ANEXO N°1: DECLARACIÓN JURADA SIN DEUDAS PREVISIONALES

CONVENIO MARCO PARA SUMINISTRO DE COMBUSTIBLES

(ESTE FORMULARIO DEBERÁ SER COMPLETADO EXCLUSIVAMENTE POR

PROPONENTES QUE PRESENTEN SU OFERTA A TRAVÉS DE UNA UNIÓN TEMPORAL DE
PROVEEDORES. ADICIONALMENTE, ESTE ANEXO DEBERÁ SER COMPLETADO POR LOS
OFERENTES QUE RESULTEN ADJUDICADOS EN ESTE CONVENIO MARCO (PROVEEDOR
INDIVIDUAL O UTP) A REQUERIMIENTO EXPRESO DE LOS ORGANISMOS
CONTRATANTES DURANTE LA VIGENCIA DEL CONVENIO)

 En caso de ser persona natural:

Yo, <Nombre persona natural>, cédula de identidad N° <RUT persona natural>

con domicilio en <domicilio>, <comuna>, <ciudad>, declaro que:

(En el espacio en blanco a continuación, favor indicar “Sí” o “No”, según

corresponda)

“____ registro saldos insolutos de remuneraciones o cotizaciones de seguridad

social con los actuales trabajadores o con trabajadores contratados en los últimos
2 años.”

 O, en caso de ser representante de una persona jurídica:

Yo, <nombre de representante legal o>, cédula de identidad N° <RUT

representante legal> con domicilio en <domicilio>, <comuna>, <ciudad> en
representación de <razón social empresa> RUT N° <RUT >, del mismo domicilio,
declaro que mi representada:

(En el espacio en blanco a continuación, favor indicar “Sí” o “No”, según

corresponda)

“Mi representada ____ registra saldos insolutos de remuneraciones o cotizaciones

de seguridad social con los actuales trabajadores o con trabajadores contratados
en los últimos 2 años.”

<Ciudad>, <día/mes/año>
 _________________________________________
<Nombre, Rut y firma>
<Representante Legal o persona natural según corresponda >

NOTAS:
1. Esta declaración deberá ser completada por cada uno de los integrantes de la
Unión Temporal de Proveedores (UTP), con salvedad del Apoderado quien realiza
la declaración a través del Backoffice del Proveedor.
2. De faltar alguna de estas declaraciones, la oferta será declarada inadmisible en
su totalidad.