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Gisbert Calabuig
MEDICINA LEGAL
Y TOXICOLOGÍA
7.ª edición
Editor
Enrique Villanueva Cañadas
Catedrático de Medicina Legal y Toxicología
Universidad de Granada
Ex-President of the International
Academy of Legal Medicine
Descargado para Dr Alex Razuri Urtecho (alexrazuri@gmail.com) en Pontifical Xavierian University de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 17, 2020.
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Gisbert Calabuig. Medicina legal y Toxicología, 7.ª ed., de Enrique Villanueva Cañadas
©2019 Elsevier España, S.L.U., 1977, 1983, 1985, 1991, 1998, 2004
ISBN: 978-84-9113-096-3
eISBN: 978-84-9113-124-3
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MAZ. Profesor de Bioética y Legislación Sanitaria.
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de la Comunidad Valenciana
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Carlos de Teresa Galván Fiscal Jefe. Fiscalía Provincial de Valencia
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Catedrático de Medicina Legal y Toxicología.
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Antonio F. Hernández Jerez
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Antonio García Rodríguez
Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pública.
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Universidad de Málaga
Universidad de Barcelona
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Eloy Girela López Manuel López-Rivadulla Lamas

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Juan Antonio Gisbert Calabuig† José Antonio Lorente Acosta

Catedrático de Medicina Legal y Forense. Catedrático de Medicina Legal y Forense.
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COLABORADORES VII
Miguel Lorente Acosta M.ª Dolores Pérez Cárceles

Profesor Titular de Medicina Legal y Forense. Catedrática de Medicina Legal y Forense.
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Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Sevilla Universidad de Alcalá de Henares
Aurelio Luna Maldonado Antonio Pla Martínez

Catedrático de Medicina Legal y Forense. Catedrático de Toxicología. Universidad de Granada
Universidad de Murcia
Valentín Ramos Medina
Pedro Manonelles Marqueta Médico Forense. Jefe de Servicio de Patología Forense.
Catedrático Extraordinario y Director de la Cátedra Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
Internacional de Medicina del Deporte. Profesor Asociado de Medicina Legal y Forense.
Universidad Católica de Murcia Universidad de Málaga
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Begoña Martínez Jarreta

Lourdes T. Rodrigo Conde-Salazar
Catedrática de Medicina Legal y Forense.
Profesora Titular de Toxicología. Universidad de Granada
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Profesora Asociada de Medicina Legal y Forense.
Director de la Cátedra de Traumatología del Deporte.
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Facultativa Especialista en Anatomía Patológica. Catedrática de Medicina Legal y Forense.
Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Valencia Universidad de Santiago de Compostela
Ignacio Muñoz Barús José Luis Romero Palanco†

Catedrático de Medicina Legal y Forense. Catedrático de Medicina Legal y Forense.
Universidad de Santiago de Compostela Universidad de Cádiz
Carlos Muñoz Bravo Amadeo Sánchez Blanque†

Profesor Ayudante Doctor en Medicina Preventiva Catedrático de Psiquiatría y Psicología Médica.
y Salud Pública. Universidad de Málaga Universidad de Murcia
Eduardo Murcia Saiz Carmen Sánchez Castellano

Médico Forense. Director del Instituto de Medicina Legal y Facultativa Especialista de Área de Geriatría. Comisión
Ciencias Forenses de Aragón. Profesor Titular de Medicina Legal contra la violencia. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
Eduardo Osuna Carrillo de Albornoz Ignacio Miguel Santos Amaya

Catedrático de Medicina Legal y Forense. Profesor Titular de Medicina Legal y Forense.
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José Luis Palomo Rando Luis Segura Abad

Médico Forense. Profesor Honorario de Medicina Legal. Médico Forense. Profesor Asociado de Medicina Legal
Facultad de Medicina. Universidad de Málaga y Forense. Universidad de Alcalá de Henares
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Facultativa Especialista en Medicina Intensiva. Servicio Catedrática de Medicina Legal y Forense.
de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Granada
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Carlos Simón Vallés Catedrático de Medicina Legal. Universidad de Costa Rica
Catedrático de Obstetricia y Ginecología.
Universidad de Valencia Enrique Villanueva Cañadas
Catedrático de Medicina Legal y Toxicología.
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Profesor Titular de Anatomía Patológica.
Universidad de Santiago de Compostela Herminia Villanueva de la Torre
Médico Forense. Sección de Psiquiatría.
Rafael Toledano Cantero Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Málaga
Magistrado del Tribunal Supremo
María José Vivas Broseta
Diana Valbuena Perilla Responsable de Valoración Biomecánica. Instituto de
Jefa de Investigación Médica. Igenomix, Valencia Biomecánica de Valencia. Universidad Politécnica de Valencia
PRÓLOGO
A LA SÉPTIMA EDICIÓN
La evolución, especialmente rápida en estos últimos tiem- En este contexto, el resultado del proceso histórico y los
pos, de la ciencia en todas sus connotaciones y en sus múl- temas convincentes y de mayor importancia que afectan a
tiples formas, es algo típico de la «sociedad posmoderna del las ciencias biomédico-legales son «la falta de conocimien-
riesgo», sociedad al mismo tiempo globalizada y localizada, to», «la evidencia» del conocimiento adquirido y su valor
que no ha dejado de influir en la Medicina legal y en su en las varias disciplinas y el desarrollo de «educación y
práctica profesional, lo cual estimula un trabajo de rutina formación» de la comunidad joven que se pone en contacto
importante, aunque infravalorado. con tales ciencias.
En la comunidad científica se reconoce y acepta que La ausencia de conocimientos (agujeros negros) en
las ciencias biomédico-legales se caracterizan por tener en temas generales e importantes debería dirigir la investiga-
común una metodología para determinar los hechos, unos ción futura, especialmente en el campo de la valoración del
criterios de valoración y una capacidad para solucionar los daño corporal, con incógnitas como la data, los marcadores
siniestros e incidentes que se presentan de modo rutinario de enfermedad y los criterios para la estabilización lesional;
en el trabajo. en la identificación de personas; en la estimación de la data
Esta identidad se cimienta en los antecedentes históri- de la muerte; en el establecimiento de la causa de la muerte,
cos, por los cuales la Medicina legal moderna nace basada o en la criminogénesis.
en un conocimiento holístico y unitario que, tras procesos El desarrollo de la investigación científica médico-legal
de consolidación, permaneció como algo inamovible, sin y la reducción de estos «agujeros negros» se beneficiarán
apenas cambios, hasta aproximadamente mediados del de las ciencias biomédicas y, en particular, de las futuras
siglo pasado, cuando comenzó a fragmentarse en áreas de plataformas formadas por la imagenología, las tecnologías
conocimiento especializado. «-ómicas» y las ciencias bioanalíticas.
Hay consenso general sobre el hecho de que tal cono- Y en lo que respecta a la evidencia, se ve que su valor
cimiento se distingue por el saber y el uso de las diferentes puede ser revelado y comprendido enteramente como
técnicas y métodos empleados y por las teorías y criterios de exactitud, a saber, verdad que equivale a realidad.
interpretación crítica, lo que les confiere un valor y una Para ser efectivo y adecuarse totalmente a las nece-
dignidad de auténticas disciplinas; entre ellas, la patología sidades y requerimientos del sistema judicial, el futuro
forense, la genética, la toxicología, la antropología, la psi- debe orientarse hacia la elaboración de un algoritmo de
quiatría, la criminología, etc. evidencia, fundado en la exactitud creciente de las dis-
Es igualmente predecible que el histórico conocimiento ciplinas varias.
unitario de las disciplinas, que ha sufrido un proceso de Mientras tanto, la comunidad científica, y especialmen-
fragmentación durante las últimas décadas, restaurará la te las sociedades científicas internacionales, tendrá como
unidad y la coherencia original por medio de la investiga- tarea mantener el esfuerzo de colaboración en la realización
ción interdisciplinaria y la innovación transdisciplinaria, de un plan global en relación con la evidencia y la exactitud
en un dinámico proceso cíclico de evolución histórica para demostrar, de manera definitiva ante el Sistema Judi-
hegeliano que se da en general, y particularmente en la cial, la capacidad real de las ciencias biomédico-legales de
ciencia. proporcionar prueba y verdad, protección humanitaria y
Como resultado del proceso, el «presente» encuentra acción forense con la meta de conseguir la misión médica
connotación general y transversal en las definiciones res- del tercer milenio y la formación educativa de los jóvenes
pectivas de Antonio Cazzaniga y del Consejo Europeo de estudiantes, siempre basada en los principios de aprender
Medicina legal: «La meta de la Medicina legal y forense es de la duda y buscar el error.
descubrir la verdad para que se haga justicia», y la Medicina De modo coherente con el desarrollo de las ciencias
legal encuentra su base y su razón de ser en «la aplicación biomédicas forenses, la séptima edición del prestigioso
del conocimiento médico y de la metodología para la reso- Medicina legal y Toxicología se presenta como un ejem-
lución de cuestiones legales y problemas de los individuos plo de la grandeza y la universalidad del conocimiento
y de la sociedad». biomédico-legal que siempre ha caracterizado a la excelente
X PRÓLOGO A LA SÉPTIMA EDICIÓN
escuela española, en la que Juan Antonio Gisbert Calabuig Este es un ejemplo del cual pueden tomar inspiración
y Enrique Villanueva destacan como brillantes estrellas en los mejores tratados internacionales, debido sin duda a los
el firmamento científico internacional. maestros y autores que lo han inspirado, dirigido y realizado.
El tratado, dividido en partes sinérgicas, surgidas de la A todos ellos les dedico mi sincera enhorabuena en
guía experta de estos maestros y de las innovadoras con- nombre de la comunidad científica internacional a la que
tribuciones de valiosos autores, es el testimonio completo orgullosamente represento.
de la diversidad multidisciplinaria y de la unidad identi-
taria de la Medicina legal del futuro. Una guía y referente Santo Davide Ferrara
para consulta, conocimiento, afirmación y reflexión sobre Presidente de la Academia Internacional
el desarrollo de la investigación futura. de Medicina Legal
PREFACIO
Han trascurrido 14 años (2004) desde que se publicó la El gran debate que siempre mantuvimos al confeccionar
sexta edición de esta obra y 17 desde la desaparición del la obra fue su extensión. El síndrome de Leonardo da Vinci
gran timonel, que fue el profesor Juan Antonio Gisbert que, según el profesor Fiori, amenaza siempre a nuestra dis-
Calabuig. Es una etapa muy larga para una disciplina ciplina, se hace más patente aún cuando se trata de escribir
tan viva y en constante evolución científica y legislativa una obra canónica, como lo es esta: hay que compaginar lo
como la Medicina legal. En vida, el maestro me dejó como clásico con las novedades y, por supuesto, mantener al día
precioso legado la tarea de continuar con esta obra que la legislación y las tendencias jurisprudenciales, todo ello
él había empezado a comienzos de los años cincuenta, sin abandonar el modelo de un solo tomo.
con unos siete tomitos que respondían al temario de las Ya en la edición anterior se tomó la decisión de ampliar
oposiciones a médicos forenses. Solía decirme: «Si no el elenco de autores y dar participación a muchos médicos
podemos conseguir cambiar el sistema, al menos dotemos legistas y médicos forenses en ejercicio que, desde la pra-
a los opositores de un material fiable». Aquellos tomitos xis diaria, dotan al texto de un plus de realismo práctico,
se convirtieron en un libro de tres tomos que yo estudié siempre necesario. Por otra parte, sabemos que el libro es
y al que han seguido sucesivas ediciones hasta llegar a la fuente de información y consulta de muchos juristas. La
séptima. Ha cambiado el formato, ha cambiado la edito- vocación jurídica de nuestra escuela siempre ha estado pre-
rial, han cambiado los autores y hasta la dirección, pero sente en las distintas ediciones, pero hemos creído que era
no ha cambiado el espíritu que inspiró esta obra y que yo, necesario dar voz a los propios actores; de ahí que hayamos
como coordinador, pero sobre todo como albacea de su incorporado a la lista de autores a diversos magistrados y
legado, me veo obligado a preservar tanto por fidelidad fiscales de la máxima autoridad. A todos ellos, nuestro reco-
como por convencimiento. nocimiento y gratitud; gracias a su colaboración, la obra
Los que dirigimos esta obra llevamos muchos años es hoy más grande y prestigiosa. Con la misma finalidad,
de ejercicio profesional. Hemos tenido responsabilida- hemos incorporado a algunos especialistas de gran prestigio
des en la dirección de sociedades científicas de Medicina en el ámbito de la Policía científica. En total, contamos
legal nacionales e internacionales, hemos contactado con con 47 nuevos colaboradores de los más diversos ámbitos
muchos médicos legistas del mundo y siempre nos han ani- profesionales y académicos.
mado a preservar esta obra y en este formato. «Renovarse o A los que participan por primera vez, nuestro reco-
morir», reza el refranero, que no es lo mismo que renovarse nocimiento y gratitud, así como nuestras disculpas por el
para morir. Los editores y autores hemos hecho un gran esfuerzo adicional de tener que amputar el texto original.
esfuerzo para presentar una obra que pretende sobrevivir A los que ya participaron en ediciones anteriores, queremos
en el mundo digital. La gran innovación se hizo en la sexta agradecer la dedicación y el trabajo que han desarrollado.
edición, en cuyo prefacio el profesor Villanueva dijo: «Al La obra se ha actualizado en todos los capítulos, cam-
acometer la empresa de escribir estas líneas, solo deseo dejar biando la estructura de algunos de ellos e introduciendo
constancia de dos hechos: primero, que mi osadía es fruto materias nuevas, de forma acorde con los avances cientí-
exclusivo de un deber de fidelidad y obediencia; en vida, el ficos.
profesor Gisbert me hizo heredero de su obra con el deseo La Medicina legal española no puede quedar al margen
de que la continuara y, si era posible, la engrandeciera. El de lo que acontece en el mundo, pues las fronteras son
segundo, poner todo mi empeño en no estropearla». cada vez más difusas y se permeabilizan los conocimien-
El lector puede, por tanto, tener la seguridad de que tos. La Medicina legal hispanoamericana siempre se ha
esta obra seguirá siendo fiel, en líneas generales, a los prin- sentido atraída por la española. En algunos países se sigue
cipios del profesor Gisbert Calabuig: una obra clara, bien el sistema organizativo español, y el libro del profesor Gis-
estructurada, con una indudable orientación pedagógica bert es tan familiar allí como aquí. Por eso hemos querido
y con la finalidad de ser útil a estudiantes, médicos de mantener la referencia a los países de habla hispana. Pero
cualquier condición, especialistas en Medicina legal y Europa, la Unión Europea, es hoy un espacio común para
juristas. los profesionales, y cada vez se tiende más a buscar espacios,
XIV PREFACIO
legislaciones y protocolos comunes. Por ello, hemos querido nuamente, ha sido el enlace permanente con la editorial
contar con la colaboración de uno de los exponentes más y ha aportado todo el cariño que por esta obra ha tenido
cualificados en este propósito de integración: el profesor siempre la familia Gisbert. Por pocos meses, doña Marina
Davide Ferrara, Presidente de la Academia Internacional Grifo, esposa del profesor Gisbert, no ha podido ver esta
de Medicina Legal, al que agradecemos que haya tenido la nueva edición. Para ella, cada nueva edición suponía una
cortesía de prologar esta edición. alegría tan grande como la nuestra, o incluso mayor. Pero
Nuestro agradecimiento muy especial a Carlos Peña- esa alegría no era delegada, sino propia, porque su tiempo
fort. Su ayuda ha sido inestimable en la tarea de editar y y su talento también estaban allí plasmados.
homologar textos tan dispares en extensión y contenidos.
Como en la edición anterior, aunque la cabeza respon-
sable sea Enrique Villanueva, este libro lo edita un Consejo Enrique Villanueva Cañadas
Editorial formado por los editores de la obra. Son, por
orden de antigüedad: Enrique Villanueva Cañadas, María María Castellano Arroyo
Castellano Arroyo, Aurelio Luna Maldonado y Marina Aurelio Luna Maldonado
Gisbert Grifo. La profesora Marina Gisbert ha sido el alma
de esta obra; ha estado en la «sala de máquinas» conti- Marina Gisbert Grifo
PRÓLOGO
A LA PRIMERA EDICIÓN
El profesor Gisbert Calabuig, con verdadera modestia dos. Sin duda, sus más altas cimas de actualidad se pueden
universitaria, cualidad que siempre le ha adornado, me alcanzar por el estudioso de la Criminología o los estudios
pide unas breves palabras de presentación de la amplia y criminológicos, pues viene a constituir así una especie de
orgánica exposición sobre Medicina legal y Toxicología y la texto obligado en su formación.
significación que este libro supone. Innecesario por demás Es sumamente difícil destacar, por su interés penal y
es este preámbulo: ni el autor lo necesita, ni la obra tam- criminológico, alguno de sus capítulos, pues en realidad
poco. Solo la cordialidad del primero me ha decidido, con prácticamente todos están relacionados directa o indirec-
verdadero atrevimiento, a hilvanar estas cortas palabras. tamente con las llamadas Ciencias Penales, incluidas, por
La obra tiene una doble proyección. Por un lado, está supuesto, la Criminalística y la Policía científica, sin olvidar
dirigida fundamentalmente al estudiante de Medicina y al ni un instante la Psiquiatría forense.
médico, a los que se ofrecen los temas desde la perspectiva Estamos, pues, ante una inmejorable aportación a los
legal, induciéndoles así a «repensar jurídicamente», como citados problemas fundamentales, con una excepcional
dice el autor, los hechos biológicos y médicos, única mane- calidad didáctica y expositiva, a la que se une un extremado
ra de facilitar al jurista instrumentos útiles para su misión rigor científico que siempre ha caracterizado las publica-
valorativa. Por otro, también proporciona al hombre de ciones de ese gran universitario que es el profesor Gisbert
leyes una información por lo demás valiosa acerca de las Calabuig, y que me ha honrado, sin duda, con permitirme
posibilidades de la peritación médico-legal, lo que hace a suscribir este abreviado prólogo.
la obra insustituible para el abogado, fundamentalmente
penalista, o con otra dedicación, pues puede extraer el Manuel Cobo del Rosal
máximo provecho de los medios de prueba que en ella se Catedrático de Derecho Penal
disciplinan. Rector de la Universidad de Valencia
Ni qué decir tiene que se trata de un estudio amplio Director del Instituto de Criminología
y en el que se aborda con verdadera exhaustividad la más Universidad Complutense de Madrid
variada problemática sobre los diferentes temas desarrolla- Valencia, 1977
Capítulo 1
MEDICINA LEGAL
E. Villanueva Cañadas y J. A. Gisbert Calabuig
CONCEPTO Y DEFINICIÓN paciente, la ley y la sociedad. Son muchos los años en los
que venimos clamando por una Medicina legal auxiliar
En el momento actual vivimos en una época en la que las de la justicia, sí, pero independiente de sus órganos juris
preocupaciones epistemológicas han dado paso al rela diccionales, para que, de este modo, la especialidad de
tivismo. Siempre lo hemos creído, pero ahora más, que Medicina legal y forense sea una especialidad médica, con
es imprescindible que cada uno defina su disciplina con las peculiaridades que tiene, pero en pie de igualdad con las
rigor y trace los límites de su campo de acción. Ello es otras especialidades médica hermanas.
sumamente importante cuando definimos la Medicina Clásicamente se ha considerado que la Medicina legal,
legal como especialidad médica, pero lo es también para junto con la Medicina preventiva y social, la Medicina del
el médico que se acerca a esta disciplina por el deber de trabajo y la Historia de la Medicina, formaba parte de las dis
conocerla, al ser uno de los saberes indispensables y obli ciplinas denominadas médico-sociales, por cuanto su objetivo
gatorios para ejercer la profesión de médico. El médico, trasciende al hombre considerado en su propia individuali
sea cual fuere su modalidad de ejercicio profesional, tiene dad para irradiarse a un contexto social. La Medicina legal
el deber de auxiliar a la justicia en los casos en que nos lo es Medicina social en tanto que aborda y busca soluciones
demande, como una exigencia legal, que devengaría una a problemas de repercusión tanto individual como social.
sanción penal en caso de desobediencia. En una sociedad La Medicina en sus primeras manifestaciones tuvo
fuertemente judicializada, en la que las demandas de de por fin único la curación de las enfermedades que ata
rechos y obligaciones nos acosan por doquier, es necesa can al hombre, pero pronto se planteó que, además de su
rio que el médico conozca cuáles son realmente esos derechos actuación al servicio de los intereses individuales, existen
que generan obligaciones para él. Es necesario conocer las otros intereses más amplios: los intereses generales de una
leyes que rigen el ejercicio profesional para no incurrir en comunidad. Ello dio lugar a una primera división de la
responsabilidad legales. Finalmente, hay una razón más Medicina en dos grandes ramas: Medicina clínica o práctica
poderosa, si cabe, y es que esta disciplina nos proporcionará (curación de las enfermedades por el estudio de sus agentes,
los conocimientos necesarios para la defensa de los dere cuadros sindrómicos, fisiopatología y terapéutica) y Medi
chos de los ciudadanos, cuando el médico, en el ejercicio cina pública, política o civil (cuestiones médicas que pueden
de sus funciones profesionales, se sitúa en la posición de interesar a la salud de los hombres reunidos en sociedad).
garante de los derechos de los pacientes. Esta denominación de Medicina pública ha sido engullida
La Medicina legal está en crisis; es más, hasta se le ha por el concepto de Medicina social.
negado su carácter de especialidad médica, poniendo en La Medicina social se ha ido desglosando en diversas
duda su viabilidad. Es difícil entender que, mientras el especialidades, con objetivos bien delimitados: Medici
Derecho sanitario se consolida como una de las ramas más na preventiva, Epidemiología, Medicina legal, Medicina
floridas del Derecho, su mayor aliada, la Medicina legal, social, Medicina del trabajo, Medicina administrativa,
esté en discusión. Medicina de los seguros, Historia de la Medicina, etc.
La Medicina legal se ha ido despojando del lastre que Para expresar el concepto de Medicina legal se han utili
suponía identificarla con la Medicina de los muertos. El zado diferentes terminologías, análogas, pero no sinónimas,
identificar a la Medicina legal con la tanatología es ver y que no obedecen exclusivamente a la traducción de un
el problema de un modo miope, pues esta es solo una idioma a otro, sino que expresan el papel que cumple en
parcela, importante sí, pero pequeña, dentro del vasto función del sistema procesal al que sirven. En español se
campo de la Medicina legal. Hoy debemos concebir la usan los términos Medicina legal y Medicina forense. En
disciplina desde otra óptica, más volcada en el sujeto vivo la mayoría de los países latinos se usa el término Medici-
y en los problemas sociosanitarios de nuestro tiempo. El na legal. No existe una diferenciación conceptual entre
médico de hoy debe hacer cuatro juicios a la cabecera de ambos términos, pero distintos intereses han consolidado
un paciente: el clínico (el más importante, sin duda), el esta diferencia, que se ha tratado de resolver titulando la
ético-deontológico, el económico (en términos de microe especialidad como Medicina legal y forense. Este espíritu
conomía) y el médico-legal; por ello, debe estar bien equi integrador es el que ha llevado al European Council of
pado en estas cuatro cuestiones, todas ellas de gran valor Legal Medicine a llamar la especialidad en la UE Forensic
en una Medicina guiada por el respeto y lealtad hacia el and Legal Medicine.
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4 PARTE I. Introducción
La Medicina legal tiene una única cuna: la Dieta de Refiriéndonos al primer aspecto, podríamos definir la
Ratisbona, en 1532, nació por las exigencias de la Justicia, Medicina legal como «la ciencia que tiene por objeto el
y a estas exigencias —como decía el profesor V. Palmieri— estudio de las cuestiones que se presentan en el ejercicio
debe quedar indisolublemente ligada, tanto por su naturale profesional del jurista y cuya resolución se funda, total o
za como por su contenido. Vino a la luz pública cuando una parcialmente, en ciertos conocimientos médicos o bioló
ley requirió taxativamente la intervención de los médicos gicos previos».
como peritos ante los órganos de la Administración de Jus Agrupándolos ambos, diremos que la Medicina legal es,
ticia, se ha ido modificando y ampliando a medida que el como afirmaba Gisbert Calabuig, «el conjunto de conoci
Derecho positivo se ampliaba o modificaba y se ha desarro mientos médicos y biológicos necesarios para la resolución
llado a la par que este. Ligada a la ley y al Derecho procesal, de los problemas que plantea el Derecho, tanto en la apli
especialmente, sus contenidos han variado a lo largo de la cación práctica de las leyes como en su perfeccionamiento
Historia y del ordenamiento jurídico de los diversos países. y evolución».
Su campo de acción es sumamente amplio: entra en Del análisis de estas definiciones se desprende que la
juego siempre que la materia biológica se convierte en Medicina legal tiene el carácter de ciencia auxiliar del Dere
sustrato de normas de derecho o ante cualquier asunto cho, auxiliar insustituible, sin la cual no se concibe una
público o privado en el que la salud o la enfermedad plan recta Administración de Justicia. Ya Ambrosio Paré dijo:
teen un conflicto o controversia. La Medicina legal, en su «los jueces deciden según se les informa».
concepción y aplicación clásica, es análoga o semejante a La sociedad de nuestros días plantea a los jueces los
la Medicina judicial o forense, por cuanto ambas se refie problemas más diversos, sobre los cuales habrán de pronun
ren a la resolución de problemas médicos y biológicos en ciarse en una sentencia justa. Es imposible, en la medida
sede judicial. No existía prácticamente una Medicina legal limitada del conocimiento humano, que el magistrado
extrajudicial cuando se acuñó esta terminología. Aunque pueda saber por sí mismo de todas las cuestiones. La arbi
nos parece arbitraria esta distinción, en la práctica se ha trariedad judicial, fundamentada en una pericia médica
ido consolidando una separación entre Medicina legal y insegura, da paso a una justicia más objetiva, basada en
Medicina forense, pues, si bien ambas son idénticas en una prueba guiada por el método científico. Ejemplo para
cuanto a su cuerpo doctrinal y metodología, son diferen digmático es el caso del juez inglés Henry Fielding, que,
tes en su campo de actuación. Reservaríamos el término juzgando a una mujer, encausada por haber envenenado
Medicina forense para la Medicina legal pericial en sede a su marido con arsénico, dado que la policía no había
judicial y Medicina legal para la disciplina de la ciencia podido demostrar nada, gritó desesperado a los médicos
médica que se ocupa de la resolución de los problemas que que realizaban la autopsia: «Sacad el veneno del lugar en
plantea el Derecho, que contribuye al perfeccionamiento el que se encuentra escondido, mostradlo y yo la condenaré».
de las normas jurídicas y colabora con la sociedad y los El juez busca la colaboración de todos los que le puedan
particulares en la resolución de sus litigios y controversias, asesorar, de acuerdo con su especialidad, en el asunto que
cuando estas tienen un sustrato biológico. se trata de esclarecer, y así nacen los peritos o expertos;
La Medicina legal tiene también su vertiente creativa de ellos han sido los médicos los más solicitados por los
y, a través de sus propias investigaciones, incorpora a la tribunales.
Medicina y a la ciencia jurídica conocimientos nuevos, Con el transcurso del tiempo, ha progresado la ciencia
tendentes a la mejora de las leyes y al desarrollo del cono y la tecnología, pero también y en paralelo la complejidad
cimiento científico. La investigación médico-legal ha desa de los problemas que el Derecho plantea al perito. Se ha
rrollado los campos de la criminalística o hematología llegado a plantear si existe una nueva ciencia, que ven
forense, la metodología para la investigación toxicológica, dría a englobar lo que inicialmente se denominó Medicina
toda la bioquímica cadavérica, la genética forense y la legal, a la que P. J. Matte llamó, en 1970, Ciencia forense
antropología física. (fig. 1-1). Con este nombre comprendemos la red tupida
Son muchas las definiciones de Medicina legal que se de tecnologías y ciencias a las que el jurista recurre para
han propuesto. Entre ellas es posible encontrar algunos la búsqueda de la verdad, a fin de que no se causen injus
puntos comunes que nos sirvan de base para elaborar una ticias a ningún miembro de la sociedad; en síntesis, puede
definición de su alcance y finalidad. definirse como «el estudio de la aplicación de la ciencia
Seguimos en este apartado los postulados ya expresados, a los fines del Derecho». Sin embargo, por la naturaleza
hace muchos años, por el profesor Gisbert, que señaló los de su contenido y por la amplitud y coherencia de sus
dos elementos esenciales de nuestra especialidad: contenidos, la Medicina legal sigue destacando, con rasgos
individualizados, dentro del cada vez más frondoso árbol
• La necesidad de conocimientos médicos y biológicos de la Ciencia forense.
para resolver ciertos problemas jurídicos, que de otra El profesor Fiori habla del síndrome de Leonardo da
manera quedarían insolubles. Vinci y el profesor Piga del «Universo mundo», palabras
• La función doctrinal que la Medicina aporta, al propor que encierran lo que la Medicina legal fue hasta el último
cionar conocimientos de naturaleza biológica y médica tercio del siglo xx, un conglomerado de saberes, algunos de
al continuo desenvolverse y perfeccionarse del Derecho ellos muy distantes entre sí, pero sobre los que el médico
codificado. legista debería informar. Poco a poco, a medida que los
Capítulo 1. Medicina legal 5
FIGURA 1-1. Entramado de ciencias y tecnologías que integran las Ciencias Forenses.
conocimientos se fueron desarrollando, las técnicas se da Vinci, se refiere al médico legista que lo quiere abarcar
hicieron más complejas, y este mundo se hizo inabarcable todo, no a la necesidad de amputar la especialidad para
y empezó a diversificarse y especializarse; pero hasta hace dejarla reducida a la patología forense, como alguno pro
unos pocos años un médico legista debía pronunciarse: pone, hecho con el cual disentimos rotundamente. Una
hoy sobre una imputabilidad, ayer sobre unas manchas de cosa es ir creando subdivisiones y subespecialidades, y
sangre y mañana sobre la etiología de una muerte súbita. otra muy distinta descolonizar el viejo tronco hasta dejarlo
En la práctica, ciertas jurisdicciones requieren de forma irreconocible.
más específica y con mayor frecuencia la actuación del
médico legista como asesor técnico. Podemos decir que el
objetivo principal de la Medicina legal es la ley criminal IMPORTANCIA
(Código Penal, Ley de Enjuiciamiento Criminal) y la ley
civil (Código Civil, Ley de Enjuiciamiento Civil), a las que La importancia de la Medicina legal se deriva de un
se añaden con menor densidad de aplicaciones el Código conjunto de circunstancias propias y exclusivas de esta
Canónico, la legislación laboral, las leyes administrativas y ciencia. Decía el profesor Piga Pascual que, para enjuiciar
el Derecho mercantil. Por tanto, en este carácter aplicativo, la importancia de una determinada disciplina, habría que
constituyen el campo de acción del médico legista todos valorar sus antecedentes y tradiciones históricas, la trascen
los procedimientos legales que lleven implícitos causas o dencia social de sus actuaciones, la categoría científica de
efectos de orden biológico o médico. sus técnicas o de su doctrina y su importancia económica.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La proyección jurídica de la Medicina legal no la hace

desprenderse de su suelo materno, las ciencias médicas, de Naturaleza de su actuación
las que saca elementos de su constitución, se engrandece
y enriquece de medios con ellas; los problemas que trata y Desborda el interés individual y particular de la Medici
los principios que establece conservan en todo momento na privada para irradiarse en el orden social. Inserta en
un carácter puramente médico. Para realizar una pericia la Administración de Justicia, constituye en la práctica
médica, el médico legista deberá tener conocimientos del una rama de los servicios públicos que contribuye con
Derecho, del mismo modo que los juristas deben tenerlo extraordinaria eficacia al correcto funcionamiento de la
de Medicina legal para, entre otras cosas, saber dónde está Administración de Justicia. Sería imposible imaginar una
el límite de nuestros conocimientos, lo que se nos puede recta Administración de Justicia sin el auxilio de la Medi
pedir y hasta dónde se nos puede exigir. Claro está que, cina legal. Pero, además, con sus aportaciones doctrinales
cuando el profesor Fiori se refiere al síndrome de Leonardo contribuye a la elaboración de leyes y reglamentos y a la
crítica de las normas que con el tiempo han quedado obso ciones legales y colegiales: responsabilidad penal y civil,
letas. Esta es la parcela en la que, como decía el profesor inhabilitación temporal, suspensión de los derechos del
Blas Aznar, la Medicina legal se vuelve contra el Derecho, título, penas pecuniarias, privación de libertad, etc.
señalando su anacronismo. En cada acto médico subyace
una cuestión médico-legal, en cada acto médico hay dere
chos fundamentales en juego, tras cada decisión ética se Obligatoriedad
esconde una cuestión jurídica previa, y para resolver todas En determinadas circunstancias, el médico, cualquiera
estas cuestiones el médico ha de poseer conocimientos que sea su situación, puede verse obligado, por imperativo
médico-legales. Una vez reconocidos de facto los derechos legal, a acudir a la llamada del juez. Este hecho es cada vez
de los pacientes, es necesario hacerlos efectivos; para ello, el más infrecuente, pero puede ocurrir. El juez puede nom
médico ha de situarse en la posición de garante. El ejercicio brar perito a la persona cualificada que él estime que es la
de esta función no será posible si el médico, cualquiera que más idónea para resolver un caso. La función médico-legal,
sea su posición, no se encuentra armado de unos sólidos siempre llena de conflictos y situaciones desagradables e
conocimiento médico-legales que le permitan actuar con ingratas, aun para el especialista en la materia, se hace
decisión y coraje, pero, sobre todo, dentro de la ley. Este entonces especialmente dura, y no valdrá el argumentar
rol confiere a la Medicina legal una nueva dimensión y que nos encontramos apartados de la especialización
abre unas nuevas perspectivas que hasta hoy quedaban res médico-forense, ya se trate de una autopsia, de explorar
tringidas por su, quizás, excesiva servidumbre al Derecho. a una violada, a una víctima de violencia de género, a un
niño maltratado o el simple ingreso compulsivo de un
enfermo con problemas psíquicos. Cualquiera que sea la
Responsabilidad de sus actuaciones actuación, el médico debe actuar, aun a su pesar, expuesto
Siempre hemos de tener en cuenta que los jueces deciden a la sanción, si no se cumple y si no se ejerce bien, por
según se les informa y, aunque los jueces aprecian libremente ignorancia, por incompetencia o por no atenerse a las
las pruebas médicas, las opiniones de estos, según los casos y normas deontológicas y morales.
circunstancias, serán decisivas en la sentencia. La responsabi
lidad que su ejercicio implica es, pues, de dos órdenes: ética y Antecedentes históricos
material. Desde un punto de vista ético, debe plantearse que
de su informe se puede derivar la condena o la absolución de Sin perjuicio de lo que se dirá en el capítulo 2, insertamos
un acusado, así como el honor, la libertad o la fortuna aquí un breve comentario. La Medicina legal posee una
de nuestros semejantes. A diario, apoyados en los informes tradición histórica ininterrumpida a lo largo de los siglos,
forenses, los jueces y tribunales decretan el ingreso en prisión que se remonta a las más antiguas civilizaciones. En el
o la puesta en libertad de un ciudadano. El alimentar a un Código de Hammurabi (1700 a. de C.) ya se regula la prác
huelguista de hambre, excarcelar a un terrorista, decidir si tica médica y quirúrgica y se establece la responsabilidad
una muerte es natural o no, existiendo un seguro de vida profesional del médico según la Ley del talión. Rudimentos
detrás, decidir si las escoriaciones que una niña tiene en la de una Medicina legal incipiente se pueden encontrar en las
vagina son producto de tocamientos impúdicos, cuando legislaciones hitita, hebraica, egipcia, china, griega, latina,
el imputado de tales hechos puede ser su padre o abuelo, etc. Una Medicina legal, tal como hoy la concebimos, solo
qué cónyuge debe tener la custodia de los hijos, cuándo el aparece en los albores del siglo xvi, cuando se requiere
testimonio de los menores es cierto, si un individuo que en los códigos, de una manera explícita, la intervención
ha cometido unos crímenes horrendos es imputable o no, pericial médica en los procesos jurídicos. Debe señalarse
etc. En todos los casos son derechos fundamentales los que que la Medicina legal ha sido asignatura troncal en todos
están en juego y su protección, en gran medida, depende de los planes de estudios del currículo médico, y que la pri
nosotros. Casi todos los médicos legistas y forenses cuando mera cátedra de Medicina legal y toxicología se funda en
abrazamos esta profesión atisbábamos que estas funciones Madrid en 1843, cuyo primer catedrático fue don Pedro
tan delicadas y trascendentes eran posibles, pero lo que no Mata y Fontanet. La Medicina legal forma parte del primer
sabíamos es que cada vez serían más frecuentes, más com catálogo de especialidades médicas de la Ley de 1955 y,
plejas y de mayor trascendencia, y ello deducido de análisis, desde 1964, en Madrid y Granada, se crean las escuelas
comprobaciones y exámenes que, por su índole, no se pres profesionales para la formación de médicos especialistas.
tan ni a repeticiones, ni a consultas, ni siquiera a disponer La Medicina legal, como disciplina académica, abarcó la
de los medios con los que el clínico sí cuenta. Psiquiatría y la Medicina del trabajo, hasta que pasaron a
Pero no es solo responsabilidad moral lo que entraña ser independientes como especialidades médicas autóno
el ejercicio de la Medicina legal. Si se trata de un médico mas. Hoy, la Medicina legal está presente en nuevos grados
forense, funcionario público, que actúa con prevaricación, como Odontología, Ingeniería química, Farmacia, Tecno
negligencia o impericia, se verá enfrentado a una amplia logía de los alimentos, Enfermería, Fisioterapia, Terapia
tipología delictiva. Si se trata de cualquier otro médico ocupacional, Relaciones laborales y Criminología, y en la
que, en el ejercicio de su función, ignora sus deberes y docencia en los ámbitos del Derecho médico o sanitario, la
obligaciones legales y deontológicas, se ve expuesto a san Toxicología, la Higiene industrial o la Medicina del trabajo.
Categoría científica las Ciencias biológicas, seguidas por las que mantiene con
el Derecho y las Ciencias sociales y, finalmente, con las
La Medicina legal, de la mano de Orfila, se incorporó pronto Ciencias fisicoquímicas.
a lo que Ackerknecht llamó Medicina de laboratorio, que En algunos casos, la relación es tan íntima que cabría
suponía un alejamiento de la Medicina hospitalaria para cen hablarse de un subtítulo forense, como es el caso de la
trarse en el laboratorio. Claude Bernard lo resumió con estas Anatomía patológica forense, la Psiquiatría forense, la
palabras: «Yo considero el hospital solo como el vestíbulo de Antropología forense, la Hematología forense y la Toxico
la Medicina científica, como el primer campo de observación logía forense, que, en su momento, constituirán áreas de
en que debe entrar el médico; pero el verdadero santuario de capacitación específica. En otros, la necesidad de adquirir
la Medicina científica es el laboratorio». La Medicina legal conocimientos especializados que provienen de esas dis
europea tomó los avances que entonces se producían en todos ciplinas es igualmente muy estrecho, hasta el punto de con
los ámbitos de la Medicina, la física y la química y en algunas figurar parcelas especializadas, como la Sexología forense,
de sus ramas, como la toxicología y la criminalística, y fue en íntima relación con la Obstetricia y la Ginecología, caso
pionera en el uso de las técnicas más avanzadas. En todos de los problemas relacionados con aborto, muerte violenta
los casos, dadas las peculiaridades de la prueba pericial, las del recién nacido, delitos sexuales, negligencias relacionadas
técnicas importadas de otras ciencias y disciplinas han tenido con el embarazo, parto y puerperio, etc.; con la Patología
que someterse al rigor metodológico de nuestra disciplina. quirúrgica, en las lesiones consecutivas a los delitos contra
las personas o para la apreciación de los daños que se deben
resarcir en los accidentes laborales; con la Medicina interna,
Resonancia económica en las cuestiones de diagnóstico de la causa de la muerte,
En el plano económico es evidente la trascendencia de la supervivencia e infecciones criminales o accidentales, entre
Medicina legal, por las repercusiones que de hecho tie otras; con el Diagnóstico por imagen y con Análisis clínicos.
nen sus actuaciones periciales. Cada vez más, la pericia Todo ello exige que el médico residente en la especia
médico-legal incide en el ámbito del Derecho privado y lidad de Medicina legal y forense tenga un programa de
de los seguros. El clásico campo del Derecho civil (tes rotaciones clínicas que abarque los servicios de Anatomía
tamentos, matrimonio, incapacitación) ha dado paso a patológica, Psiquiatría, Obstetricia y Ginecología, Trau
otro tipo de pericias más frecuentes y en las que están matología, Rehabilitación y Radiología.
en juego intereses económicos importantes, como es el Por su propia naturaleza, la Medicina legal se relaciona
caso de la responsabilidad profesional, tanto particular con el Derecho en una doble vertiente: por un lado, de
como del Estado (responsabilidad patrimonial), por daños carácter general, apropiándose de la mentalidad jurídica,
producidos a los ciudadanos en el curso de la actuación que es la única manera de proporcionar elementos pericia
profesional del sanitario o de los servicios públicos. Las les útiles a la Justicia, y, por otro, de carácter especial, a fin
cuantías solicitadas por malpraxis y negligencias médicas de conocer en cada caso la específica naturaleza del pro
están alcanzando cifras millonarias, habida cuenta de que blema jurídico para el que se precisa su auxilio, único modo
no existe un baremo por daños sanitarios al que los jueces de orientar en el sentido más práctico nuestra intervención.
deban sujetarse. La valoración del daño corporal, tanto El profesor Piga Pascual recogía este concepto en una frase
en el ámbito del Derecho laboral (accidentes de trabajo que se ha hecho imprescindible: «Si una peritación se hace
y enfermedades profesionales) como en el de los seguros “por algo y para algo”, nunca se debe ignorar el “por qué”,
privados (accidentes de circulación, pólizas de seguros de ya que de él depende el “cómo” de nuestras actuaciones y
vida, incapacidades, etc.), genera igualmente un volumen pesquisas». Ejemplos evidentes de este aserto son el dife
rente enfoque y el aspecto diverso con que se enjuicia una
importante de pericias con relevantes consecuencias econó
enfermedad mental cuando se trata de determinar una ca
micas. Todo ello está configurando una Medicina legal civil
pacidad civil o de analizar una imputabilidad penal, y
y mercantil de extraordinario auge por la gran repercusión
cuando se trata de pronosticar una lesión penalmente o de
económica que se deriva de sus pericias.
valorar una incapacidad laboral.
La consideración conjunta de los factores citados es
Finalmente, la técnica médico-legal se relaciona con

suficiente para dar una noción de la importancia de la
otros campos de las ciencias: Bioquímica, Química, Física
Medicina legal en el panorama científico.
y Ciencias biológicas.
La diversidad de problemas que la Medicina legal ha
Relaciones de resolver, tanto por su naturaleza como por la forma y
circunstancias en que se presentan, exige que el especialista
Para llevar a buen término las complejas funciones que tenga que familiarizarse con un gran número de técnicas
le son propias, la Medicina legal necesita relacionarse, en instrumentales y metodológicas, cada vez más complejas e
una relación de interdependencia dentro del marco de la inabordables, por lo que se están segregando de la Medicina
Ciencia forense, con otras ciencias. De todas estas rela legal o se van a constituir en áreas de capacitación espe
ciones, las más importantes son las que establece con la cífica: Derecho sanitario, valoración del daño corporal o
Medicina en general, las diversas especialidades médicas y Antropología forense.
CLASIFICACIÓN • Medicina legal toxicológica. Estudio de los envenena

mientos como causa de enfermedad y de muerte, y de
Si la Medicina legal sirve al Derecho y no hay Medicina los venenos como arma del crimen.
legal si no existe una ley que le dé vida, una forma de • Medicina legal laboral y de los seguros.
clasificar la Medicina legal sería la que siguiese las leyes y
fuese resolviendo las cuestiones de índole médica que se
planteasen en las mismas. Sería una Medicina legal orien ESPECIALIDAD DE MEDICINA
tada por cuestiones médico-legales. LEGAL Y FORENSE
Otra forma sería, como proponía el profesor Fran
chini, la orientación procesal: Medicina legal en materia La especialidad de Medicina legal y forense es una espe
civil (Derecho privado) y Medicina legal en materia penal cialidad médica reconocida en muchos países de la Unión
(Derecho público). Europea. En España, la Medicina legal figuraba ya como
Pero estas clasificaciones, además de las variaciones que especialidad en la primera normativa sobre especialidades
la evolución del Derecho positivo exigiría periódicamente, médicas y en las sucesivas. En la gran reforma de las espe
comportan un notable defecto cuando se miran desde un cialidades médicas que se realiza en 1984 (Real Decreto
ángulo científico natural: carecen de orden y sistematiza 127/1984), las especialidades se dividen en tres grupos:
ción, lo que puede suponer numerosas repeticiones. primero, las que «requieren básicamente formación hos
Una clasificación más racional es la que, con un criterio pitalaria»; segundo, las que «no requieren básicamente
amplio, agrupa los problemas jurídicos por el sustrato formación hospitalaria», y tercero, las «especialidades que
biológico, haciendo abstracción de la jurisdicción en que no requieren formación hospitalaria», donde se ubicaba la
surgen. Se crea así una sistemática que se ha hecho clásica, Medicina legal y forense.
y es la que se sigue en este Tratado, proporcionando a la La Orden Ministerial de 9 de septiembre de 1988
Medicina legal su peculiar fisonomía. Naturalmente, en los integró la Medicina legal en la convocatoria general de
grupos independizados con este criterio, deben precisarse formación médica especializada por el sistema de médicos
las bases jurídicas que los justifican, el porqué, con lo que internos residentes (MIR) con un programa formativo
la sistematización nunca queda desprovista de los antece de 3 años, que se cursaban en las unidades docentes ads
dentes legales, razón única y última de la existencia de la critas a los departamentos universitarios de Medicina legal
Medicina legal. Siguiendo esta vía, se clasifica el contenido (escuelas profesionales de Medicina legal). Este sistema ha
de la Medicina legal en los siguientes capítulos: permanecido hasta la actualidad.
Aunque la Medicina legal y forense quedaba en el apar
• Derecho médico. Conjunto de disposiciones legales que tado tercero del anexo, como especialidad que no requiere
regulan el ejercicio de la profesión médica: los derechos de formación hospitalaria, en la práctica no era exactamente
los pacientes, la relación médico-paciente, los derechos y así, ya que los responsables de la unidad docente (catedrá
obligaciones del médico, el consentimiento informado, la ticos de Medicina legal) procuraban acuerdos con servicios
responsabilidad profesional y la deontología profesional. hospitalarios imprescindibles (psiquiatría, traumatología,
• Criminalística. Estudio de las técnicas médicas y bio obstetricia y ginecología, etc.), así como con el Instituto
lógicas, usadas en la investigación criminal, sobre los de Medicina Legal, lo que, junto con la actividad de los
indicios encontrados en el lugar del crimen. Sometidos laboratorios de Toxicología y Genética forense, propia de
a las técnicas y al análisis crítico de los resultados, los los departamentos de Medicina legal, así como la tarea
indicios alcanzan el rango de pruebas. pericial desarrollada en ellos, proporcionaba los recursos
• Medicina legal tanatológica. Estudio del cadáver y de adecuados y necesarios para una especialización de calidad
sus fenómenos evolutivos, así como de las técnicas más en Medicina legal y forense. Este sistema de formación
adecuadas para ello. en escuelas profesionales suponía una situación de des
• Patología forense. Estudio de los mecanismos de muerte ventaja frente a los dos grupos primeros, toda vez que los
y de los hallazgos macro- y microscópicos que aparecen alumnos no solo no percibían retribución alguna, sino que
en el cadáver. tenían que abonar unas tasas universitarias en concepto de
• Clínica forense. Estudio de las lesiones en sus múltiples matrícula. Los programas de formación eran definidos y
aspectos y repercusiones dentro de los distintos campos aprobados por la Comisión Nacional de la Especialidad,
del Derecho. órgano de carácter estatal con competencia para dictar
• Medicina legal sexológica. Conjunto de problemas peri todas las normas relativas a la acreditación de centros,
ciales relacionados con la libertad sexual, el producto convalidación de programas y fijación de los programas
de la concepción y el matrimonio. teórico-prácticos de la especialidad.
• Medicina legal del recién nacido. Comprende todas las La Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación
actuaciones periciales relativas al recién nacido, en de las profesiones sanitarias, al plantearse una nueva for
especial a su muerte violenta. mación de los médicos MIR, a partir de troncos comunes,
• Medicina legal psiquiátrica. Estudio del enfermo mental se planteó también suprimir el modelo de formación por
en sus relaciones con la legislación. escuelas, arbitrando un único sistema por residencia; ello
ha tenido unas consecuencias inmediatas para la especia Fiori A. Il medico legale e La Sindrome di Leonardo da Vinci. Riv It Med
lidad de Medicina legal y forense, y es que, en un plazo Leg 1987;II:369-81.
que expiraba en 2014, se tendría que transformar en un Gisbert Calabuig JA, Villanueva Cañadas E. Medicina legal. En: Villanueva
sistema de residencia, equiparándose sus residentes a los Cañadas E, editor. Gisbert Calabuig. Medicina Legal y Toxicología. 6.ª
de las demás especialidades. El Real Decreto 639/2014, de ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 3-7.
25 de julio, por el que se regula la troncalidad, ha dejado Guerra F. Historia de la Medicina. Madrid: Norma; 1982.
momentáneamente fuera del sistema a la Medicina legal. Kiel FW. Forensic science in China: traditional and contemporary aspects.
La normativa vigente está influyendo de forma notable J Forensic Sci 1970;15(2):201-34.
en las especialidades médicas, mientras que la Medicina Laín Entralgo P. Historia de la Medicina. Barcelona: Salvat Editores; 1982.
legal y forense ha permanecido al margen de estas reformas, López Piñero JM. Las ciencias Médicas en la España del siglo xix. Colección
al no ser hospitalaria, y en grave riesgo de desaparecer como Revista AYER, n.° 7. Madrid: Marcial Pons; 1992.
López Piñero JM. La medicina en la Historia. Madrid: La esfera de los
especialidad. El futuro de la especialidad de Medicina legal
libros; 2002.
y forense no puede ser distinto del que se diseñe para las
Matte PL. Concepto de ciencia forense. XXII Meeting of the American
otras especialidades médicas, conservando sus peculiarida
Academy of Forensic Sciences, 1970. Citado por Villanueva Cañadas
des como ciencia auxiliar del Derecho, pero desvinculada
E. Memoria de Cátedra. Granada: Universidad de Granada; 1975.
del Ministerio de Justicia en todo lo relativo a la formación,
Muñoz Garrido R. Fuentes legales de la medicina española (siglos xiii-xix).
que deberá recaer en el Consejo Nacional de Especialidades
Salamanca: Universidad de Salamanca; 1969.
Médicas.
Pérez de Petinto M. Desarrollo histórico de la Medicina legal y forense en
España. Documentación Jurídica 1974;2:471-91.
Palmieri VM. Medicina Forense. Nápoles: Morano; 1964.
LECTURAS RECOMENDADAS Piga Pascual A, Águila Collantes J, Aznar B. Manual teórico práctico de
Medicina Forense. Madrid: Reus; 1935.
Bonnet FPE. Medicina legal. Buenos Aires: López Libreros; 1980. Royo-Villanova R. Lecciones de Medicina legal. Madrid: Marbán; 1952.
Camps M. Notes sobre els orígens de la prova pericial mèdica a Catalunya. Simonin C. Medicina legal Judicial. Barcelona: Jims; 1962.
Rev R Acad Med Catalunya 1993;8:89-102. Villanueva Cañadas E. Memoria de Cátedra. Granada: Universidad de
Corbella J. Medicina legal. En: Laín Entralgo P, director. Historia Universal Granada; 1975.
de la Medicina, tomo VII. Barcelona: Salvat Editores; 1982. p. 407-14. Villanueva Cañadas E. Medicina legal. En: Ruiz Pérez L, editor. Introducción
Corbella J. Historia de la Medicina legal en España. Tesis doctoral. Barcelona: a la Medicina legal, tomo I. Las Palmas: Aula Interdisciplinar; 2015.
Universidad de Barcelona; 1965. Publicada posteriormente como Ante- p. 1-34.
cedentes históricos de la Medicina legal en España. Barcelona: PPU; 1995. Villanueva Cañadas E. Médicos forenses, institutos y departamentos de
Corbella J. Historia de la Medicina legal. En: Villanueva Cañadas E, editor. Medicina legal ¿quo vadis? Cuadernos de Medicina Forense 2015;
Gisbert Calabuig. Medicina Legal y Toxicología. 6.ª ed. Barcelona: 21(3-4):93-5.
Masson; 2004. p. 8-12. Villanueva Cañadas E, Ramos Medina V, Villanueva de la Torre H. Un nuevo
Delgado Bueno S. Tratado de Medicina legal y Ciencias Forenses. Barce- horizonte para una Medicina legal más social. El médico forense como
lona: Bosch; 2011. garante de los derechos fundamentales de las personas (parte I).
Derobert L. Medicine Légale. París: Flammarion; 1974. Cuadernos de Medicina Forense 2013;19(3-4):68-74.
Capítulo 2
HISTORIA DE LA MEDICINA LEGAL

M. Gené Badía y J. Corbella Corbella
La Medicina legal tiene un contenido ampliamente evolu- China

tivo, según las necesidades que en cada época ha planteado
la ordenación jurídica y social en relación con la Medicina. El estudio de la Medicina china antigua plantea un pro-
No logra una cierta madurez hasta el Renacimiento, aun- blema historiográfico particular: hay más incomunicación
que es posible distinguir distintos períodos en su evolución. en el espacio que lejanía estricta en el tiempo.
En todo caso, es una cultura que no ha contactado con
Occidente hasta una época tardía. El hecho más impor-
HECHOS AISLADOS tante es la compilación del Si-yuan-lu, texto típicamente
EN LAS PRIMERAS CULTURAS médico-legal que data de mediados del siglo xiii. Puede
DIFERENCIADAS traducirse como Compilación de la reparación de las injus-
ticias. Su autor fue Song Ts’eu, de quien se carece de datos
En las culturas más remotas ya es posible encontrar algu- concretos. Parece que es el primer compendio exclusivo
nos datos, aislados y sin cohesión suficiente, de interés de Medicina legal, siquiera sea desde el punto de vista del
en el campo médico-legal. Destacan las que se indican a Derecho. En su medio alcanzó una gran difusión.
continuación.
India
Mesopotamia
En el foco hindú, el aspecto de mayor interés es la valora-
En las culturas mesopotámicas, babilónica principalmen- ción de las lesiones, de la que depende el castigo que debe
te, el hecho más importante es la compilación del Código sufrir su autor, sobre todo las amputaciones que formaban
de Hammurabi, que data del siglo xviii a. de C. En él se parte de las penas previstas en la legislación. Así, la pena
encuentra una notable aportación en el campo del Derecho por adulterio era la amputación de la nariz, que se apli-
médico. Las referencias a la Medicina constituyen solo cortos caba asimismo por otras causas. Esto motivó, aunque de
fragmentos, pero tienen interés por su significado. Destacan forma indirecta, un desarrollo importante de las técnicas
los temas relativos a honorarios médicos y cuestiones de res- de rinoplastia.
ponsabilidad. También deben tenerse en cuenta las indem-
nizaciones por lesiones, hecho que seguirá largamente en los
textos legales de épocas históricas sucesivas. Se mencionan RAÍCES DIRECTAS
asimismo algunas enfermedades que pueden invalidar la DE NUESTRA CULTURA:
venta de un esclavo, como ocurre con la epilepsia. LAS CULTURAS CLÁSICAS
En Grecia destaca el enfoque más ético, o deontológico, de
Egipto los problemas de la profesión médica. Esta visión ha tenido
En el foco egipcio, los datos de mayor interés se refieren una larga influencia hasta la actualidad, y el Juramento
a las técnicas de conservación de cadáveres, los famosos hipocrático original es más valorado por su simbolismo
embalsamamientos. La finalidad con que se efectuaban que por su contenido estricto, que tuvo que evolucionar a
era religiosa y no médica, pero suponen conocimientos de fórmulas derivadas, entre las que destaca la de la II Asam-
interés en el campo de la Tanatología. blea General de la Asociación Médica Mundial de 1948.
También cabe destacar el conocimiento, ya bien ordena-
do, de los venenos, sobre todo en la obra de Nicandro de
Israel Colofón (siglo ii a. de C.).
En la cultura romana encontramos numerosas referen-
Los datos de la cultura del pueblo de Israel son más nume- cias legislativas en relación con aspectos diversos, como,
rosos, pero poco sistematizados. Entre otros, destaca la por ejemplo, la reparación de las lesiones (Lex Cornelia
descripción de las costumbres y obligaciones relacionadas de injuriis, Lex Aquilia). Debe citarse también la ley que
con la actividad sexual, así como las causas médicas de restringía el uso de los venenos (Lex Cornelia de sicariis et
nulidad del matrimonio y de divorcio. veneficiis).
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Capítulo 2. Historia de la Medicina legal 11
PRIMERA CONSOLIDACIÓN: Juan Fragoso es autor de uno del primer texto especí-
LOS TEXTOS JURÍDICOS fico de Medicina legal: Tratado de la declaraciones que han
DEL MEDIEVO de hacer los cirujanos acerca de las diversas enfermedades y
muchas maneras de muerte que suceden (1581).
En la larga etapa medieval encontramos un cierto interés Entre las aportaciones italianas destacan los escritos de
en el campo del Derecho más que en el estrictamente Juan B. Codronchi (Methodus testificandi, 1587) y de For-
médico. Numerosos textos legales, en diversos países a tunato Fedele (De relationibus medicorum libri quator…;
lo largo de varios siglos, se ocupan de temas concretos de Palermo, 1602).
Medicina. En España destaca sobre todo el extenso código
de Las Partidas, compiladas por Alfonso X de Castilla a
mitad del siglo xiii. Abordan de manera detallada y bas-
FUNCIÓN PERICIAL
tante profunda numerosos aspectos legales de la Medicina. EN EL DERECHO POSITIVO
Antecedentes importantes se encuentran en la legislación
visigótica, en el Fuero Juzgo, de mitad del siglo vii, y en los Con la Edad Media surgen los primeros vislumbres de la
Usatges de Barcelona, del siglo xi. intervención médica en la administración de la justicia y de
En los ámbitos italiano, germánico y francés destacan: la influencia de los conocimientos médicos en la redacción
de las leyes.
• El estudio de las lesiones, sobre todo las penas y las Así, el Código de Justiniano y el Digesto (bizantinos,
indemnizaciones que deben pagarse. La consideración siglo vi), y las Capitulares de los reyes francos dan normas
de las lesiones como un mecanismo de castigo, desde los positivas para determinar la vitalidad del niño, la supervi-
azotes hasta las amputaciones. vencia; exigen la actuación de tres matronas (probatae artis
• Los problemas de sexología médico-legal, principalmente et fidei) en la comprobación del embarazo; se ordena la
la violación y el aborto, y los castigos en las alteraciones descripción de las heridas en el cadáver, etc. Pero el peritaje
de la conducta sexual. médico tarda en preverse de modo taxativo.
• Cuestiones relacionadas con la patología mental, con alusio- En la Corona de Aragón, Camps Clemente y Camps
nes a la locura y una visión incipiente de su efecto limitador Surroca demostraron que, ya a finales del siglo xiv y en el xv,
en la responsabilidad penal y en la capacidad civil. existía una cierta práctica habitual de peritaje (desuspitació) en la
• Esporádicas referencias a aspectos médicos en cuestiones práctica de la Justicia en Lérida, con examen de lesionados y del
procesales, por ejemplo, los criterios para decidir sobre la cadáver, estudios en caso de intoxicación y peritaje en la tortura.
veracidad de una confesión. A veces se recurre a los juicios Un texto que tuvo una considerable importancia, ya en
de Dios, valorando la aparición, o no, de lesiones objetivas el siglo xvi, es el Código de Bamberg, promulgado en 1507,
ante ciertas pruebas, por ejemplo, el juicio del agua caliente. que intenta regular la función médico-forense. Señala
• Solo al final del período medieval se autoriza el estudio directamente la obligación de solicitar la opinión médica en
del cadáver, que en principio es de ajusticiados, más casos de homicidio, errores de arte e infanticidio, y ordena
con interés anatómico que para conocer la causa de el examen médico-legal del cadáver cuando la muerte haya
la muerte. Un inicio sistemático de la investigación sido causada por heridas. Lo mismo viene dispuesto en un
anatomopatológica no aparece hasta la obra del flo- edicto napolitano de 1525.
rentino Antonio Benivieni (1443-1502). Es la etapa Pero la máxima trascendencia corresponde a la Cons-
de consolidación inicial en el largo proceso de la lucha titutio Criminalis Carolina, votada en la Dieta de Ratis-
por el estudio del cadáver. bona en 1532, a instancias del emperador Carlos. En ella
se fijan los elementos esenciales para la comprobación de
cada delito, estableciendo taxativamente la intervención
PERÍODO DE DESARROLLO: de médicos, cirujanos y comadronas, según los casos, en
EL RENACIMIENTO los procesos por lesiones, homicidio, suicidio de enfermos
mentales, parto clandestino, envenenamiento, infanticidio,
En el campo de la Medicina y de la ciencia en general, aborto, errores profesionales del médico, etc.
el Renacimiento corresponde al siglo xvi, sobre todo en Europa fue modificando la legislación en el mismo
la obra de algunos cirujanos que podían ser llamados a sentido. La siguieron las Ordenanzas de Sajonia y las Ecle-
declarar ante el juez, cuando había heridas graves o muertes siásticas de Francia.
violentas, realizando una peritación sobre las lesiones. Des-
tacan las aportaciones del francés Ambroise Paré y las del
español Juan Fragoso. PRIMERA MADUREZ:
Paré es el impulsor más eficaz de la cirugía europea LA OBRA DE PAOLO ZACCHIA
de esta época. En su obra, que es muy extensa, hay
referencias sobre todo a cuestiones de traumatología y La creación de la función médico-forense trasciende en un
sexología médico-legal. Tiene asimismo un texto sobre el mayor desarrollo de la bibliografía. Así, crece la relación de
embalsamamiento, Des rapports et des moyens d’embaumer médicos que con sus obras van dando contenido al cuerpo
les corps morts (París, 1575). de doctrina de la Medicina legal.
Paolo Zacchia (1584-1659), encargado de los servicios de la muerte (1742). El jurista C. Prevost recopila datos
sanitarios de los Estados de la Iglesia y médico personal sobre jurisprudencia médica (1753). G. Champeaux estu-
(arquiatra) del pontífice Inocencio X, es autor del libro más dia la muerte por sumersión (1768).
famoso de la historia de la especialidad. Representa una En el foco británico destacan los estudios sobre venenos
cristalización de conocimientos en campos muy diversos, de Richard Mead (1702), las referencias al estado de las pri-
en un texto coherente, Quaestiones medico-legales…, de siones de J. Howard (1777) y un texto de Samuel Farr (1788).
título muy largo, al uso de la época (Roma, 1621-1635). En España, la aportación más notable es el texto de
Ha tenido una extraordinaria influencia, y su fama ha sido Domingo Vidal, profesor del Colegio de Cirugía de Bar-
muy duradera. Es el gran clásico de la Medicina legal. celona, autor de una breve Cirugía forense (1783), que
Zacchia representa la cumbre, pero no es un hecho ais- intenta ayudar al cirujano en la redacción de los informes
lado en la evolución de la Medicina legal. Deben citarse que le requieren los jueces.
las obras de Rodrigo de Castro, originario de Lisboa, que
ejerció en Hamburgo, donde publicó en 1614 un texto
sobre la profesión del médico (Medicus politicus seu de PASO AL CONCEPTO
officiis medici-politicus tractatus). En el campo de la sexo- DE MEDICINA DE ESTADO
logía destaca la obra de Gaspar Bauhin, de Basilea, sobre
hermafroditas y partos monstruosos. Más extensa es la obra La consolidación de un cuerpo de doctrina más o menos
de Gottfried Welsch, que analiza los partos múltiples y las completo y coherente en materia de Medicina pública o
heridas mortales (1667). salud pública no se da hasta finales del siglo xviii. Contri-
Algo posteriores son las obras de Johannes Bohm, buyen tres pilares fundamentales, todos con un enfoque de
profesor en Leipzig, sobre las heridas mortales (De renun- la Medicina más relacionado con el interés de la sociedad
tiatione vulnerum lethalium examen, 1689); de J. G. Zeller en su conjunto que con el del individuo. Estos pilares son:
sobre el infanticidio (1691); de Nicolas de Blegny sobre
los informes médicos (Lyon, 1684), y de Johann Schre- 1. La obra de Paolo Zacchia, texto básico de la Medicina
yer sobre la aplicación judicial de la docimasia pulmonar legal (1621-1635).
(1681), descrita poco antes por Swammerdam. 2. La obra de Bernardino Ramazzini, autor en 1700 del
Las noticias sobre peritajes son relativamente frecuen- texto auroral de la Medicina del trabajo, De morbis
tes, sea en casos de muerte o lesiones, aunque donde tienen artificum diatriba.
mayor repercusión es en los procesos de brujería, en que 3. La obra básica y extensa de Johan Peter Frank, autor de
algunas veces intervienen médicos. También intervienen en un Sistema completo de Medicina política, que se inicia
casos de tortura judicial y nulidad de matrimonio. en 1799.
HACIA EL DESARROLLO RECONOCIMIENTO

DE LA MEDICINA PÚBLICA DE LA ESPECIALIDAD
A lo largo del siglo xviii, la Medicina legal experimenta A fines del siglo xviii aparece la primera consolidación de
un progreso continuado en campos muy variados y en estructuras. Los temas legales se enseñan tanto a médicos
diversos países. como a cirujanos, que entonces eran dos profesiones sepa-
radas y a menudo antagónicas y polémicas. De ahí que se
hable tanto de Medicina legal como de Cirugía forense. Y así
Aportaciones de la escuela alemana se constituyen materias concretas de enseñanza. En España
se desarrolla más inicialmente como Cirugía forense. La
Es quizá la más activa en esta centuria. Así, es famoso el primera cátedra oficial parece que fue la de Nápoles, a cargo
Corpus iuris medico-legale de Michael B. Valentini (1667- de Ronchi, en 1789.
1729), profesor en Giessen; también las Institutiones medi- El auge prosigue en diversas áreas geográficas. En
cinae legalis vel forensis (1723) de Herman Teichmeyer, Francia, en 1794 se establece un curso de Medicina legal
profesor en la Universidad de Jena, y los seis tomos del en París. En 1798 aparece un texto importante: Las leyes
Systema jurisprudentiae medicae de M. Alberti, profesor en ilustradas por las ciencias físicas de François E. Fodere. Poco
Halle. Más tarde tienen gran fama las Institutiones Medici- después toman el relevo Mahon y Royer Collard, y pronto
nae Forensis de C. G. Ludwig, de Leipzig (1785). Sobrepasa aparece el nombre destacado de Mateo Orfila (1787-1853),
a todas en difusión la obra de J. J. Plenk, autor de unos gran impulsor de la vertiente toxicológica de la Medicina
Elementa medicinae et chirurgiae forensis (Viena, 1781). legal, pero autor también de trabajos importantes en otros
sectores de la especialidad. En el estudio de la enfermedad
Otras áreas culturales mental, problemas legales incluidos, debe conocerse la obra
de Pinel y Esquirol, como figuras más destacadas.
En Francia, Antoine Louis, cirujano famoso, estudia la En Gran Bretaña destacan en la primera mitad del siglo
ahorcadura. Bruhier D’Ablancourt analiza el diagnóstico xix sobre todo las aportaciones de Robert Christison, autor
Capítulo 2. Historia de la Medicina legal 13
de un texto muy importante, y la contribución puntual Acabando y cambiando el siglo, destaca la vertiente
y esencial de James Marsh (1836), introduciendo una antropométrica de la identificación, con la obra de Gal-
técnica analítica que permitía la detección de arsénico y ton en Gran Bretaña, Bertillon en Francia, Vucetich en la
que modificará el panorama de la Toxicología forense. En República Argentina y, con menor repercusión, Oloriz en
Alemania destaca mayormente la obra de Mende, tocólogo España.
y legista, profesor en Gottinga, así como la influencia de Entre los profesores españoles destaca la personalidad
J. L. Casper, profesor berlinés. extraordinaria de Pedro Mata (1811-1877), creador en
1843 de las cátedras de Medicina legal, impulsor más tarde
del Cuerpo de Médicos Forenses y autor de una obra vas-
Aparición de las revistas tísima, tanto en el campo estrictamente médico-forense
de Medicina legal como en el más específicamente psiquiátrico.
En esta etapa aparecen también las primeras revistas espe-
cíficas. Destacan por su influencia la Zeitschrift für Sta ÉPOCA CONTEMPORÁNEA
atarzheilkunde (1821), promovida sobre todo por Henke,
profesor en Erlangen, y los Annales d’Hygiène Publique et Desde finales del siglo xix, y durante la primera mitad
de Médecine Légale (1829), promovidos entre otros por del xx, asistimos a una progresiva diferenciación de los
Orfila y Tardieu. contenidos. Aspectos científicos que en su origen tenían
un interés casi exclusivamente médico-legal han ido adqui-
riendo mayor relieve. Su importante crecimiento científico
DESPEGUE CIENTÍFICO aplicado a otras actividades profesionales médicas (asis-
tencial, preventiva u otras) las diferencia y acaban indepen-
El fuerte impacto de la actividad de Orfila, decano de la dizándose como nuevas especialidades con cuerpo doctrinal
Facultad de París durante 17 años, perito muy escuchado, propio. Desde esta perspectiva, la Medicina legal es una
aunque no siempre querido en su papel desvelador en los especialidad de contenido centrífugo, creador de otras.
grandes juicios, da popularidad, al mismo tiempo que pres- Tal ha sido el caso de la Higiene (actual Medicina pre-
tigio científico, a la Medicina legal. En la segunda mitad ventiva), en la que inicialmente los aspectos de Higiene
del siglo xix, cuando crece la esperanza en la eficacia de pública se correspondían, sobre todo, con la legislación
la Medicina, nuestra especialidad se halla en un momento sanitaria de Medicina legal. Igualmente, el interés por la
de auge. enfermedad mental, la Psiquiatría, tuvo desde sus orígenes
En París, una serie de profesores y autores de primera y durante muchos años un enfoque en gran parte médico-
línea (Alphonse Devergie, Ambroise Tardieu, Paul Brouar- forense. El mismo proceso de escisión ha ocurrido en
del) llegan a la cima de la valoración científica; igualmente, algunos países con la Toxicología y la Medicina del trabajo.
las aportaciones en el campo psiquiátrico forense de Brierre En la ordenación docente española, la Toxicología creó
de Boismont y de Legrand de Saulle. También contribu- su propia área de conocimiento hace ya dos décadas
yen al impulso que recibe la Medicina legal la escuela de (1998). En Europa, la Medicina del trabajo ha modificado
Lyon, por obra de Alexandre Lacassagne (1843-1924) y, significativamente su estructura a partir de la Directiva
ya iniciado el siglo xx, la obra en París de Vibert, Thoinot 89/391/CEE, que contiene el marco jurídico general en
y Balthazard. el que opera la política de prevención comunitaria (1989)
Adquiere gran relevancia el crecimiento de la escuela en derivada del Tratado de la Unión Europea.
lengua germánica, con la obra monumental, dirigida por Se ha consolidado la enseñanza de la Medicina legal
Maschka, profesor en Praga, así como con las obras más en los planes de estudio de prácticamente todos los países,
sectoriales de Dragendorff en el campo de la Toxicología aunque con una actual tendencia a la regresión atribuida,
y de Kraft-Ebing en el de la Sexología, con el estudio de entre otros, a la implementación de las directrices univer-
las denominadas perversiones sexuales. sitarias europeas iniciadas con la Declaración de Bolonia
En lengua inglesa tiene una gran importancia la obra de de 1999.
Alfred Swaine Taylor (1806-1880), Principles and Practice Por otro lado, en el curso de la segunda mitad de siglo
of Medical Jurisprudence, publicada en Londres en 1865, xx y en la actualidad, la evolución científica y profesional
que persiste el resto de la centuria y ha sido continuada por de la disciplina ha experimentado una expansión inmersa
algunos sucesores, ya entrado el siglo xx. En EE. UU. es en el propio progreso de la humanidad a nivel global. Los
clásico el texto de Stille y Wharton, Medical Jurisprudence cambios socioeconómicos de las últimas décadas han apor-
(1855). tado un importante desarrollo tecnológico que, entre otros,
En la escuela italiana destaca la doctrina sobre el crimi- ha proporcionado la actual velocidad de la información
nal nato de Cesare Lombroso, profesor en Turín. Siguen y la comunicación. Se simplifica el acceso a las obras de
en importancia la influencia de Ferri y Garofalo, juristas, los grandes autores internacionales de referencia: C. L.
y también la obra de profesores médicos como Bellini, Simonin en Francia, J. K. Mason y B. H. Knight en el
Lazzaretti y Ziino. Aquí se inicia también el estudio de las Reino Unido, V. J. M. Di Maio y W. U. Spitz en EE. UU.,
ptomaínas con Selmi (1870). etc. Desde 1962 hasta hoy, Medicina legal y Toxicología, del
profesor Juan Antonio Gisbert Calabuig (1922-2000), es escena. Forensic Science International: Genetics es la revista
la obra de referencia obligada para alumnos universitarios, científica de mayor prestigio, cuyo editor jefe es el profesor
médicos y especialistas españoles. Goza de una notable Ángel Carracedo Álvarez, discípulo del profesor Luis Con-
proyección internacional, particularmente en los países cheiro Carro. Carracedo presidió la International Society
de habla hispana. En sus orígenes firmada con su maestro, for Forensic Genetics (1999-2003), que es una sociedad
el profesor Leopoldo López Gómez, ha permanecido con muy activa de nivel científico altamente competitivo.
posterioridad a su deceso gracias al relevo de su discípulo, En el ámbito docente de la Medicina se asiste a un
el profesor Enrique Villanueva Cañadas. fenómeno de contracción en unos aspectos y expansión
Ha crecido el número de sociedades científicas, de revis- en otros. La perspectiva actual tiende a formar graduados
tas especializadas y de reuniones y congresos internaciona- con suficiente conocimiento de Derecho sanitario para
les. Algunos de ellos, como los que convoca la International desarrollar correctamente sus habilidades en el ejercicio de
Academy of Legal Medicine (IALM), previamente denomi- la profesión. Los contenidos académicos doctrinales de la
nada International Academy of Legal Medicine and Social actividad pericial judicial o forense han sido desplazados a
Medicine y fundada en 1938, tienen un ámbito muy vasto. la formación de posgrado para los profesionales que opten
Abundantes revistas internacionales como las pres- por esta vía de especialización.
tigiosas International Journal of Legal Medicine, Journal of En el contexto profesional, los países cuyo sistema
Forensic Sciences, Forensic Science International, American judicial estructura los cuerpos de peritos médicos y afines
Journal of Forensic Medicine and Pathology, etc., aglutinan mediante institutos de Medicina legal suelen poseer están-
aportaciones de investigadores de todo el planeta. La Revis- dares de calidad excelentes. En España, la Ley Orgánica
ta Española de Medicina Legal es relevante en nuestro entor- 6/1985, del Poder Judicial, constituye su punto de partida.
no. Hoy, la oferta de publicaciones en línea proporciona Sin embargo, desde la década de los ochenta (1984), el
una interacción ágil de la comunidad científica. vigente sistema legal de incompatibilidades del personal al
Crecen subespecialidades basadas en trayectorias de servicio de las Administraciones públicas y la segregación
investigación o ejercicio profesional cuya evolución diná- que la Medicina legal sufre con respecto a otras disciplinas a
mica y continua dota de un contenido teórico y práctico la hora de poseer plazas vinculadas que agrupen la función
significativo. Así, en algunos países hay un desarrollo cre- docente con la función pericial están lastrando nuestra dis-
ciente de grupos de Patología forense. La relativamente ciplina. Permanece un marco legal divergente que impide a
reciente creación de granjas de cadáveres constituye un los académicos impartir docencia desde la experiencia del
claro exponente. Hay numerosas disciplinas forenses en ejercicio profesional, así como a los peritos forenses acceder
expansión: Valoración del daño corporal, Psiquiatría, a la carrera de profesor numerario. Esta divergencia, que
Odontología, Psicología, Antropología, Criminalística, perjudica al especialista e influye negativamente en la for-
Dactiloscopia, Entomología, Podología, etc. mación del alumno de pre- y posgrado, pasará a la historia
Otros se especializan en el campo del Derecho médico o de la gestión universitaria como ejemplo de error político.
Derecho sanitario, importante sobre todo en los problemas
de responsabilidad profesional e institucional. LECTURAS RECOMENDADAS
Un ejemplo paradigmático se da en la Genética forense
de los actuales laboratorios de Ciencias forenses, proceden- Balthazard V, Derobert L. Histoire de la Médecine Légale. En: Laignel-
tes de los clásicos de Medicina legal, que ha evolucionado Lavastine M, editor. Histoire de la Médecine. París: Albin Michel; 1944.
experimentando una auténtica revolución desde que A. J. Camps M. Notes sobre els orígens de la prova pericial mèdica a Catalunya.
Jeffreys desarrolló técnicas de diagnóstico de la identidad Rev R Acad Med Catalunya 1993;8:89-102.
biológica mediante polimorfismos de ADN hipervariable Corbella J. Medicina legal en España. Barcelona: PPU; 1995.
en 1985. Tras un salto cualitativo y cuantitativo determina- Derobert L. Histoire de la Médecine Légale. Roma: Collana Monografica
do por la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa Zacchia; 1974.
(PCR), descrita por K. Mullis a finales de la misma década Guerra F. Historia de la Medicina. Madrid: Norma; 1982.
(1987), la progresión de esta rama del conocimiento ha Jeffreys AJ, Wilson AV, Thein SL. Individual-specific “fingerprints” of human
sido imparable. Cuando se creía haber llegado a un techo, DNA. Nature 1985;316(6023):76-9.
con el cambio de siglo, la Epigenética ofrece un nuevo Laín Entralgo P. Historia de la Medicina. Barcelona: Salvat; 1982.
escenario de largo recorrido en el que se va más allá de Muñoz Garrido R. Fuentes legales de la Medicina española (siglos xiii-xix).
las cuestiones de identificación por cotejo y los análisis Salamanca: Universidad de Salamanca; 1969.
de parentesco. Nuevas posibilidades, como la estimación de Pérez de Petinto M. Desarrollo histórico de la Medicina legal y Forense en
la edad a través de un mínimo vestigio biológico entran en España. Documentación Jurídica 1974;2:471-91.
Capítulo 3
ORGANIZACIÓN DE LA MEDICINA LEGAL EN ESPAÑA

M. Castellano Arroyo y V. Ramos Medina
INTRODUCCIÓN ción judicial se establece por ley y se revisa periódicamente.

Las comunidades autónomas participan en su organización
La organización de la Medicina legal en España se carac- y en la determinación de la capitalidad de los partidos
teriza, en el momento actual, por la provisionalidad, al judiciales.
encontrarse pendiente de su regulación como especialidad En algunas capitales de provincia, y en la mayoría de
médica, circunstancia esencial a la actividad profesional los partidos judiciales, estos se han dividido en Juzgados
en el ámbito de la Medicina. Tras un reciente cambio de de Primera Instancia o civiles y Juzgados de Instrucción o
la formación médica especializada en España, la Medicina penales, que se reparten las respectivas competencias. Las
legal ha quedado pendiente de su regulación propia debido funciones de Juzgado de Guardia se atienden por turno
a las circunstancias particulares de su ejercicio profesional de rotación entre los Juzgados de Instrucción, cuando los
tanto en la pericia oficial como en la pericia privada, y a hay, o entre todos los Juzgados de Primera Instancia e Ins-
los aspectos académicos en el grado y en la propia espe- trucción de la respectiva capital. Las competencias de estos
cialización. juzgados abarcan la jurisdicción civil y la penal.
El hecho de que la Medicina legal esté al servicio de En el orden civil conocen en primera instancia de todos
la Administración de Justicia hace necesario conocer el los juicios que no estén atribuidos a otros juzgados o tri-
funcionamiento de la misma y la forma en que la actividad bunales, y en segunda instancia los sustanciados en los
médico-legal se incardina en ella. Juzgados de Paz. Sus competencias se refieren a materias
tales como arrendamientos, constitución y disolución de
sociedades, incapacitación y medidas protectoras de la
ORGANIZACIÓN persona y bienes de los menores e incapacitados, nulidad
DEL PODER JUDICIAL matrimonial, separación y divorcio, filiación y relaciones
paterno-filiales, sucesiones, obligaciones contractuales, etc.
Seguimos en esta exposición la Ley Orgánica del Poder Judi- Las causas relativas a circunstancias derivadas del vínculo
cial aprobada el 1 de julio de 1985, ya que su reforma de matrimonial (separación y divorcio, filiación y relaciones
2015 no ha introducido modificaciones al respecto. De paterno-filiales, etc.) son sustanciadas en juzgados especia-
acuerdo con su contenido, el ejercicio de la potestad juris- lizados, conocidos como Juzgados de Familia.
diccional está atribuido a los siguientes órganos: Juzgados, En el orden penal les compete el conocimiento de las
Audiencias, Tribunales Superiores de Justicia y Tribunal causas y juicios por delitos y delitos leves (una vez deroga-
Supremo, cuya misión es proteger los derechos e intereses das las faltas por la Ley Orgánica 1/2015, de 30 de marzo),
legítimos de las personas, tanto individuales como colectivas, para lo que instruyen los sumarios correspondientes a los
sin que en ningún momento pueda producirse indefensión. delitos ocurridos en su jurisdicción. Concluido el sumario,
procede la celebración del juicio oral y dictar la corres-
pondiente sentencia, bien por el Juzgado Penal, bien por
Juzgados la Sala de lo Penal de la Audiencia.
Ahora bien, el juez instructor no puede ser el que juzgue
Según sus competencias se distinguen los tipos que se y condene, en su caso, ya que el conocimiento obtenido
indican a continuación. en la fase instructora establece un prejuicio previo que
podría condicionar la sentencia. Esta separación entre la
Juzgados de Paz función instructora y la función juzgadora ha quedado
Se constituyen en cada municipio donde no exista Juzgado bien delimitada por la Ley 38/1988, de 28 de diciembre,
de Primera Instancia e Instrucción. Tienen a su cargo el de Demarcación y Planta Judicial, que establece un nuevo
Registro Civil hasta la entrada en vigor de la Ley 20/2011, tipo de juzgado, el Juzgado Penal, y hace realidad la dis-
de 21 de julio, del Registro Civil. Asumen competencias de tinción entre ambas funciones exigida por el artículo 24 de
menor importancia tanto en el orden civil como en el penal. la Constitución, en la interpretación que del mismo han
dado el Tribunal Constitucional y el Tribunal Europeo de
Juzgados de Primera Instancia e Instrucción Derechos Humanos.
Hay juzgados de esta categoría en cada partido judicial; en Las funciones y competencia de los Juzgados de lo
las capitales de provincia suele haber varios. La demarca- Penal están reguladas por la Ley Orgánica 7/1988, de 28
de diciembre, que reserva la instrucción de las diligencias de provincia, pero pueden crearse secciones fuera de la
previas de las causas por delitos castigados con pena de capital con jurisdicción en uno o más partidos judiciales.
hasta 6 años de privación de libertad a los Juzgados de Las Audiencias Provinciales conocen de las causas por
Instrucción, y quedan atribuidos a los Juzgados de lo Penal delitos, excepto las que por ley son competencia de los
el conocimiento de dichas causas y la correspondiente Juzgados de lo Penal o de otros tribunales. Conocen tam-
función juzgadora. En los delitos de mayor gravedad y bién de los recursos contra las resoluciones de tribunales
trascendencia, el sumario se eleva a la Audiencia Provincial inferiores, así como de las cuestiones de competencia entre
para su resolución. ellos. Se componen de un presidente y dos o más magis-
trados.
Juzgados de lo Contencioso-administrativo A partir de la entrada en vigor de la Ley Orgánica
Conocen las pretensiones que se deducen de los actos de la 5/1995, del Tribunal del Jurado, las Audiencias Provinciales
administración pública sujetos al Derecho administrativo se han constituido en sedes de este tipo de Tribunales para
y sus disposiciones reglamentarias. el enjuiciamiento de las causas que le son atribuidas en la
Ley. Es precisamente uno de los Magistrados de la Audien-
Juzgados de lo Social cia Provincial correspondiente quien integra y preside el
Han venido a sustituir a las Magistraturas de Trabajo para Tribunal del Jurado en cada una de sus actuaciones.
conocer los conflictos jurídicos enmarcados en la rama
social del Derecho, tanto en conflictos individuales como Audiencia Nacional
colectivos. La integran los juzgados centrales de instrucción penal.
Tiene cuatro Salas: de Apelación, de lo Penal, de lo Con-
Juzgados de lo Mercantil tencioso-administrativo y de lo Social. Además, están ads-
En funcionamiento desde el 1 de septiembre de 2004, son critos a la Audiencia Nacional, los Juzgados Centrales de lo
órganos judiciales especializados. Conocerán de cuantas Contencioso, el Juzgado Central de lo Penal y un Juzgado
cuestiones se susciten en materia concursal. Están inte- de Menores. El presidente de la Audiencia Nacional tiene la
grados en el orden jurisdiccional civil. En general en cada consideración de presidente de sala del Tribunal Supremo
provincia, con jurisdicción en toda ella y sede en su capital, y es el presidente nato de todas sus Salas.
habrá uno o varios juzgados de lo mercantil. Realiza las mismas funciones que las Audiencias Provin-
ciales, extendiendo su competencia a los delitos que, por su
Juzgados de Violencia sobre la Mujer naturaleza o por el ámbito geográfico en que se han desen-
Entraron en funcionamiento el 29 de junio de 2005, vuelto, desborden los límites de una Audiencia Provincial.
en cumplimiento de lo establecido por la Ley Orgáni- Entre ellos figuran los delitos contra los miembros de la
ca 1/2004, de 28 diciembre, de Medidas de Protección familia real y altos organismos de la nación, falsificación
Integral contra la Violencia de Género. Son juzgados del de moneda y delitos monetarios, alteración dolosa del
orden penal y están dedicados en exclusiva a cuestiones precio de las cosas, tráfico de drogas, fraudes alimentarios,
relacionadas con la violencia de género. terrorismo, etc. La instrucción de los sumarios se realiza
en los Juzgados Centrales de Instrucción, con las mismas
Órganos jurisdiccionales especializados competencias que los Juzgados de Instrucción ordinarios,
• Juzgados de Menores. Les competen las actuaciones rela- pero con distinto ámbito geográfico.
tivas a menores que hubieran incurrido en conductas
tipificadas por la ley como falta o delito, y aquellas otras
que, en relación con los menores de edad, les atribuyan Tribunales Superiores de Justicia
las leyes.
• Juzgados de Vigilancia Penitenciaria. Tienen las funcio- Concebido el Estado español como un Estado de auto-
nes jurisdiccionales en materia de ejecución de penas nomías, la Constitución de 1978, en su artículo 152,
privativas de libertad y medidas de seguridad, así como establece para cada ente autonómico, como culminación
el control judicial de la potestad disciplinaria de las de la organización judicial en su ámbito territorial, la
autoridades penitenciarias, amparo de los derechos de existencia de un Tribunal Superior de Justicia, con lo que
los internos en establecimientos penitenciarios y otras desaparecen las antiguas Audiencias Territoriales. Todo
semejantes. ello sin perjuicio de la jurisdicción que corresponde al
Tribunal Supremo.
Los Tribunales Superiores de Justicia toman el nombre
Audiencias de la respectiva comunidad autónoma. Están integrados
por Salas de lo Civil, de lo Penal, de lo Contencioso-admi-
Hay Audiencias Provinciales y la Audiencia Nacional. nistrativo y de lo Social, con sus respectivas competencias:
recursos de casación en el orden civil, y demandas de res-
Audiencias Provinciales ponsabilidad civil contra el presidente y miembros del
Están integradas en la organización jurisdiccional de las Consejo de Gobierno del ente autonómico; causas penales
comunidades autónomas. Tienen su sede en las capitales que le estén reservadas por los Estatutos de Autonomía y las
Capítulo 3. Organización de la Medicina legal en España 17
que se instruyan a magistrados, jueces y fiscales; cuestiones o Graduado en Medicina y estar al corriente en sus obliga-
de competencia entre órganos jurisdiccionales penales; ape- ciones administrativas y fiscales como profesionales para
laciones a las sentencias de las Audiencias Provinciales; que puedan ser designados por el juez, a propia iniciativa
recursos contencioso-administrativos y contencioso-elec- o a propuesta de las partes.
torales; procesos sobre controversias entre trabajadores y Tal situación es inadmisible, por lo que la Comisión
empresarios que le sean propias, recursos contra las reso- Nacional de la Especialidad de Medicina Legal y Forense
luciones de estos, etc. viene realizando desde hace varias décadas las oportunas
Están compuestos por un presidente, que lo será tam- gestiones para que estar en posesión del correspondiente
bién de sus Salas de lo Civil y de lo Penal, el cual tendrá título de especialista sea una condición necesaria para ser
la consideración de magistrado del Tribunal Supremo, de médico forense y para ser designado perito ante los tribu-
los presidentes de las restantes Salas y de los magistrados nales, y para que la especialización se regule con carácter
que determine la ley. de residencia, de forma similar al resto de las especialidades
médicas, incluyendo formación hospitalaria.
Los cambios producidos en esta línea se concretan en
Tribunal Supremo la aprobación de normas y leyes que hacen referencia a los
Es el máximo órgano jurisdiccional de España en todos los profesionales que ejercen la Medicina legal y a la organiza-
órdenes, salvo lo dispuesto en materia de garantías cons- ción de la misma, aún pendiente, en lo fundamental. Des-
titucionales. Radica en la villa de Madrid y sus sentencias tacamos de entre estas normas la Ley Orgánica 7/2015, de
sientan jurisprudencia para los demás tribunales. 21 de julio, por la que se modifica la Ley Orgánica 6/1985,
Constituye el tribunal de apelación y casación de los de 1 de julio, del Poder Judicial.
restantes tribunales. Es, asimismo, el órgano jurisdiccional La reforma introduce en un artículo único con 116
de enjuiciamiento en lo penal y de responsabilidad civil apartados un paquete de medidas estructurales y organi-
y de recursos contencioso-administrativos que afecten a zativas encaminadas al logro de una mejor respuesta a los
personas aforadas por razón de su cargo. ciudadanos que acuden a la jurisdicción en defensa de sus
Está integrado por Salas de lo Civil, de lo Penal, de lo derechos e intereses; según el propio Ministerio, esta refor-
Contencioso-administrativo y de lo Social, así como por ma mejora la organización de la Justicia, reduciendo los
una Sala de lo Militar, que ha sustituido al antiguo Tribunal tiempos de respuesta de los órganos judiciales, obteniendo
Superior de Justicia Militar. Las salas que entienden en la una mayor especialización de los órganos judiciales y pres-
misma jurisdicción se designan por su correspondiente tando con ello un mejor servicio a los ciudadanos.
numeración ordinal e incluso pueden desdoblarse en sec-
ciones. El presidente del Tribunal Supremo lo es también
del Consejo General del Poder Judicial. ORGANISMOS
MÉDICO-CONSULTIVOS DE LA
ADMINISTRACIÓN DE JUSTICIA
PERITACIÓN A INSTANCIA
DE PARTICULARES El acto médico propio de la Medicina legal es la peri-
cia médica, a través de la cual se da respuesta al problema
Aunque en el capítulo 14 se trata la prueba pericial, avanza- médico-legal planteado a la Justicia. El médico especialista,
mos aquí lo siguiente. La base legal de la peritación privada bien como médico forense (perito oficial) o como perito
se encuentra en la Ley de Enjuiciamiento Criminal, para privado, estudia el problema y elabora la respuesta, pero
la jurisdicción penal, y en la Ley de Enjuiciamiento Civil, para ello son necesarios recursos técnicos y científicos que
para la jurisdicción civil. se deben concentrar con criterios de eficacia y eficiencia y
En ambos casos, el magistrado responsable del proceso para el mayor beneficio social. En la medida que la dificul-
ordena una peritación «cuando para apreciar o conocer tad o complejidad del problema sea mayor, más justificados
algún hecho o circunstancia importante en el sumario o estarán la colaboración y el trabajo en equipo. Por ello, la
pleito son necesarios conocimientos científicos, artísticos Administración de Justicia se sirve de unos profesionales
o prácticos». y de unas estructuras organizativas a las que denomina-
El magistrado ordena la peritación: mos organismos médico-consultivos, que, por su dignidad
científica y competencia especializada, garantizan el rigor
• Por propia iniciativa, lo que es más habitual en el pro- de la pericia en la que los jueces y tribunales apoyarán sus
ceso penal. sentencias.
• A petición de una de las partes, lo que ocurre en el pro Entre estos están los médicos forenses, los Institutos de
ceso civil. Medicina Legal y Ciencias Forenses, el Instituto Nacional
de Toxicología y Ciencias Forenses, los Colegios Oficiales
En la legislación española no se exige una cualificación de Médicos, las Reales Academias y, en el ámbito forma-
especial para actuar como perito médico ante los tribunales. tivo, el Consejo Médico Forense y el Centro de Estudios
Es suficiente con estar en posesión del título de Licenciado Jurídicos.
Médicos forenses Derecho y Medicina; Medicina forense del trabajo, y Toxi

cología forense.
El Cuerpo Nacional de Médicos Forenses tuvo su origen 2. Oral de carácter teórico. Se trata de desarrollar en el
en la Ley de Sanidad de 1855, siendo fruto de la campaña tiempo máximo de 1 h cuatro temas, uno de cada una
del profesor Mata con el objetivo de llevar la Medicina de las siguientes materias o bloques: Patología foren-
legal hasta el más apartado rincón territorial a través del se, Sexología forense y Medicina legal del recién nacido,
Juzgado de Instrucción y del médico forense adscrito al Criminalística, Tanatología forense y Psiquiatría forense,
mismo; esta en su momento fue una gran idea, y el origen sacados a suertes entre los correspondientes al pro-
de las especialidades médicas. grama. Antes de comenzar este ejercicio, el opositor
Desde entonces ha sufrido diversas reorganizaciones, puede disponer de 15 min para ordenar su exposición
dándole forma la Ley Orgánica de 17 de julio de 1947. y formular por escrito, si lo desea, un esquema o guion
El Real Decreto 296/1996, de 23 de febrero, aprobaba el a la vista del tribunal.
Reglamento Orgánico del Cuerpo Nacional de Médicos 3. Escrito y práctico. Se realiza en dos fases cuyos tiempos
Forenses, que recoge las características y funciones de los se determinan en la convocatoria: la primera consiste en
mismos. La Ley Orgánica 7/2015, de 21 de julio, por la redactar un informe clínico forense sobre un enfermo
que se modifica la Ley Orgánica 6/1985, de 1 de julio, mental, un lesionado o la valoración de una invalidez
del Poder Judicial, ha actualizado todo lo relativo a los previo reconocimiento del paciente; la segunda fase tie-
médicos forenses, con modificaciones que tienden a la ne por objeto la resolución de un problema necrópsico
modernización de su funcionamiento. y se suele realizar en grupos reducidos.
De acuerdo con ello, los médicos forenses constituyen
un Cuerpo Nacional de Titulados Superiores al servicio de Los opositores que hayan aprobado los tres ejercicios
la Administración de Justicia, son funcionarios adscritos serán nombrados funcionarios en prácticas y destinados al
orgánicamente al Ministerio de Justicia y dependen de este centro, instituto o servicio de destino del ámbito territo-
Ministerio o de las comunidades autónomas que tengan rial por el que el aspirante concurre. Deberán superar las
transferidas las correspondientes competencias. pruebas o curso selectivo durante un tiempo determinado.
Los médicos forenses desempeñan funciones de asisten- El curso selectivo, actualmente organizado por el Centro
cia técnica a los Juzgados, Tribunales, Fiscalías y Oficinas de Estudios Jurídicos u órgano competente de las comu-
del Registro Civil en las materias de su disciplina profesio- nidades autónomas correspondientes, podrá consistir en
nal, al margen de su dependencia orgánica de los Institutos la realización de prácticas tuteladas en un Instituto de
de Medicina Legal. Los médicos forenses dependerán de Medicina Legal y Ciencias Forenses o centro similar, por
los directores de los Institutos de Medicina Legal o del de un período de 6 meses, para lo que se nombrará un tutor
Toxicología y Ciencias Forenses en los que estén destina- del propio Instituto.
dos. Se les reconoce el ejercicio de sus funciones con plena La Ley Orgánica 7/2015, de 21 de julio, por la que se
independencia y bajo criterios estrictamente científicos. modifica la Ley Orgánica 6/1985, de 1 de julio, del Poder
La selección de médicos forenses se efectúa mediante Judicial, contiene algunos aspectos respecto a los médicos
convocatoria pública, de ámbito nacional, aunque en las forenses que comentamos; así, en el apartado X del preám-
últimas convocatorias se ha territorializado, atendiendo bulo, en relación con las modificaciones que se operan en
a las propuestas de las necesidades de las comunidades el libro VI, incorpora la exigencia de la especialidad en
autónomas. Medicina Forense para el ingreso en el Cuerpo de Médicos
El ingreso en el Cuerpo de Médicos Forenses se realiza Forenses, expresada en el artículo 475 b) de la Ley Orgánica
mediante los sistemas de oposición o concurso-oposición 6/1985 como sigue: «Para el acceso al Cuerpo de Médicos
y, en su caso, se podrá prever la realización de un curso Forenses se exige estar en posesión de los títulos oficiales
selectivo de carácter teórico-práctico. La oposición ha sido de Licenciado o Graduado en Medicina y de especialista
el sistema ordinario de ingreso. Cuando la naturaleza de las en Medicina Forense […], que se hará efectiva cuando
funciones que se vayan a desempeñar así lo aconseje, podrá determine el Ministerio de Justicia una vez que conclu-
utilizarse el sistema de concurso-oposición. yan su formación las primeras promociones que hayan
Los programas de las pruebas de ingreso se elaboran obtenido plaza por el sistema de residencia a través de la
por el Centro de Estudios Jurídicos de la Administración correspondiente convocatoria anual de pruebas selectivas
de Justicia y son aprobados por el Ministerio de Justicia. para el acceso a plazas de formación sanitaria especializada».
En cada convocatoria se hacen públicos los requisitos del Esto significa que en el futuro será requisito para hacer la
programa para tomar parte en las pruebas selectivas, los oposición estar en posesión del título de especialista, lo que
programas y otros aspectos de las pruebas. viene a satisfacer una reivindicación muy antigua.
Hasta el momento, tales pruebas han constado de tres Las funciones de los médicos forenses están dentro del
ejercicios eliminatorios: artículo 479 de la Ley Orgánica 6/1985 en los puntos 5,
6 y 7, que dicen:
1. Escrito de carácter teórico. En las últimas convocatorias 5. Son funciones de los médicos forenses:
ha tenido el formato de respuesta múltiple, sobre las a) La asistencia técnica a Juzgados, Tribunales y Fiscalías en
siguientes materias: Organización de la Medicina Forense; las materias de su disciplina profesional, emitiendo informes y
dictámenes en el marco del proceso judicial o en las actuaciones de seguros), la solicitud se cursaría al Instituto, este emite el
de investigación criminal que aquellos soliciten. dictamen y es la Administración la que establece una tasa.
b) La asistencia o vigilancia facultativa de los detenidos, La actividad privada de los médicos forenses está en contra-
lesionados o enfermos, que se hallaren bajo la jurisdicción de
Juzgados, Tribunales y Fiscalías, en los supuestos y en la forma dicción con la Ley de Incompatibilidades y el Reglamento
que determinen las leyes. de los médicos forenses. Por tanto, esta pericia privada se
c) La emisión de informes y dictámenes a solicitud del Registro refiere únicamente a que los particulares pueden solicitarla
Civil, en los supuestos y condiciones que determine su legislación en casos reglamentariamente establecidos, y por ahora solo
específica. a un Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, que
d) La emisión de informes y dictámenes, a solicitud de par- establece una tasa por su participación, que puede ser dis-
ticulares, en las condiciones que se determinen reglamentaria-
mente. tinta en cada comunidad autónoma. En estos momentos
e) La realización de funciones de docencia, periciales o de inves- solo se aplica a la participación del médico forense en casos
tigación, por motivos de interés general, de acuerdo con las ins- de la realización de pericias a solicitud de particulares por
trucciones que establezca el Ministerio de Justicia o la comunidad los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en
autónoma con competencias en materia de Justicia, en el marco las reclamaciones extrajudiciales por hechos relativos a la
de posibles acuerdos o convenios. circulación de vehículos a motor, de acuerdo con el Real
f ) La realización de funciones de investigación y colaboración
que deriven de su propia función, en los términos contemplados Decreto 1148/2015, de 18 de diciembre.
reglamentariamente. En general, podemos decir que la reforma deja abiertas
6. En el curso de las actuaciones procesales o de investigación de amplias posibilidades al desarrollo de convenios, reglamen-
cualquier naturaleza incoadas por el Ministerio Fiscal, el personal tos, etc., que, si se articulan adecuadamente, pueden favo-
destinado en los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses recer el máximo aprovechamiento de los recursos humanos
estará a las órdenes de los Jueces y Fiscales, ejerciendo sus funciones y materiales de los que está dotado el Instituto de Medicina
con plena independencia y bajo criterios estrictamente científicos.
7. Los Médicos Forenses estarán destinados en un Instituto Legal y Ciencias Forenses.
de Medicina Legal y Ciencias Forenses o en el Instituto Nacional La entrada en funcionamiento de los Institutos de
de Toxicología y Ciencias Forenses. Asimismo, en el Instituto de Medicina Legal, con la especialización de los propios
Medicina Legal y Ciencias Forenses estará destinado el personal médicos forenses, está cambiando la imagen actual de un
funcionario que se determine en las relaciones de puestos de tra- pluriespecialista con una carencia importante de medios
bajo. También podrán prestar servicios en los citados Institutos instrumentales de exploración y diagnóstico, obligado a
los psicólogos, trabajadores sociales y resto de personal laboral
que se determine.
resolver por sí solo toda la compleja variedad de cuestiones
médico-legales que se dan en la práctica forense.
Las funciones son las mismas que contemplaba el Los médicos forenses están sujetos al régimen de incom-
Reglamento Orgánico del Cuerpo Nacional de Médicos patibilidades previsto en la legislación general para los
Forenses, aunque con algunas novedades, ya que se redac- funcionarios al servicio de las Administraciones públicas.
tan de una forma más flexible haciendo referencia en varios Su formación continuada está encomendada a las
puntos a «posibles acuerdos o convenios, o a los supuestos comunidades autónomas en los casos que tienen asumi-
y en la forma que determinen las leyes, o a los términos das las competencias en materia de Justicia y al Centro
contemplados reglamentariamente». Esto abre la puerta a de Estudios Jurídicos del Ministerio de Justicia para los
que sus funciones periciales puedan adaptarse a situaciones médicos forenses no transferidos, y para los transferidos
diversas atendiendo a normativas aún por desarrollar. que se acuerde. En el momento actual, y de acuerdo con
A esto se añaden dos novedades, las de los apartados el Consejo Médico Forense, existe una oferta formativa
d) y e) del punto 5, que introducen dos funciones nuevas muy completa, presencial y online de alta calidad y de gran
para los médicos forenses: la de realizar pericias a solicitud interés práctico.
de particulares, ya que nunca antes habían trabajado a
solicitud de los particulares, sintiendo que su dependencia
exclusiva era del juez que solicitaba la pericia; la segunda Institutos de Medicina Legal
sería realizar tareas de docencia, periciales y de investiga- y Ciencias Forenses
ción por interés general. Estas novedades también se deben
desarrollar reglamentariamente, desarrollo reglamentario El proyecto de Ley Orgánica 6/1985, de 1 de julio, del
que puede plantear un futuro modelo de Institutos de Poder Judicial, al prever la creación de los Institutos de
Medicina Legal y de los médicos forenses adscritos a ellos Medicina Legal, se atenía a un modelo cercano a los Ins-
más parecido a los Institutos europeos, en los que se hace titutos europeos, ya que proponía concentrar en ellos
docencia, investigación, y pericia oficial (para la Adminis- recursos humanos y técnicos, hasta ese momento dis-
tración de Justicia) y a solicitud de los particulares (pericia persos; se contaba así con los profesores y recursos de los
privada). Departamentos de Medicina Legal junto con los existentes
Aunque el apartado d) hace referencia a «informes y en los Institutos Anatómico-Forenses.
dictámenes, a solicitud de particulares», no se puede enten- Los primeros Institutos de Medicina Legal que se crea-
der como una pericia privada pura, donde el particular lo ron en España fueron los de la Comunidad Valenciana en
puede solicitar directamente a un forense en concreto. En 1998, al poco tiempo el del País Vasco (1998), seguido de
los casos referidos como «el particular» (abogado, compañía los de Navarra (2000) y Cataluña (2001), y también los
TABLA 3-1. Institutos de Medicina Legal en España Reglamento de los Institutos

de Medicina Legal
Fecha de la Orden o Decreto Se establece en el Real Decreto 386/1996, de 1 de marzo,
Comunidad autónoma de creación
y se resume en los siguientes apartados.
Comunidad Valenciana 1 de septiembre de 1998 Artículo 1. Naturaleza y funciones. Son órganos téc-
País Vasco 1 de diciembre de 1998 nicos cuya misión es auxiliar a los Juzgados, Tribunales,
Fiscalías y Oficinas del Registro Civil, con carácter inde-
Navarra 13 de noviembre de 2000 pendiente, emitiendo sus informes de acuerdo con las
Cataluña 20 de noviembre de 2001 reglas de investigación científica que estimen adecuadas.
Murcia 31 de enero de 2002 Artículo 2. Creación. En las capitales de provincia en
las que tenga su sede un Tribunal Superior de Justicia, así
Aragón 31 de enero de 2002
como en aquellas en las que tenga sus sede alguna de su
Andalucía 18 de junio de 2002 Salas. También podrán crearse Institutos de Medicina Legal
La Rioja 31 de octubre de 2002
en las restantes ciudades con el ámbito que reglamentaria-
mente se establezca.
Principado de Asturias 31 de octubre de 2002
Artículo 3. Estructura orgánica. Se indicarán las rela-
Castilla y León ciones de puestos de trabajo de cada Instituto de Medicina
Palencia, Salamanca 18 de noviembre de 2002 Legal con su denominación y requisitos exigidos para su
y Valladolid desempeño. Esta estructura orgánica la determinará el
volumen de trabajo de cada uno de los Institutos. Dispon-
Ávila, Burgos, León, 20 de diciembre de 2002
Segovia, Soria y Zamora
drán de servicios generales y administrativos.
Castilla-La Mancha 20 de diciembre de 2002 Artículo 4. Órganos directivos. Lo compondrán el

Director, el Consejo de Dirección y, si es necesario, uno o
Islas Canarias 20 de diciembre de 2002 varios Subdirectores.
Extremadura 26 de febrero de 2003
Artículo 5. El Director del Instituto. Será provisto por
Cantabria 26 de junio de 2003 el sistema de libre designación de entre funcionarios per-
Islas Baleares 26 de junio de 2003
tenecientes al Cuerpo Médico Forense.
Galicia 16 de julio de 2004 Artículo 6. El Subdirector del Instituto. También es
provisto por el sistema de libre designación de entre los
Comunidad de Madrid 9 de mayo de 2006 (modificado el 21
funcionarios pertenecientes al Cuerpo de Médicos Foren-
(aún sin entrada en de mayo de 2015)
funcionamiento)
ses. Le corresponde el auxilio al Director en sus funciones
y su sustitución.
Madrid (jurisdicción estatal) 11 de mayo de 2011
Artículo 7. El Consejo de Dirección. Presidido por el
Ceuta y Melilla Sin crear
Director, integrado por el o los Subdirectores, si los hubie-
re, por los Jefes de los distintos Servicios y por uno o varios
médicos forenses. Asesora al Director, realiza propuestas y
que se exponen en la tabla 3-1. Se han ido constituyendo colabora con la dirección de los Institutos en los trabajos
siguiendo las directrices del Reglamento de los Institutos de y actuaciones que se desarrollan en los mismos.
Medicina Legal, aprobado por el Real Decreto 386/1996,
de 1 de marzo. Hoy en día solo falta por constituirse el Artículo 8. Servicios de los Institutos de Medicina
de Madrid, y su creación está específicamente prevista en Legal. Se crearán Servicios de Patología y Clínica Médico-
la Ley Orgánica 6/1985, de 1 de julio, del Poder Judicial Forense, en algunos otros que lo requieran, Servicio de
(v. tabla 3-1). Todos ellos tienen las mismas funciones como Laboratorio Forense y aquellos otros que sean precisos para
órganos técnicos, cuya misión es auxiliar a los Juzgados, una adecuada asistencia a la Administración de Justicia.
Tribunales, Fiscalías y Oficinas del Registro Civil en la También podrán crearse secciones dentro de los corres-
realización de pruebas periciales médicas, tanto tanatoló- pondientes Servicios, según la complejidad y dimensiones
gicas como clínicas y de laboratorio, y se introduce como de los Institutos.
nueva labor la realización de actividades de docencia e A los Servicios de Patología Forense les corresponde la
investigación relacionadas con la Medicina forense. investigación médico-legal en todos los casos de muerte
Su estructura de funcionamiento consta de Servicios de violenta o sospechosa de criminalidad que hayan ocu-
Patología Forense y Clínica Médico-Forense, y en algunos rrido en la demarcación del Instituto y sea ordenada por la
de ellos también de Laboratorio Forense, y en otros se autoridad judicial, así como la identificación de cadáveres
impulsan las Unidades o Servicios de Ordenación y Archivo. y restos humanos.
Los Servicios de Clínica Médico-Forense se encargarán Legal, ha sido modificado por el Real Decreto 63/2015,
de los peritajes médico-legales y, en particular, del control de 6 de febrero, incluyendo solo que podrán crearse los
periódico de los lesionados y de la valoración de los daños Institutos de Medicina Legal de Ceuta y Melilla, según su
corporales que sean objeto de actuaciones procesales, así «Disposición adicional segunda. Institutos de Medicina Legal
como de la asistencia o vigilancia facultativa a los dete- en las ciudades de Ceuta y Melilla».
nidos en los términos establecidos en el artículo 3 c) del De esta forma, los médicos forenses, peritos oficiales de
Reglamento Orgánico del Cuerpo de Médicos Forenses. la Administración de Justicia, antes adscritos a los Juzgados
Los Servicios de Laboratorio Forense realizarán análisis de Instrucción, pasaron a una organización de trabajo
biológicos, clínicos y de toxicología, sin perjuicio de las en equipo mediante la adscripción de estos profesionales
competencias del Instituto de Toxicología, que en este a los Servicios de Patología, Clínica médico-forense y
sentido actuará como centro de referencia en materias de Laboratorio; lo cual permite el intercambio de saberes, la
su especialidad. discusión científica y una formación no autodidacta como
era tradicional.
Artículo 9. Clínicas médico-forenses. Podrán existir Los artículos 12 y 13 establecen un nivel de colabora-
delegaciones del Servicio de Clínica Médico-Forense en ción entre los Institutos de Medicina Legal y los Depar-
los partidos judiciales en los que no radique la sede del tamentos universitarios de Medicina Legal (o con más
Instituto de Medicina Legal. exactitud, las áreas de conocimiento de Medicina Legal y
Forense), que permite la regulación de la especialidad de
Artículo 10. Personal de los Institutos de Medici- Medicina legal y forense, teniendo a estos Institutos como
na Legal. En los Institutos de Medicina Legal estarán sede, pero contando con todos los recursos humanos y
destinados los funcionarios pertenecientes al Cuerpo de materiales disponibles, estableciéndose, incluso, el modelo
Médicos Forenses, así como del Cuerpo de Facultativos de plazas vinculadas, similares a las que ocupan muchos
del Instituto Nacional de Toxicología. médicos en los hospitales públicos. El adecuado desarrollo
Como personal colaborador podrán prestar servicios de este funcionamiento tendría una repercusión muy favo-
Diplomados universitarios en Enfermería, Técnicos esperable en el aspecto formativo y en la calidad de la pericia
cialistas y Auxiliares de Laboratorio. que se realizará en los Institutos. El estudio centralizado
También podrán contar con puestos de personal laboral de problemas como la violencia familiar y de género, y
que exijan las necesidades del servicio. otros, proporcionaría gran cantidad de datos muy útiles
Artículo 11. Servicios administrativos. Podrán con-
para valorar e interpretar, aplicando las conclusiones en
tar con una Secretaría General, con tareas de gestión beneficio de la sociedad y con fines de prevención.
administrativa, desempeñada por un funcionario de la La reforma de la Ley Orgánica del Poder Judicial a
Administración de Justicia o de la Administración General través de la Ley 7/2015 modifica aspectos importantes
del Estado, así como, en su caso, de la Administración de los Institutos de Medicina Legal, que pasan a llamarse
de la comunidad autónoma correspondiente que haya Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
recibido los traspasos de medios para el funcionamiento También menciona la Ley Orgánica 7/2015, del Poder
de la Administración de Justicia. Podrán prestar servicios de Judicial, la creación de un Instituto de Medicina Legal y
carácter administrativo Oficiales, Auxiliares y Agentes Ciencias Forenses con jurisdicción estatal, es decir, Audien-
de la Administración de Justicia. cia Nacional y Tribunal Supremo, que fue creado el 11 de
mayo de 2011.
Artículo 12. Comisión de Docencia e Investigación. Las referencias a los Institutos de Medicina Legal y
Se prevé la constitución de una Comisión de Docencia e Ciencias Forenses en la Ley Orgánica 7/2015, de 21 de
Investigación en cada Instituto, compuesta por profesores julio, por la que se modifica la Ley Orgánica 6/1985, de 1
universitarios, médicos forenses, facultativos del Instituto de julio, del Poder Judicial, están dentro del artículo 479,
Nacional de Toxicología o de otros expertos cuando la en los puntos 1, 2, y 3, que dicen:
especificidad de la materia así lo aconseje. 1. Los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses son
órganos técnicos adscritos al Ministerio de Justicia o en su caso a
Artículo 13. Colaboración con las universidades y aquellas comunidades autónomas con competencia en la materia,
otras instituciones. Podrán colaborar con las univer- cuya misión principal es auxiliar a la Administración de Justicia
en el ámbito de su disciplina científica y técnica.
sidades u otras instituciones y actuar como centros de 2. Existirá un Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses
formación permanente de los médicos forenses, a través en cada ciudad donde tenga su sede oficial un Tribunal Superior
de convenios u otros instrumentos de cooperación que de Justicia.
se acuerden. También podrán establecer conciertos con No obstante, el Gobierno, a propuesta del Ministerio de Jus-
entidades sanitarias públicas y privadas, dirigidos a la uti- ticia, previa petición, en su caso, de una comunidad autónoma con
lización de locales, servicios y medios tecnológicos para la competencia en la materia, podrá autorizar que dicha sede sea la de
la capitalidad administrativa de la comunidad autónoma de que se
instalación y funcionamiento de los Institutos de Medicina trate, cuando sea distinta de la del Tribunal Superior de Justicia.
Legal. Asimismo, el Gobierno podrá autorizar, previa petición, en
Este Real Decreto 386/1996, de 1 de marzo, por el que su caso, de una comunidad autónoma con competencia en la
se aprueba el Reglamento de los Institutos de Medicina materia, el establecimiento de Institutos de Medicina Legal y
Ciencias Forenses en las restantes ciudades del ámbito territorial Respecto a su estructura, el Instituto, con sede en
del Tribunal Superior de Justicia de que se trate, con el ámbito de Madrid, extiende su ámbito de actuación a todo el terri-
actuación que se determine. torio nacional. Está integrado por tres Departamentos que
Con sede en Madrid existirá un Instituto de Medicina Legal y
Ciencias Forenses que prestará servicio a los diversos órganos de radican respectivamente en Madrid, Barcelona y Sevilla,
jurisdicción estatal. y una Delegación del Departamento de Sevilla en Santa
3. Mediante Real Decreto, a propuesta del Ministro de Jus- Cruz de Tenerife.
ticia […] se determinarán las normas generales de organización Al Departamento de Madrid le corresponde ejercer
y funcionamiento de los Institutos de Medicina Legal y Ciencias las funciones que le son propias en el territorio al que se
Forenses y de actuación de los médicos forenses y del resto del extiende la jurisdicción de los Tribunales Superiores de
personal funcionario o laboral adscrito a los mismos […]. En
todo caso, los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses Justicia de Asturias, Cantabria, Castilla y León, Castilla-La
contarán con unidades de valoración forense integral, de los que Mancha, Galicia, Madrid, Región de Murcia, País Vasco y
podrán formar parte los psicólogos y trabajadores sociales que se La Rioja. Al Departamento de Barcelona le corresponden
determinen para garantizar, entre otras funciones, la asistencia Aragón, Islas Baleares, Cataluña, Navarra y la Comunidad
especializada a las víctimas de violencia de género y el diseño de Valenciana. Y al Departamento de Sevilla le corresponde
protocolos de actuación global e integral en casos de violencia de la jurisdicción de los Tribunales Superiores de Justicia de
género. Así mismo, dentro de los Institutos podrán integrarse el
resto de equipos psicosociales que prestan servicios a la Administra Andalucía, Ceuta y Melilla, Canarias y Extremadura.
ción de Justicia, incluyendo los equipos técnicos de menores, cuyo Cada Departamento contará con los Servicios de Bio-
personal tendrá formación especializada en familia, menores, per- logía, Histopatología, Valoración Toxicológica y Medio
sonas con discapacidad y violencia de género y doméstica. Su Ambiente, Garantía de Calidad, y Química y Drogas. En
formación será orientada desde la perspectiva de la igualdad entre el Departamento de Madrid, este último estará desdoblado
hombres y mujeres. en un Servicio de Química y otro de Drogas. Además, en
Aunque más o menos homogéneos en su organización, dicho Departamento existirá un Servicio de Criminalística.
algunos Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses A su vez, los servicios se organizan en secciones: Bio-
cuentan, además de los Servicios generales, con otros, como logía, en Biología General y Genética Forense (ADN);
el de Especialidades o de Psiquiatría, en contraposición a Criminalística, en Antropología, Indicios y Documentos-
otros Institutos, en los que estos Servicios están conside- copia; Histopatología, en Microscopia e Histoquímica;
rados como Secciones. Valoración Toxicológica y Medio Ambiente, en Experi-
mentación in vivo y Experimentación in vitro; y Química,
en Química Orgánica, Química Inorgánica y Drogas de
Instituto Nacional de Toxicología Abuso, con la excepción del Departamento de Madrid,
y Ciencias Forenses que solo cuenta para su Sección de Química con las dos
primeras (Química Orgánica y Química Inorgánica). La
Sus orígenes arrancan del Decreto de 11 de julio de 1886, Delegación del Departamento de Sevilla en Santa Cruz
que crea el Laboratorio Central de Medicina Legal, con de Tenerife está integrada por las secciones de Biología,
sede en Madrid, para resolver los problemas químico- Histopatología y Química.
toxicológicos que se planteaban en la Administración de La Dirección del Instituto de Toxicología radica en
Justicia. Posteriormente, se desdobló en tres laboratorios de Madrid, y su Director se nombra mediante libre designa-
Medicina legal (Madrid, Barcelona y Sevilla) para atender ción en convocatoria pública en la que participarán facul-
mejor los requerimientos de toda España. tativos del Instituto de Toxicología y en la que se valorará
En el año 1911 se agrupan estos tres laboratorios en especialmente la competencia técnica y la experiencia de los
un organismo único, el Instituto de Análisis Químico-toxi- candidatos. Los Directores de Departamento, también de
cológicos. Más adelante, el Decreto de 10 de julio de 1935 libre designación, se nombran en convocatoria pública en
reguló su estructura bajo la denominación de Instituto las mismas condiciones citadas. El Director de Delegación
Nacional de Toxicología. es designado en convocatoria pública entre facultativos
Posteriormente, el Instituto fue regulado por el Decreto de del Instituto de Toxicología y médicos forenses, también
13 de julio de 1967, modificado por los Reales Decretos con especial valoración de la competencia técnica y expe-
de 15 de octubre de 1982 y de 25 de marzo de 1983, que lo riencia de los candidatos. Por último, está la Comisión de
configuran como un centro técnico en materia toxicológica Coordinación, integrada por el Director del Instituto, que
que une a su misión específica de auxiliar a la Administración la presidirá, y por los Directores de los Departamentos y
de Justicia, la de informar a la Administración pública en de la Delegación.
general, y difundir conocimientos en materia toxicológica. El personal técnico al servicio del Instituto de Toxicolo-
El Real Decreto 862/1998, de 8 de mayo, regula la gía está constituido por facultativos del Instituto, médicos
nueva configuración y funcionamiento del Instituto de forenses, diplomados universitarios en Enfermería o ayu-
Toxicología, que es definido como «órgano técnico adscrito dantes técnicos sanitarios, técnicos especialistas y auxiliares
al Ministerio de Justicia, cuya misión es auxiliar a la Admi- de laboratorio. También hay personal administrativo y
nistración de Justicia». Sus funciones quedan establecidas personal laboral.
en este Real Decreto, y modificadas en la Ley Orgánica Respecto a las relaciones de los Institutos de Toxicología
5/2015, de 21 de julio, que se menciona más adelante. con los Institutos de Medicina Legal, el Reglamento que
comentamos contempla como objetivo establecer, a través en los términos de los acuerdos o convenios realizados al efec-
de sus Directores respectivos, una permanente y fluida to». O atender a solicitudes de particulares incluso al margen
relación encaminada a los siguientes objetivos: 1) lograr la de procesos judiciales «o incluso al margen de estos en las
unidad de criterio necesaria en los análisis que se realizan condiciones que se determinen». Igualmente prevé «efectuar
para la Administración de Justicia y en su interpretación; estudios de toxicología y ciencias forenses, en las condiciones
2) conseguir la coordinación entre los distintos niveles de que se determinen reglamentariamente». Y amplía la colabo-
laboratorios forenses en cuanto a la complejidad de sus ins- ración «con las universidades y las instituciones sanitarias y
talaciones y de su trabajo analítico; 3) asegurar el máximo con organismos nacionales e internacionales en todas aquellas
aprovechamiento de las muestras forenses, colaborando materias que contribuyan al desarrollo de la toxicología y las
en su distribución para los distintos tipos de estudios que ciencias forenses, de acuerdo con las instrucciones del Minis-
hayan de efectuarse, evitando su pérdida o inutilización, y terio de Justicia o los acuerdos o convenios realizados al efecto».
4) contribuir a garantizar la máxima calidad pericial.
Finalmente, el Instituto de Toxicología actúa como
Laboratorio de referencia en materia de análisis toxicoló- Consejo Médico Forense
gico-forenses.
Las referencias al Instituto Nacional de Toxicología y Es un órgano que tiene encomendado velar por la forma-
Ciencias Forenses en la Ley Orgánica 7/2015, de 21 de ción de los médicos forenses y fomentar la calidad de la
julio, por la que se modifica la Ley Orgánica 6/1985, de 1 pericia médica y el aprovechamiento de la tarea médico-
de julio, del Poder Judicial, están dentro del artículo 480, legal como fuente de conocimiento e investigación.
del que destacamos sus funciones: El Libro Blanco de la Medicina Forense publicado por
1. El Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses es el Ministerio de Justicia en 1988 ya recogía la creación de
un órgano técnico adscrito al Ministerio de Justicia, cuya misión este órgano que ha visto la luz a través del Real Decreto
principal es auxiliar a la Administración de Justicia y contribuir a 355/2014, de 16 de mayo, por el que se crea y regula el
la unidad de criterio científico, a la calidad de la pericia analítica Consejo Médico Forense, tras la creación de los Institutos
y al desarrollo de las ciencias forenses. Además, desarrollará las
siguientes funciones:
de Medicina Legal y otros cambios organizativos en la
a) Emitir los informes y dictámenes que soliciten las autoridades Medicina legal o en la Administración de Justicia.
judiciales y el Ministerio Fiscal. Del mismo se dice: «El Consejo Médico Forense se cons-
b) Practicar los análisis e investigaciones toxicológicas que sean tituye como un órgano consultivo y de asesoramiento cientí-
ordenados por las autoridades judiciales, las gubernativas, el Minis- fico-técnico en materia de Medicina legal y ciencias forenses,
terio Fiscal y los médicos forenses en el curso de las actuaciones cuyo último fin es contribuir al logro de una respuesta pericial
judiciales o en las diligencias previas de investigación efectuadas
por el Ministerio Fiscal.
uniforme y de calidad por parte de los distintos profesionales
c) Realizar igualmente los análisis e investigaciones interesados que tienen encomendada la función de apoyo y auxilio al fun-
por organismos o empresas públicas en cuestiones que afecten al cionamiento de los juzgados y tribunales y al ejercicio de la
interés general, en los supuestos que se prevean según instrucciones función jurisdiccional […]. No es un órgano pericial, por ello
del Ministerio de Justicia o en los términos de los acuerdos o no tiene atribuida entre sus funciones la de elaborar informes
convenios realizados al efecto. […] función que corresponde a los Institutos de Medicina
d) Realizar los informes, análisis e investigaciones solicitadas Legal, sino que su cometido se enmarca en el asesoramiento
por particulares en el curso de procesos judiciales, o incluso al
margen de estos en las condiciones que se determinen. de aspectos generales médico-forenses con el fin de elevar el
e) Difundir los conocimientos en materia toxicológica, con- nivel de calidad de cuantas pericias se elaboren en este ámbito».
tribuir a la prevención de las intoxicaciones y atender a cuantas En el Capítulo II. Funciones, estructura y composición,
consultas se le formulen sobre las mismas. en el artículo 3, apartado 1, encontramos numerosas dispo-
f ) Actuar como centro de referencia en materias propias de siciones dirigidas a fomentar las actividades científicas de los
su actividad en relación con los Institutos de Medicina Legal, así Institutos de Medicina legal mediante la formación de
como con otros organismos nacionales y extranjeros.
g) Efectuar estudios de toxicología y ciencias forenses, en las los médicos forenses y la investigación en los Institutos
condiciones que se determinen reglamentariamente. de Medicina Legal. De estas destacamos:
h) Podrán colaborar con las universidades y las instituciones c) Impulsar la coordinación, comunicación e información de los
sanitarias y con organismos nacionales e internacionales en todas Institutos de Medicina Legal entre sí y con la Administración
aquellas materias que contribuyan al desarrollo de la toxicología y General del Estado, las comunidades autónomas y con el Instituto
las ciencias forenses, de acuerdo con las instrucciones del Minis- Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses, a fin de divulgar y
terio de Justicia o los acuerdos o convenios realizados al efecto. aplicar los conocimientos y avances tecnológicos que se produzcan
2. La organización y supervisión del Instituto Nacional de en el ámbito de la Medicina forense, promover la armonización del
Toxicología y Ciencias Forenses corresponde al Ministerio de Jus- servicio médico forense y el desarrollo de esta rama de la Medicina
ticia. Tiene su sede en Madrid y su ámbito de actuación se extiende como ciencia práctica y de investigación, con el propósito de lograr
a todo el territorio nacional. Su estructura orgánica se determinará la máxima garantía efectiva de la actividad médico-forense en todo
por Real Decreto. el territorio del Estado.
d) Promover la generación de procedimientos, proyectos y
La reforma mantiene las funciones ya contempladas en el programas de calidad y de investigación para todos los Institutos
Real Decreto 862/1998 para el Instituto Nacional de Toxico- de Medicina Legal.
logía y Ciencias Forenses. Solo introduce mayor flexibilidad e) Colaborar en los planes de formación inicial y continuada
para ampliar estas funciones de «análisis e investigaciones […] de los médicos forenses y remitir al Ministerio de Justicia y a las
comunidades autónomas con competencias en materia de justicia • Proporcionar los conocimientos y técnicas médico-
las propuestas que estime oportunas en materia de planificación legales y médico-forenses básicas a los profesionales
de la formación de los médicos forenses. especialistas de otras áreas afines que lo requieran.
f ) Impulsar la especialidad en Medicina legal y forense en el
ámbito de los Institutos de Medicina Legal. • Desarrollar cursos temáticos especializados y promo-
g) Atender e informar, en su caso, las consultas planteadas por cionar y favorecer conferencias, coloquios, seminarios y
los funcionarios del Cuerpo Nacional de Médicos Forenses en el reuniones científicas de todo tipo, y cualquier actividad
ámbito científico. en relación con esta especialidad.
2. Para el ejercicio de sus funciones podrá contar con la cola-
boración de los Institutos de Medicina Legal, así como con la del Para el mejor cumplimiento de sus fines, la Escuela de
Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses.
3. El Consejo Médico Forense también podrá: Medicina Legal está organizada en secciones, atendiendo
a) Mantener relaciones con otros organismos nacionales e a las materias que integran el cuerpo doctrinal y casuístico
internacionales en cuanto interese a la actividad médico-forense. de la especialidad. Cada una de ellas está dirigida por un
En el momento actual están elegidos los médicos foren- jefe de sección, con la colaboración del personal que se
ses que constituyen el Consejo directivo de este órgano. Se estime necesario.
trata de un momento clave para impulsar la regulación de El director será nombrado por el rector, a propues-
la Medicina legal y forense como especialidad médica. Sería ta de la junta directiva, ratificado por el consejo, entre
preciso contar con todos los recursos humanos y materiales catedráticos o profesores titulares de Medicina legal que
dispersos en los departamentos universitarios, en los Ins- pertenezcan a la Universidad Complutense.
titutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses y en el
Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses, y
configurar un programa formativo en régimen de residencia Colegios Oficiales de Médicos
hospitalaria mediante rotaciones en los Servicios médicos La clase médica está organizada profesionalmente en Cole-
básicos para la tarea médico-legal (Anatomía patológica, gios Oficiales de Médicos, con jurisdicción provincial,
Traumatología, Psiquiatría, Obstetricia y ginecología, etc.), subordinados al Consejo General de Colegios Médicos,
y todo ello con base en los Institutos de Medicina Legal y con sede en Madrid, de jurisdicción nacional. Puede haber
Ciencias Forenses. también, como órganos intermedios, Agrupaciones Territo-
Para la formación continuada de los médicos forenses se riales de Colegios de Médicos. Constituyen corporaciones
cuenta además con el Centro de Estudios Jurídicos, donde de Derecho público independientes de la Administración
se elaboran los cursos y programas que se consideren más del Estado, amparadas por la Ley General de Colegios
oportunos en cada momento con la colaboración del Con- Profesionales. Las relaciones de la Organización Médica
sejo Médico Forense y los profesionales más competentes. Colegial con la Administración del Estado tienen lugar a
través del Ministerio de Sanidad.
Escuela de Medicina Legal Si bien su función específica no es la de organismos
consultivos de la Administración de Justicia, pueden
El primitivo Instituto de Medicina Legal, Toxicología y Psi- desempeñar ocasionalmente tal papel. En efecto, en los
quiatría Central de España, creado por Decreto de 31 de Estatutos de la Organización Médica Colegial, aproba-
diciembre de 1914, fue sustituido por Orden Ministerial dos por el Real Decreto 1018/1980, de 19 de mayo, se
de 3 de enero de 1929 por la Escuela de Medicina Legal, lee que, entre otros fines, tendrá los de «colaborar con los
organismo dependiente del Ministerio de Educación y poderes públicos […] en todo lo que corresponde y señala la
Ciencia, adscrito a la Facultad de Medicina de la Universi- Ley de Colegios Profesionales», así como la salvaguarda y
dad Complutense (Madrid). En lo académico depende del observancia de los principios deontológicos y ético-sociales
Rector de dicha Universidad y del Decano de su Facultad de la profesión médica. A este efecto se constituye en cada
de Medicina. Colegio provincial una Comisión de Deontología, Dere-
La Escuela de Medicina Legal tuvo su primer Regla- cho Médico y Visado. En el seno del Consejo General de
mento aprobado en 16 de agosto de 1929. La Resolu- Colegios Oficiales de Médicos se constituye, asimismo,
ción de 4 de marzo de 1986 de la Universidad Com- una Comisión Central del mismo nombre.
plutense (BOE de 28 de abril de 1986) publicó su actual Por otra parte, el artículo 2.°, parte 2 k), del Estatuto
Reglamento, y en él se recogen, entre otros, los siguientes del Consejo General señala entre sus fines el de «evacuar los
fines: informes que procedan en cumplimiento de lo dispuesto
en el artículo 134.4 de la Ley de Procedimiento Adminis-
• Formar médicos especialistas en Medicina legal y forense. trativo y cuantos otros le sean solicitados por las Autoridades
• Impartir cursos de formación continuada y de actuali- administrativas o judiciales y Corporaciones públicas con
zación en las materias propias de esta especialidad. respecto a los asuntos que sean de su competencia».
• Difundir los conocimientos médico-legales entre los En concreto, suelen ser requeridos los Colegios de
médicos en general y los médicos titulares en especial, Médicos en los dictámenes para tasación de honorarios,
que lo precisen, conforme exige la vigente Ley Orgánica ampliación de informes emitidos por otros organismos,
del Poder Judicial. sumarios por ejercicio ilegal de la Medicina, etc.
Reales Academias de Medicina LECTURAS RECOMENDADAS

Constituyen organismos de carácter científico que, aunque Arimany J, editor. Medicina Legal. Medicina Clínica. Monografías. Barce-
autónomos en su funcionamiento, forman un todo orgá- lona: Elsevier Doyma; 2008.
nico, dependiente del Ministerio de Educación y Ciencia. Barberia E, Xifró A, Arimany Manso J. La proyección social y sanitaria de la
Las constituyen dos grupos: el primero está formado por medicina forense. Med Clin (Barc) 2014;142(Ext2):5-11.
la Real Academia Nacional de Medicina de España, con Castellano Arroyo M. La construcción de la Medicina legal y Forense en
sede en Madrid, y todas las Reales Academias de la capi- España: después de ciento setenta años, una tarea inacabada. Dis-
tal de la nación. El segundo grupo está integrado por las curso de ingreso en la Real Academia Nacional de Medicina. Madrid:
Reales Academias de Medicina de Distrito (Barcelona, Real Academia Nacional de Medicina; 2012.
Bilbao, Cádiz, Galicia, Granada, Murcia, Oviedo, Palma Castilla Gonzalo J, Ramos Medina V. Organización de la Medicina legal en
de Mallorca, Salamanca, Santa Cruz de Tenerife, Sevilla, España. En: Villanueva Cañadas E, editor. Gisbert Calabuig. Medicina
Valencia, Valladolid y Zaragoza). Todas las Reales Acade- Legal y Toxicología. 6.ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 13-21.
mias componen el Instituto de España. Gisbert Calabuig JA. Organisation de la Médecine Légale en Espagne.
Su misión, además de fomentar el estudio y progreso de J Méd Lég Droit Méd 1988;31(3):199-207.
la ciencia médica, consolidar y divulgar saberes, consiste en Ley Orgánica 6/1985, de 1 de julio, del Poder Judicial (Boletín Oficial del
auxiliar al Gobierno evacuando consultas que les sean hechas Estado, número 157, de 02-07-85).
relativas a asuntos de su competencia y, en lo relativo a la Ley Orgánica 7/1992, de 20 de noviembre, por la que se fija la edad de
Medicina legal y forense, resolver asuntos de Medicina forense jubilación de Jueces y Magistrados y se integra diverso personal
y Medicina laboral que les consulten los Tribunales de Justicia. médico en el Cuerpo de Médicos Forenses (Boletín Oficial del Estado,
Desde la Ley 1/2000, de Enjuiciamiento Civil, las Reales número 280, de 21-11-92).
Academias deben designar al académico/s que elabora/n la Ley Orgánica 16/1994, de 8 de noviembre, por la que se reforma la Ley
pericia y el informe solicitado; sin embargo, lo habitual es que Orgánica 6/1985, de 1 de julio, del Poder Judicial (Boletín Oficial del
estos académicos actúen de ponentes ante la corporación Estado, número 268, de 09-11-94).
que suele discutir el informe y acordarlo corporativamente, Ley Orgánica 7/2015, de 21 de julio, por la que se modifica la Ley Orgánica
de forma que, una vez conocido por la Academia, esta lo 6/1985, de 1 de julio, del Poder Judicial (Boletín Oficial del Estado,
hace propio remitiéndolo a la autoridad solicitante. El aca- número 174, de 22-07-15).
démico/s que actuaron de ponentes son los encargados de la Real Decreto de 14 de septiembre de 1882 por el que se aprueba la Ley
ratificación y defensa del informe en el juicio oral. de Enjuiciamiento Criminal (Boletín Oficial del Estado, número 260,
En el momento actual, las Reales Academias suelen de 17-09-82).
atender el requerimiento de cualquier tipo de tribunal, e Real Decreto 181/93, de 9 de febrero, sobre integración de los médicos
incluso actúan a solicitud de particulares, cuando el tipo del Registro Civil y de los procedentes de la extinguida Escala de
de pericia se corresponde con los conocimientos y com- Médicos de la Obra de Protección de Menores, pertenecientes a la
petencias de los académicos que integran la corporación y Escala de Médicos de Organismos Autónomos del Ministerio de Jus-
esta lo considera oportuno. Esto significa un servicio social ticia, en el Cuerpo de Médicos Forenses (Boletín Oficial del Estado,
que suele estar muy bien valorado. número 46, de 23-02-93).
Actualmente, el Ministerio de Justicia proyecta activar Real Decreto 296/96, de 23 de febrero, por el que se aprueba el Regla-
un sistema de mediación o arbitraje para reclamaciones mento Orgánico del Cuerpo de Médicos Forenses (Boletín Oficial del
en ámbitos como la malpraxis médica, con el propósito Estado, número 53, de 01-03-96).
de desjudicializar la asistencia sanitaria y de buscar una Resolución de 4 de marzo de 1986, de la Universidad Complutense, por
compensación rápida y ajustada en los casos en los que sea la que se aprueba el Reglamento de la Escuela de Medicina Legal
razonable. Consideramos que en estos casos las pericias de (Boletín Oficial del Estado, número 101, de 28-04-86).
las Reales Academias podrían ser muy útiles. Royo-Villanova R. Lecciones de Medicina legal. Madrid: Marbán; 1952.
Capítulo 4
MEDICINA LEGAL EN LA UNIÓN EUROPEA

A. Piga Rivero, M. T. Alfonso Galán, I. Barreda Cabanillas y A. Fernández Laredo
INTRODUCCIÓN y la colaboración entre los diversos profesionales dedicados

a la Medicina legal y forense y áreas relacionadas, como la
La Unión Europea (UE), que tuvo su origen en 1957 patología forense, la identificación y ADN, la criminalística
como Comunidad Económica Europea, tiene en 2017 28 y otras ciencias, en los distintos países de la UE.
países miembros, 5 países candidatos (Turquía, Macedo- Es importante señalar que entre todos los países de la
nia, Montenegro, Serbia y Albania) y 2 países candidatos UE hay muchas posibilidades de formación en Medicina
potenciales (Bosnia Herzegovina y Kosovo). La UE, pese a legal y forense, tanto en el pregrado, mediante las becas
una defección parcial y negociada como la del Reino Unido universitarias Erasmus, como en la formación de posgrado
tras el brexit en 2016, está sentando bases firmes para una y especializada; también en el reconocimiento de los títu-
efectiva mayor cooperación e integración, lo que implica a los obtenidos, al menos para la enseñanza universitaria y
los ámbitos jurídicos, médico-legales y policiales. para la práctica privada o bajo contrato, por ejemplo, con
El Consejo de Europa estableció su primer Convenio de compañías de seguros, de la Medicina legal.
Derechos Humanos en 1950 y actualmente, a mediados de Se deben, finalmente, conocer las principales reco-
2017, cuenta ya con 47 Estados miembros (incluidos los 28 mendaciones y normas europeas, técnicas y de garantía de
que forman la UE, o 27 tras el brexit), y está ya en la fase de calidad referentes a Medicina legal y forense (sin incluir
lograr avances en la integración en derechos sociales y en la específicamente, aunque sí en algunos casos, las corres-
promoción y el respeto efectivos de los derechos humanos. pondientes a las técnicas de investigación criminalística y
En los últimos años, la colaboración internacional de policía científica, ni las correspondientes a la Medicina
europea se ha extendido a áreas que antaño hacían posible de los seguros, la valoración del daño corporal en general
la cooperación en la formación y en la investigación, pero y en accidentes de tráfico, las relativas a las reacciones
que hacían imposible o muy difícil el conseguir participar adversas por medicamentos y las enfermedades laborales).
en las funciones específicamente judiciales médico-forenses
y de colaboración en los ámbitos policial y antiterrorista. ORGANIZACIÓN Y PRÁCTICA DE
En este capítulo se observará que la Medicina legal y LA MEDICINA LEGAL Y FORENSE
forense sigue estando aprendida, organizada, financiada y EN LA UNIÓN EUROPEA
ejercida de formas muy diferentes en los distintos países
de la UE, lo que sigue dificultando mucho la circulación Dado que el ejercicio de la Medicina legal y forense en
de expertos y docentes, así como especialmente el recono- España ha sido objeto de descripción en el capítulo 3 de
cimiento de las capacidades profesionales para acceder a este libro, se omite aquí.
poder concursar a puestos estatutarios de peritos o espe- En el apartado «Páginas web de instituciones de Medi-
cialistas médico-forenses. cina forense de la Unión Europea» se encuentran las repre-
Sin embargo, las principales organizaciones interguber- sentativas de cada país y las de ámbito europeo.
namentales europeas, así como las organizaciones europeas
no gubernamentales dedicadas a la Medicina legal y foren-
se, están reclamando una efectiva acción armonizadora de Alemania
las principales técnicas médico-forenses, como las de las
autopsias médico-legales, las de toxicología, las de ADN En Alemania es obligatoria la asignatura de Medicina legal
y las de Medicina legal clínica, como las de valoración del en el currículo de Medicina, y se cursa en los Institutos
daño corporal, el abuso infantil y las agresiones sexuales. de Medicina Legal, que existen en todas las Facultades de
Ello incluye la armonización de la acreditación de los Medicina. Las autopsias médico-legales se practican por
expertos, los laboratorios, los procedimientos y métodos dos patólogos.
de garantía de calidad y de los procedimientos que aseguran Hay, además, institutos de la Policía coordinados por
la eficacia y la seguridad judicial, de modo que no se com- la Oficina Federal Criminalística de la Policía, como el Ins-
prometan las cadenas de custodia ni la fiabilidad de las tituto de Ciencia Forense de Berlín. El Instituto de Medici-
técnicas. na Forense e Investigación Médica de los Accidentes Aéreos,
En los distintos apartados de este capítulo se va a expo- perteneciente a la Luftwaffe o Fuerza Aérea. Depende del
ner sucintamente cómo tiene lugar la formación, la práctica Ministerio del Aire.
Capítulo 4. Medicina legal en la Unión Europea 27
Todos los Institutos de Medicina Legal, con su personal Hay varios Institutos de Medicina Legal: en la Facultad
y servicios, están incluidos en una Guía, que se actualiza de Medicina de la Universidad Carlos, de Praga, en la
periódicamente, de la Asociación Alemana de Medicina legal. Universidad de Brno y en la Universidad de Ostrava.
La especialización en Medicina legal requiere 6 años de La especialización en Medicina legal se obtiene tras
formación, que incluye Anatomía patológica y técnicas una formación de 6 años: 3 años en Anatomía patológica
de autopsia, Medicina legal clínica y de valoración del daño forense, más 2 o 3 años en Medicina legal clínica especia-
corporal y de la capacidad, toxicología, ADN y genética, lizada, tras lo que hay que superar una prueba final que
psiquiatría y responsabilidad profesional del médico. demuestre la capacitación.
Austria Chipre
La Medicina legal es obligatoria en los estudios de Medi- En Chipre, en casos de muerte violenta o sospechosa, la
cina. Las Universidades de Viena, Innsbruck, Salzburgo ley impone la investigación del mecanismo, las causas y
y Graz tienen Institutos de Medicina Legal organizados las circunstancias, lo que incluye la práctica de la autop-
como los de Alemania. sia médico-legal. Esta se realiza habitualmente por tres
La Asociación Austríaca de Medicina Legal tiene actua- médicos cualificados y con experiencia en Medicina legal
lizados los recursos de esta especialidad y la lista de sus y patología forense.
miembros.
La especialización en Medicina legal requiere, como en
Alemania, cursar 6 años de formación. Croacia
Croacia pertenece a la Academia Balcánica de Ciencias
Bélgica Forenses. Centros de referencia son el Instituto de Medicina
Legal y de Criminalística de la Facultad de Medicina de
En Bélgica hay Institutos de Medicina Legal en cuatro Zagreb y el Centro Universitario de Ciencias Forenses, que se
centros universitarios (Lieja, Gante, Lovaina y Bruselas). inauguró en 2009 en la ciudad de Split, y que actualmente
Los servicios de Medicina legal están encuadrados en es la institución que ofrece el programa más ambicioso de
hospitales universitarios, y la Medicina legal no tiene carác- formación de expertos en ciencias forenses. Coopera con
ter de especialidad médica. Las autopsias médico-legales la Universidad Estatal de Pensilvania y la Universidad de
se realizan habitualmente por dos expertos. En 2013, en New Haven en EE. UU.
Bélgica había 27 médicos legistas y, además, un número En Croacia, la Medicina forense tiene el carácter de
indeterminado de médicos dedicados a otras especialida- especialidad médica.
des, que complementan sus ocupaciones con funciones
periciales.
Dinamarca
En el pregrado, la Medicina legal se imparte de forma
Bulgaria obligatoria en las tres universidades del país: Copenhague,
El primer Departamento de Medicina Forense se establece Aarhus y Odense.
en la Facultad de Medicina de Sofía en 1917. Los médicos de familia o generalistas pueden realizar
En Bulgaria se crea un centro académico de Psiquiatría un curso de capacitación cada 2 años, de una duración de
forense, en Sofía, en 1963, año en el que se reconoce esta 4 meses, para que puedan periciar casos médico-legales.
subespecialidad. En 1964 comienzan a impartir cursos de En 2007 se instituye la Medicina legal como especialidad
posgrado en psiquiatría forense. En 1993 se inaugura una médica.
unidad de psiquiatría penitenciaria. El trabajo pericial médico-legal está centralizado
El Centro de Investigación en Ciencia Forense y Crimino- en los Institutos de Medicina Legal de las Universidades
logía de Sofía realiza investigaciones de técnicas policiales de Copenhague, Aarhus y Odense. En caso de muerte
y criminológicas, así como médico-forenses de toxicología violenta, sospechosa o médicamente no determinada, se
y biología y de ambas ramas, como las investigaciones de avisa a la policía y corresponde a esta decidir si es, o no,
ADN. necesario solicitar la práctica de la autopsia médico-legal.
En Bulgaria, la especialización en Medicina forense se En caso afirmativo, el coste de la necropsia y de las pruebas
obtiene tras una formación de 3 años. complementarias necesarias se financia con cargo a los
presupuestos de la Policía. Los laboratorios de criminalís-
tica dependen de la Policía.
Chequia Para titularse en esta especialidad se requieren 6 años:
tener como mínimo 1 año de experiencia en Medici-
Las autopsias médico-legales se practican por dos médicos na clínica, luego 1,5 años de Anatomía patológica, y
cualificados. después 3,5 años en distintas subespecialidades de la
Medicina legal, más diversos cursos teórico-prácticos Francia

monográficos.
La Medicina legal se imparte en todas sus facultades de
Medicina como asignatura obligatoria en el grado. En
Eslovaquia Francia, la Medicina forense no está reconocida como
especialidad, sino como una competencia profesional.
En Eslovaquia, los departamentos universitarios de Medi- La formación posgraduada en Medicina forense y Dere-
cina forense forman a los estudiantes de Medicina y de cho sanitario comienza con un internado de 2 años que,
Derecho en esta materia. Además, forman a los especialistas optativamente, puede continuarse con un estudio com-
que realizan las autopsias médico-legales (alternativamente plementario en Medicina forense y pericia médica, al que
pueden realizarse por especialistas en Anatomía patológica). se une, como alternativa, otra enseñanza más orientada a
La práctica de las autopsias judiciales tiene una regulación la práctica de autopsias médico-legales.
semejante a la que rige en la República Checa. Las autopsias y reconocimientos médico-legales se
El centro de referencia en Medicina legal de Eslovaquia realizan en institutos universitarios o en hospitales. Las
es el Instituto de Medicina Forense de la Facultad de Medi- autopsias se practican por dos médicos, de los cuales al
cina de la Universidad Comenius de Bratislava. menos uno ha de estar acreditado en Medicina legal.
Aunque no es obligatorio, los médicos legistas franceses
suelen estar inscritos en la Sociedad de Médicos Legistas
Eslovenia Franceses.
En Eslovenia, la referencia en cuestiones de Medicina legal
es el Instituto de Medicina Legal de la Facultad de Medi-
cina de la Universidad de Liubliana. Grecia
Todos los médicos de plantilla del Instituto son espe- Desde que se creó la Universidad de Atenas en 1836,
cialistas en Medicina forense; además, hay toxicólogos, siempre ha existido una cátedra de Medicina legal. El
biólogos y otros profesionales. primer catedrático de esta asignatura fue Allex Pallis, que
desempeñó la cátedra desde 1836 hasta 1880. Su sucesor
fue A. Georgantos, que creó, inauguró y dirigió el Instituto
Estonia de Medicina Legal de Atenas.
La Medicina forense en el pregrado se estudia en sexto año La práctica de la especialidad se realiza mediante dos
de Medicina, con dos créditos. modelos: el universitario y hospitalario, y el estatal, en el
Como resultado de la fusión de la Oficina de Medicina que la decisión de la práctica de la autopsia pertenece a la
legal de Estonia y el Centro de Servicios Forenses, se crea Policía.
en 2008 el Instituto de Ciencias Forenses de Estonia, agen- La especialidad en Medicina forense requiere 3 años de
cia estatal administrada por el Ministerio de Justicia. Los formación, de los que uno se dedica a Anatomía patológica
departamentos de ciencias forenses se encuentran en las y dos a Medicina forense y Toxicología.
ciudades de Tallin, Tartu, Kohtla-Järve y Pärnu.
La colaboración y asistencia recíproca en ciencias foren-
ses entre los Estados del Báltico se formalizó en abril de Hungría
2008.
La especialización en patología forense requiere llevar En Hungría, la Medicina legal es una asignatura obligatoria
a cabo un programa de residente que incluye 1 año de en los estudios de grado en Medicina. Todas las Universi-
Anatomopatología forense y 3 años de Medicina legal. dades cuentan con Institutos de Medicina Legal, y también
hay servicios de Medicina legal de la Policía y un Instituto
Nacional de Medicina Forense que fue establecido por el
Finlandia Ministerio de Sanidad en 1975.
Las funciones de investigación criminal y médico-
En Finlandia, las investigaciones e intervenciones médico- forenses están reguladas por el Ministerio de Justicia, pero,
forenses están financiadas con los presupuestos del Minis- además de lo indicado anteriormente, existe la oficina de
terio de Sanidad. expertos y peritos médicos judiciales, que pertenece al
Un Instituto de Medicina Legal de referencia es el de Ministerio de Sanidad y tiene el registro de estos profe-
la Universidad de Helsinki. El laboratorio forense de la sionales.
Oficina Nacional de Investigación está en Vantaa. Las autopsias médico-legales se practican por dos médi-
En Finlandia, para ejercer la patología forense y la espe- cos, de los que al menos uno ha de estar especializado en
cialidad de Medicina legal es necesario contar con el título Medicina legal o Anatomía patológica.
de especialista en Medicina y patología forenses. Los expertos en Medicina legal en Hungría han de estar
Para conseguir la especialidad hay que cursar y superar encuadrados en la Sociedad Húngara de Médicos Forenses.
6 años de formación teórico-práctica. Pero al margen de los que están dedicados en exclusiva a
la Medicina legal, en Hungría cualquier médico puede graduada, y tener sus méritos y formación evaluados por
actuar como perito ante los tribunales si profesionalmente una comisión mixta, técnica, jurídica y académica.
reúne los requisitos y la capacitación profesional para poder La autopsia debe realizarse de acuerdo con la Recomen-
informar y debatir judicialmente. dación n.° (99) 3 del Consejo de Ministros de los Estados
miembros de la Comunidad Europea, para la armonización
metodológica de las autopsias médico-legales, y ha de prac-
Irlanda ticarse por un médico con formación especializada que,
normalmente, será ayudado por otro médico, especialista
La organización y la práctica de la Medicina legal en Irlan- o no.
da son muy semejantes a las del Reino Unido, que figuran Los servicios de Medicina Forense de Letonia dependen
más adelante. del Ministerio de Sanidad.
La Medicina legal se incluye en el grado en Medicina,
pero en Irlanda en las Universidades de Dublín y Cork la
enseñanza de esta materia está confiada a lecturers, y en Lituania
estas universidades no se forman especialistas. Los patólo-
gos forenses no tienen una formación reglada adquirida en En Lituania, la referencia en cuestiones de Medicina legal
Institutos de Medicina Legal, que no existen como tales es el Instituto Universitario de Medicina Forense de la Uni-
en Irlanda. Se suelen formar como médicos de la Policía, versidad Mykolas Romeris, de Vilna. Está financiado con
o coroners, en departamentos universitarios británicos o el presupuesto del Estado y es un centro que cubre las
en otros centros y, tras justificar su cualificación en Medi- necesidades en las distintas ramas y subespecialidades de
cina legal y Anatomía patológica, son habilitados por el la Medicina legal, y además es un centro docente de for-
Gobierno y designados para hacer las autopsias judiciales. mación de especialistas, de investigación y de cooperación
Como en el Reino Unido, la dirección de la inves- internacional en Medicina legal.
tigación criminal, incluyendo las técnicas y procedimien- Este Instituto tiene subdivisiones en cinco ciudades y
tos médico-legales, recae en el coroner. El laboratorio de trece distritos de Lituania. Los médicos y expertos en las
ciencias forenses que realiza los peritajes criminalísticos, distintas ramas y subespecialidades de la Medicina Forense,
incluyendo los toxicológicos y los de identificación, está al que es estatal, han de haber demostrado su cualificación,
servicio de la Policía y depende del Ministerio de Justicia. pero no precisan haber cursado un programa posgraduado
de residencia en Medicina legal.
Italia
Luxemburgo
En Italia, la Medicina legal es una asignatura obligatoria
en el grado en Medicina, que se cursa en los Institutos En septiembre de 2013, Luxemburgo iba a poner en
Universitarios de Medicina Legal. La Medicina Forense es funcionamiento su primer servicio de Medicina legal. Se
una de las especialidades médicas reconocidas en este país. había creado una plaza de patólogo forense y un médico
El Código de Enjuiciamiento Criminal y las reglas que luxemburgués estaba en curso de formación. Hasta ese
lo implementan imponen la práctica de la autopsia médico- momento las autopsias se realizaban en Alemania.
legal. Sin embargo, no está reglamentada la técnica que se
debe emplear en cada caso.
Los institutos y servicios italianos de Medicina legal, Malta
que son muy numerosos, pertenecen a Universidades o a
las fuerzas de la Policía. La Universidad de Malta tiene un Instituto de Ciencias
La especialización es de 4 años de formación posgra- Forenses, que se ocupa de Medicina forense, Criminología,
duada, que incluye un sistema de rotaciones como médico asuntos de valoración del daño e incapacidades. Es el cen-
residente. tro de referencia para realizar pericias médico-legales para
los tribunales. Sus expertos en autopsias, lesiones, toxico-
logía, odontología forense, etc., pertenecen a las plantillas

Letonia de varios departamentos universitarios.
Este Instituto organiza y ofrece diversos cursos de for-
La ley ordena la práctica de la autopsia médico-legal en mación y sus correspondientes diplomas, pero el Ministerio
casos de muertes violentas o sospechosas. La orden de de Justicia de Malta en 2005 no había reconocido aún la
llevarla a cabo ha de proceder de un juez, fiscal u oficial validez de esta formación ni regulado su valor curricular.
de Policía. Las quejas más frecuentes han sido la falta de recursos
La ley sobre expertos forenses de Letonia, publicada económicos del Instituto, por parte del Ministerio de Jus-
en Riga el 3 de octubre de 2006, no exige a los candida- ticia, y que la formación posgraduada que en él se ofrece
tos el haber cursado estudios reglados de especialidad en no tiene el merecido estatus legal.
Medicina legal, sino «haber superado un programa de la Existe un Laboratorio Nacional, que funciona como un
especialidad acreditado» o haber adquirido formación pos- servicio privado, que trabaja exigiendo el pago de sus servicios
según tarifas. Este laboratorio no puede trabajar sin la par- El Instituto Nacional de Medicina legal y Ciencias Foren-
ticipación como peritos de los profesores de la Universidad. ses del Ministerio de Justicia de Portugal está en Coímbra.
Se reconoce que la Medicina legal y forense en Malta Para obtener el título de especialista en Medicina
está necesitada de una reforma que corrija las disfunciones Forense es necesario completar 5 años de residencia, con
señaladas. las mismas reglas y salario que para las otras especialidades
médicas y quirúrgicas.
Países Bajos
Reino Unido
La Medicina legal en los Países Bajos es una rama de la
salud pública y tiene su máxima expresión en la Escuela Tras la decisión británica de 2016 de dejar de formar parte
de Utrecht de Salud Pública (NSPH). Se cursa además en de la UE (brexit), el Reino Unido, que ya ha comunicado
las Universidades de Ámsterdam y Rotterdam. La mayoría oficialmente que renuncia a ser un Estado miembro de la
de los médicos que practican Medicina legal clínica han UE, ha de negociar su nueva relación.
realizado cursos en la NSPH. Sin embargo, los Institutos En el Reino Unido, con la excepción de Escocia, la
de patología forense, de criminalística y de toxicología Common Law ha determinado la institución del Coroner y
dependen también del Ministerio de Justicia. la existencia de un cuerpo de médicos, los Police Surgeons
Los médicos propuestos para actuar como peritos (médicos de la Policía), que están totalmente integrados
médico-legales han de tener reconocida su formación y en las estructuras policiales.
capacidad para obtener el aval gubernamental para ser En el Reino Unido no existe un programa reglado y
designados para actuar como peritos. En Holanda, los exá- único de Medicina legal. Existe una residencia de posgrado
menes médicos de niños que pueden haber sido víctimas en Anatomía patológica, y después, una vez superado este
de abusos se llevan a cabo por pediatras. programa, hay varias líneas de formación, y una de estas
En los Países Bajos, una función que parte de los médi- es en Patología y Anatomía patológica forense.
cos generales, pero que implica también a los expertos en Después de 3 años de formación en patología forense
Medicina legal de la Policía, es la de dar la conformidad a y de diversas actividades formativas y méritos, se puede
las solicitudes de eutanasia. trabajar como consultor en Anatomía forense. Estos pro-
fesionales suelen tener el Diploma en Patología Forense del
Colegio Real de Patólogos.
Polonia Los graduados y especialistas en Medicina legal, para
ejercerla, han de solicitar que su formación sea considerada
Como referente de los Institutos de Medicina Legal de Polo- apta para practicar patología forense en el Reino Unido.
nia, que son 15, se citará el de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Varsovia. El Instituto de Medicina Legal
realiza las autopsias forenses y tiene secciones de Anatomía Rumanía
patológica, Microscopia, Toxicología, Genética y ADN,
Valoración del daño corporal, Sexología forense y Psiquiatría. La primera cátedra e Instituto de Medicina Legal se creó
La asignatura de Medicina legal es obligatoria en el cerca de Bucarest en 1879, bajo el impulso de su primer
currículo de Medicina. catedrático, el profesor Mina Minovici (1858-1933).
La formación especializada en Medicina legal se realiza En 1985, el sistema de Medicina legal rumano dejó de
durante 5 años en el posgrado. En Polonia se ofrece for- existir con carácter unitario, desapareciendo la Sociedad
mación especializada en Medicina legal en lengua inglesa científica y sus publicaciones. En 1993, la Medicina legal
para médicos extranjeros. rumana renació, y se volvió a crear la Sociedad Rumana de
Medicina legal, con su revista.
La Medicina legal es una asignatura obligatoria del
Portugal grado en Medicina, y se imparten 28 h de teoría y 28 h
de prácticas. Ha vuelto a funcionar el Instituto Nacional
La formación en Medicina legal en el grado en Medicina se de Medicina Legal Mina Minovici en Bucarest, junto con
imparte obligatoriamente en los Institutos de Medicina otros cinco Institutos más en las principales ciudades del
Legal de las Facultades de Medicina de las Universidades país.
de Lisboa, Oporto y Coímbra. La especialización se puede La Medicina legal es en Rumanía una especialidad
realizar en cualquiera de estos tres institutos. médica que requiere una formación posgraduada de 4 años.
Existe un Curso Superior de Medicina legal que es
indispensable para ejercer la función pericial. Las perita-
ciones médico-legales se realizan en los tres Institutos de Suecia
Medicina Legal.
Las tareas de criminalística se realizan por la Poli- En Suecia hay Institutos de Medicina Legal en las Facul-
cía judicial, que tiene un Laboratorio Nacional de Policía tades de Medicina. Dada la débil demografía y gran dis-
científica con sede en Lisboa. persión de la población en muchas zonas, como sucede en
otros países nórdicos, los médicos generales locales son en ser parciales y localizadas, según criterio en cada caso del
general los encargados de proceder al levantamiento del patólogo forense.
cadáver tras el examen en el escenario de la muerte. Des- En lo referente a la formación y requisitos de capa-
pués, el cuerpo es trasladado a un Instituto de Medicina citación, selección y nombramiento de los expertos en
Legal, donde se le practica la autopsia. Medicina legal y forense, en algunos países se requiere un
El período de especialización en Medicina legal en período de especialización de 4 o 5 años, o incluso 6, y que
Suecia es de 5 años. las autopsias se practiquen por dos expertos, aunque en
otros, los criterios de selección, nombramiento y práctica
de autopsias judiciales son mucho menos exigentes.
REFLEXIONES SOBRE Respecto al encuadramiento profesional, los exper-
LA MEDICINA LEGAL Y FORENSE tos médico-legales pueden ser profesores universitarios,
EN LA UNIÓN EUROPEA debidamente acreditados, reconocidos y especializados,
o ser expertos dependientes del Ministerio de Justicia,
En los países de la UE, la Medicina legal y forense, así e incluso, en algún caso, patólogos o médicos privados
como por su parte las ciencias policiales de investigación y que, tras haber justificado su aptitud y disponibilidad, se
prevención criminalística, las de la Medicina del trabajo y encuentran incluidos en una lista oficial.
las correspondientes a la atención de las grandes catástrofes, A todo lo anterior se une el que en los países en los que
con las que tanto tienen que colaborar complementándose, la Medicina legal y forense no está centralizada en Institutos
están, en cuanto a la selección y formación de sus profesio- universitarios, como es el caso de los grandes y completos
nales y organizativamente, muy diversificadas. Institutos de Medicina Legal alemanes, la práctica de las dis-
Además, en la mayoría de los países hay bastantes dife- tintas ramas de esta especialidad suele estar muy fragmentada
rencias en la forma de financiación de los servicios, en la en distintos Institutos, por ejemplo, de Anatomía patológica
dependencia funcional y en los límites en las actuaciones, forense, Toxicología, Información toxicológica, Medicina
y muchas de las técnicas se realizan en los laboratorios y del trabajo y enfermedades profesionales, Medicina de los
por profesionales de uno u otro cuerpo o profesión y, en seguros y del tráfico, Criminología y Psiquiatría, etc.
ocasiones, por instituciones universitarias, de la justicia o En estos casos, el hecho es que la regulación de las
policiales. distintas actividades periciales y de investigación clínica,
Así, por ejemplo, en Alemania, los Institutos de Medi- para los tribunales de justicia o para distintas ramas de la
cina Legal son universitarios y abarcan todas las ramas de Administración, o de los seguros sociales o privados, resulta
la especialidad, sin perjuicio de que la Policía también en la UE muy heterogénea y difícil de comparar.
cuente con excelentes equipamientos y técnicas para la Sin embargo, dentro de esta multiplicidad de sistemas
investigación criminal, con expertos en diversos aspectos que existen en el ámbito de la Medicina legal y forense, que
médico-forenses. constituyen un obstáculo objetivo para el reconocimiento
Por el contrario, en el Reino Unido y en Irlanda, las de las titulaciones y méritos curriculares y con ello para la
autopsias médico-legales se realizan en hospitales o cáte- libre circulación de los profesionales dentro de la UE, se
dras de Anatomía patológica, pero todo lo que se refiere empieza a manifestar en nuestro continente un movimien-
a laboratorios de criminalística, biología forense, ADN to muy importante y acelerado tendente a la armonización
e identificación, e incluso de clínica médico-forense, se de programas de formación especializada, métodos de
realiza en excelentes institutos o instalaciones que depen- trabajo y normas de excelencia en la calidad.
den de la Policía. Y esto no es solo una tendencia a la mejora de sus
Incluso hay grandes diferencias entre países sobre quién conocimientos que parte de los propios profesionales espe-
decide la práctica de las investigaciones médico-forenses. cialistas y profesores universitarios de Medicina legal, pues
Aunque en la mayoría de los casos es un juez instructor que los intercambios científicos en este campo han sido consus-
se deja guiar por la opinión de los profesionales médico- tanciales con el interés de su progreso, sino el reflejo de una
forenses, en los países escandinavos, y en algún otro país, necesidad sentida de asegurar la protección efectiva de los
esta decisión es de inspectores o jefes de Policía. Esto tiene derechos humanos y de establecer lazos de cooperación e
su explicación en que la Policía de los países escandinavos intercambio científicos y profesionales y de estrechar los
está profesionalmente formada sobre los casos en los que ha existentes en el espacio de la UE.
de solicitar la intervención médico-forense y, también en que Esta necesidad se manifiesta no solo por las propias
hay que tener en cuenta que, cuando se solicita una autopsia organizaciones técnicas y científicas especializadas inter-
u otra intervención médico-legal en un caso criminal, la nacionales no gubernamentales, sino también por las
costosa necropsia y las pruebas médico-legales complemen- principales organizaciones intergubernamentales rectoras
tarias han de sufragarse con los fondos presupuestarios de de la UE. Con sus políticas de promover controles inter-
la Policía. nos y externos de la calidad de los laboratorios forenses,
También son muy distintas en los diversos países de la armonización europea de las técnicas de autopsia, la
Europa las normas que rigen las técnicas de autopsia que formación de los especialistas de Medicina legal, y la mayor
deben emplearse y, sobre todo, si las autopsias han de ser o integración de los criterios internacionalmente aceptados
no en todos los casos completas y sistemáticas, o si pueden de buena práctica y calidad de las ciencias médico-forenses
y policiales están moviendo a cambios muy positivos en perfil de la especialidad, los criterios de acceso y los cono-
muchos países que se están dejando sentir y siendo recla- cimientos y competencias fundamentales necesarias para
mados también en España. poder ser especialista en Medicina legal y forense en la UE.
Viene dividido en las siguientes partes:
ORGANISMOS EUROPEOS • Conocimientos de Medicina legal clínica, que incluyen

Y RECOMENDACIONES lesiones, desastres, etiología y valoración de las lesiones,
DE ARMONIZACIÓN genética forense, enfermedad mental y abuso de sustancias.
• Tanatología, que incluye agonía y muerte, y fenómenos
cadavéricos.
Consejo Europeo de Medicina Legal • Patología y traumatología forense, que incluye autopsia
El Consejo Europeo de Medicina Legal (ECLM, European médico-legal (examen externo y autopsia con histopa-
Council of Legal Medicine) es una asociación no guberna- tología y pruebas auxiliares) y entrega del cadáver.
mental de representantes de centros europeos de Medicina • Derecho médico, ética y jurisprudencia médica relacio-
legal y forense, que tiene como objetivos fundamentales la nada.
colaboración en las distintas ramas de la Medicina legal y la • Conocimientos y habilidades avanzados y especiales.
armonización de técnicas y procedimientos con el objetivo • Competencia del médico-legista en su práctica profe-
de garantizar la calidad de las actuaciones y de facilitar los sional, que incluye gestión y trabajo en equipo, forma-
intercambios entre los sistemas judiciales y los profesionales ción continuada y enseñanza, garantía de calidad en la
de los distintos países de Europa. práctica profesional e investigación.
A continuación se presentan una serie de guías del • Las distintas ramas de la especialidad y sus contenidos.
ECLM con normas armonizadoras. • Duración de la formación en la especialidad de Medi-
cina legal y forense. El período de formación ha de ser,
Enseñanza de la Medicina legal como mínimo, de 4 años a tiempo completo.
a estudiantes de grado en Medicina
El Documento de Perugia, modificado en Colonia en julio Guía europea de métodos de comprobación
de 1992, es una guía que incluye los conocimientos de y criterios de evaluación de mala praxis
Medicina legal que cualquier médico ha de adquirir duran- y responsabilidad médicas
te su formación, para enfrentarse con éxito a las tareas y Esta guía ha sido desarrollada por un equipo de trabajo
problemas médico-legales que se le puedan presentar en su internacional bajo el patrocinio de la Academia Europea
ejercicio profesional. de Medicina Legal (EALM, European Academy of Legal
Estos conocimientos se exponen en el documento Medicine). Incluye dieciocho diagramas de flujo con los
divididos en tres áreas, que son: pasos para comprobar la existencia de mala praxis, e incluye
los criterios de evaluación.
1. Tanatología y Anatomía patológica forense.
2. Clínica médico-forense. Otras guías
3. Derecho y jurisprudencia médicos. Otras guías del ECLM son Normas de atención médico-
legal en violencia sexual, Examen físico en víctimas de posi-
Armonización de la técnica bles torturas, Exploración médico-forense de personas vivas, e
de la autopsia médico-legal Investigación y documentación en casos de tortura y violencia
Redactado en Londres entre 1994 y 1995, y actualizado en física.
Dubái en 2014, en este documento se detallan de una for-
ma práctica y sistemática los distintos pasos de la autopsia Consejo de Europa
médico-legal. Sigue los puntos que hay que aclarar en el
informe de autopsia, los tipos de muestras tomadas y de las La existencia de diversos protocolos modelo, nacionales e
investigaciones complementarias preconizadas. En un ane- internacionales, para la práctica de las autopsias médico-
xo se presentan algunos ejemplos de estrategias particulares legales y la consiguiente elaboración de los informes, hace
que hay que tener en cuenta en la práctica de la autopsia muy recomendable armonizarlos con criterios básicos y
médico-legal, según las circunstancias y observaciones en terminológicos normalizados. Entre los internacionales
el levantamiento, que imponen profundizar en aspectos procede citar el Protocolo Modelo de Autopsia de las Nacio-
particulares de la técnica general. nes Unidas, pero existen muchos más internacionales y
nacionales.
Descripción de la Medicina legal Sin embargo, esta multiplicidad de protocolos, entre
y forense como especialidad otros inconvenientes, disminuye la posibilidad de com-
médica en la Unión Europea parar los informes de autopsia realizados en distintos
En un documento coordinado por el profesor Duarte países y limita las investigaciones utilizando estas guías
Nuno Vieira de la Universidad de Coímbra, se detalla el heterogéneas. Ello puede crear dificultades de aceptación
de informes en países diversos, por ejemplo, para facilitar Directores de Criminalística (ASCLD, American Society of
decisiones indemnizatorias de tipo civil. Crime Lab Directors).
El Comité de Ministros, en virtud del artículo 15 b) En 1994 se crean el Grupo de Trabajo de Armas de Fuego
del Estatuto del Consejo de Europa, y teniendo en cuenta y la Academia Europea de Ciencias Forenses.
la Reglamentación 1159 (1991) relativa a la armonización En la actualidad, el número de Institutos de Ciencias
de las reglas de autopsia adoptada por la Asamblea parla- Forenses que son miembros de la Red Europea de Institutos de
mentaria, delegó en el secretario general del Consejo de Ciencias Forenses (ENFSI, European Network of Forensic
Europa la creación de un Comité de Expertos ad hoc para Science Institutes) es de 53, pertenecientes a 31 países
la armonización de reglas de autopsia. europeos.
Fruto del trabajo de este Comité es la Recomendación Estos Institutos desde su origen incluyen institutos y
n.° (99) 3 del Consejo de Ministros de los Estados miembros de laboratorios que trabajan sobre todo con y para la Policía,
la Comunidad Europea, para la armonización metodológica y esto es muy significativo en España, que cuenta con los
de las autopsias médico-legales, que consta de los apartados siguientes cinco miembros de la ENFSI: el laboratorio de la
siguientes: campo de aplicación de la recomendación, Comisaría General de Policía Científica, el del Servicio de
examen del lugar del levantamiento, médicos encargados Criminalística de la Guardia Civil, el del Instituto Nacional
de la autopsia, identificación, consideraciones generales, de Toxicología y Ciencias Forenses, y los de los Mossos de
procedimientos de la práctica de autopsia, examen externo, Esquadra y la Ertzantza.
examen interno, toma de muestras, restitución del cuerpo, Es cierto que en España la colaboración de los expertos
informe de autopsia y procedimientos particulares: estran- en Medicina legal y los de la Policía, la Guardia Civil y
gulación, sumersión, homicidios por motivos sexuales, seguridad del Estado no es tan estrecha como en otros
niños fallecidos por sevicias y negligencias, infanticidio y países, donde la colaboración es mucho mayor, pero con-
muerte perinatal, muerte súbita, muerte por proyectiles de sideramos que el estimular el acceso de los médicos legistas
armas de fuego, muertes por explosiones, muertes por el y los Institutos y Cátedras de Medicina legal y forense a
fuego, intoxicaciones y cadáveres putrefactos. poder entrar en contacto con la ENFSI, sus grupos de
trabajo especializados, sus actividades y sus manuales
de buenas prácticas y otras publicaciones, es algo muy útil
Academia Europea y necesario.
de Medicina Legal
La EALM es la sección europea de la Academia Interna- Red Europea de Excelencia
cional de Medicina legal (IALM, International Academy of en Genética Forense. EUROFORGEN-NoE
Legal Medicine), que fue fundada en 1938 en Bonn (Ale-
mania) con la finalidad de promover el progreso científico En la actualidad, la red incluye 16 socios de 9 países e
en el campo de la Medicina legal, especialmente mediante integra instituciones médico-forenses, de la Policía y de la
la colaboración y los intercambios de información entre Justicia. Tiene dimensiones de colaboración en las meto-
especialistas a nivel internacional, mediante reuniones y dologías prácticas aplicadas a los progresos en la genética
congresos científicos, recomendando guías de actuación aplicada a la identificación médico-forense, en la inves-
en diferentes tareas de la Medicina legal y mediante publi- tigación y en la formación, siempre con el objetivo de
caciones científicas. desarrollar normas útiles en el ámbito europeo para la
El profesor Enrique Villanueva ha sido Presidente de la valoración e interpretación de datos genéticos en muertes
IALM, desde 1991 hasta 1994, y miembro de su comité biológicas.
científico, al que también pertenece el profesor Aurelio Difunde una newsletter o boletín con información sobre
Luna. En 2016, la Presidencia ha sido del profesor Santo sus actividades y proyectos, donde se incluye su programa
Davide, Ferrara (Italia). Presidente saliente fue el profesor de becas de corta duración.
Duarte Nuno Vieira (Portugal), y Vicepresidentes, el profe- España forma parte de este grupo a través del pro-
sor Ángel Carracedo (España) y el profesor Patrice Mangin, fesor Ángel Carracedo de la Universidad de Santiago de
Director del Hospital Universitario de Lausana (Suiza). Compostela.

