ANEXO N° 1: PADRON O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE ALIMENTOS A LOS USUARIOS DEL PNAEQW - MODALIDAD PRODUCTOS - ENTREGA N° ___________

Institución Educativa: Nivel: Grado/Sección: Código Modular: Fecha: Horario de Reparto:_______ a______
DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: CENTRO POBLADO:

CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)

NOMBRES Y APELLIDOS PROTEINA DE ORIGEN ANIMAL CEREALES Y TUBERCULOS HARINAS Y HOJUELAS GALLETAS ACEITE AZÚCARES

FORTIFICADO 1.000
FORTIFICADO 0.250

GALLETA INTEGRAL
PLATANO 0.250 Kg.
MEZCLA EN POLVO
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA USUARIA O FIRMA o HUELLA DIGITAL

KIWICHA 0.250 Kg.

A BASE DE HUEVO

LENTEJA 0.250 Kg.

FIDEOS 0.500 Kg.

ARVEJA PARTIDA

ACEITE VEGETAL
POLLO 0.176 Kg.

PESCADO 0.170
NÚMERO DE CELULAR

AZUCAR RUBIA
Nº

CONSERVA DE

CONSERVA DE

HOJUELAS DE
AVENA CON
USUARIO (*)

HARINA DE
OBSERVACIONES

0.250 Kg.

0.500 Kg.

0.030 Kg.

0.250 Kg.
0.200 L.
ARROZ
ARROZ
MADRE/PADRE/APODERADO DNI

Kg.

Kg.

Kg.
1

10

11

12

13

TOTAL
(*) Colocar
(**) huellaaldigital
De acuerdo Anexoen caso
2 del no puedapara
Protocolo firmar la madre odel
la Prestación padre de familia
Servicio o apoderada/o
Alimentario de las/los
por los Actores usuarias/os.
vinculados a las Instituciones Educativas Públicas atendidas por el PNAEQW.

NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE CAE NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE CAE NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE CAE NOMBRE Y APELIDOS Y DNI DE ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD
LOCAL

FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR SOCIAL O AUTORIDAD

FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE LOCAL U OTRO PARTICIPANTE EN LA ACTIVIDAD
 1.-

2.-

3.-

4.-
5.

ACEITE VEGETAL 0.200 L.

ARROZ FORTIFICADO 0.250 Kg.
ARROZ FORTIFICADO 1.000 Kg.
ARVEJA PARTIDA 0.500 Kg.
AZUCAR RUBIA 0.250 Kg.
CONSERVA DE CARNE DE POLLO O GALLINA 0.176 Kg.
CONSERVA DE PESCADO EN ACEITE VEGETAL 0.170 Kg.
FIDEOS 0.500 Kg.
GALLETA INTEGRAL 0.030 Kg.
HARINA DE PLATANO 0.250 Kg.
HOJUELAS DE AVENA CON KIWICHA 0.250 Kg.
LENTEJA 0.250 Kg.
MEZCLA EN POLVO A BASE DE HUEVO 0.250 Kg.
El ambiente para el almacenamiento de alimentos se encuentra limpio y ordenado (librede sacos, cajas, ropa u otros)

El ambiente para el almacenamiento de alimentos se encuentra libre de insectos, roedores u otro animal, que podrían
contaminar los alimentos o indicios de su presencia (rastros, orina, pelos, excremento, alimentos roídos, etc.).

El ambiente o espacio empleado para el almacenamiento de los alimentos se encuentra libre de sustancias químicas o
similares, como: fertilizantes, insecticidas, herbicidas, combustibles, pintura y otros que podrían contaminar los alimentos.

La IE cuenta con un ambiente o espacio para la preparación de los alimentos

Cuentan con almacén exclusivo

ACEITE VEGETAL 0.200 L.

ARROZ FORTIFICADO 0.250 Kg.
ARROZ FORTIFICADO 1.000 Kg.
ARVEJA PARTIDA 0.500 Kg.
AZUCAR RUBIA 0.250 Kg.
CONSERVA DE CARNE DE POLLO O GALLINA 0.176 Kg.
CONSERVA DE PESCADO EN ACEITE VEGETAL 0.170 Kg.
FIDEOS 0.500 Kg.
GALLETA INTEGRAL 0.030 Kg.
HARINA DE PLATANO 0.250 Kg.
HOJUELAS DE AVENA CON KIWICHA 0.250 Kg.
LENTEJA 0.250 Kg.
MEZCLA EN POLVO A BASE DE HUEVO 0.250 Kg.
SI NO
17 5

20 2

19 3

17 5
14 8

ACEITARROZ FORTIF
ARROZ FORTIF
ARVEJA PARTIAZUCAR RUBIA
CONSERVA DECONSERVA DEFIDEOS 0.500
GALLETA INTEHARINA DE PLHOJUELAS DELENTEJA 0.25MEZCLA EN POLVO A BASE DE HUEVO 0.250 Kg.