UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA -SEDE BOGOTÁ

FACULTAD DE MEDICINA
FONOAUDIOLOGÍA
LABORATORIO DE AUDIOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PROCEDIMIENTOS DE TAMIZAJE AUDITIVO

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: __________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________________ EDAD: __________________
DOCUMENTO DEL ESTUDIANTE: _____________________________ GRADO: _________________
NOMBRE DEL ACUDIENTE: _______________________________ PARENTESCO: _______________

Declaro que estoy informado(a) de los objetivos, actividades y resultados esperados del TAMIZAJE
AUDITIVO en el cual participa mi hijo(a).

SI _______ NO _______

Se me explicó que el tamizaje auditivo no es un procedimiento invasivo SI ___ NO ___ y por lo tanto
hay una baja probabilidad de que se presenten los siguientes riesgos:
❖ Enrojecimiento en el oído externo
❖ Sensibilidad en el oído externo
❖ Molestias en el oído como sensación de presión

Se me explicó que no existe ningún posible daño a la salud de mi hijo(a) al llevarse a cabo el tamizaje
auditivo.

SI _______ NO _______

Acepto voluntariamente que mi hijo(a) participe de la jornada de tamizaje auditivo

SI _______ NO _______

Nombre acudiente: ________________________________________________________

Documento del acudiente: ___________________________________________________
Correo electrónico: _________________________________________________________
Firma del acudiente: ________________________________________________________