La IALM tiene el deseo de colaborar con otras socie-
dades científicas, y ofrece capacidades y criterios expertos
en informar investigaciones públicas relacionadas con la Federación de Sociedades
Medicina legal. Nacionales de Toxicología de Europa
La Federación de Sociedades Nacionales de Toxicología
Red Europea de Ciencias Forenses de Europa (EUROTOX) tiene en conjunto alrededor de
7.000 miembros. Además, cuenta con más de 200 miem-
En 1992, el Director del Instituto de Ciencias Forenses de bros individuales que vienen de 50 países, principalmente
los Países Bajos pone en marcha la idea de crear en Europa de Europa Occidental. Su secretario general actual es el
un equivalente en el continente a la Sociedad Americana de profesor Félix Carvalho.
Históricamente tiene sus raíces en la Sociedad Europea fundamentalmente: análisis de blancos, muestras de con-
para el Estudio de la Toxicidad de Medicamentos, que fue trol y muestras ciegas.
fundada en 1962 en Zúrich. La primera reunión científica Los análisis de blancos tienen por objeto determinar
se celebró en 1963, en París, donde se adoptaron los pri- eventuales resultados que no son atribuibles a la sustancia
meros Estatutos (séptima revisión en 2015). que se pretende investigar, ya que no existe en la muestra,
A medida que los intereses de la Sociedad comenzaron pero que pueden aparecer como falsos positivos.
a extenderse en las áreas de la Toxicología distintos a la Los análisis de muestras de control se pueden realizar
Toxicología de drogas, se decidió cambiar el nombre a en muestras de referencia certificadas o preparadas ex
Sociedad Europea de Toxicología (EST, European Society profeso para pruebas cuantitativas o con características
of Toxicology). determinadas.
En 1989, el Subcomité de Educación y Formación comen- Los análisis de muestras «ciegas» suelen utilizar mate-
zó la tarea de hacer realidad la posibilidad de armonizar las riales de referencia, certificados o no, o de otros tipos, que
capacitaciones y cualificaciones en Toxicología en Europa, incluyen muestras intercambiadas con otros laboratorios
ofreciendo al mismo tiempo esquemas de formación. En que realizan actividades análogas.
1995, fruto de este trabajo, se publicó el tratado Toxicolo- Cada laboratorio forense debe contar con un manual
gía, principios y aplicaciones. de calidad, de sujeción obligatoria para todo su personal,
La Federación dispone de un código ético para sus que constituye e incluye la base documental de auditorías
miembros, y sus principios son trabajar con objetividad e internas y externas, y es un documento de presentación del
integridad, comunicar la información relativa a la salud, cumplimiento de las normas de calidad y una herramienta
seguridad y toxicidad, de una manera responsable, con de formación inicial y continuada de todo el personal del
respeto a la importancia y credibilidad de los datos dis- laboratorio en materia de calidad.
ponibles, abstenerse de juicios profesionales influenciados
por conflictos de intereses, económicos y académicos, en
el sentido de conexión indebida con grupos de interés Consejo de la Unión Europea
especial, observancia de la ley en su letra y en su espíritu,
con normas éticas en relación con el bienestar de los seres El Consejo de la UE (llamado también Consejo de Minis-
humanos y animales que participan en los procedimientos tros, o Consilium) es la institución de la UE en la que se
experimentales; y hacer realidad una práctica profesional encuentran representados los países miembros a través de
con altos estándares de calidad y seguridad en el trabajo. sus ministros correspondientes (variables según el tema que
Toxicology Letters es el diario oficial de EUROTOX, publi- se va a tratar). En aplicación de los Tratados, junto con el
cado por Elsevier. Parlamento de la UE, le corresponden funciones legislati-
vas, de definición de algunas políticas y de coordinación.
El 13 y 14 de diciembre de 2011, la reunión 3.135 de
Garantía de calidad los asuntos de Justicia e Interior del Consejo adoptó las
en los laboratorios forenses siguientes conclusiones:
La sujeción a normas de garantía de calidad en un Ins- • Tener en 2020 una visión de la Ciencia Forense Euro-
tituto o laboratorio dedicado a ciencias forenses, ya sea pea que incluya la creación de un Área de Ciencia
de Medicina legal o de técnicas policiales forenses, es hoy Forense Europea y el desarrollo de una infraestructura
en día un requisito básico para el reconocimiento inter- de Ciencia Forense en Europa.
nacional de la validez de sus trabajos y resultados y para • Generalizar en la UE infraestructuras forenses moder-
su acreditación en la ENFSI. Cuando se creó, en 1995, nas y de primer nivel mundial.
no consideró posible exigir la acreditación conforme a la • Los profesionales dedicados a las ciencias forenses
Norma ISO/IEC 17025, pero desde 2010 los laboratorios habrán de reunir criterios mínimos de competencia.
miembros necesitan estar acreditados. • Los institutos y laboratorios de ciencias forenses estarán
Dadas las peculiaridades de las ciencias forenses, la acreditados según estándares internacionales.
ENFSI y la Cooperación Europea para la Acreditación • Los estándares y niveles de capacidad y calidad se reva-
están trabajando juntas para definir estándares aplicables lidarán de forma continuada.
a los distintos campos de las ciencias forenses. • Se llevará a cabo el reconocimiento de la equivalencia
La versión europea de la norma ISO/IEE 17025 es la de las leyes entre los distintos países de la UE.
norma UNE-EN ISO/IEC 17025:2005. Por otra parte, • Se facilitará, con las garantías oportunas, el reconoci-
la norma ISO 15189 es el referente más adaptado a los miento entre países del valor de los medios de prueba.
laboratorios de análisis médicos y de Anatomía patológica. • Se posibilitará la creación de bases internacionales
El asegurar la calidad de los resultados de los labo- de datos forenses, que permitan las investigaciones e
ratorios de ciencias forenses impone distintos niveles y intervenciones judiciales transnacionales.
actividades de control. • Se estimulará la creación del Área de Ciencia Forense
En lo referente al aseguramiento de la calidad de los Europea en la formación especializada en Medicina
análisis, las medidas que se han de tomar son de tres tipos legal y forense mediante becas internacionales.
Casi todos los países de la UE ofrecen oportunidades a Directiva 93/16/CEE del Consejo, de 5 de abril de 1993,
estudiosos de otros Estados para conseguir una formación destinada a facilitar la libre circulación de los médicos y el
posgraduada mediante becas. Estos programas interna- reconocimiento mutuo de sus diplomas, certificados y otros
cionales se dan a conocer regularmente por la UNESCO títulos.
en su publicación Estudios en el extranjero y también por La Directiva de 2005, actualizando la anterior, esta-
los servicios de cooperación internacional de cada país. bleció en sus anexos listados de denominación de títu-
Sin embargo, es un hecho que hasta ahora las becas para los profesionales —entre los que figuran los de las distintas
formación especializada en Medicina legal, en cualquier profesiones sanitarias— que permitirán el reconocimiento
país de la UE, no garantizan el que la formación adquirida mutuo y automático, en su caso, entre los Estados.
sirviese para poder integrarse en ocupaciones o puestos La Medicina legal y forense (o su denominación equi-
profesionales, una vez de vuelta en el país de origen, sin valente en otros Estados miembros de la UE) no figura en
pasar por todas las fases de habilitación, demostración de las Directivas comunitarias. Por lo tanto, se trata de una
la competencia y obtención de la plaza en libre concurso especialidad médica cuyo ejercicio y libre circulación no
u oposición. se rigen por el principio de reconocimiento automático
Sin pretender profundizar en este tema, cabe señalar de acreditación de la cualificación entre los Estados de
otros tres aspectos: la UE.
Hasta ahora, 2017, en lo que se refiere a las condiciones
1. Que la creación del área de Ciencia Forense Europea de formación y empleo de los especialistas en Medicina
debe estimular el incremento de la concesión de becas legal en España, si la situación política y económica lo
internacionales de especialización en otro país dentro permite, proyectos normativos recientes del Ministerio de
de la UE, al garantizarse su utilidad ulterior para el Sanidad en España van a hacer posible que la formación
empleo. sea en régimen de residencia MIR, y que esta formación y
2. Que la inclusión de la Medicina legal y forense como el título de especialidad así obtenido sean una condición
especialidad cursada por el sistema Médico Interno para poder ser médico forense, dado que la Ley Orgáni-
Residente, MIR, del modo más urgente posible, y cons- ca 7/2015, de 21 de julio, por la que se modifica la Ley
tituyente en España de un requisito para opositar a Orgánica 6/1985, de 1 de julio, del Poder Judicial, esta-
plazas de médico forense, permitirá también la especia- blece que para el acceso al Cuerpo de Médicos Forenses
lización homologable con las más exigentes que tienen será preciso estar en posesión de los títulos oficiales de
lugar en la UE y con carácter internacional, a pesar de Licenciado o Graduado en Medicina y de especialista en
que la Medicina legal no sea una especialidad médica Medicina Forense.
regida por el principio de reconocimiento automático En todo caso, los especialistas en Medicina legal y
entre Estados de la UE. forense, sean o no médicos forenses, no disfrutarán de
3. Que España debe promocionar las becas en esta especia- un reconocimiento de su especialidad y competencias, al no
lidad no solo para ciudadanos de la UE, sino también ser la Medicina legal una especialidad de reconocimiento
de forma muy señalada y dotada económicamente automático en la UE, sin perjuicio de que se pueda solicitar
para nacionales de países de Iberoamérica y de las Islas la convalidación en casos personales y para tener autoriza-
Filipinas. ción de ejercer la especialidad en puestos y países concretos.
Dado que la UE incluye a 28 Estados miembros (27
tras el brexit) con estructuras y formas diversas de ejercicio
CIRCULACIÓN DE PROFESIONALES de la Medicina legal y forense, no es posible profundizar
DE LA MEDICINA LEGAL más en las posibilidades de formarse, especializarse o ejer-
EN LA UNIÓN EUROPEA cer la Medicina legal fuera del país de origen, dentro de
la UE, que, en general, dependerán de las posibilidades
Uno de los fines fundamentales de la UE es la libre circu- de homologación e intercambio bilaterales entre países
lación de personas entre sus Estados miembros. La libre concretos. Sin embargo, sí hay algunas observaciones de
circulación se puede definir como la libertad de acceso, interés general, que quien decide trasladarse de un Estado
residencia y participación en las actividades laborales, miembro a otro de la UE ha de tener en cuenta.

productivas y económicas, de nacionales o residentes en Es obviamente importante conocer y valorar, antes de
los Estados miembros en el territorio de la UE, así como tomar la decisión de ejercer la Medicina legal, o cualquier
la facultad de ejercer una profesión en un Estado miembro otro trabajo, en otro Estado de la UE, si le va a permitir
que no sea aquel en el que han adquirido sus cualificaciones ejercer y desarrollar una carrera profesional y cuál va a ser la
profesionales. relación contractual que se le ofrecería (lo que en todo caso
En el caso de la Medicina, a los profesionales les es de no puede suponer ninguna discriminación), y el modelo
aplicación la Directiva 2005/36/CE del Parlamento Euro- y retribución salarial básica, así como las condiciones de
peo y del Consejo, de 7 de septiembre de 2005, relativa al ejercicio y posibles pruebas a que se deba someter.
reconocimiento de cualificaciones profesionales, norma que Habrá que informarse desde el principio, al cambiar de
ha sido modificada con posterioridad en nueve ocasiones país de trabajo y residencia, de los trámites que será impres-
a través de distintos reglamentos y directivas. Derogó la cindible realizar sobre seguros personales o colectivos en
relación con la responsabilidad profesional, así como el cada uno de los países de Iberoamérica, a los que habría
traslado de las cotizaciones de la Seguridad Social que se que añadir las Islas Filipinas, y sobre todo porque en un
venían realizando al nuevo país o a otros en el nuevo país; futuro próximo los nuevos médicos forenses tengan que
de cómo llevar a cabo el cambio de sistema de atención estar, para opositar, en posesión del título de especialista en
sanitaria por la Seguridad Social; de comprobar el nivel Medicina legal y forense, con lo que se habrá dado un paso
de protección por accidente de trabajo o enfermedad importante para el reconocimiento de sus competencias
profesional; del nivel y duración de las prestaciones por para ejercer su especialidad en los países de la UE.
desempleo y, en su caso, de prestaciones familiares;
por último, del mantenimiento de los derechos derivados
de las cotizaciones de jubilación, condiciones para este PÁGINAS WEB DE
mantenimiento y la influencia del cambio de país en la INSTITUCIONES DE MEDICINA
futura pensión de jubilación. FORENSE DE LA UNIÓN EUROPEA
Hay que considerar que existen grandes diferencias de
encuadramiento y dependencia entre los sistemas nacionales • Web oficial de la Unión Europea: http://europa.eu/
de ejercicio de la Medicina Forense que pueden impedir index_es.htm.
totalmente el ejercicio en un país distinto del que formó • N-Lex: http://eur-lex.europa.eu/n-lex/index_es.
y habilitó inicialmente a un profesional. Pero el Consejo • Web oficial de la Red Judicial Europea en materia civil
de la UE ha mostrado su voluntad política de crear un y mercantil: http://ec.europa.eu/civiljustice/index_
área común de Ciencia Forense en Europa, lo que tendrá es.htm.
como primer paso lograr tener en 2020 una visión común. • Web oficial de la Red Judicial Europea en materia
En este sentido, el que en España se haya decidido que penal: https://www.ejn-crimjust.europa.eu/ejn.
para concurrir a futuras oposiciones a médicos forenses sea • Web oficial del Consejo de Europa: http://www.coe.
preciso, tras un período transitorio indispensable, tener el int.
título de especialista en esta disciplina, es una buena noticia. • Web oficial de la Agencia Europea del Medicamento:
Asegurará la calidad y la competencia de estos profesionales, http://www.ema.europa.eu/ema.
y facilitará la armonización con los países más adelantados • Web oficial de la UNESCO: http://unesco.org.
y exigentes, en materia de calidad y formación, de la UE. • Web oficial de la Academia Internacional de Medicina
Es cierto que las grandes diferencias legales y regulado- legal: http://www.ialm.info.
ras entre los sistemas en los que tiene cabida la Medicina • Web oficial de la Confederación Europea de Exper-
legal y forense europea pueden constituir un obstáculo a tos en Evaluación y Reparación de Daños Personales:
las acciones de coordinación y colaboración; pero, si los http://www.ceredoc.eu.
programas de formación especializada van coincidiendo • Web oficial del Consorcio de Organizaciones de Cien-
en sus contenidos fundamentales y si las garantías con- cias Forenses: http://www.thecfso.org.
trastadas de calidad hacen homologables las prácticas y • Web oficial de la Red Europea de Excelencia en Gené-
técnicas de trabajo y su manifestación pericial, el progreso tica Forense, EUROFORGEN-NoE: http://www.
en el acercamiento y la colaboración, que es necesaria con euroforgen.eu.
carácter urgente, será muy rápido y beneficioso. • Web oficial de la Sociedad Europea de Toxicología:
Instrumentos informativos muy útiles para esta aproxi- www.eurotox.com.
mación son, por un lado, el buscador de legislación de los • Web oficial de la Sociedad Antropológica Forense de
países miembros, N-Lex, una web gestionada por el Servicio Europa: http://www.forensicanthropology.eu.
de Publicaciones de la UE, y por otro, las Redes Judiciales • Web oficial de la Asociación de Investigación de Crí-
Europeas en materia civil, mercantil y penal, herramientas menes de Alta Tecnología: http://www.htcia.org.
esenciales en materia de cooperación judicial internacional • Web oficial de la Asociación Internacional de Identifi-
y de armonización de prácticas y procedimientos en la cación: http://www.theiai.org.
oficina judicial. • Web oficial de la Asociación Internacional de Radió-
Es importante recordar que dentro de la UE hay grupos grafos Forenses: http://www.afr.org.uk.
de países que se sienten especialmente unidos y plasman • Web oficial de la Asociación Internacional de Ciencias
este sentimiento en una voluntad de colaboración especial- Forenses: http://iafstoronto2017.com.
mente reforzada entre ellos y con otros países del mundo; • Web oficial de la Organización Internacional de Odon-
esta unión se da entre los países escandinavos; entre los toestomatología Forense: http://www.iofos.eu.
miembros de la Academia Balcánica de Ciencias Forenses; • Web oficial de la Sociedad Internacional de Genética
entre Francia, Luxemburgo, Bélgica y Canadá; entre el Forense: http://www.isfg.org.
Reino Unido e Irlanda; entre los países bálticos, Estonia, • Web oficial de la Academia Mediterránea de Ciencias
Lituania y Letonia, y entre los países mediterráneos. Por Forenses: http://www.mafs.biz/index.php.
eso es importante concluir este capítulo recalcando que, • Web oficial de la Sociedad de Toxicólogos Forenses:
dentro de la UE y en Medicina legal y forense, España http://www.soft-tox.org.
ha de seguir velando por ser un puente activo de unión • Web oficial del Instituto Forense: http://www.the
y de intercambio y colaboración reforzada con todos y forensicinstitute.com.
• Web oficial de la Sociedad Internacional de Toxicólogos • Web oficial del Departamento de Ciencias Foren-
Forenses: http://www.tiaft.org. ses de la Universidad de Split: http://forenzika.
• Web oficial de la Asociación Internacional de Derecho unist.hr.
y Ciencias Forenses: http://www.ialfs.org. • Dinamarca:
• Alemania: • Web oficial del Instituto de Medicina Legal de
• Web oficial de la Asociación Alemana de Medicina Copenhague: http://retsmedicin.ku.dk.
Legal: http://www.springer.de/medizin. • Web oficial del Departamento de Patología Forense
• Web oficial de la Oficina Federal de Criminalística de la Universidad de Copenhague: http://retsmedi-
de la Policía de Wiesbaden: http://www.bka.de. cin.ku.dk/english/aboutnew/pathology.
• Austria: • Eslovaquia:
• Web oficial del Instituto de Medicina Legal de la Uni- • Web oficial del Instituto de Medicina Legal de la
versidad de Viena: https://www.meduniwien.ac.at/ Universidad de Bratislava: www.forensicsociety.sk.
web/en/about-us/organisation/medical-science- • Eslovenia:
divisions/center-for-forensic-medicine/. • Web oficial del Instituto de Medicina Legal de
• https://www.meduniwien.ac.at/hp/1/forensic- Liubliana: https://www.uni-lj.si/academies_and_
medicine/general-information/how-to-become- faculties/faculties/2013071111494637/
an-md-specialized-in-forensic-medicine/. • España:
• Bélgica: • Web oficial del Ministerio de Justicia, Consejo Médi-
• Web oficial de la Universidad Católica de Lovaina: co Forense - http://www.mjusticia.gob.es/cs/Satellite/
www.uclovain.be. Portal/es/ministerio/organismos-ministerio-justicia/
• Máster de especialización en Medicina legal: https:// institutos-medicina-legal/consejo-medico-forense.
uclouvain.be/prog-2017-mleg2mc. • Web oficial del Ministerio de Justicia, Instituto
• Medicina legal y criminalística: https://uclouvain.b/ Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses: http://
cours-2017-LCRIM2303. www.mjusticia.gob.es/cs/Satellite/Portal/es/ministerio/
• Máster de especialización en Medicina legal en organismos-ministerio-justicia/instituto-nacional.
Lieja: https://www.programmes.uliege.be/cocoon/ • Web oficial del Ministerio de Justicia. Institutos de
programmes/M3LEGA01.html?vue=cycle. Medicina Legal y Ciencias Forenses de España: http://
• Web oficial de la Policía científica: http://www.police- www.mjusticia.gob.es/cs/Satellite/Portal/es/ministerio/
scientifique.com/les-etudes/les-specialisations. organigrama/secretaria-general/institutos-medicina-legal.
• Web oficial del Instituto Nacional de Criminalística • Estonia:
y Criminología de Bruselas: https://incc.fgov.be/ • Web oficial del Instituto de Ciencia Forense de
concernant-l-incc. Estonia: http://www.ekei.ee.
• Bulgaria: • Web oficial de la Oficina de Medicina Forense de
• Web oficial de la Cátedra de Medicina legal de la Aca- Estonia. Laboratorio de Química y Biología Foren-
demia de Medicina: www.mu-sofia.bg/en/node/384. ses: www.medi.ee.
• Web oficial del Instituto de Investigación de Cien- • Finlandia:
cia Forense y Criminología: http://www.enfsi.eu/ • Web oficial del Instituto de Medicina Legal de la
member/research-institute-forensic-science-and- Universidad de Helsinki: http://www.hjelt.helsinki.
criminology-rifsc-sofia-bulgaria. fi/english/institute/Department%20of%20Foren-
• Web oficial de la Sociedad Búlgara de Medicina sic%20Medicine/forensic_medicine.html.
Forense: http://www.forensicmedbg.org/english. • Francia:
html. • Web oficial de la Sociedad Francesa de Medicina
• Chequia: Legal: http://www.sfml-asso.fr.
• Web oficial del Instituto de Medicina Legal de la • Web oficial del Instituto de Medicina Legal de la Uni-
Universidad Carlos de Praga: https://www.lfhk. versidad René Descartes: http://www.parisdescartes.fr.
cuni.cz/forensic-medicine. • Grecia:
• Web oficial del Instituto de Criminalística de Praga: • Web oficial del Departamento de Medicina Legal
www.policie.cz. de Atenas: http://www.euroforgen.eu/greece.
• Chipre: • Web oficial de la Asociación Helénica de Patología
• Web oficial de la Facultad de Medicina de la Uni- Forense: http://hsfm.gr/eteria%20(en).html.
versidad de Nicosia: http://med.unic.ac.cy. • Hungría:
• Web oficial de los Servicios Criminalísticos de la • Web oficial del Instituto de Medicina Forense de la
Policía de Chipre: www.police.gov.cy. Universidad de Semmelweis en Budapest: http://
• Croacia: medizinstudium.semmelweis.hu.
• Web oficial del Instituto de Medicina Legal y Cri- • Web oficial del Instituto Húngaro de Ciencias
minalística de la Universidad de Zagreb: http:// Forenses en Budapest: www.bszki.hu y http://www.
www.hiponproject.eu/en/partners/eu-partners/22- bszki.hu/e107_files/downloads/feladatok_angol.
university-of-zagreb-school-of-medicine. pdf.
• Irlanda: • Países Bajos:

• Web oficial del Departamento de Medicina Forense • Web oficial de Instituto Forense Holandés: http://
de Dublín: http://www.ucd.ie/medicine/studywithus/ www.forensicinstitute.nl.
graduatestudies/forensicmedicine/mscforensicmedicine. • Polonia:
• Web oficial del Laboratorio de Medicina Forense • Web oficial del Instituto de Medicina Legal de la Facul-
de Dublín: http://www.forensicscience.ie. tad de Medicina de Varsovia: http://zms.wum.edu.pl/en.
• Italia: • Web oficial de la Sociedad Polaca de Medicina
• Web oficial del Instituto de Medicina Legal y Seguros Forense y Criminología: www.pEmsik.pl.
de la Universidad de La Sapienza de Roma: http:// • Web oficial del Instituto de Investigaciones Foren-
www.uniroma1.it/didattica/corsispecializzazione/ ses: www.ies.krakow.pl.
medicina-legale-ordinamento-2015. • Portugal:
• Web oficial del Instituto de Medicina Legal y • Web oficial del Instituto Nacional Portugués de
Seguros de Milán: http://www.scibis.unimi.it/ecm/ Medicina Legal y Ciencias Forenses: http://www.
home/organizzazione/tutte-e-sedi. inmlcf.mj.pt.
• Formación especializada en Italia, residencia y profe- • Web oficial de la Asociación Portuguesa de Ciencias
sión: http://agora.ceem.org.es/wp-content/uploads/ Forenses: http://apcforenses.org.
documentos/residenciayprofesion/italia.pdf. • Reino Unido:
• Letonia: • Web oficial de la Sociedad de Ciencias Forenses:
• Web oficial de la Oficina Estatal de Ciencias Foren- http://www.csofs.org/accreditation.
ses: http://vteb.gov.lv. • Web oficial de Proveedores de Ciencias Forenses en
• Lituania: el Reino Unido e Irlanda: http://www.afsp.org.uk.
• Web oficial del Instituto de Ciencias Forenses de • Rumanía:
Lituania: http://www.ltec.lt. • Web oficial del Instituto Nacional de Medicina legal
• Luxemburgo: Mina Minovici de Bucarest: http://www.legmed.ro.
• Web oficial del Laboratorio Nacional de la Salud en • Web oficial del Instituto Nacional de Pericias Foren-
Luxemburgo: http://www.wort.lu. ses en Bucarest: http://www.legmed.ro.
• Malta: • Suecia:
• Web oficial de la Oficina de Relaciones Internacio- • Web oficial del Instituto Karolinska de Medicina
nales: https://www.um.edu.mt/int-eu. Radiológica y la Fiscalía Nacional de Noruega:
• Web oficial del Laboratorio de Ciencia Forense http://ki.se/en/startpage.
de la Policía: http://www.pulizija.gov.mt/en-us/ • Web oficial del Centro Forense Nacional de Suecia:
forensicscience.aspx. http://nfc.polisen.se.
Capítulo 5
MEDICINA LEGAL EN LATINOAMÉRICA

E. Vargas Alvarado y M. Gisbert Grifo
Posiblemente por la influencia francesa en la Medicina del Desde 1958, la Morgue Judicial creada en 1908 «es un
xix, la mayoría de las universidades hispanoamericanas servicio del Cuerpo Médico Forense que funcionará bajo
incluyeron la Medicina legal en sus planes de estudios la autoridad de su decano y la dirección de un médico,
originales. La práctica de la especialidad se ha desarrollado que debe reunir las mismas condiciones que los miem-
en los diferentes países de acuerdo con sus circunstancias bros del Cuerpo Médico Forense». Las autoridades del
históricas y criterios legales. Cuerpo Médico Forense son el decano, el vicedecano y el
A continuación se expone la organización médico-legal director de la Morgue Judicial. Todas son designadas por la
en los diversos países latinoamericanos, siguiendo un orden Corte Suprema de Justicia de la Nación, pero el decano es
alfabético. electo por todos los peritos titulares, y una vez cumplida la
designación es quien propone al Alto Tribunal los nombres
de las otras dos autoridades.
ARGENTINA El Departamento de Docencia, Investigación y Bioética
coordina la actividad de educación y capacitación profe-
En la Universidad de Buenos Aires se ha impartido Medi- sional continua que establece el Reglamento General para
cina legal desde 1826. Su primer profesor fue el doctor el Cuerpo Médico Forense; extiende sus acciones a todas
Francisco Cosme Argerich. Durante el siglo xx destacaron las áreas de actividad pericial.
dos notables profesores. En la primera mitad, el doctor Hay diferentes departamentos: Psiquiatría forense, con
Nerio Rojas; en la segunda, su discípulo, el doctor Emilio las áreas de Psiquiatría forense de adultos y de Psiquiatría
Federico Pablo Bonnet. forense infantojuvenil, Clínica, Cirugía y Especialidades
El profesor Rojas inició en 1924 el posgrado para médi- Médico-legales (Oftalmología, Clínica médica-auditoría,
cos legistas. Sus libros Psiquiatría Forense y Medicina Legal Obstetricia, Ginecología, Cardiología, Pediatría, Traumato-
alcanzaron gran difusión, y el segundo fue, durante varias logía, Cirugía, Infectología, Neurología, Neumología-aler-
décadas, el texto principal en muchas universidades lati- gología, Anestesiología, Toxicología, Otorrinolaringología,
noamericanas. Se le considera el creador de una verdadera Oftalmología, Fonoaudiología, Bioestadística, Electroence-
escuela argentina de Medicina legal. El profesor Bonnet falografía y Gastroenterología), Psicología forense (Equipo
fue la figura más destacada de la Medicina legal argentina Especial de la Ley 25.852 y Equipo Pericial Infantojuve-
en la segunda mitad del siglo xx. nil), Odontología legal, Morgue judicial (con Tanatología,
En la actualidad, existen cátedras de Medicina legal en Química legal, Anatomopatología, Toxicología y Análisis
muchas Universidades: Buenos Aires, Córdoba, Rosario, clínicos) y Diagnósticos forenses especializados.
La Plata, Tucumán, Corrientes y Mendoza.
En el plano técnico, existen en Argentina dos tipos de
médicos legistas: los médicos de policía y los médicos de tri BOLIVIA
bunales. Los médicos de policía funcionan desde 1822 y son
los encargados de las labores propias de la etapa judicial En las universidades Mayor de San Andrés, en la Paz; San
sumarial, como las investigaciones en la escena de la muerte Francisco Javier, en Sucre, y Mayor de San Simón, en
o levantamiento del cadáver y los estudios preliminares en Cochabamba, se imparte Medicina legal en las facultades
casos de personas vivas. Los médicos de Tribunales son los de Medicina y de Derecho.
médicos forenses de la Justicia Nacional. También reciben docencia los futuros abogados en la
En 2009, la Corte Suprema de Justicia de la Nación Universidad René Moreno, en Santa Cruz; en la Univer-
aprobó el Reglamento General para el Cuerpo Médico sidad Autónoma José Ballivián, en el Departamento de
Forense, que constituye el primer cuerpo normativo El Beni; en la Universidad de Tarija; en la Universidad de
orgánico. Conforme a sus disposiciones, es «un cuerpo Oruro, y en la Universidad Tomás Frías, en Potosí.
técnico de naturaleza y finalidad exclusivamente pericia- En el aspecto pericial hay que señalar la existencia del
les», cuyo objeto es el «auxilio específico a los órganos Instituto de Investigaciones Forenses, dependiente
jurisdiccionales de la Justicia nacional y federal», dentro de del Ministerio Público (Fiscalía General del Estado), pero
cuyo contexto se erige en «el órgano de máxima jerarquía que goza de autonomía funcional en el cumplimiento de sus
pericial en materia médica, psicológica, odontológica y tareas científico-técnicas. Está encargado de realizar todos
químico-legal». los estudios científico-técnicos requeridos para la inves-
tigación de los delitos o la comprobación de otros hechos los servicios forenses. En algunos estados, como Bahía, se
por orden judicial. logró que esta pasara a la policía científica, la cual, junto
Sus funciones esenciales son: practicar los análisis y con las policías civil y militar, conformaron el área policial
exámenes científicos técnicos y realizar las investigaciones de aquella secretaría.
forenses que sean solicitadas por el Fiscal o encomendadas El Servicio médico-legal posee sedes en todo el terri-
por orden judicial, elaborando los informes técnicos y torio nacional.
dictámenes periciales correspondientes, asistir e intervenir La ausencia de autonomía de la mayoría absoluta de
a requerimiento fiscal u orden judicial en cualquier ins- los Institutos Médico-Legales, su vinculación, directa o
tancia del proceso en la condición en que sea designado, indirectamente, con el Poder Ejecutivo y no con el Poder
como consultor o perito, así como desarrollar y elaborar Judicial, y la ausencia de una política nacional sobre la peri-
programas científicos de investigación forense, introdu- cia médico-forense con todos los requisitos mínimamente
ciendo y aplicando los resultados de tales avances, editar necesarios (infraestructura, tecnología, política de estímulo
y publicar las actividades, programas e investigaciones a la carrera profesional de los peritos, financiación adecua-
científicas resultantes, coordinar programas de capacitación da) son problemas con los que se encuentra la Medicina
e intercambio de avances científicos con organismos de legal en este país.
investigación nacionales e internacionales, y colaborar
dentro y fuera de la República, con Gobiernos e institu-
ciones públicas o privadas, en relación con la investigación CHILE
criminal, en coordinación con los órganos de dirección del
Ministerio Público. La Medicina legal se incluyó en el primer plan de estu-
El Instituto está constituido por el Director Nacional dios de la Escuela de Medicina en Santiago, que inició
del Instituto, un Consejo de Dirección, la Jefatura Admi- sus cursos en 1832. En el siglo xx destacan dos maestros:
nistrativa y las Jefaturas Nacionales de División, en el nivel Carlos Ybar de la Sierra en la primera mitad, y Alfredo
técnico. Vargas Baeza en la segunda. El doctor Ybar creó el Servicio
Las Divisiones Nacionales con que cuenta son: Medi- Médico-Legal en 1915. El profesor Vargas simultaneó la
cina Forense, Laboratorios Criminalísticos, Laboratorios dirección del Instituto médico-legal con el ejercicio de la
Clínicos, Investigaciones Forenses Especiales, Recepción enseñanza como profesor de la Universidad de Chile.
y Custodia de Evidencias, y Planificación y Desarrollo. El Servicio médico-legal es un servicio público depen-
Forman parte del Instituto el personal directivo, el per diente del Ministerio de Justicia que asesora técnicamente
sonal administrativo, el personal técnico de apoyo, el perso- a Tribunales y el Ministerio Público en materias médico-
nal de servicios y los peritos forenses, que son los funcionarios legales, a través de la remisión de informes periciales
técnicos del Instituto que conforme a su capacitación tanatológicos, psiquiátricos, clínicos, sexológicos, de salud
y especialización están designados para realizar los estudios mental, de responsabilidad profesional y de laboratorio.
científico-técnicos y elaborar los informes y dictámenes Está integrado por los siguientes organismos: dirección,
periciales. subdirección médica, subdirección administrativa, Institu-
to Médico Legal Dr. Carlos Ybar y direcciones regionales.
Lleva, además, el Registro Nacional de ADN y la unidad
BRASIL especial de identificación forense.
El Instituto Médico Legal Dr. Carlos Ybar se dedica a
En este país, el desarrollo de la docencia de la Medicina la docencia, extensión e investigación forense, con énfasis
legal se configuró a través de tres escuelas: en la formación académica y en la labor pericial. Tiene
también un área de atención ciudadana en donde las per-
1. La escuela de Bahía, con el maestro Raimundo Nina sonas pueden informarse de sus derechos y deberes, así
Rodrigues. como también sobre las diferentes prestaciones del Servicio
2. La escuela de Sao Paulo, con Óscar Freire. Médico Legal.
3. La escuela de Río de Janeiro, con Óscar Peixoto y Leo-
nidio Ribeiro.
COLOMBIA
La enseñanza de la disciplina Medicina legal tuvo inicio
en el año 1832, coincidiendo con la promulgación del Desde su fundación en 1827, la Facultad de Medicina de
Código de Proceso Criminal, que estableció la pericia ofi- la Universidad Nacional, en Santa Fe de Bogotá, incluyó la
cial y ha determinado reglas en los exámenes del cuerpo Medicina legal en su programa de estudios. El primer pro-
del delito y autos respectivos. Estas disposiciones perma- fesor fue el doctor José Félix Merizalde. En la actualidad,
necieron en el Código Penal de 1940 y persisten hasta los la materia se imparte en todas las escuelas de Medicina del
días actuales con pocas modificaciones. país, y en gran parte de las escuelas de Derecho.
La actividad pericial depende de la Secretaría Estatal de La figura colombiana de mayor renombre en la especia-
Seguridad Pública. La estructura federal del país determina lidad fue el profesor Guillermo Uribe Cualla, profesor de la
que haya diferencias importantes en la dependencia de Universidad Nacional y director del Instituto de Medicina
Capítulo 5. Medicina legal en Latinoamérica 41
Legal durante cuatro décadas. Su libro Medicina Legal y instituciones aprobadas por la autoridad competente, y
Psiquiatría Forense alcanzó nueve ediciones. organismos científicos y forenses nacionales e internacio-
En el plano técnico, la organización médico-legal nales que hayan suscrito convenios de cooperación con el
colombiana data de 1914, año en que la legislación esta- Instituto.
bleció la Oficina Central de Medicina Legal en Bogotá. En
1945 se emitió la Ley Orgánica del Instituto de Medicina
Legal. Por reforma constitucional de 1991, la Dirección COSTA RICA
General de Medicina Legal pasó al Poder Judicial como
parte de la Fiscalía General de la República y mantuvo las Este país tiene una larga tradición civil democrática, como
direcciones regionales que ya existían en el interior del país. prueba la ausencia de ejército. Sin embargo, fue el último
El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias de Latinoamérica en tener escuela de Medicina.
Forenses es un establecimiento público de referencia técnico- En el siglo xix tuvo un centro de estudios superiores,
científica que dirige y controla el Sistema de Medicina la Universidad de Santo Tomás, en la que hubo escuela de
Legal y Ciencias Forenses. Presta servicios forenses a la Medicina, en cuyo plan de estudios figuraba la Medicina
comunidad y a la Administración de Justicia, sustentados legal. En 1940 se abrió la universidad estatal, con el nom-
en la investigación científica y la idoneidad del talento bre de Universidad de Costa Rica.
humano en un marco de calidad, imparcialidad, compe- En 1929 se había establecido en la escuela de Derecho
titividad y respeto por la dignidad humana. Tiene su sede el curso de Medicina legal, que empezó a dictar el doctor
principal en la ciudad de Bogotá. Alfonso Acosta Guzmán. En 1961 se abrió la Facultad
Las funciones fundamentales del Instituto son: orga- de Medicina y Acosta fue reconocido como primer cate-
nizar y dirigir el Sistema de Medicina Legal y Ciencias drático de la materia. Para la preparación de los profesores
Forenses y controlar su funcionamiento, prestar servicios asistentes se estableció un convenio entre la Universidad
médico-legales y de ciencias forenses que sean solicita- y el Departamento de Educación de EE. UU., mediante
dos por los Fiscales, Jueces, Policía Judicial, Defensoría el cual los asistentes se especializaban en las universidades
del Pueblo y demás autoridades competentes en todo estadounidenses.
el territorio nacional, desarrollar funciones asistencia- Existe una cátedra de la materia en cada escuela de
les, científicas, extrapericiales y sociales en el área de la Medicina. Bajo el sistema de residencia médica se preparan
Medicina legal y las Ciencias Forenses, prestar asesoría a médicos especialistas, de acuerdo con el posgrado.
las unidades de Fiscalías, Tribunales y demás autoridades El profesor Vargas Alvarado se jubiló en 1992. Sus libros
competentes, definir los reglamentos técnicos que deben Medicina Forense y Deontología Médica y Medicina Legal se
cumplir los distintos organismos y personas que realicen utilizan como textos para posgrado y para estudiantes de
funciones periciales asociadas con Medicina legal y las Medicina y Derecho, respectivamente.
Ciencias Forenses y ejercer control sobre su desarrollo La Suprema Corte de Justicia, de acuerdo con la univer-
y cumplimiento, servir de organismo de verificación y sidad, fundó el Organismo Médico Forense. Vargas, en su
control de las pruebas periciales y exámenes forenses condición de Jefe de la Sección de Patología forense, orga-
practicados por los cuerpos de policía judicial del Estado nizó la morgue judicial. En 1974, la institución se trans-
y otros organismos a solicitud de autoridad competente, formó en el Organismo de Investigación Judicial (OIJ).
servir como centro científico de referencia nacional en Actualmente, el organismo judicial del que depende la
asuntos relacionados con la Medicina legal y las Ciencias actividad pericial es el Departamento de Medicina legal,
Forenses, ser organismo de acreditación y certificación que atiende las consultas de las diferentes secciones y uni-
de laboratorios, pruebas periciales y peritos, coordinar, dades médico-legales y realiza la coordinación general del
promover y ejecutar las investigaciones científicas, pro- Consejo Médico Forense. Despacha órdenes particulares,
gramas de posgrado, pregrado, educación continuada y instrucciones y circulares sobre el modo y métodos para
eventos educativos en el área de la Medicina legal y las el ejercicio de las diferentes labores periciales. Existen,
Ciencias Forenses, coordinar y promover las prácticas de además, la Clínica Médico Forense, Medicina del Trabajo,
docencia, divulgar los resultados de las investigaciones, Patología Forense, y Psiquiatría y Psicología.
avances científico y desarrollo de las prácticas forenses, Hay ocho Unidades Médico-Legales, que son las encar-
y delegar o contratar en personas naturales o jurídicas la gadas de prestar servicios a las Autoridades Judiciales de los
realización de algunas actividades periciales, controlando lugares donde se ubican. Facilitan el acceso a los servicios
su ejecución. por los usuarios internos y externos, y aseguran la integra-
En 2012 se establecieron las funciones para la Escuela lidad en la naturaleza del servicio prestado y la reducción
de Medicina legal y Ciencias Forenses, que son: diseñar y de tiempos de espera y asignación de citas.
desarrollar planes y programas de formación en Medicina En estas Unidades se valoran accidentes de tránsito,
legal y Ciencias Forenses, diseñar y ejecutar los planes agresiones, malas prácticas médicas, abortos, determinacio-
institucionales de capacitación, evaluar los resultados de nes de edad, estados de salud, pensiones alimentarias y por
la capacitación, realizar el seguimiento y ejecutar planes invalidez, riesgos de trabajo (accidentes y enfermedades)
de mejoramiento de los procesos de formación, y dirigir y despidos de trabajadoras embarazadas, diagnósticos de
y controlar las prácticas de docencia y capacitación de alteración del estado mental para establecer responsabi-
lidad penal o capacidad civil, valoraciones psicológicas ECUADOR

y psiquiátricas de todo tipo, participaciones en anticipos
jurisdiccionales y asistencia a debates, y valoraciones de En la Universidad Central se imparte docencia de Medicina
peligrosidad en imputados. legal en las carreras de Medicina, Derecho, Odontología
El Departamento de Ciencias Forenses se encarga de y Obstetricia, al igual que en otras universidades del país.
realizar las pericias en cada sección de acuerdo con su ámbi- En el plano técnico, el Sistema Nacional de Medicina
to de trabajo y sobre los indicios, mediante la aplicación legal y Ciencias Forenses depende del Ministerio Público y
de metodologías analíticas, que cumplen con los requisitos tiene como objetivos: prestar los servicios médicos legales
necesarios para garantizar la calidad de las mismas. y de ciencias forenses que sean solicitados por los fiscales,
Las funciones de este Departamento de Ciencias Foren- la Policía Judicial y los titulares de los órganos jurisdiccio-
ses son de gran importancia para la investigación criminal, nales, asesorar y absolver consultas sobre Medicina legal y
ya que trabaja de forma coordinada con el Departamento Ciencias Forenses a las autoridades competentes, homologar
de Investigaciones Criminales, el Departamento de Medi- y unificar los protocolos, planes, programas, documentos
cina Legal y el Ministerio Público. y metodologías que serán desarrollados por el Sistema
Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, hacer
efectivas las garantías constitucionales en lo que se refiere a
CUBA la inviolabilidad de la vida y la integridad personal, coad-
yuvar con las autoridades competentes para garantizar la
En 1842 se creó la primera cátedra de Medicina legal. correcta aplicación de las normas procesales y para proteger
Como precursor de la materia se reconoce al doctor Ramón las huellas materiales de los delitos, y encontrar los medios
Zambrana y Valdés. El modernizador de la enseñanza fue adecuados para la custodia y conservación de las evidencias
el profesor Raimundo de Castro y Bachiller, que organizó de los delitos, para cuya verificación material se requerirá
un laboratorio, un museo, una biblioteca y los archivos, la utilización de la Medicina legal y las Ciencias Forenses.
y aglutinó a su alrededor a un grupo de docentes con Le corresponde también la Gestión Criminalística y
vocación científica y afinidad de ideales. Cabe destacar de Ciencias Forenses, la designación de peritos a través
las figuras de los profesores Francisco Lancís y Sánchez y del Sistema de Sorteos del Consejo de la Judicatura, la
Francisco Ponce Zerquera, así como la del profesor Jorge acreditación de peritos, en coordinación con el Consejo
González Pérez, quien estudió los restos de Ernesto Che de la Judicatura, y la búsqueda de profesionales en el caso
Guevara en Bolivia. de que no existan peritos acreditados por el Consejo de la
En lo referente a la organización docente, hay un Judicatura. Por otra parte, es el responsable del Laboratorio
departamento de Medicina legal en la Facultad de Medi- de ADN, al que corresponde administrar y controlar el
cina de cada uno de los Institutos de Ciencias Médicas procesamiento y el análisis y emisión de los resultados de
del país. En La Habana, el Departamento de Medicina los exámenes de ADN.
Legal tiene como sede el Hospital Escuela General Calixto El sistema cuenta con centros regionales de inves-
García. tigación en ciencias forenses a efectos de descentralizar la
En el plano técnico, existe el Instituto de Medicina actividad pericial.
Legal de la Habana, que depende del Ministerio de Salud
Pública y atiende las necesidades de todo el país. Es un
centro dedicado por completo a las actividades médico- EL SALVADOR
legales y rige metodológicamente el trabajo de la especiali-
dad. Su colectivo está integrado, entre otros, por médicos La primera referencia académica acerca de la materia fue
legistas, patólogos forenses, psiquiatras forenses, biólogos, su inclusión en 1850 en el plan de estudios de la Facultad
antropólogos, psicólogos y toxicólogos dedicados a las de Medicina. Inicialmente se denominó Práctica forense, y
ciencias forenses. Posee líneas de investigación dedicadas 5 años después ya se le dio el nombre de Medicina legal. El
al estudio de la violencia, los desastres, la bioética y el mérito como modernizador de la práctica de autopsias y de
Derecho médico, así como a la obtención de órganos y la docencia fue del doctor Roberto Masferrer.
tejidos humanos. Se encarga de la docencia de posgrado La Corte Plena del Órgano Judicial de El Salvador
de la especialidad y del pregrado en Medicina, Policiología creó, en 1990, el Instituto de Medicina Legal Dr. Rober-
y Derecho. to Masferrer, al que se denominó así como homenaje al
En el Instituto se realizan los reconocimientos o las maestro. Desde 2010 se ha modificado su estructura y
necropsias de los casos que son remitidos por la autoridad funcionamiento. La sede está en San Salvador, y hay cuatro
competente, los levantamiento de cadáveres, las exhuma- subsedes regionales.
ciones de cadáveres y restos óseos, y su investigación, tanto El propósito de la Institución es cooperar con los Tri-
antropológica, biológica, odontológica como médico-legal bunales de la República en la aplicación de la ley, asesorán-
en general. dolos en la realización de análisis científicos de elementos
El Instituto ha colaborado en el desarrollo de maestrías probatorios, evacuar consultas técnicas en materias de su
y diplomaturas en múltiples países, donde también ha competencia y practicar exámenes que ordenen los fun-
realizado labores asistenciales médico-legales. cionarios judiciales.
Tiene funciones específicas en materia penal (reco- Biología, Identificación de Vehículos, Fisicoquímica, Sus-
nocimiento de cadáveres, autopsias, exhumaciones, tancias Controladas, Genética y Trayectoria de Disparo.
reconocimiento de lesiones, aborto, delitos contra la La Dirección General del Instituto pone a disposición
libertad sexual o calificación de la capacidad mental de los usuarios una Guía de Servicios Forenses como una
del imputado), en materia civil (diagnóstico de edad, herramienta de orientación útil para la investigación cri-
capacidad para contraer matrimonio, investigación de la minal.
paternidad, interdicciones y casos similares), en materia
laboral (determinación y valorización de incapacidades
por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales), HONDURAS
en materia administrativa (por motivos de enfermedad o
accidente y otros que mencionen las leyes) y como asesor, La Medicina legal empezó a impartirse en la Facultad de
en casos especiales, de los servicios Médico Forenses del Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de H onduras
resto de la República. en 1930. Su primer profesor fue el doctor Rafael Rivera.
Para ello cuenta con los servicios de Clínica Médico- En junio de 1994, el Departamento de Medicina Legal,
Legal, Patología Forense, Psiquiatría, Psicología, Estudio hasta ese momento dependiente de la Corte Suprema de
Socio-Familiar y Odontología, y los laboratorios de Toxi- Justicia, pasó a ser parte del Ministerio Público como
cología, Genética Forense e Investigaciones Criminalísticas. Dirección Nacional de Medicina Forense.
Por otra parte, colabora en la docencia con las universi- Tiene los siguientes servicios: Patología Forense (para
dades del país, con el Consejo Nacional de la Judicatura y completar sus evaluaciones cuenta con el soporte de los
con la Escuela de Capacitación Judicial, así como con otras laboratorios de Histopatología Forense, Odontología
instituciones que lo soliciten, previa autorización de la Cor- Forense y Radiología Forense), Clínica Forense y Eva-
te Suprema de Justicia. Asimismo, le corresponde informar luación Mental y Social Forense, Psiquiatría y Psicología
a las autoridades judiciales sobre los avances científicos y Forenses, y Levantamiento de Cadáveres.
prácticos de la Medicina Forense, organizar una biblioteca Cuenta, además, con los siguientes laboratorios: Labo-
especializada y un museo, y realizar publicaciones. ratorios Criminalísticos y de Ciencias Forenses, Registro y
En su estructura orgánica cuenta con un Consejo Control de Evidencias, Balística Forense, Biología Forense,
Directivo, una Dirección General y los departamentos Documentología Forense, Marcas y Patrones, Serología
de Clínica Forense, Patología Forense, Química Forense, Genética, Laboratorio Químico-Toxicológico y Labora-
Biología Forense, Ciencias de la Conducta, Departamento torio de Video Forense.
Académico y Estadístico, y las Jefaturas Regionales. En 2013 se aprobó la nueva estructura de la Dirección
Al Departamento Académico corresponde la capacita- General de Medicina Forense. Los Servicios Forenses Loca-
ción del personal, la formación de pregrado y posgrado y la les amplían la cobertura de la institución a poblaciones
formación continuada. Existe, además, un Comité Técnico alejadas de los grandes cascos urbanos. Se organizan en
Consultivo que se encarga de la gestión de calidad. zonas, administradas por dos Coordinaciones: la Coor-
dinación Centro-Sur-Oriente, ubicada en Tegucigalpa y
que cubre 11 sedes en esa zona del país, y la Coordinación
GUATEMALA Noroccidente, ubicada en San Pedro Sula, que cubre 14
sedes, desde el Departamento de Copán hasta todo el
La cátedra de Medicina legal en la Facultad de Medicina litoral atlántico.
de la Universidad de San Carlos se estableció en 1869.
Su primer profesor fue el doctor Mariano Gándara, y la
figura más destacada de la historia de la Medicina legal MÉXICO
guatemalteca fue el doctor Carlos Federico Mora.
En el plano técnico, el Instituto Nacional de Ciencias Por Decreto de 23 de octubre de 1832 se fundó el Esta-
Forenses de Guatemala (INACIF) nació como institución blecimiento de Ciencias Médicas en la capital. El programa
auxiliar de la Administración de Justicia, con autonomía de la carrera de Medicina incluyó la Medicina legal, y su
funcional, personalidad jurídica, patrimonio propio y con primer profesor fue el doctor Agustín Arellano. Como fun-
toda la responsabilidad en materia de peritajes técnico- dador de la etapa científica de la Medicina legal mexicana
científicos. Fue creado por el Decreto 32-2006 del Con- se reconoce al maestro Luis Hidalgo y Carpio. Fue autor
greso de la República de Guatemala, y presta sus servicios de dos libros: Introducción a la Medicina legal mexicana y
a requerimiento de jueces y fiscales. Existen varias regiones: Compendio de Medicina legal mexicana, en colaboración
la metropolitana de Ciudad de Guatemala y las departa- este último con el doctor Gustavo Ruiz Sandoval. Entre los
mentales. grandes exponentes de la Medicina legal en México debe
Tiene los siguientes servicios: Medicina Legal Clínica, citarse al doctor Alfonso Quiroz Cuarón, que en la década
Patología Forense, Psiquiatría y Psicología Forense, Odon- de los cuarenta adquirió gran notoriedad al descubrir la
tología Forense, Antropología Forense, Histopatología identidad del asesino de Trotsky.
Forense y Laboratorios de Criminalística, con las secciones En el plano técnico existe el Instituto de Ciencias
de Documentoscopia, Balística, Toxicología, Dactiloscopia, Forenses (INCIFO), que es una institución pública depen-
diente del Poder Judicial de la Ciudad de México y desarro- Las delegaciones del Instituto de Medicina Legal ofre-
lla las siguientes valoraciones: Ginecológica, Andrológica cen los servicios de Clínica forense y de Patología forense.
y Proctológica, de Psiquiatría forense, de Odontología
forense, que desarrolla diferentes funciones (identificación
de cadáveres, clasificación de lesiones, estimación de edad PANAMÁ
clínica y valoración de huellas de mordedura), de Antro-
pología forense, Estudio somatológico, Evaluaciones para En la Universidad de Panamá, el profesor de la materia
estado de salud y clasificación de lesiones, Evaluaciones para estudiantes de Medicina y de Derecho durante varias
para estimación de edad clínica, Necropsia médico-forense, décadas fue el doctor Rodolfo Ermocilla. En la Facultad
Genética y Estudios de química. de Medicina se estableció una Cátedra de Medicina legal
El área de enseñanza es la encargada de coordinar la ya en 1958. En 1987, la Procuraduría General de Justicia
asistencia de grupos de pre- y posgrado de las ciencias de la República creó el Instituto de Medicina legal, que
forenses en las diferentes universidades e instituciones de actualmente se rige por lo establecido en la Ley N 50 de
educación superior que tienen convenio con el INCIFO. 2006 y la Ley N 69 de 2007, que adscribe al Instituto de
Se llevan a cabo diversas actividades académicas, entre las Medicina Legal y Ciencias Forenses los servicios periciales
que destacan las residencias médicas de la Especialidad de Criminalística y los laboratorios forenses.
en Medicina Forense de la Escuela Superior de Medicina El Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses es
del Instituto Politécnico Nacional y de la Especialidad en una organización científica y docente que ofrece servicios
Medicina Legal de la Universidad Nacional Autónoma de periciales y está adscrita al Ministerio Público. Cuenta
México. con las secciones de Medicina Forense, Clínica Médico-
En los diferentes estados existen Servicios Médico- Legal, Salud Mental Forense y Patología Forense (Morgue
Forenses que dependen de la Dirección General de Ser- Judicial), así como Laboratorios de Toxicología, Serología
vicios Periciales de la Procuraduría General de Justicia y Genética. Hay, además, una Subdirección de Criminalís-
estatal, destacando el Instituto Jalisciense de Ciencias tica.
Forenses, que es un organismo público descentralizado Tiene agencias regionales en las diferentes provincias
del Poder Ejecutivo del Gobierno del Estado de Jalisco que prestan servicio a las necesidades médico-legales del
con patrimonio y personalidad jurídica propios (Decre- territorio correspondiente.
to y Ley Orgánica del Instituto Jalisciense de Ciencias
Forenses).
PARAGUAY
NICARAGUA La cátedra de Medicina legal de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional fue creada en 1903. Su primer
Con el patrocinio del Gobierno español, este país inauguró profesor fue el doctor Manuel Fernández Sánchez.
en la década de los noventa el Instituto de Medicina Legal En el plano técnico, la Dirección de Medicina Legal y
bajo la dirección del doctor Hugo Argüello. Ciencias Forenses está formada por los Departamentos de
El Instituto de Medicina Legal es una institución Clínica Forense, Tanatología y Salud Mental: Psicología
pública, adscrita a la Corte Suprema de Justicia, que y Psiquiatría Forense. En esta Dirección del Ministerio
cuenta con la sede de Managua y delegaciones que prestan Público trabajan los profesionales forenses, que realizan
atención médico-legal a la población del departamento investigaciones médico-legales, y elaboran exámenes médi-
o del municipio que le corresponde por ubicación geo- cos, peritajes e informes en todas investigaciones legales
gráfica y competencia jurisdiccional. El Instituto con- que requieran soporte técnico.
forma con el Ministerio de Salud, la Comisión Nacional Una segunda dirección es la de Laboratorio Forense,
Médico-Legal y las Comisiones Departamentales Médico- con el Departamento de Criminalística (que tiene las
Legales. secciones de Huellografía, Documentología y Grafología,
Los servicios que brinda la sede de Managua son: Clí- Balística y Accidentología), Departamento Técnico (con las
nica forense, Psiquiatría y Psicología forense, Odontología secciones de Acústica e Imágenes, Auditoría, Topografía,
forense, Patología forense, Antropología forense, Radio- Planimetría, Arquitectura e Ingeniería, e Informática) y
logía forense, Toxicología forense, Serología forense, un Departamento Químico-Biológico (con las secciones
Genética forense, y Registros y estadísticas. En esta sede se de Biológica, Fisicoquímica y Toxicológica).
realiza la recopilación, procesamiento y análisis de todos los Existe asimismo una Dirección de Evidencias que
datos e informes de los distintos peritajes médico-legales tiene por objetivo la recepción, guarda y custodia de las
que se realizan en las delegaciones y el diseño de cómo evidencias y/o bienes incautados que sean presentados en
deben enviarse dichos datos. Además, atiende todos los el marco de un proceso penal.
casos médico-legales y de análisis de laboratorio que, por Para el desarrollo de su actividad existe un convenio
su complejidad o falta de recursos, no pueden ser realizados marco entre la Universidad de la República y el Poder Judi-
en las delegaciones o en cualquier otro lugar del territorio cial. Las actividades se desarrollan en el Departamento de
nacional. Medicina Legal, en la Facultad de Medicina, en la Morgue
Judicial, en la Clínica Forense del Instituto Técnico Forense dirigido a los médicos forenses del Instituto Nacional de
y en los Juzgados. Ciencias Forenses, ambos impartidos en la Escuela Nacio-
nal del Ministerio Público.
La Procuraduría General de la República Dominicana,
PERÚ con la Agencia Española de Cooperación Internacional
para el Desarrollo (AECID), ha publicado, en 2016, un
La primera escuela de Medicina fue establecida, en 1809, Manual de Medicina Forense en la República Dominicana
con el nombre de Colegio de San Fernando, cuyo gestor para que forme parte del material didáctico de la Escuela
fue el doctor Hipólito Unanue (1758-1853). El curso de Nacional del Ministerio Público y del Instituto Nacional
Medicina legal se incorporó en 1844, y su primer profesor de Ciencias Forenses.
fue el doctor Juan Vásquez Solís. El Instituto Nacional de Ciencias Forenses (INACIF) es
En el plano técnico, el ente rector es el Instituto de el órgano técnico, con funciones independientes, que brin-
Medicina Legal y Ciencias Forenses, que tiene a su cargo da auxilios científicos y técnicos a las instituciones inves-
los diagnósticos científicos en personas vivas, cadáveres, tigativas, a los tribunales de la República en las condicio-
restos humanos y muestras a través de las ciencias e inves- nes que establece su marco normativo, y a otras instituciones
tigaciones forenses. La Jefatura Nacional del Instituto está públicas, privadas y particulares de conformidad con las
a cargo de un Jefe Nacional, que es designado por el Fiscal reglamentaciones internas. Depende de la Procuraduría
de la Nación, de quien depende directamente. General de la República.
Tiene una serie de divisiones: División de Tanatología Tiene los siguientes servicios: Física Forense, que inclu-
Forense (Ditanfor), Laboratorio de Toxicología y Química ye Balística, Informática, Documentoscopia, Dactilos-
Legal (Latoquil), que se organiza en cuatro secciones espe- copia, Estadísticas y Bóveda (incineración de drogas y
cializadas (Toxicología Forense y Química Legal, Biología sustancias confiscadas); Medicina Forense, que comprende
Forense, Odontología Forense y Rayos X), y el Laborato- Tanatología, Clínica Forense y Psicología, y, finalmente,
rio de Biología Molecular y de Genética (Labimog), que Química Forense, con Tanatología, Traza, Serología-ADN
cuenta con Áreas específicas para cada proceso (evaluación y Laboratorio de drogas y sustancias controladas.
y tratamiento de muestras criminalísticas, procesamiento El Instituto tiene su sede en el Distrito Nacional y
de restos óseos, extracción, cuantificación y amplificación su ámbito de actuación se extiende a todo el territorio
de ADN, y análisis de perfiles genéticos). nacional. Tiene, asimismo, dependencias regionales deter-
Existe además un Equipo Forense en Materia Ambiental minadas por el Consejo Directivo.
(EFOMA), que es un equipo multidisciplinario de peritos Entre sus funciones, además de realizar los informes,
especializados en delitos ambientales dependiente del Ins- peritajes y dictámenes que soliciten las autoridades judicia-
tituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses del Ministerio les y del Ministerio Público (u otras agencias e institucio-
Público, y un Equipo de peritos de criminalística. nes públicas), se encuentran practicar todos los análisis e
El año 2003 fue constituido el Equipo Forense Espe- investigaciones científicas y técnicas, establecer protocolos
cializado (EFE), con experimentados profesionales de las de actuación y asegurar niveles adecuados de calidad en
diferentes dependencias del Instituto de Medicina Legal los informes, y difundir y promocionar los conocimientos
y Ciencias Forenses, y en el año 2008 se creó el Sistema en materia de ciencias forenses, realizar estudios e inves-
Forense de Respuesta para Desastres (SFRD)/Equipo de tigaciones forenses, colaborar con entidades educativas y
Identificación de Víctimas de Desastres (IVD), grupo sanitarias a nivel nacional en todas las materias que con-
multidisciplinario de profesionales del Instituto de Medi- tribuyan al desarrollo de las ciencias forenses, y cooperar
cina Legal y Ciencias Forenses, con cobertura nacional, con organismos nacionales e internacionales en mate-
integrado por profesionales y especialistas en Medicina rias relativas a la investigación forense y criminalística,
legal, antropología, psicología, dactiloscopia, odontología, recogiendo y ordenando cuanta información se facilite
biología, radiología, química, genética, patología y foto- al respecto.
grafía, todos del ámbito forense.
Simultáneamente se organizaron a nivel departamental
15 Unidades Forenses de Desastre (UFODES), grupos tam- URUGUAY

bién multidisciplinarios integrados por profesionales de las
Divisiones Médico-Legales de las capitales departamentales. Desde la fundación de la Facultad de Medicina de la
Universidad de la República Oriental del Uruguay, en
1875, figuró en su currículo la Medicina legal junto con
REPÚBLICA DOMINICANA la Toxicología. El primer profesor fue el doctor Diego
Pérez. En 1877 se creó la Cátedra de Medicina Legal de la
La enseñanza de la Medicina legal está incluida en las Facultad de Medicina.
Facultades de Medicina y de Derecho, y destaca la figura Existen, en lo que se refiere a la práctica de la especia-
del doctor José Rafael Bolívar García. Existe asimismo la lidad, dos tipos de profesionales. Unos dependen de la
Diplomatura para Juristas en Medicina Legal y Foren- Corte Suprema de Justicia, institución que en 1937 creó
se, y el Curso de Formación en Medicina Legal y Forense el Instituto Técnico Forense.
El Instituto Técnico Forense es un órgano auxiliar de tificación genética en personas vivas o fallecidas, restos
justicia. Sus principales funciones son organizar, dirigir, óseos, piezas dentales u otro tejido humano que requiera
coordinar y controlar el correcto funcionamiento de los estudio forense, efectuar las necropsias y exhumaciones,
diferentes sectores funcionales a su cargo (Departamento de desarrollar estudios en muestras y practicar exámenes
Asesoramiento en Procesos Concursales y Pericias Conta- auxiliares de ayuda al diagnóstico e identificación en
bles, Departamento de Asistencia Social, Departamento de casos forenses, prestar los servicios que sean solicitados
Laboratorio de Química y Toxicología, Departamento por el Ministerio Público, los órganos y entes competen-
de Medicina Criminológica, Departamento de Medicina tes en materia de policía de investigación, la Defensoría
Forense y Departamento del Registro Nacional de Ante- del Pueblo y demás autoridades competentes de todo el
cedentes Judiciales) y asegurar el cumplimiento de sus territorio nacional, ser el centro de referencia nacional
fines, suministrar información y asesorar respecto de las en todos los asuntos relacionados con la Medicina y las
pericias encomendadas al Instituto, asegurar el suministro Ciencias Forenses, servir de órgano de verificación y con-
en tiempo y forma de la información contenida en la base trol de las pruebas periciales y exámenes médico-legales
de datos del Registro Nacional de Antecedentes Judiciales y practicados por otros funcionarios y organismos, brindar
supervisar la ejecución de las pericias realizadas en materia asesoramiento científico forense al Poder Judicial, el
social, de laboratorio, médico-forenses, médico-crimino- Ministerio Público, los órganos y entes competentes en
lógicas y económico-financieras. materia de policía de investigación, la Defensoría del
Los otros profesionales dependen de la Dirección Pueblo y otras autoridades competentes, asesorar sobre
Nacional de Policía Científica (antes Policía Técnica), experticias científicas y médico-legales a las autoridades
que se encarga de realizar pericias y análisis sobre hechos competentes y a las instituciones vinculadas con el sis-
presuntamente delictivos, mediante la aplicación de la tema de justicia, y servir de órgano de acreditación y
Ciencia Criminalística en todo el territorio nacional, para de certificación de laboratorios de pruebas periciales de
obtener la prueba material a efectos de su valoración por la entidades públicas y privadas, así como de personas
Justicia, cooperación con otras Unidades Policiales y otras dedicadas a estas actividades, dentro del ámbito de las
organizaciones públicas en general. Depende directamente materias de su competencia.
del Ministerio del Interior y cuenta con cuatro divisiones. El SENAMECF funciona en la Morgue de Bello Monte
(conocida como Sede Nacional de Medicatura y Ciencia
Forense o simplemente Medicatura Forense), que es un
VENEZUELA centro para el almacenamiento y procesamiento de los
cadáveres humanos.
En las universidades venezolanas, la enseñanza de la Medi-
cina legal se inició en 1841. Entre sus primeros profesores
destacaron los doctores Antonio José Rodríguez, José María RED IBEROAMERICANA
Vargas y Gregorio Blanco. En 1967 se fundó el primer DE INSTITUCIONES DE MEDICINA
instituto de Medicina legal en Venezuela, adscrito a la LEGAL Y CIENCIAS FORENSES
Universidad de Carabobo.
En el plano técnico, el Servicio Nacional de Medicina En la primera década del siglo xxi se creó la Red Ibero
y Ciencias Forenses (SENAMECF) fue creado en 2012 americana de Instituciones de Medicina Legal y Ciencias
y es un órgano de cobertura nacional para apoyar a los Forenses, que es una comunidad técnica, científica y acadé-
entes jurídicos. Depende del Cuerpo de Investigaciones mica de enlace para la cooperación, concertación y apoyo
Científicas, Penales y Criminalísticas (CICPC), que es el recíprocos entre las instituciones públicas de Medicina
principal organismo de investigaciones penales. Se encarga legal y Ciencias Forenses de Iberoamérica y organizaciones
del esclarecimiento científico de los delitos y depende del afines.
Ministerio del Poder Popular para Relaciones Interiores, Su propósito es contribuir al intercambio de información
Justicia y Paz. sobre programas, metodologías y sistemas de capacita-
Sus atribuciones fundamentales son reunir, ordenar y ción, facilitar la coordinación de actividades que interesan
asegurar las evidencias y los antecedentes necesarios para a sus miembros y planificar actividades conjuntas en el
la investigación penal, garantizar la cadena de custodia de ámbito pericial, formativo y de investigación y divulgación
todos los instrumentos, objetos y demás elementos rela- científica.
cionados con el ejercicio de sus competencias, practicar La Red ha contado desde su creación con el apoyo del
las pericias requeridas y rendir los dictámenes periciales Comité Internacional de la Cruz Roja (CICR), y se integra
para el caso concreto, solicitando la colaboración de con instituciones de Medicina legal y Ciencias Forenses de
expertos nacionales o extranjeros cuando sea necesario, Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Cuba, Chile, Ecua-
determinar la causa, tipología y data de muerte y esta- dor, El Salvador, España, Guatemala, Honduras, Panamá,
blecer la identificación no rutinaria del cadáver, realizar Paraguay, Perú, Portugal, Uruguay y Venezuela.
estudios en personas vivas, practicando exámenes foren- Su Secretaría está radicada en el Centro de Estu-
ses físicos y/o de salud mental, elaborar pruebas de iden- dios Jurídicos del Ministerio de Justicia de España. Ha
realizado encuentros en diversos países sobre diferentes Web oficial del Departamento de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
materias, y destacan los desarrollados en Buenos Aires, Facultad de Medicina. Universidad de la República: http://medici-
Santiago de Chile, Funchal (Madeira), Ciudad de Méxi- nalegal.edu.uy/red-iberoamericana-de-instituciones-de-medicina-
co y Managua. legal-y-ciencias-forenses.
Web oficial del Diario oficial de la República de El Salvador: http://www.
diariooficial.gob.sv/diarios/do-2010/12-diciembre/22-12-2010.
LECTURAS RECOMENDADAS pdf.
Web oficial del Instituto Jalisciense de Ciencias Forenses: http://ciencias-
Cartagena JM, coordinador. Manual de Medicina Legal para juristas. Procu- forenses.jalisco.gob.mx/introduccion.php#.
raduría General de la República Dominicana. Santo Domingo: Agencia Web oficial del Instituto Nacional de Ciencias Forenses de Colombia:
Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo; 2016. http://www.medicinalegal.gov.co/.
De Freitas Drumond JG. La Medicina Legal Brasileña. Gac Int Cienc Forense Web oficial del Instituto Nacional de Ciencias Forenses de Guatemala:
2012;4:3-4. http://www.inacif.gob.gt/.
Hernández Mier C. La medicina legal y forense en México. Gac Int Cienc Web oficial del Ministerio del Poder Popular para relaciones Interiores, Jus-
Forense 2017;23:15. ticia y Paz. Gobierno Bolivariano de Venezuela: http://www.mpprijp.
Pachar Lucio JV. Actualidad de la práctica institucional forense en América gob.ve/index.php/tag/senamecf/.
Central y Panamá. Una opinión. Cuad Med Forense 20012;18(2):49-53. Web oficial del Ministerio Público. Fiscalía de la Nación. Perú: http://www.
Vargas-Alvarado E. La Medicina Legal en Hispanoamérica: Organización. mpfn.gob.pe/iml/.
En: Villanueva Cañadas E, editor. Gisbert Calabuig. Medicina Legal y Web oficial del Ministerio Público de Panamá: http://ministeriopublico.
Toxicología. 6.ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 33-8. gob.pa/.
Web oficial del Ministerio Público de la República de Honduras: https://
www.mp.hn/index.php/home.
Páginas web de interés Web oficial del Ministerio Público de la República de Paraguay: http://
Web oficial de EcuRed. República de Cuba: https://www.ecured.cu/Ins- www.ministeriopublico.gov.py.
tituto_de_Medicina_Legal_de_La_Habana. Web oficial del Organismo de Investigación Judicial. Poder Judicial. Costa
Web oficial de la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela: Rica: http://www.poder-judicial.go.cr/oij/.
http://www.mppp.gob.ve/wp-content/uploads/2014/01/LeyesOrga- Web oficial del Poder Judicial. Corte Suprema de Justicia. República de El
nicas/Gaceta_Oficial _Ext_6079.pdf. Salvador: http://www.csj.gob.sv/.
Web oficial de La Gaceta. República de Honduras: http://www.tsc.gob.hn/ Web oficial del Poder Judicial de la República de Nicaragua: http://www.
leyes/Nueva_estructura_medicina_forense_2013.pdf. poderjudicial.gob.ni/.
Web oficial de la Procuraduría General de la República Dominicana: http:// Web oficial del Poder Judicial de la República Oriental de Uruguay: http://
www.pgr.gob.do/inacif/. poderjudicial.gub.uy/instituto-tecnico-forense.html.
Web oficial del Cuerpo de Investigaciones Científicas, Penales y Crimino- Web oficial del Servicio Médico Legal. Ministerio de Justicia y Derechos
lógicas. Gobierno Bolivariano de Venezuela: http://www.cicpc.gob.ve. Humanos. Gobierno de Chile: http://www.sml.gob.cl/index.html.
Capítulo 6
INTRODUCCIÓN AL DERECHO
R. de Ángel Yágüez
INTRODUCCIÓN la comunidad, deben ser acatados por aquel y puestos en

práctica por esta en las múltiples y variadas situaciones y
El Derecho (esto es, lo que en el lenguaje coloquial llama relaciones que de la vida social derivan.
mos la ley o las leyes) tiene su explicación en la existencia El mundo del Derecho es el de «lo jurídico», y jurídicas
de la sociedad. En rigor, podría decirse que toda forma se denominan sus normas.
de organización humana, desde la más rudimentaria de la Así entendido el Derecho, esto es, como conjunto de
tribu primitiva hasta la complejísima del Estado de nues reglas que tienen por finalidad la de organizar la sociedad
tros días, es «sociedad» en tanto en cuanto está gobernada ordenando las conductas de sus miembros, es frecuente que
por reglas de Derecho. a aquel se le dé, como tal conjunto, la denominación de
El término Derecho puede verse desde varias pers ordenamiento jurídico. Se habla, así, del ordenamiento jurídico
pectivas, todas ellas compatibles y que, en su conjunto, español o de los principios fundamentales del ordenamiento
permiten entender lo que son sus normas. jurídico, por ejemplo. Puede incluso hacerse alusión, con
Desde el punto de vista quizá más elemental, el Dere ese nombre, a un sector o parcela de la vida social en cuanto
cho (la «ley», simplificando) se manifiesta ante nuestros conjunto de normas que la regulan, usando las expresiones
ojos como un mandato. Es la ley que ordena, que pro ordenamiento jurídico sanitario u ordenamiento jurídico penal.
híbe, en definitiva, la ley que obliga. Este pensamiento Orden jurídico es una expresión diferente de la anterior.
nos sugiere la idea de poder: el mandato legal procede de Y no se refiere tanto al orden como resultado —una cosa o
quien ostenta el poder de dictarlo y de imponerlo. Y puesto una situación ajustadas a unas reglas o puestas en el lugar
que no existe fenómeno humano sin explicación, el paso que les corresponde—, como al punto de vista o pers
siguiente nos lleva a la pregunta sobre la razón de ser o pectiva desde el que se adoptan, que en este caso son los
finalidad del Derecho. Y en este punto, tanto la razón como propios del Derecho. Así, la Sanidad puede contemplarse
la observación de la realidad nos conducen a la conclusión en el orden jurídico, pero también en el económico, en el
de que el Derecho, las leyes, tiene por finalidad ordenar, político, en el sociológico, etc.
que es tanto como organizar las relaciones sociales. Parece casi innecesario decir que del Derecho (ordena
Bajo otro prisma, la ley constituye una regla de conducta miento jurídico) derivan los derechos de los individuos. En
humana. El comportamiento del individuo, nuestras con este sentido, el término derecho (cuya más gráfica expresión
ductas, se halla sujeto a los mandatos de la ley. Al igual que suele ser la de «tener derecho a») refleja los concretos pode
las leyes físicas determinan, por ejemplo, el movimiento de las res de actuación que a la persona reconocen o atribuyen las
cosas inanimadas, las leyes humanas rigen la actuación de la normas jurídicas. Por citar unos ejemplos, el uso excluyente
persona, si bien con la diferencia de que, mientras aquellas y exclusivo de una cosa (el derecho de propiedad), la facul
se cumplen de modo fatal y constante, el cumplimiento de tad de disponer de los bienes para después de la muerte (el
estas últimas está en manos de las personas mismas. derecho de testar u otorgar testamento) o la de participar
Mirando desde otro ángulo, el Derecho se nos muestra en la elección de los representantes de la vida política (el
como un medio para la resolución de los conflictos humanos. derecho de voto) son otras tantas manifestaciones de estos
Estos son inevitables, fruto de la convivencia, y requieren poderes (jurídicos) que derivan de las normas de Derecho.
alguna solución preestablecida y uniforme, a fin de que los No puede dejar de decirse, sin embargo, que existen dere
enfrentamientos entre los intereses de los individuos y de chos de los que se afirma que son superiores a cualquier
los grupos no queden sometidos a la fuerza del poderoso ley humana, por derivar de la naturaleza del hombre (los
o, lo que quizás es más peligroso, a la improvisación de llamados derechos humanos por la Filosofía jurídica) o de
cada momento. una «ley no escrita» que se deduce —según unos— del
En otro aspecto, el más noble, pero también el más orden divino o —según otros— de la razón natural.
cargado de problemas, el Derecho constituye la materiali-
zación entre los hombres de los ideales de justicia. El Derecho
sería, en ese sentido, un mandato ordenador de la conducta LA NORMA JURÍDICA
individual y una fórmula de organización social, pero no Y SU ESTRUCTURA
un mandato o una fórmula puramente convencionales,
productos del azar o del capricho, sino ajustados a unos Como hemos dicho antes, las reglas de Derecho reciben la
principios de justicia que, siendo superiores al hombre y a denominación de normas jurídicas.
Capítulo 6. Introducción al Derecho 49
Se suele decir que la primera nota calificadora de la nor consecuencia será C. Por ejemplo, si una persona debe
ma jurídica es la necesidad. La idea es la siguiente: la norma una cantidad a otra, esta puede hacer efectivo su dere
jurídica se caracteriza por ser imprescindible, a diferencia cho mediante una acción (judicial) contra el patrimonio
de las demás reglas que determinan la organización social del deudor. O si una persona sufre demencia, puede ser
o el comportamiento humano (reglas éticas, religiosas, incapacitada por el juez.
convencionales de cortesía, etc.). La sociedad no puede
subsistir sin algún ordenamiento jurídico, aunque desde
luego sean relativos y variables en el tiempo y en el espacio CREACIÓN DE LAS NORMAS
el contenido, la extensión y los principios que inspiran cada JURÍDICAS. LAS FUENTES
ordenamiento jurídico. DEL DERECHO ESPAÑOL
Otro carácter que usualmente se atribuye a la norma
jurídica es el de su procedencia estatal. Predomina hoy la En la técnica jurídica se conoce con el título de las fuentes
idea de que el Estado es el centro único de producción del Derecho la cuestión relativa a la creación de las normas
de normas jurídicas materializadas en las leyes en senti jurídicas, esto es, la que se pregunta cómo se originan y
do estricto o reglas de Derecho escritas. La base de este establecen en una sociedad las reglas de Derecho. Es un
pensamiento radica en la concepción moderna del Estado punto en el que están, e históricamente han estado, en
como organización política soberana revestida de todos los juego considerables problemas de carácter ideológico y
poderes. Del Estado, a través de sus órganos legislativos político; por ello, ha tenido y tiene muy diversas soluciones
(Parlamentos, Cámaras, Cortes) y también a través de en los ordenamientos jurídicos comparados, si bien cada
sus órganos de ejecución o administración (el Gobierno, día es mayor en todo el mundo el relieve de una concreta
sobre todos), emanan las normas jurídicas que organizan fuente o forma de expresión del Derecho, la ley, de la que
la vida colectiva. se puede decir que es la manifestación normal de la regla
Íntimamente vinculada a la característica anterior, tam jurídica.
bién se aplica a la norma jurídica la nota de la coercibilidad A lo largo del tiempo, y según los diversos ámbitos cul
o coactividad. La norma jurídica se diferencia de cualquier turales, la creación de las normas jurídicas se ha colocado
otra norma social por el hecho de que su inobservancia y en lo vivido por la costumbre, en lo ordenado por la autoridad
su violación originan la aplicación de una consecuencia (la o en lo decidido o sentenciado por los jueces.
sanción) y la posibilidad de poner en marcha un mecanis La costumbre constituye una fuente de Derecho caracte
mo encaminado a hacerla efectiva (ejecución de la sanción). rizada por su gestación espontánea. Consiste en reglas fun
También se dice de la norma jurídica que tiene el dadas en la experiencia, que corresponden a las necesidades
carácter de generalidad y abstracción, en el sentido de que de la vida en sociedad y son espontáneamente seguidas por
establece reglas de conducta válidas para todos y para casos la práctica jurídica. Puede decirse que la costumbre jurídica
típicos considerados en abstracto. No se trata de un man surge cuando un determinado modo de proceder se ha
dato dirigido hacia o a favor de una persona concreta, sino acreditado socialmente como ventajoso por sus resultados.
que viene establecido de modo general para todos los casos No es una mera repetición de actos o conductas (sentido
de la realidad en que se den los supuestos de hecho sobre que alcanza todo tipo de «usos sociales»), sino que cons
los que la norma se basa. tituye un modo de proceder arraigado en la comunidad
Del mismo modo, se cita también la nota de la bilate- por su habitual observancia y tiene contenido jurídico.
ralidad, que muchos autores aplican a la norma jurídica, Queremos decir que las reglas que integran la costumbre
sobre todo para diferenciarla de la regla moral o ética. Este (el llamado Derecho consuetudinario) recaen sobre sectores
carácter de bilateralidad significa que la norma jurídica, de la realidad social que, atendidas las circunstancias de la
al regular relaciones sociales, atribuye a determinados comunidad en cada tiempo y lugar, exigen o merecen una
individuos situaciones de ventaja (poderes o facultades, reglamentación jurídica.
usualmente llamados derechos), que paralela y correlati Por el contrario, la ley, entendida esta palabra en su
vamente originan en otros sujetos situaciones de sujeción sentido jurídico más amplio, designa toda norma jurí
o sumisión. En otras palabras, la norma jurídica regula dica emanada del poder público, es decir, dictada por la
relaciones sociales que, por estar sometidas a su imperio, autoridad. En la actualidad, en que el poder soberano
se convierten en relaciones jurídicas. se encarna en el Estado, podríamos decir que ley es toda
Tradicionalmente se viene atribuyendo a la norma norma jurídica de procedencia estatal. En este sentido, la
jurídica el carácter de una proposición condicional o, ley —dictada por la autoridad y en forma de preceptos
dicho de otro modo, un juicio hipotético. Según esto, escritos— se contrapone a la costumbre —surgida del
la estructura de la norma consiste en dos elementos: un pueblo y manifestada espontáneamente a través del uso—.
supuesto de hecho y una consecuencia jurídica. El primero, el Ahora bien, sin necesidad de tener conocimientos jurí
supuesto de hecho, se refiere a una situación determinada dicos, algo nos dice, de modo intuitivo, que no debe ser
de la realidad. La consecuencia jurídica constituye lo que igual la Constitución que el bando de la alcaldía, y que no
podríamos llamar el efecto que la norma jurídica atribuye al puede tener el mismo valor una ley votada en las Cortes
correspondiente supuesto de hecho. En esquema, la norma Generales que una disposición del Delegado del Gobierno
jurídica puede representarse así: si se da el supuesto S, la en una entidad autonómica. En efecto, al suponerlo así no
hacemos sino traducir en términos actuales un fenómeno a la costumbre, y si ni una ni otra le suministrasen elementos
tan viejo como la humanidad: el de la existencia de diversos bastantes para juzgar sobre la contienda planteada, el criterio
órganos o autoridades que tienen en común el poder de de decisión sería el que se desprendiera de los llamados prin
dictar reglas jurídicas, pero cuyos mandatos ostentan dis cipios generales del Derecho.
tinta categoría según quién los imponga. La jurisprudencia no es fuente de Derecho en España,
Si hemos sugerido el contraste entre una ley de Cortes pues su papel es de complementar el ordenamiento jurídico
Generales y un bando ha sido porque la diferencia de jerar con la doctrina que, de modo reiterado, establezca el Tri
quía, en favor de la primera, es evidente. Pero pensemos bunal Supremo al interpretar y aplicar la ley, la costumbre
que esto es así a consecuencia de un largo proceso his y los principios generales del Derecho.
tórico en el que las fuerzas políticas dentro del Estado han
competido en permanente lucha hasta desembocar, en el
Estado democrático moderno, en una fórmula según la EFICACIA DE LAS NORMAS
cual las leyes de mayor jerarquía emanan de una asam JURÍDICAS
blea representativa de la voluntad popular (a través de los
diputados que la integran). Como hemos visto, el papel fundamental de la norma
Antes hemos citado una tercera forma de expresión jurídica es el de organizar las relaciones sociales. Esa eficacia
de la norma jurídica, que es la creación de la misma por organizadora se traduce en la observación de que las reglas
lo que los jueces deciden o resuelven en sus sentencias en de Derecho revisten la forma de un mandato que recae
los litigios concretos en que tienen que intervenir. Es la sobre toda la comunidad y que queda por ello sujeta a un
llamada jurisprudencia, entendida aquí como fuente del genérico deber de cumplimiento o acatamiento de las leyes.
Derecho, acepción bien distinta de la que se le da cuando Por otro lado, la vulneración de las reglas de Derecho
con ella queremos referirnos a la Ciencia del Derecho o de provoca una consecuencia, que es la sanción, palabra con
los juristas. En tiempos pasados, en España, y hoy mismo la que se entienden no solamente las situaciones que el
en otras áreas de cultura jurídica diferente, lo que los jueces lenguaje popular designa como tales (p. ej., la suspensión
resuelven en un caso que ante ellos se ventila constituye un de un funcionario, la expulsión de un alumno de un centro
precedente al que los jueces posteriores se tienen que sujetar. docente o la pena de privación de libertad impuesta a un
Quiere decir que, en este sentido, los jueces crean Derecho. delincuente), sino —como decimos— todo tipo de efectos
Es el caso del Derecho inglés y del de su zona de influencia. que las propias normas jurídicas establecen para quien las
En el Derecho español, según reza el artículo 1 del vulnera, como sería el caso de la indemnización que debe
Código Civil, las fuentes del Derecho son la ley, la cos- satisfacer el contratante que no cumple o la nulidad de
tumbre y los principios generales del Derecho. un testamento otorgado de forma distinta a la prescrita
Más adelante aludiremos al alcance que en nuestro por la ley.
ordenamiento tiene la palabra ley, pero conviene advertir De lo que acabamos de decir resulta una consecuencia
ya que, cuando se trata de disposiciones de este carácter, muy importante, cual es la de que, como regla general, y
rige el principio de que carecen de validez las que con sin entrar en matices impropios de este lugar, los actos con-
tradigan otra de rango o categoría superior. Por ejemplo, trarios a la ley son ineficaces, esto es, carentes de los efectos
una Orden Ministerial no puede contradecir un Decreto, que hubiera perseguido quien los realizase. El artículo 6 del
ni un Decreto, una Ley en sentido estricto, es decir, una Código Civil dispone que los actos contrarios a las normas
disposición acordada por las Cortes Generales (nuestro imperativas y a las prohibitivas son nulos de pleno derecho,
Parlamento). salvo que en ellas se establezca un efecto distinto para el
La costumbre solo rige en defecto de ley aplicable, siem caso de contravención.
pre que no sea contraria a la moral o al orden público. Un imperativo para que la norma jurídica goce de efi
Los principios generales del Derecho constituyen la ter cacia es el de su promulgación, esto es, el de su publicación
cera fuente del ordenamiento jurídico español y consisten en un sentido amplio.
en una categoría de perfiles muy discutidos. No obstante, El artículo 2 del Código Civil dispone que las leyes
pueden considerarse tales los principios que sirven de fun entrarán en vigor a los 20 días de su completa publicación
damento e inspiran el Derecho positivo de cada pueblo, en el Boletín Oficial del Estado si en ellas no se dispone
esto es, los criterios que informan sus leyes y sus costum otra cosa.
bres. Visto de otro modo, principios generales del Derecho Por otra parte, la eficacia organizadora de las normas
serían las normas universales dictadas fuera de la órbita del jurídicas ha de manifestarse sobre las realidades y fenóme
Derecho escrito o consuetudinario de un país. nos sociales posteriores a su entrada en vigor. No puede,
Dice el artículo 1 del Código Civil que los principios dicho de otro modo, afectar a situaciones pasadas, ante
generales del Derecho se aplicarán en defecto de ley o de riores al nacimiento de la norma. Esta es la razón de ser
costumbre, sin perjuicio de su carácter informador del del llamado principio de irretroactividad de las leyes, que en
ordenamiento jurídico. nuestro Derecho se contiene en el artículo 2.3 del Código
Por tanto, para resolver un conflicto, el juez ha de tener Civil: «Las leyes no tendrán efecto retroactivo, si no dispusieren
en cuenta, en primer lugar, la ley; a falta de ley, debe recurrir lo contrario».
Una vez publicada la ley, esta se impone a toda la comu la justicia por su mano. Al ciudadano se le reconoce, en
nidad. Cumplidos los trámites que determinan que la ley se mayor o menor medida, la facultad de pedir la aplicación
ha puesto al alcance de todos, nadie puede ya, en principio, de la ley, pero se le niega el derecho a aplicarla por sí mis
alegar su desconocimiento. Esta es una regla tradicional mo. Esto como regla general, aunque en algunas ocasiones
en Derecho, que nuestro Código Civil recoge en el artícu se permite excepcionalmente al individuo hacer uso directo
lo 6.1, al decir que «la ignorancia de las leyes no excusa de de las reglas jurídicas, es decir, aplicarlas sin intervención
su cumplimiento». No se trata de la utópica pretensión de del juez, cuando así lo exigen la urgencia del caso o la
que todos los individuos conozcan todas las leyes que les evidencia indiscutible de sus pretensiones.
gobiernan. Ni podemos decir que la ley misma presume
que todos la conocen. Y tampoco se trata de una sanción
hacia quien, de hecho, desconoce la ley. No es eso. Lo que EL ESTADO Y SU ORGANIZACIÓN
se persigue es que la ley se cumpla a todo trance, y para POLÍTICA. DIVISIÓN DE PODERES
que así sea se impide la alegación de su desconocimiento, EN EL ESTADO. ESTADO
aunque es evidente que la mayor parte de los ciudadanos DE DERECHO. ESTADO
ignoran el contenido concreto de las leyes que rigen su DE LAS AUTONOMÍAS
convivencia.
El Derecho es, como venimos diciendo, un conjunto de La actual configuración del Estado democrático tiene su
reglas destinadas a organizar los más variados aspectos origen en el movimiento constitucional, que significó la
de la problemática que resulta de la vida social. Las reglas de entronización del «pueblo soberano», decidido a regirse a
Derecho consisten en mandatos cuyo cumplimiento no sí mismo mediante una ley de rango superior (una «super
está garantizado por una actitud general de acatamiento (ya ley») llamada Constitución. Esta palabra, en el contexto
que es un hecho evidente que tales reglas son muchas veces del siglo xix, significa una determinada articulación de la
infringidas), ni por la reprobación de la opinión pública comunidad política, basada en el respeto a las libertades
hacia quien las vulnera (ya que esta reacción sería de todo individuales y en la supremacía de una Asamblea Legis
punto insuficiente), ni por la bondad intrínseca de sus lativa de representación popular que se impone —en
preceptos (puesto que el contenido de las leyes no suscita aquel momento— sobre el propio rey (monarquía cons
siempre la aprobación general de los ciudadanos). Lo único titucional).
que se puede hacer en relación con las reglas de Derecho es Producto de este movimiento es también la doctrina
procurar su observancia mediante la sanción. Ahora bien, de la división o separación de poderes, considerada como
lo característico de tales reglas y de su sanción es que esta solo fórmula ideal para la erradicación del poder despótico y
puede ser declarada e impuesta por una autoridad establecida como instrumento de garantía de la libertad individual.
con este fin: la autoridad judicial. Ella, a través de sus órga La idea que sirve de sustento a esta teoría es la siguiente:
nos unipersonales o colegiados (jueces y tribunales), asume el Estado desarrolla una serie de funciones que, sobre todo,
la función de resolver los conflictos concretos que pueda consisten en dictar leyes, en administrar y gobernar el país,
plantear la aplicación de las reglas jurídicas. Sin entrar y en resolver los conflictos jurídicos mediante la aplicación
por ahora en complicaciones, y por expresarlo de algún de las leyes vigentes; si el ejercicio de estas funciones queda
modo, diremos que la autoridad judicial examina el caso encomendado a una misma persona o grupo de personas,
concreto que ante ella se plantea, determina cuál o cuáles son se corre el riesgo de que su poder se extralimite y torne
las normas jurídicas aplicables y, a través de una resolución despótico; por tanto, y como garantía de libertad, es pre
(sentencia), declara, esto es, manifiesta, la consecuencia ciso que las funciones o «poderes» se hallen en manos de
jurídica propia del caso y, si es preciso, procede a su efectiva diferentes órganos.
aplicación mediante la llamada ejecución de la sentencia. En consecuencia, el principio de separación de poderes
Hay que retener, por tanto, la idea de que el ciudadano significa que en el Estado hay:
no puede por sí solo declarar la regla jurídica aplicable al
caso concreto. No puede, dicho de otra manera, hacer • Un órgano encargado de promulgar las leyes, que recibe
efectivas por sí mismo las consecuencias de la regla de la denominación genérica de Parlamento (Poder Legis
Derecho si existe otro individuo que se opone (con razón lativo).

o sin ella, esta es otra cuestión) a dicha aplicación. La raíz • Otro órgano al que se atribuye la función de ejecutar
del Derecho es justamente esa: evitar la «guerra privada», esas leyes, que por ello recibe el nombre de Poder Eje-
encauzando los conflictos por la vía de un sistema que cutivo y que se encarna en la figura del Gobierno. En
cuenta con las normas jurídicas como criterio para la reso este punto, debe tenerse en cuenta que el llamado Poder
lución del enfrentamiento de posiciones y con un «apara Ejecutivo asume dos tipos de funciones en el Estado
to» (la organización judicial y sus autoridades auxiliares) moderno. Son complementarias, pero conviene dis
como medio para poner en práctica aquellas normas. Todo tinguirlas. Una función es la de gobierno y otra la de
sistema jurídico ha prohibido siempre la «autotutela» o administración. Gobierno significa resolver las cuestiones
«autoayuda», es decir, la aplicación incontrolada de sus nuevas que suscite la dirección de un país. Administra-
reglas. En suma, ha prohibido que el individuo se tome ción implica asegurar la marcha de los servicios públicos
organizados del Estado. Es a esta última faceta a la del Estado (la Constitución), recurso de amparo que
que se alude cuando hablamos de la Administración pueden invocar los ciudadanos frente a los atropellos
(palabra usada como nombre propio), al referirnos, del poder público, y recurso de responsabilidad sus
por ejemplo, a la organización sanitaria, educativa o ceptible de ejercitarse contra todos los funcionarios y
económica. Administración sanitaria sería también, jerarquías de gobernantes.
por ejemplo, la constituida por la organización de la • Derechos y libertades del ciudadano. Estos deben contar
que se sirve el Estado en ese terreno: Ministerio de con una garantía formal (esto es, consagración en las
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, y Ministerio de Em leyes) y con una efectiva realización material (que es
pleo y Seguridad Social (en cuanto que esta última, tanto como decir verdadero reconocimiento y genuina
la Seguridad Social, dispensa asistencia sanitaria), con aplicación de las garantías ciudadanas).
sus órganos periféricos de actuación, que son sus corres
pondientes Direcciones provinciales o territoriales, etc. Cuanto hemos dicho debe ponerse en relación, en el
• Un tercer órgano, cuya misión es dirimir los conflictos Estado español, con su peculiar forma de organización
que se puedan producir en la aplicación de las leyes (los resultante de la Constitución de 29 de diciembre de 1978,
pleitos o litigios), esto es, un Poder Judicial. que dio carta de naturaleza al llamado Estado de las Auto-
nomías.
La expresión Estado de Derecho constituye un modo Esta fórmula, ciertamente original y con algún parecido
convencional de identificar el principio político según al Estado federal del que pueden ser ejemplos la República
el cual el poder del Estado debe quedar limitado por su Federal Alemana o EE. UU., consiste en que las naciona
sometimiento a la ley. lidades y regiones que integran la nación española tienen
El Estado de Derecho es, pues, el Estado sometido al reconocida y garantizada su autonomía, lo que les permite
Derecho, o mejor, el Estado cuyo poder y actividad vienen constituirse en la fórmula de comunidades autónomas de
regulados y controlados por la ley. acuerdo con lo establecido en la propia Constitución.
El Estado de Derecho, por todo ello, presenta los Cada comunidad autónoma está regida por su propio
siguientes caracteres: Estatuto, que es su norma institucional básica, reconocida y
amparada por el Estado como parte integrante de su propio
• Imperio de la ley. Este rasgo viene a significar que el ordenamiento jurídico.
Estado se halla regido por un sistema de leyes dictadas Las comunidades autónomas cuentan con una Asam
por una asamblea de representación popular. blea Legislativa, esto es, un Parlamento propio con el poder
• División de poderes. Separación de las funciones de pro de dictar leyes en la misma forma que el Parlamento del
mulgar las leyes y de aplicarlas. La primera incumbe Estado (Cortes Generales), si bien reducidas sus compe
fundamentalmente al Poder Legislativo. La segunda tencias al ámbito territorial de cada comunidad. Tienen
corresponde en parte al Poder Ejecutivo (en la medi también su propio Gobierno, con las funciones ejecutivas
da en que, como luego veremos, para administrar la y administrativas que son características de todo Poder
actividad del Estado tiene que poner en práctica las Ejecutivo de un Estado democrático cualquiera. Y, por fin,
leyes promulgadas por el Parlamento, haciéndolo a en cada comunidad autónoma existe un Tribunal Superior
veces mediante normas para la ejecución de dichas de Justicia, que, sin perjuicio de la jurisdicción que corres
leyes, llamadas reglamentos) y es función también del ponde al Tribunal Supremo, culmina la organización judi
Poder Judicial, que, en definitiva, es el que tiene la cial en el ámbito territorial de cada comunidad.
última palabra en caso de conflicto o controversia, cuyo La articulación de las comunidades autónomas res
desenlace es una sentencia o resolución judicial. pecto al conjunto del Estado viene dada, sobre todo, por
• Legalidad de la Administración: actuación según la ley y el hecho de que el Estado se reserva competencia exclusiva
suficiente control judicial. La Administración del Estado, sobre una serie de materias que se consideró que debían
de la que el Gobierno es su pieza central y más impor ser objeto de un régimen y organización unitarios. Por
tante, cumple, como antes decíamos, la función de ejemplo, las relaciones internacionales, la defensa y fuerzas
asegurar la marcha de los servicios públicos del Estado. armadas, la legislación laboral, la legislación civil básica,
Pues bien, aquella debe ceñir su actuación al sistema la marina mercante, la seguridad pública (sin perjuicio de
jurídico imperante, quedando sometida a un régimen la posibilidad de creación de policías por las comunidades
de fiscalización y control, mediante el cual pueden anu autónomas de acuerdo con sus respectivos estatutos), etc.
larse los actos del Gobierno (y en general de la Adminis Por otro lado, el control de la actividad de los órganos
tración) que infrinjan intereses legítimos e imponérsele de las comunidades autónomas se ejerce:
la responsabilidad que resulte de cualquier acto lesivo.
Para ello, el Estado de Derecho exige un sistema com • Por el Tribunal Constitucional, en cuanto que este
pletísimo de recursos judiciales: recursos contencioso- fiscaliza la constitucionalidad de las diferentes disposi
administrativos, recurso de nulidad de disposiciones ciones de cada comunidad autónoma con fuerza de ley.
reglamentarias contrarias a las leyes, recurso de incons • Por el Gobierno de la Nación, en lo que se refiere al ejer
titucionalidad de las leyes que, aun promulgadas por el cicio por las comunidades autónomas de las funciones
Parlamento, sean contrarias a las leyes fundamentales delegadas que el Estado haya podido transferir a aquellas.
• Por la jurisdicción contencioso-administrativa (que es la organización de toda la comunidad. Al Poder Ejecutivo

un orden o tipo de tribunales dentro de la organización corresponde la función de aplicar o hacer efectivas las direc
judicial del Estado), dado que dicha jurisdicción es trices dictadas por aquel.
competente para fiscalizar la Administración autónoma Es en función de estas consideraciones como se entien
y sus normas reglamentarias, es decir, su sometimiento de la dualidad de significados de la palabra ley a que antes
a la ley. nos referíamos. Por un lado, se hallan las leyes en sentido
• Por el Tribunal de Cuentas, en lo económico y presu estricto que, como hemos dicho, son las dictadas por el
puestario. Parlamento. Distintas son las normas llamados reglamen-
tos, que son disposiciones establecidas por el Gobierno o,
para ser precisos, por la Administración del Estado, de la
LA LEY. LEY Y REGLAMENTO que el Gobierno es su pieza central y más importante. La
Administración, en el Estado moderno, cumple la finali
Como antes hemos dicho, la palabra ley puede entenderse dad de satisfacer los intereses generales, aunque siempre
en el sentido amplio de norma jurídica de procedencia bajo el severo control del órgano legislativo. Salvada esta
estatal. Es la forma de expresión de las reglas de Derecho sujeción, lógico es que para la consecución de sus fines y
escritas y dictadas por la autoridad, en contraposición a la cumplimiento de sus funciones la Administración posea
costumbre o al Derecho de creación judicial, según hemos ciertas atribuciones normativas. Esta es la denominada
visto en el apartado «Creación de las normas jurídicas. Las facultad reglamentaria de la Administración.
fuentes del Derecho español». Pero es necesario hacer una En el Estado español, el régimen de las leyes en sentido
precisión, porque cabe una aceptación más restringida, estricto es el siguiente:
según la cual la ley es «la norma jurídica estatal de carácter
primordial, promulgada por el órgano del Poder Legis • Existe una Constitución, que como tal prevalece sobre
lativo, esto es, el Parlamento». todo tipo de disposiciones legales.
De acuerdo con el esquema puro de la separación de • La potestad legislativa propiamente dicha corresponde
poderes, la facultad de dictar las leyes corresponde al Poder a las Cortes Generales, compuestas por el Congreso
Legislativo. Es este el que asume la función de establecer las de los Diputados y el Senado. La sanción de las leyes
reglas jurídicas por las que ha de regirse la comunidad. Así, corresponde al Rey.
por ejemplo, el Parlamento inglés, la Asamblea Nacional • La iniciativa legislativa corresponde al Gobierno (me
francesa y el Congreso norteamericano son los órganos diante proyectos de ley) y al Congreso y al Senado (median
legislativos de sus respectivos países. Se hallan integrados te proposiciones de ley).
por representantes o diputados elegidos por los ciudadanos. • Las comunidades autónomas cuentan con órganos
De este modo, la aprobación de una ley constituye de algu legislativos competentes para reglamentar las materias
na manera un acto de expresión de la «voluntad general» de que les están atribuidas. En suma, como hemos dicho,
los miembros de la comunidad (los representados). promulgan genuinas leyes para su respectivo ámbito
Pero no puede esperarse razonablemente que el Poder territorial.
Legislativo dicte todas y cada una de las numerosísimas • Excepcionalmente, el Gobierno puede dictar disposi-
reglas jurídicas que hoy reclama la adecuada organización ciones con valor de ley en virtud de una delegación de las
de una comunidad. Existen un sinfín de normas que, por Cortes Generales o por razones de urgencia. Este es un
estar dadas por una autoridad y expresadas de forma escrita, extremo que requiere una breve explicación.
merecen la calificación de normas legales y, sin embargo, no
son leyes en el sentido más riguroso del término, ya que Según hemos dicho, es el Poder Legislativo el que
no son obra del Poder Legislativo. tiene atribuida la función de dictar las normas jurídicas
La explicación de este fenómeno es la siguiente: el Poder de carácter primordial, que hemos venido denominando
Ejecutivo, para llevar a cabo las numerosas y cada vez más leyes en sentido estricto. Pero nada impide que pueda hacer
complejas funciones que tiene encomendadas, se ve en la dejación de esta facultad, delegándola en el Poder Ejecutivo.
precisión de dictar normas jurídicas escritas que sin duda Más aún, razones de eficacia hacen muy aconsejable que el
admiten la denominación genérica de ley. órgano legislador se desembarace en ciertos casos de parte de
Es lógico que sea así. El Poder Ejecutivo tiene una com su actividad legislativa. La abundancia de leyes, su extensión
petencia técnica y una flexibilidad de funcionamiento que y, sobre todo, su frecuente complejidad técnica implican
no puede poseer ninguna Cámara legislativa. Estas suelen innegables dificultades para su redacción, dificultades que
estar integradas por un número elevado de miembros y, pueden ser salvadas mediante una delegación expresa del
por esta circunstancia, su producción legislativa nunca ha Poder Legislativo en favor del ejecutivo. Naturalmente, para
de ser muy abundante. Es comprensible, pues, que el Poder el mantenimiento de la pureza del principio de separación
Ejecutivo tenga competencia para dictar «leyes» en este de poderes se requiere que esta delegación sea explícita,
sentido amplio a que antes nos referíamos. esté bien delimitada y conserve intactas las facultades del
Lo que ocurre es que las disposiciones emanadas del Poder Poder Legislativo, de manera que le sea posible fiscalizar la
Legislativo son de carácter principal. A este incumbe la misión actuación del Ejecutivo y corregir las extralimitaciones en
de establecer las líneas generales y los principios básicos de que este pueda incurrir. Nos hallamos ante la delegación
legislativa. A ella se refiere el artículo 82.1 de la Constitu Las leyes (ni siquiera las que reciben este nombre en
ción, al decir que «las Cortes Generales podrán delegar en el sentido estricto, esto es, las dictadas por el Parlamento)
Gobierno la potestad de dictar normas con rango de ley sobre no pueden quedar sin algún tipo de fiscalización o control.
materias determinadas no incluidas en el artículo anterior». Las leyes del Parlamento, en concreto, están sometidas
Hay que advertir que ese artículo anterior que se cita (el en nuestro Derecho al recurso de inconstitucionalidad, cuan
81.1) se refiere a las llamadas leyes orgánicas, que por tener do se considera que vulneran algún precepto o principio
por objetivo el desarrollo de los derechos fundamentales y de los consagrados en la ley fundamental o Constitución.
de las libertades públicas, o aprobar los Estatutos de Auto El recurso de inconstitucionalidad se plantea ante el Tri
nomía y el régimen electoral y demás materias previstas bunal Constitucional y pueden promoverlo el Presidente
en la Constitución, no pueden ser objeto de delegación. del Gobierno, el Defensor del Pueblo, 50 diputados, 50
La disposición de este carácter (la dictada por el Gobierno senadores, los órganos de gobierno de las comunidades
en uso de facultades delegadas) se denomina en nuestro autónomas y las Asambleas Legislativas de las mismas. La
ordenamiento Real Decreto Legislativo. explicación de todo ello radica en la circunstancia de que
Por otra parte, la legislación de urgencia tiene su jus la Constitución, como ley de leyes que es, ocupa el vértice
tificación en la circunstancia de que ciertas situaciones de de la pirámide constituida por el ordenamiento jurídico.
emergencia explican que sea el Gobierno y no el Poder Sobre ella asientan las demás disposiciones legales, que
Legislativo el que dicte normas llamadas a afrontarlas. nunca deberán vulnerarla.
Como es obvio, para evitar la extralimitación del Poder Por lo que se refiere a los reglamentos, rigen en ellos
Ejecutivo se suele exigir que el Parlamento ratifique o dos principios. De un lado, ostentan un rango o jerarquía
convalide a posteriori los actos legislativos realizados por inferiores a los de las leyes en sentido estricto; este principio se
el Gobierno durante la situación de urgencia. Este tipo de traduce en la inaplicabilidad y posibilidad de impugnación
disposiciones, en nuestro ordenamiento, se denominan de todo reglamento que vulnere o contradiga una ley. Por
Real Decreto-ley. Y la Constitución establece que el Real otra parte, los reglamentos guardan entre sí una determinada
Decreto-ley deberá ser inmediatamente sometido a debate jerarquía, en función de la autoridad de quien los dicta.
y votación de totalidad al Congreso de los Diputados en el En caso de contradicción entre dos o más reglamentos,
plazo de los 30 días siguientes a su promulgación. prevalece siempre el de superior categoría.
Antes nos hemos referido al significado de los regla Cuando un reglamento contradice una ley o invade
mentos, esto es, la expresión de la potestad normativa que materias exclusivamente reservadas a ella, nos hallamos
corresponde a la Administración para el ejercicio de sus en presencia de lo que se denominan reglamentos ilegales.
funciones. La regla fundamental es que los reglamentos ilegales son
El artículo 97 de la Constitución establece que el nulos; en otras palabras, no deben tener valor jurídico
Gobierno «ejerce […] la potestad reglamentaria de acuerdo alguno. El artículo 106 de la Constitución se cuida de la
con la Constitución y las leyes». aplicación de este principio al declarar que «los tribunales
En principio, la facultad de dictar reglamentos corres controlan la potestad reglamentaria».
ponde a los órganos de la Administración del Estado, Ahora bien, no basta con afirmar que el reglamento
comenzando por el Consejo de Ministros o Gobierno, ilegal es nulo. Se trata de evitar que se aplique de hecho,
que ocupa el primer lugar dentro de ella. Sus disposicio porque de otro modo resultaría burlado el principio de
nes reglamentarias se llaman Real Decreto. Asimismo, las primacía de la ley sobre el reglamento. Para que esto no
Comisiones Delegadas del Gobierno y cada Ministro (estos suceda, quien se vea afectado por un reglamento ilegal
últimos en las materias privativas de su departamento) puede utilizar cualquiera de los medios que citamos a
pueden dictar reglamentos. Se trata en este caso de una continuación:
Orden. Y las autoridades y órganos inferiores al Minis
tro (p. ej., un Director General) tienen potestad también • Impugnar ante los tribunales el reglamento ilegal, a fin
para promulgar reglamentos en virtud de autorización de que sea declarada su nulidad por el correspondiente
dada por el Ministro correspondiente, sobre la base de una órgano judicial.
previa permisión legal. Sus disposiciones reciben nombres • Otro procedimiento consiste en impugnar no ya el
diversos, uno de los cuales es el de Resolución. reglamento mismo, sino los actos de la Administra
Pero también ostentan esta potestad reglamentaria otros ción que se funden en él. El supuesto es el siguiente: el
entes. Así, por ejemplo, los Ayuntamientos podrán aprobar reglamento no ha sido impugnado y por ello no ha sido
Ordenanzas y Reglamentos en la esfera de su competencia, declarado nulo, pero, aunque de hecho lo es, la Admi
y los Alcaldes, dictar bandos de aplicación general en su nistración lo aplica en un determinado momento. En
término municipal. este caso, quien se vea perjudicado por dicha aplicación
Otro tanto sucede con los entes que componen la puede impugnar el acto concreto, solicitando del tribu
llamada Administración institucional; dichos entes reciben nal que lo anule por estar fundado en un reglamento
del Estado autorización para dictar normas jurídicas que ilegal. Por ejemplo, el resultado de una oposición que
hagan posible su funcionamiento; podría servir de ejemplo se hubiere realizado con arreglo a una convocatoria
el Instituto Nacional de la Salud. contraria a la ley.
• En todo caso, quien se sienta perjudicado por un regla Tampoco es posible desconocer el proceso de la compe-
mento ilegal puede evitar su aplicación invocando dicha netración entre ambas ramas del Derecho, consecuencia de
ilegalidad ante el tribunal llamado a resolver cualquier la influencia que los principios informadores de cada una
tipo de conflicto, ya que los jueces, magistrados y tri de ellas están ejerciendo en los de la otra. Es muy conocido,
bunales no pueden aplicar reglamentos que estén en por ejemplo, el fenómeno de la «administrativización» del
desacuerdo con las leyes. Derecho privado, signo inequívoco de la creciente invasión
del criterio de protección de los intereses colectivos en el
Y no solo eso, sino que, como hemos dicho, los regla ámbito de las relaciones entre particulares, sobre todo las
mentos tienen entre sí una determinada jerarquía o rango, de carácter económico.
según la autoridad que los dicta. Por tanto, no pueden En la Ciencia jurídica se suelen distinguir diversas dis
dictarse reglamentos que contradigan o se aparten de lo esta- ciplinas jurídicas o materias en función de los fenómenos
blecido por otro u otros de rango superior. Por ejemplo, una que respectivamente tienen por objeto. Así, Derecho cons
Orden Ministerial no puede vulnerar un Decreto del Con titucional, Derecho administrativo, Derecho tributario,
sejo de Ministros. Este principio de jerarquía reglamentaria Derecho civil, Derecho penal, Derecho del trabajo, etc.
se traduce en la nulidad absoluta de las disposiciones que El Derecho privado se halla constituido fundamen
lo infrinjan. talmente por el Derecho civil y el Derecho mercantil. El
primero es el que se ocupa de la persona, de su nacimiento,
de su condición y de su estado en las diversas situaciones
DERECHO PÚBLICO Y DERECHO en que puede encontrarse, así como de la familia. Y en
PRIVADO. EL DERECHO PRIVADO. relación con todo ello, versa también sobre la titularidad
ACTOS JURÍDICOS. ACTOS de los bienes por parte de los sujetos, el tráfico de los mis
ILÍCITOS mos, la sucesión por causa de herencia, etc. El Derecho
civil reviste la importancia de ser el fundamento técnico
Existe en la terminología jurídica una distinción histórica de todo el Derecho privado, y sus conceptos e instituciones
entre Derecho público y Derecho privado. han sido tomados por otras disciplinas, de suerte que puede
Derecho público es el que regula la organización de la decirse que constituye la columna vertebral de la Ciencia
sociedad y la actividad del Estado y de los demás entes polí del Derecho.
ticos menores, así como las relaciones de estos entre sí y las El Derecho mercantil, por su parte, tiene por objeto
que existen entre ellos y los individuos o personas privadas; los fenómenos del empresario y de la empresa, así como la
relaciones en las que las entidades a que nos acabamos de actividad externa de ambos, esto es, su funcionamiento y
referir se presentan en una posición de supremacía respecto sus modos de actuar en el sector que les es propio, es decir,
de los individuos, los cuales, por ello, se encuentran en la vida comercial.
la situación correspondiente a súbditos (subordinación). Un concepto fundamental en la terminología del Dere
Por el contrario, Derecho privado es el que regula los cho es el de acto jurídico.
intereses particulares y las relaciones entre los sujetos que en El individuo se desenvuelve en la vida de relación lle
ellos participan, sujetos que se encuentran entre sí, de ordi vando a cabo continuamente actos que son fruto de su
nario, en posición de igualdad; en tales relaciones pueden voluntad. Firmar una solicitud, alquilar un piso, requerir a
participar también las entidades públicas, las cuales, en tal un deudor para que pague lo que debe, sembrar una finca,
caso, están sometidas al Derecho privado lo mismo que otorgar testamento o casarse son ejemplos de lo que puede
los individuos. constituir esa dilatada actividad jurídica que la persona
La principal consecuencia de esta distinción radica desarrolla a lo largo de su existencia.
en el diferente «espíritu» o carácter que presentan las A causa de su extraordinaria variedad, esos compor
normas que forman parte de cada una de esas dos grandes tamientos pueden parecerse muy poco entre sí, tanto por
ramas. El Derecho público se halla informado sobre todo las características externas de cada «acontecimiento» y los
por un criterio de preferencia de los intereses generales móviles o propósitos humanos que animan cada uno de
o colectivos, que priman sobre los de carácter particu ellos como por el significado que socialmente se les atribu
lar, mientras que las reglas de Derecho privado están ye. Pero todos tienen en común el carácter de ser producto
fundamentalmente orientadas hacia la protección de los de la voluntad de la persona. Son, en suma, modos de
intereses particulares. proceder que se denominan actos jurídicos.
Es preciso puntualizar, sin embargo, que el criterio de Los elementos del acto jurídico son la declaración de
distinción no puede aplicarse en todo caso de una forma voluntad y la causa del mismo.
rigurosa y tajante, ya que se basa en una diferencia de mati La voluntad que constituye la esencia del acto jurídico
ces que en ocasiones no permite optar claramente por uno ha de ser una voluntad exteriorizada; no lo son los propó
de los dos términos. El fenómeno se presenta con especial sitos o designios internos de la persona, quizá firmísimos
importancia en algunos sectores del Derecho, en los que para ella, pero que no se manifiestan ante los demás.
la tutela de los intereses colectivos y la de los individuos Debe tratarse, por otra parte, de una voluntad expresa
aparecen entremezcladas o recíprocamente condicionadas. da por un sujeto capaz; el Derecho civil, ateniéndose unas
veces a las exigencias de la realidad y otras a determinados En el primer caso, el deber de indemnizar deriva de
motivos que juzga relevantes, niega a ciertos sujetos la apti otro deber, el deber de cumplir, que ha sido infringido. Un
tud para celebrar válidamente todo tipo de actos jurídicos contrato, por ejemplo, engendra obligaciones para todos
o algunos de ellos. o algunos de los contratantes. Si uno de ellos incumple
La voluntad, en fin, ha de ser perfecta, esto es, exenta las que le incumben, o lo hace de forma defectuosa o
de vicios que puedan perturbar ese conocimiento pleno y tardíamente, queda obligado a indemnizar a los demás
esa libertad de acción que la lógica exige para que un acto por los daños y perjuicios que eventualmente les hubiere
humano sea del todo válido. ocasionado. Aquí hablamos de responsabilidad contractual.
El otro elemento del acto, la causa, es la razón que jus En el segundo caso, la obligación de indemnizar surge
tifica la eficacia del mismo, es decir, que explica por qué la por la sola producción del evento dañoso, porque una
ley otorga efectos de vinculación jurídica a las declaraciones persona ha infringido las normas generales de respeto a los
de voluntad. La causa del acto jurídico ha de ser lícita y, demás, impuestas por la convivencia. Ejemplo típico sería
además, seria, esto es, dirigida a alcanzar fines dignos de el del automovilista que atropella a un peatón, lesionán
consideración, no propósitos fútiles o intrascendentes. dolo, o el del empresario que causa daños a animales que
Con independencia de estos dos ingredientes impres pastan en terrenos vecinos a su factoría, por emanaciones
cindibles (la declaración de voluntad y la causa), a veces de un gas tóxico, o el de quien por descuido deja abierto
se exige por el Derecho una determinada forma para la un grifo de su vivienda, produciendo una inundación en
validez de ciertos actos jurídicos. La imposición de una la del piso inferior. Estos, y tantos otros supuestos que en
forma concreta para algunos actos (p. ej., escritura públi la vida real acontecen, engendran la llamada —por con
ca) obedece en algún caso al propósito de dar publicidad traposición a la anterior— responsabilidad extracontractual,
suficiente a determinados actos. En otras ocasiones tiene también denominada, en expresión un tanto ambigua, pero
la finalidad de asegurar la autenticidad y libertad de la ya clásica, responsabilidad civil.
declaración de voluntad, eliminando o reduciendo el ries Por tanto, la responsabilidad civil entra en juego cuan
go de suplantaciones o falsedades. Otra justificación de la do una persona causa un daño ilícito a otra con la que no
forma puede ser la mayor garantía de reflexión y madurez está ligada por una relación jurídica previa.
de juicio por parte de quien otorga el acto jurídico. Pero La pregunta sobre el fundamento de la responsabilidad
la más importante función de la forma es la de fijar de civil admite dos contestaciones diferentes. La primera de
manera más segura y estable lo que realmente manifestaron ellas consistiría en decir: el autor del daño responde porque
la parte o partes de un acto jurídico. En otras palabras, una se ha producido por su culpa; expresado de otra forma, está
finalidad probatoria. obligado a indemnizar quien ha actuado mal, quien por
Dentro del ámbito del Derecho privado en que ahora lo menos ha cometido una imprudencia en el obrar. No
nos encontramos, tienen particular significado los actos debe responder, por tanto, el que se ha comportado con
ilícitos. No nos referimos aquí, desde luego, a las conductas la diligencia debida.
ilícitas que, por estar tipificadas por las leyes penales, cons La segunda de las contestaciones es de signo contrario.
tituyen delito o falta, sino a los comportamientos con Según ella, responde del daño quien de hecho lo causa,
trarios a Derecho y no delictivos. con independencia de que haya tenido o no la culpa de
En este punto es necesario distinguir entre el mundo su producción. No es necesario indagar las características
de la responsabilidad contractual y el de la extracontractual. de su comportamiento. Debe indemnizar el daño solo
El no causar daño a los demás es, quizá, la más impor por haberlo ocasionado o, si se quiere, por haber realizado
tante regla de las que gobiernan la convivencia humana. una actividad en sí misma apta para producir un riesgo.
No en vano los juristas romanos la incluyeron entre las tres Aquí, el centro de gravedad del deber de responder está
grandes máximas del comportamiento social, junto con el en el daño mismo, no en el sujeto que lo causa. La res
vivir honesto y el dar a cada uno lo suyo. ponsabilidad, por utilizar la terminología corriente, es
La sanción jurídica de la conducta lesiva responde a objetiva, no subjetiva.
una elemental exigencia ética y constituye una verdadera En Derecho español la regla general es la primera de
constante histórica: el autor del daño responde de él, esto las dos alternativas citadas, esto es, la teoría de la culpa:
es, se halla sujeto a responsabilidad. Y, en principio, la res el autor de un daño solo responde cuando en su acción
ponsabilidad se traduce en la obligación de indemnizar o han intervenido voluntad de dañar o negligencia. Así,
reparar los perjuicios causados a la víctima. el artículo 1902 del Código Civil dice que «el que por
Mas no todos los comportamientos dañosos presentan acción u omisión causa daño a otro, interviniendo culpa
la misma fisonomía ni se enmarcan en idénticas realida o negligencia, está obligado a reparar el daño causado».
des sociales. Al contrario, una sencilla reflexión —ajena a No obstante, y como excepción, hay cierto tipo de
todo tecnicismo jurídico— nos permite vislumbrar dos conductas en que rige la responsabilidad objetiva o, dicho
grandes grupos o categorías de actos dañosos: de un lado, de otro modo, entra en juego el deber de indemnizar por
los que consisten en incumplir un pacto; de otro, los que la sola producción del daño, independientemente de que
se producen en el desarrollo de cualesquiera actividades en ella haya concurrido o no culpa del agente. Así sucede
humanas, pero al margen de toda relación jurídica previa en los daños derivados del uso y circulación de vehículos
entre dañador y víctima. de motor, en los resultantes de la navegación aérea, en los
que tienen su origen en la utilización de la energía nuclear o de los ingresos del Estado y de los demás entes públicos
en los que se ocasionan con motivo del ejercicio de la caza. menores. Dentro de él se inscribe el Derecho tributario, que
Los elementos de la responsabilidad civil, cuando es la en definición clásica es la rama del Derecho que contiene
«típica» o por culpa, son: la antijuridicidad, la culpabilidad los principios y las normas relativos a la imposición y a la
y la imputabilidad. Estos son los ingredientes del com recaudación de los tributos, y analiza las consiguientes rela
portamiento que dan lugar a responsabilidad civil, como ciones jurídicas entre los entes públicos y los ciudadanos.
decimos, pero tiene que existir un daño, sea material o El Derecho procesal versa sobre la estructura de la orga
moral y, además, con una relación de causalidad (esto es, nización judicial y la composición y competencia de cada
de causa-efecto) entre el acto ilícito y el daño resultante. uno de los órganos que la forman, así como sobre el modo
La antijuridicidad significa ilicitud. Y hoy se entiende de funcionamiento de cada uno de ellos en su actividad de
por tal la actuación que viola los deberes generales de Administración de Justicia.
corrección social, deberes que se cifran en un compor Dudosa es la calificación del llamado Derecho del traba-
tamiento recto para con los demás y que, si no se hallan jo, que también suele denominarse Derecho laboral o Dere-
descritos caso por caso en la ley, es porque representan el cho social. Responde a un fenómeno muy de nuestra época,
presupuesto mínimo y sobreentendido de la convivencia. cual es el del trabajo por cuenta ajena, cuya manifestación
Por ello, para juzgar las conductas eventualmente genera más importante y conocida es la del trabajo en la empresa.
doras de responsabilidad civil, lo que procede es pregun En esta disciplina o rama del Derecho se integran materias
tarse cuál es el tipo de ser humano y de conducta que el como la relación de trabajo en la empresa, la Seguridad
juez deberá tener en cuenta como elemento de referencia Social, la reglamentación de los conflictos individuales y
cuando tenga que formar criterio sobre la existencia o colectivos de trabajo, la asistencia social, etc.
inexistencia de culpa. Mención especial merece en una obra como la presente
La culpabilidad significa que la acción u omisión que la disciplina o materia jurídica llamada Derecho penal.
dan lugar a responsabilidad han de ser producto de la Es esta la rama del Derecho cuyo objeto se compren
deliberada voluntad de dañar (dolo) o de negligencia o de con más facilidad, quizá por el hecho de que a todos
imprudencia (culpa) del agente. alcanza la convicción de que no es posible la coexistencia
Por fin, para que la acción sea verdaderamente culpable sin un conjunto de reglas dirigidas a reprimir las conductas
es preciso que concurra la imputabilidad de su autor. Un antisociales con algún tipo de medidas sancionadoras que,
comportamiento es jurídicamente imputable cuando el de una parte, sirvan de castigo para su autor y, de otra,
agente ha actuado con voluntad libre y capacidad. Si no hay surtan efectos ejemplares ante todos los demás miembros
voluntad libre, el resultado dañoso se considera producto del grupo social.
de fuerza mayor, como si de un acontecimiento de la natu En términos generales, por tanto, y según definición
raleza se tratase, pues, en rigor, no hay acto humano. Por autorizada, Derecho penal es todo el conjunto de normas
otra parte, el agente debe tener capacidad para entender estatales referentes a los delitos y a las penas, y otras medidas
y querer, es decir, hallarse en condiciones de distinguir el preventivas o bien reparatorias que son su consecuencia.
bien del mal. Esto plantea el problema relativo a los daños En nuestro país, la ley penal fundamental es el Código
causados por quienes se hallan privados de capacidad natu Penal. El texto vigente fue aprobado por la Ley Orgánica
ral, como son los dementes, los sordomudos que no saben 10/1995, de 23 de noviembre, y entró en vigor el 6 de
leer ni escribir y, en ciertos casos, los menores, cuestión en mayo de 1996. Ha habido varias modificaciones de este
la que naturalmente no podemos entrar aquí. Código hasta el momento actual.
La estructura del Código Penal es la siguiente: se divide
en tres Libros. El Libro I tiene por objeto «las disposicio
DERECHO PÚBLICO. DERECHO nes generales sobre los delitos y las faltas. Las personas
PENAL. DELITO responsables. Las penas. Medidas de seguridad y demás
consecuencias de la infracción penal». En este lugar se
Son materias o disciplinas dentro de lo que conocemos expresan los principios generales sobre los delitos y las
por Derecho público (de acuerdo con la distinción entre faltas, y las circunstancias que eximen de responsabilidad
Derecho público y Derecho privado que antes hemos visto) criminal, la atenúan o la agravan; del mismo modo, se
las siguientes, a título de ejemplo. regula lo relativo a las personas responsables de delitos o
El Derecho constitucional está integrado por el conjunto faltas y a las penas aplicables a las infracciones punibles, así
de reglas jurídicas que ordenan la organización fundamen como las medidas de seguridad que completan e incluso
tal del Estado y las relaciones de este con sus ciudadanos. sustituyen las anteriores, y su graduación y ejecución, así
El Derecho administrativo puede considerarse como como lo que se refiere a la responsabilidad civil derivada
el que reglamenta la organización y funcionamiento de del delito y la prescripción de este.
la Administración pública y las relaciones entre esta y los El Libro II contiene la enumeración de los delitos pro
administrados (los ciudadanos), así como las que existen piamente dichos (esto es, su tipificación), con las siguientes
entre las diversas Administraciones públicas entre sí. categorías generales, que se subdividen en figuras delictivas
El Derecho financiero se puede definir como el conjunto específicas: homicidio; aborto; lesiones; lesiones al feto;
de normas que regulan la recaudación, la gestión y el gasto delitos relativos a la manipulación genética; delitos contra
la libertad; torturas y otros delitos contra la integridad reproche punitivo como para poder incluirlas en el catálogo de
moral; delitos contra la libertad sexual; omisión del deber delitos, configurándose en su mayoría como delitos leves castigados
de socorro; delitos contra la intimidad, derecho a la pro con penas de multa. La pretensión es clara: reservar al ámbito penal
el tratamiento de las conductas más graves de la sociedad, que por
pia imagen e inviolabilidad del domicilio; delitos contra ello deben merecer un tratamiento acorde a su consideración.
el honor; delitos contra las relaciones familiares; delitos
contra el patrimonio y contra el orden socioeconómico; En atención a esto último, precisamente, en el Código
delitos contra la Hacienda Pública y contra la Seguridad Penal, en su Libro II, se establecen los llamados delitos leves,
Social; delitos contra los derechos de los trabajadores; que son las infracciones que la ley castiga con pena leve. Así
delitos relativos a la ordenación del territorio y el urbanis lo dice el artículo 13.3, siendo penas leves las enumeradas
mo, la protección del patrimonio histórico y el medio en el artículo 33.4.
ambiente; delitos contra la seguridad colectiva; falsedades; Pero la sociedad no puede contentarse con la sola repre
delitos contra la Administración pública; delitos contra la sión del delito a través del castigo del delincuente, una vez
Administración de Justicia; delitos contra la Constitución; producida ya la conducta antisocial. Se hace preciso, y así lo
delitos contra el orden público; delitos de traición y contra ha reconocido el Estado de nuestros días, adoptar medidas
la paz o la independencia del Estado, y relativos a la Defen de seguridad anteriores al delito (para prevenir) e incluso
sa Nacional, y delitos contra la Comunidad Internacional. posteriores a él (a fin de evitar o disminuir los riesgos de
Hasta el año 2015, el Libro III (artículos 617 a 639) reincidencia). Todo ello sobre la base de ciertos estados de pe
versaba sobre las «faltas». Pero la Ley Orgánica 1/2015, ligrosidad social que de forma más o menos ostensible se
de 30 de marzo, derogó en su integridad aquel Libro III, manifiestan en determinadas personas. En España, sería
procediéndose así a la llamada despenalización de las faltas. el caso de la Ley Orgánica 4/2015, de 30 de marzo, de
En el preámbulo de dicha Ley Orgánica se dice: protección de la seguridad ciudadana.
Varias son las perspectivas desde las que puede contem
Una buena parte de los operadores jurídicos viene reclamando la plarse el concepto de delito. El llamado delito natural se
supresión de las infracciones penales constitutivas de falta: por la entendió como la violación, mediante acciones socialmente
notoria desproporción que existe entre los bienes jurídicos que
protegen y la inversión en tiempo y medios que requiere su enjui nocivas, de los sentimientos altruistas fundamentales de
ciamiento; pero también por la dudosa necesidad de que conductas piedad y de probidad, en la medida en que son poseídos
carentes en muchos casos de gravedad suficiente, deban ser objeto por una comunidad. Formalmente considerado, el delito se
de un reproche penal. En tal sentido se viene pronunciando la Fis entiende solo mediante la amenaza de la pena. Sin ley que
calía General del Estado, que aboga por que las actuales infraccio lo sancione no hay delito, por muy inmoral y socialmente
nes consideradas como faltas penales queden al margen del Código dañosa que sea su acción. Pero, en cualquier caso, el delito
Penal por su escasa gravedad. Y también por el Consejo General
del Poder Judicial, que de forma reciente ha propuesto despenalizar es una lesión de bienes o intereses jurídicos o un peligro
ciertos comportamientos tipificados como faltas penales como para ellos. Y por bien jurídico se entiende todo lo que sir
medida adecuada para reducir los elevados niveles de litigiosidad, ve para la satisfacción de necesidades humanas, individuales
que son especialmente altos en el orden jurisdiccional penal. o colectivas.
En nuestro Derecho no existe una diferencia cualitativa entre Hasta un pasado muy reciente, la infracción penal era
delitos y faltas. Las diferencias son puramente formales, por el tanto el delito como la falta. Esta última correspondía con
carácter que la ley otorga a una u otra infracción, o cuantitativas,
en atención al tipo de pena que se les impone. La tipificación de ductas de menor entidad. Pero, como hemos visto, la Ley
determinadas conductas como faltas penales obedece a simples Orgánica 1/2015, de 30 de marzo, por la que se modifica
razones de política criminal, que en el momento actual carecen la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código
de suficiente justificación. Y se aprecia una cierta distorsión en la Penal, «despenalizó» las faltas, aunque aún subsisten los
comparativa con el Derecho administrativo sancionador, que en llamados delitos leves.
muchos casos ofrece una respuesta sancionadora más contunden Nuestro Código Penal dice en su artículo 10 que «son
te que la prevista en el Código Penal para conductas teóricamente
más graves. De ahí que la reforma lleve a cabo una supresión
delitos las acciones y omisiones dolosas o imprudentes pena
definitiva del catálogo de faltas regulado en el Libro III del Código das por la ley». El delito es un acto humano; ese acto humano
Penal, tipificando como delito leve aquellas infracciones que se ha de ser antijurídico, esto es, ha de estar en oposición con
estima necesario mantener. una norma jurídica, lesionando o poniendo en peligro
La supresión de las infracciones constitutivas de falta introduce un interés jurídicamente protegido. Además, ha de ser un
coherencia en el sistema sancionador en su conjunto, pues una acto típico; la tipicidad significa que, para que una acción
buena parte de ellas describen conductas sancionadas de forma
más grave en el ámbito administrativo, como las faltas contra las
antijurídica constituya delito, es preciso que corresponda a
relaciones familiares, que tienen una respuesta más apropiada en un tipo legal (figura de delito), definido y sancionado por
el Derecho de familia; y en algunos casos regulan conductas que la ley con una pena. El acto ha de ser también culpable, esto
en realidad son constitutivas de delito o deberían ser reguladas de es, imputable a dolo (intención) o a culpa (imprudencia),
forma expresa como delito. siendo imputable una acción cuando puede ponerse a cargo
Esta modificación no supone necesariamente una agravación de una determinada persona. Por fin, como decíamos, la
de las conductas ni de las penas actualmente aplicables a las faltas.
Algunos comportamientos tipificados hasta ahora como falta
acción u omisión constitutivas del acto deben estar sancio-
desaparecen del Código Penal y se reconducen hacia la vía adminis nadas con una pena.
trativa o la vía civil, dejando de sancionarse en el ámbito penal. El análisis conceptual del delito, por tanto, supone el
Solo se mantienen aquellas infracciones merecedoras de suficiente estudio de todos los elementos citados. Así, por ejemplo,
el examen de la antijuridicidad implica el estudio de las esta como valor abstracto y como soporte de la estructura
causas que la excluyen (p. ej., el estado de necesidad o la económica de la sociedad. Así se explica, por ejemplo, que
legítima defensa), del mismo modo que el estudio de la los efectos represivos de las leyes penales —materializados
culpabilidad implica el del dolo (con alguna circunstancia en la aplicación de las penas— se produzcan a impulsos
que lo excluye, como puede ser el error) y la culpa, y, del del aparato estatal y aunque no los desee la víctima del acto
mismo modo también, la imputabilidad o la culpabilidad delictivo: quien sufre el robo podrá renunciar a ser res
son objeto de análisis doctrinal, tanto para definirlas como tituido, pero no se halla legitimado para detener la acción
para determinar en qué casos no concurren (p. ej., la mino punitiva del poder público contra el autor de la sustracción.
ría de edad, la perturbación mental) o incluso se agravan La ley penal, por otra parte, tiene la finalidad de san-
(hipótesis de la reincidencia). cionar o castigar. De ahí que no exista responsabilidad
El estudio del delito como acción punible lleva consigo penal por culpa ajena y que tampoco incurran en ella los
el del desarrollo del delito como tal (consumación, frus incapaces de entender y querer. Por el contrario, la res
tración, tentativa), al igual que las formas de participación ponsabilidad civil tiene una finalidad reparadora. Lo que
en el mismo (autor, cómplice, encubridor). pretende es determinar sobre qué patrimonio y en qué
El Derecho penal incluye también, como es obvio, el medida deben recaer las consecuencias de un acto humano
estudio de las diversas penas que constituyen la sanción del o simplemente de un hecho. Dicho en otros términos,
hecho delictivo (privación de libertad, penas pecuniarias, las reglas legales sobre atribución de responsabilidad civil
destierro, inhabilitación, suspensión de cargos públicos, intentan restablecer el bien lesionado por un hecho dañoso,
etc.). pero sin sujeción al criterio básico de la responsabilidad
Como hemos visto antes, no todos los actos ilícitos penal, que es la culpabilidad. No queremos decir que este
son delitos. Existe una diferencia fundamental entre ilícito concepto de culpabilidad sea ajeno al dominio de la res
penal e ilícito civil. ponsabilidad civil. Muy al contrario, se halla en lo más
La razón de ser de esta distinción reside en el hecho de profundo de sus raíces. Lo que tratamos de señalar es que
que en toda sociedad civilizada hay conductas ilícitas que en la atribución de responsabilidad civil pueden intervenir
son merecedoras de la aplicación de una pena, mientras otras motivaciones, circunstanciales, variables, de carácter
que otras solo dan lugar a la obligación de indemnizar a la económico o social, y que, como consecuencia de ellas, por
víctima por el daño que se le ha causado. ejemplo, pueden verse afectados por la responsabilidad un
Las primeras son comportamientos constitutivos de menor, un loco, una persona jurídica o un individuo que
ilícito penal. Su calificación como tales es producto de ha causado un daño sin culpa. En rigor tendríamos
una circunstancial opción de política legislativa, pues que decir que los afectados no son tanto ellos mismos
depende de la ideología y convicciones dominantes en cuanto sus patrimonios respectivos. Es claro que lo que se
cada momento. Se considera que existen conductas dignas pretende es indemnizar a las víctimas, no castigar a quienes
de especial reproche —por tratarse de ataques contra los soportan la responsabilidad.
valores más preciados (p. ej., la vida, el honor, la seguridad Sin embargo, ha de tenerse presente que los compor
física de las personas o la estabilidad del orden político)— tamientos constitutivos de ilícito penal acarrean a veces
lesión a un interés particular. No sucede así en algunos
y se las hace objeto de represión organizada por parte del
casos (p. ej., en la mayor parte de los delitos frustrados o
Estado, mediante la amenaza de una pena (privación de
en los que solo implican peligrosidad, como la tenencia
libertad, multas, destierro, etc.). Es característico de estos
ilícita de armas), pero con frecuencia el delito produce
comportamientos punibles el hallarse previamente des daño a un tercero. Entonces puede decirse propiamente
critos (tipificados) por la ley penal. Son los delitos de nues que el acto delictivo engendra responsabilidad civil. Debe
tras leyes. quedar claro que esta es diferente de la responsabilidad
En otra órbita se sitúan las conductas constitutivas de penal, aunque se halle estrechamente relacionada con ella
ilícito civil. Son, por así decirlo, comportamientos sim por razón de su origen.
plemente dañosos, no tipificados por la ley penal y cuya
sanción —por entenderse que solo lesionan un interés
particular— consiste en imponer al autor de los mismos

una obligación de resarcimiento o indemnización. EL PROCESO. PROCESO CIVIL
Una opinión tradicional afirma que los bienes ampa Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS.
rados son, en el caso de ilícito penal, predominantemente PROCESO PENAL Y PERSECUCIÓN
públicos. Se suele objetar que esto no es siempre así, pues DEL DELITO. ORGANIZACIÓN DEL
en ocasiones el tipo penal tutela intereses particulares, PODER JUDICIAL
como ocurre en todos los delitos contra la propiedad. Pero
incluso dentro de ellos cabe establecer algún matiz, pues es Si no fuera por la existencia de los procesos y de los juicios,
razonable preguntarse si lo que la ley intenta en estos casos la de las reglas jurídicas pasaría casi inadvertida para la
no es más que proteger a las posibles víctimas de dichos inmensa mayoría de los ciudadanos. Un juicio oral en una
delitos y evitar que se produzcan, o que proliferen, com sonada causa criminal, atractivo para no pocos curiosos, un
portamientos atentatorios contra la propiedad, entendida espectacular consejo de guerra, rodeado de consecuencias
políticas, una demanda interpuesta contra una empresa por Pero los titulares de los intereses contrapuestos pueden
un numeroso grupo de trabajadores o un recurso planteado eludir también la vía judicial acordando que sea un tercero
contra una decisión del Ayuntamiento suelen ser aconte quien resuelva la controversia que les enfrenta, comprome
cimientos que de vez en cuando sirven para hacer llegar al tiéndose de antemano a acatar su decisión. En este caso
gran público el «aparato» del Derecho. En ocasiones llegan estamos ante la figura del arbitraje.
a ser «sucesos» de la actualidad, y en otras, las menos por Distinto es el carácter del proceso penal. Con él se trata
desgracia, son tema de apasionada controversia popular. de contestar a una pregunta: ¿es o no el acusado culpable
No es que se puedan identificar juicio y Derecho, por del delito que se le imputa? Con razón se habla del proceso
supuesto. Es preciso advertir que el gran valor de las reglas penal como duda.
jurídicas consiste en su cumplimiento espontáneo y, en defi Se ha escrito: «El proceso nace porque una duda cons
nitiva, en su presencia dentro de las relaciones sociales: en tituye su prólogo, y una certeza, una certeza judicial, quisiera
la conciencia colectiva de que nuestro convivir está sujeto a ser su epílogo. Y a pesar de esto (a causa de la conciencia
reglas ordenadoras. Lo que sucede es que la más visible exte de las limitaciones de los instrumentos humanos de cono
riorización del Derecho reside en la solemnidad de un tribunal cimiento), prólogo y epílogo, como situaciones procesales,
juzgando, en las particulares incidencias de un juicio concreto pueden coincidir e identificarse. Puede ocurrir, en efecto,
y, sobre todo, en la conclusión que en forma de sentencia emite que la duda inicial, a pesar de todos los esfuerzos dirigidos a
el juzgador, que es lo que tiene acceso a las partes enfrentadas resolverla y superarla, subsista como duda final. ¿Qué otra
por el conflicto y, en muchos casos, a la sociedad. cosa es, sino un reconocimiento final de la permanencia de la
El proceso o, en otras palabras, el juicio, consiste, si nos duda inicial, la absolución del reo por falta de pruebas? Es la
atenemos a los aspectos exteriores, en una serie de actos, confesión de un estado de angustia, insuperable para el juez».
revestidos de mayor a menor solemnidad, en unas decla En el proceso penal también se trata de aplicar la ley,
raciones, en unos personajes (juez, abogados, acusados, pero en este caso no para poner fin a una contienda entre
demandados) y, por fin, en un pronunciamiento o senten particulares, sino para resolver una duda que imagina
cia que remata estas actuaciones. El conjunto de todas ellas riamente se formula la sociedad, duda cuyos términos
da sentido a la palabra proceso como algo que se desarrolla extremos son la culpabilidad o la inocencia del inculpado
progresivamente, con un desenlace que es la sentencia. y, correlativamente, su condena o su absolución.
Pero esta visión formal o exterior del proceso no impide El punto de arranque del proceso penal es una acusa
observar que de lo que se trata es de un instrumento esta ción que los órganos del Estado (o los particulares, pero
blecido por el Estado para que las reglas jurídicas encuen bajo la inspección de una autoridad judicial) dirigen contra
tren aplicación efectiva por medio de unos órganos esta una persona sospechosa de haber cometido una infracción
blecidos a este efecto (jueces, tribunales) y con arreglo a penal. Todo el proceso está dirigido a conocer la fundamen
un procedimiento determinado. tación o carencia de base de tal acusación.
Cuando los conflictos jurídicos ponen solo en juego Como consecuencia de esta finalidad, la acción penal
intereses privados, el juicio encaminado a resolverlos es discurre por unos cauces completamente distintos de
civil. Se habla de proceso civil ahora, para contraponerlo al la civil. En efecto, es deber de los órganos judiciales el
proceso penal. El proceso civil está presidido por el llamado proceder a la averiguación del hecho y el dictar medidas
principio dispositivo, según el cual la actuación del juez se sobre la persona del inculpado en cuanto aquellos tengan
produce a instancia de parte (esto es, cuando se solicita conocimiento de un hecho delictivo. Por otra parte, al
expresamente su intervención) y sobre la base de las alega lado de la que pueden formular los particulares se halla la
ciones formuladas por los enfrentados en el conflicto. El acción penal que tiene obligación de ejercitar un órgano
juez asume un papel prácticamente pasivo hasta que dicta público establecido con este fin, un órgano independiente
sentencia, y esta no debe contener pronunciamientos ni del judicial, pero que colabora con él: en España recibe
decisiones que las partes no hayan pedido. el nombre de Ministerio Fiscal, y su papel es de todos
El proceso civil (y, en general, todos los que pretenden conocido. Además, en el proceso penal, el juzgador no
el ejercicio de derechos o su protección por los tribunales, debe atenerse a las alegaciones de las partes, ni limitarse
como podría ser el juicio laboral o el contencioso-adminis a las pruebas que estas aduzcan, sino que sobre él pesa el
trativo) comienza a través de la demanda, que es un escrito deber de llegar, por todos los medios, a su alcance, a una
en el que se formula al correspondiente órgano judicial convicción plena sobre la realidad de los hechos y sobre la
la pretensión que se intenta hacer valer, terminando ese participación de los acusados.
escrito con la oportuna petición. La persecución del delito se puede llevar a cabo a par
El carácter «privado» de la controversia objeto de este tir de distintos sistemas o principios, que usualmente se
tipo de proceso hace que no siempre el conflicto tenga llaman acusatorio, inquisitivo y mixto.
que llegar a los tribunales y acabar en sentencia. Las par El llamado sistema acusatorio es el primero que se cono
tes, naturalmente, pueden poner fin al enfrentamiento ció en el tiempo y se caracteriza por el hecho de que el
de intereses mediante un acuerdo, en el que, a través de proceso se pone en marcha a instancias del ofendido o de
concesiones recíprocas, llegan a una solución convenida. Se la sociedad misma, que instan la acusación. Ello significa
trata de la institución de la transacción, que es, por tanto, una actitud de pasividad del órgano judicial, que juzga
una forma de evitar el pleito. según su conciencia.
Por el contrario, el sistema inquisitivo supone la posi La Constitución Española de 1978 ha recogido la ins
ble acusación de oficio por el juez y una valoración de la titución del Jurado, que ya había sido introducida en la
prueba no libre, sino tasada. Constitución republicana de 1931, aludiendo al principio
La tercera modalidad, llamada sistema mixto o también de participación popular en la Administración de Justicia.
acusatorio formal, participa de los caracteres de las dos otras También es oportuno recordar que la proclamación del
formas de enjuiciar. Como se ha dicho por autorizada voz Estado español como democrático (artículo 1.1 de la Cons
en la materia, no se deja a un lado todo vestigio del sistema titución Española) tiene su continuación en la afirmación
inquisitivo, del cual se toma la necesidad de que el juez de que la soberanía nacional reside en el pueblo español
actúe de oficio (sobre todo al principio de la causa para (artículo 1.2 de la Constitución Española). Y en lo que al
así reparar la ventaja con la que pueda partir el presunto Poder Judicial se refiere, en la afirmación de que la jus
delincuente), quizá por excesiva desconfianza hacia el pro ticia emana del pueblo (artículo 117.1 de la Constitución
pio aparato judicial, que no puede ofrecer una auténtica Española). Con todo, los evidentes problemas que plantea
contradicción entre partes, fruto de la cual es la sentencia; la puesta en marcha de los juicios con jurado han retrasado
pero, por otro lado, es acusatorio, porque, cuando se ha notablemente su instauración, que aún en nuestros días se
suplido esa «desconfianza» a través de métodos inquisito encuentra en fase de «ensayo».
riales, se estima que ya se puede entrar en la contradicción, En efecto, solo se ha llegado a instituir el Tribunal del
oralidad y publicidad, que en ningún momento debieron Jurado con la Ley Orgánica 5/1995, de 23 de mayo, luego
abandonarse. Este es el modelo seguido por nuestra Ley de reformada, en la que se establecen las competencias del Tri
Enjuiciamiento Criminal para los delitos graves. bunal del Jurado, que, según el artículo 5.1 de la Ley, «se hará
El proceso penal puede comenzar en virtud de denuncia atendiendo al presunto hecho delictivo, cualquiera que sea la
o de querella. Según el artículo 259 de la Ley de Enjui participación o el grado de ejecución atribuida al acusado».
ciamiento Criminal, «el que presenciare la perpetración El párrafo 2 del artículo 1 hace un listado de delitos,
de cualquier delito público está obligado a ponerlo en indicando los concretos artículos del Código Penal cuyo
conocimiento» de los órganos judiciales o del Ministerio juicio corresponde al Tribunal del Jurado, si bien la ley
Fiscal a que el precepto se refiere. Por ello, la denuncia es fue anterior al vigente Código Penal. Solo a modo de
consecuencia del simple «presenciar» el hecho presunta orientación, los delitos correspondientes son: homicidio,
mente constitutivo de delito. amenazas, omisión del deber de socorro, allanamiento
La querella (artículo 270) es la otra forma de nacimien de morada, infidelidad en la custodia de documentos,
to de la acción penal. La acción penal es pública, lo que cohecho, tráfico de influencias, malversación de caudales
significa que pueden entablar querella todos los ciudadanos públicos, fraudes y exacciones ilegales, negociaciones pro
españoles y en ocasiones los extranjeros. Por otra parte, los hibidas a funcionarios, infidelidad en la custodia de presos
funcionarios del Ministerio Fiscal tendrán la obligación de y delitos de incendios.
ejercitar todas las acciones penales que consideren proce A continuación exponemos a grandes rasgos algunos
dentes, haya o no acusador particular en las causas, menos principios y la estructura de la organización judicial espa
aquellas que el Código Penal reserva exclusivamente a la ñola. Resultan de la Ley Orgánica del Poder Judicial, de
querella privada. 1 de julio de 1985, luego modificada en parte por la Ley
Por lo que se refiere al desarrollo del proceso penal Orgánica, de 28 de diciembre de 1988, sobre Juzgados de
ordinario por delitos, es preciso distinguir entre el suma- lo Penal, y más tarde objeto de abundantes modificacio
rio y el juicio oral. El sumario consiste en el conjunto de nes. Por otro lado, debe tenerse en cuenta que una Ley de
actuaciones que tienen por objeto preparar el juicio propia la misma fecha (28 de diciembre de 1988) estableció la
mente dicho para averiguar la perpetración del delito y la Demarcación y Planta Judicial, esto es, la circunscripción
culpabilidad del delincuente, asegurando sus personas y sus territorial de los órganos judiciales y su composición.
responsabilidades pecuniarias. Si durante el sumario resulta La Ley Orgánica del Poder Judicial declara que la Jus
algún indicio racional de criminalidad contra determinada ticia emana del pueblo y se administra en nombre del Rey
persona, se dicta auto de procesamiento contra ella. Una por Jueces y Magistrados integrantes del Poder Judicial,
vez concluido el sumario se produce la apertura del juicio independientes, inamovibles, responsables y sometidos
oral, esto es, el juicio propiamente dicho, caracterizado únicamente a la Constitución y al imperio de la ley.
por las notas de oralidad y publicidad, sin perjuicio de que A los juzgados y tribunales les corresponde con carácter
en ocasiones pueda el Presidente ordenar que las sesiones exclusivo el ejercicio de la potestad jurisdiccional (o judi
se celebren a puerta cerrada cuando así lo exijan razones de cial), juzgando y haciendo ejecutar lo juzgado. Para hacer
moralidad o de orden público, o el respeto debido a la per ejecutar lo juzgado cuentan con el auxilio de los poderes
sona ofendida por el delito o a su familia. públicos, esto es, disponen de la posibilidad de usar medios
Pero aparte del que hemos llamado proceso penal ordi- coactivos.
nario por delitos, existe el procedimiento de urgencia para La jurisdicción es única y se extiende a todas las per
determinados delitos, en concreto los castigados con pena sonas, a todas las materias y a todo el territorio español.
privativa de libertad no superior a la de prisión mayor, o bien En el ejercicio de la potestad jurisdiccional, los jueces
con otras penas de distinta naturaleza, sean únicas, conjuntas y magistrados son independientes respecto a todos los
o alternativas, cualquiera que sea su cuantía o duración. órganos judiciales y de gobierno del Poder Judicial.
No pueden los jueces y tribunales corregir la aplicación o El Tribunal Supremo, con sede en la Villa de Madrid, es
interpretación del ordenamiento jurídico hecha por sus infe el órgano jurisdiccional superior en todos los órdenes. Tiene
riores en el orden jerárquico judicial, sino cuando adminis jurisdicción en todo el territorio nacional. Este Tribunal está
tren justicia en virtud de los recursos establecidos en las leyes. integrado por cinco Salas, denominadas respectivamente de
Los jueces y magistrados no podrán ser separados, sus lo Civil, de lo Penal, de lo Contencioso-administrativo, de lo
pendidos, trasladados ni jubilados más que por las causas Social y de lo Militar. Estas Salas conocen en única o última
y con las garantías previstas en la ley. instancia en recursos de los juicios que la ley pormenoriza,
Por otro lado, responden penal y civilmente en los casos sin que podamos nosotros ahora entrar en detalles. Su fun
y en la forma determinados en las leyes. ción típica es la de resolver recursos de casación entablados
La jurisdicción está, por así decirlo, dividida en órdenes contra sentencias dictadas por órganos judiciales inferiores.
que, expresados de forma vulgar, constituyen tipos o clases La Audiencia Nacional también tiene sede en Madrid
de tribunales por razón de la materia cuyo conocimiento y jurisdicción en toda España. Está integrada por Salas
les corresponde, respectivamente. de lo Penal, de lo Contencioso-administrativo y de lo Social,
Así —diciéndolo de forma sencilla—, el orden civil y conoce en una única instancia de determinado tipo de
es competente para resolver las controversias de Derecho asuntos cuyo detalle tampoco procede exponer aquí.
privado, esto es, conflictos civiles o mercantiles. Descendiendo en la pirámide judicial, por decirlo de
Los tribunales y juzgados del orden jurisdiccional penal forma gráfica, vienen luego los Tribunales Superiores de
tienen atribuido el conocimiento de las causas y juicios Justicia de cada comunidad autónoma, que culminan la
criminales, con excepción de los que correspondan a la organización judicial en el ámbito territorial de la comu
jurisdicción militar. nidad respectiva, sin perjuicio de la jurisdicción que para
Los del orden contencioso-administrativo conocerán de determinados casos corresponde al Tribunal Supremo. El
las pretensiones que se planteen en relación con los actos Tribunal Superior de Justicia está integrado por Salas de lo
de la Administración pública sujetos al Derecho adminis Civil y de lo Penal, de lo Contencioso-administrativo y de lo Social.
trativo y con las disposiciones reglamentarias. Las Audiencias Provinciales tienen su sede en cada capi
Y los del orden jurisdiccional social conocerán las preten tal de provincia y extienden su jurisdicción a toda ella. El
siones que se promuevan dentro de la rama social del Dere artículo 82 de la Ley Orgánica del Poder Judicial determina
cho (el llamado Derecho del trabajo), tanto en conflictos lo siguiente:
individuales como en colectivos, así como las reclamaciones 1. Las Audiencias Provinciales conocerán en el orden penal:
en materia de Seguridad Social o contra el Estado cuando 1.° De las causas por delito, a excepción de los que la Ley
le atribuya responsabilidad la legislación laboral. atribuye al conocimiento de los Juzgados de lo Penal o de otros
El Estado se organiza territorialmente, a efectos judi Tribunales previstos en esta Ley.
De los recursos que establezca la ley contra las resoluciones dic
ciales, en municipios, partidos, provincias y comunidades tadas por los Juzgados de Instrucción y de lo Penal de la provincia.
autónomas. Para el conocimiento de los recursos contra resoluciones de los
En lo que respecta a la estructura del Poder Judicial, este Juzgados de Instrucción en juicios por delitos leves, la audiencia
se organiza en los siguientes juzgados y tribunales: se constituirá con un solo Magistrado, mediante un turno de
reparto.
2.° De los recursos que establezca la ley contra las resoluciones
• Juzgados de Paz. en materia penal dictadas por los Juzgados de Violencia sobre la
• Juzgados de Primera Instancia e Instrucción, Juzgados Mujer de la provincia. A fin de facilitar el conocimiento de estos
de lo Mercantil, Juzgados de Violencia sobre la Mujer, recursos, y atendiendo al número de asuntos existentes, deberán
Juzgados de lo Penal, Juzgados de lo Contencioso-admi especializarse una o varias de sus Secciones, de conformidad con
nistrativo, Juzgados de lo Social, Juzgados de Menores lo previsto en el artículo 98 de la presente Ley Orgánica. Esta
y Juzgados de Vigilancia Penitenciaria. especialización se extenderá a aquellos supuestos en que corres
ponda a la Audiencia Provincial el enjuiciamiento en primera
• Audiencias Provinciales. instancia de asuntos instruidos por los Juzgados de Violencia sobre
• Tribunales Superiores de Justicia. la Mujer de la provincia.
• Audiencia Nacional. 3.° Las Audiencias Provinciales conocerán también de los recur
• Tribunal Supremo. sos contra las resoluciones de los Juzgados de Menores con sede en
la provincia y de las cuestiones de competencia entre los mismos.
Esta organización tiene una marcada forma pirami 4.° De los recursos que establezca la ley contra las resoluciones
de los Juzgados de Vigilancia Penitenciaria, cuando la competencia
dal, en el sentido de que las resoluciones de los órganos no corresponda a la Sala de lo Penal de la Audiencia Nacional.
inferiores (que son los más numerosos) son recurribles 5.° De los procedimientos de decomiso autónomo por los
ante órganos de superior jerarquía, y así sucesivamente, delitos para cuyo conocimiento sean competentes.
pero bien entendido, desde luego, que no en todo tipo de 2. Las Audiencias Provinciales conocerán en el orden civil:
asuntos intervienen los mismos órganos judiciales, ni en 1.° De los recursos que establezca la ley contra resoluciones
su denominación ni en el número total de la lista que se dictadas en primera instancia por los Juzgados de Primera Ins
tancia de la provincia.
acaba de expresar. Para el conocimiento de los recursos contra resoluciones de los
A continuación exponemos las líneas básicas sobre la Juzgados de Primera Instancia que se sigan por los trámites del
composición, competencia territorial y funciones de estos juicio verbal por razón de la cuantía, la Audiencia se constituirá
órganos judiciales. con un solo Magistrado, mediante un turno de reparto.
2.° De los recursos que establezca la ley contra las resoluciones En cada provincia, con jurisdicción en toda ella y sede
dictadas en primera instancia por los Juzgados de lo Mercantil, en su capital, habrá uno o más Juzgados de lo Contencioso-
salvo las que se dicten en incidentes concursales que resuelvan administrativo. Los Juzgados de lo Contencioso-adminis
cuestiones de materia laboral, debiendo especializarse a tal fin
una o varias de sus Secciones, de conformidad con lo previsto trativo conocerán, en primera o única instancia, de los
en el artículo 98 de la presente Ley Orgánica. Estas Secciones recursos contencioso-administrativos no atribuidos a otros
especializadas conocerán también de los recursos que establezca órganos de este orden jurisdiccional.
la ley contra las resoluciones dictadas por los Juzgados de primera En cada provincia, con jurisdicción en toda ella y sede
instancia en los procedimientos relativos a concursos de personas en su capital, habrá uno o más Juzgados de lo Social. Los
físicas y a acciones individuales relativas a condiciones generales Juzgados de lo Social conocerán, en primera o única ins
de la contratación.
tancia, de los procesos sobre materias propias de este orden
Omitimos otros extremos sin especial relieve. jurisdiccional que no estén atribuidos a otros órganos del
En cada partido hay uno o más Juzgados de Primera mismo.
Instancia e Instrucción con sede en la capital de aquel y En cada provincia, y dentro del orden jurisdiccional
jurisdicción en todo su ámbito territorial. Los Juzgados de penal, habrá uno o varios Juzgados de Vigilancia Peniten-
Primera Instancia conocen (entre otros), en el orden civil, ciaria, que tendrán las funciones jurisdiccionales previstas
de los juicios de este carácter que no vengan atribuidos en la Ley General Penitenciaria en materia de ejecución de
por la ley a otros juzgados o tribunales. Los Juzgados de penas privativas de libertad y medidas de seguridad, control
Instrucción conocerán, en el orden penal: jurisdiccional de la potestad disciplinaria de las autoridades
penitenciarias, amparo de los derechos y beneficios de los
• De la instrucción de las causas por delito cuyo enjui internos en los establecimientos penitenciarios, y demás
ciamiento corresponda a las Audiencias Provinciales y a que señale la ley.
los Juzgados de lo Penal, excepto de aquellas causas que En cada provincia, con jurisdicción en toda ella y sede
sean competencia de los Juzgados de Violencia sobre la en su capital, habrá uno o más Juzgados de Menores. Corres
Mujer. ponde a los jueces de menores el ejercicio de las funciones
• Les corresponde asimismo dictar sentencia de confor que establezcan las leyes para los menores que hubieren
midad con la acusación en los casos establecidos por la incurrido en conductas tipificadas por la ley como delito
Ley y en los procesos por aceptación de decreto. y aquellas otras que, en relación con los menores de edad,
• Del conocimiento y fallo de los juicios de faltas, salvo les atribuyan las leyes.
los que sean competencia de los Jueces de Paz, o de los En cada municipio donde no exista Juzgado de Pri
Juzgados de Violencia sobre la Mujer. mera Instancia e Instrucción, y con jurisdicción en el
• De los procedimientos de habeas corpus. término correspondiente, habrá un Juzgado de Paz. Los
• De los recursos que establezca la Ley contra las resolu Juzgados de Paz conocerán, en el orden civil, de la sus
ciones dictadas por los Juzgados de Paz del partido y tanciación en primera instancia, fallo y ejecución de
de las cuestiones de competencia entre estos. los procesos que la ley determine. Cumplirán también
• De la adopción de la orden de protección a las víctimas funciones de Registro Civil y las demás que la ley les
de violencia sobre la mujer cuando esté desarrollando atribuya.
funciones de guardia, siempre que no pueda ser adop
tada por el Juzgado de Violencia sobre la Mujer.
• De la emisión y la ejecución de los instrumentos de
reconocimiento mutuo de resoluciones penales en la LECTURAS RECOMENDADAS
Unión Europea que les atribuya la ley.
Calsamiglia A. Introducción a la ciencia jurídica. Barcelona: Ariel; 1986.
• De los procedimientos de decomiso autónomo por los
Carpintero Benítez F. Una introducción a la ciencia jurídica. Madrid: Civitas;
delitos para cuyo conocimiento sean competentes.
1988.
De Ángel Yágüez R. Una teoría del Derecho. (Introducción al estudio del
Por otro lado, en la Villa de Madrid podrá haber uno o Derecho). 6.ª ed. Madrid: Civitas; 1995.
más Juzgados Centrales de Instrucción, con jurisdicción en De los Mozos JL. Derecho civil: método, sistemas y categorías jurídicas.
toda España, que instruirán las causas cuyo enjuiciamiento Madrid: Civitas; 1988.
corresponda a la Sala de lo Penal de la Audiencia Nacional Díaz E. Estado de Derecho y Sociedad democrática. 5.ª ed. Madrid: Edicusa;
o, en su caso, a los Juzgados Centrales de lo Penal, y que 1973.
tramitarán los expedientes de extradición pasiva, en los Díez Picazo L. Experiencias jurídicas y teoría del Derecho. Barcelona:
términos previstos en la ley. Ariel; 1973.
En cada provincia, y con sede en su capital, habrá uno o Díez Picazo L, Gullón A. Sistema de Derecho civil, vol. I. 13.ª ed. Madrid:
varios Juzgados de lo Penal. Enjuiciarán las causas por delito Tecnos; 2016.
que la ley establezca. En la Villa de Madrid, con jurisdicción D’Ors A. Una introducción al estudio del Derecho. Madrid: Rialp; 1973.
en toda España, habrá uno o varios Juzgados Centrales de lo Latorre A. Introducción al Derecho. Barcelona: Ariel; 1972.
Penal que conocerán, en los casos que así lo establezcan las Nino CS. Introducción al análisis del Derecho. Barcelona: Ariel; 1984.
leyes procesales, de las causas por los delitos a que se refiere Puig Brutau J. Introducción al Derecho civil. Barcelona: Bosch; 1981.
el artículo 65 y de los demás asuntos que señalen las leyes. Robles G. Introducción a la teoría del Derecho. Madrid: Debate; 1988.
Capítulo 7
ACTO MÉDICO. REQUISITOS PARA EL EJERCICIO

