Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2022-08-26 18:58:33
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20220826148033963020

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
TOLIMA LÉRIDA 734080073701
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
890706823 HOSPITAL REINA SOFÍA DE ESPAÑA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
Dirección: Teléfono:
CALLE 2 #13A-25 2 890200

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC65496788 FRANCO FLOR EDILMA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
65496788 M167 OTRAS COXARTROSIS SECUNDARIAS CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Indicaciones/Recom Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento endaciones Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
ÚNICA [ACETAMINOFEN] 1 UNIDADES ORAL 8 HORA(S) SIN INDICACIÓN 30 DÍA(S) TOMAR UNA 90 / NOVENTA /
325MG/1U ; ESPECIAL TABLE CADA 8 TABLETA
[CODEINA HORAS POR 30
FOSFATO] DÍAS SE
30MG/1U / RECOMIENDA
TABLETAS DE REALIZAR Y
LIBERACION NO CUMPLIR CON LAS
MODIFICADA OTRAS
RECOMENDACION
ES NO
FARMACOLÓGICA
S ACUDIR A LAS
CITAS CON
ESPECIALIDADES.

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1083910238 ANDRES HERNANDO POLO GUZMAN
Registro Profesional:

Especialidad: Firma
CodVer: F119-269D-C190-62F2-FD7A-C8E6-8BD3-10FF
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2022-08-26 18:58:43 Página 1