos, reglamentos o acuerdos y aquellos asociados
que cometan actos que dañen gravemente el prestigio de la institución. Así mismo deberá excluir de sus registros a las entidades
empleadoras adherentes que no hubieran declarado cotizaciones a lo menos durante cuatro meses consecutivos o que hayan acredi-
tado el término de giro o disolución. Lo anterior no será aplicable respecto de las entidades empleadoras que hubieren comunicado a
la Asociación Chilena de Seguridad la paralización temporal de sus actividades. La exclusión surtirá efecto a partir del último día del
mes calendario siguiente a su declaración de exclusión.
7) Declaro que la empresa descrita tiene modalidad de tele-trabajo: Sí No

IMPORTANTE
La calidad de asociada de la empresa, sólo se adquiere en virtud de la aceptación de su Solicitud de Adhesión que le es comunicada
por la Gerencia General a través de las respectivas autoridades ACHS. En consecuencia la sola presentación de este formulario no
es suficiente para solicitar de inmediato las prestaciones de la Ley Nº16.744.

NOTA 1
• Conforme a lo establecido por la Ley N° 19.345 en su artículo primero son: aquellos trabajadores de la Administración del Estado
Centralizada y Descentralizada, los de la Educación Superior del Estado y de las Municipalidades, Contraloria General de la República,
del Poder Judicial y del Congreso Nacional.
• Para empresas del sector público es obligatorio adjuntar a este formulario la “Acreditación de la consulta efectuada a las
respectivas Asociaciones de Funcionarios y la aprobación del Ministro respectivo”
 OBSERVACIONES

FIRMA(S) REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES)

Firma representantes Nº1

Nombre

R.U.T. - Firma
(usar lápiz azul)
Firma representantes Nº2

Nombre

R.U.T. - Firma
(usar lápiz azul)

NOTA: ESTE DOCUMENTO SÓLO ES VÁLIDO SI SE ENCUENTRA COMPLETO EN SU TOTALIDAD

LAS MUTUALIDADES DE EMPLEADORES SON FISCALIZADAS POR LA SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL
(WWW.SUSESO.CL)