LEGAL DE LA MEDICINA. DELITO DE INTRUSISMO
E. Villanueva Cañadas, R. Toledano Cantero y J. A. Gisbert Calabuig
ACTO MÉDICO. ACTO MÉDICO tratamiento médico la acción beneficiosa para la salud de la
ESPECIALIZADO persona ejercida sobre su cuerpo, pero entiende también no
solo acciones meramente terapéuticas, sino de prevención,
Existen diversas perspectivas para el análisis del tratamiento exploración y cuidados. Así lo define en sentido negativo:
jurídico del ejercicio de la Medicina. La actividad asis- «No constituye tratamiento cuando no se realiza en interés
tencial sanitaria genera una relación entre el médico y el de la salud y del bienestar corporal o psíquico de la persona
paciente que presenta diversos aspectos, pero, desde sobre la que actúa».
el punto de vista del Derecho, lo más relevante es lo que el El penalista Mezger considera que tratamiento curati
médico hace. Y lo que el médico hace es el acto médico. vo es «la intervención sobre la persona de otro con el objetivo
En las sociedades modernas, el ejercicio de la Medicina se de mejorar su salud, siempre que pueda considerarse como
desarrolla mayoritariamente en complejas organizaciones medida adecuada, teniendo en cuenta el estado presente
sanitarias, tanto públicas como privadas, y, con frecuencia, de nuestro saber».
la figura del médico de confianza es reemplazada por un Crespi (1955) define el acto médico como una acción
equipo de médicos de varias especialidades, con la cola- llevada a cabo por parte de un médico en el ejercicio de su
boración de otros profesionales sanitarios. Por otra parte, actividad profesional dirigida a favorecer las condiciones
la progresiva asunción de los servicios sanitarios como un de vida de un ser humano.
servicio público del Estado difumina la relación jurídi- El Comité de Expertos en Problemas Legales del Consejo
ca médico-paciente, especialmente cuando el servicio lo de Europa adoptó la siguiente definición: «Toda clase de
prestan directamente instituciones públicas, adquiriendo tratamiento, intervención o examen con fines diagnós-
preponderancia la relación entre la entidad titular de la ticos, profilácticos, terapéuticos o de rehabilitación llevados
organización sanitaria, en la que se integra el médico, y a cabo por un médico o bajo su responsabilidad». Más
el paciente, que, en buena medida, pasa a ser un usuario recientemente, la Unión Europea de Médicos Especialistas
del servicio. Pero cuando de la actuación sobre la salud ha propuesto una nueva definición de acto médico: «El
humana surge un conflicto jurídico, ya sea en términos de conjunto de pasos efectuados, en todos los campos de la
responsabilidad profesional por unos eventuales daños, salud, exclusivamente por un licenciado en Medicina, con
de delimitación del ámbito profesional exclusivo o de una vistas a formular un diagnóstico, seguido, si es necesario,
eventual vulneración de los derechos del paciente, entre de la aplicación de acciones médicas, terapéuticas o pre-
otros muchos aspectos, entonces el concepto de acto médico ventivas».
se hace esencial, ya que constituye el eje vertebrador del Puede que el lector se pregunte por qué tanta defini-
análisis y solución jurídica de la situación de conflicto. ción. La cuestión no es baladí, pues delimita el ámbito
Pese a su importancia, no existe una definición jurídica en que la actuación del médico, que en muchas ocasio-
de acto médico. El primer punto de aproximación es subje- nes supone una invasión de la integridad corporal del
tivo, el médico. El Tribunal Supremo, al enjuiciar el delito paciente, está amparada por la ley, y al mismo tiempo
de intrusismo, lo hace en sentido negativo, al castigar al delimita un campo exclusivo de actuación reservado al
que ejerce actos propios de la profesión médica sin tener médico. El médico debe responder e informar sobre lo
el correspondiente título. Por tanto, podríamos definir el que verdaderamente constituye un acto médico, que
acto médico como las actividades reservadas a los médicos; tiene una faz positiva y otra negativa. La positiva es que el
esta es una muy pobre definición para una cuestión sobre la Estado reserva en monopolio a los médicos la práctica
que gravitan varias cuestiones jurídicas, responsabilidades de estos actos, castigando el intrusismo y disciplinando
de todo orden y una actividad que incumbe a toda la socie- rigurosamente el acceso a la profesión médica. La parte
dad. Profundizando un poco más, habría que completar la negativa consiste en que estos actos, así como sus actores,
definición con el aspecto objetivo, pues la salud humana están sometidos al control, tanto por las leyes como por
es el ámbito en que ejerce el médico su actividad. Aun la propia organización profesional a través de las normas
así, la Medicina no incide exclusivamente en el hombre deontológicas. Por otra parte, existe un amplio ámbito de
enfermo, no toda la actividad médica está orientada hacia la resultados que se pueden producir como consecuencia de
curación de algún proceso. Ya en 1898, Stooss entiende por la actuación sobre la salud humana, que tienen distinto
68 PARTE II. Derecho médico
tratamiento jurídico dependiendo de que se trate de un resultado, por lo que el elemento esencial para determinar
acto médico en sentido estricto o no. la posible existencia de responsabilidad del médico, ante
Por tanto, hemos de aclarar que no todo lo que realizan un resultado insatisfactorio, es que el acto médico se haya
los médicos son actos médicos, ni que cualquier acto médi- ajustado a la lex artis ad hoc, es decir, en el caso concreto.
co puede ser realizado por cualquier médico. Sin ánimo Para ello, el acto médico tiene que adecuarse a las exi-
de atribuirnos ninguna paternidad original, proponemos gencias deontológicas, legales y profesionales que regulan
una definición de acto médico como «toda actividad lícita, el ejercicio profesional. Aunque se admita la libertad de
desarrollada por un profesional médico, legítimamente método y de conciencia en la actuación profesional del
capacitado, conducente a la curación de una enfermedad médico, porque constituye uno de los principios rectores de
o a la promoción de la salud integral de la persona». Se la profesión, sin embargo, a la hora de enjuiciar éticamente
incluyen, por tanto, actos diagnósticos, curativos, de alivio un caso clínico existen unos mínimos de obligado cum-
del dolor, de la preservación de la salud y de la mejora del plimiento y que configuran lo que unánimemente esta-
aspecto estético. Del análisis de esta definición se derivan ríamos dispuestos a aceptar como buena práctica clínica.
los siguientes. La buena práctica médica, la actuación ajustada a la lex
artis, está sometida a los preceptos deontológicos, legales
y científicos.
Requisitos del acto médico
Preceptos deontológicos. Se expresan en la aproba-
Actividad lícita ción por la Organización Médica Colegial de las normas
deontológicas, que, aunque no constituyen una norma
Por sus fines. El fin ha de ser necesariamente curativo,
jurídica, sí actúan como una norma complementaria de la
preventivo, paliativo o de alivio de algún padecimiento o
ley en cuanto delimitan aspectos esenciales de la lex artis
para la mejora del aspecto estético (lo cual incluye la mejora
que la ley no puede definir en cada caso, y siempre serán
de la salud integral).
un punto de referencia ético a través del cual los jueces
El acto médico puede ser extracorpóreo, como ocurre
pueden conocer el sentir general de la clase médica en
en las pruebas periciales en las que se solicitan valoraciones
determinadas materias.
médico-legales con una implicación penal, civil, adminis-
trativa o mercantil.
Preceptos legales. Algunos vienen recogidos específica-
La cabida de ciertas prácticas médicas en esta defini-
ción de acto médico podría ser objeto de controversia. Así, mente en diversas leyes; en otros casos se aplican preceptos
por ejemplo, ¿es lícita una intervención quirúrgica en un generales que afectan tanto a la profesión médica como a
caso de transexualismo?, o ¿son lícitas la experimentación otras profesiones y personas, como es el caso de las prohi-
médica no curativa, la cirugía estética dirigida a una mejo- biciones tipificadas en el Código Penal, o las obligaciones
ra exclusiva del aspecto físico, la eutanasia activa en un y contratos que, con carácter general, regula el Código
enfermo terminal o una ligadura de trompas o conductos Civil, y dada la condición del paciente como usuario de
deferentes? En todos estos casos, que cada vez son más servicios, la legislación de consumidores y usuarios. El
frecuentes, se pueden plantear una serie de conflictos en reconocimiento del derecho a la protección de la salud
los que pugnan derechos y deberes, principios y normas. Se en textos legales del máximo nivel, como la Constitución
plantea el problema clásico del conflicto que en ocasiones de 1978, y su interrelación con el ejercicio de las profe-
puede enfrentar determinados principios del Derecho con siones sanitarias, especialmente la médica, ha dado lugar
el Derecho positivo propio de cada Estado. a un extenso cuerpo de leyes específicas que inciden en
la actuación del médico. Los preceptos específicos están
Por consenso. El acto médico es un acto personal y recogidos en leyes sanitarias como la ley general de sanidad,
bilateral, tiene que haber consentimiento del paciente la ley reguladora de la autonomía del paciente, la ley de
para que sea estrictamente lícito. Como se expondrá en ordenación de las profesiones sanitarias, la ley general de
el capítulo 9, el enfermo tiene plena libertad para decidir la Seguridad Social, y muchas más.
lo que más le conviene en lo concerniente a su salud. El Sin embargo, ha sido la jurisprudencia del Tribunal
médico debe respetar las decisiones del enfermo, con las Supremo, en su función de interpretación y complemento
únicas excepciones de que el consentimiento no sea válido del ordenamiento jurídico, la que a través de sus decisiones
o cuando, en el caso de seguir los dictados del enfermo, se al enjuiciar conflictos concretos sobre la eventual culpa
generen daños irreparables al propio enfermo (principio de profesional del médico, entendida como infracción de la
no maleficencia), a terceros y/o a la sociedad. lex artis ad hoc, la que ha ido configurando los criterios a
los que deben ajustarse los actos médicos.
Ajustado a la lex artis. Aunque clásico, ha ganado últi-
mamente gran relevancia jurídica, al hacer las sentencias Preceptos profesionales. El médico tiene como uno
judiciales continua alusión a este concepto y ser el punto de de sus derechos irrenunciables la libertad de método y de
referencia de la buena práctica profesional. La obligación prescripción; estos, más la posibilidad de elegir libremente
del médico es, con carácter general, una obligación de a sus pacientes, son los pilares de la Medicina libre tradi-
medios o de actividad, y no la de alcanzar un determinado cional. Pero, como todos los derechos, también tienen sus
Capítulo 7. Acto médico. Requisitos para el ejercicio legal de la Medicina. Delito de intrusismo 69
limitaciones, que cada vez están siendo más controladas el resguardo de haber abonado los derechos del título,
por una Medicina basada en protocolos de consenso, en expedido por la Secretaría de la Facultad de Medicina.
el control científico de la eficacia terapéutica (Medicina Sin embargo, por una Resolución de la Subsecretaría
basada en la evidencia) y en el control de riesgos, dado que del Ministerio de Educación y Ciencia de 24 de marzo
la actuación profesional se desarrolla, preferentemente, en de 1983, la inscripción en el Colegio Profesional tiene
el ámbito de Servicios Públicos de Salud. un carácter provisional, con validez máxima de 3 meses,
La omisión dolosa o culposa de algunos preceptos pue- dentro de cuyo período debe ser ratificada por la presen-
de llevar a lo que los anglosajones denominan mala praxis, tación de una Orden supletoria del título, que expide el
y que en castellano se denominaría práctica inadecuada, y Ministerio una vez que ha tenido entrada el expediente
que sería la «omisión de prestar adecuadamente por parte académico remitido por la Facultad donde se cursaron
del médico los servicios a que está obligado en su relación los estudios. Dicha Orden supletoria es, en definitiva, el
profesional con su cliente, omisión que da como resultado único documento que sustituye la presentación del título
un perjuicio moral, somático, psíquico o económico». La de Licenciado o Graduado en Medicina como justificante
actuación constitutiva de mala praxis puede generar res- de la posesión del grado académico necesario para el alta
ponsabilidad en distintos grados y ámbitos (colegial, civil, en el Colegio Oficial Profesional.
administrativa e incluso penal), dependiendo de la existen- Una de las consecuencias de la pertenencia de Espa-
cia y alcance de los perjuicios que se hubieren ocasionado. ña a la Unión Europea (UE) es el respeto y garantía del
principio de libertad de movimientos de ciudadanos y
Actividad legítima profesionales en el territorio de los Estados miembros. Ello
La legitimidad, para el acto médico, nace de la Ley, que exige homogeneizar los estándares de calidad profesional.
protege esta actividad y además la confiere en monopolio Se pretende así que todos los Estados miembros de la UE
a los médicos que cumplan con los requisitos exigidos por alcancen unos mínimos que garanticen la idoneidad de la
el Estado. De este modo, el médico puede realizar una serie formación cursada para la obtención del título de médico
de actuaciones sobre el cuerpo que estarían tipificadas como en los respectivos Estados. Estos requisitos incluyen una
delitos, pero que, al ser realizadas por él, están legitimadas. determinada duración y características de la formación
cursada y, además, la obtención de un título de especialista.
Así pues, en cumplimiento de la normativa de la UE, los
REQUISITOS PARA EL EJERCICIO Estados miembros han debido transponer a su Derecho
LEGAL DE LA MEDICINA interno los requisitos que impone la UE sobre la formación
en Medicina y en sus especialidades. Especialmente impor-
Cualquiera que sea la forma en que se realice el ejercicio tante es la Directiva 1993/16/CEE, en virtud de la cual,
profesional, las normas legales exigen el cumplimiento desde el 1 de enero de 1995, se ha hecho imprescindible
de ciertos requisitos, cuya ausencia puede ser origen de el título de especialista para el ejercicio en el marco de un
infracción penal o administrativa. Dichos requisitos son sistema estatal de Seguridad Social. Por ello, incluso para el
los siguientes. ejercicio de la llamada Medicina general en el sector público
se hace necesario estar en posesión del título de Especialista
en Medicina familiar y comunitaria.
Requisitos legales Esta normativa europea ha sido traspuesta al Dere-
cho español en sucesivas normas. Actualmente, el Real
Se refieren a los que dependen de la normativa que con- Decreto 1837/2008, de 8 de noviembre, regula lo relativo
diciona el ejercicio de la profesión médica. El incumpli- al reconocimiento de cualificaciones profesionales, entre
miento de alguno de ellos tiene relevancia penal, es decir, el otros el reconocimiento de diplomas, certificados y otros
ejercicio sin cumplir tales requisitos puede llevar aparejada títulos de Médico y de Médico Especialista de los Estados
una condena judicial con imposición de una pena. miembros de la UE, con el objetivo de permitir el ejercicio
efectivo del derecho de establecimiento y la libre prestación
Posesión del título de Licenciado de servicios en todos los Estados miembros. Por otra parte,
en Medicina y Cirugía, o de Licenciado la homologación y reconocimiento de efectos profesionales

o Graduado en Medicina de títulos de médico y de especialista médico, obtenidos
La Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de en países terceros no miembros de la UE, también está
las profesiones sanitarias (LOPS), declara como una de las sujeta a procedimientos administrativos. Concretamente,
profesiones sanitarias la de médico, y en su artículo 4.2 la homologación del título de médico está regulada por el
establece la necesidad de la titulación académica oficial para Real Decreto 967/2014, de 21 de noviembre, y compete
su ejercicio, tanto por cuenta propia como ajena. No basta al Ministerio de Educación, y la del título de especialista
tener cursadas y aprobadas las distintas disciplinas que médico se regula en el Real Decreto 459/2010, de 16 de
componen la licenciatura o grado, sino que debe haberse abril, y es competencia del Ministerio de Sanidad.
hecho el depósito para la expedición del título y despacha- En el caso particular de un médico que sea al mismo
do este por el Ministerio de Educación. En el período que tiempo licenciado, graduado o doctor en Farmacia, aunque
transcurre entre el depósito y la expedición basta con tener la posesión de varios títulos da derecho al ejercicio de las
profesiones respectivas, para ejercer simultáneamente la colegio los cargos que ocupan en relación con su profesión
Medicina y la Farmacia, precisa una autorización especial y especialidades que ejerzan con su título correspondiente,
de las autoridades sanitarias, que solo se concede en casos a efectos de constancia en sus expedientes personales.
excepcionales. La relación de derechos, deberes y prohibiciones en el
ejercicio de la profesión está mencionada en los artículos
Inscripción como colegiado 42, 43 y 44 de estos Estatutos a los que nos remitimos.
en un Colegio de Médicos
La Constitución Española de 1978, en su artículo 36, ampa-
ra la existencia de los Colegios Profesionales y el ejercicio de Requisitos administrativos:
las profesiones tituladas, y reserva al Estado la competencia cumplimiento de las obligaciones
sobre Colegios Profesionales. La obligación de colegiación fiscales
para los médicos arranca de la legislación anterior a la Cons-
titución de 1978, que remite a una ley el ejercicio de profe- La colegiación puede hacerse sin ejercicio profesional o con
siones, puesto que ya la Ley de Bases de Sanidad, de 25 de él. En este último supuesto, se debe presentar en la adminis-
noviembre de 1944, en su base 34, disponía la colegiación tración de rentas de la Delegación de Hacienda respectiva
obligatoria en el Colegio de Médicos de la provincia de su una declaración de alta en la actividad privada. A partir de
residencia para todos los médicos españoles, así como los este momento se le incluye en la matrícula para el ejercicio de
habilitados para ejercer en el territorio nacional la profesión la profesión, lo que lleva aparejado dos tipos de obligaciones:
de médico. Esta obligatoriedad fue ratificada por diversas
leyes y, con carácter específico para la profesión médica, 1. El abono de un impuesto de actividades económicas (IAE)
por el Real Decreto 1018/1980, de 19 de marzo. Esta obli- anual en el Ayuntamiento donde radique la consulta.
gación se mantiene también en los casos de ejercicio para 2. Declarar sus ingresos profesionales anualmente y, en
las Administraciones públicas, como ha declarado reitera- proporción a ellos, pagar el impuesto sobre rendi-
damente el Tribunal Constitucional en varias sentencias mientos del trabajo profesional, cumplimentando en
que declararon inconstitucionales leyes autonómicas lo pertinente el impuesto sobre la renta de las personas
que pretendían excluir esta obligación para los médicos que físicas como ejercicio de actividad profesional.
trabajan para los servicios de salud autonómicos (en este
sentido, las sentencias del Tribunal Constitucional 3/2013, Para valorar este segundo aspecto, todo médico en ejer-
de 17 de enero, y 229/2015, de 2 de noviembre, entre otras). cicio debe llevar un libro de ingresos profesionales y un libro
La organización de los Colegios de Médicos está conde visitas, en los cuales se reflejará su actividad profesional
figurada de forma territorial, pero la legislación española, y el montante de sus ingresos. De acuerdo con ellos, hará
siguiendo principios propios del Derecho europeo en mate- unas declaraciones fraccionadas cada trimestre de las que
ria de eliminación de restricciones a la libre circulación de realizará el correspondiente abono a cuenta de su Impuesto
profesionales, introdujo medidas de liberalización para sobre la Renta de las Personas Físicas. Para este último se
evitar trabas a la competencia. El régimen de colegiación puede optar por una estimación objetiva o por otra basada
obligatoria se mantiene, si bien con eficacia para todo el en los denominados módulos. Con base en esta estimación
territorio español, cualquiera que sea el ámbito territorial se aplica el coeficiente de la escala impositiva, tanto mayor
del colegio en que se esté inscrito por razón del domicilio cuanto más elevados sean los ingresos.
profesional único o principal, tal como está contemplado En cuanto a la obligación de integración en un régimen
en el artículo 3 de la Ley 2/1974, sobre Colegios Pro- de Seguridad Social, la publicación de la Ley 30/1995, de
fesionales. En la misma norma se elimina la necesidad 8 de noviembre de Ordenación y Supervisión de los Seguros
de comunicación del ejercicio profesional en un ámbito Privados, estableció nuevas obligaciones. Los médicos cuya
territorial distinto al del colegio donde se tenga el domicilio colegiación sea posterior al 9 de noviembre de 1995 se
profesional único o principal. encontrarán en alguna de las siguientes situaciones:
Un dato relevante para entender la importancia de
la colegiación profesional obligatoria para el ejercicio de la • Si se trata de trabajadores por cuenta ajena (Seguridad
profesión médica es que, aun en el escenario de una futu- Social, empresas, etc.), deberán cotizar en el Régimen
ra ley liberalizadora de la obligación de colegiación para General de la Seguridad Social.
la generalidad de las profesiones, la disposición transitoria • Si se trata de médicos que únicamente tienen ejercicio
cuarta de la Ley 25/2009 mantiene, no obstante, la colegia- libre, deberán integrarse y cotizar en el Régimen Espe-
ción obligatoria para el ejercicio de profesiones que, como cial de Trabajadores Autónomos (RETA) o, en su caso,
la del médico, afectan a la protección de la salud. como alternativa, en una mutua legalmente autorizada
Esta normativa de rango legal ha quedado reflejada en al efecto.
la regulación de los propios Colegios Profesionales, que • El caso de los profesionales que compatibilicen el ejer-
en el caso de la Medicina se constituye por los Estatutos cicio libre con el dependiente es el más conflictivo, ya
Generales de la Organización Médica Colegial. que puede desembocar en la obligatoriedad de una
Los colegiados quedan obligados a estar al corriente en doble cotización a la Seguridad Social en dos regímenes
el pago de las cuotas colegiales e igualmente a comunicar al diferentes.
Los colegiados cuya incorporación a su colegio res- b) Si el culpable ejerciere los actos a los que se refiere el apar-
pectivo datase del 9 de noviembre de 1995 o fecha anterior tado anterior en un local o establecimiento abierto al público en
no se ven afectados por la mencionada Ley 30/1995. el que se anunciare la prestación de servicios propios de aquella
profesión.
El uso en el artículo 403 de los términos título académi-
Requisitos deontológicos co y título oficial se ha interpretado jurisprudencialmente
como sigue: título académico sería el título de licenciado o
El ejercicio de la Medicina, por su propia naturaleza y por graduado, que confiere el derecho, en términos generales,
la trascendencia que tiene en todos los órdenes, debe ajus- para el ejercicio de esa profesión; título oficial sería el que,
tarse a las más rigurosas normas deontológicas. Tal hecho, expedido igualmente por el Ministerio de Educación, capa-
que está presente en la Medicina de todos los tiempos, cita para realizar una determinada actividad profesional que
como lo testimonian los Juramentos de Hipócrates (siglos está regulada por una normativa concreta. En el caso de la
v y iv a. de C.) y de Asaph (siglo v d. de C.), así como la Medicina, el título de especialista.
Plegaria del Médico de Maimónides (siglo xii), ha llegado El análisis de estos artículos nos lleva a considerar
a nuestros días con toda su vigencia, tal como se aprecia en que los bienes jurídicos protegidos en el artículo 403 son
los textos que a este respecto han redactado los organismos dos, uno de interés público y otro de interés privado. Por
nacionales e internacionales de la profesión médica. razón de la denominación del título en que se encuentra,
En España está vigente desde 2011, con una amplia dedicado a la punición de las falsedades, ya queda bien
revisión que verá la luz en 2018, un Código de Deontología explícita que la finalidad es proteger la confianza pública
Médica. Guía de ética médica, del que nos ocuparemos en que las personas que realizan determinadas profesiones
más adelante. Por lo que se refiere a la normativa vigente, han alcanzado la capacitación necesaria, y esta acredita-
esto es, los Estatutos Generales de la Organización Médica ción está constituida por el título académico o profesional.
Colegial y los Estatutos del Consejo General de Colegios Ahora bien, también se protege a los profesionales en tanto
Oficiales de Médicos, en los puntos que dan carácter oficial que resulta indiferente que el usuario de los servicios del
a la obligatoriedad del cumplimiento de las normas deon- intruso conozca la ausencia de titulación. Es decir, no es
tológicas para todo médico en ejercicio, nos remitimos al preciso para cometer el delito que se trate de una actuación
capítulo 13. falsaria, ni que sea reiterada o pública; basta con que se
produzca una actuación propia de la profesión sin ostentar
el correspondiente título académico u oficial que habilite
EJERCICIO ILEGAL legalmente para el ejercicio de la profesión.
DE LA MEDICINA. Desde otro punto de vista, el Estado también protege el
DELITO DE INTRUSISMO ejercicio profesional, delimitando un campo de actuación,
en régimen de monopolio, para los que han destinado
La protección jurídica que el Estado dispensa al ejercicio su tiempo y su esfuerzo a la consecución de ese título.
de determinadas profesiones, para las que exige poseer la El delito de intrusismo se comete cuando se traspasan
correspondiente titulación académica, tiene su máxima las propias competencias y se invade el terreno propio
expresión en la sanción penal de las conductas de quienes de una profesión o especialidad sin poseer el título que
realizan actos propios de tales profesiones sin el corres- capacita para ello, aunque se posea cualificación y se realice
pondiente título académico. El delito de intrusismo está el acto médico correctamente, con pericia y sin daño para
castigado en el Código Penal, cuya última redacción ha el paciente. Sería el caso de un titulado médico por un
sido introducida por la Ley Orgánica 1/2015, de 30 de país extranjero, no reconocido por el Estado español, que
marzo, que ha reformado el artículo 403 relativo al delito ejerciese actos médicos en España.
de intrusismo, que se configura con un tipo básico y La jurisprudencia del Tribunal Supremo ha definido
otro agravado, que castiga con mayor pena los casos de con claridad los actos médicos amparados por el título
ejercicio con atribución pública de la cualidad de profe- académico y, por lo tanto, lo que cabría considerar dentro
sional. La redacción actual del delito de intrusismo es la del monopolio son los actos diagnósticos y terapéuticos. En
siguiente: el delito de intrusismo, apartado primero del artículo 403,

incurren todas las personas que, sin tener el título de licen-
1. El que ejerciere actos propios de una profesión sin poseer
el correspondiente título académico expedido o reconocido
ciado o graduado en Medicina, realizan autónomamente
en España de acuerdo con la legislación vigente, incurrirá en actos médicos. Aquí se incluyen curanderos, como forma
la pena de multa de 12 a 24 meses. Si la actividad profesional más grosera, pero también las profesiones paramédicas:
desarrollada exigiere un título oficial que acredite la capacitación graduados en Enfermería, Farmacia, Psicología, Óptica y
necesaria y habilite legalmente para su ejercicio, y no se estuviere Optometría, Logopedia, etc., en tanto realicen actos propios
en posesión de dicho título, se impondrá la pena de multa de del médico. Este delito tiene una doble forma agravada:
6 a 12 meses.
2. Se impondrá una pena de prisión de 6 meses a 2 años si
que el intruso se atribuya, públicamente, la cualificación de
concurriese alguna de las siguientes circunstancias: médico, o bien que se ejerzan aquellos actos en un local o
a) Si el culpable, además, se atribuyese públicamente la cualidad establecimiento abierto al público en el que se anunciare la
de profesional amparada por el título referido. prestación de servicios propios de aquella profesión.
Al analizar la cuantiosa casuística del delito de intrusis- tratamiento, terapéutica y rehabilitación de los pacientes,
mo, en su forma genérica, es decir, el ejercer sin título así como al enjuiciamiento y pronóstico de los procesos
académico, hemos de considerar dos situaciones extremas: objeto de atención. Entendemos que deben quedar reser-
las que por lo grosero y extravagante de la actividad desa- vados para el médico, en exclusiva, los actos diagnósticos
rrollada cualquiera identificaría como impropia de un y terapéuticos, así como la interpretación clínica de las
acto médico, y por tanto, fuera del monopolio, y las que pruebas diagnósticas no realizadas por los médicos. En la
pueden suponer una actividad compartida o fronteriza. ejecución, vigilancia y control de pruebas diagnósticas y
Entre las primeras tenemos: centros de cosmética, donde se terapéuticas podrán actuar otros profesionales sanitarios,
recomiendan masajes, baños, cremas no medicinales y otros pero siempre bajo la dirección o tutela de un médico. El
remedios, videntes, imposiciones de manos, echadores de 24/10/2017 se produjo un pacto histórico entre el Consejo
cartas, vendedores de remedios caseros, etc. Estas personas General de Colegios de Médicos de España (CGCOM), el
a veces caen en la tentación de prescribir o utilizar fárma- Consejo General de Enfermería (CGE) y el Ministerio de
cos, en cuyo caso estaríamos ante un delito de intrusismo. Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, para proceder a la
Merecen una consideración aparte las mal denomi- modificación del Real Decreto 954/2015 de 23 de octubre,
nadas medicinas alternativas. Más correcto sería llamarlas por el que se regula la indicación, uso y autorización de dis-
tratamientos alternativos o complementarios, o seudocien- pensación de medicamentos y productos sanitarios de uso
cias. En cualquier caso, para ejercer actos de diagnóstico humano por parte de los enfermeros. Este decreto permi-
y tratamiento, por el procedimiento que sea, se tiene que tirá una cierta autonomía de prescripción a este colectivo.
estar en posesión de un título de médico. El acupuntor o Clásicamente, se ha defendido la omnivalencia del
el homeópata que quiera ejercer esta actividad tendrá que título de Licenciado en Medicina frente a las profesiones
ser primero médico, y no sería suficiente para exculparlo auxiliares médicas, negando de este modo la autonomía de
el contar con el consentimiento del paciente, que es irre- estos títulos. Es cierto que, desde una perspectiva científica,
levante. el que puede lo más, puede lo menos, pero desde una pers-
Cada uno responderá penal y civilmente de sus actua- pectiva profesional no puede sostenerse este aserto. Los
ciones profesionales enjuiciadas a la luz de los resultados, titulados universitarios, como los ópticos, las matronas y
según los criterios de la lex artis. Es decir, que si un médico demás profesiones, tienen sus campos genuinos de acción
trata a un enfermo diabético con acupuntura o con un que deben ser respetados. Solo en circunstancias excepcio-
plan dietético y el enfermo muere en coma diabético, que nales, y sin que tengan carácter de habitualidad, sería lícito
se habría resuelto con insulina, será responsable de un que un médico realizase tareas o funciones reservadas a las
homicidio imprudente y juzgado como tal, y si, además, profesiones paramédicas.
no era médico, por un delito añadido de intrusismo. La otra cuestión que se plantea en el delito de intrusis-
Los terrenos fronterizos son los más problemáticos. mo es si cabe calificar de intrusismo el ejercicio profesional
Sería deseable que una ley definiese los territorios y campos de especialidades médicas por médicos que lo hacen sin
de acción de las profesiones sanitarias. La LOPS define poseer el correspondiente título oficial de la especialidad.
de modo sucinto las competencias profesionales. Hasta Con la publicación del Código Penal de 1995, la punición
hace poco, las únicas profesiones sanitarias eran: practi- de esta conducta específica parecía ofrecer pocas dudas.
cantes (después ayudantes técnicos sanitarios [ATS], más Pero la Jurisprudencia del Tribunal Supremo en los últimos
tarde diplomados universitarios en Enfermería [DUE] y años ha interpretado de forma muy extensiva la capaci-
actualmente enfermeros), farmacéuticos y médicos. Estos tación general del médico para realizar actos propios de
territorios estaban bien delimitados. El practicante era un las diferentes especialidades médicas. El obstáculo más
auxiliar del médico y solo era autónomo para la llamada importante que se ha señalado para incluir en la tipifi-
cirugía menor. Frente al farmacéutico, el campo de acción cación de intrusismo la actuación en el campo propio de
también era claro: el que prescribe no dispensa y el que especialidades médicas por el médico carente del título
dispensa no prescribe. Hoy, con bastantes más profesiones oficial correspondiente es la falta de delimitación norma-
y conocimientos compartidos, las cosas son más com- tiva del campo de actuación propio de cada especialidad
plejas. El artículo 2 de la LOPS define por una parte las médica. La descripción de la conducta en la ley penal
profesiones sanitarias como las tituladas y reguladas, cuya es suficiente, en cuanto se define como intruso a quien
formación pregraduada o especializada se dirige específica realiza la conducta de ejercer sin tener el correspondiente
y fundamentalmente a dotar a los interesados de los cono- título oficial, que acredite la capacitación y habilite para
cimientos, habilidades y actitudes propias de la atención el ejercicio. No existe ninguna duda de que el título de
de salud, y que están organizadas en Colegios Profesiona- médico especialista en las distintas especialidades, des-
les oficialmente reconocidos por los poderes públicos, de critas como tal en la normativa vigente, es un título oficial
acuerdo con lo previsto en la normativa específicamente que habilita para el ejercicio y acredita la capacitación
aplicable. El artículo 6 de la citada Ley define de modo profesional. La descripción del delito de intrusismo está
sucinto sus competencias, y respecto a los médicos, esta- configurada como un tipo penal en blanco que exige inte-
blece que les corresponde la indicación y realización de las grar la definición de delito que hace el Código Penal con el
actividades dirigidas a la promoción y mantenimiento de la contenido de la norma que delimite qué actos son propios
salud, a la prevención de las enfermedades y al diagnóstico, y exclusivos de cada especialidad médica. Y este punto no
está suficientemente claro, según ha declarado el Tribunal ñan un grave riesgo para la salud pública, es necesario que
Constitucional a propósito de la aplicación a tales efectos el Estado supere el bien intencionado, pero insuficiente,
del Real Decreto 127/1984, que era la norma vigente en su sistema de delimitar el campo propio de las profesiones
momento, ya que no contenía, como tampoco las normas sanitarias y de las especialidades médicas por la vía de los
posteriores, incluida la LOPS, un catálogo claro de actos «pactos interprofesionales» que acoge la exposición de
propios de cada especialidad. Así, la Sentencia del Tribunal motivos de la LOPS. En esta tarea de delimitación enten-
Constitucional 283/2006, de 9 de octubre, declara nula la demos que habría que contemplar dos hechos que podrían
condena por intrusismo al médico que ejercía actuaciones trazar la frontera entre un acto médico general y otro espe-
propias de cirugía plástica y reparadora sin ostentar el título cializado. Uno sería técnico, y el otro, de habitualidad. El
de especialista, porque la legislación a la que se remite la título de Licenciado en Medicina y Cirugía, clásico, ampa-
ley penal no era suficientemente clara y cierta, como exige raba toda la actividad diagnóstica y terapéutica médica.
el artículo 25.1 de la Constitución. Así, afirma el Tribunal Con el fraccionamiento de la Medicina en especialidades y
Constitucional: «Para considerar vulnerado el artículo 25.1 subespecialidades podríamos llegar al absurdo de desposeer
de la Constitución Española, entendiendo que, desde al generalista de actividad y, por tanto, despojar al título
la garantía de certeza, a la hora de establecer el contenido de la genérico de legitimidad para ejercer, porque cualquier
prohibición, el límite de la remisión en materia de intrusismo acto médico que realice podría caer bajo la protección de
debería agotarse en el citado Real Decreto 127/1984, sin que una especialidad. Una amigdalitis podría ser reclamada
sea acorde con el derecho invocado tener que descender a una por un especialista en Medicina interna, en aparato diges-
disposición administrativa como la resolución de la Secretaría tivo, en Otorrinolaringología, en Pediatría y en Medicina
de Estado de Universidades antes mencionada». Esta misma familiar y comunitaria, antes médico generalista. ¿Podría
argumentación se encuentra en la posterior sentencia del un médico generalista tratar este padecimiento? Eviden-
Tribunal Constitucional 181/2008, que anula la sanción temente sí. ¿Podría tratar a un enfermo diabético? ¿Y una
administrativa por intrusismo, al ser exigibles los mismos úlcera de estómago sangrante? En situación de urgencia
requisitos para las leyes penales que para las administrativas puede tratar cualquier cosa, pero cuando se requiere una
sancionadoras. Más recientemente, el Tribunal Supremo ha técnica exploratoria especial, bien por la instrumentación
considerado que la situación no ha cambiado con la LOPS, o por los conocimientos, o cuando se trata de una parce-
que sigue careciendo de suficiente precisión, al no recoger la concreta, ojos, oídos, niños, enfermos mentales, etc.,
un elenco de las actividades médicas que habrían de corres- serían los caracteres de habitualidad y publicidad los que
ponder a cada una de las especialidades, limitándose a for- delimitarían el territorio. Una conjuntivitis la puede tratar
mular con carácter genérico, en su artículo 1, la obligatorie- cualquier médico, pero no cualquier médico puede hacerse
dad de obtener el título de médico especialista para ejercer llamar oftalmólogo. Una úlcera de estómago la puede tratar
la profesión con dicho carácter. Por tanto, cabe afirmar cualquier médico, pero no cualquiera puede introducir un
que, en tanto el legislador español no incluya en la norma endoscopio. Un sarampión lo puede tratar cualquier médi-
básica sobre profesiones sanitarias, actualmente la LOPS, co, pero cualquiera no puede visitar exclusivamente a los
o en el Real Decreto sobre especialidades médicas vigente, niños, si no es pediatra. La guía de las especialidades médi-
actualmente el Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, cas, editada por el Consejo Nacional de Especialidades,
que determina y clasifica la especialidades en Ciencias de la contiene los programas, campos de acción, acreditaciones y
Salud, un catálogo suficientemente claro y explícito sobre demás elementos que permiten conocer la capacitación de
los actos propios de cada especialidad médica, será muy cada especialista y, por tanto, su competencia profesional.
difícil la punición por delito de intrusismo al médico que Pero las sentencias citadas del Tribunal Constitucional y
ejerza la actividad propia de una especialidad médica la Jurisprudencia del Tribunal Supremo han señalado que
sin poseer el correspondiente título de especialista. Se trata, sin el camino para que esta delimitación competencial tenga
duda, de un problema grave, pues ninguna duda cabe hoy plena validez, a efectos de integrar la figura del delito de
en día de que el ejercicio profesional de las especialidades intrusismo, requiere una norma que puede ser de rango
médicas está reservado a quienes han obtenido este título reglamentario, es decir, un Real Decreto, que incorpore
de especialista, que además está impuesto no solo por la la delimitación resultante de los campos de capacitación
LOPS, sino por la normativa de la UE (Directiva 1993/16/ propios de cada especialista.

CEE), como requisito para ejercer la correspondiente Incurren con mayor frecuencia en el delito de intru
especialidad en los sistemas públicos de salud. Tampoco sismo:
cabe duda de que será calificable como mala praxis, des-
de el punto de vista de la responsabilidad patrimonial, • Los estudiantes de Medicina en los últimos cursos de
tanto civil como administrativa, la actuación médica en la carrera, que de forma ocasional o continua llevan a
el campo propio de una especialidad médica realizada por cabo actos profesionales médicos.
un profesional médico que no ostente el correspondiente • Los farmacéuticos o sus dependientes que se permiten
título oficial de la especialidad. dar cuidados médicos a enfermos o despachar medica-
Entonces, parece evidente que, para que la protección mentos sin prescripción médica. En el primer supuesto
penal que ofrece el delito de intrusismo sea efectiva, como hay que distinguir la desinteresada intervención en los
elemento imprescindible para atajar conductas que entra- casos de accidentes o malestar repentinos, que no puede
considerarse intrusismo si no presenta el carácter de habi- para los médicos que ejercen especialidades sin la corres-
tual y retribuida. En el segundo, hay que considerar la pondiente titulación oficial de especialista. Por tanto, la
naturaleza de los medicamentos despachados. El artículo modalidad que se comete en el campo de la Medicina es
79 del Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, la de la prestación de actos médicos sin estar en posesión
por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de del título académico de médico.
garantías y uso racional de los medicamentos y productos
sanitarios, señala que, como norma general, los medica- Delito de intrusismo agravado
mentos solo serán dispensados con receta médica. La redacción del Código Penal vigente establece una dis-
• Los drogueros, herbolarios y yerberos pueden incurrir tinción dentro del delito de intrusismo, que justifica la
en el delito de intrusismo con respecto a la profesión mayor penalidad atribuida al supuesto del segundo párrafo
farmacéutica si expenden al por menor sustancias de del artículo 403. Ahora bien, la aplicación de esta moda-
acción terapéutica o medicamentosa. lidad agravada requiere que se cumplan las condiciones
• Los graduados en Enfermería, cuyas funciones están de la modalidad básica, a la que se añade la circunstan-
bien delimitadas, abarcando la cirugía menor, la ayuda cia específica determinante de la agravación de la pena,
manual en las operaciones, la cura de los operados, la consistente en que el culpable del delito de intrusismo se
aplicación de los remedios que haya prescrito el médico, atribuya públicamente la cualidad de profesional, o cuando
el control y vigilancia de enfermos hospitalizados y la el culpable, aun sin atribuirse públicamente la cualidad de
organización técnica de los servicios hospitalarios, es profesional, ejerce los actos de intrusismo en un local o
decir, los cuidados de Enfermería (LOPS). El desem- establecimiento abierto al público en el que se anunciare
peñar funciones propias del médico (diagnóstico, pres- la prestación de servicios propios de aquella profesión.
cripción terapéutica, aplicación de recursos curativos En este caso, la peligrosidad de la conducta delictiva se
de toda índole sin orden médica) constituye el propio refuerza considerablemente al confiar la víctima en los
y verdadero intrusismo, dependiendo la calificación supuestos conocimientos y experiencia del falso médico, o
penal de las circunstancias que concurran. La orden creer que en el local o establecimiento en que se anuncian
de dispensación que pueden emitir enfermeros y fisio- servicios médicos, ejercen profesionales titulados, enmas-
terapeutas vendrá regulada por el nuevo Real Decreto carando así el ejercicio de intrusos. Esto se produce en muy
954/2015, ahora en trámite de información. variadas modalidades: tener instalada una clínica con placa
• Otros profesionales paramédicos: mecánicos protésicos de identidad profesional en el portal; poseer y usar tarjetas,
respecto a la especialidad de médico estomatólogo u recetas u otros documentos con membrete que señala la
odontólogo, ópticos respecto a los médicos oftalmólo- condición de profesional; aceptar y ejercer sustituciones,
gos, etc. esporádicas o continuas, de profesionales de la Medicina;
• Los curanderos: muy anteriormente, los casos de curan- anunciar en la publicidad del local o establecimiento la
derismo escapaban a la calificación de intrusismo, ya prestación de servicios propios de Medicina general o de
que la redacción de códigos penales anteriores a 1973 otras especialidades médicas y otras conductas de similar
exigía para la existencia de este delito atribuirse la con- significado.
dición de médico, lo que el curandero no hace nunca. La mayor penalidad prevista en los dos apartados del
La redacción del texto legal vigente, sancionando a todo segundo párrafo de este artículo exige, en todo caso, que se
el que «ejerza actos propios de una profesión sin poseer haya incurrido en la comisión del delito básico de intrusis-
el correspondiente título académico», los ha incluido mo, sin lo cual no se incurre en el tipo agravado de delito.
en el delito de intrusismo, sin agravantes. De cumplirse las condiciones para la aplicación del tipo
agravado, el culpable puede ser sancionado con una pena
Modalidades del delito de intrusismo de privación de libertad.
Dentro del delito de intrusismo, la redacción del Código Infracción deontológica

Penal de 2015 establece una diferencia de punición que
permite distinguir entre un delito de intrusismo básico y Las infracciones de las normas contenidas en el Código
una modalidad de delito agravado. de Deontología Médica, así como de aquellas otras que
figuran en los Estatutos Generales de la Organización
Delito de intrusismo básico Médica Colegial, constituyen faltas disciplinarias que son
Este supuesto contempla la simple prestación de actos sancionadas por el Colegio de Médicos correspondiente,
profesionales propios de la Medicina sin que se esté en a través de la incoación del oportuno expediente, bien
posesión del título académico expedido o reconocido en de oficio o a instancia de parte, por acuerdo de la junta
España. Aunque la penalidad varía ligeramente si se trata directiva del colegio. El procedimiento que se debe seguir
de título académico, propiamente dicho, o de título oficial en estos expedientes está descrito minuciosamente en el
que acredite la capacitación necesaria o habilite legalmente artículo 68 de los Estatutos de la Organización Médica
para el ejercicio de una profesión, que obviamente ha de Colegial.
referirse a la de médico, ya hemos visto la falta de apli- Contra la sanción impuesta puede el expedientado
cación práctica de la modalidad relativa al título oficial interponer recurso de alzada, en el plazo de 15 días, ante
el Consejo General de Colegios Médicos, presentándolo mientos precisos para abarcar ciertas áreas de la patología
en el Colegio sancionador, que en los 3 días siguientes lo y otras veces por la complejidad de las técnicas e incluso
remite al Consejo. A su vez, contra la resolución dictada por la exigencia del empleo de determinados aparatos e ins-
por el Consejo General, el interesado puede recurrir ante trumentos que requieren un aprendizaje y entrenamiento
la jurisdicción contencioso-administrativa. particulares. El Estado ha ordenado esta actividad, como
Una variedad de infracción deontológica está cons- una garantía de la competencia de quienes lleven a cabo el
tituida por un cierto número de conductas englobadas ejercicio especializado, pero manteniendo al mismo tiempo
bajo la denominación de charlatanismo, al que dedicamos las facultades que el título de médico lleva consigo.
el siguiente apartado, aunque el Código de Deontología El Decreto 127/1984, de 11 de enero, estableció un
Médica en vigor las ha suprimido de su catálogo. listado de 49 especialidades médicas reconocidas y un sis-
tema de formación de especialistas médicos basado funda-
Charlatanismo mentalmente en el sistema de residencia, con oferta de un
Queda fuera del ejercicio ilegal de la Medicina, pero deben número de plazas para formación, al que se accede previa
dedicarse unos breves comentarios a la figura del charla- superación de una prueba de ámbito nacional, aunque
tanismo, como contrario a la honestidad en su ejercicio. manteniendo otros regímenes de formación para determi-
Bartrina Capella lo definió con exactitud: «Incurre en el nadas especialidades.
charlatanismo el médico que, en actos de su profesión Con posterioridad, y como consecuencia de la perte-
y con fines de lucro próximo o remoto, dice y obra sin nencia de España a la UE, se ha impuesto con carácter
atenerse a sus condiciones científicas». El artículo 26.2 del general la exigencia de que el médico adquiera la especia-
Código de Deontología Médica dice: «No son éticas las lidad médica para el ejercicio profesional en los sistemas
prácticas inspiradas en el charlatanismo, las carentes de base sanitarios públicos, incluso en el campo de la Medicina
científica y que prometen a los enfermos la curación, los general mediante el título de especialista en Medicina fami-
procedimientos ilusorios o insuficientemente probados que liar y comunitaria. Por otra parte, el principio de libre cir-
se proponen como eficaces, la simulación de tratamientos culación de profesionales y de prestación de servicios llevó
médicos o intervenciones quirúrgicas y el uso de productos a establecer requisitos comunes para garantizar la homoge-
de composición no conocida». neidad de los programas de formación en las especialidades
Esta definición comprende los tipos más frecuentes, médicas, a fin de permitir el mutuo reconocimiento de los
entre los que se encuentran: la publicidad en forma de títulos expedidos en los diferentes países de la UE.
publicaciones extracientíficas y anuncios que contengan España, en cumplimiento de lo establecido por la UE,
algo más que el nombre, la especialidad y el domicilio; ha debido transponer a su Derecho interno toda la norma-
la ostentación en relación de méritos o en instrumental e tiva sobre la formación en Medicina y en sus especialidades,
instalaciones destinada a impresionar al cliente; el desdén especialmente la Directiva 1993/16/CEE, en virtud de la
hacia los compañeros honestos que puede manifestarse de cual, desde el 1 de enero de 1995, se hizo imprescindible
forma directa o tácita («Es una lástima el tiempo que se ha el título de especialista para el ejercicio en el marco de un
estado perdiendo», «Suerte que hemos llegado a tiempo», sistema estatal de Seguridad Social.
etc.), con la finalidad de elevar el propio prestigio a costa La LOPS incorpora esta exigencia declarando que la
del de sus compañeros; el uso de remedios secretos, que, posesión del título de especialista será necesaria para utilizar
aunque sean medicamentos eficaces, son recetados con de modo expreso la denominación de especialista, para
nombres desconocidos o símbolos más o menos misterio- ejercer la profesión con tal carácter y para ocupar puestos
sos, etc. La forma quizá más comercializada del charlatanis- de trabajo con tal denominación en centros y estableci-
mo médico consiste en amparar bajo el título profesional mientos públicos y privados. Se mantiene y potencia el
ciertas instituciones donde se llevan a cabo tratamientos, sistema de residencia como procedimiento de formación
en general muy costosos, sin examen médico previo míni- de especialistas, y se actualiza la clasificación y regulación de
mamente aceptable y sin la necesaria justificación. Entran las especialidades médicas y de otras profesiones sanitarias.
en esta categoría ciertos institutos de belleza, institutos de La regulación actual de las distintas especialidades médicas
se recoge en el Anexo I del Real Decreto 183/2008, de
cuidados capilares, clínicas dedicadas a la rehabilitación,

clínicas de adelgazamiento, etc. 8 de febrero, que determina y clasifica las especialidades
en Ciencias de la Salud y establece las equivalencias con
las hasta entonces existentes. La norma reglamentaria las
agrupa en función del tipo de titulación que se precisa para
EJERCICIO DE LAS acceder a la formación especializada. Las que requieren la
ESPECIALIDADES MÉDICAS titulación de médico son las siguientes:
El título de licenciado o graduado en Medicina faculta para • Especialidades médicas para cuyo acceso se exige estar
ejercer, de forma privada, la profesión de médico, sin más en posesión de un título universitario oficial que habili-
limitaciones ni distingos. No obstante, la práctica ha venido te para el ejercicio en España de la profesión de médico.
demostrando la necesidad de un grado de especialización, • Especialidades pluridisciplinares para cuyo acceso se
mayor o menor, condicionada unas veces por los conoci- exige estar en posesión de los títulos que se especifican:
Análisis clínicos y Bioquímica clínica (graduado/licen- mentariamente se determinen, existiendo evaluaciones

ciado en Medicina, en Farmacia o en el ámbito de la anuales y una evaluación final.
Biología y de la Química), Genética clínica (graduado/ La LOPS establece que durante este período se esta-
licenciado en Medicina, en Farmacia o en el ámbito de blecerá una relación laboral especial entre el servicio de
la Biología y de la Química), Inmunología (graduado/ salud o el centro y el especialista en formación que, en la
licenciado en Medicina, en Farmacia o en el ámbito de actualidad, está regulada en el Real Decreto 1146/2006,
la Biología y de la Química), y Microbiología y parasi- de 6 de octubre.
tología (graduado/licenciado en Medicina, en Farmacia Por cada una de las especialidades en Ciencias de la
o en el ámbito de la Biología y de la Química). Salud, y como órgano asesor de los Ministerios de Educa-
• Especialidades que no requieren formación hospitalaria. ción, Cultura y Deporte y de Sanidad, Servicios Sociales e
El Real Decreto 127/1984 enumeraba como tales las Igualdad, en el campo de la correspondiente especialidad,
de Hidrología médica, Medicina de la educación física existe una Comisión Nacional designada por el Ministerio
y del deporte, y Medicina legal y forense. La LOPS de Sanidad, con las funciones de:
estableció un régimen transitorio, al disponer que el
Gobierno modificará, suprimirá o adaptará su siste- • Elaboración del programa formativo de la especiali-
ma de formación a lo previsto en el artículo 20 (sistema dad.
de residencia). Hasta que el Gobierno adopte la deci- • Establecimiento de los criterios de evaluación de los
sión que corresponda en el plazo previsto en la citada especialistas en formación.
disposición transitoria cuarta de la LOPS, de 21 de • Establecimiento de los criterios para la evaluación en el
noviembre, el régimen de alumnado seguirá siendo el supuesto de nueva especialización previsto en el artícu
sistema formativo estas especialidades médicas, con- lo 23.
forme previene la Disposición Transitoria Segunda del • Propuesta de creación de áreas de capacitación especí-
Real Decreto 183/2008. fica.
• Establecimiento de criterios para la evaluación de uni-
La obtención del título de especialista requiere: dades docentes y formativas.
• Informe sobre programas y criterios relativos a la for-
• Estar en posesión del título de licenciado, graduado o mación continuada de los profesionales, especialmente
diplomado universitario que, en cada caso, se exija. los que se refieran a la acreditación y la acreditación
• Acceder al sistema de formación que corresponda, y avanzada de profesionales en áreas funcionales especí-
completar este en su integridad de acuerdo con los pro- ficas dentro del campo de la especialidad.
gramas de formación que se establezcan, sin perjuicio • Participación en el diseño de los planes integrales den-
de lo establecido en el artículo 23 de la LOPS para el tro del ámbito de la correspondiente especialidad.
supuesto de nueva especialización. • Las que se señalan expresamente en esta Ley o se deter-
• Superar las evaluaciones que se determinen y depo- minen en las disposiciones reglamentarias dictadas en
sitar los derechos de expedición del correspondiente su desarrollo.
título.
Se instituye un Consejo Nacional de Especialidades Médi-
En el sistema general de residencia, los residentes cas como órgano conjunto de los Ministerios de Educación
realizarán el programa formativo de la especialidad con y de Sanidad, integrado, entre otros miembros, por los
dedicación a tiempo completo. La formación mediante Presidentes de las Comisiones Nacionales de cada Especia-
residencia será incompatible con cualquier otra actividad lidad en Ciencias de la Salud. Corresponde al Consejo la
profesional. También será incompatible con cualquier coordinación de la actuación de las Comisiones Nacionales
actividad formativa, siempre que esta se desarrolle dentro de Especialidades, la promoción de la investigación y de las
de la jornada laboral del residente. innovaciones técnicas y metodológicas en la especialización
La duración de la residencia será la fijada en el pro- sanitaria, y la superior asistencia y asesoramiento técnico y
grama formativo de la especialidad y se señalará conforme científico al Ministerio de Sanidad en materia de formación
a lo que dispongan las normas comunitarias. La activi- sanitaria especializada.
dad profesional de los residentes será planificada por los
órganos de dirección conjuntamente con las comisiones
de docencia de los centros, de forma tal que se incardine REGULACIÓN JURÍDICA
totalmente en el funcionamiento ordinario, continuado y DEL EJERCICIO PROFESIONAL
de urgencias del centro sanitario.
Los residentes deberán desarrollar, de forma progra- Hemos creído oportuno abordar las diferentes formas en
mada y tutelada, las actividades previstas en el programa, las que en el momento actual el profesional médico puede
asumiendo de forma progresiva, según avancen en su ejercer su profesión, y las características que, desde una
formación, las actividades y responsabilidad propias del perspectiva jurídico-administrativa, tiene cada una de estas
ejercicio autónomo de la especialidad. Las actividades de modalidades, ya que de ello dependerán sus obligaciones,
los residentes serán objeto de las evaluaciones que regla- responsabilidades y derechos.
Ejercicio profesional en la asistencia • Tácito. No es necesario que exista un documento para

privada que haya contrato. Se inicia con la simple petición
de consulta y la aceptación de esta. No obstante, es
Dice el profesor Gitrama González que durante el primer conveniente que el contrato sea explícito —con docu-
cuarto del siglo xx nadie se había cuestionado la relación mento— cuando se trata de intervenciones quirúrgicas,
jurídica existente entre un médico y su paciente. Para el exploraciones con riesgo o cualquier otro acto médico
profesor Savatier, resulta realmente difícil someter a cauces en que, de algún modo, se busca un resultado concreto.
jurídicos las profesiones liberales en general y la Medicina en • Bilateral. Ya hemos dicho que es recíproco. Además,
particular; los servicios de aquella implican independencia y es personal, pues solo el titular de su cuerpo puede
libertad, mientras que el Derecho positivo significa sujeción, autorizar que se realice sobre él cualquier acto médico.
sometimiento, etc. No obstante, la regulación jurídica del En el caso de personas sometidas a la patria potestad o
ejercicio profesional libre puede significar un progreso y una tutela, serán sus representantes legales los que actuarán
ventaja en el sentido de concretar derechos y deberes, y de en su nombre y beneficio, y los que asuman el pago de
contribuir a evitar litigios respecto del valor, en todos los los honorarios (v. capítulo 9).
sentidos, de los servicios profesionales, conjurando el peligro • Oneroso. Se entenderá siempre que este contrato es a
del discrecionalismo o de los errores de la apreciación judicial. título oneroso para el cliente y que el médico percibe
En los últimos años ha emergido el Derecho sanitario, sus honorarios, aunque por las razones que sean dis-
que, al socaire de las reclamaciones de responsabilidad pense de estos al enfermo. En ningún caso el médico
profesional, está alcanzando una pujanza extraordinaria podrá acogerse al hecho de que no cobró honorarios
ampliando lo que hasta hace unos años quedaba cons- para establecer una nulidad contractual o incumplir la
treñido a la Medicina legal y a una pequeña parcela del obligación que previamente había aceptado.
Derecho penal —la imprudencia— y del Derecho civil • De medios y no de resultados. Esta es la característica más
—la culpa extracontractual—. diferencial del contrato médico. El médico no está obli-
En el ejercicio privado de la profesión es donde el gado a restituir la salud, ni a curar siempre, ya que ello es
médico encuentra la forma más genuina de relacionarse imposible y estaría fuera del negocio de los hombres: no
con su paciente. En esta modalidad de ejercicio es en la se puede pactar lo que a priori no se puede cumplir. El
única en la que se cumplen los supuestos acordados en el médico se compromete a poner al servicio del paciente
Congreso Mundial de Medicina, celebrado en Bruselas en los medios necesarios para su atención, diagnóstico y
1958, para hablar de un ejercicio liberal de la profesión. tratamiento, y a actuar con diligencia, pero no garantiza
Estos supuestos son: los resultados derivados de dicha atención.
• Libertad de elección basada en la mutua confianza. Esto es así en general. Sin embargo, están surgiendo
• Libertad de prescripción. algunas actividades médicas, llamadas no curativas (Medi-
• Confidencialidad y secreto absoluto, y posibilidad de cina estética, esterilización, cirugía refractiva, implantes
preservarlo. cocleares, etc.), en las que el paciente solicita y contrata
• Honorarios acordes con el trabajo realizado. un resultado específico. En este caso, el contrato médico
puede convertirse en un contrato de medios y de resultados,
Hoy nadie duda, y menos aún la jurisprudencia, que y no basta para cumplir la obligación actuar con diligencia,
entre el médico y su cliente (paciente o usuario) se esta- sino que estaríamos ante un auténtico contrato de obra, que
blece una verdadera relación contractual, de características supone, por lo tanto, ofrecer los resultados pactados según
similares a la recogida en el artículo 1544 del Código Civil lo dispuesto en los artículos 254 y 1255 del Código Civil.
como de arrendamiento de servicios o contrato de obra. Efectivamente, en la Medicina actual, el médico realiza
Este arrendamiento lo define Gitrama como un con- actos médicos que obedecen a auténticos contratos de obra
trato por el que una de las partes —el médico— se obliga y, por lo tanto, de resultados, en los que el médico acepta,
a desplegar respecto de la otra —el cliente— una activi- pacta y cobra por un trabajo en el que ofrece al cliente un
dad terapéutica polarizada, en sí misma, a cambio de una resultado cierto. El ginecólogo que se compromete a poner
remuneración —honorarios— proporcional al tiempo, la un dispositivo intrauterino (DIU) de una determinada

cantidad o la dificultad del trabajo realizado. calidad y características o el oftalmólogo que asegura,
tras intervención con láser, una corrección de la miopía
Características y peculiaridades al 100% sin dolor ni complicaciones y en unos minutos,
del contrato médico se están comprometiendo a entregar una obra definida y
Son las siguientes: concreta, con unas especificaciones pactadas y aceptadas.
En estos casos, estamos ante un comercio lícito, acorde
• Sinalagmático o recíproco en las obligaciones de las con la Ley, ya que las cláusulas se pactan libremente, pero
partes. El médico se obliga a dispensar cuidados cuali- se estará obligado a cumplir lo pactado, so pena de incurrir
ficados, concienzudos y atentos. El paciente-cliente se en incumplimiento de contrato.
obliga a seguir la prescripción e indicaciones y a pagar Un aspecto diferente es la consideración que, desde
los honorarios. una perspectiva deontológica, nos merezca este tipo de
ofertas, muchas veces inalcanzables para la Medicina, en La clínica, en principio, no tendría responsabilidad
los términos en que se ofrecen como reclamo publicitario. contractual alguna, pues la sangre no era objeto de con-
Como resumen de este apartado hemos de decir que la trato; sí podría incurrir en otro tipo de responsabilidad
relación médico-paciente, jurídicamente, es una relación por incumplimiento de las normas legales que obligan
contractual que debe establecerse con libertad por ambas a todo establecimiento sanitario a determinadas previ-
partes, con plena capacidad y mutuo consentimiento, y que siones.
el objeto del contrato no será contrario a las leyes. La segunda variante es la que Santos Briz llama con-
trato total con el hospital, en la que el paciente contrata
con el hospital o clínica toda la asistencia sanitaria y hos-
Ejercicio profesional pitalaria. En este caso, la relación contractual es binaria
por cuenta ajena hospital-paciente, sin perjuicio del tipo de relación laboral
o administrativa que el personal sanitario mantenga con
El trabajo por cuenta ajena significa trabajar para otro u el hospital.
otros de los que se recibe la remuneración correspondiente
en la forma que las partes determinen. Esta modalidad de
ejercicio profesional también admite diferentes situaciones. Ejercicio profesional al servicio
Un supuesto es aquel en el que el médico establece de una compañía de seguros privada
una relación contractual directa con un paciente que debe o de una mutua
ser internado en una clínica privada para su tratamiento.
En este caso, la relación ya no es bipartita y admite dos La compañía de seguros tiene una lista cerrada de médicos
variantes. especialistas, con los que el cliente —futuro paciente—
En la primera variante el enfermo contrata libremente tiene contratada una póliza de asistencia. En el contrato se
con la clínica el servicio de hostelería y con el médico especifica la cartera de servicios y los hospitales y clínicas
todo lo relativo a la asistencia médica. El médico, a su que se ofrecen.
vez, contrata con la clínica todo el soporte instrumental, En este caso, la relación contractual se establece entre
farmacéutico y la asistencia de urgencia (en el caso de que el enfermo y la compañía. A su vez, entre el médico y la
el paciente la requiriera) y la unidad de vigilancia inten- compañía se da otra relación contractual, cuyo carácter
siva (UVI). Se establece así una relación tripartita o triple jurídico puede ser muy variado: por acto médico, por con-
vínculo enfermo-clínica-médico. trato laboral con sueldo fijo, etc.
En este caso, el médico responderá ante el enfermo Entre el paciente y el médico no se establece ninguna
de todo lo relativo a la asistencia médica y clínica, tanto relación contractual, por lo que la responsabilidad que se
en responsabilidad directa o personal como por culpa in derive de una posible mala praxis será de índole penal o civil
eligendo e in vigilando. Veamos esto con un ejemplo: un extracontractual.
cirujano atiende en su consulta privada a un niño que Las compañías de seguros, al tener una lista cerrada de
debe ser operado de apendicitis. Los padres deciden médicos, que ellas han elegido, se responsabilizan ante sus
que sea él mismo quien se encargue de todo y este decide que clientes de estos médicos (responsabilidad in eligendo), es
la intervención se haga en la clínica X. Él mismo elije al decir, la compañía asume la obligación contractual de dar
anestesista y contrata el quirófano y el instrumental de la al cliente lo que se ha pactado y también la calidad del
clínica. Los padres contratan con la clínica una habitación servicio.
de clase X y los correspondientes servicios de hostelería, Puede que la compañía no tenga una lista cerrada de
así como los servicios de recuperación postanestésica y la especialistas, sino abierta, de tal modo que en cada espe-
urgencia no especializada. cialidad figuren varios especialistas y el enfermo pueda
Supongamos que en plena intervención quirúrgica se elegir. En este caso, la compañía deja de ser responsable de
produce una hemorragia que precisa transfusión de sangre la elección, que recae sobre el paciente. Entre el médico y
del grupo B y esta no está disponible, por lo que el niño el paciente se establece una verdadera relación contractual,
fallece. Planteada la demanda civil: ¿a quién o a quiénes se aunque atípica, porque el enfermo no paga honorarios
pedirían responsabilidades? al médico, pero sí a la compañía, y es esta la que pacta con el
El análisis del caso nos llevaría a que la obligación de médico el precio de sus servicios. Aquí la compañía tiene
prever el posible riesgo —la hemorragia— y su solución una única obligación, que es suministrar la posibilidad
—la transfusión— es del cirujano, aunque también cabría del servicio y ofrecer todas las garantías para que el pacto,
imputarla al anestesista. Con el cirujano la familia tiene un suscrito en la póliza, se cumpla.
contrato de medios —responsabilidad contractual—, con Otro caso es cuando los médicos se reúnen en coope
el anestesista la familia no tiene contrato alguno —salvo rativa y ofrecen un servicio a la comunidad, bien en
que se apreciara falta en su proceder, en cuyo caso podría régimen de acto médico o bien en régimen de iguala o
incurrir en responsabilidad penal y responsabilidad civil seguro. Entonces la situación es idéntica a la descrita con
extracontractual—. La familia queda vinculada con el anes- anterioridad. El médico, además de profesional sanitario,
tesista a través del cirujano que lo eligió, por lo que este se transforma en empresario o titular de un negocio, y
tendría una responsabilidad por culpa in eligendo. tendrá que afrontar la responsabilidad civil subsidiaria que
le corresponda en función del régimen de la cooperativa y de Régimen Jurídico del Sector Público. La responsabilidad
de los estatutos que la regulen. patrimonial gira sobre el concepto de daño antijurídico y
no sobre la idea de culpa. Por ello, el artículo 34 establece
que solo serán indemnizables las lesiones producidas al
Ejercicio profesional en la sanidad particular provenientes de daños que este no tenga el deber
pública: médicos al servicio jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, aclarando que
del Sistema Nacional de Salud no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos
o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar
La relación médico-Insalud se regula a través de un sistema según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la
funcionarial especial, denominado de personal estatutario, técnica existentes en el momento de producción de aque-
que está contenida en la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, llos, todo ello sin perjuicio de las prestaciones asistenciales o
del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de económicas que las leyes puedan establecer para estos casos.
salud. El objeto de esta Ley es establecer las bases reguladoras Por tanto, la objetivación de la responsabilidad patri-
de la relación funcionarial especial del personal estatutario de monial de la Administración obliga a deducir que la con-
los servicios de salud que conforman el Sistema Nacional ducta del personal asistencial no ha de ser enjuiciada aquí
de Salud, a través del Estatuto Marco de dicho personal, que bajo el prisma psicológico o normativo de la culpabilidad,
tiene carácter de normativa básica, cuyo desarrollo compete sino desde la estricta objetividad mecánica de un com-
al Estado y a las comunidades autónomas, en el ámbito portamiento que se inserta, junto con otros eventos, en
de sus respectivas competencias. Entre las distintas clases la causalidad material, a nivel de experiencia, en la pro-
de personal estatutario se encuentra la de licenciados con ducción de un resultado. El criterio básico utilizado por la
título de especialista en Ciencias de la Salud, en la que se jurisprudencia contencioso-administrativa para hacer girar
incluyen los médicos. Se trata, por tanto, de una relación sobre él la existencia o no de responsabilidad patrimonial
funcionarial, con la denominación específica de personal es el de la lex artis, y ello ante la inexistencia de criterios
estatutario, por razón de su actividad en el ámbito del servicio normativos que puedan servir para determinar cuándo el
público sanitario, de cuyas controversias conoce la jurisdic- funcionamiento de los servicios públicos sanitarios ha sido
ción contencioso-administrativa y no la jurisdicción laboral. correcto (v. capítulo 12).
Desde el punto de vista de la relación entre el médico y Lo que sí puede quedar confuso es la relación médico-
el enfermo, al margen del conjunto de derechos que para el paciente, porque, si bien el artículo 10 de la Ley General
paciente supone la promulgación de leyes específicas, como de Sanidad establece como derechos de los ciudadanos la
la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de libertad de elección de médico y de hospital, en la práctica
la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en no siempre es así y, de hecho, el enfermo se encuentra
materia de información y documentación clínica, lo más englobado en una organización burocratizada y jerarqui-
relevante es la naturaleza de servicio público administrativo zada en la que su capacidad de elección es nula.
que caracteriza a los Servicios Públicos de Salud, que deter- El enfermo establece una relación contractual con el
mina que la responsabilidad patrimonial en que pudiera Servicio Público de Salud, que responderá de los daños y
haber incurrido el médico por razón de su actuación en perjuicios ocasionados al paciente por su funcionamiento
el desempeño de su cometido profesional en los Servicios normal o anormal.
Públicos de Salud tiene la consideración de responsabilidad La actuación más frecuente es reclamar contra el Ser-
patrimonial de la Administración pública, como conse- vicio Público de Salud, y la responsabilidad, en su caso, es
cuencia del funcionamiento del servicio público sanitario. de la Administración o Servicio Público de Salud en que
La Constitución Española, en su artículo 41, establece se haya desarrollado la asistencia, y es competente en todo
que el Estado tiene que mantener un régimen público de caso la jurisdicción contencioso-administrativa, aunque
Seguridad Social para todos los ciudadanos que garantice la se reclame junto con el Servicio Público de Salud a las
asistencia y prestaciones sociales. La Ley General de Sanidad entidades aseguradoras.
universaliza este derecho a las prestaciones sanitarias, y la Los servicios públicos, a través de sus responsables,
Ley General de la Seguridad Social, en su texto refundido podrán repetir y exigir la indemnización abonada a los
por Real Decreto Legislativo 8/2015, regula el acceso a médicos responsables, una vez que se demuestre la actua-
dichas prestaciones. Por otra parte, el artículo 106.2 de la ción dolosa o con culpa o negligencia graves.
Constitución reconoce a los particulares, en los términos
establecidos por la ley, el derecho a ser indemnizados por
toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y dere- LECTURAS RECOMENDADAS
chos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la
lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servi- American College of Legal Medicine. Legal Medicine. Legal Dynamics of
cios públicos. Por tanto, configurada la actuación de los Medical Encounters. St. Louis: Mosby; 1988.
Servicios Públicos de Salud como un servicio público de la Castellano Arroyo M. Aspectos médico-legales de la relación médico-
Administración, el régimen de responsabilidad es el esta- paciente y el consentimiento informado en Dermocosmética. En:
blecido con carácter general para toda la Administración Castellano Arroyo M, editor. Dermatología Cosmética. Madrid: Grupo
pública, que se regula en la Ley 40/2015, de 1 de octubre, Aula Médica; 2002. p. 85-108.
Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Código de Deontología General de Colegios Oficiales de Médicos (Boletín Oficial del Estado,
Médica. Guía de Ética Médica. Madrid: Consejo General de Colegios número 128, de 28-05-80).
Oficiales de Médicos; 2011. Real Decreto 1146/2006, de 6 de octubre, por el que se regula la relación
Fernández Costales J. El contrato de servicios médicos. Madrid: Cívitas; 1988. laboral especial de residencia para la formación de especialistas
Gitrama González M. Configuración jurídica de los servicios médicos. En: en Ciencias de la Salud (Boletín Oficial del Estado, número 240, de
Gitrama González M, editor. Estudios de derecho público y privado 07-10-06).
ofrecidos al profesor Ignacio Serrano y Serrano, tomo I. Valladolid: Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, por el que se determinan y clasi-
Universidad de Valladolid; 1965. p. 325-73. fican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan deter-
Gisbert Calabuig JA, Gisbert Grifo M. Naturaleza jurídica del acto médico minados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada
en la legislación española. Tesalónica: Actes VI Journées Medite- (Boletín Oficial del Estado, número 45, de 21-02-08).
rranéennes de Médecine Légale; 1984. p. 27-9. Real Decreto 1837/2008, de 8 de noviembre, por el que se incorporan
Garrido Giménez JM. Análisis causal del acto médico y su importancia al ordenamiento jurídico español la Directiva 2005/36/CE, del Par-
en el consentimiento informado. En: Morillas Cueva L, director. Estu- lamento Europeo y del Consejo, de 7 de septiembre de 2005, y la
dios jurídicos sobre responsabilidad penal, civil y administrativa del Directiva 2006/100/CE, del Consejo, de 20 de noviembre de 2006,
médico y otros agentes sanitarios. Madrid: Dykinson; 2009. p. 451-62. relativas al reconocimiento de cualificaciones profesionales, así como
Ley de 20 de julio de 1955 sobre enseñanza, título y ejercicio de las espe- a determinados aspectos del ejercicio de la profesión de abogado
cialidades médicas (Boletín Oficial del Estado de 21-07-55). (Boletín Oficial del Estado, número 280, de 20-11-06).
Ley 14/1970, de 4 de agosto, General de Educación y Financiamiento Real Decreto 459/2010, de 16 de abril, por el que se regulan las con-
de la Reforma Educativa (Boletín Oficial delEstado, número 187, de diciones para el reconocimiento de efectos profesionales a títulos
06-08-70). extranjeros de especialista en Ciencias de la Salud, obtenidos en
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del Estados no miembros de la Unión Europea (Boletín Oficial del Estado,
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y número 107, de 03-05-10).
documentación clínica (Boletín Oficial del Estado, número 274, de Real Decreto 967/2014, de 21 de noviembre, por el que se establecen los
15-11-02). requisitos y el procedimiento para la homologación y declaración de
Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones equivalencia a titulación y a nivel académico universitario oficial y
sanitarias (Boletín Oficial del Estado, número 280, de 22-11-03). para la convalidación de estudios extranjeros de educación superior,
Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal esta- y el procedimiento para determinar la correspondencia a los niveles
tutario de los servicios de salud (Boletín Oficial del Estado, número del marco español de cualificaciones para la educación superior de
301, de 17-12-03). los títulos oficiales de Arquitecto, Ingeniero, Licenciado, Arquitecto
Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal (Boletín Técnico, Ingeniero Técnico y Diplomado (Boletín Oficial del Estado,
Oficial del Estado, número 284, de 24-11-95). número 283, de 22-11-14).
Ley Orgánica 1/2015, de 30 de marzo, por la que se modifica la Ley Orgá- Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, por el que se regula la indi-
nica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal (Boletín Oficial cación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y
del Estado, número 77, de 31-03-15). productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros
López Gómez L, Gisbert Calabuig JA, directores. Tratado de Medicina (Boletín Oficial del Estado, número 306, de 23-12-15).
Legal. 3.a ed. Valencia: Saber; 1970. Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el
Martín León A. Lex artis y protocolos médicos. En: Morillas Cueva L, director. texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medica-
Estudios jurídicos sobre responsabilidad penal, civil y administrativa del mentos y productos sanitarios (Boletín Oficial del Estado, número
médico y otros agentes sanitarios. Madrid: Dykinson; 2009. p. 463-86. 177, de 25-07-15).
Quintero Olivares G. El intrusismo en las especialidades médicas. V Con- Real Decreto-ley 5/1996, de 7 de junio, de medidas liberalizadoras en
greso Nacional de Derecho Sanitario. Madrid: Fundación Mapfre – materia de suelo y de Colegios Profesionales (Boletín Oficial del
Medicina; 1999. p. 59-76. Estado, número 139, de 08-06-96).
Ramírez Díaz-Bernardo J. El Derecho y las titulaciones sanitarias: propues- Villanueva Cañadas E, Castellano Arroyo M. Derecho Médico al uso del
ta de perspectiva de la Administración pública. IV Congreso Nacional Pediatra. Madrid: Ergon; 2002.
de Derecho Sanitario. Madrid: Fundación Mapfre – Medicina; 1998. Villanueva Cañadas E, Gisbert Calabuig JA. El acto médico. Requisitos para
p. 153-60. el ejercicio legal de la medicina. Delito de intrusismo. Relación médico
Real Decreto 1018/1980, de 19 de mayo, por el que se aprueban los paciente. En: Villanueva Cañadas E, editor. Gisbert Calabuig. Medicina
Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial y del Consejo Legal y Toxicología. 6.ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 57-74.
Capítulo 8
DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS PACIENTES

Y DE LOS MÉDICOS. RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
E. Villanueva Cañadas
DERECHOS Y OBLIGACIONES que puede hacer lo que quiera fue combatida por filósofos,
DE LOS PACIENTES economistas, políticos y la propia clase médica. Hobbes ve
Y DE LOS MÉDICOS así un mundo de egoístas, y Adam Smith, un riesgo para la
economía. Será Kant quien matice esta definición, ya que
Los derechos de los pacientes en el ámbito de la asistencia para él una norma exclusivamente individual sería inmoral,
sanitaria son una conquista reciente, más reciente aún que y entiende que se superpone la autonomía y la libertad; de
la de los propios derechos humanos. Como toda conquista ahí que diga que, «si no puede haber un ser humano sin
ha sufrido una larga, aunque no penosa, evolución, porque libertad, tampoco sin autonomía». La autonomía es una
los médicos, guiados por el Juramento hipocrático, siempre manifestación más de la personalidad, que comprende el
trataron a sus pacientes partiendo del principio de benefi- derecho a la libertad, a la intimidad, el libre ejercicio de
cencia: hacer lo mejor por el enfermo, pero sin contar con el la voluntad, elegir el propio comportamiento y ser dueño
enfermo. Esta relación médico-paciente, que se remonta, al de uno mismo. La obra de Percival es la piedra angular
menos, desde el siglo iv a. C. hasta bien entrado el siglo xx, sobre la que se edifica la deontología médica moderna, en
se denominó paternalismo médico, por actuar el médico la que se propugna el médico gentleman: una conducta que
como si fuese un padre de familia. Esta relación está regida una la ternura con la firmeza y la condescendencia con la
por la mutua confianza, en la que las únicas normas legales autoridad, de modo que inspire las mentes de sus pacientes
son las que proceden de los códigos deontológicos. No con gratitud, respeto y confianza.
había ningún contrato civil, solo uno moral, no había otra Ya bien entrado el siglo xx se produce un cambio en la
jurisdicción que la deontológica. A esta época pertenece lo tendencia de considerar al enfermo un menor o un adoles-
que el profesor Diego Gracia llama medicus gratiosus, que cente. Es un cambio que viene impuesto por la Declaración
era a la vez el padre, la madre y el sacerdote, considerándose Universal de los Derechos del Hombre (1948) y las leyes
él mismo elegido, segregado, privilegiado, autoritario e que de sus principios se derivan. Las Constituciones de
impune. Siempre ha existido una gran asimetría entre el todos los países libres y democráticos, entre ellos la españo-
enfermo y su médico, pero antes la asimetría era en cono- la, proclaman y protegen el principio de autonomía como
cimientos, posición social y económica, y superioridad el valor supremo del individuo.
moral. La palabra con la que se le definió al enfermo ya Es con la Revolución francesa cuando empiezan a esbo-
es definitoria de esta asimetría, infirmus, falto de firmeza, zarse otros bienes distintos a los patrimoniales, que serán
tanto física como moral, y de ahí la necesidad de tutelarlo. llamados derechos de la personalidad, derechos que ten-
En 1803, en una época de crisis social y por tanto también drán como carácter definitorio el ser innatos, privados,
médica, Thomas Percival comenzaba su tratado Medical absolutos, intransmisibles e irrenunciables. Entre ellos
Ethics con las siguientes palabras: «Los médicos y cirujanos están el derecho a la vida, la integridad física, la dignidad,
deben auxiliar a los enfermos con la debida estima de la la libertad, la salud, etc.
importancia de su ministerio […] deben estudiar también, Estos derechos innatos no siempre han sido reconocidos,
en su proceder, cómo unir la ternura con la firmeza y la ni mucho menos defendidos y protegidos por el Estado. Un
condescendencia con la autoridad, para inspirar gratitud, hito importante en el camino de las conquistas del indivi-
respeto y confianza a sus pacientes». duo se produce en EE. UU., en los años cincuenta, cuando
Cuando J. Locke, médico y filósofo inglés (1632-1704), empieza a abrirse paso una corriente de opinión, luego
enuncia que «todo ser humano posee en principio completa elevada a rango jurídico, del derecho a la autonomía del
libertad para ordenar sus actos y disponer de sus propie- individuo frente al poder cada vez más agobiante del Estado.
dades y de su persona, de acuerdo con su voluntad, dentro El Movimiento por los derechos civiles (The Civil Rigths
de los límites de la ley natural, sin que su decisión pueda Movement) de EE. UU. permitirá consolidar el derecho a
depender de la voluntad de ninguna persona», está sentando la privacidad, y con él surgirá la Carta de los Derechos de
las bases de lo que luego se llamaría principio de autonomía, los Enfermos en los hospitales americanos (1969-70). En
idea que impregnó las dos grandes revoluciones del siglo este camino en defensa del derecho a la privacidad sobresale
xviii, la francesa y la americana. Sin embargo, desde el pri- la Sentencia de William D. Douglas (1965) del Tribunal
mer momento esta idea de un ser independiente del Estado Supremo, declarando improcedente una ley del Estado de
Connecticut que prohibía la venta de anticonceptivos. En ella Estos derechos tienen su fundamentación jurídica y
se dice que las parejas pueden decidir libremente sobre sus emanan de los derechos fundamentales consagrados en el
asuntos maritales sin la intervención del Estado. Una nueva Título Primero de la Constitución Española de 1978, por-
Sentencia del Tribunal Supremo se produce en 1969, a pro- que son derechos de primera generación, que no precisan
pósito de la esterilización de enfermos psíquicos y deficientes desarrollo legal alguno, pues, en sí mismos, son fuente de
mentales, y más tarde, en 1973, con ocasión del aborto, se derecho esencial:
volvió a reiterar el derecho constitucional a la privacidad.
En España, como consecuencia de la promulgación de • Respeto a la dignidad (artículo 10) y a la intimidad
la Constitución (1978), se recogen al menos formalmente (artículo 18).
todos y cada uno de los derechos de la personalidad: dere- • Igualdad y no discriminación (artículo 14).
cho a la vida y a la integridad física, y a no someter a nadie • Autonomía: derecho a decidir (Sentencia del Tribunal
a tratos inhumanos y degradantes (artículo 15), derecho Constitucional 37/2011).
a la libertad y a la seguridad (artículo 17), y derecho a la • Derecho a la información (artículo 20).
libertad ideológica, religiosa y de culto (artículo 16). • Inviolabilidad física y moral (artículo 15).
Fue aprovechando el movimiento pro derechos de las • Libertad para elegir (artículos 16 y 17).
minorías (negros y chicanos) cuando se desarrollan, en
EE. UU., los derechos de los pacientes, al considerarse que Estos derechos tienen un correlato inmediato, que son
este colectivo, en tanto que enfermos, merece una especial deberes para otros: para el Estado, que tiene que prote-
protección. En realidad son los derechos de la personalidad, gerlos y ampararlos permitiendo el libre ejercicio de los
reconocidos a todos los ciudadanos, estén o no enfermos, mismos, y para los médicos, que, a través de los servicios
pero que en las condiciones de enfermedad se prestaban a públicos, han de garantizar su cumplimiento.
una particular vulneración. La Ley General de Sanidad enuncia otros derechos,
¿Por qué se puede considerar a los enfermos una minoría? igualmente recogidos en la Constitución Española, pero
¿Por qué deberían tener derechos colectivos? El derecho que no son derechos fundamentales de primera generación,
colectivo es el que recae sobre una comunidad entera, a sino que son derechos legales que exigen un desarrollo
diferencia del derecho individual, que es el que recae sobre normativo. Entre estos tenemos:
una persona determinada. Jurídicamente, los derechos colec-
tivos en la asistencia sanitaria están plenamente justificados, • Sistema público de Seguridad Social (artículo 41).
porque, si existen obligaciones colectivas para los médicos, • Derecho a la protección de la salud (artículo 43).
es porque existen derechos colectivos para los enfermos. • Medidas de protección e integración de los disminuidos
¿Por qué los pacientes son minorías con derechos colec- físicos y psíquicos (artículo 49).
tivos? Porque tienen una serie de elementos comunes:
El desarrollo normativo de este mandato constitucional
• Estaban sometidos al principio de beneficencia. A tra- se plasma en la Ley General de Sanidad y en la Ley 41/2002
vés del paternalismo médico se decidía sobre asuntos de autonomía del paciente, que derogó varios artículos de
importantes de sus vidas sin contar con su aprobación. la Ley General de Sanidad. Entre estos derechos se contem-
• No tenían capacidad para decidir sobre su propia salud. plan:
• Se había hecho una expropiación de sus derechos: su
consentimiento era irrelevante. • A que se le asigne un médico, cuyo nombre se le dará a
• El médico podía imponer el deber de curar como una conocer, que será interlocutor principal con el equipo
exigencia deontológica. asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del
• No se reconocía la posibilidad de la regulación legal de equipo asumirá tal responsabilidad.
la relación médico-paciente por medio de un contrato • A participar, a través de las instituciones comunitarias,
médico, por lo que no había posibilidad de reclama- en las actividades sanitarias, en los términos estableci-
ciones civiles. dos en la Ley y en las disposiciones que la desarrollen.
• A utilizar las vías de reclamación y de propuesta de
sugerencias en los plazos previstos. En uno u otro caso
Derechos de los pacientes deberá recibir respuesta por escrito en los plazos que
reglamentariamente se establezcan.
Es la Ley General de Sanidad de 1986 la que en el artículo • A elegir el médico y los demás sanitarios titulados de
10 enuncia los derechos de los pacientes, que son: acuerdo con las condiciones contempladas en la Ley,
en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en
• Cuidados y atenciones médicas sin discriminación. las que regulen el trabajo sanitario en los centros de
• Información sobre su estado de salud. salud.
• Respeto a su libertad y propias decisiones. • A obtener los medicamentos y productos sanitarios
• Respeto a su intimidad y privacidad. Secreto profesional. que se consideren necesarios para promover, conservar
• Respeto a su dignidad y a un trato respetuoso. o restablecer su salud, en los términos que reglamenta-
• Respeto a sus convicciones morales e ideológicas. riamente establezca la Administración del Estado.
Capítulo 8. Derechos y obligaciones de los pacientes y de los médicos. Relación médico-paciente 83
Derechos de los médicos de espera, partes de baja laboral, restricciones sanitarias,

etc. La consulta del médico es el rompeolas donde se
Cabría hacerse la misma pregunta que en el caso de los estrellan las frustraciones de los usuarios del sistema.
pacientes: ¿son los médicos una minoría que merece una • El intento de regular la objeción de conciencia: listas
especial protección? La Ley General de Sanidad y la Ley de objetores, catálogo de actos objetables.
41/2002 recogen las obligaciones de los ciudadanos con las
instituciones y organismos del sistema sanitario y con sus Hay un derecho que merece una particular atención:
médicos, pero no hay un catálogo de derechos de los médicos. la objeción de conciencia.
Estimamos que, en un mundo de derechos, también los
médicos tienen los suyos, que enumeramos así: Objeción de conciencia
Se entiende por objeción de conciencia la negativa del médi-
• Recibir información leal por parte de los pacientes. co a someterse, por convicciones éticas, morales o religiosas, a
• Respeto a la libertad de método y prescripción: objeción una conducta que se le exige, ya sea jurídicamente, por man-
de ciencia. dato de la autoridad o por una resolución administrativa, de
• Derecho a la privacidad: sus historias clínicas, sus docu- tal forma que realizarla violenta seriamente su conciencia.
mentos, no serán manipulados, alterados o sustraídos. La definición elegida por el Código de Deontología Médica
• Derecho a guardar el secreto profesional en toda cir es la clásica, que dice que «es el rechazo al cumplimiento de
cunstancia. Derecho a callar frente al derecho a la infor determinadas normas jurídicas por ser estas contrarias a las
mación. creencias éticas o religiosas de una persona». En esta misma
• Respeto a su dignidad y a un trato respetuoso. línea está la definición elegida por la Comisión Nacional de
• Respecto a sus convicciones morales e ideológicas: Bioética en su documento de octubre de 2011.
objeción de conciencia. El Tribunal Constitucional alemán, en sentencia de
• Derecho a ser considerado autoridad en el ejercicio de 20/12/1960, la definió como: «toda decisión seria, de
su actividad como funcionario público, ya reconocido. carácter moral, es decir, orientada en las categorías del
bien y del mal, que el individuo experimenta internamente
Desarrollar todos y cada uno de estos derechos nos en una determinada situación como vinculante e incondi-
llevaría demasiado lejos. cionalmente obligatoria, de tal forma que no podría actuar
El profesor López Calera sostiene : «los derechos colec- contra ella sin violentar seriamente su conciencia».
tivos existen como propios de sujetos o personas que tienen En un seminario de la Comisión Central de Deontolo-
análogamente una organización y unos órganos con los que gía (2009) propuse una definición más completa, aunque
se expresan y con los que ejercen sus derechos y cumplen más compleja: «Conflicto interior subjetivamente insoluble
sus obligaciones. Si nos atenemos a este concepto, los médi- que sufre una persona cuando determinadas circunstancias
cos son un colectivo con derechos propios». Como ocurre le imponen una obligación cuyo cumplimiento riñe con
con los pacientes, los derechos reclamados son derechos los dictados de su propia conciencia o de la religión que
individuales protegidos por la Constitución, pero hay una profesa, lo que le generaría un estado de indignidad y des-
serie de hechos y circunstancias que reclaman una acción honor». Esta definición contiene dos términos esenciales
colectiva. A mi juicio, los más relevantes son: para definir los hechos o conductas que serían objetables:
los que generarían el sentimiento de indignidad y los que
• Los derechos colectivos (pacientes) amenazan los derechos producirían el de deshonor, situación en la que ya no sería
individuales. El principio de autonomía del paciente posible vivir en paz consigo mismo.
amenaza los derechos individuales de los médicos: Grandes filósofos, como Johann Gottlieb Fichte, Frie-
libertad de método. Los protocolos de control de drich Schelling y Nicolai Hartmann, argumentan que la
riesgos exigirán limitar la autonomía de médicos y conciencia propia se identifica con el yo, del que se deriva
pacientes. la libertad y la responsabilidad moral. El ser humano ha
• El individualismo no sirve por sí solo para defender al tenido siempre conciencia de libertad, y por eso Schelling
individuo: heteronomía frente a autonomía. resume el argumento: «Hay una conciencia de la libertad,
• La ficha técnica impuesta por la Ley del Medicamento, por eso tiene que haber también una libertad de la concien-
recogida por las compañías farmacéuticas en los pros- cia». Aquí radica la esencia de que la objeción de conciencia
pectos, amenaza la libertad de prescripción. solo puede ser individual, personalísima e inviolable.
• El derecho a informar amenaza la privacidad del médi- Aunque intrínsecamente la objeción de conciencia es
co. Se reclama un derecho a callar. un problema de libertad de conciencia y, por tanto, debe
• La precariedad en medidas de higiene y seguridad en el enmarcarse en el campo ético, se hace realidad cuando se
trabajo, la existencia de turnos y los horarios amenazan enfrenta a un deber jurídico, sin el cual no se puede hablar,
la salud: burnout. en puridad, de objeción de conciencia. Por tanto, en la
• La organización sanitaria amenaza la seguridad. Las práctica se trata también de un problema jurídico.
agresiones tanto físicas como morales a médicos, cada Hay que diferenciar la verdadera objeción frente a otras
vez más frecuentes, son consecuencia, en gran medida, formas de desobediencia al derecho, pues el objetor no
de la organización sanitaria: consultas masificadas, listas pretende derogar las leyes, ni que otros las desobedezcan,
simplemente se niega a cumplir una norma que le aca- pacientes. En estos casos, como lo que se encuentra en
rrearía deshonor. conflicto es la salud de los pacientes frente a la Adminis-
tración o a los responsables de la prestación, invocar la
Tipos de objeción de conciencia. Existen diferentes objeción de conciencia supondría una inhibición frente
tipos de objeción de conciencia, que se exponen a conti- a un acto en el que se tiene el deber de actuar.
nuación:
Delimitación conceptual. A continuación se exponen
• Objeción de conciencia legalizada y no legalizada. los elementos definidores de la objeción de conciencia
Cuando el Estado reconoce el derecho del ciudadano propia según Fátima Flores Mendoza (2001).
a acogerse a la objeción en una ley, caso del médico
frente al aborto contemplado en la Ley 2/2010, se Deber de conciencia. Como elemento subjetivo no se
acaba el conflicto: a esto se le llama objeción legalizada puede definir en qué consistiría este deber, pues, afectan-
o impropia. Si el Estado no reconoce este derecho y el do a lo más íntimo de la conciencia de cada persona, es
individuo se niega a cumplir la ley, que le obliga, siendo individual e incluso podría cambiar para un determina-
sancionado por ello, estamos ante la auténtica objeción, do individuo dependiendo de las circunstancias. Como
la no legalizada o propia. elemento objetivo cabría hacer un catálogo, al menos en
• Formas de desobediencia al Derecho por razones ideo- el plano teórico, de hechos y circunstancias en las que
lógicas con finalidad política. Resistencia, desobediencia podría haber un consenso, muy amplio, sobre hechos
civil e insumisión, que son actos explícitos y públicos de que justificarían la objeción.
incumplimiento de una norma, por considerarla injusta Aunque definir este catálogo es problemático, esos
y que, por tanto, debe cambiarse. Aquí radica la dife- hechos tendrían que reunir los siguientes requisitos:
rencia, normalmente el objetor no pretende cambiar la
ley, pero en estos casos sí. • Que, siendo de carácter moral, afecten a cuestiones
• Seudoobjeción de conciencia. Situaciones de oportuni- esenciales para el individuo relacionadas con su con-
dad: se objeta para salir de una situación difícil o com- cepción de la vida, la libertad y los principios, vividos
prometida, que realmente no plantea un problema de con tal intensidad que su incumplimiento supondría
conciencia, pero se utiliza la posible ventaja que propor- una grave lesión de sus convicciones y de su identidad
ciona el argumentarla para no realizar una determinada personal. Bajo este presupuesto, no admiten limitación
acción que incomoda o perturba. ni en sus contenidos ni en sus motivaciones.
• Criptoobjeción. Se adopta una actitud que realmente • Deben afectar a la esencia misma de la persona, al yo,
encubre una verdadera objeción, pero no se quiere por lo que no se puede aceptar cualquier cosa.
admitir que se objeta. El médico que está en contra de • El carácter absoluto de la obligación excluye cuestiones
la píldora poscoital, pero no se atreve a decirlo abierta- que se plantean como de objeción cuando se pueden
mente y utiliza otro recurso para llegar al resultado de resolver en otras instancias, generalmente legales o
no prescribir (argumentar que eso no es una urgencia, administrativas.
que la píldora es peligrosa, que se tienen que practicar
unos análisis previos, que deben estar presentes los Los que niegan el derecho a la objeción de conciencia
padres de la paciente, etc.). argumentan que, llevada a sus últimas consecuencias,
• Objeción sobrevenida. Inicialmente la persona no objeta, comportaría la negación del Estado mismo, situación de
pero en el curso de la acción surge algo que genera un anarquía en la que cualquiera, so pretexto de invocar una
conflicto de conciencia, que no puede resolver por otro objeción de conciencia, haría lo más conveniente a sus
camino que no sea la objeción. Este aspecto es tratado intereses. Supondría la negación del estado solidario, en
particularmente en el Código de Deontología Médica, la que cada persona afrontase las obligaciones derivadas
en su artículo 34-2: «En el caso de una objeción sobre- de su profesión y cargo. De esta opinión es Savulescu,
venida, el médico objetor deberá comunicar al paciente que afirma: «La asistencia que se debe proporcionar al
de forma comprensible y razonada su objeción a la paciente viene definida por la Ley, por la justa distribución
prestación que le solicita». Sería el caso del médico que de los siempre limitados recursos médicos y por los deseos
estuviese de acuerdo en practicar un aborto por razones informados de los pacientes, pero no por los valores de los
éticas (violación), pero en el momento de realizarlo la médicos».
mujer le confiesa que ha mentido.
• Objeción de ciencia. El Código de Deontología Médica le Deber jurídico. Los juristas distinguen entre deber de
da el valor que realmente tiene. Así, el artículo 33.2 afir acción o mandato y deber de omisión o prohibición. En
ma que: «la objeción de ciencia tiene una protección deon- realidad, en la práctica médica se pueden dar ambas formas,
tológica al amparo del derecho a la libertad de método y pero la que se da con más frecuencia es la de omisión, es
prescripción, siendo diferente de la objeción de conciencia». decir, negarse a realizar algo: alimentar a un huelguista de
Si un médico tuviese, no ya la certeza, sino una sospecha hambre, prescribir la píldora poscoital, realizar una prueba
fundada, de que se utilizan productos, fármacos o medios genética preimplantatoria o llevar a cabo algún tipo de
poco eficaces, tiene el deber primordial de proteger a sus exploración que vulnere la dignidad de las personas.
Relación de oposición insalvable. La aceptación de RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

uno supone la negación del otro y, por tanto, el incum-
plimiento del deber jurídico cuando se opta a favor del
dictado de la conciencia. Esto es lo que transforma a la Concepto y evolución histórica
objeción en un problema jurídico. Porque puede haber
acciones que nuestra conciencia rechaza (como las trans- La relación médico-paciente se ha considerado tradicio-
fusiones de sangre en el caso de los testigos de Jehová), nalmente como un compromiso por parte del médico de
pero como no entran en conflicto con derechos de terceros poner al servicio de los enfermos, que solicitan su asis-
y el posible perjuicio recae sobre él mismo, el objetor lo tencia, sus conocimientos científicos, los medios técnicos,
resuelve sin necesidad de crear un conflicto legal. su tiempo y su persona, para procurar lo mejor para aque-
La llamada objeción legalizada debería denominarse llos en los aspectos preventivo, diagnóstico y terapéutico
reconocida, ya que la objeción de conciencia procede del de los problemas por los que consultan. Se debe entender
Derecho natural, es innata, un atributo del ser humano como una comunicación personal, íntima y directa entre
que no precisaría regulación legal. En el artículo 19.2 de las dos partes, aun en el caso de que se desarrolle en un
la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y centro público, con la intervención de equipo asistencial
reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo, se y sostenida con fondos públicos.
reconoce de modo explícito el derecho del médico a la obje- En la Medicina occidental, el estudio más profundo
ción de conciencia. ¿Qué ha cambiado? Conceptualmente sobre la relación entre el médico y el paciente se debe al
nada. El médico sigue creyendo que el aborto es un mal que profesor Pedro Laín Entralgo, que reconstruye la relación
debe evitarse y se opone a su realización, por lo que rechaza médico-paciente desde sus orígenes, en la Grecia del siglo v,
la práctica. Antes podía objetar, pero su objeción podría ser hasta la actualidad del siglo xxi, pasando por la época
controvertida; hoy objeta y su objeción debe ser admitida sin romana y la Edad Media. Entre sus ideas más lúcidas se
necesidad de acudir a los tribunales. No hay conflicto legal. encuentra la descripción de la relación entre el médico y
Por tanto, la única objeción de conciencia propia es el enfermo como una relación de amistad (philia) médica.
la que crea un conflicto con la norma jurídica, es decir, la La relación médico-paciente ha pasado a lo largo de la
no legalizada. historia por tres etapas:
Jurisprudencia. La jurisprudencia sobre la objeción de 1. Hasta el siglo xv, la evolución social estuvo regida por la
conciencia como derecho fundamental es ambigua. Hay Ley Natural, para la cual cada elemento de la naturaleza
sentencias para todos los gustos, pero las discrepancias ocupaba su lugar y tenía su función, lo cual mantenía
están en si es un derecho fundamental o legal. Creo que el equilibrio y la armonía propia del orden natural en el
las siguientes sentencias son bien esclarecedoras. Tratan que las personas eran meros elementos físicos de la natu-
la objeción de conciencia como un derecho fundamental raleza, de manera que la dignidad y el valor de cada uno
(Sentencia del Tribunal Constitucional 15/1982), con- estaban en estrecha relación con la posición que ocupa-
siderando que su derecho a invocarla «existe y puede ser ran y la función social atribuida a dicha posición. En esta
ejercido con independencia de que se haya dictado o no ordenación social, los médicos ocupaban una categoría
tal regulación», ya que «la objeción de conciencia forma privilegiada basada en su sabiduría y su prudencia, casi
parte del contenido esencial a la libertad ideológica y reli- equiparada a la de los filósofos y los gobernantes. Frente
giosa reconocido en el artículo 16.1 de la Constitución» a esta se situaba el enfermo, en notable inferioridad,
(Sentencia del Tribunal Constitucional 53/1985, funda- ya que el enfermo era una persona incapacitada por su
mento jurídico 14.°). Según esta visión, existe un dere propio padecimiento para comprender lo que le era más
cho general a la objeción de conciencia, y esta es un derecho conveniente y desde una posición de dependencia y de
fundamental. minusvalía y de confianza acude al médico en busca del
remedio para su sufrimiento.
Doctrina deontológica. El Código de Deontología 2. La segunda etapa de la relación médico-paciente, aun-
Médica de 2011 consagra un capítulo específico, el VI que de aplicación muy reciente en España (finales de
(artículos 32 y siguientes), a la objeción de conciencia, la década de los setenta), se inició con Santo Tomás
además de haber hecho dos declaraciones sobre esta mate- de Aquino, para quien todos los hombres tienen una
ria. La Organización Médica Colegial ha tenido siempre naturaleza común e igual, humana, que establece que la
claro que la objeción de conciencia forma parte esencial persona es un ser racional y está dotada de inteligencia
del ejercicio médico, en tanto que el médico no puede y de voluntad, lo que le permite libertad de elección.
ser desposeído ni privado de su libertad religiosa, ideo- Posteriormente, Spinoza y Kant desarrollan y reafirman
lógica, de creencias y valores, y ha mantenido la doctrina estos conceptos, que introducen un cambio histórico
del derecho inalienable del médico a ejercer la objeción hacia el pensamiento moderno. La Ilustración vino a
de conciencia ante casos en los que realmente no exista establecer no solo el reconocimiento, sino también la
otra solución para resolver un conflicto moral grave, pero protección de los derechos individuales frente al Estado.
también señala que debe ser el último recurso y ejercido Se reconocen, como fundamentales de la personalidad,
desde la responsabilidad. los derechos a la vida, a la libertad, a la dignidad, a la
propiedad y, paralelamente, a la autonomía individual. 2. Principio de autonomía. La Ley 41/2002, de 14 de

La consolidación social, política y jurídica de los dere- noviembre, básica reguladora de la autonomía del
chos de la personalidad tienen su reflejo en una nueva paciente y de derechos y obligaciones en materia de
filosofía del ejercicio médico y, por lo tanto, en las formas información y documentación clínica, viene a imponer,
y normas que regulan la relación médico-paciente, y se con carácter general, que el paciente y/o el usuario son
acepta que es la propia persona enferma quien debe elegir dueños de su propio destino frente a la salud y la enfer-
y decidir lo que considere más favorable para ella en medad. El artículo 2 establece que el consentimiento
relación con su enfermedad, situándose esta decisión por del paciente será siempre necesario para cualquier
encima de la opinión médica; este es el llamado principio actuación médica, y que el enfermo podrá negarse a
de autonomía, cuyo principal inspirador fue Locke. recibir tratamiento. La negativa a recibir un tratamien-
3. La tercera etapa se ha desarrollado a lo largo de los siglos to, cuando se den los requisitos de plena conciencia
xix y xx, y ha venido de la mano del reconocimiento y voluntad en un paciente adulto, debe ser respetada
progresivo de los derechos sociales (al trabajo en con- y se sitúa por encima de cualquier otro principio o
diciones dignas, a la educación, a la protección de la norma. El principio de autonomía no debería tener otra
salud y a la asistencia sanitaria, al ocio, etc.). limitación que el derecho de terceros o el bien común.
3. Principio de justicia. Cuando este principio entra en
La relación médico-enfermo debe basarse en la confianza juego, debe preceder jerárquicamente a los anteriores.
y el respeto mutuos. Es una relación en la que cada uno de los Este garantiza la justa igualdad de oportunidades en el
principios citados tiene su propia participación: al médico, acceso y disfrute de bienes y servicios sanitarios. Nadie
desde su deber de beneficencia y no maleficencia, le correspon- debe ser rechazado ni discriminado por otra razón que
de informar adecuadamente al paciente, indicando lo que, no sea técnica. Ante recursos sanitarios limitados, será
desde sus conocimientos y experiencia, puede resultarle más el principio de justicia el primero en entrar en juego.
beneficioso. Al paciente corresponde ejercer su autonomía 4. Principio de beneficencia. Cumplido el principio de jus-
para que, debidamente informado, tome las decisiones y elija ticia y garantizada la justa igualdad de oportunidades,
lo que considere, para sí mismo, más favorable, implicándose debe entrar en juego el principio de beneficencia, que
en la toma de decisiones y asumiendo los riesgos que todo no sería otra cosa que administrar los recursos en fun-
acto médico lleva implícito. Y a la sociedad corresponde, des- ción del rendimiento y beneficio que produzcan. Otro
de la justicia, establecer la política de distribución de recursos momento en el que el principio de beneficencia cobra
sanitarios y tomar decisiones que busquen la equidad y la especial relevancia es cuando el médico se convierte
justicia en el reparto de los bienes de salud. en garante del enfermo, por ser este menor de edad
En la práctica asistencial pública, estos principios se o estar temporal o permanentemente en situación de
jerarquizan en orden inverso a como los hemos expuesto. El incapacidad. Ni la tutela ni la patria potestad podrían
primero es la justicia, que debe perseguir el mayor beneficio oponerse a una correcta aplicación del principio de
para el mayor número de personas, pero respetando siem- beneficencia, ya que los tres tienen que converger en
pre la dignidad individual de estas y las diferencias entre el mismo fin: el beneficio del enfermo.
ellas. Este principio está ligado a la norma, pues suelen ser
principios legales y no prima facie los que se plantean en la Por su parte, Mark Siegler distingue las cuatro edades de
administración de recursos públicos. Sometido al principio la Medicina. La primera es la edad del médico, marcada por
de justicia se sitúa el principio de autonomía del paciente, el paternalismo (del siglo vi a. de C. a la década de los sesen-
y a ambos principios debe quedar relegado o subordinado ta del siglo xx); la segunda, marcada por la autonomía, es la
el principio de beneficencia. edad del paciente (desde 1945 hasta nuestros días); la tercera
En el mundo anglosajón, el principio de autonomía se es la edad de la burocracia o del financiador, que irrumpió
coloca por encima de todos los demás. En los países latinos, hace unos 30 o 40 años, cuando otras organizaciones, a
con una fuerte carga de ética mediterránea basada en el menudo públicas, comenzaron a sufragar los gastos sanita-
principio de beneficencia y no maleficencia, el médico es rios. Esta nueva era ha comportado la contención del gasto,
más reticente a aceptar esta primacía de la autonomía del la eficiencia y los análisis de rentabilidad para la sociedad.
enfermo. No obstante, la Constitución y las leyes tienen La calidad de la atención que reciben los individuos no es
una neta orientación autonomista, salvo raras excepciones, ya un fin en sí misma, sino que ahora debe sopesarse con
lo que no es óbice para que el principio de beneficencia el coste de la atención sanitaria de poblaciones enteras. En
siga teniendo el mismo valor de siempre. esta edad, los médicos se encuentran confrontados entre
En el ejercicio de la Medicina será difícil, por no decir dos lealtades, ya que deben atender a las exigencias de
imposible, aplicar estos principios con criterios estrictos, eficiencia y justicia social, por parte de la sociedad, y a la
es decir, con un orden preestablecido, pero, como regla de atención personal por parte de sus pacientes, exigencias
general, y en cuanto a la preservación de los derechos de la a menudo antagónicas. Finalmente, la cuarta edad es la
personalidad, el médico podría seguir este orden: edad de las decisiones compartidas. Desde mediados de la
década de los ochenta, el modelo dominante en la rela-
1. Principio de no maleficencia. No hacer daño (primum ción médico-paciente ha sido el de la toma de decisiones
non nocere). compartidas.
Recientemente se nos propone una forma de afrontar La segunda alarma nos viene de las denuncias contra los
la relación médico-paciente. Robert M. Veatch habla de médicos. Existen hoy asociaciones, como la Asociación
cómo la nueva Medicina pone al paciente como responsa- el Defensor del Paciente (ADEPA) o la Asociación de
ble, lo que supone un nuevo concepto de autonomía: los Víctimas de Negligencias Sanitarias (AVINESA), que se
médicos ya no tienen que determinar lo que va a beneficiar ocupan de la defensa de los pacientes frente a los errores
a sus pacientes, sino que es el propio paciente el que tiene médicos. Las denuncias recibidas por ADEPA en 2014
que hacerse cargo de sus problemas. fueron más de 14.000. En el fondo de la mayoría de las
Según esta nueva corriente, el médico no sabe lo que denuncias subyace una falta de comunicación, no asumir la
es mejor para el paciente, y por ello solo debe asumir un responsabilidad moral y defraudar las expectativas creadas.
rol técnico. Su papel es solo diagnosticar, lo demás son La buena relación descansa en las tres ces: comunicación,
juicios de valor, que solo competen al paciente. El médico comprensión y confianza. Los médicos de hoy responden
se enfrenta ahora a un usuario, presuntamente ilustrado, ante los enfermos con dos tipos de actitudes:
que puede demandar actos médicos concretos que él ya
ha decidido, y lo que pretende del médico es su ejecución. 1. Una es la actitud técnica; actitud fría que nos aleja y
Son muchas las cosas que han de cambiar si esta tendencia nos hace ver al paciente como un problema científico
se consolida. En primer lugar, el concepto de informar. En que hay que resolver, sin implicación personal alguna,
segundo lugar, el consentimiento: es el médico el que debe hecho que se agrava cuando el caso entra en crisis y ya
consentir si realmente está de acuerdo con llevar a cabo el la ciencia nada tiene que decir. La respuesta del médico
acto médico que le propone el usuario. En tercer lugar, el ante el fracaso suele ser informar tal y como los proto-
concepto de contrato: se tratará más de un contrato de obra colos al uso le enseñan, con más o menos amabilidad,
que de un contrato de medios. En cuarto lugar, la forma según el talante del momento. En otras situaciones
de enseñar. Y finalmente, la relación deontológica con el vemos al paciente como un caso publicable, entonces
paciente tendrá que ser revisada en profundidad. el enfermo deja de ser un fin en sí mismo para ser un
La nueva corriente nos encamina a una Medicina aún medio de engrosar el currículo.
más técnica, objetiva, experimental, a la Medicina científi- 2. La otra posición está en el polo opuesto, muy frecuen-
ca, a una Medicina que pretende codearse con las ciencias te entre los médicos jóvenes. Es implicarse excesivamente
apodícticas. No hay que hablar de valores, ni de sentimien- en el problema: ser el enfermo. No se trata de cumplir
tos, ni de empatía, ni siquiera de las peculiaridades que con lo que nos exige la empatía y la ética, ponernos en
regulan los contratos entre médicos y pacientes: contrato el lugar del paciente, sino suplantarlo, compartiendo
de medios y no de resultados. La relación médico-paciente el sufrimiento, la angustia y hasta las dudas. Ya lo decía
sería comercial o empresarial, y el contrato civil se haría Miguel de Unamuno: «Hay que estar con el enfermo
por lo que hay de técnico en el acto médico. sin ser el enfermo».
Creo acertado el consejo de Kaplan-Sadock: «El respeto

Comunicación en la relación al paciente se logra por la reciprocidad, comunicación y
médico-paciente preocupación. No se demuestra por el consentimiento infor-
mado, sino por la respuesta atenta y sensible a los matices de
Yo soy patólogo y, como tal, estudio la relación médico- la conducta humana, sea verbal o no verbal». Si realmente
paciente desde mi particular atalaya de observar y analizar existe un fallo en la comunicación y ello revierte negati-
los signos patológicos que veo en ella: las denuncias por vamente en la relación médico-paciente, nos deberíamos
mala praxis, las agresiones a los médicos, el burnout, el plantear, desde la profesión médica y desde las facultades
acoso laboral (mobbing), y los conflictos éticos y legales de Medicina, la reeducación en este campo.
derivados del uso alternativo de los propios derechos: auto- La comunicación ha formado parte del arte médico,
nomía-beneficencia-justicia-posición de garante-objeción lo que ahora se denomina conocimientos tácitos. Siempre
de conciencia. hubo médicos con una especial habilidad para conectar
El 70% de los médicos reconocen que actúan condi- con el paciente y su entorno y ganar su confianza. Pero
cionados por el miedo a una demanda; el 18% han tenido tampoco ha habido, a lo largo de la historia, unanimidad
alguna reclamación, el 52% admiten que practican la doctrinal ni deontológica a la hora de afrontar la cuestión
«Medicina defensiva» y el 27% admiten que realizan prue- de la información: cuánta, cuándo, a quién y cómo. De
bas clínicas innecesarias (el 51% de las pruebas radiológicas hecho, la más famosa y peliaguda cuestión, ¿hay que decir
no son necesarias). Sin embargo, el dato más preocupante siempre la verdad sobre el diagnóstico y pronóstico de un
que demuestra el deterioro de la relación médico-paciente padecimiento?, ha tenido enfoques deontológicos y legales
es el que se refiere a las agresiones a los médicos. El diversos. Marañón decía: «Dios nos libre de los médicos
Observatorio Nacional de Agresiones de la Organización que dicen siempre la verdad».
Médica Colegial (OMC) de España ha presentado los Peregrino sostiene que: «imponer la verdad a un paciente
datos de violencia registrados en 2016, que ascienden a que espera que se le tranquilice frente a la muerte inminente
495 casos, lo que supone un incremento del 37,12% con es una mala interpretación gratuita y perjudicial de los funda-
respecto a 2015, año en el que se registraron 361 casos. mentos morales del respeto a la autonomía». A estas mentiras
benevolentes la Ley 41/2002 (artículo 5-4) les da legalidad INSTRUMENTO de Ratificación del Convenio para la protección de los
jurídica y las llama necesidad terapéutica, lo que siempre se derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a
conoció como privilegio terapéutico: callar lo que puede las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio relativo a los
tener una incidencia negativa en el proceso. derechos humanos y la biomedicina), hecho en Oviedo el 4 de abril
Otros, como Samuel Jonson, rechazan la idea de contar de 1997 (Boletín Oficial de Estado, número 251, de 20-10-99).
una mentira a un hombre enfermo por temor a alarmarlo: «Las Jonas H. Técnica, medicina y ética. La práctica del principio de responsa-
consecuencias no son cosa tuya, tú estás para decir la verdad». bilidad. Barcelona: Paidós; 1997.
Jovell nos habla de un nuevo rol del médico, el informe Jovell A. El Futuro de la Profesión Médica. Análisis del cambio social y
diario-comunicador, favorecedor de una relación delibera- los roles de la profesión médica en el siglo xxi. Barcelona: Fundació
tiva. Como propone, este nuevo profesional debe sentirse Biblioteca Josep Laporte; 2001.
cómodo para confrontar a un paciente que hace preguntas, Kant I. La metafísica de las costumbres. 4.ª ed. Madrid: Tecnos; 2005.
Laín Entralgo P. El médico y el enfermo. Madrid: Triacastela; 2003.
unas veces estúpidas, otras no, y ser capaz de comunicarse
Lázaro J, Gracia D. La relación médico-enfermo a través de la historia. An
con él. El objeto de esta relación sería educar a los pacientes
Sist Sanit Navar 2006;29(Supl. 3):7-17.
a tomar decisiones informadas, mediante la provisión de
Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad (Boletín Oficial de Estado,
una información de calidad contrastada, y contribuir a
número 102, de 29-04-86).
gestionar sus expectativas. El nuevo profesional debe ser el
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
que genere y canalice la información médica y contribuir
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
a deshacer los males que generará, en la sociedad, la sobre-
documentación clínica (Boletín Oficial de Estado, número 274, de
información. La sociedad está hoy ávida de noticias sanita-
15-11-02).
rias, pero no siempre los creadores de opinión lo hacen en López Calera N. ¿Hay derechos colectivos? individualidad y socialidad en
la dirección adecuada. Las noticias sobre biotecnología o la teoría de los derechos. Barcelona: Ariel; 2000.
progresos contra el cáncer crean en la opinión pública un Monés Xiol J, coordinador. Manual de Ética y Deontología Médica. Madrid:
temor o unas esperanzas irreales. Esta sobreinformación, Organización Médica Colegial (OMC); 2012.
lejos de traer claridad en la toma de decisiones, traerá más Navarro-Valls R, Martínez-Torrón J. Conflictos entre conciencia y Ley. Las
dudas y zozobras. objeciones de conciencia. 2.ª ed. Madrid: Iustel; 2012.
Nussbaum M. Libertad de conciencia. Contra los fanatismos. Barcelona:
Tusquets; 2009.
LECTURAS RECOMENDADAS Osuna E. Los derechos del enfermo en el marco jurídico español. Rev
Iberoam Der Med Medie Leg 2000;5:67-72.
Ansuátegui Roig FJ. Una discusión sobre derechos colectivos. Madrid: Osuna E, Pérez Cárceles MD, Esteban MS, Luna A. The right to information
Dykinson; 2001. for the terminally ill patient. J Med Ethics 1998;24:106-9.
Asamblea General de las Naciones Unidas. Declaración Universal de los Osuna Carrillo de Albornoz E, Luna Maldonado A. Derechos del enfermo.
Derechos Humanos (DUDH). Resolución 217A (III). París: Naciones En: Villanueva Cañadas E, editor. Gisbert Calabuig. Medicina Legal y
Unidas; 1948. Toxicología. 6.ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 75-84.
Castellano M. Relación Médico-paciente. En: Ruiz Pérez L, editor. Introduc- Raz J. The Morality of Freedom. Oxford: Clarerdon Press; 1986.
ción a la Medicina Legal, tomo I. Las Palmas de Gran Canaria: Aula Siegler M. The progression of medicine: from physician paternalism
Interdisciplinar; 2015. to patient autonomy to bureaucratic parsimony. Arch Intern Med
Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Código de Deontología 1985;145(4):713-5.
Médica. Guía de Ética Médica. Madrid: Consejo General de Colegios Siegler M. Las tres edades de la medicina y la relación médico-paciente.
Oficiales de Médicos; 2011. Barcelona: Fundació Grifols i Lucas; 2011.
Flores Mendoza F. La objeción de conciencia en el derecho penal. Granada: Veatch RM. Patient Heal Thyself. Nueva York: Oxford University Press; 2009.
Editorial Comares; 2001. Villanueva Cañadas E. La relación Médico-Paciente. Ponencia. VI Con-
Gisbert Grifo M. Derechos y deberes del paciente. En: Delgado Bueno greso de la Sociedad Española de Medicina Psicosomática. Almería:
S, director. Tratado de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Derecho SEMP; 2006.
Sanitario y Medicina Legal del Trabajo, vol. 1. Barcelona: Editorial Villanueva Cañadas E. El médico como garante de los derechos funda-
Bosch; 2011. p. 45-65. mentales. Actualidad Médica 2009;94(778):40-4.
Gracia D. Los cambios en la relación médico-enfermo. Med Clin 1989; Villanueva Cañadas E. ¿Es éticamente aceptable una regulación general
93:100-2. de la objeción de conciencia? Medicina e Morale 2010;5:685-704.
Gracia D, Rodríguez Sendín JJ, editores. Guía de ética en la práctica Clínica. Villanueva Cañadas E. Teoría y Práctica sobre la Objeción de conciencia. En:
Ética de la Objeción de conciencia. Madrid: Fundación Ciencias de Altisen R, director. Cursos de Experto en Ética Médica. 2.ª ed. OMS; 2012.
la Salud; 2008. Villanueva Cañadas E, Castellano Arroyo M. Derecho sanitario al uso del
Hartmann N. Ética. Madrid: Encuentro; 2011. pediatra, el consentimiento informado en pediatría. Madrid: Ergon; 2001.
Capítulo 9
CONSENTIMIENTO EN LA ASISTENCIA SANITARIA

E. Villanueva Cañadas
Toda actuación médica, diagnóstica o terapéutica, supone protegiéndolos aun cuando su titular más inmediato, el
la vulneración de algún bien jurídicamente protegido: la enfermo, no lo desee.
integridad física (caso de la cirugía y ciertas exploraciones En esta pugna entre el derecho al ejercicio de la auto-
que emplean técnicas invasivas o la simple extracción de nomía, el derecho a la privacidad para los anglosajones,
sangre para una analítica banal), la libertad (internamientos y la potestad absoluta del Estado para intervenir con su
en hospitales), la intimidad (el conocimiento de muchos imperium, se ha recorrido un largo camino.
datos sensibles con respecto a su salud, su estado econó-
mico, creencias, etc.) o la dignidad.
Todos estos bienes están salvaguardados por la Ley, y el ETAPAS DEL CONSENTIMIENTO
Estado tiene el deber de protegerlos y de defender al indi- EN LA ASISTENCIA SANITARIA
viduo de su agresión. Son, por tanto, objeto de protección
penal, y su vulneración da origen a tipos penales.
Si el acto médico no se califica como delito, es porque Etapa preconstitucional
se dan dos circunstancias:
En esta etapa distinguiremos tres aspectos: el médico, el
1. Obrar en el ejercicio de un oficio o cargo para el que Código Penal y la doctrina.
se está legítimamente capacitado (título de médico).
2. Contar con el consentimiento del enfermo, libre y Médico
válidamente expresado con anterioridad a los hechos. La relación médico-paciente desde Hipócrates hasta bien
entrada la década de los sesenta en EE. UU., y la de los
Obran aquí dos circunstancias que operan sobre ochenta en España, estuvo regulada por el principio pater-
elementos esenciales del delito: la causa de justificación nalista de beneficencia: buscar el bien del enfermo. La
(antijuridicidad) y la tipicidad. Medicina se ejercía en beneficio del enfermo y su consenti-
Hemos, por tanto, de partir de un principio general miento era irrelevante, porque este no podría aportar nada
que debe respetarse siempre, so pena de incurrir en res- en una materia en la que era lego, como es la enfermedad.
ponsabilidad penal y/o civil: la necesidad de contar con El médico ejercía controlado por su propia conciencia,
el consentimiento del enfermo o de su representante legal modulada por los códigos deontológicos. De este modo,
para cualquier intervención médica. al enfermo se le había expropiado su capacidad de decidir.
Actuar en contra de la voluntad del enfermo, además de
originar una sanción deontológica, daría origen también a Código Penal
una responsabilidad penal al tipificar un buen número de El Código Penal consideraba el consentimiento como
delitos según las circunstancias: delito de lesiones, coac- irrelevante a la hora de justificar una lesión: el artículo
ciones, detención ilegal, contra la libertad ideológica y 428 del Código Penal de 1963 hacía una expropiación
religiosa, etc. del derecho de autodeterminación del enfermo frente al
Estas normas deben tomarse como la regla, si bien cabe médico y frente a la sociedad, al establecer que: «las penas
señalar excepciones que se analizarán más adelante. señaladas en el Capítulo anterior (las lesiones dolosas) se
Al tratar el tema del consentimiento afloran las con- impondrán en sus respectivos casos aun cuando mediare
tradicciones que existen entre una Constitución que pro- consentimiento del lesionado».
clama una serie de derechos de la personalidad y un Estado
que se niega a admitir que la titularidad de esos derechos Doctrina
sea íntegramente del individuo y, por tanto, tenga absoluta El Tribunal Supremo siempre rechazó que el consenti-
disponibilidad sobre ellos. Resuelta esta contradicción, el miento del enfermo fuese una causa de justificación. La
consentimiento dejaría de ser un problema. contundencia con que se expresó el legislador en 1963
En el tema del consentimiento no subyace otra cuestión sobre el nulo valor del consentimiento en las lesiones tuvo
que el derecho de autonomía del enfermo frente al poder su reflejo en la doctrina preconstitucional, que unánime-
del Estado, que, considerando que la titularidad de los bie- mente aceptó la indisponibilidad de la vida y la integridad
nes jurídicos, incluidos los personales, es suya, intervendrá corporal como valores superiores, y mayoritariamente la
irrelevancia del consentimiento, siendo uno de los dis- libre, consciente y expresamente emitido del ofendido, se
crepantes Quintano Ripollés, que siempre defendió la impondrá la pena inferior en uno o dos grados».
tesis de que el consentimiento era relevante para tipificar El artículo 156, este sí modificado por la citada Ley
el delito. Orgánica, establece:
No obstante lo dispuesto en el artículo anterior, el consentimiento
válida, libre, consciente y expresamente emitido exime de res-
Etapa constitucional ponsabilidad penal en los supuestos de trasplante de órganos efec-
tuado con arreglo a lo dispuesto en la Ley, esterilizaciones y cirugía
El advenimiento de la Constitución Española de 1978 transexual realizadas por facultativo, salvo que el consentimiento se
coincide con la consolidación del derecho de autonomía haya obtenido viciadamente, o mediante precio o recompensa, o el
del enfermo frente al Estado, y ello repercutirá en tres ins- otorgante sea menor de edad o carezca absolutamente de aptitud
tancias: el médico, la norma y la doctrina. para prestarlo, en cuyo caso no será válido el prestado por estos ni
por sus representantes legales.
No será punible la esterilización acordada por órgano judicial
Médico en el caso de personas que de forma permanente no puedan pres-
La relación médico-paciente vendrá presidida por el prin- tar en modo alguno el consentimiento al que se refiere el párrafo
cipio de autonomía, en que el enfermo recupera su dere- anterior, siempre que se trate de supuestos excepcionales en los que
cho a intervenir en todo lo que se refiere a su salud. El se produzca grave conflicto de bienes jurídicos protegidos, a fin de
consentimiento será siempre necesario, y el enfermo tendrá salvaguardar el mayor interés del afectado, todo ello con arreglo a
lo establecido en la legislación civil.
derecho a decidir, previa información.
El principio de autonomía del enfermo se ha ido Además de estas referencias explícitas que hace el Códi-
consolidando cada vez más, apoyado en las directrices go Penal al consentimiento, hay una amplia normativa que
del Consejo de Europa, preocupado por la protección regula esta materia.
de los derechos de la personalidad: respeto a la dignidad, La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad,
integridad, no discriminación, y respeto a los derechos y en su artículo 10, regulaba el derecho de los enfermos a ser
libertades en la aplicación de la Medicina. El Convenio de informados antes de otorgar su consentimiento para un
Oviedo, ratificado por España mediante Instrumento de 23 acto sanitario. Esta ley ha sido parcialmente derogada por
de julio de 1999, es un exponente del pensamiento europeo la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora
en el que se establece la primacía del interés y el bienestar de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones
del individuo sobre el interés exclusivo de la sociedad o de en materia de información y documentación clínica, que
la ciencia. Así, el convenio establece en su artículo 5 que recoge las propuestas del Consejo de Europa aprobadas en
una intervención en el ámbito de la sanidad solo podrá Oviedo (1997), y es el punto de referencia obligado en lo
efectuarse después de que la persona afectada haya dado que a regulación del consentimiento se refiere. En su artícu-
su libre e informado consentimiento. lo 2.2 (refrendado de nuevo en el 8.1) dice: «Toda actuación
en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el
Norma previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El con-
La Constitución Española consagra como derechos funda- sentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente
mentales una serie de derechos de la personalidad, todos reciba una información adecuada, se hará por escrito en los
ellos íntimamente relacionados con el consentimiento: la supuestos previstos en la Ley». Es decir, el consentimiento
dignidad, la libertad, y el derecho a la vida y a la integridad será verbal por regla general, pero será escrito en los casos
física. de intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y
En consecuencia con este precepto, el Código Penal se terapéuticos invasivos y, en general, aplicación de procedi-
dulcifica, y así, el artículo 428 admite, como excepciones a mientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria
la prohibición general, que el consentimiento libre y expre- y previsible repercusión negativa para la salud del paciente.
samente emitido exime de responsabilidad penal en los Esta Ley consagra el derecho del paciente a decidir y
supuestos de trasplantes de órganos efectuados con arreglo elegir entre las opciones que se le presenten (artículo 2.3),
a la Ley (Ley 30/1979, de 27 de octubre), esterilizaciones y a rechazar tratamientos, excepción hecha de los casos
y cirugía transexual realizada por facultativos, salvo que el previstos en la Ley. La negativa al tratamiento constará por
consentimiento se haya obtenido viciadamente o mediante escrito (artículo 2.4).
precio o recompensa, o el otorgante fuese menor o incapaz, Contra este precepto general de la necesidad de obte-
en cuyo caso no será válido el prestado por estos ni por sus ner el consentimiento para que la actuación sanitaria sea
representantes legales. legítima, la Ley ha previsto las siguientes excepciones
En el Código Penal de 1995, el consentimiento sigue (artículo 9.2):
ganando relevancia, si bien no llega a resolverse de modo
terminante la disyuntiva planteada al inicio: ¿quién tiene • Cuando la no intervención suponga un riesgo para la
la titularidad de los bienes y, por tanto, quién decide? salud pública a causa de razones sanitarias establecidas
El artículo 155 del código, que no ha sido modificado en la Ley. En este caso, si la medida decretada fuese el
por la Ley Orgánica 1/2015, de 30 de marzo, dice: «En los internamiento, aislamiento o cualquier otra que supon-
delitos de lesiones, si ha mediado el consentimiento válido, ga una restricción a la libertad, se tendrá que poner
Capítulo 9. Consentimiento en la asistencia sanitaria 91
en conocimiento de la autoridad judicial en el plazo «salvo en casos de urgencia, el médico debe informar al
máximo de 24 h. enfermo sobre los efectos posibles y consecuencias del tra-
• Cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad tamiento. Obtendrá el consentimiento del paciente, sobre
física o psíquica del enfermo y no sea posible conseguir todo cuando los actos propuestos representen un serio
su autorización, consultando, cuando las circunstancias peligro. El médico no puede sustituir su propio concepto
lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de la calidad de vida por el de su paciente».
de hecho a él. El Código de Deontología Médica español es concor-
dante con esta opinión.
Otras leyes, como las de trasplantes de órganos, repro- Así, es opinión unánime de la doctrina médica obtener
ducción asistida, y donación y utilización de embriones, el consentimiento para la actuación médica en términos
siempre exigen el consentimiento del receptor expresado de generales, pero no es unánime al analizar el consentimiento
modo libre, consciente, expreso y por escrito, siendo revocable en circunstancias excepcionales, estados límite, que luego
en cualquier momento. analizaremos.
Más relevante es aún el consentimiento exigido por La doctrina jurídica tampoco es unánime. Está más
la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, generalizada la opinión de que el consentimiento es necesa-
para participar como sujeto pasivo en un ensayo clínico, y rio para legitimar cualquier acción. Es más, hay autores que
por el Real Decreto 1090/2015, de 4 de diciembre, por el hicieron una dura crítica al artículo 10.6 de la Ley General
que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos, los de Sanidad, llegando a dudar de su constitucionalidad,
Comités de Ética de la Investigación con medicamentos y dado que imponer un tratamiento en contra de la voluntad
el Registro Español de Estudios Clínicos. del enfermo, aunque fuese para salvarle la vida, podría
Del mismo modo es relevante el consentimiento del vulnerar principios constitucionales de primer orden, como
paciente/usuario en todo lo relativo al uso de ficheros y la libertad, la integridad física y la dignidad.
datos de carácter personal, según dispone la Ley Orgánica Por otra parte, los defensores de la intervención del
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Estado en contra del consentimiento del enfermo encuen-
Carácter Personal, que en su artículo 6 dice: «El tratamien- tran su justificación al invocar un estado de necesidad y un
to de los datos de carácter personal requerirá el consenti- deber de socorro, al defender el derecho/deber omnímodo
miento inequívoco del afectado, salvo que la ley disponga que el Estado tiene de mantener a sus ciudadanos íntegros
otra cosa». En el futuro, con el uso cada vez más amplio de y con vida.
los ficheros electrónicos, la tarjeta sanitaria electrónica, la Como puede verse, no hay una opinión unánime para
receta electrónica y la telemedicina, el consentimiento del las excepciones previstas en la Ley de Sanidad, hoy bastante
paciente para el manejo de sus datos, el acceso a ficheros matizadas por la Ley 41/2002, así como tampoco la luz
(historia clínica) y la transferencia de información, siempre emanada de la jurisprudencia del Tribunal Constitucional
sensible cuando se habla de datos relativos a la salud, será ha sido esclarecedora y terminante en esta materia, al fallar
de enorme importancia y muy probablemente fuente de de modo discrepante en dos supuestos en los que estaba en
muchos litigios, tanto en el ámbito jurídico como en el juego el derecho de autonomía de los individuos: libertad
deontológico. para abortar, en ciertos supuestos, y huelga de hambre en
El consentimiento es semirrelevante para tipificar los situación de prisión.
delitos de aborto previstos en el artículo 145 del Código Con un ánimo clarificador, podríamos decir que, a
Penal, redactado en función de lo señalado en la disposi- la luz de los principios constitucionales y de la doctrina
ción final primera de la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de imperante en el mundo, podrían plantearse dos reglas de
marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción oro, una para el paciente y otra para el médico:
voluntaria del embarazo, ya que, si se hace con el consen-
timiento de la mujer, siempre que este no se haya obtenido 1. Regla de oro para el paciente. El paciente tiene derecho
por medio de violencia o engaño, la pena que se impone a elegir, tras la pertinente información, el tratamiento
es menor a la prevista para el aborto provocado en contra que se le ofrezca entre varias alternativas, y por la misma
del consentimiento de la mujer. razón podrá rechazar las actuaciones médicas que no
El consentimiento expreso de la mujer embarazada estime oportunas. Nace de aquí un principio funda-
será requisito imprescindible para acogerse a uno de los mental: el consentimiento del enfermo será siempre
supuestos que la Ley antes indicada establece para la inte- necesario para actuar.
rrupción no punible del embarazo; en estos supuestos el 2. Regla de oro para el médico. El médico está obligado
consentimiento es relevante. a informar a sus pacientes de todas las circunstancias
relativas a su enfermedad y de las posibilidades diagnós-
Doctrina ticas y terapéuticas posibles, para que el enfermo pueda
Las opiniones que vienen del campo de la ética y de la decidir e implicarse la toma de decisiones.
deontología médica son concordantes en exigir el consen-
timiento, tras la información, para cualquier acto médico. De la conjunción de ambas reglas surge el consentimien-
Así, el Código Europeo de Ética Médica establece que to informado, pieza clave en la relación médico-enfermo.
No obstante, existen excepciones al consentimiento del involucró en la toma de decisión, haciéndose copartícipe de
enfermo. Hay algunas circunstancias en las que el médico la incertidumbre de los resultados. El médico debe contem-
podría actuar sin consentimiento del enfermo: plar el derecho que el enfermo tiene a no ser informado,
así como la conveniencia de callar la información que no
• Cuando la no actuación médica suponga un riesgo para es relevante, o que, siéndolo, sería perjudicial para la salud
la salud pública o para terceros. En este caso, todo el del enfermo, aunque fuese favorable a intereses de terceras
mundo debe estar de acuerdo. Un bien individual no personas.
puede anteponerse a un bien colectivo, el derecho de un El consentimiento debe ser personal, válido y explícito.
individuo termina donde comienza el derecho de otro.
La Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas
Especiales en Materia de Salud Pública, recoge que, en Consentimiento personal
circunstancias especiales de riesgo para la colectividad,
las autoridades sanitarias podrán tomar medidas de En un asunto que afecta a la integridad personal o la
reconocimiento, tratamiento, hospitalización o con- propia opción para una determinada calidad de vida, el
trol de una persona o grupo de personas. Igualmen- consentimiento no puede delegarse, y deben ponerse las
te en caso de enfermedades transmisibles, enfermos máximas restricciones a la actuación de los representantes
mentales o graves alteraciones del orden público o de legales. El médico debe tener siempre en cuenta que tanto
la paz social, se podrán tomar medidas que garanti- la patria potestad como la tutela son instituciones que se
cen los derechos de la colectividad o los concretos de aplicarán en beneficio del tutelado, que se ejercen siempre
una persona o varias. En estos casos excepcionales, las bajo la vigilancia judicial y que no pueden usarse para
medidas adoptadas deben ser ponderadas y lesionar restringir o cercenar derechos fundamentales. Ello quiere
los mínimos derechos posibles del enfermo, evitando decir que, si el médico cree que la decisión adoptada por
siempre vulnerar la integridad física o producir daños los padres o tutores va en contra de lo que comúnmente
irreparables. se entendería como bueno, el consentimiento de estos no
• En casos de urgencia. Aquí solo se debe actuar cuando debe prevalecer. El médico no debe perder nunca de vista
se den los presupuestos que obligarían al deber de soco- que el titular del derecho a la información es el enfer-
rro: persona desamparada y en peligro manifiesto y mo, que es el que decide y el único que tiene potestad
grave. para delegar este derecho en quien estime conveniente,
• Cuando se ha dado el consentimiento para una actua- sea familiar o no. Los familiares pueden intervenir ayu-
ción médica y se plantea otra conexa con aquella y dando en la toma de decisiones, pero dejando al enfermo
para la que se tiene la certeza de que, si pudiese, el la libertad de decidir. La Ley 41/2002 no ha sido tan
enfermo también lo otorgaría. Es el caso de interven- categórica y mantiene aún esa expresión tan ambigua de
ciones quirúrgicas en las que el cirujano encuentra una consultando a sus familiares o personas vinculadas. Ha sido
patología, íntimamente relacionada con la anterior, siempre mi criterio que en estas cuestiones se tiene que
que será absolutamente necesario abordar en breve ser lo más claro posible y dotar al médico de los medios
plazo, que no supondrá una mutilación resultante dis- y procedimientos que le permitan decidir con seguridad y
tinta a aquella para la que se consintió, y que el balance sin vacilación. En mi opinión, si el enfermo puede deci-
riesgo/beneficio es claramente favorable a la decisión dir, se aceptará su criterio; si no puede, se aplicará el
tomada. principio de beneficencia, «lo mejor para él», pero inter-
pretado, bien por el médico, que se sitúa en posición de
En estos casos de consentimiento interpretado exten- garante, bien por el representante que para tal específico
sivamente por el médico se deben dar los presupues- fin haya elegido el enfermo en un documento de ins-
tos que regulan la eximente del estado de necesidad, es trucciones previas, recogido, muy acertadamente, en el
decir, que el daño producido no sea mayor que el que se artículo 11 de la Ley 41/2002 (documento de voluntades
pretende evitar. anticipadas).
CONSENTIMIENTO INFORMADO Consentimiento válido

El consentimiento informado del paciente debe plantearse Se precisa la competencia legal del paciente, es decir,
como el corolario de una relación médico-paciente basada que reúna los requisitos psicobiológicos, para contratar y
en la mutua confianza y no como una prueba documental, obligarse, que exige el Código Civil. Si los pacientes son
de trámite, que nos exima o exculpe de una responsabi- incompetentes, permanente o transitoriamente, estaríamos
lidad profesional. Prestar consentimiento es un derecho en el caso de la representación legal de la que nos ocupa-
del enfermo, e informar, un deber del médico, que si se remos más adelante.
plasma en un documento servirá para demostrar, donde El consentimiento es un acto basado en el mutuo res-
convenga, que el enfermo fue informado del objetivo de la peto y participación, no debe ser un acto ritual o formu-
intervención, asumió el riesgo general de la Medicina y se lario, sino un acto esencialmente ético y personal y, por
lo tanto, de expresión de la libre autonomía, no mediado • Los riesgos que entraña.

por coacciones, ni intereses de ningún tipo. El médico no • Los beneficios que se espera alcanzar.
solo prestará atención en conocer si el paciente comprende • Las posibles alternativas terapéuticas o diagnósticas, con
en toda su extensión y trascendencia el problema médico, sus ventajas e inconvenientes.
sino si es libre para decidir.
Esta información, siguiendo la jurisprudencia del Tri-
bunal Supremo, debe ser:
Consentimiento explícito
• En lo técnico: simple, aproximada e inteligible.
No es absolutamente necesario, pero los médicos deberían • En las complicaciones y riesgos: veraz y leal, sin minimizar
acostumbrarse a exigir un documento donde se recojan ni exagerar. El médico no debe ocultar la información
los hechos más relevantes del acto médico para el que se desagradable simplemente porque lo es. Del mismo
consiente. modo que existe el deber de informar, también exis-
Ello es obligado en los casos previstos por la Ley, pero te el derecho y el deber de callar, máxime cuando la
mucho más para los actos médicos no curativos y en los información repercutiría negativamente sobre el curso
que el enfermo podría pensar en una garantía de resultados, de la enfermedad (yatrogenia informativa). No inducirá
caso de la cirugía estética, prótesis, regímenes dietéticos, alarmas injustificadas ni creará expectativas difíciles de
cirugía refractiva, etc. alcanzar. Se deben exponer los riesgos típicos, así como
los particulares que por el caso concreto se pudiesen
aventurar.
INFORMACIÓN: • En los resultados: objetiva, real y justa.
¿CUÁNTA DEBE DARSE? • En lo ético: no transferir al enfermo nuestra ignorancia o
nuestras dudas, ni dejar en sus manos una decisión que
La información debe incidir exclusivamente en lo que solo se puede adoptar desde el punto de vista científi-
es relevante para la toma de decisiones, sabiendo cap- co. Será necesario darle un tiempo de reflexión, si ello
tar cuáles son las circunstancias y hechos a los que el fuese posible, y si el enfermo adoptase una decisión que
paciente concede especial valor para decidirse en una estimamos que es perjudicial para su salud y pronós-
u otra dirección. El médico debe ser consciente de que tico, se le informará de los perjuicios que seguro se
es el enfermo y no el médico el que valora esas circuns- derivarán de esa decisión. La negativa a un acto médico
tancias y que en la jerarquización de los valores puede no puede entrañar una represalia o una discriminación,
haber grandes diferencias entre quien sufre las conse- pero el médico no está obligado a asumir servidumbres,
cuencias (el enfermo) y el que propone las soluciones (el ni tampoco a desviarse de su proceder habitual para
médico). En una intervención necesaria para extirpar un satisfacer los deseos del enfermo o sus familiares. Si se
cáncer de colon, por ejemplo, el médico puede omitir plantease una situación que repugna a la conciencia del
en la información que tendrá que llevar un ano ilíaco, médico o a su ética personal, este debe asegurar primero
por entender que ello no es relevante y, sin embargo, la atención del enfermo de modo que no se produzca
puede serlo para muchos enfermos, hasta el punto de un daño irreparable, y ponerlo en conocimiento del
condicionar la decisión. Ministerio Fiscal.
Mucho se ha escrito y legislado sobre este particular.
Será difícil llegar a un consenso. La Ley 41/2002 establece,
en su artículo 4.1, que los pacientes tienen derecho a cono- TIPOLOGÍA MÉDICA SEGÚN
cer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de LA FORMA DE INFORMAR
su salud, «toda la información disponible». En ausencia
de jurisprudencia sobre la interpretación de este artículo, Según la actitud que se adopte en el momento de informar,
me atrevo a interpretar que el legislador se refiere a la nos podemos encontrar cuatro tipos de médicos:
información que sea relevante para la toma de decisión
y que el médico esté obligado a conocer. Me parece una 1. Pedante. Proporciona mucha información, muy técnica
exageración y un despropósito convertir las consultas y generalmente ininteligible. El objetivo es demostrar
médicas en facultades de Medicina o tergiversar un dere- lo que sabe. Generalmente, va más allá de lo que sería
cho fundamental. deseable en cuanto al pronóstico y los riesgos.
Lo que sí me parece importante reseñar es que la infor- 2. Cobarde. Es el hipocondríaco legal. Su información está
mación, tanto en la calidad como en la cantidad, debe orientada a evitar una futura denuncia.
ser distinta en función de que se trate de un acto médico 3. Interesado. Pretende transferir al enfermo toda la res-
curativo y necesario o de un acto médico no necesario. ponsabilidad con fines no siempre confesables.
La información debe abarcar: 4. Leal. Es el que para informar se sitúa en la posición del
enfermo. No transfiere al enfermo la responsabilidad
• El objetivo de la acción médica: lo que se pretende más que en los casos en que partimos de una hipótesis
hacer y por qué. nula en cuanto a la valoración de riesgos/beneficios.
Informa lo necesario, calla lo conveniente y no alarma 3. Situaciones asimiladas psicobiológicamente a las de la

en exceso, ni promete lo que la ciencia no está en con- incapacidad, pero sin que las personas estén legalmente
diciones de cumplir. declaradas incapaces.
En la primera y en la segunda situaciones, es el repre-

DELITOS QUE PUEDEN sentante legal el que debe intervenir, con las limitacio-
DERIVARSE DE ACTUAR nes que ya hemos señalado para el tutor. En un alarde
SIN CONSENTIMIENTO excesivamente autonomista, la Ley 41/2002 pretende
que, aun en los supuestos de incapacidad, se informe al
Habría que distinguir dos circunstancias distintas: actuar incapaz en términos adecuados a sus posibilidades; en el
sin consentimiento, que daría lugar a conductas culposas caso de menores de edad civil, pero mayores de 12 años,
o imprudentes, o actuar en contra del consentimiento exige oír al menor. Creemos que la Ley, en un intento de
del enfermo, que daría origen a delitos dolosos, según el conciliar todas las posiciones, ideológicas y doctrinales,
hecho y circunstancia, y que precisaría, para no ser punible, no se expresa con la claridad que sería necesaria. En la
una causa de justificación (deber de socorro o estado de toma de decisiones no hay más que dos posibilidades,
necesidad). Así, el médico que amputase el pene de un y por este orden: el enfermo decide de modo soberano
enfermo, porque tiene un cáncer, en contra de la voluntad, cuando puede consentir válidamente (consentimiento
libremente expresada por él, cometería, en principio, un personal); si ello no es posible, decidirá la persona que en
delito de lesiones previsto en el artículo 149. ese momento se encuentre en la posición de garante, que
El hecho de imponer la propia voluntad frente a la del puede ser el médico o un representante que el enfermo
enfermo, aunque de ello se derivase un beneficio para él, haya elegido previamente para este fin en un documento
sería constitutivo de un delito de coacciones (artículo 172). de voluntad anticipada.
Otros tipos posibles son el de detención ilegal (artículo
163.1) por retener a una persona en el hospital contra
su voluntad, o delitos contra la libertad de conciencia Consentimiento del menor
(artículo 522).
En el caso del consentimiento de los menores, a raíz de
la Ley 41/2002, se había llegado a una situación bastante
CONSENTIMIENTO clara: menores de 12 años, decide el tutor; mayores de 12
EN CIRCUNSTANCIAS años, deben ser oídos. Si el médico considera que se trata
ESPECIALES de un menor maduro, la opinión de este será tenida en
cuenta. Siempre habrá de tenerse muy presenta que, según
las leyes internacionales de protección de la infancia y en
Urgencias especial la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, siempre
El hecho de acudir de urgencia a un centro sanitario prevalecerá sobre cualquier otra consideración el interés
demandando asistencia ya supone la aceptación de los superior del menor. La Ley Orgánica 8/2015, de 22 de
actos médicos derivados de esa situación. julio, de modificación del sistema de protección a la infan-
Si la persona está consciente y es mayor de edad, se cia y a la adolescencia, y la Ley 26/2015, de 28 de julio,
debe tomar su consentimiento personal. Si no lo está y de modificación del sistema de protección a la infancia y
el caso exige una acción inmediata, que de posponerse a la adolescencia, han introducido alguna modificación.
comprometería el resultado, el médico debe actuar según Lo más sustancial es que en caso de actuaciones de grave
su criterio y no dilatar su actuación buscando un repre- riesgo, según el criterio del facultativo, el consentimiento
sentante legal, que, si sostuviese una opinión contraria al lo prestará el representante legal, una vez oído y tenido en
médico, quedaría probablemente anulada por actuar en cuenta el menor.
contra de los intereses del representado. En la tercera situación nos encontramos con un pro-
Esta conducta tendría una apoyatura legal sólida (Ley blema parecido, pero el médico debe buscar el consenti-
General de Sanidad, Ley 41/2002, códigos deontológicos), miento de un representante legal que no está nombrado.
una causa eximente de responsabilidad criminal —estado de El Código Civil ofrece dos posibilidades, seguir la jerarquía
necesidad— y otra de justificación —deber de socorro—. que el código establece para la tutela (cónyuge, padres,
descendientes) o asimilarlo a la situación de ausente (cón-
yuge, hijo mayor de edad, ascendiente, hermano). Nos
Imposibilidad de dar un consentimiento inclinamos por acudir a la aplicación rigurosa del principio
válido clásico de beneficencia, porque a la larga es el que tiene que
prevalecer; pero, si se quiere una cobertura legal, abogamos
Se pueden dar tres situaciones: por el orden previsto por el Código Civil en la solución
del ausente.
1. Sujetos incapaces sometidos a tutela. Las cautelas previstas en el artículo 9.3 de la Ley
2. Menores de edad. 41/2002 no resuelven el problema y nos parecen un enun
ciado retórico sin eficacia real y generador de dudas y con- Consentimiento determinante
flictos. por imperativo legal
En cualquier caso, debe quedar claro que, en ausencia
de un consentimiento personal, el médico, previo cono- Trasplantes inter vivos
cimiento del fiscal o juez, se transforma en árbitro de la El donante y el receptor deben ser histocompatibles, lo
situación y será el responsable de tomar una decisión en que restringe el problema al núcleo familiar más estrecho.
beneficio del enfermo o de lo que él crea que es mejor El consentimiento del donante tiene que ser personal y
para el enfermo. Ello, evidentemente, no está exento de libérrimo. El médico adoptará todas las medidas para evi-
responsabilidades penales o civiles, máxime si la decisión tar las coacciones que se pueden ejercer hacia el donante.
que se adopta es por omisión. La donación tiene que ser altruista, de ahí que no puedan
ser donantes personas privadas de libertad.
La aceptación del órgano debe ser también consentida,
pero, dado que el aceptor se beneficia de la situación y
Rechazo de un tratamiento esta suele ser desesperada, se admite la posibilidad de que
No existe un deber de curar más allá del deber libre y tutores y padres puedan dar el consentimiento cuando el
válidamente expresado de ser curado. La única cuestión que receptor no pueda hacerlo personalmente.
hay que dilucidar, para respetar la voluntad del enfermo, es Todo el personal sanitario que intervenga estará obliga-
si el deseo expresado lo es con capacidad legal para hacerlo, do a actuar con extremada prudencia y sigilo profesional.
es decir, verificar su validez. Ante la duda, debe ser un Si uno de los familiares fuese histocompatible, solo comu-
psiquiatra el que emita un informe. nicará esta circunstancia al resto de la familia una vez que
Los casos más frecuentes son los testigos de Jehová y su se obtenga el consentimiento libre del candidato.
negativa a recibir sangre y derivados de esta.
Existe ya una amplísima bibliografía sobre estos casos Participación en ensayos clínicos
y una abundante jurisprudencia. En nuestra opinión, las La participación de voluntarios sanos o de enfermos en
creencias de los enfermos deben ser respetadas, porque cualquier investigación se regirá siempre por las recomen-
están ejercitando un derecho de primerísimo orden cons- daciones establecidas en la Declaración de Tokio, revisada
titucional —la libertad de creencias— y hoy también legal: en Venecia (1983), y que tuvo su precedente fundamen-
negarse a recibir tratamientos. tal en la de Helsinki (1964). La legislación española que
Pero así como vemos claro que cuando el que rechaza regula los ensayos clínicos es la Ley 25/1990, de 20 de
el tratamiento es el propio enfermo hay que respetar su diciembre, del Medicamento, y el Real Decreto que la desa-
voluntad, también vemos claro que cuando el que se rrolla es el Real Decreto 1090/2015, de 4 de diciembre, por
opone es su representante legal o el tutor, la solución el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos,
vendrá en sentido contrario, como ya reiteradamente los Comités de Ética de la Investigación con medicamentos
ha dicho el Tribunal Supremo. Queda, no obstante, un y el Registro Español de Estudios Clínicos.
problema de conciencia moral de fondo que debe intentar La Ley admite la posibilidad de que personas que no
solucionarse. pueden dar un consentimiento personal puedan participar
El médico tiene varias soluciones: en un ensayo clínico a través de su representante legal. En
estos casos será este el que reciba la información y el que
• Transigir y aceptar la servidumbre de no utilizar la san- adopte la decisión. A estos efectos, la mayoría de edad
gre. Si se derivase un daño, podría alegarse imprudencia se alcanza a los 18 años (artículo 9.4). En todo caso, el
temeraria o impericia profesional. consentimiento dado para un ensayo o experimentación
• No transigir y dar de alta al enfermo. puede ser revocado en todo momento (artículo 4.5 del Real
• Esperar a que entre en coma y actuar como si fuese un Decreto 1090/2015).
caso de urgencia. Esta actuación me parece éticamente Cuando la investigación o experimentación tiene una
inaceptable. finalidad estrictamente terapéutica y de ella se derivara
• Transfundir en contra de la voluntad del enfermo, un beneficio para un enfermo en concreto, cae de lleno
alegando el deber de socorro, y evitar la cooperación al dentro del concepto de acto médico y, por tanto, se aplicará
suicidio. lo dicho como regla general. Pero cuando la investigación
es un fin en sí mismo y no reporta beneficio terapéutico
Particularmente me repugna asimilar la conducta de un al individuo sobre el que recae la investigación, su licitud
creyente con la de un suicida. El testigo de Jehová, como o ilicitud son discutibles. Nuestra opinión al respecto es
el que está en huelga de hambre, no desea morir, sino que que, si la experimentación es ilícita, no se puede justificar
se inmola en aras de unos valores superiores, que deben y ninguna ley podría legalizar esa situación. Es el consen-
ser respetados. En cualquier caso, el médico haría bien timiento libremente expresado lo único que legitima esta
transfiriendo el problema al juez o al fiscal, que siempre situación y, por tanto, la hace éticamente lícita.
podrían encontrar una mejor solución a los problemas Las personas que no pueden dar un c onsentimiento
médico-legales que el caso plantea. personal no pueden someterse a ningún ensayo o experi-
mentación de la que no se derive un beneficio directo para responsabilidad de coordinar la información y la asistencia
ello. del enfermo. Los médicos deben ponerse de acuerdo antes;
¿Quiere decir esto que ni los menores ni los legalmente si el caso es dudoso, se debe comentar en sesión clínica, y
declarados incapaces, o los transitoriamente incapaces, una vez tomada una decisión, comunicársela al enfermo
pueden ser sujetos de ensayo? La Ley lo permite, y desde y tomar su consentimiento, sin perjuicio, claro está, de la
un punto de vista ético, hemos de seguir la norma que responsabilidad que cada profesional tiene de informar al
dice «¡lo que no es científicamente correcto, tampoco lo es paciente de las actuaciones que, por ser relevantes, merezcan
éticamente!», que implica que será el protocolo de inves- una intervención singular.
tigación redactado de acuerdo con las exigencias científicas Para los casos particulares se elaborará un documento
y éticas el que marque la pauta de los sujetos del ensayo. El singular en el que se harán constar todos los datos que
empleo de menores o incapaces solo será admisible cuando la Ley exija o que deban ser consignados en evitación de
la investigación no pueda llevarse a cabo en otras personas, cualquier denuncia. La información para consentir forma
porque los datos no podrían extrapolarse y la investigación parte esencial del acto médico, la acompañará siempre y en
sería inútil; cuando los sujetos del ensayo no corran ningún todo momento, jamás debe dejar de ser un acto personal
riesgo; cuando la investigación sea realmente trascendente e íntimo entre el médico y el paciente, por lo que no cabe
y los resultados que se esperan alcanzar merezcan realmen su burocratización.
te lesionar este bien jurídico, cual es la libertad. Los comités
éticos, que necesariamente tienen que aprobar los protoco-
los, serán los responsables morales de estas investigaciones. LECTURAS RECOMENDADAS
Appelbaum PS, Lidz CHW, Meisel A. Informed Consent Legal Theory and
Formas artificiales de procreación
Clinical Practice. Nueva York: Oxford University Press; 1987.
Dada la enorme trascendencia que la fecundación supone
Barreiro AJ. La relevancia jurídico-penal del consentimiento del paciente
para la pareja y la responsabilidad de todo orden que gene-
en el tratamiento médico-quirúrgico. Cuadernos de Política Criminal
ra la filiación, el consentimiento es relevante, por lo que 1982;16:12.
realizar cualquier práctica de este tipo sin consentimiento Carracedo A. El derecho del enfermo a ser informado. En: Luna Maldonado
daría origen a una responsabilidad penal (v. capítulo 44). A, editor. Los derechos del enfermo. Murcia: Universidad de Murcia;
1987. p. 36-45.
Reconocimiento en salud laboral Castellano Arroyo M. Consentimiento informado y legislación española.
La Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Opinión Médica 2000;52.
Riesgos Laborales, establece que la vigilancia de la salud Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Código de Deontología
debe ser garantizada por el empresario (v. capítulos 40 y Médica. Guía de Ética Médica. Madrid: Consejo General de Colegios
41) cuando el trabajador preste su consentimiento. Oficiales de Médicos; 2011.
Farndale WAJ. Law on Hospital consent forms. Londres: Ravenswood
Publications; 1979.
FORMULARIOS Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal y Toxicología. 5.ª ed. Barcelona:
Masson; 1997.
No parece correcto transformar el consentimiento en un INSTRUMENTO de Ratificación del Convenio para la protección de los
trámite burocrático que el enfermo debe cumplimentar a derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a
su ingreso en el hospital, ni en un penoso ejercicio de toma las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio relativo a los
de decisiones para todas las exploraciones a las que el enfer- derechos humanos y la biomedicina), hecho en Oviedo el 4 de abril
mo deba someterse. Creemos que es una práctica abusiva la de 1997 (Boletín Oficial de Estado, número 251, de 20-10-99).
establecida en algunos centros en los que se le hace entrega Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
al enfermo de unos formularios extensísimos, redactados en paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
términos excesivamente técnicos o ambiguos. Si se adopta documentación clínica (Boletín Oficial de Estado, número 274, de
esta actitud como salvaguarda de futuras denuncias por 15-11-2002).
mala praxis, estamos errando el objetivo. Disponer de Luna Maldonado A, editor. El derecho en las fronteras de la Medicina.
un documento firmado por el enfermo, en el que se nos Córdoba: Universidad de Córdoba; 1985.
autoriza para una determinada práctica médica, solo tiene Miller RD. Problems in Hospital Law. 6.ª ed. Rockville: Aspen Publications;
un doble valor: el de poder acreditar documentalmente la 1990.
autorización y, por tanto, evitar una condena por actuar Simón Lorda P, Concheiro Carro L. El consentimiento informado, teoría y
sin consentimiento y poder demostrar que se advirtió de tal práctica. Med Clin 1993;100:659-63.
complicación o riesgo. Ello es particularmente relevante en Villanueva Cañadas E. El límite del deber de curar. En: Luna Maldonado
los actos médicos no curativos y, por tanto, no necesarios, A, editor. Los derechos del enfermo. Murcia: Universidad de Murcia;
en los que la información tiene que ser exhaustiva. 1987. p. 131-58.
¿Quién debe solicitar el consentimiento? La Ley 41/2002 Villanueva Cañadas E, Castellano Arroyo M. Derecho sanitario al uso del
ha definido acertadamente, en su artículo 3, que debe pedir- pediatra, el consentimiento informado en pediatría. Madrid: Ergon;
lo «el médico responsable», que es quien tiene a su cargo la 2001.
Capítulo 10
SECRETO MÉDICO
M. Castellano Arroyo y M. Gisbert Grifo
INTRODUCCIÓN Atendiendo a estas reglas, podemos distinguir, dentro

del secreto médico, los siguientes tipos:
El médico y el personal sanitario, en general, persiguen en
su actuación el beneficio del paciente, tanto en lo que se • Secreto moral. Propio de las profesiones sanitarias que
refiere a su vida y a su salud, como en lo personal. Con- deben regirse por el principio de confidencialidad y dis-
forme a ello, la Medicina, desde sus orígenes, incorporó creción hacia la información recibida de la relación con
a su práctica la salvaguarda de la intimidad y el respeto a los pacientes. A él obligan los códigos de deontología
la información derivada de esta relación basada en la de Medicina y de Enfermería.
confianza. Por eso, ya el Juramento hipocrático contem- • Secreto contractual. Va ligado a la prestación de un
plaba el secreto que ha seguido presente con formulaciones servicio sanitario para el que se requieren informacio-
diferentes en las sucesivas declaraciones de la Asociación nes confidenciales obtenidas bajo la obligación de no
Médica Mundial y en los diferentes códigos deontológicos revelarlas.
profesionales. • Secreto legal. Es el establecido específicamente por
La palabra secreto procede del latín secretum, «lo que normativas concretas, a las que nos referiremos más
debe estar cuidadosamente reservado u oculto». adelante.
Atendiendo a las causas que obligan a guardar el secreto,
se pueden distinguir los siguientes tipos: El secreto médico puede definirse, según Gisbert Cala-
buig, como: «la obligación debida a las confidencias que el
• Secreto natural. Surge de la propia naturaleza del médico recibe de sus clientes, cuando actúa como médico,
hecho. Su divulgación puede conllevar importantes realizadas con vistas a obtener cualquier servicio de los
perjuicios para la persona o las personas a las que contenidos en esta profesión». Similar definición puede
atañe la información aprehendida o el hecho en sí. Por aplicarse a otras profesiones sanitarias, como Enfermería,
ello no se requiere ningún contrato, expreso o tácito, Fisioterapia, Terapia ocupacional, Farmacia, etc.
para obligar a la reserva. Una sólida formación ética El secreto médico se establece sobre la base de la existen-
garantiza el cumplimiento de la reserva en este tipo cia de relación entre el médico (o el profesional sanitario) y
de secreto. el paciente; esta relación nace del contrato o cuasicontrato
• Secreto prometido. Es el que obliga en virtud de la pro- mutuo, el cual genera obligaciones recíprocas, voluntarias
mesa formulada; su denominación obedece a que la y confiadas.
obligación de mantenerlo proviene de un compromiso Los elementos incluidos en el secreto médico son:
personal cuyo incumplimiento pone de manifiesto una
falta de veracidad y seriedad. • La naturaleza de la enfermedad.
• Secreto pactado. Este se corresponde con un acuerdo • Las circunstancias que concurran en esta.
entre las partes, lo que nos sitúa ante una situación de • Todo lo que el médico (o profesional sanitario) haya
contrato-pacto entre el que transmite la información y visto, oído o comprendido con ocasión de sus servicios
el que la recibe. profesionales, principio enunciado por Brouardel y
contenido ya en el Juramento hipocrático: «Todo lo
Cuando el contrato o pacto, explícito o implícito, que en el ejercicio de la profesión, y aun fuera de ella,
procede del ejercicio de una profesión, se habla de secreto viere u oyere acerca de la vida de las personas y que no
profesional, el cual surge de una promesa tácita formulada deba alguna vez ser revelado, lo callaré considerándolo
antes de recibir una confidencia, por una persona destinada secreto».
por su cargo o profesión a recibir este tipo de revelaciones.
A este respecto, cabe recordar que en Derecho es lo mis- De aquí se deriva el alcance del secreto, que debe incluir,
mo pacto que contrato, y que vale tanto lo tácito como de forma general, todo lo que el médico (o profesional
lo expreso. sanitario) conozca en el ejercicio de su profesión.
Conocidas ya las características jurídicas del acto médi- No obstante, la práctica ha impuesto unos límites a este
co, podemos comprender que en la relación de este con el principio general, que se han expresado bajo dos formas
paciente va implícito el secreto profesional. que exponemos a continuación.
Secreto médico absoluto hacia su incumplimiento, hasta el punto de que antes

