COLF-54 v.4 COLOMBIA ESL S.A.S.

Actualizacion: 19/08/2022 SEGURIDAD SOCIAL

TIPO DE
DOCUMENTO

NOMBRE COMPLETO

MANIFIESTO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA ES VERAZ Y AUTORIZO A LA COMPAÑÍA COLOMBIA ESL PARA QUE EN
CASO DE ENCONTRAR ALGUNA IRREGULARIDAD EN LA MISMA ADELANTE LOS TRÁMITES CORRESPONDIENTES

SEGURIDAD SOCIAL

En las siguientes opciones si su respuesta es afirmativa especifique en donde está afiliado, si es negativa a cuál desea afiliarse.

Marque con una X SI NO

¿SE ENCUENTRA AFILIADO AL SISTEMA DE

SEGURIDAD EN SALUD "EPS"?
¿CUÁL?

¿SE ENCUENTRA AFILIADO AL FONDO DE

PENSIONES?
¿CUÁL?

¿SE ENCUENTRA AFILIADO AL FONDO DE

CESANTÍAS?
¿CUÁL?

¿A QUIÉN DESEA AFILIAR AL SISTEMA DE SEGURIDAD EN SALUD Y/O CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR? EPS CCF

NOMBRE PARENTESCO

NOMBRE PARENTESCO

NOMBRE PARENTESCO

NOMBRE PARENTESCO

DOCUMENTO DE REGISTRO DE
CERTIFICADO DE
REGISTRO CIVIL IDENTIDAD MATRIMONIO O
ESTUDIOS
CONYUGUE CONVICENCIA

DOCUMENTO DE DOCUMENTO DE DECLARACIÓN

IDENTIDAD HIJO IDENTIDAD PADRE JURAMENTADA