de 1830 en Europa fueron excepcionales los médicos
En él se reconoce una obligación sin excepciones, semejan- juzgados por haber revelado hechos o circunstancias
te al secreto de confesión contemplado para los ministros que conocieran de sus enfermos a través del ejercicio
eclesiásticos. La teoría del secreto médico absoluto se esta- profesional. Sin embargo, desde entonces hasta la fina-
blece sobre el interés individual y, en este sentido, cumple lización del siglo xix sí se consideraron delito las reve-
una función social que es de orden general y público. Tuvo laciones confidenciales, siguiendo las líneas marcadas
su máximo defensor en Brouardel, que recomendaba la por la doctrina del secreto médico absoluto.
respuesta «lo considero confidencial» para eludir cualquier
tipo de información sobre los pacientes. Desde el siglo xx, en función de los cambios sociales
El secreto médico absoluto en la sociedad actual es (leyes de asistencia sanitaria, seguros sociales, etc.) se plan-
una utopía, ya que con frecuencia surgen conflictos de tearon situaciones nuevas basadas en la defensa del bien
intereses entre los derechos del paciente como individuo común, imponiéndose, finalmente, la tesis de la relatividad
y los derechos de otros, a menudo representados en el del secreto.
Estado, la Justicia, la Administración sanitaria, compañías Así, en España, en los Códigos Penales de 1822 y 1848
de seguros, particulares, etc. aparecía protegido el secreto médico, mientras que el Códi-
Cuando del mantenimiento del secreto con carácter go de 1870 despenalizaba específicamente esta figura; ha
absoluto puede derivarse un perjuicio para los intereses sido ya el Código de 1995 el que ha vuelto a penalizar la
sociales, no puede prevalecer la conveniencia individual o revelación de secretos.
privada. De aquí se ha derivado la segunda posición. Por otro lado, el deber de secreto, como algo que atañe
al médico como individuo, se ha ido difuminando con el
Secreto médico relativo ejercicio de la Medicina en equipo. Esta circunstancia ha
sido valorada por Gisbert Calabuig, que diferencia:
Con él se busca el equilibrio entre el derecho individual
que supone la protección de la intimidad del paciente y • Secreto médico compartido. Este se refiere a la comunidad
los derechos colectivos, como pueden ser la salud pública, de conocimientos e información que sobre un paciente
la Administración de Justicia, etc. tienen todos los componentes del equipo asistencial y
El grave inconveniente del secreto médico relativo es la que se justifica por la búsqueda de una atención inte-
vaguedad de la fórmula general, que dificulta su aplicación grada más moderna y eficaz. Este tipo de secreto obliga
a la variedad de circunstancias presentes en los casos indi- a todas las personas que por su actividad o profesión
viduales, lo que puede llevar a interpretaciones personales participan en la asistencia del paciente (médicos, ATS-
no ajustadas a la deontología o al Derecho. DUE, auxiliares, celadores, estudiantes de Medicina o
De ahí nacen, también, las diferencias existentes entre Enfermería en prácticas, etc.).
las normativas de los distintos países, aunque en estas es • Secreto médico derivado. Este surge con la Medicina ins-
bastante común que se descargue sobre el médico un cierto titucional y la compleja organización administrativa de
grado de responsabilidad en el caso de que la revelación no los hospitales actuales. La obligatoriedad de emisión
estuviera justificada. de informes diversos sobre los pacientes, la organi-
zación de archivos, bancos de datos, informatización
progresiva, etc., ha obligado al acceso a datos sanitarios
EVOLUCIÓN HISTÓRICA a personal ajeno al equipo sanitario, como adminis-
DEL SECRETO MÉDICO trativos, documentalistas, informáticos, etc., los cuales
deben ser instruidos de su deber de confidencialidad.
En la evolución del secreto médico pueden distinguirse
tres épocas: Esta difusión del secreto médico ha sido denominada
por Verdú Pascual difusión continua para distinguirla de
1. Época mitológica. La Medicina es ejercida por sacerdotes la llamada discontinua, que se produce cuando el acceso
y estos tienen la obligación sagrada de guardar secreto; a los datos confidenciales de los pacientes guarda relación
pero este se refiere más a los conocimientos médicos con la Administración de Justicia cuando reclama datos
contenidos en los libros sagrados que a las enfermedades contenidos en la historia clínica de los pacientes por tener
o confidencias de los consultantes. interés en procesos de índole penal, civil, laboral, etc.
2. Época antigua. Exponente del pensamiento médico de esta
época es el Juramento de Hipócrates que debían formular
los neófitos, al dedicarse a la profesión médica, y que en REGULACIÓN LEGAL
lo relativo al secreto impone su cumplimiento, pero con DEL SECRETO MÉDICO
una salvedad que empieza ya a marcar su relatividad: «Y EN ESPAÑA
que no deba alguna vez ser revelado».
3. Época moderna. Se caracteriza por una posición de res- Exponemos en este apartado las normas de diferente rango
peto al secreto médico y con una posición de tolerancia que regulan el secreto profesional en nuestro país.
Capítulo 10. Secreto médico 99
Como se ha indicado en la breve referencia histórica, la recogida, tratamiento y custodia de los datos de acuerdo
revelación del secreto médico estuvo tipificada en nuestros con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de
Códigos Penales de 1822 y 1848, desapareciendo dicha Protección de Datos de Carácter Personal.
figura delictiva en el Código de 1870. A partir de entonces, Por otra parte, la Ley Orgánica 29/2006, de 26 de julio,
la referencia legislativa al secreto profesional se restringía de garantías y uso racional de los medicamentos y produc-
a la Ley de Enjuiciamiento Criminal, que sostenía la obli- tos sanitarios, y su Texto Refundido en el Real Decreto
gación de denuncia, cuando en su artículo 262 dice: legislativo 1/2015, de 24 de julio mantienen las mismas
Los que por razón de sus cargos, profesiones u oficios tuvieren recomendaciones que la anterior Ley Orgánica 25/1990,
noticia de algún delito público, estarán obligados a denunciarlo del Medicamento, que decía: «La información resultante
inmediatamente al Ministerio Fiscal, al Tribunal competente, al de las recetas médicas del Sistema Nacional de Salud es de
Juez de Instrucción y, en su defecto, al Municipal o al funcionario dominio público, salvando siempre la confidencialidad
de policía más próximo al sitio, si se tratara de un delito flagrante de la asistencia sanitaria», razón por la que los médicos
[…].
Si la omisión en dar parte fuere de un profesor en Medicina, no deben cumplimentar el dato relativo al diagnóstico
Cirugía o Farmacia y tuviese relación con el ejercicio de sus activi- en las recetas, actualmente reguladas por el Real Decreto
dades profesionales, la multa no podrá ser inferior a […]. 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y
Si el que hubiere incurrido en la omisión fuere empleado públi- órdenes de dispensación.
co, se pondrá además en conocimiento de su superior inmediato En esta línea, la Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo,
para los efectos a que hubiere lugar en el orden administrativo. de protección civil del derecho al honor, a la intimidad
Lo dispuesto en este artículo se entiende cuando la omisión no
produjere responsabilidad con arreglo a las Leyes. personal y familiar y a la propia imagen, considera «intro-
misión ilegítima […] la revelación de datos privados de
Esta actitud jurídica hacia el secreto profesional médico una persona o familia conocidos a través de la actividad
se contrapone a lo señalado en el artículo siguiente, en el profesional u oficial de quien la revela».
que se exime de la obligación de denuncia a los abogados, Este deber de confidencialidad presente en la Ley Orgá-
procuradores, eclesiásticos y ministros de otros cultos con nica 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en su
respecto a los contenidos a ellos confiados. artículo 10.3, se ha mantenido en la Ley 41/2002, de 14 de
El hecho de que la referencia al secreto profesional noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente
médico se hiciera en nuestra legislación para mencionar y de derechos y obligaciones en materia de información y
las circunstancias en que era obligada su revelación tuvo documentación clínica, que en su artículo 7 viene a decir
como consecuencia en los ambientes sanitarios españoles lo siguiente en materia de confidencialidad:
una relajación del deber de confidencialidad, deber que es
consustancial a la relación médico-paciente. 1. Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter con-
fidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda
Estando así la situación, en 1978 se promulgó la Cons- acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley.
titución Española, la cual alude al secreto profesional a 2. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas
través de algunos artículos que protegen derechos funda- para garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior,
mentales. A este respecto dice, en su artículo 18, que «se y elaborarán, cuando proceda, las normas y los procedimientos
garantizará el derecho al honor, la intimidad personal y protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los
familiar y a la propia imagen» y, en el apartado 4 de dicho pacientes.
artículo, que «la Ley limitará el uso de la informática para Este aspecto lo comentaremos más extensamente en el
garantizar el honor y la intimidad personal y familiar de los capítulo 11, dedicado a la historia clínica.
ciudadanos y el pleno ejercicio de sus derechos». Asimismo, Esta misma obligación queda recogida en el Estatuto
en el artículo 20 se indica que «la ley regulará el derecho a la Jurídico del Personal Médico de la Seguridad Social para
cláusula de conciencia y al secreto profesional en el ejercicio los Centros dependientes de la Seguridad Social y en el
de estas libertades» y, en el 24, que «regulará los casos en que, Estatuto del Personal Sanitario Titulado y Auxiliar de
por razones de parentesco o de secreto profesional, no se estará Clínica de la Seguridad Social.
obligado a declarar sobre hechos presuntamente delictivos». Asimismo, en la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo,
Este principio constitucional fue introducido en nume- de salud sexual y reproductiva y de la interrupción volun-
rosa legislación sanitaria promulgada en los años siguientes, taria del embarazo, se exige que se mantenga la confiden-
de la que destacamos la Ley 30/1979, de 27 de octubre, cialidad de esta información conforme al artículo 10.3
sobre extracción y trasplante de órganos, y el Real Decreto de la Ley General de Sanidad, al igual que en las Leyes
426/1980, de 22 de febrero, por el que se desarrolla la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción
anterior, actualizados posteriormente por el Real Decreto humana asistida (v. capítulo 44), y 14/2007, de 3 de julio,
2070/1999, de 30 de diciembre, por el que se regulan de Investigación biomédica.
las actividades de obtención y utilización clínica de órga- El Real Decreto 1090/2015, de 4 de diciembre, por el
nos humanos y la coordinación territorial en materia de que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos, los
donación y trasplante de órganos y tejidos; en todos los Comités de Ética de la Investigación con medicamentos y
casos se garantizaba la confidencialidad, y especialmente el Registro Español de Estudios Clínicos obliga a que todas
en el último, en cuyo artículo 5 impone el anonimato del las partes implicadas en un ensayo clínico guarden la más
donante y del receptor, y todas las garantías acerca de la estricta confidencialidad.
En el caso de los menores, la obligación genérica de o efectos personales, o intercepte sus telecomunicaciones o utilice
confidencialidad se vio reforzada por la Ley Orgánica artificios técnicos de escucha, transmisión, grabación o repro-
1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, ducción del sonido o de la imagen, o de cualquier otra señal de
comunicación, será castigado con las penas de prisión de 1 a 4 años
cuyo artículo 4 recoge que: «la difusión de información y multa de 12 a 24 meses.
o la utilización de imágenes o nombre de los menores en 2. Las mismas penas se impondrán al que, sin estar autorizado,
los medios de comunicación que puedan implicar una se apodere, utilice o modifique, en perjuicio de tercero, datos
intromisión ilegítima en su intimidad, honra o reputa- reservados de carácter personal o familiar de otro que se hallen
ción, o que sea contraria a sus intereses, determinará la registrados en ficheros o soportes informáticos, electrónicos
intervención del Ministerio Fiscal, que instará de inme- o telemáticos, o en cualquier otro tipo de archivo o registro
público o privado. Iguales penas se impondrán a quien, sin estar
diato las medidas cautelares de protección previstas en la autorizado, acceda por cualquier medio a estos y a quien los altere
Ley y solicitará las indemnizaciones que correspondan o utilice en perjuicio del titular de los datos o de un tercero.
por los perjuicios causados», lo que se mantiene en la Ley 3. Se impondrá la pena de prisión de 2 a 5 años si se difunden,
26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de revelan o ceden a terceros los datos o hechos descubiertos o las
protección a la infancia y a la adolescencia. imágenes captadas a que se refieren los números anteriores.
La utilización de la informática en la gestión sanita- Será castigado con las penas de prisión de 1 a 3 años y multa de
12 a 24 meses el que, con conocimiento de su origen ilícito y sin
ria, así como la profusión de datos relativos a la salud, en haber tomado parte en su descubrimiento, realizare la conducta
estrecha relación con la intimidad de la persona, condujo descrita en el párrafo anterior.
a la promulgación de la Ley 5/1992, de 29 de octubre, 4. Los hechos descritos en los apartados 1 y 2 de este artículo
de regulación del tratamiento automatizado de los datos de serán castigados con una pena de prisión de 3 a 5 años cuando:
carácter personal, que ha sido derogada por la Ley Orgánica a) Se cometan por las personas encargadas o responsables de
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de los ficheros, soportes informáticos, electrónicos o telemáticos,
archivos o registros; o
Carácter Personal, la cual amplía las medidas de rigurosa b) se lleven a cabo mediante la utilización no autorizada de
confidencialidad en la recogida, tratamiento y custodia de datos personales de la víctima.
datos a todos los datos personales, no solo de salud, impli- Si los datos reservados se hubieran difundido, cedido o revelado
cados en múltiples ficheros de organizaciones políticas, a terceros, se impondrán las penas en su mitad superior.
religiosas, laborales y otras que prestan servicios varios; así, 5. Igualmente, cuando los hechos descritos en los apartados
esta Ley cumple el precepto constitucional señalando, en el anteriores afecten a datos de carácter personal que revelen la ideo-
logía, religión, creencias, salud, origen racial o vida sexual, o la
punto 3 de su artículo 7 «Datos especialmente protegidos», víctima fuere un menor de edad o un incapaz, se impondrán las
que: «los datos de carácter personal que hagan referencia penas previstas en su mitad superior.
al origen racial, a la salud y a la vida sexual solo podrán 6. Si los hechos se realizan con fines lucrativos, se impondrán
ser recabados, tratados y cedidos cuando, por razones de las penas respectivamente previstas en los apartados 1 al 4 de este
interés general, así lo disponga una Ley o el afectado con- artículo en su mitad superior. Si además afectan a datos de los
sienta expresamente». mencionados en el apartado anterior, la pena a imponer será la de
prisión de 4 a 7 años.
Estos son los llamados datos sensibles, cuya recogida, 7. Será castigado con una pena de prisión de 3 meses a 1 año
tratamiento automatizado, cesión, etc., exigen el consen- o multa de 6 a 12 meses el que, sin autorización de la persona
timiento expreso del interesado o bien una Ley que, de afectada, difunda, revele o ceda a terceros imágenes o grabaciones
forma expresa, autorice la creación de una base de datos sin audiovisuales de aquella que hubiera obtenido con su anuencia
el consentimiento de las personas de las que proceden. Esta en un domicilio o en cualquier otro lugar fuera del alcance de la
excepción se aplicaría solo en circunstancias muy especiales mirada de terceros, cuando la divulgación menoscabe gravemente
la intimidad personal de esa persona.
de claro interés general frente al individual, podría ser el La pena se impondrá en su mitad superior cuando los hechos
caso de las bases de datos de ADN de condenados por hubieran sido cometidos por el cónyuge o por persona que esté
delitos de agresión sexual u otros, con la idea de facilitar o haya estado unida a él por análoga relación de afectividad, aun
la identificación de los autores ante el hecho de que sean sin convivencia, la víctima fuera menor de edad o una persona
con frecuencia reincidentes en sus agresiones. con discapacidad necesitada de especial protección, o los hechos
Ante este panorama normativo, en el que el secreto se hubieran cometido con una finalidad lucrativa.
médico aparece solo en leyes administrativas, se publica Artículo 197 bis.
la Ley Orgánica 1/2015, de 30 de marzo, por la que se 1. El que por cualquier medio o procedimiento, vulnerando
las medidas de seguridad establecidas para impedirlo, y sin estar
modifica la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, debidamente autorizado, acceda o facilite a otro el acceso al
del Código Penal. Así, en el Título X, «Delitos contra la conjunto o una parte de un sistema de información o se man-
intimidad, el derecho a la propia imagen y la inviolabili- tenga en él en contra de la voluntad de quien tenga el legítimo
dad del domicilio», del Capítulo I, «Del descubrimiento derecho a excluirlo, será castigado con pena de prisión de 6
y revelación de secretos», del Código Penal, se indica lo meses a 2 años.
siguiente: 2. El que mediante la utilización de artificios o instrumentos
técnicos, y sin estar debidamente autorizado, intercepte trans-
Artículo 197. misiones no públicas de datos informáticos que se produzcan
1. El que para descubrir los secretos o vulnerar la intimidad desde, hacia o dentro de un sistema de información, incluidas las
de otro, sin su consentimiento, se apodere de sus papeles, cartas, emisiones electromagnéticas de estos, será castigado con una pena
mensajes de correo electrónico o cualesquiera otros documentos de prisión de 3 meses a 2 años o multa de 3 a 12 meses.
Artículo 197 ter. inhabilitación especial para empleo o cargo público por tiempo
Será castigado con una pena de prisión de 6 meses a 2 años o de 3 a 6 años.
multa de 3 a 18 meses el que, sin estar debidamente autorizado, Artículo 414.
produzca, adquiera para su uso, importe o, de cualquier modo, 1. La autoridad o funcionario público que, por razón de su
facilite a terceros, con la intención de facilitar la comisión de cargo, tenga encomendada la custodia de documentos respecto de
alguno de los delitos a que se refieren los apartados 1 y 2 del los que la autoridad competente haya restringido el acceso, y que a
artículo 197 o el artículo 197 bis: sabiendas destruya o inutilice los medios puestos para impedir ese
a) un programa informático, concebido o adaptado principal- acceso o consienta su destrucción o inutilización, incurrirá en la
mente para cometer dichos delitos o pena de prisión de 6 meses a 1 año o multa de 6 a 24 meses y, en
b) una contraseña de ordenador, un código de acceso o datos cualquier caso, inhabilitación especial para empleo o cargo público
similares que permitan acceder a la totalidad o a una parte de un por tiempo de 1 a 3 años.
sistema de información. 2. El particular que destruyere o inutilizare los medios a que
Artículo 197 quater. se refiere el apartado anterior será castigado con la pena de multa
Si los hechos descritos en este Capítulo se hubieran cometido de 6 a 18 meses.
en el seno de una organización o grupo criminal, se aplicarán res- Artículo 415.
pectivamente las penas superiores en grado. La autoridad o funcionario público no comprendido en el
Artículo 197 quinquies. artículo anterior que, a sabiendas y sin la debida autorización
Cuando, de acuerdo con lo establecido en el artículo 31 bis, accediere o permitiere acceder a documentos secretos cuya cus-
una persona jurídica sea responsable de los delitos comprendidos todia le esté confiada por razón de su cargo, incurrirá en la pena
en los artículos 197, 197 bis y 197 ter, se le impondrá la pena de de multa de 6 a 12 meses, e inhabilitación especial para empleo o
multa de 6 meses a 2 años. Atendidas las reglas establecidas en el cargo público por tiempo de 1 a 3 años.
artículo 66 bis, los jueces y tribunales podrán asimismo imponer las Artículo 416.
penas recogidas en las letras b) a g) del apartado 7 del artículo 33. Serán castigados con las penas de prisión o multa inmediatamente
Artículo 198. inferiores a las respectivamente señaladas en los tres artículos anterio-
La autoridad o funcionario público que, fuera de los casos per- res los particulares encargados accidentalmente del despacho o cus-
mitidos en la Ley, sin mediar causa legal por delito, y prevaliéndose todia de documentos, por comisión del Gobierno o de las autoridades
de su cargo, realizare cualquiera de las conductas descritas en el o funcionarios públicos a quienes hayan sido confiados por razón
artículo anterior, será castigado con las penas respectivamente de su cargo, que incurran en las conductas descritas en los mismos.
previstas, en su mitad superior y, además, con la de inhabilitación Artículo 417.
absoluta por tiempo de 6 a 12 años. 1. La autoridad o funcionario público que revelare secretos
Artículo 199. o informaciones de los que tenga conocimiento por razón de su
1. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento oficio o cargo y que no deban ser divulgados incurrirá en la pena
por razón de su oficio o sus relaciones laborales, será castigado con de multa de 12 a 18 meses e inhabilitación especial para empleo
la pena de prisión de 1 a 3 años y multa de 6 a 12 meses. o cargo público por tiempo de 1 a 3 años.
2. El profesional que, con incumplimiento de su obligación de Si de la revelación a que se refiere el párrafo anterior resultara
sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado grave daño para la causa pública o para tercero, la pena será de
con la pena de prisión de 1 a 4 años, multa de 12 a 24 meses e inha- prisión de 1 a 3 años, e inhabilitación especial para empleo o cargo
bilitación especial para dicha profesión por tiempo de 2 a 6 años. público por tiempo de 3 a 5 años.
Artículo 200. 2. Si se tratara de secretos de un particular, las penas serán las
Lo dispuesto en este Capítulo será aplicable al que descubriere, de prisión de 2 a 4 años, multa de 12 a 18 meses, y suspensión
revelare o cediere datos reservados de personas jurídicas, sin el de empleo o cargo público por tiempo de 1 a 3 años.
consentimiento de sus representantes, salvo lo dispuesto en otros Artículo 418.
preceptos de este Código. El particular que aprovechare para sí o para un tercero el secreto
Artículo 201. o la información privilegiada que obtuviere de un funcionario
1. Para proceder por los delitos previstos en este Capítulo será público o autoridad, será castigado con multa del tanto al triplo
necesaria denuncia de la persona agraviada o de su representante del beneficio obtenido o facilitado y la pérdida de la posibilidad de
legal. Cuando aquella sea menor de edad, persona con discapaci- obtener subvenciones o ayudas públicas y del derecho de gozar
dad, necesitada de especial protección, o una persona desvalida, de los beneficios o incentivos fiscales o de la Seguridad Social
también podrá denunciar el Ministerio Fiscal. durante el período de 1 a 3 años. Si resultara grave daño para la
2. No será precisa la denuncia exigida en el apartado anterior causa pública o para tercero, la pena será de prisión de 1 a 6 años
para proceder por los hechos descritos en el artículo 198 de este y la pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones o ayudas
Código, ni cuando la comisión del delito afecte a los intereses públicas y del derecho a gozar de los beneficios o incentivos fis-
generales o a una pluralidad de personas. cales o de la Seguridad Social durante el período de 6 a 10 años.
3. El perdón del ofendido o de su representante legal, en su De estos artículos destacamos las conductas típicas de
caso, extingue la acción penal sin perjuicio de lo dispuesto en el más riesgo para las profesiones sanitarias, y en especial
segundo párrafo del número 5.° del apartado 1 del artículo 130. para el médico:
Otro Capítulo estrechamente relacionado con el secreto profe-
sional médico es el Capítulo IV, «De la infidelidad en la custodia
de documentos y de la violación de secretos»:
1. Apoderarse de cualquier tipo de documento de otras
personas, sin su consentimiento, o acceder por cualquier
Artículo 413.
La autoridad o funcionario público que, a sabiendas, sustrajere,
procedimiento a sus comunicaciones con la intención
destruyere, inutilizare u ocultare, total o parcialmente, documentos de descubrir sus secretos o vulnerar su intimidad.
cuya custodia le esté encomendada por razón de su cargo, incurrirá 2. Apoderarse, utilizar o modificar datos reservados de
en las penas de prisión de 1 a 4 años, multa de 7 a 24 meses, e carácter personal o familiar de otro, sin estar autorizado,
registrados en ficheros, archivos o registros de cualquier 5. Cuando la autoridad o el funcionario público accede
tipo, en perjuicio de tercero. Para ambas conductas son sin autorización o permite acceder a otros a documen-
circunstancias agravantes las siguientes: tos secretos cuya custodia le está confiada por razón
a. El que las personas que realicen cualquiera de las de su cargo. En estos casos, la conducta se comete «a
conductas descritas sean las encargadas o responsa- sabiendas», lo cual implica dolo, estando prevista la
bles de los ficheros, archivos o registros fuentes de inhabilitación especial para empleo o cargo público,
la información. junto con la privación de libertad.
b. El revelar, difundir o ceder a terceros los datos, 6. La revelación de secretos o informaciones, que no deban
hechos o imágenes descubiertos. ser divulgados, por parte de la autoridad o funcionario
c. El hecho de revelar, difundir o ceder la información público merece penas de multa e inhabilitación espe-
obtenida, cuando se conoce su origen ilícito, aun- cial. En el caso de que del hecho resultara grave daño
que no se haya participado en su descubrimiento. para la causa pública o para tercero, o se tratara de
d. Cuando los datos sean de carácter personal que secretos de un particular, se incluye la pena de privación
revelen la ideología, religión, creencias, salud, origen de libertad.
racial o vida sexual, o la víctima fuere un menor de
edad o un incapaz. El artículo 199 consagra el secreto profesional. En el caso
e. Si los hechos se realizan con fines lucrativos. Si del secreto médico, este artículo tipifica el hecho de revelar
además afectan a los datos del apartado d), la pena los secretos en dos circunstancias:
será de prisión de 4 a 6 años.
f. Si los datos reservados se hubieran difundido, cedi- 1. Cuando la persona tiene conocimiento de ellos a través
do o revelado a terceros, se impondrán las penas en «de su oficio o relaciones laborales»; en esta situación se
su mitad superior. encontrarían personas que trabajan en la asistencia sani-
g. La revelación de secretos por autoridad o funcio- taria en tareas de apoyo (celadores, auxiliares de clínica,
nario público prevaliéndose de su cargo, sin que se personal de limpieza, etc.), actividades que permiten
trate de los casos permitidos por la Ley o mediando acceder a datos personales de los pacientes y familiares.
causa legal por delito, se acompaña de inhabilitación En nuestra opinión, los médicos y personal titulado
absoluta por tiempo de 6 a 12 años, además de la estarían comprendidos en el apartado siguiente, a no ser
pena de privación de libertad. que los secretos que revelaran estuvieran relacionados
h. La difusión a terceros de imágenes o grabaciones con aspectos del centro de trabajo ajenos a los pacientes
audiovisuales obtenidas, con anuencia del intere- y a la asistencia sanitaria.
sado, en domicilio o lugar fuera del alcance de la 2. Cuando se trata del «profesional que, con incumpli-
mirada de terceros, cuando afecta a la intimidad miento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue
personal con menoscabo grave de esta. Si el autor los secretos de otra persona»; en este caso, la referencia
es el cónyuge o persona ligada por análoga relación al «profesional» se hace para las profesiones reguladas
de afectividad, o la víctima fuera menor de edad o legalmente como tales (formación académica específica,
persona discapacitada, o se hace con fines lucrativos, título acreditativo, colegiación, etc.), fundamentalmen-
las penas se impondrán en su mitad superior. te médicos, personal de Enfermería, fisioterapeutas y
i. Conductas que incluyen el uso de instrumentos terapeutas ocupacionales, que se verían privados, de
técnicos para para interceptar transmisiones de incurrir en este delito, del derecho a ejercer la profesión
datos informáticos, o permanecer en sistemas por un tiempo de 2 a 6 años.
de información, sin autorización, así como otras
conductas posibilitadas por los avances informáticos Como se puede observar, las conductas de los apartados
(contraseña de ordenador, códigos de acceso, pro- 2f, 3, 4, 5 y 6 se refieren a autoridades o funcionarios públi-
gramas informáticos específicos, etc.) y tecnológicos cos, pero esta circunstancia se da con mucha frecuencia
(emisiones electromagnéticas) merecen penas de entre los profesionales de la Medicina, ya que el apartado
prisión de hasta 2 años o multa de hasta 12 meses. segundo del artículo 24 del Código Penal dice: «Se con-
j. Será agravante de las penas el actuar en el seno de siderará funcionario público todo el que por disposición
una organización o grupo criminal. inmediata de la Ley o por elección o por nombramiento
3. Sustraer, destruir, inutilizar u ocultar total o parcial- de autoridad competente participe en el ejercicio de las
mente documentos por parte de una autoridad o funciones públicas»; esta disposición ha sido sostenida por
funcionario público al cual le está encomendada su la Jurisprudencia del Tribunal Supremo para los médicos
custodia. que trabajan en la sanidad pública.
4. Destruir o inutilizar o consentir la destrucción o inutili- Y, finalmente, también se tipifican como delito las
zación, por parte de la autoridad o funcionario público, conductas descritas para las autoridades y funcionarios,
de los medios que se ponen a su servicio para que cus- aun cuando sean cometidas por un particular, caso en que
todie documentos cuyo acceso se ha restringido por la las penas se atenúan en relación con las impuestas a las
autoridad competente. autoridades y funcionarios.
Todo ello nos lleva a insistir en la contundencia con 4. En las instituciones sanitarias informatizadas los médicos
que el Código Penal regula y penaliza el descubrimiento de directivos velarán por una clara separación entre la documentación
secretos y, en especial, el secreto profesional, lo cual debe clínica y la administrativa.
5. El médico no puede colaborar en ninguna base de datos sani-
significar para los médicos una constante preocupación tarios si no está garantizada la preservación de la confidencialidad
para prevenir posibles denuncias por este motivo. Con de la información depositada en ella.
la legislación actual están especialmente protegidos todos 6. El médico podrá cooperar en estudios epidemiológicos,
los datos de los pacientes, sea cual fuere el soporte en el económicos, de gestión, etc., con la condición expresa de que la
que se encuentren (documentos escritos, grabaciones de información en ellos utilizada no permita identificar, ni directa ni
imágenes o sonido, soportes informáticos, electrónicos, indirectamente, a ningún paciente.
7. El médico preservará en su ámbito social, laboral y familiar,
telemáticos, etc.). El mero hecho de apoderarse de ellos, la confidencialidad de los pacientes.
utilizarlos, modificarlos y, desde luego, descuidar su cus-
Artículo 28.
todia o divulgarlos puede acarrear penas muy graves. En 1. El director médico de un centro o servicio sanitario velará
el capítulo 11 volveremos sobre ello, al ocuparnos de la por el establecimiento de los controles necesarios para que no se
historia clínica como documento que ha cobrado en los vulnere la intimidad y la confidencialidad de los pacientes, ni la
últimos tiempos una gran importancia médico-legal. documentación referida a ellos.
Aparte de la responsabilidad penal comentada, siempre 2. El médico procurará que en la presentación pública de
existirá la posibilidad de reclamaciones pecuniarias en el documentación médica en cualquier formato no figure ningún
dato que facilite la identificación del paciente.
campo civil por parte del paciente o las personas que se 3. Está permitida la presentación de casos médicos que hayan
consideren perjudicadas desde un punto de vista moral, sido fotografiados o filmados para fines docentes o de divulgación
social, laboral o económico a consecuencia de la revelación científica habiendo obtenido la autorización explícita para ello o
de sus datos personales o familiares. Esto puede alcanzar conservado el anonimato.
gran importancia, ya que estos aspectos guardan, a menu- 4. Cuando se produzca algún problema de salud en personas
do, estrecha relación con cualidades personales, estado de de notoriedad pública, el médico responsable de su asistencia o el
salud, etc., datos habitualmente conocidos por los médicos designado específicamente para ello podrá facilitar información
haciendo constar la autorización de la persona afectada o res-
y derivados de la relación confidencial que mantienen con ponsable de la misma. Extremará en todo caso la prudencia en su
los pacientes y sus familiares. labor informativa.
5. La muerte del paciente no exime al médico del deber de
secreto profesional.
Artículo 29.
REGULACIÓN DEONTOLÓGICA 1. El médico debe exigir a sus colaboradores sanitarios y no
DEL SECRETO MÉDICO sanitarios absoluta discreción y observancia escrupulosa del secreto
EN ESPAÑA profesional.
2. En el ejercicio de la Medicina en equipo, cada médico tiene
el deber y responsabilidad de preservar la confidencialidad del total
En el ámbito deontológico encontramos referencias al de los datos conocidos del paciente.
secreto médico en las siguientes normativas: 3. El médico debe tener una justificación razonable para comu-
nicar a otro médico información confidencial de sus pacientes.
1. Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mun- Artículo 30.
dial. 1. El secreto profesional debe ser la regla. No obstante, el médi-
2. Código Internacional de Ética Médica. co podrá revelar el secreto exclusivamente, ante quien tenga que
3. Carta Médico-Social de Núremberg. hacerlo, en sus justos límites, con el asesoramiento del Colegio, si
lo precisara, en los siguientes casos:
4. Código Español de Ética y Deontología Médica. a) En las enfermedades de declaración obligatoria.
5. Estatutos Generales de la Organización Médica Mun- b) En las certificaciones de nacimiento y defunción.
dial. c) Si con su silencio diera lugar a un perjuicio al propio paciente
o a otras personas, o a un peligro colectivo.
El Código de Deontología Médica, aprobado en julio d) Cuando se vea injustamente perjudicado por mantener el
de 2011 por la Organización Médica Colegial, recoge en secreto del paciente y este permita tal situación.
e) En caso de malos tratos, especialmente a niños, ancianos,

su Capítulo V el secreto profesional del médico, que dice: discapacitados psíquicos o actos de agresión sexual.
Artículo 27. f ) Cuando sea llamado por el Colegio a testificar en materia
1. El secreto médico es uno de los pilares en los que se funda- disciplinaria.
menta la relación médico-paciente, basada en la mutua confianza, g) Aunque el paciente lo autorice, el médico procurará siempre
cualquiera que sea la modalidad de su ejercicio profesional. mantener el secreto por la importancia que tiene la confianza de
2. El secreto comporta para el médico la obligación de mante- la sociedad en la confidencialidad profesional.
ner la reserva y la confidencialidad de todo aquello que el paciente h) Por imperativo legal.
le haya revelado y confiado, lo que haya visto y deducido como i) En el parte de lesiones, que todo médico viene obligado a
consecuencia de su trabajo y tenga relación con la salud y la inti- enviar al juez cuando asiste a un lesionado.
midad del paciente, incluyendo el contenido de la historia clínica. j) Cuando actúe como perito, inspector, médico forense, juez
3. El hecho de ser médico no autoriza a conocer información instructor o similar.
confidencial de un paciente con el que no se tenga relación pro- k) Ante el requerimiento en un proceso judicial por presunto
fesional. delito que precise la aportación del historial médico del paciente,
el médico dará a conocer al juez que éticamente está obligado a terio Fiscal, Secretario Judicial o cualquier funcionario al
guardar el secreto profesional y procurará aportar exclusivamente servicio de la Administración de Justicia, se le impondrán
los datos necesarios y ajustados al caso concreto. las penas previstas en el artículo 417 [recogido en este
Artículo 31. mismo Capítulo] en su mitad superior».
1. Los resultados de los exámenes médicos exigidos por la Ley
deben ser explicados a la persona reconocida. Solo se informará a
Es evidente que, en lo que se refiere al contenido del
la empresa o institución pertinente respecto a la aptitud laboral o sumario y de las diligencias, está obligado a guardar secreto.
de las limitaciones o riesgos para la asignación del trabajo. Pero, por otra parte, en el cumplimiento de su misión
2. Los resultados de los exámenes practicados en el marco de pericial está obligado a informar con detalle preciso sobre
la vigilancia de la salud se comunicarán exclusivamente a la perlas circunstancias de la lesión o enfermedad que concurran
sona afectada. No obstante, el médico de un centro de Medicina en la persona objeto de su peritación. El posible conflicto
preventiva o de Medicina del trabajo debe transmitir cualquier entre su deber de informar y deber de sigilo y de reserva
resultado que sea útil para el paciente, con su consentimiento, a
su médico responsable. se resolverá como comentamos en el apartado «Obligato-
riedad de revelar el secreto» al referirnos a la exención del
También los Estatutos Generales de la Organización deber de secreto prevista para el médico que actúa como
Médica Colegial (en proceso de revisión en el momento perito o testigo en los procesos judiciales.
actual) se refieren al secreto médico cuando, al calificar la
gravedad de las faltas disciplinarias: es falta grave «la infrac-
Estadísticas, publicaciones médicas
ción grave del secreto profesional, por culpa o negligencia, con
perjuicio para tercero», y muy grave «la violación dolosa del y docencia
secreto profesional». Las publicaciones científicas tienen indudables ventajas y
Como queda constatado, en las normas deontológicas la son imprescindibles para el progreso médico. A menudo
recomendación del deber de secreto es clara y contundente estas publicaciones se refieren a casuística o a trabajos
para todos los médicos, castigándose como faltas graves experimentales que recogen datos de pacientes concretos.
y muy graves la violación culposa y la dolosa del secreto. La primera obligación de los autores de estas publicaciones
De estas faltas se responde ante el Colegio Profesional es que no sea posible la identificación de los pacientes a
sin perjuicio de que deba, también, responderse ante los través de la lectura de sus trabajos; tanto el texto como la
tribunales ordinarios de justicia. iconografía deben garantizar el anonimato de las personas
De lo expuesto hasta ahora se deduce que la regula- objeto de la publicación. Aun con estas condiciones, es un
ción legal del secreto profesional médico es muy densa y deber legal y deontológico solicitar el consentimiento del
en algún caso contradictoria, ya que, junto con la reco- paciente para figurar en dichas publicaciones.
mendación o imposición de guardar el secreto, se hace También la docencia necesita los pacientes y sus datos
la salvedad del imperativo legal que exija la obligación clínicos como fuente de formación para los futuros pro-
de comunicar datos personales o revelar información fesionales sanitarios; ello es totalmente legítimo, pero se
confidencial. debe regir por un respeto escrupuloso a los derechos de los
Toda esta normativa se concreta en las situaciones que pacientes y a las normas deontológicas. El médico-profesor
se indican a continuación. debe aprovechar su actividad docente para instruir a los
alumnos, futuros médicos, sobre su deber de secreto, tema
de gran trascendencia profesional.
Obligatoriedad de guardar el secreto
Reclamación de honorarios médicos
Con la legislación comentada, el médico que ejerza en En el caso de que un cliente se niegue a abonar los hono-
España debe someter su actuación profesional, cualquiera rarios de un médico, este, aun teniendo que renunciar a
que sea su modalidad, a la máxima discreción, recordando ellos, no puede revelar información sobre la enfermedad
constantemente el deber de sigilo y de reserva. del paciente. Si procede a una reclamación judicial, bastará
Este principio general debe recordarlo especialmente el con que declare el número de visitas y consultas evaluadas,
médico como autoridad o funcionario público. así como la cuantía en que valora cada una de ellas. Cual-
Ya se ha dicho anteriormente que tanto el Código Penal quier otra manifestación podría conducir, aun obteniendo
como la Jurisprudencia del Tribunal Supremo interpretan por la vía judicial el cobro de los honorarios, a que fuera
en sentido amplio el concepto de función pública, lo que ha demandado a su vez por el enfermo, en reclamación de
llevado a considerar como tal la prestación sanitaria que se compensación por los perjuicios que de la revelación del
hace desde la Medicina pública. secreto se le hubieran derivado.
Un caso particular es el del médico forense, que es un
funcionario público con tareas periciales para la Adminis-
tración de Justicia. Este puede verse afectado por el Capítu- Obligatoriedad de revelar el secreto
lo VII del Código Penal, «De la obstrucción a la Justicia y la
deslealtad profesional». De forma directa le afecta el párrafo Deber de denuncia de delitos
segundo del artículo 466, en el que se dice: «Si la revelación Este deber se fundamenta en los artículos 259 y 262 de la
de las actuaciones declaradas secretas fuese revelada por Ley de Enjuiciamiento Criminal, que lo impone como un
el Juez o miembro del Tribunal, representante del Minis- deber general y que, de forma expresa, se refiere al agra-
vante que supone «cuando la omisión en dar parte fuere o Vero, infección gonocócica, infección por el virus de
de un Profesor en Medicina, Cirugía o Farmacia y tuviere la inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodefi-
relación con el ejercicio de sus actividades profesionales». ciencia adquirida (VIH/sida), legionelosis, leishmaniosis,
El Código Penal, cuando se refiere al descubrimiento lepra, leptospirosis, linfogranuloma venéreo, listeriosis,
y revelación de secretos por parte de la autoridad o fun- paludismo, parotiditis, peste, poliomielitis/parálisis flácida
cionario público, menciona expresamente: «Fuera de los aguda en menores de 15 años, rabia, rubéola, rubéola
casos permitidos por la Ley, sin mediar causa legal por congénita, salmonelosis, sarampión, síndrome respiratorio
delito». Esto nos lleva a considerar que, cuando el médico agudo grave (SARS), shigelosis, sífilis/sífilis congénita,
conozca un hecho presuntamente delictivo y en el ejercicio tétanos/tétanos neonatal, tos ferina, toxoplasmosis congé-
de su profesión como autoridad o funcionario público, nita, triquinosis, tuberculosis, tularemia, varicela, viruela
deberá ponerlo en conocimiento de la Administración de y yersiniosis.
Justicia. Como ya se ha dicho, el propio Código Penal y el En este caso, los datos protegidos por el secreto se
Tribunal Supremo consideran la asistencia sanitaria en la transmiten a profesionales de la Medicina o personas com-
sanidad pública como una función pública, y al médico, prometidas en la asistencia sanitaria (Servicios de Salud
como funcionario. de las comunidades autónomas, servicios de Medicina
De aquí se deduce que los médicos que ejercen su preventiva hospitalarios, etc.) para que se establezcan las
profesión como autoridades, funcionarios o prestando un medidas de prevención dirigidas al control de la enfer-
servicio público están obligados a denunciar los hechos medad y a evitar su contagio a otros. Se justifica así este
presuntamente constitutivos de delito de los que puedan deber de declarar las enfermedades infectocontagiosas en
tener noticia a través de la asistencia a los lesionados (trau- el predominio del interés colectivo frente al individual.
matismos, heridas, intoxicaciones, etc.). Sin embargo, no se trata de revelar un secreto en sentido
Especialmente delicada sería la situación del médico amplio, sino de transmitir una información médica a
que presta asistencia únicamente en el ámbito privado, otros profesionales sanitarios, autoridades o funcionarios
al que le afecta de lleno el párrafo 2 del artículo 199, que que actuarán también en beneficio del paciente y de la
literalmente dice: «El profesional que, con incumplimiento colectividad; todos ellos quedarán igualmente obligados
de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos en la salvaguarda y protección del secreto, por lo que nos
de otra persona, será castigado». En nuestra opinión, esta encontramos con un «secreto compartido» y no con un
redacción insiste en el deber de secreto profesional, pero secreto divulgado.
dando por hecho la obligación de denuncia de delitos
públicos contenida en la Ley de Enjuiciamiento Criminal, Declaración como testigo o perito
ya comentada. La Ley de Enjuiciamiento Criminal dispone:
Artículo 410.
Declaración de enfermedades Todos los que residan en territorio español, nacionales o extran-
infectocontagiosas jeros, que no estén impedidos, tendrán obligación de concurrir al
Las enfermedades de declaración obligatoria aparecen llamamiento judicial para declarar cuanto supieran sobre lo que
relacionadas en el anexo que acompaña a la Orden les fuere preguntado si para ello se les cita con las formalidades
SSI/445/2015, de 9 de marzo, por la que se modifican prescritas en la Ley.
los anexos I, II y III del Real Decreto 2210/1995, de 28 de Artículo 416.
Están dispensados de la obligación de declarar:
diciembre, por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia 1. Los parientes del procesado […].
Epidemiológica, relativos a las listas de enfermedades de 2. El abogado del procesado respecto de los hechos que este le
declaración obligatoria, modalidades de declaración y hubiera confiado en su calidad de defensor […].
enfermedades endémicas de ámbito regional: botulismo, Artículo 417.
brucelosis, campilobacteriosis, carbunco, cólera, crip- No podrán ser obligados a declarar como testigos:
tosporidiosis, dengue, difteria, encefalitis transmitida 1. Los eclesiásticos y ministros de los cultos disidentes, sobre
por garrapatas, encefalopatías espongiformes transmisi- los hechos que les fueren revelados en el ejercicio de las funciones
bles humanas (incluida la variante de la enfermedad de de su ministerio.
2. Los funcionarios públicos, tanto civiles como militares, de

Creutzfeldt-Jakob [vECJ]), enfermedad invasora por Hae- cualquier clase que sean, cuando no pudieren declarar sin violar el
mophilus influenzae, enfermedad meningocócica, enfer- secreto que por razón de sus cargos estuviesen obligados a guardar,
medad neumocócica invasora, enfermedad por el virus o cuando, procediendo en virtud de obediencia debida, no fueren
chikungunya, fiebre amarilla, fiebre del Nilo occidental, autorizados por su superior jerárquico para prestar la declaración
fiebre exantemática mediterránea, fiebre Q, fiebre recu- que se les pida.
rrente transmitida por garrapatas, fiebre tifoidea/fiebre 3. Los incapacitados física o moralmente.
paratifoidea, fiebres hemorrágicas víricas (Ébola, Marburg Artículo 421.
y Lassa, entre otras), giardiasis, gripe/gripe humana por un El Juez de instrucción, o de distrito en su caso, hará concurrir a
su presencia y examinará a los testigos citados en la denuncia o en
nuevo subtipo de virus, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis la querella, o en cualesquiera otras declaraciones o diligencias, y a
C, herpes zóster, hidatidosis, infección por Chlamydia tra- todos los demás que supiesen hechos o circunstancias, o poseyeran
chomatis (excluido el linfogranuloma venéreo), infección datos convenientes para la comprobación o averiguación del delito
por cepas de Escherichia coli productora de toxina Shiga y del delincuente.
Se procurará, no obstante, omitir la evacuación de citas imper- de la entrevista o de la prueba, de forma que transmita
tinentes o inútiles. solo la información que considere conveniente. Cuando se
Artículo 716. requieran datos en poder de otros profesionales sanitarios
El testigo que se niegue a declarar [en el acto del juicio oral] que han visto, con anterioridad, al paciente, se solicitarán
incurrirá en multa […] que se impondrá en el acto.
Si a pesar de esto persiste en su negativa, se procederá contra
estos a través del paciente, para que tenga conocimiento de
él como autor del delito de desobediencia grave a la autoridad. la marcha de la investigación y de las actuaciones del perito.
En todo caso, no se solicitarán ni facilitarán más datos que
La Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, los estrictamente necesarios para los fines de la pericia.
contiene numerosos artículos sobre la regulación del dicta-
men pericial, tema tratado en el capítulo 14 de esta obra.
Por su interés, reproducimos el artículo 371, «Testigos con Situaciones conflictivas
deber de guardar secreto»:
1. Cuando, por su estado o profesión, el testigo tenga el deber Estas pueden presentarse en relación con actividades médi-
de guardar secreto respecto de hechos por los que se interrogue, lo cas especiales.
manifestará razonadamente y el tribunal, considerando el funda-
mento de la negativa a declarar, resolverá, mediante providencia, Médicos de sociedades o compañías
lo que proceda en Derecho. Si el testigo quedare liberado de res-
ponder, se hará constar así en el acta. aseguradoras
2. Si se alegare por el testigo que los hechos por los que se le En los casos en que el cliente solicita una póliza, sabe que
pregunta pertenecen a materia legalmente declarada o clasificada está suscribiendo un contrato por el que la compañía verifi-
como de carácter reservado o secreto, el tribunal, en los casos en cará su estado de salud con el fin de ajustar las condiciones
los que considere necesario para la satisfacción de los intereses de la del seguro. Cuando el cliente acude al reconocimiento,
Administración de Justicia, pedirá de oficio, mediante providencia, el médico debe advertirle de su deber de comunicar los
al órgano competente el documento oficial que acredite dicho
carácter. hallazgos relativos a su estado de salud, de tal manera que,
El tribunal, comprobado el fundamento de la alegación del al consentir el reconocimiento, está dispensando al médico
carácter reservado o secreto, mandará unir el documento a los de su deber de secreto y aceptando que los resultados se
autos, dejando constancia de las preguntas afectadas por el secreto pongan en conocimiento de la compañía.
oficial. Ahora bien, si se diera la circunstancia de que el médico
Este artículo afecta de lleno a los profesionales de la de la compañía conoce, por cualquier motivo previo, la
asistencia sanitaria, y especialmente a los médicos. La situación clínica del cliente, renunciará a ser él el que reco-
propia Ley admite la posibilidad de que el médico que es nozca e informe sobre el mismo, ya que su conocimiento
conocedor de unos datos en razón de su profesión pueda del estado de salud del enfermo no deriva solo del acto de
mantenerlos secretos si de forma razonada justifica que reconocimiento, sino de la información con la que contaba
afectan a la intimidad de sus pacientes; estas circunstancias previamente.
coinciden en la práctica con datos clínicos que puedan
interesar en temas civiles (separación matrimonial, patria Certificados médicos
potestad, etc.), en cuyo caso se deben negar, ya que el juez Este documento solo debe extenderse a solicitud del inte-
o tribunal podrán disponer una pericia específica con esta resado o de sus representantes legales; la solicitud significa
finalidad, la cual no estará ya sujeta al deber de sigilo. No la autorización para que el médico revele el secreto sobre el
ocurriría así en el caso de que los datos conocidos por el hecho que se certifica. No obstante, el paciente no siempre
médico puedan contribuir al esclarecimiento de un delito, es consciente de las consecuencias que el certificado y los
en cuyo caso la Ley de Enjuiciamiento Criminal obliga hechos allí expuestos pueden tener. En consecuencia, el
a declararlos anteponiendo el bien público o general al médico debe extremar su prudencia en la redacción de los
particular. certificados, no haciendo constar más que los hechos que
En otro orden de cosas, el Código Penal castiga diversas justifiquen la finalidad que vaya a tener la certificación, e
conductas en relación con la actuación como perito o tes- incluso limitándose en los casos posibles a la simple cons-
tigo: la falsificación documental en el artículo 393, el falso tatación de que el paciente padece una enfermedad que le
testimonio en los artículos 458 y 459, y la falsedad pericial impide cumplir determinadas obligaciones o, también, la
sin grave alteración de la verdad en el artículo 460. Esto se ausencia de esta, sin entrar en más detalles. Es obvio que
comenta en el capítulo 14 de esta obra, correspondiente a esta prudencia no puede llevar jamás a falsear los hechos,
la peritación médico-legal. lo que sería constitutivo de delito (artículo 397 del Código
El personal sanitario es requerido, cada vez con más Penal).
frecuencia, por la Administración de Justicia como perito
o testigo en los procesos judiciales. La actitud debe ser de Medicina del trabajo
discreción, revelando solo los datos que sean absolutamente Los profesionales sanitarios que trabajan en salud laboral
necesarios y precisos para el procedimiento judicial, comu- tienen como finalidad la prevención de las enfermedades
nicando lo estrictamente observado. y los accidentes de los trabajadores relacionados con la
Cuando se actúa como perito, se debe informar a la actividad laboral que estos desarrollen. Para ello deben
persona objeto de la pericia acerca de cuál es el objetivo realizar exámenes previos a la contratación o periódicos,
cuyos resultados deben figurar en la historia clínica o ficha • Si se trata de menores, hay que tener en cuenta que los
sanitaria del trabajador. padres ejercen la patria potestad y son los responsables
La normativa laboral ampara como derecho de los civiles de los daños causados por el menor.
trabajadores el respeto a su intimidad recogido en el artí- • En el caso de sirvientes no se violará el secreto si están
culo 4.2 e) del Real Decreto Legislativo 2/2015, de 23 de dispuestos a abandonar el domicilio, evitándose así el
octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley peligro.
del Estatuto de los Trabajadores, y en la Ley 31/1995, de • Cuando la enfermedad la padece un menor interno en
8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, que un colegio o pensionado y no hay otra posibilidad de
reconoce que los datos médicos de los trabajadores impedir el peligro, se revelará el secreto exclusivamente
quedan protegidos por el secreto profesional y no tienen que a la persona idónea para recibirlo (director, tutor, etc.) y
comunicarse a la empresa. que deba tomar las decisiones al respecto. Actualmente,
Sin embargo, este derecho individual puede entrar, en estos casos, se exige a los padres un documento de
en la práctica, en contradicción con el derecho colectivo consentimiento en el que delegan en el responsable del
a la salud, cuando la patología sufrida por un trabajador centro la toma de decisiones para casos de urgencia,
suponga una situación de riesgo para los compañeros. hasta que es posible su participación directa.
En todo caso, el médico intentará resolver la situación • Todo lo anterior, cuando se trata de enfermedades
de una manera directa y confidencial con el trabajador contagiosas, se entiende sin perjuicio de la obligación
afectado, pero la falta de seguimiento de las medidas de denuncia de tales enfermedades a las autoridades
preventivas o terapéuticas puede justificar una comuni- sanitarias, como ya se ha dicho, a fin de impedir la
cación oficial. propagación y consiguiente aparición de estados epi-
démicos.
Secreto médico en relación con el matrimonio
Antes del matrimonio. El problema se plantea cuando
los familiares de uno de los futuros contrayentes indagan
LECTURAS RECOMENDADAS
sobre la existencia de enfermedades contagiosas o heredi- Bernad Pérez ML, Serrat More D, Castellano Arroyo M. Regulación jurídica
tarias en el otro. El médico nunca violará el secreto en este y deontológica del secreto médico. IV Congreso de Derecho, Salud,
caso, pero sí debe recomendar a la persona afectada (que Los Derechos de los usuarios de los Servicios Sanitarios. San Sebas-
se supone que es paciente suyo) que comunique perso- tián: Asociación Juristas de la Salud; 1995.
nalmente a su futuro cónyuge su situación sanitaria. Esto Bonnet EFP. Medicina Legal. Buenos Aires: López Libreros Editores; 1980.
evitaría la posibilidad de que, celebrado el matrimonio, se Brouardel P. Le secret médical. París: J. B. Baillière; 1887.
pueda solicitar la nulidad acogiéndose el cónyuge, al que Castellano Arroyo M. Información y Documentación Clínica, vols. I y II.
se ha ocultado información, al párrafo 4 del artículo 73 Madrid: Consejo General del Poder Judicial-Ministerio de Sanidad
del Código Civil, que dice: «Es nulo […] el matrimonio y Consumo; 1998.
celebrado por error […] en aquellas cualidades personales Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Código de Deontología
que, por su entidad, hubieren sido determinantes de la Médica. Guía de Ética Médica. Madrid: Consejo General de Colegios
prestación del consentimiento». Oficiales de Médicos; 2011.
Consejo Internacional de Enfermeras. Código deontológico del CIE para
Durante el matrimonio. El mayor problema suele
la profesión de enfermería. Ginebra: Consejo Internacional de Enfer-
estar en relación con enfermedades contagiosas, sobre todo meras; 2012.
las de transmisión sexual. El médico puede recomendar al Derobert L. Médicine Légale. París: Flammarion; 1974.
paciente la conveniencia de comunicar a su cónyuge su Franchini A. Medicina Legale. 10.ª ed. Padua: CEDAM; 1985.
situación sanitaria y, sobre todo, le advertirá acerca de la Gallego Riestra S, Hinojal Fonseca R, Rodríguez Getino JA. Los derechos
necesidad de seguir con rigor las medidas profilácticas que de los pacientes: Problemática práctica. Med Clin 1993;100:538-41.
eviten el contagio, así como las de tipo terapéutico. No obs- Gisbert Calabuig JA, Castellano Arroyo M. El secreto médico. Confiden-
tante, sí estaría justificada la advertencia al cónyuge sano cialidad e historia clínica. En: Villanueva Cañadas E, editor. Gisbert
si el médico aprecia grave riesgo de contagio por incum- Calabuig. Medicina Legal y Toxicología. 6.ª ed. Barcelona: Masson;
plimiento de estas medidas. 2004. p. 93-108.
INSTRUMENTO de Ratificación del Convenio para la protección de los
Secreto médico debido a las personas derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a
que viven en un mismo domicilio las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio relativo a los
En el caso de familiares, sirvientes, pensionados, internados derechos humanos y la biomedicina), hecho en Oviedo el 4 de abril
o cuarteles, etc., en donde existe el peligro de contagio de 1997 (Boletín Oficial de Estado, número 251, de 20-10-99).
que debe ser evitado, se actuará armonizando el deber de Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, de protección civil del derecho al
secreto con la protección de la salud de las personas en honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen (Boletín
riesgo. Para ello se aislará al paciente y se le administrará Oficial del Estado, número 115, de 14-05-82).
el tratamiento adecuado. En general, se pueden hacer las Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (Boletín Oficial del Estado,
siguientes recomendaciones: número 102, de 29-04-1986).
Ley 15/1994, de 3 de junio, por la que se establece el régimen jurídico de Moya Pueyo V. Los Derechos del Enfermo. Discurso de ingreso en la Real
la utilización confinada, liberación voluntaria y comercialización de Academia de Medicina de Madrid. Madrid: Real Academia de Medi-
organismos modificados genéticamente, a fin de prevenir los riesgos cina de Madrid; 1993.
para la salud humana y para el medio ambiente (Boletín Oficial del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones
Estado, número 133, de 04-06-94). sanitarias del Sistema Nacional de Salud (Boletín Oficial del Estado,
Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (Boletín Oficial del número 35, de 10-02-95).
Estado, número 7, de 08-01-00). Real Decreto 994/1999, de 11 de junio, por el que se aprueba el Regla-
Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana mento de medidas de seguridad de los ficheros automatizados que
asistida (Boletín Oficial del Estado, número 126, de 27-05-06). contengan datos de carácter personal (Boletín Oficial del Estado,
Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medica- número 151, de 25-06-99).
mentos y productos sanitarios (Boletín Oficial del Estado, número Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, por el que se regulan las
178, de 27-07-06). actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos
Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica (Boletín Oficial del y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de
Estado, número 159, de 04-07-07). órganos y tejidos (Boletín Oficial del Estado, número 3, 04-01-00).
Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el
a la infancia y a la adolescencia (Boletín Oficial del Estado, número texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medica-
180, de 29-07-15). mentos y productos sanitarios (Boletín Oficial del Estado, número
Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal (Boletín 177, de 25-07-15).
Oficial del Estado, número 281, de 24-11-95). Romeo Casabona C, coordinador. Derecho biomédico y bioética. Granada:
Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, Comares y Ministerio de Sanidad y Consumo; 1998.
de modificación parcial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Romeo Casabona C, Castellano Arroyo M. La intimidad del paciente desde
Civil (Boletín Oficial del Estado, número 15, de 17-01-96). la perspectiva del secreto médico y del acceso a la historia clínica.
Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos Derecho y Salud 1993;1(1):4-18.
de Carácter Personal (Boletín Oficial del Estado, número 298, de Villanueva Cañadas E, Castellano Arroyo M. Derecho sanitario al uso del
14-12-99). pediatra, el consentimiento informado en pediatría. Madrid: Ergon; 2001.
Capítulo 11
HISTORIA CLÍNICA. VOLUNTADES ANTICIPADAS

M. Castellano Arroyo y M. Gisbert Grifo
HISTORIA CLÍNICA: pacientes y la segunda a la historia clínica. Esta Ley pro-

CONFIDENCIALIDAD Y OTROS pone con respecto al tema que nos ocupa las siguientes
PROBLEMAS MÉDICO-LEGALES definiciones:
DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA • Documentación clínica: «El soporte de cualquier tipo o
clase que contiene un conjunto de datos e informacio-
Historia clínica nes de carácter asistencial».
como fuente de derechos • Historia clínica: «El conjunto de documentos que
contienen los datos, valoraciones e informaciones de
La historia clínica surgió como un documento en el que cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica
el médico manuscribía todos los datos derivados de la de un paciente a lo largo del proceso asistencial».
entrevista y la exploración del paciente para asegurar un • Información clínica: «Todo dato, cualquiera que sea
seguimiento evolutivo adecuado; fue un instrumento su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar
imprescindible en la relación médico-paciente elaborada conocimientos sobre el estado físico y la salud de una
con criterios personales de utilidad para el médico y bene- persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla
ficiosa para el enfermo. o recuperarla».
El desarrollo de la asistencia sanitaria hospitalaria y de
la organización de la atención primaria llevó en la última La historia clínica se elabora cuando por parte de un
mitad del siglo xx a un cambio importante de la historia usuario de la asistencia sanitaria o un paciente se solicita
clínica. Por una parte, sus contenidos son cuantiosos por la cualquier tipo de intervención, entendida esta con arreglo
frecuencia de las consultas y las pruebas complementarias a la mencionada Ley como «toda actuación realizada con
que habitualmente se realizan; por otro lado, en su elabo- fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitado-
ración participan médicos diversos y otro personal sanitario res o de investigación». Su principal finalidad es conseguir
que forma parte del equipo asistencial con actuaciones una asistencia sanitaria de la mayor y mejor calidad a través
variadas y concretas (administración de medicación, cons- de la coordinación de todos los profesionales que intervie-
tatación de constantes, ejercicios rehabilitadores, fonia- nen en el cuidado del paciente.
tría, actuación de trabajadores sociales, etc.). Todo ello Por ello, la historia clínica se constituye como fuente de
ha tenido como consecuencia historias clínicas complejas derechos y deberes del paciente, de los médicos y del centro
integradas por documentos específicos para cada actuación en el que tenga lugar el acto asistencial, sin olvidar derechos
asistencial y una progresiva informatización. y deberes de terceros implicados circunstancialmente en la
La Ley 14/1985, de 25 de abril, General de Sanidad, dinámica de las relaciones médico-paciente. En relación
dedicaba su artículo 10 a los derechos de los pacientes, con lo dicho, la historia clínica plantea:
reconociendo en el apartado 11 el derecho a «que quede
constancia por escrito de todo su proceso». Esto significa el • El derecho del paciente a que se realice y su deber de
reconocimiento y protección al derecho a que la asistencia colaborar fielmente en ella.
médica quedara recogida en la correspondiente historia • El derecho y el deber del médico a hacerla.
clínica. • El derecho del paciente a que se custodie debidamente
El desarrollo asistencial, desde el punto de vista científico- con seguridad para su intimidad.
técnico, ha ido paralelo al reconocimiento y protección • El deber del centro de custodiarla y/o de proporcionar
de todos los derechos de los pacientes, que han cobrado al médico los medios para ello cuando no esté en un
tanta importancia que ha llevado a todas las comunidades servicio centralizado de documentación.
autónomas a desarrollar normativas y disposiciones más • El derecho del paciente y/o el/los familiares que lo
o menos completas y concretas al respecto y, desde luego, representen a acceder a esta y/o a tenerla a su disposi-
hacia la historia clínica. Ante la diversidad nacional, con- ción.
tamos con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica • El derecho del paciente a que se utilice como fuente
reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y de información clínica para la elaboración de certifica-
obligaciones en materia de información y documentación dos, informes, etc., con el consentimiento expreso del
clínica, que dedica la primera parte a los derechos de los paciente o sus representantes.
• El derecho del paciente de que se conserve y la necesi- El artículo 14 de la Ley 41/2002 define la historia
dad de los centros, por motivos de espacio, de expurgar clínica, establece la obligación de los centros de archivar-
y destruir las historias clínicas o al menos parte de ellas. la, garantizando su seguridad, su correcta conservación
• La utilización de la historia clínica como fuente de y la recuperación de la información, y responsabiliza a
información científica, docente, investigadora, etc. las Administraciones sanitarias de establecer los mecanis-
• La utilización de la historia clínica por parte de la mos que garanticen su autenticidad y la posibilidad de
Administración para planificación sanitaria, inspección, su reproducción futura, y a las comunidades autónomas
control de calidad asistencial, etc. de disponer lo necesario para que los centros sanitarios
• La utilización de la historia clínica por parte de la puedan adoptar las medidas adecuadas para archivar y
Administración de Justicia como medio de prueba proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su
en las denuncias contra los médicos o los centros por pérdida accidental.
práctica asistencial inadecuada, etc. Por su parte, el artículo 15 establece el contenido
general de la historia clínica (información trascendental
A estas cuestiones responderemos basándonos en lo para el conocimiento del estado de salud del paciente) y
contemplado en algunos de los artículos que regulan estos determina que tendrá como fin principal facilitar la asis-
extremos procedentes tanto de normas legales como del tencia sanitaria; asimismo, recoge el contenido mínimo de
Código de Deontología Médica. la historia clínica.
La primera normativa de carácter administrativo pro- La Ley 19/2015, de 13 de julio, de medidas de reforma
mulgada sobre el tema fue la Ley 14/1986, de 25 de abril, administrativa en el ámbito de la Administración de Jus-
General de Sanidad; como normas autonómicas destacan: ticia y del Registro Civil, ha venido a añadir, como obli-
en Canarias, la Ley 11/1994, de 26 de julio; en Andalucía, gatorio, en el caso de asistencia médica por nacimiento, el
la Ley 2/1998, de 15 de junio; en el País Vasco, el Decreto documento que garantice, por parte de los profesionales
45/1998, de 17 de marzo; en Cataluña, la Ley 21/2000, de sanitarios que prestaron la asistencia, la maternidad de la
29 de diciembre; en Galicia, la Ley 3/2001, de 28 de mayo, mujer respecto al recién nacido, indicando que «en caso
y la Ley 3/2005, de 7 de marzo, que modifica la anterior; de nacimiento la historia clínica incorporará también los
en Extremadura, la Ley 10/2001, de 28 de junio, y la Ley resultados de las pruebas biométricas, médicas o analíticas
3/2005, de 8 de julio; en Madrid, la Ley 12/2001, de 21 que resultaren en su caso necesarias para determinar el
de diciembre; en Aragón, la Ley 76/2002, de 15 de abril; vínculo de filiación con la madre». La misma norma indica
en La Rioja, la Ley 2/2002, de 17 de abril; en Navarra, la que, como mínimo, se recogerán en el mismo documento
Ley Foral 11/2002, de 6 de mayo, y la Ley 29/2003, de las huellas dactilares de la madre y las huellas plantares de
4 de abril, que modifica la anterior; en Cantabria, la Ley ambos pies del recién nacido.
7/2002, de 10 de diciembre; en la Comunidad Valenciana, Por otra parte, establece que la cumplimentación de la
la Ley 1/2003, de 28 de enero; en las Islas Baleares, la Ley historia clínica será responsabilidad de los profesionales que
5/2003, de 4 de abril; en Castilla y León, la Ley 8/2003, intervengan en ella, y que se llevará a cabo con criterios
de 8 de abril; en Asturias, el Decreto 4/2008, de 23 de de unidad y de integración, en cada institución asistencial
enero, y en Castilla-La Mancha, la Ley 5/2010, de 24 como mínimo.
de junio. Como norma estatal, la Ley 41/2002, de 14 de En el artículo 16 se contempla que la historia clínica es
noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente un instrumento destinado a garantizar una asistencia ade-
y de derechos y obligaciones en materia de información y cuada al paciente y que los profesionales del centro tienen
documentación clínica, ha derogado todas las disposiciones acceso a la historia clínica como instrumento fundamental
de igual o inferior rango que entren en contradicción con para la adecuada asistencia, siendo obligación del centro
ella, y expresamente los apartados 5, 6, 8, 9 y 11 del artí- establecer los métodos que posibiliten en todo momento el
culo 10, así como el apartado 4 del artículo 11 y el artículo acceso a la historia clínica. Por lo que se refiere al acceso a
61 de la Ley General de Sanidad. la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de
En estas legislaciones encontramos referencias nor- salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo
mativas a los problemas médico-legales mencionados en dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre,
relación con la historia clínica y, especialmente los relativos de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley
a la obligación de hacerla y de que recoja todos los datos de General de Sanidad y demás normas de aplicación de cada
salud relevantes del paciente, el tiempo de conservación, caso. El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a
que tiene un plazo mínimo de 5 años en la Ley estatal preservar los datos de identificación personal del paciente,
y que cuando varía en las autonómicas es para ampliarlo, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera
lo cual no contradice a la Ley estatal, sino que amplía este que quede asegurado el anonimato, salvo que el propio
derecho del paciente (así, los 20 años de la Ley catalana, o paciente haya dado su consentimiento para no separarlos.
la conservación permanente de algunos de los documentos Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad
de la historia clínica en la normativa del País Vasco). Por judicial en los que se considere imprescindible la unifica-
razón de espacio, nos referiremos aquí a los conflictos que ción de los datos. El acceso a los datos y documentos de
pueden generarse respecto a la historia clínica en la práctica la historia clínica queda limitado estrictamente a los fines
diaria. específicos de cada caso.
Capítulo 11. Historia clínica. Voluntades anticipadas 111
También se contempla el acceso del personal de admi- consulta privada, en una consulta ambulatoria en el ámbito
nistración y gestión a los datos de la historia clínica rela- de la atención primaria, o las elaboradas en régimen de
cionados con sus propias funciones y del personal sanitario hospitalización.
que ejerza funciones de inspección, evaluación, acredita-
ción y planificación en el cumplimiento de sus funciones,
estando todos obligados al deber de secreto. Regulación deontológica
El artículo 17 se refiere a la obligación de los centros de la historia clínica
de conservar la documentación clínica en condiciones
que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad El Código de Deontología Médica dice respecto a la historia
durante un mínimo de 5 años. Corresponde a la unidad de clínica —artículo 19 a)— que es deber y derecho del médico
admisión y documentación clínica la gestión de la historia redactar la historia clínica que incorporará la información
clínica, el archivo y la custodia. En el caso de profesio- que se considere relevante para el conocimiento de la salud
nales sanitarios que desarrollen su actividad de manera del paciente, para facilitar la asistencia sanitaria, que es
individual, son responsables de la gestión y de la custodia conforme a la deontología médica el uso del contenido de
la historia clínica para su análisis científico, estadístico y
de la documentación asistencial que generen. Se aplicarán
con fines docentes y de investigación, siempre que se res-
las medidas de seguridad establecidas por la legislación
pete la confidencialidad, y que es obligación del médico y
reguladora de la conservación de los ficheros que contie-
de la institución conservar la historia clínica y los elementos
nen datos de carácter personal y, en general, por la Ley
materiales de diagnóstico. Cuando un médico cesa en su
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de trabajo privado, las historias clínicas se pondrán a dis-
Datos de Carácter Personal. posición de los pacientes que lo soliciten para que puedan
Se contempla en el artículo 18 el derecho del paciente o aportarlas al médico al que encomiende su continuidad
de su representante a acceder a la historia clínica y a obtener asistencial. También contempla el deber del médico de
copia de los datos que figuran en ella, siempre que ello no facilitar al paciente que lo pida la información contenida
suponga perjuicio de terceras personas ni de los profesiona- en su historia clínica y las pruebas diagnósticas realizadas,
les participantes en su elaboración, que pueden oponer al siempre que esto no suponga perjuicio de tercero, y el
derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. derecho de acceso a la historia clínica de pacientes fallecidos
En el caso de un paciente fallecido, tendrán derecho de a personas relacionadas con el paciente siempre que este
acceso las personas vinculadas a él, salvo que el fallecido lo no lo hubiera prohibido expresamente. También debe el
hubiese prohibido expresamente y así se acredite. médico, si el paciente lo solicita, proporcionar a otros cole-
Resumiendo conceptos básicos, podemos decir que el gas los datos necesarios para completar el diagnóstico y el
médico es quien realiza la historia, dirige el interrogatorio tratamiento y facilitar el examen de las pruebas realizadas.
del paciente, realiza las exploraciones y solicita las pruebas Finalmente, establece el deber deontológico de colabo-
complementarias que considere necesarias para llegar a un rar en los estudios de auditorías económicas y de gestión,
diagnóstico acertado y a la prescripción de un tratamiento que no obligan al médico a remitir a las aseguradoras médi-
en consonancia con el diagnóstico emitido; el resto del cas el informe clínico del paciente y que la historia clínica
personal sanitario complementa la información clínica electrónica solo es conforme a la ética cuando asegura su
desde su cometido; el médico tiene el deber de custodiar la confidencialidad, siendo deseables los registros en bases
historia clínica, mientras está en su poder, y de garantizar descentralizadas.
la confidencialidad de los datos. Por su parte, el paciente Como principio general, y sin excepciones, la historia
proporciona los datos de tipo personal en una actitud de clínica hay que hacerla siempre que se presta asistencia
confianza y colaboración con el médico, y él es el sujeto sanitaria a un paciente que consulta. La historia podrá
sobre el que recaen las exploraciones y pruebas complemen- registrarse en papel, en material informático o de otro tipo,
tarias que forman parte de la historia. Del paciente se espe- y puede ser sencilla en su contenido, pero los datos esen-
ra sinceridad en la referencia de los datos sobre su salud, ciales de la consulta, exploraciones, resultados, diagnóstico
por su propio beneficio, ya que esto facilitará el acierto y prescripción deben ser reseñados. No es acorde ni con la
en el diagnóstico; sin embargo, el propio Ministerio de deontología, ni con las exigencias legales, prescindir de
Sanidad ha reconocido el derecho del paciente a reservarse la historia clínica en la asistencia a los pacientes. En el caso
información y ocultar datos sobre su salud; consideramos de que la Administración sanitaria impusiera o recomen-
que, cuando esto suceda, el paciente no tendrá razón en dara una actividad asistencial sin cumplimentación de la
su reclamación si esta ocultación de datos ha influido en la historia clínica, los médicos deben defender su derecho y
dificultad diagnóstica y en un tratamiento inadecuado. El su deber de hacerla, aun a costa de emplear mayor tiempo
centro facilita los medios técnicos que posibilitan el estudio en la asistencia a cada paciente. Una actitud coactiva de
del paciente y el tratamiento indicado, y debe poner los las autoridades sanitarias, en este sentido, deberá ser pues-
medios para la custodia de la historia clínica. ta en conocimiento del Colegio Oficial de Médicos y de
El contenido de la historia clínica debe adaptarse a la sociedad científica de la especialidad correspondiente.
las circunstancias particulares. Por ello, hay diferencias El médico debe recibir todo el respaldo posible para un
notables entre las historias clínicas que se elaboran en una ejercicio profesional de calidad, y la historia clínica bien
hecha es el primer escalón para que eso sea así, siendo el libremente si continúa su asistencia en dicha clínica a cargo
enfermo el primer beneficiado por ello. de otro médico o si se traslada al centro nuevo en el que va
Atendiendo a lo dicho hasta aquí, la información con- a trabajar el médico, eligiendo que sea este el que continúe
tenida en la historia clínica permitirá: con sus cuidados. La solución jurídica es que la historia
esté en la clínica o centro donde el paciente vaya a recibir
• La consulta integrada, de forma que en una búsqueda la asistencia en el futuro, ya que el objetivo prioritario
única se puedan recuperar todos los datos de un mismo de la historia clínica es la mejor asistencia al paciente
paciente, con independencia de su origen en el tiempo objeto de la misma. Por tanto, solo cabría duda en las his-
o de la unidad o servicio en el que se recogieron. torias realizadas en una relación médico-paciente directa y
• Su consulta coherente y ordenada, para lo cual todas absolutamente privada. En estos casos, si el que solicita la
las anotaciones que en ella se realicen contendrán la historia es el paciente o su representante legal, el médico
fecha, la identificación de la persona que las realiza y debe entregarla. Solo en algunas ocasiones relacionadas con
la unidad, servicio o centro sanitario al que pertenece. historias clínicas especiales de las redactadas en el ámbito
• Su consulta selectiva y diferenciada por episodios asis- de la Psiquiatría y con complejas elaboraciones psicodiná-
tenciales que constituyan bloques homogéneos de micas, etc., estaría justificada la defensa de dicha propiedad
información que contengan la totalidad de los datos por parte del médico que la elaboró; en cuyo caso debería
que se han generado en una fracción determinada de hacer reserva expresa de su obra en un documento que
tiempo, como consecuencia de un determinado motivo quede bien identificado como anotaciones subjetivas. En
de asistencia sanitaria y bajo una modalidad asistencial el texto de Sadock et al., al referirse a las notas personales
concreta: asistencia en urgencias, hospitalización, con- y observaciones en la historia clínica, las define como «las
sulta ambulatoria, hospital de día, etc. especulaciones del facultativo, sus impresiones (distintas
de las del tanteo diagnóstico en sí) y recordatorios», donde
No consideramos necesario extendernos aquí en los entran notas de psicoterapia con datos de transferencia,
contenidos de los documentos que la integren, ya que contratransferencia, interpretaciones de sueños, vivencias,
los médicos están familiarizados con ellos. etc.; sostienen estos autores que las debe mantener el pro-
fesional como material confidencial y personal.
Queda claro, por tanto, el derecho del médico a reser-
Propiedad de la historia clínica. var, como personales, las llamadas en la Ley 41/2002 anota-
Anotaciones subjetivas ciones subjetivas, que, aun dentro de la historia clínica, no se
entregarían al paciente y/o a terceros (con la excepción de
Hemos de señalar que no es correcto hablar de propiedad la Administración de Justicia, en temas penales y siempre
de la historia clínica, ya que es el resultado del concurso de con análisis específico teniendo en cuenta la proporcio-
tres partes, con deberes y derechos al respecto. No obstante, nalidad de los daños/beneficios). Sería necesario resolver
y en relación con una posible alegación del médico, sobre la forma en que quede identificado en la historia clínica
todo en la Medicina privada, respecto a un hipotético este apartado de «anotaciones subjetivas» como elemento
derecho a la propiedad intelectual sobre el documento, «no integrante» de la historia clínica disponible para el
consideramos que el médico, cuando elabora la historia paciente; una posibilidad sería la utilización de una hoja
clínica, realiza una tarea personal y creativa en la que en color diferente a las blancas habituales para la historia
aplica sus conocimientos científicos y su experiencia; ello clínica al uso.
nos lleva a aceptar que podría reclamar la propiedad de En el caso de que se tratara de historias informatizadas
la historia clínica asistido por el derecho a la propiedad o «unificadas» en las que los médicos se limitan a com-
intelectual protegida por la Ley 22/1987, de 11 de noviem- plementar los datos previamente protocolizados, esta pro-
bre, de Propiedad Intelectual, que considera objeto de tal piedad intelectual sobre la historia no se sostendría.
propiedad las creaciones originales literarias, artísticas o
científicas expresadas por cualquier medio o soporte. Sin
embargo, la Ley recoge que: «la transmisión al empresario Finalidad y usos de la historia clínica
de los derechos de explotación de la obra creada en virtud
de una relación laboral se regirá por lo pactado en el con- Con respecto a los fines principales de la historia clínica,
trato, debiendo realizarse este por escrito; cuando falta este se resumen en:
requisito se establece la presunción de que los derechos se
han cedido en exclusiva y con el alcance necesario para el • Garantizar y facilitar la asistencia sanitaria más ade-
ejercicio de la actividad habitual del empresario». cuada y de mejor calidad al paciente y usuario; por
Aplicado esto al médico que presta sus servicios en ello, todos los profesionales del centro implicados en
un centro sanitario privado por cuenta del propietario de el diagnóstico y el tratamiento del enfermo deben tener
este o en la modalidad de Medicina asociativa, cuando el acceso a la historia clínica y anotar en ella el resultado
médico ha cambiado de empresa y ha pretendido llevarse consecutivo a su participación.
a la nueva clínica las historias de los pacientes a los que él • Recoger todos los datos de interés sobre el estado de
atendía, se ha considerado que es el paciente el que decide salud o de enfermedad del paciente.
• Servir como fuente de información a todos los profe- procedimiento que garantice el acceso a la historia clínica.
sionales que componen el equipo asistencial y al nuevo Sin embargo, dentro de dicha documentación podrá haber
equipo, en el caso de que el paciente cambie de centro una parte «reservada» en la que los médicos puedan hacer
o de médico, tanto para facilitar la asistencia como anotaciones u observaciones personales que se consideren
para extraer los datos que permitan emitir certificados subjetivas y que, a veces, incluso se plantean como posibles
o informes sobre el estado sanitario del paciente. hipótesis sobre el proceso patológico de ese paciente.
• Otras aplicaciones son las científicas (docencia, publi- Esta circunstancia cobra especial interés en los pacientes
caciones, revisiones, etc.), la planificación sanitaria y infantiles, ya que los niños pueden comentar aspectos de
acreditación, el control de calidad asistencial y evalua- sus padres en casos de mala relación, familias rotas, etc., y
ción, la inspección, y servir de medio de prueba en la que constan en la historia porque forman parte de los pro-
imprudencia profesional. blemas o de la propia patología del niño; no es infrecuente
que los padres soliciten la historia como representantes
El uso de la historia clínica con cualquiera de los fines del menor, y se puede dar el caso de que los problemas de
antes indicados exige cumplir lo previsto en la Ley Orgáni- relación se agraven o se originen otros nuevos si conocen
ca 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de lo que el niño o el otro cónyuge han referido de la propia
Carácter Personal. Solo en el caso de los pacientes adultos y intimidad familiar. Estas situaciones también son frecuen-
capaces puede su consentimiento informado relevar de esta tes en familias de adictos a drogas, alcohólicos, etc.
obligación de protección de la intimidad. En el caso de los A estas circunstancias ha puesto solución la Ley
menores, la confidencialidad y el deber de sigilo obligan a 41/2002, ya que indica que el derecho a acceder al conte-
preservar siempre los datos de identificación del paciente. nido de la historia clínica no puede hacerse en perjuicio de
los profesionales que la elaboran, que podrán reservarse sus
anotaciones subjetivas, o en perjuicio de terceras personas
Tiempo de conservación cuando tengan derecho a que sean confidenciales los datos
de la historia clínica que se recogieron en interés terapéutico del paciente. En
nuestra opinión, este tipo de informaciones comprometi-
La Ley General de Sanidad no hace referencia a este aspecto de
das, o las anotaciones subjetivas, deberían hacerse en hoja
la historia clínica. La Ley 41/2002 establece la obligación
aparte en la que conste esta circunstancia y no incluidas y
de conservar la documentación clínica durante el tiempo
mezcladas con la evolución del paciente.
adecuado a cada caso y, como mínimo, 5 años desde la fecha
También podrían incluirse en ese apartado aportaciones
de alta de cada proceso asistencial. Esto significa que la deci-
que pueden hacer familiares o cuidadores del enfermo y
sión de conservar la documentación por tiempo superior
sobre las que es conveniente mantener el anonimato de la
a 5 años será responsabilidad de los médicos encargados
persona que aporta la información al objeto de no crear
de seguir su tratamiento y evolución. Normativas auto-
conflictos familiares o, sencillamente, guardar la intimidad
nómicas más modernas establecen plazos diferentes y, en
de la persona informante. Esta eventualidad no es infre-
ocasiones, más amplios para determinados documentos.
cuente en pacientes con trastornos mentales, adicciones al
alcohol o las drogas, enfermedades infectocontagiosas, etc.
Derechos de acceso a la historia Con mucha frecuencia, la solicitud de la historia clínica
clínica o el deseo que manifiestan el paciente o los familiares de
acceder a ella están en relación con un déficit de informa-
Paciente y/o familiares ción. Esta posibilidad hay que evitarla, ya que el acceso a la
Este derecho quedó regulado en el artículo 61 de la Ley historia clínica no es el medio adecuado para que el pacien-
General de Sanidad, que, refiriéndose a la historia clínica, te o sus familiares satisfagan su derecho de información.
decía: «Estará a disposición de los enfermos», y en el Real
Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de Investigación judicial
prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, cir- En este apartado hay que diferenciar la investigación judi-
cunstancia que no ha sido bien conocida por los pacientes cial en el ámbito de la jurisdicción penal, de los procedi-
ni por los médicos hasta varios años después, cuando se han mientos en la jurisdicción civil y laboral.
visto en la práctica los inconvenientes que para el mismo En relación con el primero, el crecimiento experimenta-
paciente conllevaba el ejercicio de este derecho de acceder do en los últimos años por las demandas de responsabilidad
de forma directa a una información que los médicos ano- profesional de los médicos y el personal sanitario en general
taban en la historia clínica pensando en su uso interno. ha llevado a frecuentes investigaciones judiciales sobre la
Por ello, en la normativa autonómica y en la Ley 41/2002 asistencia sanitaria recibida por un paciente en un centro
se recoge una regulación más adaptada a la realidad. La hospitalario, en los que la historia clínica se convierte en el
tendencia actual es respetar el derecho del paciente o del medio de prueba imprescindible para esclarecer los hechos.
familiar o la persona que acredite su representación a acceder Cuando la solicitud de la historia clínica está en relación
a la documentación clínica, así como a obtener copia de los con la denuncia de una imprudencia o negligencia asis-
datos que figuren en ella, debiendo los centros regular el tencial, el centro debe proporcionar la documentación
clínica que se pida, siempre que la solicitud se haga de evaluación o control de calidad asistencial. Esto significa
forma legal y por las personas legalmente autorizadas, el que las autoridades sanitarias, las comisiones hospitalarias,
propio paciente, su representante legal o el juez. La entrega etc., pueden utilizar las historias clínicas para evaluar la
se hará por canales que el centro debe tener establecidos calidad asistencial dispensada por un profesional, un servi-
y que suelen ser el servicio o la unidad de documentación cio o un centro. No es adecuado a la legislación vigente que
clínica, en el que se centralizan y custodian las historias, la inspección de historias clínicas sea encargada a agencias
o el de Medicina legal, en los hospitales en los que este o empresas expertas en controles de calidad o similares.
funciona. Se entregará copia compulsada por dicho servicio El hecho de que la inspección sea dirigida por un médico
como auténtica. debe garantizar la confidencialidad y la utilización de los
Cuando la historia clínica sale del hospital, la respon- resultados de esta en la mejora de la calidad asistencial.
sabilidad de su custodia pasa al juez bajo cuya jurisdicción Cuando las historias inspeccionadas están bajo la tutela
se desarrolla el procedimiento, por lo que el personal que de un médico concreto, este es, ante la Ley, el único res-
trabaja para la Administración de Justicia, así como los ponsable de su custodia, por lo que solo autorizará el acceso
que tienen acceso a esta historia como partes en el pro- cuando tenga totalmente garantizados los fines de la ins-
ceso (abogados, procuradores, etc.), están obligados por pección y el estricto cumplimiento del secreto.
el secreto en razón de «su oficio o relaciones laborales»
o por estar actuando como «autoridad o funcionario» o
como «profesional», utilizando las expresiones literales del Informatización de la historia clínica
Código Penal. En caso de divulgación podrían ser severa-
mente castigados. La introducción de la informática en todos los ámbitos
En los ámbitos civil y laboral, la historia clínica no debe de la vida actual ha influido de manera importante en la
ser reclamada por el juez, ya que en muchos de estos casos, relación asistencial y en la documentación clínica. Esto se
la información con la que cuenta el médico y/o el centro hace notar sobre todo en la atención primaria. Todas las
procede de la relación médico-paciente por motivos exclu- comunidades autónomas han instalado el programa infor-
sivamente asistenciales y debe considerarse confidencial; mático que permite una consulta inmediata de la historia
en otros casos, la patología comprometida en estos casos clínica del paciente que consulta, figurando las consultas
pertenece al campo de la psiquiatría, el abuso de sustancias, previas, diagnósticos, tratamientos, profesional que realizó
el alcoholismo, etc.; finalmente, los motivos por los que la asistencia, etc., aunque son historias muy escuetas.
se solicita están en relación con separación matrimonial, La asistencia hospitalaria se sigue registrando en papel,
patria potestad, tutela, validez de contratos, despidos, etc. permaneciendo en el control del Servicio durante el tiempo
En estos casos, la parte que desee hacer uso en el proceso de hospitalización del paciente y en el servicio de docu-
de estos aspectos de salud debe proponer de manera espe- mentación clínica cuando se produce el alta hospitalaria,
cífica la pericia médica y, una vez aceptada por el juez, se quedando disponible para los controles y consultas exter-
designará el perito que realizará la exploración que corres- nas especializadas, cuando se produzcan. En ella quedan
ponda sobre la persona, sabiendo esta que lo que refiera incorporados todos los resultados de las pruebas com-
al médico-perito será plasmado en un informe con una plementarias (analíticas, pruebas de imagen, etc.).
finalidad judicial concreta. No es correcto utilizar, con Los médicos disponen de una clave personal que les
estos fines, las confidencias que una persona realizó a su permite acceder a las historias clínicas de los pacientes y
médico dentro de la relación médico-paciente y lejos de visualizar toda la información sobre su salud. Esta actua-
prever esta aplicación judicial. Es, además, frecuente que en ción deja «huella informática» tanto si se limita a la consul-
estos casos la información médica se utilice en contra de ta como si se modifican datos o se introduce información
los intereses del paciente, lo cual podría llevar, por parte o anotaciones. El paciente puede denunciar la consulta de
de este, a importantes reclamaciones de índole económica. su historia clínica cuando quien la hace no tiene su autori-
zación o no forma parte del equipo asistencial del paciente.
Ya se han producido denuncias en este ámbito que han
Investigación y docencia sido reprobadas judicialmente, con condenas importantes
La utilización de la historia clínica con estos fines está a la luz del Capítulo del Código Penal que regula el secreto
prevista por la normativa. Ahora bien, esto debe estar en profesional (v. capítulo 10).
consonancia con el respeto a la intimidad del paciente y la
salvaguarda del secreto profesional. Por ello, las personas
que accedan a los datos contenidos en la historia deberán VOLUNTADES ANTICIPADAS
conocer estas obligaciones y, en el caso de participar en Y DOCUMENTO DE VOLUNTADES
un proyecto de investigación, estarán autorizadas por el ANTICIPADAS
responsable del proyecto de investigación.
El desarrollo técnico y científico ha favorecido el aumento
Inspección y planificación sanitaria de la esperanza de vida, lo que condiciona que muchas per-
También es legítimo el uso de la documentación clínica con sonas tengan que enfrentarse a situaciones de enfermedad y
fines de inspección, planificación sanitaria, acreditación y que, en algunos momentos, se vea limitada su autonomía o
su capacidad de comunicarse y expresar su voluntad. Son o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo
estas situaciones las que pretende cubrir el documento o de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede
de voluntades anticipadas, que tiene un valor vinculante, designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva
como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para
según lo establecido en la Ley 41/2002. procurar el cumplimiento de las instrucciones previas.
Este documento trata de recoger, de la forma más 2. Cada servicio de salud regulará el procedimiento adecuado
explícita posible, la voluntad del paciente en lo que se para que, llegado el caso, se garantice el cumplimiento de las ins-
refiere a medidas de soporte y/o tratamiento sobre las que trucciones previas de cada persona, que deberán constar siempre
consiente o no, si llega el caso en que no pueda expresarse. por escrito.
También permite nombrar un representante para que, en 3. No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al
ordenamiento jurídico, a la lex artis, ni las que no se correspondan
las situaciones en las que no existan indicaciones claras y con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el
ajustadas a la situación real, actúe en nombre del paciente momento de manifestarlas. En la historia clínica del paciente
resolviendo los problemas que se planteen. quedará constancia razonada de las anotaciones relacionadas con
Las voluntades anticipadas o instrucciones previas sur- estas previsiones.
gen como una necesidad derivada del cambio en la relación 4. Las instrucciones previas podrán revocarse libremente en
médico-paciente y el reconocimiento de la autonomía del cualquier momento, dejando constancia por escrito.
5. Con el fin de asegurar la eficacia en todo el territorio nacio-
paciente. Son, pues, la expresión máxima del principio de nal de las instrucciones previas manifestadas por los pacientes
autonomía. En los años noventa se firma un Convenio para y formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en la legislación de
la protección de los Derechos Humanos y la dignidad del las respectivas comunidades autónomas, se creará en el Minis-
ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología terio de Sanidad y Consumo el Registro nacional de instrucciones
y la Medicina. Convenio sobre los Derechos Humanos y previas, que se regirá por las normas que reglamentariamente se
la Biomedicina (Convenio de Oviedo), que es el primer determinen, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud.
marco jurídicamente vinculante para el reconocimiento de
la autonomía del paciente y, especialmente, de las volun- Posteriormente se promulgó el Real Decreto 124/2007,
tades anticipadas. de 2 de febrero, por el que se regula el Registro nacional de
Según lo define la Ley 41/2002, el documento de instrucciones previas y el correspondiente fichero automa-
voluntades anticipadas es: «aquel en el que, una persona tizado de datos de carácter personal, en el que se contempla
mayor de edad, capaz y libre manifiesta anticipadamente la creación del registro que se adscribe al Ministerio de
su voluntad, con el objeto de que esta se cumpla en el Sanidad y Consumo, el procedimiento de registro y las
momento en que llegue a situaciones en cuyas circuns- normas de acceso al registro.
tancias no sea capaz de expresarla personalmente, sobre los Por lo que se refiere a las comunidades autónomas, cabe
cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el destacar una cierta diversidad en la denominación de lo
fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos que en la Ley estatal está contemplado como instrucciones
del mismo. El otorgante del documento puede, además, previas. Así, se denomina también instrucciones previas
designar un representante para que, llegado el caso, sirva en Asturias, Castilla y León, Galicia, La Rioja, Madrid
como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario y Región de Murcia; el término voluntades anticipadas se
para procurar el cumplimiento de sus instrucciones». utiliza en Aragón, Baleares, Castilla-La Mancha, Cataluña,
Al igual que en el estudio de la historia clínica, vamos Comunidad Valenciana, Navarra y País Vasco; en Canarias
a ver el contenido del Código de Deontología Médica y la se denomina manifestaciones anticipadas de voluntad; en
normativa legal en relación con las voluntades anticipadas. Cantabria, voluntades previas; en Extremadura, expresión
El Código de Deontología Médica, en el artículo 36 anticipada de voluntades, y, finalmente, en Andalucía se
de su Capítulo VII, «Atención médica al final de la vida», denomina voluntades vitales anticipadas.
establece que el médico no debe emprender o continuar Por lo que se refiere a las normas autonómicas, además
acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza de de las básicas señaladas a propósito de la historia clínica, se
beneficios para el enfermo, inútiles u obstinadas, y que encuentran recogidas al final del capítulo, en el apartado
ha de tener en cuenta la voluntad explícita del paciente a «Lecturas recomendadas».
rechazar dicho tratamiento, y que, cuando su estado no En esta normativa hay referencias a los problemas
le permita tomar decisiones, tendrá en consideración y médico-legales en relación con las voluntades anticipadas
valorará las indicaciones anteriormente hechas y la opinión y, especialmente, los relativos al modo de formalizar el
de las personas vinculadas responsables. documento, la designación de representante, el registro,
En lo que se refiere a la normativa legal, y en el ámbito el acceso, las posibilidades de modificación y revocación y
estatal, la ley básica es la Ley 41/2002, que en su artículo los límites del documento:
11, «Instrucciones previas», al respecto de las voluntades
anticipadas, señala: • Modo de formalizar el documento. Para que las voluntades
anticipadas sean vinculantes se exige que el documento
1. Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor
de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad,
sea redactado ante tres testigos, correctamente identi-
con objeto de que esta se cumpla en el momento en que llegue ficados y que firmen el documento junto con el otor-
a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos gante. También puede ser refrendado ante notario, que,
personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud con su firma, le da validez legal. En 10 comunidades
autónomas, además, se contempla como válida la for- Castellano Arroyo M, Gisbert Calabuig JA. El secreto médico. Historia
malización ante un representante de la Administración. clínica. Confidencialidad y otros problemas médico-legales de la
• Designación de representante. El representante, que documentación clínica. En: Villanueva Cañadas, editor. Gisbert Cala-
debe ser mayor de edad, tiene capacidad para tomar las buig. Medicina Legal y Toxicología. 6.ª ed. Barcelona: Masson; 2004.
decisiones que, en materia de salud, más convienen al p. 93-108.
paciente, solo en el caso de que este no pueda tomarlas Castellano Arroyo M, Villanueva Cañadas E. Derecho sanitario relacionado
por sí mismo y siempre siguiendo las directrices mar- con la medicina del trabajo. En: Gil Hernández F, coordinador. Tratado
cadas en las voluntades anticipadas. de Medicina del Trabajo. Aspectos médicos de interés en salud labo-
• Registro. Se contempla la existencia de un registro cen- ral. 2.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2011. 211-30.
tralizado a efectos de que el personal sanitario que Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Código de Deontología
atiende al paciente tenga siempre conocimiento de la Médica. Guía de Ética Médica. Madrid: Consejo General de Colegios
Oficiales de Médicos; 2011.
voluntad del paciente, independientemente de la comu-
Criado del Río MT. La Historia Clínica. Madrid: Colex; 1999.
nidad autónoma donde se haya realizado el documento.
Decreto 45/1998, de 17 de marzo, por el que se establece el contenido y
• Acceso al registro. Están legitimados para acceder a los
se regula la valoración, conservación y expurgo de los documentos
asientos del Registro Nacional las personas otorgantes
del Registro de Actividades Clínicas de los Servicios de Urgencias de
de las instrucciones previas inscritas en él, sus repre-
los Hospitales y de las Historias Clínicas Hospitalarias (Boletín Oficial
sentantes legales o los que a tal efecto hubieran sido
del País Vasco, número 67, de 08-04-98).
designados de manera fehaciente por estas, los res-
Decreto 56/1988, de 25 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana,
ponsables acreditados de los registros autonómicos y,
por el que se regula la obligatoriedad de la Historia Clínica (Boletín
finalmente, las personas designadas por la autoridad Oficial del Estado, número 102, de 19-04-86).
sanitaria de la comunidad autónoma correspondiente Decreto 175/2002, de 25 de junio, que regula el Registro de voluntades
o por el Ministerio de Sanidad. Para poder ejercer el anticipadas (Diario Oficial de la Generalitat de Catalunya, número
derecho de acceso es necesaria la presentación de una 3665, de 27-06-02).
solicitud escrita al encargado del registro, que deberá Decreto 100/2003, de 6 de mayo, del Gobierno de Aragón, por el que
comprobar la identidad del peticionario. Se crea, final- se aprueba el Reglamento de Organización y el funcionamiento
mente, un fichero automatizado de datos de carácter del Registro de Voluntades Anticipadas (Boletín Oficial de Aragón,
personal, denominado Registro nacional de instrucciones número 64, de 28-05-03).
previas, con arreglo a lo establecido en la Ley Orgánica Decreto 270/2003, de 4 de noviembre, que crea y regula el Registro Vasco
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Voluntades Anticipadas (Boletín Oficial del País Vasco, número
de Carácter Personal. 233, de 28-11-03).
• Revisiones, modificación y revocación. Se establece en Decreto 238/2004, de 18 de mayo, por el que se regula el Registro de
las normas legales la no exigencia de revisiones perió- Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía (Boletín Oficial de la
dicas, por lo que puede decirse que no existe un plazo Junta de Andalucía, número 104, de 28-05-04).
tras el cual el documento pierde validez. En cualquier Decreto 168/2004, de 10 de septiembre, del Consell de la Generalitat, por
momento se puede modificar el documento, siem- el que se regula el Documento de Voluntades Anticipadas y se crea el
pre que se cumplan las condiciones de formalización Registro Centralizado de Voluntades Anticipadas de la Comunidad
señaladas, debiendo enviar la nueva versión al registro. Valenciana (Diario Oficial de la Generalitat Valenciana, número 4846,
La revocación puede realizarse también en cualquier de 21-09-04).
momento y, en este caso, también debe notificarse para Decreto 139/2004, de 15 de diciembre, por el que se crea y regula el Regis-
que el documento previamente emitido pierda validez. tro de Voluntades Previas de Cantabria (Boletín Oficial de Cantabria,
número 248, de 27-12-04).
Queremos finalmente señalar que el documento de Decreto 80/2005, de 8 de julio, por el que se aprueba el reglamento de
voluntades anticipadas es vinculante para todas las personas instrucciones previas y su registro, de la Región de Murcia (Boletín
que participan de la atención a un paciente, que están obli- Oficial de la Región de Murcia, número 164, de 19-07-05).
gadas a respetar la voluntad del paciente expresada en él. Decreto 13/2006, de 8 de febrero, por el que se regulan las manifestacio-
nes anticipadas de voluntad en el ámbito sanitario y la creación de
su correspondiente Registro, de Canarias (Boletín Oficial de Canarias,
LECTURAS RECOMENDADAS número 43, 02-03-06).
Decreto 15/2006, de 21 de febrero, del Registro de Voluntades Anticipadas
Bernad Pérez ML, Serrat More D, Castellano Arroyo M. Regulación jurídica y de Castilla-La Mancha (Diario Oficial de Castilla-La Mancha, número
deontológica del secreto médico. IV Congreso de Derecho, Salud, Los 42, de 24-02-03).
Derechos de los usuarios de los Servicios Sanitarios. San Sebastián: Decreto 30/2006, de 19 de mayo, por el que se regula el Registro de Ins-
Asociación Española de Derecho Sanitario; 1995. trucciones Previas de La Rioja (Boletín Oficial de La Rioja, número
Bonnet EFP. Medicina Legal. Buenos Aires: López Libreros Editores; 1980. 69, de 25-05-06).
Brouardel P. Le secret médical. París: J. B. Baillière; 1887. Decreto 101/2006, de 16 de noviembre, del Consejo de Gobierno, por el
Castellano Arroyo M. Información y Documentación Clínica, vols. I y II. que se regula el Registro de Instrucciones Previas de la Comunidad
Madrid: Consejo General del Poder Judicial-Ministerio de Sanidad de Madrid (Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid, número 283, de
y Consumo; 1998. 28-11-06).
Decreto 58/2007 de 27 de abril, por el que se desarrolla la Ley de volun- Ley 8/2003, de 8 de abril, sobre derechos y deberes de las personas en
tades anticipadas y del registro de voluntades anticipadas de las Illes relación con la salud (Boletín Oficial del Estado, número 103, de
Balears (Boletín Oficial de las Illes Balears, número 70, de 10-05-07). 30-04-03, Comunidad de Castilla y León).
Decreto 311/2007, de 15 de octubre, por el que se regula el contenido, Ley 5/2003, de 9 de octubre, de declaración de voluntad vital anticipada
organización y funcionamiento del Registro de Expresión Antici- (Boletín Oficial del Estado, número 279, de 21-11-03, Comunidad
pada de Voluntades de la Comunidad Autónoma de Extremadura Autónoma de Andalucía).
y se crea el Fichero Automatizado de datos de carácter personal Ley 3/2005, de 7 de marzo, de modificación de la Ley 3/2001, de 28 de
del citado Registro (Diario Oficial de Extremadura, número 121, mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia
de 18-10-07). clínica de los pacientes (Boletín Oficial del Estado, número 93, de
Decreto Foral 140/2003, de 16 de junio, por el que se regula el registro 19-04-05, Comunidad Autónoma de Galicia).
de voluntades anticipadas, de Navarra (Boletín Oficial de Navarra, Ley 3/2005, de 23 de mayo, por la que se regula el ejercicio del derecho
número 81, de 30-06-03). a formular instrucciones previas en el ámbito sanitario y se crea el
Derobert L. Médicine Légale. París: Flammarion; 1974. registro correspondiente (Boletín Oficial del Estado, número 269, de
Franchini A. Medicina Legale. 10.ª ed. Padua: CEDAM; 1985. 10-11-05, Comunidad de Madrid).
Gallego Riestra S, Hinojal Fonseca R, Rodríguez Getino JA. Los derechos Ley 6/2005, de 7 de julio, sobre la Declaración de Voluntades Anticipadas
de los pacientes: Problemática práctica. Med Clin 1993;100:538-41. en materia de la propia salud (Boletín Oficial del Estado, número 203,
González Hernández ME. La protección de los derechos de los pacientes de 25-08-05, Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha).
en la Unión Europea: Legislación comparada. Tesis Doctoral. Granada: Ley 9/2005, de 30 de septiembre, reguladora del documento de ins-
Universidad de Granada; 2009. trucciones previas en el ámbito de la sanidad (Boletín Oficial del
INSTRUMENTO de Ratificación del Convenio para la protección de los Estado, número 252, de 21-10-05, Comunidad Autónoma de La Rioja).
derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a Ley 1/2006, de 3 de marzo, de voluntades anticipadas (Boletín Oficial
las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio relativo a los del Estado, número 81, de 05-04-06, Comunidad Autónoma de las
derechos humanos y la biomedicina), hecho en Oviedo el 4 de abril Illes Balears).
de 1997 (Boletín Oficial de Estado, número 251, de 20-10-99). Ley 3/2009, de 11 de mayo, de los derechos y deberes de los usuarios del
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (Boletín Oficial del Estado, sistema sanitario de la Región de Murcia (Boletín Oficial del Estado,
número 102, de 29-04-86). número 34, de 09-02-11).
Ley 11/1994, de 26 de julio, de Ordenación Sanitaria de Canarias (Boletín Ley 8/2009, de 22 de diciembre, por la que se modifica la Ley 6/2002, de 15
Oficial del Estado, número 204, de 26-08-94). de abril, de Salud de Aragón, en lo relativo a voluntades anticipadas
Ley 2/1998, de 15 de junio, de salud de Andalucía (Boletín Oficial del (Boletín Oficial del Estado, número 30, de 04-02-10).
Estado, número 185, de 04-08-98). Ley 2/2010, de 8 de abril, de derechos y garantías de la dignidad de
Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información la persona en el proceso de la muerte (Boletín Oficial del Estado,
concernientes a la salud y la autonomía del paciente, y la documen- número 127, de 25-05-10, Comunidad Autónoma de Andalucía).
tación clínica (Boletín Oficial del Estado, número 29, de 02-02-01, Ley 19/2015, de 13 de julio, de medidas de reforma administrativa en el
Comunidad Autónoma de Cataluña). ámbito de la Administración de Justicia y del Registro Civil (Boletín
Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de Oficial del Estado, número 167, de 14-07-15).
la historia clínica de los pacientes (Boletín Oficial del Estado, número Ley Foral 29/2003, de 4 de abril, por la que se modifica parcialmente la Ley
158, de 03-07-01, Comunidad Autónoma de Galicia). Foral 11/2002, de 6 de mayo, sobre los derechos del paciente a las
Ley 10/2001, de 28 de junio, de Salud de Extremadura (Boletín Oficial del voluntades anticipadas, a la información y a la documentación clínica
Estado, número 177, de 25-07-01). (Boletín Oficial del Estado, número 120, de 20-05-03).
Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comuni- Ley Foral 17/2010, de 8 de noviembre, de derechos y deberes de las
dad de Madrid (Boletín Oficial del Estado, número 55, de 05-03-02). personas en materia de salud en la Comunidad Foral de Navarra
Ley 6/2002, de 15 de abril, de Salud de Aragón (Boletín Oficial del Estado, (Boletín Oficial del Estado, número 315, de 28-12-10).
número 121, de 21-05-02). Ley Orgánica 1/1982, de 5 de mayo, de protección civil del derecho al
Ley 2/2002, de 17 de abril, de Salud (Boletín Oficial del Estado, número honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen (Boletín
106, de 03-05-02, Comunidad Autónoma de La Rioja). Oficial del Estado, número 115, de 14-05-82).
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y de Carácter Personal (Boletín Oficial del Estado, número 298, de
documentación clínica (Boletín Oficial del Estado, número 274, de 14-12-99).
15-11-02). Ley Orgánica 1/2015, de 30 de marzo, por la que se modifica la Ley Orgá-
Ley 7/2002, de 10 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de Cantabria nica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal (Boletín Oficial
(Boletín Oficial del Estado, número 6, de 07-01-03). del Estado, número 77, de 31-03-15).
Ley 7/2002, de 12 de diciembre, de las voluntades anticipadas en el Luna A, Osuna E. Problemas procesales de la utilización de la historia
ámbito de la sanidad (Boletín Oficial del Estado, número 291, de clínica. Med Clin 1986;87:717-8.
03-12-11, Comunidad Autónoma del País Vasco). Luna Maldonado A, de Ángel Yágüez R. Algunas cuestiones relacionadas
Ley 1/2003, de 28 de enero, de derechos e información al paciente de con la titularidad y el uso de las historias clínicas. Bilbao: Asociación
la Comunidad Valenciana (Boletín Oficial del Estado, número 48, Igualatorio médico-quirúrgico y de especialidades; 1987.
de 25-02-03). Moya Pueyo V. Los Derechos del Enfermo. Discurso de ingreso en la Real
Ley 5/2003, de 4 de abril, de Salud de las Illes Balears (Boletín Oficial del Academia de Medicina de Madrid. Madrid: Real Academia de Medi-
Estado, número 110, de 08-05-03). cina de Madrid; 1993.
Orden 8/2006, de 26 de julio, de la Consejería de Salud, sobre la forma Orden SAN/28/2005, de 16 de septiembre, por la que se crea el fichero
de otorgar documento de instrucciones previas ante personal de la automatizado de datos de carácter personal del Registro de Volun-
administración (Boletín Oficial de La Rioja, número 103, 05-08-06). tades Previas de Cantabria (Boletín Oficial de Cantabria, número 188,
Orden 2191/2006, de 18 de diciembre, de la Consejería de Sanidad y de 30-09-2005).
Consumo, por la que se desarrolla el Decreto 101/2006, de 28 de Porcar Rodado ME. El Documento de Voluntades Anticipadas. Compara-
noviembre, por el que se regula el Registro de Instrucciones Previas tiva de la legislación actual en el marco de la Unión Europea. Tesis
de la Comunidad de Madrid y se establecen los modelos oficiales de Doctoral. Valencia: Universidad de Valencia; 2015.
los documentos de solicitud de inscripción de las Instrucciones Pre- Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones
vias y de su revocación, modificación o sustitución (Boletín Oficial de sanitarias del Sistema Nacional de Salud (Boletín Oficial del Estado,
la Comunidad de Madrid, número 302, de 20-12-06). número 35, de 10-02-95).
Orden de 6 de noviembre de 2003, del Consejero de Sanidad, por la Romeo Casabona C, coordinador. Derecho biomédico y bioética. Granada:
que se crea el fichero automatizado de datos de carácter personal Comares y Ministerio de Sanidad y Consumo; 1998.
denominado «Registro vasco de voluntades anticipadas» y se añade Romeo Casabona C, Castellano Arroyo M. La intimidad del paciente desde
a los gestionados por el Departamento de Sanidad (Boletín Oficial la perspectiva del secreto médico y del acceso a la historia clínica.
del País Vasco, número 250, de 23-12-03). Derecho y Salud 1993;1(1):4-18.
Orden de 25 de febrero de 2005, de la Conselleria de Sanidad, de desa- Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan y Sadock. Sinopsis de psiquiatría.
rrollo del Decreto 168/2004, de 10 de septiembre, del Consell de 13.ª ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2015.
la Generalitat, por el que se regula el Documento de Voluntades Valenzuela F, Valenzuela A, Luna A. Problemas médico-legales de la
Anticipadas y se crea el Registro Centralizado de Voluntades Anti- historia clínica: El acceso a la misma. En: Consejería de Sanidad y
cipadas (Diario Oficial de la Generalitat Valenciana, número 4966, Consumo. Los Derechos del Enfermo. Murcia: Consejería de Sanidad
de 15-03-05). y Consumo; 1987.
Orden SAN/27/2005, de 16 de septiembre, por la que se establece el Villanueva Cañadas E, Castellano Arroyo M. Derecho sanitario al uso del
documento tipo de voluntades expresadas con carácter previo de pediatra, el consentimiento informado en pediatría. Madrid: Ergon;
Cantabria (Boletín Oficial de Cantabria, número 188, de 30-09-05). 2001.
Capítulo 12
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL DEL MÉDICO

M. Gisbert Grifo, T. Gisbert Jordá y A. Hernández Gil
CONCEPTO Y DEFINICIÓN • El hedonismo que hace rechazar el dolor y el sufri-

miento.
El vocablo responsabilidad deriva del latín y significa la • El importante riesgo que llevan consigo gran número de
obligación de responder de nuestros actos, que, cuando actos médicos terapéuticos y diagnósticos. Además, el
han sido origen de un daño en personas o cosas, signifi- cada vez mayor número de enfermedades yatrogénicas
ca reparar, satisfacer o compensar aquel daño. A su vez, que pueden dar lugar a un daño más relevante que el
responsabilidad médica será esa obligación de reparar o causado por la propia enfermedad que se pretendía
compensar los daños producidos por el médico en el curso diagnosticar y/o tratar.
de su actividad profesional. • La existencia de gran número de especialidades que en
De acuerdo con esta etimología, se entiende como res- muchos casos son tremendamente específicas, limitadas
ponsabilidad profesional médica la obligación que tienen a campos muy concretos del saber médico, lo que con-
los médicos de reparar y satisfacer las consecuencias de los diciona que, por parte de los especialistas, se descuiden
actos, omisiones y errores voluntarios, e incluso involun- aspectos más generales.
tarios dentro de ciertos límites, cometidos en el ejercicio • La existencia de pautas hospitalarias muy específicas
de su profesión. en algunos casos, que condicionan su funcionamiento
La responsabilidad encuentra su fundamento legal en anteponiendo el cumplimiento de estas a la efectividad
la necesidad jurídica y social de que todo médico respon- y a la atención personalizada al enfermo; la compleji-
da ante las autoridades sociales de los daños y perjuicios dad de la burocracia en la asistencia institucional es un
ocasionados por las faltas voluntarias, o involuntarias, factor muy importante.
pero previsibles y evitables, cometidas en el ejercicio de su • El cambio en la relación médico-enfermo, que, en
profesión. En último extremo, el acto médico responde a muchas ocasiones, significa una pérdida de confianza.
un contrato de prestación de servicios, donde puede nacer • El ansia de ganancias fáciles por la vía de la indemni-
el derecho a la reclamación si no se ha cumplido o no se zación a que puede ser condenado el médico.
ha cumplido bien. • Finalmente, la hipermedicalización que se ha gene-
Este tema ha adquirido en los últimos tiempos una ralizado en la sociedad, ya que conlleva un exceso de
enorme importancia práctica, y ha aumentado nota- prestaciones sanitarias.
blemente el número de casos en que se ventila ante los
tribunales de justicia la responsabilidad profesional de A propósito de estos cambios, Delton Cooley (1996)
los médicos. Esto preocupa en gran manera al colectivo señala que los estadounidenses en el pasado veían la Medi-
médico, lo que hace que las consultas a los especialistas cina y a los médicos con una consideración que hoy ha sido
sean, también, cada vez más numerosas. sustituida por la sospecha.
Algunas de estas denuncias están justificadas, basadas Hay que tener siempre en cuenta los límites de la Medi-
en actuaciones médicas no deseables, pero no siempre es cina, conocidos y aceptados por los profesionales, pero que
así, y encuentran a veces su origen en causas extramédicas. no siempre trascienden a la opinión pública. Por ello, la
Las razones de este incremento son, en nuestra opinión, información que, en cada caso, se dé al paciente y la forma
de modo preferente, las siguientes, aunque sin excluir otros en que se le transmita puede influir de forma decisiva en
motivos: la valoración que este haga del resultado de la actividad
profesional del médico.
• El aumento de la actividad médica. Los médicos han asistido, preocupados, al crecimiento
• El progreso de la Medicina. de este problema, que acarrea en ocasiones graves con-
• La divulgación por los medios de comunicación de secuencias, pues, de una parte, los jueces aumentan el
masas de los problemas médicos y de sus soluciones, número de sentencias condenatorias para el médico y,
muchas veces presentadas con carácter triunfalista, lo de otra, paulatinamente, van incrementando la cuantía de
que da lugar a que el enfermo considere su curación, las indemnizaciones acordadas. Todo ello ha tenido como
completa y rápida, como un derecho y, por ello, si no consecuencia lógica la creación de seguros de responsabilidad
se logra, que lo considere como un fracaso del médico. profesional, que cubren el riesgo económico que significa
una demanda de este tipo y que cada vez van siendo sus- delitos cualificados por la condición profesional de su
critos por un mayor número de profesionales. autor, sin la cual aquellos no existirían.
En los países anglosajones se conocen las cuestiones rela- • Con todo, la circunstancia jurídica más habitual en la
cionadas con la responsabilidad profesional médica como responsabilidad penal del médico es la de imprudencia
malpractice, de donde ha surgido el nombre malpraxis, con punible, es decir, cuando se trata de la realización de
el que se refieren a este problema las publicaciones actuales. un delito imprudente, que vienen tipificados en los
La responsabilidad médica puede dar lugar a respon- artículos 142, 146, 152, 158 (en relación con el 157),
sabilidad penal, cuando el hecho incriminado constituye 159, 220, 221 y 222 del Código Penal:
una infracción voluntaria o imprudente, tipificada como
delito. Otras veces recae en el campo del Derecho civil, Artículo 142.
cuando se pretende la reparación de un perjuicio sufrido 1. El que por imprudencia grave causare la muerte de otro será
como consecuencia de la acción u omisión del médico castigado, como reo de homicidio imprudente, con la pena de
en su actividad profesional. Finalmente, cabe hablar de prisión de 1 a 4 años […].
la responsabilidad administrativa, cuando se comete una Si el homicidio se hubiera cometido por imprudencia profesio-
infracción relativa a este ámbito de Derecho. nal, se impondrá además la pena de inhabilitación especial para el
ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un período de 3 a 6 años.
2. El que por imprudencia menos grave causare la muerte de
RESPONSABILIDAD PENAL otro será castigado con la pena de multa de 3 a 18 meses […].
El delito previsto en este apartado solo será perseguible median-
DEL MÉDICO te denuncia de la persona agraviada o de su representante legal.
Artículo 146.
El médico puede ser responsable penalmente de sus actos El que por imprudencia grave ocasionare un aborto será castiga-
en diversas circunstancias: do con la pena de prisión de 3 a 5 meses o multa de 6 a 10 meses.
Cuando el aborto fuere cometido por imprudencia profesional,
• El médico actúa como hombre, independientemente se impondrá asimismo la pena de inhabilitación especial para el
de su condición profesional. El médico es una persona ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un período de 1 a 3 años.
La embarazada no será penada a tenor de este precepto.
y como tal puede cometer cualquiera de las acciones
Artículo 152.
prohibidas por la Ley: matar, robar, estafar, etc. Aquí 1. El que por imprudencia grave causare alguna de las lesiones
no hay relación profesional. previstas en los artículos anteriores [se refiere al delito de lesio-
• El médico se aprovecha de las ventajas que le brinda nes contemplado en los artículos 147 a 150] será castigado, en
el ejercicio de la profesión para cometer un delito. atención al riesgo creado y el resultado producido:
Como ejemplo, el anestesista que viola a una mujer 1.° Con la pena de prisión de 3 a 6 meses o multa de 6 a 18
bajo anestesia o el pediatra que se aprovecha de las meses, si se tratare de las lesiones del apartado 1 del artículo 147
especiales circunstancias de los menores para cometer [lesión que menoscabe su integridad corporal o su salud física
o mental, siempre que requiera objetivamente para su sanidad,
abuso sexual. además de la primera asistencia, tratamiento médico o quirúrgico].
• El médico actúa como hombre, con independencia de su 2.° Con la pena de prisión de 1 a 3 años, si se tratare de las
condición profesional, que en todo caso le puede servir lesiones del artículo 149 [pérdida o inutilidad de un órgano o
como medio de realizar el delito. Existe intencionalidad miembro principal o de un sentido, impotencia, esterilidad, grave
o malicia, es decir, dolo, del que surge directamente la deformidad o grave enfermedad somática o psíquica].
condición de delito. La responsabilidad en este supuesto 3.° Con la pena de prisión de 6 meses a 2 años si se tratare de
las lesiones del artículo 150 [pérdida o inutilidad de un órgano o
es la de cualquier ciudadano que delinque e incluso miembro no principal, o deformidad]. […].
puede estar agravada por su condición de médico. Si las lesiones hubieran sido cometidas por imprudencia profesional,
• Hay, por otra parte, una serie de delitos, directamente se impondrá además la pena de inhabilitación especial para el ejercicio
relacionados con la actividad profesional médica y con de la profesión, oficio o cargo por un período de 6 meses a 4 años.
la salud de las personas, por los cuales puede incurrir 2. El que por imprudencia menos grave causare alguna de las
el médico en responsabilidad penal. Nos referimos a la lesiones a que se refieren los artículos 149 y 150 será castigado con
una pena de multa de 3 meses a 12 meses […].
omisión del deber de socorro (artículo 195 del Código El delito previsto en este apartado solo será perseguible median-
Penal), a la denegación de asistencia o abandono de los te denuncia de la persona agraviada o de su representante legal.
servicios sanitarios (artículo 196), a la divulgación del Artículo 157.
secreto profesional (artículo 199.2) o a la falsificación El que por cualquier medio o procedimiento causare en un feto
de certificados (artículo 397). Junto con estos delitos, una lesión o enfermedad que perjudique gravemente su normal
encontramos que la Ley impone al médico una serie desarrollo, o provoque en el mismo una grave tara física o psíquica,
de obligaciones, directamente relacionadas con su será castigado con pena de prisión de 1 a 4 años e inhabilitación
profesión y de cuyo incumplimiento puede derivarse especial para ejercer cualquier profesión sanitaria, o para prestar
servicios de toda índole en clínicas, establecimientos o consultorios
responsabilidad penal. Estas obligaciones son relativas ginecológicos, públicos o privados, por tiempo de 2 a 8 años.
a las condiciones para el ejercicio de la profesión, a la pres- Artículo 158.
cripción de drogas tóxicas y estupefacientes, al aborto, a la El que por imprudencia grave, cometiere los hechos descritos
obligación de denuncia, al falso testimonio del médico en el artículo anterior será castigado con la pena de prisión de 3 a
que actúa como perito, etc. En estos supuestos se dan 5 meses o multa de 6 a 10 meses.
Capítulo 12. Responsabilidad profesional del médico 121
Cuando los hechos descritos en el artículo anterior fueren • Impericia, por no poseer los conocimientos técnicos
cometidos por imprudencia profesional, se impondrá asimismo que deben exigirse a cualquier médico para ejercer con
la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión, seguridad. La jurisprudencia distingue la imprudencia
oficio o cargo por un período de 6 meses a 2 años.
La embarazada no será penada a tenor de este precepto. del profesional para referirse al caso concreto de un
profesional concreto, en función de sus circunstancias
Artículo 159.
1. Serán castigados con la pena de prisión de 2 a 6 años e
personales. Así, no le son exigibles los mismos conoci-
inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u mientos a un jefe de servicio que a un médico de familia
oficio de 7 a 10 años los que, con finalidad distinta a la eliminación o a un residente de primer año, aunque todos deben
o disminución de taras o enfermedades graves, manipulen genes tener conocimientos básicos de una especialidad.
humanos de manera que se altere el genotipo. • Negligencia. Por no prestar al caso el cuidado y atención
2. Si la alteración del genotipo fuere realizada por imprudencia que merece, lo que, como consecuencia, da lugar a la
grave, la pena será de multa de 6 a 15 meses e inhabilitación espe-
cial para empleo o cargo público, profesión u oficio de 1 a 3 años.
producción del daño.
Artículo 220. Para todos estos supuestos deberá establecerse la natu-
[…]
5. Las sustituciones de un niño por otro que se produjeren en raleza de la imprudencia cometida por el médico en el
centros sanitarios o sociosanitarios por imprudencia grave de los ejercicio de su actividad profesional y la entidad del mal
responsables de su identificación y custodia serán castigadas con causado a las personas, de todo lo cual dependerá la cali-
la pena de prisión de 6 meses a 1 año. ficación penal del caso.
El artículo 221, referente a la entrega de menores fuera El Código Penal no define cuándo una conducta impru-
de los casos en los que está permitido y regulado por la dente merece el calificativo de grave o menos grave, sino que
Ley, no hace una mención expresa de los profesionales será de libre apreciación del juzgador, basándose en los infor-
sanitarios, pero el artículo 222 indica: mes periciales y en la jurisprudencia del Tribunal Supremo.
El educador, facultativo, autoridad o funcionario público que, En el largo catálogo de conductas tipificadas por el
en el ejercicio de profesión o cargo, realice las conductas descritas en Código Penal habrá algunas que puedan ser imputables a
los artículos anteriores incurrirá en la pena en ellos señalada y, ade- dolo o culpa, como, por ejemplo, las lesiones, la muerte
más, en la de inhabilitación especial para empleo o cargo público, y el aborto. En cambio, otras no admiten más que una
profesión u oficio de 2 a 6 años. conducta dolosa o voluntaria, como la inseminación arti-
A los efectos de este artículo, el término facultativo comprende ficial de una mujer contra su voluntad, que únicamente se
los médicos, matronas, personal de enfermería y cualquier otra
persona que realice una actividad sanitaria o sociosanitaria.
puede deber a una conducta activa y voluntaria y realizada
con este fin, la cumplimentación de un certificado falso de
El texto legal tipifica, como se ha visto, una serie de enfermedad o revelar un secreto profesional.
conductas imprudentes de naturaleza muy distinta que
son sancionadas por el legislador en función de la entidad
y naturaleza del daño producido y de la naturaleza de la RESPONSABILIDAD CIVIL
imprudencia. Las conductas sancionadas son las siguientes: DEL MÉDICO
• Imprudencia profesional que da lugar a resultados La responsabilidad civil es una obligación que nace de
específicamente contemplados en el Código Penal la Ley, de los contratos y cuasicontratos, y de los actos y
(homicidio, aborto, lesiones y lesiones al feto). omisiones ilícitos, o en los que intervenga cualquier género
• Imprudencia grave que cause la muerte (artículo 142.1 de culpa o negligencia (artículo 1.089 del Código Civil).
del Código Penal). En la responsabilidad civil pueden diferenciarse tres
• Imprudencia menos grave que cause la muerte (artículo tipos: a) la responsabilidad contractual; b) la responsa-
142.2). Únicamente serán perseguibles mediante denun- bilidad extracontractual, y c) la responsabilidad derivada
cia de la persona agraviada o de su representante legal. de una infracción penal. Aunque Martínez-Calcerrada y
• Imprudencia grave que cause cualquier tipo de lesión Gómez realiza otra clasificación entre responsabilidad con-
que precise para su curación tratamiento médico o
tractual, responsabilidad extracontractual y responsabilidad

quirúrgico, con penas más graves si se causan lesiones en prestación sanitaria laboral, referida esta última a la res-
de mucha gravedad (artículo 152.1). ponsabilidad de la entidad gestora de la Seguridad Social
• Imprudencia menos grave que cause lesiones de mucha por las lesiones de un trabajador por negligencia profesio-
gravedad (artículo 152.2), en cuyo caso es preciso que nal del facultativo y mal funcionamiento de los servicios.
el perjudicado denuncie.
En los delitos imprudentes (debidos a culpa), el autor Responsabilidad civil contractual

quiere la acción, pero no el resultado; este se produce por
una de las siguientes causas: La responsabilidad civil del médico es esencialmente con-
tractual, ya que nace del incumplimiento del contrato
• Imprudencia, por no sopesar los pros y contras de una tácito o cuasicontrato de prestación de servicios. Se basa
acción. en el artículo 1101 del Código Civil: «Quedan sujetos a
la indemnización de los daños y perjuicios causados los aunque Martínez-Calcerrada ya afirmara que «parece fuera
que en el cumplimiento de sus obligaciones incurran en de toda duda que en el supuesto de responsabilidad del
dolo, negligencia o morosidad, y los que de cualquier médico concurran conjuntamente el aspecto contractual y
modo contravinieran el tenor de aquellas». Si el enfermo el extracontractual, ya que el médico, como cualquier otro
o sus derechohabientes estiman que tal incumplimiento profesional, además de cumplir las obligaciones derivadas
ha sido el origen de un perjuicio, pueden reclamar ante los del contrato ha de observar la obligación genérica de no
tribunales la indemnización económica pertinente para su dañar a otro».
resarcimiento. Un supuesto frecuente es aquel en el que no existe un
Sin embargo, el contrato de arrendamiento de servicios contrato entre el paciente y el médico, sino entre el pacien-
presenta ciertas peculiaridades, según doctrina del Tribunal te y el centro médico para el cual desempeña sus servicios el
Supremo, y entre ellas, de forma destacada, el que no se trata médico. En estos casos convivirán una responsabilidad con-
de un contrato de resultado, ya que no engendra más que una tractual del centro y una responsabilidad extracontractual
obligación de medios, que consiste en prestar los cuidados del médico (STS, Sala de lo Civil, número 478/2015, de
que precise la salud del paciente, ajustados a los princi- 14 de septiembre de 2015).
pios científicos y deontológicos vigentes (lex artis). La obligación de responder en estos casos está prevista
Quiere ello decir que la obligación de indemnizar del en el artículo 1902 del Código Civil, que dice: «El que por
médico no surgirá porque el enfermo o sus familiares se acción u omisión causa daño a otro, interviniendo culpa
hayan sentido frustrados al no haberse conseguido los o negligencia, está obligado a reparar el daño causado».
resultados terapéuticos que esperaban, sino cuando se Quiere ello decir que el determinante de la acción ha sido
demuestre que haya habido incumplimiento de la obliga- la culpa. Es evidente que, para que pueda hablarse de res-
ción del médico de aportar todos los medios posibles que ponsabilidad civil derivada de culpa, es imprescindible
el estado actual de la ciencia exige en el tratamiento de la que el médico presunto responsable no haya tenido inten-
enfermedad concreta en cuestión. ción de producir el perjuicio ocasionado, es decir, que el
Esta responsabilidad de medios y no por el resultado médico haya realizado el acto por una simple negligencia
se ha extendido, incluso, por las sentencias más recientes o imprudencia no punible. Ahora bien, el artículo 1902
a la cirugía «satisfactiva» o estética (Sentencia del Tribunal exige la reparación de los daños causados a terceros, sin
Supremo [STS], Sala I, número 250/2016, de 13 de abril que tales daños resulten necesariamente de una relación
de 2016, Repertorio Oficial de Jurisprudencia [ROJ]: STS de naturaleza jurídica entre las dos partes; tal es la razón de
1639/2016, ponente Seijas Quintana). que se llame extracontractual a este tipo de responsabilidad.
En la responsabilidad civil contractual, tradicionalmen- Dicho de otro modo, esta responsabilidad surge indepen-
te, la carga de la prueba ha correspondido al enfermo y/o dientemente de la existencia o no de una relación con-
a los familiares, con salvedades que veremos más adelante, tractual previa (aunque en el caso de la profesión médica
como el supuesto de resultado desproporcionado, en que esta existirá normalmente).
se aplica la responsabilidad cuasiobjetiva y la inversión de Como ha subrayado Pérez Vallejo, el fundamento de
la carga de la prueba. la responsabilidad extracontractual está en el principio
En ese caso, el mecanismo de prueba de la culpa o alterum non laedere que se contempla en el artículo 1902
negligencia consistirá en que el actor o paciente habrá del Código Civil, y exige para su apreciación la concu-
de acreditar no solo el daño, sino la autoría y relación de rrencia de los siguientes requisitos: 1) una acción u omisión
causalidad y, aún más difícil todavía, deberá acreditar la voluntaria, no intencional o maliciosa; 2) una conducta o
infracción de los deberes profesionales o lex artis ad hoc,
actuación negligente; 3) una violación de un deber norma-
como indica Pérez Vallejo.
tivo que implica una ausencia de cuidado; 4) la producción
Debe tenerse en cuenta que el plazo de prescripción de
de un daño o perjuicio; 5) una relación de causa-efecto
la responsabilidad contractual es de 5 años desde que puede
entre el acto u omisión ilícito y el resultado antijurídico
exigirse el cumplimiento de la obligación según el artículo
1964.2 del Código Civil (redactado por la Ley 42/2015, de ocasionado, y 6) la ausencia de una causa no imputable
5 de octubre, de reforma de la Ley 1/2000, de 7 de enero, por imposibilidad de previsión o que aun prevista como
de Enjuiciamiento Civil). posible, fuera inevitable. Así, resulta que el paciente daña-
do habrá de acreditar no solo el daño, sino la autoría de
esa conducta dañosa, el nexo causal y la voluntariedad
Responsabilidad civil de esa autoría por infringirse deberes de prevención o el
extracontractual o aquiliana general neminem laedere.
No obstante, tanto en la responsabilidad contractual
En los supuestos en que no exista relación contractual o no como extracontractual, ante la dificultad de prueba que
pueda acreditarse, la responsabilidad será extracontractual pueden tener los pacientes o sus familiares, y en aras de
y se fundará en lo dispuesto en la última parte del artículo facilitar el resarcimiento de los perjuicios, la doctrina y la
1089: «Las obligaciones nacen de la Ley, de los contratos jurisprudencia han introducido lo que la autora citada lla-
y cuasicontratos y de los actos y omisiones ilícitos o en ma correctores del rigor probatorio. Entre ellos, la autora que
que intervenga cualquier género de culpa o negligencia», seguimos, cita: 1) la doctrina del daño desproporcionado
(STS, Sala I, número 758/2005, de 21 de octubre de plarse, en algunos casos, la responsabilidad patrimonial de
2005, ROJ: STS 6400/2005, ponente Corbal Fernández, la Sanidad pública ante hechos que, evidentemente, nacen
o STS, Sala I, número 652/2006, de 26 de junio de 2006, del funcionamiento normal o anormal de los servicios
ROJ: STS 3961/2006, ponente Gómez Poveda). Según públicos, pero en los que resulta difícil de probar por parte
Pérez Vallejo, «ante estos casos, en los que se produce un del enfermo en qué momento, lugar o persona se originó
resultado que puede calificarse de clamoroso, inexplicado el error del que derivó el daño. En este sentido, la STS,
o inexplicable entre la intervención médica y el daño final Sala I, número 604/1997, de 1 de julio de 1997, ROJ:
producido, el facultativo responde en virtud de la doc- STS 4655/1997, ponente Almagro Nosete, establece la
trina del daño desproporcionado, del que se desprende la responsabilidad objetiva de los centros sanitarios.
culpabilidad del acto médico en el supuesto enjuiciado»; El Tribunal Supremo ha calificado esta culpa como
2) la doctrina de la facilidad o disponibilidad probatoria virtual; se sabe que el hecho ocurrió mientras se prestaba
(STS, Sala I, número 1288/2002, de 23 de diciembre de asistencia sanitaria en el hospital, que el enfermo ha sido
2002, ROJ: STS 8802/2002, ponente Corbal Fernán- ajeno al hecho y que, además, no tiene el deber jurídico
dez), ya que el médico demandado es el que tiene mayor de soportar el daño sufrido.
y mejor acceso a las fuentes de prueba, y 3) la doctrina de
la oportunidad perdida (STS, Sala I, número 840/2007,
de 12 de julio de 2007, ROJ: STS 5397/2007, ponente Responsabilidad civil derivada
Corbal Fernández): según Pérez Vallejo, en estos casos, «se de una infracción penal
condena a indemnizar no por el resultado final, sino por la
pérdida de posibilidades o expectativas que hubiese tenido Los supuestos típicos de responsabilidad médica deri-
el paciente si la actuación médica hubiese sido conforme a vados de una infracción penal (delito leve o menos gra-
la diligencia debida». ve) se centran en la responsabilidad civil derivada de la
Desde el punto de vista procesal, tiene algunas pecu- imprudencia médica con resultado de muertes o lesiones
liaridades que es interesante conocer: (aunque ha habido supuestos de dificultad del deslinde
entre el dolo y la imprudencia en la actuación médica,
• La puede invocar cualquier paciente en cualquier como fue el excepcional caso estudiado por la Sentencia
situación de asistencia siempre que considere que se de la Audiencia Provincial [SAP] de Valencia [Sección 2.ª
ha producido un daño concreto que se pueda objetivar Penal] número 229/2007, de 14 de mayo de 2007, ROJ:
y se pueda identificar al autor o autores. SAP V 4/2007, ponente Rius Alarcó, relativa al conocido
• La carga de la prueba corresponde al paciente, que como caso Maeso), pero existen otros supuestos de delitos
tendrá que invocar el daño y probar la culpa, con las dolosos o culposos que pueden ser cometidos por médi-
salvedades dichas al hablar de los mecanismos correc- cos y de los cuales pueden derivarse eventualmente res-
tores. ponsabilidades civiles. Eso pasa, por ejemplo, en el delito
• La acción prescribe al año (artículo 1968 del Código de aborto, delitos relativos a la manipulación genética,
Civil). El tiempo de prescripción corre desde que la omisión del deber de socorro, denegación de auxilio o
acción pueda ejercitarse. emisión de certificaciones falsas, como señala Martínez-
Pereda Rodríguez.
Por otra parte, el artículo 1903 extiende la responsabili- Los hechos delictivos producen en muchas ocasiones
dad a las personas, naturales o jurídicas, de quienes depen- daños personales y perjuicios evaluables económicamen-
de el responsable directo, al establecer que la obligación te que no pueden quedar saldados con el cumplimiento
que impone el artículo anterior es exigible no solo por los por el autor de la penalidad impuesta por los tribunales.
actos u omisiones propios, sino por los de las personas de El artículo 1092 del Código Civil refleja este hecho, al
quienes se debe responder. Así, entre otros supuestos, son establecer que: «las obligaciones civiles que nazcan de los
responsables «los dueños o directores de un establecimien- delitos se regirán por las disposiciones del Código Penal».
to o empresa respecto de los perjuicios causados por sus Este tipo de responsabilidad civil derivada de un delito va
dependientes en el servicio de los ramos en que los tuvieran unida, aunque es independiente, a la sanción penal que
empleados, o con ocasión de sus funciones». corresponda al delito.

La responsabilidad de que trata este artículo cesará Sin embargo, los perjudicados tienen el derecho de
cuando las personas en él mencionadas prueben que reservarse la acción civil para ejercitarla ante los tribunales
emplearon toda la diligencia de un buen padre de familia civiles. En caso de no reservarse la acción civil, si recae sen-
para prevenir el daño. tencia condenatoria, esta comprenderá la indemnización; si
En materia de carga de la prueba, se habla de respon- la sentencia es absolutoria, los perjudicados podrán acudir
sabilidad objetiva o sin culpa, que se establece en Derecho a la vía civil.
para evitar que, en algunos casos, la víctima de un daño La responsabilidad civil derivada de las infracciones
pueda quedar sin indemnización por no identificarse al penales en general está regulada en los artículos del 109 al
culpable. 122 y 129 del Código Penal.
Esta responsabilidad objetiva ha querido transferirse El artículo 109 del Código Penal es un correlato del
al ámbito médico y, de hecho, se ha aplicado al contem- artículo 1092 del Código Civil y establece lo siguiente:
1. La ejecución de un hecho descrito por la Ley como delito por su parte, y sin perjuicio de la responsabilidad civil directa que
obliga a reparar, en los términos previstos por las leyes, los daños pudiera corresponder a los imputables.
y perjuicios por él causados. Los Jueces o Tribunales graduarán de forma equitativa la medida
2. El perjudicado podrá optar, en todo caso, por exigir la res- en que deba responder con sus bienes cada uno de dichos sujetos.
ponsabilidad civil ante la Jurisdicción Civil. 2.ª Son igualmente responsables el ebrio y el intoxicado en el
supuesto del número 2.°
La responsabilidad civil se puede hacer efectiva de dis- 3.ª En el caso del número 5.°, serán responsables civiles directos
tintos modos: las personas en cuyo favor se haya precavido el mal, en proporción al
Artículo 110. perjuicio que se les haya evitado, si fuera estimable o, en otro caso,
La responsabilidad establecida en el artículo anterior comen la que el Juez o Tribunal establezcan según su prudente arbitrio.
prende: Cuando las cuotas de que deba responder el interesado no sean
1.° La restitución. equitativamente asignables por el Juez o Tribunal, ni siquiera por
2.° La reparación del daño. aproximación, o cuando la responsabilidad se extienda a las Adminis-
3.° La indemnización de perjuicios materiales y morales. traciones Públicas o a la mayor parte de una población y, en todo
caso, siempre que el daño se haya causado con asentimiento de la
La responsabilidad del médico se producirá normalmente autoridad o de sus agentes, se acordará, en su caso, la indemnización
a través de este tercer supuesto, mediante una indemnización en la forma que establezcan las leyes y reglamentos especiales.
pecuniaria que compense los perjuicios materiales y morales 4.ª En el caso del número 6.°, responderán principalmente los
causados por su conducta. Respecto a esta indemnización, que hayan causado el miedo y, en defecto de ellos, los que hayan
ejecutado el hecho.
el Código Penal nos dice: 2. En el caso del artículo 14 [relativo a que el error invencible
Artículo 113. sobre un hecho constitutivo de la infracción penal excluye la res-
La indemnización de perjuicios materiales y morales com- ponsabilidad criminal. Si el error, atendidas las circunstancias del
prenderá no solo los que se hubieran causado al agraviado, sino hecho y las personales del autor, fuera vencible, la infracción será
también los que se hubieren irrogado a sus familiares o a terceros. castigada, en su caso, como imprudente], serán responsables civiles
Artículo 114. los autores del hecho.
Si la víctima hubiere contribuido con su conducta a la produc- Artículo 119.
ción del daño o perjuicio sufrido, los Jueces o Tribunales podrán En todos los supuestos del artículo anterior, el Juez o Tribunal
moderar el importe de su reparación o indemnización. que dicte sentencia absolutoria por estimar la concurrencia de
El juez o tribunal en la sentencia condenatoria fijará la cuantía alguna de las causas de exención citadas procederá a fijar las res-
de la indemnización que corresponde a la víctima; también puede ponsabilidades civiles, salvo que se haya hecho expresa reserva de
fijar las bases que permitan su cuantificación durante la ejecución las acciones para reclamarlas en la vía que corresponda.
de sentencia.
Es muy importante tener en cuenta la posible exis-
Artículo 115.
Los Jueces y Tribunales, al declarar la existencia de responsabilidad
tencia de contratos que cubran la responsabilidad del
civil, establecerán razonadamente, en sus resoluciones, las bases en las médico o del centro sanitario, ya que, como indica el
que fundamentan la cuantía de los daños e indemnizaciones, pudien- artículo 117, «los aseguradores que hubieren asumido
do fijarla en la propia resolución o en el momento de su ejecución. el riesgo de las responsabilidades pecuniarias derivadas del
Artículo 116. uso o explotación de cualquier bien, empresa, industria o
1. Toda persona criminalmente responsable de un delito lo es actividad, cuando, como consecuencia de un hecho pre-
también civilmente si del hecho se derivaren daños o perjuicios. Si visto en este código, se produzca el evento que determine
son dos o más los responsables de un delito, los Jueces o Tribunales el riesgo asegurado, serán responsables civiles directos
señalarán la cuota de que deba responder cada uno.
2. Los autores y los cómplices, cada uno dentro de su res- hasta el límite de la indemnización legalmente establecida
pectiva clase, serán responsables solidariamente entre sí por sus o convencionalmente pactada, sin perjuicio del derecho
cuotas, y subsidiariamente por las correspondientes a los demás de repetición contra quien corresponda».
responsables. Del mismo modo que debe tenerse en cuenta que los
La responsabilidad subsidiaria se hará efectiva: primero, en los centros sanitarios públicos o privados pueden responder de
bienes de los autores, y después, en los de los cómplices. las indemnizaciones a que ha sido condenado el médico
Tanto en los casos en que se haga efectiva la responsabilidad
solidaria como la subsidiaria, quedará a salvo la repetición del que en el caso de que este no pueda hacerlas efectivas (res-
hubiere pagado contra los demás por las cuotas correspondientes ponsabilidad civil subsidiaria):
a cada uno. Artículo 120.
3. La responsabilidad penal de una persona jurídica llevará Son también responsables civilmente, en defecto de los que lo
consigo su responsabilidad civil en los términos establecidos en el sean criminalmente: […]
artículo 110 de este Código de forma solidaria con las personas 3.° Las personas naturales o jurídicas, en los casos de deli-
físicas que fueren condenadas por los mismos hechos. tos cometidos en los establecimientos de los que sean titulares,
Artículo 118. cuando, por parte de los que los dirijan o administren, o de sus
1. La exención de la responsabilidad criminal declarada en dependientes o empleados, se hayan infringido los reglamentos de
los números 1.°, 2.°, 3.°, 5.° y 6.° del artículo 20 [v. capítulo 77] policía o las disposiciones de la autoridad que estén relacionados
no comprende la de la responsabilidad civil, que se hará efectiva con el hecho punible cometido, de modo que este no se hubiera
conforme a las reglas siguientes: producido sin dicha infracción.
1.ª En los casos de los números 1.° y 3.°, son también res- 4.° Las personas naturales o jurídicas dedicadas a cualquier
ponsables por los hechos que ejecuten los declarados exentos de género de industria o comercio por los delitos que hayan cometido
responsabilidad penal quienes los tengan bajo su potestad o guarda sus empleados o dependientes, representantes o gestores en el
legal o de hecho, siempre que haya mediado culpa o negligencia desempeño de sus obligaciones o servicios […].
Artículo 121. cuando este Código lo prevea expresamente, o cuando se trate

El Estado, la comunidad autónoma […] y demás entes públicos, de algunos de los delitos por los que el mismo permite exigir res-
según los casos, responden subsidiariamente de los daños causados ponsabilidad penal a las personas jurídicas.
por los penalmente responsables de los delitos dolosos o culposos, 3. La clausura temporal, la suspensión de las actividades y la
cuando estos sean autoridad, agentes y contratados de la misma intervención judicial podrán ser acordadas por el Juez Instructor
o funcionarios públicos en el ejercicio de sus cargos y funciones, como medida cautelar durante la instrucción, con los límites
siempre que la lesión sea consecuencia directa del funcionamiento señalados en el artículo 33.7.
de los servicios públicos que les estuvieren confiados, sin perjuicio de
la responsabilidad patrimonial derivada del funcionamiento nor-
Debe señalarse, por último, que el médico solo tiene
mal o anormal de dichos servicios exigible conforme a las normas obligación de reparar o indemnizar los daños que sean con-
de procedimiento administrativo, y sin que, en ningún caso, pueda secuencia necesaria del acto u omisión que le es atribuido,
darse una duplicidad indemnizatoria. pero no cuando el daño es imputable, única y exclusiva-
Si se exigiera en el proceso penal la responsabilidad civil de la mente, a quien lo recibió, según doctrina jurisprudencial
autoridad, agentes y contratados de la misma o funcionarios públicos, del Tribunal Supremo.
la pretensión deberá dirigirse simultáneamente contra la Adminis- A modo de síntesis, cabe señalar que, ante una actua-
tración o ente público presuntamente responsable civil subsidiario.
ción médica de la que se deriva un daño, se pueden plantear
Artículo 129.
1. En caso de delitos cometidos en el seno, con la colabora-
las siguientes vías procesales:
ción, a través o por medio de empresas, organizaciones, grupos o
cualquier otra clase de entidades o agrupaciones de personas que, • Vía penal con ejercicio de acciones civiles y penales. Se
por carecer de personalidad jurídica, no estén comprendidas en el presenta una denuncia o querella, y la sentencia incluye
artículo 31 bis [que establece cuándo las personas jurídicas serán la reparación civil.
penalmente responsables], el Juez o Tribunal podrá imponer moti- • Vía penal con reserva de acciones civiles. Igual que la
vadamente a dichas empresas, organizaciones, grupos, entidades o anterior, pero el paciente se reserva la acción civil para
agrupaciones una o varias consecuencias accesorias a la pena que
corresponda al autor del delito, con el contenido previsto en las ejercitarla en un procedimiento civil.
letras c) a g) del apartado 7 del artículo 33 […]. • Vía penal que finaliza en archivo y ante el que sigue
Según dicho artículo, las penas aplicables a las personas existiendo para el enfermo la posibilidad de una acción
jurídicas, que todas tienen la consideración de graves, son civil.
las siguientes: • Caso en el que es posible que exista un ilícito penal,
pero el enfermo lo desestima y acude directamente a la
c) Suspensión de sus actividades por un plazo que no podrá exceder
de 5 años.
vía civil, aunque debe tenerse en cuenta que las impru-
d) Clausura de sus locales y establecimientos por un plazo que dencias más graves pueden ser perseguidas de oficio.
no podrá exceder de 5 años. • Vía civil en reclamación de responsabilidad contractual.
e) Prohibición de realizar en el futuro las actividades en cuyo • Vía civil en reclamación de responsabilidad extracon-
ejercicio se haya cometido, favorecido o encubierto el delito. Esta tractual.
prohibición podrá ser temporal o definitiva. Si fuere temporal, el • Vía administrativa y contencioso-administrativa contra
plazo no podrá exceder de 15 años.
f ) Inhabilitación para obtener subvenciones y ayudas públicas,
la Administración pública.
para contratar con el sector público y para gozar de beneficios e
incentivos fiscales o de la Seguridad Social, por un plazo que no
podrá exceder de 15 años. ELEMENTOS CONSTITUTIVOS
g) Intervención judicial para salvaguardar los derechos de los
trabajadores o de los acreedores por el tiempo que se estime nece- DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA
sario, que no podrá exceder de 5 años.
La intervención podrá afectar a la totalidad de la organización Para que pueda hablarse de responsabilidad médica deben
o limitarse a alguna de sus instalaciones, secciones o unidades concurrir ciertos requisitos, que deberán ser demostrados
de negocio. El Juez o Tribunal, en la sentencia o mediante auto, en las causas de esta naturaleza.
determinará exactamente el contenido de la intervención y deter-
minará quién se hará cargo de la intervención y en qué plazos
deberá realizar informes de seguimiento para el órgano judicial. Obligación preexistente
La intervención se podrá modificar o suspender en todo momento
previo informe del interventor y del Ministerio Fiscal. El interven-

tor tendrá derecho a acceder a todas las instalaciones y locales de
Es el elemento fundamental de la responsabilidad médica
la empresa o persona jurídica y a recibir la información que estime en los casos en que la omisión de la prestación de los ser-
necesaria para el ejercicio de sus funciones. vicios o atenciones médicas constituye el origen presunto
La clausura temporal de los locales o establecimientos, la sus- del daño o perjuicio.
pensión de las actividades sociales y la intervención judicial podrán
ser acordadas también por el Juez Instructor como medida cautelar
durante la instrucción de la causa. Falta médica
El artículo 129 continúa señalando:
1. […] [el Juez o Tribunal] podrá también acordar la prohibición
La noción de falta en la doctrina jurídica de la responsa-
definitiva de llevar a cabo cualquier actividad, aunque sea lícita. bilidad médica ha sufrido una sensible evolución en los
2. Las consecuencias accesorias solo podrán aplicarse a las últimos años. A partir de la segunda mitad del siglo xx, las
empresas, organizaciones, grupos o entidades o agrupaciones reclamaciones van perfilando un estado de cosas según el
cual la profesión médica pierde cada vez más sus caracterís- • El propio enfermo. Es el caso más corriente. Los perjui-
ticas de arte para asumir la condición de una actividad téc- cios pueden ser:
nicamente cualificada. En esta situación se instituye como • Somáticos: agravación, complicaciones, trastornos y
principio la presunción iuris tantum de la responsabilidad muerte.
del médico, hasta que se pruebe lo contrario. • Pecuniarios: gastos resultantes de haberse alargado
Por falta médica debe entenderse, esencialmente, la la enfermedad, de haberse tenido que recurrir a
torpeza, la imprudencia, la falta de atención, la negligencia consultas con especialistas, etc.
o la inobservancia de las reglas del arte y la técnica de • Morales: de variada índole y en cuya casuística es
curar. Es lo que los juristas denominan incumplimiento innecesario entrar.
de la lex artis: falta de adecuación del ejercicio médico, en • Los deudos del enfermo. En este caso, los perjuicios son
un determinado momento, a lo que es la norma según el exclusivamente de orden moral y económico. Tal sucede
estado de los conocimientos de la ciencia médica. con la muerte del enfermo (pérdida del ser querido, que
En esta conducta habrá una gradación de mayor a es, además, el sostén de la familia).
menor, que es lo que habrá de estimar la peritación médico- • Un tercero. También se trata de daños morales y pecu-
legal. En todos estos casos encontramos una conducta niarios. Es el caso de un individuo que finge haber
imprudente, que por su propia naturaleza y en función de sufrido unas lesiones producidas por un tercero y en
cuál sea el resultado, justificará la calificación de impru- que el médico atestigua, a la ligera, dichas lesiones,
dencia punible de cualquiera de los artículos del Código sin valorar si han podido ser producidas por el mismo
Penal anteriormente mencionados. sujeto (autolesionismo).
Independientemente de las peculiaridades o requisitos
específicos de cada uno de los tipos contemplado en el En lo que se refiere al perjuicio ocasionado, la redacción
Código Penal, la prueba pericial médica parte siempre de dada al Código Penal es muy clara, especificándose este
los mismos principios y es esencial para que el jurista pueda tanto en todos los delitos.
resolver la mayoría de estos problemas.
En general, la gradación de las faltas médicas cometidas
por un profesional abarcaría los siguientes niveles: Relación de causalidad
• Falta leve. Es la que puede cometer cualquier médico que Para que exista responsabilidad tiene que haber una rela-
pone en su actuación profesional idéntica diligencia y ción de causalidad entre la falta cometida y el perjuicio oca-
atención que en sus cosas particulares. Una prudencia sionado. Entendemos como causalidad el camino o proceso
y cuidado superiores a los que se tienen habitualmente que conduce desde el hecho inicial a la situación presente,
es posible que hubieran impedido la producción del lo que equivale al puente existente entre el acto médico y
daño, pero queda siempre el beneficio de la duda. la situación denunciada como resultante de aquel. Solo
• Falta grave. Son sus causas la imprudencia y la imperi- cuando se demuestre este nexo de unión podrá aceptarse
cia, y resultan de la inatención, imprevisión e inobser- que la falta médica ha sido origen del daño. En muchas
vancia de las reglas fundamentales del arte médico. ocasiones hay extraordinarias dificultades para establecerla
• Falta gravísima. Puede traducirse como los graves errores y valorarla, por lo que es motivo de peritaciones médico-
que se cometen como consecuencia de carecer de los cono- legales delicadas y complejas, aunque siempre inexcusables.
cimientos fundamentales que de la Medicina debe poseer Tales dificultades tienen su origen en una circunstancia
todo médico. Es la ignorancia inexcusable de los juristas. habitual en los casos en que se alega la existencia de respon-
sabilidad médica: la pluralidad de las causas. Es excepcional
El análisis de cada caso es lo que permitirá al perito que en la producción del daño sufrido por el enfermo exista
médico situar la falta médica, cuando se demuestra, en una causa única cuya consecuencia inevitable es ese daño.
uno de estos escalones. En general, solo poseen relevancia, Por el contrario, lo habitual y general es que concurran un
a los efectos de dar nacimiento a responsabilidad penal, las conjunto de concausas, que constituyen en conjunto una
faltas graves y gravísimas. realidad necesaria para la producción del evento dañoso,
A los efectos de ubicar los hechos médicos en uno pero de forma aislada cada una de ellas no es suficiente
de los supuestos contemplados, es razonable pensar que para condicionar tal efecto sin la intervención de las otras.
será el mero hecho de la imprudencia, que dé lugar a un En la práctica, los criterios interpretativos más utiliza-
determinado resultado, lo que considere el jurista a efectos dos para la valoración de las concausas son los siguientes:
de calificación.
• El criterio de la causa próxima.
• El criterio de la equivalencia de las causas.
Perjuicio ocasionado • El criterio de la causa adecuada.
Para que un médico incurra en responsabilidad es necesario Los dos primeros criterios son tan simplistas como ine-
que la falta cometida haya ocasionado daños o perjuicios xactos, por lo que solo se pueden utilizar en una peritación
apreciables a otra persona. Los perjuicios pueden sufrirlos: para simplificarla y facilitarla, aunque incurriendo en graves
errores interpretativos. Por el contrario, el criterio de la causa experimentación, siempre que el investigador conozca bien
adecuada es el único aceptable en Medicina legal; de acuerdo el valor de la droga y esté bien preparado en su manejo y en
con él, solo se puede considerar causa aquel suceso que, los medios adecuados para controlar y evitar estos riesgos.
según el curso natural de las cosas, es capaz de producir Con estos condicionantes, la experimentación es lícita.
el efecto lesivo presente, que es suficiente para explicar la Aún hay otro tipo de investigación, cuyo fin no es la
consecuencia. Para que se produzca el evento, es necesaria curación del hombre enfermo, sino dilucidar problemas de
una acción proporcional, es decir, adecuada, considerándose conocimiento. Para ello hay que utilizar al hombre, gene-
como tal, en general, la que es idónea para producir el efecto. ralmente el hombre sano, normal, que no va a obtener
El objeto último de la pericia médica, en los proce- ningún tipo de beneficio. Sin embargo, ello es necesario
dimientos por responsabilidad profesional, es establecer y así se ha construido la ciencia. Lo que hoy no se conoce
este nexo de causalidad entre el daño presente y la acción en su último alcance quizá mañana dará la clave. Hacer
médica, y, por lo que se refiere al método, será estudiado estos estudios es, pues, esencial, pensando en el mañana.
detenidamente en el capítulo 14. Hay, con todo, ciertos límites: experimentos con
prisioneros de guerra o presos políticos; provocación de
abortos en períodos avanzados del embarazo para obtener
PRINCIPALES CIRCUNSTANCIAS frutos inviables, pero vivos, para coutilizarlos como sujetos
DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA de experimentación; utilizar voluntarios cuya situación
anula la voluntariedad con que se han prestado a la expe-
Consentimiento rimentación (condenados a muerte a quienes se ofrece la
conmutación de la pena), y el empleo de grupos de control
El profesor Villanueva Cañadas ha desarrollado amplia- para conocer los efectos de determinado fármaco o vacuna,
mente este extremo en el capítulo 9, lo que hace innecesa- a los que no se trata el proceso infeccioso para conocer
rio repetir su importante problemática. mejor el curso evolutivo de la infección.
Estas y otras situaciones han creado un estado de
opinión mundial que trata de buscar fórmulas mediante
Investigación médica: las que se compaginen las lícitas necesidades de la inves-
experimentación y ensayos clínicos tigación con el respeto a la moral y a la ética profesional. La
La vieja sentencia primum non nocere marcó siempre el mejor expresión de este estado de opinión está plasmada en
límite de lo permitido en Medicina: nada que implique la Declaración de Helsinki, adoptada en la XVIII Asamblea
daño. C. Bernard ponía énfasis, hace un siglo, en que la Médica Mundial en Finlandia en 1964, revisada en Tokio
experimentación en el hombre era lícita solo en la medida en 1975 y enmendada en 1983 en Venecia.
en que fuese inofensiva. Hoy no puede suscribirse seme- Por lo demás, el Real Decreto Legislativo 1/2015, de
jante indicación. Serían muy pocos las exploraciones y los 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido
ensayos terapéuticos permitidos, ya se trate del empleo de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos
de fármacos o bien de nuevas intervenciones quirúrgicas. y productos sanitarios, señala que quedan derogadas las
En el campo de la cirugía, es evidente que en los últimos disposiciones, de igual o inferior rango, que se opongan a
años se ha progresado notablemente, alcanzando campos lo establecido en esta Ley.
que antes parecían vedados. Si se ha conseguido, ha sido En su Título III se regula la investigación de los medica-
por la audacia de algunos pioneros que han osado el expe- mentos de uso humano y sus garantías, se establece qué se
rimento in anima nobili, pero solo está justificado cuando entiende por ensayos clínicos y estudios observacionales, así
se disponga del personal humano científico reciamente como las garantías de idoneidad, las garantías de asunción
preparado para lanzarse al nuevo campo; se disponga del de responsabilidades y las garantías de transparencia.
equipo material necesario, sin improvisaciones peligrosas; En su artículo 60, relativo a las garantías de respeto a los
haya personal entrenado en la experimentación animal para postulados éticos y a los Comités Éticos de Investigación
resolver situaciones; el problema nuevo que va a atacarse Clínica, señala que los ensayos clínicos se realizarán con
haya sido estudiado a fondo, se hayan previsto sus riesgos respeto a los derechos fundamentales de la persona y a los
y se tengan las probabilidades razonables de su dominio, y postulados éticos que afectan a la investigación biomédica,
se obtenga el consentimiento del enfermo o familiares res- siguiéndose lo contenido en la Declaración de Helsinki y
ponsables, advertidos de los posibles riesgos. otros instrumentos internacionales suscritos por España.
En el campo de la terapéutica farmacológica se sinteti- Asimismo, que no se podrá iniciar ningún ensayo clínico si
zan nuevos medicamentos, cada vez más potentes y, por no hay suficientes datos científicos, concretamente ensayos
tanto, más ofensivos, que luego se ensayan en animales farmacológicos y toxicológicos en animales, que garanticen
y, por último, se prueban en las personas. Al llegar este que los riesgos que implica en la persona son admisibles.
momento, surge en la conciencia del experimentador la Para evitar investigaciones obsoletas o repetitivas, solo se
noción del riesgo, que, no obstante, es un riesgo legítimo, podrán iniciar ensayos clínicos para demostrar la eficacia
en que los peligros son conocidos o, cuando menos, previsi- y seguridad de las modificaciones terapéuticas propuestas,
bles. Para evitar estos peligros se hace imprescindible la siempre que existan dudas razonables.
Es necesario el consentimiento libre, expresado por dan por defectos de consentimiento, por la anestesia o por
escrito, tras haber informado al sujeto del ensayo sobre la el propio resultado de la intervención; la cirugía plástica o
naturaleza, importancia, implicaciones y riesgos del ensayo reparadora tiene su problemática particular.
clínico. En casos excepcionales, valdrá el consentimiento
verbal en presencia de, al menos, un testigo mayor de Anestesia
edad y con capacidad de obrar. Se podrá revocar, en todo Las complicaciones de la anestesia pueden alcanzar
momento, sin expresión de la causa. También es válido el suma gravedad e incluso la muerte. En la actualidad se
consentimiento por representación, en el caso de perso- ha experimentado un notable progreso en las técnicas y
nas que no puedan emitir libremente su consentimiento, fundamentos científicos de la anestesia, que han elevado
sin perjuicio de lo previsto en el artículo 9.2 de la Ley esta al rango de especialidad médica, lo que confiere al
41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la anestesista una total autonomía. Como consecuencia, ha
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en evolucionado la jurisprudencia, en el sentido de considerar
materia de información y documentación clínica. la responsabilidad profesional del anestesista como propia
Es necesario el informe previo favorable de un Comité e independiente de la del cirujano.
Ético de Investigación Clínica, independiente de los pro- El campo de la responsabilidad del anestesista se extien-
motores e investigadores y de las autoridades sanitarias, de a los siguientes aspectos:
integrado por médicos, farmacéuticos de atención primaria
y hospitalaria, farmacólogos clínicos, personal de Enfermería y • Exámenes preoperatorios para determinar los riesgos
personas ajenas a las profesiones sanitarias de las que al menos de la anestesia y la manera de evitarlos y seleccionar la
uno será licenciado en Derecho especialista en la materia. técnica y el anestésico más adecuados.
El artículo 61, relativo a las garantías de asunción de • Comprobación del grupo sanguíneo para disponer de
responsabilidades, señala que la realización de ensayos la sangre necesaria para las transfusiones peroperatorias.
clínicos exige la contratación de un seguro que garantice la • Garantía del buen funcionamiento del instrumental.
cobertura de los daños y perjuicios que pudieran derivar • Reanimación postoperatoria.
se durante la realización del mismo y durante el plazo de
1 año contado desde su finalización. Una vez concluido el La responsabilidad civil basada en una obligación con-
año, el sujeto está obligado a probar el daño y nexo entre tractual puede ser reclamada también al cirujano, quien
el ensayo y el daño producido. mantiene la dirección del equipo que trata al enfermo
La Ley establece las figuras del promotor (está obligado y que debe asegurarse de que todos y cada uno de sus
a publicar los resultados del ensayo clínico, sean positivos o colaboradores, por muy especializada que sea su función,
no) y del investigador principal, así como la existencia de lleven a cabo la misión a su cargo con toda garantía. Hay
un registro nacional de ensayos clínicos. Si no se publican que considerar que, habitualmente, el paciente o sus fami-
los resultados, y cuando los mismos permitan concluir que liares no intervienen en la designación del anestesista, que
el medicamento presenta modificaciones de su perfil de es seleccionado por el cirujano. El contrato de prestación
eficacia o seguridad, la Agencia Española de Medicamentos de servicios se ha hecho con el cirujano, que proporciona
y Productos Sanitarios los hará públicos. los elementos humanos y materiales necesarios para que
el servicio se desarrolle con normalidad, lo que determina
que sea el cirujano el obligado a la reparación. En estos
Terapéuticas peligrosas casos, la responsabilidad del anestesista quedaría limitada
a la responsabilidad penal cuando concurran los criterios
El médico debe colocarse en el lugar del enfermo. Esta debe de la imprudencia punible.
ser la regla que ha de seguir ante un caso en que se plantee
emplear una terapéutica peligrosa y activa en extremo. Resultados de la intervención quirúrgica
Para que un tratamiento sea lícito, precisa que el riesgo En la práctica, las reclamaciones (querellas criminales o
que produzca sea menor que el daño que se intenta reparar. demandas civiles) de responsabilidad profesional en las
Solo en casos desesperados, sin otro remedio conocido, intervenciones quirúrgicas se plantean después de termi-
previa seguridad diagnóstica y obtenido el consentimiento, nado todo el proceso, a la vista de los resultados obtenidos
estaría justificado el empleo de tales remedios, cuando el que el enfermo o sus familiares consideran inadecuados
estado general del enfermo permita la aplicación del reme- como consecuencia de una falta cometida por el cirujano.
dio o la ejecución de la intervención, y siempre que el ciru- Para decidir sobre estas reclamaciones, los tribunales
jano domine una técnica suficientemente perfeccionada. toman en consideración múltiples elementos, cuyo aná-
lisis se hace a través de una peritación médico-legal. Los
principales son:
Anestesia y cirugía
• La importancia del riesgo operatorio implícito en la inter-
Las intervenciones quirúrgicas constituyen, sin duda, uno vención, valorando el pronóstico de la enfermedad
de los motivos más frecuentes de reclamaciones de res- y el grado de urgencia con que hubo de realizarse la
ponsabilidad profesional. Los aspectos más conflictivos se operación.
• La precisión del diagnóstico preoperatorio, deducido a su enfermo, obteniendo y conservando una documentación
vez de la realización de las pruebas, exámenes e inves- gráfica (fotografías sin ningún tipo de retoque, vídeos)
tigaciones llevados a cabo. de la región, el análisis de las distintas posibilidades de
• El estado general y patologías intercurrentes existentes, reparación y los resultados previsibles para cada una
que deben ser valorados adecuadamente para establecer, de ellas y el consentimiento informado.
junto con otros factores, la relación riesgo-beneficio. Realizada la intervención y finalizado el postoperatorio,
• La técnica quirúrgica utilizada, teniendo en cuenta que el cirujano completará su documentación con las pruebas
esta queda al arbitrio del cirujano en función de las gráficas de los resultados obtenidos, que pueden servir
características del caso, su experiencia propia, la dis- como elemento de comparación con el estado anterior.
ponibilidad de material, sobre todo en las técnicas que
lo exigen muy especializado, etc.
• La existencia de características anatómicas en el enfermo Tratamientos compulsivos
que requieren ciertos cuidados especiales, unas veces
previsibles y otras no. Con este término se conocen las actuaciones médicas,
• Los cuidados y vigilancia postoperatorios prestados al exploratorias, diagnósticas o terapéuticas que se realizan
operado. con fuerza o por autoridad, sin el consentimiento del enfer-
mo, que serán ilícitas y comportarán una responsabilidad
Puede decirse, en líneas generales, que los tribunales moral, deontológica y, en algunos casos, penal, como reo
solo toman en consideración la responsabilidad profesio- de un delito de coacciones, tipificado en el artículo 172
nal cuando de este estudio se deducen en el cirujano una del Código Penal.
imprudencia, negligencia e inatención reveladoras de un No existirá compulsión ni, por tanto, delito de coac-
desconocimiento cierto de sus deberes. ciones, cuando la actuación médica se realice en casos de
Mención aparte merece el caso del olvido de cuerpos urgencia vital por peligro grave e inmediato para la vida
extraños en el interior de las cavidades o territorios orgá- del enfermo y cuando este se halle imposibilitado para
nicos como resultado de la intervención. En principio se prestar su consentimiento por cualquier causa, actuando
considera demostrativo de negligencia e inatención, pero el médico según su mejor criterio en beneficio de la salud y
debe realizarse un riguroso estudio pericial que tome en la vida del paciente. En estos casos, el médico que hubiera
consideración las condiciones en que se desarrolló la inter- actuado quedaría exento de responsabilidad sobre la base de
vención, el personal de que pudo disponerse, la urgencia lo contemplado en el artículo 20 del Código Penal: «Están
de la indicación y los incidentes más o menos dramáticos exentos de responsabilidad criminal […]. El que obre en
durante el curso de la operación, todo lo cual permitirá cumplimiento de un deber o en el ejercicio legítimo de un
un juicio ponderado de la responsabilidad del cirujano. derecho, oficio o cargo».
Cirugía plástica o reparadora Errores

Aunque solo constituye una variedad de la cirugía general,
en la práctica puede adquirir algunos perfiles especiales que En su actuación profesional, el médico puede cometer
justifican un breve análisis. errores de los que se derivarán, en su caso, situaciones
Ante todo, debe señalarse que los criterios expuestos de responsabilidad profesional. Los más habituales en la
son válidos para la cirugía reparadora, teniendo en cuen- práctica, como motivo de peritaciones médico-legales, son
ta que en este caso no existe nunca una indicación vital los que se indican a continuación.
ni una urgencia en la realización de la operación, por lo
que no puede considerarse justificado el correr un riesgo Errores de diagnóstico
operatorio. No es que se trate de meras intervenciones Solo comprometen la responsabilidad del médico cuando
de complacencia, ya que el paciente puede vivenciar los patenticen una completa ignorancia en asuntos médicos,
defectos que le hacen solicitar la intervención reparadora constituyan un error grave o tengan su origen en un estudio
de un modo tan intenso como para justificar los posibles a todas luces insuficiente del enfermo. El error diagnóstico
riesgos de la operación correctora, pero el médico no puede debido a la oscuridad del caso, falta de signos clínicos por
guiarse por estos criterios cuando la corrección represente su evolución atípica, rareza del caso, etc., circunstancias
un grave riesgo operatorio. que llegan a hacer imposible un diagnóstico diferencial
Por otra parte, aun cuando la intervención presente correcto, no suele comprometer la responsabilidad del
escaso riesgo o, al menos, proporcionado a los beneficios médico.
que pueden esperarse, el cirujano no debe olvidar que
la valoración de los resultados, de naturaleza estética en la Errores de prescripción
mayor parte de los casos e impregnados de subjetivismo, Aun estando el enfermo correctamente diagnosticado, la
puede interpretarse de forma distinta por el paciente y el terapéutica puede ser errónea por haber habido algún fallo
cirujano. Por eso aquí tienen la mayor importancia, para en la prescripción. Puede tratarse de recetas ilegibles, que
protegerse de posibles reclamaciones, el estudio previo del son origen de confusiones del farmacéutico o de sustituir
equivocadamente una sustancia por otra, o una dosis por otra, punible, y la responsabilidad civil cuando haya sido
por lo que es muy conveniente para evitar confusiones requerido directamente por el paciente o sus familiares,
indicar las dosis con letras, evitar las abreviaturas y, en mientras que esta responsabilidad civil se extenderá al
suma, hacer comprensible la prescripción. Puede tratarse, médico o cirujano tratantes cuando deban considerarse
asimismo, de la omisión de una palabra esencial en la dosis como parte integrante del equipo. Como principales
de una sustancia o la omisión del modo de administración del accidentes transfusionales deben citarse errores en la
medicamento recetado. determinación grupal, defectuosa indicación del grupo
en los frascos conservados de sangre, conservación ina-
Errores de tratamiento decuada de esta, empleo de sangre incompatible, trans-
En la aplicación de fármacos, los errores más frecuentes misión de enfermedades, sensibilización del paciente,
consisten en utilizar una vía de administración inadecuada, origen de accidentes con ocasión de ulteriores trans-
e incluso en la sustitución de un medicamento por otro. fusiones, etc.
En la aplicación de agentes físicos pueden producirse • Accidentes en la vacunación y seroterapia. La transmisión
errores, cuyas consecuencias varían según el tipo de agente. de enfermedades y el desencadenamiento de reacciones
Las de mayor gravedad se dan con el empleo incorrecto anafilácticas se han de valorar siguiendo las normas
de los rayos X (procesos por daños fetales como resultado de generales.
su empleo en embarazadas o atribución a los errores diag-
nósticos de la exploración radiológica las consecuencias
de tratamientos fundados en ellos) y agentes radiactivos Abandono del enfermo
(radiodermitis por sobreexposición en las aplicaciones de
radiaciones ionizantes). Como principio general, el médico goza de libertad para
otorgar o negar sus servicios profesionales. Pero esa libertad
Transmisión de enfermedades puede verse limitada en la práctica por ciertas circuns-
En el caso de transmisión de enfermedades contagiosas, tancias:
la peritación se funda en el análisis del rigor de las pre-
cauciones tomadas para evitar la transmisión, que deben • Obligación contractual previa (médicos de la Seguridad
estar ajustadas a los conocimientos actuales sobre Medicina Social, de compañías de seguros, médicos que realizan
preventiva. su actividad en servicios de urgencia, etc.). Situación
equivalente es la promesa dada con anterioridad de
acudir al llamamiento.
Accidentes • Indicación vital, reclamada urgentemente, no habiendo
otro facultativo que le pueda reemplazar. Esta situación
Aunque tienen un origen fortuito, también en algunos compromete gravemente al médico, como persona
casos los accidentes en el curso de la asistencia a un enfermo indicada para prestar un socorro inmediato y urgente,
pueden dar lugar a procesos de responsabilidad profesional aun cuando el paciente presente un cuadro alejado de
en función de que se hayan omitido las precauciones bási- su especialidad. Pero, además, el legislador ha previsto
cas que deben ser tomadas en las actuaciones asistenciales una conducta antijurídica, que está contemplada en el
y que hubieran evitado la aparición de aquel accidente que Título IX del Código Penal, «De la omisión del deber
era previsible. Las posibilidades de accidentes son muy de socorro».
numerosas, pero, a título de ejemplo, pueden citarse las
siguientes: Para que se concreten en una responsabilidad las quere-
llas o denuncias seguidas por abandono de enfermo, deben
• Accidentes por defectos de instalaciones y/o material. reunirse las siguientes condiciones:
Diversas instalaciones, fundamentales en las clínicas y
centros asistenciales, sufren con el tiempo un desgaste • Que no acuda el médico al llamamiento, siempre que
que obliga a revisiones periódicas, sin las cuales podrían no haya habido una fuerza mayor que se opusiera a ello.
producirse accidentes de mayor o menor entidad. En • Que se produzca un daño, el cual, con los cuidados
este tipo de accidentes puede haber una responsabilidad convenientes en el momento oportuno, hubiera podido
compartida entre la gerencia del centro hospitalario y evitarse.
el facultativo que utiliza las instalaciones, puesto que • Que, en su caso, de no haber contado con la obligación
a la primera deben corresponder la vigilancia y man- o promesa del médico de acudir, el enfermo hubiera
tenimiento de las instalaciones, pero, al segundo, el podido dirigirse a otro facultativo o haber tomado
control de su buen funcionamiento antes de utilizarlas. medidas de otra índole para asegurarse la asistencia
La peritación puede ser difícil y conflictiva. facultativa.
• Accidentes transfusionales. Caben aquí las mismas
consideraciones que para la anestesia. El transfusor En lo que se refiere al delito de denegación de la asis-
asumirá directamente la responsabilidad penal de sus tencia sanitaria o abandono de los servicios sanitarios, se
actuaciones cuando en ellas se comprueba imprudencia trata de un delito de riesgo, también llamado de peligro. Son
tipos penales en los se impone el castigo penal no ante Los siguientes razonamientos jurídicos son válidos para
la causación de un resultado material de daño o lesión, este supuesto:
sino ante el peligro de que ese daño material aparezca, es
decir, ante la probabilidad o la amenaza de la destrucción • El paciente que se niega a una intervención médica
o menoscabo de aquello que quiere proteger (bien jurídico salvadora, como es una transfusión sanguínea, aun a
protegido). Estos delitos suponen un adelantamiento de la riesgo de su vida, se limita a aceptar una posible muerte
barrera penal a momentos previos a la lesión. debida a causas externas o naturales, es decir, a un peli-
No puede considerarse abandono de enfermo el hecho gro ya existente originado por enfermedad o accidente,
de que el médico deje de seguir prestando asistencia a un pero no se provoca él mismo la muerte.
enfermo cuando este no cumpla las instrucciones terapéu- • El paciente no tiene intención o voluntad de morir;
ticas, cuando en lugar de las prescripciones de su médico no es su conducta, sino el proceso natural provocado
tome medicamentos aconsejados por curanderos u otras por la enfermedad o el accidente, lo que causará, en
personas legas, cuando se entere de que el paciente ha su caso, la muerte o lesión. Obra de acuerdo con su
llamado clandestinamente a otro médico o cuando dé conciencia, por lo cual acepta las consecuencias que
muestras de haber perdido confianza en él. pueden derivarse de su acatamiento a las prescripciones
El Código de Deontología Médica hace referencia a de su religión.
este punto en los artículos 6, 11 y 12, que establecen que
el médico, sea cual sea su especialidad o la modalidad de
su ejercicio, debe prestar ayuda de urgencia al enfermo o al El médico que respeta la voluntad del paciente y se abs-
accidentado, y que no debe abandonar a ningún paciente tiene de realizar un tratamiento, que ha sido rechazado en
que necesite sus cuidados, ni siquiera en situaciones de las condiciones señaladas, no sería responsable penalmente,
catástrofe o epidemia, salvo que fuese obligado por la por cuanto su conducta queda encuadrada en la simple
autoridad competente o exista un riesgo vital inminente e omisión y no en la comisión por omisión.
inevitable para su persona. En los casos de huelga, no queda Las consideraciones anteriores no pueden siempre
exento de las obligaciones hacia sus pacientes. aplicarse en el caso de enfermos en situación clínica de
Señala también el código los supuestos en que el médi- extrema gravedad (estados de inconsciencia por grandes
co puede suspender la asistencia por falta de confianza traumatismos, estados de coma), en la que, según algunos
del enfermo, siempre comunicándolo al paciente o a sus autores, el médico debe actuar con toda diligencia utilizan-
representantes legales y facilitando que otro médico se haga do los recursos adecuados, aun cuando tenga información
cargo del proceso asistencial, transmitiéndole la informa- de que pudieran ser rechazados por el paciente en estado
ción necesaria. consciente, por razones religiosas o de otra índole. Existe
En el artículo 12 estable que, si el paciente exige del aquí una situación o estado de necesidad en que prevalece la
médico un procedimiento que este, por razones científicas obligación de curar sobre cualquier otra consideración. No
o éticas, juzga inadecuado o inaceptable, este, tras infor- actuar así podría dar lugar al delito de omisión de auxilio,
marle debidamente, quedará dispensado de actuar. punible según la teoría general del delito por constituir
comisión por omisión (Luzón Peña).
Por otra parte, si se sospecha la existencia de algún
Negativa a recibir tratamientos problema psiquiátrico, debe procederse a una minuciosa
investigación, ya que la capacidad del sujeto puede estar
Esta situación particular se presenta esporádicamente, pero alterada o anulada, por lo que debe solicitarse con urgencia
puede crear situaciones difíciles. En la práctica corres- la adopción de medidas tutelares que suplan su incapacidad
ponden a este supuesto las siguientes dos eventualidades: para consentir. Es muy importante realizar el adecuado
diagnóstico diferencial entre creencia religiosa, idea sobre-
1. La negativa a recibir transfusiones sanguíneas por parte valorada e idea delirante, a fin de dictaminar el estado de
de miembros de determinados grupos religiosos, por la voluntariedad, sobre la base de la capacidad de conocer
considerarlas atentatorias contra sus creencias. y decidir libremente.
2. La huelga de hambre por motivos sociológicos o polí- Situaciones especialmente conflictivas se dan cuando el
ticos. enfermo necesitado de terapéutica es un menor o una per-
sona con la capacidad modificada judicialmente, y quien
Negativa a recibir transfusiones sanguíneas rechaza el tratamiento es él mismo o su representante legal
Aunque este problema ya ha sido tratado por el profesor como titular de la patria potestad o la tutela.
Villanueva en el capítulo 9, la frecuencia y trascendencia Las últimas reformas del Código Civil español en
del mismo nos sirven de justificación para referirnos al materia de protección de menores han dado un mayor
mismo desde un punto de vista práctico. protagonismo a la acción judicial, al mismo tiempo que se
La negativa a recibir transfusiones sanguíneas por ha regulado la intervención del Ministerio Fiscal en todo el
razones religiosas (testigos de Jehová) se viene dando cada proceso de la guarda de menores y personas con capacidad
vez con más frecuencia y plantea graves problemas en los modificada judicialmente. Por ello es recomendable que
hospitales en que surge uno de estos casos. el médico que se encuentre en una situación de este tipo
la ponga en conocimiento de la autoridad judicial y/o Los supuestos de huelga de hambre especialmente peli-
del Ministerio Fiscal, ya que, según el artículo 158 del grosa plantean el problema de si es o no lícita, o eventual-
Código Civil, el juez, de oficio o a instancia del propio mente incluso obligada, la intervención médica, en especial
hijo, de cualquier pariente o del Ministerio Fiscal, dictará, mediante alimentación forzada, para evitar la muerte del
entre otras y, en general, las demás disposiciones que con- sujeto.
sidere oportunas a fin de apartar al menor de un peligro Esta problemática está condicionada, desde un punto
o de evitarle perjuicios en su entorno familiar o frente a de vista doctrinal, por dos interpretaciones antagónicas:
terceras personas. Se garantizará por el juez que el menor
pueda ser oído en condiciones idóneas para la salvaguarda 1. Para algunos autores, la libertad humana no tendría
de sus intereses. limitación alguna, por lo cual el derecho a disponer
Las siguientes conclusiones resumen lo expuesto: de la propia vida sería una de las expresiones de dicha
libertad. En consecuencia, el médico no está legitimado
• El rechazo a la terapéutica de los mayores de edad con para intervenir con prácticas de alimentación forzada
plena capacidad de voluntariedad debe ser respetado, que lesionan derechos personales, por lo que podría ser
como resultado de la libertad de conciencia. considerado responsable de conducta delictiva (delito
• En todo caso, debe excluirse la existencia de procesos de coacciones, delito contra la libertad de conciencia).
psicopatológicos que eliminan la voluntad y anulan 2. Para otros autores, la vida humana debe considerar-
el rechazo a la terapéutica, por lo que el médico se como un bien colectivo, social, en contraposición
actuará como le dicte su conciencia en beneficio del a su valoración como un bien individual. Ello llevaría a
paciente. establecer ciertas limitaciones en lo que respecta a su
• En los estados de inconsciencia, y siempre que haya libre disposición. Por lo mismo, la intervención médi-
duda sobre la validez de la voluntariedad, debe preva- ca estaría justificada por la existencia de un estado de
lecer la obligación de curar. necesidad, para evitar una actitud suicida. No puede
• La voluntad de los niños menores de edad, o de las olvidarse que la amenaza para la salud y la vida del
personas con capacidad modificada judicialmente, no huelguista es una situación que «viene del exterior»
puede ser sustituida sin limitación por la de los padres provocada directamente y de forma voluntaria por el
o tutores aun cuando exista grave riesgo de muerte. La propio huelguista.
normativa establece el respeto al interés del menor, su
derecho a ser oído, la especial relevancia de su consen- Veamos las consecuencias que se derivan de estas dos
timiento en función de su edad y grado de madurez, y posturas.
las formas de resolver los conflictos entre su voluntad
y la de sus padres o representantes legales, así como un El médico no está autorizado para una terapéutica
control judicial de la patria potestad y de la tutela que coactiva. Para los autores que aceptan esta tesis (Bajo,
debe respetarse. No hacerlo podría hacer incurrir en Wagner) no cabría nunca el estado de necesidad, pues la
responsabilidad penal. persona es poseedora de un conjunto de derechos (el dere-
cho de libre determinación, el derecho al libre desarrollo
de la personalidad, dignidad o libertades específicas) que
Huelga de hambre resultan lesionados por la intervención médica. También se
La huelga de hambre suele tener en nuestros días moti- sostiene que en la negativa a un tratamiento médico, aun
vaciones políticas o sociales. La realización de una huelga a riesgo de morir, no hay actitud suicida, pues el sujeto no
de hambre prolongada puede provocar, según las circuns- quiere directamente la muerte.
tancias y duración, aun bajo control médico, daños en la En la práctica existen ciertas regulaciones específicas
salud e incluso acabar causando la muerte de la persona del ámbito penitenciario (la Ley General Penitenciaria y
que la lleva a cabo. Ese riesgo de sufrir graves daños y, no el Reglamento Penitenciario) que sirven de base para la
obstante, estar dispuesto a aceptarlos llama la atención intervención médica forzada. Pero a ello se objeta su posi-
de los demás y hace a la huelga de hambre especialmente ble inconstitucionalidad, por cuanto con la alimentación
apta como medio de protesta o reclamación de determi- obligada se infringe el derecho fundamental contenido
nadas exigencias, no solo por mostrar la determinación del en el artículo 10.1 de la Constitución, es decir, el dere-
huelguista, sino porque, al estar dispuesto a llegar hasta las cho al libre desarrollo de la personalidad o derecho de
últimas consecuencias, se pretende demostrar lo injusto autodeterminación.
de las actitudes que le han obligado a tal decisión. Ello
explica que, utilizada con esa connotación, la huelga de Intervención médica justificada por el estado de
hambre prolongada hasta el final o hasta extremos muy necesidad. Los partidarios de la intervención médica en
peligrosos sea especialmente frecuente en las prisiones, los casos de huelga de hambre prolongada con peligro para
donde es más fácil que se llegue a situaciones desesperadas o la vida parten del hecho de que la muerte llega a producirse
límite para los reclusos, o donde, al menos, hay dificultades como resultado de la propia conducta del sujeto, por lo
de comunicación con el mundo exterior si no se recurre a que puede equipararse a un suicidio activo. Para Luzón
medios llamativos. Peña, aunque el intento de suicidio no sea punible, se trata
básicamente de una conducta ilegítima; por ello, el derecho facultativo que salva la vida de un paciente no ofrecería
español castiga la participación en el suicidio. Como la probabilidades de éxito. Pero, además, debe tenerse en
muerte así causada es un mal en sentido jurídico, cabe una cuenta la circunstancia eximente 7 del artículo 20 del
actuación médica de alimentación forzada para evitarla, Código Penal a la que antes ya se ha hecho referencia.
amparada por un estado de necesidad.
En cuanto a la lesión de los derechos del individuo, en
especial el derecho al libre desarrollo de la personalidad, Extensión de la responsabilidad
no es posible hablar de desarrollo de la personalidad en una profesional médica
conducta que va a causar precisamente la muerte. Solo
De acuerdo con lo previsto en los artículos del 109 al 122
quedará afectado el derecho constitucional a la libertad
y 129 del Código Penal (v. anteriormente) y en el artículo
del sujeto, si bien tal derecho encuentra precisamente sus 1903 del Código Civil, la responsabilidad, y con ella la
límites donde marquen las leyes, y la Ley no reconoce, obligación de reparar, se extienden a las personas de las
sino que niega, la libertad para matarse. En cuanto a que dependan los autores materiales del delito, bien porque
los restantes derechos afectados, como la dignidad o las su comisión fue el resultado del cumplimiento de las ins-
libertades cívicas de expresión o de manifestación, etc., trucciones y misiones encomendadas, bien porque han
el que haya obligación de respetar tales derechos es una sido designados para el puesto que desempeñan por aque-
mera petición de principio, pues, si el estado de necesidad llos que han debido hacer la selección de acuerdo con las
faculta intervenciones que los afecten, ya no hay deber obligaciones que deben cumplir.
alguno de abstenerse de intervenir. En los límites de la Por eso, con independencia de la responsabilidad penal
licitud de la actuación médica rigen los de la necesidad, que les pueda corresponder, la responsabilidad civil de los
idoneidad y subsidiariedad, propios de la eximente del médicos que actúan en un equipo, o al servicio de institu-
estado de necesidad, por lo que en cada caso habrá que ciones hospitalarias, puede extenderse de diferentes formas:
valorar qué tipo de alimentación artificial es la adecuada:
alimentación mediante sonda gástrica, por vía intravenosa • Al médico responsable, por las faltas cometidas por
o por vía rectal; si es admisible la alimentación líquida, en el personal de su equipo, incluyendo desde los más
vez de suministrar el agua que pide el sujeto, etc. Lo mismo especializados a los simples auxiliares, como médicos-
puede decirse en cuanto a si solo cabe la coacción o inmo- ayudantes, residentes, internos, personal de enfermería,
vilización física, o puede recurrirse a drogas o influencias auxiliares de clínica y personal administrativo, cuya
psíquicas para vencer la resistencia del sujeto. labor debe estar siempre dirigida y supervisada por
Díez Ripollés estima que se puede intervenir lícita- aquel.
mente para impedir el riesgo de muerte provocada por la • Al centro hospitalario o clínica, por los daños debidos a
prolongación de la huelga de hambre a partir del momento la impericia del personal de servicio o a los fallos técni-
en que se evidencia este peligro, sin esperar a que el sujeto cos cometidos, aun en el supuesto de que sobrepasaran
llegue al estado de inconsciencia, es decir, aunque el huella misión que les haya sido asignada, siempre que se
guista de hambre con pleno conocimiento del riesgo ya trate de servicios de naturaleza asistencial. Además, al
efectivo de muerte y en estado de responsabilidad decida centro le corresponde directamente la responsabilidad
seguir adelante, actitud esta que no es compartida por gran debida a los daños producidos como consecuencia de
parte de los autores. material defectuoso o inapropiado que se mantiene en
En conclusión, frente al peligro de producción de un servicio y al incumplimiento de las instrucciones dadas
mal mayor, como es la muerte del huelguista de hambre, por los jefes de equipo o médicos tratantes, en lo que
el estado de necesidad permite que, para evitarlo, puedan respecta a la vigilancia de los enfermos, a la adminis-
intervenir terceras personas (el médico), aunque lesionen tración de los medicamentos, etc.
bienes jurídicos (la libertad, el honor o la dignidad del • Al organismo gestor del centro hospitalario, en cuanto
afectado), que, tanto desde el punto de vista penal como están a su cargo la función gerencial y organización
constitucional, tienen una valoración menor que la vida y de los servicios que en él se prestan, así como el man-
cuya lesión, por tanto, supone un mal de más baja cuantía. tenimiento y renovación de aparatos, instalaciones,
Por ello, muchos autores defienden la postura de que el utillaje, etc.
médico debe intervenir terapéuticamente aun en contra
de la voluntad del sujeto, evitando la producción de un
mal de tanta trascendencia, por interpretar que no hacerlo PRUEBA PERICIAL EN CASOS
significaría la omisión del deber de auxilio, que podría ser DE RESPONSABILIDAD
punible. POR MALA PRAXIS MÉDICA
Sin embargo, aplicados los tratamientos, es posible
que con posterioridad el paciente o sus familiares traten En la resolución de estos conflictos, ya sea en vía judicial
de querellarse contra el médico. Desde un punto de vista o extrajudicial —mediación, conciliación, arbitraje, recla-
pragmático, parece indudable que cualquier acción judicial mación administrativa— siempre será necesaria la emisión
intentada contra la conducta médico-quirúrgica de un de un informe pericial médico.
La elaboración de estos informes es sumamente com- Como decía el profesor Gisbert, un perito no se puede
pleja, por lo que, en estos casos más que nunca, se hace improvisar nunca, pero en estos casos aún menos.
recomendable la existencia de protocolos o guías de actua- Especial atención merecen las pericias sobre fallecidos,
ción para armonizar las actuaciones periciales médico- en las que resulta preceptivo informar sobre el origen y
legales no solo en España, sino también en todo el espacio causa del fallecimiento, con o sin autopsia médico-legal. Es
europeo, a los efectos de que todos los ciudadanos de la preciso reiterar, aunque resulte obvio, que es estrictamente
Unión Europea se sometan a procedimientos semejantes y necesario que los peritos tengan amplios conocimientos,
sus casos puedan ser enjuiciados, con independencia de los teóricos y prácticos, sobre patología y tanatología forense,
diferentes sistemas judiciales, de modo semejante. de ahí que solo deban realizar estas pericias peritos debi-
La Academia Internacional de Medicina Legal (IALM, damente titulados (título de especialista o médico forense
International Academy of Legal Medicine) ha elaborado por oposición).
una guía, según un trabajo internacional dirigido por el En la práctica diaria, dado que las denuncias se inician
profesor Ferrara, en la que han participado, entre otros, con frecuencia en la jurisdicción penal, son sobre todo los
los profesores españoles Villanueva y Castellano. Se trata médicos forenses, adscritos a los IML y CCFF, quienes
de un protocolo (guideline) europeo titulado Guidelines to realizan estas pericias; en algunos casos, como la autopsia,
Malpractice, que pretende armonizar las pericias en el espa- en fases muy precoces de los procedimientos, lo que se
cio europeo. Dicha guía, muy similar a la recomendada por denomina prueba preconstituida. Hay que tener en cuenta
Hernández en 2003 para los Institutos de Medicina Legal que muchas de estas actuaciones no se pueden reproducir,
y Ciencias Forenses (IML y CCFF) andaluces, debe ser la por lo que tienen un plus de compromiso ético y de res-
seguida por los peritos en la elaboración de estos informes ponsabilidad a la hora de defender los derechos de los
(cuadro 12-1 ). En ella se establecen los requisitos profe- ciudadanos.
sionales mínimos indispensables para realizar estas pericias, En este sentido, el Código de Deontología Médica
la metodología pericial, tanto en casos de vivos como resulta categórico, al señalar en su artículo 22.1 que: «el
de fallecidos y, finalmente, se recomiendan unos criterios de médico debe abstenerse de actuaciones que sobrepasen su
evaluación o valoración de la praxis médica. capacidad. En tal caso, propondrá al paciente que recurra a
otro compañero competente en la materia». Por ello, nunca
se debe dudar en solicitar a la autoridad judicial asesora-
Requisitos de los peritos miento especializado si las circunstancias así lo requieren.
Según la guía de la IALM, se considera como criterio
Los requisitos que se le deben exigir a todo perito —im de exigencia y garantía de calidad de la pericia médica que
parcialidad, objetividad, veracidad, prudencia, reflexión, el perito sea especialista en Medicina legal y forense o en
sentido común y capacidad de juicio para jerarquizar Patología forense, o bien que posea un posgrado universi-
los hechos— alcanzan aquí su mayor exigencia, con un tario en Medicina legal debidamente acreditado. También
plus especial para los peritos oficiales en los que los jueces se recomienda, en determinados casos muy concretos, la
depositan su absoluta confianza. La imparcialidad es una posibilidad de colaboración de un perito especialista en el
condición necesaria, pero no suficiente, dado que ella no tema específico que se juzga, y en tal caso este debe poseer
suple la falta de conocimientos. La indignidad profesional formación médico-legal.
no nace por rechazar una pericia para la que no se tienen En la práctica habitual, los hechos denunciados versan
conocimientos, sino por hacerlo mal, y con ello arrastra al sobre cuestiones médicas de las que un médico forense o
error judicial y al daño irreparable para un médico o una especialista en Medicina legal y forense, capaz y perfecta-
institución. mente preparado, con los medios adecuados, puede llegar
La guía de la IALM aconseja que el perito encargado de a informar con las debidas garantías de suficiencia técnica,
estas pericias debe poseer especial capacitación en: sin que sea preciso la intervención de un segundo perito
especialista. Son muy escasas las periciales médicas que
• Conocimientos básicos de Derecho penal, civil y exigen conocimientos médicos cuyo dominio pertenece
contencioso-administrativo, con especial referencia a exclusivamente al campo de determinadas especialidades.
la regulación de los derechos de los pacientes y a las
normas legales que rigen la asistencia sanitaria.
• Experiencia teórica y práctica en semiología médico- Metodología pericial. Elementos
legal y en valoración psicofísica desde la perspectiva de prueba
médico-legal.
• Cuando la víctima ha fallecido, son necesarias nociones En el capítulo 14 se ha abordado el método pericial de
teórico-prácticas de patología y tanatología forense. modo pormenorizado, por lo que aquí reseñamos algunas
• Nociones teóricas y experiencia práctica en cuestiones peculiaridades de esta pericia concreta.
de relación causal, especialmente referida a la rela- Inicialmente, el perito debe conocer en qué ámbito judi-
ción de causa-efecto entre un error médico y el daño cial se solicita la prueba pericial: penal, civil o contencioso-
derivado del mismo; este aspecto requiere el mayor administrativo. La solicitud de la prueba marcará el objeto
rigor científico. de la pericia, para lo que es esencial atender a la providencia
Judicial, a la diligencia del Ministerio Fiscal o a la petición diagnóstico clínico emitido, los tratamientos médicos y/o
de las partes. En los casos civiles y en reclamaciones por quirúrgicos realizados, la evolución y seguimiento médico
responsabilidad patrimonial, la prueba es tasada y consis- y de enfermería, así como la información trasladada y el
te en contestar a las preguntas propuestas y aceptadas, consentimiento emitido por el paciente. En ocasiones per-
como pertinentes, por el juez. De modo habitual se solicita mitirá detectar la aparición de posibles complicaciones, de
informar sobre la totalidad de los requisitos de la responsa- retrasos y errores diagnósticos o terapéuticos o de defectos
bilidad profesional sanitaria; esto es, la adecuación del acto de organización asistencial u otros factores que hayan podi-
médico a la lex artis ad hoc, sobre el daño ocasionado y sobre do influir en el daño causado. Muchas reclamaciones se
la relación de causalidad, si bien en algunas ocasiones se sustentan en retrasos asistenciales, para valorar lo cual será
solicita que el perito se pronuncie respecto a algún requisito imprescindible el cotejo de días y a veces de horas. Si no
concreto. Es preciso, por tanto, para evitar actuaciones constara en la historia, se solicitará la oportuna ampliación.
periciales innecesarias, conocer con precisión el objeto de Corresponde al tribunal enjuiciar la valoración del tiempo
la pericia y limitarse a ello. y forma en que fue transmitida la información al paciente y
El objetivo de la pericia es tratar de encontrar una falta emitido el CI, ya sea durante la instrucción o el juicio oral,
médica en el proceder, cuantificar la gravedad de la misma, en ocasiones auxiliado por testigos. Lo que en ningún caso
dado que solo las faltas graves tienen relevancia penal, y puede hacer el perito es renunciar al análisis del CI, que
establecer si de ellas se deriva daño y de qué tipo. Si no hay forma parte de la lex artis y que, con cierta frecuencia,
daño, no hay responsabilidad. se trata de documentos estándar en los que no se hacen
El perito médico, antes de evaluar la praxis médica, referencias personales al caso concreto. Si ello ocurriera, el
debe conocer con exactitud la totalidad de los elementos de perito debe ponerlo de manifiesto.
prueba necesarios para tener una información exhaustiva Resulta estrictamente necesario proceder a la valoración
de lo acontecido. Los datos de los que se ha valido, incluida del paciente. Para su descripción seguiremos el esquema tra-
la bibliografía, deben figurar en el informe. zado por la guía de la IALM, diferenciando entre pacientes
El primer paso debe consistir en un estudio minucioso vivos y fallecidos (v. cuadro 12-1).
de la reclamación, denuncia o querella criminal, realizando Cuando el resultado de la actuación médica denunciada
un resumen de la misma, incidiendo en los hechos denun- haya derivado en lesiones y el paciente permanezca vivo,
ciados. Podrán ser cotejados posteriormente tanto con el es preciso realizar un examen clínico del paciente. Se pro-
contenido de la historia clínica como con las declaraciones cederá inicialmente a una anamnesis para tratar de aclarar
de imputados, denunciantes y/o testigos. tanto los extremos cuestionados por el paciente como las
El elemento de prueba clave y esencial será el análisis cuestiones que nos aparezcan contradictorias o extrañas tras
y estudio de la historia clínica elaborada en relación con el estudio de la denuncia y la documentación médica exis-
el acto médico denunciado. Siempre se deberá solicitar tente en el procedimiento judicial. Además, se procederá
a la autoridad judicial que se ordene su remisión íntegra, al examen físico del perjudicado, con el fin de proceder a
ordenada y, a ser posible, original (las copias con frecuencia una valoración del daño ocasionado. Se considerará la
son ilegibles). Una vez que la historia está en poder del posibilidad de realizar pruebas complementarias, dando
perito, este será responsable de su uso y su custodia. Debe traslado a la autoridad judicial, quien decidirá al respecto
examinarse la totalidad de la misma, si bien la experiencia (cuadro 12-2).
nos revela que para conocer cómo sucedieron los hechos Según la guía de la IALM, el examen clínico del pacien-
gozan de especial importancia la hoja de urgencias, las te incluirá el estudio de:
hojas de quirófano —anestésica y quirúrgica—, los mate-
riales empleados durante la intervención, las interconsultas • Las condiciones clínicas del paciente lo más próximas
realizadas con sus respectivos diagnósticos y las hojas de posible al momento de emitir el informe.
Enfermería, en las que se suele detallar de modo exhaus- • El estado de salud anterior al momento en que recibió
tivo el curso real del cuadro clínico peritado. Se deben la asistencia motivo de la reclamación (estado anterior).
solicitar siempre la totalidad de pruebas complementarias • El hecho reclamado.
realizadas (análisis, radiografías, ecografías, resonancias • El daño resultante, constatando: naturaleza, localiza-
magnéticas [RM], electromiogramas [EMG], electrocar- ción, importancia, limitaciones anatómicas y funcio-
diogramas [ECG], registros tococardiográficos, etc.). En nales, y perjuicio estético.
la actualidad existen grabaciones de determinadas cirugías • La relación causal entre el acto médico y el daño resul-
o de pruebas diagnósticas invasivas que pueden aportar tante o secuelas.
claridad a los hechos. El perito debe verificar que constan
todas las partes de la historia que la Ley 41/2002 establece Cuando tras el acto médico denunciado el paciente ha
como obligatorias. fallecido, la autopsia médico-legal constituye la prueba
Sin duda alguna, la historia clínica es a la vez la mejor clave para determinar la causa de la muerte. Considerada
defensa del médico diligente y el peor enemigo del negli- también como método de valoración de la calidad asis-
gente o imprudente. Su minucioso estudio debe aportar tencial, su valor pericial es extraordinario para evaluar una
los resultados de la anamnesis y exploraciones realizadas, el denuncia médica. Los hallazgos de la autopsia permitirán
CUADRO 12-1. Protocolo del informe pericial CUADRO 12-3. Pasos que se deben seguir en la valoración
en responsabilidad profesional sanitaria de Hernández Gil médico-forense en los casos de mala praxis en sujetos fallecidos
Protocolo o guía de actuación del informe médico pericial 1. Recolección y examen de toda la documentación clínica
en procedimientos por presunta responsabilidad profesional 2. Consulta con un especialista (según el caso)
sanitaria 3. Exámenes complementarios previstos a la autopsia (imagen, etc.)
I. Preámbulo 4. Práctica de la autopsia completa
II. Objeto de la pericia 5. Recogida de muestras biológicas para estudios complementarios
III. Metodología pericial:
A. Estudio minucioso de la denuncia o querella criminal
B. Estudio de declaraciones judiciales: denunciados,
denunciantes y testigos detectar complicaciones terapéuticas o técnicas quirúrgicas
C. Revisión y estudio de toda la historia clínica y las pruebas defectuosas, posibles errores diagnósticos o enfermedades
complementarias no diagnosticadas previamente, o, en sentido opuesto, des-
D. Examen clínico y anamnesis en vivos, y autopsia
cartar una mala praxis médica (cuadro 12-3).
médico-legal en fallecidos
E. Revisión bibliográfica amplia y actualizada (¡protocolos o
La autopsia médico-legal se realizará conforme a la
guías de actuación!) Recomendación n.° (99) 3 del Consejo de Ministros de
F. Estudio de otras pruebas periciales aportadas (Síntesis clínica) los Estados miembros de la Comunidad Europea, para la
IV. Estudio de la presunta imprudencia o falta médica: armonización metodológica de las autopsias médico-legales.
A. Estudio de la praxis médica realizada. Relación de los hechos Para practicarla se requiere un grado significativo de entre-
ocurridos namiento y experiencia, tanto clínica como patológica.
B. Estudio de la práctica médica habitual (lex artis ad hoc) Antes de proceder a la autopsia, el perito deberá conocer
C. Estudio comparativo de la práctica médica realizada y la
lex artis ad hoc. Consideraciones de Medicina legal: valorar
todos los antecedentes clínicos del caso, con especial refe-
la prestación de cuidados y clasificación del error: rencia a las hojas operatorias y la pruebas por imagen que
– Defectos en información y/o en el CI existan en el dosier.
– Error diagnóstico o diagnóstico defectuoso Un informe elaborado por una organización británi-
– Error terapéutico ca no estatal, National Confidential Enquiry into Patient
– Fallo en la vigilancia y/o el control Outcome and Death (NCEPOD), que revisa todas las
– Error en el tratamiento de complicaciones muertes ocurridas dentro de los 30 días siguientes a cual-
– Defectos de organizacion sanitaria: equipo médico,
material, listas de espera, etc.
quier intervención quirúrgica o procedimiento diagnós-
V. Estudio del daño o perjuicio ocasionado: tico invasivo bajo anestesia local o general, ha informado
A. Descripción del daño. Valorar riesgo típico, complicación, que existen numerosos errores durante la realización de
daño desproporcionado autopsias en casos sospechosos de mala praxis, muchas
B. Valoración del daño corporal: uso analógico de baremos de ellas relacionadas con la falta de experiencia en esta
(Ley 35/2015) materia. Algunos países, como Australia, han adoptado
VI. Valoración de la relación de causalidad: especiales protocolos, como realización de estudios por
A. Teorías de causalidad: causa adecuada; probabilidad
estadística o cualificada; pérdida de la oportunidad;
escáner de todos los cadáveres en los que hay sospechas de
creación culposa de un riesgo; but for test-substantial factor una malpraxis (virtopsias).
test; cursos causales no verificables. Descartar la existencia Sumamente interesantes son las recomendaciones
de fuerza mayor señaladas por Aso (2011) y Palomo (2015), destinadas
B. Criterios clásicos causalidad: topográficos, cronológicos, a enfocar de manera correcta y adecuada la necropsia, a
fisiopatogénicos, clínicos, continuidad evolutiva, intentar anticiparse a las cuestiones que puedan plantearse
verosimilitud, realidad y certeza diagnóstica y de exclusión y a no dejar escapar posibles hallazgos o pruebas que
VII. Emisión de conclusiones médico-legales:
A. Valoración de la adecuación a la lex artis ad hoc del acto médico
puedan resultar a posteriori fundamentales en la inves-
B. Valoración del daño o perjuicio ocasionado tigación.
C. Valoración del nexo de causalidad Previamente a la autopsia, las recomendaciones son:
• Nunca se debe tener premura en iniciarla. Se deben

recoger todos los antecedentes del caso, solicitar y
estudiar en profundidad la historia clínica completa,
incluidas las exploraciones complementarias. Requerir
CUADRO 12-2. Pasos que se deben seguir en la valoración si existieran muestras biológicas u otras pruebas premor-
médico-forense en los casos de mala praxis en sujetos vivos tales para posteriores estudios. Si la muerte tuvo estrecha
relación temporal con un procedimiento (quirúrgico o
1. Recolección y examen de toda la documentación clínica prueba diagnóstica invasiva), es preciso conocer todo lo
2. Consulta con un especialista (según el caso) posible sobre el mismo (técnicas, complicaciones, etc.),
3. Examen clínico del paciente afectado
4. Valorar la necesidad de estudios complementarios
sin obviar posibles consultas con el clínico que lo realizó.
5. Síntesis clínica del caso • Nunca se deben retirar dispositivos colocados durante la
asistencia (agujas, catéteres, sondas), drenajes o sensores
de monitorización. Su retirada previa puede dificultar, 3. Clase III: origen indeterminado con participación de la
si no anular, la investigación. enfermedad y del procedimiento.
• Pueden ser necesarias pruebas complementarias (radio- 4. Clase IV: el procedimiento terapéutico tiene un efecto
lógicas —radiografías, tomografías computarizadas predominante en la producción de la muerte.
[TC], RM—, o toma de muestras para microbiología 5. Clase V: la muerte se debe exclusivamente el procedi-
o pruebas genéticas). miento.
La autopsia médico-legal deberá cumplir los siguientes Pero no debemos olvidar que en ocasiones se presentan
requisitos: denuncias por presunta mala praxis referidas a personas
fallecidas a las que se les practicó una autopsia clínica o a
• En el examen externo se debe recoger todo tipo de las que no llegó a ser realizada prueba necrópsica alguna.
dispositivos, apósitos, drenajes, colecciones, bolsas En estas situaciones, la pericial resultará aún, si cabe, más
de sangre, soluciones parenterales (pesado, medido y complicada. Se procederá a solicitar a la autoridad judicial
testeo), se debe diseñar la estrategia de abordaje del la totalidad de la documentación médica relacionada con
campo quirúrgico, una combinación de la técnica layer el caso —historia clínica e informe de autopsia clínica si
by layer —dirigida o quirúrgica— combinada con las existiera— para su estudio.
técnicas tradicionales, considerando la posibilidad de Cuando existan, deberán someterse a estudio todas las
usar técnicas especiales para descartar un embolismo declaraciones judiciales, de profesionales sanitarios denuncia-
gaseoso, neumotórax o tromboembolismo pulmonar. dos, de la víctima y de los testigos (otros profesionales sanita-
• Nunca se debe omitir la evisceración o disección; las rios —personal de enfermería, auxiliares clínicos—, familia-
incisiones deben evitar cicatrices, incisiones quirúrgicas res o allegados), ya que pueden aportar datos esclarecedores en
o intervenciones médicas. la resolución de los hechos, o si existen divergencias entre las
• Debe realizarse un examen exhaustivo de todas las mismas. Algunos autores entienden que la pericia debería
cavidades, identificar los órganos diana y aplicar las res- ser previa a la toma de declaraciones para con ello evitar la
pectivas técnicas de estudio. «pena de banquillo». No obstante, la aclaración de determi-
• Siempre se deben examinar y tomar especímenes de nados hechos y/o conductas por parte de los denunciados
todos los órganos (suprarrenales, tiroides, próstata, suele ser con frecuencia necesaria para valorar la actuación
útero y anexos, etc.). médica.
• Realizar una toma de muestra completa de fluidos bio- Es fundamental una buena revisión bibliográfica del
lógicos, órganos y tejidos. El análisis histopatológico acto médico denunciado, amplia, debidamente acreditada
y toxicológico es obligatorio, y se valorarán estudios y acorde con el estado de la ciencia en el momento de los
microbiológicos, bioquímicos o de anafilaxia. hechos cuestionados. Hay que considerar siempre todas
• Siempre se debe revisar la correcta situación e inserción las circunstancias relativas al acto médico (edad del enfer-
de cualquier dispositivo colocado durante la asistencia mo, patologías y tratamientos asociados, nivel asistencial,
antes de retirarlo. formación del médico denunciado, medios y tiempo dis-
• Se debe documentar cuantitativa y cualitativamente ponible, etc.). Suele ser muy útil la realización de búsqueda
todos los hallazgos (tamaño, volumen, aspecto). Hay que bibliográfica en Medline a través de una biblioteca virtual
fotografiar, con testigo métrico y escala de colores a ser que posibilita la consulta de las revistas médicas con mayor
posible, tanto los hallazgos positivos como negativos que índice de impacto de cada especialidad.
sean pertinentes. Es fundamental probar lo que pueda Adquiere especial importancia la consulta de los proto-
presumirse que sucedió sin que realmente se produjera. colos o guías de actuación médica aceptados por la comuni-
• Si se sospecha fallo en dispositivos implantados (mar- dad científica, ya que constituyen un parámetro de guía de
capasos, desfibriladores automáticos implantables, vál- comportamiento profesional, con directrices y recomen-
vulas cardíacas o bombas de infusión), se deben remitir daciones actualizadas que un grupo de expertos establecen
al centro oportuno para su estudio. para orientar la labor diaria de los profesionales. Se han
convertido en los mejores aliados para peritos y Tribunales
Finalizada la autopsia médico-legal, el perito, salvo raras a la hora de valorar la adecuación o no de un acto médico a
excepciones, en el informe preliminar debe dejar abierta las normas habituales de conducta. Dotan de objetividad
la discusión hasta que tenga conocimiento de todos los y profundidad técnica a la pericia, requisitos necesarios e
elementos de juicio. Para establecer el origen y causa de la indispensables, al aportar la necesaria garantía técnica y
muerte en el informe definitivo es muy útil el estudio de científica en el informe pericial elaborado. Así lo refrendan
Caplan, que establece cinco posibilidades cuando la muerte de manera unánime los Tribunales en copiosa jurispruden-
se presenta en relación con una intervención médica: cia. Tendrán mayor validez cuanto más consenso exista al
respecto entre la comunidad científica y más se aproximen
1. Clase I: la muerte se debe exclusivamente a la enferme- a las circunstancias del acto médico evaluado —nivel asis-
dad. tencial y de especialización del médico—. Por ello, resultan
2. Clase II: la muerte se debe a la enfermedad potenciada muy valiosos los emitidos por el centro asistencial o por la
por el procedimiento. Consejería de Sanidad del lugar de los hechos.
Finalmente, hemos de citar la posibilidad de estudio (STS, Sala I, número 64/1990, de 07 de febrero de 1990,
de otras pruebas periciales incorporadas al procedimiento ROJ: STS 993/19990, ponente Antonio Fernández Rodrí-
judicial, previas o no a la emisión de nuestro informe. guez; STS, Sala I, número 192/1991, de 11 de marzo de
Pueden suscitar aclaraciones de la pericial ya entregada, o 1991, ROJ: STS 1400/1991, ponente Luis Martínez Cal-
bien aportar datos no facilitados durante la instrucción del cerrada Gómez y ss.).
procedimiento que determinen un cambio de orientación Tras proceder a la reconstrucción de los hechos fisio-
en la elaboración del informe final. patológicos, debe establecerse cuál habría sido la conducta
Estudiados todos los elementos de prueba, el perito médica ideal en el caso peritado. Para ello, el perito deberá
estará en condiciones de integrar todos los datos y, antes documentarse en los anteriormente referidos protocolos o
de proceder a la valoración de la conducta médica, la guía de guías de actuación de sociedades científicas, documentos
la IALM aconseja la realización de una síntesis clínica. Será de consenso y/o publicaciones científicas nacionales e inter-
tan extensa como se estime necesario para resumir y con- nacionales de alto impacto. Es muy importante señalar
cretar los puntos clave en los que centrar el análisis y la que las guías de actuación que use el perito para conocer
discusión. la actuación médica habitual deben ser, en la medida de lo
posible, protocolos sindrómicos y no diagnósticos. Se debe
Evaluación de la praxis médica enjuiciar la labor médica desde el conjunto de síntomas
y hallazgos que poseía el médico en el inicio de la asis-
y emisión del informe pericial
tencia. Nunca desde el diagnóstico final. Utilizar guías de
El informe médico-legal relativo a la valoración de res-
actuación que partan de un diagnóstico al que se llegó tras
ponsabilidad profesional sanitaria por presunta impru-
la práctica de una autopsia o una biopsia puede llegar a ser
dencia médica, además de contener los clásicos apartados
un grave error pericial.
de «Preámbulo», «Objeto de la pericia» y «Metodología
pericial», debe constar de los siguientes ítems comunes en Estudio comparativo de la praxis médica realizada
los protocolos existentes al respecto, similares todos ellos en relación con la praxis médica habitual o lex artis
a la guía de la IALM. ad hoc. Consiste en comparar el diagnóstico y tratamien-
to llevado a cabo en la realidad con el ideal o comúnmente
Valoración de la presunta imprudencia o falta
aceptado para casos similares.
médica: consideraciones médico-legales. En este
Ahora bien, el perito nunca debe incurrir en el error
apartado se deberán exponer los elementos que se indican
de enjuiciar el acto médico desde el presente, esto es,
a continuación.
una vez conocidos los hechos acaecidos y el presunto
Estudio de la praxis médica realizada. Tras la revi- error cometido. Como refieren algunas sentencias, la
sión, estudio y análisis de todos los elementos de prueba, imprudencia médica debe analizarse realizando un juicio
el perito debe describir inicialmente la relación de los ex ante, es decir, desde las condiciones y circunstancias
hechos ocurridos con toda la objetividad posible. Hay existentes previas a la acción. El perito debe colocarse
que identificar los hechos patológicos, especificarlos con en el lugar del médico denunciado, y valorar si con los
claridad, en su inicio, evolución y estadio final. Se debe datos proporcionados y medios que disponía era posible
reconstruir la conducta médica real, es decir, la que se actuar de forma distinta a la acontecida evitando con
llevó a cabo en el caso concreto. Se debe acometer una ella el daño, o si, por el contrario, utilizó las normas de
verificación de los cuidados médicos y de salud reales diligencia exigibles en el momento de los hechos según
llevadas a cabo respecto al diagnóstico, pronóstico, tra- el estado de la ciencia.
tamiento, y resultado final. Si existen divergencias en Detectado el error, se procederá a la evaluación del
los hechos relatados por los litigantes, deben ser refle- mismo y se tratará de determinar su gravedad —a efectos
jadas en el informe y considerar únicamente los datos de una posterior calificación jurídica— y de conocer posi-
objetivos. bles causas que lo justifiquen. Se aconseja valorar si está en
relación con una conducta médica individual o colectiva,
Estudio de la praxis médica habitual en el acto por un posible fallo de coordinación o comunicación. Es
médico denunciado o estudio de la lex artis ad necesario evaluar los medios utilizados, si fueron o no
hoc. Siguiendo amplia y reiterada doctrina jurispruden- suficientes, necesarios, adecuados o defectuosos. Podrá
cial, la actuación médico-sanitaria se enjuicia comparán- deducirse si el error tiene su origen en un hecho o cir-
dola con la lex artis ad hoc, entendida esta como «aquel cunstancia identificada y concreta, si se ha generado, o
criterio valorativo de la corrección del acto médico con- bien existía con anterioridad una causa que justifique el
creto ejecutado por el profesional de la Medicina que tiene resultado.
en cuenta las especiales características de su autor, de la En definitiva, consiste en conocer si el médico, respecto
profesión, de la complejidad y trascendencia vital del actor, a un enfermo determinado, cumplió con su obligación de
y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos ejercer una actividad precisa y concreta destinada a diag-
—estado o intervención del enfermo— de sus familiares, nosticar su estado patológico, a través de las exploraciones y
o de la misma organización sanitaria, para calificar dicho pruebas imprescindibles, y aplicar las medidas terapéuticas
acto de conforme o no con la técnica normal requerida» necesarias acordes con su estado de salud.
Valoración del daño o perjuicio causado. El segundo causa próxima o de la equivalencia de las causas, clásica-
requisito para poder hablar de responsabilidad médica es mente se venía empleando la teoría de la causa adecuada,
comprobar la existencia de un daño o perjuicio derivado siendo la misma la que, siguiendo el curso normal de los
del acto médico. acontecimientos, es capaz de originar el daño y además
Una vez detectado, se procederá a su descripción ana- es suficiente para explicar la consecuencia. Alcanza la
tómica y/o funcional, considerando también la posibilidad categoría de adecuada, cuando regularmente produce
de restitución futura. dicho resultado, es decir, el mismo es objetivamente
Deberá auxiliarse al Tribunal en el mayor grado posible, previsible.
proporcionando información sobre la imprevisibilidad e Pero, en estas periciales, salvo raras excepciones, resulta
inevitabilidad del daño acaecido, la posible existencia de imposible alcanzar un grado de certeza absoluta o exactitud
complicación —imprevisible para médico y paciente— en materia de causalidad. Así, el protocolo europeo propo-
o riesgo típico —potencialmente previsible para ambos— ne que debe aplicarse la teoría de probabilidad estadística o
y, excepcionalmente, de daño desproporcionado. criterios de probabilidad científica. Deben ser analizados y
Sumamente importante resulta la valoración del daño discutidos los datos a la luz de las reglas universales, de las
a efectos penales —imposición de pena— y civiles —fijar reglas estadísticas y de los criterios racionales de credibili-
la indemnización—. Deberá concretarse si derivó en inca- dad. Se entenderá probada la relación de causalidad cuando
pacidad temporal o bien en una incapacidad permanente los elementos de juicio existentes conducen a un grado
con la existencia de secuelas. La guía europea establece que suficiente de probabilidad. Es lo que la doctrina jurídica
en los países en los que existen baremos o protocolos de denomina juicio de probabilidad cualificada (more probable
valoración del daño a las personas, se tendrán en cuenta than not, según la doctrina norteamericana).
como referencia para su cuantificación. Dada la inexistencia Se considera necesario revisar la doctrina de la pérdida
de un baremo específico en nuestro país, deberá utilizarse el de oportunidad, aplicada en la actualidad casi de modo
conocido como baremo de tráfico, aplicado por analogía en unánime por nuestros tribunales, especialmente en altas
sede judicial desde hace varias décadas. De hecho, la reciente instancias, para determinar si existe o no nexo de causali-
Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema dad. Inicialmente era utilizada en casos de error o retraso
para la valoración de los daños y perjuicios causados a las diagnóstico (neoplasias, listas de espera y asistencia tardía
personas en accidentes de circulación, en su disposición hospitalaria o domiciliaria) o en reimplantes fallidos de
adicional tercera, refiere de modo expreso que: «el sistema miembros para modular el quantum indemnizatorio. Según
de valoración regulado en esta Ley servirá como referencia para esta doctrina, la conducta negligente o imprudente del
una futura regulación del baremo indemnizatorio de los daños médico no fue la causa real del daño, pero sí pudo limitar
y perjuicios sobrevenidos con ocasión de la actividad sanitaria». las posibilidades de curación o de que el resultado hubiera
sido diferente (menores secuelas o mayor esperanza de
Valoración de la relación de causalidad. Detectadas vida). Viene a determinar un daño abstracto, fundamen-
la falta médica y el daño ocasionado, el perito debe esta- tado en un cálculo de probabilidades, constituido por una
blecer siempre e inexcusablemente que existe relación de pérdida de oportunidad motivada por la actuación errónea
causalidad unívoca entre ambos. Es decir, debe demostrar del profesional. El daño que se debe indemnizar no es el
que la causa del perjuicio producido ha sido la conducta daño material producido, sino la incertidumbre en torno
médica errónea. a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse
Traslada la IALM que el perito debe conocer las normas seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros
legales que rigen y se aplican al complejo y especializado de actuación. En este sentido, el perito deberá informar si
mundo de la responsabilidad profesional médica. Debe una hipotética actuación correcta por parte del profesional
poseer amplios y profundos conocimientos en Derecho hubiera modificado el desenlace final, y establecer en su
sanitario, entre los que se hallan las principales doctrinas caso los datos estadísticos que permitan cuantificar dicha
jurídicas que rigen en la actualidad a la hora de valorar el pérdida.
nexo de causalidad. En la labor de determinar si la actuación médica fue
Este análisis tiene especial complejidad, pues suelen causa única, determinante, precipitante o agravante del
existir numerosas concausas como posibles generadoras daño y en qué grado, el perito nunca debe olvidar la valo-
del daño médico. A la presunta falta médica cometida ración de los criterios clásicos de causalidad médico-legal:
habrá que añadir otras posibles causas, como el estado topográficos, cronológicos, fisiopatogénicos, clínicos, de
patológico previo del paciente, la evolución natural de su continuidad evolutiva, de verosimilitud, realidad y certeza
enfermedad, posibles complicaciones o riesgos típicos del diagnóstica, además del criterio de exclusión.
procedimiento, o circunstancias varias relacionadas con Aconseja la IALM que finalmente el perito realice una
la organización sanitaria —urgencias, desplazamientos, determinación o propuesta del grado de probabilidad en
trabajo en equipo, dotación de medios técnicos, gestión de la relación de causa-efecto entre el daño y la conducta
listas de espera— o incluso con el estado de la ciencia —da médica prestada.
ños inevitables—.
Ante esta pluralidad de causas, en Medicina legal, Conclusiones médico-legales. Deben tratar de res-
rechazadas ya por la comunidad legista las teorías de la ponder a las cuestiones específicamente solicitadas,
de modo sintético y concreto, para una correcta valoración Consejo. General de Colegios Oficiales de Médicos. Código de Deon-
jurídica. Siempre debería informar respecto a los siguientes tología Médica. Guía de Ética Médica. Madrid: Consejo General de
hechos: Colegios Oficiales de Médicos; 2011.
Corbella Corbella J. La responsabilitat del metge i de les institucions
• Adecuación o no de la conducta médica analizada con sanitàries. Discurso de Ingreso en la Real Academia de Medicina de
la lex artis ad hoc, especificando en su caso la causa del Cataluña. Barcelona: Real Academia de Medicina de Cataluña; 1985.
error o de la inobservancia del cuidado debido (defecto Derobert L. Droit médical. Deontologie médicale. París: Flammarion; 1974.
de información o consentimiento, error diagnóstico o Díez Ripollés J. La huelga de hambre en el ámbito penitenciario. Madrid:
terapéutico, seguimiento defectuoso o falta de cuida- Cuadernos de Política Criminal; 1986.
dos, déficit de medios, defectuosa organización, etc.). Ferrara SD, Baccino E, Bajanowski T, Boscolo-Berto R, Castellano M, De
• Valoración del daño o perjuicio ocasionado, tanto su Ángel R, et al. Malpractice and medical liability. European Guidelines
on Methods of Ascertainment and Criteria of Evaluation. Int J Legal
descripción como su cuantificación con la utilización
Med 2013;127:545-57.
analógica de baremos, así como la posible existencia de
Ferrara SD, Boscolo-Berto R, Viel G. Malpractice and Medical Liability.
complicación, riesgo típico o daño desproporcionado.
European State of the Art and Guidelines. Heidelberg: Springer-
• Determinar si existe o no relación de causalidad entre
Verlag; 2013.
el acto médico denunciado y el daño o perjuicio oca-
Fiori A. Medicina Legale della Responsabilità Medica. Milán: Giuffrè Edi-
sionado. Realizar una valoración metódica de todas las
tore; 1999.
causas y su grado de influencia en el daño y considerar
Galán Cortes JC. Responsabilidad Civil Médica. Madrid: Civitas; 2005.
las principales doctrinas utilizadas (causa adecuada,
Gisbert Calabuig JA. Nuevos aspectos de la responsabilidad médica: El
probabilística, pérdida de oportunidad). ejercicio de la medicina de grupo o en equipo. Discurso de recepción.
Valencia: Real Academia de Medicina; 1979.
La labor del perito es auxiliar en el mayor grado posible Gisbert Calabuig JA, Gisbert Grifo MS. Regulation légale des essais clini-
a los Tribunales de Justicia, por lo que debe abandonar ques en Espagne. J Med Leg Droit Med 1983;26(5):504.
las divagaciones o explicaciones confusas. Deberá huir Gisbert Calabuig JA, Gisbert Grifo MS. Rechazo a la terapéutica y respon-
de informes ambiguos y exponer de modo franco y claro sabilidad médica. En: Proceedings de VI Journées Mediterranéennes
sus conclusiones. Debe asumir su responsabilidad y aportar de Médecine Légale. Tesalónica: T. Epivatianos; 1984. 24-6.
conclusiones útiles para la resolución final del procedi- Gisbert Grifo MS. La Responsabilidad Profesional del Médico. Aspectos
miento. Siempre con objetividad, neutralidad y la debida médicos. En: Jornadas de Reflexión sobre el Nuevo Código Penal;
fundamentación científica. Valencia; 1996.
Tal y como contempla la analizada guía de la IALM, Gisbert Grifo MS, Fiori A. Responsabilidad médica. En: Villanueva Caña-
la valoración de mala praxis médica es solamente un pri- das E, editor. Gisbert Calabuig. Medicina Legal y Toxicología. 6.ª ed.
mer paso para el difícil proceso de armonización de las Barcelona: Masson; 2004. p. 109-24.
medidas legislativas, jurídicas, operativas y de prácticas Gómez-Durán E, Martín-Fumadó C, Arimany-Manso J. Legal medicine
institucionales en los casos de responsabilidad profesional contributions to patient safety. From ascertainment and evaluation
médica. Su utilización sistematizada permitiría generar to research in medical liability. Int J Legal Med 2013;127:1051-3.
información científica, bautizada por Castellano (2014) Hernández Gil A. Estudio médico forense de la responsabilidad profesional
como medicalprudencia —similar a la jurisprudencia en médica. Revista de Estudios Jurídicos. Segunda Época 2008;8:1-30.
materia jurídica—, que podría ser usada en casos clínicos Hernández Gil A, Hernández Moreno J. Claves de la Responsabilidad
similares. Y, sin duda alguna, aportaría enorme seguridad Profesional Legal del Médico en España. Madrid: Masterline; 2006.
en los peritos y tribunales con innegables beneficios para Kronprobst L. Résponsabilité du médecin. París: Flammarion; 1957.
pacientes, profesionales y Administración sanitaria. Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medica-
mentos y productos sanitarios (Boletín Oficial del Estado, número
178, de 27-07-06).
LECTURAS RECOMENDADAS Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal (Boletín
Oficial del Estado, número 281, de 24-11-95).
Aso Escario J. Líneas guía en autopsias por sospecha de mala praxis asis- Ley Orgánica 1/2015, de 30 de marzo, por la que se modifica la Ley Orgá-
tencial. Cuad Med Forense 2011;17(4):161-74. nica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal (Boletín Oficial
Arimany-Manso J. Reclamaciones por presunto defecto de praxis. Barce- del Estado, número 77, de 31-03-15).
lona: Elsevier Doyma; 2014. Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de Reforma del Sistema para la Valora-
Bajo Fernández M. La intervención médica contra la voluntad del paciente. ción de los Daños y Perjuicios causados a las personas en Accidentes
Anuario de Derecho Penal; 1980; p. 491 y ss. de Circulación (Boletín Oficial del Estado, número 228, de 23-09-15).
Caplan MJ. A Medical Examiner’s Experience with the Evaluation of Deaths López Gómez L, Gisbert Calabuig JA. Tratado de Medicina Legal. 3.ª ed.
Associated with Complications of Diagnostic and Therapeutic Proce- Valencia: Saber; 1970.
dures (Therapeutic Complications/Periprocedural Deaths)-Revisited Luna Maldonado A. El derecho en las fronteras de la Medicina. Córdoba:
(Abstract). American Academy of Forensic Sciences Annual Meeting Publicaciones de la Universidad de Córdoba; 1985.
Proceedings. 1999;164-5. Luzón Peña D. Estado de necesidad e intervención médica en casos
Castellano Arroyo Mª, Ferrara S. La responsabilidad profesional médica de huelga de hambre, intentos de suicidio y autolesión. La Ley
en Europa. Rev Esp Med Legal 2014;40(4):161-6. 1988;1:992-1003.
Madea B, Preuss J. Medical malpractice as reflected by the forensic evalua- Recommendation no. R (99) 3 of the Committee of Ministers to member
tion of 4450 autopsies. Forensic Sci Int 2009;190(1-3):58-66. states on the harmonization of medico-legal autopsy rules. Forensic
Martínez-Calcerrada, Gómez L. La responsabilidad civil médico-sanitaria. Sci Int 2000;111(1-3):5-58.
Madrid: Tecnos; 1992. Riu JA. Responsabilidad profesional de los médicos. Buenos Aires: Lerner;
Martínez-Pereda Rodríguez JM. La responsabilidad penal del médico y 1981.
del sanitario. Madrid: Colex; 1990. Romero Palanco JL. La pericia médico-legal en los casos de responsabili-
Medallo J, Pujol A, Arimany J. Aspectos médico-legales de la responsabi- dad médica. Cuad Med Forense 2002;27:11-28.
lidad profesional médica. Med Clin (Barc) 2006;126:152-6. Royo Villanova R, Martín Lagos F. Responsabilidad profesional del cirujano.
National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD). VI Congreso Nacional de Cirugía. Zaragoza: Asociación Española de
Changing the Way We Operate: The 2001 Report of the National Con- Cirujanos; 1955.
fidential Enquiry into Perioperative Deaths. Londres: NCEPOD; 2001. Royo Villanova R. Cirugía estética (Medicina legal. Criminología. Delin-
Palomo Rando JL, Ramos Medina V, Palomo Gómez I, López Calvo A, cuencia. Responsabilidad). Barcelona: Ariel; 1958.
Santos Amaya IM. Autopsia médico-legal en casos de supuesta mala Royo Villanova R. Cuerpos extraños de procedencia quirúrgica (responsa-
praxis médica. Cuad Med Forense 2015;21(3-4):175-84. bilidad del cirujano). Medicamenta 1960;17(353):149-53.
Perea-Pérez B, Santiago-Sáez A, Labajo-González ME, Albarrán-Juan ME, Shojania KG, Burton EC, Mcdonald KM, Goldman L. Changes in rates of
Dorado-Fernández E, García-Martín A. El médico ante los tribunales: autopsy-detected diagnostic errors over time: a systematic review.
análisis de las sentencias judiciales relacionadas con la responsabili- JAMA 2003;289(21):2849-56.
dad profesional médica en España. Rev Esp Med Legal 2013;39:130-4. Villanueva Cañadas E. El consentimiento en los estados límite. En: Luna
Pérez Vallejo AM. Responsabilidad médica y mecanismos correctores del Maldonado A, director. El derecho en las fronteras de la Medicina.
rigor probatorio. Revista Práctica Derecho de Daños: Revista de Res- Córdoba: Publicaciones de la Universidad de Córdoba; 1985. p. 41-51.
ponsabilidad Civil y Seguros 2012;110-111:14-31. Villanueva Cañadas E. El límite del deber de curar. Actualidad Médica
Prahlow JA, Mcclain JL. Deaths Due to Medical Therapy. En: Froede RC, 1994;80(736):493-505.
editor. Handbook of Forensic Pathology. 2.ª ed. Northfield, Illinois: Villanueva Cañadas E, Castellano Arroyo M. Derecho sanitario al uso del
College of American Pathologists; 2003. pediatra. Madrid: Argon; 2001.
Pujol-Robinat A, Martin-Fumadó C, Jiménez-Pérez D, Medallo-Muñiz
J. Criterios médico-legales en la valoración de la responsabilidad
profesional médica. Rev Esp Med Legal 2013;39:135-41.
Capítulo 13
ÉTICA Y DEONTOLOGÍA MÉDICA. ORGANIZACIÓN

MÉDICA COLEGIAL
A. Luna Maldonado
INTRODUCCIÓN El término deontología procede del griego (deonthos,

«deber», y logos, «tratado»), y en su significado estricto
El desarrollo de una profesión implica la estructuración significa la «ciencia o tratado de los deberes». Cuando se
no solo de los contenidos técnico-científicos y de su refiere a una profesión definida, viene a señalar «el cono-
adquisición y aprendizaje, sino también la definición cimiento de lo que es justo y conveniente en el ejercicio
de un conjunto de normas de conducta que reflejan el de aquella profesión, en nuestro caso de la Medicina; la
marco ideológico y cultural donde se inscribe el ejercicio actitud que debe tomarse ante situaciones concretas, así
profesional. como las conductas que son incorrectas, lo que no debe
Desde los principios de la historia, donde se asimila- hacerse». El vocablo fue acuñado en 1834 por Bentham
ba la figura del curador y del sacerdote, el desarrollo de en su obra póstuma Deontology or science of Morality y
la profesión médica ha impregnado su actividad de una aplicado a la profesión médica con el sentido restringido de
concepción moral determinada, la evolución posterior des- «tratado de los deberes y etiqueta profesional», entendido
de el pensamiento mágico religioso hasta el pensamiento como «la ciencia que se ocupa de la determinación de los
científico, y las peculiaridades de la actividad médica han deberes que han de cumplirse, si se quiere alcanzar el ideal
mantenido esos principios sujetos a las modificaciones de del mayor placer posible para el mayor número posible de
la sociedad, tanto desde una perspectiva cultural como individuos».
ideológica. Posteriormente, el sentido semántico de la palabra evo-
Ética, Ética médica, Bioética, Moral médica y Deon- lucionó para referirse a las relaciones humanas y expresar
tología médicas son algunas de las cuasidisciplinas que se la búsqueda de un ideal, según el cual tales relaciones se
ocupan en estas deliberaciones. Acometer el estudio, aun- sitúan en los límites de lo correcto, de lo justo, siempre
que fuera somero, de todas ellas no compete a una obra sobre una base exquisitamente moral, de conciencia, lo que
de estas características, eminentemente científica. Con explica que por algún tiempo se hayan considerado como
excepción de la Deontología médica, como tratado de los sinónimos los términos deontología y ética.
deberes profesionales, las actividades que desarrollan el resto En efecto, tradicionalmente se ha venido estimando
de las áreas mencionadas están teñidas por las creencias de como sinónimo de deontología el término ética, asimismo
quienes las practican y, por ello, son de imposible exigencia derivado del griego (de ethos, «costumbre»), que, en un
o generalización a todos los profesionales de la Medicina. sentido riguroso, es la parte de la Filosofía que «trata de
A este respecto no está de más tomar en consideración la las obligaciones del hombre para que estas se enmarquen
afirmación de Nores, quien señala que, cuando se están en el contexto moral que debe regir la conducta humana».
defendiendo planteamientos de orden moral en la actividad Aplicado al ejercicio de la Medicina, este vocablo fue usado
científica, su defensa debe estar basada en argumentos por vez primera en 1803 por Thomas Percival en un opús-
morales, jurídicos o metafísicos, pero en ningún caso en culo titulado Medical Ethics or a Code of Institutes and
argumentos científicos, dado que estos no admiten matices. Precepts adapted to the Professional Conduct of Physicians
Por eso el contenido de este capítulo se va a centrar de and Surgeons. El autor seguía en este trabajo el mismo
forma fundamental en la deontología médica, que toma esquema de «mandato y ejemplo» que había empleado en la
cuerpo en el vigente Código de Deontología Médica espa- educación de sus propios hijos. Aunque existen numerosos
ñol. Pero, aun así, deberemos hacer referencia a aspectos antecedentes históricos de recomendaciones específicas
éticos de la práctica de la Medicina al mencionar las decla- sobre la conducta de los profesionales médicos, baste citar
raciones y resoluciones que, desde diversos foros, llegan a algunos ejemplos, desde el de Ishaq Ibn Ali Al-Ruhawi,
todos los profesionales de la Medicina. El contenido de un cristiano nestoriano que se convirtió al Islam y que
las mismas inspira las actuaciones de los Comités de Ética escribió un tratado deontológico, Adab al-Tabib, hasta
que están funcionando en España: la Comisión Nacional el de Samuel Bard (1742-1821) (Columbia), con su Dis-
de Bioética, los Comités Éticos de Experimentación, los course on the Duties of a Physician, o el de John Gregory
Comités Autonómicos de Bioética y los Comités Éticos (1724-1773) (Edimburgo), con su Lectures on the Duties
Asistenciales. and Qualifications of a Physician, pasando por la obra de
Capítulo 13. Ética y deontología médica. Organización Médica Colegial 143
Arnau de Villanova De cautelis Medicorum. Los ejemplos cuales el médico carece de módulos de conducta derivados
desbordarían la extensión lógica de este capítulo. de su propia experiencia e incluso de la experiencia de la
Hoy entendemos como deontología las «reglas y normas colectividad profesional. Otras veces son situaciones más
que regulan la relación de un médico con sus enfermos, clásicas, más habituales, pero que surgen en un contexto
con la sociedad en general, con sus colegas de profesión, así que las diferencia de todas las experiencias que el médico
como con los restantes profesionales de la sanidad, con la ha tenido antes.
Administración, etc.». Tales normas se concretan en unos Cuando esto sucede, no le sirven al médico las normas
textos conocidos como Códigos de Deontología, los cuales deontológicas ni las normas legales. Es su instinto, su con-
contienen las reglas que deben regir todo ese conjunto de formación moral y su sentido de las cosas bien hechas, de
relaciones. las cosas que se «pueden» hacer y de las que no se «deben»
Su redacción y su adaptación a los cambios que la hacer, los que le van a guiar para tomar una decisión que
sociedad experimenta con el transcurso del tiempo se satisfaga a su propia conciencia. Con todo, debe quedar
realizan por los propios profesionales de la Medicina por bien claro desde ahora que, pese a la forma en que nos
intermedio de sus órganos de gobierno. En la actualidad ha expresamos, no se trata solo de un instinto, es decir, de
perdido en gran medida la condición que tuvo en tiempos un impulso ciego que nos conduce a una decisión de con-
de un simple tratado de etiqueta o urbanidad, adquiriendo ducta. Este proceso lleva siempre aparejado un complejo
la condición del «conjunto de normas morales que deben mecanismo de reflexión que nos conduce de forma cons-
respetarse en el ejercicio de la profesión médica». ciente a la decisión voluntaria de nuestros actos.
Por ello, ya no es posible seguir aceptando la sinonimia A este proceso, siempre guiado por la potencia espiritual
entre deontología y ética. Al profundizar en su significado interna a la que nos hemos referido, es a lo que debemos
se han llegado a marcar unos límites muy concretos que llamar ética médica, y también bioética.
separan claramente ambos conceptos. Por el contrario, la deontología, como acabamos de ver,
En la sociedad occidental, las normas deontológicas han es el conjunto de normas morales que deben respetarse en
venido dictadas principalmente por las creencias religiosas, el ejercicio de una profesión. Sin embargo, una condición
que han sido las que han impregnado el pensamiento de que parece necesaria para que los profesionales resulten
la sociedad de forma homogénea a lo largo de un extenso vinculados a tal obligación de conducta es que esta resulte
período histórico. De este modo, la deontología profesional claramente definida en un texto que pueda servir de guía.
ha desembocado en una interpretación de la actitud del Esto es lo que se conoce como Código de Deontología, el
médico a la luz de las doctrinas religiosas y, en particular, cual tiene remotos orígenes y un desarrollo actual amplia-
en nuestro ambiente, de la moral cristiana. mente generalizado en los distintos países del mundo.
Ello no quiere decir que esta sea la única inspiración
para una deontología médica. De hecho, las primeras reglas
morales de la conducta médica, como las contenidas en MORAL MÉDICA Y BIOÉTICA
el Juramento hipocrático, son anteriores al cristianismo
y, no obstante, siguen vigentes en sus líneas generales, Durante mucho tiempo, la moral médica, basada en los
como lo demuestra la Declaración de Ginebra, adoptada fundamentos religiosos de la sociedad del momento, ha
por la Asamblea General de la Asociación Médica Mundial sido la única regla de conducta que ha dirigido los actos
(AMM) en 1948, que es en lo fundamental una versión médicos en su relación con los enfermos. De modo aca-
actualizada del Juramento hipocrático, que no fue elabo- demicista, se podría definir la moral como «un conjunto
rado por el gran maestro de Cos, sino que corresponde de normas aceptadas libre y conscientemente que regulan
probablemente a un conjunto de normas elaboradas por las conductas individuales y sociales de los hombres, en
médicos pitagóricos. nuestro caso de los médicos, en su quehacer profesional».
La ética médica es algo distinto de la deontología pro- Estas normas varían en cada momento histórico y hasta
fesional, aunque coincidan en no pocos aspectos. Es algo se hacen contradictorias para una misma cultura, y a su
más íntimo, si se quiere más visceral, que nace de lo más vez para una misma época las diversas culturas pueden
profundo de la conciencia del médico, con independencia tener normas morales contradictorias, lo que resulta lógico
de las creencias religiosas y de las normas de conducta esta- dados aquellos fundamentos; también es posible que su
blecidas por una corporación, aunque estas estén impreg- aplicación haya permanecido limitada a los profesionales
nadas del más exquisito sentido moral. Es, nada más y nada que se rigen por aquellos principios y ellas sean diferentes
menos, que el impulso que motiva la conducta del médico de unos grupos a otros por las mismas razones.
en su ejercicio cuando se encuentra ante una situación La Iglesia Católica ha hecho una versión teológica de
desconocida, ante un problema inédito, que le obliga a la moral griega y ha tenido una gran influencia en la con-
actuar en un sentido determinado y le hace rechazar otra formación del sentido moral de los españoles, mayor que
forma de actuación. la surgida del campo de la Filosofía.
En nuestros días se han planteado en el ejercicio pro- Por su parte, la ética, la teoría del comportamiento
fesional situaciones tan desconocidas anteriormente como moral de los hombres en sociedad, se hace ciencia al inves-
la procreación por medios artificiales, la fecundación de tigar racional y objetivamente los orígenes, los fundamen-
madres de alquiler, la ingeniería genética, etc., para las tos y la evolución de la moral. La ética reflexiona sobre
la moral, y es conceptual y argumentativa; su lenguaje y los problemas más arduos y difíciles cuando esos avances
argumentación son filosóficos y no cotidianos. Desde esta se proyectan sobre la práctica médica.
perspectiva, la ética puede adquirir una dimensión impor- Históricamente, la bioética ha surgido de la ética médi-
tante al explicar y analizar las conductas —en nuestro caso ca, centrada en la relación médico-paciente. Supone un
médicas— en las distintas morales históricas y entresacar intento de conseguir un enfoque secular, interdisciplinario,
de ellas lo esencialmente válido para todas. prospectivo, global y sistemático de todas las cuestiones éti-
Aunque el comienzo de la bioética se establece para cas que conciernen a la investigación sobre el ser humano,
muchos autores en EE. UU., en la década de los setenta, y en especial a la Biología y la Medicina.
de la mano de Potter, en su obra A bridge to the future, es de Las definiciones que se han dado son muy diversas y
justicia reconocer que el primero que utilizó este término reflejan, en cierto modo, la variedad de enfoques y concep-
fue el pastor protestante teólogo y filósofo Fritz Jahr, quien ciones. Para Reich, «la bioética es el estudio sistemático de
ha sido llamado con razón el padre de la bioética. Fue él la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida
quien acuñó el término Bio-Ethik («bioética») en un edi- y del cuidado de la salud, en cuanto que esta conducta es
torial titulado «Wissenschaft vom Leben und Sittenlehre» examinada a la luz de los valores y principios morales».
(ciencias de la vida y la moral), publicado en 1927 en la Durand, por su parte, considera que «la bioética es la bús-
importante editorial alemana de ciencias naturales Kosmos queda ética aplicada a las cuestiones planteadas por el pro-
(Martín Sass, 2011). greso biomédico», y también «el estudio interdisciplinario
Etimológicamente, el término bioética significa «ética del conjunto de condiciones que exigen una gestión res-
de la vida», y Potter la describía como «servirse de las cien- ponsable de la vida humana (o de la persona humana) en
cias biológicas para mejorar la calidad de la vida». En el el marco de los rápidos y complejos progresos del saber y
prefacio de su libro dice: «Si hay dos culturas que se mues- de las tecnologías biomédicas», insistiendo, por otra parte,
tren incapaces de entenderse son ciencia y humanidades, en «su papel de solución a los conflictos de valores en el
y si ello contribuye a que el futuro se muestre incierto, es mundo de la intervención biomédica».
necesario tender un puente hacia el futuro: ese puente entre Existen bastantes divergencias en cuanto al contenido
las dos culturas podría ser la bioética. […] Debemos desa- de la bioética. Algunos la ven como un simple marco de
rrollar la ciencia de la supervivencia, y debe arrancar con reflexión y de investigación interdisciplinaria sobre los
una nueva clase de ética: la bioética, que también podría desafíos a raíz de los progresos técnico-médicos. Otros van
llamarse ética interdisciplinaria, es decir, que incluya tanto más lejos y ven en la bioética un «método de análisis» que
las ciencias como las humanidades». El predecesor de Potter ayude en los casos de toma de decisiones. O, mejor aún, se
fue un biólogo llamado Aldo Leopold, que escribió en puede entender como una búsqueda normativa del deber
1933, en The Journal of Forestry (EE. UU.), un artículo ser en el ejercicio profesional.
con el título «The Conservation Ethic». Otra posición distinta es la que pone énfasis en la bús-
En 1969, el filósofo Daniel Callahan y el psiquiatra queda de una sistematización y análisis de los valores y pos-
Willard Gaylin comenzaron en Nueva York a organizar tulados fundamentales que están en juego y una búsqueda
reuniones periódicas con científicos y filósofos interesados ética personal: «La bioética es el estudio de las normas que
en las ciencias biomédicas, con el fin de analizar cuál debía deben regir nuestra acción en el terreno de la intervención
ser la posición de la sociedad en general y de los profesiona- técnica del hombre sobre su propia vida». Tales principios
les en particular frente a los avances de ellas. Fue el origen o valores fundamentales serían:
del Instituto de Ética y Ciencias de la Vida, conocido pos-
teriormente como Hastings Center. • El respeto a la persona humana.
En 1972, también en EE. UU., Andrés Hellegers, • La protección de las personas concretas.
profesor de Obstetricia en la Universidad de Georgetown • El respeto y promoción de la vida humana en sí misma.
(Washington), inició la constitución de un centro de bioé-
tica. Inicialmente su nombre fue Instituto Joseph y Rose Ken- Esta sería la concepción «personalista» de la bioética,
nedy para el estudio de la reproducción humana y la bioética. de donde se derivaría una definición propia: «Llamamos
Tras el fallecimiento de Hellegers, en 1979, este centro fue bioética a la búsqueda del conjunto de exigencias del res-
llamado Instituto Kennedy de Ética, vinculado a la Univer- peto y de la promoción de la vida humana y de la persona
sidad de Georgetown. Estas dos instituciones tuvieron una en el sector biomédico».
gran importancia en el desarrollo de la bioética. Dos grandes principios y valores marcan los fines de
Es evidente que la bioética se extiende más allá de la acción de la bioética:
mera moral médica. Los hechos biológicos condicionan los
valores éticos; han sido precisamente los avances científicos 1. El respeto a la vida humana, que pertenece al orden de
y más concretamente los del campo de la biología molecu- la objetividad y debe servir de finalidad a la actuación
lar los que han planteado la necesidad de un control ético, ética.
dada la enorme repercusión que esos avances tienen sobre la 2. El principio de la autodeterminación de la persona, que
validez de la vida, tanto individual como colectivamente, y remite al dominio de la subjetividad y es esencial en la
su impacto sobre la naturaleza. Pero realmente se plantean ética.
Estos dos grandes principios no suprimen reglas y la misma acción, la determinan y la enmarcan, y, en definitiva,
normas más concretas y específicas: permiten la aplicación concreta de los principios.
De cualquier manera, está claro que toda reflexión bioética de la
persona [el médico] está condicionada por sus propios valores, por
• El precepto de no matar. sus opciones y creencias, y por la manera de entender al hombre,
• La noción de medios proporcionados. la vida y la Medicina. Son decisivas las opciones fundamentales
• El principio de totalidad. sobre el sentido de la vida humana y su definición, el sentido de
• El acto de doble efecto. la persona, del sufrimiento, de la vejez y de la muerte, el sentido
• El consentimiento libre e informado, etc. de la procreación y de la sexualidad y, por supuesto, el sentido de
la misma ética.
Frente a una ética científica que antepone el conocimiento y la
Hay que tener en cuenta, asimismo, las reglas clásicas ética profesional que dicta los límites deontológicos sin establecer
específicas de la deontología médica, que se constituyen el contenido humano como único fundamento del acto médico,
asimismo en principios de la bioética, señalados en princi- hay que levantar la ética del médico: haz cuanto puedas y sepas
pio de forma escueta por Beuchamps y Childress, y después para el bien del enfermo […] supeditando el método científico
ampliados por varios autores, entre los que destaca nuestro al acto médico […] entendido como compromiso interpersonal.
compatriota Gracia:
• El principio de beneficencia, es decir, actuar siempre en DEONTOLOGÍA MÉDICA

beneficio del enfermo, desde una perspectiva paternalis-
ta o protectora. La deontología es un conjunto de normas que deben res-
• El principio de autonomía, que no es otra cosa que la petarse en el ejercicio de una profesión. Cuando esta se tra-
autodeterminación del enfermo frente al médico, y ta del arte de curar, recibe el nombre de deontología médica.
donde el consentimiento del enfermo constituye pieza La disciplina profesional sanciona los comportamientos
esencial para la licitud del acto médico. que violan esta regla, tanto si se encuentran incluidos en
• El principio de benevolencia, derivado del respeto al las Leyes, los Reglamentos y los Códigos (Penal o Civil),
paciente, al que protege de cualquier daño que derive como si no lo están.
de su atención médica. Una condición que parece necesaria para que los profe-
• El principio de confidencialidad, que respetará siempre sionales resulten vinculados a tal obligación de conducta es
las confidencias recibidas y los conocimientos adquiri- que esta resulte claramente definida en un texto que pueda
dos en el trato con el enfermo. servir de guía. Esto es lo que se conoce como Código de
• El principio utilitarista, que consiste en buscar el mayor Deontología.
bien para el mayor número de personas.
• El principio de universalización, que propone siempre
a la persona como fin y nunca como medio. Solo el Orígenes
hombre entre todos los seres de la tierra es persona y,
precisamente por eso, el más valioso. Suele señalarse como el texto más antiguo de deontología
• El principio de igualdad en dignidad y valor de todas las médica el conocido como Código de Hammurabi, promul-
personas humanas. gado por este en la Babilonia del siglo xviii a. de C. Sin
• El principio de justicia y equidad, que compensa el uti- embargo, no se trata de un verdadero texto de moral, sino
litarismo primando la ayuda a los menos favorecidos y, de un amplio código que regula todos los aspectos de la
en general, el respeto a los derechos de terceros. vida social de un imperio que había alcanzado un notable
grado de desarrollo cultural. La breve parte que dedica a
Por su parte, Monge enumera cinco valores que funda- cuestiones médicas constituye, como ha dicho Corbella,
mentan la ética de la atención al enfermo: el precedente más antiguo del Derecho médico, pero con
un contenido escasamente deontológico.
1. La dignidad de la persona y de su vida. No ocurre lo mismo con el Juramento hipocrático, citado
2. El bien personal de la salud. constantemente como el origen de la deontología médi-
3. El principio terapéutico. ca, escrito entre los siglos v y iv a. de C. Este juramento

4. La libertad/responsabilidad del enfermo y del médico. estaba destinado, al parecer, a establecer una especie de
5. El valor de la solidaridad social. compromiso moral entre los médicos ejercientes y sus dis-
cípulos. Posee un claro trasfondo ético, incluso en la forma
Finalicemos ya este apartado. Como comenta Durand: de llevarlo a cabo: el neófito jura ante los dioses, a los que
La reflexión bioética se basa en los hechos y en principios y reglas. pone por testigos de su compromiso y, en consecuencia,
La bioética no quiere principios determinados de forma abstracta el posible castigo que se derive de su incumplimiento no
y que se impongan a la realidad de forma autoritaria. Tampoco será material, sino espiritual, tal como se desprende de la
quiere un sistema de principios que funcionen como prohibiciones
incuestionables […] quiere concluir en los hechos, pero necesita
fórmula final: «Si cumplo este juramento, que pueda gozar
principios y reglas. dichosamente de mi vida y mi arte, y disfrutar de perenne
Los principios designan una orientación fundamental, ins- gloria entre los hombres. Si lo quebranto, que me suceda
piradora de la acción. Las reglas están en cambio más cerca de lo contrario». Su contenido se corresponde sustancialmente
con los principios morales que rigen en nuestros días el • El ya citado Código Internacional de Ética Médica de
ejercicio de la Medicina en los países occidentales. De 1949, asimismo de la AMM.
hecho, su texto, en un lenguaje actual, aparece práctica- • La Declaración de Helsinki, de 1964, revisada en Tokio,
mente transcrito en la Declaración de Ginebra, aprobada en 1975, y enmendada en Venecia, en 1983, como las
por la Asamblea General de la AMM en 1948 (enmendada dos anteriores de la AMM, para guiar la investigación
en Sídney en 1968, en Venecia en 1983 y en Estocolmo en en seres humanos. Esta declaración ha sido completada
1994). Este texto aparece asimismo bajo la forma de una con notas de clarificación, agregadas por la Asamblea
promesa solemne para ser pronunciada por los graduados General de la AMM, celebrada en Washington en
al incorporarse como miembros activos de la corporación 2002, y por la Asamblea General de la AMM de Tokio
médica. En 1949 fue reelaborada para darle forma de en 2004; la última ratificación tuvo lugar en Brasil en
código (Código Internacional de Ética Médica, Londres). 2013.
En el curso del tiempo destacan asimismo por su con- • La Declaración de Sídney, de 1968, enmendada en
tenido estrictamente ético la Caraka Samhita en la India y Venecia, en 1983, con los principios de la actuación
dos textos, separados por seis siglos, magníficos exponentes del médico en el diagnóstico de la muerte.
de la ética médica en la larga etapa medieval. El más anti- • La Declaración de Oslo, de 1970, enmendada en Vene-
guo se debe a Asaph, médico hebreo del siglo vi; se trata cia, en 1983, sobre el aborto.
de un texto corto en forma de juramento, que expresa de • La Declaración de Tokio, de 1975, sobre la tortura y
modo sucinto una ética religiosa referida al ejercicio otros tratamientos o castigos degradantes, inhumanos
de la Medicina. Entrado el siglo xii, el médico cordobés de o crueles.
origen judío Maimónides pide la ayuda divina para ejercer • La Declaración de Hawái, de 1977, como guía ética para
la profesión médica dentro de las más rigurosas normas los psiquiatras de todo el mundo.
religiosas en la bellísima Plegaria del médico, en la que se • La Declaración de Lisboa, de 1981, sobre los derechos
encuentra la más madura guía de los deberes que el médico de los pacientes.
• La Declaración de Bruselas, de 1985, sobre los aspectos
debe cumplir para que su cometido profesional alcance las
éticos de la fecundación in vitro.
máximas cotas de eficacia y dedicación.
• La Declaración de Madrid, de 1987, sobre la fecunda-
Dentro de la cultura cristiana se encuentra un género ción in vitro y el trasplante de embrión.
literario, propiamente deontológico, que se extiende des- • Los Principios de Ética Médica Europea, aprobados en
de los monjes médicos, a través de la Escuela de Salerno, enero de 1987 por la Conferencia Internacional de
hasta el siglo xv, que demuestra que en la enseñanza de la Órdenes Médicas (el equivalente internacional de los
Medicina nunca fueron olvidadas la sociología ni la ética Colegios Oficiales de Médicos españoles).
médica. • La Declaración del Comité Permanente de Médicos de la
Ya en la época contemporánea, el texto que ha represen- Comunidad Económica Europea respecto al Ejercicio en el
tado una mayor trascendencia en el campo deontológico Seno de la Comunidad (Núremberg, 1967) y su Anexo
ha sido, sin duda, el llamado Código de Percival, debido a aprobado en Luxemburgo, en 1970, que desarrollan el
Thomas Percival, de Manchester. Se publicó a principios artículo 57.3 del Tratado de Roma, relativo a la libre
del siglo xix y marca la divisoria entre los códigos históricos circulación de médicos en el ámbito de la Comunidad.
y los actuales. Avanzadísimo en su tiempo y vigente a lo • La Carta de los Médicos de Hospitales, aprobada en
largo de todo el siglo pasado, constituye el primer Código Luxemburgo, en 1967, y revisada en París, en 1985,
de Deontología propiamente dicho de la historia de la destinada a regular el ejercicio de la Medicina en los
deontología médica. Sirvió de base para la compilación centros hospitalarios, en los que el médico está supe-
de los Principios de Ética Médica de la Asociación Médica ditado por un conjunto de disposiciones de carácter
Norteamericana (AMA, American Medical Association) administrativo que pueden mediatizar su independen-
y ha influido profundamente en la confección y espíritu cia material, técnica o moral.
de los códigos europeos y sudamericanos del siglo xx. El • La Carta de los Médicos Contratados de la Comunidad
Código de Percival se encuentra impregnado de los mismos Económica Europea (1984), en la que se especifican los
ideales, espíritu y valor deontológicos que inspiraron los requisitos necesarios para ejercer la profesión médica,
juramentos y plegarias de los códigos históricos. sin presiones ni temores económicos, con toda inde-
Después de la Segunda Guerra Mundial han proliferado pendencia profesional.
textos que tienen un evidente interés deontológico, impul- • La Declaración sobre la independencia y libertad del
sados desde instituciones de gran prestigio con el intento de médico, de la Asamblea Médica Mundial, en Rancho
influir en la regulación de las normas éticas de la profesión Mirage (EE. UU.) en 1986.
médica. Los principales son los siguientes: • La Declaración sobre la eutanasia, de la Asamblea Médi-
ca Mundial, en Madrid, en 1987.
• El Código de Núremberg sobre experimentación huma- • La Declaración sobre consejo genético e ingeniería genética,
na, aprobado en 1947. de la Asamblea Médica Mundial, en Madrid, en 1987.
• La Declaración de Ginebra de 1948, de la AMM, antes • La Recomendación del Comité Permanente de Médicos de
citada. la CE sobre el sida, en Madrid, en 1989.
• La Declaración de Malta, de la Asamblea Médica Mun- Código de Deontología Médica

dial, de 1991, sobre las personas en huelga de hambre. español
• La Declaración de Marbella, de la Asamblea Médica
Mundial de 1992, sobre negligencia médica. Las primeras referencias a la deontología médica en el
• La Declaración de Marbella, de la Asamblea Médica ordenamiento jurídico español aparecen en el Fuero Juzgo,
Mundial de 1992, sobre maltrato y abandono del niño. de 1291, pero solo adquieren un relieve importante en
• La Declaración de Marbella, de la Asamblea Médica el ingente monumento jurídico que representaron Las
Mundial de 1992, sobre el Proyecto genoma humano. Partidas, escritas en el siglo xiii bajo la dirección del rey
• La Declaración de Estocolmo, de la Asamblea Médica de Castilla, Alfonso X El Sabio.
Mundial de 1994, sobre ética médica en casos de gran- En la época moderna, las referencias a los aspectos éticos
des catástrofes. de la profesión médica no son excepcionales, aunque por
• La Declaración de Oviedo, de 4 de abril de 1997, del lo general se encuentran en el seno de textos de intención
Consejo de Europa, para la protección de los derechos más amplia.
humanos y la dignidad del ser humano con respecto a Para encontrar auténticos códigos, elaborados por
las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio médicos y para el uso de estos, hemos de acercarnos al
relativo a los derechos humanos y la biomedicina). siglo xx, en el que se va a dar la constelación de circuns-
• La Declaración Universal sobre el Genoma Humano y tancias que conformarán de modo decisivo las relaciones
los Derechos Humanos de la Unesco (París), en la 29.ª de los médicos entre sí y de estos con los pacientes. En un
Conferencia General del 11 de noviembre de 1997. repaso somero pueden encontrarse los siguientes textos que
han significado un proceso gradual en la constitución del
Debe señalarse, por último, que la mayor parte de Código de Deontología Médica español:
los Estados modernos han establecido sus respectivos
Códigos Nacionales de Ética Médica, bajo la inspiración de • La primera constatación de un reflejo legal de los pre-
organismos internacionales, como la AMM, la Organiza- ceptos morales en un texto oficial en la época inmediata
ción Mundial de la Salud (OMS) y, al menos en nuestro a la actual se encuentra en las Normas de la Junta Supe-
entorno, el Comité Permanente de Médicos de la Unión rior de Sanidad, de 1846, y en algunos preceptos de la
Europea (UE). Ley Orgánica de Sanidad, de 1855, en cuyo artículo 85
Este último organismo realizó, en 1994, una Declara- se lee: «Con objeto de prevenir, amonestar y calificar las
ción sobre sus principios generales que abarca muy diversos faltas que cometan los Profesores [término utilizado en
aspectos, como el ejercicio de la profesión en la UE, la la época como sinónimo de médico] en el ejercicio de
ética médica, la economía de la salud, la formación médica, sus respectivas facultades, regularizar en algunos casos
las consecuencias del envejecimiento de la población en sus honorarios, reprimir todos los abusos profesiona-
la asistencia sanitaria, la Medicina preventiva y el medio les a que se puede dar margen en la práctica y a fin
ambiente, etc. de establecer una severa moral médica, se establecerá
en la capital de cada provincia un Jurado Médico de
Calificación». Tal institución habría de dar lugar a la
Contenido creación de los actuales Colegios Oficiales de Médicos.
• En los Estatutos para el Régimen de los Colegios de
En general, el contenido de los Códigos de Deontología Médicos, redactados, en 1898, por Ruiz y Capdepin,
tiene grandes similitudes, y están caracterizados por su aparecían asimismo un conjunto de normas morales
división en cuatro grandes capítulos, de mayor o menor de la profesión médica.
extensión: • Sanchis Bergon, presidente del Colegio Oficial de
Médicos de Valencia, publica en 1928 unos Principios
1. Deberes generales de los médicos. Comprenden las cues- Generales de Deontología Médica aplicables a los Regla-
tiones relativas a publicidad, clientela, consultorio mentos de los Colegios Oficiales de Médicos, con los que
médico, tortura, declaraciones, etc. se inicia la redacción de un código independiente de la
2. Deberes hacia los enfermos. Son especialmente impor- normativa administrativa de la Organización Médica
tantes la preservación de la vida humana, dedicar a Colegial.
los pacientes toda la ciencia y devoción, respetar las • La Hermandad de San Cosme y San Damián de Madrid
confidencias, etc. da a conocer, en 1936, un Brevísimo Código de Deon-
3. Deberes de los médicos entre sí. Abarca las reglas de con- tología, subtitulado Normas de Moral Profesional, muy
fraternidad, las prácticas de dicotomía y captación de completo, a pesar de su carácter sumario.
enfermos, el ejercicio de la Medicina en equipo, las • En la Ley de Bases de Sanidad Nacional, de 25 de
consideraciones debidas a los sustitutos y colaborado- noviembre de 1944, se encuentran ciertas proclama-
res, etc. ciones genéricas relativas a la moral médica, muy en
4. Deberes con la colectividad. Cuestiones deontológicas consonancia con la época de su redacción.
derivadas del ejercicio de la Medicina social, de la • Esta formulación se desarrolla en el Apéndice del Regla-
Medicina preventiva, de la pericia médico-legal, etc. mento de la Organización Médica Colegial, de 18 de
septiembre de 1945, en el que se dedican nada menos personalidad jurídica propia y plena capacidad para el
que 23 artículos a «normas deontológicas». cumplimiento de sus fines (artículo 1 de la Ley 2/1974,
• Los sucesivos Reglamentos de la Organización Médica de 13 de febrero, sobre Colegios Profesionales).
Colegial, de 24 de enero de 1963 y de 1 de abril de 1967, El artículo 2 del vigente Código establece:
así como los Estatutos de la Organización Médica Colegial, 1. Los deberes que impone este Código, en tanto que sancionados
de 1979, han mantenido el espíritu de aquellas normas por una Entidad de Derecho Público, obligan a todos los médicos
deontológicas, aunque sin la formulación codificada en el ejercicio de su profesión, cualquiera que sea la modalidad en
que tuvieron en el Reglamento de 1945. Por otra parte, la que la practiquen.
2. El incumplimiento de algunas de las normas de este
han venido funcionando unas Comisiones de Deontología Código supone incurrir en falta disciplinaria tipificada en los
en cada Colegio Provincial de Médicos para juzgar el Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial, cuya
comportamiento deontológico de sus colegiados, y una corrección se hará a través del procedimiento normativo en
Comisión Central de Deontología en el Consejo General ellos establecido.
de la Organización Médica Colegial, como órgano de
apelación de las resoluciones de aquellas.
• En abril de 1979 se hizo público el denominado Código Contenido
de Deontología Médica, que constituyó la normativa El Código de Deontología Médica español sigue la sis-
oficial en esta materia específica durante poco más de tematización que poseen otros Códigos nacionales de los
un decenio. Estados miembros de la UE, como el francés, el italiano
• En marzo de 1990 se publica una revisión del Código o el belga. Mantiene en su normativa la estructura de los
de Deontología Médica. Principios y Normas sobre Ética Médica de la British
• En septiembre de 1999 se publica un nuevo Código de Medical Association, del Código de Deontología de la
Ética y Deontología. Commonwealth, del de la Asociación Médica Americana
• El vigente Código de Deontología Médica. Guía de ética y otros organismos, como el mencionado Comité Perma-
médica se publicó en julio de 2011. nente de Médicos de la UE.
El actual texto consta de un preámbulo y 66 artículos
distribuidos en 21 capítulos, una Disposición Adicional y
Naturaleza una Final compuesta por 5 números.
El Código ha sido elaborado por la propia Organización Con relación con el anterior Código, se han incorpora-
Médica Colegial por intermedio de la Comisión Central do 5 nuevos capítulos relativos a la objeción de conciencia;
de Deontología, en la que figuraban representantes de la a la atención médica al final de la vida; a los test genéticos;
colegiación española, después de múltiples debates en al dopaje deportivo; a la docencia médica, y, finalmente, a
los que se han tenido en cuenta los Códigos españoles la información a los pacientes y al «menor maduro».
precedentes, los vigentes en otros países, las declaracio- El Código de Deontología Médica de 2011 presenta
nes internacionales, la jurisprudencia más actual relativa los siguientes contenidos:
a deontología médica y las aportaciones realizadas por
los distintos Colegios, de forma colectiva o a propuesta • Preámbulo.
de alguno de sus colegiados. Ha pasado de llamarse Código de • Capítulo I. Definición y ámbito de aplicación.
Deontología Médica a denominarse Código de Deontología • Capítulo II. Principios generales.
Médica. Guía de Ética Médica. • Capítulo III. Relaciones del médico con sus pacientes.
Como señala Díez Fernández (2012), las modifica- • Capítulo IV. Calidad de la atención médica.
ciones han estado motivadas por los cambios legales y las • Capítulo V. Secreto profesional del médico.
nuevas situaciones surgidas en el ámbito de la Medicina • Capítulo VI. Objeción de conciencia.
en los últimos años; no se ha limitado a la modificación • Capítulo VII. Atención médica al final de la vida.
y actualización del anterior, sino que aporta elementos • Capítulo VIII. Relaciones de los médicos entre sí y con
y, sobre todo, enfoques éticos y jurídicos distintos de las otros profesionales sanitarios.
ediciones anteriores. • Capítulo IX. Relaciones con la Corporación Médica
Se trata de un documento de la Organización Médica Colegial.
Colegial, cuya autoridad viene respaldada por haber sido • Capítulo X. Trabajo en las instituciones sanitarias.
elaborado y aprobado por el Consejo General de Colegios • Capítulo XI. Trasplantes de órganos.
Oficiales de Médicos de España, cuyos Estatutos atribuyen • Capítulo XII. Reproducción humana.
a dicho Código la condición de ser de rigurosa observan- • Capítulo XIII. Pruebas genéticas.
cia para los Colegiados. Las normas deontológicas de los • Capítulo XIV. Investigación médica sobre el ser humano.
médicos tienen, en principio, valor jurídico: no son simples • Capítulo XV. Tortura y vejación de la persona.
tratados de deberes morales sin consecuencia en el orden • Capítulo XVI. Dopaje deportivo.
disciplinario, sino normas que determinan obligaciones • Capítulo XVII. Médicos peritos.
de necesario cumplimiento por los colegiados y responden • Capítulo XVIII. Docencia médica.
a los potestades públicas que la Ley delega en favor de • Capítulo XIX. Publicaciones profesionales.
los colegios, que son entidades de Derecho Público con • Capítulo XX. Publicidad médica.
• Capítulo XXI. Economía y honorarios. asistida y en todas las derivaciones que de dicha materia
• Disposición Adicional. pudieran plantearse. La comisión es muy numerosa, y
• Disposiciones Finales. en ella están integrados, como vocales, representantes de
las comunidades autónomas, asociaciones, sociedades
Como puede deducirse del enunciado de los capítulos, científicas, corporaciones como Colegios de Médicos,
los dos primeros poseen un carácter más general, y los Farmacéuticos, Biólogos, Ciencias Políticas y Sociología,
siguientes, por el contrario, se refieren a algún aspecto Abogados, Consejo General de Doctores y Licenciados en
concreto del ejercicio profesional, para el cual se enumeran Filosofía, Consejo General del Poder Judicial, Consejo de
las reglas de conducta ética. Consumidores y Usuarios, etc.
En cada uno de estos aspectos, el Código ha recogido El 27 de abril de 2001, el Consejo de Ministros creó,
el contenido de las resoluciones y declaraciones de los a iniciativa del Ministerio de Ciencia y Tecnología, el
organismos internacionales, como la AMM, la OMS, etc. Comité Asesor de Ética para la Investigación Científica
Por otra parte, el Código sigue la doctrina tradicional, y Tecnológica en el seno de la Fundación para la Ciencia y
generalizada a partir del Código de Ética Médica de Per- la Tecnología. El cometido del Comité Asesor de Ética
cival, detallando los casos más frecuentes en la práctica era informar sobre cuestiones éticas que se plantean con
médica, para los que señala la conducta adecuada. Un relación a la investigación en ámbitos como la biotec-
rasgo muy característico del Código español es su carácter nología, la salud, las tecnologías de la información y las
positivo, esto es, no se trata de un catálogo de prohibiciones comunicaciones o cualquier otra área científica. El Comité
y de normas negativas, de lo que no debe hacerse, aunque de Bioética de España fue creado por la Ley 14/2007, de
obviamente las hay. Por el contrario, a lo largo de los artí- 3 de julio, de Investigación biomédica como un órgano
culos que lo constituyen, sus redactores se han esforzado colegiado, independiente y de carácter consultivo, que desa-
en señalar cuál es la conducta que se aconseja seguir. rrollará sus funciones, con plena transparencia, sobre mate-
Si se comparan la naturaleza y efectos de la normativa rias relacionadas con las implicaciones éticas y sociales de la
jurídica que se ha analizado en los capítulos anteriores Biomedicina y Ciencias de la Salud. Este Comité se cons-
con los correspondientes al Código de Deontología tituyó el 22 de octubre de 2008 y está adscrito al Ministerio
Médica, se pueden señalar las siguientes diferencias. La de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Tiene la misión de
normativa jurídica establece una serie de prohibiciones emitir informes, propuestas y recomendaciones para los
cuyo incumplimiento lleva aparejada una sanción legal poderes públicos de ámbito estatal y autonómico sobre
acordada por los tribunales ordinarios. En cambio, la materias relacionadas con las implicaciones éticas y sociales
normativa deontológica indica los principios morales y de la Biomedicina y Ciencias de la Salud. Asimismo, se le
las reglas éticas que debe seguir el médico en su ejercicio asignan las funciones de establecer los principios generales
profesional y aun fuera de él; tan solo da lugar, en caso de para la elaboración de códigos de buenas prácticas de inves-
incumplimiento, a una sanción administrativa en la esfera tigación científica y la de representar a España en los foros
colegial, en virtud de lo que disponen los Estatutos de y organismos supranacionales e internacionales implicados
la Organización Médica Colegial y el Reglamento de los en la bioética.
Colegios Oficiales de Médicos, siempre previa incoación El 7 de febrero de 2011 se publicó una guía para los
del oportuno expediente. miembros de los Comités de Ética de Investigación elabo-
Por lo demás, en ambos tipos de conducta se cons- rada por el Comité Director de la Bioética del Consejo de
tatan una diferencia fundamental: en la conducta dolosa o Europa en Estrasburgo.
culposa del médico se encuentra siempre un componente La publicación del Reglamento (UE) n.° 536/2014
no ético, mientras que, por el contrario, el incumplimien- del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de abril de
to de las reglas éticas en la actuación médica no significa 2014, sobre los ensayos clínicos de medicamentos de uso
necesariamente una conducta dolosa o culposa. humano, y por el que se deroga la Directiva 2001/20/CE,
y el Real Decreto 1716/2011, de 18 de noviembre, por el
que se establecen los requisitos básicos de autorización y
COMITÉS DE ÉTICA funcionamiento de los biobancos con fines de investigación

biomédica y del tratamiento de las muestras biológicas de
La tendencia existente a desvincular de influencias persona- origen humano, y se regula el funcionamiento y organiza-
les, filosóficas o morales las decisiones que deben adoptar ción del Registro Nacional de Biobancos para investigación
los médicos en el transcurso de sus actuaciones se ha plas- biomédica, refuerzan el papel de los Comités de Ética.
mado en la creación de los denominados Comités o Comi- Es importante reseñar el documento de instrucciones de
siones de Ética, que deben adoptar decisiones colegiadas. la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanita-
Por Real Decreto 415/1997, de 21 de marzo, se creó rios (AEMPS) del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales
la Comisión Nacional de Reproducción Asistida como e Igualdad, para la realización de ensayos clínicos en España
órgano colegiado permanente y consultivo, dependiente (versión del 09 de mayo de 2016).
del Ministerio de Sanidad y Consumo, dirigido a orientar La Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento,
a la Administración en materia de técnicas de reproducción dedicaba el artículo 64 a los Comités Éticos de Investigación
Clínica, que deben informar sobre los aspectos metodológi- Comités Asistenciales de Ética
cos, éticos y legales del protocolo propuesto, así como del
balance de riesgos y beneficios anticipados que dimanen Los Comités Asistenciales de Ética han sido definidos
del ensayo. como unas comisiones consultivas, con carácter inter-
Los Comités Éticos están formados por un equipo disciplinario, que se crean para analizar y asesorar en la
interdisciplinario integrado por médicos, farmacéuticos solución de los posibles conflictos éticos que se producen
de hospital, farmacólogos clínicos, personal de Enfermería en el ejercicio clínico y con el objetivo final de mejorar la
y personas ajenas a las profesiones sanitarias, de las que al calidad de la asistencia sanitaria. Las funciones atribuidas
menos una será jurista. a los Comités Asistenciales de Ética son:
En 1993 se creó el Comité Internacional de Bioética de
la Unesco, que está formado por 36 expertos independien- • Proteger los derechos de los pacientes.
tes que estudian los avances de la ciencia y sus aplicaciones • Analizar, asesorar y facilitar el proceso de decisión clíni-
para asegurar el respeto a la libertad y dignidad humana. ca en las situaciones que plantean conflictos éticos entre
Este Comité ha publicado varias guías sobre el funciona sus intervinientes: el personal sanitario, los pacientes o
miento y creación de los Comités de Bioética: Guía n.° 1 so usuarios y las instituciones.
bre la Creación de Comités de Bioética (2005), Guía n.° 2 sobre • Colaborar en la formación en bioética de los profesiona-
el Funcionamiento de los Comités de Bioética (2006) les del hospital y del área de salud, y muy en particular
y Guía n.° 3 sobre la capacitación de los Comités de Ética en la de los miembros del Comité.
(2007). • Proponer a la institución protocolos de actuación para
La normativa contenida en diferentes convocatorias las situaciones en que surgen conflictos éticos y que se
de financiación de la investigación exige que los proyectos presentan de manera reiterada u ocasional.
que impliquen investigación en seres humanos, utilización
de sus datos personales o de muestras biológicas de origen Respecto a la composición, se señala que los miem-
humano, experimentación animal o empleo de agentes bros del Comité Asistencial de Ética «conviene que sean
biológicos o de organismos genéticamente modificados personas abiertas al diálogo, prudentes, competentes pro-
no solo cumplan los requisitos establecidos en cada caso fesionalmente y con capacidad para trabajar en el grupo
por la legislación vigente, sino que cuenten también con como iguales», y deben ser «tres o cuatro médicos que
la autorización expresa emitida por el Comité de Ética del desarrollen labor asistencial, tres o cuatro enfermeros/as;
centro en que se vaya a realizar la investigación. Todos los tres profesionales no sanitarios de la Institución que, con
centros de Investigación y todas las Universidades tienen preferencia, desarrollen su actividad en los servicios de
sus Comités de Ética, y existen actualmente una Red de Trabajo Social, de Atención al Paciente/Usuario y de Asis-
Comités de Ética (RCE) de las Universidades y Organis- tencia Religiosa; un licenciado en Derecho, siempre que sea
mos de Investigación Públicos de España y una Asociación posible, o titulado superior con conocimientos acreditados
Nacional de Comités de Ética de Investigación (ANCEI). de legislación sanitaria, y uno o dos personas ajenas a la
Entre las normativas específicas conviene reseñar, entre institución, no vinculadas a las profesiones sanitarias e
otras, el Código de Buenas Prácticas Científicas del Comité interesadas en los asuntos bioéticos».
de Integridad de la Investigación del Instituto de Salud
Carlos III (ISCIII), aprobado por el Comité de Dirección ORGANIZACIÓN MÉDICA
del ISCIII el 14 de mayo de 2009; las recomendaciones del
Comité de Bioética de España con relación al impulso e
COLEGIAL
implantación de buenas prácticas científicas en España; las
Los colegios profesionales son organizaciones que surgen
Guías Éticas de Investigación en Biomedicina elaboradas
en el seno de actividades esencialmente de carácter libe-
por el Comité de Ética del Instituto de Investigación de
ral, donde las condiciones específicas de cada profesión
Enfermedades Raras (2009); las pautas éticas internacio-
van a definir unas características propias, que, en el caso
nales para la investigación biomédica en seres humanos
concreto de la profesión médica, han culminado con el
(CIOMS, 2002); la Guía para los miembros de los Comités
actual sistema de Colegios Médicos en nuestro país. Son
de Ética de Investigación, elaborada por el Comité Direc-
corporaciones públicas, con la condición jurídica de ente
tor de la Bioética del Consejo de Europa (Estrasburgo, 7
público, como recoge la Sentencia del Tribunal Cons-
de febrero de 2011); las recomendaciones del Comité de titucional 23/1984, de 20 de febrero.
Bioética de España con relación al impulso e implantación
de buenas prácticas científicas en España, etc.
La Dirección General del Instituto Nacional de la Desarrollo histórico
Salud, mediante la Circular número 5 de 1995, cursó las
instrucciones necesarias para que en los hospitales que así Época antigua
lo decidan, y posteriormente en las áreas de Salud de las En Europa, el nacimiento de las corporaciones profesiona-
que son referencia, se creen unos llamados Comités Asis- les (gremios, cofradías y colegios) va paralelo al desarrollo
tenciales de Ética. de las ciudades y al desplazamiento de la población a los
núcleos urbanos, con el surgimiento de una burguesía Época moderna

incipiente y el debilitamiento progresivo del poder feudal. La historia legislativa reciente de los Colegios Médicos
La Medicina surge como profesión perfectamente definida comienza en el siglo xix; en 1828 se publica una Real
en el período medieval, ocupando un lugar junto a las Cédula donde se aprueba el primer reglamento de los
artes liberales, Derecho y Teología, en los currículos de Colegios de Medicina y Cirugía. Sin embargo, de forma
las universidades (Bullough, 1966). definitiva surgen como corporación, junto con los Colegios
Uno de los primeros efectos de la institucionalización de Farmacéuticos y Veterinarios, en la Ley de Sanidad de
de las actividades profesionales médicas fue la fragmenta- 28 de noviembre de 1855. Esta Ley organizaba en las
ción en distintos colectivos profesionales (físicos, cirujanos, capitales de provincia un jurado médico-farmacéutico
etc.), de los que surgieron las primeras corporaciones para de «calificación», con el objetivo de establecer una severa
la defensa y control del ejercicio profesional junto con fines moral médica en beneficio de los intereses de los médicos,
de apoyo y auxilio mutuo. farmacéuticos y público en general.
En Italia, en la ciudad de Florencia, existió desde 1218 Por el Real Decreto de 12 de abril de 1898 se apro-
un Colegio de Médicos y Farmacéuticos (físicos), que con- baron los Estatutos para el régimen y el gobierno de los
trolaba bajo su tutela el ejercicio profesional de cirujanos, Colegios de Médicos y Farmacéuticos. Las Juntas de estos
barberos y matronas (Staley, 1906). En París surgió en colegios instaron al Gobierno a la promulgación de la Real
1210 el Colegio de los Santos Cosme y Damián, patronos Orden de 3 de noviembre de 1900, que disponía el estricto
de los cirujanos (Bullough, 1966), aun cuando los docu- cumplimiento del Real Decreto de 12 de abril de 1898, y
mentos existentes datan del año 1258. En Londres existió determinó la redacción de los Estatutos de los Colegios con
una corporación de cirujanos en 1368. arreglo a las aclaraciones formuladas por el Real Consejo
La historia del movimiento corporativista de los y la Dirección de Sanidad. Este período fue de una proli-
profesionales de la Medicina en la Península Ibérica se feración legislativa importante, y en él se planteó por vez
remonta al comienzo de la Edad Media, con el desa- primera el conflicto en torno a la colegiación obligatoria,
rrollo de los gremios y cofradías. Antes de finalizar el que dividió las 11 Reales Academias de Medicina existentes
siglo xiv se constituyó una Cofradía de Cirujanos en en España; seis se pronunciaron a favor de la colegiación
León, confirmada por Juan I, en 1392. En el siglo xv obligatoria, y cinco, en contra. En noviembre de 1898,
cobraron actividad los colegios de profesiones liberales. una circular daba un plazo de 2 meses para que se cons-
A partir de 1408 existió en Barcelona una Cofradía de tituyeran, en las provincias que no los tuvieran, los res-
Barberos y Cirujanos. En Zaragoza en 1455 y en Huesca pectivos Colegios de Médicos y Farmacéuticos.
en 1480, las Cofradías de San Lucas y los Santos Cosme Una Real Orden (21 de enero de 1903) establecía que
y Damián agruparon a físicos, cirujanos y especieros. Las el ejercicio de la Medicina por un facultativo no colegiado
Constituciones del Colegio de Cirujanos de Valencia se no constituía ejercicio ilegal, sino infracción del artículo
aprobaron en 1443. En Barcelona, Alfonso V elevó a la 3 de los Estatutos de los Colegios. La Real Orden de 29
categoría de Colegio el Gremio de Cirujanos en 1445 de septiembre de 1903 declaró no exigible el sello de los
(Granjel, 1981). colegios profesionales en las certificaciones que los médicos
Estas organizaciones estuvieron estrechamente ligadas expidieran, por no ser obligatoria la colegiación.
a la génesis y el desarrollo de las ciudades, con un matiz En la Instrucción General de Sanidad, aprobada por
fundamentalmente urbano en sus características y su con- Real Decreto de 12 de enero de 1904, se establecía que los
cepción. Los fines de estas organizaciones eran de apoyo y médicos podían colegiarse, conjunta o separadamente, para
socorro mutuo, y de control del ejercicio profesional, aun su mejoramiento, mutuo auxilio, apoyo e instrucción, al
cuando este último objetivo quedara desdibujado con la mismo tiempo que se reconocía a los Colegios residentes
creación a partir del siglo xv del Tribunal del Protomedica- en las capitales de provincia, que acreditaran contar entre
to. Con la publicación del Decreto de las Cortes de Cádiz sus afiliados más de dos tercios del total de los médicos
de 8 de junio de 1812 sobre la libertad industrial se puede ejercientes en aquella, la consideración de Corporación
marcar la desaparición definitiva de las corporaciones Oficial. En esta normativa se encomendaba a los Colegios
profesionales entendidas en el sentido clásico de gremios, la tutela del ejercicio profesional, y se les atribuía la juris-
colegios y cofradías. dicción para vigilar las faltas y los delitos de intrusismo.
La evolución de la profesión médica, y más específica- Un Real Decreto de 1917 aprobó los Estatutos que
mente de las relaciones médico-enfermo, y la aparición de perfeccionaban la estructura, el funcionamiento y las com-
la figura del médico asalariado y de los sindicatos médicos petencias de los organismos representativos de la clase
obligan a tener en cuenta para cualquier análisis el desarro- médica, que fueron reformados en un nuevo texto legal el
llo histórico de la Medicina como profesión. Podemos resu- 2 de abril de 1925.
mir subrayando la estrecha relación entre el ejercicio libre El Consejo General de los Colegios Médicos se creó, a
profesional de la Medicina y las agrupaciones de Colegios través de un Real Decreto de 27 de enero de 1930, como
Médicos, al igual que ha ocurrido con otras profesiones, un organismo representativo de carácter nacional, y se
como farmacéuticos, ayudantes técnicos sanitarios, diplo- aprobaron los nuevos Estatutos de los Colegios Oficiales de
mados universitarios en enfermería, etc. Médicos. El 18 de enero de 1938 se promulgó una Orden
que organizaba jerárquicamente los Consejos (general, leyes para su adaptación a la Ley sobre el libre acceso a las
provinciales y comarcales) de la Organización Médica actividades de servicios y su ejercicio).
Colegial, cuyo desarrollo, composición y funcionamiento
se dictaron en la Orden de 30 de octubre de 1940.
La Base n.° 34 de la Ley de Bases de Sanidad Nacio- Fines de la Organización Médica
nal de 1944 estableció la colegiación obligatoria de los Colegial
profesionales médicos en el correspondiente Colegio
Médico de la provincia de residencia; esta obligatoriedad En el artículo 3 del Capítulo III de los Estatutos de la
fue ratificada por la Ley 2/1974, de 13 de febrero, sobre Organización Médica Colegial se definen los fines de dicha
Colegios Profesionales, modificada por la Ley 74/1978, de organización:
26 de diciembre, de normas reguladoras de los Colegios
Profesionales. El derogado Código Penal establecía, dentro • La ordenación, en el ámbito de su competencia, del
del capítulo de las faltas (artículo 572), la sanción para ejercicio de la profesión médica, su representación
el profesional que ejerciera la profesión sin hallarse ins- exclusiva y la defensa de los intereses profesionales de
crito en el correspondiente Colegio cuando, como en la los colegiados, todo ello sin perjuicio de la competencia
profesión médica, se exigiese reglamentariamente dicho de la Administración pública por razón de la relación
requisito. funcionarial.
• La salvaguarda y observancia de los principios deon-
tológicos y ético-sociales de la profesión médica y de
Normativa legal actual su dignidad y prestigio, a cuyo efecto le corresponde
elaborar los códigos correspondientes y su aplicación.
La Constitución Española aprobada por las Cortes el 31
• La promoción, por todos los medios a su alcance, de
de octubre de 1978 contempla de forma directa en tres
la constante mejora de los niveles científico, cultural,
artículos las corporaciones profesionales:
económico y social de los colegiados, a cuyo efecto
Artículo 26. podrá organizar y mantener toda clase de instituciones
Se prohíben los Tribunales de Honor en el ámbito de la Admi-
nistración Civil y de las organizaciones profesionales. culturales y sistemas de previsión y protección social.
Artículo 36.
• La colaboración con los poderes públicos en la con-
La Ley regulará las peculiaridades propias del régimen jurídico secución del derecho a la protección de la salud de
de los Colegios Profesionales y el ejercicio de las profesiones titu- todos los españoles y la más eficiente, justa y equitativa
ladas. La estructura interna y el funcionamiento de los Colegios regulación de la asistencia sanitaria y del ejercicio de la
deberán ser democráticos. Medicina, así como cuanto corresponde y señala la Ley
Artículo 52. de Colegios Profesionales.
La Ley regulará las Organizaciones profesionales que contribu-
yan a la defensa de los intereses económicos que les sean propios. Como se puede observar, en esencia, los fines son equi-
Su estructura interna y funcionamiento deberán ser democráticos.
valentes, salvando las naturales distancias en el tiempo y en
Siguiendo el mandato constitucional, se promulgó el el contexto histórico, a los primitivos colegios y cofradías
26 de diciembre de 1978 la Ley 74/1978 sobre Colegios de la Edad Media: defensa de la profesión y del colectivo
Profesionales. Por su parte, el Real Decreto 1018/1980, de que la ejerce, socorro mutuo y control del ejercicio pro-
19 de marzo, aprobaba los Estatutos de la Organización fesional.
Médica Colegial. Posteriormente se publicó el Real Decreto-
ley 5/1996, de 7 de junio, de Medidas liberalizadoras en
materia de suelo y de Colegios Profesionales. En el año Órganos representativos
2004 se publicó el Decreto 21/2004, de 3 de febrero, sobre y de gobierno
el Reglamento del Registro de profesiones Tituladas, los
Colegios Profesionales y los Consejos Profesionales. Final- Los órganos representativos y de gobierno de la Organi-
mente, en el año 2009 se publicó la nueva Ley 25/2009, zación Médica Colegial son el Consejo General de Colegios
de 22 de diciembre, de modificación de diversas leyes para Oficiales de Médicos, las Agrupaciones de Colegios de Médicos
su adaptación a la Ley sobre el libre acceso a las actividades y los Colegios Oficiales de Médicos. De los últimos existe uno
de servicios y su ejercicio (Ley de Colegios Profesionales). en cada provincia, con jurisdicción dentro de los límites del
Esta ley se promulga a consecuencia de la Directiva territorio provincial y con sede en la capital de su provincia.
Europea de Servicios (Directiva 2006/123/CE del Par- Existen dos excepciones, como son los Colegios de Ceuta
lamento Europeo y del Consejo, de 12 de diciembre de y Melilla, con jurisdicción en el correspondiente municipio y
2006, relativa a los servicios en el mercado interior) del con las mismas competencias que los Colegios Provinciales.
año 2006, y para su transposición al ordenamiento jurí- En los Colegios Provinciales debe existir con carácter
dico español fueron necesarias las leyes «paraguas» (Ley obligatorio una Comisión de Deontología, Derecho Médico y
17/2009, de 23 de noviembre, sobre el libre acceso a las Visado, que tiene como misión asesorar a la Junta Directiva
actividades de servicios y su ejercicio) y «ómnibus» (Ley en las cuestiones y asuntos relacionados con las materias
25/2009, de 22 de diciembre, de modificación de diversas de su competencia.
En cada colegio pueden existir las secciones colegiales sanitaria y de los planes asistenciales y en su ejecución, y
que estén contempladas en su Estatuto particular y las que participando en la elaboración de cuantas disposiciones
el pleno de la junta directiva estime de interés colegial. afecten o se relacionen con la promoción de la salud y
En el artículo 27 del Capítulo IV de los Estatutos de la asistencia sanitaria.
la Organización Médica Colegial se establece la existencia
obligatoria de las siguientes secciones: Como dice el artículo 1 del Capítulo I de los vigentes
Estatutos Generales, la Organización Médica Colegial se
• Sección de Médicos Titulares. integra por los Colegios Provinciales Oficiales de Médi-
• Sección de Medicina Rural. cos y por el Consejo General, que son Corporaciones de
• Sección de Médicos de Hospitales. Derecho Público, amparadas por la Ley sobre Colegios
• Sección de Medicina Extrahospitalaria de la Seguridad Profesionales, con estructuras democráticamente cons-
Social. tituidas, carácter representativo y personalidad jurídica
• Sección de Médicos de Asistencia Colectiva. propia, independientes de la Administración del Estado.
• Sección de Médicos de Ejercicio Libre. En el momento actual se asiste a una consolidación de
• Sección de Médicos graduados en los últimos 5 años los colegios profesionales, que, tras un período de crisis
y/o en formación. motivado por la aparición en la segunda mitad de la década
• Sección de Médicos Jubilados. de los setenta de los sindicatos médicos y de los sindica-
tos de clase, así como por la conflictividad laboral de los
Los órganos de gobierno de los Colegios Provinciales médicos, con sus luchas reivindicativas sobre todo en la
son la Junta Directiva y la Asamblea General de Colegiados. década de los ochenta, intentan encontrar una operatividad
La potestad sancionadora corresponde a las juntas direc- suficiente en la defensa de los intereses profesionales de los
tivas; no obstante, cuando la falta haya sido cometida por médicos asalariados. De esta cuestión se tratará con más
un miembro de la propia junta directiva, el enjuiciamiento detalle y profundidad en el apartado «Sindicación médica».
y sanción del presunto culpable serán competencia de la Un tema importante ha sido el debate reciente sobre
asamblea de presidentes. la obligatoriedad de la colegiación, recogida en el artículo
El órgano que agrupa, coordina y representa a todos 35 de los actuales Estatutos. Diversas sentencias de los
los Colegios Oficiales de Médicos es el Consejo General tribunales ordinarios han confirmado el carácter obligato-
de Colegios de Médicos de España, que tiene a todos los rio de la colegiación (en sucesivas Sentencias —89/1989,
efectos la condición de Corporación de Derecho Público de 11 de mayo; 131/1989, de 19 julio; 386/1993, de 23 de
con personalidad jurídica propia y plena capacidad para diciembre, y 74/1994, de 14 de marzo—, el Tribunal Cons-
el cumplimiento de los fines establecidos de acuerdo con titucional ha confirmado que la colegiación obligatoria no
la Ley 74/1978, de 26 de diciembre, de Colegios Profe- va contra la libre sindicación ni contra los derechos cons-
sionales. El Consejo General de Colegios de Médicos de titucionales). La colegiación es un requisito obligatorio
España está integrado por la Asamblea General, el Pleno y para el ejercicio profesional de la Medicina. La Ley sobre
la Comisión Permanente. Colegios Profesionales, tras la reforma derivada de la Ley
Entre las funciones del Consejo General deben des- 25/2009 («Ley Ómnibus»), establece en su artículo 3.2 la
tacarse las siguientes: obligación de colegiación para el ejercicio profesional, al
establecer que: «es requisito indispensable para el ejercicio
• Representación y defensa de las aspiraciones legítimas de las profesiones hallarse incorporado al Colegio corres-
de la profesión médica. pondiente cuando así lo establezca una ley estatal».
• Evacuar los informes que procedan en cumplimiento de El Tribunal Constitucional emitió dos Sentencias, el
lo dispuesto en el artículo 130.4 de la Ley 39/2015, de 1 17 de enero y 14 de marzo de 2013, donde se declara la
de octubre, del Procedimiento Administrativo Común inconstitucionalidad y nulidad, por un lado, del precepto
de las Administraciones Públicas (Ley de Procedimiento del artículo 30.2 de la Ley del Parlamento de Andalucía
Administrativo) y cuantos otros le sean solicitados por 15/2001, de 26 de diciembre, por la que se aprueban medi-
las autoridades administrativas o judiciales y corpora- das fiscales, presupuestarias, de control y administrativas,
ciones públicas con respecto a los asuntos que sean de que contempla la exención de colegiación de los empleados
su competencia. públicos, y, por otro, del artículo 4 de la Ley 10/2003, de 6
• Ejercer las funciones disciplinarias con respecto a los de noviembre, reguladora de los Colegios Profesionales de
miembros de las juntas de gobierno, de los colegios y Andalucía. Lo mismo hizo en la Sentencia de 6 de marzo
del propio consejo. de 2013, por la que se decretaba la inconstitucionalidad
• Orientación y vigilancia deontológica del ejercicio y nulidad de pleno derecho del precepto legal que acogía
profesional, con el asesoramiento de una Comisión la colegiación voluntaria de los médicos con dedicación
Central de Deontología, Derecho médico y Visado. exclusiva al Servicio de Salud del Principado de Asturias
• Promoción social, científica, cultural y laboral de la (SESPA), y que había entrado en vigor en esa autonomía el
profesión médica. 1 de enero de 2004 (artículo 11 de la Ley del Principado de
• Promoción del derecho a la salud, cooperando con Asturias 6/2003, de 30 de diciembre, de acompañamiento
los poderes públicos en la formulación de la política a los Presupuestos Generales para 2004). Existen Sentencias
del Tribunal Constitucional en la misma línea con relación Es de esperar la consolidación de una estructura supra-
a disposiciones de las comunidades autónomas de Extrema- nacional que, en el terreno de la profesión médica, desa-
dura y Canarias. Por otra parte, el Tribunal Constitucional, rrolle en un futuro no lejano labores de representación
Sala Segunda, en una Sentencia de 22 de abril de 2013, y defensa de los intereses comunes de los profesionales
desestimó el recurso de inconstitucionalidad interpuesto médicos en las organizaciones comunitarias de la UE.
por el Gobierno de Cataluña en el que se defendía que para Actualmente, existe un Comité Permanente de Médicos
delimitar el parámetro de constitucionalidad en materia de la UE, que se fundó en Ámsterdam los días 23 y 24 de
de colegios profesionales se deberían tener en cuenta las octubre de 1959 por los representantes de las seis organi-
competencias atribuidas a la comunidad autónoma. En zaciones médicas de los países que entonces constituían la
esta sentencia, el Tribunal Constitucional establece que Comunidad Económica Europea (Bélgica, Luxemburgo,
es el Estado el que determina tanto las condiciones de Holanda, República Federal de Alemania, Italia y Fran-
la colegiación como las profesiones sujetas a colegiación cia), y que incluye en la actualidad como miembros a las
obligatoria, y es el que tiene las competencias para fijar las asociaciones médicas nacionales de los Estados miembros
bases sobre la configuración de los colegios profesionales de la UE y de los países de la Asociación Europea para el
como corporaciones de Derecho público y de la atribución Libre Comercio. Sus principales objetivos son el estudio
a los mismos de funciones públicas de mayor o menor y la promoción del más alto nivel de formación, ejercicio y
relevancia para la profesión. asistencia médica dentro de la UE, el estudio y la promo-
ción de la libre circulación de médicos dentro de la UE
y la representación de la profesión médica de los Estados
Problemática actual miembros ante la UE. Este Comité Permanente trabaja con
otras organizaciones, como la Unión Europea de Médicos
Ámbito internacional Especialistas, la Unión Europea de Médicos Generalistas, el
La integración en la UE, la existencia de un Acta Única Grupo Permanente de Trabajo de Médicos Júnior de Hos-
Europea y el desarrollo de los diferentes Estatutos de Auto- pitales, la Conferencia Internacional de Colegios (CIO), la
nomía son temas que hay que tratar de forma necesaria, Asociación Europea de Médicos de Hospitales (AEMH),
aunque lo más resumida posible, por las eventuales reper- la Federación Europea de Médicos Asalariados (FEMS)
cusiones que pueden tener sobre el tema de los colegios y la AMM.
profesionales.
Sin entrar en el tema de la libre circulación de personas
y bienes en la UE y sus consecuencias en el ejercicio profe- Ámbito nacional
sional de la Medicina, que exigiría ampliar excesivamente El desarrollo de los vigentes Estatutos de Autonomía en
este capítulo, con el análisis detenido de los convenios nuestro país y la existencia de competencias legislativas
sobre reconocimiento de títulos de especialista, homo- autonómicas en el terreno sanitario, así como las plenas
logaciones, etc., parece claro que el ejercicio profesional competencias en la organización, control y estructuración
en cada territorio nacional debe ajustarse a los requisitos de la Medicina asistencial pública, con una transferencia de
legislativos comunitarios vigentes y, desde esta perspectiva, instituciones y la creación de entidades autónomas (Servei
parece razonable (con la salvedad de futuras disposiciones Valencià de Salut, Servicio Andaluz de Salud, etc.), abren
legislativas y posibles convenios internacionales) esperar un nuevo frente que exige de las organizaciones profesio-
que se respeten las corporaciones profesionales existentes nales médicas una adaptación, con la potenciación de las
en los diferentes países que integran la UE. agrupaciones autonómicas de los respectivos Colegios de
Los representantes de las diferentes corporaciones Médicos.
(equivalentes en su estructura y funciones a los Colegios Así, se han creado Consejos Generales de Médicos en
Oficiales de Médicos) en la UE (Orden de Médicos en las distintas comunidades autónomas pluriprovinciales.
Francia, Arztekammer en Alemania, etc.) se reúnen en la con competencias legislativas en materia de colegios pro-
Conferencia Internacional de las Órdenes de Médicos y fesionales que pueden regular los aspectos de los colegios
Organismos similares, que, en el momento actual, tiene profesionales que no tengan ámbito nacional, ajustándose
un carácter meramente consultivo y, hasta el momento, en todo momento a la Constitución y a la actualmente
ha desarrollado una misión esencialmente orientativa en el vigente Ley sobre Colegios Profesionales. En este terreno,
terreno deontológico. Valga como ejemplo la adopción el 6 por poner un ejemplo concreto, el Consejo General de
de enero de 1984 en París de una guía ética europea titulada Colegios Médicos, que según la normativa vigente tiene un
Principios europeos de ética médica para inspirar la conduc- carácter nacional, estará fuera de cualquier modificación
ta profesional de los médicos y solicitar de las diferentes impuesta en su normativa y funciones por cualquier legis-
corporaciones profesionales médicas de los países de la UE lación autonómica.
las medidas necesarias para garantizar que las exigencias El Tribunal Constitucional ha reconocido al Estado
nacionales sean conformes a los principios elaborados en competencia legislativa básica para regular los colegios
esta guía ética, así como tomar todas las disposiciones útiles profesionales que existan o se constituyan en las Comuni-
para que la legislación de sus países permita la práctica de dades Autónomas (Sentencia 10/1988, de 18 de febrero);
estos principios. en dicha sentencia se desestimó un recurso de la Generalitat
de Cataluña contra el precepto de la Ley del Proceso auto- de la Medicina, comparada con profesiones clásicamente
nómico (1983) que atribuye al Estado esta facultad. liberales como la abogacía o la arquitectura, ha sido muy
Nos encontramos, pues, ante dos situaciones, la diferente y, por tanto, sus sistemas de representación y
derivada del desarrollo y consolidación autonómica, y defensa de sus intereses laborales han evolucionado de
la impuesta por el desarrollo de las instituciones de la UE, otra forma. No existen movimientos sindicales paralelos
que van a exigir de las corporaciones profesionales respues- a los colegios profesionales en los abogados o arquitectos
tas eficaces y poner a prueba su capacidad de adaptación. equivalentes a los médicos.
No existe aún la perspectiva histórica suficiente para enjui- La historia de los sindicatos médicos en función de las
ciar la evolución de los Colegios Médicos ante estas nuevas características socioprofesionales puede analizarse en dos
situaciones y emitir un pronóstico fiable a medio plazo, países distantes cultural e ideológicamente, como Rusia y
aunque no parecen existir dificultades para una evolución España.
orgánica y pacífica. En 1918 se creó, de manera simultánea al Consejo
de Colegios Médicos, la Unión de Trabajadores Médicos
Federados de Rusia (Medsantrud). La iniciativa surgió en
SINDICACIÓN MÉDICA noviembre de 1917 de un grupo de profesionales sanitarios
(asistentes médicos, farmacéuticos, enfermeras, médicos,
El desarrollo de los sindicatos médicos se encuentra estre- etc.) que, simpatizantes del poder soviético, planteó al
chamente ligado a las condiciones específicas del ejercicio departamento médico sanitario del Comité Revoluciona-
profesional de la Medicina. En este aspecto, su evolución rio Militar la creación de este sindicato. Fue un sindicato
plantea matices muy diferenciados con otros movimientos que combinaba la gama completa de personal sanitario
sindicales. (Hyde, 1979).
En nuestro país, a principios del siglo xx, los sindicatos
Evolución histórica no tenían un reconocimiento legal como tales y les era de
aplicación la Ley de Asociaciones de 1908. En lo referente
El nacimiento del movimiento sindical está íntimamen- a los médicos, en el Tercer Congreso de Médicos de Len-
te ligado al desarrollo industrial y a la aparición de los gua Catalana celebrado en Tarragona en 1919, se crea el
problemas sociales y económicos en los núcleos urbanos Sindicat de Metges de Catalunya, cuyo primer presidente
industriales con la toma de conciencia de la clase trabaja- provisional fue Puig i Sais y cuyos estatutos se aprobaron
dora. Como es lógico, los primeros conflictos surgirán en en 1920.
Inglaterra a finales del siglo xviii (en 1799, las Combination Durante la Dictadura del General Primo de Rivera
Acts de Pitt declararon ilegales las asociaciones obreras). Las (1923) se clausura el sindicato y se procesa el Consell Gene-
Trade Unions fueron reconocidas legalmente en la industria ral, bajo la acusación de coacciones a través de la Mutual
en 1824. En Massachusetts, los sindicatos fueron legaliza- Médica para aceptar consignas sindicales. En marzo de
dos por una ley de 1842. En 1895, los sindicatos franceses 1924 se levanta la suspensión, previa modificación de los
se inician en la Confederación General del Trabajo. En Estatutos, quedando solo las secciones comarcales, las cua-
Alemania, Lasalle funda en 1863 la Asociación General de les, sin embargo, fueron abolidas por orden gubernativa en
los Trabajadores de Alemania, y entre la segunda mitad del 1926. Y en 1927 se crea el Sindicat de Metges de Catalunya
siglo xix y principios del xx se sientan las bases doctrinales i Balears.
y organizativas del movimiento sindical obrero. Con la caída de la Dictadura en 1930, la Generalitat
El colectivo profesional médico, como tal corporación, impulsa el resurgimiento y competencias del Sindicat, que
estaba al margen del movimiento social que, instaurado en es definitivamente disuelto después de la Guerra Civil por
el proletariado, tenía una problemática claramente diferen- una orden del Ministerio de Gobernación de 11 de julio
ciada. La profesión médica tenía un carácter esencialmente de 1940. Las obras del Sindicat de Metges de Catalunya
liberal, que revertía en estructuras corporativistas del tipo cubrían tres elementos esenciales:
de los colegios profesionales.
Las modificaciones en el ejercicio profesional del médi- 1. Una obra social (Casal del Metge, residencias de estu-
co empiezan a cristalizar a partir del siglo xix. Las friendly diantes, etc.).
societies británicas, las Krankenkassen germánicas o el Zems- 2. Una obra de previsión (Mutual Médica, Cooperativa de
tvo en la Rusia zarista suponen el germen de la colectiviza- Consumo, Caja de Crédito).
ción y de un nuevo modelo asistencial que va a desembocar 3. Una obra de ejercicio profesional (delimitación de parti-
en el momento actual en la persistencia de la Medicina dos, dotación de titulares, iguala médica, etc.).
como profesión liberal en el sentido clásico, pero con una
mayoría de profesionales que ejercen su actividad profe- La base económica se basaba en la Mutual Médica, la
sional como asalariados o funcionarios, y con la existencia Caja de Crédito y la Cooperativa de Consumo (Danon,
de Servicios Nacionales de Salud consolidados en toda la 1974). Un análisis de su estructura y objetivos nos hace
Europa actual, que definen unas relaciones socioprofe- recordar más una institución colegial que un sindicato.
sionales muy diferentes de siglos anteriores. La evolución Las razones radican, sobre todo, en el modelo de ejercicio
profesional que, por sí mismo, impone una corpora- Sindicatos Médicos (FESIME-CSIF) y Unión General de
ción profesional con unos fines muy precisos. Trabajadores (UGT).
En muchos países de la UE existen instituciones seme- Sin entrar en el contenido ideológico de los diversos
jantes a los colegios profesionales, conjuntamente con sindicatos, los objetivos sindicales van dirigidos a obtener
organizaciones sindicales médicas de diversa estructura. mejores condiciones laborales y una más justa remunera-
En función de la ideología subyacente de los fundadores, ción. En este sentido, los sindicatos actuales no incluyen
podemos encontrar desde sindicatos de clase a sindicatos en sus objetivos el control del ejercicio profesional. Quiere
profesionales. ello decir que el posible conflicto entre Colegios Médicos y
Un ejemplo de los problemas derivados del modelo sindicatos no está tanto en un conflicto de competencias,
de ejercicio profesional se encuentra en los conflictos como en dos estructuras que responden a dos maneras
surgidos en 1911 entre la British Medical Association diferentes (en cuanto a la relación laboral) de ejercer la
y el Estado, en relación con el control de los servicios profesión.
médicos. Entre 1946 y 1948 surgen importantes fric- No es fácil, en unas cuantas líneas, expresar el conteni-
ciones desde que se inicia el control estatal de los servido de un conflicto en el que, al debate ideológico subya-
cios médicos. La British Medical Association era, para cente, se unen una crisis y un replanteamiento del modelo
los médicos que ejercían la profesión de forma liberal, sanitario de nuestro país. Debe quedar claro que se trata
un colegio profesional que protegía las condiciones del de un proceso dinámico, donde las nuevas condiciones del
ejercicio profesional y su capacidad de ingresos. Las fric- ejercicio profesional definen los problemas.
ciones originadas con el colectivo de médicos asalariados Digamos, para terminar, que la persistencia de una
condujeron a la formación de una Unión de Médicos organización dependerá de su capacidad de adaptación y
que apoyaba un servicio asalariado. El apoyo prestado a de dar respuesta a los problemas planteados.
la reforma se concretó en la formación de la Asociación
del Servicio Médico Estatal, en 1912. Un estudio más
detallado del conjunto de este proceso puede verse en la LECTURAS RECOMENDADAS
obra de Willcocks. Un ejemplo diferente de organización
sindical con la participación de todos los trabajadores Ad Hoc Committee on Medical Ethics. American College of Physicians.
sanitarios fue el producido en el Hospital Montelibre de American College of Physicians Ethics Manual. Ann Intern Med
Nueva York en 1958. 1984;101:129-37.
Beauchamp TL, McCullough LB. Ética Médica: las responsabilidades mora-
les de los médicos. Barcelona: Labor; 1987.
Problemática actual Bullough VL. The development of Medicine as a Profession. Nueva York:
Hafner Publishing; 1966.
Es difícil condensar en pocas líneas el complejo problema Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Código de Deontología
de las organizaciones sindicales en el terreno de la Sanidad. Médica. Guía de Ética Médica. Madrid: Consejo General de Colegios
Un estudio completo exigiría un análisis del desarrollo y Oficiales de Médicos; 2011.
estructura socioeconómica de nuestra sociedad y las modi- Danon Bretos J. El ejercicio profesional en España y el Sindicat de Met-
ficaciones del ejercicio profesional no solo de los médicos, ges de Catalunya: 1919-1939. Cuadernos de Historia de la Medicina
sino del resto del personal sanitario. Española 1974;13:233-50.
Sin entrar en los problemas de las distintas modali- Díez Fernández JA. El nuevo Código de Ética Médica: la supervivencia de
dades de sindicatos (de clase, etc.), que carece de sentido la Deontología en el marco legislativo actual. La Ley. 2012;7975:1-12.
tratar en este capítulo, el rasgo que ha definido con mayor Durand G. La Bioética. Bilbao: Desclée de Brouwer; 1992.
claridad el surgimiento de los sindicatos médicos ha sido Fink L, Greenberg B. Organizing Motefrore: Labor militancy meets a
el cambio en las relaciones laborales de los médicos, que progressive health care Empire. En: Reverby A, Rosner E, editors.
han accedido en un porcentaje importante al ejercicio Health Care in America. Philadelphia: Temple University Press; 1986.
profesional como asalariados y funcionarios. Este cambio p. 226-44.
ha impuesto la necesidad de contar con organizaciones Franchini L. Nuovi medicamenti e liceità di sperimentare nell’uomo. Atti
reivindicativas lo suficientemente ágiles. En este sentido, 1. ° Congresso di agiornamento di Terapia Medico-Chirurgica. Imperia
los colegios profesionales en nuestro país han carecido de 1964;317-24.
una capacidad de maniobra suficiente. La historia de la Gisbert Calabuig JA. Deontología versus Derecho médico. V Jornadas de
conflictividad de los médicos en la década de los ochenta la Sociedad Española de Medicina Legal y Forense. Córdoba: Sociedad
supuso la consolidación del movimiento sindical médico Española de Medicina Legal y Forense; 1992.
en nuestro país. Gisbert Calabuig JA, Verdú Pascual F, Luna Maldonado A. Moral, Ética y
El soporte ideológico de los distintos sindicatos es Deontología Médicas. Organización médica colegial. En: Villanueva
diferente, y se refleja en sus objetivos y estructura. En el Cañadas E, editor. Gisbert Calabuig. Medicina Legal y Toxicología.
momento actual, los sindicatos con mayor implantación Barcelona: Masson; 2004. p. 125-42.
en el colectivo profesional médico en nuestro país son: Gracia D. Fundamentos de Bioética. Madrid: Eudema Universidad; 1989.
Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM), Granjel LS. La medicina española antigua y medieval. Salamanca: Univer-
Comisiones Obreras (CC. OO.), Federación Estatal de sidad de Salamanca; 1981.
Herranz G. El Código de Deontología Médica. Cuadernos de Bioética Serrano Ruiz-Calderón JM. Los principios de la Bioética. Cuadernos de
1994;20:328-40. Bioética 1992;12:23-32.
Hyde G. El Servicio de Sanidad soviético. Estudio histórico y comparativo. Sgreccia E. Bioetica. Manuale per medici e biologi, tomos 1 y 2. Milán:
Madrid: Akal; 1979. Vita e Pensiero; 1987.
Kieffer RM. Bioética. Madrid: Alhambra Universidad; 1969. Simón Lorda P. Sobre Bioética clínica y Deontología médica. Cuadernos
León A. Ética en Medicina. Barcelona: Científico-Médica; 1973. de Bioética 1992;12:34-7.
León Correa FJ. Dignidad humana, libertad y bioética. Cuadernos de Staley JE. The Guilds of Florence. 2.ª ed. Nueva York: Methuen; 1906.
Bioética 1992;12:5-20. Todoli J. Ética de los trasplantes. Villava: OPE; 1968.
Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento (Boletín Oficial del Vaughan P. Doctors Commons. A short history of the British Medical
Estado, número 306, de 22-12-1990). Association. Londres: Heinemann; 1959.
Mainetti JA. Ética Médica. Introducción histórica. La Plata: Quion; 1989. Vidal M. La Bioética. Revista de Occidente 1989;47:117-27.
Martin Sass H. El pensamiento bioético de Fritz Jahr 1927-19341 Aes- Villanueva Cañadas E. Bioética versus Derecho médico. Discurso de
thethika International Journal on Subjectivity. Politics and the Arts apertura del año académico. Granada: Real Academia de Medicina
2011;6(2):20-33. de Granada; 1996.
Muñoyerro LA. Código de Deontología Médica. Madrid: FAX; 1950. VV. AA. Deontología, Derecho y Medicina. Madrid: Colegio Oficial de
Nores JM. A methodological error in Bioethics. Int J Bioeth 1992;3(2):121-3. Médicos; 1977.
Palazzani L. Bioetica dei principi e bioetica delle virtù: il dibattito attuale VV. AA. Ética médica e investigación clínica. Medicina y Persona (Facultad
negli Stati Uniti. Roma: Istituto di Bioetica de la Facoltà di Medicina de Medicina de la Universidad de Navarra) 1989;33(2):113-7.
e Chirurgia «A. Gemelli»; 1992. VV. AA. Jornadas Médicas de Bioética. Sevilla: Real Academia de Medicina;
Peiró F. Deontología Médica. 3.ª ed. Madrid: Universidad de Medicina; 1995.
1948. Willcocks AJ. The creation of the National Health Service. A study of pres-
Potter VR. Bioethics: Bridge to the Future. Nueva York: Prentice-Hall; 1971. sure groups as a major policy decision. Londres: Routledge and Kegan
Reich WT. Encyclopedia of Bioethics. Nueva York: Free Press; 1978. Paul; 1967.
Capítulo 14
PERITACIÓN MÉDICO-LEGAL: INTRODUCCIÓN

JURÍDICA. MÉTODO MÉDICO-LEGAL
E. Villanueva Cañadas, R. Toledano Cantero y J. A. Gisbert Calabuig
INTRODUCCIÓN parte inicial de los procesos penales, cuando aún no se han

definido las partes en el proceso, por ejemplo, la autopsia
La sociedad de nuestros días plantea al magistrado y a en un caso de muerte violenta, la pericia es siempre oficial
los jurados los problemas más diversos. Es imposible, en y realizada, generalmente, por un médico forense.
la medida del conocimiento humano, que el magistrado
pueda conocer la esencia que subyace en todos los asuntos
sometidos a su consideración y sobre los que habrá de PERITACIÓN MÉDICA EN MATERIA
pronunciarse en una sentencia justa. Surge, por tanto, PENAL
la necesidad de que la justicia busque el asesoramiento
científico necesario que le permita alcanzar la verdad. En el Derecho procesal español, la prueba pericial médica
Con el nombre de peritación médico-legal se conoce toda se encuentra incorporada a la Ley de Enjuiciamiento Cri-
la actividad desplegada por los expertos ante los tribunales minal desde el primer texto (14 de septiembre de 1892), y
en su función asesora. Perito, del latín peritum, significa en dicho texto se contempla que es el medio de prueba de
«docto, experto, entendido en una determinada ciencia o carácter personal, que consiste en la aportación al proceso
arte»; se conoce con este nombre a las personas que, con por un tercero de una serie de conocimientos especializados
conocimientos especiales, llevan a cabo esta actividad. o técnicos, que el juez no posee, con el fin de facilitarles la
Aunque el objetivo pericial es siempre el mismo, informar apreciación del hecho controvertido.
y asesorar, este puede cambiar según la ley que las regula: La peritación médica en el proceso penal está regulada
la Ley de Enjuiciamiento Criminal en los procesos penales por los artículos 456 a 485 de la Ley de Enjuiciamiento
o la Ley de Enjuiciamiento Civil en los procesos civiles. Criminal, cuyo contenido se resume a continuación.
Los peritos médicos siempre son designados por el juez, Se conocen con el nombre de peritos aquellas personas
unas veces por su propia iniciativa y otra a propuesta de las que poseen conocimientos especiales y cuyo concurso es
partes. A veces se solicita por los particulares informes o requerido para ilustrar y asesorar a los jueces o tribunales. Su
dictámenes sobre una determinada cuestión, previa al inicio función se designa con la denominación de informe pericial.
de una acción judicial, que con posterioridad alcanzará la Los peritos pueden ser titulados o no titulados; en el caso
condición de pericia una vez que se presente como tal ante de la peritación médica, solo pueden realizarla licenciados
los órganos jurisdiccionales. Según que la iniciativa proceda o graduados en Medicina. Según la Ley, «el juez acordará el
de un órgano jurisdiccional o particular, tendremos la peri- informe pericial cuando para conocer o apreciar algún hecho
cia oficial o judicial y la pericia privada o de parte. La pericia o circunstancia importante en el sumario fuesen necesarios o
oficial la puede desempeñar cualquier médico, no es preciso convenientes conocimientos científicos o artísticos».
que pertenezca al Cuerpo Nacional de Médicos Forenses,
ni tampoco que esté en posesión de ninguna especialidad Peritos: nombramientos
médica. En el caso de la pericia privada son las partes las que
eligen a sus peritos y, por tanto, las que los seleccionan según
e incompatibilidades
sus intereses. Como veremos después, en la jurisdicción civil, El cargo de perito es obligatorio, y nadie puede negarse a
cuando se acuerda la prueba judicial, las partes proponen la acudir al llamamiento del juez si no estuviera legítimamen-
prueba y el juez la acuerda; en la proposición de los peritos te impedido. El perito que, sin alegar excusa fundada, deje
las partes sí pueden fijar la especialidad médica que han de de acudir al llamamiento del juez o se niegue a prestar el
tener los peritos que se insaculan. De esta suerte se puede informe incurrirá en las responsabilidades que el Código
decir que en la prueba pericial judicial civil, a la condición Penal señala para los testigos.
de perito se añade la de especialista. Sin embargo, no pueden prestar informe pericial acerca
La peritación privada está alcanzando cada vez más del delito, cualquiera que sea la persona ofendida:
auge, tanto en el campo penal como en el civil, en el que
se exige que, junto con la demanda, se presente un infor- • Los parientes del procesado en línea directa, ascendente
me pericial que avale científicamente las pretensiones del o descendente.
actor o justifique la negativa de la parte demandada. En la • Su cónyuge.
162 PARTE III. Peritación médico-legal
• Sus hermanos consanguíneos o uterinos. Reconocimientos

• Los laterales consanguíneos hasta el segundo grado civil.
• Los hijos naturales respecto a la madre en todo caso y Toda prueba pericial médica contiene, al menos, dos fases:
respecto al padre cuando estuviesen reconocidos. los reconocimientos o investigaciones sobre las personas o
• El padre y la madre naturales, en iguales casos. las cosas en quienes recae el objeto de la pericia, y el acto
pericial propiamente dicho en el cual se emite el informe.
El perito que preste su informe, dándose alguna de las En los procedimientos sumarios, los reconocimientos
circunstancias anteriores, sin haberlas puesto previamente periciales se realizan siempre por dos peritos, a excepción
en conocimiento del juez, incurre en responsabilidad. del caso en que no hubiera más que uno disponible en el
Una vez hecho el nombramiento del perito por el juez, lugar y no fuera posible esperar la llegada de otro sin graves
se le notifica por providencia y este debe aceptar la pericia inconvenientes para el curso del sumario.
previo juramento o promesa. Acto seguido se comunica a
las partes y al Ministerio Fiscal. Acto pericial
Aquí se acusa notablemente la obsolescencia de la ley y la
Recusación imposibilidad de cumplir sus preceptos.
Los peritos nombrados por el juez pueden ser recusados por El acto pericial tiene lugar siempre presidido por el juez,
la partes cuando se den una serie de supuestos o cuando la personalmente o por delegación, y a él pueden concurrir el
prueba no pueda reproducirse en el juicio oral. Cuando el querellante y el procesado, con sus representaciones, que
reconocimiento e informe periciales pueda tener lugar de podrán hacer a los peritos las observaciones que estimen
nuevo en el juicio oral, los peritos nombrados no pueden convenientes y que se harán constar en la diligencia del
ser recusados por las partes. Las causas que pueden alegarse reconocimiento. El letrado de la Administración de Jus-
para recusar a los peritos son: ticia de la causa asiste y da fe de todo lo que haya ocurrido.
Si para la práctica de la peritación hubiera que destruir
• El parentesco de consanguinidad o de afinidad dentro o alterar los objetos que se analizan, deberá conservarse,
del cuarto grado con el querellante o el reo. a ser posible, parte de ellos para que, en caso necesario,
• El interés directo o indirecto en la causa o en otra seme pueda repetirse el análisis.
jante. En la práctica, una vez que los peritos han jurado/pro-
• La amistad íntima o la enemistad manifiesta. metido desempeñar fiel y verazmente su cometido, se les da
absoluta libertad para realizar las exploraciones o pruebas
El actor o el procesado que quieran recusar al perito o necesarias. A veces son pruebas de laboratorio complejas,
peritos nombrados por el juez deberán hacerlo por escrito, exploración en un centro penitenciario, pruebas sensibles,
antes de empezar la diligencia pericial, indicando la causa exploración de una violada, o se realizan en lugares cen-
de la recusación y aportando las pruebas documentales o tralizados: Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias
testificales que lo acrediten. El juez resolverá la recusación Forenses, Dirección General de la Guardia Civil, etc. Si
y, en caso de ser aceptada, procederá a un nuevo nom- las partes quisieran estar presentes en la realización de las
bramiento. pruebas, lo solicitarán al juez en tiempo y forma.
En el caso de que el reconocimiento y dictamen pericia- El informe pericial comprenderá, en lo posible:
les no puedan reproducirse en el juicio oral, el querellante
y el querellado tienen derecho a nombrar, a su costa, un • La descripción de la persona o cosa que sea objeto del
perito que intervenga en el acto pericial. El procedimien- mismo, en el estado o modo en que se halle.
to es muy simple: las representaciones procesales hacen • Relación de todas las operaciones practicadas por los
su propuesta de prueba pericial, el objeto y los medios peritos y de su resultado.
necesarios y la persona o personas que lo llevarán a cabo, • Las conclusiones que en vista de tales datos formulen los
consignado las cualificaciones profesionales. El juez acep- peritos, conforme a los principios y reglas de su ciencia.
tará la pericia o no. Si la acepta, se les notifica a los peritos
propuestos que habrán de comparecer ante el juzgado para Fases de la prueba pericial
aceptar y jurar el cargo. La Ley de Enjuiciamiento Criminal
es de finales del siglo xix y, aunque ha sufrido muchas La prueba pericial se puede presentar en tres fases procesales:
modificaciones parciales, algunas de gran importancia,
como la Ley Orgánica 14/2003, la Ley Orgánica 13/2015 1. Prueba preconstituida. Es la que se realiza en una fase
y la Ley Orgánica 41/2015, conserva el núcleo de una ley muy precoz del proceso. Aún no se han delimitado las
redactada de acuerdo con los conocimientos de la época, partes, no hay acusado, no hay querellante, puede que
de ahí que nos sorprendan algunas de las pretensiones de ni siquiera el Ministerio Fiscal (accidentes de tráfico,
cómo han de realizarse los reconocimientos en cuanto al suicidios en la vía pública, violaciones, etc.). Es la acti-
tiempo y lugar. Sí es muy exigente con los plazos y con el vidad de los juzgados de guardia, en la que el juez no
momento procesal en el que hay que practicarla. puede dilatar estas diligencias y es el médico forense de
Capítulo 14. Peritación médico-legal: introducción jurídica. Método médico-legal 163
guardia el que las práctica. Muchas de estas pruebas no El presidente de la sala es el que tiene la potestad de
se podrán reproducir después, por lo que tienen una organizar la prueba pericial, su orden y el cómo. Puede ser
importancia extraordinaria. una pericial conjunta de todos los peritos que han partici-
2. En fase de instrucción. Se acuerda por el juez instructor, bien pado o puede ser individualizada. Durante la vista, el perito
en un procedimiento de diligencias previas o de sumario. se someterá a las preguntas de todas las partes.
3. En la fase intermedia. Elevada la causa a la Audiencia,
se abre un período de calificación y de proposición de
pruebas. Las partes pueden proponer nuevas pruebas Honorarios
que no fueron previstas en la fase de instrucción. La sala El juez facilitará a los peritos los medios materiales nece-
las puede aceptar, y se realizan del mismo modo que las sarios para practicar la diligencia que les encomiende,
llevadas a cabo en la fase de instrucción. reclamándolos de la Administración pública o dirigiendo
a la autoridad correspondiente aviso previo si existiesen
En los procedimientos seguidos por causa de delitos preparados para tal objeto.
menos graves, en los que es competente el Juzgado de lo Los peritos tienen derecho a reclamar los honorarios e
penal, el informe pericial se puede presentar en el mismo indemnizaciones que consideren justos. Quedan excluidos
momento de inicio del juicio. El juez lo aceptará o no, y a de este derecho los que tuviesen, en concepto de peritos,
propuesta de las partes o del Ministerio Fiscal se puede soli- retribución fija satisfecha por el Estado, la provincia o el
citar suspensión o aplazamiento para el estudio del informe. municipio.
Emisión del informe PERITACIÓN MÉDICA

Según el momento procesal en el que se ha realizado la EN MATERIA CIVIL
prueba, el informe se emite de una u otra forma:
En la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil,
1. Fase de instrucción. El informe se emite por escrito y se la prueba pericial viene regulada por los artículos del 335 al
entrega ante el órgano que lo solicitó. El juzgado dará 348. Se trata de una ley moderna, por lo que su literalidad
traslado del mismo a las partes. Sin perjuicio de que el es acorde con la práctica judicial. Este tipo de pericia es hoy
informe pericial ha de reproducirse en el juicio oral, el muy frecuente y afecta a todas las especialidades médicas,
juez acordará una diligencia de ratificación del informe, por lo que la trataremos con cierto detalle.
para la cual se citará al perito y a todas las partes, que La finalidad y el objeto del dictamen pericial tienen que
podrán formular en ese momento las observaciones ver con la necesidad de conocimientos científicos, artís-
que estimen oportunas y, previa venia del juez, el perito ticos, técnicos o prácticos para valorar hechos o circuns-
deberá responder a las cuestiones planteadas. De esta tancias relevantes en el asunto o adquirir certeza sobre ellos.
diligencia puede surgir la necesidad de una ampliación El artículo 335.2 establece que: «Al emitir el dictamen,
de informe o nuevas pruebas. Las contestaciones de los todo perito deberá manifestar, bajo juramento o promesa
peritos se incluyen en su declaración, considerándose de decir verdad, que ha actuado y, en su caso, actuará con
a todos los efectos como partes de su informe. Si los la mayor objetividad posible, tomando en consideración
peritos fuesen más de uno y estuviesen en discordia en tanto lo que pueda favorecer como lo que sea susceptible de
sus conclusiones y su número fuese par, el juez nom- causar perjuicio a cualquiera de las partes, y que conoce las
brará otro. Con intervención de este se repiten las ope- sanciones penales en las que podría incurrir si incumpliere
raciones practicadas, así como todas las demás que se su deber como perito». Esta misma fórmula la repite el juez
consideren oportunas. Si no es posible la repetición de en el acto del juicio oral.
las operaciones ni la práctica de otras nuevas, la inter-
vención del perito últimamente nombrado se limitará Procedimientos
a deliberar con los demás, con vista de las diligencias
de reconocimiento practicadas, y a formular luego con La Ley de Enjuiciamiento Civil clasifica los procesos como
quien estuviera conforme o separadamente, si no lo sigue: declarativos, de ejecución forzosa, y medidas
estuviera con ninguno, sus conclusiones motivadas. cautelares y especiales. Los primeros pueden ser juicio
2. Fase intermedia. El informe se presenta por escrito ante ordinario y juicio verbal. En los procesos especiales dis-
la sala en el tiempo y forma acordados por la misma. tingue: en materia de familia (capacidad de las personas,
No suele haber ratificación. filiación, paternidad y maternidad y los matrimoniales
3. Juicio oral. Una de las características esenciales del sis- y de menores); de división de herencia, de liquidación
tema judicial español es la oralidad. Los juicios son del régimen económico matrimonial, monitorio y cam-
orales y públicos. La única verdad será la que quede biario.
acreditada en la vista oral. En este momento se han de La Ley pretende agilizar los trámites procedimenta-
reproducir todas las actividades y diligencias realizadas les, por lo que dispone (artículo 336) que los dictáme-
por el juez de instrucción, entre ellas, las periciales. nes periciales propuestos por las partes se aporten con la
demanda o con la contestación a esta cuando se hace de relación con materias específicas, en cuyo caso sería de desear
forma escrita; se formularán por escrito y se acompañarán que hubieran adquirido conocimientos procesales y pericia-
de otros documentos, objetos o materiales que comple- les, a través de títulos de experto universitario, máster, etc.
menten la opinión pericial sobre el objeto de la pericia. En la solicitud de perito judicial a instancia de parte, podrá
La excepción debe justificarse, indicando el motivo de la indicar el título de especialista que debe poseer el perito.
imposibilidad de acompañar el informe en el plazo para Atendiendo a la forma en que sean designados los
contestar a la demanda. A instancia de parte, el juzgado peritos, hemos de diferenciar, por tanto:
o tribunal podrán acordar que se permita al demandado
examinar, por medio de abogado o perito, las cosas y los • Peritos designados a propuesta o instancia de las partes.
lugares cuyo estado y circunstancias sean relevantes para • Peritos designados de oficio nombrados por el tribunal
su defensa o para la preparación de los informes periciales en los procesos sobre filiación, capacidad, matrimonia-
que pretenda presentar. Asimismo, cuando se trate de les y menores.
reclamaciones por daños personales, podrá instar al actor
para que permita su examen por un facultativo, a fin de Para la designación judicial de peritos, los Colegios
preparar un informe pericial, según el artículo 337.1. Si profesionales, Instituciones o entidades análogas deberán
las partes no pudieran aportar los informes, junto con la enviar, en el mes de enero de cada año, una relación de
demanda o la contestación a la demanda, deben informar colegiados o asociados dispuestos a actuar como peritos. El
de los medios de que pretendan valerse. Una vez en su letrado de la Administración de Justicia (antiguo secretario
poder deberán entregarlos en el juzgado para que se les dé judicial) procederá a sacar a suerte, entre la lista de peritos
traslado a la otra parte con tiempo suficiente antes de la que conforman la especialidad solicitada, uno, al que se
vista previa o antes del juicio si es verbal. Aportados los le propone. Si acepta, se le pide juramento y se otorga el
dictámenes conforme a lo dispuesto en el apartado anterior, nombramiento. Si no acepta, se procederá a correr la lista.
las partes habrán de manifestar si desean que los peritos El perito designado por este procedimiento tiene el
comparezcan en el juicio, expresando si deberán exponer o deber deontológico de aceptar el encargo, y solo en el caso
explicar el dictamen o responder a preguntas, objeciones o de que exista causa justa podrá rechazarlo, valorando el
propuestas de rectificación, o intervenir de cualquier otra tribunal si la considera suficiente. En el acto de acepta-
forma útil para entender y valorar el dictamen. ción y jura del cargo, el perito solicitará una provisión de
En el caso de que alguna de las partes tuviere derecho fondos para la realización de la pericia, que puede ser por
a asistencia jurídica gratuita, no tendrá que aportar el dic- la totalidad de los honorarios o un adelanto de los mis-
tamen con la demanda o la contestación, sino solo anun- mos. Concluido el informe, podrá revisar los honorarios
ciarlo, para que se proceda a la designación judicial de solicitados. Notificada la cantidad a la parte que la propuso
perito con arreglo a la Ley de asistencia jurídica gratuita. o a ambas, si la solicitud fue conjunta, deberán proceder a
Las partes igualmente podrán solicitar la designación de su ingreso. Es a partir de este momento cuando el perito
un perito judicial si lo estiman necesario para la defensa debe comenzar sus actuaciones. Si la parte no formaliza
de su causa; en tal caso, el tribunal, previamente a acordar el ingreso, el perito queda relevado del encargo y la parte
la pertinencia de la prueba, procederá a la designación del decae en su derecho de hacer una nueva propuesta.
mismo. Si las partes estuvieran de acuerdo en la designa-
ción de una determinada persona, el tribunal lo acordará.
Si no estuvieran de acuerdo, se designará por insaculación Recusación y tacha
entre la lista de peritos propuesta por el colegio médico
para la especialidad solicitada. Dicho dictamen será a La recusación solo cabe para el perito judicial. La tacha se
costa de quien lo haya pedido, sin perjuicio de lo que aplica a los demás tipos de peritos.
pudiere acordarse en materia de costas. Es motivo de recusación:
El tribunal podrá, de oficio, designar perito cuando se tra-
te de procesos sobre filiación, paternidad y maternidad, sobre • Haber dado anteriormente sobre el mismo asunto
la capacidad de las personas o en procesos matrimoniales. dictamen contrario a la parte recusante, ya sea dentro
El tribunal no designará más que un perito titular por o fuera del proceso.
cada cuestión o conjunto de cuestiones que hayan de ser • Haber prestado servicios como tal perito al litigante
objeto de pericia y que no requieran, por la diversidad de contrario o ser dependiente o socio de este.
su materia, el parecer de expertos distintos. • Tener participación en sociedad, establecimiento o
empresa que sea parte del proceso. Si se dan estas circuns-
tancias, el perito debe abstenerse de aceptar la pericia.
Designación de peritos
Es causa de tacha:
Los peritos deben poseer el título oficial que corresponda a
la materia objeto del dictamen y a la naturaleza de este. En • Parentesco (cónyuge o pariente por consanguinidad
nuestra opinión, este título oficial debería ser el de especialis- o afinidad, dentro del cuarto grado civil de una de las
ta en Medicina legal y forense, o médicos especialistas en partes o de sus abogados o procuradores).
• Tener interés directo o indirecto en el asunto o en otro También el tribunal podrá formular preguntas a los
semejante. peritos y requerir de ellos explicaciones del dictamen apor-
• Estar o haber estado en situación de dependencia o de tado, pero no podrá solicitar de oficio que se amplíe si el
comunidad o contraposición de intereses con alguna perito no fue designado de oficio.
de las partes o con sus abogados o procuradores.
• Amistad íntima o enemistad con cualquiera de las
partes o sus procuradores o abogados. Dictamen
• Cualquier otra circunstancia, debidamente acreditada,
que le haga desmerecer en el concepto profesional. El dictamen se aportará por escrito y se atendrá formal-
mente a lo que se indica en el capítulo 15 al referirse a los
En el caso de los dictámenes aportados con la demanda o documentos médico-legales.
la contestación, las tachas deben proponerse en la audiencia
previa al juicio, mientras que en el juicio verbal o la vista se Valoración del dictamen
harán antes de que este comience. Si la tacha pudiera menos- Estas consideraciones son válidas tanto para la prueba penal
cabar la consideración profesional o personal del perito, este como para la civil. Es doctrina jurisprudencial reiterada del
podrá solicitar del tribunal que, cuando termine el proceso Tribunal Supremo que el resultado de la prueba pericial ha
y mediante providencia, la declare «sin fundamento». Si de ser apreciado por el juzgador, como está establecido en el
el tribunal apreciara temeridad o deslealtad procesal en la artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil: «El tribunal
tacha, podrá imponer una multa a la parte responsable. valorará los dictámenes periciales según las reglas de la
Los peritos que hubieran participado en procesos de sana crítica», no estando obligado a sujetarse al dictamen
arbitraje o mediación deben abstenerse; del mismo modo, pericial. No se permite la impugnación casacional por la
y de acuerdo con el Código de Deontología Médica, no valoración realizada, a menos que la misma sea contraria,
deben realizar pericias en los casos en los que el médico ha en sus conclusiones, a la racionalidad y se conculquen
tratado clínicamente al paciente. las más elementales directrices de la lógica (Sentencia del
Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, número 1002/1994, de
7 de noviembre de 1994, recurso de casación 27/35/1991;
Operaciones periciales y posible Sentencia del Tribunal Supremo, Sala I, número 9/2007,
intervención de las partes de 16 de enero de 2007, recurso 256/2000). La revisión en
casación solo es posible cuando se dan unos presupuestos
Se recogen en el artículo 345 de la Ley de Enjuiciamiento que demuestran que el juzgador se apartó grave y grose-
Civil. En el caso de que el perito deba reconocer algún lugar, ramente de la lógica (Sentencia del Tribunal Supremo,
objeto o persona para cumplir los fines del dictamen solicitado, Sala de lo Civil, número 362/2000, de 6 de abril de 2000,
las partes y sus defensores podrán presenciar estas actuacio- recurso 1833/1995): «El ataque a la valoración de la prueba
nes, si con ello no se estorba la labor del perito y quedan pericial a cargo de los órganos judiciales de las instancias
garantizados el acierto y la imparcialidad del dictamen; esta solo procede […] a efectos de poder acoger el desacierto
presencia debe ser decidida o denegada por el tribunal y, en denunciado, si resulta que las conclusiones obtenidas lo
caso afirmativo, lo comunicará al perito, que debe ser el que se han sido al margen de las pruebas llevadas a cabo, o se pre-
encargue de citar a las partes con, al menos, 48 h de antelación. sentan ilógicas con acreditada incoherencia o irracionalidad
En el juicio o en la vista previa, los peritos ajustarán su entre sí, y también si se alcanzan conclusiones absurdas,
actuación a lo que el tribunal admita. En general, las partes disparatadas, extrañas al proceso». A veces, el criterio decisi-
o sus defensores pueden pedir: vo puede ser que se le da credibilidad al informe del perito
forense porque este es imparcial. No se trata de disentir,
• Exposición completa del dictamen, cuando esta requie- sino de exigir una valoración científica, pues la prueba
ra la realización de otras operaciones, complementarias pericial es un documento científico. La imparcialidad es
del escrito aportado, etc. un presupuesto necesario, pero no suficiente. En ocasiones
• Explicación del dictamen o de alguno de sus puntos, vemos cómo el juzgador es arrastrado a un fallo injusto
cuyo significado no se considere suficientemente expre- por un error grave del perito, llamado oficial o judicial, y
sivo a los efectos de la prueba. que habría sido subsanado si el juzgador hubiese hecho un
• Respuestas a preguntas y objeciones, sobre método, análisis meditado y profundo de las pericias aportadas por
premisas, conclusiones y otros aspectos del dictamen. las partes. Se trata de exigirle al juzgador un análisis crítico
• Respuestas a solicitudes de ampliación del dictamen a otros de las pericias. El examen crítico debería comprender una
puntos conexos, por si pudiera llevarse a cabo en el mismo valoración de las actuaciones periciales, poniéndolas en
acto y a efectos, en cualquier caso, de conocer la opinión relación con los documentos valorados en el dictamen,
del perito sobre la posibilidad y utilidad de la ampliación, la bibliografía empleada, la experiencia del profesional
así como del plazo necesario para llevarla a cabo. que emite el informe, los razonamientos científicos del
• Crítica del dictamen de que se trate por el perito de la dictamen y lo ampliado en el interrogatorio, así como
parte contraria. las conclusiones que deben derivarse rigurosamente del
• Formulación de las tachas que pudieran afectar al perito. contenido del informe. La verdad científica no la otorga el
cargo, ni el título, ni surge del Boletín Oficial del Estado. Organismos médico-consultivos
No siempre el que expresa sus opiniones con mayor rotun-
didad es el que acierta. El atrevimiento de la ignorancia Cuando el dictamen pericial de que se trate exija operacio-
supera ampliamente a la prudencia de la sabiduría. Antonio nes o conocimientos científicos especiales, el juez puede
Machado pone en boca de Juan de Mairena: «La verdad es pedir, a instancia de cualquiera de las partes, informe a
la verdad dígala Agamenón o su porquero». las Reales Academias, Colegios o corporaciones oficiales
que corresponda, tal como recoge el artículo 340 de la
Ley de Enjuiciamiento Civil, en cuyo caso la institución
Testigo-perito debe expresar qué persona o personas se encargarán de
prepararlo; a estas se les exigirá el juramento o promesa
Esta es una figura que aparece en la nueva Ley de Enjui- previsto en el artículo 335.
ciamiento Civil, en el punto 4 del artículo 370, «Examen Esta disposición de la Ley introduce un serio inconve-
del testigo sobre las preguntas admitidas. Testigo-perito», niente a la actuación pericial de las Instituciones y viene a
que reproducimos literalmente por su interés: romper lo que era tradición en los informes de las mismas,
Cuando el testigo posea conocimientos científicos, técnicos, artís- que era exponer y valorar el dictamen de forma colegiada,
ticos o prácticos sobre la materia a que se refieran los hechos del aunque siempre había un ponente. A nuestro juicio, la
interrogatorio, el tribunal admitirá las manifestaciones que en nueva Ley ha supuesto un claro retroceso a lo establecido
virtud de dichos conocimientos agregue el testigo a sus respuestas en la Ley anterior, ya que, al nombrar a uno de sus miem-
sobre los hechos. bros, numerario o correspondiente, se pierde la actuación
En cuanto a dichas manifestaciones, las partes podrán hacer
notar al tribunal la concurrencia de cualquiera de las circunstancias
colegiada. Solo cuando las academias actúan en pleno se
de tacha relacionadas en el artículo 343 de esta Ley. pueden abordar con éxito los asuntos complejos.
El perito es un profesional cualificado que, tras la acep-
tación y juramento de la obligación, hace una interpreta- PERITACIÓN MÉDICA EN MATERIA
ción científica de los hechos sometidos a su consideración, LABORAL
mientras que el testigo comparece en juicio para decir lo
que ha visto, oído o conoce de un hecho, sin hacer ninguna La peritación médica en materia laboral se refiere esencial-
interpretación. mente a la valoración de las incapacidades e invalideces
Son, por tanto, dos figuras muy diferentes, y construir resultantes de los accidentes de trabajo y de las enferme-
con ellas un híbrido nos parece erróneo. El hecho de que, dades profesionales y, en el caso de accidente no laboral y
en ciertas ocasiones, un testigo pueda ser perito no justifica enfermedad común, cuando el trabajador tenga derecho a
la forma en la que actualmente se está usando esta figura. El las prestaciones de la Seguridad Social o su situación afecte
médico debe saber con claridad cuándo actúa como testigo gravemente a la empresa en la que trabaja.
—es un deber— y cuándo actúa como perito —no siempre El curso del proceso laboral mantiene una línea paralela
es obligatorio—. Además, en el primer caso no tendrá a la del proceso civil, estando regulado por la Ley del Pro-
derecho a emolumentos profesionales, y en el segundo, sí. cedimiento Laboral, completada en los casos no previstos
Los médicos habitualmente son citados a juicio, como en ella por lo preceptuado en la Ley de Enjuiciamiento
testigos, para que refieran hechos ocurridos en el curso de Civil. En el texto de esta Ley se regulan las pruebas de la
la asistencia y que conocen por razón de estar allí en ese siguiente manera:
momento, pero, tras este testimonio, cabría la posibilidad
de que fuesen interrogados acerca de hechos científicos rela- • En la práctica de la prueba pericial no serán de aplica-
tivos al paciente. El artículo 371 regula el comportamiento ción las reglas generales sobre insaculación de peritos.
que deben seguir los testigos, indicando que: «cuando, por El órgano judicial, de oficio o a petición de parte, puede
su estado o profesión, el testigo tenga el deber de guardar requerir la intervención de un médico forense en los
secreto respecto de hechos por lo que se le interrogue, lo casos en que sea necesario su informe.
manifestará razonadamente y el tribunal, considerando el • El juez o tribunal, si lo estiman procedente, podrán
fundamento de la negativa a declarar, resolverá, mediante oír el dictamen de una o varias personas expertas en la
providencia, lo que proceda en Derecho. Si el testigo que- cuestión objeto del pleito, en el momento del acto del
dare liberado de responder, se hará constar así en el acta». juicio o, terminado este, para mejor proveer.
El Código de Deontología Médica dedica el Capítulo
XVII a los médicos peritos, y en su artículo 62.5 dice: «El
cargo de perito es incompatible con haber intervenido como Fases de la peritación médica
médico asistencial de la persona peritada». Por otra parte, el
artículo 62.8 establece que: «el médico no debería prestarse 1. Primer período o período administrativo. En este se pre-
a actuar como testigo-perito». La razón es que en este perito tende evaluar la incapacidad para el trabajo a efectos
se dan las circunstancias de recusación y tacha, amén de un del reconocimiento del derecho a las prestaciones por
conocimiento del paciente, ahora peritado, muy superior al muerte, supervivencia e invalidez, calificando las inva-
que se alcanza con una intervención pericial. lideces (v. capítulo 40).
2. Fase segunda o pericial. La segunda fase corresponde timiento. Existe un vacío legal en esta materia, por otra parte
al procedimiento laboral, mediante el cual se presenta muy sensible. Las intervenciones corporales para la obtención
la demanda ante el Juzgado de lo Social competente. de evidencias que sirvan como medio de prueba en el proceso
Realizado esto, el juez ordena la celebración del juicio, no son un tema pacífico, ni para los médicos, ni para los
en el cual puede aceptar, con amplia discrecionalidad, jueces, ni para la doctrina. Las soluciones no son fáciles.
todas las pruebas que presenten las partes en apoyo de La diversidad de supuestos que suponen una interven-
su reclamación, sin más limitaciones que las señaladas ción en el cuerpo humano engloba diligencias tan diferentes
en la Ley de Procedimiento Laboral. entre sí como el simple cacheo o la intervención sobre una
3. Juicio oral. En este juicio figura como elemento de apre- mujer para saber si lleva droga en su vagina o bolas de coca
ciación básico el expediente administrativo seguido en en su estómago, pasando por las pruebas más frecuentes
la entidad gestora de la Seguridad Social, en el que debe de alcoholemia o de la investigación de la paternidad. No
figurar inexcusablemente el dictamen-propuesta de los podemos afrontar aquí las peculiaridades de cada caso.
equipos de valoración de incapacidades (EVI). Las afir- La Ley Orgánica 15/2003, de 25 de noviembre, por la
maciones de hecho en que se haya basado el dictamen del que se modifica la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviem-
equipo se consideran ciertas, salvo prueba en contrario. bre, del Código Penal, supuso introducir en el proceso penal
la cobertura legal de que adolecía, aunque sigue presentado
En el acto del juicio, si ha sido admitida la prueba de lagunas. El artículo 363.2 de la Ley de Enjuiciamiento
dictamen por personas expertas, los afectados se valen de la Criminal establece que: «siempre que concurran acreditadas
peritación médica, que puede ser realizada por un médico razones que lo justifiquen, el Juez de Instrucción podrá
forense, cuando se estime por el órgano jurisdiccional que acordar, en resolución motivada, la obtención de muestras
sea necesario su informe, o por un perito médico propuesto biológicas del sospechoso que resulten indispensables para la
por la parte. El informe se presta oralmente en el acto del determinación de su perfil de ADN. A tal fin, podrá decidir
juicio o se da lectura al mismo si se ha presentado por escrito. la práctica de aquellos actos de inspección, reconocimiento
La legislación no establece ninguna cualificación espe- o intervención corporal que resulten adecuados a los prin-
cial para estos peritos, por lo que cualquier licenciado o cipios de proporcionalidad y razonabilidad».
graduado en Medicina puede intervenir en estos procedi- La Ley de Enjuiciamiento Criminal prevé la creación
mientos, lo que no deja de constituir un contrasentido, de una Comisión Nacional sobre el uso forense del ADN,
al existir la especialidad de Medicina del trabajo, la espe- lo que pone de manifiesto la falta de previsión del legis-
cialidad de Medicina legal y forense, y los diplomas de lador al regular esta materia, puesto que ya en la reunión
Valoración del daño corporal. celebrada en mayo de 1991 de expertos en Biotécnica del
Consejo de Europa se estableció la recomendación de que
los estados miembros promovieran la estandarización de los
PRUEBA PERICIAL MÉDICA métodos de análisis de ADN como medio de favorecer la
EN SITUACIONES ESPECIALES colaboración entre laboratorios (Recomendación n.° [92] 1
del Comité de Ministros del Consejo de Europa sobre la
Accidentes de tráfico utilización de los resultados de análisis de ADN en el marco
del sistema de justicia penal).
En el capítulo 39 se abordarán las peculiaridades de la Dicha norma, en principio, que viene a dar respuestas
prueba pericial en los accidentes de tráfico, recogidas en a las necesidades de la investigación, es complementada
la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sis- con la jurisprudencia del Tribunal Constitucional y del
tema para la valoración de los daños y perjuicios causados Tribunal Europeo de Derechos Humanos.
a las personas en accidentes de circulación, y en el Real
Decreto 1148/2015, de 18 de diciembre, por el que se
regula la realización de pericias a solicitud de particulares ASPECTOS
por los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses, ÉTICO-DEONTOLÓGICOS
en las reclamaciones extrajudiciales por hechos relativos a
DE LA PRUEBA PERICIAL
la circulación de vehículos a motor.
Peculiaridades de la pericia
Personas con derechos restringidos
La prueba pericial como acto médico está sometida a todas
Las personas privadas de libertad (presos) o sometidas a res- las exigencias y prescripciones previstas en el Código de
tricciones en sus derechos (custodias policiales), o cuando es Deontología Médica y declaraciones que lo complementan.
preciso realizar exploraciones que pueden suponer atentados Pero la relación entre el médico perito y el explorado tiene
a la dignidad de las personas o conculcar derechos fundamen- sus peculiaridades. La asimetría que existe en toda relación
tales, plantean problemas especiales en cuanto a la licitud y médico-paciente aquí se acentúa, máxime cuando el médico
legitimidad de las pruebas obtenidas sin el consentimiento de perito puede ser un médico forense. El peritado puede
los procesados o investigados e incluso en contra del consen- acudir a este tipo de exploración como perjudicado por una
acción punible, buscando la calificación de las lesiones que • Cortesía. La naturaleza de la prueba nos lleva a la con-
servirán de base para la tipificación del delito o la valoración frontación con otros compañeros y con los letrados. El
del daño como base de la indemnización. En otros casos médico debe exponer sus criterios con firmeza, pero
acude como acusado, y se solicita una exploración condu- con respeto a las partes.
cente a establecer su grado de imputabilidad o una legítima • Honorarios justos. El único que puede valorar su trabajo
defensa o la valoración de otra circunstancia. No siempre la es el perito, por lo que se acepta que este fije libremente
exploración es voluntaria, a veces no es ni siquiera consensus honorarios.
tida. A diferencia del paciente que acude a un médico para
que le preste una asistencia sanitaria, en la prueba pericial
no ocurre esto, salvo que se trate de una pericial de parte en Modificación de la conciencia
la que la persona elige a un perito; en este caso, la explora- de los peritados
ción se asemeja, en cuanto a los requisitos éticos, a la visita En España no son admisibles, ni ética, ni legalmente, los
médica convencional. En la prueba pericial más frecuente, medios de prueba que pretenden modificar la conciencia
el peritado acude previa cita judicial, y la asimetría es mayor. del explorado para obtener una confesión (suero de la
Hay un temor y un deseo, en principio lícito, de obtener verdad, narcosis, hipnosis, polígrafo) y, mucho menos, la
los mejores resultados. Todo peritado es un simulador o tortura física o psíquica.
disimulador potencial o real. Pero estas circunstancias deben La posición del Alto Tribunal español (Sentencia
ser tenidas en cuenta por el médico que debe extremar las del Tribunal Supremo, Sala de lo Penal, de 23 de junio
exigencias éticas de la exploración para no agrandar aún de 1997, recurso 1357/1995, y Sentencia del Tribunal
más la asimetría. Exploraciones que no se aceptarían en una Supremo, Sala de lo Penal, de 26 de noviembre de 1991,
consulta clínica, ahora sí se aceptan, dada la autoridad y el recurso de casación 282/1991) ha manifestado que la
poder de quien las propone y las consecuencias que podrían confesión arrancada mediante torturas, hipnosis o sueros
derivarse de la negativa. Estas peculiaridades han quedado de la verdad está prohibida implícitamente por el artículo
magistralmente recogidas en el artículo 62 del Código de 15 de la Constitución, aun cuando la soliciten los propios
Deontología Médica de 2011: «Si la pericia médica precisara imputados, ya que la dignidad humana y la libertad o
de un reconocimiento médico del peritado expresamente autonomía de la voluntad no son negociables.
hecho a tal fin, el perito comunicará su identificación perso- La responsabilidad penal del perito está recogida en los
nal y profesional, quién le nombra, la misión que le ha sido artículos 458, 459, 460 y 461 del Código Penal vigente.
encargada, por quién, para qué y que sus manifestaciones
pueden ser plasmadas en el informe y hacerse públicas. Si
el paciente se negara a ser examinado, el perito se limitará MÉTODO MÉDICO-LEGAL
a ponerlo en conocimiento del mandante».
Método, dice el Diccionario de la Lengua Española, es el
«modo de decir o hacer con orden» una cosa o el «proce-
Valores del perito dimiento que se sigue en las ciencias para hallar la verdad
y enseñarla». En el caso concreto de la Medicina legal, se
Desde la ética y la deontología se recomienda que los
traduce en las normas y reglas que hay que seguir en la
valores del perito sean:
resolución de los problemas que plantea la práctica médico-
legal en sus dos fases: la investigación de la verdad científica
• Capacidad técnica. El perito debe ser imparcial y veraz,
y su exposición en un documento o informe.
pero esto no es suficiente; debe ante todo debe ser capaz.
La Medicina legal, en tanto que ciencia aplicativa, tiene
• Prudencia. En la valoración de las pruebas y en sus
su más genuina manifestación en la peritación. Pero, para
conclusiones.
que cumpla adecuadamente su finalidad, ha de someterse a
• Honestidad científica y moral. Debe transcribir todas las
unas normas e inspirarse en unos principios fundamentales.
pruebas y documentos que obren en las actuaciones,
Tres elementos deben tomarse en consideración al estu-
sin omitir ningún dato, tanto los que favorecen como
diar el método médico-legal: su protagonista, el perito; la
los que perjudican sus hipótesis.
investigación de la verdad pericial, y la elaboración de sus
• Lealtad. El perito ha de ser leal y no cambiar su posición
resultados o peritación propiamente dicha.
científica caprichosamente o negarse a defenderla en
juicio oral. Cuando se ha de demostrar la grandeza ética
es en el momento de aceptar la pericia y no aceptar Perito
aquello que no se puede defender, pero, una vez se ha
asumido el compromiso, habrá que defenderlo. El buen perito resulta de la concurrencia de un conjunto
• Capacidad de dudar. No existe la verdad apodíctica en de cualidades:
Medicina. Si en el curso del juicio se demuestra que la
tesis contraria es más plausible que la nuestra, se deberá • Posesión de unas condiciones ético-científicas.
aceptar, sin que ello suponga ningún desdoro. Hay más • Formación especializada, teórica y práctica, en el campo
desprestigio en sostener una tesis falsa que en aceptar la de la Medicina legal. No es posible emitir un juicio
proposición de un contrario. científico desde la ignorancia que, generalmente, se
acompaña de soberbia y osadía. Desgraciadamente, el • Conocimientos jurídicos que le permitan captar exac-
perito forense se ha visto abocado a tener que opinar tamente el sentido de las misiones que le sean con-
sobre temas médicos, biológicos, fisicoquímicos, etc., fiadas y el alcance de las conclusiones que aporte en
lo que ha llevado a practicar un enciclopedismo, que sus informes. Como señala Palmieri, los peritos deben
Fiori bautizó con el nombre de síndrome de Leonardo da acostumbrarse a «repensar con sentido jurídico» los
Vinci. Hoy en día que los conocimientos médicos son hechos biológicos adquiridos en la exploración clínica.
inabordables para una persona inteligente y laboriosa,
se hace imprescindible la especialización. El hecho de Como contrapartida a las cualidades positivas que deben
desconocer una cosa no quiere decir que otros no la acompañar al médico perito, pueden señalarse, con Simonin,
sepan, o el hecho de tener una idea sobre un problema las tres taras psíquicas incompatibles con la misión pericial
no quiere decir que no existan otras soluciones. La médica: el orgullo que ciega, la ignorancia que hace no dudar
experiencia enseña que no se puede discutir con el de nada, y la deshonestidad que envilece y degrada.
ignorante ni con el dogmático y, en Medicina legal, las
verdades suelen ser la mayoría de las veces relativas.
• Otras cualidades del perito, algunas de las cuales han Investigación de la verdad pericial
llegado a ser recogidas por la propia norma legal, son:
• Objetividad para la interpretación de las pruebas Aun cuando no existe un modo de razonar privativo de
materiales. cada grupo de ciencias, es evidente que en cada una de ellas
• Reflexión y sentido común para reducir cualquier pro- se utiliza más frecuentemente un método determinado.
blema, aun el más complicado, a sus términos más De acuerdo con Locard, se puede unir la inducción a las
simples. Como dice Ockham, «en igualdad de condi- ciencias físicas, la deducción a las matemáticas y la analogía
ciones, la explicación más sencilla suele ser la correcta». a las ciencias naturales. En Medicina legal ninguno de
• Juicio para jerarquizar los hechos, subordinar lo estos métodos es privativo, y se utilizan los tres con un
secundario a lo principal y correlacionarlos entre sí. eclecticismo práctico. Así:
• Prudencia en la elaboración de los dictámenes y,
sobre todo, en la formulación de las conclusiones. 1. La inducción ejercida sobre gran número de hechos obser-
Como aconsejaban los antiguos tratadistas de nues- vados y experimentados ha permitido formular principios
tra disciplina, el perito debe saber dudar; desconfiar generales, biológicos, físicos y químicos, en los que se
de los signos patognomónicos, pues tanto valor apoya la Medicina legal para resolver sus problemas.
tienen en Medicina legal la excepción como la regla; 2. La deducción, en forma silogística, permite en los casos
defenderse de todo dogmatismo; no aceptar como corrientes aplicar los principios generales a las obser-
verdad más que lo que es admitido y aprobado por vaciones propias de cada caso particular.
todos los magisterios; no creer en la infalibilidad de 3. Pero, muy frecuentemente, el médico legista solo dis-
la técnica, y poseer una dosis moderada de escepti- pone de datos parcelarios, de indicios, por lo que se ve
cismo que, siendo compatible con la eficacia en la obligado a proceder por analogía.
labor, permita un sentido crítico de nuestra misión.
• Imparcialidad derivada de su formación científica, Razonando según estas directrices, el perito médico
que debe traducirse en el contenido de sus informes. forense puede seguir dos métodos para proceder a la bús-
El médico legista no es en ningún caso perito de queda de la verdad:
las partes, sino de la verdad, por lo que debe evitar,
en la redacción de sus informes, aparecer como 1. El método de la observación se remonta a la Antigüedad
portavoz de la acusación o de la defensa. y ha rendido y sigue rindiendo muy valiosos resultados.
• Veracidad. Es imprescindible que la verdad científica Pero la ciencia médica no puede limitarse solo a la obser-
guíe nuestros pasos, debiendo siempre prevalecer, vación, por minuciosa y metódica que esta sea, sino que
cualesquiera que sean las consecuencias jurídicas debe recurrir al experimento, en donde el observador
y sociales que se deriven. Si los informes proceden puede intervenir activamente provocando y modificando
de investigaciones en el laboratorio, el perito debe artificialmente el fenómeno, lo que le permitirá estudiar

hacer constar el margen de error que conlleva el cada uno de los elementos que intervienen en él.
método utilizado. 2. El método experimental constituye el instrumento de
trabajo fundamental para la investigación de la ver-
A las anteriores cualidades añadía Mata, en una enu- dad pericial. Su aplicación se articula en cuatro etapas
meración exhaustiva, las siguientes: diligencia, entereza, sucesivas: recoger los datos que otorga la observación;
moderación, franqueza, consideración, inclinación al bien construir una hipótesis de trabajo; planificar los expe-
y dignidad profesional, que es ocioso analizar. rimentos necesarios de comprobación, y llevar a cabo
También son elementos básicos del perito: la experiencia, cuya finalidad no es poner a prueba
los hechos observados, sino las interpretaciones de los
• Formación básica médica, teórica y práctica, así como de fenómenos. Como final de este proceso, el perito debe
las demás ciencias biológicas, cuyo conjunto constituye llegar a conclusiones válidas para el caso. Este proceder
el dominio de la Medicina legal. se denomina método científico.
Debemos a Ignaz Philipp Semmelweis lo que hoy en la investigación científica y, por lo tanto, en la inves-
conocemos como método científico. Semmelweis, en el tigación médico-legal, si bien el perito debe evitar el dejarse
año 1847, propuso lavarse cuidadosamente las manos con arrastrar por ella.
una solución de hipoclorito cálcico cuando trabajaba en la La hipótesis de trabajo puede surgir de dos maneras: de
Primera Clínica Obstétrica del Hospital General de Viena, forma repentina, al adivinarse intuitivamente una solución
donde la mortalidad entre las pacientes hospitalizadas en la posible al problema, o, las más de las veces, es producto de
sala atendida por obstetras era de tres a cinco veces más alta laborioso esfuerzo, con el que se llega a inducir una fórmula
que en la sala atendida por matronas. Esta era la observación reconstructiva de la verdad buscada.
del fenómeno. Ello le llevó a sentar una hipótesis: algo hacen En ambos casos, la hipótesis es tan solo una fórmula
los médicos que no hacen las matronas antes de atender los provisional cuyo valor estriba en proporcionar un plan de
partos. Un estudio y un análisis meticulosos le llevaron a trabajo; es decir, una orientación para ulteriores compro-
descubrir que lo que hacían era pasar por la sala de autop- baciones y ensayos que demostrarán si debe ser rechazada
sias antes de atender los partos: aquí se contaminaban y o admitida.
luego contaminaban a las mujeres. Introdujo el lavado de
manos con lejía y con ello las fiebres puerperales bajaron Experimentación. Se entiende por tal una observación
drásticamente (experimentación o verificación). La hipótesis prolongada cuyas condiciones se establecen o se modifican
había quedado demostrada (demostración o conclusión). artificialmente. Su aplicación en la investigación médico-
Semmelweis publicó su obra seminal, De la etiología, el con- legal tiene lugar, principalmente, en las siguientes circuns-
cepto y la profilaxis de la fiebre puerperal, que se ha tomado tancias:
como modelo de lo que es el método científico y las etapas
que debe seguir. • Sentada una hipótesis de trabajo, se experimenta para
reunir numerosos hechos que la confirmen o dese-
Etapas del método científico chen. Por ejemplo, ante una mancha cuyo aspecto
haga suponer que se trata de sangre, se comprueban
Observación. La observación no es recoger al azar lo que sus propiedades fluorescentes, microquímicas, espec-
solicitan nuestros sentidos, sino proceder ordenadamente troscópicas, inmunológicas, etc.
con arreglo a un plan, que permita llevarla a cabo de forma • Comprobado un hecho, la experimentación preten-
atenta, precisa, minuciosa, pronta, imparcial y directa. de ratificar el resultado obtenido. Por ejemplo, si se
La observación es atenta cuando es bastante para sos- encuentra químicamente un veneno en las vísceras, se
tener la atención voluntaria hasta haber logrado el fin utiliza parte del extracto en practicar una experimen-
perseguido. tación fisiológica, que ratificará su presencia.
Es precisa cuando cada una de las comprobaciones se • Atisbada una técnica nueva como de posible aplicación
efectúa con todo el detalle posible, tendiendo a su cono- práctica, se repiten sus resultados y se puntualizan las
cimiento cuantitativo, que es el propiamente científico. circunstancias en que tiene lugar, para poderla utilizar
Es minuciosa si no descuida punto alguno, para lo cual en otros casos con seguridad en su interpretación.
se precisa:
A la comprobación experimental se puede llegar por
• Un conocimiento perfecto de la técnica y de sus posi- diversas vías, que Stuart Mill redujo a cuatro:
bilidades. Bertillon decía: «Solo se ve lo que se mira, y
solo se mira lo que se tiene en la mente». 1. La concordancia, que demostraría la relación de causa-
• Una concienzuda paciencia para no descuidar ningún efecto entre varios hechos si siempre aparecen juntos.
detalle, ya que el más pequeño puede ser sólida base 2. La diferencia, que conducirá al mismo resultado si tales
para el descubrimiento de la verdad. hechos faltan siempre simultáneamente.
3. Las variaciones concomitantes son, asimismo, prueba de
La observación debe ser también pronta, directa o inme- aquella relación, pues esta debe existir si varían juntas
diata, para evitar que desaparezcan huellas o datos observa- y en igual proporción.
bles en el primer momento, pero de efímera conservación. 4. Por último, el método de los residuos se utiliza cuando
Por último, la imparcialidad de la observación exige ante el observador aparecen varios fenómenos como
que esta se haga sin supeditarla a prejuicios resultantes posible origen de un hecho determinado. En este caso
de puntos de vista erróneos. En este tiempo del método se investiga cuáles de dichos fenómenos no pueden ser
experimental, el perito, como observador, debe ser mero causa del hecho; si tal demostración se logra para todos
coleccionador de hechos. menos para uno, este debe ser el origen que se busca.
Hipótesis. Todos los hechos recogidos en la observación Conclusiones. Realizada la comprobación experimental
deben ser incluidos en una elaboración intelectual que los de la hipótesis de trabajo con resultado positivo, esta queda
explique lógica y ordenadamente como partes integrantes elevada automáticamente a la categoría de verdad cientí-
de un todo armónico: la hipótesis de trabajo. No puede fica, que, expuesta en forma de conclusiones, sintetiza el
dudarse de que la imaginación desempeña un gran papel resultado de la investigación pericial.
Pero en el desarrollo de esta amenazan al perito diversos Esta visión de la verificación de la evidencia es muy
peligros de inexactitud resultantes de vicios de técnica o útil en Medicina legal, porque con mucha frecuencia nos
de interpretación. De estos últimos merecen ser destacados encontramos ante hechos en los que no se puede explicar
los siguientes: cómo han acontecido —visión positiva—, pero sí negar
que se hayan podido realizar de un determinado modo,
• Sacar conclusiones después de observados los hechos, negar la hipótesis —exclusión—.
sugestionados por su aparente lógica, sin la rigurosa
comprobación experimental.
• Concluir o elevarse a la generalización sin haber recogi- Elaboración de la peritación
do suficiente número de hechos, una vez comprobados médico-legal
experimentalmente unos pocos datos de observación.
• Concluir o elevarse a la generalización mediante inter- La peritación médico-legal se concreta, finalmente, en un
pretaciones inadecuadas o forzadas. conjunto de documentos periciales (v. capítulo 15) para
cuya elaboración se precisa seguir un método, gracias al
Estos vicios movieron a Descartes a sentar, en su Dis- cual se logrará la concreción y la convicción que deben
cours de la méthode, las cuatro reglas fundamentales de la esperarse de ellos.
investigación: Estudiando Mata la redacción de los documentos médi-
co-legales, analizaba las posibilidades del método analítico
1. No admitir jamás como verdad lo que no aparezca con y del sintético. El primero parte de los casos particulares y
toda seguridad como tal, evitando así tanto la precipi- de las nociones simples, para elevarse paulatinamente hasta
tación como la prevención. las verdades generales que los contienen. Por su parte, el
2. Dividir las dificultades en tantas partes como sea posi- método sintético parte del todo general para llegar por
ble, a fin de poderlas resolver mejor. deducción a la verdad del caso en él contenida.
3. Dirigir ordenadamente las indagaciones, empezando De estos dos métodos, el analítico es el ideal para el
por los hechos más simples y claros, para alcanzar gra- estudio de los hechos procedentes de la observación y expe-
dualmente los más complejos y oscuros. rimentación. Pero, cuando se trata de enseñar o comunicar
4. Enumerar los hechos sin artificiosas eliminaciones y no a otros los hechos ya conocidos o comprobados, resulta más
conformarse jamás con soluciones que no los expliquen oportuno el método sintético. En consecuencia, en la elabo-
todos. ración pericial comenzaremos por analizar los componentes
del problema médico-legal, estudiarlos luego aisladamente y,
Evidencia científica acto seguido, relacionarlos entre sí para llegar por inducción
Desde los filósofos griegos, la ciencia ha pugnado por a la idea más general de la causa, evolución, circunstancia,
distinguir la ciencia (episteme), que constituiría un saber etc., todo lo cual se sintetiza finalmente en un juicio de
seguro y definitivo, de la mera opinión conjetural (doxa). valoración que se plasma en forma de conclusiones.
En Medicina legal es importante esta distinción. En la Es muy frecuente basarnos en lo que podríamos deno-
Medicina clínica se ha impuesto lo que se denomina Medi- minar método analógico o comparativo. La mayoría de los
cina basada en la evidencia: solo lo que ha demostrado su análisis, toxicológicos, hematológicos forenses y de policía
eficacia a través de ensayos controlados debe admitirse. científica se resuelven comparando espectros e imágenes.
A partir de ello han surgido los paradigmas (algo que se Se compara un espectro indubitado con el de la sustancia
toma como «modelo digno de seguir»). Los empeños para problema y se buscan las razones de coincidencia.
proponer métodos que nos lleven a la verdad han sido
muchos: Aristóteles, Descartes, Kant, Francis Bacon y John
Stuart Mill, pero en el siglo xx surge la figura de Popper, VALOR JERÁRQUICO DE
que de algún modo viene a revitalizar lo que ya Voltaire LA PERITACIÓN MÉDICO-LEGAL
había dicho a propósito de la verdad judicial: «Las verdades
históricas son solo probabilidades […] el juez no tendrá A través de la metódica apuntada se llega, de ordinario, al
nunca completa certeza, no podrá jactarse de conocer descubrimiento de la verdad científica, que representa el
perfectamente la verdad». objetivo de la peritación. Ahora bien, la naturaleza del pro-
Popper propone que no hay episteme, solo doxa; no blema planteado, de índole biológica casi siempre, o la falta
hay saber definitivo, solo conjeturas provisionales; no hay de suficientes datos de observación o de elementos de juicio,
método infalible, ni ciencia, la naturaleza solo contesta que no le han sido asequibles al perito, impiden en ocasiones que
que no o que quizá a las preguntas del científico, nunca que se llegue a la verdad absoluta, a la certeza integral.
sí. Frente a la verificación se alza la falsación. Tanto el En estos casos, el perito utilizará toda su perspicacia;
falibilismo (Peirce) como el falsacionismo (Popper) deben objetivará todo lo posible los hechos para llegar a determinar
entenderse como la posibilidad de que todo conocimiento cuánto hay de probable y cuánto de posible en ellos, y no
pueda ser, en principio, falible-erróneo: todos los cisnes vacilará en afirmar con toda claridad que los elementos de
son blancos, pero solo si cuento todos los existentes en el juicio no son suficientes para llegar a una conclusión o el
mundo puedo sostener este aserto como verdad. estado actual de la ciencia impide dar una respuesta concreta.
No hay que olvidar, sin embargo, la finalidad de la todas las condiciones señaladas, no hay lugar a duda: la
peritación médico-legal, obstinándose en llegar a una prueba médico-legal es convincente y lleva la seguridad
proposición absoluta, muchas veces imposible, cosa que, al perito.
por lo demás, no siempre se precisa. En este sentido, puede 3. La prueba relativa que no trae consigo la convicción del
distinguirse una gradación de la certeza que, comenzando perito es aquella en la que las condiciones necesarias
en la certeza matemática, pasa por la certeza física para para alcanzar la convicción no son completas, las
terminar en la certeza moral. garantías no son suficientes y la duda subsiste. El valor
La certeza matemática consiste en la comprobación de de la prueba desciende: llegamos como mucho a una
las leyes del pensamiento, por lo que, partiendo de pos- probabilidad. En este supuesto, el perito deberá precisar
tulados ciertos, se llega a conceptos exactos y no a otros. cuáles son las probabilidades de interpretarse en sentido
La certeza moral, en cambio —dice Locard—, es una positivo o negativo, para que el juzgador valore en su
convicción sin prueba, hermana fantástica de la fe, resultan- verdadero alcance los resultados del dictamen pericial.
te de todos los elementos objetivos, que le son dados, más 4. La prueba contradictoria es llamada también prueba
todos los subjetivos, que son intuidos por quien los valora. negativa o por exclusión. Su importancia radica en que es
Entre lo absoluto de la certeza matemática y el caos capaz de destruir la presunción legal de responsabilidad.
de la certeza moral se encuentra la certeza física, capaz de En un caso de muerte violenta de un recién nacido, por
ser medida y de dar a conocer el tanto por ciento de sus ejemplo, en que es prácticamente imposible demos-
probabilidades de error. Los factores de que depende la trar la culpabilidad o no culpabilidad de una mujer,
certeza física son la precisión de las medidas, el número la docimasia pulmonar hidrostática negativa en el feto
de elementos de juicio considerados y la concordancia de excluye la existencia del delito, al establecer que el niño
las diferentes pruebas seleccionadas. no respiró, es decir, que nació muerto.
La índole del problema y los datos objetivos disponibles
nos permiten aspirar a uno u otro grado de certeza. Ello El empleo de una metodología rigurosa en la elaboración
permitió a Palmieri denominar certeza legal a aquella ver- pericial permite salvar las dudas que puedan surgir en el áni-
dad, aunque no absoluta, suficiente para administrar jus- mo del perito. Hace la función pericial más segura, más con-
ticia, ya que «permite razonablemente fijar una conclusión creta, y permite matizar a la hora de pronunciarse en sus
que responda a criterios científicos y lógicos, aunque no conclusiones sobre el valor de la prueba. En estas, el médico
alcance una evidencia integral». Este autor caracteriza la legista debe señalar con toda claridad el alcance de su elabo-
certeza legal por los siguientes rasgos: «En el lado positivo, ración pericial de acuerdo con la siguiente escala de valores:
por estar excluida toda fundada duda, distinguiéndose así
de la probabilidad, mientras que por el negativo deja aún 1. Las conclusiones tienen el rango de la certeza absoluta.
subsistir la posibilidad absoluta de lo contrario, diferen- 2. Las conclusiones solo tienen el rango de la convicción
ciándose así de la certeza absoluta». no probatoria.
La certeza legal viene a superponerse a la certeza física 3. El resultado pericial puede interpretarse tanto en sen-
cuando los factores de los que depende esta justifiquen, por tido positivo como en negativo; la certeza es relativa.
su número y concordancia, que no existen probabilidades
de error. Así, puede servir de apoyo a una sentencia o a En este último supuesto, las conclusiones deberán com-
cualquier otra decisión judicial. pletarse precisando las probabilidades, tanto positivas como
Pero, en todo caso, el perito señalará con toda clari- negativas, a ser posible en porcentajes matemáticos, que son
dad el alcance de sus conclusiones, que dependerá de la los que expresarán la verdadera trascendencia del dictamen.
calidad de la prueba. Simonin establece cuatro tipos de En el capítulo 96 se hace un estudio matemático-
categorías de pruebas médico-legales: estadístico acerca de la toma de decisiones ante las que se
encuentra el perito, cuando tiene que pronunciarse sobre
1. La prueba absoluta posee el carácter de la evidencia, el valor de las pruebas periciales, como base de una con-
encierra la certeza sin refutación posible y se impone. clusión científica.
En la práctica médico-legal, es poco frecuente, pero
ocurre en algunos casos.
2. La prueba relativa, capaz de traer la convicción del perito, LECTURAS RECOMENDADAS
hace nacer una certeza moral en este cuando concurren
las siguientes circunstancias: 1) un haz de argumen- Antón y Barberá F, Luis y Turégano J. Policía científica. 5.ª ed. Valencia:
tos convergentes; 2) la refutación convincente de las Tirant lo Blanch; 2012.
objeciones y de las críticas de la parte adversa, y 3) la Bertillon A. Anthropologie métrique. París: J. B. Baillière; 1909.
ausencia de argumentos favorables a la parte contraria. Bunge M. La investigación científica. Barcelona: Ariel; 1989.
Es un caso en que las conclusiones no son evidentes, Castellano Arroyo M. La prueba pericial en la esfera civil y penal. La prueba
pero sí aceptables, puesto que la realidad práctica de pericial en el ámbito penal. En: Martínez Jarreta B, editor. La prueba
una cosa indemostrable puede ser admitida, desde un pericial médica en el Derecho. Zaragoza: Servicio de Publicaciones
punto de vista rigurosamente científico. Si se reúnen de la Universidad de Zaragoza; 1996. p. 85-108.
Descartes R. Discurso del método. 6.ª ed. Madrid: Tecnos; 2006. Popper KR. Conocimiento y verdad. La epistemología crítica. Madrid:
Desmarez JJ. Manuel de Médecine Légale a l’usage des Juristes. Bruselas: Biblioteca Nueva; 2001.
Presses Universitaires; 1967. Real Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril, por el que se aprueba el
Galiana Moreno JM, Sempere Navarro AV. Legislación Laboral y de la texto refundido de la Ley de Procedimiento Laboral (Boletín Oficial
Seguridad Social. Pamplona: Aranzadi; 1995. del Estado, número 86, de 11-04-95).
Locard E. L’enquête criminelle et les méthodes scientifiques. París: Flam- Simonin C. Medicina legal judicial. Barcelona: Jims; 1962.
marion; 1920. Villanueva E. Memoria de Cátedra. Madrid: Ministerio de Educación y
Ley de Enjuiciamiento Criminal y disposiciones de reforma. Madrid: Minis- Ciencia; 1975.
terio de Justicia y Boletín Oficial del Estado; 1973. Villanueva E. La prueba pericial en el ámbito penal. En: Martínez Jarreta
Ley de Enjuiciamiento Civil, promulgada por Real Decreto de 3 de febrero B, editor. La prueba pericial médica en el Derecho. Zaragoza: Servicio
de 1881, con sus Reformas y Normas complementarias. Edición ano- de Publicaciones Universidad de Zaragoza; 1996. p. 39-65.
tada. Barcelona: Bosch; 1987. Villanueva E. Deontologia nella practica forense: basi per un etica peritale
Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (Boletín Oficial del en I diritti dei soggetti deboli. A cura di Rosagemma Giliberti y Tizina
Estado, número 7, de 08-01-2000). Pedrucci. Lecce: Pensa Multimedia; 2011.
Palmieri VM. Medicina Forense. Nápoles: Morano; 1964.
Capítulo 15
DOCUMENTOS MÉDICO-LEGALES
M. Gisbert Grifo y M. Casado Blanco
INTRODUCCIÓN El mismo documento se utilizará para informar de la

existencia de intoxicaciones, abortos o lesiones al feto.
Se designan con este nombre todas las actuaciones escritas La necesidad de emitir el parte de lesiones viene esta-
empleadas por el médico en sus relaciones con las autori- blecida de forma general por la obligación de denuncia
dades, los organismos oficiales, el público y los particulares. de los hechos delictivos y, concretamente, por la Ley de
Variados en su formato y finalidad, deben tener como Enjuiciamiento Criminal, en cuyo artículo 262 se recoge
cualidades comunes un estilo claro, sencillo y conciso, que: «los que por razón de sus cargos, profesiones u oficios
que los haga útiles y comprensibles para quien los recibe tuvieren noticia de algún delito público, estarán obligados
y que sean adecuados a su finalidad. Uno de los medios a denunciarlo inmediatamente al Ministerio Fiscal, al Tri-
adecuados para conseguirlo es evitar el uso de términos bunal competente, al Juez de Instrucción».
técnicos si no es absolutamente imprescindible y, aun en El objetivo que se persigue con este documento es que
este caso, seguidos de la explicación de su significado. la Autoridad Judicial tenga conocimiento del hecho y de sus
Unos son de uso general para todos los médicos, inde- consecuencias (las lesiones), a efectos de que pueda llevar a cabo
pendientemente de su especialidad o de la forma en que la investigación pertinente y, en su caso, adoptar las medidas
lleven a cabo su actividad profesional, mientras que otros oportunas con respecto al autor (detención, fianza, etc.).
tienen su aplicación más específicamente en el ejercicio de El documento consta de tres partes:
la Medicina legal.
Los documentos más empleados en la práctica son: el 1. El preámbulo, en que se deben recoger los datos del
parte, el oficio, la certificación, la receta, la declaración, médico.
el informe y, desde luego, la historia clínica, cuya impor- 2. El cuerpo que debe contener:
tancia y trascendencia son tales que se estudian de forma a. Los datos de identificación del lesionado.
específica en el capítulo 10. b. La descripción de la lesión que debe ser minuciosa,
tanto en lo que se refiere a la localización y extensión
como a la naturaleza de la misma.
PARTE c. La asistencia prestada y a dónde ha sido remitido el
lesionado.
Es un documento breve mediante el cual se comunica un d. El pronóstico médico-legal, que se basa en la nece-
hecho. En él se hace constar de forma clara y concisa sidad de posterior tratamiento médico-quirúrgico
el hecho que lo motiva, seguido de la fecha y firma. Cuando y en las secuelas.
va dirigido a una autoridad, se hace constar la dirección 3. Finalmente se consignará el lugar y la fecha, y será
en la parte inferior. firmado por el médico.
Para realizar el estudio de los partes, se deben diferen-
ciar, como más importantes, los siguientes tipos de partes: Al pie del documento se escribe la persona a quien va
dirigido, normalmente el Ilmo. Sr. Juez de Guardia.
• Partes de lesiones.
• Partes médico-forenses.
• Partes de incapacidad temporal (laborales). Partes médico-forenses
• Partes de interés sanitario. Para el médico forense, el parte es un documento en el que
• Partes de información pública. se concreta gran parte de su actividad. Con él comunica
al juez todas las vicisitudes del curso de los lesionados.
Partes de lesiones La obligación de su elaboración se basa, asimismo, en la
Ley de Enjuiciamiento Criminal, cuyo artículo 355 esta-
El médico debe emitir un parte de lesiones siempre que blece: «Si el hecho criminal que motivare la formación de
atienda a un individuo que presenta una lesión para infor- una causa cualquiera consistiese en lesiones, los Médicos
mar de la existencia de la misma a la autoridad judicial, que asistieren al herido estarán obligados a dar parte de
independientemente de que la asistencia se haya prestado su estado y adelantos en los períodos que se les señalen,
en la clínica privada o en centros asistenciales públicos, e inmediatamente que ocurra cualquiera novedad que
ambulatorios u hospitalarios. merezca ser puesta en conocimiento del Juez instructor».
Capítulo 15. Documentos médico-legales 175
Se distinguen varios tipos de partes médico-legales: El médico debe tener presente que es él, únicamente,
quien decide sobre la posibilidad del trabajador de llevar a
1. El parte de esencia es el primero que se emite al recono- cabo su actividad laboral, para así evitar que este documen-
cer inicialmente a los lesionados, en sede judicial. Debe to se convierta en un trámite y que se emita por solicitud
indicarse, con precisión, la naturaleza y localización de de aquel, ya que las repercusiones económicas y sociales
las lesiones y partes orgánicas interesadas, y anticipar que se derivan son de una gran trascendencia.
un pronóstico.
2. Con los partes de estado y de adelanto se notifican las
incidencias que las lesiones vayan experimentando. Partes de interés sanitario
Deben darse periódicamente, en los plazos que se hayan El parte es también el documento adecuado para la noti-
señalado, pero también inmediatamente que ocurra ficación a las autoridades sanitarias de situaciones relativas
alguna novedad que deba ser puesta en conocimiento a la salud pública. Los más importantes son los partes de
del juez instructor. comunicación de enfermedades de declaración obligatoria
3. Como medio de comunicar al juez que no se está con- (EDO) (v. capítulo 10), para lo que existen unos modelos
forme con el tratamiento o plan curativo seguido con que facilitan este trámite, tanto para las enfermedades de
un lesionado, al que asiste otro facultativo. declaración nominal como para las que exigen la declaración
4. Por último, es el documento con que se informa en numérica. Son también de gran utilidad los partes de decla-
cualquier caso en que el juez, en el uso de sus atribu- ración de reacciones adversas a medicamentos. Tanto unos
ciones, requiere al médico forense para que reconozca como otros pueden solicitarse de las autoridades sanitarias.
a una persona que haya alegado enfermedad o lesión
(p. ej., para no concurrir a juicio o a declarar), que deba
ser conducida a prisión, lanzada judicialmente de su Partes de información pública
domicilio, etc.
Este parte es el que sistemáticamente se utiliza cuando se
Para declarar la sanidad de los lesionados, a menudo quieren dar a conocer al público las lesiones o las patologías
llamado parte de sanidad, es más apropiado otro tipo de sufridas por personas de especial relieve por su cargo, acti-
documento, el informe de sanidad, ya que en este supuesto vidades profesionales, etc., por lo que su estado patológico
debe realizarse una valoración de las lesiones, para lo que se reviste un interés general. Solo deben realizarse por petición
requiere descripción de estados residuales, funciones afecta- del propio paciente o sus representantes o mediando su
das, razonamientos y consideraciones, todo lo cual es incom- autorización, y no suponen nunca una obligación para el
patible con la brevedad y el carácter elemental del parte. médico, que solo tiene el deber de informar al paciente y,
en su caso, a sus allegados.
Estos partes, desde el punto de vista formal, no están
Partes laborales sujetos a ninguna norma. Por lo que respecta a su conte-
nido, lo más importante es mantener en todo momento
La legislación española protege al trabajador que sufre un la prudencia en los datos facilitados, aun a pesar de contar
proceso patológico durante el tiempo que dura este y le con la autorización de la persona sobre la que se informa,
impide desarrollar su normal actividad laboral, ya sea por ya que se puede incurrir en responsabilidad penal por la
accidente de trabajo, enfermedad profesional o enfermedad divulgación del secreto profesional, tal como se contempla
común. Para que se pueda poner en marcha esta acción en el artículo 199 del Código Penal (v. capítulo 10).
protectora, la Seguridad Social ha sistematizado todas las
comunicaciones que deben mantener los médicos con
la propia institución en relación con la asistencia a los RECETA
asegurados, mediante el uso de múltiples variedades de
partes laborales, que son los que permiten la percepción Según se recoge en el artículo 1 a) del Real Decreto
de las prestaciones médicas, farmacéuticas y económicas. 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órde-
De todas las variedades hay modelos impresos que el nes de dispensación, «la receta médica es el documento de
médico debe cumplimentar: partes para especialistas, partes carácter sanitario, normalizado y obligatorio mediante el cual
para exploraciones especiales y, de particular importancia, los médicos, odontólogos o podólogos legalmente facultados
partes de incapacidad temporal (llamados habitualmente para ello, y en el ámbito de sus competencias respectivas, pres-
partes de baja), de confirmación de esta y de finalización criben a los pacientes los medicamentos o productos sanitarios
de dicha situación (partes de alta). sujetos a prescripción médica, para su dispensación por un
En los modelos impresos de los partes de alta y baja hay farmacéutico o bajo su supervisión, en las oficinas de farmacia
cuatro copias: una para la propia Seguridad Social, otra y botiquines dependientes de las mismas o, conforme a lo
para la entidad gestora, otra para el trabajador y, finalmen- previsto en la legislación vigente, en otros establecimientos
te, la última, para que el empresario tenga conocimiento sanitarios, unidades asistenciales o servicios farmacéuticos de
de la situación de incapacidad del trabajador y así quede estructuras de atención primaria, debidamente autorizados
justificada su inasistencia al trabajo. para la dispensación de medicamentos».
Específicamente, por medio de la receta médica, el Existen, además, algunos modelos especiales para los
médico da a conocer la prescripción terapéutica hecha, tratamientos de larga duración y para la prescripción de
así como las vías, pautas y formas de administración de sustancias psicótropas y estupefacientes.
los medicamentos. Es de utilidad para el paciente, para el La normativa jurídica se deriva de la Ley 29/2006, de
farmacéutico y para otros profesionales sanitarios cuan- 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamen-
do deban aplicar el tratamiento. Debe ser presentada al tos y productos sanitarios, modificada por la Ley 10/2013,
farmacéutico cuando se trate de las especialidades cuya de 24 de julio, por la que se incorpora al ordenamiento
dispensación así lo exige. jurídico español, entre otras, la Directiva 2010/84/UE del
En lo que se refiere al aspecto formal, la receta médica, Parlamento Europeo y del Consejo.
bien sea en formato papel o electrónico, debe ajustarse a
lo establecido en el Real Decreto 1718/2010, de 17 de
diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensa- OFICIO
ción, si bien el Sistema Nacional de Salud y los distintos
Servicios Autonómicos de la Seguridad Social poseen sus Ha sido calificado de carta oficial, por ser el medio habi-
modelos que tienen el carácter de obligatorios en el ámbito tualmente empleado para comunicarse por escrito con
de sus competencias. autoridades, corporaciones oficiales, subordinados, etc.
Por lo que respecta al contenido, necesariamente deben Sirve para transmitir noticias, pedirlas, acusar recibo, remi-
constar los siguientes datos: tir objetos, hacer nombramientos, aceptarlos, formular
denuncias, dar órdenes, etc.
• Datos del paciente: nombre, dos apellidos y fecha de naci- El oficio se inicia con el tratamiento que corresponda a
miento. En las recetas de asistencia sanitaria pública, hay quien se dirige. En su redacción cabe distinguir tres partes:
que incluir también el código de identificación personal
del paciente, recogido en su tarjeta sanitaria y, en el caso 1. El preámbulo, muy breve, cuya fórmula suele ser: «Ten-
de ciudadanos extranjeros que no dispongan de esta, el go el honor de poner en su conocimiento» (o la fórmula
código asignado en su tarjeta sanitaria europea o su certi- de respeto que corresponda), o «En contestación a su
ficado provisional sustitutorio (CPS), o en el formulario oficio de fecha…», si es respuesta a otro anterior.
europeo de derecho a la asistencia que corresponda, o 2. A continuación, en el cuerpo del oficio se hace constar
el número de pasaporte para extranjeros de países no sucintamente su objeto.
comunitarios. En las recetas médicas de asistencia sani- 3. La fórmula final es siempre la misma, con alguna ligera
taria privada, el número de DNI o NIE del paciente. Si variante: «Lo que le comunico para su conocimiento
se trata de un menor de edad, el DNI o el NIE de alguno y efectos consiguientes». Acaba con el nombre de la
de sus padres o, en su caso, del representante legal. población, fecha y firma.
• Datos del medicamento: denominación del principio o los
principios activos, dosificación y forma farmacéutica y,
cuando proceda, la mención de los destinatarios (lactan- CERTIFICACIÓN
tes, niños, adultos), vía o forma de administración, en
caso necesario, número de unidades por envase o conte- Es un documento mediante el cual se da constancia de
nido del mismo en peso o volumen, número de envases un hecho o hechos ciertos. Extendido por el médico,
o número de unidades concretas del medicamento que toma el nombre de certificación médica o facultativa,
se dispensa, posología y duración total del tratamiento. y se refiere a hechos de su actuación profesional. El
• Datos del prescriptor: nombre y dos apellidos, datos rasgo que más lo caracteriza es el de no ir dirigido a
de contacto directo, dirección profesional, cualifica- nadie en particular, pudiendo ser exhibido y utilizado
ción profesional, número de colegiado o, en el caso de en cualquier sitio. Se extiende siempre a petición de la
recetas médicas del Sistema Nacional de Salud, código parte interesada, que así releva al médico de la obligación
de identificación asignado por las Administraciones del secreto profesional.
competentes y, en su caso, especialidad oficialmente En cualquier caso, es recomendable que el paciente
acreditada que ejerza. En las recetas médicas de la Red solicite la emisión del certificado por escrito o que firme
Sanitaria Militar de las Fuerzas Armadas, en lugar del el documento con el médico, con lo que queda patente su
número de colegiado podrá consignarse el número de autorización para divulgar los datos médicos.
Tarjeta Militar de Identidad del facultativo. Asimismo, Sus contenidos más habituales se refieren a hacer cons-
se hará constar, en su caso, la especialidad oficialmente tar el padecimiento de alguna enfermedad o defecto, o no
acreditada que ejerza. padecer ninguno; haber vacunado o revacunado a alguien,
• Otros datos: fecha de prescripción, fecha prevista de dis- o la certeza de la defunción de una persona.
pensación, número de orden, en el caso de dispensacio- Es el documento médico-legal del cual se abusa más,
nes sucesivas de tratamientos crónicos o medicamentos tanto por el número de veces que a él se recurre para exi-
de dispensación renovable y, en su caso, el visado por mirse de obligaciones, obtener permisos u otras ventajas,
las Administraciones sanitarias, de acuerdo con el Real como por la errónea creencia de muchos al suponer que
Decreto 618/2007, de 11 de mayo. su carácter de amigos o clientes del médico les autoriza
para abusar de la benevolencia de este, proponiéndole que hubiera divulgación, sería él mismo quien la realizara, des-
haga constar hechos falsos que redunden en beneficio del cargándose la responsabilidad del médico.
interesado; deplorable costumbre social que debe desa- Existe, por otra parte, una normativa relativa a los reco-
parecer, pues el médico, ni como persona moral ni como nocimientos médicos que deben realizarse para determinar
profesional honorable, puede rebajar su persona y título a si los aspirantes a obtener distintos tipos de permisos pre-
tan peligrosa complacencia. sentan algún defecto o patología que les incapacite o limite
Su cumplimentación conlleva implicaciones tanto ejercer la función: son los permisos para la conducción de
para el médico como para el paciente. Para el médico, vehículos de motor, para la tenencia y uso de armas de
porque es una obligación tanto legal como social, ya que fuego y para la propiedad de animales peligrosos. Estos
el certificar hay que considerarlo como un acto médico, reconocimientos se llevan a cabo, exclusivamente, en los
como queda recogido tanto en los Estatutos Generales de centros autorizados para tal fin.
la Organización Médica Colegial como en el Código de Los aspectos fundamentales del reconocimiento
Deontología Médica. médico y la expresión de su resultado para estos casos
Desde el punto de vista legal, se debe recordar que pueden resumirse así: los especialistas del centro, médi-
el médico que falsifique un certificado incurrirá en la cos y psicólogos, emiten su dictamen, con el resultado
correspondiente responsabilidad según lo establecido en el del reconocimiento y pruebas realizados, que se reúnen
artículo 397 del Código Penal por librar certificado falso. en un expediente personal que debe ser conservado por
El médico debe recordar que el certificado que extiende el centro. El director del centro informa del resultado
no va dirigido a nadie en particular, por lo que puede de los reconocimientos realizados por los facultativos
usarse para cualquier fin, que no siempre coincide con el y de su dictamen positivo o negativo, estableciendo si
que se le ha dicho. Es, pues, muy recomendable no exten- considera al aspirante apto o no apto para obtener el
der más certificaciones que las absolutamente precisas y correspondiente permiso.
necesarias, y en ellas exponer con exactitud, utilizando
términos precisos y prudentes, la verdad del hecho médico
observado. Certificado médico de defunción
Se extienden en impresos editados por el Consejo
General de Colegios Oficiales de Médicos de España, que Se usa para acreditar esta y sin su expedición no podrá
son distribuidos por los colegios provinciales y devengan autorizarse la inscripción del fallecimiento ni, por tanto,
unos derechos, autorizados por el Estado. Su formato vie- la inhumación o cremación del cadáver. En su formato, se
ne, pues, ya dado en el impreso. sigue lo dispuesto en la Ley 20/2011, de 21 de julio, del
Existen varias clases de tales impresos, fijadas por el Registro Civil; en los Estatutos Generales de la Organiza-
Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, con la ción Médica Colegial y del Consejo General de Colegios
aprobación de la Dirección General de Sanidad. Oficiales de Médicos, y en el Real Decreto 1018/1980,
de 19 de mayo; esta materia no es modificada por el Real
Decreto 757/2006, de 16 de junio, ni por el Código de
Certificado médico ordinario Deontología Médica de la Organización Médica Colegial
de 2011.
Se utiliza en todas las circunstancias que no exijan otro El Registro Civil es el organismo público, dependiente
de los modelos reseñados en los Estatutos de la Organi- del Ministerio de Justicia, encargado de recoger cuantos
zación Médica Colegial y que no hayan sido suprimidos actos afectan al estado civil de las personas y aquellos
por una disposición posterior. Se identifican las siguien- otros que determina la Ley, y entre sus funciones está
tes partes: la de constituirse como instrumento para la constancia
oficial de la existencia de las personas y de su estado civil
1. Preámbulo. Colegio Provincial de Médicos al que pertene- y condición.
ce el facultativo, nombre, apellido, titulación (licenciado, Esta normativa regula todo lo relativo a la certificación
graduado o doctor) y número de colegiación de este. de la defunción y a la inscripción registral, en su Capítu
2. Parte expositiva. Va precedida de la palabra certifico lo III («Inscripción de la defunción») en sus artículos 62
y consiste en la escueta exposición del hecho que se a 67.
afirma.
3. Fórmula final. Redactada de la siguiente manera: «Y Ley del Registro Civil
para que conste donde convenga, y a instancia de parte La Ley 20/2011, de 21 de julio, del Registro Civil, derogó
interesada (o del interesado), expido el presente certifi- legislaciones anteriores y vino a establecer una nueva nor-
cado en», seguido de la localidad, la fecha y la firma. mativa en referencia a la inscripción de las defunciones,
aunque posteriormente la Ley 20/2011 se vio modificada
La mención de que el certificado lo ha solicitado el propor la Ley 19/2015, de 13 de julio, de medidas de reforma
pio paciente es la justificación de la divulgación de hechos administrativa en el ámbito de la Administración de Jus-
protegidos por el secreto médico; por otra parte, como el ticia y del Registro Civil, cuya entrada en vigor tuvo lugar
documento se entrega al propio enfermo, en caso de que el 30 de junio de 2017.
Artículo 62. Inscripción de la defunción. do a cada sexo, edad y área geográfica; para la planificación
1. La inscripción en el Registro Civil de la defunción es obli- sanitaria (evaluación del estado de salud, distribución de
gatoria. La inscripción hace fe de la muerte de una persona y de recursos); para generar hipótesis etiológicas, etc.
la fecha, hora y lugar en que se produce. En la inscripción debe
figurar asimismo la identidad del fallecido. En el modelo también encontramos:
2. La inscripción de la defunción se practicará en virtud de
declaración documentada en el formulario oficial, acompañado 1. El preámbulo, en el que hay que hacer constar nombre,
del certificado médico de la defunción. En defecto de certificado, apellido, titulación (licenciado o doctor), número de
cuando este sea incompleto o si, a juicio del Encargado, debe colegiación del médico y lugar del ejercicio profesional.
complementarse la documentación acreditativa del fallecimiento, 2. La parte expositiva, que debe ir precedida de la palabra
se requerirá dictamen médico del facultativo. certifico. En ella hay que hacer constar:
3. El funcionario competente, una vez recibida y examinada a. Datos del fallecido. Nombre, apellidos, fecha de
la documentación, practicará inmediatamente la inscripción y
expedirá el certificado de la defunción. nacimiento, sexo, documento de identidad (DNI,
El Encargado, una vez practicada la inscripción, expedirá la pasaporte o NIE).
licencia para el entierro o incineración en el plazo que reglamen- b. Datos de la defunción. Fecha, hora y lugar. Causas
tariamente se establezca. de la defunción, debiendo distinguirse causa inme-
4. La inscripción de la defunción cerrará el registro individual. diata, causas antecedente, inicial o fundamental y
En ningún caso, el código personal podrá volver a ser asignado. otros procesos.
Artículo 66. Certificado médico de defunción. c. Finalmente se plantean algunas cuestiones, como, por
En ningún caso podrá efectuarse la inscripción de defunción
sin que se haya presentado ante el Registro Civil el certificado
ejemplo, si ha habido indicios de muerte violenta, si
médico de defunción […]. se practicó autopsia y si la defunción ha tenido lugar
Artículo 67. Supuestos especiales de inscripción de la defunción. como consecuencia directa o indirecta de accidente
1. Cuando el cadáver hubiera desaparecido o se hubiera inhu- de tráfico o laboral. Estos datos, sin duda de gran
mado antes de la inscripción, será necesaria resolución judicial, interés estadístico, plantean problemas en la práctica.
procedimiento registral u orden de la autoridad judicial en la que Por lo que se refiere a la mención a los accidentes, hay
se acredite legalmente el fallecimiento. que tener en cuenta que, en este caso, se trataría de
2. Si hubiera indicios de muerte violenta o en cualquier caso una muerte violenta y, por tanto, el médico lo que
en que deban incoarse diligencias judiciales, la inscripción de la
defunción no supondrá por sí misma la concesión de licencia de debe hacer es comunicarlo a la autoridad judicial.
enterramiento o incineración. Dicha licencia se expedirá cuando En cuanto a la autopsia, hay que entender que hace
se autorice por el órgano judicial competente. referencia exclusivamente a la autopsia clínica.
3. Cuando el fallecimiento hubiere ocurrido con posterioridad a 3. Por último, la fecha y la firma del médico.
los seis primeros meses de gestación, antes del nacimiento, y siempre
que el recién nacido hubiera fallecido antes de recibir el alta médica, La expedición de todos los certificados es gratuita por
después del parto, el certificado médico deberá ser firmado, al menos, parte de los médicos, pero estos pueden percibir de los inte-
por dos facultativos, quienes afirmarán, bajo su responsabilidad que, resados los honorarios que fijen libremente (o, en su caso, los
del parto y, en su caso, de las pruebas realizadas con el material que estén establecidos por una norma especial) por los reco-
genético de la madre y el hijo, no se desprenden dudas razonables
sobre la relación materno filial; haciéndose constar en la inscripción, nocimientos y restantes operaciones que tengan que realizar
o en el archivo a que se refiere la disposición adicional cuarta en para extenderlos. Obviamente, en el caso de que se trate de un
su caso, la realización de dichas pruebas y el centro sanitario que fallecido del Sistema Nacional de Salud, estos reconocimientos
inicialmente conserve la información relacionada con las mismas, sin quedan incluidos en las obligaciones asistenciales.
perjuicio del traslado de esta información a los archivos definitivos de
la Administración correspondiente cuando proceda (Ley 19/2015,
de 13 de julio, de medidas de reforma administrativa en el ámbito DECLARACIÓN
de la Administración de Justicia y del Registro Civil).
Desde el punto de vista del deber ético del médico, el Puede definirse como la exposición verbal que el médico
Código de Deontología Médica de la Organización Médica presta bajo juramento como perito en las causas crimina-
Colegial, en el artículo 36.6, recoge explícitamente que: les, pleitos civiles y demás casos previstos por las leyes y
«aunque el médico que haya tenido la mayor carga asis- reglamentos.
tencial sobre el paciente es el que tiene la mayor responsa- Pese a que suele darse de palabra, se considera un docu-
bilidad ética de cumplimentar el certificado de defunción mento por quedar constancia escrita en las actuaciones
en todos sus apartados, no es deontológicamente aceptable judiciales, y porque es recomendable que el perito médico
rehuir el compromiso de certificarla cuando se produce si lo presente escrito para luego ser trasladado a los autos
se ha presenciado la misma, se conoce al paciente o se tiene judiciales, a fin de evitar equivocaciones. Se trata de una
a disposición la historia clínica». actuación más solemne que las anteriores, de las que se
El modelo del certificado de defunción vigente desde diferencia en los siguientes extremos:
2009 fue elaborado como consecuencia de la firma de un
convenio entre el Consejo General de Colegios de Médicos • Tiene carácter oficial, porque siempre supone mandato
de España y el Instituto Nacional de Estadística. Este de un tribunal o de una autoridad.
conjunto de Certificado Médico de Defunción y Boletín • Siempre se presta bajo juramento o promesa, lo que dis-
Estadístico de Defunción pretende aportar datos epidemio- pensa al médico del razonamiento científico antes de
lógicos útiles para conocer el patrón de mortalidad asocia- las conclusiones.
• Siempre versa sobre hechos que, en teoría, han sido ser evacuado por un perito médico o por una corporación
examinados delante de la autoridad que hace declarar. científica (sociedades científicas, colegios de médicos, reales
• Sus aplicaciones son siempre de gran trascendencia. academias, etc.), y suele ser solicitado en actuaciones judi-
• Su estructura formal es propia y característica. ciales ya adelantadas, en contraste con la declaración, que
es propia de los primeros momentos de procedimiento.
Dicha estructuración consta de las siguientes partes: Este documento es el que se emite también en el curso
de una peritación privada solicitada por las partes (v. ca
1. Preámbulo del Letrado de la Administración de Justicia pítulo 14).
(Secretario). Una vez prestado el juramento o promesa La diferencia esencial con la declaración consiste en que
por la Ley de Enjuiciamiento, escribe el letrado de la no se presta juramento ni promesa previos a su emisión
Administración de Justicia una fórmula similar a esta: y, por tanto, en apoyo de las conclusiones deben darse
«En la ciudad de ......................, a ........... de ................. pruebas de lo que se sustenta, razonando científicamente
de 20......., comparecen ante el S.S. ........................, los hechos.
don ................. y don ..................., licenciados o Consta de seis partes:
graduados en Medicina [o médicos forenses de este
juzgado], quienes, previo juramento [o promesa], dijeron 1. Preámbulo. Empieza este por los nombres del perito o
[el médico, al redactar su borrador, solo pone de este los peritos (y también con los términos los infrascritos o
preámbulo la última palabra: dijo o dijeron, según el caso]». los abajo firmantes), sus títulos, residencia, autoridad o
2. Preámbulo del médico. Con el que comienza la declara- persona que ha solicitado el informe y objeto del mis-
ción, debiendo hacer constar en ella: mo, reproduciéndolo literalmente de la orden recibida.
a. La autoridad que le ha ordenado declarar, o, en el caso También se harán constar los extremos citados para el
de ser perito de una parte, cuál es la que le ha designado. preámbulo del médico en la declaración.
b. El objeto de la declaración, copiando literalmente 2. Relación y descripción de los objetos acerca de los cuales
entre comillas el contenido de la orden recibida. debe emitirse el informe. Documentos médicos o médico-
c. El lugar, el día y la hora en que ha llevado a cabo las legales que se les haya remitido, otras partes de los
operaciones necesarias al cumplimiento de su misión, autos que puedan interesar, si consiguen tenerlas a su
así como los incidentes que hayan sobrevenido. disposición, objetos (armas, manchas, huellas, etc.) y
d. En su caso, si está en desacuerdo con sus compañe- personas (acusado, lesionado, cadáver). Tanto la trans-
ros de peritación y que procede a declarar aparte. cripción de los documentos como la descripción de
3. Exposición de hechos. Comprende todos los que hayan los objetos y personas serán minuciosas y fidedignas, y
llegado a conocimiento del perito, señalando si los ha pueden ir acompañadas de fotografías, dibujos, croquis,
conocido por referencia o por examen directo. La expo- etc. Cuando se trate de objetos, la descripción abarca-
sición ha de ser sucinta y clara, cuidando de rehuir en lo rá el objeto en sí y cualquier elemento presente en su
posible los términos técnicos u oscuros y, si no pueden superficie, modificaciones de forma o consistencia y
evitarse, aclarándolos a continuación. No se precisan todo detalle susceptible de ser utilizado en el estudio
razonamientos, ya que se declara bajo juramento o del caso.
promesas, pero, en ocasiones, por la complejidad de la 3. Operaciones practicadas. Conviene su descripción, pun-
materia médica objeto del informe o por las circuns- tualizando las técnicas que se hayan usado, ya que de las
tancias del caso, puede ser recomendable aportar una elegidas y de su modo de ejecución puede depender la
explicación o razonamiento científico que facilite la eficacia del informe. Tanto de las operaciones analíticas
comprensión por el destinatario. realizadas como de los exámenes practicados deben
4. Conclusiones. Al terminar la exposición anterior se hacerse constar los resultados objetivos logrados.
escribe: «De estos hechos se deducen las siguientes 4. Valoración. La discusión de los resultados, o estudio
conclusiones». Estas se formulan numerándolas en científico, doctrinal y técnico, es la parte que funda-
párrafos aparte, haciendo tantas proposiciones como mentalmente caracteriza este documento. Precisa un
afirmaciones o negaciones se expresan, para que quede razonamiento lógico y claro que sirva de nexo de unión
claro el juicio formado por el perito. entre los hechos que se recogen y las conclusiones que
5. Fórmula final. Pertenece al secretario y suele redactarse se sientan, para así convencer a la persona o tribunal a
de la siguiente o parecida manera: «Y leída que le ha quienes va dirigido el informe.
sido, se ratifica en su contenido, firmando después de 5. Conclusiones. Deben ser entresacadas de las resultan-
Su Señoría, de lo que yo, el letrado de la Administración tes obtenidas durante el anterior razonamiento. Por
de Justicia, doy fe». ello se escribe: «De los hechos apuntados y por los
razonamientos anteriormente expuestos, se deducen
lógicamente las siguientes conclusiones». Se formulan
INFORME de modo análogo a como se hace en la declaración.
6. Fórmula final. Generalmente es la siguiente: «Lo cual
Es un documento médico-legal emitido por orden de las es cuanto puede manifestar en cumplimiento de la
autoridades, o a petición de particulares, sobre la significa- misión que le había sido encomendada». Con fecha y
ción de ciertos hechos judiciales o administrativos. Puede firma.
Cuando se deban justificar honorarios de la emisión Mata, Fontanet P. Tratado teórico-práctico de Medicina Legal y Toxicología.
del informe, pueden hacerse constar como antefirma. 6.ª ed. Madrid: Bailly-Baillière; 1912.
El informe se remite a quien lo solicitó. Si se trata de la Ministerio de Sanidad y Consumo. La receta médica paso a paso. Madrid:
autoridad judicial, debe ratificarse en su contenido en una Secretaría General Técnica, Publicaciones, Documentación y Biblio-
comparecencia ante ella. teca; 1991.
Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el
texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medica-
LECTURAS RECOMENDADAS mentos y productos sanitarios (Boletín Oficial del Estado, número
177, de 25-7-2015).
Casado Blanco M. Manual de documentos médico-legales. Badajoz: Royo-Villanova R. Lecciones de Medicina Legal. Madrid: Marbán; 1952.
Consejería de Sanidad y Dependencia. Junta de Extremadura; 2008. Royo-Villanova R. El parte médico-legal. Boletín del Consejo General de
Casado Blanco M. Valoración médico-legal de la documentación sanitaria. Colegios Médicos de España 1953;14(69):8-11.
Badajoz: M. Casado; 2015.
López Gómez L, Gisbert Calabuig JA. Tratado de Medicina Legal. 3.ª ed.
Valencia: Saber; 1970.
Capítulo 16
MUERTE COMO FENÓMENO SOCIAL. EUTANASIA

Y DISTANASIA. DERECHO A MORIR DIGNAMENTE
A. Luna Maldonado y M. Gómez Sancho
MUERTE COMO FENÓMENO texto de las grandes epidemias que azotaron Europa. En el
SOCIAL momento actual, persisten ejemplos de esta actitud en frases
tópicas utilizadas de forma coloquial («descanse en paz», etc.).
La muerte del hombre como destino final inexorable tras- La publicación más divulgada del siglo xv es el Ars
ciende el mero proceso biológico para plantear importantes moriendi, o Ars bene moriendi, «el arte de bien morir». El
repercusiones desde los puntos de vista antropológico, moral, hombre medieval se imagina una lucha enconada entre
filosófico, etc. Es una situación ante la que la neutralidad o la ángeles y diablos que se disputan el alma del que acaba de
indiferencia resultan muy difíciles. Decía Antonio Machado morir. Por eso es tan importante «morir de buena muer-
que la muerte es un tema que se siente, más que se piensa. te», con la esperanza de «ganar el reino de los cielos». El
El profesional sanitario se va a enfrentar al fenómeno momento dramático es el momento de la agonía, en que el
de la muerte en su trabajo cotidiano y va a proyectar todo diablo, recurriendo a sus mañas y astucias, hace un último
su bagaje de ideas, creencias y experiencias, sobre todo, y supremo esfuerzo por inducir al fiel a la apostasía. Los
en el enfermo avanzado o terminal. Debe conocer hasta grabados que ilustran el Ars moriendi representan estos
qué punto su actitud ante la muerte no es el fruto de una intentos del «enemigo» y la ayuda que prestan los ángeles
impregnación cultural, que puede actuar, en muchos casos, al angustiado moribundo. Fue en este tiempo cuando se
más como un factor de enrarecimiento que de ayuda. En agregó al Avemaría la segunda parte («Y ruega por nosotros,
cada momento, debe ser capaz de realizar un análisis crítico pecadores, ahora y en la hora de nuestra muerte»).
de las respuestas sociales y descubrir la mejor forma de En la Edad Media, la muerte constituye un gran acon-
ayudar al enfermo terminal a enfrentarse con su situación. tecimiento, se realiza una auténtica ritualización que sirve
Las relaciones institucionalizadas, los procesos de psico- como mecanismo de defensa. Hay tres momentos clave
logía social y los valores y actitudes sociales, en el marco de en este proceso:
los procesos de socialización, configuran una teoría social
de la agonía (Rosel). La cultura de cualquier sociedad no 1. La aceptación del papel activo del moribundo: es el
puede evitar enfrentarse al fenómeno de la muerte, inte- protagonista de la situación.
grándolo en un sistema de creencias, que tienen como fina- 2. El relieve concedido a la despedida a los seres queridos.
lidad ayudar al individuo a enfrentarse a su destino. Como 3. La importancia que tienen las manifestaciones de dolor.
todos los temas trascendentes, ha sido, es y será objeto de
manipulaciones que buscan una utilidad para el grupo social El hombre pide a Dios que lo libre de la muerte repen-
donde se desenvuelve el hombre y tiene, en muchos casos, tina («A subitanea et improvisa morte, libera nos Domine»),
la finalidad de consolidar la estructura social. por las consideraciones religiosas de no sentirse preparado
Cuando existe la necesidad por parte del grupo social de en su conciencia y porque le impedía vivenciar su propia
recurrir al uso de la violencia para garantizar su existencia experiencia del morir. Era característico el nuntius mortis,
o ampliar sus límites, puede verse cómo la muerte en el que era un amigo del enfermo cuyo cometido era avisarle
combate, la muerte defendiendo al grupo, se convierte de la proximidad de la muerte, y también la manifestación
en el prototipo de muerte deseable, con una recompensa del duelo ante el fallecido. A partir del siglo xvi aparece lo
que puede ser la gloria eterna. Ejemplos como los de las que se conoce como muerte propia, en la que se insiste sobre
cruzadas u otras guerras santas son muy esclarecedores. el carácter personal e individual de la muerte, llegando a
Desde los primitivos pueblos germánicos hasta el momento ejercer auténtica fascinación. (En 1905, Rilke reclamaba lo
actual (monumento al soldado desconocido, etc.) persiste mismo en uno de sus poemas: «Oh, Señor, da a cada uno
la mitificación de la muerte en combate. su propia muerte,/el morir que surja verdaderamente de
Otra actitud es aquella según la cual la muerte ejerce la esta vida,/donde encontró amor, sentido y desamparo».)
función de aliviar las desdichas e injusticias de la vida. Suele Con el Romanticismo (siglo xix) aparece lo que se
aparecer en situaciones de opresión, miseria y carencia. Se conoce como muerte ajena, en la que se subraya la muerte
busca en la muerte una liberación y una forma de impartir del prójimo. La muerte de un ser querido o conocido
justicia que es imposible encontrar en el medio social. Esta adquiere gran patetismo e incluso una gran belleza. En el
actitud estuvo muy enraizada en la Edad Media y en el con- siglo xx entramos en la etapa de muerte invertida. Hemos
184 PARTE IV. Medicina legal tanatológica
de proteger al enfermo y evitar el conocimiento de su (Higuera), debido a las características de nuestra sociedad
muerte próxima. Se evita tratar de estos temas, se silencian. y al rechazo de la agonía. En este contexto, el carácter de
Al paciente moribundo se le exige dependencia y sumisión imprevisto y su rapidez le privan de perspectiva temporal.
a las prescripciones médicas. La capacidad de asimilación de la muerte violenta en
El estilo de muerte que desea el hombre tecnológico está nuestra cultura ha sido asombrosa; las predicciones sobre
en armonía con esta atmósfera de clandestinidad que rodea la los accidentes mortales en carretera y el concepto de tributo
defunción. Se aconseja la discreción, que parece ser la versión aplicado a los accidentes de tráfico o de trabajo son hechos
moderna de la dignidad: la muerte no debe crear problemas cotidianamente aceptados.
a los supervivientes. El ideal consiste en desaparecer sin que Por otra parte, aparece el grotesco espectáculo de la
nadie lo note. Esta es la «dulce muerte» del «hombre masa». muerte como portada, cuando no, como señala Gol, la
Se proporcionan en los medios de comunicación esta- caricatura de la muerte en multitud de imágenes servidas
dísticas frías y desprovistas de raíces personales y sociales por el cine o la televisión, en las que el dolor y la agonía se
de sujetos que han fallecido. La muerte se hace anónima, escamotean en el rictus tras el disparo.
impersonal, y se convierte en un tema tabú. Se habla del
sueño eterno o, ante el fallecimiento del abuelo, se le oculta Muerte en el hospital
al niño manifestándole que está en un profundo sueño, que
se ha ido de viaje o que está cuidando un maravilloso jardín. El moderno hospital está orientado hacia la atención al
Así, nuestra cultura intenta desplazar el fenómeno de paciente en unas condiciones asistenciales donde la exis-
la muerte y lucha contra el proceso de sufrimiento previo. tencia de habitaciones individuales y la posibilidad de una
El hombre actual manifiesta angustia y adopta una actitud atención directa, personalizada y adaptada a las condiciones
defensiva en todo lo concerniente a la muerte. A través de los de cada sujeto están lejos de ser una realidad. La sobrecarga
medios (periódicos, películas, noticias, etc.), tenemos presente asistencial, las habitaciones a veces por encima de su capa-
la muerte, pero de una forma fría, ficticia y despersonalizada. cidad habitual, etc., son situaciones reales que se plantean
La presión de estos medios conforma una sociedad en la que y que condicionan las posibilidades asistenciales.
la muerte se encuentra permanentemente presente en nuestras El hospital no está diseñado para el enfermo crónico,
vidas, pero carece de la naturalidad que debería tener. ni para el agonizante y, sin embargo, existe una tendencia
Los avances sociales, económicos, científicos y tecnoló- progresiva a trasladar a estos enfermos al hospital no solo
gicos han fomentado una visión distinta de la muerte. En para eludir el hecho de la muerte en sí, sino por la difi-
concreto, los extraordinarios avances médicos de la segunda cultad real de recibir una serie de atenciones terapéuticas
mitad del siglo xx contribuyeron a prolongar la esperanza en el medio domiciliario.
de vida en las sociedades desarrolladas, mejorando las con- La muerte hospitalaria es un nuevo modelo de muerte,
diciones de salud y la calidad de la población. Además, el en el que son evidentes el anonimato, la despersonalización
hombre contemporáneo está inmerso en una sociedad que y la masificación. En el mundo occidental, la muerte ha
continuamente le ofrece la oportunidad de olvidarse del dejado de configurarse como un proceso natural y se aborda
sufrimiento y de la angustia, por lo que la muerte ocupa un desde una perspectiva médica, entendiéndose en muchos
lugar en el que no hay tiempo ni de pensar; ni tampoco se aspectos como el fracaso de la Medicina. También hay razo-
quiere hacer, ante el temor y desconcierto que produce. En nes de tipo sociológico que contribuyen a que el cuidado
suma, la mayoría de la población no se encuentra preparada de un enfermo crónico se realice en este medio: el nuevo
para enfrentarse a su propia muerte. modelo familiar, las características de la vivienda, barreras
¿Qué condicionamientos en el momento actual impo- arquitectónicas o simplemente razones de tipo socioeconó-
nen nuestra sociedad y nuestra cultura a la forma de sentir mico (obligaciones laborales, pérdidas económicas, etc.).
y vivir la muerte? Antes de contestar a esta pregunta deben El resultado de este hecho es que más del 90% de los
tenerse presentes los siguientes fenómenos que sirven de fallecimientos se producen en los hospitales (Davidson),
marco de referencia: y que un porcentaje muy elevado de estos lo constituyen
procesos crónicos en sujetos de edad avanzada, lo que oca-
• La valoración de la muerte violenta accidental y de la siona numerosos problemas de tipo asistencial (sobrecarga,
muerte súbita. imposibilidad de atención, despersonalización, etc.), ya que
• El desplazamiento progresivo del fenómeno de la muer- el hospital no está diseñado para el enfermo crónico, ago-
te desde el domicilio al hospital. nizante. Los hospitales de agudos tienen un 5-10% de sus
• Los cambios en la forma de vivir el luto y las conductas camas ocupadas por pacientes en fase terminal (James et al.).
funerarias, como expresión del cambio cultural. El intento de domesticar el morir y la muerte puede
• La sustitución de conceptos tradicionales, a causa de convertir la agonía en una situación cruel, desproporcio-
los avances técnicos y los problemas que plantean. nada, injusta e inútil, tanto para el paciente como para su
familia. La muerte ha cambiado de cama. Ya no se muere
Muerte violenta y muerte súbita en el domicilio rodeado por los seres queridos. Se han ele-
gido los hospitales con su masificación y deshumanización
La muerte rápida e instantánea y la muerte violenta son para que la muerte pase desapercibida y se convierta en algo
hechos aceptados en las sociedades industrializadas ajeno, aséptico, silencioso y solitario.
Capítulo 16. Muerte como fenómeno social. Eutanasia y distanasia. Derecho a morir dignamente 185
Frente a esto, tenemos la postura del paciente terminal al plementarias, medios técnicos, etc., útiles cuando se apli-
que, si se le ofrece la posibilidad de escoger el lugar en el que can de forma pertinente, pero que pueden convertirse en
morir, prefiere hacerlo en su casa, lugar que le resulta más perturbadores.
familiar y puede reunir las características para tener una mayor El equipo asistencial, en el que diferentes especialistas
calidad de vida. Además, es más eficiente y barato cuidar al y profesionales realizan actuaciones parciales, representa
paciente terminal en su domicilio que en un hospital terciario. también un factor de distorsión. El médico actúa como
Los avances de la Medicina contribuyen a generar en el coordinador ante la mirada del enfermo, que no com-
individuo una tendencia a no reflexionar sobre su muerte prende el funcionamiento de los aparatos, a los que tiende
debido al desconcierto que le produce. La persona que entra a idealizar y sobrevalorar, y que actúan conjurando, con su
en el hospital sufre un proceso de despersonalización que le poder ilimitado, la propia muerte.
hace sentirse más solo. Un enfermo incurable sufre muchas El grupo de trabajo sobre atención médica al final de
veces el abandono de sus familiares y de su entorno. Pode- la vida, formado por médicos de la Organización Médica
mos decir que a la muerte biológica la precede en muchas Colegial (OMC) y de la Sociedad Española de Cuidados
ocasiones una muerte social, lo que conlleva una gran carga Paliativos (SECPAL), elaboró en 2015 un documento
de ansiedad. En este punto, la actuación del equipo terapéu- titulado Conceptos y definiciones al final de la vida. En él
tico interdisciplinario es básica para canalizar lazos afectivos se define la obstinación terapéutica como la instauración
entre el paciente, la familia y el propio equipo. de medidas no indicadas, desproporcionadas o extraordi-
narias, con la intención de evitar la muerte de un paciente
Luto y conductas funerarias tributario de tratamiento paliativo. Constituye una mala
práctica médica y una falta deontológica.
El luto como manifestación cultural y social es una expre- Las causas de obstinación pueden incluir, entre otras,
sión muy importante de las actitudes ante el problema de las dificultades en la aceptación del proceso de morir, el
la muerte y una fuente inestimable para el aprendizaje de ambiente curativo, la falta de formación o la demanda del
dichas actitudes por parte de las sucesivas generaciones que enfermo o la familia.
van a compartir, durante el duelo, una serie de sentimientos Es preferible evitar el término encarnizamiento, porque
y actitudes que son integrados y reforzados. presupone una cierta intencionalidad negativa por parte
Los cambios actuales son el fruto de la evolución cul- de quien lo efectúa.
tural y del desarrollo urbanístico de las grandes ciudades, El problema surge cuando es preciso diferenciar los que
con importantes corrientes de inmigración y cambios se pueden considerar medios ordinarios o proporcionados
ostensibles en la forma de vida. Esto origina en las gene- de los extraordinarios o desproporcionados. En moral no
raciones jóvenes una pérdida o relajamiento de las pautas pueden existir fórmulas, ni medidas, de aplicación univer-
establecidas socialmente para el luto (esto se observa en el sal. Según Cuyás, para formarse un juicio correcto sobre
contraste entre el medio rural y el urbano). El luto recuerda el carácter ordinario o extraordinario de un medio en un
a la muerte y, por tanto, tiene muy mala prensa. caso concreto es necesario considerar diversos factores y
Otro fenómeno es el desplazamiento de los ritos fune- confrontarlos en conjunto. El juicio conclusivo depende:
rarios desde el domicilio al depósito de cadáveres del hos-
pital, lo que provoca un alejamiento de los signos externos • De la razonable confianza en el éxito.
que provocan el recuerdo de la muerte, que no solo es • Del nivel de cualidad humana de la vida conservada
físico, sino que se desplaza hasta el terreno afectivo. Un (sobre todo, de la conciencia y del margen de libertad
ejemplo claro es la costumbre de proporcionar sedantes y eficaz).
ansiolíticos a los familiares para amortiguar las manifes- • Del tiempo previsto de supervivencia.
taciones externas de angustia y dolor. • De las molestias (del paciente, de los familiares, etc.)
Un análisis detallado del tratamiento de la muerte por que conllevará el tratamiento.
parte de los medios de comunicación desborda los límites • De los gastos de la intervención o terapia en perspectiva
del presente capítulo, pero no cabe duda de que la muer- familiar, individual, nacional e internacional (economía
te como espectáculo forma parte de los procedimientos de la salud).
de manipulación consciente o inconsciente más eficaces de

que dispone nuestra cultura. Muchas veces se trata de la adopción de medidas diag-
nósticas o terapéuticas, generalmente con objetivos curativos
Muerte y tecnología no indicados en fases avanzadas y terminales o del uso de
medios extraordinarios (nutrición parenteral, hidratación
A los mitos que acompañaban a la muerte en épocas forzada) con el objeto de alargar innecesariamente la
anteriores les ha sucedido en nuestra época el mito de la vida en la situación de agonía. Son medidas que no benefi-
tecnología, que alcanza a veces niveles escandalosos en cian al enfermo y le provocan un sufrimiento innecesario.
la asistencia médica. La infravaloración (de hecho) de la La obstinación terapéutica es una prueba del poder de la
capacidad del profesional, con sus propios medios, para técnica actual. En este terreno actúan influencias muy suti-
la exploración clínica directa, anamnesis, etc., tiene su les. La muerte como proceso y la muerte como realidad son
contrapartida en una serie de instalaciones, pruebas com- conceptos que interactúan en nuestros esquemas lógicos.
Al actuar sobre la muerte-proceso, estamos dominando la de este tipo de enfermos y sus familiares. Aún hoy, siendo
muerte como realidad. En este aspecto es muy interesante obligatoria una asignatura de cuidados paliativos en todas
el análisis realizado por Ferrater Mora, que se centra en los las universidades europeas por las directrices de Bolonia, no
conceptos de entidad y proceso en la muerte. llegan a la mitad las universidades españolas que la imparten.
La realidad asistencial demuestra que el profesional Como solo nos enseñan a curar, no es raro que el médi-
médico suele utilizar con buen juicio los medios técnicos. co, aunque sea subconscientemente, interprete la muerte
Sin embargo, existe una duda razonable de que, en los hos- de su enfermo como un fracaso profesional. La viven-
pitales, la asistencia humana y personalizada esté a la misma cia de fracaso que impone la muerte supone una herida
altura que los recursos técnicos. El enfermo agonizante es narcisista, de la que el propio médico trata de defenderse
muy variable; cada enfermedad y cada individuo responden generalmente de forma inconsciente. La ocultación del
de forma diferente. La carga de angustia ante una situación diagnóstico al enfermo (e incluso a veces a la familia) puede
límite se puede expresar desde una demanda excesiva de estar determinada por tal situación neurótica. El abandono
atención y cuidados hasta un rechazo del personal asistencial. práctico del enfermo, el desahucio, el paso del enfermo a
El abandono, definido en el antedicho documento de un ayudante, el traslado a otro centro o a su hogar, con
la OMC/SECPAL como la falta de atención adecuada a cierta frecuencia reconocen el mismo origen defensivo.
las necesidades del enfermo y su familia, puede ser causado En este contexto se entiende la célebre sentencia de
por la falsa idea de que «ya no hay nada que hacer», por que «ya no se puede hacer nada», lo que nunca es cier-
una formación insuficiente en cuidados paliativos y por el to. Probablemente no podamos hacer nada para curar al
miedo o sensación de fracaso profesional. enfermo, pero, quizá precisamente por eso, es cuando más
En Medicina paliativa, son claros ejemplos de abandono cosas habrá que hacer. Lo mucho que hay que hacer podría
no atender bien los síntomas del paciente, no utilizar la seda- verse concentrado en la reflexión de Claude Bernard: «Si
ción cuando está indicada, no informar adecuadamente, etc. no podemos dar días a la vida, proporcionemos vida a los
Abandono y obstinación son los dos extremos de la mala días». A partir de ese momento no nos importa mucho
praxis médica en la atención al final de vida que constituyen cuánto vaya a vivir el paciente, sino cómo lo van a vivir el
una grave vulneración del Código de Deontología Médica. enfermo y sus familiares.
Es evidente que, actualmente, hay que replantearse el La Medicina no puede impedir la muerte como des-
modelo de asistencia hospitalaria. Las soluciones no son tino final de toda persona, pero el médico puede ayudar
fáciles, pero el problema es acuciante. No es el dolor el al agonizante calmándole su dolor y su angustia. Debe
único síntoma que requiere tratamiento en el enfermo ter- impedir que los familiares abandonen al moribundo y
minal y, sin embargo, existe la creencia popular de que el tener presente que él no es el dueño ni el administrador
problema fundamental en un enfermo de cáncer terminal de la vida del enfermo, sino un hombre que ayuda a otro,
es el tratamiento del dolor. Es posible que sea un problema gracias a sus conocimientos profesionales.
importante, pero puede no ser el único. Para la OMC, los
principios y objetivos fundamentales de la atención en estos
enfermos son los de promoverles la máxima calidad de vida, Unidades de cuidados paliativos
dignidad y autonomía, teniendo en cuenta sus necesidades
físicas, emocionales, sociales y espirituales, considerando al En la actualidad, como respuesta a la demanda social y
enfermo y a su familia como una unidad que se debe tratar. como complemento al pleno auge de la Medicina curativa
Por su parte, el Subcomité de Cuidados Paliativos del que restablece la salud del enfermo, surge con fuerza la
Programa Europa contra el Cáncer define así estos cuidados: Medicina paliativa, que se vale de los principios científico-
«La atención total, activa y continuada de los pacientes y sus técnicos y humanísticos para cuidar al enfermo que no
familias por un equipo interdisciplinar cuando la expectativa puede ser curado y cuyo destino, más o menos cercano, es
no es la curación. La meta fundamental es la calidad de vida la muerte. El objetivo prioritario de los cuidados paliativos
del paciente y su familia sin intentar alargar la supervivencia. es el alivio de los síntomas (el dolor suele tener un gran
Debe cubrir las necesidades físicas, psicológicas, sociales y protagonismo) que provocan sufrimiento y deterioran la
espirituales de los pacientes y de sus familiares. Si es necesa- calidad de vida del enfermo.
rio, el apoyo debe incluir el proceso del duelo». Según la OMC/SECPAL, se entiende por enfermedad
Esto requiere la adaptación de nuestra organización incurable avanzada la «de curso gradual y progresivo, sin
asistencial a estas necesidades. respuesta a los tratamientos curativos disponibles, que
El médico debe enfrentarse a situaciones donde la pre- evolucionará hacia la muerte a corto o medio plazo en un
sión sociocultural puede empujarle a soluciones parciales, contexto de fragilidad y pérdida de autonomía progresivas.
reflejo de actitudes sociales, frente a las que debe no solo Se acompaña habitualmente de síntomas múltiples y provo-
oponer su sentido crítico y el sentido común, sino actuar ca un gran impacto emocional en el enfermo, sus familiares
ejerciendo un papel de modelo de referencia para la difu- y en el equipo asistencial. Cuando se prevé que ocurra la
sión de actitudes más acordes con la realidad objetiva. muerte a corto plazo (días, semanas), suele emplearse tam-
Además, hay que considerar el hecho de que, en la facul- bién el término de enfermedad o situación terminal».
tad, el estudiante ha recibido, hasta ahora, poca o ninguna Por otra parte, la situación de agonía es la que «precede
formación para hacer frente a las múltiples necesidades a la muerte cuando esta se produce de forma gradual, y en
la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, sedación se busca disminuir el nivel de conciencia, con
alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, la dosis mínima necesaria de fármacos, para evitar que el
dificultad para la relación y la ingesta, con pronóstico de paciente perciba el síntoma refractario. En la eutanasia se
vida en horas o pocos días». busca deliberadamente la muerte anticipada tras la admi-
Según la declaración sobre la atención médica al final nistración de fármacos en dosis letales, para terminar con
de la vida de la OMC, de 11 de enero de 2002, la atención el sufrimiento del paciente, mejor dicho, para terminar
integral y la promoción de la calidad de vida en las fases con el paciente. Omitir estos matices introduce un ele-
más avanzadas de las enfermedades crónicas evolutivas y de mento de confusión que acabaría limitando el auténtico
los enfermos terminales deben ser consideradas como un derecho de los pacientes que necesitan la sedación paliativa.
derecho fundamental de las personas y una prioridad para La Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema
las administraciones y organizaciones sanitarias y sociales. Nacional de Salud, establece el derecho de todo ciudadano
El objetivo de los cuidados paliativos no es alargar la a recibir una asistencia de calidad en igualdad de condi-
vida, pero tampoco se proponen anticipar la muerte. Los ciones en todo el Estado, con una cartera de servicios que
principios básicos son la atención integral, individualizada incluye la atención paliativa del paciente terminal.
y continuada atendiendo a necesidades físicas, emocionales Es importante recordar que la sedación es un recurso
y sociales de los enfermos, la consideración del enfermo y terapéutico prescrito por el médico con unos criterios de
la familia como unidad, y la promoción de la dignidad y indicación muy concretos. En estas condiciones, la seda-
autonomía del paciente. Los instrumentos son el control ción es un derecho del enfermo que no debe instaurarse
del dolor y de otros síntomas, el apoyo emocional y la para aliviar la pena de los familiares o la carga laboral y la
comunicación, estableciendo una interrelación cuyo ritmo, angustia de las personas que lo atienden.
espacio e interlocutor deben ser definidos por el propio Cuando el médico seda al paciente que se encuentra
enfermo. Deben ser practicados por un equipo interdis- sufriendo en fase terminal y lo hace con criterios clínicos y
ciplinario: médicos, enfermeros, trabajadores sociales, éticos, una vez obtenido su consentimiento, no está provocan-
psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, etc. do su muerte; está evitando que sufra mientras llega su muerte,
lo que constituye una buena práctica médica. Tan grave es
abusar de la sedación como no aplicarla cuando es necesaria.
Sedación paliativa
La sedación paliativa es la disminución deliberada de la EUTANASIA Y DISTANASIA.
conciencia del enfermo, una vez obtenido el oportuno con- DERECHO A MORIR DIGNAMENTE
sentimiento, mediante la administración de los fármacos
indicados y en las dosis proporcionadas, con el objetivo de Morir con dignidad supone vivir dignamente hasta el últi-
evitar un sufrimiento insostenible causado por uno o más mo momento. Ello requiere la consideración del enfermo
síntomas refractarios, entendiendo como tales los que no como ser humano hasta el momento de la muerte, el res-
pueden ser adecuadamente controlados con los tratamientos peto a sus creencias y valores, así como su participación
disponibles, aplicados por médicos expertos, en un plazo de en la toma de decisiones mediante una relación cercana y
tiempo razonable. Hablamos de sedación en la agonía cuando sincera con el equipo asistencial.
el enfermo se encuentra en sus últimos días u horas de vida. Se asocia el hecho de morir con dignidad a la ausencia
Es precisamente la refractariedad de algún síntoma, jun- de sufrimiento. También hay que tener en cuenta otros
to con el consentimiento, los aspectos clave de la sedación, factores humanos, como la presencia de los seres queridos
y así lo recoge el Código de Deontología Médica español y la creación de un entorno amable.
en su artículo 36.5: «La sedación en la agonía es científica y
éticamente correcta solo cuando existen síntomas refracta-
rios a los recursos terapéuticos disponibles y se dispone del Eutanasia
consentimiento del paciente implícito, explícito o delegado».
El grupo de la OMC/SECPAL ha elaborado un Etimológicamente, la palabra eutanasia, derivada del griego
documento sobre el derecho a la sedación paliativa que (eu, «bueno», y tánatos, «muerte»), significa «buena muerte».
fue aprobado por la Asamblea General de la OMC en De acuerdo con esta definición etimológica, habría un
octubre de 2016. En él se pone de manifiesto que «cuando acuerdo unánime en su aceptación. Sin embargo, y con el
la sedación está indicada y existe consentimiento, el médico paso de los años, este concepto se ha desvirtuado y hoy la
tiene la obligación de aplicarla. Si un médico se negara a palabra eutanasia adquiere una dimensión muy distinta.
realizarla, el paciente, o en su defecto la familia, la podría Hablar hoy de eutanasia es hablar de alguna forma de acabar
exigir como un derecho, que se corresponde con el deber con la vida de una persona que sufre al final de su vida.
profesional del médico, tal y como establece el Código de El grupo de la OMC/SECPAL define la eutanasia como
Deontología Médica». la provocación intencionada de la muerte de una persona
Hay que tener presente que la diferencia entre la seda- que padece una enfermedad avanzada o terminal, a peti-
ción paliativa y la eutanasia es nítida y viene determinada ción expresa de esta, y en un contexto médico. Actualmente
por la intención, el procedimiento y el resultado. En la no procede utilizar los términos eutanasia involuntaria,
eutanasia pasiva ni eutanasia indirecta, porque son situa- 2. Una conducta activa indirecta (un hacer indirecto),
ciones ajenas a esta definición de eutanasia. consistente en aplicar terapéuticas analgésicas con la
Siguiendo el esquema de Santidrián, pueden encontrar- intención primordial de aliviar los dolores del sujeto,
se en el transcurso de la historia tres usos de este término pero sabiendo que existe la posibilidad de que aceleren
con diferente contenido conceptual. su fallecimiento. Tampoco procede hablar de eutanasia
En el contexto grecorromano, el uso de esta palabra en estas circunstancias.
hacía referencia al hecho de morir bien o morir sin dolor, 3. Una conducta activa directa (un hacer directo), que con-
sin incluir ningún tipo de ayuda al morir. En la Edad lleva la muerte del paciente por motivos humanitarios,
Media e inicio del Renacimiento, imbuidos por la doc- con el consentimiento del mismo, cuando se enfrenta a
trina cristiana, se realiza un uso ascético-religioso. El uso una muerte próxima o anticipada, patológica o traumá-
médico de este concepto surge en el Renacimiento. Aunque tica, inevitable y dolorosa, cuando su calidad de vida es
en algunos textos se cita a Francis Bacon como creador del ínfima, siéndole imposible al paciente ocasionar su propia
término eutanasia en sus obras Novum Organum (1620) muerte, o bien ante un estado de inconsciencia profundo
e Historia Vitae et Mortis (1622), no se encuentra en el e irreversible. Esta es la única conducta a la que se debería
texto latino original, apareciendo el concepto de eutanasia llamar eutanasia. Cuando nos referimos a una calidad de
en la Utopía de Tomás Moro, en el Diálogo del Consuelo, vida ínfima hacemos referencia a situaciones de pérdida
donde se centra el problema en la Medicina y la moral. o inutilización de órganos, miembros o sentidos, hasta el
Desde Francis Bacon, el término eutanasia pierde en par- punto de que el paciente queda totalmente inmovilizado,
te su significado etimológico y comienza a significar «la no puede valerse por sí mismo y necesita de la asistencia
acción médica por la cual se acelera el proceso de muerte de un de terceras personas de forma total y permanente y para
enfermo terminal o se le quita la vida». Nos encontramos, cualquier tipo de tarea que implique la más mínima acti-
en relación con esta cuestión, frente a un debate intenso, vidad. Esta situación ha de ser tal que incluso el propio
cargado de bastante pasión e ideologizado, características sujeto no podría quitarse la vida, pero no por falta de
que no ayudan a clarificar el contenido y la discusión. decisión, sino por imposibilidad de ejecución.
La clasificación de los diferentes tipos de eutanasia se
centra en la conducta que lleva a cabo una tercera persona. Eutanasia activa
Es decir, podemos encontrarnos ante: En la eutanasia activa hay una actuación que acelera el
fallecimiento del sujeto. A su vez, pueden considerarse las
1. Una conducta omisiva (un no hacer). Antaño, esta consiguientes situaciones:
ducta se denominaba eutanasia pasiva, término que
hoy es totalmente desaconsejable utilizar. La decisión 1. Eutanasia activa indirecta, que consiste en la aplicación
de no proseguir los tratamientos una vez establecido de técnicas o la administración de medicamentos a una
que no beneficiarán al paciente ha sido caracterizada persona con una enfermedad incurable y dolorosa, con
por algunos con el nombre de eutanasia pasiva, deno- el fin primordial de paliar sus padecimientos, y que
minación equívoca y equivocada, porque en tales casos conlleva como efecto secundario un acortamiento de su
nadie da muerte a la persona (primer aspecto esencial de vida. Nos encontramos ante el principio del doble efec-
la eutanasia) ni la decisión de no seguir el tratamiento to, que presenta unos riesgos fácilmente evidenciables y
tiene la intencionalidad de quitar la vida a la persona que podría servir para justificar toda clase de situaciones.
(el tercer aspecto esencial de la eutanasia). La intención Si la decisión de aplicar el fármaco para aliviar el dolor
habrá sido la de ahorrar al paciente sufrimientos sobre- supone la única vía para ayudar a no sufrir al enfermo
añadidos y no justificables, la de evitarle la indignidad agonizante que pide el alivio de su sufrimiento, el riesgo
de unas manipulaciones que no tienen finalidad alguna de un acortamiento de la vida puede ser asumido por el
y la de poner fin al agobio emocional y económico de médico. Tal y como hemos comentado, no se debería
la familia. Es una muerte no intencionada y, por tan- hablar de eutanasia en estas circunstancias, porque no
to, no hay que llamarla eutanasia pasiva, porque no es se trata de eutanasia.
eutanasia. Para ser moral, un acto debe perseguir un fin. 2. Eutanasia activa directa, en la que hay una actuación
No es eutanasia pasiva el hecho de no efectuar terapias directa encaminada a terminar con la vida del pacien-
desproporcionadas a algunos enfermos, en determinadas te y es la única que, en propiedad, se debería llamar
situaciones, tal y como se ha explicado al hablar de la eutanasia. Es identificable de forma absoluta con el
obstinación terapéutica. Si en un enfermo con un cáncer homicidio rogado; es decir, llevar a cabo la muerte de
diseminado, en situación agónica, aparece, por ejemplo, una persona a petición de esta, ante el padecimiento
una obstrucción intestinal, el hecho de no tratar esta de una enfermedad incurable y dolorosa que deter-
obstrucción con cirugía no es eutanasia pasiva, es evitar mina un estado de postración o bien una calidad de
la obstinación terapéutica, es evitar la utilización de vida ínfima, en que le resulta imposible realizar la más
unos medios que en este caso son desproporcionados, mínima actividad, necesitando la asistencia constante
es respetar el proceso de morir, es respetar al enfermo y y total de terceras personas. Son tres las características
es ejercer noblemente nuestra profesión. La cuestión de definitorias de este concepto: ejecución directa de la
la eutanasia pasiva está éticamente concluida. muerte, a petición del enfermo, que por sí mismo no
puede hacerlo. En estas circunstancias, la aplicación • Se enfrenta con la muerte.

de medidas que desembocan en la muerte del enfermo • Retrasa la muerte, la dificulta.
cuenta con el consentimiento de este. En los casos en • Aleja, alarga, prolonga, amplía la vida.
los que se actúa sin el consentimiento, la conducta es • No deja morir.
identificable con el homicidio. • Y en el centro, equilibradamente, la objetiva y real postura
de la ortotanasia, caracterizada intencionalmente porque:
Como ya señalábamos, la conducta dirigida de forma • Ni adelantaría ni retrasaría la muerte.
intencional a acabar con la vida de una persona enferma, • Ni acortaría ni alargaría la vida.
por un motivo compasivo, puede producirse mediante una • No favorecería la muerte, pero tampoco la dificultaría.
acción o una omisión. Es decir, la distinción activa o pasiva, • No se enfrentaría con la vida, aunque tampoco se
en sentido estricto, carece de un significado sustancial, empeñaría por ella.
siempre que se mantenga constante la intención y el resul- • No mataría, pero sí dejaría morir.
tado. Utilizar el término eutanasia pasiva en ocasiones es de
gran confusión ante situaciones de diferente naturaleza. Por En esta posición se ubica la Medicina paliativa. Efecti-
una parte podemos considerar lo que entendemos como vamente, los cuidados paliativos se entienden como un fino
«permitir la muerte», evitando la obstinación terapéutica equilibrio entre lo que constituyen la eutanasia y el abandono,
y respetando el derecho a rechazar tratamientos. El criterio por un lado, y la obstinación terapéutica, por otro. Ese punto
no es claro en muchas situaciones, y la clave está en la de equilibrio está situado en el reconocimiento de la muerte
intencionalidad de la actuación médica. Ante un paciente como un fenómeno natural y componente fundamental de
en situación terminal, si la actuación va dirigida a pres- nuestras vidas, y el objetivo último será que se logre vivir el
tarle el mejor cuidado, incluso permitiendo la llegada de la mismo (y las fases previas) con el mayor apoyo y confort posi-
muerte, es moralmente aceptable. Nos referimos, por ejem- ble, pero sin intentar oponernos y resistirnos a la llegada de
plo, al uso de dosis altas de analgésicos en el tratamiento ese momento (obstinación), sin adelantarlo voluntariamente
del dolor de un paciente en situación terminal, que podría (eutanasia) y sin condenar al paciente al abandono.
suponer un adelanto de la muerte, cuando la intención del
tratamiento no es provocar el fallecimiento.
Análisis jurídico de la eutanasia
Distanasia u obstinación terapéutica La eutanasia en el ordenamiento jurídico español sería, en
cualquier caso, un homicidio, y en el caso de que el médi-
En el extremo opuesto se encuentra el concepto de distana- co proporcione los medios adecuados al enfermo, podría
sia u obstinación terapéutica, que englobaría las actuaciones considerarse como inducción o cooperación al suicidio,
terapéuticas tendentes a mantener con vida a un enfermo según se recoge en el artículo 143 del Título I del Código
agonizante, contra toda esperanza y a costa de prolongar Penal, relativo al homicidio y sus formas:
un sufrimiento sin sentido. 1. El que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena de
Lo que procede es la adecuación del esfuerzo terapéuti- prisión de 4 a 8 años.
co, que consiste, según la definición de la OMC/SECPAL, 2. Se impondrá la pena de prisión de 2 a 5 años al que coopere
en retirar, ajustar o no instaurar un tratamiento cuando el con actos necesarios al suicidio de una persona.
pronóstico limitado así lo aconseje. Es la adaptación de los 3. Será castigado con la pena de prisión de 6 a 10 años si la
tratamientos a la situación clínica del paciente. cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte.
4. El que causare o cooperare activamente con actos necesa-
En nuestra opinión, debe evitarse el término limitación rios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria
del esfuerzo terapéutico (LET), ya que no se trata de ninguna e inequívoca de este, en el caso de que la víctima sufriera una
limitación de tratamientos, sino de una adecuación de los enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte,
mismos. Somos conscientes de que hay pocas probabilida- o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de
des de que triunfe este concepto, ya que este nombre está soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados
muy extendido y aceptado en la literatura médica. a las señaladas en los números 2 y 3 de este artículo.
Como resumen de lo expuesto sobre la eutanasia y la Es lo que se llama suicidio médicamente asistido y que
distanasia, siguiendo el esquema propuesto por G. Higue- definimos como «la ayuda médica para la realización de
ra, tendríamos: un suicidio, ante la solicitud de un enfermo, proporcio-
nándole los fármacos necesarios para que él mismo se los
• La eutanasia queda caracterizada intencionalmente administre». Generalmente eutanasia y suicidio médica-
porque: mente asistido van unidos cuando se pide su legalización
• Se enfrenta con la vida. o despenalización. En algunos países están despenalizados
• Adelanta la muerte, la ayuda, la favorece. ambos, como en Holanda. Sin embargo, en Bélgica está
• Acorta, abrevia la vida. despenalizada la eutanasia, pero no el suicidio médicamen-
• Mata. te asistido. En Suiza ocurre lo contrario, al igual que en los
• Por el contrario, la obstinación terapéutica tiene opues- Estados de Oregón, California, Washington, Vermont y,
ta intencionalidad, caracterizada porque: desde noviembre de 2016, Colorado.
La redacción del Código Penal (Ley Orgánica 10/1995, tercera persona, situándonos en un contexto diferente a
de 23 de noviembre) en el apartado 4 del artículo 143, aquel en el que el individuo no tiene el valor suficiente
que no ha sido modificado, recoge el caso que nos ocupa. para provocar su muerte, por lo que se solicita de otro que
Esto supone la incorporación de esta situación al Código la lleve a cabo.
Penal, siendo la pena sensiblemente inferior al resto de las La renuncia a un determinado tratamiento médico por
circunstancias. el paciente puede suponer el aumento del riesgo de muerte
Los bienes que entran en conflicto son, de un lado, el o su producción. Pero, podríamos también plantearnos:
principio de la vida biológica como valor absoluto y, de ¿quién está legitimado para utilizar tal derecho?, ¿son úni-
otro, el principio de calidad de vida. Al analizar este punto camente los que se encuentran en evidente situación de
surge la siguiente pregunta: ¿es la vida un valor absoluto, enfermedad terminal?, ¿cualquier persona? Si el derecho a
que prevalece en todo momento y que se constituye como morir es la expresión de la autonomía del individuo, ¿cómo
núcleo de los restantes derechos, o posee más bien un puede alguien diferente al propio individuo ejercerlo? Son
valor relativo que cede en determinadas circunstancias y muchas y complejas las cuestiones que surgen relacionadas
bajo ciertas condiciones? En nuestro Código Penal, en su con este tema que pueden ser tratadas desde diferentes
artículo 20, hay determinadas circunstancias (regulación áreas del conocimiento. El debate está abierto y mantiene
de la legítima defensa, cumplimiento de un deber, oficio posturas contrapuestas. Por un lado, se encuentran quie-
o cargo, y regulación del estado de necesidad) en las que nes consideran que la autonomía de la persona es total y
se autoriza a disponer de la vida de otro sujeto, contra su absoluta, y que estaría legitimado el ejercicio de la libertad
consentimiento, cuando se vean en peligro o lesionados de quien decide poner fin a su propia vida. Desde esta pos-
otros bienes o derechos propios o ajenos, o también la tura, una persona capaz puede determinar el momento de
obligación de determinados sujetos de correr ciertos riesgos finalizar la vida cuando considera que no es digna de ser
y poner en peligro sus vidas. vivida. Por el otro, están quienes contemplan la vida como
A esto hemos de añadir que, en nuestro ordenamien- un don recibido, que se administra de forma autónoma,
to jurídico, en la cúspide de la jerarquía de valores no se pero sin que esta capacidad de autodeterminación exprese
encuentra la vida. Así, en el artículo 1.1 de la Constitu- una disponibilidad absoluta, por lo que niegan que la vida
ción se señalan como valores superiores del ordenamiento sea disponible. No obstante, en la eutanasia siempre va a
jurídico la libertad, la igualdad, la justicia y el pluralismo implicarse una tercera persona, que además es un profe-
político, sin que se aluda a la vida, y, desde nuestra Cons- sional sanitario, por lo que las consideraciones que hemos
titución, el mantenimiento de la vida a toda costa podría de tener en cuenta son diferentes.
considerarse un delito de coacciones o de lesiones. De ahí Bélgica es el segundo país en el mundo que despenali-
que se afirme, junto con la inexistencia de un deber de zó la eutanasia (2001). En relación con las características
matar al sujeto que sufre, la inexistencia de un deber del paciente que solicita la eutanasia, la Ley establece que
de vivir en situaciones límite, insoportables para el indivi- debe estar en condiciones de continuar en insoportable
duo (Martínez Gómez y Alonso Tejuca). sufrimiento físico o psíquico que no puede ser aliviado y
Frente a estas posturas, nos encontramos con las que que es resultado de un cuadro grave e incurable causado
dan prevalencia al derecho a la vida, recogido en el artículo por una enfermedad o accidente. El paciente debe poseer
15 de la Constitución, sobre los restantes derechos. Este la capacidad suficiente para la toma de decisiones y, si no es
hecho se refleja en diversas sentencias del Tribunal Cons- capaz de tomar una decisión, el médico debe asegurarse de
titucional, que entienden que el ordenamiento jurídico que se cumplen los siguientes requisitos: 1) que el paciente
recae en última instancia sobre la propia existencia del ser sufre una patología grave o incurable como consecuencia
humano, y que existe un derecho fundamental a la vida y de enfermedad o accidente; 2) que se encuentra en estado
a la integridad física como valores nucleares de la persona de inconsciencia, y 3) que su situación es irreversible según
y soporte de todos sus restantes derechos y libertades. El el estado actual de la ciencia médica. La consulta a otro
debate sobre estos temas es extraordinariamente amplio y profesional médico es también un requisito establecido
abarca posturas abiertamente irreconciliables. por la Ley.
El derecho a la disposición de la propia vida es algo
permitido y no reprochado por nuestro ordenamiento Evolución de la eutanasia en los países
jurídico. El suicidio frustrado o el intento de suicidio no se donde está despenalizada
encuentran penados. Por el contrario, implicar a los demás Con la despenalización de la eutanasia se corre el riesgo
en esa disposición sí se encuentra vedado; por tanto, en de que se cometan abusos, y sobre ello haremos algunas
la disposición de la propia vida no se tiene el derecho de reflexiones.
implicar a los demás. Así, en Holanda, la eutanasia, como solución al sufri-
Nos encontramos ante un derecho a la disposición del miento, ha crecido el 50% en los últimos 5 años, y el
propio cuerpo, pero también ante una obligación de respetar 300% desde 2006. Algunos expertos consideran que es
la vida ajena. Pero ¿qué ocurre cuando el sujeto consiente una práctica que se está utilizando muy a la ligera y que las
una intromisión en su propia vida? Y, en concreto, plante normas están muy abiertas a la interpretación.
émonos una situación de postración en la que el sujeto es Desde que se legalizó, en 2002, el número de muertes
incapaz de provocar su propia muerte, sin implicar a una por eutanasia en Bélgica no ha parado de crecer. El diario
Le Soir publicó los últimos datos de la comisión federal insoportable» y que, si salía de la cárcel, reincidiría, porque el
oficial que se encarga de estos asuntos. Existe una escalada sistema penitenciario belga no le ofrecía ningún tratamiento.
progresiva registrada de los casos de eutanasia entre 2002 Una quincena de presos belgas solicitaron que se les apli-
y 2010 registrados en Bélgica: de 205 casos que hubo en cara la muerte asistida tras el caso de un interno al que se le
2003, se pasó a casi 400 en 2005, a casi 500 en 2007 y a permitía acogerse a la eutanasia al certificar varios médicos
954 en 2010. Un total de 1.807 personas han optado por que padecía un sufrimiento crónico que no tenía cura, según
la eutanasia en Bélgica en 2013, lo que supone un aumento informó el diario flamenco De Standaard. Sin embargo,
del 27% en comparación con 2012. 5 días antes de practicar esta primera eutanasia a un preso,
Doce años después de que la eutanasia fuera legaliza- Bélgica ha dado marcha atrás en la inédita decisión adoptada
da con condiciones para los adultos, Bélgica se convirtió previamente. Los médicos de Frank Van Den Bleeken han
en febrero en el primer país del mundo que permite la paralizado la muerte asistida que el reo había solicitado en
eutanasia a niños enfermos terminales. En efecto, desde 2011 y que estaba ya programada. El Ministerio de Justicia
2014, es el primer país del mundo que recoge en su belga informó de esta decisión sin aclarar los motivos, que
legislación la eutanasia a menores sin requisito de edad. permanecían «bajo secreto profesional», señaló su portavoz.
La mayor parte de la población respalda esta visión. Un Fue la portavoz del Ministerio de Salud holandés, Inge
74% de los belgas son favorables a esa extensión a los Freriksen, quien dijo, en marzo de 2012, que, desde su
menores, según un sondeo publicado por el diario La entrada en vigor en Holanda el 1 de abril de 2002, «el texto
Libre Belgique. El porcentaje subía al 79% para el caso de la Ley no ha cambiado, pero ha evolucionado la forma
de los enfermos de Alzheimer. En este momento no en que los médicos la entienden». Aquí es, en mi opinión,
se plantea la eutanasia a estos enfermos, pero hay que donde radica fundamentalmente el problema. En Holanda,
temerse que todo se andará. la eutanasia es autorizada en casos en que el paciente la
Uno de los elementos que más debate ha suscitado es solicita en plena posesión de sus facultades mentales y
el relativo a la edad del menor. Frente al modelo holandés, demuestra que es víctima de sufrimientos «insoportables e
que deja la decisión en manos del menor de entre 16 y 18 interminables» debido a una enfermedad incurable.
años, y exige el consentimiento paterno para casos entre Por lo tanto, las indicaciones o situaciones en los que
los 12 y los 16, el legislador belga ha preferido no fijar la eutanasia quedaba legalizada eran bien concretas. Y, a
límites. La condición será que tengan «capacidad de dis- continuación, en la misma publicación que hacía referencia
cernimiento», un criterio que, además del médico, deberá a la Ley holandesa que legalizaba la eutanasia, se expresaba
evaluar un psiquiatra infantil. En la actualidad, los menores claramente lo que no estaba permitido: «Las personas que
emancipados (a partir de 15 años) ya pueden someterse a no padezcan una enfermedad grave y que no deseen seguir
una eutanasia sin permiso paterno. viviendo no podrán acogerse a esta Ley, de forma que la
Desde que fue aprobada la Ley de la Eutanasia en eutanasia sin control seguirá estando penalizada con una
Holanda y en Bélgica mucho han cambiado las cosas. condena máxima de 12 años de cárcel».
Aquella Ley establecía unas circunstancias bastante pre- De hecho, cuando en 2011 se realizó por primera vez
cisas en las que se podía solicitar (y practicar) la eutanasia en Holanda una eutanasia con un paciente que sufría Al
(enfermedad terminal, dolor o sufrimiento insoportable, zheimer en estado avanzado, fue precisamente la portavoz
etc.). Poco a poco se fueron conociendo irregularidades de la Asociación para un Fin Voluntario de la Vida (NVVE),
altamente preocupantes en la aplicación de la Ley (euta- Walburg de Jong, quien manifestó que «eso habría sido
nasia a pacientes que no lo habían solicitado, médicos que inimaginable en 2002», así como la eutanasia de pacientes
no se lo comunicaban al juez, etc.), puestas de manifiesto que sufren de demencia. En 2010 solo se les concedió la
ya hace muchos años en los informes del Fiscal General del eutanasia a dos personas, pero en 2015 fue practicada al
Estado, Jan Remmelink, en los años 1991 y 1995, incluso menos en 109 personas con alguna demencia y en otras
antes de ser legalizada, pero ya despenalizada. 56 por problemas psíquicos.
Fuimos muchos los que en aquel momento temíamos Esto quiere decir que los propios defensores de la euta-
que, una vez aprobada la Ley, sería fácil continuar aplican- nasia en Holanda reconocen expresamente que 9 años
do la eutanasia en otras circunstancias o en otras personas, después de legalizada, las indicaciones habían cambiado
lejos de lo que la Ley establecía. Ya se hablaba entonces (o, para ser más exactos, había cambiado la forma en que
de la «pendiente resbaladiza», es decir, lo difícil que sería los médicos interpretaban la Ley, siguiendo a la portavoz
parar la pelota una vez que se ponía a rodar cuesta abajo. del Ministerio de Salud holandés), aplicándose a personas
Los que defendían la legalización de la eutanasia se reían cuya situación no estaba contemplada en la Ley.
literalmente de este argumento, diciendo que se establece- Tras la experiencia de más de 12 años de práctica de la
rían mecanismos de control suficientes. eutanasia legalizada en Bélgica, Etienne Montero, presi-
En septiembre de 2014, la justicia belga autorizó que se dente del Instituto Europeo de Bioética, defendió en una
aplicara por primera vez la eutanasia a un preso condenado conferencia pronunciada en la Universidad de Sevilla que
por varias violaciones, una de las cuales concluyó con el es ilusorio pensar que se pueda admitir la eutanasia como
asesinato de su víctima. El preso, Frank Van Den Bleeken, una excepción, bajo «condiciones estrictas», y cuya práctica
de 50 años, llevaba 30 años en prisión y solicitó el suicidio estuviera bien controlada: «Una vez admitida la eutanasia,
asistido alegando que padecía un «sufrimiento psíquico resulta imposible mantener una interpretación estricta de
los requisitos legales e impedir que se vayan ampliando de la asistencia a los enfermos moribundos y el desfase
cada vez más los supuestos iniciales». sobre los modernos avances tecnológicos y la calidad de
Montero afirmó que se aprecia una cierta tendencia la asistencia en el plano humano. La frase derecho a morir
respecto a que «el sufrimiento psíquico está sustituyendo al con dignidad u otras equivalentes aparecen en todos los
dolor físico en las peticiones de eutanasia por parte de los manifiestos a favor de la legalización de la eutanasia.
pacientes». En Bélgica hay unas 2.000 eutanasias declara- El movimiento para la legalización de la «eutanasia
das. «Estimamos que se declaran la mitad de las eutanasias voluntaria» (a requerimiento del propio enfermo) surge de
que se practican», ha afirmado Montero. forma organizada en Londres, en 1935, año en el que el Dr.
El Código de Deontología Médica español (2011) esta- Killick Millard fundó la Euthanasia Society, cuyo objetivo
blece en el Capítulo VII, sobre atención médica al final de era: «Crear una opinión pública favorable a la idea de que la
la vida, lo siguiente: persona adulta con una enfermedad mortal, para la cual no
Artículo 36.
se conoce tratamiento, debe tener derecho legal a la gracia
1. El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del de una muerte indolora, siempre y cuando ese sea su deseo
paciente siempre que sea posible. Cuando ya no lo sea, permanece expreso, y favorecer la legislación que así lo consagre».
la obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir su Existen numerosas circunstancias en el quehacer profe-
bienestar, aun cuando de ello pudiera derivarse un acortamiento sional del médico donde se plantean situaciones urgentes
de la vida. que entran de lleno en este terreno. Por razones de espacio,
2. El médico no deberá emprender o continuar acciones únicamente vamos a considerar dos situaciones específicas:
diagnósticas o terapéuticas sin esperanza de beneficios para el
enfermo, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad los problemas de la reanimación cardiopulmonar en los
explícita del paciente a rechazar dicho tratamiento para prolongar enfermos incurables y las intervenciones quirúrgicas en los re
su vida. Cuando su estado no le permita tomar decisiones, tendrá cién nacidos con afectación grave del sistema nervioso
en consideración y valorará las indicaciones anteriormente hechas central o con malformaciones severas.
y la opinión de las personas vinculadas responsables.
3. El médico nunca provocará intencionadamente la muerte Reanimación cardiopulmonar
de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por
parte de este. La aplicación de maniobras de reanimación es más frecuente
4. El médico está obligado a atender las peticiones del paciente en servicios de urgencia y en unidades de cuidados inten-
reflejadas en el documento de voluntades anticipadas, a no ser que sivos que en otros campos del quehacer terapéutico. Es un
vayan contra la buena práctica médica. conjunto de medidas tendentes a restaurar las funciones
5. La sedación en la agonía es científica y éticamente correcta cardiorrespiratorias y que no plantean ninguna duda para
solo cuando existen síntomas refractarios a los recursos terapéuticos su aplicación en procesos agudos o crónicos, donde la recu-
disponibles y se dispone del consentimiento del paciente implícito,
explícito o delegado. peración del enfermo supone un conjunto de expectativas
6. Aunque el médico que haya tenido la mayor carga asistencial favorables para el mismo. En trabajos previos, Barroso et al.
sobre el paciente es el que tiene la mayor responsabilidad ética de (1992), Osuna et al. (1998), Pérez Cárceles et al. (1999)
cumplimentar el certificado de defunción en todos sus apartados, y, en concordancia con un trabajo posterior, de Hinkka
no es deontológicamente aceptable rehuir el compromiso de certi- et al. (2002), se ha puesto de manifiesto la importancia de
ficarla cuando se produce si se ha presenciado la misma, se conoce los factores biográficos y personales de los médicos en sus
al paciente o se tiene a disposición la historia clínica.
actitudes y decisiones en el tratamiento de los enfermos
El problema, aun cuando afecta directamente el que- terminales. Por otro lado, existen divergencias lógicas entre
hacer médico, desborda ampliamente las fronteras de la las actitudes de los pacientes y el público general y las del
Medicina, abarcando aspectos éticos, morales, jurídicos, personal sanitario, que reflejan la importancia del ejercicio
etc. Es evidente que el respeto a las decisiones libre y cons- profesional en el desarrollo de los criterios ante la muerte y
cientemente tomadas por un enfermo terminal es una la agonía (Hinkka et al., 1999), así como entre las diferentes
norma que hay que seguir en la actuación médica. En especialidades (Luce, 1999, y Noel et al., 1999). Un pro-
este sentido, los problemas del consentimiento cobran blema especial lo constituye el debate sobre algunos criterios
una dimensión especial. El médico mantiene una relación objetivos, como, por ejemplo, la edad (ageísmo) (Goodlin
profesional en la que el beneficio del enfermo puede inter- et al., 1998; Power y Lakshmipathi, 1999; Gordon, 2002;
pretarse de forma diferente según la perspectiva en que se Hinkka et al., 2002; Laszlo y Pautex, 2002), que podrían
analice. El papel del médico no es, o no debe ser, definir aplicarse en la limitación de los esfuerzos terapéuticos, que
cuál es el beneficio del paciente en términos generales. plantean serias reservas éticas y legales.
El debate sobre las implicaciones éticas de estos proble- Por otra parte, en la actualidad, la restricción terapéutica
mas se ha mantenido de forma intensa (Hess et al., 1997; más ampliamente utilizada es la denominada orden de no
Ravenscroft y Bell, 2000; Wade, 2001; Stevens et al., 2002, resucitar, por la que el paciente decide la no instauración
y Harris, 2003, entre otros). de medidas de reanimación en caso de parada cardiorres-
En los casos en los que el enfermo lo solicite, la aplica- piratoria. Son numerosos los conflictos que se pueden plan-
ción de medidas contra el dolor, aun a costa de privarle de tear ante situaciones en las que se requiere la adopción de
conciencia, es algo legítimo desde el punto de vista ético. medidas de reanimación y existe una orden de no resucitar.
Detrás del debate actual sobre la eutanasia existe un Ante la inexistencia de esta, pueden surgir interrogantes
trasfondo firmemente asentado sobre la situación actual como los siguientes: ¿cómo actuar en el caso de un enfermo
terminal?, ¿cuándo no se deben aplicar estas maniobras?, no aplicar una determinada intervención quirúrgica con el
¿quién debe establecer los criterios de aplicación? de la suspensión de unas medidas de mantenimiento de las
Estas y otras preguntas no plantearían serias dudas constantes vitales. Nunca sería admisible, desde el punto
en el supuesto de unas relaciones médico-paciente bien de vista ético y jurídico, la desconexión o suspensión de
estructuradas, con un adecuado nivel de comunicación las medidas de mantenimiento que, una vez instauradas,
mutuo, en las que el médico conoce la opinión del enfer- deben mantenerse hasta el fallecimiento o recuperación
mo y las decisiones que este tome respecto a su futuro. del recién nacido.
Cuando se conoce la voluntad, libre y conscientemente Pero este principio general requiere una serie de matiza-
expresada del paciente, el médico debe respetarla. En caso ciones. El desarrollo de las técnicas de reanimación permite
contrario, la presunción inicial es que el paciente desearía el mantenimiento de las constantes vitales en pacientes
que lo reanimaran. sin capacidad de mantener unas funciones respiratoria y
No obstante, en situaciones puntuales de enfermos ter- cardiocirculatoria autónomas. El límite entre la asistencia
minales que llevan tiempo en coma, el sentido común más médica y el encarnizamiento terapéutico dependerá de las
elemental plantea serias dudas en cuanto a la pertinencia circunstancias y pronóstico de cada caso.
de la aplicación de estas medidas. Es evidente el riesgo que supone particularizar. Pero
Es difícil establecer criterios estrictos fuera de las con- la realidad plantea situaciones muy diferenciadas que
diciones reales de cada caso y, en último término, será la requieren respuestas adaptadas a las peculiaridades de cada
propia conciencia del médico la que determine qué es lo caso. Existen situaciones en las que la suspensión de los
mejor para el enfermo, previas consultas y discusión con medios extraordinarios de mantenimiento de las funciones
los familiares más próximos al paciente. Evidentemente, vitales está plenamente justificada. De nuevo, se llega a
esto plantea muchas limitaciones, pero no existen, por la encrucijada de aplicar o no medidas extraordinarias de
desgracia, soluciones genéricas que puedan aplicarse en reanimación en un sujeto determinado y a la definición de
cualquier caso. medidas ordinarias y extraordinarias.
Consideraciones tan poco precisas como el bienes- La práctica clínica no permite, por su complejidad,
tar del enfermo o la dignidad de la persona son de difícil elaborar un listado de situaciones con las soluciones para
valoración. En un trabajo anterior (Pacheco et al.) hemos cada caso. Simplificar en exceso sería ocultar la realidad y
puesto de manifiesto las dificultades reales que presenta la falsearla. Nos movemos en un terreno difícil, donde es más
aplicación práctica de los testamentos vitales. fácil generar dudas que resolverlas.
La potenciación en los hospitales de los Comités de
Recién nacidos con afectaciones graves Ética y la creación de Servicios de Medicina Legal que
del sistema nervioso central asesoraran y estudiaran en profundidad las situaciones
y otras malformaciones planteadas serían de una ayuda inestimable en situaciones en
Una situación particularmente difícil es la de los recién que la complejidad de los problemas y la urgencia en la toma
nacidos con problemas graves del sistema nervioso central. de decisiones exigen un compromiso serio del médico que
En estos casos, la decisión tomada por los padres o tutores, actúa bajo múltiples presiones y debe decidir en un clima
según nuestro ordenamiento jurídico, nunca puede ir en poco apto para una reflexión serena.
contra de los intereses del tutelado. De nuevo podemos
encontrarnos en una difícil encrucijada: ¿quién define los Resumen
intereses del tutelado, el médico, los padres o un tribunal?
Todo gira en torno al pronóstico inicial del proceso y a A modo de resumen final, quizá sea interesante sintetizar
la información proporcionada por el médico a los padres, lo expuesto en algunas ideas generales, suficientemente
sin olvidar que el margen de certeza en los diagnósticos definitorias:
y pronósticos nunca será del 100%, oscilando el margen
de error en función de las características concretas de cada • Eutanasia significa buena muerte y, fuera del significado
caso. atribuido coloquialmente, no prejuzga en absoluto
En EE. UU., los Infant Care Review Committees tie- ninguna actuación médica directa sobre la vida de un
nen como misión revisar los casos que afectan a niños en paciente. Es esencial definir con precisión el contenido
situaciones límite. En estos Comités no se incluye a los del concepto que se utilice.
padres en sus deliberaciones. La President’s Commission • La eutanasia activa directa, bien por compasión o bien
for the Study of Ethical Problems in Medicine recomendó la a instancias del propio enfermo, es un acto delictivo
creación de un Comité de Ética Infantil para la revisión penado en nuestro Código Penal y que va en contra de
de las decisiones sobre el abandono del tratamiento para todos los códigos éticos y deontológicos existentes.
mantener la vida en recién nacidos gravemente enfermos. • La distanasia u obstinación terapéutica es un acto repro-
Una revisión amplia de este problema puede encontrarse bable éticamente. El beneficio del enfermo, entendido
en el Informe Hastings. en sentido amplio, constituye la motivación esencial
En última instancia, sea cual fuere el método elegido del ejercicio profesional del médico, que debe ayudar
para tomar una decisión, se plantea su validez ética y jurí- con su ciencia y con su arte al mantenimiento de la
dica. En cualquier caso, no debe confundirse el hecho de dignidad del enfermo agonizante.
Con tremenda sabiduría decía Séneca que «lo que Kubler-Ross E. On Death and Dying. Nueva York: McMillan; 1973.
importa es lo buena que sea tu vida, no cuán larga sea. Y Laszlo A, Pautex S. Futility in geriatric medicine, a real issue. Presse Med
muchas veces, que sea buena, depende de que no sea larga». 2002;31(10):446-8.
Luce JM. Physician variability in limiting life-sustaining treatment. Crit
Care Med 1999;27:2291-2.
Luna Maldonado A. Derecho a morir. En: VV. AA. Deontología, Derecho y
LECTURAS RECOMENDADAS Medicina. Madrid: Colegio Oficial de Médicos; 1977.
Luna Maldonado A. El consentimiento para la actuación médica en los
Barceló Galíndez JR, López Vivanco G. Medicina paliativa. Reflexiones enfermos terminales. En: Luna Maldonado A, editor. El derecho en las
desde la oncología médica. Med Clin 1995;104:94-5. fronteras de la Medicina. Córdoba: Publicaciones de la Universidad
Barroso P, Osuna E, Luna A. Doctor’s death experience and attitudes de Córdoba; 1985.
toward death, euthanasia and informing terminal patients. Med Law Luna Maldonado A, Osuna Carrillo de Albornoz E. La muerte como fenó-
1992;11(7-8):527-33. meno social. Eutanasia y Distanasia. En: Villanueva Cañadas E, editor.
Baudouin JL, Blondeau D. La ética ante la muerte y el derecho a morir. Gisbert Calabuig. Medicina Legal y Toxicología. 6.ª ed. Barcelona:
Barcelona: Herder; 1995. Masson; 2004.
Branson R. Allowing to die is not killing. Liberty 1975;70:5-6. Martín Gómez M, Alonso Tejuca JL. Aproximación jurídica al problema de
Carse JP. The social effects of changing attitudes towards death. Ann NY la eutanasia. La Ley 1992;3048:1-8.
Acad Sci 1978;315:322-8. Noel K, Hinglais E, Devictor D. Attitude of general practitioners facing
Carse JP. Muerte y existencia. Una historia conceptual de la mortalidad patients at the end of life in home care. Presse Med 1999;28(13):692-4.
humana. México: FCE; 1987. Osuna E, Pérez Cárceles MD, Esteban MA, Luna A. The right to information
Cordón López A. Eutanasia. Derecho a morir dignamente. Med Clin for the terminally ill patient. J Med Ethics 1998;24:106-9.
1995;104:92-3. Pacheco R, Osuna E, Gómez Zapata M, Luna A. Medicolegal problems
Crivelli C. La religión en los pueblos que habitaron México y en la América associated with do not resuscitate orders. Med Law 1994;13:461-6.
Central. En: Tacchi-Ventur P, editor. Historia de las religiones, tomo I. Palma Gámiz JL. El paciente de El Pardo. Madrid: Rey Lear; 2004.
Barcelona: Gustavo Gili; 1947. Pérez Cárceles MD, Esteban MA, Osuna E, Luna A. Medical Personnel and
Curtis JR. The long-term outcomes of mechanical ventilation: what are death. Med Law 1999;18(4):497-504.
they and how should they be used? Respir Care 2002;47(4):496-505. Power M, Lakshimipathi Chelluri L. Critical illness in the elderly. Survival
Cuyás M. El encarnizamiento terapéutico y la eutanasia. Labor Hospita- quality of life, and costs. Crit Care Med 1999;27:2829-30.
laria. 1991;222(4):322. Radcliffe-Brown AR. El método de la Antropología social. Barcelona:
Europa Press. Bélgica autoriza la eutanasia a un preso acusado de varias Anagrama; 1975.
violaciones y un asesinato [fecha de consulta: 04-05-2018]. El Mundo; Ravenscroft AJ, Bell MD. «End-of-life» decision making within intensive
2014. Disponible en: http://www.elmundo.es/internacional/2014/09/ care-objective, consistent, defensible? J Med Ethics 2000;26(6):
15/54171c8eca4741a03b8b45a1.html. 435-40.
Ferrater Mora J. El Ser y la Muerte. Madrid: Alianza Editorial; 1978. Romero Polanco JL. El derecho a una muerte digna. En: Significación
Gol J. Muerte y Dignidad humana. En: Gol J. Deontología, Derecho y y problemática actual de la muerte. 12.° Curso de Verano de San
Medicina. Madrid: Colegio Oficial de Médicos; 1977. Roque. Universidad de Cádiz. Cádiz: Servicio de Publicaciones de la
Gómez Sancho M. El Hombre y el Médico ante la muerte. Madrid: Aran; 2006. Universidad de Cádiz; 1992. p. 4.
Gómez Sancho M. Morir en paz. México: El Manual Moderno; 2017. Rosel N. Towards a social theory of dying. Omega. 1978-1979;9(1):49-55.
Goodlin SJ, Fisher E, Patterson JA, Wasson JH. End-of-life care for persons Santidrián PR. Clarificación del concepto de eutanasia. En: Vidal M, editor.
age 80 years or older. J Ambul Care Manage 1998;21(3):34-9. Bioética, estudios de bioética racional. Madrid: Tecnos; 1989. p. 69-73.
Gordon M. Ethical challenges in end-of-life therapies in the elderly. Drugs Stevens L, Cook D, Guyatt G, Griffith L, Walter S, Mcmullin J. Education,
Aging 2002;19(5):321-9. ethics, and end-of-life decisions in the intensive care unit. Crit Care
Harris J. Consent and end of life decisions. J Med Ethics 2003;29(1):10-5. Med 2002;30(2):290-6.
Hess T, Spichiger E, Bucher C, Otto S. Dying and death in an acute-care Twycross RG. Decisiones acerca de los moribundos y la muerte. En: Scorek G,
medical hospital. Schweiz Rundsch Med Prax 1997;86(3):37-45. Wing A, editores. Problemas éticos en Medicina. Barcelona: Doyma; 1983.
Higuera G. Muerte y Sociología. In: Gafo J, editor. La eutanasia y el derecho Villanueva Cañadas E. El consentimiento en los estados límites. En: Luna
a morir con dignidad. Madrid: Ediciones Paulinas; 1984. Maldonado A, editor. El derecho en las fronteras de la Medicina.
Higuera G. Eutanasia: precisiones terminológicas. En: Gafo J, editor. Córdoba: Publicaciones de la Universidad de Córdoba; 1985.
Dilemas éticos de la Medicina actual. Madrid: Publicaciones de la Villanueva Cañadas E. El límite del deber de curar. En: Luna Maldonado
Universidad Pontificia de Comillas; 1986. p. 148. A, editor. Los derechos del enfermo. Murcia: Publicaciones de la
Hinkka H, Kosunen E, Lammi EK, Metsanoja R, Puustelli A, Kellokumpu- Universidad de Murcia; 1987.
Lehtinen P. Decision making in terminal care: a survey of Finnish Wade DT. Ethical issues in diagnosis and management of patients in the
doctors’ treatment decisions in end-of-life scenarios involving a permanent vegetative state. Brit Med J 2001;322:352-5.
terminal cancer and a terminal dementia patient. Palliat Med Williams JG. The wrongfulness of euthanasia. In: Baird RM, Rosenbaum
2002;16(3):195-204. SE, editors. Euthanasia: The Moral Issues. Nueva York: Prometheus
Hinkka H, Kosunen E, Lammi EK, Metsanoja R, Puuestelli A, Sjokvist P, Books; 1989. p. 108-9.
et al. Withdrawal of life support-who should decide? Differences in Zugaldia Espinar JM. Eutanasia y homicidio a petición: situación legislativa
attitudes among the general public, nurses and physicians. Intensive y perspectiva político-criminales. Revista de la Facultad de Derecho
Care Med 1999;25(9):949-54. de la Universidad de Granada 1987;13:293.
Capítulo 17
DIAGNÓSTICO DE LA MUERTE CIERTA

A. Luna Maldonado
INTRODUCCIÓN latidos cardíacos (último latido) o de los movimientos res-

piratorios (último aliento). Existen procesos muy rápidos
La primera definición clásica de los signos del fallecimiento de destrucción traumática del sistema nervioso central,
en el ser humano se debe a Hipócrates (500 a. C.) en De en los que el momento del fallecimiento es fácilmente
Morbis, donde describe las modificaciones de la cara en el precisable. Como luego veremos, la causa del fallecimiento
inmediato período post mortem; es de esta descripción de es un factor fundamental que hay que tener en cuenta en
donde ha surgido la expresión facies hipocrática. el diagnóstico de la muerte. En síntesis, el proceso de la
La vida supone un complejo conjunto de fenómenos muerte está definido por una sucesión de fases de desinte-
biológicos que se mantienen en un equilibrio constante. gración progresiva del funcionamiento unitario y coordi-
Es esencial comprender la muerte como un «proceso» que, nado de todas las vidas celulares y tisulares que configuran,
dependiendo de la intensidad y la cualidad de la agresión todas unidas, el cuerpo humano, y cuyo funcionamiento
que la desencadena, tendrá una duración diferente, pero que integrado es la vida humana.
está constituido por una sucesión evolutiva de fases de Determinar la muerte supone un acto de gran tras-
desestructuración progresiva del funcionamiento integrado cendencia. Al margen de consideraciones culturales y reli-
del organismo como unidad biológica. Estas fases no van giosas, el hecho de designar a un individuo como cadáver
a estar definidas claramente en sus límites, sino que se representa su traslado para la inhumación o ritos similares,
solapan entre sí, sin solución de continuidad, por lo que dependiendo del contexto cultural. Esto ha planteado
no se puede precisar cuándo acaba una y comienza otra. desde el principio una serie de miedos y fantasías ante el
Siguiendo al profesor Gisbert Calabuig (1985), pode- posible error en el diagnóstico de la muerte. Estos temores
mos distinguir las siguientes fases: alcanzaron un punto álgido con las grandes epidemias de
siglos pasados que exigían enterramientos masivos y en las
1. Muerte aparente. Abolición aparente de las funciones que el diagnóstico de la muerte planteaba un margen de
vitales. error importante, al no poder esperar en muchos casos la
2. Muerte relativa. Es una prolongación de la agonía. Exis- presencia de signos procedentes de los fenómenos cadavé-
te una suspensión efectiva y duradera de las funciones ricos claramente establecidos.
nerviosas, respiratorias y circulatorias, y es posible Gran parte del impulso para el estudio de los signos de
mediante maniobras de reanimación la recuperación muerte se basó en la presión social que exigía respuestas
en algunos casos. fiables y válidas al problema del diagnóstico de muerte.
3. Muerte intermedia. Es una extinción progresiva de las Los primeros trabajos sobre inhumaciones prematuras son
actividades biológicas, sin que sea posible, de ninguna de Bruhier (1742), que publicó Les incertitudes des signes
de las formas, recuperar la vida del organismo de forma de la mort et l’abus des enterrements et des embaumements
unitaria. précipités, recogiendo 189 casos de supuestos enterramien-
4. Muerte absoluta. Esta fase corresponde a la desaparición de tos en vida. Hay que reconocer la existencia de un medio
toda actividad biológica referida al organismo primitivo. social receptivo a este problema que creó, por ejemplo,
hacia 1793, en Alemania e Italia, las cámaras mortuorias
El diagnóstico de la muerte estaba en relación con lo de espera, que eran habitaciones donde el posible muer-
que la ciencia médica establecía en cada momento, como to (dubiae mortis) permanecía con un cordón atado a su
la base esencial de la vida; así, para la Medicina tradicional mano y conectado a una campanilla, hasta que los signos
judía, como lo esencial era la respiración, la muerte estaba de la putrefacción demostraban incontrovertiblemente la
relacionada con el cese de la respiración, mientras que para realidad de la muerte.
la Medicina griega el elemento fundamental era la función La Academia de Medicina de Francia decidió en 1837
cardíaca, por lo que la muerte estaba en relación con el cese convocar un premio a los trabajos consagrados a este tema.
de esta función. El premio fue obtenido por Bouchut con su Traité des
Decía Bichat que la muerte es un proceso cronológico signes de la mort et des moyens de prévenir les enterrements
que conduce a una catástrofe fisiológica. Si bien en el len- prématures (1849).
guaje coloquial se habla del momento o del instante de la Hoy en día, los plazos exigidos por la mayoría de las
muerte, desde un punto de vista científico no existe el ins- legislaciones (24 h como mínimo en nuestro país) y un
tante de la muerte, aunque se identifique con el cese de los correcto diagnóstico de la muerte hacen prácticamente
imposible la existencia de inhumaciones prematuras. El El diagnóstico de muerte debe ser necesariamente un

médico tiene en la actualidad un conjunto suficiente de diagnóstico de certeza, lo que exige una experiencia y cono-
conocimientos para hacer, sin margen posible de error, un cimiento suficiente de la metodología que se debe aplicar
correcto diagnóstico de muerte. por parte del profesional médico correspondiente. Por
La evolución de la tecnología y los avances de la Medi- otro lado, las circunstancias concretas de cada caso definen
cina plantean en el momento actual nuevos problemas, una estrategia distinta para el diagnóstico de la muerte.
algunos de los cuales inciden de lleno en un medio social No será lo mismo el diagnóstico en una persona sometida
que, sin la suficiente formación y conocimientos, elabora a medidas de soporte vital avanzado que en una persona
nuevos miedos y temores, como ocurre con el diagnós- que fallece tras un proceso crónico bien conocido; no es lo
tico de muerte cerebral en el terreno de los trasplantes de mismo un diagnóstico de muerte en el medio domiciliario
órganos. El desarrollo de las técnicas de reanimación y de que en el servicio de urgencias de un hospital, etc.
mantenimiento de las funciones vitales permite la preser- Vamos a describir los signos de muerte propuestos. La
vación de unas constantes vitales, antaño consideradas mayoría son de un interés práctico muy limitado, pero
expresión de vitalidad (circulación sanguínea, respiración) su interés histórico los hace merecedores de incluirlos en
en sujetos afectos de muerte cerebral. Uno de los desafíos el texto. Vamos a dividirlos en dos grandes grupos, los
de la Medicina moderna es explicar en un lenguaje sencillo debidos al establecimiento de los fenómenos cadavéricos
y accesible las nuevas realidades de la muerte, para evitar y los debidos al cese de las funciones vitales.
el desarrollo de temores injustificados.
Existen estados de muerte aparente (sumersión, hipo- Signos debidos al establecimiento
termia, electrocución, etc.), donde el diagnóstico de muerte de los fenómenos cadavéricos
será un diagnóstico por exclusión, tras el fracaso durante
un tiempo suficiente de las maniobras de reanimación, Son signos de muerte más tardíos que, por su propia natu-
para recuperar a la persona afectada. Evidentemente, las raleza, implican cambios bioquímicos y estructurales en los
circunstancias del proceso exigirán una respuesta muy tejidos, lo que les confiere la ventaja de su certeza.
distinta en función del problema planteado. Los fenómenos cadavéricos son los cambios producidos
Volviendo al proceso de la muerte, nos encontramos con en el cuerpo sin vida a partir del momento en que se extin-
un abanico diferente de posibilidades semiológicas según el guen los procesos bioquímicos vitales, sufriendo pasivamente
momento en que se quiera establecer el diagnóstico. la acción de las influencias ambientales (Gisbert Calabuig).
Al acercarnos al hipotético punto de «no retorno», Tienen tres orígenes diferentes: los cambios químicos tisu-
se plantean dos posibilidades en función de las circuns- lares, los fenómenos cadavéricos abióticos y la putrefacción.
tancias: el diagnóstico de muerte cerebral, o bien, si el
caso lo requiere, un diagnóstico de muerte tras el fracaso Fenómenos cadavéricos consecutivos
de las maniobras de reanimación. Cuando nos alejamos a cambios químicos tisulares
del punto de «no retorno» y llegamos al estado de muerte La anoxia y la acidificación progresiva del medio interno,
absoluta, el diagnóstico puede realizarse sobre la base de junto con los procesos autolíticos, determinan una serie
la presencia de los signos de muerte derivados de los fenó- de modificaciones que, unidas al cese de las reacciones
menos cadavéricos. habituales de los procesos bioquímicos vitales, van a dar
lugar a la aparición de una serie de signos de muerte.
SIGNOS DE MUERTE Signos debidos al cambio de reacción del medio
interno. El medio interno oscila durante la vida dentro de
Llamamos signo de muerte a la comprobación, instrumen- unos estrechos límites en el pH alcalino-neutro (el pH de la
tal o no, de determinadas condiciones o estados capaces sangre es de 7,3 a 7,5, con valores extremos de 6,95 y 7,8).
de demostrar la muerte (Gisbert Calabuig). Existen dos Tras la muerte se produce una acidificación progresiva de
grandes grupos: todos los fluidos y tejidos del cadáver. Existen numerosos
signos según el tejido orgánico donde se estudie, que en
1. Signos debidos al establecimiento de los fenómenos la actualidad carecen de interés (técnicas de Brissemoret y
cadavéricos. Ambard, de Tourdes, de Dominicis, de Laet, de Icard, de
2. Signos debidos al cese de las funciones vitales. Lecha-Marzo, etc.).
Muchos son los signos de muerte descritos, que sobre- Signos debidos al cese de las oxidorreducciones
pasan ampliamente el centenar. Algunos carecen de sentido tisulares. La supresión del aporte de oxígeno y su con-
práctico y entran de lleno en el terreno de la anécdota; otros sumo por parte de los tejidos originan en estos una caída
han sido superados por los avances tecnológicos y carecen del potencial redox.
en el momento actual de campo real de aplicación. Se han empleado desde sustancias que pierden su color
Las circunstancias del momento actual exigen dedicar in vitro por reducción y que, al inyectarlas y ser oxidadas
una parte importante de la extensión del presente capítulo por el sujeto vivo, recobran su color original, que puede
al diagnóstico de la muerte cerebral. observarse por transparencia (azul de metileno, dimetil-
Capítulo 17. Diagnóstico de la muerte cierta 197
parafenilendiamina asociada al α-naftol), hasta agujas en los lugares de máxima concentración de gérmenes,
metálicas. La utilidad práctica de este grupo de signos es habitualmente en la fosa ilíaca derecha. Tiene la ventaja
muy dudosa. de ser un signo absolutamente cierto y el inconveniente
de lo tardío de su aparición (24-48 h). Para obviar este
Signo de Rebouillat. Fue descrito por este autor en 1923 último problema, se han propuesto algunas técnicas
y se fundamenta en la pérdida de la elasticidad de las fibras para acelerar su presentación. Dalla Volta recomendaba
epidérmicas que se instaura tras la muerte. la inyección subcutánea, en la zona de su aparición,
de una solución saturada de clorhidrato o sulfato de
Fenómenos cadavéricos abióticos hidroxilamina, que actúa como un revelador de la man-
Como fenómenos naturales siempre constantes en las pri- cha en formación (Gisbert Calabuig).
meras etapas de la evolución del cadáver, poseen un gran • Reacción sulfhídrica o signo vulgar de Icard. Pone de mani-
interés desde el punto de vista del diagnóstico de la muerte. fiesto la producción de sulfuro de hidrógeno (SH2) en los
procesos putrefactivos. Su interés actual es muy escaso.
Livideces cadavéricas. Las livideces cadavéricas cons- • Radiografía abdominal. Este signo se basa en el aspecto
tituyen un fenómeno derivado del paro circulatorio, que radiográfico distinto de la cavidad abdominal, en el
habitualmente aparece en los planos en declive del cadáver sujeto vivo y en el cadáver. Su interés práctico es muy
no sometidos a presión, comenzando en la región pos- limitado.
terior del cuello en el cadáver situado en decúbito supino.
Se inician a los 20-45 min en forma de manchas rojo
violáceas, y empiezan a confluir después de 1 h y 45 min Signos debidos al cese
aproximadamente, ocupando todo el plano inferior del de las funciones vitales
cadáver a las 10-12 h de la muerte. Su descripción, etiología
Seguiremos la clásica concepción del trípode de Bichat de las
y posibilidades diagnósticas se estudian con detenimiento
funciones vitales, constituido por las funciones respiratoria,
en el capítulo 18.
circulatoria y del sistema nervioso. La parada funcional
Las livideces constituyen un excelente signo tardío de
irreversible de cualquiera de los tres sistemas equivale a la
muerte cierta cuando son intensas, extensas y típicamente
muerte del individuo. Debido a la posibilidad de mantener
localizadas, lo que habitualmente ocurre de 12 a 15 h tras
de forma artificial las funciones respiratoria y cardiocircu-
el fallecimiento.
latoria, predomina la concepción de muerte cerebral como
Rigidez cadavérica. Al igual que las livideces, este equivalente a la muerte absoluta y verdadera del sujeto.
fenómeno se estudia con todo detalle en el capítulo 18, Las técnicas para evaluar el cese de la función respirato-
por lo que, para evitar reiteraciones, nos remitimos a ese ria y cardíaca carecen de validez en los pacientes sometidos
punto. La rigidez cadavérica o rigor mortis fue definida a maniobras de reanimación, con respiración y circulación
por Lacassagne como «un estado de dureza, de retracción artificiales. En estos casos, la persistencia de la función res-
y de tiesura que sobreviene en los músculos después de la piratoria y circulatoria central, comprobada mediante las
muerte». técnicas descritas, no sería indicativa de vitalidad del sujeto.
Sigue una secuencia de aparición variable según las
circunstancias del fallecimiento y las características del Cese de la función respiratoria
sujeto. Suele ser completa alrededor de las 8-12 h, alcanza Entre las técnicas propuestas, que oscilan desde las más rudi-
su máxima intensidad a las 24 h e inicia su desaparición a mentarias y de interés puramente anecdótico (espejo que se
las 36 o a las 48 h. El comienzo suele ser de las 3 a las 6 h empaña, llama de una vela que oscila, etc.), pasando por la
en los músculos de la mandíbula inferior y orbicular de los auscultación directa y detenida, hasta las más sofisticadas,
labios, y afecta posteriormente a la cara, el cuello, el tórax, como la radioscopia o la electromiografía con registro gráfico
los brazos, el tronco y, por último, las piernas. de los movimientos respiratorios, el principal problema
Es un signo absolutamente fiable de muerte, aunque práctico viene del hecho de que carecen de validez en los
relativamente tardío. sujetos sometidos a monitorización. Por otra parte, una
ausencia de movimientos respiratorios y, por consecuencia,

Fenómenos cadavéricos originados de respiración espontánea puede aparecer en ciertos casos de
por la putrefacción muerte aparente (p. ej., electrocución), en que el diagnóstico
Los signos derivados de estos fenómenos se deben a la ha de venir dado por el fracaso de las maniobras de reani-
acción de los gérmenes presentes en el cadáver. mación. En cualquier caso, la anulación de la función res-
piratoria para el diagnóstico de muerte cierta debe valorarse
• Mancha verde. Es un signo de aparición tardía, por tér- en el conjunto de signos clínicos que presente el sujeto, ya
mino medio a las 36 h del fallecimiento. Sus caracterís- que, como signo aislado, carece de validez.
ticas y mecanismos de producción se estudian con dete-
nimiento en el capítulo 18. Se produce por la acción del Cese de la función circulatoria
ácido sulfhídrico producido en la putrefacción sobre la En el momento actual, el diagnóstico de muerte en medio
hemoglobina y sus productos de degradación. Aparece domiciliario y hospitalario (con exclusión de las personas
sometidas a medidas de soporte vital avanzado) se basa en uso puede ser complementado en el hospital por uno
el cese de la función cardíaca, más concretamente en la o más de los siguientes:
ausencia de latidos cardíacos durante un período superior a. Asistolia en un registro ECG continuo.
a los 10 min y, en caso de duda, el diagnóstico lo da el b. Ausencia de flujo pulsátil mediante monitorización
fracaso de las maniobras de reanimación cardiopulmonar. directa de la presión intraarterial.
Para evaluar el cese de la función cardíaca se han propuesto, c. Ausencia de actividad contráctil cardíaca mediante
entre otros signos, la cardiopuntura o akeidopeirastia de ecocardiografía.
Middeldorf, que consiste en introducir una aguja en el V o 2. Cualquier retorno espontáneo de la actividad cardíaca
VI espacio intercostal izquierdo, rasando el esternón, hasta o respiratoria durante este período de observación debe
que la punta quede enclavada en el corazón. Si persisten las inducir una observación adicional de 5 min desde el
contracciones cardíacas, veremos brotar en oleadas sangre siguiente punto de parada cardiorrespiratoria.
por el pabellón de la aguja, que, al mismo tiempo, oscilará 3. Después de 5 min de parada cardiorrespiratoria con-
rítmicamente. Como justificación a esta técnica, podría tinua se debe confirmar la ausencia de las respuestas
inyectarse intracardíacamente adrenalina al 1%, como pupilares a la luz, de los reflejos corneales y de cualquier
estimulante cardíaco, pese a lo cual su uso en el medio respuesta motora a la presión supraorbital. La hora de la
familiar podría plantear algunos problemas. Como señaló muerte se registra como el momento en que se cumplen
el profesor Gisbert, sería una técnica útil en el supuesto de estos criterios.
grandes catástrofes, antes de proceder a los enterramientos
en masa. Como referencias históricas, ya que su uso actual es
La auscultación cardíaca fue propuesta por Bouchut, muy limitado, y siguiendo al profesor Gisbert Calabuig,
que estableció, asimismo, los criterios de su validez. Debe estudiaremos los signos derivados de la paralización de la
ser directa, sin instrumentos ni aparatos, durante 5 min sin circulación periférica. Algunos de ellos son:
interrupción, en cada uno de los cuatro focos cardíacos.
Tiene el severo inconveniente de depender de las caracterís- • Decoloración de los tegumentos, que presentan una
ticas sensoriales del explorador, que quedaría resuelto si palidez cérea característica del cadáver.
se realizara una fonocardiografía. Piga Pascual propuso la • Transiluminación de los tejidos (en la mano o en los
radioscopia cardíaca para poner de manifiesto la presencia o senos de la cara), que en el vivo presentan una colora-
la ausencia de los latidos cardíacos, y la radiografía cardíaca, ción rojiza, que no aparece en el cadáver.
que presenta, en el caso de inmovilidad total de esta víscera, • Palpación negativa de los pulsos arteriales.
un contorno radiográfico neto y preciso. • Oscilometría negativa.
La electrocardiografía es una técnica que, a su precisión, • Arteriotomía para comprobar la vacuidad arterial.
une la cualidad de dejar una constancia gráfica del registro.
Asimismo, la ecocardiografía es de gran utilidad, aunque Todos estos signos carecen de interés práctico en el momen-
la electrocardiografía limita su aplicación práctica, dada la to actual.
mayor facilidad de aplicación y de acceso para el médico. Mayor valor diagnóstico presenta el estudio de los vasos
Tiene interés en los casos en que deba hacerse un diag- del fondo del ojo. En los casos de anulación de la circulación
nóstico precoz de la muerte del feto intraútero, ya que la periférica se puede observar con el oftalmoscopio:
ecocardiografía es la técnica que presentaría más ventajas.
La ausencia del latido cardíaco fetal quedaría reflejada en • Decoloración del fondo del ojo.
la falta de señal acústica del Doppler, la ausencia de la • Vacuidad de la arteria retiniana.
onda móvil del modo A y la desaparición de los cambios • Fragmentación gaseosa de las venas de la retina.
valvulares en la imagen del modo M (Gisbert Calabuig y
Gisbert Grifo, 1980). Las técnicas propuestas para el diagnóstico de ausencia
La Academy of Medical Royal Colleges de Londres de circulación cerebral se analizan con más detenimiento
publicó en 2008 una guía para el diagnóstico de la muerte, en este mismo capítulo en el apartado «Diagnóstico de la
en donde se recoge el siguiente protocolo para el diagnós- muerte cerebral».
tico por el cese de la función cardiorrespiratoria:
Cese de las funciones nerviosas
1. La persona supuestamente fallecida debe ser observa- Estos signos pueden estudiarse en dos bloques bien dife-
da por el médico responsable de confirmar la muerte renciados: signos propios de la muerte cerebral y signos
durante un mínimo de 5 min para establecer que se ha procedentes del cese de las funciones neurológicas.
producido una parada cardiorrespiratoria irreversible.
La ausencia de la función cardíaca mecánica se confir- Diagnóstico de la muerte cerebral. Del concepto
ma normalmente utilizando una combinación de los de muerte como cese de los latidos cardíacos y de la res-
siguientes signos: a) ausencia de un pulso central en la piración al actual concepto de muerte como el cese com-
palpación, y b) ausencia de sonidos cardíacos en la aus- pleto e irreversible de las funciones cerebrales ha existido
cultación. Estos criterios serán normalmente suficientes una evolución no solo conceptual, sino tecnológica, que
en la atención primaria ambulatoria. Sin embargo, su ha planteado nuevas exigencias y nuevos problemas a la
ciencia médica. Nos encontramos, pues, en un terreno La secuencia de los signos clínicos precursores de la
en evolución continua, donde los avances tecnológicos muerte cerebral fue descrita por Gaches et al. La descere-
permiten profundizar cada vez más en el diagnóstico precoz bración ocurría casi siempre antes de la apnea (en el 97,18%
de muerte. En el momento actual, estamos en la antesala de los casos) y era seguida por la arreflexia y la hipotonía,
de una nueva época, en que la ciencia incorporará técnicas apareciendo posteriormente midriasis, hipotensión arterial
incruentas, de gran valor práctico, que pueden obligar a un y, alrededor de 3 h después, hipotermia. Las pruebas com-
replanteamiento futuro del concepto de muerte cerebral. plementarias deben tener una función subsidiaria de la
Sin embargo, existen límites impuestos por las caracte- exploración clínica (Webb y Samuels, 2012; Hoffmann y
rísticas especiales de los procesos biológicos. Las repercusio- Masuhr, 2016).
nes del diagnóstico de muerte exigen incuestionablemente Es fundamental tener presente la absoluta necesidad
un margen de seguridad absoluta, en cuanto a la irreversi- de correspondencia entre los signos clínicos y las explo-
bilidad del cese de las funciones esenciales para la vida. En raciones complementarias, y la absoluta prioridad, en el
este sentido no caben los pronósticos sobre irreversibilidad, supuesto de hallazgos positivos de persistencia de signos de
sino el diagnóstico de certeza del cese irreversible. Por ello, vitalidad, de la clínica sobre las pruebas complementarias
en ciertos procesos será muy difícil detectar ese punto que, en ningún caso, pueden primar sobre la exploración
de «no retorno», y habrá que esperar necesariamente un clínica, quedando limitado su valor a la confirmación de
mínimo de tiempo, en el que la evolución de los hallazgos los hallazgos negativos en dicha exploración. Un tema
clínicos y pruebas complementarias confirme la certeza importante es la presencia en casos de muerte cerebral de
del diagnóstico. reflejos espinales, que no suponen más que los efectos de li
Los problemas de definición de funciones esenciales beración espinal en una muerte cerebral. La ausencia de
para la vida pueden plantear otros problemas que des- una información adecuada al personal auxiliar ha dado
bordan, por su amplitud, los aspectos biológicos y tecnoló- lugar a interpretaciones erróneas sobre una supuesta des-
gicos. Hay que ser extraordinariamente prudentes a la hora conexión de los métodos de soporte vital avanzado a sujetos
de aceptar criterios y definiciones que puedan desembocar que «todavía se movían»; por eso resulta esencial explicar al
en categorías diagnósticas. Así, un diagnóstico de decorti- personal auxiliar sanitario que estos movimientos reflejos
cación puede dar paso a una delimitación de niveles acepta- no suponen ninguna actividad cerebral. La frecuencia de
bles o inaceptables de funcionalismo cortical, dando origen aparición de estos movimientos oscila, según las estadís-
a una situación extraordinariamente peligrosa, en la que ticas, entre un 22 (Beckmann et al., 2014) y un 70%
el médico actuaría en un terreno sumamente resbaladizo. (Jorgensen, 1973) suelen darse en sujetos en muerte cere-
El debate científico se mantiene en toda su vigencia, des- bral, bien estabilizados hemodinámicamente y con una
plazándose la discusión hacia el propio concepto de muerte buena presión sistólica. Los más frecuentes son el reflejo
cerebral (Masahiro, 2001; Couzin, 2002; Baron et al., 2006; plantar, mioclonías y el triple reflejo de flexión (Hosseini
Childress, 2008; Miller y Truog, 2009; Bernat, 2010; Shah et al., 2015).
et al., 2011; Daoust y Racine, 2014; Bernat, 2013; Nair-
Collins, 2015; Johnson, 2016). Signos de muerte cerebral. La actividad cerebral inclu-
Las nuevas técnicas de reanimación y de mantenimien- ye una amplia gama de funciones perceptivas, cognitivas
to de funciones vitales (monitorización, etc.), así como los e ideativas, mecanismos de integración de las respuestas,
problemas derivados de los trasplantes de órganos vitales, control de los movimientos voluntarios, etc. La ausencia de
han planteado la necesidad de criterios fiables de muerte respuesta cerebral incluye la pérdida de todas las funciones
basándose en la existencia de un cese irreversible de las (desde las más complejas: razonamiento, memoria, etc., a
funciones cerebrales. Desde las primeras descripciones de las más elementales, como los reflejos), con una ausencia
Mollaret (1959) de coma dépassé, o las de coma irreversible, total de respuestas a los diferentes estímulos. Esto significa
sugeridas por el Comité ad hoc de la Facultad de Medicina una pérdida total y absoluta de conciencia, que no puede
de Harvard, o los términos de brain death y cerebral death ser recuperada y requiere una exploración clínica minuciosa
usados como sinónimos y que presentan, sin embargo, y detallada.
diferencias apreciables, nos encontramos ante un cuadro Derivadas del cese de estas funciones se han propuesto
caracterizado por la anulación funcional irreversible de las pruebas que se indican a continuación.
las funciones cerebrales, incluidas las del tronco (centros
respiratorios, cardiocirculatorio, etc.), que aparecen en el Prueba de la apnea. La ausencia de respiración espontánea
curso de la aplicación de técnicas de mantenimiento de las exige, para su verificación, la aplicación de técnicas que no
funciones vitales en las modernas unidades de cuidados representen un riesgo para el paciente. La ausencia de res-
intensivos (UCI). La muerte cerebral es, pues, un estado puesta, en forma de respiración espontánea del centro
yatrogénico derivado de la aplicación de técnicas especiales respiratorio, a una elevación de la presión parcial de CO2
de mantenimiento de algunas funciones esenciales. No en sangre arterial debe realizarse con una presión parcial de
existe una unanimidad en los criterios y pruebas com- O2 que no constituya un riesgo efectivo. Milchaud et al.
plementarias que se deben emplear en el diagnóstico de han demostrado que una hipercapnia transitoria sin hipoxia
muerte cerebral (Citerio et al., 2014; Wahlster et al., 2015; no plantea riesgos, y proponen una prueba relativamen-
Ghosal y Greer, 2015; Greer et al., 2016). te sencilla, que consiste en la aplicación de O2 al 100%
durante más de 1 h antes de desconectar el respirador para • Hipotermia: Milhaud et al. señalaron que la hipotermia
desnitrogenar la sangre, y la aplicación de un catéter endo- por debajo de los 32 °C registrados en el recto era un
traqueal para administrar O2 durante la parada del res- signo de muerte cerebral. Sin embargo, la hipotermia
pirador con un flujo de 4 a 5 l/min; la presión parcial de O2 puede condicionar por sí sola que algunos signos de
debe permanecer alrededor de los 300 mmHg (en cualquier muerte cerebral no sean fiables y, en ningún caso, la
caso, debe permanecer por encima de los 100 mmHg, ya hipotermia aislada sin la conjunción del resto de signos
que, si no, la prueba no podría realizarse). clínicos puede considerarse un criterio de muerte cere-
Si el paciente es normotérmico, la presión parcial de bral (Jahring, 1979). La corrección de un cuadro de
CO2 debe alcanzar niveles por encima del umbral de exci- hipotermia sería importante, de forma previa a la reco-
tación normal del centro respiratorio (50-60 mmHg). En gida de los signos clínicos y pruebas complementarias,
estas condiciones, la ausencia de respiración espontánea en los niños y en pacientes alcohólicos tras lesiones
durante 15 min al menos sería expresión, para los autores del cerebro medio. La importancia de la hipotermia se
anteriores, de una apnea permanente. Investigadores ameri- acusa de forma especial como circunstancia que anula
canos (Pitts et al.; Ropper et al.) no creen que sea necesaria la validez de los criterios de muerte cerebral.
la desnitrogenación completa. Una complicación que a • La ausencia de control espontáneo de la presión arterial
veces puede presentarse durante la realización de esta prue- es un criterio que ha sido propuesto como un signo de
ba es un neumotórax, que debe diagnosticarse y corregirse muerte cerebral (Gerlach, 1969).
con la mayor precocidad posible (Gorton et al., 2016). • La frecuencia del pulso también ha sido propuesta por
Wertheimer et al. (1959) como un dato para el diagnós-
Ausencia de reflejos cefálicos. La ausencia de reflejos tico de muerte cerebral. Estos autores proponían la
cefálicos requiere una exploración cuidadosa, con una ausencia de modificaciones de la frecuencia del pulso
estimulación suficiente, para evitar resultados falsos nega- (enlentecimiento), tras la estimulación del seno carotí-
tivos. Los reflejos cefálicos habitualmente explorados en un deo y del reflejo oculocardíaco (presión sobre los globos
examen de este tipo son, según Walker, el reflejo corneal, oculares). Como técnica alternativa recomendaban la
el reflejo oculocefálico (respuesta de Doll), el reflejo ves- administración de 1 mg de atropina intravenosa, que
tibular, el reflejo audioocular, el reflejo de hociqueo y el debe producir un aumento del ritmo cardíaco en sujetos
reflejo nauseoso, el reflejo deglutorio y el reflejo mentonia- con indemnidad del tronco cerebral.
no. Existen una serie de reflejos que, por sus dificultades
técnicas o por la inconstancia de su respuesta, no suelen Las pruebas complementarias más utilizadas en la prác-
explorarse (acomodación auriculopalpebral, cerebropupi- tica se basan en la detección de ausencia de flujo sanguíneo
lar, cocleopalpebral, cocleopupilar, lacrimal, etc.). cerebral y en el estudio de los potenciales evocados (Kra-
La exploración debe ser lo más completa posible, mer, 2015). Las pruebas complementarias instrumentales
teniendo en cuenta las características individuales del que se recogen en el Anexo I del Real Decreto 1723/2012
paciente (diagnóstico etiológico del coma, antecedentes relativo a los criterios de muerte cerebral para la obtención
de interés, lesiones previas, etc.) y las posibilidades reales de de órganos para trasplantes son las siguientes:
exploración clínica con garantías (operaciones quirúrgicas
previas, vendajes, etc.).
De forma genérica, lo ideal sería la exploración de, • Pruebas que evalúan la función neuronal:
al menos, un reflejo representativo de cada uno de los seg • Electroencefalografía.
mentos romboencefálicos, con especial atención a los refle • Potenciales evocados.
jos del tronco cerebral. • Pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral:
• Arteriografía cerebral de los cuatro vasos.
Hipotonía muscular. La hipotonía muscular no plantea • Angiografía cerebral por sustracción digital (arterial
excesivos problemas. Sin embargo, la midriasis bilateral ha o venosa).
sido cuestionada por algunos autores (Sims, 1971), ya que, • Angiografía cerebral mediante tomografía com-
en su experiencia, pupilas pequeñas o de mediana dilatación putarizada (TC) multicorte, con o sin estudio de
aparecen en pacientes con muerte cerebral. Walker refiere perfusión cerebral.
que un 70% de los pacientes con silencio electroencefalo- • Angiografía cerebral mediante resonancia magnética
gráfico presentaban un diámetro pupilar de más de 5 mm (RM) nuclear.
en su exploración inicial. De otro lado, existen sustancias • Angiogammagrafía cerebral con radiofármacos
farmacológicamente activas que pueden producir midriasis capaces de atravesar la barrera hematoencefálica
(escopolamina, sustancias anticolinérgicas, glutetimida). intacta.
Aun cuando su incidencia real en los comas no es importan- • Sonografía Doppler transcraneal.
te, conviene tener presente la posibilidad de su aplicación.
Vamos a realizar un breve repaso de estas técnicas.
Cese de la circulación cerebral. Otras exploraciones com-
plementarias que pueden ser de interés son la capacidad de Pruebas neurofisiológicas. Principalmente la electroence-
control de la temperatura, la presión arterial y la frecuencia falografía. Otras pruebas neurofisiológicas utilizadas con
del pulso: resultados controvertidos son el estudio de los potenciales
evocados (steady or direct current), los registros con elec- tímpano en el promontorio coclear o utilizando
trodos profundos y el análisis espectral de frecuencia y una técnica menos invasiva con electrodos situados
potencia (Walker): en la membrana timpánica. Sin embargo, ambos
potenciales se conservan en la muerte cerebral, lo
• Electroencefalografía. El primer punto de fricción es el que priva de valor a esta exploración.
término electroencefalograma plano, ya que es mucho • Electrorretinografía. Consiste en el registro de la
más correcto hablar de silencio eléctrico cerebral. El respuesta eléctrica originada en las capas más exter-
Comité de Muerte Cerebral de la Sociedad Americana de nas de la retina, tras la aplicación de un estímulo
Electroencefalografía sugiere el último término. A su vez, luminoso. Puesto que, en algunos casos, existe un
la Federación Internacional de Sociedades de Electroen- aporte sanguíneo a la retina a través de la carótida
cefalografía y Neurofisiología Clínica propuso, en 1980, externa y hay una circulación colateral de la arteria
en Kioto, hablar de inactividad electrocerebral, definida facial, la isquemia retiniana puede no establecerse
por la «ausencia de actividad bioeléctrica cerebral». Las hasta el fracaso de la circulación sistémica. De aquí
características del registro propuesto por la Sociedad que sea una exploración que carece de interés para
Española de Neurofisiología Clínica (SEDENC) coin- el diagnóstico de la muerte cerebral (Arfel, 1967;
ciden con las de la Sociedad Americana de Electroen- Sament et al., 1972; Walter y Arfel, 1972; López
cefalografía. Recientemente la Sociedad Americana Gómez et al., 1980).
de Neurofisiología Clínica ha actualizado las recomen- • Electromiografía. En algunos casos, la obtención de
daciones para el diagnóstico electroencefalográfico de actividad muscular en el cuero cabelludo, inducida
muerte cerebral (Stecker et al., 2016). Se ha publicado o espontánea, puede ser significativa de la existencia
también un protocolo para el diagnóstico electroen- de actividad residual del tronco cerebral (Piñero
cefalográfico de muerte cerebral en niños (Kuratani Benítez). En ocasiones se detectan potenciales
et al., 2016). Se trata de exploraciones que deben ser espontáneos estereotipados de alta frecuencia de
realizadas por especialistas bien formados y con expe- descarga, cuya existencia se debe a las alteraciones
riencia. musculares durante el fracaso de las funciones or
• Potenciales evocados. Mención especial merecen los gánicas y que no son expresión de funcionalismo
potenciales evocados, que, según Anziska y Cracco cerebral.
(1980), y Buchner y Ferbert (2016), constituyen una • Reflejo trigémino facial. Este método consiste en
prueba valiosa en el diagnóstico de la muerte cerebral. efectuar un registro en el músculo orbicular del ojo
El empleo combinado de varios tipos de potenciales y estimular el nervio supraorbitario. A través de este
evocados (visuales, potenciales auditivos de tronco cere- método se valora la función del tronco cerebral.
bral o potenciales evocados somatosensoriales) es más Sin embargo, es necesaria una mayor experiencia
eficaz que el uso de un solo tipo de potencial evocado. para poder proponer esta prueba neurofisiológica
Una condición necesaria para la utilización de poten- como complemento en el diagnóstico de la muerte
ciales evocados es comprobar previamente la integridad cerebral.
de los receptores periféricos (Walker).
• Potenciales evocados somestésicos espinales. En la Pruebas basadas en la medida del flujo cerebral. Se emplean
muerte cerebral pueden ser normales o mostrar las que se describen a continuación:
alteraciones, como la desaparición de algún com-
ponente, aumento de latencias y disminución de • Arteriografía cerebral de los cuatro vasos.
amplitudes uni- o bilateralmente. • Angiografía cerebral por sustracción digital (arterial o
• Potenciales evocados somestésicos corticales. Están venosa).
siempre ausentes en la muerte cerebral (Piñero • Angiografía por tomografía computarizada (ATC). Se
Benítez). basa en la capacidad de obtener imágenes tomográficas
• Potenciales acústicos tronculares. Existe siempre en la rápidas después de administrar un bolo de material
muerte cerebral una ausencia bilateral de los com- de contraste intravenoso. Esto se realiza mediante un
ponentes III, IV y V, persistiendo en algunos casos tomógrafo con técnica espiral o helicoidal con adqui-
ondas I y/o II de forma uni- o bilateral (Piñero). sición de cortes de 1 mm cada segundo (2 mm para la
• Se han aplicado también al diagnóstico de la muerte bifurcación carotídea). Dichos cortes son analizados
cerebral otras pruebas no recogidas en el Anexo I del individualmente y pueden ser editados para, posterior-
Real Decreto, en las que se realizan registros con elec- mente, elaborar las imágenes en tres dimensiones según
trodos profundos: Welschehold et al. (2012).
• Electrococleografía. Consiste en el registro de poten- • Tomografía contrastada con xenón. La molécula del
ciales eléctricos generados en la cóclea tras un estí- gas xenón atraviesa fácilmente la barrera hemato
mulo acústico. Se distinguen dos componentes: encefálica normal, acumulándose progresivamente
los potenciales microfónicos cocleares y el potencial en el parénquima cerebral, alterando la atenuación
de acción del nervio acústico. Se obtienen mediante producida por los rayos X de una tomografía cere-
electrodos insertados a través de la membrana del bral. Estas características convierten al gas inerte
xenón en un agente excelente para estudiar el flujo personas ancianas. Para obviar estos problemas, Lampl
sanguíneo cerebral. Mientras el paciente respira una et al. (2002) recomiendan el registro transorbital. El
mezcla de xenón y oxígeno, se obtienen imágenes Doppler transcraneal se utiliza en las UCI, ya que es
tomográficas seriadas. La acumulación progresiva simple, fácilmente disponible y no invasivo (Sharma
de xenón en el parénquima cerebral es proporcional et al., 2011). Presenta los inconvenientes de la variabili-
al flujo cerebral. El principal inconveniente de este dad del operador, la disponibilidad o no de una ventana
método es que el xenón actúa como un gas anes- acústica, la presencia de un drenaje ventricular o la
tésico en altas concentraciones y puede inducir epi- existencia de cirugía concomitante que podría afectar
sodios de confusión transitoria severa en pacientes la interpretación. Se trata, en resumen, de una técnica
que presenten isquemia cerebral aguda, que suele accesible que resulta muy útil utilizada adecuadamente
necesitar una evaluación clínica periódica. El estupor personal capacitado (Walter et al., 2016; Kaps,
dio tiene una duración de unos 20 min y puede Schreiber y Walter, 2016; Li et al., 2016).
realizarse en pacientes con isquemia cerebral aguda
después de la tomografía cerebral no contrastada. Pruebas complementarias. Existen otra serie de pruebas
• SPECT. Esta técnica se basa en la capacidad de complementarias de la muerte cerebral que únicamente
difusión de la hexametilpropileneamineoxima pueden realizarse en sujetos que cumplan los criterios de
(HMPAO), una molécula que por sus propiedades muerte cerebral: coma arreactivo, apnea y ausencia de
lipófilas atraviesa muy fácilmente la barrera hema- reflejos troncoencefálicos (Walker). De ellas merecen des-
toencefálica. Su distribución es proporcional al flujo tacarse las siguientes.
cerebral, y reacciona con el glutatión intracelular,
por lo que resulta retenida dentro de las células, Medida del flujo sanguíneo cerebral. La ausencia de circu-
presentando escasa retrodifusión hacia el compar- lación cerebral, si reúne las características de ser completa
timento intravascular. Si marcamos esta molécula y ser persistente en el tiempo, implica necesariamente la
(HMAPO) con tecnecio 99m (Tc99m), es posible muerte cerebral. La determinación cuantitativa del flujo
detectar su distribución con una cámara de cente- sanguíneo cerebral se realiza mediante técnicas directas e
lleo, incluso horas después de haber sido adminis- indirectas.
trada.
• Angiografía cerebral por resonancia magnética (ARM). • Métodos directos:
Se basa en la capacidad de la sangre en movimiento • Entre los métodos directos está la angiografía seriada
de provocar distorsiones en señales obtenidas por RM. de los cuatro troncos supraaórticos; tiene el problema
Existen dos técnicas para realizar una ARM: angiografía de la complejidad de ejecución de la técnica y el
por tiempo de vuelo (TOF, time of flight) o por con- riesgo de su empleo en pacientes muy graves.
traste de fase (PC, phase contrast). La circulación arterial • Otro método directo, que reúne las características
intracraneal puede ser estudiada eficazmente por esta de fiabilidad, seguridad y facilidad de ejecución,
técnica, que presenta un alto índice de sensibilidad y es la angiografía directa. Consiste en la captación
especificidad. utilizando cámaras de centelleo de las emisiones
• Angiogammagrafía cerebral con radiofármacos capaces de radiactivas procedentes del cerebro, tras perfundir
atravesar la barrera hematoencefálica intacta. pertecnetato sódico (Tc 99m) en bolo (Holzman
• Sonografía Doppler transcraneal. Este sistema se basa et al., 1983, y Schwartz et al., 1983). Pueden, sin
en utilizar ultrasonidos capaces de generar ecos que embargo, existir problemas de interpretación en
son reflejados por los tejidos blandos y que permiten situaciones de hipotensión severa o derivadas de
realizar una imagen, ya que es posible determinar la la escasa sensibilidad para detectar la existencia de
profundidad desde donde fueron reflejados si se cono- una perfusión sanguínea cerebral mínima (Tsai
ce la velocidad media del ultrasonido en el tejido y el et al., 1982).
intervalo entre la emisión de un pulso de ultrasonido y • Se incluyen también entre las técnicas directas la
la captación de sus ecos. Estos quedan registrados según perfusión de isótopos intraarteriales e intracerebrales
su profundidad e intensidad y forman una imagen. (Xc130, Se75, Kr85), la inhalación de óxido nitroso y
La medida del flujo sanguíneo mediante el Doppler la técnica del bolo con radioisótopos (Walker). Esta
transcraneal es una técnica muy útil por su precisión y última técnica consiste en el registro de una curva
por la facilidad de su uso, tiene una sensibilidad entre tiempo/actividad, no cuantitativa, del paso inicial
el 91 y el 99% y una especificidad del 100%. Ante un por la cabeza de un bolo inyectado por vía intrave-
cuadro de muerte cerebral, esta técnica revela ausencia nosa, en inyección rápida, de 2 ml de solución salina
de flujo diastólico, con índice de pulsatilidad muy ele- con 2 milicurios (mCi) de óxido de tecnecio marca-
vado, y velocidades sistólicas que son solo una fracción do (Tc0499m), en la vena cubital anterior. Se realiza
del nivel normal. Por otra parte, la correlación con la un registro en el límite entre las estructuras cere-
angiografía convencional es buena (Wijdicks, 2001); brales y la base del cráneo, dejando fuera del campo
sin embargo, plantea algunos problemas de falsos en muchos casos la fosa posterior; como control se
negativos en el registro transtemporal, sobre todo en realiza asimismo un registro sobre la arteria femoral.
Sin un registro claro del bolo en la arteria femoral, • El estudio del flujo sanguíneo de la arteria oftálmica se
la prueba no es fiable. Existen dos trazados: uno en ha utilizado también para el diagnóstico de muerte
el que aparece una elevación aguda, con una caída cerebral. La observación directa es posible con un
de radiactividad en ambos campos, que demuestra oftalmoscopio simple. Se describe en casos de ausen-
la existencia de flujo cerebral, y un segundo tipo cia de flujo sanguíneo una acumulación en pilas de
que muestra un aumento lineal progresivo de baja monedas de los hematíes (sludging). Por desgracia, el
magnitud en el campo cerebral, en contraste con sludging no es muy frecuente en la retina en los casos
una curva normal en la arteria femoral y que corres- de muerte cerebral. De los 98 casos estudiados en un
pondería a un deficiente flujo cerebral. Aunque esta estudio conjunto realizado en EE. UU. solamente 20
técnica presenta el problema de no recoger el flujo casos presentaron sludging (Walker). De otra parte, es
cerebral en la fosa posterior, tiene las ventajas de su importante tener presente que, en tanto una inexis-
rapidez y su inocuidad. Para eliminar la posibilidad tencia bilateral de circulación en los vasos de la retina
de regurgitación de isótopos al territorio de la arteria puede indicar la ausencia de circulación cerebral, la
carótida externa (fenómeno que puede producirse en presencia de circulación no significa necesariamente
las técnicas de inyección de isótopos intraarteriales), la existencia de circulación cerebral. En un 3% de
se utiliza la inyección intracerebral, que presenta los sujetos, la arteria carótida externa es la principal
algunas limitaciones de orden práctico. fuente de aporte sanguíneo a la arteria oftálmica.
• El uso cada vez más extendido de la TC la con- Además, la arteria facial puede proporcionar circu-
vierte en un sistema útil para el diagnóstico de lación colateral a la arteria oftálmica.
muerte cerebral, ya que permitiría en algunos casos • La reoencefalografía no es demasiado recomendable
la observación de la causa primaria de la muerte por problemas del registro de la superficie, que no
cerebral (hemorragias, etc.), el estado del flujo ce siempre corresponde a la impedancia profunda.
rebral y los cambios patológicos del parénquima
cerebral asociados a la muerte cerebral (Walker). Criterios metabólicos de muerte cerebral. Existen una serie de
Arnold et al. (1981) utilizaron con buenos resulta- criterios metabólicos de muerte cerebral, ya que la ausencia
dos la técnica del bolo de contraste con un rápido de actividad celular (neuronas y glía) determinará una
escáner; esta técnica puede convertirse por sus ausencia en el consumo de oxígeno y una serie de cambios
ventajas en una técnica de rutina para el diagnós- metabólicos, a través de los sistemas enzimáticos que no
tico de la muerte cerebral. La TC es una técnica requieren O2, con una producción final de ácido láctico.
útil, que, empleada correctamente, permite un Estos criterios no se aplican en la práctica clínica, por lo
diagnóstico de certeza (Ruess et al., 2012). En los que tienen un interés relativo.
pacientes que han sufrido una craniectomía des-
compresiva se puede complementar con una TC • El estudio del cociente metabólico cerebral a través de
venosa de la circulación infratentorial (Marchand las diferencias arteriovenosas de O2 plantea algunas
et al., 2016). dificultades técnicas. En primer lugar, es necesaria
• Métodos indirectos. Entre los métodos indirectos están la colocación de catéteres o agujas en el bulbo de la
la ecoencefalografía, el estudio del flujo sanguíneo en yugular y en la arteria carótida interna, lo que supone
la arteria oftálmica y la reoencefalografía. Esta última que parte de la sangre procedente de la vena yugular va
técnica no es demasiado recomendable por problemas a recoger aporte sanguíneo extracerebral por los vasos
del registro de la superficie, que no siempre corresponde procedentes de la base del cráneo. En segundo lugar, se
a la impedancia profunda: requiere un espectrómetro de masas para el estudio del
• La ecoencefalografía puede determinar la presencia de O2. Todo esto hace que se utilice más de forma experi-
la circulación cerebral mediante el estudio de la pul- mental y en investigación que en la práctica cotidiana
sación vascular intracraneal. La primera descripción clínica.
del eco pulsátil medio, sincrónico con los latidos car- • El estudio de la diferencia arteriovenosa de O2 tiene
díacos, correspondió a Leksell (1955). Lepetit et al. más valor para el diagnóstico de la muerte cerebral que
(1974) han realizado registros a intervalos de 1 cm los valores de la tensión de O2. En la mayoría de los
en ambos hemisferios. Los ecos mediales corres- casos de muerte cerebral, este parámetro está por debajo
ponden en parte a los latidos de la arteria basilar, y de 2 vol% y permite diferenciar algunos comas tóxicos,
los ecos pulsátiles en los hemisferios corresponden a ya que, en las intoxicaciones barbitúricas, con el intoxi-
las ondas de choque de la arteria carótida. Los ecos cado en un coma irreversible, los valores de la diferencia
correspondientes a las pulsaciones hemisféricas pue- arteriovenosa de O2 son normales o aumentados.
den no aparecer y, sin embargo, estar presentes las • El estudio del contenido en ácido láctico del líquido cefalo-
pulsaciones correspondientes a la zona media. Para rraquídeo puede permitir el diagnóstico de la muerte
Arnold et al. (1981), la confluencia de un coma de cerebral, ya que alcanza niveles muy altos (10-15 mEq/l).
grado IV, un electroencefalograma plano y una eco-
grafía hemisférica sin registro de pulsos es suficiente Síndrome bioquímico de la muerte cerebral. Relacionado con
para el diagnóstico de muerte cerebral. los parámetros anteriores se ha descrito el síndrome bioquími-
co de la muerte cerebral, consistente en la tríada de un cociente factor etiológico (p. ej., en una lesión traumática cere-
respiratorio alterado, una caída en la diferencia arteriovenosa bral importante, el período de 6 h puede ser aceptable,
de O2 (menos de 2 vol%) y una elevación de ácido láctico en mientras que, en un caso de encefalopatía hipóxico-
el líquido cefalorraquídeo superior a los 3 mg%. isquémica, sería más apropiado un tiempo mínimo de
24 h).
Inyección intratecal de albúmina sérica marcada con isótopos 3. Las pruebas complementarias instrumentales incluyen
radiactivos. Otra técnica que se ha utilizado para el diag- angiograma cerebral isotópico con Tc 99m en forma
nóstico de muerte cerebral ha sido la inyección intratecal de pertecnetato sódico (200 Ci/kg; mínimo, 5 mCi)
de albúmina sérica marcada con isótopos radiactivos, que administrado intravenosamente en menos de 3 s. El
difundirían rápidamente en un sujeto vivo, de la columna registro se realiza usando una cámara γ con un sis-
hasta el cerebro, donde se detectarían con un contador tema de análisis computarizado, que se comienza
radiactivo. En los casos de muerte cerebral, el bloqueo en el momento de la inyección y se mantiene durante
del foramen magnum impediría su difusión. Citemos, por 60 s.
último, el estudio de la temperatura cerebral medida direc- 4. Electroencefalograma, que debe repetirse a las 24 h.
tamente sobre el tejido nervioso; en los casos de muerte 5. Potenciales evocados del tronco en los casos de elec-
cerebral, la temperatura en este nivel será inferior a la del troencefalograma de interpretación dudosa o cuando
cuerpo, al no producirse la generación de calor por las el paciente se encuentre bajo los efectos de fármacos
combustiones celulares y no equilibrarse la temperatura depresores o en hipotermia.
por la ausencia de circulación cerebral.
El protocolo elaborado por la Task Force on Brain
Diagnóstico de la muerte cerebral en la prácti- Death in Children de EE. UU., para el diagnóstico de la
ca. Desde el punto de vista práctico, la secuencia de datos muerte cerebral en los niños, (Koszer y Moshe, 2001) ha
y de pruebas que conducen a la confirmación de la muerte sido actualizado en 2011 (Nakagawa et al., 2011; Naka-
cerebral sería la siguiente: gawa et al.; 2012; Mathur y Ashwal, 2015); estos criterios
no son aplicables a los recién nacidos pretérmino de menos
1. En primer lugar, la obtención de los signos clínicos de de 37 semanas de gestación, e incluyen los criterios reco-
muerte cerebral, que han de ser suficientes en el número gidos en el Anexo I del Real Decreto 1723/2012, de 28
y persistentes en el tiempo. de diciembre.
2. Una vez diagnosticada la posible muerte cerebral por Este Real Decreto, que traspone la Directiva 2004/23/
el estudio clínico, se confirmará a través del estudio CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 31 de marzo
electroencefalográfico, que debe reunir los elementos de 2004, relativa al establecimiento de normas de calidad y
técnicos y las condiciones de registro anteriormente de seguridad para la donación, la obtención, la evaluación,
descritas y estar realizado por un neurofisiólogo com- el procesamiento, la preservación, el almacenamiento y la
petente. distribución de células y tejidos humanos, establece, en el
3. En los supuestos de niños menores, de hipotermia o Anexo I, el protocolo para el diagnóstico de muerte cere-
de sujetos bajo los efectos de fármacos depresores del bral, que sigue fielmente los publicados por la mayoría de
sistema nervioso central, habrá que recurrir a técnicas los países desarrollados, desde los propuestos hace tiempo
complementarias que, inicialmente, no deben ser inva- por el Canadian Neurocritical Care Group (1999), los
sivas, es decir, una batería de potenciales evocados, o criterios expresados por el Comité Presidencial de EE. UU.
bien la ecoencefalografía o la TC. para la determinación de la muerte cerebral (Koszer y Moshe,
4. Con este conjunto de pruebas quedaría cubierto con 2001), los del Comité Presidencial de Bioética de EE. UU.
absolutas garantías el diagnóstico de muerte cerebral. (Pellegrino et al., 2008), los de la Academy of Medical
En algunos casos, el empleo del bolo radiactivo o la Royal Colleges de Londres (2008) y el protocolo de la
angiografía, bien con contraste o con isótopos, podrían American Academy of Neurology (Wijdicks et al., 2010).
ser de interés. En el Anexo I se regulan las actividades de obtención,
utilización clínica y coordinación territorial de los órganos
Es esencial para el diagnóstico de muerte cerebral recor- humanos destinados al trasplante, y se establecen requisitos
dar la importancia del factor etiológico desencadenante, de calidad y seguridad, y los criterios para el diagnóstico
al que hay que tener necesariamente presente para realizar de muerte cerebral, que por su interés reproducimos tex-
una evaluación correcta con el rigor exigible. tualmente a continuación.
Así, por ejemplo, el Ad Hoc Committee on Brain
Death del Children’s Hospital de Boston establece los Anexo I
siguientes pasos para este diagnóstico: Protocolos de diagnóstico y certificación de la muerte para la
obtención de órganos de donantes fallecidos
1. Diagnóstico y certificación de muerte
1. Examen clínico completo que demuestre la ausencia de El diagnóstico y certificación de la muerte de una persona se basará
función cerebral y de reflejos cefálicos. en la confirmación del cese irreversible de las funciones circulatoria
2. Control de la temperatura corporal, que debe ser supe- y respiratoria o de las funciones encefálicas (muerte encefálica),
rior a los 32 °C. El período de observación depende del conforme establece el artículo 9 del presente Real Decreto.
2. Diagnóstico de muerte por criterios neurológicos (muerte encefálica) a) Desde un punto de vista científico, no son obligatorias,
1. Condiciones diagnósticas. excluyendo las siguientes situaciones:
Coma de etiología conocida y de carácter irreversible. Debe haber 1.° Las referidas en el apartado 2 e).
evidencia clínica o por neuroimagen de lesión destructiva en el sistema 2.° Ausencia de lesión destructiva cerebral demostrable por
nervioso central compatible con la situación de muerte encefálica. evidencia clínica o por neuroimagen.
2. Exploración clínica neurológica. 3.° Cuando la lesión causal sea primariamente infratentorial.
a) El diagnóstico de muerte encefálica exige siempre la reali- Sin embargo, con el fin de complementar el diagnóstico y
zación de una exploración neurológica, que debe ser sistemática, acortar el período de observación, sería recomendable la realización
completa y extremadamente rigurosa. de alguna prueba instrumental.
b) Inmediatamente antes de iniciar la exploración clínica neu- En el caso particular de que la etiología causante del coma sea
rológica, hay que comprobar si el paciente presenta: de localización infratentorial, la prueba instrumental a realizar debe
1.° Estabilidad hemodinámica. demostrar la existencia de lesión irreversible de los hemisferios cere-
2.° Oxigenación y ventilación adecuadas. brales (electroencefalograma o prueba de flujo sanguíneo cerebral).
3.° Temperatura corporal superior a 32 °C, y en niños de hasta b) El número y tipo de test diagnósticos instrumentales a utili-
24 meses de edad, superior a 35 °C. Sin embargo, con el fin de zar debe valorarse de forma individual, atendiendo a las caracterís-
mantener la estabilidad clínica durante la exploración, se recomien- ticas particulares de cada caso y a las aportaciones diagnósticas de
da una temperatura corporal superior a 35 °C en todos los casos. las técnicas empleadas. Las pruebas instrumentales diagnósticas
4.° Ausencia de alteraciones metabólicas y endocrinológicas que son de dos tipos:
pudieran ser causantes del coma. 1.° Pruebas que evalúan la función neuronal:
5.° Ausencia de sustancias o fármacos depresores del sistema a) Electroencefalografía.
nervioso central que pudieran ser causantes del coma. b) Potenciales evocados.
6.° Ausencia de bloqueantes neuromusculares. 2.° Pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral:
c) Los hallazgos fundamentales en la exploración neurológica a) Arteriografía cerebral de los 4 vasos.
son los siguientes: b) Angiografía cerebral por sustracción digital (arterial o venosa).
1.° Coma arreactivo, sin ningún tipo de respuesta motora o c) Angiografía cerebral mediante tomografía computarizada
vegetativa al estímulo algésico producido en el territorio de los multicorte, con o sin estudio de perfusión cerebral.
nervios craneales; no deben existir posturas de descerebración ni d) Angiografía cerebral mediante resonancia magnética nuclear.
de decorticación. e) Angiogammagrafía cerebral con radiofármacos capaces de
2.° Ausencia de reflejos troncoencefálicos (fotomotor, corneal, atravesar la barrera hematoencefálica intacta.
oculocefálicos, oculovestibulares, nauseoso y tusígeno). f ) Sonografía Doppler transcraneal.
3.° Ausencia de respuesta al Test de Atropina. Tras la adminis- Para el diagnóstico de muerte encefálica, y si así lo permiten
tración intravenosa de 0,04 mg/kg de sulfato de atropina no debe los avances científicos y técnicos en la materia, se podrá utilizar
existir un incremento superior al 10% de la frecuencia cardíaca basal. cualquier otra prueba instrumental no incluida en la relación
4.° Apnea, demostrada mediante el «test de apnea», comproban- previa, siempre que acredite absoluta garantía diagnóstica.
do que no existen movimientos respiratorios torácicos ni abdomi- 5. Diagnóstico de muerte encefálica no complicado.
nales cuando la PCO2 en sangre arterial sea superior a 60 mmHg. Ante un coma de causa conocida, y una vez excluida la existencia de
d) La presencia de actividad motora de origen espinal, espontá- situaciones que pudieran dificultar el diagnóstico clínico —apartado
nea o inducida, no invalida el diagnóstico de la muerte encefálica. 2 e)—, un paciente que presente una exploración clínica de muerte
e) Condiciones que dificultan el diagnóstico clínico de muerte encefálica y una prueba instrumental de soporte diagnóstico con-
encefálica. Determinadas situaciones clínicas pueden dificultar o cluyente puede ser diagnosticado de muerte encefálica, sin ser preciso
complicar el diagnóstico clínico de muerte encefálica, al impedir esperar el período de observación a que hace referencia el apartado 3.
que la exploración neurológica sea realizada de una forma completa 6. Diagnóstico de muerte encefálica en situaciones especiales.
o con la necesaria seguridad. Tales condiciones son: En aquellas condiciones clínicas en las que existen circunstan-
1.° Pacientes con graves destrozos del macizo craneofacial o cias que dificultan o complican el diagnóstico clínico —apartado
cualquier otra circunstancia que impida la exploración de los 2 e)—, cuando no haya lesión destructiva cerebral demostrable
reflejos troncoencefálicos. por evidencia clínica o por neuroimagen y cuando exista una
2.° Intolerancia al test de apnea. lesión causal que sea primariamente infratentorial, además de la
3.° Hipotermia (temperatura corporal inferior o igual a 32 °C). exploración neurológica deberá realizarse, al menos, una prueba
4.° Intoxicación o tratamiento previo con dosis elevadas de instrumental de soporte diagnóstico confirmatoria.
fármacos o sustancias depresoras del sistema nervioso central. 7. Recién nacidos, lactantes y niños.
3. Período de observación. a) El diagnóstico clínico de muerte encefálica en recién nacidos,
El período de observación debe valorarse individualmente, lactantes y niños se basa en los mismos criterios que en los adultos,
teniendo en cuenta el tipo y gravedad de la lesión causante, así aunque con algunas peculiaridades.
como las pruebas instrumentales realizadas. La exploración neurológica en neonatos y lactantes pequeños
Siempre que el diagnóstico sea exclusivamente clínico, se recomien- debe incluir los reflejos de succión y búsqueda. En neonatos,
da repetir la exploración neurológica según los siguientes períodos: especialmente los pretérmino, la exploración clínica debe repe-
a) A las 6 h en los casos de lesión destructiva conocida. tirse varias veces, ya que algunos reflejos del tronco pueden no
b) A las 24 h en los casos de encefalopatía anóxica. haberse desarrollado o ser de incipiente aparición, lo que hace a
c) Si se sospecha o existe uso de fármacos o sustancias depre- estos reflejos muy vulnerables. A su vez, en los niños de hasta 24
soras del sistema nervioso central, el período de observación debe meses de edad, la exploración clínica para el diagnóstico de muerte
prolongarse, a criterio médico, de acuerdo con la vida media de encefálica se realizará previa comprobación de que se cumple la
los fármacos o sustancias presentes y a las condiciones clínicas y exigencia de temperatura corporal especificada en el apartado 2 b).
biológicas generales del paciente. b) Cuando se utilicen pruebas instrumentales de soporte
Los períodos de observación reseñados pueden acortarse o diagnóstico en los niños, se tendrán en cuenta las peculiaridades
incluso omitirse a criterio médico, de acuerdo con las pruebas técnicas de los mismos. Por tanto, las pruebas deberán ajustarse
instrumentales de soporte diagnóstico realizadas (v. apartado 4). a la edad, a las condiciones clínicas y a los estándares y recomen-
4. Pruebas instrumentales de soporte diagnóstico. daciones internacionales de las diferentes sociedades científicas.
c) El período de observación recomendado varía con la edad y práctica, podrán iniciarse las maniobras de preservación. Previo
con las pruebas instrumentales realizadas: al inicio de dichas maniobras, se procederá a la extracción de
1.° Neonatos pretérmino: aunque no existen guías internacio- una muestra de sangre de 20 cm3 y, si fuera posible, de 20 cm3
nalmente aceptadas, se recomienda un período de observación de orina y 20 cm3 de jugos gástricos (según el protocolo adjunto de
de 48 h. Este período de observación podrá acortarse a criterio cadena de custodia [no se reproduce aquí]), que quedarán a dis-
médico, de acuerdo con las pruebas instrumentales de sopor- posición del juzgado de instrucción, así como cualquier otra
te diagnóstico realizadas, y podrá omitirse si se realiza una prueba muestra o dato que fuesen requeridos por este. Posteriormente se
diagnóstica que muestre, de forma inequívoca, ausencia de flujo procederá a iniciar las maniobras de preservación.
sanguíneo cerebral. 2.° En los supuestos contemplados en el párrafo 2.° del apartado
2.° Neonatos (desde la semana 37 de gestación hasta los 30 1 b) y antes del inicio del procedimiento, se comunicará al juzgado
días de edad): 24 h. Este período de observación podrá acortarse de instrucción la existencia de un potencial donante, informándole
a criterio médico, de acuerdo con las pruebas instrumentales de de las circunstancias del caso, y se actuará individualmente, de
soporte diagnóstico realizadas, y podrá omitirse si se realiza una acuerdo con las directrices establecidas por el citado juzgado.
prueba diagnóstica que muestre, de forma inequívoca, ausencia de 3.° En los dos casos anteriores, se podrá proceder a la obtención
flujo sanguíneo cerebral. de órganos, una vez obtenida la correspondiente autorización judi-
3.° Niños de más de 30 días hasta 24 meses de edad: 12 h. cial, según lo establecido en el artículo 9.5 de este Real Decreto.
Este período de observación podrá acortarse a criterio médico, En la tabla 17-1 se recogen los períodos de tiempo
de acuerdo con las pruebas instrumentales de soporte diagnóstico
realizadas, y podrá omitirse si se realiza una prueba diagnóstica establecidos en los distintos casos.
que muestre, de forma inequívoca, ausencia de flujo sanguíneo
cerebral. Cese de las funciones neurológicas. Otros signos
3. Diagnóstico de muerte por criterios circulatorios y respiratorios derivados del cese de las funciones del sistema nervioso,
1. Diagnóstico: muchos de los cuales carecen de utilidad práctica, pero que
a) El diagnóstico de muerte por criterios circulatorios y res- se enumeran por su interés histórico, son:
piratorios se basará en la constatación de forma inequívoca de
ausencia de circulación y de ausencia de respiración espontánea, • Ausencia de contractibilidad muscular. Este signo fue
ambas cosas durante un período no inferior a 5 min.
b) Como requisito previo al diagnóstico y certificación de la propuesto por Vulpian e Icard, y consiste en la estimu-
muerte por criterios circulatorios y respiratorios, deberá verificarse lación de un músculo por dos agujas conectadas a un
que se cumple una de las siguientes condiciones: aparato de inducción galvánica. Es de aparición tardía:
1.° Se han aplicado, durante un período de tiempo adecuado, se hace positivo en los casos precoces a las 5 o 6 h tras la
maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada, que han muerte y puede tardar hasta 27 h en los casos de muerte
resultado infructuosas. Dicho período, así como las maniobras a por infecciones agudas.
aplicar, se ajustarán dependiendo de la edad y circunstancias que
provocaron la parada circulatoria y respiratoria. En todo momento • Electromiografía. La existencia de electromiogramas
deberá seguirse lo especificado en los protocolos de reanimación activos supone la conservación de un tono muscular
cardiopulmonar avanzada que periódicamente publican las socie- que es incompatible con el diagnóstico de muerte.
dades científicas competentes. En los casos de temperatura cor- Deben distinguirse estos electromiogramas activos de
poral inferior o igual a 32 °C se deberá recalentar el cuerpo antes los potenciales de fibrilación procedentes de músculo
de poder establecer la irreversibilidad del cese de las funciones denervado, que pueden producirse en caso de comas
circulatoria y respiratoria y, por lo tanto, el diagnóstico de muerte.
2.° No se considera indicada la realización de maniobras de tipo IV (Gisbert Calabuig, 1985).
reanimación cardiopulmonar en base a razones médica y éticamen- • Conducción nerviosa motora. Seligra (1975) investigó la
te justificables, de acuerdo con las recomendaciones publicadas por velocidad de conducción nerviosa. La conducción de
las sociedades científicas competentes. las fibras motoras más resistentes persiste alrededor de
c) La ausencia de circulación se demostrará mediante la pre- 80 min después de la muerte.
sencia de al menos uno de los siguientes hallazgos: • Signo de Ripault o signo de Jodl, basado en la parálisis
1.° Asistolia en un trazado electrocardiográfico continuo.
2.° Ausencia de flujo sanguíneo en la monitorización invasiva posmortal del esfínter pupilar. Se denomina también
de la presión arterial. signo de la deformación de la pupila por doble presión.
3.° Ausencia de flujo aórtico en un ecocardiograma. Consiste en comprimir transversalmente el globo ocu-
Si así lo permiten los avances científicos y técnicos en la materia, lar, con lo que se produce una deformación elíptica u
podrá utilizarse cualquier otra prueba instrumental que acredite oval de la pupila. Presenta resultados falsos positivos en
absoluta garantía diagnóstica. sujetos vivos operados de cataratas.
2. Maniobras de mantenimiento de viabilidad y preservación:
a) Para iniciar el procedimiento de preservación será necesario
que el equipo médico responsable del paciente haya dejado cons- TABLA 17-1. Períodos de observación en función de la edad
tancia escrita de la muerte, especificando la hora del fallecimiento.
b) En los casos en que sea necesaria la autorización judicial
Intervalo entre Número recomendado
según lo especificado en el artículo 9.5 del presente Real Decreto,
Edad las exploraciones de electroencefalogramas
se procederá como sigue:
1.° En los supuestos contemplados en el párrafo 1.° del apartado
1 b), se podrán reanudar las maniobras de mantenimiento de flujo 7 días-2 meses 48 h 2
sanguíneo a los órganos y se realizará la oportuna comunicación al
2 meses-1 año 24 h 2
juzgado de instrucción sobre la existencia de un potencial donante.
Tras la respuesta favorable del juzgado, o bien transcurridos > 1 año 12 h 0
15 min sin que este haya notificado limitación alguna para su
• Respuesta al shock eléctrico transcerebral. Se trata de un No debe olvidarse, por otra parte, la existencia de pro-
electroshock de bajo voltaje, que provoca en el vivo una blemas legales y éticos, ya que en muchos casos se han
contracción muscular generalizada, pero que no ten- aplicado los fluidos de preservación en ausencia de cual-
dría respuesta en el cadáver. Fue propuesto por Royer quier tipo de consentimiento, y en algunos sin disponer
y Beis en 1953. Según estos autores, es inofensivo y de ningún dato orientativo sobre la voluntad previa del
tendría la ventaja de representar un verdadero estímulo sujeto. No sería lógico que el umbral de exigencias actual
de los centros respiratorio y cardíaco, y servir como un en los donantes procedentes de una muerte cerebral fuera
tratamiento sintomático de la muerte aparente. distinto al de los donantes en asistolia.
En esta línea es imprescindible un marco normativo cla-
ro que solucione el consentimiento presunto del donante.
CONSIDERACIONES FINALES Por otra parte, los criterios objetivos para el diagnóstico de
muerte deben reunir el carácter de certeza absoluta, con
El diagnóstico de la muerte cierta plantea problemas muy un registro gráfico objetivo que garantice de forma indu-
distintos ante las diversas situaciones prácticas y exige del bitada la existencia del paro cardíaco (electrocardiograma,
médico una respuesta adaptada a los requerimientos de ecocardiografía, etc.). Ya se ha señalado, a tales efectos, lo
cada situación. Por otra parte, conviene tener presente que que recoge el Real Decreto vigente en su Anexo I.
es un terreno en continua evolución, donde situaciones A modo de resumen práctico, podemos esquematizar
desconocidas exigen nuevas soluciones. Nos encontramos, las siguientes situaciones:
pues, no ante una cuestión resuelta, sino ante un tema que
cambia con la evolución de la ciencia médica. • En casos de grandes catástrofes, en las que se plantea
La muerte es un fenómeno biológico muy variable, la necesidad urgente de enterramientos en masa, son
como proceso que se desarrolla de forma individualizada aconsejables métodos de absoluta seguridad y lo más
en cada ser vivo, ligado al proceso que la produce. simples posible. Sirvan de ejemplo la cardiopuntura
Sin embargo, una vez llegado a cierto punto de «no y el shock eléctrico transcerebral. En caso de duda,
retorno», el proceso sigue un curso coincidente en todas las el diagnóstico lo dará el fracaso de las maniobras de
personas. Cuanto más nos alejemos de ese teórico punto de reanimación.
«no retorno», más fácil será y menos problemas planteará • En los casos de muerte aparente sobrevenidos de forma
el diagnóstico de muerte cierta. brusca en un individuo aparentemente sano a con-
Ahora bien, la necesidad de obtener órganos para tras- secuencia de un accidente, el mejor diagnóstico será
plantes, dada la escasez relativa de donantes, ha planteado por exclusión. El fracaso efectivo de las maniobras de
la exigencia de obtener órganos de donantes en asistolia, reanimación, mantenidas durante un tiempo pruden-
aun sin haberse demostrado la «muerte cerebral». En bús- cial, que en algunos casos podría llegar a los 30 min,
queda de soluciones se reunió en Maastricht, en 1995, una debe llevar al médico al diagnóstico de muerte cierta.
comisión de expertos que elaboró una serie de recomen- Este diagnóstico deberá ir seguido de una evaluación
daciones (Kootstra, 1995). La principal conclusión fue clínica posterior cuidadosa y completa del cese de las
que desde el punto de vista práctico existen situaciones funciones vitales, fundamentalmente cerebrales.
claramente diferenciadas en cuanto a los requerimientos • En los casos de diagnóstico de muerte cierta para la
exigibles para el diagnóstico de la muerte cierta. Desde obtención de órganos para trasplantes o la suspensión
esta perspectiva debe considerarse la existencia de cuatro de las medidas extraordinarias de mantenimiento de las
categorías diferentes en cuanto a los posibles donantes: funciones vitales, el diagnóstico se basará en la recogida
de los signos clínicos y las pruebas complementarias
1. Pacientes fallecidos al ingreso en la institución hos- exigidas por nuestra legislación para el diagnóstico de
pitalaria (dead on arrival). muerte cerebral. Estos signos, como ya se ha dicho,
2. Pacientes fallecidos por fracaso en las maniobras de carecen de validez en niños pequeños, en situaciones de
reanimación cardiopulmonar. hipotermia inducida artificialmente o en sujetos bajo
3. Pacientes con paro cardíaco inminente. la acción de sustancias depresoras del sistema nervioso
4. Pacientes con paro cardíaco en una muerte cerebral. central. En estos últimos tres supuestos, habría que
recurrir a pruebas complementarias, como los poten-
En los apartados 2 y 3 se plantean problemas específi- ciales evocados múltiples, las técnicas de angiografía
cos, ya que, sobre todo en el último, la aplicación del fluido con isótopos, TC, Doppler transcraneal, etc.
de preservación de los órganos que van a ser donados exige • En los casos de muerte real consecutiva a una enferme-
un diagnóstico de presunción de la irreversibilidad del paro dad grave, más o menos prolongada, en la que lo que
cardíaco, equivalente a un diagnóstico previo de muerte. se pretende es establecer la certeza de la muerte para
Esto supone, al igual que para suspender unas manio- cumplir los plazos de inhumación sin ninguna duda
bras de reanimación, disponer de unos criterios objetivos sobre la realidad de la muerte, se procederá a la com-
sin margen de error respecto a la irreversibilidad del paro probación de los signos debidos al cese de las funciones
cardíaco, para lo que es necesario disponer de unas pruebas vitales, mediante el empleo de métodos de exploración
objetivas que lo garanticen con absoluta certeza. corrientes (auscultación, etc.). En casos de duda, y si
hay posibilidades para ello, se podría realizar un elec- Gorton LE, Dhar R, Woodworth L, Anand NJ, Hayes B, Ramiro JI, et al.
trocardiograma o una ecografía cardíaca. Si persiste la Pneumothorax as a Compliction of Apnea testing for Brain Death.
duda, es aconsejable esperar a la aparición de los signos Neurocritic Care 2016;25(2):282-7.
debidos a los fenómenos cadavéricos, que proporciona- Greer DM, Wang HH, Robinson JD, Varelas PN, Henderson GV, Wijdicks EF.
rán sin lugar a dudas el diagnóstico de certeza. Variability of Brain Death Policies in the United States. JAMA Neurol
2016;73(2):213-8.
Hoffmann O, Masuhr F. Ancillary procedures in the diagnostics of brain
LECTURAS RECOMENDADAS death. Utilization, results and consequences in northeastern Ger-
many. Nervenarzt 2016;87(2):169-77.
Academy of Medical Royal Colleges. A Code of Practice for the Diagnosis Holzman BH, Curless RG, Sfakianakis GN, Ajmone-Marsan C, Montes JE.
and Confirmation of Death. London: Academy of Medical Royal Radionuclide cerebral perfusion scintigraphy in the determination of
Colleges; 2008. brain death in children. Neurology 1983;33:1027-31.
Ad Hoc Committee on Brain Death. The Children’s Hospital Boston. Hosseini MS, Ghorbani F, Ghobadi O, Najafizadeh K. Factors Affecting the
J Pediatr 1987;110(1):15-9. Occurrence of Spinal Reflexes in Brain Dead Cases. Exp Clin Transplant
Anziska BJ, Cracco CQ. Short latency somatosensory evoked potential in 2015;13(4):309-12.
brain dead patients. Arch Neurol 1980;37:222-5. Jahring K. Grenzen der Lebenserhaltung bein Neugeborenen zur Bestim-
Arfel G. Simulations visuelles et silence cérébral. Eletroencephalogr. Clin mung des Hirntodes in der neonatalzeit. Kinderarztl Prax 1979;47:65-70.
Neurophysiol 1967;23:172-5. Johnson LS. Death by neurological criteria: expert definitions and lay
Arnold J, Kuhne D, Rohr W, Heller M. Contrast bolus technique with rapid misgivings. QJM 2017;110(5):267-70.
C.T. scanning. A reliable diagnostic tool for the determination of brain Jorgensen EO. Spinal man after brain death. The unilateral extension-
death. Neuroradiology 1981;22(3):129-32. pronation reflex of the upper limb as an indication of brain death.
Baron L, Shemie SD, Teitelbaum J, Doig C. Brief review: History, concept Acta Neurochir 1973;28(4):259-73.
and controversies in the neurological determination of death. Cana- Kaps M, Schreiber S, Walter U. Doppler- und Duplex-sonografie in der
dian Journal of Anesthesia 2006;53(6):602-8. Diagnostik des irreversiblen Hirn- funktionsausfalls. Klin Neurophy-
Becckmann Y, Çiftci Y, Incesu TK, Secil Y, Akhan G. Spinal reflexes in brain siol 2016;47:26-32.
death. Acta Neurol Belg 2014;114(4):303-6. Kramer AH. Ancillary testing in brain death. Semin Neurol 2015;35(2):125-38.
Bernat JL. How the Distinction between «Irreversible» and «Permanent» Koszer S, Moshe SL. Brain Death in Children. eMedicine Journal 2001;2:2.
Illuminates Circulatory–Respiratory Death Determination. Journal of Kuratani J, Pearl PL, Sullivan L, Riel-Romero RM, Cheek J, Stecker M, et al.
Medicine and Philosophy 2010;35(3):242-55. American Clinical Neurophysiology Society Guideline 5: Minimum
Bernat JL. Controversies in defining and determining death in critical care. Technical Standards for Pediatric Electroencephalography. J Clin
Nature Reviews Neurology 2013;9:164-73. Neurophysiol 2016;33(4):320-3.
Buchner H, Ferbert A. Determination of irreversibility of clinical brain Lampl Y, Gilad R, Eschel Y, Boaz M, Rapoport A, Sadeb M. Diagnosing brain
death. Electroencephalography and evoked potentials. Nervenarzt death using the transcranial Doppler with a transorbital approach.
2016;87(2):128-42. Arch Neurol 2002;59(1):58-60.
Canadian Neurocritical Care Group. Guidelines for the Diagnosis of Brain Leksell L. Echoencephalography. Acta Chir Scand 1955;110(3):301.
Death. Can J Neurol Sci 1999;26:64-6. Lepetit JM, Pefferkorn JP, Dany A. Echographie pulsatile et perte irréversi-
Childress JF. Organ Donation after Circulatory Determination of Death: ble des fonctions cérébrales. Ann Anesth Fr 1974;15:101-8.
Lessons and Unresolved Controversies, Journal of Law. Medicine & Li Y, Liu S, Xun F, Liu Z, Huang X. Use of Transcranial Doppler Ultrasound
Ethics 2008;36(4):706-12. for Diagnosis of Brain Death in Patients with Severe Cerebral Injury.
Citerio G, Crippa IA, Bronco A, Vargiolu A, Smith M. Variability in brain Med Sci Monit 2016;22:1910-5.
death determination in europe: looking for a solution. Neurocrit Care López Gómez L, Gómez Siurana E, Chulia Campos V, Belda Nacher FJ,
2014;21(3):376-82. Badenes Catalá R. Diagnóstico de la muerte cerebral. Importancia
Comisión de Muerte Cerebral de la Sociedad Española de Neurofisiología de la utilización de métodos bioeléctricos, electroencefalograma y
Clínica (SENC). Conclusiones y Normas. Madrid: Saned; 1986. electrorretinograma. Rev Esp Anestesiol Reanim 1980;27:391-402.
Cootstra G. Statement on non-heart-beating donor Programs. Transpl Marchand AJ, Ssguin P, Malledant Y, Taleb M, Raoult H, Gauvrit JY. Revised CT
Proc 1995;27(5):2965. angiography venous score with consideration of infratentorial circula-
Couzin J. Biomedical ethics. Study of brain dead sparks debate. Science tion value for diagnosing brain death. Ann Intensive Care 2016;6(1):88.
2002;295(5558):1210-1. Masahiro M. Reconsidering Brain Death. A Lesson from Japan’s Fifteen
Daoust A, Racine E. Depictions of ’brain death’ in the media: medical and Years of Experience. Hastings Center Report 2001;31(4):41-6.
ethical implications. J Med Ethics 2014;40(4):253-9. Mathur M, Ashwal S. Pediatric brain death determination. Semin Neurol
Derobert L. Médecine Légale. París: Flammarion; 1974. 2015;35(2):116-24.
Gaches J, Caliskan A, Findji F, Lebeau J. Contribution a l’étude du coma Milhaud A, Riboulot M, Gayer H. Disconnecting tests and oxygen uptake in
dépassé et de la mort cérebrale. Sem Hosp Paris 1970;46:1487-97. the diagnosis of total brain death. Ann NY Acad Sci 1978;315:241-51.
Gerlach G. Gehirntod und totaler. Tod Munch Med Wschr 1969;11:732-6. Miller FG, Troug RD. The Incoherence of Determining Death by Neurolo-
Ghoshal S, Greer DM. Why is diagnosing brain death so confusing? Curr gical Criteria: A Commentary on “Controversies in the Determination
Opin Crit Care 2015;21(2):107-12. of Death”, a White Paper by the President’s Council on Bioethics.
Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal y Toxicología. 3.ª ed. Valencia: Saber; 1985. Kennedy Institute of Ethics Journal 2009;19(2):185-93.
Gisbert Calabuig JA, Gisbert Grifo MS. Los ultrasonidos en Medicina Legal. Mollaret P, Bertrand J, Mollaret H. Coma dépassé et necroses nerveuses
Rev Esp Med Legal 1980;22-23:60-76. centrales massives. Rev Neurol 1959;101:116-39.
Mollaret P, Goulon M. Le coma dépassé. Rev Neurol 1959;101:5-15. Sharma D, Souter MJ, Moore AE, Lam AM. Clinical experience with trans-
Moreno Vázquez JM, Rodríguez Albariño A. Síndrome de muerte cere- cranial Doppler ultrasonography as a confirmatory test for brain
bral. Aspectos conceptuales, clínicos y diagnósticos. Rev Esp Neurol death: A retrospective analysis. Neurocrit Care 2011;14:370-6.
1987;2(6):321-5. Sims JK. Pupillary diameter in irreversible coma. N Engl J Med 1971;285:57.
Nair-Collins M. Taking Science Seriously in the Debate on Death and Organ Sims JK, Bickford RG. Non-mydriatic pupils occurring in human brain
Transplantation. Hastings Cent Rep 2015;45(6):38-48. death. Bull Los Angeles Neurol Soc 1973;38:24-32.
Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M, Mysore M. Society of Critical Care Stecker MM, Sabau D, Sullivan L, Das RR, Selioutski O, Drislane FW, et al.
Medicine, Section on Critical Care and Section on Neurology of American Clinical Neurophysiology Society Guideline 6: Minimum
American Academy of Pediatrics; Child Neurology Society. Clinical Technical Standards for EEG Recording in Suspected Cerebral Death.
report - Guidelines for the determination of brain death in infants J Clin Neurophysiol 2016;33(4):324-7.
and children: an update of the 1987 task force recommendations. Tsai SN, Cranford RE, Rockswald GL, Koehlers S. Cerebral radionuclide
Pediatrics 2011;128(3):720-40. angiography. Its application in the diagnosis of brain death. JAMA
Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M, Mysore M. Committee For Determi- 1982;248:591-2.
nation Of Brain Death In Infants Children. Guidelines for the deter- Veki K, Tekeuchi K, Katsurada A. A clinical study of brain death. Tokio: V
mination of brain death in infants and children: an update of the International Congress of Neurosurgery; 1973.
1987 task force recommendations-executive summary. Ann Neurol Vematsu S, Smith TD, Walker AE. Pulsatile cerebral echo in diagnosis of
2012;71(4):573-85. brain death. J Neurosurg 1978;48:866-75.
Pellegrino ED. Controversies in the determination of death: a white paper Wahlster S, Wijdicks EF, Patel PV, Greer DM, Hemphill JC 3rd, Carone M,
by the president’s council on bioethics. Washington, D.C.: The Presi- Mateen FJ. Brain death declaration: Practices and perceptions world-
dent’s Council on Bioethics; 2008. wide. Neurology 2015;84:1870-9.
Piñero Benítez M. Los potenciales evocados en el diagnóstico de muer- Walker AA. Cerebral death. 3.ª ed. Baltimore: Urban and Schwarzenberg; 1985.
te cerebral. Memoria de Licenciatura. Granada: Universidad de Walker S, Arfel G. Réponses aux stimulations visuelles dans les états de
Granada; 1986. coma aigu et de coma chronique. Electroencephalogr Clin Neurophy-
Pitts LH, Kartis J, Caronna J, Jennet S, Hoff JT. Brain death, apneic diffusion siol 1972;32:47-51.
oxygenation and organ transplantation. J Traumatol 1978;18: Walter U, Schreiber SJ, Kaps M. Doppler and Duplex Sonography for
180-3. the Diagnosis of the Irreversible Cessation of Brain Function (“Brain
Rochazka AE, Ciganek L. The diagnostic value of midriasis in cerebral Death”): Current Guidelines in Germany and Neighboring Countries.
death. Phronesis. Rev Neurol Neurocir Psychiatr 1971;10:321-4. Ultraschall Med 2016;37(6):558-78.
Ropper AH, Kennedy SK, Russell L. Apnea testing in the diagnosis of Webb A, Samuels O. Brain death dilemmas and the use of ancillary testing.
brain death. Clinical and physiological observations. Neurosurgery Continuum (Minneap Minn) 2012;18(3):659-68.
1981;55:942-6. Welscheholds S, Boor S, Reuland K, et al. Technical aids in the diagnosis of
Ruesss D, Rieger B, Goldbrunner R, Schlacke HP. Pitfalls in brain death brain death: a comparison of SEP, AEP, EEG, TCD and CT angiography.
diagnosis: a case report. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2013; Dtsch Arztebl Int 2012;109:624-30.
74(3):192-6. Wertheimer P, Jouvet M, Descotes JA. A propos du diagnostique de la mort
Sament S, Alderete JF, Schwab RS. The persistence of the electroretino- du system nerveux dans les comas avec arrêt réspiratoire traités par
gram in patients with flat isoelectric E.E.G. Electroencephalogr Clin respiration artificielle. Presse Med 1959;67:87.
Neurophysiol 1972;32:27-41. Wijdicks EF. The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;233(16):1215-21.
Schwartz JS, Baxter J, Brill D, Burns JR. Radionuclide cerebral imaging Wijdicks EF, Varelas PN, Gronseth GS, Greer DM. American Academy of
confirming brain death. JAMA 1983;249:246-7. Neurology. Evidence-based guideline update: Determining brain
Shah SK, Troug RD, Miller FG. Death and legal fictions. J Med Ethics death in adults: Report of the Quality Standards Subcommittee of
2011;37(12):719-22. the American Academy of Neurology. Neurology 2010;74:1911-8.
Capítulo 18
FENÓMENOS CADAVÉRICOS. TANATOQUIMIA

E. Villanueva Cañadas y M. Gisbert Grifo
INTRODUCCIÓN la temperatura que tenía el cadáver en el momento de la

muerte. Seller ha demostrado que este fenómeno tiene
Con el nombre de fenómenos cadavéricos se designan los una explicación puramente física: el cadáver se comporta
cambios que se suceden en el cuerpo sin vida, a partir del de la misma manera que un cilindro del mismo diámetro.
momento en que se extinguen los procesos bioquímicos En ambos, el enfriamiento se inicia en la periferia por un
vitales, al verse sometido a la acción de diversas influencias. flujo ininterrumpido de calor hacia el medio que los rodea.
A efectos de realizar el estudio de estos fenómenos, vamos Las capas inmediatamente subyacentes compensan esta
a sistematizar el capítulo según el siguiente esquema: pérdida acto seguido, y se repite el mismo proceso hacia
la profundidad de forma sucesiva. El eje del cadáver o del
1. Fenómenos cadavéricos abióticos: enfriamiento, des- cilindro no es alcanzado por la «onda de enfriamiento»
hidratación, lividez e hipostasis viscerales. hasta después de unas 2 h de establecida la muerte. Este
2. Fenómenos cadavéricos bióticos: rigidez y espasmo. proceso de distribución del calor da lugar a una pausa
3. Fenómenos destructores: autólisis y putrefacción. aparente del enfriamiento, proporcional al radio del cadá-
4. Tanatoquimia. ver, durante el cual apenas es factible apreciar diferencias
con la temperatura premortal. Transcurrido este período,
el enfriamiento se hace ostensible, llevando a partir de tal
FENÓMENOS CADAVÉRICOS momento una evolución regular.
ABIÓTICOS
Hipertermia post mortem
Constituyen el conjunto de modificaciones que se produ- Este fenómeno, observado por Brown-Séquard, Heinden-
cen en el cadáver como consecuencia de la acción que sobre hain o Tamassia, se produce cuando se ha perturbado la
este ejercen las influencias ambientales. regulación térmica antes de la muerte (casos de insolación y
en algunos trastornos neurológicos), cuando ha habido en
Enfriamiento cadavérico los músculos un aumento extraordinario de la producción
de calor, especialmente en las muertes con convulsiones
El hombre es un animal homeotermo cuya temperatura (tétanos, delirio agitado, intoxicación por estricnina), o
corporal se mantiene constante gracias a un conjunto de cuando ha habido una excesiva actividad bacteriana, como
procesos exotérmicos. El cese de estos fenómenos dará en los estados sépticos, el tifus, el cólera, etc.
lugar al enfriamiento progresivo del cadáver (algor mortis), A partir de estos hechos se ha pensado que las fuentes de
fenómeno conocido desde antiguo y que fue objeto de calor en esta hipertermia post mortem serían la persistencia
investigaciones sistematizadas de gran número de autores. de reacciones vitales, los fenómenos bioquímicos que dan
En general, el enfriamiento cadavérico transcurre de origen a la rigidez o reacciones fermentativas bacterianas.
forma gradual, disminuyendo la temperatura de modo pro- La hipertermia post mortem puede derivarse de una
gresivo hasta igualarse con la del medio ambiente. En cierto subida de temperatura iniciada en la agonía. En cualquier
modo, este curso se ha comparado a lo que ocurre con caso, no se mantiene más de 2 h, y alcanza su punto máxi-
un cuerpo metálico caliente cuando no recibe más calor. mo hacia los 45 min después de la muerte.
Es decir, a partir del momento de la muerte, el cadáver
se comportaría como una plancha eléctrica una vez des- Evolución del proceso de enfriamiento
conectada de la corriente. El enfriamiento se inicia por los pies, las manos y la cara,
Tal formulación no es absolutamente exacta, al menos que están fríos a las 2 h después de la muerte. Se extiende
en los primeros momentos del proceso; en efecto, el calor luego a las extremidades, el pecho y el dorso. Finalmente,
corporal del cadáver suele conservarse durante un cierto se enfrían el vientre, las axilas y el cuello. Los órganos
tiempo después de la muerte e incluso aumenta en ciertas abdominales profundos conservan el calor mucho tiempo,
circunstancias. incluso 24 h.
Considerando una región o zona en particular, el enfria-
Período de equilibrio térmico miento sigue una curva exponencial (fig. 18-1), obede-
En ciertos casos, la curva del enfriamiento cadavérico mues- ciendo a la ley del enfriamiento de Newton. Son muchas
tra una meseta inicial, en la cual se mantiene en equilibrio las circunstancias extrínsecas e intrínsecas al cadáver que
Capítulo 18. Fenómenos cadavéricos. Tanatoquimia 211
ventilación, etc. No debe olvidarse que estos factores

pueden resultar modificados o compensados por la
protección que representen los vestidos, el estar oculto
el cadáver entre paja o heno, encerrado en espacios
estrechos, etc.
La consecuencia de la acción de estos factores es que
el tiempo necesario para el enfriamiento del cadáver varía
muchísimo, y deben examinarse, en cada caso, las circuns-
tancias que concurren en él. Como regla general, puede
afirmarse que el tiempo que tarda el cadáver en igualar su
temperatura con la del medio ambiente depende más de
la diferencia entre la temperatura corporal en el momento
de la muerte y la temperatura ambiental que de los valores
absolutos de ambas temperaturas. Con una temperatura
ambiente de entre 16 y 10 °C, el cadáver de un adulto
FIGURA 18-1. Curva del enfriamiento cadavérico. vestido tarda en enfriarse unas 24 h, siendo más rápida la
pérdida de calor en las primeras horas y enlenteciéndose
cada vez más a medida que la temperatura corporal va
influyen en su evolución e impiden que pueda darse una aproximándose a la ambiental.
definición fisicomatemática válida: Según las comprobaciones llevadas a cabo por Greggio y
Valtorta, la curva de dispersión térmica viene caracterizada
• Causa de la muerte. Las enfermedades crónicas y las por un primer período de 3 a 4 h, en el que la temperatura
hemorragias dan lugar a un rápido enfriamiento, al corporal disminuye en no más de 0,5 °C cada hora; por un
igual que las intoxicaciones por fósforo, arsénico y segundo período, que comprende las 6-10 h sucesivas, en el
alcohol, las muertes por frío y las grandes quema- que la dispersión térmica es de alrededor de 1 °C cada hora;
duras. En cambio, el calor dura más tiempo en las finalmente, por un tercer período, en el que la temperatura
enfermedades agudas, apoplejía, insolación, golpe disminuye 0,75, 0,5 o 0,25 °C cada hora, hasta nivelarse
de calor, sofocación, delirio agitado e intoxicaciones con la temperatura ambiente.
por venenos convulsivantes, como la nicotina y la Como el enfriamiento es más regular y se inicia más
estricnina. tardíamente en los órganos internos que en la superficie
• Factores individuales. La edad, la estatura, el estado cutánea, es aconsejable llevar a cabo las mediciones ter-
de nutrición (desarrollo del tejido adiposo), el peso, mométricas en los diversos órganos internos (realizando
etc., son factores que condicionan la extensión de la una incisión mínima en la línea media del abdomen has-
superficie corporal, la capacidad calorífica e incluso ta alcanzar la cavidad peritoneal, para colocar la cubeta
la capacidad específica de la conducción calórica. del termómetro en contacto con la cara interior del
Por eso se enfrían más rápidamente los cadáveres hígado; la lectura debe hacerse sin retirar el termóme-
de los fetos, recién nacidos y niños que los de los tro), en el recto, en la sangre de las cavidades derechas
adultos. Entre estos es más rápido el enfriamiento del corazón, etc.
en los individuos caquécticos que en los sujetos
bien alimentados y pletóricos. Las investigaciones Importancia médico-legal
de Seller demuestran que el factor fundamental es la El enfriamiento cadavérico posee dos aplicaciones prácticas
circunferencia del cadáver, dependiendo la rapidez de gran interés médico-legal:
del enfriamiento del diámetro corporal, con inde-
pendencia del espesor del panículo adiposo, que se 1. Diagnóstico de la muerte. Ya explicado en el capítu-
considera de antiguo como el factor más específico lo 17; en efecto, una temperatura de 20 °C se considera
por su poder aislante. También parece influir en el incompatible con el mantenimiento de la vida y, por
enfriamiento el estado digestivo en que sorprende la lo tanto, como signo de muerte cierta. Esta afirmación
muerte; el enfriamiento es más rápido si aquella ha se debe tomar con reservas cuando se trata de sujetos
tenido lugar estando el sujeto en ayunas. recuperados de medios ambientes a muy bajas tempe-
• Factores ambientales. La influencia que el medio raturas, que han tenido un síndrome de congelación.
ambiente ejerce en la marcha del enfriamiento está en Salvo esta posibilidad, el descenso de la temperatura de
íntima dependencia del mecanismo físico de la pérdida un cuerpo hasta la temperatura mencionada equivale
de calor corporal, con sus cuatro componentes: irradia- a un diagnóstico de muerte real; la temperatura se
ción, conducción, convección y evaporación. El cadáver tomará en las cavidades rectal o vaginal.
sigue las fluctuaciones de temperatura del ambiente: 2. Data de la muerte. La termometría puede ser muy útil
se enfría tanto más rápidamente cuanto más baja sea en el cronotanatodiagnóstico, como veremos en el
la temperatura ambiental y mayores la humedad, la capítulo 21.
Deshidratación cadavérica • Pérdida de la transparencia de la córnea, con formación

de una telilla albuminosa. Es un fenómeno relativamen-
Condiciones ambientales externas caracterizadas por eleva- te precoz, pero con diferencias cronológicas según que
das temperaturas y fuerte ventilación dan lugar a la eva- el cadáver haya permanecido con los ojos abiertos o
poración de los líquidos cadavéricos; condiciones menos cerrados.
extremadas producirán también un cierto grado de des- • Mancha esclerótica de Sommer-Larcher. Se inicia poco
hidratación cadavérica. Este proceso puede traducirse en tiempo después de la muerte, en forma de una mancha
fenómenos generales (pérdida de peso) y en fenómenos locales negra, de contornos mal limitados, que se va exten-
(apergaminamiento cutáneo, desecación de mucosas y diendo después hasta adquirir una forma redondeada,
fenómenos oculares). oval o triangular, con la base dirigida hacia la córnea.
Aparece primero en el lado externo del globo ocular,
Pérdida de peso y surge después otra del mismo color y aspecto en
Se trata de un fenómeno constante, aunque de intensidad el lado interno. Ambas manchas tienen tendencia a
variable, según las influencias exteriores. Como la pérdida extenderse transversalmente, con lo que a veces llegan a
de peso que sufre el cadáver es relativamente escasa, solo unirse, formando un segmento de elipse de convexidad
resulta apreciable en el recién nacido y en el niño de corta inferior. La mancha negra esclerótica no es de una
edad, en los que la disminución ponderal viene a ser de constancia absoluta; depende de que el cadáver haya
unos 8 g/kg de peso y día, como valor medio. La pérdida permanecido con los ojos abiertos y cuánto tiempo.
más acusada es en los primeros días, sobre todo en las Procede del desecamiento de la esclerótica, que se adel-
primeras 24 h, en que llega a 18 g/kg de peso. Esta dis- gaza y vuelve transparente, con lo que a su través puede
minución puede ser origen de error en la determinación observarse directamente el pigmento de la coroides.
de la época de gestación en fetos a término. • Hundimiento del globo ocular. A consecuencia de la
En adultos, la disminución de peso es intrascendente. evaporación de los líquidos intraoculares, el ojo del
Solo en casos extremos, persistiendo algún tiempo hasta cadáver se ablanda, lo que provoca un hundimiento
llegar a la momificación del cadáver, se producen descensos de la esfera ocular, que puede seguirse en los primeros
ponderales de consideración. momentos con la ayuda de un tonómetro, con el que
se hace cuantitativo el fenómeno. Este es de una gran
Apergaminamiento cutáneo constancia, pero condicionado también en su pro-
La capa córnea epidérmica representa un escudo protector gresión cronológica a que el cadáver haya permanecido
de la piel, a la que aísla de las influencias ambientales. Si con los ojos abiertos o cerrados.
esta capa ha desaparecido, como sucede en las excoriacio-
nes, la piel de la zona correspondiente sufre un proceso de
desecación especial que recibe el nombre de apergamina- Livideces cadavéricas
miento. Este proceso se traduce por la formación de una
placa amarillenta, seca, dura, espesa, de consistencia y Con el cese de la actividad cardíaca se inicia, mediante
aspecto como de pergamino, cuya superficie está recorrida una contracción vascular que progresa desde el ventrículo
por arborizaciones vasculares de tinte más oscuro. izquierdo hacia la periferia, un amplio desplazamiento de
El apergaminamiento tiene lugar también en las zonas la masa sanguínea, que vacía las arterias y es origen de una
cuya piel es más fina normalmente, como el escroto. Puede hiperrepleción de las venas. A partir de este momento la
provocarse artificialmente comprimiendo la piel con una sangre queda sometida, de modo exclusivo, a la influencia
pinza de forcipresión, que expulsa los líquidos orgánicos, de la gravedad, por lo que tiende a ir ocupando las partes
dando lugar así a un apergaminamiento característico de declives del organismo, cuyos capilares distiende, pro-
formación rápida. duciendo en la superficie cutánea manchas de color rojo
violáceo, conocidas con el nombre de livideces cadavéricas
Desecación de las mucosas (livor mortis).
Este fenómeno equivale al anterior; se produce sobre todo en Las livideces cadavéricas constituyen un fenómeno
los labios (preferentemente en los niños recién nacidos), donde constante, que no falta ni en la muerte por hemorragia,
se origina un ribete pardo rojizo o pardo negro que ocupa su si esta no ha sido tan abundante como para producir una
zona más externa; también puede producirse en la zona de verdadera exanguinación. En algunas ocasiones se ha obser-
transición cutáneo-mucosa de la vulva en niñas de corta edad. vado que se inicia su formación ya en la agonía, aunque lo
Debe evitarse confundir este fenómeno normal con ordinario es que comiencen a formarse poco después de la
lesiones por compresión, tocamientos impúdicos o escari- muerte, aumentando paulatinamente de color y extensión.
ficaciones cáusticas. El color de las livideces es rojo violáceo, y varía entre
límites muy amplios, desde el rojo claro hasta el azul oscu-
Fenómenos oculares ro. Estas variantes de coloración dependen del color de la
La desecación del ojo es origen de fenómenos muy llamativos, sangre, que a su vez depende del tipo de hemoglobina y
útiles para establecer la data de la muerte (v. capítulo 21). derivados, en el momento de la muerte. En la intoxicación
Son los siguientes: oxicarbonada y en la cianurada tienen un color sonrosado,
en la intoxicación por venenos metahemoglobinizantes Engel las ha producido colgando cadáveres de los pies,
presentan un color achocolatado, en las asfixias son de un hecho señalado también por Haberda.
color rojo oscuro, excepto en la sumersión, en que tienen Se denominan livideces paradójicas las que se forman
una tonalidad rojo clara. Son también más claras en los en regiones no declives. Presentan la forma de manchas,
individuos que han tenido pérdidas sanguíneas antes de acompañadas no raramente por petequias hemorrágicas,
la muerte. lo que también puede suceder con las livideces verdade-
La intensidad de las livideces depende de la cantidad de ras. Se observan en cadáveres mantenidos en decúbito
sangre con capacidad de ser movilizada y ello depende de supino en la cara y regiones anteriores del cuello y del
la fluidez del líquido sanguíneo; es, por consiguiente, mayor tórax, especialmente en las muertes repentinas y en las
en las asfixias, porque la sangre no se coagula con rapidez, asfícticas. Muchos autores las interpretan como resultado
y menos marcada en la muerte por hemorragia y anemia, de las roturas de pequeños vasos cutáneos producidas antes de
debido a la reducida cantidad de sangre y de pigmento la muerte, que se hacen más manifiestas después de esta.
sanguíneo. Por la misma razón, es menos acusada en los Otros, en cambio, creen en su origen post mortem, inter-
casos de neumonía lobular y otras enfermedades en las que viniendo en su génesis un componente activo, dinámico,
la coagulación se acelera. vasculosanguíneo, que moviliza la sangre desde el lecho
La distribución de las livideces depende de la posición arterial al venoso, encontrando en su desarrollo el obs-
del cadáver. Si se halla boca arriba, se forman las manchas táculo de la estasis venosa y cardíaca derecha propia de
en toda la superficie dorsal, con excepción de las partes dichas muertes; de esta manera tendría lugar una intensa
sometidas a presión, pues el obstáculo que el cuerpo ejer- dilatación y repleción de la red capilar, que se exterioriza
ce impide a los capilares llenarse; por lo tanto, en este en estas livideces en zonas no declives.
decúbito supino se advierten superficies no coloreadas
en las regiones escapulares, nalgas, cara posterior de los Evolución de las livideces cadavéricas
muslos, pantorrillas y talones. Si el cadáver se halla en Las livideces se inician bajo la forma de pequeñas manchi-
decúbito prono, las livideces asientan en el plano anterior tas aisladas que comienzan a presentarse poco después de
del cuerpo, con la misma salvedad relativa a los puntos de la muerte y van confluyendo paulatinamente hasta abarcar
apoyo. Lo mismo debe decirse para cualquier otra posición grandes áreas. La evolución es también de gran interés a los
del cadáver. efectos de establecer la data de la muerte (v. capítulo 21).
Por consiguiente, y como regla general, las livideces se
localizan en las regiones declives del cuerpo, indicando así la
posición en que ha permanecido el cadáver. En la ahorcadura, Transposición de las livideces cadavéricas
la distribución de las livideces es en la parte inferior del Es de gran importancia el fenómeno de la transposición,
cuerpo (v. capítulo 36). es decir, la posibilidad del transporte o desplazamiento de
Las livideces no se manifiestan en los sitios oprimidos las manchas de lividez durante cierto tiempo después de
por las prendas de ropa, o sus arrugas y dobleces, como el su formación. En efecto, una lividez cadavérica reciente
cuello, cintura, zonas donde han estado prendas ceñidas, puede hacerse desaparecer comprimiendo fuertemente con
etc. Deberá evitarse confundir dichas zonas de palidez con el pulgar o con un vidrio resistente en un punto limitado
las señales de constricción del cuello o las debidas a golpes. de su superficie, e igualmente cambiando la posición del
Como consecuencia de todo ello, el aspecto de las livi- cadáver. El resultado de estos dos tipos de maniobra es
deces es sumamente abigarrado. Toda la superficie declive un nuevo desplazamiento de la sangre hacia los vasos no
aparece de color rojo violáceo, entrecortado e interrum- comprimidos, en el primer caso, o hacia las nuevas regiones
pido por rayas, zonas redondeadas e irregulares, espacios declives, en el segundo. Transcurrido un cierto plazo, estas
mayores o menores, de una palidez cérea. Los contornos de maniobras se hacen negativas. Se ha establecido el proceso
las livideces ofrecen límites bien definidos, pero son muy de fijación de las livideces, que se hacen permanentes en el
irregulares en cuanto a forma y tamaño. lugar en que se formaron. En general, las livideces se fijan
al cabo de 10 o 12 h.
Existe también la posibilidad de encontrar en un
Variedades de las livideces cadavéricas cadáver livideces en dos planos distintos y aun opuestos.
Lo normal es que las manchas sean continuas y que toda Ello tiene lugar cuando se cambia la posición del cadáver
la parte declive del cadáver aparezca cubierta de livideces. habiendo comenzado ya el proceso de fijación de las livi-
Pero estas también pueden adoptar otras formas, como deces, sin haberse completado. En tal caso, las formadas
las livideces en placas, que se producen por la confluencia en primer lugar, correspondientes a la posición primitiva
de manchas, o las descritas por Lacassagne, la llamada del cadáver, palidecen sin llegar a desaparecer y, al mismo
púrpura hipostática, constituida por un punteado parecido tiempo, se forman unas segundas livideces en el nuevo pla-
a la escarlatina, que aparece en el caso de la ahorcadura. Se no declive, que tampoco alcanzarán la total intensidad de
produce, según Hoffman, porque la hipostasis cadavérica su coloración. Las dobles livideces constituyen un indicio
puede romper los vasos, aumentando la presión, sobre seguro de que se ha cambiado la posición del cadáver unas
todo si los capilares sufren degeneración grasa, como en 10 o 12 h después de la muerte y antes de transcurridas
la intoxicación fosforada o alcohólica y en las septicemias. 24 h del fallecimiento.
Diagnóstico diferencial Tiene interés el conocimiento de estas acumulaciones

Importa mucho diferenciar las livideces cadavéricas de sanguíneas post mortem para no confundirlas con estados
las equimosis. La distinción es muy fácil en los cadáveres patológicos, especialmente los que se traducen por conges-
recientes: basta practicar una incisión en la región afectada tiones vitales. Observando su localización en los puntos
para observar en las equimosis sangre extravasada, coagula- declives, la falta de exudado y el aspecto normal de las
da y firmemente adherida a las mallas del tejido, en tanto porciones altas del órgano que se considera, se evitará este
que en las livideces no hay sangre extravasada, viéndose error. Mirando al trasluz las asas intestinales, se advierte
tan solo fluir un poco de sangre al cortar los capilares. Si una sucesión alternada de partes lívidas y pálidas cuando se
después de este examen aún persiste alguna duda, se lava la trata de un cuadro de hipostasis. En el mesenterio y otras
herida dirigiendo un fino chorro de agua sobre sus labios, membranas serosas se aprecia enseguida la ingurgitación de
con lo que se arrastra mecánicamente toda la sangre que cada uno de los vasos, que aparecen dilatados por sangre
no se haya coagulado, por lo que, cuando se trata de livide- de color muy oscuro, sobre el fondo de la serosa normal,
ces, queda completamente limpia y, en cambio, carece de lo que no ocurre en los estados inflamatorios.
acción sobre la sangre extravasada de las equimosis vitales.
Suele observarse, asimismo, en las equimosis algún
relieve y abrasión de la epidermis; su color es muchas veces FENÓMENOS CADAVÉRICOS
diferente al de las livideces, y su localización no coincide BIÓTICOS
necesariamente con los planos declives. Por el contrario, las
livideces cadavéricas no sobresalen de la piel circundante Constituyen una serie de modificaciones que expresan los
y asientan siempre, salvo las livideces paradójicas, en las cambios de naturaleza fisicoquímica que tienen lugar en
partes declives. Cuando los cadáveres se hallan en des- el cadáver.
composición y los tejidos reblandecidos se hacen permea-
bles al pigmento hemático, resulta casi imposible establecer
la diferenciación si se trata de manchas pequeñas; pero Rigidez cadavérica
siempre puede reconocerse todavía la sangre extravasada
si existe en alguna cantidad. Inmediatamente tras de la muerte se produce, en las cir-
cunstancias ordinarias, un estado de relajación y flacidez
Importancia médico-legal de todos los músculos del cuerpo, pero al cabo de cierto
Las livideces cadavéricas tienen una importante aplicación tiempo, en general breve, se inicia un lento proceso de
médico-legal en los siguientes casos: contractura muscular, que ha sido denominado rigidez
cadavérica (rigor mortis).
• Diagnóstico de la muerte cierta. Las livideces cadavéricas Sus caracteres quedaron magistralmente reflejados por
poseen un gran valor como signo de muerte cuando Lacassagne: «Estado de dureza, de retracción y de tiesura,
son extensas, de intenso color y típicamente localiza- que sobreviene en los músculos después de la muerte». Este
das; esto solo ocurre de 12 a 15 h después de la muerte. estado aparece constantemente en los cadáveres, y varía
• Determinación de la data de la muerte (v. capítulo 21). solo el momento de instaurarse, que excepcionalmente
• Posición del cadáver. La localización topográfica de las puede ser muy precoz o muy tardío. Se produce en todos
livideces representa un fiel testimonio de la posición los animales, incluso en los de sangre fría, y afecta a la
en que ha permanecido el cadáver. Es muy importante musculatura estriada del aparato locomotor, al miocardio,
comprobar que las livideces tienen una localización al diafragma y a los músculos de fibra lisa.
anormal respecto a la posición en que se ha encon-
trado el cadáver, en especial si se encuentran livideces Evolución
en planos opuestos. El momento de iniciarse la rigidez es variable según diversas
circunstancias. Los distintos sistemas musculares entran en
rigidez en un orden determinado: primero en los músculos
Hipostasis viscerales de fibra lisa, miocardio y diafragma, siendo más tardía en
los músculos estriados esqueléticos.
La acumulación de sangre en las partes declives de las En el corazón y el diafragma se inicia ordinariamente
vísceras recibe el nombre de hipostasis visceral, manifes- de media a 2 h después de la muerte, lo mismo que en
tándose en los órganos internos el mismo fenómeno que en los músculos lisos. En la musculatura estriada esquelética
la superficie cutánea, por lo cual aparecen acumulaciones suele iniciarse de 3 a 6 h después de la muerte, e incluso
sanguíneas en las partes declives del hígado, el bazo, los antes, comenzando habitualmente en los músculos de la
riñones, los pulmones, el corazón y el cerebro. En el tubo mandíbula inferior y orbiculares de los párpados; después
digestivo, las asas intestinales más bajas con relación con afecta a la cara y pasa al cuello, invadiendo sucesivamente
el plano de sustentación del cadáver, por ejemplo, las que el tórax, los brazos, el tronco y, por último, las piernas.
descansan en la pelvis, presentan una lividez intensa que con Este orden de sucesión es muy variable, dependiendo
trasta con la palidez de las que ocupan planos más supe de la posición del cadáver. En cadáveres dispuestos experi-
riores. mentalmente en posición declive se ha logrado un orden
ascendente de la rigidez cadavérica que, comenzando por que no debe atribuirse a un proceso vital. También
las extremidades inferiores, alcanza en último término la se produce la retracción del escroto y de los pezones
cabeza. mamarios.
La rigidez cadavérica suele ser completa en un período • La rigidez en las vesículas seminales puede producir la
de 8 a 12 h, alcanza su máxima intensidad a las 24 h y casi salida al exterior de líquido seminal, que ha sido inter-
siempre inicia su desaparición a las 36 o 48 h, siguiendo el pretada erróneamente como una eyaculación agónica
mismo orden en que se propagó. o post mortem.
Cuando la rigidez cadavérica ya está establecida, las • La contracción cadavérica del corazón es más intensa
musculaturas de extensión y de flexión aparecen contraídas en el ventrículo izquierdo que en el derecho, por lo
simultáneamente, neutralizándose sus efectos, aunque con que el ventrículo izquierdo aparece vacío de ordi-
un ligero predominio flexor. Las masas musculares se hacen nario en el cadáver, ya que la contracción expulsa
extremadamente duras al tacto y el cuerpo queda como la sangre que pudiera contener; este hecho, unido a
envarado, formando un bloque, lo que permite levantarlo una retracción arterial igualmente debida a la rigidez
por un extremo como una tabla de madera. En el hábito cadavérica de su capa musculosa, da lugar a una pro-
exterior se notan los resaltes musculares, como cuando se gresión sanguínea hacia la periferia vascular. También
contraen los músculos en vida. El cadáver, según frase de se debe a la rigidez la apariencia contraída del cora-
Devergie, adquiere algo de «atlético». zón en ciertos casos, que no debe ser atribuida a una
La rigidez puede producir ligeras modificaciones de muerte en sístole.
posición: aproximación maxilar (masticatio mortuorum), • Finalmente, la rigidez cadavérica afecta también al
modificación del semblante, los llamados movimientos de útero, y aun al útero gestante, lo que ha sido origen,
Sommer debidos a una ligera flexión de las extremidades, en ocasiones, del llamado parto post mortem.
el cierre de la mano, etc.
Las articulaciones quedan fijadas por la contracción Circunstancias que modifican
muscular; es necesario, por ello, ejercer mucha fuerza para
la rigidez cadavérica
conseguir vencerlas y, aun así, muchas veces no se consigue
Brown-Séquard comprobó que la intensidad de la rigidez
si no es a cambio de producir fracturas.
dependía del estado de conservación o integridad de la mus-
A este respecto debemos señalar que la posibilidad de
culatura en el momento de la muerte. Posteriormente,
vencer la rigidez cadavérica depende del momento de evo-
Nysten emitió su ley de la rigidez cadavérica, estableciendo
lución en que se encuentre. Pueden distinguirse tres fases:
que el momento de iniciarse la rigidez, su intensidad y su
duración son valores que están íntimamente relacionados,
1. Fase de instauración, comprende desde que se inicia de tal modo que cuando la rigidez comienza precozmente,
la rigidez hasta que alcanza su máxima intensidad es de intensidad escasa y de duración limitada, mientras
(entre 3 y 24 h post mortem): la rigidez puede vencerse que cuando su comienzo es tardío, la intensidad es notable,
aplicando cierta fuerza, recuperando los miembros su y su duración, prolongada.
flacidez, pero al cabo de cierto tiempo se reinicia el De acuerdo con ello, las circunstancias individuales
proceso, volviendo de nuevo los músculos a ponerse pueden condicionar la marcha de la rigidez, aunque hay
rígidos. también circunstancias ambientales y relativas a la causa de la
2. Fase de estado, la rigidez es prácticamente invencible muerte que modifican la evolución cronológica normal de
sin producir desgarros o fracturas. la rigidez cadavérica. Estas circunstancias pueden dividirse
3. Fase de resolución de la rigidez (a partir de las 36 h post en dos grupos:
mortem), si se vence la resistencia muscular, las masas
musculares ya no vuelven al estado rígido.
1. Que siguen la ley de Nysten. Mantienen la dependencia
entre el momento de la aparición, la intensidad y la
Rigidez cadavérica y músculos de fibra lisa duración de la rigidez:
Los músculos de fibra lisa se ven afectados también por a. Edad: los niños y viejos presentan una rigidez
la rigidez cadavérica. Resultado de esta contracción son precoz, débil y corta.

ciertos fenómenos, que a veces son mal interpretados: b. Desarrollo muscular y estado de nutrición: en los
individuos atléticos, la rigidez es más tardía e
• La rigidez del diafragma provoca la expulsión del aire intensa que en los que poseen una musculatura
pulmonar originando oscilaciones de la glotis y, como débil o se encuentran en estado hipotrófico.
consecuencia, un ruido apagado especial, que ha sido c. Cansancio: la rigidez es precoz y débil.
llamado sonido de la muerte. d. Causas de muerte: en las muertes de causa violenta
• La pupila se dilata inmediatamente después de la muer- y en las muertes repentinas, la rigidez es tardía,
te, volviendo luego a un estado de contracción como intensa y duradera. En cambio, en las muertes con-
resultado de la rigidez del esfínter del iris. secutivas a enfermedades agudas hipostenizantes,
• Al entrar en rigidez los arrectores pilorum, se origina a crónicas caquectizantes y que agotan el sistema
menudo la conocida cutis anserina («piel de gallina»), muscular, la rigidez es precoz, débil y corta.
e. Anasarca: dificulta la rigidez. una energía que es proporcionada por la rotura del ATP al
f. Hemorragias: si son intensas, dan una rigidez pre- pasar a ADP. El fosfágeno proporciona el fósforo necesario
coz, corta y débil. para la resíntesis del ATP, mientras que la energía para esta
2. Que se separan de la ley de Nysten. Es decir, que no reacción es proporcionada por el glucógeno muscular.
mantienen aquella dependencia: Laves sugiere que, mientras existen reservas para equili-
a. Muertes por procesos convulsivantes: rigidez precoz, brar las pérdidas de ATP, la rigidez no comienza, lo que
intensa y duradera. depende del glucógeno existente en los músculos en el
b. Intoxicaciones: si son por óxido de carbono, arsé- momento de la muerte.
nico, cloroformo: la rigidez es como en el caso Después de la muerte persiste una actividad bioquímica
anterior. Cuando la intoxicación se debe a hidrato enzimática que permite la restauración de estas cargas eléc-
de cloral, cocaína, curare o cicutina, se retrasa el tricas, con lo que el músculo se encuentra flácido. Una vez
momento de la aparición de la rigidez. agotado el glucógeno muscular, con lo que falta la energía
c. Electrocución: la rigidez es precoz, pero intensa. para sintetizar el ATP, la molécula de miosina pasa al estado
d. Lesiones mortales de cerebro y médula: solamente de supercontracción, instaurándose la rigidez cadavérica,
afectan a la iniciación de la rigidez, adelantándola. la cual persistirá hasta que sea destruida por los procesos
e. Muerte por el calor: la rigidez es precoz, intensa y autolíticos.
poco duradera.
f. Muerte por frío: en este caso, es precoz, intensa y Importancia médico-legal
duradera. La rigidez cadavérica ofrece un interés práctico en el diag-
g. Enfermedades que cursan con parálisis muscular nóstico médico-legal, que se concreta de modo especial en
o atrofias: en general, la rigidez en estos casos es los siguientes casos:
tardía, débil, pero duradera. Hay, no obstante,
múltiples excepciones. • Diagnóstico de la muerte real.
• Determinación de la data de la muerte.
Mecanismo bioquímico • Reconstrucción de las circunstancias en que se produjo
de la rigidez cadavérica la muerte: diagnóstico de la simulación del suicidio por
Las teorías actuales relacionan la rigidez con fenómenos disparos de arma de fuego.
de deshidratación en el músculo que va acompañada de
cambios de reacción del tejido muscular, que se hace ácido, Espasmo cadavérico
aumentando la acidez paralelamente con la intensifica-
ción de la rigidez y haciéndose alcalino al desaparecer esta. Es un tipo especial de rigidez cadavérica que se manifies-
Esta acidificación se debe a la destrucción del trifosfato de ta de forma instantánea, sin que tenga lugar la fase de
adenosina (ATP), que pasa a difosfato de adenosina (ADP), relajación muscular previa que sigue a la muerte, y precede
liberándose una molécula de ácido fosfórico (fig. 18-2). a la instauración de la rigidez ordinaria. Esto es lo que
Planteamos, pues, una interpretación vitalista de la diferencia el espasmo cadavérico de los casos de rigidez
rigidez cadavérica, según la cual su mecanismo bioquímico precoz, en los cuales, por muy prematuramente que sea,
sería esencialmente igual al de la contracción muscular que siempre hay un período de flacidez muscular. El espasmo
tiene lugar durante la vida. En esta contracción se requiere sigue a la última contracción vital, fijando la actitud o
FIGURA 18-2. Bioquímica de la contracción muscular. ADP, difosfato de adenosina; ATP, trifosfato de adenosina; CO2, dióxido
de carbono; H2O, agua; O2, oxígeno.
postura que tenía el cuerpo en el momento de la muerte. intervención bacteriana. Es el más precoz de los procesos
Existen dos variedades: transformativos cadavéricos.
Desde un punto de vista estructural, la autólisis es
1. Generalizado. Todo el cuerpo experimenta la rigidez una necrosis celular, muy semejante a la que ocurre en el
súbita, conservando la posición que tenía. Se observa ser vivo cuando un órgano sufre alteraciones isquémicas
en los soldados caídos en el campo de batalla. o anóxicas de entidad. Las enzimas responsables de este
2. Localizado. Solo resultan interesados ciertos grupos proceso proceden de los lisosomas; si la permeabilidad
musculares aislados, lo que se traduce por la conser- de la membrana sufre un deterioro, tiene lugar el paso al
vación de la última expresión de la fisonomía o por la citoplasma de las enzimas que contienen, originándose la
conservación de una actitud parcial, que en ocasiones digestión de la propia célula.
es de gran valor en el diagnóstico del suicidio. En este proceso, Schryver y De Launay distinguieron
dos etapas: una ultravital, o período latente, en la que las
Aunque es un fenómeno muy poco frecuente, las obser- alteraciones se limitan al citoplasma celular, quedando
vaciones recogidas permiten comprobar que las condicio- inalterado el núcleo, y otra anárquica o de muerte con-
nes que dan lugar a su producción son casi siempre las firmada, en la que el núcleo presenta una hipercroma-
mismas, lo que justifica que se les asigne un valor etiológico. tosis (picnosis) inicial, seguida de una hipocromatosis
Estas condiciones son la emoción o tensión nerviosa en o decoloración. A estos dos períodos seguiría un tercero
que sorprende la muerte y una particular causa de muerte. de cromatólisis o desaparición del núcleo. Muller et al.
Entre las causas de muerte que dan lugar al espasmo observaron un primer período que comprende solo unas
cadavérico se citan los procesos convulsivantes (tétanos, horas, en el que tiene lugar la desaparición de las mitocon-
intoxicación por estricnina, eclampsia, tetania), las heridas drias y la fragmentación de la reticulina; un segundo, que
por arma de fuego que produzcan la muerte repentina- corresponde a los primeros 3 o 4 días post mortem, en el
mente por lesión de los centros nerviosos superiores o del que tienen lugar las alteraciones celulares sin afectarse el
corazón, la muerte por lesiones espontáneas del sistema núcleo; finalmente, la autólisis afecta al núcleo y se va
nervioso central y, más especialmente, las hemorragias fraguando la desaparición de la morfología celular (más
cerebrales cataclísmicas y la fulguración por la electricidad de 4 días). Siegel estudió sistemáticamente las alteraciones
atmosférica. Taylor atribuye papel etiológico a las asfixias ultraestructurales de la célula después de la muerte; sus
mecánicas, y Glaister señala la frecuencia con que se da en resultados son los siguientes:
la sumersión.
El espasmo es, primariamente, un fenómeno vital que • La continuidad del retículo agranular se rompe casi
se pone en marcha por una estimulación nerviosa normal; inmediatamente después de la muerte.
inmediatamente después de la muerte, la contracción mus- • El retículo endoplásmico granular es más resistente,
cular persiste por el fallo de los procesos químicos que observándose intacto después de 48 h post mortem,
intervienen en la relajación activa de los músculos; este cuando la degradación de las mitocondrias y de otras
fallo, que tiene lugar en el período de muerte relativa, es estructuras de la membrana está ya bien avanzada.
aún desconocido en su proceso bioquímico. • Órganos, como el hígado y el riñón, extraídos 3 h des-
pués de la muerte a la temperatura ordinaria, apenas
Importancia médico-legal muestran diferencias en su estructura histológica con
La importancia médico-legal de este fenómeno se debe respecto a órganos fijados inmediatamente después de
a que permite reconstruir los hechos. Interesa el espas- la muerte.
mo cadavérico localizado de la mano, que se observa a • A intervalos de tiempo ulteriores, de 4 a 6 h, el plas-
menudo en los casos de suicidio por disparo de arma de molema y el retículo granular presentan cambios
fuego, en que se encuentra el arma firmemente asida por regresivos y las mitocondrias se hinchan adquiriendo
la víctima. Constituye un indicio de tal etiología el hecho forma redondeada. A las 10 h, las mitocondrias están
de hallar el arma sujeta con tal fuerza y la forma de asirla, dilatadas y alteradas en su estructura interna, pese a lo
ya que no hay criminal capaz de simular este espasmo cual conservan un 50% de actividad de la succinato
natural y de lograr que la mano de su víctima la empuñe oxidasa.

con tanta firmeza, rodeando la mano de forma natural la
empuñadura del arma. La córnea, desprovista de vasos, escapa a estas altera-
ciones precoces, lo que quizás explique el buen resultado
de los injertos.
FENÓMENOS DESTRUCTORES Desde el punto de vista bioquímico, la autólisis es
un proceso de demolición molecular de los elementos
Autólisis orgánicos existentes en la célula por la intervención de
los fermentos o enzimas celulares. Borris dividió las enzi-
Denominamos autólisis al «conjunto de procesos fermen- mas que intervienen en dos grupos: hidrasas (enzimas de
tativos anaeróbicos que tienen lugar en el interior de la hidratación-deshidratación) y óxido reductasas (enzimas
célula por la acción de las propias enzimas celulares», sin de oxidación-reducción).
Al cabo de un tiempo de evolución del proceso, las en focos aislados de pequeñas dimensiones y de un color
enzimas pueden llegar a actuar sobre sí mismas, destruyén- blanco grisáceo, y ha sido confundida por observadores
dose, con lo que terminaría el proceso para ser sustituido inexpertos con la necrosis grasa pancreática de origen vital.
por la putrefacción. No obstante, Ivanova et al. demostraron, en un estudio
sobre las células de los islotes pancreáticos de fetos en
Procesos de autólisis diferentes tiempos post mortem (10-54 h), que las células
Los procesos de necrosis celular producen modificaciones secretoras de los islotes conservan su estructura caracterís-
en los tejidos, en los órganos y también en los fluidos cor- tica de cada tipo (B, A, D); deducen de ello que el cultivo
porales: sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR), humor de estas células puede ser usado como terapia sustitutiva
acuoso y vítreo, líquido pericárdico, sinovial, endolinfá- en pacientes con diabetes mellitus.
tico, etc. Estas alteraciones, de las cuales la citólisis es la
primera y la más importante, dan lugar a modificaciones Glándulas suprarrenales. La autólisis tiene lugar muy
o fenómenos post mortem, sin significación patológica, pero precozmente. Se inicia en la porción medular, que apare-
sí de gran relevancia diagnóstica. ce al principio como hinchada para fluidificarse rápida-
mente, por lo que los antiguos anatomistas describieron
Alteraciones en los tejidos y órganos estos órganos como de estructura hueca y le dieron el
nombre de cápsulas suprarrenales. La capa cortical resiste
Sangre. Pentilla estudió los glóbulos rojos post mortem mucho más.
y observó que a las 4 h ya están alterados mostrando una
inflamación en su periferia; a las 12-14 h presentan puntas Timo. El timo de los recién nacidos degenera con cierta
afiladas sobre su superficie; a los 2-3 días han desaparecido rapidez; pueden producirse focos blandos mal delimita-
los puntos salientes y vuelven a ser esféricos y lisos; a los dos que acaban constituyendo cavidades ocupadas por un
4 días tienen irregularidades en su superficie en forma líquido de color gris sucio. La ausencia de una capa celular
de valles y erupciones, y a los 6-8 días se produce una revistiendo estas cavidades aclara su origen e impide su
agregación, por lo que no se pueden ver aislados. confusión con lesiones vitales (quistes).
La membrana del glóbulo rojo se altera rápidamente y
se hace permeable, permitiendo la salida de los elementos Estómago y esófago. Los fermentos digestivos del
intraeritrocitarios, principalmente electrólitos, en especial jugo gástrico mantienen su actividad después de la muerte
el potasio (K) y la hemoglobina. durante un período ordinariamente limitado a las 6 o 7 h
La hemólisis y la hiperpotasemia son evidentes en las inmediatas, o más raramente hasta las 15 o las 24 h. Como
primeras horas post mortem e irán progresando de forma consecuencia, la mucosa gástrica llega a ser afectada por
más o menos regular. La hemólisis en las primeras 2 h solo el jugo gástrico: el fondo del estómago se pone blando, la
es evidente en el suero; después se van coloreando la íntima mucosa llega a perderse en su mayor parte y se hace gris.
de los vasos y la de las válvulas cardíacas. Esta imbibición Pueden encontrarse transformaciones similares del esófago
es evidente a partir de las 24 h. Los vasos presentan un por el paso del contenido gástrico, bien a consecuencia
color rojizo nacarado y brillante. En los dientes da origen de vómitos agónicos o bien post mortem. Genéricamente
al fenómeno conocido como pink teeth («dientes rosas»). reciben el nombre de reblandecimiento ácido, en el que se
La hemólisis está muy influida por la temperatura y la distingue un reblandecimiento pardo, que toma este color
causa de la muerte, e introducirá una serie de artefactos por la simultánea presencia de sangre, y un reblandecimien-
en las técnicas analíticas que parten del suero o que son to blanco, en el que el proceso transcurre en ausencia del
colorimétricas; todo ello se tendrá en cuenta a la hora de pigmento hemático.
su valoración. En algunas circunstancias, posiblemente por influencias
premortales y, más concretamente, de índole cerebral, el
Bilis. Fenómenos de imbibición biliosa, que se traducen jugo gástrico es anormalmente activo después de la muerte,
en la coloración amarillenta o verdosa que adquieren la con un grado de acidez muy importante, por lo que el
vesícula biliar, la mucosa de la parte superior del intes- reblandecimiento ácido puede llegar a una destrucción
tino delgado, y del estómago y el esófago cuando la bilis parcial o total de parte de las paredes del estómago poco
penetra en el estómago en sentido retrógrado. La piel del tiempo después de la muerte. En estos casos encontramos
abdomen en la región de la vesícula biliar y los planos hís- un defecto mayor o menor de las paredes del estómago, con
ticos subyacentes, así como la cara inferior del hígado, se el borde blando y deshilachado, de color pardo o negruzco.
observan a veces teñidos de amarillo e incluso adquieren El intestino delgado inmediato y las partes vecinas
una consistencia laxa y blanda. (bazo) están también reblandecidos y parduscos. En algún
caso se afecta la mitad izquierda del diafragma, llegando a
Páncreas. El páncreas es, entre los órganos glandulares, perforarse, con lo que el contenido gástrico se derrama en
el asiento más acusado de transformaciones autolíticas, la cavidad pleural y ataca la superficie del pulmón. También
que lo reblandecen y lo hacen friable, al mismo tiempo que puede extenderse en sentido retrógrado al esófago, cuyas
toma una coloración rojiza por iniciarse de forma simul- paredes llegan a perforarse, pasando el líquido gástrico
tánea la hemólisis. En ocasiones esta autólisis comienza hiperácido al mediastino posterior, que sufre los mismos
cambios, y afectar desde aquí a la pleura parietal y penetrar de un color rojizo, más o menos oscuro, con la epidermis
en la cavidad pleural. exfoliada en anchos colgajos, los huesos disociados de sus
Aunque unos reblandecimientos ácidos tan extensos uniones naturales, y las partes blandas flácidas y embebidas
son excepcionales, pueden ser origen de confusiones y de suero rojizo por la hemólisis, lo que conduce al llamado
dificultades en el diagnóstico diferencial con intoxicaciones vientre de batracio.
por cáusticos corrosivos que se resuelven por la ausencia
de reacción vital y, en especial, de fenómenos inflamato-
rios. También la morfología de la perforación es de gran Putrefacción
importancia, y contrastan los bordes irregulares, blandos y
desflecados de la perforación post mortem con la dimensión La putrefacción consiste en un proceso de fermentación
más reducida, los bordes engrosados, bien delimitados y pútrida de origen bacteriano. Los gérmenes responsables se
duros de la perforación vital. desarrollan en la materia orgánica cadavérica, produciendo
enzimas que actúan selectivamente sobre los principios
Encéfalo. Se afecta muy precozmente, sobre todo en orgánicos (prótidos, grasa, glúcidos), dando lugar a modi-
los recién nacidos y lactantes, en los que, si la autopsia se ficaciones profundas del cadáver que conducen a su des-
retrasa, se encuentra el cráneo ocupado por una papilla trucción. Una vez terminado el proceso, solo persisten las
viscosa, grisácea o amarillenta, que puede hacer imposible partes esqueléticas de naturaleza calcárea, los dientes,
el estudio estructural de esta víscera; se aconseja fijar en las uñas y los pelos, mientras que las partes blandas se
formol los encéfalos antes de realizar la autopsia del con- reintegran al ciclo bioesférico.
tenido craneal.
Las hemorragias cerebrales resisten a los procesos auto- Bacteriología de la putrefacción
líticos más que la masa cerebral, y son, por tanto, visibles Los gérmenes responsables de la putrefacción pueden pro-
varias semanas después de la muerte. ceder del exterior, a través de la boca, la nariz y los órganos
respiratorios, aunque el papel principal es desempeñado
Otras estructuras. Las estructuras musculares suelen por los gérmenes existentes en el tramo intestinal, cuya
resistir más a los procesos autolíticos, de ahí que órganos flora es relativamente fija.
como el corazón, el útero o la próstata se conserven durante La putrefacción se inicia por la acción de las bacterias
más tiempo. El riñón presenta variaciones en la evolución aerobias (Bacillus subtilis, B. fluorescens, Proteus vulgaris,
de este proceso de unas partes a otras. El túbulo contor- B. coli), que absorben el oxígeno con gran rapidez. A con-
neado proximal y distal suele desintegrarse rápidamente, y tinuación se desarrollan ciertos gérmenes aerobios facul-
es difícil interpretar sus estructuras a las pocas horas. El asa tativos (B. putrificus coli, B. liquefaciens magnus, Vibrio
de Henle y el glomérulo son más resistentes a la autólisis. septicus), que acaban de consumir el oxígeno, permitiendo
el desarrollo de los anaerobios, que son los de máxima
Organelas. Uno de los cambios más visibles en la lesión acción desintegrativa (B. perfringens, B. putridus gracilis,
celular post mortem es la alteración de las mitocondrias, que B. magnus anaerobius, Clostridium sporogenes, etc.).
se hinchan, y en este proceso se alteran profundamente, Ciertas mucedíneas (Thiothrix, sulfurarias), vegeta-
envejecen y mueren, con lo que se produce una total afec- les criptogámicos y otros complementarán el proceso de
tación de los procesos oxidativos, disminución del ATP y reintegrar la materia orgánica compleja al reino mineral.
parálisis de la respiración celular. En la mayor parte de los casos, los gérmenes comienzan
El otro gran fenómeno que acontece es la permeabi- su generalización penetrando por el aparato digestivo, cuyas
lidad de la membrana de los lisosomas y la salida de sus células endoteliales desorganizan y rompen los cementos
enzimas proteolíticas al citoplasma. Desde Duve se conoce de unión intercelular por la acción de las diastasas que
el papel que desempeña el lisosoma en la citólisis en general segregan; penetran así en las venas, arterias y linfáticos
y en la post mortem en particular. La integridad del lisosoma del abdomen, y producen grandes cantidades de gases.
es una condición indispensable para que la célula viva; La presión intraabdominal que estos originan da lugar a
su alteración supone la muerte, de ahí que se denomine una verdadera circulación post mortem, que disemina los
suicide bag. gérmenes por todo el organismo.

A estos dos fenómenos se ligarán una serie de altera- Además de los gérmenes citados, otros microorganis-
ciones estructurales y bioquímicas, fundamentalmente mos exógenos y, sobre todo, los agentes patógenos res-
enzimáticas, que serán las responsables del estadio final de ponsables de la infección que causó la muerte intervienen
la muerte: la muerte molecular. en la putrefacción en muertes de etiología infecciosa (bacilo
de Koch, estafilococo, estreptococo, bacilo tífico, etc.), lo
Fetos. Los fetos muertos en el claustro materno, y reteni- que viene facilitado por la diseminación que la bacteriemia
dos en él sin rotura de las membranas ovulares, sufren un agónica produce.
conjunto de transformaciones, o maceración, en las que, Los gérmenes en contacto con los tejidos, por medio de
además de la acción del ambiente líquido en que permane- las diastasas que segregan, actúan sobre la materia orgánica,
ce sumergido el cadáver, desempeña un importante papel produciendo su degradación hasta los elementos químicos
el proceso de la autólisis. Los fetos en este estado aparecen sencillos. Esta degradación, que no es idéntica para todos
los gérmenes (los hay intensamente proteolíticos, mien- A lo largo del proceso de descomposición se van for-
tras que otros degradan más enérgicamente los glúcidos), mando diversos productos cada vez más simples, entre los
se acompaña de un abundante desprendimiento gaseoso, que se identifican:
más acentuado en las primeras fases. El resultado es la
formación de putrílago, que, a su vez y más lentamente, • Gases: hidrógeno, amoníaco, metano, dióxido de car-
desaparece en una fase posterior. bono, nitrógeno, ácido sulfhídrico.
• Ácidos: fórmico, acético, propiónico, butírico, valéri-
co, palmítico, oleico, acrílico, crotónico, glucocólico,
Química de la putrefacción láctico, oxálico, succínico, leucínico.
En la descomposición de las moléculas que forman la • Lactonas: valerolactona.
sustancia orgánica intervienen procesos de reducción y • Sales de amonio: sulfuro y carbonato amónicos.
de oxidación. Los primeros, predominantes, dan lugar a • Ácidos aminados: glicocola, leucina, tirosina.
la formación de abundantes cantidades de gases fétidos. • Cuerpos aromáticos sin nitrógeno: fenol, ortocresol,
Los procesos de oxidación duran menos tiempo, ya que p-cresol, ácido fenilacético, fenilpropiónico e hidro-
se anulan en cuanto es consumido el oxígeno y los gases paracumárico.
que se desprenden son menos fétidos. La combinación de • Ptomaínas o alcaloides cadavéricos: sustancias de carác-
fenómenos oxidantes y reductores permite la profunda ter básico que se comportan, desde el punto de vis-
demolición molecular, que afecta tanto a las albúminas ta químico, como ciertos alcaloides, sin ser por ello
como a los glúcidos y los lípidos. Los hidratos de carbono necesariamente tóxicas, y dando lugar a confusiones
se descomponen por agentes fermentativos específicos, que en las peritaciones toxicológicas médico-legales.
actuarían sucesivamente, en períodos distintos. La glucosa
se degrada rápidamente, y una molécula de glucosa genera
dos de ácido láctico. TANATOQUIMIA
Después se escinden los productos iniciales con forma-
ción de alcoholes y ácido láctico, llegando a los productos Cuando Evans propone este término para explicar los pro-
finales, constituidos por los ácidos carbónico y fórmico, cesos moleculares que acontecen en el cadáver, quizás está
y glicerina. Los alcoholes se combinan a menudo con los huyendo de ese otro término más vitalista de bioquímica
ácidos grasos, formados simultáneamente, ésteres. Es posi- cadavérica. Con aquel término se pretende introducir un
ble que se puedan generar alcoholes y degradarse, lo cual nuevo concepto y una nueva metodología en la forma de
tienen especial relevancia en los casos de dosificación de investigar e interrogar al cadáver y sacar conclusiones, pero
alcohol etílico en cadáveres putrefactos, hecho de especial en realidad no ha tenido mucha fortuna. Si se introduce
relevancia médico-legal (v. capítulo 64). en PubMed el término thanatochemistry, solo hay nueve
Sobre las proteínas tiene lugar una escisión de la com- entradas. El profesor Villanueva dedicó su discurso de
pleja molécula hasta llegar finalmente a polipéptidos y ingreso en la Real Academia de Medicina de Granada a
aminoácidos. Ulteriormente, estos son desintegrados, esta materia. La bioquímica cadavérica es distinta a la del
bien por desaminación o descarboxilación. Los aminoá- sujeto vivo, puesto que le falta el fin primordial de esta,
cidos aromáticos, como la fenilalanina, la tirosina y el que es el mantenimiento y perpetuación de un estado vital.
triptófano, son transformados a compuestos p-cresol, Pero en el cadáver existen aún restos de vida y se dan pro-
fenol y escatol. Con estos mecanismos se ve la posibilidad cesos enzimáticos, aunque con unas particularidades que
de formarse, a partir de las albúminas, ácidos grasos infe- los hacen absolutamente distintos a lo que acontece en la
riores, lo que se valora como explicación de la formación célula viva integrada en un tejido funcionante. De ahí que
de la adipocira. la investigación química en el cadáver plantee una serie de
El resultado final de la descomposición proteica es peculiaridades que es necesario conocer.
la formación de cuerpos aromáticos, como el indol y el
escatol, productos inorgánicos gaseosos (ácido sulfhídrico,
mercaptano, ácido carbónico, amoníaco) y cuerpos simples Valores normales de los componentes
(nitrógeno, hidrógeno). Los nucleoprótidos dan lugar a la bioquímicos en el cadáver
formación de ácido fosfórico, otros productos fosforados
y bases púricas. No se puede hablar de unas cifras de normalidad bioquí-
Los lípidos sufren la acción de la β-oxidación bajo la mica cadavérica. A lo sumo se puede hablar de parámetros
influencia de los fermentos lipolíticos y lecinolíticos, de lo de utilidad médico-legal. Como consecuencia de los pro-
que resulta la escisión en glicerina, ácidos grasos, colina, cesos agónicos, de los tratamientos que la persona sufriera
etc., que en su degradación sucesiva producen ácido acético en vida, de los procesos de autólisis y de la putrefacción,
y sustancias volátiles. El llamado enranciamiento de las muchos parámetros bioquímicos sufren procesos de trans-
grasas consiste en la oxidación de los ácidos grasos liberados formación post mortem, cualitativos y cuantitativos. En el
inicialmente, con formación de otros de más bajo peso aspecto cuantitativo, esa transformación puede ser ascen-
molecular (ácidos butírico, valeriánico, caprónico, etc.), a dente o descendente y, en la forma de evolucionar, regular
los que se debe el desagradable olor característico. o irregular (cuadros 18-1 y 18-2). Cuando la evolución es
CUADRO 18-1. Parámetros que se modifican post mortem más ventajas y ha sido el más ampliamente usado. Su examen
fue introducido en la Medicina forense en EE. UU. por
• Electrólitos: K, O2, P Naumann, seguido por Stuner. En Europa probablemente
• Compuestos nitrogenados: nucleótidos, aminoácidos, hipoxantina hayamos sido nosotros, junto con nuestros discípulos, a
• Proteínas: albúmina, β-globulinas
• Enzimas: fosfatasa, transaminasas, LDH
partir de 1977, los introductores. El líquido pericárdico,
• Glúcidos: GL, ácido láctico, ácido pirúvico, inositol fluido de elección para el diagnóstico de las causas de muerte
de origen cardíaco, fue introducido en la Medicina forense
por Luna en su tesis doctoral. Para la investigación de tóxicos
se utilizará el fluido más adecuado al tóxico que se sospecha:
CUADRO 18-2. Parámetros que no se modifican post mortem
sangre, bilis, vítreo, cabello y huesos.
• Electrólitos: Na, Ca, Mg
Las investigaciones bioquímicas en humor vítreo tienen
• Compuestos nitrogenados: urea, creatinina las siguientes ventajas: el acceso es fácil y se puede obtener
• Proteínas: γ-globulinas la muestra muy precozmente, en el momento del levanta-
• Enzimas: colinesterasa miento del cadáver, sin que se produzca una deformación
• Glúcidos: hemoglobina glucosilada, fructosamina del ojo. Se extrae punzando con una aguja y una jeringa
• Hormonas: insulina, cortisol, catecolaminas pequeña por detrás del ecuador del ojo y haciendo una
succión suave. No se deben usar tubos de tipo Vacutainer,
ya que hacen una succión brusca y desprenden fragmentos
regular, se puede ajustar a un modelo matemático sencillo, de retina. Un ojo proporciona una cantidad de muestra
ecuación de una recta, y, si la dispersión no es muy elevada, suficiente para realizar todas las investigaciones bioquími-
se puede emplear en el diagnóstico de la data de la muerte. cas (2 ml), si bien no se debe hacer una extracción total
Cuando la evolución es errática, no tiene el menor interés del líquido, ya que se podrían extraer componentes de
médico-legal, salvo para conocer que no se deben emplear la retina, con lo que el resultado resultaría falseado. El
ni en diagnósticos ni en la data. humor vítreo no suele estar contaminado por los procesos
Son muchos los trabajos consagrados a establecer patro- agónicos, ni por la citólisis que se produce en la fase de
nes de normalidad y evolución de los componentes bioquí- autólisis, de ahí que sea el mejor fluido para las inves-
micos en el cadáver. En algunos casos se han conseguido, y tigaciones bioquímicas post mortem. Habrá casos en los que
ello ha permitido construir la tanatoquimia o bioquímica no es posible obtenerlo (traumatismos del macizo facial,
cadavérica. Solo nos vamos a centrar en los parámetros cadáveres putrefactos o si se ha realizado una extracción
bioquímicos que son de utilidad en la práctica forense. Si de córnea para implante). No hay diferencias significativas
la toma de muestras se realiza precozmente y en un lugar en la composición bioquímica de un ojo a otro, pero, no
hurtado a la contaminación bacteriana, como puede ser el obstante, no se deben mezclar las extracciones de ambos
humor vítreo, la mayoría de los parámetros bioquímicos ojos, porque cabría la posibilidad de que hubiese alguna
son de utilidad, tanto más cuanto más precozmente se lleve patología ocular de tipo inflamatorio en alguno de ellos,
a cabo la autopsia o la toma, pero, si la autopsia se retrasa con lo que inutilizaríamos la prueba. Es aconsejable extraer
más de 15 h, la mayoría de ellos no resultarán útiles. Según el humor vítreo de los dos ojos y guardarlos por separado
Coe, cuando se establece la data de la muerte a partir de hasta el análisis. Antes de procesarlo se debe centrifugar
las cifras de K, en las primeras 24 h el error es de ±10 h; a las y diluirlo convenientemente con agua destilada. En el
48 h, de ±20, y a las 72 h, de ±30. Desgraciadamente, en los cadáver reciente, el humor vítreo es claro-transparente,
casos de muertes violentas o sospechosos de criminalidad, pero luego se vuelve amarillento. Si tras la centrifugación el
en los que es realmente trascendente fijar con precisión la líquido esta turbio o hemorrágico, se debe desechar. Otros
data de la muerte, el hallazgo del cadáver se produce con autores han propuesto la utilización de hialuronidasa como
un intervalo post morten de más 15-20 h. tratamiento previo de la viscosidad, porque no alteraría los
resultados. Se han observado mínimas diferencias, aunque
significativas, tras la congelación de las muestras, pero ello
Lugar de la toma no es un obstáculo para el uso con fines forenses.
Tradicionalmente se propuso la sangre para llevar a cabo las

analíticas post mortem, pero se debe huir de esta muestra, Valor diagnóstico
porque es una matriz muy compleja para la mayoría de
las técnicas analíticas y porque las técnicas automatizadas Hay muchas causas de la muerte que, aunque tienen un
de los autoanalizadores clínicos se realizan en suero, y este soporte orgánico y, por lo tanto, expresión morfológica,
suele estar hemolítico ya en fases muy precoces post mortem. no se explican suficientemente bien y muchas veces no se
Si no hay la posibilidad de obtener otro fluido, se tomará diagnostican, si no es apoyándose en el diagnóstico bio-
la sangre de un vaso periférico. químico: diabetes, hipoglucemias, comas urémicos, coma
Se han estudiado fluidos como el humor vítreo, el LCR, hepático, pancreatitis aguda, alteraciones metabólicas,
el líquido pericárdico, el líquido sinovial, la orina, la bilis, la acidosis-alcalosis, alteraciones electrolíticas y shocks anafi-
saliva, etc. De todos ellos, el humor vítreo es el que ofrece lácticos. En otros casos son muertes violentas con expresión
exclusivamente funcional: muerte por frío o por inhibición, Valores de glucosa en vítreo por encima de 200 mg/
o el caso especial de la muerte súbita del recién nacido. dl indican una hiperglucemia ante mortem; si este valor
En otros casos, el diagnóstico bioquímico puede ser se acompañara de cuerpos cetónicos, se puede afirmar el
complementario del diagnóstico anatomopatológico (infar- diagnóstico de diabetes. Sin embargo, el valor del ácido
to de miocardio, embolia grasa, procesos de necrosis hepá- láctico debe interpretarse con prudencia, ya que se produce
tica o intoxicaciones, especialmente por plomo, insecticidas un ascenso sistemático post mortem de ácido láctico y un
organofosforados, monóxido de carbono, benceno, etc.). descenso de ácido pirúvico, junto con una actividad de la
La tanatoquimia ha contribuido igualmente a acortar lactato deshidrogenasa (LDH) muy elevada. En la biblio-
el período de incertidumbre descrito por Tourdes en el grafía se citan casos de muertes por diabetes en las que se pue
diagnóstico diferencial de las heridas vitales y post mortem. den encontrar cifras de 427 mg/dl de glucosa y 420 mg/dl
Mención aparte merecerá en el futuro la tanatoquimia de lactato en el humor vítreo. El examen de glucosa en el
como elemento subsidiario en el diagnóstico de los proce- humor vítreo puede ser igualmente interesante en los casos
sos infecciosos, investigándose tanto los antígenos como de muertes por hipotermia en los que se ha detectado un
los anticuerpos, y en los procesos alérgicos, anafilácticos aumento de glucosa en el humor vítreo.
y yatrogénicos. El diagnóstico de la diabetes post mortem se puede
realizar, con más precisión, utilizando el examen de la
Evolución post mortem fructosamina en el suero o en el humor, o conjuntamente
en ambos compuestos.
de los componentes bioquímicos La hipoglucemia capaz de producir la muerte en ciertos
A pesar de ser su historia reciente, son hoy muy abundantes sujetos (casos de depauperación en las huelgas de hambre,
los trabajos consagrados al estudio del comportamiento post alcoholismo, tumores de páncreas, exceso de insulina) es
mortem de los compuestos bioquímicos. Su objetivo ha sido de difícil diagnóstico. Para poder realizarlo se exigirían dos
diverso: establecimiento de la data de la muerte, mejor cono- condiciones: una gran precocidad en la toma (menos de
cimiento de la agonía y diagnóstico post mortem. Merecen 2 h después de la muerte) y que los valores encontrados
citarse los trabajos de revisión de Scheleyer, Coe y Oliveira sean inferiores a 20 mg/dl.
de Sa. Nosotros mismos nos hemos ocupado de este tema en Coe ha señalado que el embalsamamiento no impide
varias ocasiones (Villanueva), y también han contribuido un valorar la glucosa en el humor vítreo.
buen número de nuestros colaboradores (Luna, Castellano,
Jiménez, Valenzuela, Carmona, Lachica, Ramos). Ácido láctico
A continuación se exponen los datos más consolidados El ácido láctico aumenta post mortem tanto en la sangre
sobre la evolución post mortem de los principales compo- como en el LCR y el humor vítreo. La metabolización
nentes bioquímicos y su valor diagnóstico. anaerobia post mortem de una molécula de glucosa produce
dos de ácido láctico. Los valores posmortales llegan a ser
Glucosa 50 veces superiores a los vitales. El ascenso es errático y no
La glucosa analizada en humor vítreo tiene valor diagnóstico tiene valor médico-legal. Para Jaffe, los valores basales en
en los casos de muerte por coma diabético. El diagnós- el humor vítreo son de 80-160 mg/dl. Sturner encuentra
tico será más certero si se complementa con el estudio de valores basales más bajos (45 mg%), máxime en casos de
β-hidroxibutirato, ácido láctico y fructosamina. muertes rápidas; en cambio, en muertes con períodos
Son antiguas las observaciones que encontraban valores de agonía largos, la concentración de ácido láctico era de
elevados de glucosa en la aurícula derecha en caso de muer- 400 mg o más. El valor más importante del ácido láctico
tes asfícticas. Nosotros (Céspedes, 1977) hemos estudiado es su correlación con el de la glucosa en el momento de la
la concentración de glucosa en el humor vítreo en 100 muerte, y de ahí la posibilidad de hacer un diagnóstico de
cadáveres, cuyas causas de muerte fueron diversas. Nuestros diabetes. Traub propuso la siguiente ecuación:
resultados, corroborados por otros autores, indican que la
glucosa se degrada en el humor vítreo rápidamente y que Glucosa en el momento de morir =
este descenso responde a una tasa media de 2,33 mg/dl, glucosa en el LCR + ácido láctico en el LCR
según la siguiente ecuación de la recta: 2
y = 81, 04 − 2,33x. Los niveles altos de glucosa en el humor vítreo (234 mg/

dl) y los valores combinados de glucosa y lactato en este o
donde y es la concentración de glucosa en mg/dl, y x, el en el LCR pueden ser un indicador del estado hiperglu-
tiempo en horas, de tal modo que, en el caso de que la cémico pre mortem con resultado fatal. La determinación
persona en el momento de su muerte no tuviera una cifra de la hemoglobina glucosilada, acetona y otros cuerpos
patológica, mayor de 100 mg/dl, a las 15 h post mortem, la cetónicos mejora los valores de diagnóstico de todo el pro-
cifra de glucosa en el humor vítreo sería cero. Los valores cedimiento. La hipoglucemia se considera causa de muer-
que encontramos tras 1 h post mortem eran de 51,06 mg/ te si los valores combinados son inferiores a 5,5 mmol/l
dl, con una desviación estándar de ±39,71, y a las 10 h (100 mg/dl), y no pueden ser excluidos si son inferiores a
eran de 10,8 mg/dl. 8,9 mmol/l (160 mg/dl). Zilg, sin embargo, señala que el
incremento de ácido láctico en el humor vítreo o el LCR tiempos se ha producido un notable avance en el diagnós-
no se debe en exclusiva al metabolismo de la glucosa, por tico post mortem de los procesos inflamatorios y sepsis, con
lo que la fórmula de Traub no es correcta, dando resultados la introducción del análisis de procalcitonina, proteína C
por exceso. Keltanen muestra que la ecuación de Traub reactiva y receptor desencadenante expresado en las células
indica hiperglucemia, incluso cuando los niveles de glucosa mieloides de tipo 1 (TREM-1). La procalcitonina se ha mos-
son bajos. Para el diagnóstico de diabetes, la ecuación es trado el mejor marcador de sepsis; sin embargo, la evaluación
conveniente, como complemento de los marcadores más simultánea de la procalcitonina y el TREM-1 en el suero post
seguros (cuerpos cetónicos, hemoglobina glucosilada y mortem puede ser de ayuda para aclarar ciertos hallazgos.
fructosamina glucosilada). Los resultados de este estudio Clásicamente se ha dicho que el diagnóstico de la
muestran que el β-hidroxibutirato se puede utilizar para la bacteriemia se debe hacer con un cultivo. Ya sabemos que
detección y el diagnóstico de cetoacidosis, y la acetona sola los análisis microbiológicos post mortem no son sencillos,
no es suficiente, ya que se elevó solo en los casos más graves. pero tampoco el cultivo sería la prueba de elección en el
El ácido pirúvico desciende rápidamente después de la diagnóstico clínico de una sepsis. En el campo de la infla-
muerte, lo que debe estar en relación con la actividad de mación e infecciones han proliferado un amplio grupo
la LDH, que está muy aumentada post mortem. de marcadores, que, sin duda, llegado su momento, ten-
drán uso forense: procalcitonina, proteína inducible 10
Compuestos nitrogenados (IP-10), el grupo IV de tipo fosfolipasa A2 II (PLA2-II),
neutrófilos, lipocalina asociada a la gelatinasa (NGAL), pép
Proteínas. Santini, en 1958, sentó el principio, después tidos natriuréticos, adrenomedulina madura (ADM),
ampliamente confirmado, de que el patrón proteico post región media de la proadrenomedulina (MR-proADM), co
mortem en sangre se caracteriza por un ligero descenso de peptina, trombopoyetina, receptor Mer e incluso la
la albúmina y un incremento de las β-globulinas debido distribución del ancho de glóbulos rojos (RDW). La
a la hemólisis, mientras que las otras fracciones proteicas mayoría de los procesos mediados por reacciones antí-
permanecerían estables. En nuestro trabajo encontramos geno-anticuerpo se pueden detectar, bien identificando
que la concentración basal de proteínas en el humor vítreo el antígeno o bien el anticuerpo.
era de 104 mg/dl, algo mayor que la encontrada por otros
autores (40-80 mg/dl), con una tendencia a aumentar Aminoácidos. El comportamiento post mortem de los
con la data. Las fracciones proteicas estudiadas por elec- aminoácidos es muy errático. Aunque Schourup los incluyó
troforesis en gel de poliacrilamida demuestran un descenso en su fórmula para determinar el intervalo post mortem
de la albúmina y un aumento de las β- y α-globulinas. No (PMI), su valor en el establecimiento de la data es escaso.
encontramos fracciones distintas a las séricas. Creemos En un reciente trabajo, el profesor Villanueva ha encon-
que lo que es realmente interesante ha sido comprobar trado una correlación entre algunos aminoácidos en el
la estabilidad post mortem de las inmunoglobulinas (Ig). LCR y en el humor vítreo y el PMI: la taurina (r = 0,3191,
McCormick estudió el título de anticuerpos y obser- p = 0,01461), el glutamato (r = 0,4323, p = 0,0007) y par-
vó que suelen mantenerse inalterados las primeras 10 h. ticularmente el ácido aspártico (r = 0,4508, p = 0,0003).
La mayoría de los procesos mediados por reacciones No son parámetros que deban utilizarse prioritariamente
antígeno-anticuerpo se pueden estudiar en el cadáver con para la data, pero debe conocerse su comportamiento post
las modernas técnicas de análisis de biología molecular. mortem para hacer una justa valoración de los mismos. El
Igualmente, las reacciones anafilácticas se pueden investigar estudio bioquímico del cerebro exige conocer este fenó-
analizando IgG y IgE específicas. Tran ha corroborado que meno. Como consecuencia de la proteólisis que sigue a la
es posible medir la IgE post mortem, total y específica, en liberación de las enzimas lisosomales, se produce un incre-
el suero femoral y el líquido pericárdico. En un grupo de mento de aminoácidos libres en todos los fluidos. Edna
pacientes fallecidos por procesos anafilácticos, las concen- Grünblatt encontró que en el tejido cerebral se produce un
traciones de IgE total variaron de 139 a 818 kU/l en suero incremento de las cifras de triptófano post mortem, y este in
procedente de la sangre femoral; de 89 a 622 kU/l en el cremento es estadísticamente significativo.
fluido pericárdico, y de 4 a 11 kU/l en el LCR.
El aumento de β-triptasa como marcador de reacción Nitrógeno residual. Ha sido ampliamente estudiado,
anafiláctica se propuso por Horn, aunque esta enzima ya pero sus resultados no son concordantes, lo que ha condu-
se había demostrado estable post mortem. Su determinación cido a investigar por separado los distintos componentes
en el líquido pericárdico parece ser una posible alternativa que podrían contribuir a elevar el nitrógeno no proteico,
al suero post mortem. Comentario ha llevado a cabo un como son la urea, la creatinina y el amoníaco.
estudio en 94 cadáveres para demostrar la utilidad de este
marcador en diversas causas de muerte y en diversos fluidos: Urea. La urea, junto con la glucosa, es uno de los ele-
la orina, el humor vítreo y el líquido pericárdico. Los niveles mentos de máximo interés diagnóstico. En torno a este
de β-triptasa en líquido pericárdico fueron superiores al valor elemento se han hecho numerosas investigaciones, no
de referencia clínica (11,4 ng/ml) en procesos anafilácticos siempre concordantes, en sangre, LCR, líquido pericárdico,
fatales, después de la administración de un contraste y en humor vítreo, sinovial, etc., que no justifican su exposi-
los casos no relacionados con la anafilaxia. En los últimos ción detallada. En nuestro estudio sobre el humor vítreo
analizamos los valores de la urea. El valor en el momento Rognum estudió la hipoxantina en el humor vítreo de
cero, deducido de la ecuación de regresión, resulta ser de niños fallecidos por muerte súbita, encontrando altas con-
67,28 mg/dl con tendencia a descender. La ecuación es: centraciones. Pero, dado el comportamiento post mortem de
la hipoxantina, que aumenta en una progresión lineal tras
y = 67,28 − 0,53x. la muerte (y = 4,2x + 7,6); es decir, 4,2 µmol/l cada hora
donde y es la concentración de urea en mg/dl, y x, el tiem- (en otras series la pendiente es menor, pero siempre > 3),
po en horas. la interpretación de estos datos debe hacerse con suma pru-
Un incremento post mortem de la urea resulta difícil de dencia. Muñoz-Barús et al. proponen la siguiente ecuación:
explicar, por cuanto para sintetizar 1 mol de urea se nece- Hx = 26, 459 + 3, 017x
sitan 3 moles de ATP, que desciende rápidamente después
de la muerte; este aumento solo se podría explicar por una donde x es la data en horas, y Hx, la concentración de
concentración del fluido. Palmiere, en una muestra amplia hipoxantina en µmol/l. La correlación hipoxantina/data
de 500 autopsias, confirma la estabilidad post mortem de la es buena (R2 = 0,531, p < 0,05).
urea, la creatinina y el ácido úrico. En clínica se ha propuesto el cociente hipoxantina/
Creemos, como Coe, que la urea no se modifica post xantina como marcador de hipoxia. Se encontró que
mortem de manera importante y, de hecho, los valores el nivel medio en el plasma de hipoxantina/xantina en
sanguíneos ante mortem y del humor vítreo post mortem pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño era
son similares. Luna encontró que la urea en el líquido 5,4 (5,1) mmol/l, y en los controles fue 1,2 (0,4) mmol/l
pericárdico no sufre modificación post mortem durante las (p = 0,0001). Su valor en el establecimiento de la data es
primeras 24 h. excelente, y es comparable al K.
Como conclusión práctica del estudio de este grupo
Creatinina. Para la creatinina hay una mayor unanimi- de elementos que informan sobre la retención del nitró-
dad, en cuanto que no se modifica post mortem. Es, por geno, baste decir que estos elementos son más estables que
tanto, un buen elemento para evaluar la función renal. En los carbohidratos y reflejan, dentro de las primeras 10 h,
el humor vítreo, los valores de creatinina son más bajos que valores sanguíneos terminales. En nuestra experiencia,
los encontrados en el suero. Naumann encuentra un valor estos compuestos son estable post mortem, de ahí que los
medio de 1,2 frente a 1,5 mg% para el suero de la misma resultados obtenidos en el cadáver reflejen las cifras ante
serie de individuos. En el Departamento de Medicina legal mortem y son, por tanto, válidos para el diagnóstico de
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Granada, enfermedades que cursan con elevación sérica de urea y
Luna encontró una estabilidad post mortem de la creatinina creatinina: insuficiencia renal, hemorragias, hipertermias
en el líquido pericárdico. e hipotermias, e intoxicación por metanfetaminas. Cifras
altas de urea, unidas a modificaciones electrolíticas, pue-
Amoníaco. La fase final del desmoronamiento protei- den ser un buen indicador de muerte por deshidratación.
co en la autólisis y la putrefacción es la producción de Tomando márgenes de seguridad amplios, se puede afirmar
amoníaco. En el organismo vivo se transforma en urea; que cifras de urea en sangre post mortem superiores a 140 mg%
en el cadáver no es posible, y de ahí que se produzca un y de creatinina por encima de 6 mg indican una severa
incremento importante después de la muerte. Su valor insuficiencia renal. En el humor vítreo, cifras algo más
diagnóstico es muy dudoso; solo tendría alguno en casos bajas permitirían obtener la misma conclusión.
de intoxicaciones por amoníaco, tanto exógenas como
endógenas (comas hepáticos), y siempre que la toma fuese Cromoproteidos. Para el diagnóstico post mortem, lo más
en las primeras horas después de la muerte. Otros casos en interesante es conocer el comportamiento de los paráme-
los que se produce un aumento del amoníaco son: hemo- tros útiles al diagnóstico, como la fracción A2 de la hemo-
rragias digestivas, shunts quirúrgicos, estados de shock y globina presente en los portadores de talasemias, la fracción
síndrome de Reye; en todos ellos las cifras encontradas son fetal, las hemoglobinas glucosiladas y la fructosamina,
inferiores a 1 mg%, y esta cifra se alcanza espontáneamente aumentadas en los enfermos diabéticos. Trabajos pioneros
post mortem en las primeras horas. en este campo son los de Valenzuela, corroborados por
otros autores, en los que demostró la estabilidad post mor-
Ácido úrico. Los trabajos realizados en la sangre y el tem de la hemoglobina y la fructosamina glucosiladas, y su
humor vítreo indican que se trata de un valor bastante utilidad en el diagnóstico de la diabetes. Las hemoglobinas
estable, por lo que es útil para el diagnóstico. acetiladas están aumentadas en los enfermos alcohólicos.
Nuestro grupo ha estudiado la mioglobina en el líqui-
Xantina e hipoxantina. Praetorius ya señaló un incre- do pericárdico, y hemos comprobado que es estable post
mento post mortem de O-xantina en el LCR, que ha sido mortem, por lo que ha sido utilizada en el diagnóstico del
confirmado por otros autores también en el humor vítreo. infarto de miocardio.
Este incremento es lineal, y de ahí su interés en la data.
Mayor interés suscita el incremento de la hipoxantina Ácidos nucleicos. Los ácidos nucleicos se degradan post
como indicador de hipoxia. Los trabajos más interesantes mortem, y recientemente se han propuestos las fracciones
son los del Instituto de Medicina Legal de Oslo, donde resultante de esa degradación como útiles para la data de
la muerte (Johnson, Fang, Lin). El interés de su estudio casos de lesiones o traumas musculares. En los infartos de
posmortal se centra, de modo prioritario, en el análisis del miocardio es más específico el incremento de la fracción
ADN con fines identificativos. Ha quedado establecida CPK-MB, que, junto con la mioglobina y la troponina,
claramente la posibilidad de identificar STR en vestigios medidas en el líquido pericárdico, permite el diagnóstico
biológicos de cualquier antigüedad. de las muertes en las que se produce un daño miocárdico.
En el Departamento de Medicina Legal de la Facultad Aunque se pueden ver elevadas en otras causas de muerte,
de Medicina de la Universidad de Granada se ha iniciado en nuestra experiencia son unos excelentes marcadores de
una línea de investigación sobre la expresión de ARN en anoxia miocárdica y de la extensión de la necrosis mio-
la muerte súbita cardíaca, y el primer trabajo es la tesis cárdica, y son un complemento ideal de las técnicas his-
doctoral de González Herrera. Se ha analizado la expre- toquímicas y microscópicas.
sión génica de lesión miocárdica isquémica y proteínas A partir de que la troponina se comportara de modo más
relacionadas con la reparación en las muestras obtenidas sensible y específico a que la CPK-MB, se ha impuesto en la clí-
de los cinco sitios específicos del miocardio, el líquido nica y también en Medicina legal. A partir de 2006 se suceden
pericárdico y la sangre en 30 cadáveres. Los datos se han múltiples trabajos de gran interés médico. Se ha estudiado
relacionado, también, con el PMI. En 2013 se presentaron la troponina cardíaca ultrasensible T (cTnThs) en el suero y
los resultados parciales de la Tesis, y de ellos hay que des- el líquido pericárdico post mortem, sus concentraciones y
tacar que no se detectaron diferencias significativas para la su estabilidad en diferentes intervalos, para determinar la
expresión génica de la troponina I (TNNI3) y expresiones viabilidad de su estudio en el diagnóstico post mortem de
de genes de factor de crecimiento β (TGFB1) en compa- la causa de la muerte. Los niveles de troponina cardíaca T
ración con las muestras de o por debajo de 12 h de PMI (cTnT) se determinaron en muestras de suero y líquido
o más de 12 h de PMI. Sin embargo, las diferencias en la pericárdico de 58 cadáveres a PMI conocidos, cuyas causas
cadena de miosina ligera (MYL3) y la metaloproteasa 9 de muerte se clasifican en los siguientes grupos: 1) muerte
(MMP9), y la expresión del gen factor A de crecimiento súbita cardíaca; 2) politraumatismo; 3) asfixia mecánica,
endovascular (VEGFA) en los fluidos corporales se encuen- y 4) otras muertes naturales. La cTnT se determinó por
tran en períodos de PMI de más de 12 h. Odriozola ha inmunoensayo, usando el ensayo de STAT altamente sensi-
propuesto el estudio del miARN en el humor vítreo con bles de troponina T (Roche). La troponina se mantuvo
dos propósitos: ver si hay correlación con el PMI y si hay estable durante un máximo de 34 h post mortem. No se
diferencia entre el día y la noche. Estos fragmentos son detectaron diferencias en los niveles de cTnT en ningún
estables post mortem, por lo que no hay correlación con fluido por sexo y edad. Los niveles encontrados en el líqui-
la data; en cambio, los marcadores mir-142-5p y mir-541 do pericárdico son significativamente superiores en los
muestran una expresión diferente entre el día y la noche, grupos de muerte súbita cardíaca, traumatismos y asfixias
con un valor p < 0,0032 y < 0,0136, respectivamente, por que en los casos de muertes naturales.
lo que sirven para establecer un modelo circadiano. Estos
trabajos han sido corroborados por Lech. Esterasas. De todas ellas, la que mayor interés tiene es
la colinesterasa. Nuestro grupo ha verificado su estabilidad
Enzimas post mortem y su uso en el diagnóstico de la intoxicación
La enzimología constituye hoy uno de los soportes más por insecticidas fosforados orgánicos.
importantes del diagnóstico clínico. En 1959, Camps
expresó su esperanza de que su estudio pudiera arrojar luz Otras enzimas. Otras enzimas tienen menor interés,
sobre muchos problemas médico-legales. Desde entonces pero siempre es conveniente saber su comportamiento post
se han publicado muchos trabajos, de los que la principal mortem para hacer una justa valoración de los resultados:
parte ha estado dirigida a verificar su estabilidad después
de la muerte. De ellos merece especial mención el trabajo • Fosfatasa ácida. Sufre un marcado incremento post mor-
pionero de Enticknap, quien estudió en el suero de 780 tem, alcanzando a las 48 h valores 20 veces superiores
cadáveres las siguientes enzimas: LDH, transaminasas a los vitales.
(GOT y GPT), fosfatasa ácida y alcalina, y amilasa. Casi • Fosfatasa alcalina. Hay unanimidad en que la fosfatasa
todas la enzimas experimentan un incremento post mortem alcalina asciende con rapidez, duplicándose a las 8 h y
sin someterse a ninguna regla, de ahí que no sean útiles ni triplicándose a las 18 h (Coe).
para la data ni para el diagnóstico. Sin embargo, alguna • Amilasa. Elemento de indudable interés en el diag-
enzima sí es estable post mortem, por lo que sí tiene valor nóstico diferencial de los procesos pancreáticos, sufre
diagnóstico. Entre estas vamos a destacar las que se indican también una modificación en su actividad posmortal;
a continuación. se incrementa considerablemente, alcanzando a las
48 h valores tres o cuatro veces superiores a los vitales.
Creatinfosfocinasa. La creatinfosfocinasa (CPK) y sus • Transaminasas. La GOT y la GPT aumentan progre-
isoenzimas, CPK-MB, CPK-BB y CPK-MM, se pueden sivamente hasta las 50 h y desde el primer momento.
estudiar en el líquido pericárdico (Luna). La CPK total se Los valores de transaminasas en el humor vítreo son
eleva hasta 10 veces en el suero, en las muertes por infarto extremadamente variables: lo más frecuente es encon-
de miocardio, y también encontramos valores elevados en trar baja o nula actividad, aunque en otros casos la
actividad es elevada. Estos datos, resultado de nues- utilización con fines diagnósticos. Otras, aun sufriendo
tros trabajos, han sido corroborados por otros autores modificaciones, pueden emplearse, como la amilasa-lipasa,
(Coe). Por ello, no se puede conceder valor diagnóstico la succinato deshidrogenasa y la creatincinasa. Otras no
a estas enzimas. sufren modificación, como ocurre con la colinesterasa.
• LDH. Esta enzima y sus isoenzimas han sido muy Reseñaremos, por último, que el incremento global
estudiadas. La LDH aumenta progresivamente desde enzimas ha sido propuesto como un signo cierto de
pués de la muerte y de un modo paralelo a la GOT, muerte. Concretamente, Kekenyi y Jarkoz propusieron
con la que tiene una buena correlación (r = 0,84). La la dosificación de la CPK en el líquido amniótico para
LDH aumenta progresivamente en el humor acuoso, verificar la muerte del feto.
dato que puede emplearse para establecer la data de
la muerte del pescado. Luna ha encontrado que en Lípidos
el líquido pericárdico se produce un incremento post Los lípidos no habían sido tan ampliamente estudiados
mortem y, sobre todo, que se modifica por la duración como otros factores, quizá porque su capacidad diagnós-
de la agonía; encuentra una elevación en las asfixias tica no es tan crítica. No obstante, hay muchos trabajos
mecánicas, en particular de la fracción F4. que completan todo el complejo mundo de estas inves-
• Proteasas. Nuestro equipo ha estudiado una serie de tigaciones. Por ejemplo, sabemos que el colesterol es estable
enzimas de este grupo, como las catepsinas A y B y post mortem y, sin embargo, los ésteres del colesterol están
las aminopeptidasas, en el humor vítreo, el líquido muy disminuidos.
pericárdico y los tejidos, con finalidades distintas. Las Enticknap estudió el comportamiento de los ácidos
catepsinas son estables en los tejidos, por lo que se grasos libres, lipoproteínas y β-lipoproteínas, y encontró
pueden utilizar con fines de diagnóstico diferencial que todos eran marcadamente estables. El estudio de los
entre heridas vitales y post mortem. No tienen valor lípidos en el cadáver tiene un indudable interés, dado que
para establecer la data de la muerte. son muchos los procesos en los que pueden estar involu-
crados. Los autores japoneses han prestado atención a
Enzimas hísticas. Otro aspecto del comportamiento este tema; así, Ishihara se ocupó del comportamiento
enzimático post mortem viene dado por el estudio de las enzi- de los fosfátidos en el curso de las asfixias. Otro campo de
mas sobre los tejidos orgánicos, de gran valor diagnóstico estudio importante es el del surfactante pulmonar en las
en el cadáver y también para la validación de estudios asfixias en general y en la sumersión en particular. Los
fisiopatológicos. Quizá las más interesantes sean las que componentes fosfolipídicos del surfactante pulmonar
asientan sobre el cerebro, ya que sin un buen conocimiento sufren modificaciones post mortem dependiendo del tiem-
de lo que acontece post mortem no se pueden sacar con- po y de la causa de la muerte. Un miembro de nuestro
clusiones de ninguna índole. Oehmichem revisó este pro- grupo (Lorente), en su tesis doctoral, puso de manifies-
blema y encontró que las enzimas más estables son las fos- to estas alteraciones, que fueron confirmadas por otros
fatasas, glutamato deshidrogenasa y fosfofructocinasa. Las autores (Egberts y Dietaram).
menos estables son la malato deshidrogenasa y la trifosfato- Nuestra colaboradora E. Lachica estudió el comporta-
piridina-nucleótido-tetrazolio reductasa; el intervalo útil en miento post mortem de los ácidos grasos libres en el líquido
estudios cuantitativos es de 6 a 8 h. pericárdico y en el suero, de sangre procedente de la femo-
La tendencia general es que las enzimas pierdan ral. En el líquido pericárdico se produce un incremento
actividad en los tejidos después de la muerte. Nosotros tras la muerte, con una ecuación y = 21,61 + 1,38x, con
estudiamos las del ciclo de la glucólisis: hexocinasa, fos- un valor en el tiempo 0 de 21,61 µg/ml y un incremento
fofructocinasa, piruvatocinasa y LDH, en diferentes áreas por hora de 1,38. En el suero femoral, los ácidos grasos
de tejido cerebral (Pla et al.), observando una tendencia eran estables.
a descender rápidamente hasta las 6 h, para luego hacerlo La misma autora ha comprobado en el músculo car-
de modo más lento. díaco un incremento post mortem diferente según la zona
En este grupo, la prueba del neotetrazolio es la de de miocardio estudiada. Creemos que estos hallazgos son
mayor interés por su valor en el diagnóstico del infarto de relevantes a la vista de los resultados comunicados por
miocardio. Esta prueba estudia el comportamiento de las Sakural, que ha encontrado un incremento de ácidos grasos
enzimas succinato deshidrogenasa o malato deshidrogenasa en el seno coronario 6 h después de ligar la coronaria.
en las zonas necrosadas, por comparación con el que tienen Sin duda, este campo tendrá mayor interés en su
en el tejido intacto. En nuestra experiencia puede realizarse aplicación al diagnóstico de la ateromatosis y al infarto
dentro de las 20 h post mortem, sin tener artefactos por los de miocardio. En el Departamento de Medicina legal de
procesos autolíticos. Una prueba negativa en un proceso la Facultad de Medicina de la Universidad de Granada,
putrefactivo avanzado carecería de valor, pero sería un A. Valenzuela et al. llevaron a cabo un amplio estudio sobre las
caso extremo. lipoproteínas y apolipoproteínas en el líquido pericárdico
Como síntesis de lo expuesto cabe decir que un gruen relación con la arterioesclerosis coronaria e infartos de
po importante de enzimas, fosfatasas ácida y alcalina, miocardio. De sus resultados se deduce que, en casos con
GOT, GPT, LDH, GGT, sufren en los tejidos después arterioesclerosis severas, así como en el infarto, hay un
de la muerte modificaciones importantes que impiden su incremento significativo de las ApoB.
Hormonas en casos individuales. Ishikawa retomó este estudio en

Las grandes dificultades analíticas que las hormonas pre- 2014 con semejantes resultados. Pakanen, en 2016, esta-
sentaban hicieron que fueran poco estudiadas en el pasado. bleció que existe una correlación entre la trombomodulina
Con las técnicas de cromatografía líquida de alta resolu- (TM) y las catecolaminas en las muertes por frío. La TM
ción, usando detectores fluorimétricos y electroquímicos es una proteína transmembrana expresada en las células
y, sobre todo, con los métodos de radioinmunoanálisis endoteliales de la mayoría de los vasos sanguíneos. Las
(RIA), su estudio es sistemático en muchos laboratorios. funciones de la TM son esenciales como anticoagulante y
En términos generales, puede decirse que las hormonas regulador antiinflamatorio, actuando como cofactor para
sufren pocas modificaciones post mortem en las primeras la trombina. Los trabajos de estos autores demuestran que
20 h, de tal modo que pueden valorarse igual que en el las catecolaminas ascienden y la TM desciende. Además, el
sujeto vivo. El fluido más idóneo para su investigación es nivel de ADR circulante estaba asociado con el descenso de
el suero procedente de sangre femoral. expresión de la TM en el miocardio en ratas, y se encontró
una correlación positiva entre las concentraciones de TM
Catecolaminas. Fue Lund el primero en estudiar las y ADR en el plasma. Estos datos experimentales también
catecolaminas en el campo médico-legal. Estudió 14 casos fueron vistos en material de autopsia.
de muertes rápidas: 6 en accidentes de tráfico y 8 de causa Hervet ha llevado a cabo un estudio muy meticuloso,
circulatoria. Comparando ambos grupos, encontró que la en el que se estudian 40 casos de muerte por hipotermia
noradrenalina (NAD) fue igual en ambos grupos, mientras con criterios de inclusión muy rigurosos. En este estudio se
que la adrenalina (ADR) fue significativamente más baja incluyen: catecolaminas (ADR, NAD, DA), metanefrinas
en las muertes violentas. La media de las catecolaminas (metanefrina y normetanefrina) y normetoxitiramina. El
totales fue del 67 µg/l en muertes súbitas y del 39 µg/l en análisis se hizo en orina y humor vítreo por cromatografía
muertes violentas. en fase líquida de alta resolución (HPLC). Las catecola-
Jiménez Ríos, en su tesis doctoral, estudió en nuestro minas en la orina y las concentraciones de metabolitos
departamento las catecolaminas en 120 muestras de lí O-metilados fueron significativamente mayores en las muer-
quido pericárdico, agrupadas en ocho tipos de causas de tes relacionadas con hipotermia. Los valores encontrados en
muerte. No se encontraron diferencias significativas en las el humor vítreo no revelaron diferencias estadísticamente
catecolaminas totales entre las distintas causas de muerte, lo significativas entre las muertes y controles relacionados
que, al parecer, se debe a la gran dispersión de los valores. con hipotermia.
Los más altos de ADR se encontraron en las intoxicaciones Globalmente considerados, los resultados parecen
e infartos de miocardio. No había diferencias estadística- sugerir que los valores más fiables para el diagnóstico de
mente significativas en función de la data, lo que parece muerte por el frío son los obtenidos en la orina para las
indicar que la data de la muerte, por sí sola, no introduce catecolaminas y metabolitos O-metilados.
ningún cambio en estos valores.
Desde el trabajo inicial de Hirvonen se sabe que las Serotonina. En nuestro departamento también hemos
catecolaminas ascienden en los caso de muerte por frío. estudiado la serotonina y su metabolito el ácido 5-hidro-
Zhu llevó a cabo un estudio muy amplio en 546 autopsias. xiindolacético (5-HIA), en el suero, el LCR y el líquido
Estudió los niveles séricos post mortem de ADR, NAD y pericárdico. En el suero, la serotonina se incrementa con la
dopamina (DA) en muertes causadas por diversos traumas data de la muerte, dependiendo de la hemólisis. El 5-HIA
y enfermedades. Hubo una ligera tendencia al aumento post no se detecta en el suero y sí en el líquido pericárdico; este
mortem de NAD y DA en la sangre cardíaca, así como ADR fluido parece ser el más idóneo para el estudio de esta amina
y NAD en la sangre periférica, una ligera disminución y su metabolito. Con todo, la significación diagnóstica del
dependiente de la edad en ADR y DA en la sangre del aumento de serotonina es dudosa, ya que está elevada en
corazón derecho, y un marcado aumento en el suero de muchos procesos. Clásicamente se había considerado que
DA debido a su administración durante la atención médica en los suicidios hay un descenso de serotonina en el LCR,
crítica. Cuando se tomaron en cuenta estos factores, se pero más recientemente se ha vuelto sobre el tema. Dogan
observaron niveles sanguíneos cardíacos significativamente pretende determinar los niveles de la proteína S100B y
más altos para ADR y NAD en casos de lesiones y asfi- la serotonina como marcador de riesgo de suicidio. Los
xia y de ADR en casos fatales de metanfetamina (MA) niveles de proteína S100B y de serotonina se investigaron
y otras intoxicaciones, mientras que los niveles fueron con el método de análisis de inmunoabsorción ligada a las
más bajos en la hipotermia fatal. En casos de sumersión, enzimas (ELISA) en el LCR en autopsias médico-legales en
carbonización, muerte cardíaca aguda y enfermedad cere- 32 casos de suicidio. Los niveles de S100B en el LCR fue-
brovascular, se encontraron niveles intermedios ADR y ron más altos frente a los controles no suicidios (9,3 ± 2,9
NAD. El nivel de DA fue elevado en los casos de lesiones, frente a 5,4 ± 2 ng/ml), y los de serotonina fueron más
hipertermia, muertes por MA y otros envenenamientos. bajos (10,4 ± 4,9 frente a 19 ± 5,7 ng/ml) en el grupo de
Estos resultados difieren notablemente de las observacio- suicidas que en el grupo control (p < 0,05).
nes clínicas y sugieren que los niveles de catecolaminas
en suero post mortem pueden reflejar la magnitud de las Cortisol. Fynlayson estableció que el cortisol era estable
respuestas de estrés físico durante el proceso de muerte durante las primeras 18 h post mortem; encontró valores
medios de 17,7 µg% en niños y de 18,4 µg% en adultos. Potasio. Véase el capítulo 21, correspondiente a la data
Se ha estudiado como marcador de estrés. de la muerte.
Tiroxina. Coe encontró que la tiroxina tiende a descender Sodio. Actualmente se puede afirmar que el Na es estable
después de la muerte. La razón de la caída es individual y en las primeras 20 h post mortem. Los valores encontrados
errática, encontrándose valores semejantes a los del hipoti- por distintos autores para el momento cero son muy varia-
roidismo aun sin enfermedad. Los valores de la tirotropina bles: Naumann (118-154 mEq/l), nosotros (149 mEq/l)
son más estables y muestran menos variaciones, permane- y Jashnani (133-137 ±10,45). Para Jashnani existe una
ciendo inalterables 1 o 2 días después de la muerte. relación Na/K indirectamente proporcional al PMI, con
una significación de p < 0,5. Por la dispersión de datos
Insulina. La posibilidad de obtener cifras fiables de insu- parece arriesgado fijar unas cifras de corte para establecer
lina post mortem tiene gran trascendencia, ya que no solo estados de hiper- o hipohidratación, salvo que se alejasen
podrán diagnosticarse los procesos diabéticos, sino también mucho de los valores de normalidad aceptados para el
las muertes ligadas a excesos de insulina, de etiología yatro- sujeto vivo.
génica o criminal. Este hecho cobra mayor interés porque Coe ha señalado que, en casos de deshidratación mor-
las hipoglucemias no son valorables en el cadáver. tal, puede encontrarse en el cadáver un aumento de la urea
La investigación de la insulina post mortem presenta e hipernatremia. Se citan alteraciones de las cifras de Cl
serios problemas, porque está bien demostrado que, en y Na en el humor vítreo en casos de niños abandonados
presencia de hemoglobina, el valor de la insulina desciende y depauperados. Madea describe un perfil bioquímico
y los datos obtenidos por RIA no son fiables. Wunder pro- en caso de deshidratación hipertónica: elevación de
pone estudiar dos productos de degradación de la insulina Na > 135 mmol/l, Cl > 135 mmol/l y urea > 40 mg%.
por espectrometría de masas: cadenas de insulina A y B Se observan también alteraciones electrolíticas en obs-
modificadas con 4 (cadena A) y 2 Da (cadena B). Cuando trucciones intestinales o pilóricas, con vómitos repetidos,
se consigue una muestra de suero desprovista de hemo- etc. Aunque el estudio de los electrólitos tiene un gran
globina, los valores son estables y no se degrada. Palmiere interés desde el punto fisiopatológico, al menos teórica-
propone un método alternativo a la espectrometría de mente, ha sido su aplicación al establecimiento de la data
masas: la utilización de un inmunoensayo por quimio- de la muerte lo que ha suscitado un mayor número de
luminiscencia. En este estudio, evaluó la viabilidad de la investigaciones.
determinación de insulina en suero post mortem, el humor De los acontecimientos que ocurren en las células
vítreo, la bilis, el LCR y el líquido pericárdico en un caso tras la autólisis cabría esperar un aumento de electrólitos
fatal de autoadministración de insulina y en una serie de intracelulares en el suero y en los demás fluidos, hecho
40 casos de control (diabéticos y no diabéticos). En el caso este que no siempre se produce, lo que hace necesario un
del suicidio por la insulina, las concentraciones de insulina conocimiento más pormenorizado. En el momento actual
en el líquido pericárdico y la bilis fueron superiores a los se puede afirmar, sin temor a cometer un grave error, que
valores de referencia clínicos de sangre, aunque inferiores el Na es estable en las primeras 20 h y después tiende a
a la concentración en el suero post mortem. Las concen- ascender. Se ha investigado en otros fluidos, pero solo
traciones de insulina en el humor vítreo (11,50 mU/l) vamos a mencionar los valores en el humor vítreo, muestra
y el LCR (17,30 mU/l) eran inferiores a los valores de más idónea para su investigación.
referencia clínicos de sangre. Para Coe, valores superiores a 155 mEq/l e inferiores
a 130 mEq/l reflejan estados de hiper- e hiponatremia.
Melatonina. Sturner encontró valores bajos de mela- Según este autor y Farnier, el Na tiende a descender con
tonina en muertes súbitas del lactante. Se han publicado una pendiente de 0,9 mEq/l/h. En nuestros resultados se
trabajos que ligan los niveles bajos de melatonina con el comprueba una tendencia a aumentar con una pendiente
riesgo de muerte súbita. Se analiza en la orina un metabo- de 0,1234 mEq/l/h.
lito de la melatonina, la 6-sulfatoximelatonina (6-SMT).
Cloro. Existe una opinión mayoritaria de que el Cl plas-
Electrólitos mático desciende después de la muerte, con una inversión
El estudio de los electrólitos post mortem se ha planteado del cociente Cl plasmático/Cl globular, que en el vivo es de
casi exclusivamente desde la perspectiva de la data de la 1,3 y en el cadáver de 0,7, como valor máximo, con valores
muerte (v. capítulo 21). No obstante, alguno de ellos, que medios de 0,2. En el humor vítreo, Naumann encontró
no experimenta grandes variaciones post mortem, se podría valores medios de 114 mEq; Leahy y Farber, de 108-142, y
utilizar con fines diagnósticos: sodio (Na), cloro (Cl), calcio Coe, de 104-132, con una media de 120. Nosotros hemos
(Ca) y magnesio (Mg). obtenido un valor en el tiempo cero de 125,5 mEq, con
Coe y Madea señalan que en casos de deshidratación una tendencia a descender a un ritmo de 0,2721 mEq/l/h.
mortal se pueden encontrar elevaciones de Na acompaña- Nuestros resultados muestran un comportamiento del Cl
das de incrementos de urea y Cl. También cabría esperar muy similar al del Na, manteniéndose constante tras la
alteraciones de Cl y Na en casos fatales de huelgas de ham- muerte, sin haber encontrado correlación con el tiempo
bre, depauperaciones y abandonos. transcurrido desde aquella (r = 0,07).
Calcio. Los trabajos clásicos habían establecido que el Castellano Arroyo M, Villanueva Cañadas E. Cambios iónicos en la agonía.
Ca no se modificaba después de la muerte, tanto en la Zacchia 1980;16(2):173.
sangre como en el LCR. En trabajos recientes, Naumann Céspedes F, Castellano M, Villanueva E. Estudio de los valores de glucosa,
encuentra en el humor vítreo un valor medio de 7,2 mg% urea, proteínas y pH en humor vítreo en función de la data y causa
y Coe lo halla de 6,8 mg%, con la observación por parte de muerte. Actas de las II Jornadas de la Sociedad Mediterránea de
de este autor de que, en algunos enfermos que murieron Medicina Legal, vol. I. Valencia: Sociedad Mediterránea de Medicina
con cifras de hipocalcemia, esta no se registró después Legal; 1977. p. 83-94.
en el humor vítreo. Sturner encuentra valores similares y Céspedes F, Rodrigo MD, Luna A, Villanueva E. Estudio de los valores de
establece como cifra umbral la de 4 mg%, por debajo de la calcio, magnesio, cloro, sodio y potasio en humor vítreo en función de
cual deben considerarse las cifras como patológicas. Nues- la data de la muerte. Actas de las II Jornadas de la Sociedad Medite-
tros trabajos permiten considerar el Ca estable después de rránea de Medicina Legal, vol. I. Valencia: Sociedad Mediterránea de
la muerte, pues, si bien tiende a ascender, la pendiente es Medicina Legal; 1977. p. 95-109.
Coe JI. Postchemistry update. Emphasis on forensic application. Am J
tan pequeña (0,078 mg%/h) que puede despreciarse en la
Forensic Med Pathol 1953;14:91-117.
práctica. Nuestros valores en el tiempo cero, empleando la
Coe JI. Post mortem chemistry on human vitreous humor. Am J Clin Pathol
absorción atómica, fueron de 6,75 mg%; la técnica emplea-
1969;51(6):741-50.
da es un dato importante, por cuanto otros métodos de
Coe JI. Use of chemical determinations on vitreous humor in forensic
determinación no son tan específicos (complexometría).
pathology. J Forensic Sci 1972;17:541-6.
Otros trabajos de nuestra escuela (Castellano en la sangre
Coe JI. Post mortem peripheral blood glucose and cardiopulmonary
y Luna en el líquido pericárdico), encuentran que el Ca no
resuscitation. Forensic Sci Gaz 1975;4:1.
tiene correlación con el PMI, lo que justifica considerarlo
Comentario L, Reggiani Bonetti L, Mangín P, palmiere C. Measurement of
como estable; su valor en el cadáver está condicionado por
β-tryptase in post mortem serum, pericardial fluid, urine and vitreous
el tiempo de agonía. humor in the forensic setting. Forensic Sci Int 2014;240:29-34.
Magnesio. Los valores de Mg en suero, según Jetter, Di Somma S, Magrini L, Travalino F, Lalle I, Fotti N, Cervellin G, et al. Opinion
no sufren modificaciones hasta que se inicia la hemólisis, paper on innovative approach of biomarkers for infectious diseases
en la que el Mg aumenta rápidamente. Castellano, por and sepsis management in the emergency department. Clin Chem
Lab Med 2013;51(6):1167-75.
absorción atómica, encuentra en el suero valores más altos
Dogan KH, Unaldi M, Demirci S. Evaluation of Post mortem Cerebro
que los reseñados por el autor anterior: entre 6,66 y 4,74
spinal Fluid S100B Protein and Serotonin Levels: Comparison of
mg%, con una desviación estándar de 1,3. Los valores
Suicidal Versus Nonsuicidal Deaths in Konya, Turkey. J Forensic Sci
encontrados por Luna en el líquido pericárdico son tam-
2016;61(5):1285-91.
bién más altos que los dados por otros autores en fluidos
Evans WED. The chemistry of death. Nueva York: Charles Thomas; 1963.
diferentes: entre 4,24 y 3,65 mg%, con una desviación
Gagajewski A, Murakami MM, Kloss J, Edstrom M, Hillyer M, Peterson GF,
estándar de 1,49. Sturner encuentra valores distintos en el
et al. Measurement of chemical analytes in vitreous humor: stability
humor vítreo según se trate de adultos o de niños; en estos
and precision studies. J Forensic Sci 2004;49(2):371-4.
últimos, las cifras encontradas en recién nacidos o niños Garg U, Althahabi R, Amirahmadi V, Brod M, Blanchard C, Young T. Hyalu-
mayores son asimismo diferentes. En los adultos, el rango ronidase as a liquefying agent for chemical analysis of vitreous fluid.
oscila entre 1,5 y 2,5 mg%, y en los niños, entre 2 y 3,9 J Forensic Sci 2004;49(2):388-91.
mg%; en los recién nacidos, las cifras encontradas por Swift Girela E, Villanueva E, Irigoyen P, Girela V, Hernández-Cueto C, Peinado
son de 6 mg%, mientras que Blumenfeld halla 58 ± 0,7 JM. Free amino acid concentrations in vitreous humor and cerebro
mg%. En nuestra casuística no encontramos modificacio- spinal fluid in relation to the cause of death and post mortem interval.
nes post mortem del Mg en el humor vítreo en las primeras J Forensic Sci 2008;53(3):730-3.
30 h; el valor en el tiempo cero fue de 2,43, y la ecuación Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal y Toxicología. 4.ª ed. Barcelona:
de regresión en función del tiempo transcurrido desde la Salvat; 1991.
muerte fue y = 0,0075x + 2,43. Gonzáles TA, Vance M, Helpern M, Umberger CJ. Legal Medicine, Patho-
Caddell y Schepper encuentran significación diagnós- logy and Toxicology. 2.ª ed. Nueva York: Appleton-Crofts-Century;
tica para el Mg en el humor vítreo en los casos de muerte
1954.
súbita del lactante. No obstante, en nuestra opinión, el González Herrera L. Estudios de expresión génica en la muerte súbi-
mayor interés diagnóstico de la dosificación del Mg reside ta cardíaca de origen isquémico en tejido miocárdico, sangre
en la sumersión en agua salada. y líquido pericárdico. Tesis Doctoral. Granada: Universidad de
Granada; 2014.
González Herrera L, Valenzuela A, Marchal JA, Lorente JA, Villanueva E.
LECTURAS RECOMENDADAS Studies on RNA integrity and gene expression in human myocardial
tissue, pericardial fluid and blood, and its post mortem stability.
Astbury WT, Bell F. Nature of the intramolecular fold in alpha-keratin and Forensic Sci Int 2013;232(1-3):218-28.
alpha-myosin. Nature 1941;147:696-9. González Herrera L, Valenzuela A, Ramos V, Blázquez A, Villanueva E.
Castellano Arroyo M, Luna Maldonado A. Estudio paralelo del compor- Cardiac troponin T determination by a highly sensitive assay in
tamiento de los iones metálicos en suero y líquido pericárdico. Rev post mortem serum and pericardial fluid. Forensic Sci Med Pathol
Esp Med Legal 1981;26-27:91-3. 2016;12(2):181-8.
Grünblatt E, Monoranu CM, Apfelbacher M, Keller D, Michel TM, Alafuzoff Madea B, Lachenmeier DW. Post mortem diagnosis of hypertonic dehy-
I, et al. Tryptophan is a marker of human post mortem brain tissue dration. Forensic Sci Int 2005;155(1):1-6.
quality. J Neurochem 2009;110(5):1400-8. Naumann H. Studies on post mortem chemistry. Am J Clin Pathol 1950;
Hamilton-Paterson JL, Jonhson EWM. Post mortem glycolysis. J Pathol 20(4):314-24.
Bacteriol 1940;50:473-82. Naumann H. Post mortem chemistry of the vitreous body in man. Arch
Hervet T, Teresinski G, Hejna P, Descloux E, Grouzmann E, Palmiere C. Cate- Ophtalmol 1959;62:356-63.
cholamines and their O-methylated metabolites in vitreous humor in Odriozola A, Riancho JA, de la Vega R, Agudo G, García-Blanco A, de
hypothermia cases. Forensic Sci Med Pathol 2016;12(2):163-9. Cos E, et al. miRNA analysis in vitreous humor to determine the
Hess C, Wöllner K, Musshoff F, Madea B. Detection of diabetic metabolism time of death: a proof-of-concept pilot study. Int J Legal Med
disorders post-mortem--forensic case reports on cause of death 2013;127(3):573-8.
hyperglycaemia. Drug Test Anal 2013;5(9-10):795-801. Oliveira de Sa FM. Cronotanatognosis. Tesis Doctoral. Coimbra: Facultad
Hirvonen J, Huttunen P. Increased urinary concentration of catecholami- de Medicina, Universidad de Coimbra; 1966.
nes in hypothermia deaths. J Forensic Sci 1982;27:264-71. Oliveira de Sa FM, Muller PH, Debarge A. A propos de l’aspect histologique
Hougen HP, Valenzuela A, Villanueva E, Lachica E. Morphological diagnosis de l’autolyse. Ann Méd Leg 1964;44:403.
of sudden cardiac death. Acta Med Leg Soc (Liege) 1989;39(1):189-92. Osuna E, García-Víllora A, Pérez-Cárceles M, Conejero J, Maria Abenza J,
Ishikawa T, Inamori-Kawamoto O, Quan L, Michiue T, Chen Jh, Wang Q, Martínez P, et al. Glucose and lactate in vitreous humor compared
et al. Post mortem urinary catecholamine levels with regard to the with the determination of fructosamine for the post mortem diagno-
cause of death. Leg Med (Tokyo) 2014;16(6):344-9. sis of diabetes mellitus. Am J Forensic Med Pathol 2001;22(3):244-9.
Karlovsek MZ. Diagnostic values of combined glucose and lactate values Pakanen L, Kaija H, Kortelainen ML, Särkioja T, Porvari K. Victims of lethal
in cerebrospinal fluid and vitreous humour-our experiences. Forensic hypothermia have decreased levels of thrombomodulin in myocar-
Sci Int 2004;146(Suppl.):S19-23. dium and urine. Int J Legal Med 2015;129:289-96.
Keltanen T, Sajantila A, Palo JU, Partanen T, Valonen T, Lindroos K. Asses- Pakanen L, Kortelainen M-L, Särkioja T, Porvari K. Increased adrenaline
sment of Traub formula and ketone bodies in cause of death inves- to noradrenaline ratio is a superior indicator of antemortem hypo
tigations. Int J Legal Med 2013;127(6):1131-7. thermia compared with separate catecholamine concentrations.
Lachica E, Villanueva E, Luna A. Regional study of the fatty acids and free J Forensic Sci 2011;56:1213-8.
acids carnitin behaviours in cardiac tissue in relation to different Pakanen L, Pääkkönen T, Ikäheimo TM, Rintamäki H, Leppäluoto J, Kaija
causes of death. J Forensic Sci 1988;33:1483-90. H, et al. Urinary thrombomodulin and catecholamine levels are inter
Laiho K, Pentilla A. Autolitic changes in blood cells and other tissue cells related in healthy volunteers immersed in cold and warm water.
of human cadavers. Forensic Sci Int 1981;17:109-20. Temperature (Austin) 2016;3(1):161-6.
Langlinais Paulette B. Sequential post mortem changes of glomeruli. Arch Palmiere C, Bardy D, Letovanec I, Mangin P, Augsburger M, Ventura F,
Pathol Lab Med 1981;105:482. et al. Biochemical markers of fatal hypothermia. Forensic Sci Int
Leahy MS, Farber ER. Post mortem chemistry of human vitreous humor. 2013;226:54-61.
J Forensic Sci 1967;12:214-23. Palmiere C, Bardy D, Mangin P, Augsburger M. Value of sTREM-1, procalci-
Lech K, Ackermann K, Wollstein A, Revell VL, Skene DJ, Kayser M. Asses- tonin and CRP as laboratory parameters for post mortem diagnosis
sing the suitability of miRNA-142-5p and miRNA-541 for bloodstain of sepsis. J Infect 2013;67(6):545-55.
deposition timing. Forensic Sci Int Genet 2014;12:181-4. Palmiere C, Mangin P. Post mortem chemistry update part I. Int J Legal
Li WC, Zhang P, Chen L. Application of nucleic acids and proteins in esti- Med 2012;126(2):187-98.
mation of post mortem interval. Fa Yi Xue Za Zhi 2011;27(1):50-3. Palmiere C, Mangin P. Urea nitrogen, creatinine, and uric acid levels in
Lin X, Yin Ys, Ji Q. Progress on DNA quantification in estimation of post post mortem serum, vitreous humor, and pericardial fluid. Int J Legal
mortem interval. Fa Yi Xue Za Zhi 2011;27(1):47-9. 53. Med 2015;129(2):301-5.
Lorente JA, Lorente M, Villanueva E. Post mortem stability of lung surfac- Palmiere C, Sabatasso S, Torrent C, Rey F, Werner D, Bardy D. Post-mor-
tant phospholipids. J Forensic Sci 1992;37(5):1341-5. tem determination of insulin using chemiluminescence enzyme
Luna A. Estudio del comportamiento bioquímico del líquido pericárdico immunoassay: preliminary results. Drug Test Anal 2015;7(9):797-803.
en función de la causa de la muerte y del tiempo de agonía. Tesis Doc- Pérez-Cárceles MD, Noguera J, Jiménez JL, Martínez P, Luna A, Osuna E.
toral. Granada: Facultad de Medicina, Universidad de Granada; 1980. Diagnostic efficacy of biochemical markers in diagnosis post-mortem
Luna A, Carmona A, Villanueva E. The post mortem determination of CK of ischaemic heart disease. Forensic Sci Int 2004;142(1):1-7.
isozymes in the pericardial fluid in several causes of death. XII Congres Pla A, Lemus L, Valenzuela A, Villanueva E. Post mortem activity of the
de l’Acad Internat de Méd Lég et de Méd Soc 1982;2:1013-7. key enzymes of glycolysis in rat brain regions in relation to time after
Luna A, Villanueva E, Higuera J, Luna JD. Evolución post mortem del Ca, death. Z Rechtsmed 1986;97:49-59.
Mg, Zn, Cu y K en el líquido pericárdico. Rev Esp Med Legal 1980;24- Pounder DJ, Adams E, Fuke C, Langford AM. Site to site variability of
25:90-4. post mortem drug concentrations in liver and lung. J Forensic Sci
Luna A, Villanueva E, Jiménez G, Luna JD. Evolución post mortem de las 1996;41(6):927-32.
enzimas GOT, GPT, CK, LDH e isoenzimas en el líquido pericárdico. Remmer S, Kuudeberg A, Tõnisson M, Lepik D, Väli M. Cardiac troponin T
Rev Esp Med Legal 1980;24-25:83-4. in forensic autopsy cases. Forensic Sci Int 2013;233(1-3):154-7.
Luna A, Villanueva E, Luna JD, Jiménez G. Evolución post mortem de Saroiu I. Valeur et limits de la thanatochimie en Médicine légale. Méd Lég
proteínas totales, fracciones proteicas, urea y creatinina en líquido Domm Corp 1971;4:119.
pericárdico. Zacchia 1980;16:434-43. Schleyer F. Determination of the time of death in the early postmortem
Macaggi D, Manunza P, Franchini A. Medicina Legale. Nápoles: Idelson; interval. En: Lundquist F, editor. Methods of Forensic Science, vol. II.
1957. Nueva York: Willey Interscience Publishers; 1963. p. 253-93.
Schoning P, Strafuss AC. Post mortem biochemical changes in canine Villanueva Cañadas E. Cronotanatodiagnóstico: métodos y crítica. En:
blood. J Forensic Sci 1980;25(2):336-43. Villanueva Cañadas E, editor. Estudios dedicados a Juan Peset Alei-
Schoning P, Strafuss AC. Post mortem biochemical changes in canine xandre, tomo III. Valencia: Publicaciones de la Universidad de Valencia;
vitreous humor. J Forensic Sci 1980;25(1):53-9. 1982. p. 779-809.
Shintani-Ishida K, Saka K, Nakajima M, Ikegaya H, Kikuchi Y, Yoshida K. Villanueva Cañadas E. Hacia una nueva frontera en la Investigación médi-
Biochemical blood markers and sampling sites in forensic autopsy. co-legal: la tanatoquimia. Discurso de ingreso en la Real Academia de
J Forensic Leg Med 2008;15(5):312-7. Medicina y Cirugía de Granada. Granada: Real Academia de Medicina
Sturner WQ. The vitreous humour: post mortem potassium changes. y Cirugía; 1983.
Lancet 1963;1(7285):807-8. Villanueva Cañadas E. Fenómenos cadavéricos. En: Villanueva Cañadas E,
Sturner WQ. Post mortem vitreous humor analysis. A review of forensic editor. Gisbert Calabuig. Medicina legal y Toxicología. 6.ª ed. Barcelo-
applications. Forensic Sci Gaz 1972;3(2):14. na: Masson; 2004. p. 191-213.
Sturner WQ, Dempsey BS. Sudden infant death: chemical analysis of Villanueva Cañadas E, Hougen HP, Valenzuela A, Lachica E, Bolanos J.
vitreous humor. J Forensic Sci 1973;18:12-9. Analysis of the results of the cooperative study between the Granada
Sturner WQ, Gartner GE. Post mortem vitreous glucose determinations. and Copenhagen University Institutes of Forensic Medicine. Acta Med
J Forensic Sci 1964;9:485-91. Leg Soc (Liege) 1989;39(1):199-202.
Swain R, Kumar A, Sahoo J, Lakshmy R, Gupta SK, Bhardwaj DN, et al. Esti- Vivero G, Vivero-Salmerón G, Pérez Cárceles Md, Bedate A, Luna A, Osuna
mation of post-mortem interval: A comparison between cerebrospinal E. Combined determination of glucose and fructosamine in vitreous
fluid and vitreous humour chemistry. J Forensic Leg Med 2015;36:144-8. humor as a post-mortem tool to identify antemortem hyperglycemia.
Szent-Gyorgy A. Chemistry of muscular contraction. Nueva York: Acade- Rev Diabet Stud 2008;5(4):220-4.
mic Press; 1947. Wunder C, Kauert GF, Toennes SW. Factors leading to the degradation/
Thevis M, Thomas A, Schänzer W, Ostman P, Ojanperä I. Measuring loss of insulin in post-mortem blood samples. Forensic Sci Int 2014;
insulin in human vitreous humour using LC-MS/MS. Drug Test Anal 241:173-7.
2012;4(1):53-6. Zhou C, Byard RW. Armanni-Ebstein phenomenon and hypothermia.
Thierauf A, Musshoff F, Madea B. Post-mortem biochemical investigations Forensic Sci Int 2011;206(1-3):e82-4.
of vitreous humor. Forensic Sci Int 2009;192(1-3):78-82. Zhu BL, Ishikawa T, Michiue T, Li DR, Zhao D, Bessho Y, et al. Post mortem
Thoinot L. Tratado de Medicina Legal, tomo I. Barcelona: Salvat; 1916. cardiac troponin I and creatine kinase MB levels in the blood and
Tran L, Astengo B, Palmiere C. Determination of specific IgE in pericar- pericardial fluid as markers of myocardial damage in medicolegal
dial and cerebrospinal fluids in forensic casework. Forensic Sci Int autopsy. Leg Med (Tokyo) 2007;9(5):241-50.
2016;267:204-9. Zhu BL, Ishikawa T, Michiue T, Li DR, Zhao D, Kamikodai Y, et al. Post
Valenzuela A. Post mortem diagnosis of diabetes mellitus. Quantita- mortem cardiac troponin T levels in the blood and pericardial
tion of fructosamine and glycated hemoglobin. Forensic Sci Int fluid. Part 2: analysis for application in the diagnosis of sudden
1988;38(3-4):203-8. cardiac death with regard to pathology. Leg Med Tokyo 2006;8(2):
Valenzuela A, Hougen HP, Lachica E, Villanueva E. Diagnosis of sudden 94-101.
cardiac death. Analysis of morphological and biochemical methods. Zhu BL, Ishikawa T, Michiue T, Li DR, Zhao D, Oritani S, et al. Post mortem
Acta Med Leg Soc (Liege) 1989;39(1):193-7. cardiac troponin T levels in the blood and pericardial fluid. Part 1.
Valenzuela A, Hougen HP, Villanueva Cañadas E. Lipoproteins and apolipo- Analysis with special regard to traumatic causes of death. Leg Med
proteins in pericardial fluid: New post mortem markers for coronary (Tokyo) 2006;8(2):86-93.
atherosclerosis. Forensic Sci Intern 1994;66:81-8. Zhu BL, Ishikawa T, Michiue T, Li DR, Zhao D, Quan L, et al. Post mortem
Villanueva Cañadas E. Progresos técnicos de la autopsia médico-legal serum catecholamine levels in relation to the cause of death. Forensic
y de sus exámenes complementarios. Actas de las II Jornadas de la Sci Int 2007;173(2-3):122-9.
Sociedad Mediterránea de Medicina Legal, vol. I. Valencia: Sociedad Zilg B, Alkass K, Berg S, Druida H. Identificación post mortem de la hiper-
Mediterránea de Medicina Legal; 1977. p. 45-70. glucemia. Forensic Sci Int 2009;185(1-3):89-95.
Capítulo 19
PROCESOS CONSERVADORES DEL CADÁVER

I. M. Santos Amaya y J. Castilla Gonzalo
INTRODUCCIÓN La momificación puede ser natural o artificial, total o

parcial, coexistiendo con zonas de putrefacción, esquele-
No siempre la putrefacción acaba destruyendo el cadáver tización o adipocira. La momificación natural frecuente-
en un plazo relativamente breve de tiempo. En determi- mente es generalizada, al contrario de lo que sucede con
nadas circunstancias el proceso putrefactivo se detiene una otras formas de conservación.
vez ya iniciado; otras veces actúan determinados agentes La momificación natural comienza por las partes expues-
físicos que impiden el inicio de los fenómenos destructivos tas del cuerpo, como la cara, las manos y los pies, y se
cadavéricos. Como consecuencia de ambas posibilidades, extiende luego, sucesivamente, al resto del cadáver, incluso
el cadáver se conserva de forma más o menos permanente. a los órganos internos. La piel se adapta a las prominencias
Las circunstancias que detienen la putrefacción, una vez óseas: pómulos, mentón, costillas, caderas y rodillas, y se
iniciada esta, están representadas por los procesos naturales torna dura, ofreciendo dificultad al corte en la práctica de
conservadores de los cadáveres, denominados momificación la autopsia. Su coloración va desde el pardo claro hasta el
y saponificación o adipocira. Algunos autores incluyen negro, aunque secundariamente la colonización por hongos
también, por sus particularidades, los cuerpos en los pan- puede añadir parches blancos, verdes o negruzcos. El globo
tanos (Madea, 2014), mientras que otros lo consideran un ocular pierde su turgencia y se torna flácido. Los órganos
proceso dentro de la momificación: las llamadas momias internos se endurecen, se encogen y toman igualmente una
de las turberas. También existe un proceso a caballo entre coloración parda oscura o negra.
la momificación y la adipocira, que podría estimarse como El cuerpo entero disminuye de volumen, pierde peso,
«semiartificial», la corificación. Entre las causas que pueden se endurece y se hace quebradizo. Si el cadáver momificado
impedir el inicio del fenómeno putrefactivo de manera no está protegido, se va desmoronando gradualmente en
natural figura también la congelación. polvo por efecto de la erosión ambiental, pero, si está prote-
Junto a estos procesos naturales se encuentra la conser- gido, puede mantenerse preservado durante muchos años.
vación artificial de cadáveres, regulada legalmente, que se
realiza con técnicas regladas, mediante líquidos conserva- Cronología
dores. También se procede a la conservación artificial en El período de tiempo necesario para que un cuerpo se
el caso de cadáveres destinados a la docencia e investiga- momifique no está bien documentado, generalmente debi-
ción en las facultades de Medicina. Por último, mediante do a la falta de referencia exacta del momento de la muerte,
refrigeración se retrasa convenientemente el inicio de la ya que suele ocurrir en cuerpos que han fallecido por causas
putrefacción, unas veces por exigencias de los trámites naturales o bien son deliberadamente ocultados en casos
legales y otras por necesidades familiares. de homicidios y permanecen escondidos hasta que son
En el cuadro 19-1 aparecen sistematizados todos estos descubiertos de manera accidental mucho tiempo después.
procesos conservadores del cadáver. El proceso puede comenzar pronto, una momificación
parcial puede verse después de algunas semanas (Dettmeyer
et al., 2014). Los primeros estadios son frecuentemente
mixtos, con un cierto grado de cambios putrefactivos,
PROCESOS NATURALES especialmente en los órganos internos.
CONSERVADORES DEL CADÁVER La totalidad del proceso de momificación tiene lugar en
un período de 1 a 12 meses, lo que depende de las condi-
Momificación ciones ambientales y del volumen corporal. No obstante,
para nuestra latitud geográfica se puede estimar entre 4 y 6
La momificación consiste en la desecación del cadáver por meses en condiciones favorables. En todo caso, sí parecen
evaporación del agua de sus tejidos, lo que da lugar a que necesarias al menos algunas semanas. Marella et al. (2013)
estos sufran una transformación especial, gracias a la cual refieren el caso de una precoz momificación en la región
persisten sus formas exteriores de un modo prolongado, a central de Italia en 4 semanas entre agosto y septiembre.
veces notablemente. El hecho esencial de este proceso radi- El período más corto descrito hasta el momento para un
ca en la rápida desecación del cuerpo, que, al estar privado de adulto ha sido de 17 días (Franchini, 1939).
agua, hace imposible el desarrollo de los gérmenes, lo cual No es infrecuente que la momificación pueda coexistir
detiene e impide que continúe la putrefacción ordinaria. con ligera formación de adipocira en regiones subyacentes
Capítulo 19. Procesos conservadores del cadáver 233
CUADRO 19-1. Procesos conservadores del cadáver En síntesis, las circunstancias favorecedoras del proceso
de momificación se reducen, en la mayor parte de los casos,
Naturales a dos: sequedad y aire circulante con facilidad y abundancia.
Momificación
Saponificación Condiciones individuales. Parecen poseer, igualmente,
Congelación una influencia en la producción de este fenómeno ciertas
Semiartificial
condiciones individuales, entre las que se citan:
Corificación
• Edad. En los niños recién nacidos es más factible que se
Artificiales produzca la momificación, por ser en ellos más intensos
Embalsamamiento los procesos de deshidratación cadavérica, en especial
Conservación transitoria cuando no hay invasión de los microorganismos putre-
Conservación con fines docentes y de investigación factivos desde el intestino. A la mayoría de los médicos
Refrigeración
forenses les es familiar la experiencia de encontrar fetos
o recién nacidos momificados ocultos en el domicilio,
en el desván de la casa (Saukko y Knigth, 2016). Tam-
del cuerpo; quizá el agua del cuerpo favorece la hidrólisis bién se observa con mayor frecuencia en ancianos.
de las grasas, formando adipocira, que, a su vez, potencia • Constitución. La delgadez es una condición casi indis-
la deshidratación de los tejidos. pensable para que el cadáver pueda momificarse.
• Causa de la muerte. Algunas causas de muerte tienen
Condiciones para la momificación una influencia favorecedora de la momificación: gran-
La momificación natural tiene lugar en determinados des hemorragias, quemaduras extensas con gran pérdida
ambientes: de plasma, diarreas profusas, tratamientos intensos y
prolongados con antibióticos, etc. Las observaciones
• En la arena caliente de los desiertos. relativas a ciertas intoxicaciones no se confirman en
• En ciertos subterráneos, criptas o grutas naturales. todos los casos, lo que depende de la forma clínica y la
• En algunos cementerios ordinarios (como el de los evolución que haya tenido el cuadro tóxico: así ocurre
Inocentes en París y el de San Eloy en Dunkerque). con el arsénico, el cianhídrico, etc.
• Cuerpos que quedan sin descubrir en un lugar seco
y caliente: habitaciones cerradas, desvanes, altillos, Características generales de las momias
armarios, etc. Los rasgos principales de los cadáveres momificados, que
los definen desde un punto de vista morfológico, son:
De ello se ha deducido la existencia de unas condiciones
necesarias para su producción, de las que unas se refieren al • La enorme pérdida de peso.
medio ambiental y otras son de carácter individual. • La gran consistencia que adquiere la piel, que toma el
aspecto de cuero curtido, resonando a la percusión.
Condiciones ambientales. Lo más importante es un • La conservación, a veces asombrosa, de las formas
ambiente seco, preferiblemente con corriente de aire en exteriores, hasta el extremo de poderse reconocer en
movimiento, generalmente unido a una temperatura ele- ocasiones perfectamente las facciones.
vada, como ocurre en determinados lugares (p. ej., la arena • La conservación de las partes internas en cambio no es
caliente de los desiertos); pero no exclusivamente, ya que tan completa, y varía mucho de un caso a otro. En los
también puede producirse la momificación en ambientes cuerpos momificados en climas templados, los órganos
fríos, como en grutas de alta montaña, debido en parte a internos normalmente están mal conservados o pueden
la sequedad del aire y, por otro lado, a la inhibición del haber desaparecido por completo debido a la descom-
crecimiento bacteriano por las bajas temperaturas (momias posición (Spitz, 2006).
encontradas en los Andes de Perú). En otros casos, como en • La duración, a veces prodigiosa, de los cadáveres momi-
las grutas naturales, se ha demostrado la existencia de sus- ficados.

tancias higroscópicas, como el nitrato potásico. También se
han encontrados momias en otros espacios cerrados, como Evolución de las momias
habitaciones e incluso dentro de un armario. Reverte refiere La conservación de las momias depende, principalmente,
lo sucedido en el famoso caso de las emparedadas del Mesón del lugar donde se encuentren depositadas. Si se trata
del Lobo Feroz en Madrid; las dos mujeres emparedadas de un sitio que mantenga las condiciones idóneas de
en el sótano estaban en parte esqueletizadas y en parte sequedad del ambiente y se encuentre a salvo de la acción
momificadas (Reverte, 1991). meteorológica y de la fauna y flora de los cadáveres, la
Un cuerpo en el agua normalmente no mostrará momi- conservación puede ser prácticamente indefinida. Buena
ficación, pero en un cuerpo sumergido a poca profundidad prueba de ello lo constituyen las momias milenarias egip-
las partes expuestas al aire pueden momificarse, mientras cias encontradas en tumbas especialmente diseñadas para
que puede formarse adipocira en las sumergidas. esta conservación.
Particularmente notable ha resultado el caso de la momia de esos cuerpos son homicidios ocultos. Knigth (2016)
de Ramsés II (aunque realmente se trata de un embalsama- refiere el de la momia de Rhyl en el norte de Gales, cuando
miento y no de una momificación espontánea), fallecido una mujer estrangulada hacía muchos años fue encon-
hacia el año 1200 a. C., que fue descubierta en 1886 por trada en un armario, mientras que su pensión continuaba
el egiptólogo francés Maspero. Depositada en el museo de siendo reclamada. Se han publicado casos en que familiares
El Cairo, sufrió la colonización por hongos y comenzó a han convivido con los restos momificados de otros de sus
deteriorarse. En septiembre de 1976 fue trasladada al Cen- familiares durante más de un año (Catanesi et al., 2014).
tro de Estudios Nucleares de Grenoble (Francia), donde se En los cadáveres momificados puede, en algunos casos,
le aplicó un tratamiento con rayos γ producidos por cobalto reconocerse la causa de la muerte durante largos períodos
60, que resultó totalmente satisfactorio, al eliminar los de tiempo, en particular cuando obedece a causas mecá-
hongos sin causar perjuicio alguno al cuerpo. nicas. La piel y las partes blandas desecadas conservan
En condiciones normales, las momias sufren un dete- de forma muy neta las características de las heridas de
rioro progresivo hasta su total destrucción causada por corte, de punta, de proyectiles de arma de fuego, etc. La
agentes meteorológicos, animales depredadores habituales detección de equimosis y abrasiones puede ser difícil o
(polillas, escarabajos, hormigas, ratones, ratas, etc.), insec- imposible de diferenciar de la decoloración, artefactos y
tos y ciertos hongos. A causa de estos agentes destructores daños ocasionados por los hongos. Las heridas pueden
pueden producirse amputaciones, desmembramientos y estar deformadas debido a la retracción de los bordes por la
otras lesiones que precisarán, en su caso, un estudio cui- desecación. Se debe efectuar un diagnóstico diferencial con
dadoso para establecer su origen real. Si eventualmente se los artefactos producidos por el encogimiento de la piel, que
esqueletiza, jirones de piel, tendones y ligamentos pueden puede llegar al punto de romperla y parecerse a una herida
persistir por muchos años. (estas roturas son especialmente comunes en las ingles, el
cuello y las axilas), y también con la lesiones post mortem por
roedores u otros animales. A veces es asimismo reconocible
Interés médico-legal
el surco de ahorcadura o de estrangulación. En casos de
Data de la muerte. La momificación plantea delicados muerte de origen natural, como un taponamiento cardíaco
problemas médico-legales en relación con el cronotanato- tras ruptura por infarto de miocardio, se puede establecer la
diagnóstico. En efecto, la determinación de la época de la causa del fallecimiento (Dettmeyer et al., 2014).
muerte en los cadáveres momificados es muy difícil. A lo Es recomendable practicar un estudio radiográfico de
más que suele llegarse, en la mayor parte de los casos, es a las momias. Estudios por tomografía computarizada (TC)
diferenciar las momias recientes o pesadas, que correspon- se han usado desde hace ya años en paleorradiología para su
den a períodos de tiempo de meses o, excepcionalmente, de examen. En la literatura también se recoge la utilidad de las
algunas semanas, siempre inferiores a un año, de las momias imágenes por resonancia magnética (RM), y recientemente
no recientes o ligeras, que corresponden a períodos de años. se ha propuesto la RM nuclear espectroscópica capaz de
Incluso pueden distinguirse de las anteriores las momias detectar los numerosos cambios orgánico-bioquímicos
antiguas, ligerísimas, cuya antigüedad puede ser de siglos. de dichos restos. Aunque la calidad de las imágenes no es
Las momias recientes se distinguen de las no recientes comparable con las obtenidas en la clínica, la RM puede
no solo por la conservación de su peso, aún relativamente usarse como complementaria de la TC (Giovaneti et al.,
notable, aunque siempre muy inferior al del cadáver fresco, 2016).
sino también por la persistencia de tejidos no desecados En la actualidad se pueden obtener imágenes virtuales
por completo, con una consistencia todavía más o menos por TC helicoidal, obteniéndose información no solo
blanda; de ahí que se haya podido hablar de momifica- seccional, sino también volumétrica, lo que permite su
ción incompleta. Cabe citar que, en nuestros climas, la procesamiento creando imágenes tridimensionales (volume
momificación reciente no puede completarse en un tiempo rendering, VR). Mediante técnicas de radiología forense,
inferior a los 4-6 meses. Por regla general, después de un como escáner de TC, se pueden resolver casos, como el
año desaparecen las características que definen la momi- de dos chicos momificados del período egipcio romano
ficación reciente. procedentes del Museo Británico, que presentaban fractura
Sin embargo, no faltan casos excepcionales de momi- craneal conminuta, a uno de los cuales le había sido evis-
ficaciones rápidas, como el antes citado por Franchini, cerado el cerebro en el procedimiento de momificación y al
o los descritos por Dervieux, Derobert y Foukault, que otro no. Las lesiones que presentaba el primero obedecían a
se produjeron en poco más de 3 semanas y en los que, las maniobras de evisceración, pero las del otro eran suges-
por otra parte, la momificación había sido facilitada por tivas de haber sido causadas por instrumentos cortantes que
numerosísimas larvas de moscas que habían devorado las le habían ocasionado la muerte (Davey y Drummer, 2016).
vísceras. Sin embargo, cuando se trata de lesiones viscerales, el
diagnóstico anatomopatológico es mucho menos satis-
Diagnóstico de la causa de la muerte. El proceso factorio y resulta imposible en muchos casos. Knight señala
de momificación posee una gran importancia médico- que los tejidos rígidos pueden ablandarse para un posible
legal, debido a que la ocultación del cadáver favorece la estudio histológico empapándolos en una solución de
momificación. Hay que tener presente que un número glicerina al 15% durante varios días (Evans).
En paleopatología, las soluciones de rehidratación se El estado de los cuerpos es muy variable. La piel,
han usado para poder aplicar técnicas histopatológicas. Los las faneras y los tejidos blandos se conservan mejor que las
primeros estudios se remontan a 1921, usando un líquido vísceras internas. Hay cadáveres que presentan una gran
de rehidratación con una solución que contiene carbonato desmineralización ósea. También otros muestran un color
de sodio. Una modificación de esta fórmula fue usada en rojizo del pelo.
1955 por Sandison con buenos resultados en el micros-
copio. Seguidamente otros compuestos de rehidratación
han sido propuestos por diferentes escuelas. El uso de Saponificación
la solución de rehidratación de Sandison en muestra de
piel momificada preserva significativamente su estructura La saponificación es un proceso transformativo del cadáver,
general y constituye un procedimiento indispensable en el importante y relativamente común, que consiste en el
estudio de casos forenses (Collini et al., 2014). cambio químico que presenta la grasa corporal al conver-
Recientemente se han realizado estudios genéticos en tirse, por hidrólisis, en un compuesto céreo similar a los
momias egipcias que han permitido identificar Mycobac- jabones. Todo ello conduce a la formación de una coraza
terium tuberculosis y Plasmodium falciparum en la momia grasa, untuosa y viscosa en estado húmedo, pero que des-
de Tutankamón (González, 2010). pués de haberse secado al aire adquiere consistencia dura,
También se han llevado a cabo análisis toxicológicos en granulosa, de color gris blanquecino. La saponificación del
momias de diferente antigüedad, determinándose metales cadáver tiene lugar desde el exterior al interior, rodeando
en el pelo, y encontrándose metabolitos de nicotina, canna el tronco y el esqueleto en las extremidades.
bis y cocaína en sus vísceras. La saponificación puede ser parcial o aislada, total
o generalizada; esta última es la de mayor importancia
Identificación del cadáver. La identificación del cadáver médico-legal, aunque en la mayoría de las ocasiones suele
es, a menudo, posible por la conservación de las facciones ser parcial e irregular. Es más frecuente de lo que se cree en
y otros datos de identidad. No obstante, hay que tener en cadáveres enterrados y ocultos. La saponificación aparece
cuenta la distorsión provocada por el encogimiento y la comúnmente mezclada con otras formas de descompo-
pérdida en los ojos y la disminución en los labios gruesos, sición; en una tumba o en otro lugar de enterramiento
que alteran los rasgos considerablemente. En zonas con pueden coexistir diversos microambientes, por lo que unas
tatuaje, el área puede ser tratada con peróxido de hidró- partes del cuerpo pueden estar esqueletizadas, y otras, sapo-
geno al 3%, poniéndolo en evidencia temporalmente. La nificadas o momificadas.
retracción de los dedos momificados hace que las uñas El proceso de saponificación fue descrito por Fourcroy
del cadáver aparezcan más largas, lo que perpetúa el mito (1789) en algunos cadáveres exhumados en el cementerio
de que las uñas crecen después de la muerte. Los dedos de los Inocentes, de París; y debido a que la sustancia que
momificados están firmes, apergaminados y arrugados, los caracterizaba poseía propiedades intermedias entre la
pero se pueden tratar mediante agua caliente para estirar grasa y la cera, le dio el nombre de adipocira. Presentó
y desdoblar la piel, y después se les puede inyectar agua o sus observaciones en la Real Academia de las Ciencias
glicerina para aumentar las crestas y eliminar las arrugas, de París, y por eso es citado como el primer científico
lográndose en algunas momias obtener su dactilograma. en describir dicho proceso. Sin embargo, este fenómeno
Hoy en día, el análisis del ADN, sobre todo el mitocon- debió ser conocido desde antiguo por los sepultureros,
drial, más resistente a la degradación y particularmente en y consta que Thomas Browne (1605-1682) ya hizo refe-
los dientes, puede resolver el problema de la identidad del rencia a este y dio una hipótesis de su formación en su
cadáver momificado. obra Hydriotaphia, publicada en 1658. Otra referencia
previa, aunque no tan precisa, es atribuible a Francis
Cuerpos de los pantanos, Bacon (1661-1626) (Saukko y Knigth, 2016). Posterior-
momias de las turberas mente, este proceso ha sido comprobado por numerosos
También se han encontrado momias en climas húmedos, autores. Después de la Segunda Guerra Mundial volvió
en pantanos y marismas donde la vegetación se descom- a ser estudiado, pues las inhumaciones masivas de com-
pone y da lugar a turba. Según algunos autores, influye la batientes fallecidos en las grandes batallas facilitó un
pobreza en oxígeno, las bajas temperaturas, y la presencia extenso material, al ser exhumados los cadáveres años des-
de ácido húmico y tánico en el fondo, lo que frena los pués; citaremos, a este respecto, los trabajos de Mac Leod
procesos putrefactivos (Madea, 2014). Para otros, serían las (1946), Mant (1950) y Evans (1963). Recientemente
propiedades antibióticas del musgo esfagno las que propi- se ha publicado una magnífica revisión sobre lo que se
cian esa, a veces extraordinaria, conservación (Rodríguez, conoce después de 200 años sobre la adipocira (Ubelaker
2003). Este fenómeno se produce fundamentalmente en y Zrenco, 2011).
las turberas del norte de Europa, en países como Dinamar-
ca, Holanda, Irlanda o Gran Bretaña, y en algunas zonas Evolución de la saponificación
de EE. UU. La literatura recoge casos de extraordinarias El proceso de saponificación comienza en las partes del
conservaciones, como los hombres de Tollund, Osterby o cuerpo que contienen mayor cantidad de grasa. Tal hecho
Lindow, o las mujeres de Huldremose o Roum Fen. es especialmente significativo en las mejillas, las nalgas,
las mamas y la pared abdominal. Paulatinamente, va Condiciones ambientales. La saponificación se produ-

extendiéndose por el resto del cuerpo, de modo que, en ce en las siguientes circunstancias:
condiciones favorables, la totalidad de la grasa subcutánea
experimenta tal proceso. También puede preservar los • Cuando el cadáver ha permanecido sumergido en agua
depósitos adiposos epiploicos, mesentéricos y perirrenal. estancada o de poca corriente.
En cambio, los órganos internos apenas sufren esta trans- • Cuando el cadáver ha permanecido inhumado en un
formación, por lo que en ellos los fenómenos putrefactivos suelo arcilloso húmedo.
siguen su evolución. El proceso va siempre precedido de • Cuando numerosos cadáveres han estado enterrados
fenómenos macerativos y putrefactivos, de intensidad unos en contacto con otros: los cadáveres correspon-
variable. dientes a las capas inferiores se saponifican en mayor o
Según los autores antiguos, se requieren de 3 a 12 menor grado, mientras que la transformación grasa es
meses para la formación de adipocira, pero es obvio que mínima en los cadáveres de las capas superiores.
el proceso puede ocurrir mucho más deprisa, a veces, en
un período tan corto como de varias semanas. En los De ello se podría extraer que una condición casi impres-
cuerpos sumergidos en agua, la adipocira suele formarse cindible para la formación de adipocira es la humedad. Es
rápidamente, y puede iniciarse a la tercera semana de la cierto que la mayoría de la formación de adipocira ocurre en
muerte. La hidrólisis de las grasas corporales ocurre muy cuerpos inmersos y en los que se encuentran en bóvedas, pan-
temprano. Se han encontrado cristales de ácidos grasos en teones y criptas húmedas. No obstante, en numerosos casos
el cuerpo de niños sumergidos durante una sola semana se ha visto formación de adipocira en tumbas no inundadas
(Saukko y Knigth, 2016). El momento en que la adipocira ni particularmente húmedas, es decir, en ausencia de agua
es visible al ojo humano varía enormemente, aunque se ha exterior, lo que deja suponer que el agua hística puede ser
observado incluso a las 2 semanas (Barral), pero 3 meses es suficiente para la hidrólisis de las grasas, que es el primer paso
su período más típico. para la formación de adipocira (Mant y Furbank, 1957).
La adipocira forma una sustancia blanca si se ha for- Por su parte, Evans ha confirmado esta observación, pero
mado en el agua, o ligeramente amarilla si lo hizo en ha hecho notar que la temperatura y humedad exteriores
tierra húmeda. Si se encuentra manchada con sangre durante el período de preinhumación tienen una correlación
o por productos de la putrefacción, pueden observarse positiva con la tasa de formación de adipocira.
coloraciones rojizas o verdosas. El olor fue descrito por Se dice que las altas temperaturas y el ambiente calien-
Evans como «terroso, que huele a queso y amoníaco». te favorecen la formación de adipocira, pero el proceso
Con el tiempo sufre un cierto cambio, que permite dis- también puede ocurrir en tumbas profundas y agua fría.
tinguir una adipocira reciente o joven de una adipocira no Algunos autores sugieren que el rápido enfriamiento tras
reciente o antigua. la muerte, como la inmersión en el agua, puede retrasar la
La adipocira reciente es untuosa al tacto o viscosa; formación de adipocira.
se deja modelar con los dedos; se corta con el cuchillo El material del ataúd, la profundidad del enterramiento,
como un emplasto o un pedazo de queso blando. Tiene la topografía y la composición del suelo influyen también
poca homogeneidad estructural y permite reconocer en en la formación de la adipocira.
su espesor porciones de restos de músculos, tendones o Por otra parte, su aparición suele ser más frecuente sobre
ligamentos. las zonas del cadáver cubiertas, facilitando su aparición las
La adipocira antigua o no reciente es dura, seca y algo ropas de fibras sintéticas como el poliéster más que los
quebradiza; al intentar partirla se desmenuza como el queso tejidos naturales como el algodón (González et al., 2011).
añoso. Examinada en el microscopio ofrece una estructura
mucho más homogénea, y aparece como un retículo fibro- Condiciones individuales. Determinadas condiciones
so en el seno de una sustancia blanca de aspecto graso, sin del sujeto desempeñan también un importante papel:
trazas de estructura organizada. La transformación de una
variedad en otra es muy lenta y gradual, sin que puedan • Edad. La saponificación es frecuente en los niños
fijarse límites cronológicos. Existen estudios experimentales pequeños, en los que la cantidad de grasa subcutánea
que tratan de datar la formación de adipocira analizando es proporcionalmente mayor que en los adultos.
la formación y desintegración de los ácidos grasos hidroli- • Sexo. Evans ha encontrado, entre 109 exhumaciones,
zados, 10-hidroxiesteárico y oxoesteárico, relacionando la que la adipocira estaba presente en el 62,2% de las
composición química de la adipocira con la data usando mujeres, y solo en el 45,4% de los varones. El organis-
cromatografía líquida (Yan et al., 2001). mo femenino contiene más grasa que el del varón.
• Obesidad. Todos los autores confirman que los cadáve-
Condiciones para la saponificación res obesos se saponifican siempre que las condiciones
Tras el estudio de numerosos cadáveres saponificados, se ambientales sean favorables, mientras que lo hacen
ha llegado a la conclusión de que, para que tenga lugar la muy raramente los cadáveres de sujetos delgados o
formación de adipocira, se requiere que concurran ciertas caquécticos.
condiciones ambientales e individuales, en cuya ausencia • Ciertas condiciones patológicas, alcoholismo crónico y
no se verificaría dicho proceso. otras intoxicaciones especialmente, que originen una
degeneración grasa, como el fósforo. Los órganos que La formación de adipocira realmente inhibe la putre-
contienen grasa por procesos patológicos o degenera- facción debido a la acidez creciente de los tejidos y a la
tivos pueden estar preservados de la putrefacción por deshidratación causada por el consumo de agua en la
la adipocira formada en su parénquima. hidrólisis, que retarda el crecimiento y la propagación de
las bacterias usuales en la putrefacción.
En síntesis, puede concluirse que, desde el punto de
vista ambiental, las condiciones que favorecen la saponifi- Interés médico-legal
cación son la humedad y el obstáculo al acceso de aire, mien- Cuando el proceso de saponificación ha sido amplio, los
tras que, desde el punto de vista individual, lo primordial cadáveres se conservan durante mucho tiempo, pudiendo
es la existencia de grasa en el cadáver. persistir por décadas e incluso siglos. Se ha encontrado
adipocira en los restos de un niño de la última época
Mecanismo de formación de la adipocira romana hace 1.600 años cerca de Mainz en Alemania
El mecanismo de formación de la adipocira ha sido exten- (Fiedler et al., 2009). Incluso en el hombre de hielo de los
samente estudiado, pero aún no queda excesivamente claro. Alpes en el Tirol, del Neolítico, análisis químicos sugieren
Un varón adulto de constitución normal contiene el 16% exposición al agua y posible formación de adipocira en la
de grasa, y el 20-25% si es mujer, pero en los individuos piel asociada con otras formas de preservación (Bereuter
demacrados o en los obesos la proporción de grasa puede et al., 1996).
variar entre el 8 y el 50%. En el momento de la muerte, la El interés médico-legal de este proceso se debe a la
grasa del cuerpo contiene solo un 0,5% de ácidos grasos, posible comprobación de la causa de la muerte y eventuales
pero en la adipocira puede aumentar al 20% en 1 mes, y lesiones. Esta posibilidad, sin embargo, está limitada por
exceder el 70% en 3 meses (Saukko y Knigth, 2016). varios factores:
Más del 60% del total de los ácidos grasos del tejido
adiposo consisten en ácidos grasos insaturados: oleico • La piel no está conservada realmente en el proceso de
(18:1), linoleico (18:2) y palmitoleico (16:1). De los ácidos saponificación; en consecuencia, lo que verdaderamente
grasos saturados, los formados en mayor proporción son el se observa es la huella que hayan dejado las lesiones en
palmítico (16:0) y el esteárico (18:0). el tejido celular subcutáneo.
Cuando algunos ácidos grasos son hidrolizados • La formación de adipocira afecta, principalmente, a
y conjugados con iones metálicos bivalentes, como el la grasa hipodérmica; también pueden conservarse los
Ca 2+ o Mg 2+, pueden formar jabones insolubles. Esta depósitos adiposos epiploico, mesentérico y perirrenal,
es la teoría de la formación de adipocira, en la que la además de los órganos que contienen grasa al sufrir
producción de hidroxiácidos grasos y oxiácidos grasos procesos patológicos o degenerativos. Lo común es
desempeña un importante papel (Takatori, 2001). En la apreciar solo las huellas superficiales de las lesiones o
adipocira, el agua se agrega a través de los dobles enlaces violencias que produjeron la muerte, si afectan a estas
de los ácidos grasos insaturados, formando los caracterís- zonas.
ticos hidroxiácidos grasos. El ácido 10-hidroxiesteárico, • Es raro que los cadáveres saponificados estén abso-
formado por la unión del agua a través del doble enlace lutamente intactos; faltan, a menudo, importantes
insaturado del ácido oleico, es el único ácido graso que porciones del cuerpo, que han sufrido la putrefacción
se ha demostrado como constituyente de la adipocira. común y se han destruido.
Otros hidroxiácidos grasos pueden estar relacionados • La conservación del cadáver en el proceso de adipo-
con la formación de adipocira, pero los estudios al res- cira nunca es tan completa y prolongada como en la
pecto son contradictorios (Pfeiffer, 1998). Para la for- momificación, y los cadáveres saponificados acaban por
mación de adipocira es necesaria la actuación de algunos destruirse.
microorganismos (experimentalmente no se forma adi-
pocira en condiciones asépticas), que precisarían algún En conjunto, la saponificación es un proceso menos
calor moderado, al menos en las fases iniciales, para la ventajoso que la momificación. Pero en alguna ocasión
reproducción y el metabolismo. Los hidroxiácidos y los ha rendido indudables beneficios, permitiendo la identi-
oxiácidos grasos son biosintetizados por enzimas de algu- ficación del cadáver y la determinación de la causa de la
nas variedades de bacterias anaerobias y aerobias (p. ej., muerte.
Bacilus subtilis, Micrococcus luteus, Staphylococcus aureus Aunque ha sido posible realizar estudios dactilos-
y, principalmente, Clostridium perfringens), que producen cópicos, en la actualidad la identificación se lleva a cabo
ácido 10-hidroxiesteárico, y de las cuales solo M. luteus mediante odontología forense y estudios genéticos.
produce oxiácidos grasos. En la estrangulación a lazo y la ahorcadura pueden
El agua necesaria para la hidrólisis proviene, al menos observarse las lesiones dejadas por las características de lazo.
en una primera fase, de los tejidos corporales, que se La literatura recoge casos de formación de adipocira en el
deshidratan sensiblemente. El agua ambiental participa cuello, con fractura del hioides, sugestiva de estrangula-
en mayor medida en esta hidrólisis, pero en su ausencia ción, donde se hallaron restos de adipocira en los extremos
la formación de adipocira también sería posible, como de la fractura, lo que sugiere que esta fue anterior (Ubelaker
demostraron las observaciones de Mant. y Zrenko, 2011). También en traumatismos, donde la
saponificación permite comprobar la existencia de acúmu- y alta montaña. Aludes de nieve, caídas por precipicios o
los sanguíneos en partes blandas y hematomas intraóseos en grietas de glaciares, etc., ocasionan víctimas cada vez
(Sibon et al., 2004). Y en heridas por arma blanca y de con mayor frecuencia debido al aumento de este tipo de
fuego. La adipocira puede incluso aportar evidencias de actividades deportivas y turísticas de invierno. Lo común es
una posible intoxicación. Así, el cadáver de un hombre que las víctimas queden perdidas u ocultas bajo la nieve o
de 24 años fue encontrado a los 3 meses sumergido en un el hielo durante un tiempo limitado, hasta que son encon-
río en el interior de su coche. La formación de adipocira trados o, en ocasiones, hasta que la época del deshielo los
facilitó la autopsia, la cual reveló la presencia de tolueno, pone al descubierto.
así como diatomeas en los pulmones, el hígado y los riño-
nes, sugestivos de muerte por sumersión. Lo niveles de Interés médico-legal
tolueno, aunque tóxicos, no eran letales, y probablemente El interés médico-legal de la congelación obedece a:
obedecían a la inhalación de disolvente de pintura (Inoue
et al., 1996). • La perfecta conservación del cadáver permite una
autopsia reglada y el establecimiento de la causa de la
muerte.
Congelación • La identificación, en su caso, está también asegurada,
permitiendo incluso el empleo de la fotografía.
El frío intenso y prolongado puede condicionar una con-
servación del cadáver prácticamente indefinida. En el norte Debe, sin embargo, tenerse en cuenta que, una vez
de Canadá, en 1981, se hallaron los cuerpos congelados producida la descongelación, los fenómenos cadavéricos
de miembros de la expedición Franklin de 1845, que muestran un curso acelerado, por lo que la autopsia no
buscaban atravesar y explorar el último tramo del paso debe posponerse.
del noroeste. Sus barcos quedaron atrapados en el hielo del En la valoración de los fenómenos cadavéricos hay que
estrecho Victoria. Según los estudios realizados, parece que hacer el diagnóstico diferencial entre la congelación y la
fallecieron de hipotermia, hambre, envenenamiento por rigidez cadavérica. En efecto, cuando se trata de congela-
plomo y escorbuto, ya que carecían de ropa adecuada y ción, la dureza del cuerpo se extiende a todos los tejidos; si
alimentos para hacer frente a ese ambiente hostil. se flexionan las articulaciones, se oye un chasquido especial,
Más recientemente, en septiembre de 1991, se des- el llamado grito del estaño, causado por la rotura de los cris-
cubrió un cuerpo momificado por el frío y congelado, lla- tales de hielo en los tejidos. Además, la dureza del cuerpo
mado Hombre de Hielo o de Ötzi, por el lugar de los Alpes producida por la congelación desaparece cuando se calienta
donde fue encontrado. Con una antigüedad de 5.300 años el cadáver y cesa aquella.
(descongelado por primera vez en septiembre de 2000), ha
permitido realizar estudios de ADN del contenido intes-
tinal para determinar sus hábitos alimentarios, además de Corificación
otras muchas investigaciones. Al parecer, murió desan-
grado después de que una flecha le atravesara el hombro Este proceso transformativo de índole conservadora, que
izquierdo por la espalda y recibiera un golpe en la cabeza, podría estimarse como «semiartificial», fue descrito por
quizás al resbalar y caerse cuando trataba de huir. Sus restos primera vez por Dalla Volta (1938) en cadáveres en el
se encuentran en el Museo Archeologico dell’Alto Adige interior de cajas de cinc herméticamente soldadas. No obs-
en Bolzano, Italia. tante, se ha observado también en cuerpos sumergidos en
El enfriamiento continuado a –40 °C permite la con- aguas ricas en ácido tánico (González et al., 2011).
servación casi indefinida de productos perecederos, tanto Su nombre viene de las características de la piel en estos
animales como de origen vegetal. Por otra parte, la rápida cadáveres, que asume en toda su extensión un aspecto y
congelación en nitrógeno líquido (a –196 °C), criocon- consistencia uniformes, presentando un extraordinario
servación, permite la conservación en condiciones vitales parecido con el cuero recién curtido. Generalmente afecta
de material biológico (tejidos, huesos, espermatozoides, a la totalidad de la superficie corporal, pero puede ser
embriones, etc.) para su ulterior empleo en trasplantes o también parcial, con zonas de esqueletización y descom-
investigación. En EE. UU. se practica la crioconservación posición.
incluso en cadáveres de sujetos muertos por algunas enfer- El examen de los cadáveres corificados ofrece un tegu-
medades determinadas, que, hipotéticamente, podrían mento de color gris amarillento, consistente, resistente
ser susceptibles de reanimación ulterior. Desde 2014 hay al corte, que se diferencia de la piel momificada por una
empresas en Europa y España que ofrecen estos servicios cierta flexibilidad y blandura. El tejido celular subcutáneo,
de criopreservación. la musculatura y las vísceras, en especial las abdominales,
Desde el punto de vista médico-forense, puede ocurrir disminuyen sensiblemente de volumen, dando al cadáver
que determinadas circunstancias produzcan la congelación una imagen de desnutrición.
en un individuo que suponga una conservación durante Según Dalla Volta, la corificación presenta su aspecto
un lapso de tiempo más o menos prolongado. Tal es el más típico hacia el fin del primer año y en el segundo año
caso de los accidentes, deportivos o casuales, en la nieve de conservación en caja metálica, aunque Franchini lo ha
podido observar francamente manifiesto después de 2-3 funerarias, que mantenían un ambiente seco y cálido. No
meses. Se acompaña de una marcada desecación de todos obstante, en estudios realizados sobre momias guanches
los tejidos, que conservan de modo notable su forma y, por el Museo Arqueológico y Etnográfico de Tenerife, no
entre ciertos límites, algunos aspectos estructurales de las había incisiones y las vísceras se encontraban in situ, lo que
vísceras, hasta permitir la identificación de las alteraciones descarta la evisceración al menos en las momias de la ins-
anatomohistopatológicas. titución. De algunas momias se extrajeron sustancias que
La corificación es un proceso de transformación que presumiblemente fueron utilizadas para la conservación del
resulta de acciones sobre los sistemas coloidales, en partes cadáver y que fueron analizadas en el Museo de Ciencias
físicas (acciones de superficie, coagulación) y en parte quí- Naturales de Tenerife, como lapilli rojo, grasa de cabra
micas (deshidratación, polimerización, acidificación de las solidificada, restos de sangre de drago y algunas semillas.
grasas), que se ejercen predominantemente sobre la piel. Del estudio geográfico de los yacimientos se dedujo que
En su mecanismo de formación hemos de distinguir una su orientación y condiciones ambientales favorecían en
primera etapa de putrefacción ordinaria; al cabo de poco muchos casos la conservación de los cuerpos (González
tiempo, los gérmenes, especialmente aerobios, encuentran et al., 1992).
unas condiciones desfavorables para su desarrollo, por lo En Europa no se suelen emplear técnicas de embalsa-
que se interrumpe su acción. Y después de un período más mamiento, quedando este reservado a los Papas o grandes
o menos largo, se produce una coagulación cutánea. Se personajes, con muy pobres resultados. No es hasta el siglo
trataría, en esencia, de una especie de embalsamamiento xviii cuando se da un cierto avance en la conservación de
natural, que solo tiene lugar en el especial ambiente her- cuerpos y piezas anatómicas, empleando alcohol, anhí-
mético en que se encuentra el cadáver. drido arsenioso, glicerina, sulfato de mercurio, nitrato de
potasio, etc. El descubrimiento, en 1868, del formol, por
el químico alemán Hoffmann, fue un gran paso.
PROCESOS ARTIFICIALES En la actualidad, el embalsamamiento se hace por razo-
CONSERVADORES DEL CADÁVER nes piadosas, a petición de familiares o allegados, o bien por
imperativos legales cuando el cadáver debe ser inhumado
Embalsamamiento en determinados lugares (edificios públicos, santuarios,
catedrales), cuando la inhumación debe retrasarse un cierto
La conservación artificial de los cadáveres, embalsama- tiempo o el cadáver debe ser trasladado para la inhumación
miento o momificación antropogénica, se practica desde en un país distinto. Cabe señalar que España ratificó el
muy antiguo: los egipcios (los más conocidos y perfectos, Convenio Internacional de Berlín (1937) sobre el traslado
por su alta calidad de conservación), los persas (utilizan- de cadáveres, que hace preceptivo el embalsamamiento para
do cera), los judíos (desecación) o los incas (bálsamo del atravesar fronteras, y el Acuerdo de Estrasburgo (1973),
Perú), etc., y los guanches, primeros pobladores de las Islas para la simplificación de las formalidades relativas al trans-
Canarias. porte internacional de cadáveres, creándose el salvocon-
Los egipcios consiguieron la más alta calidad en la conducto mortuorio, documento del que todo cadáver deberá
servación de cadáveres y, aunque existían varios tipos de ir provisto para el traslado y similar en todos los países
embalsamamiento según la clase social y las posibilidades firmantes del Acuerdo. Por otra parte, según la normativa
económicas de la familia del difunto, se realizaban median- de la International Air Transport Association (IATA), en
te evisceración (salvo el corazón, ya que se pensaba que en caso de traslado por vía aérea, el cadáver tendrá que ser
este órgano radicaba la inteligencia), seguida de salazón previamente embalsamado.
mediante natrón (carbonato sódico), deshidratación por En EE. UU., la práctica del embalsamamiento está más
calentamiento o exposición al aire caliente del desierto generalizada, se suele llevar a cabo en la mayoría de los
y protección contra los insectos mediante ungüentos y cadáveres que no se incineran. Aunque legalmente solo se
resinas (aceite de palma, mirra machacada, canela y otras es exige si no se procede a la inhumación del cadáver dentro
pecias), y el cadáver se envolvía en vendajes de tejidos espe de un período de tiempo prescrito, si la muerte es debida
ciales impregnados con perfumes. Los órganos se guarda- a ciertas enfermedades o bien si el cadáver es trasladado de
ban en cuatro vasos canopes, que contenían el intestino, ciertos estados a otros, el embalsamamiento es necesario
el estómago, el hígado y los pulmones. Finalmente, el si el transporte se realiza en medios públicos (tren, avión,
ambiente climático, cálido y seco, del desierto completaba camiones). Las operaciones las practican especialistas acre-
la extraordinaria conservación. ditados (embalmer), que no suelen ser médicos, capacitados
En el caso de los guanches, pobladores prehistóricos de para estas prácticas, según los diferentes estados, bien por
las Islas Canarias, según algunos historiadores, la técnica unos exámenes o por haber cursado una carrera universi-
incluía la evisceración del cadáver y también el rellenado taria de grado medio.
de manteca y sustancias aromáticas. Después se lavaba con Más adelante, en el apartado «Disposiciones legales
agua de mar y, tras frotarlo con ciertas hierbas, era secado al relativas al cadáver y su entorno», se ofrece una síntesis
sol sobre arena caliente y al humo por la noche. Finalmen- del Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria y la legis-
te, los cuerpos se preservaban envolviéndolos fuertemente lación de las diferentes comunidades autónomas, donde
con pieles de cabra antes de colocarlos en las cavernas se precisan las circunstancias en que son preceptivos en
nuestro país el embalsamamiento o técnicas de conser- estética que se estimen necesarias. La expresión fisonómica
vación transitoria de cadáveres. En España no existe una con este método está perfectamente conservada, lo que
normativa específica en cuanto a la técnica, métodos y confiere una espectacularidad de la que carece el método
líquidos necesarios para el embalsamamiento. de las inyecciones intraarteriales. Son bien conocidos los
magníficos resultados que obtuvo en el embalsamamiento
Técnica del embalsamamiento del cadáver de Eva Perón.
La práctica del embalsamamiento debe realizarse en locales La plastinación o plastificación es una técnica empleada
adecuados y autorizados. en los estudios anatómicos, e inventada por el alemán
Básicamente, consiste en una inyección intraarterial Günther von Hagens en 1977. Consiste en inyectar una
generalizada de un líquido fijador y conservador, que dre- solución conservante, como el formol, en el cadáver, que a
na la sangre venosa, complementada con el tratamiento continuación se sumerge en un baño de acetona a menos
simultáneo de las grandes cavidades por la introducción de 25 °C, para sustituir el agua y deshidratar los tejidos, y
mediante trocar del mismo u otro líquido conservador. finalmente se introduce en acetona a temperatura ambiente
La operación se completa con un conjunto de maniobras para eliminar la grasa soluble. Se emplean resinas elásticas
estéticas que interesan, en especial, a las partes del cadáver de silicona para darle al cuerpo un aspecto relativamente
que permanecerán visibles dentro del féretro. blando y flexible, o resinas epoxi para que adquiera un
Hoy en día existen diferentes fórmulas, algunas prote- aspecto duro y transparente.
gidas bajo patente, empleadas para el embalsamamiento
del cadáver. Casi todas ellas se basan en los mismos com- Interés médico-legal
ponentes, que se pueden clasificar en: El embalsamamiento representa en Medicina legal una
inapreciable ayuda, pero también un grave inconveniente.
• Sustancias conservantes: formol. En efecto, la conservación de la morfología y, parcial-
• Sustancias antisépticas: etanol. mente, de la estructura del cadáver aumenta de modo
• Sustancias tensioactivas (disminuyen la resistencia a la considerable el tiempo disponible para estudiar, identifi-
progresión de los líquidos): glicerina o glicoles. car y realizar un diagnóstico de la causa de la muerte, si
• Sustancias que previenen la hemólisis: compuestos esta ha tenido lugar por mecanismos violentos o agentes
fenólicos y sales inorgánicas (cloruro cálcico, nitratos, vulnerantes.
bórax). Como contrapartida, el embalsamamiento hace desa-
• Sustancias para «darles aspecto de vida»: se suelen parecer elementos de juicio de diagnóstico médico-legal
emplear algunos colorantes, como la colchicina. (borra y detiene los fenómenos cadavéricos y los procesos
En relación con el formaldehido, el Reglamento (UE) transformadores del cadáver). Los artefactos que provoca el
n.º 605/2014 de la Comisión, de 5 de junio de 2014, embalsamamiento pueden ocultar o minimizar las lesiones
modificó la clasificación del formaldehído, que ha pasado que presenta el cadáver; así, los cosméticos en la cara y las
de estar clasificado como cancerígeno de categoría 2 con la manos del fallecido pueden esconder equimosis y abrasio-
indicación de «peligro» (se sospecha que provoca cáncer), nes en la piel, por lo que deben retirarse frotando con una
a cancerígeno de categoría B1 con la indicación de «puede solución alcohólica. Las perforaciones en los órganos inter-
provocar cáncer». También ha sido clasificado como mutá- nos al inyectar los fluidos conservadores en las cavidades
geno de categoría 2, con la indicación de «se sospecha que corporales por el trocar de embalsamamiento pueden ser
provoca defectos genéticos». La entrada en vigor de las difíciles de diferenciar de las típicas laceraciones.
nuevas clasificaciones armonizadas, entre otras la del for- La embolia gaseosa es indemostrable en el cadáver
maldehído, es el 1 de enero de 2016. A partir de esta fecha embalsamado, y desaparece toda posibilidad de estudios
es de aplicación el Real Decreto 665/1997, de 12 de mayo, hematológicos (diagnóstico de la sumersión vital, de la
y los decretos posteriores que lo modifican, sobre protección uremia, etc.).
de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la Finalmente, puede crear gravísimas dificultades para la
exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo. investigación toxicológica, que solo se resuelven parcial-
mente con la prescripción legal de introducir en el féretro
Otras técnicas de embalsamamiento. Hay que señalar un frasco con una muestra del líquido empleado para el
la parafinación, método ya conocido por sus aplicaciones embalsamamiento. Aunque el embalsamamiento interfiere
para la conservación de piezas anatomopatológicas, y que en los análisis químicos de muchos compuestos, otros
perfeccionó el profesor Pedro Ara (Zaragoza, 1891-1973), compuestos químicos pueden analizarse cualitativamente
director del Museo Anatómico de Córdoba (Argentina). (como barbitúricos, antidepresivos tricíclicos y benzodia-
Aunque no hizo públicos los detalles del método, se sabe cepinas) si solo han transcurrido unas pocas semanas o
que consta de varios tiempos: deshidratación del cadáver meses desde el embalsamamiento. Sin embargo, la valora-
en baños sucesivos de alcohol, cada vez más concentrados; ción cuantitativa es en su mayoría irrealizable debido a su
sumersión en un solvente de las grasas como el xilol, e dilución y otros factores. En algunos casos, el análisis en los
introducción en un baño de parafina fundida a 57 °C. fluidos biológicos más protegidos (como el humor vítreo
Al cabo de cierto tiempo se retira el cadáver, se elimina y el líquido cefalorraquídeo) puede dar bastante bien una
el exceso de parafina y se llevan a cabo las medidas de estimación cuantitativa (Spitz, 2006).
Los compuestos metálicos y metaloides (p. ej., arsénico) saco de material plástico, que cierra herméticamente),
pueden recuperarse de un cuerpo embalsamado muchos sobre una capa de serrín mezclado con soluciones con-
años después, aunque su elución dentro del medio o servadoras.
difusión desde el medio si el suelo tiene una alta concen-
tración hacen dudosa la fiabilidad de su cuantificación.
Se recomienda también analizar los fluidos empleados en Conservación con fines docentes
el embalsamamiento por la posibilidad de que contengan y de investigación
elementos relacionados.
Cuando se trata de examinar el cuerpo embalsamado En las facultades de Medicina se conservan cadáveres para
tras su exhumación, en los casos en que la muerte obedece la enseñanza e investigación, procedentes de donaciones.
a un traumatismo, es conveniente que el médico forense La responsabilidad de la recepción, conservación y ulterior
esté presente para asegurarse de que el ataúd no se ha caído inhumación o cremación del cadáver es asumida general-
y el cuerpo no ha sufrido daños físicos en este proceso. En mente, en nombre de la universidad correspondiente, por
los casos de sospecha de envenenamiento hay que recoger los departamentos donde se encuentra el área de Anatomía
muestras del suelo alrededor del féretro (encima, debajo y y Embriología Humana, los cuales reciben las donaciones
a los lados), así como cualquier líquido que pudiera haber en un documento ad hoc llamado acta de donación del
goteado del ataúd. cuerpo, firmado por el donante y dos testigos.
La mayoría de los cuerpos exhumados presentan un Producido el fallecimiento del donante, se traslada el
importante crecimiento de hongos en la cara y las zonas cadáver lo más rápidamente posible al centro docente,
de piel expuesta, lo que puede desfigurar el cadáver y antes de 24 h de ocurrido el óbito, a fin de proceder a su
enmascarar equimosis y otras lesiones. Las contusiones preparación antes de que se ponga en marcha la putrefac-
son difíciles de valorar debida a la negra, grisácea o ver- ción.
dosa coloración por la contaminación por hongos y la El procedimiento de conservación puede ser como en
descomposición. Según Spitz, generalmente el crecimiento el embalsamamiento, la inyección intraarterial de líquido
de los hongos es mayor en las zonas heridas o de sangrado conservador, con meticuloso lavado de todo el sistema
previas a la muerte. Aspergillus niger y un moho blanco circulatorio para sustituir la sangre en su totalidad. Después
son especialmente frecuentes en la superficie del cuerpo. se sumerge el cuerpo en un baño con solución conservado-
También es interesante señalar que la descomposición es ra, donde permanece hasta el momento de su utilización
menor en las áreas con crecimiento de hongos debido a un docente. También, cuando el cuerpo se destina a la inves-
efecto bacteriostático. tigación o prácticas docentes de profesionales sanitarios
Además, si hay líquido en el ataúd, la piel se encuentra (traumatólogos, otorrinolaringólogos, odontólogos, etc.),
empapada y resbaladiza, y puede desarrollarse adipocira. se congela el cadáver a –20 °C.
La preservación de los órganos internos es variable. El Una vez terminado su empleo en la enseñanza e investi-
éxito del embalsamamiento depende de la calidad del gación, se procede a la inhumación o cremación del cadáver
mismo, el clima y la naturaleza del suelo donde es ente- en el cementerio municipal correspondiente, adjuntándose
rrado el cuerpo. En algunos casos se encuentran excelentes la licencia para dar sepultura que fue expedida en su día por
preservaciones después de 10 años o más, y en otros una la oficina del Registro Civil.
avanzada descomposición interna pasadas pocas semanas
del entierro.
Refrigeración
Conservación transitoria La refrigeración cadavérica se emplea con el fin de retrasar
por tiempo limitado la putrefacción a efectos de las exigen-
El Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria y las legis- cias legales relativas a la autopsia forense o a la identifica-
laciones de las diferentes comunidades autónomas (con ción, o bien por deseo de la familia. Las necesidades legales
algunas variaciones), recogen que la conservación transito- se refieren a la preservación del cadáver en condiciones para
ria del cadaver será obligatoria si va a ser inhumado entre que la práctica de la autopsia rinda los mejores resultados al
las 48 y 72 h tras el fallecimiento. llevarse a cabo en un cuerpo libre de fenómenos putrefacti-
Los procedimientos recomendados son los siguientes: vos. Esta circunstancia resulta particularmente importante
en verano y en regiones cálidas. Igualmente, cuando se
• Conservación temporal mediante el empleo de sustancias trata de cadáveres de sujetos desconocidos, su conservación
líquidas, inyectadas con trocar grueso en las cavidades temporal por medio del frío resulta imprescindible, tanto
(cráneo, tórax y abdomen) y las masas musculares. para la toma de los elementos objetivos que conduzcan a su
• Método de conservación en seco. Aunque actualmente en identificación (fotografía, necrodactilogramas, etc.) como
desuso, empleaba productos antisépticos. No se sometía para su exposición al público con este mismo fin (artículo
al cadáver a ninguna operación ni se introducía en su 341 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal).
interior sustancia alguna. El cuerpo se deposita en el Este procedimiento de conservación se realiza en
féretro (en ocasiones puede, además, introducirse en un cámaras especiales, que permiten una regulación de la
temperatura ambiente entre 0 y 4 °C, lo que evita la con- rramiento autorizados; el control y vigilancia sobre las
gelación del cadáver. empresas funerarias, tanatorios, crematorios, cementerios
y sus actividades respectivas, a efectos de comprobar el
Interés médico-legal cumplimiento de las especificaciones establecidas. En todas
El interés médico-legal de la refrigeración deriva de las las nuevas legislaciones autónomas sobre esta materia suele
siguientes circunstancias: sobresalir el interés en simplificar y agilizar los trámites y
requisitos administrativos.
• El frío modifica los fenómenos cadavéricos y puede Los reglamentos de las distintas comunidades autó-
inducir falsas interpretaciones, en caso de ignorar esta nomas que van siendo promulgados suelen seguir las
circunstancia. Así, las livideces aclaran su color y toman orientaciones generales establecidas en el Real Decreto
un tono cobrizo; la epidermis muestra aspecto de cutis 2263/1974, e incluyen una disposición que remite, en todo
anserina, con elevación de los folículos pilosos por con- lo que ellos no regulen, al mismo.
tracción de los músculos arrectores pilorum; también
se produce retracción de los pezones mamarios, del
escroto y del pene. TABLA 19-1. Reglamentaciones sobre Policía Sanitaria
• Como consecuencia de la acción del frío externo, el Mortuoria en las diferentes comunidades autónomas
enfriamiento cadavérico pierde todo su valor para el
cronotanatodiagnóstico. Comunidad Disposición
• La influencia del frío, retardando los fenómenos des-
Andalucía Decreto 95/2001, de 3 de abril
tructores del cadáver, hace asimismo que la autólisis y Decreto 238/2007, de 4 de septiembre (modifica el
la putrefacción no puedan aprovecharse para el diagnós- anterior)
tico de la data de la muerte. Decreto 62/2012, de 13 de marzo
En los cadáveres sometidos a refrigeración, debe tenerse Asturias Decreto 72/1998, de 26 de noviembre
en cuenta que, si se produce un fallo en la regulación de la Castilla-La Decreto 72/1999, de 1 de junio
temperatura de la cámara por debajo de 0 °C, se origina una Mancha Orden de 17 de enero de 2000 (desarrolla el anterior)
congelación superficial del cadáver, más o menos intensa. Decreto 175/2005, de 25 de octubre (modifica el
En estos casos debe hacerse el diagnóstico diferencial con Decreto 72/1999)
la rigidez cadavérica, como se ha indicado antes. Cantabria Decreto 1/1994, de 18 de enero
Decreto 2/2011, de 3 de febrero (modifica el anterior)
DISPOSICIONES LEGALES Galicia Decreto 151/2014, de 20 de noviembre

RELATIVAS AL CADÁVER Islas Baleares Decreto 105/1997, de 24 de julio
Y SU ENTORNO Decreto 87/2004, de 15 de octubre (modifica el anterior)
El Real Decreto 2263/1974, de 20 de julio, aprobó el Cataluña Decreto 97/1997, de 25 de noviembre

Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria, de ámbito Ceuta Decreto 2004, de 15 de octubre
nacional, que comprende toda clase de prácticas sanitarias
en relación con los cadáveres y restos cadavéricos, así como Extremadura Decreto 161/2002, de 19 de noviembre
Orden de 23 de marzo de 2006
las condiciones técnico-sanitarias de los féretros, vehículos
y empresas funerarias, y de los cementerios y demás lugares La Rioja Decreto 30/1998, de 27 de marzo
de enterramiento. En el momento de redactar esté capítulo Decreto 54/1998, de 11 de septiembre (modifica el
dicho reglamento se encuentra en fase de estudio y revisión. anterior)
No obstante, en la actualidad, dada la estructura admi- Madrid Decreto 124/1997, de 9 de octubre
nistrativa de España, las distintas comunidades autónomas Orden 771/2008, de 31 de octubre
que tienen ya transferidas las competencias en materia
de Sanidad e Higiene, así como el desarrollo legislativo Navarra Decreto 297/2001, de 15 de octubre
y ejecución de la legislación básica del Estado en materia País Vasco Decreto 202/2004, de 19 de octubre
de sanidad interior, han procedido a promulgar sus res-
pectivos Reglamentos de Policía Sanitaria Mortuoria. En Comunidad Decreto 39/2005, de 25 de febrero
Valenciana
ellos se abordan las siguientes materias: la regulación de
toda clase de prácticas sanitarias en relación con cadáveres Aragón Decreto 106/1996, de 11 de junio
y la obtención de órganos, tejidos y otras piezas anatómicas
Canarias Decreto 132/2014, de 29 de diciembre
que no tengan fines terapéuticos, así como el tratamiento
de los restos cadavéricos; los requisitos técnico-sanitarios Castilla y León Decreto 16/2005, del 10 de febrero
que deben cumplir las empresas, instalaciones y servicios
Región de Orden de 7 de junio de 1991
funerarios, las normas técnico-sanitarias que han de cum- Murcia
plir los cementerios, así como los demás lugares de ente-
En relación con la regulación legal que considera obli- Fiedler S, Buegger F, Klaubert B, Zipp K, Dormann R, Witteyer M, et al.
gatoria la conservación transitoria o el embalsamamiento, Adipocere withs 1600 years of fluctatinggrounwater levels in soli.
como regla general (a excepción de algunas comunidades J Archaeol Sci 2009;36:1328-33.
autónomas), las diferentes reglamentaciones coinciden Giovannetti G, Guerrini A, Carnerini E, Salvadori PA. Magnetic resonance
con el Real Decreto 2263/1974, considerándose el tiempo imaging for the study of mummies. Magnetic Resonance Imaging
que se emplee para la inhumación como indicador de la 2016;34:785-94.
necesidad de una u otra práctica tanatológica: González J, Giner J, Patitó JA. Fenómenos destructores del cadáver: autóli-
sis y putrefacción. Fenómenos conservadores: saponificación, momi-
• Es obligatoria la conservación transitoria de un cadáver si ficación y otros. En: Delgado Bueno S, editor. Tratado de Medicina
va a ser inhumado entre las 48 y 72 h tras el fallecimiento. Legal y Ciencias Forenses, III. Patología y Biología Forense. Barcelona:
• Es obligatorio el embalsamamiento de un cadáver si Bosch; 2011. p. 21-40.
González M. Nuevas tecnologías aplicadas al estudio de restos momi-
va a ser inhumado transcurridas más de 72 h desde el
ficados. En: Gonzalez J, Gutiérrez A. IX Curso de Patología Forense.
fallecimiento.
Logroño, 2010.
González R, Rodríguez C, Estévez F. Bioantropología de las momias Guan-
Las diferentes reglamentaciones que existen al respecto
ches. Munibe 1992;8:51-61.
en las diferentes comunidades autónomas se señalan en la
Inoue H, Iwasa M, Maeno Y, Koyama H, Sato Y, Matoba R. Detection
tabla 19-1.
of toluene in an adipoceratous body. Forensic Sci Int 1996;78:
119-24.
Madea B, editor. Handbook of Forensics Medicine. Oxford: Wiley-Blackwell;
LECTURAS RECOMENDADAS 2014.
Mant AK, Furbank R. Adipocere - a review. J Forensic Med 1957;4:18-22.
Bereuter TL, Lorbeer E, Reiter H, Unterdorfer H. Post-mortem alterations Marella GL, Perfetti E, Manciocchi S, Arcudi G. A case of “precocius”
of human lipids-part I: evaluación of adipocere formation and mum- mumification. Journal of Forensic and Legal Medicine 2013;20:122-4.
mification by desiccation. En: Spindler K, Wilfing H, Rastbichler-Zis- Pfeiffer S, Milne S, Stevenson RM. The natural Decomposition of adipocire.
sernig E, ZurNedden D, Nothdurfter H, editores. The man in the Ice 3, J Forensic Sci 1998;43(2):368-70.
Human Mummies: A Global Survey of Their status and Techniques of Reverte Coma JM. Antropología forense. Madrid: Ministerio de Justicia;
Conservation. Nueva York: Springer-Verlag; 1996. p. 256-73. 1991.
Castilla Gonzalo J. Procesos conservadores del cadáver. En: Villanueva Rodríguez Martín C. Análisis paleopatológico de momias y restos momifi-
Cañadas E, editor. Gisbert Calabuig. Medicina Legal y Toxicología. cados. En: Isidro A, Malgosa A, editores. Paleopatología. La enferme-
6.ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 214-24. dad no escrita. Barcelona: Masson; 2004. p. 307-16.
Catanesi R, Punzi G, Rodríguez WC, Solariano B, Di Vella G. Faith, Folie à Saukko P, Knight B. Knight’s Forensic Pathology. 4.ª ed. Boca Raton: CRC
Famille, and Mummificatión: A Brief Review of the Literature and Rae Press; 2016.
Case Report. J Forensic Sci 2014;59(1):274-80. Sibon A, Martínez-García P, Romero JL. Saponificación cadavérica parcial.
Collini F, Andreola SA, Gentile G, Marchesi M, Muccino E, Zoja R. Pre- Cuadernos de Medicina Forense 2004;38:47-51.
servation of histological structure of cell in human skin presenting Spitz WU, Spitz DJ, editors. Spitz and Fisher’s medicolegal investigation
mummification and corification processes by Sandisońs rehydrating. of death: guidelines for the aplication of pathology to crime inves-
Forensic Sci Int 2014;244:207-12. tigation. 4.ª ed. Illinois: Charles C Thomas; 2006.
Davey J, Drummer OH. The use of forensic radiology in determination Takatori T. The mechanism of human adipocire formation. Legal Medicine
of unexplained head injuries in child mummies – Cause of death or 2001;3:193-204.
mummification damage? J Forensic Radiol Imag 2016;5:20-4. Ubelaker DH, Zrenko KM. Adipocere: What is known after over two cen-
Dettmeyer R, Verhoff MA, Schütz HF. Forensics Medicine. Wiley-Blackwell. turies of research. Forensic Sci Int 2011;208:167-72.
Berlín-Heidelberg: Springer Verlag; 2014. Yan F, Mcnally R, Kontanis E, Sadick O. Preliminary quantitative inves-
Evan WE. Adipocere formación in a relatively dry environment. Med Sci tigation of postmortem adipocere formation. J Forensic Sci 2001;46:
Law 1963;3:145-53. 609-14.
Capítulo 20
MUERTE SÚBITA EN EL ADULTO Y MUERTE

SÚBITA INFANTIL
J. M. Suárez Peñaranda, A. Concheiro Guisán y M. S. Rodríguez Calvo
MUERTE SÚBITA EN EL ADULTO Otro aspecto que se debe considerar es definir el momen-
to del inicio de los síntomas, que suele establecerse cuando
Las muertes de causa natural son frecuentemente objeto de las molestias referidas por el paciente le impiden con-
una autopsia médico-legal porque, en ocasiones, pueden tinuar con el normal desarrollo de su vida. En ocasio-
ser sospechosas de un origen no natural. De no ser así, nes, el fallecido puede haber presentado sintomatología
resulta evidente que su estudio corresponde a la Anatomía que no ha llegado a consultar por considerarla irrelevante
patológica clínica. o, simplemente, por miedo. Como veremos más adelante,
La sospecha de un origen no natural puede proyectarse el intervalo de tiempo que se considere es importante, ya
sobre el homicidio, el suicidio, la mala práctica médica o un que influye sobre las causas más habituales de muerte
accidente. Sin embargo, dicha sospecha habitualmente no se súbita.
confirma, y la autopsia revela el carácter natural de la muerte. En síntesis, podemos definir médico-legalmente la
En relación con la muerte sospechosa se pueden dis- muerte súbita como: «Aquella muerte imprevista, aparen-
tinguir tres tipos: muerte sin asistencia médica, muerte en temente de causa natural, pero de patología desconocida,
el curso de un proceso clínico de evolución atípica y muerte habitualmente rápida, que puede ser, en todo caso, sos-
súbita o inesperada. La muerte sin asistencia médica se pechosa de haber tenido eventualmente una causa violenta.
refiere a los fallecimientos de personas cuya falta de con- Es preciso subrayar que la causalidad violenta no es más
trol médico y la carencia del correspondiente certificado que una posibilidad lejana, pero, a pesar de todo, admisi-
de defunción los derivan muchas veces hacia la Medicina ble» (Oliveira y Concheiro, 1980).
legal. La muerte en el curso de un proceso de evolución
atípica es la que tiene lugar durante una enfermedad con Actitud médica y médico-legal
evolución inesperada, culminada por la muerte, que puede ante la muerte súbita
sugerir tanto la posibilidad de un origen no natural, por
ejemplo una intoxicación, como una mala práctica médica. En primer lugar, la muerte súbita constituye un problema
La modalidad de muerte sospechosa más frecuente es, sin para el médico asistencial que se enfrenta al requerimiento
duda alguna, la denominada muerte súbita o inesperada, de de una certificación de defunción. Su decisión ha de estar
gran importancia médico-legal y sanitaria. mediatizada necesariamente por dos tipos de considera-
ciones. Una de carácter médico-legal, en el sentido de que
Concepto una certificación de complacencia puede ocultar, aunque
sea poco probable, una muerte con implicaciones judi-
Definimos la muerte súbita basándonos en tres parámetros: ciales. La segunda es que, aun tratándose del médico que
su etiología natural, la rapidez de presentación y su carácter habitualmente asistía al fallecido, en ocasiones no puede
inesperado. Es una opinión prácticamente universal que ha precisar la verdadera causa de la muerte.
de tratarse de un proceso de causa natural del que queden Para el médico forense, el objetivo principal es la deter-
excluidas las muertes violentas, por muy rápidas o ines- minación de la causa de la muerte por medio de la corres-
peradas que hayan sido. pondiente autopsia. Si tras esta concluye que se trata de una
En general, los patólogos clínicos y la propia Organi- muerte natural, las diligencias judiciales serán archivadas.
zación Mundial de la Salud establecen límites temporales En caso contrario, la problemática médico-legal y judicial
para definir la muerte súbita que oscilan entre 1 y 24 h. se situará en la órbita de la muerte violenta.
El lapso de tiempo considerado como más adecuado en El término autopsia debe entenderse en un sentido
la actualidad es el de 1 h o, si se produce en ausencia amplio: comienza con la investigación del lugar del hecho
de testigos, cuando el fallecido haya sido visto en buenas y abarca, también, los exámenes complementarios histopa-
condiciones en las 24 h previas al hallazgo del cadáver tológico, toxicológico, bioquímico y, si procede, genético-
(Bayés de Luna y Elosua, 2012; Basso et al., 2008). Desde molecular. En la literatura se encuentran diversas reseñas
el punto de vista médico-legal, tal y como señalan Oliveira detalladas sobre el procedimiento de autopsia en los casos
y Concheiro (1980), «no hay muerte súbita médico-legal de muerte súbita (Basso et al., 2008; Oliva et al., 2011).
más que ante la negativa de un certificado de defunción». Algunos de los aspectos más sobresalientes son:
Capítulo 20. Muerte súbita en el adulto y muerte súbita infantil 245
• Revisión de los datos médicos, circunstancias de la roesclerosis coronaria con un grado no crítico de estenosis).
muerte y lugar del fallecimiento. Debe incluir la inda- Son muertes que pueden ser designadas como muertes
gación de los antecedentes médicos familiares y per- súbitas funcionales con base patológica, más o menos bien
sonales, así como un cuidadoso examen del lugar del definida. En el proceso patológico del ejemplo —la ateroes-
hecho en busca de drogas ilegales, medicación o recetas. clerosis coronaria—, una arritmia cardíaca ha sido casi con
Una adecuada investigación en este momento puede certeza el mecanismo de la muerte, pero prácticamente
resultar crucial para descartar otras causas de muerte, nunca puede ser demostrada en la práctica médico-forense.
como la sofocación, difícilmente diagnosticables duran- Cuando la autopsia y los exámenes complementarios
te la autopsia si no existe sospecha previa. muestran únicamente hallazgos inespecíficos, hablamos de
• Procedimiento de autopsia. Es particularmente impor- muertes súbitas funcionales, situaciones en las que también
tante buscar signos que puedan indicar una muerte utilizamos el término autopsia negativa. Es en este grupo
no natural, como señales de venopunción reciente, donde la denominada autopsia molecular ha demostrado
sugerentes del empleo de drogas ilegales, o marcas eléc- su utilidad, como se verá más adelante.
tricas en las manos o en los pies, que fácilmente pasan Por último, no debemos olvidar que en la práctica
inadvertidas si no se buscan cuidadosamente. Deben médico-legal es tan importante el diagnóstico positivo de
valorarse detenidamente los posibles traumas, en rela- la causa de la muerte como la exclusión del origen violento
ción con una caída por una súbita pérdida de concien- de esta.
cia o atribuibles a la reanimación (Oliva et al., 2011).
El estudio del corazón ha de ser exhaustivo, las arte-
rias coronarias deben seccionarse cada 2-3 mm y, si Epidemiología
es necesario, descalcificarse para su posterior estudio
microscópico. Recientemente, se ha publicado una La incidencia de muerte súbita, cuyas causas son mayori-
técnica simple que permite el estudio histológico de tariamente de origen cardiovascular, creció a lo largo del
arterias portadoras de stents, una situación cada vez siglo pasado hasta las décadas de los sesenta y los setenta,
más frecuente (Castillejo y Suárez-Mier, 2016). El estu- cuando inició un continuo descenso en las sociedades
dio histológico del miocardio de ambos ventrículos y industrializadas. Sin embargo, esta tendencia puede verse
del tabique interventricular debe ser extenso e incluir interrumpida por las elevadas tasas de obesidad y diabetes,
cualquier área de aspecto anómalo. Es imprescindible que hacen temer un repunte de la patología cardiovascular
complementarlo con el estudio histológico de los demás y, consecuentemente, de la muerte súbita.
órganos, así como con la investigación genético-mole- Se estima que en el mundo se producen, aproxima-
cular en algunos casos seleccionados. damente, entre 4 y 5 millones de muertes súbitas cada
• Estudio toxicológico. Es obligatorio en todos los casos año (Asmundis y Brugada, 2013; Bayés de Luna y Elo-
y puede revelar un desencadenante de la muerte o sua, 2012). Dependiendo del intervalo de tiempo admi-
contribuir a explicar los hallazgos patológicos. Lo más sible para considerar una muerte como súbita, varía la
adecuado es la valoración de sangre procedente del proporción de fallecimientos que se ajustan a este perfil y,
corazón (se recomienda tomar 25 ml) y de un vaso en cierta medida, su causa. Así, cuando consideramos un
periférico (10 ml), así como de orina (30-50 ml). Alter- intervalo de menos de 2 h para la definición de muerte
nativamente, se puede emplear bilis cuando no hay súbita, esta representa el 12% de los fallecimientos de causa
orina disponible. Además, el estudio de cabello puede natural y, de ellos, el 88% son cardíacos; si aumentamos el
aportar información sobre adicciones previas (Oliva intervalo de tiempo hasta las 24 h, las cifras varían hasta
et al., 2011; Bermejo y Tabernero, 2012). el 32 y el 75%, respectivamente. En España hay estudios
• Estudio molecular. Puede ser útil tanto para la detec- en áreas urbanas que cifran la incidencia de muerte súbita
ción de virus como para el análisis de cardiopatías con- en torno al 10-12%, situándose entre las cifras más bajas
génitas. Se consideran adecuados 10 ml de sangre en dentro de los países industrializados. Es el modo de falle-
EDTA y 5 g de miocardio y bazo, que deben congelarse cimiento de más del 50% de los pacientes con patología
inmediatamente y conservarse a –80 °C. coronaria y la primera manifestación de cardiopatía en el
• Elaboración de un informe integrando todos los datos 19-26% (Asmundis y Brugada, 2013).

obtenidos. El intento de estratificar a los sujetos en función del
riesgo de fallecer súbitamente, incluyendo tanto los factores
Tras la investigación médico-legal, la muerte súbita tradicionales (edad, sexo, hipertensión arterial [HTA],
puede ser catalogada en bastantes ocasiones como muerte consumo de cigarrillos, dislipidemia) como otros más inno-
súbita lesional. En ella existe un hallazgo macroscópico vadores (arritmias ventriculares o fracción de eyección del
(hemorragia subaracnoidea) o histopatológico (áreas de ventrículo izquierdo [VI]), ha resultado infructuoso para
infarto de miocardio) suficientes para explicar con segu- estimar el riesgo de un sujeto en concreto, aunque parece
ridad la muerte. claro que el gran grupo de pacientes en riesgo es el de los
Otras veces simplemente se ponen de manifiesto portadores de una coronariopatía previamente silente.
lesiones capaces de explicar la muerte, pero susceptibles Aproximadamente entre el 80 y el 85% de las muertes
también de haber permitido la continuidad de la vida (ate- súbitas se debe a esta enfermedad, y el 10% se encuentra
en relación con miocardiopatías o enfermedades infil- 16-44% de los casos, dos en el 27-39% y más de dos en el
trativas del miocardio. Los casos restantes se encontrarán 23-57%. Las localizaciones preferentes de la ateroesclerosis
relacionados con enfermedades congénitas cardíacas con son la arteria coronaria descendente anterior, afectada en
estructura anómala, como alteraciones en el origen de las el 40% de las ocasiones; la coronaria derecha, afectada en el
coronarias, o con estructura normal, pero eléctricamente 29%, y la circunfleja izquierda, lesionada en el 18%.
anormales, como el síndrome del QT largo o el síndrome Además, se ha señalado que las lesiones obstructivas de
de Brugada (Asmundis y Brugada, 2013). las arterias coronarias son más importantes cuando la
De manera similar a la incidencia de cardiopatía isqué- muerte se produce de forma instantánea (menos de 30 s),
mica, los fallecimientos súbitos son más comunes a partir en contraposición a aquellos en los que se produce desde
de los 45 años, con un pico entre los 60 y los 65 años unos minutos después hasta transcurridas 24 h (Virmani y
(Asmundis y Brugada, 2013; Adabag et al., 2010; Bayés de Roberts, 1987; Gallagher, 1994; Virmani et al., 2001). Lo
Luna y Elosua, 2012). La incidencia en los varones dobla a que parece claro es que el grado de obstrucción es un factor
la de las mujeres, pero tienden a igualarse tras la menopau- más importante que su patrón de distribución.
sia. Por último, una situación socioeconómica desfavorable La incidencia de trombosis, indicativa de un accidente
se asocia no solo a una mayor incidencia de patología car- agudo, es muy variada: en estudios de autopsia se encuentra
diovascular, sino, también, de muerte súbita. Algo similar habitualmente entre el 57 y el 73% (se han reseñado cifras
puede comentarse de los sujetos con aislamiento social y tan dispares como el 0 y el 82%). Es mayor en los casos
un elevado grado de estrés (Adabag et al., 2010). que sobreviven hasta 24 h y en los que tienen infarto de
miocardio, habitualmente entre el 70 y el 80%, y menor
en los sujetos que fallecen instantáneamente y en los que
Principales enfermedades cardíacas no se registra dolor precordial, reseñada constantemente
asociadas a muerte súbita por debajo del 50%. Con menor frecuencia se ha des-
crito la presencia de roturas en las placas en ausencia de
En primer lugar, hay que señalar que es necesario ser cautos trombosis superpuesta (Davies, 1992; Virmani et al., 2001;
en la interpretación de los hallazgos de autopsia, ya que la Montagnana, 2008).
presencia de una lesión cardíaca como única anomalía en Lesiones bien desarrolladas de infarto de miocardio
el estudio autópsico no permite asegurar que haya sido la reciente (eosinofilia, pérdida de núcleos o infiltrado de
causa del fallecimiento. Esto es especialmente cierto en la polimorfonucleares neutrófilos) se encuentran solo en el
cardiopatía isquémica, donde los resultados de los estudios 20% de los casos, aunque esta cifra puede variar amplia-
anatomopatológicos no muestran diferencias significativas mente, según las series consultadas, entre el 0 y el 62%
entre los pacientes que fallecen súbitamente y aquellos en (Virmani y Roberts, 1987; Oliva et al., 2011). Dichas dis-
los que la enfermedad cursa con diferentes manifestaciones crepancias son debidas, sin duda, a los diferentes intervalos
clínicas (Virmani y Roberts, 1987). de tiempo admitidos para la definición de muerte súbita.
Por el contrario, la presencia en las fibras miocárdicas de
Cardiopatía isquémica lesiones sugestivas de alteración isquémica en fases preco-
Se acepta como responsable de alrededor del 80-85% de ces, como son las bandas de contracción, alteraciones del
los casos de muerte súbita en las sociedades industria- patrón miofibrilar o de las características tintoriales
lizadas, y frecuentemente constituye la primera y única del núcleo, y presencia de macrófagos en relación con fibras
manifestación de la enfermedad. De nuevo, datos referidos necróticas aisladas, es elevada, y alcanza el 88% en algunos
a España señalan una menor participación de la cardiopatía estudios (Virmani y Roberts, 1987). Además del escaso
isquémica (entre el 10 y el 60% de los casos) en la casuística tiempo transcurrido entre el inicio de la alteración isqué-
de la muerte súbita, indicando un perfil diferente en los mica y el momento de la muerte (hay que recordar que son
países mediterráneos respecto a los anglosajones (Subirana necesarias entre 6 y 8 h de evolución para que las lesiones
et al., 2011; Bayés de Luna y Elosua, 2012). isquémicas se puedan demostrar histológicamente), hay
A partir de registros de Holter en casos de muerte súbita otro factor que puede ser importante para explicar su escasa
se sabe que, en última instancia, esta se desencadena por incidencia en los casos de muerte súbita: la presencia de
una arritmia, generalmente una taquiarritmia ventricular. una circulación coronaria colateral muy desarrollada, que
Durante un episodio de isquemia aguda se producen una permite mantener un miocardio viable, no necrótico, pero
serie de cambios de índole metabólico, electrofisiológico al mismo tiempo muy susceptible al desencadenamiento
y en la contractilidad del miocardio, que tienen como de una fibrilación ventricular. Hasta el momento no hay
resultado el favorecimiento de impulsos ventriculares pre- técnicas histológicas o inmunohistoquímicas que se puedan
maturos. Recientemente, se ha señalado la asociación de emplear de forma rutinaria para la detección del infarto
ciertas variantes genéticas y un riesgo aumentado de desa- miocárdico precoz (Mondello, 2016).
rrollo de arritmias letales durante episodios de isquemia Alrededor del 50% de los pacientes tienen historia
miocárdica (Bayés de Luna y Elosua, 2012). de alteraciones electrocardiográficas (ECG) o hallazgos
La mayor parte de las víctimas de muerte súbita tienen patológicos de infarto antiguo. Es necesario considerar que
una reducción de la luz igual o superior al 75% en las prin- en la patogenia de arritmias ventriculares, determinados
cipales arterias coronarias, que involucra un solo vaso en el factores, como la isquemia transitoria y la reperfusión,
cambios en el sistema nervioso autónomo o alteraciones la más frecuente de todas ellas, la hipertrófica, que produce
sistémicas (hipoxia, alteraciones electrolíticas o acidosis), muerte súbita con mayor frecuencia, y la miocardiopatía
son más importantes en el tejido miocárdico cicatricial que arritmogénica del ventrículo derecho (VD). La restrictiva y
en el músculo cardíaco normal (Oliva et al., 2011). la debida a defecto de compactación ventricular son infre-
cuentes. Un factor común en todas ellas es la necesidad de
Alteraciones valvulares valorar si existe hipertrofia del músculo cardíaco. La forma
Son dos las entidades que, clásicamente, se asocian a un correcta de hacerlo es comparando la masa del corazón con
riesgo elevado de muerte súbita: la estenosis aórtica y el la masa corporal: el corazón no debe superar el 0,45% en
prolapso de la válvula mitral. los hombres y el 0,40% en las mujeres.
A continuación se revisan algunos aspectos relevantes
Estenosis aórtica. La causa más común es un proceso de estas enfermedades en lo que respecta, sobre todo, a la
degenerativo asociado al envejecimiento, que comparte fac- producción de muerte súbita.
tores epidemiológicos con la cardiopatía isquémica. El riesgo
de fallecimiento súbito en los pacientes con estenosis aórtica Miocardiopatía hipertrófica. Es la enfermedad cardio-
asintomática se encuentra entre el 0,2 y el 3,1% (Sathya- vascular hereditaria más frecuente, con una prevalencia de
murthy, 2016), pero en un estadio sintomático, es decir, 1:200 (Semsarian et al., 2015). La historia familiar puede
con angina, fallo cardíaco o síncope, su incidencia alcanza documentarse en alrededor del 50-60% de los casos y es
el 20%. A pesar de que su mecanismo no está del todo habitualmente de transmisión autosómica dominante. Está
claro, se ha asociado a diversos tipos de arritmia. El registro relacionada predominantemente con mutaciones en genes
ECG en algunos de los casos que han sido monitorizados que codifican componentes del sarcómero, siendo los más
(habitualmente casos severos con un área valvular inferior afectados el MYH7 (cadena pesada de la β-miosina) y el
a 0,6 cm2) ha revelado la existencia de diversas arritmias. MYBPC3 (proteína C de unión a la miosina). Aproxima-
En la autopsia rara vez se encuentran lesiones miocárdicas damente el 5% de los individuos tienen mutaciones dobles
isquémicas agudas, pero sí pueden estar presentes lesiones y son especialmente propensos a una forma más severa de
crónicas en diferentes grados de intensidad. Habitualmente la enfermedad, con mayor riesgo de muerte súbita, mien-
se encuentran válvulas con un gran engrosamiento e irre- tras que en alrededor del 40% de los casos no es posible
gularidad de sus valvas, frecuentemente calcificadas, pero demostrar mutaciones. Dentro de su gran polimorfismo,
sin datos que permitan establecer la etiología. En ocasiones tanto clínico como morfológico, esta enfermedad está
es posible diagnosticar una válvula bicúspide como origen caracterizada por la hipertrofia, preferentemente locali-
o agravante de la degeneración, que debe diferenciarse de zada en la parte basal anterior del septo interventricular
una fusión de las valvas (Saukko y Knight, 2016). La válvula en continuidad con la pared libre del VI. Habitualmente
aórtica bicúspide acelera los procesos degenerativos y puede es asintomática, y se estima que está asociada a una tasa
adelantarlos alrededor de 20 años en comparación con una de mortalidad inferior al 1% anual, menor de lo que se
válvula normal (Davies y Mann, 1995). creía hace años (Maron, 2016). Aun así, alrededor del
16% de los casos se diagnostican en la autopsia tras un
Prolapso de la válvula mitral. La degeneración del fallecimiento súbito, habitualmente en sujetos jóvenes,
aparato valvular mitral que produce un prolapso sistólico incluyendo deportistas (Oliva et al., 2011; Sen-Chowdhry
de las valvas es un trastorno común, presente en el 2-3% de et al., 2016). Las causas más habituales de muerte son el
la población. Su relación con un fallecimiento súbito ha fallecimiento súbito, presumiblemente por arritmias ven-
sido muy debatida y, probablemente, tiene un riesgo bajo triculares, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular
(Virmani et al., 2001; Al-Khatib, 2016). El perfil clásico de por fibrilación auricular. El riesgo de muerte es mayor en
una muerte súbita en este padecimiento es el de una mujer los sujetos más jóvenes o en los que manifiestan síntomas
relativamente joven en la que, además del diagnóstico (Virmani et al., 2001).
ecocardiográfico de prolapso de la válvula mitral, muestra El diagnóstico se basa en el hallazgo de un corazón
alteraciones de la repolarización en el ECG y arritmias ven- agrandado (peso comprendido entre 600 y 900 g), aunque
triculares complejas (Basso, 2015). En los casos estudiados la localización y grado de hipertrofia del VI varían conside-
en autopsia, la circunferencia de la válvula mitral, la longi- rablemente y ningún tipo es diagnóstico de miocardiopatía
tud y el grosor de la valva posterior, así como la intensidad hipertrófica a menos que se acompañe de desorganización
de la placa subendocárdica, consecuencia del roce entre la de los miocitos. También puede existir hipertrofia del VD,
válvula y el endocardio, son significativamente mayores que es igualmente heterogénea. La fibrosis endocárdica
en los casos de muerte súbita que en los diagnosticados septal por impacto de la válvula mitral no es patognomó-
incidentalmente (Virmani et al., 2001; Basso 2015). nica de la enfermedad, ya que se puede ver en la HTA o
estenosis aórtica.
Miocardiopatías El término desorganización de los miocitos hace refe-
En sentido estricto, el término miocardiopatía se emplea rencia a la disposición al azar de miocitos adyacentes, que
para referirse a un trastorno intrínseco del miocardio de tienden a distribuirse perpendicular u oblicuamente, en
causa desconocida. Las tres variedades más habituales de lugar de la forma paralela habitual. Sin embargo, este
miocardiopatía, propiamente dicha, son la forma dilatada, hallazgo puede ser focal y no necesariamente coincide
con las zonas de hipertrofia. Por lo tanto, es necesario el grado de inflamación en el miocardio (Aguilera et al.,
estudio de múltiples secciones histológicas transversales al 1999; Oliva et al., 2011; McGregor, 2015; Pilichou
eje principal del corazón y a todos los niveles del miocardio: et al., 2016).
apical, intermedio y basal. Además, no es específica de Los parientes en primer grado de cualquier sujeto
este proceso y puede verse, aunque en menor medida, en diagnosticado de miocardiopatía arritmogénica deben
cardiopatías congénitas e, incluso, en el corazón normal, ser estudiados en busca de la enfermedad en la pubertad
particularmente en la unión del VD con el septo interven- (Murray, 2012).
tricular. Se estima que al menos el 10% de las fibras deben
mostrar esta disposición para que se considere indicativo de Miocardiopatía dilatada. Es la forma más habitual de
miocardiopatía hipertrófica. Por último, los miocitos pue- cardiopatía y en la actualidad se entiende como la vía final
den mostrar núcleos grandes hipercromáticos. En el inters- común de respuesta del miocardio ante diversos estímulos
ticio hay cierto grado de fibrosis, en ocasiones rodeando nocivos, tanto genéticos como ambientales. En el 20-50%
los pequeños vasos intramurales, cuya luz se encuentra de los casos es de presentación familiar, sobre todo heredada
estenosada (Edwards, 1987; Virmani y Roberts, 1987; de forma autosómica dominante. Las formas autosómica
Virmani et al., 2001; Sen-Chowdhry et al., 2016). recesiva, mitocondrial o ligada a X son menos comunes
El diagnóstico de una miocardiopatía hipertrófica (Petretta et al., 2011). Es una enfermedad genéticamen-
obliga al estudio de los familiares y al consejo genético. te heterogénea, con más de 30 genes descritos hasta el
momento, que codifican un amplio rango de proteínas. Los
Miocardiopatía arritmogénica. Es una forma rara más frecuentes son: titina (TTN), lamina A/C (LMNA),
de miocardiopatía hereditaria que se transmite de forma cadena pesada de la β-miosina (MYH7) y troponina car-
autosómica dominante, con penetrancia incompleta y díaca T (TNNT2). Se han detectado mutaciones en estos
expresividad variable, aunque existe una variante recesiva genes aproximadamente en el 30% de los pacientes con
de la enfermedad. Se ha estimado que aproximadamente el enfermedad familiar (Hershberger et al., 2013). En los
30-50% de los pacientes albergan una mutación en genes restantes casos es relevante el papel de tóxicos ambien-
que codifican proteínas del desmosoma, siendo el más tales, como el alcohol, o infecciones víricas (Betensky y
común el de la placofilina (PKP2). Dichas alteraciones Dixit, 2014; Kumar et al., 2015).
causan pérdida de cohesividad entre los miocitos y des- Clínicamente se suele presentar como un fallo car-
trucción de estos por mecanismos no del todo conocidos, díaco subagudo o crónico debido a disfunción sistólica
con reemplazo por tejido fibroadiposo (McGregor, 2015; en ausencia de patología coronaria, infarto de miocardio
Pilichou et al., 2016). Suele presentarse con arritmias ven- previo, patología valvular o HTA (Betensky y Dixit, 2014).
triculares, con riesgo de muerte súbita, particularmente en Aunque los pacientes muestran frecuentes y diferentes tipos
sujetos jóvenes y en relación con esfuerzos intensos, o más de arritmias ventriculares, la incidencia de muerte súbita es
raramente con disfunción del VD o biventricular (Pilichou más baja que en la miocardiopatía hipertrófica. Los factores
et al., 2016). Aunque la forma más habitual se limita al asociados a un mayor riesgo de muerte súbita son la baja
VD, el reconocimiento de formas con afectación del VI ha fracción de eyección, presencia de alteraciones ECG o del
llevado a proponer el término miocardiopatía arritmógenica, ritmo que sugieran disfunción del sistema nervioso autó-
sin ninguna referencia el VD. El septo interventricular no nomo (Betensky y Dixit, 2014). El mecanismo de muerte
suele verse involucrado. se relaciona habitualmente con taquiarritmias, atribuibles
Morfológicamente, se caracteriza por pérdida de fibras a un mecanismo de reentrada en relación con las áreas de
miocárdicas, que comienza en el epicardio para hacerse fibrosis intersticial (Kumar et al., 2015).
transmural a largo plazo, que son reemplazadas por teji- Morfológicamente se caracteriza por hipertrofia del
do fibroadiposo. El corazón tiene tamaño normal o está corazón, acompañada de dilatación de las cuatro cámaras
ligeramente agrandado, y es característico el desarrollo de cardíacas, más intensa en los ventrículos que en las aurícu-
aneurismas, únicos o múltiples, en los tractos de entrada las, con un diámetro del VI mayor de 4 cm a nivel de los
o salida del VD o en el ápex cardíaco. La afectación del VI músculos papilares. Solo el 14% de los pacientes muestra
no es rara y, al menos focalmente, puede verse en las tres cicatrices apreciables macroscópicamente, pero el estudio
cuartas partes de los casos. En situaciones terminales, los histológico revela áreas de fibrosis parcheada en el 35% de
aneurismas suelen ser múltiples, y la dilatación de ambos las secciones del VD, en el 57% de las del VI y en la gran
ventrículos, muy importante (Aguilera et al., 1999; Oliva mayoría de las del septo interventricular. Otros hallazgos
et al., 2011; McGregor, 2015; Pilichou et al., 2016). posibles incluyen desorganización, atrofia o hipertrofia de
El estudio histológico revela marcada infiltración fibroa- los miocitos. La intensidad y distribución de las lesiones
diposa del miocardio, con solo aisladas áreas en las que no se relacionan con la gravedad de la enfermedad, pero
persisten los miocitos. La infiltración adiposa no es criterio la valoración histopatológica es necesaria para descartar
suficiente para el diagnóstico. Deben buscarse cuidadosa- otras causas de patología miocárdica (Virmani et al., 2001;
mente fibrosis, que reemplaza al músculo cardíaco, y signos Kumar et al., 2015).
degenerativos en los miocitos. El proceso de destrucción
celular parece ser a través de un mecanismo de apoptosis Miocardiopatía restrictiva. En su forma primaria es un
que progresa en brotes agudos. Es habitual apreciar cierto tipo poco frecuente de miocardiopatía caracterizada por una
disminución del llenado ventricular diastólico debido a una La miocarditis por hipersensibilidad se ha asociado a
baja distensibilidad del miocardio, con preservación de la múltiples fármacos y es una causa rara de muerte súbita
función sistólica. Sus manifestaciones clínicas son la disnea en adultos de mediana edad o ancianos. Se caracteriza por
de esfuerzo, la fatiga y el dolor torácico (Edwards, 1987). un infiltrado intersticial mixto, pero con participación
Hay formas secundarias a fibrosis posradiación, amiloidosis, importante de eosinófilos, sin necrosis de fibras miocár-
sarcoidosis o trastornos metabólicos. dicas. La miocarditis tóxica se debe a la acción directa de
diversas sustancias sobre el miocardio y, a diferencia de la
Miocardiopatía por defecto de compactación del anterior, es dosis dependiente y suele mostrar necrosis de
ventrículo izquierdo. Es también una forma poco miocitos. Se ha descrito en relación con catecolaminas,
común de miocardiopatía (responsable del 3-4% de los antineoplásicos, arsenicales o paracetamol (Ladich, 2006;
casos de insuficiencia cardíaca), habitualmente diagnos- Oliva et al., 2011).
ticada a través de un estudio ecocardiográfico realizado Por último, la miocarditis de células gigantes es una
por un motivo no relacionado o, incluso, en el momento forma infrecuente, pero grave, de miocarditis caracteri-
de la autopsia. Se considera una alteración en el proceso de zada por infiltrado inflamatorio crónico del miocardio
compactación del miocardio que tiene lugar entre la quinta con abundantes células gigantes, derivadas de histiocitos y
y la octava semanas de gestación (Towbin et al., 2015). habitualmente localizadas en el margen de áreas de necrosis
Suele ir asociada a otros trastornos congénitos cardíacos. (Ladich, 2006; Oliva et al., 2011).
Alrededor del 30-50% de los casos son hereditarios, con
transmisión autosómica dominante o ligada a X. Se han Sarcoidosis. La afectación del miocardio en pacientes
identificado varios genes que causan este defecto, habitual- con sarcoidosis se estima en el 30%, aproximadamente.
mente responsables de la síntesis de proteínas del sarcómero Las manifestaciones clínicas dependen de la localización y
o del citoesqueleto. extensión de la afectación miocárdica e incluyen trastornos
Dentro de su extrema variabilidad, las tres caracterís- en la conducción, arritmias ventriculares, insuficiencia
ticas básicas son: trabeculación marcada en el VI, recesos cardíaca y muerte súbita (Oliva et al., 2011). Macros-
intertrabeculares profundos y una fina capa de miocardio cópicamente, el corazón puede mostrar grados variables
compactado próxima al epicardio. Estos cambios son más de fibrosis, incluso visible en el epicardio. El diagnóstico
marcados entre la porción media de los ventrículos y el se basa en la demostración de granulomas epitelioides no
ápex. Histológicamente, se pueden apreciar haces mus- necrotizantes, con las mismas características que las que
culares que tienden a fusionarse y a formar recesos irre- se pueden ver en cualquier otro órgano. Debe valorarse
gulares en el espesor del miocardio (Oliva et al., 2011, la conveniencia de realizar tinciones histoquímicas para
Ladich 2006). descartar la presencia de microorganismos (Ladich, 2006;
Oliva et al., 2011).
Lesiones infiltrativas del miocardio
Aunque son trastornos muy diferentes entre sí, se conside- Amiloidosis. Aunque la afectación cardíaca es muy fre-
ran de manera conjunta porque en todos ellos existe una cuente, no es una causa habitual de muerte súbita, sino que
lesión difusa, generalmente extensa, del miocardio. suele producir insuficiencia cardíaca progresiva (Lindholm
y Wick, 1986).
Miocarditis. La forma más común es la miocarditis linfo-
citaria, habitualmente de origen vírico. La más frecuente es Alteraciones de las arterias coronarias
ocasionada por virus Coxsackie del grupo B, pero también Existen anomalías en las arterias coronarias en el 1% de los
puede ser causada por adenovirus, citomegalovirus o virus enfermos a los cuales se les realiza una angiografía coronaria
herpes. Los hallazgos de autopsia pueden variar mucho en y en el 0,3% de los sujetos autopsiados. Se estima una
función de la gravedad de la enfermedad y su momento prevalencia del 0,01-0,1% en la población general. Hay
evolutivo. El estudio histológico resulta imprescindible múltiples trastornos de las arterias coronarias que pueden
para el diagnóstico, ya que el aspecto macroscópico del ser causa de un fallecimiento súbito, especialmente en per-
corazón no suele aportar información (Ladich, 2006). La sonas jóvenes y en relación con el ejercicio físico (Virmani
presencia de focos aislados de linfocitos en el miocardio, et al., 2001; Cheitlin y MacGregor, 2009). Entre las más
no asociados a destrucción de las miofibrillas, no es un frecuentes, citaremos las que se indican a continuación.
criterio válido para el diagnóstico de miocarditis (Saukko
y Knight, 2016). La intensidad del proceso inflamato- Anomalías anatómicas de las arterias corona-
rio puede ser muy variable, entremezclándose linfocitos rias. Diversas variaciones de la anatomía coronaria normal
con polimorfonucleares neutrófilos e histiocitos (Oliva se han asociado a muerte súbita, generalmente durante
et al., 2011). Actualmente, la forma más eficaz de demos- la infancia. El síndrome de Bland-Garland consiste en
trar el origen vírico de una miocarditis es la reacción en el origen de la arteria coronaria izquierda a partir de la
cadena de la polimerasa (PCR), pero sus resultados deben arteria pulmonar (Roberts, 1986). Representa el 0,2-0,5%
ser interpretados con precaución y siempre integrados en de las cardiopatías congénitas y se asocia a muerte súbita
el conjunto de los hallazgos de la autopsia (Ladich, 2006; en el 40% de los casos, generalmente en reposo y durante
Oliva et al., 2011). la infancia. La arteria patológica se encuentra adelgazada
y contrasta con la arteria coronaria derecha, que tiene torácico o como consecuencia de cateterización (Siegel
anatomía normal y recorrido tortuoso. El corazón está y Koponen, 1994). Sin embargo, existen raros casos de
agrandado, con adelgazamiento y cicatrices en la pared disección coronaria aislada espontánea que puede causar la
anterior del VI (Waller et al., 1992). muerte súbita en sujetos previamente sanos. La mayor parte
El origen anómalo de alguna de las dos arterias coro- son mujeres (relación 2-3:1), aproximadamente la tercera
narias a partir de un seno de Valsalva es infrecuente, pero parte en el período posparto, y afecta con mayor frecuencia
se ha asociado a muerte súbita, especialmente durante a los 2-4 cm proximales de la coronaria descendente ante-
o inmediatamente después de la realización de ejercicio rior (Siegel y Koponen, 1994). La HTA no parece tener
físico intenso. Es una situación rara, con una prevalencia un papel primordial. El estudio histológico revela que el
conjunta estimada del 0,12% en la población. La situa- plano de disección está en la porción externa de la media y
ción más común es el origen de la arteria coronaria dere- se acompaña de infiltrado inflamatorio mixto, cuyo papel
cha a partir del seno de Valsalva izquierdo, pero la que no está claro (Waller et al., 1992; Gallagher, 1994).
supone un mayor riesgo es la situación contraria: el origen
de la coronaria izquierda a partir del seno derecho. De Vasculitis de las arterias coronarias. Son raras, y la
todas las posibles variantes anatómicas, aquella en la que mayoría de los casos corresponden a la enfermedad de
la arteria anómala tiene un trayecto interarterial (entre Kawasaki, aunque la vasculitis coronaria puede compli-
las arterias aorta y pulmonar) es la única que supone un car en algunos casos la poliarteritis nudosa, la arteritis de
riesgo real de fallecimiento súbito (Waller et al., 1992; Takayasu, la arteritis de células gigantes o la granulomatosis
Virmani et al., 2001; Cheitlin y MacGregor, 2009; Suárez- de Wegener. Es todavía más raro que dicha afectación
Mier, 2013). produzca un infarto de miocardio y excepcional que resulte
El mecanismo de la muerte es poco claro. Habitualmen- en un cuadro de muerte súbita, aunque se han publicado
te se ha relacionado con el hecho de que, al cursar en parte algunos casos (Virmani et al., 2001; Lie, 1987).
entre la aorta y la arteria pulmonar, podría sufrir compre-
Curso intramiocárdico de las arterias coronarias
sión de la luz por la distensión de ambas arterias; también
(arterias en túnel o puentes miocárdicos). Se defi
con que el orificio de origen tiene forma de hendidura, a
ne como la compresión de un segmento de la arteria coro-
veces con una pequeña cresta; con que la arteria surge con
naria, habitualmente el tercio medio de la descendente
un ángulo muy marcado, o en algunos casos, la primera
anterior, de curso intramiocárdico, que desaparece por
parte de su trayecto es intramural, en el espesor de la aorta.
completo durante la diástole (Yuan, 2016). Es un hallazgo
Sin embargo, la mayor parte de los sujetos han realizado
común, cuya frecuencia en la autopsia está entre el 5 y el
ejercicio con igual o mayor intensidad en ocasiones previas
86%, mientras que en la angiografía o con repercusión
y los fallecimientos ocurren habitualmente antes de los 30
clínica es solo del 0,5-12%. La razón de esta discrepancia
años de edad, datos que sugieren que el mecanismo de
no está clara y podría relacionarse con la longitud del
obstrucción no es continuo, sino episódico, y que solo una
segmento involucrado, el grado de compresión sistólica
parte de los pacientes se encuentra en situación de riesgo,
y la frecuencia cardíaca (Waller et al., 1992). Se acepta
mientras que en otros es una alteración de curso benigno
como significativa cuando profundiza al menos 5 mm en
(Cheitlin y MacGregor, 2009).
el espesor del miocardio y, aunque se considera un tras-
Por último, hay casos de muerte súbita en la anoma-
torno benigno, se ha ligado a angina inestable, infarto de
lía consistente en la presencia de una arteria coronaria
miocardio e incluso muerte súbita, sin asociación de otras
única, aunque el riesgo parece claramente menor (Galla
alteraciones cardíacas, generalmente durante la práctica de
gher, 1994).
una actividad física intensa (Desseigne et al., 1991; Bestetti
Embolismo coronario. Aunque históricamente la causa et al., 1991; Ferreira, 1991).
más habitual eran las endocarditis infecciosas, actualmente
se relaciona con fibrilación auricular en el seno de patología Anomalías del sistema de conducción
valvular, asociado a miocardiopatía dilatada o a un proceso El estudio del sistema de conducción no es una prác-
inflamatorio de la pared del vaso. No necesariamente se tica habitual en el estudio autópsico, se considera un
trata de pacientes con riesgo elevado de patología coronaria procedimiento laborioso y de bajo rendimiento diag-
(Charles y Epstein, 1983; Loire, 1985). La arteria más nóstico. Aunque la mayoría de los casos muestran solo
frecuentemente afectada es la descendente anterior. La lesiones degenerativas (infiltración adiposa, fibrosis de
repercusión clínica dependerá del tamaño del émbolo y haz de His o de sus ramas terminales) irrelevantes para
del estado de la circulación colateral que, al no estar habi- explicar la muerte, en algunos casos existen anomalías
tualmente desarrollada como en la cardiopatía isquémica estructurales significativas, habitualmente en el eje de
ateroesclerótica, se suele producir un infarto extenso y conducción auriculoventricular. Algunos fallecimientos
particularmente bien delimitado o, incluso, muerte súbita súbitos han sido atribuidos a la hiperplasia fibromus-
(Charles y Epstein, 1983; Waller et al., 1992). cular (engrosamiento fibroso y/o mixomatoso de la
íntima y/o media) de la arteria del nodo auriculoven-
Disección de las arterias coronarias. Se suele producir tricular con grados de obstrucción luminal superiores al
en el contexto de una disección aórtica, por traumatismo 75%. El fallecimiento se suele producir en momentos de
demanda miocárdica elevada, y el mecanismo de muerte (SQTL3), que son responsables del 35, el 30 y el 10% de
propuesto es una arritmia (Cohle, 2002). El tumor del los casos, respectivamente (Hedley et al., 2009). El análisis
nodo auriculoventricular también se ha relacionado con genético es esencial en el SQTL debido a que los familiares
algunos fallecimientos súbitos (Cohle y Lie, 1991; Cina asintomáticos, con intervalo QT normal, pero portadores
et al., 1996). de la mutación, tienen un riesgo 10 veces mayor de even-
tos cardíacos en comparación con los no portadores. Se
Muerte súbita cardíaca han podido establecer correlaciones fenotipo-genotipo en
sin alteraciones estructurales las tres formas principales, que han indicado que el locus
En ocasiones, la muerte súbita se produce en el contexto defectuoso es un indicador del riesgo de muerte súbita y de
de un corazón estructuralmente normal tras el estudio la respuesta al tratamiento. Además, han desvelado que los
macroscópico e histológico, y los análisis toxicológicos pacientes con SQTL1 sufren trastornos cardíacos durante
son negativos. Se estima que entre el 10 y el 40% de las el ejercicio, particularmente natación y buceo, mientras
muertes súbitas en niños y jóvenes no muestran anomalías que en el SQTL2 son desencadenados por estímulos audi-
morfológicas identificables en la autopsia, y se consideran tivos, y en el SQTL3 se producen sobre todo en reposo o
muertes súbitas inexplicadas (Semsarian e Ingles, 2016). durante el sueño (Priori et al., 2003).
Se ha demostrado que un número importante de estas
muertes pueden estar asociadas a enfermedades arrítmicas Síndrome de QT corto. Se manifiesta por un intervalo
hereditarias. QT corto en el ECG (< 350 ms), predisposición a arrit-
Los trastornos eléctricos primarios, donde se incluyen el mias supraventriculares y muerte súbita. Se han identifi-
síndrome de QT largo (SQTL), el síndrome de QT corto, cado mutaciones en los genes que codifican los canales de
el síndrome de Brugada (SBr) y la taquicardia ventricular potasio (Schimpf et al., 2008) y en los genes codificadores
polimórfica catecolaminérgica, se caracterizan habitual- de subunidades de los canales de calcio (Antzelevitch
mente por anomalías ECG específicas, bien en reposo o et al., 2007).
en situaciones particulares, como el ejercicio, episodios
febriles o estímulos farmacológicos. La lista de síndromes Síndrome de Brugada. Se asocia con síncope y parada
arrítmicos familiares ha sido ampliada recientemente con cardíaca resultante de episodios de taquicardia ventricular
el reconocimiento de otros cuadros, como el síndrome que conduce a fibrilación ventricular. La muerte de los
de repolarización temprana y la fibrilación ventricular pacientes ocurre frecuentemente en reposo o durante el
idiopática. La gran mayoría de los genes identificados hasta sueño, y las alteraciones ECG (bloqueo de rama derecha
el momento codifican subunidades de los canales iónicos o y elevación de ST en V1-V3) pueden ser inducidas por
proteínas que interaccionan y regulan los canales iónicos, fiebre. La enfermedad tiene una penetrancia dependiente
de ahí el nombre de canalopatías. de la edad y el sexo, de manera que los eventos letales se
La investigación médico-legal de la muerte en estos producen sobre todo en hombres, tras la cuarta década
casos puede beneficiarse de la denominada autopsia molecu- de la vida. Vatta et al. (2002) han demostrado que el sín-
lar mediante el análisis post mortem de los genes implicados, drome de muerte súbita nocturna descrito en población
disminuyendo en muchos casos el número de autopsias asiática es, de hecho, una manifestación del síndrome
negativas, permitiendo establecer la causa del fallecimiento de Brugada, lo que sugiere una prevalencia mayor en el
y proporcionando información esencial a familiares en sudeste asiático.
posible riesgo, que pueden beneficiarse de estrategias pre- Las primeras mutaciones descritas para esta enfermedad
ventivas (Tester y Ackerman, 2006). De hecho, en algunos se localizaron en el gen SCN5A, que codifica la subunidad
casos, la muerte súbita puede ser la primera manifestación α del canal de sodio, responsable de la mayor parte de los
de la enfermedad, y su única investigación es la realizada casos (15-20%). También se han implicado genes menos
por el médico forense (Rodríguez-Calvo et al., 2008). La comunes (< 5%), pero su papel causal todavía necesita
aplicación de la autopsia molecular en una serie casos de confirmación. La mayor parte del SBr (aproximadamen-
muerte súbita no explicada ha permitido detectar muta- te el 80%) continúa genéticamente no resuelto (Crotti
ciones en un tercio de los mismos (Tester et al., 2004). et al., 2012).
A continuación describiremos las principales caracterís-

ticas de los trastornos arrítmicos primarios responsables, Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminér-
sobre todo, de muertes súbitas en jóvenes. gica. Es un síndrome arrítmico hereditario muy severo
caracterizado por taquicardia ventricular polimórfica o
Síndrome de QT largo. Se caracteriza por una prolon- bidireccional durante estrés emocional o físico. Tiene un
gación del intervalo QT en el ECG (> 480 ms) asociado alto índice de mortalidad (el 30% de muerte súbita antes
con síncope y tendencia a arritmias ventriculares malignas de los 40 años). Cuando hay un diagnóstico claro, se
(torsades des pointes). La forma más común se hereda de encuentran mutaciones en el gen de la rianodina (RYR2),
forma autosómica dominante, con variable penetrancia y con herencia autosómica dominante, aproximadamente en
expresividad. Se ha asociado con mutaciones en 16 genes, el 60% de los pacientes. Mutaciones en la calsecuestrina
aunque 3 de ellos son los afectados más frecuentemente: el (CASQ2) causan una forma autosómica recesiva, menos
gen KCNQ1 (SQTL1), el KNCH2 (SQTL2) y el SCN5A común, pero más grave (Priori y Chen, 2011).
Otros trastornos arrítmicos hereditarios. Se ha des- localización tiene influencia en el riesgo de muerte (Black
crito la transmisión familiar y la implicación de diversos y Graham, 2012). En la autopsia, la hemorragia suba-
genes en trastornos como la fibrilación ventricular idiopáti- racnoidea suele ser muy voluminosa, y esto, junto con el
ca, el síndrome de repolarización temprana, el trastorno de pequeño tamaño de algunos aneurismas, puede hacer muy
la conducción cardíaca y la enfermedad del seno enfermo difícil su identificación. Es aconsejable realizar el estudio
(Bezzina et al., 2015). del encéfalo en fresco antes de la fijación en formol (Black y
Graham, 2012). Otras causas de hemorragia subaracnoidea
Causas no cardíacas de muerte incluyen los angiomas y las malformaciones arteriovenosas.
súbita Las hemorragias parenquimatosas son menos frecuentes
como causa de muerte súbita. Se relacionan con la HTA y
Patología de la aorta se localizan más habitualmente en los núcleos de la base,
La disección aórtica (hematoma disecante) se caracteriza seguidas de la protuberancia y los hemisferios cerebelosos.
por la separación de la media y la formación de un canal El diagnóstico anatomopatológico es simple y en casi todos
lleno de sangre en el seno de la pared arterial. Una buena los casos hay antecedentes de HTA (Hugar et al., 2014).
parte de los casos ocurre en sujetos de 40 a 60 años, prefe- La muerte súbita asociada a epilepsia (MSAE) es un
rentemente en varones, frecuentemente asociada a la HTA, problema diagnóstico que no ha recibido toda la importan-
y el diagnóstico clínico resulta muy difícil (Roberts, 1981). cia que merece, a pesar de que la proporción de fallecimien-
Otras situaciones en las que existe un riesgo mayor de tos que cumplen los requisitos de la definición de muerte
disección aórtica incluyen ciertas conectivopatías, especial- súbita está entre el 7,5 y el 11%. Compite con las hemo-
mente el síndrome de Marfan, la válvula aórtica bicúspide rragias subaracnoideas como la primera causa de muerte
congénita, la coartación aórtica, los traumatismos y las súbita por patología del SNC (Nashef et al., 1995; Kim
yatrogénicas, derivadas de la introducción de catéteres o la et al., 2016; Black y Graham, 2012; Thom et al., 2016).
utilización del balón de contrapulsación (Roberts, 1981; Recientemente, la MSAE se ha definido como «una muerte
Li, 2015). inesperada, con o sin testigos, no traumática ni por sumer-
El examen macroscópico revela un desgarro, general- sión, en pacientes con epilepsia con o sin evidencia de una
mente en la porción proximal de la aorta ascendente, de crisis y tras la exclusión de un estado epiléptico, en la que
dirección transversal y de bordes nítidos, en el 95% de la autopsia no revela una causa toxicológica ni anatómica
los casos (Roberts, 1981; Heggteveit, 1991; Li, 2015). para la muerte». La mayoría de los casos documentados se
La disección puede extenderse en sentido anterógrado asocian a crisis tónico-clónicas. El mecanismo de la muerte
y, más raramente, retrógrado, con el consiguiente riesgo es difícil de establecer, pero se han involucrado mecanismos
de afectación de las arterias coronarias, especialmente la cardíacos (arritmias de diverso tipo) y respiratorios (hipo-
derecha, y complicarse con hemotórax o hemopericardio xia), aislados o en conjunto (Molina Aguilar et al., 2004).
(Li, 2015). Parece existir un mayor riesgo de muerte entre los sujetos
La interpretación de los hallazgos histológicos es con- con mal control farmacológico de su enfermedad, siendo
trovertida. La clásica lesión conocida como necrosis quística el principal factor predictor de muerte súbita en este grupo
de la media no es tal, sino una pérdida de fibras elásticas de pacientes un número elevado de crisis generalizadas
con depósito de glucosaminoglucanos, relacionada con los (Nashef et al., 1995; Dag Aurlien et al., 2016). Sin embar-
procesos de lesión y reparación en el contexto de la tensión go, los casos en los que una crisis comicial posibilita una
hemodinámica a la que está sometida la pared de la arteria lesión traumática o la sumersión, que son el verdadero
(Heggteveit, 1993). mecanismo de la muerte, deben situarse en la esfera de la
La rotura de un aneurisma ateroesclerótico, casi siempre muerte violenta.
localizado en la aorta abdominal, puede ser también res- El diagnóstico de MSAE es difícil y se hace por exclu-
ponsable de algunos fallecimientos súbitos. sión. Es necesaria una autopsia completa junto con el estu-
dio toxicológico para determinar los niveles de los fármacos
Sistema nervioso central utilizados en el tratamiento. Los hallazgos de la autopsia
Las lesiones del sistema nervioso central suponen alrededor suelen ser inespecíficos y se limitan a edema pulmonar
del 5% de los casos de muerte súbita en la mayoría de las y cerebral (Black y Graham, 2012; Thom et al., 2016).
series. Se asocian, sobre todo, a hemorragias intracraneales Cuando el estudio autópsico no revele ninguna causa de
(Kim, 2016; Black y Graham, 2012). Las más frecuentes muerte plausible, se ha aconsejado que debe certificarse
son las subaracnoideas, que no se relacionan con la HTA, simplemente como muerte súbita en paciente epiléptico
al contrario de lo que ocurre con las intraparenquima- (Nashef, 1997).
tosas (Black y Graham, 2012; Hugar et al., 2014; Kim
et al., 2016). Entre el 8 y el 10% de los pacientes con una Aparato respiratorio
hemorragia subaracnoidea fallecen antes de la llegada al El tromboembolismo masivo de la arteria pulmonar (defini-
hospital, y casi todas ellas son debidas a la rotura de un do como el que compromete más del 60% del lecho vascular
aneurisma localizado en el polígono de Willis. Son más pulmonar) puede producir la muerte casi instantáneamente
frecuentes en su parte anterior, pero no está claro si la por una sobrecarga del VD o un mecanismo reflejo que lleve
a la parada cardíaca (Rose, 1991). Aproximadamente en el de las denominadas muertes sin asistencia médica, o de las
25% de los pacientes la primera manifestación del embolis- que pueden sugerir un cuadro tóxico.
mo pulmonar es la muerte súbita (Lucena et al., 2009).
Grados diversos de tromboembolismo, muchas veces sub-
clínico, son un hallazgo relativamente frecuente en todo MUERTE SÚBITA INFANTIL
tipo de autopsias, desde el 1% de todas las autopsias hos-
pitalarias hasta el 30% de los pacientes que han sufrido La muerte súbita de un niño es un evento trágico, con un
traumatismos, fracturas óseas o quemaduras importantes profundo impacto no solo en el entorno familiar más direc-
(Rose, 1991). Es importante reconocer la importancia to, sino también en la comunidad y en la propia profesión
creciente de factores predisponentes, como la mutación médica. El trauma psicológico derivado de la pérdida de
de Leyden u otros trastornos de la coagulación, que pue- un niño es mayor si la causa de la muerte no ha podido
den propiciar este padecimiento. En todo caso de embolia ser explicada (Priori et al., 2013). Existen referencias a la
pulmonar debe realizarse el diagnóstico diferencial entre muerte súbita infantil de más de 2.000 años de antigüedad.
émbolo y coágulo post mortem. Este último es gelatinoso, Ya el Antiguo Testamento (Libro de los Reyes 3:19) hace
rojizo y moldea perfectamente el contorno del vaso en el referencia a plagas misteriosas que acababan con vidas
que se aloja, en lugar de mostrar áreas grisáceas, con líneas infantiles en una sola noche.
de Zahn y consistencia quebradiza, y de ajustarse con mayor La causa aceptada de forma prácticamente universal
dificultad al contorno del vaso. En al menos las dos terceras hasta finales del siglo pasado era la sofocación intencio-
partes de los casos el origen del émbolo son las venas de las nal. En la década de los sesenta se realizan los primeros
extremidades inferiores, aspecto que debe confirmarse en la estudios epidemiológicos, y en 1969 Beckwith propone
autopsia. Otros posibles orígenes son las cámaras cardíacas la definición clásica de la muerte súbita infantil como «la
del lado derecho (24%) y las venas pélvicas, sobre todo del muerte repentina de un bebé o de un niño pequeño, no
plexo periprostático (15%) (Rose, 1991). esperable, y en la cual un completo estudio post mortem no
Los sujetos asmáticos tienen una tasa de mortalidad es capaz de demostrar una causa de muerte convincente»
mayor que la población general y, en algunos casos, tiene (Beckwith, 1970).
el perfil de muerte súbita. No es excepcional que la muerte En el momento actual se conoce bien el espectro mor-
sobrevenga en el curso de un acceso asmático, sin que fológico de la autopsia en la muerte súbita infantil, pero
esté asociada necesariamente a una situación de estatus sigue sin existir una hipótesis convincente que permita
asthmaticus, e incluso puede acontecer la muerte sin rela- explicar dichos fallecimientos. Existen miles de artículos
ción con una crisis asmática reciente, de modo similar a que postulan explicaciones enormemente variadas, inclu-
lo que sucede en la epilepsia (Saukko y Knight, 2016; so extravagantes, como alergias, deficiencias vitamínicas,
Gullach et al., 2015). Sin embargo, la mayoría de los estrechamiento del foramen magnum, vacunaciones o into-
pacientes muestran síntomas antes del fallecimiento y la xicaciones por los materiales ignífugos empleados en la
disnea es el más frecuente, lo que conlleva la búsqueda fabricación de colchones (Saukko y Knight, 2016; Fleming
de ayuda médica. Buena parte de ellos tiene patología y Blair, 2001).
concomitante, lo que dificulta la interpretación del caso Las hipótesis etiológicas más aceptadas en la actuali-
(Gullach et al., 2015). dad, aún no del todo bien explicadas, hacen referencia a
Los estudios de autopsia de los individuos que fallecen una anomalía o inmadurez en la respuesta de los centros
durante una crisis asmática de instauración brusca no siem- troncoencefálicos relacionados con el control cardiorres-
pre muestran una obstrucción importante de la vía aérea piratorio ante la hipoxia o la hipercapnia en ciertos sujetos.
por moco, lo que sugiere la implicación de otros mecanis- La implicación de neuromoduladores serotoninérgicos y
mos, posiblemente neurogénicos (Strunk, 1993; Molina gabaérgicos necesita todavía ser clarificada (Thach, 2008;
Aguilar et al., 2004). La antigua idea de que muchas muer- Hunt et al., 2015; Fleming et al., 2015).
tes en pacientes asmáticos se debían a la utilización abusiva El término síndrome de muerte súbita infantil o del lac-
de broncodilatadores en aerosol no parece confirmarse en tante (SMSL) es un diagnóstico de exclusión, solo válido
la actualidad (Di Maio y Di Maio, 2001). si se han realizado todas las investigaciones pertinentes
para descartar cualquier posible etiología identificable que

Aparato digestivo podría haber conducido a la muerte repentina e inesperada.
Muy raramente, la rotura de varices esofágicas, un san- Por lo tanto, no todas las muertes súbitas de niños de corta
grado en relación con una úlcera gastroduodenal o fístulas edad pueden clasificarse como muertes súbitas infantiles.
aortoentéricas o aortoesofágicas en el curso de infecciones, Hay un grupo de casos en los que la investigación demos-
neoplasias o tras cirugía pueden ocasionar una muerte trará hallazgos que permitirán explicar el fallecimiento.
súbita (Di Maio y Di Maio, 2001; Hugar et al., 2014). El estudio de la muerte súbita es un desafío diagnóstico
El infarto intestinal, la pancreatitis aguda y la perito- orientado al consejo familiar y a la detección de circunstan-
nitis son causas excepcionales de muerte súbita (Hugar cias de riesgo para otros miembros de la familia, como, por
et al., 2014) y, al igual que los procesos infecciosos o hemo- ejemplo, los hermanos de la víctima, presentes o futuros
rrágicos respiratorios, constituyen más bien la explicación (Priori et al., 2013).
Concepto universal, se han hecho esfuerzos en el intento de estandari-

zar la práctica, lo cual sin duda va a contribuir a incremen-
Existe cierta confusión en relación con la terminología tar el porcentaje de casos explicados que se excluyen de la
empleada, que deriva del empleo de la traducción literal definición. El protocolo debe actualizarse con regularidad
al castellano como «infancia» del término inglés infancy, el a medida que surgen nuevos procedimientos diagnósticos
cual hace referencia exclusivamente al primer año de vida (p. ej., ampliación del análisis de genética molecular).
o período del lactante. En castellano, el término infancia En cuanto a la autopsia, se debe señalar que el examen
tiene un sentido más amplio y hace referencia a toda la externo es crucial para excluir el maltrato infantil. Como en
edad pediátrica desde el nacimiento hasta el comienzo de cualquier autopsia infantil, la recogida precisa y detallada
la adolescencia (RAE, 2016). de medidas corporales y peso de órganos es un paso inicial
Así, en castellano se empleará el término muerte súbita de gran trascendencia. Será de gran ayuda para descartar
e inesperada del lactante (MSIL; en inglés sudden unexpected situaciones de inanición, deshidratación o trastornos elec-
death in infancy [SUDI]), para referirse a las muertes ines- trolíticos. La técnica de autopsia es la habitual, aunque
peradas que tienen lugar en el primer año de vida. Den- debe hacerse especial mención a la necesidad de descartar
tro de la MSIL se incluye el síndrome de muerte súbita del cualquier trastorno del desarrollo. El examen macroscópi-
lactante (SMSL; en inglés sudden infant death syndrome co debe completarse con un estudio histopatológico que
[SIDS]), que implica una investigación exhaustiva del incluya, al menos, muestras representativas del corazón, los
entorno en un contexto médico-legal que excluya com- pulmones, la tráquea, la laringe, los riñones, el páncreas,
pletamente causas ambientales o circunstanciales (Wong y las glándulas suprarrenales, el bazo, el timo, los ganglios
Berh, 2014: Shapiro-Mendoza, 2014). La confusión entre linfáticos mesentéricos y el hígado. Los estudios neuro-
MSIL y SMSL, especialmente por parte de los forenses de patológicos que impliquen al tronco encefálico son de
los países anglosajones, ha venido acompañada de cambios sumo interés, así como los estudios moleculares del sistema
en las cifras de incidencia obtenidas a partir de los registros de conducción cardíaca; ambos deberían ser realizados
de mortalidad (Hunt et al., 2015). por especialistas. Entre los exámenes complementarios se
La definición clásica del SMSL fue formulada por Beck- encuentran los toxicológicos (es aconsejable tomar mues-
with, y en 1989 un grupo de consenso reunido en el Natio- tras de sangre, contenido gástrico, orina y humor vítreo)
nal Institute of Child Health and Human Development y bacteriológicos (cultivo de sangre y tejido pulmonar),
propuso redefinirla como «la muerte súbita de un niño de así como los test serológicos y técnicas de PCR para virus
menos de un año de edad, que permanece sin explicación (Weber et al., 2010). Las técnicas de imagen, como radio-
después de la realización de una completa investigación post grafías, escáner o resonancia magnética de parte o de la
mortem, incluyendo la autopsia, el examen del lugar del totalidad del cuerpo, son útiles en el diagnóstico diferen-
fallecimiento y la revisión de la historia del caso» (Willinger cial con el abuso infantil. Las nuevas técnicas de genética
et al., 1991). molecular han abierto la puerta al diagnóstico de múltiples
Respecto a la muerte súbita pediátrica fuera del período trastornos (p. ej., canalopatías, miocardiopatías familiares).
de lactante, los firmantes del consenso de expertos Heart La determinación en sangre o en papel de Guthrie de com-
Rhythm Society (HRS)/European Heart Rhythm Associa- puestos bioquímicos es útil para el despistaje de trastornos
tion (EHRA)/Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) metabólicos congénitos.
(Priori et al., 2013) proponen el empleo de los términos En la investigación de la escena de la muerte es impor-
SMSI, más conocido por sus siglas en inglés SUDS, como tante recabar toda la información posible in situ. Debe
acrónimo que responde a «síndrome de muerte súbita ser completa y orientada a detectar posibles manipula-
inexplicada», y SMSA, o su equivalente inglés SADS, como ciones. Debe comprobarse el lugar exacto donde sucedió
«síndrome de muerte súbita arrítmica», que implica además el hecho e interesarse por la actividad detallada del niño
que los exámenes anatomopatológicos y toxicológicos han en las últimas horas o días. Las entrevistas con los padres
resultado negativos. y, particularmente, con la persona que encontró al niño
La importancia del examen del entorno deriva del deno- muerto resultan de notable interés.
minado modelo del triple riesgo (Filiano y Kinney, 1994), el A partir de la revisión de la historia médica del niño
cual plantea que la muerte ocurre solo cuando se combinan pueden obtenerse informaciones sobre enfermedades
un niño vulnerable en una fase crítica de su desarrollo y importantes en el pasado o complicaciones perinatales que
un factor externo precipitante. Los agentes externos preci- pudieran haber producido secuelas no evidentes durante
pitantes pueden ser diversos: infecciones, postura insegura los primeros meses de vida, haciendo especial hincapié en
al dormir, estrés térmico, etc. Es posible que no todos los antecedentes como crisis comiciales, reflujo gastroesofági-
niños sean igualmente vulnerables y que no respondan de co, pausas de apnea o un patrón de respiración anómalo.
la misma forma ante diversos factores de riesgo. La historia familiar se debe enfocar con especial interés
Para ajustarse con rigor a la definición de SMSL es en los antecedentes de enfermedades cardíacas (arritmias,
imprescindible la aplicación de un protocolo sistemático de muerte súbita, miocardiopatías) o trastornos congénitos del
estudio post mortem, tanto referido al estudio anatomopa- metabolismo, y un dato altamente sugestivo es la presencia
tológico del cadáver como al entorno o circunstancias en el de muertes tempranas en la infancia o de muertes fetales
que este se encuentre. Si bien no existe todavía un consenso no aclaradas en la familia.
Epidemiología elevarían el umbral de respuesta de los centros de control

respiratorio a la hipoxia y/o hipercapnia (Thach, 2008;
Cerca de un 80% de las muertes súbitas e inexplicadas en Hunt et al., 2015).
la edad pediátrica tienen lugar antes de cumplir el primer Recientemente se han identificado en casos de SMSL la
año de vida, lo que ha llevado al SMSL a convertirse en presencia de ciertos polimorfismos (G6PD, acuaporina 4,
una de las principales causas de mortalidad posneonatal, TNF-α o citocinas) relacionados con rutas de neuromodu-
especialmente en los países desarrollados. Se estima que lación serotoninérgicas/GABA (complejo pre-Botzinger),
un 40-50% de las muertes entre el primer mes y el año de la regulación del sistema autonómico, la regulación de la
vida y un 8% de las muertes en toda la edad pediátrica se cascada inflamatoria o la producción de energía, así como
deben al SMSL (Wong y Berh, 2014). con la presencia de canalopatías (Hunt et al., 2015).
En Reino Unido y EE. UU., estudios recientes estiman Un número de orden bajo entre los hermanos (más
la incidencia de SMSL en 0,4-0,5/1.000 recién nacidos riesgo a partir del tercer hijo), un intervalo corto entre
vivos, lo que supone cerca de 2.700 fallecimientos anuales embarazos y/o un bajo control gestacional podrían estar
en EE. UU. (Wong y Berh, 2014). En España no existe una relacionados con la vulnerabilidad individual, pero tam-
estadística detallada, pero los datos del Instituto Nacional bién con un ambiente adverso. Según datos del grupo de
de Estadística (1995) presentan cifras similares. investigación CESDI-SUDI, la identificación de estas
En las décadas previas a las campañas de conciencia- circunstancias ayuda a predecir hasta un 40% de los casos
ción y del cambio de los hábitos para dormir seguro en la de SMSL en un entorno determinado (Leach y CESDI-
cuna (década de los noventa), la incidencia era bastante SUDI Group, 1999; Fleming et al., 2015).
superior, 1-3 casos/1.000 recién nacidos vivos (Valdés- Uno de los factores más claramente identificados con
Dapena, 1991; Saukko y Knight, 2016; Leach et al., 1999; el riesgo de muerte súbita es la exposición prenatal de
Beal, 2001). la víctima al tabaco (hijos de madres fumadoras durante la
Existe variación en la incidencia entre diferentes regio- gestación). El riesgo de SMSL es de dos a tres veces mayor en
nes o colectividades, lo cual podría reflejar diferencias estos niños que en la población no expuesta (Valdés-Dapena,
socioculturales o raciales. Por ejemplo, la población maorí 1991; Murin et al., 2011; Ali et al., 2016). Más de 60 estu-
de Nueva Zelanda o la población afroamericana en dios relacionan la exposición activa y pasiva al tabaco de la
EE. UU. presentan cifras más elevadas de SMSL (Saukko y madre durante la gestación con el riesgo de muerte súbita
Knight, 2016; Valdés-Dapena, 1991). Ambas poblaciones del lactante. El riesgo parece ser dependiente de la dosis.
realizan prácticas inseguras en el ambiente al dormir de Una tercera parte de los casos podrían evitarse controlando
los lactantes, preferencia por la postura en prono de los la exposición al tabaco. Parece estar relacionado con altera-
afroamericanos o el empleo de cunas inapropiadas por ciones en áreas del cerebro relacionadas con el control de la
los maoríes, además de asociar un nivel socioeconómico respiración y/o del automatismo cardíaco, o con una mayor
inferior, que es un factor de riesgo para el SMSL e indepen- susceptibilidad a infecciones respiratorias. La importancia
diente de la implementación de las medidas de ambiente de del tabaco no se reduce al consumo materno prenatal, ya
sueño seguro (Fleming et al., 2015). Esto hace presuponer que también se ha publicado que la exposición pasiva al
que el aumento de incidencia en estos grupos pueda estar tabaco por parte del niño incrementa el riesgo de muerte
más relacionado con medidas del ambiente que del propio súbita infantil. La importancia de este factor ha aumentado
sujeto (raciales y/o genéticas). todavía más después de las campañas para abandonar la
En cuanto a los factores o circunstancias relacionados posición prona durante el sueño. Muchos de los factores
con un incremento del riesgo de SMSL, podríamos diferen- de riesgo asociados con el SMSL están presentes también
ciar factores relacionados con la vulnerabilidad de la vícti- en el resto de muertes inesperadas (MSIL), especialmente
ma o con las circunstancias ambientales o desencadenantes. los que guardan relación con un ambiente socioeconómico
En lo referente a las características de las víctimas, se desfavorable. Sin embargo, la exposición prenatal al tabaco
han detectado diferencias en cuanto a edad y sexo. La es significativamente mayor en el grupo de SMSL que en
mayor parte de los fallecimientos (más del 80%) se encuen- el de MSIL (Leach y CESDI-SUDI Group, 1999).
tran entre los dos y cuatro meses de edad, con un aumento La exposición prenatal al alcohol o a drogas de abuso
reciente en la incidencia de los casos en el primer mes de también se ha relacionado con el SMSL (Haynes y Safe
vida. No parece existir un sesgo significativo en lo referente Passage Study, 2016).
al sexo, aunque estudios epidemiológicos recientes indican En cuanto a los factores de estrés ambiental, el más
un 30-60% más de mortalidad en el sexo masculino (Fle- conocido e identificado es la postura en prono y otros
ming et al., 2015). factores que favorecen un ambiente inseguro al dormir
Otros factores del sujeto son el bajo peso al nacer o el (colchones demasiado blandos, exceso de ropa de cama o
crecimiento intrauterino retardado, o la prematuridad, peluches, hacinamiento, sobrecalentamiento del ambien-
especialmente si asocia displasia broncopulmonar (Hunt te). La posición que se considera más segura es la supina,
et al., 2015). En cuanto a la prematuridad, se postula que no se ha asociado a un mayor riesgo de aspiración,
una base epigenética inducida por repetidos episodios de ni de regurgitación (Hauck, 2001), con la cabeza ladea-
hipoxia en las primeras semanas de vida o el empleo de da para prevenir la plagiocefalia. Las campañas back to
estimulantes del centro respiratorio (metilxantinas), que sleep recomendando estas posturas, iniciadas hace más de
20 años (1992), han reducido de forma significativa la factores que pueden explicar más de un fallecimiento den-
incidencia del SMSL (Leach et al., 1999). Los niños que tro de una misma familia, como malas prácticas relativas
cambian espontáneamente de postura prona durante el al cuidado de los niños o el homicidio (Beal, 2001). Los
sueño a otra diferente no tienen un riesgo incrementado gemelos parecen tener también un mayor riesgo de muerte
de muerte súbita. súbita. Si fallecen simultáneamente, situación que ha sido
La incidencia estacional, con una concentración de bien documentada en algunas ocasiones, se plantea un pro-
los fallecimientos en los meses de otoño e invierno, se ha blema médico-legal serio, que exige descartar el homicidio
reducido con las campañas del dormir en supino (Fleming u otras posibles causas de muerte (Valdés-Dapena, 1991;
et al., 2015). Sin embargo, el hecho de que esta época es Ramos et al., 1997). Se ha definido la muerte súbita infan-
cuando se producen la mayor parte de las infecciones res- til simultánea como aquella en la que ambos niños cum-
piratorias comunitarias hace postular a algunos autores plen los requisitos del diagnóstico de muerte súbita infantil
su potencial papel como agente externo de estrés (Valdés- y ambos fallecimientos están separados por menos de 24 h.
Dapena, 1991; Blackwell et al., 1992). El virus respiratorio Aplicando estrictamente estos criterios, el número de casos
sincitial, agente causal predominante en las epidemias es muy reducido (Mitchell et al., 2010).
de bronquiolitis en el primer año de vida, es inductor de En cuanto a posibles factores protectores, ya se ha
apneas centrales en los primeros meses de vida y, a su vez, comentado el papel protector de las campañas de vacuna-
puede favorecer el desarrollo de miocarditis; ambos hechos ción. Otros dos factores bien reconocidos son la lactancia
podrían estar en el substrato de muertes no explicadas materna o el uso del chupete (Alm et al., 2016).
(Eisenhut, 2006). La infección causada por Bordetella
pertussis también puede favorecer el desarrollo de apneas,
y en algunos estudios esta infección explicaría hasta un Anatomía patológica
5% de las muertes inesperadas no explicadas (Heininger
A la luz de los resultados de la autopsia, podemos distinguir
et al., 2004).
tres situaciones bien diferenciadas:
Es tradicional la controversia en cuanto al posible
papel de ciertas vacunaciones en casos de muerte súbita
1. Casos en los que los únicos hallazgos son los caracterís-
en lactantes, como los relacionados con la administración
ticos del SMSL o en los que no se encuentran altera-
de vacuna contra la Bordetella pertussis en su forma celular
ciones significativas. Son fácilmente encuadrables en el
(actualmente sustituida por la forma acelular en la mayoría
grupo de SMSL.
de países europeos) o más recientemente con las vacunas
2. Otro grupo en el que las alteraciones detectadas en la
hexavalentes. No existe evidencia que apoye una relación
autopsia tienen entidad suficiente como para explicar
causal, y sí exclusivamente una relación temporal entre la
el fallecimiento es lo que algunos autores denominan
edad de máxima incidencia del SMSL y el período habitual
muertes explicadas (Valdés-Dapena et al., 1993), y
de vacunación infantil. Por el contrario, diversos autores y
deben separarse claramente del grupo anterior.
sociedades científicas, entre ellas la American Academy of
3. Por último, hay una proporción de casos en los que las
Pediatrics, exponen evidencia en apoyo del papel protector
lesiones identificadas en la autopsia podrían explicar
de la vacunación en relación con el SMSL y el descenso de
el fallecimiento, pero bien por su poca intensidad bien
su incidencia relacionado con las campañas de vacunación
por su escasa extensión, no es posible afirmar rotunda-
(Fleming y Blair, 2001; Müller-Nordhom, 2015).
mente que hayan sido la única causa (causa suficiente).
Existe también controversia en cuanto al colecho, tanto
en cama compartida con los padres como durmiendo con-
juntamente en sofás u otro tipo de sillones. Sin embargo, Muertes correspondientes al grupo
la evidencia más reciente, tras el análisis de otros factores del SMSL
concomitantes, como padres consumidores de alcohol o
drogas, o la vulnerabilidad del sujeto, como la prematu- Este es el grupo de fallecimientos que se ajustan plena-
ridad o el bajo peso, hacen que la recomendación pase a mente a la definición. Aunque los hallazgos de la autopsia
ser no tanto la de prohibir el colecho en cualquier circuns- no son suficientes para justificar el fallecimiento, esto no
tancia, sino la de limitarlo en aquellas donde esté presente quiere decir que en la autopsia no existan datos más o
un riesgo asociado (p. ej., niños prematuros, madres fuma- menos característicos que conviene conocer:
doras) (Carpenter, 2013).
En la posible base de factores individuales y ambientales • Aspecto externo. Más del 50% de los niños son encontra-
compartidos y en estudios de incidencia se admite que dos en posición prona. No existen alteraciones relevan-
existe un mayor riesgo entre los niños con hermanos pre- tes en el examen externo del cadáver. Pueden observarse
viamente fallecidos por esta causa. Diversos estudios cifran extensas livideces en las zonas declives, que no deben
el riesgo entre dos y cinco veces el de la población restante. confundirse con signos de violencia. Con frecuencia se
De cualquier modo, dada la baja incidencia del síndrome, puede apreciar material mucoso o espuma, a veces con
el riesgo real no supera el 1-2% (Valdés-Dapena, 1991; tinte hemático alrededor de la boca o la nariz (Valdés-
Byard y Krous, 2001). Se deben descartar siempre otros Dapena et al., 1993; Byard y Krous, 2001).
• Examen interno. Por definición no debemos encontrar histológicas procedentes de los cinco lóbulos pulmonares
alteraciones relevantes. Si no es así, y los hallazgos son debe atribuirse el fallecimiento al proceso inflamatorio. Es
de suficiente entidad como para justificar el falleci- precisamente la bronconeumonía el proceso que con mayor
miento, lo encuadraremos en un grupo diferente al del frecuencia explica el fallecimiento de un niño que, en un
SMSL. Entre las alteraciones habituales cabe destacar principio, se había atribuido al SMSL.
las siguientes:
• Petequias viscerales. Este es uno de los aspectos más
característicos y discutidos. Están limitadas al tórax Muertes explicadas
y son más frecuentes en la pleura visceral, en el epi-
cardio y, particularmente, en el timo, donde se han Las causas pueden ser múltiples, tanto naturales como
descrito hasta en el 75% de los casos. A pesar de que violentas. Entre las primeras, una categorización por sis-
se encuentran en el 25% de las autopsias infantiles temas revela que las más habituales son los trastornos car-
con muerte atribuible a otra causa, constituyen un diovasculares, respiratorios, gastrointestinales y del sistema
hallazgo característico de la muerte súbita infantil, nervioso central. Entre las muertes violentas, una buena
pero su significado y etiología son desconocidos parte corresponde a accidentes, pero son de gran relevancia
(Valdés-Dapena, 1991; Kleemann et al., 1995). médico-legal las derivadas de los malos tratos.
• Congestión y edema pulmonares. Los pulmones tie-
nen un peso ligeramente aumentado. A veces tienen Causas naturales
aspecto en mosaico por la presencia de áreas atelec- Trastornos cardiovasculares. La miocarditis es una
tásicas que contrastan con otras mejor ventiladas. Es causa universalmente reconocida de muerte durante el
obligatorio descartar siempre una neumonía, para lo primer año de vida (Valdés-Dapena, 1991; Wong y
cual es necesario realizar un estudio histopatológico, Berh, 2014). En la mayor parte de los casos tiene origen
ya que el aspecto macroscópico no permite diagnos- vírico, principalmente por el virus Coxsackie del grupo
ticar o descartar un proceso infeccioso. El grado B, que en algunas ocasiones puede ser fatal en un breve
de congestión y edema no es diferente al hallado período de tiempo (Valdés-Dapena et al., 1993). En la
en fallecimientos infantiles debidos a otras causas autopsia, el aspecto macroscópico del corazón es variable
conocidas, por lo que la presencia de uno o ambos y, en ocasiones, completamente normal. Sin embargo, el
no es útil para el diagnóstico de muerte súbita hallazgo en el estudio microscópico de necrosis de mio-
infantil (Valdés-Dapena, 1991). Se ha reseñado fibrillas, en combinación con un exudado inflamatorio
también la presencia de hemorragias alveolares en linfomonocitario de intensidad variable, que afecta de
una cierta proporción de casos de muerte súbita forma difusa al miocardio, permite alcanzar un diagnóstico
infantil, pero también se han encontrado en muer- definitivo en la práctica totalidad de los casos (Valdés-
tes de otra etiología, tanto natural como violenta Dapena et al., 1993).
(Byard y Krous, 2001). La forma idiopática de la fibroelastosis endomiocárdica
• Contenido gástrico. Puede aparecer ligeramente puede simular clínicamente un SMSL. La forma anormal-
teñido de sangre, probablemente como resultado mente redondeada del corazón, generalmente agrandado,
de que los capilares rezuman pasivamente después llama la atención en el momento de la autopsia. El estu-
de la muerte. En algunos casos se aprecia un cierto dio histológico confirmará el marcado engrosamiento del
grado de regurgitación, que debe ser interpretado endocardio (Valdés-Dapena et al., 1993). Las alteraciones
como un fenómeno agonal o post mortem (Valdés- anatómicas en el origen de las arterias coronarias, en cual-
Dapena et al., 1993). quiera de sus múltiples variantes, pueden considerarse
• Tejidos linfoides. Las amígdalas, los ganglios mesen- como responsables de algunos casos de muerte súbita
téricos y el timo muestran aspecto hiperplásico, durante el primer año de vida (Waller et al., 1992).
como corresponde a su estado fisiológico en ese Recientemente, los avances diagnósticos tanto a nivel
momento de la vida (Valdés-Dapena et al., 1993; histológico como de genética molecular en el espectro
Wigglesworth, 1996). La situación contraria, hipo-
de las canalopatías familiares han permitido ampliar el

plasia, debe llevar a investigar de forma cuidadosa diagnóstico diferencial (Wong y Berh, 2014).
cuál es el motivo. Más raramente, otras enfermedades pueden ser causa
de un fallecimiento súbito en los primeros meses de vida,
Para complementar los datos macroscópicos de autopsia como la miocardiopatía hipertrófica, la miocardiopatía
es obligatorio realizar un estudio histopatológico com- histiocitaria infantil (Tazelaar, 1995) o las cardiopatías
pleto. En la mayor parte de los casos, la atención se centra congénitas (Valdés-Dapena, 1991).
en los pulmones, en los cuales no es infrecuente observar
cierto grado de inflamación peribronquial. La opinión Trastornos respiratorios. La bronconeumonía de origen
generalmente aceptada es que se trata de un hallazgo irre- bacteriano en niños puede no presentarse con el cuadro
levante. Solo cuando se encuentra un número elevado clínico habitual en los adultos, por lo que, si tiene lugar,
de focos de bronconeumonía en el estudio de secciones la muerte podría sugerir un SMSL. Además, el diagnóstico
macroscópico puede ser prácticamente imposible. Solo el (ojos hundidos, pérdida de turgencia cutánea) y pueden
examen histológico de los pulmones, en el que se demues- pasar desapercibidos. En estos casos resulta útil el estudio
tran la consolidación del parénquima con abundantes de los electrólitos en el humor vítreo (Valdés-Dapena
polimorfonucleares neutrófilos ocupando los espacios et al., 1993).
alveolares, permitirá alcanzar un diagnóstico correcto En climas cálidos, la gran pérdida de sales con el sudor
(Valdés-Dapena et al., 1993). Además de la etiología puede ser responsable de una muerte rápida en la fibrosis
infecciosa, cabe incluir en el diagnóstico diferencial la quística del páncreas. El estudio microscópico del pán-
bronconeumonía de origen aspirativo por inhalación de creas y del intestino delgado demostrará la presencia de
contenido alimentario. Esta es especialmente factible en secreciones anormalmente espesas obstruyendo glándulas
niños afectados de una encefalopatía severa con trastor- y conductos (Valdés-Dapena et al., 1993).
nos de la motilidad deglutoria y/o reflujo gastroesofágico
asociado. Causas no naturales
La bronquiolitis aguda en niños de menos de 2 años Quizás el diagnóstico diferencial más difícil del SMSL es
de edad es producida frecuentemente por el virus sincitial con la sofocación intencionada. La sofocación accidental,
respiratorio. Rara vez es mortal, y su importancia radica generalmente con bolsas de plástico, es otro problema
más en que su espectro anatomopatológico se asemeja al relativamente frecuente. Para lograr su diagnóstico es muy
del SMSL, y el diagnóstico diferencial entre ambos no importante una adecuada investigación del lugar del hecho
es fácil. Para poder considerarla con seguridad como la (Valdés-Dapena et al., 1993). Esta misma consideración
responsable del fallecimiento debemos observar muchos es útil igualmente para cualquier tipo de asfixia posicional
bronquíolos afectados en diferentes secciones de distintas (Shapiro-Mendoza, 2014). Las caídas y la aspiración de
zonas de ambos pulmones (Valdés-Dapena et al., 1993). cuerpos extraños son causas infrecuentes de muerte en el
Sin embargo, tal y como hemos comentado, este virus grupo de edad que nos ocupa, y con un estudio autópsico
puede favorecer la aparición de apneas centrales en recién adecuado no debe resultar difícil su identificación como
nacidos de pocas semanas de vida, y también puede causar responsables de la muerte (Waller et al., 1992).
miocarditis con el riesgo de arritmias, pudiendo ser ambos
mecanismos causa de la muerte aun en ausencia de una
infección grave (Eisenhut, 2006). Casos con patología significativa,
pero insuficiente para explicar
Patología del sistema nervioso central. El trastorno el fallecimiento
neuropatológico que con mayor frecuencia puede ser
inicialmente confundido con SMSL es la meningitis, Se trata de casos con hallazgos patológicos en la autopsia de
cuyo origen puede ser tanto vírico como bacteriano. cierta entidad. Sin embargo, bien por su poca intensidad
Las alteraciones macroscópicas pueden ser ya notorias o su escasa extensión, no se les puede atribuir el falleci-
en algunas ocasiones, pero en otras es necesario esperar miento de forma indudable. La patología de base hace
al estudio histopatológico para confirmarlo. En este, el probablemente más susceptibles a estos sujetos a que la
exudado de polimorfonucleares neutrófilos o linfocitos, superposición de otras enfermedades produzca la muerte,
según cuál sea el germen causante, en el espacio suba- cuando en circunstancias diferentes no serían necesaria-
racnoideo es la clave para el diagnóstico (Valdés-Dapena mente letales. Es muy probable que podamos encontrar
et al., 1993). Es importante ser cauto y no hacer un discrepancias entre diferentes patólogos, de forma que,
diagnóstico definitivo si no es en presencia de lesiones mientras para unos los hallazgos de la autopsia podrían
de suficiente intensidad como para atribuirles sin duda ser considerados responsables de la muerte, no sería así
el fallecimiento. para otros. De ahí el nombre de zona gris con el que han
Excepcionalmente, encontraremos una encefalitis como denominado a este grupo los autores norteamericanos
único hallazgo de la autopsia. De nuevo el diagnóstico se (Valdés-Dapena et al., 1993).
hará en el estudio histológico del encéfalo. También es Entre las lesiones que con mayor frecuencia pueden
posible hallar diversos trastornos metabólicos que afec- resultar de difícil interpretación se encuentran las siguien-
tan a la oxidación de ácidos grasos o al metabolismo del tes:
glucógeno, como explicación de algunas muertes súbitas
infantiles (Bonham y Downing, 1992). Es de suma utilidad • La bronquiolitis aguda y la bronconeumonía, ya
recoger una muestra en sangre o papel secante para realizar comentadas con anterioridad. Su importancia va a estar
un perfil de aminoácidos y otros metabolitos implicados condicionada bien por su gravedad o por su relación
en este tipo de patologías. causal y de otros agentes infecciosos con pausas de
apnea.
Lesiones del aparato digestivo. Los niños menores • Se ha sugerido que la presencia de cantidades excesivas
de un año de edad tienen una gran susceptibilidad a sufrir de macrófagos o de restos amnióticos en la luz alveolar
deshidratación grave muy rápidamente, con serio com- (en el primer mes de vida) podría reflejar situaciones
promiso vital, por episodios de gastroenteritis. Los hallaz- de hipoxia previas. Por lo tanto, aunque no trascen-
gos de la autopsia son los derivados de la deshidratación dentes por sí mismas, serían indicativas de que nos
encontramos ante un niño que ha experimentado un LECTURAS RECOMENDADAS

cierto grado de patología respiratoria y/o neurológica
en relación con la asfixia perinatal (Valdés-Dapena Adabag AS, Luepker RV, Roger VL, Gersh BJ. Sudden cardiac death: epide-
et al., 1993). miology and risk factors. Nat Rev Cardiol 2010;7:216-25.
Aguilera B, Paz Suárez Mier M, Morentin B. Miocardiopatía arritmogénica
como causa de muerte súbita en España. Presentación de 21 casos.
Consideraciones médico-legales Rev Esp Cardiol 1999;52:656-62.
sobre la muerte súbita infantil Al-Khatib SM. The Risk of Sudden Cardiac Death in Mitral Valve Pro-
lapse: Are All Patients Created Equal? J Cardiovasc Electrophysiol
Diagnóstico diferencial con la sofocación 2016;27:469-70.
Es el problema que con mayor frecuencia se ha relacionado Ali K, Rosser T, Bhat R, Wolff K, Hannam S, Rafferty GF, et al. Antenatal
con la muerte súbita infantil. Como señalan Saukko y smoking and substance-misuse, infant and newborn response to
Knight (2016), «las petequias y equimosis» son hallazgos hypoxia. Pediatr Pulmonol 2017;52:650-5.
comunes de autopsia, inespecíficos, y muchas tienen origen Alm B, Wennergren G, Möllborg P, Lagercrantz H. Breastfeeding and
post mortem, sobre todo en posiciones declives. El diagnós- dummy use have a protective effect on sudden infant death syndro-
tico de sofocación en la autopsia debe basarse en la exis- me. Acta Pædiatr 2016;105:31-8.
tencia de signos positivos, como pueden ser la presencia Antzelevitch C, Pollevick GD, Cordeiro JM, Casis O, Sanguinetti MC,
de hematomas faciales o arañazos. Otra posibilidad es Aizawa Y, et al. Loss-of-function mutations in the cardiac calcium
que existan datos circunstanciales que sugieran o incluso channel underlie a new clinical entity characterized by ST-segment
confirmen la muerte por sofocación. elevation, short QT intervals, and sudden cardiac death. Circulation
2007;115:442-9.
Diferenciación con el maltrato infantil Asmundis C, Brugada P. Epidemiología de la muerte súbita cardíaca. Rev
La autopsia de un caso sospechoso de maltrato infantil Esp Cardiol 2013;13:2-6.
Aurlien D, Gjerstad L, Taubøll E. The role of antiepileptic drugs in sudden
sigue las directrices de una autopsia médico-legal conven-
unexpected death in epilepsy. Seizure 2016;43:56-60.
cional, con hincapié en algunos aspectos. Es especialmente
Basso C, Burke M, Fornes P, Gallagher PJ, et al. Guidelines for autopsy
importante un meticuloso examen externo, incluso de
investigation of sudden cardiac death. Virchows Archiv 2008;452:
las ropas si es posible. El hallazgo de diferentes tipos de
11-8.
lesiones y en distintas etapas evolutivas es muy sugestivo
Basso C, Perazzolo Marra M, Rizzo S, et al. Arrhythmic Mitral Valve Prolapse
del maltrato infantil, especialmente cuando aquellas están
and Sudden Cardiac Death. Circulation 2015;132(7):556-66.
localizadas en zonas no prominentes. Si es necesario, no
Bayés de Luna R, Elosua A. Muerte súbita. Rev Esp Cardiol 2012;65:1039-52.
debe dudarse de realizar una extensa disección del tejido
Beal SM. Recurrence of sudden unexpected infant death in a family.
subcutáneo. Tampoco se puede descuidar el examen de los En: Byard RW, Krous HF, editores. Sudden infant death syndro-
orificios naturales, prestando atención a la posibilidad de me. Problems, progress and possibilities. Londres: Arnold; 2001.
que haya existido abuso sexual. p. 283-90.
Antes de llevar a cabo la realización de la autopsia pro- Beckwith JB. Observations on the pathological anatomy of the sudden
piamente dicha, es importante hacer un estudio radiológico infant death syndrome. En: Bergman AB, Beckwith JB, Ray CG, edito-
de todo el cuerpo en busca de lesiones esqueléticas, que en res. Sudden Infant Death Syndrome. Seattle: University of Washington
el maltrato infantil son más frecuentes en las extremidades, Press; 1970. p. 83-102.
el cráneo y las costillas. Lesiones asociadas al maltrato, Bermejo AM, Tabernero MJ. Determination of drugs of abuse in blood.
como hematomas extracraneales o hemorragias en la retina, Bioanalysis 2012;4:2091-4.
pueden estar presentes en casos de SMSL sin que haya exis- Bestetti RB, Costa RS, Kazava DK, Oliveira TS. Can isolated myocardial
tido un abuso físico (Squier et al., 2016). bridging of the left anterior descending coronary artery be associated
La disección de los órganos debe ser completa y cui- with sudden death during exercise. Acta Cardiol 1991;46:27-30.
dadosa, tomando muestras generosamente para todos Betensky BP, Dixit S. Sudden cardiac death in patients with non ischemic
los estudios complementarios que puedan ser necesarios. cardiomyopathy. Indian Heart J 2014;66:S35-45.
Cabe, por último, recordar que entre las lesiones viscerales Bezzina CR, Lahrouchi N, Priori SG. Genetics of Sudden Cardiac Death.
más frecuentes del maltrato infantil se encuentran, además Circ Res 2015;116:1919-36.
de las del sistema nervioso central, las del duodeno, el Black M, Graham DI. Sudden unexplained death in adults caused by
páncreas y el yeyuno. intracranial pathology. J Clin Pathol 2002;55:44-50.
La sospecha de homicidio es particularmente elevada Blackwell C, Moscovis S, Hall S, Burns C, Scott R. Exploring the risk factors
en los casos repetidos en una misma familia (aunque se for sudden infant deaths and their role in inflammatory responses to
debe hacer el diagnóstico diferencial con metabolopatías infection. Front Inmunol 2015;6:44.
o canalopatías familiares). Aunque no son datos definiti- Bonham JR, Downing M. Metabolic deficiencies and SIDS. J Clin Pathol
vos, deben considerarse con extrema atención las muertes 1992;45(11 Suppl.):33-8.
súbitas de niños mayores de un año de edad y los casos en Byard RW, Krous HF. Sudden infant death syndrome – a change in phylo-
los que la madre muestre un comportamiento inhabitual sophy. En: Byard RW, Krous HF, editores. Sudden infant death syndrome.
(Firstman y Talan, 2001). Problems, progress and possibilities. Londres: Arnold; 2001. p. 1-3.
Carpenter R, Mcgarvey C, Mitchell EA. Bed sharing when parents do not Haynes RL, Folkerth RD. PASS Network. Serotonin Receptors in the Medulla
smoke: is there a risk of SIDS? An individual level analysis of five major Oblongata of the Human Fetus and Infant: The Analytic Approach
case-control studies. BMJ Open 2013;3:e002299. of the International Safe Passage Study. J Neuropathol Exp Neurol
Castillejo MS, Suárez-Mier M. Técnica de electrólisis para el estudio his- 2016;75(11):1048-57.
topatológico de stents coronarios. Rev Esp Patol 2016;49:151-7. Hedley PL, Jorgensen P, Schlamowitz S, et al. The genetic basis of
Charles RG, Epstein EJ. Diagnosis of coronary embolism: a review. J R Soc long QT and short QT syndromes: a mutation update. Hum Mutat
Med 1983;76:863-9. 2009;30:1486-511.
Cheitlin MD, MacGregor J. Congenital anomalies of coronary arteries: Role Heggtveit HA. Nonatherosclerotic diseases of the aorta. En: Silver MD,
in the pathogenesis of sudden cardiac death. Herz 2009;34:268-79. editor. Cardiovascular Pathology. 2.a ed. Nueva York: Churchill Livings-
Cina SJ, Smialek JE, Burke AP, Virmani R, Hutchins GM. Primary cardiac tone; 1991. p. 307-40.
tumors causing sudden death: a review of the literature. Am J Forensic Heininger U, Kleemann WJ, Cherry JD. Sudden Infant Death Syndrome
Med Pathol 1996;17:271-81. Study Group. A controlled study of the relationship between Bor-
Cohle SD, Lie JT. Pathologic changes of the cardiac conduction tissue detella pertussis infections and sudden unexpected deaths among
in sudden unexpected dead. A review. Pathol Annu 1991;26:33-57. German infants. Pediatrics 2004;114(1):e9-15.
Cohle SD, Suarez-Mier MP, Aguilera B. Sudden death resulting from Hershberger RE, Hedges DJ, Morales A. Dilated cardiomyopathy: the
lesions of the cardiac conduction system. Am J Forensic Med Pathol complexity of a diverse genetic architecture. Nat Rev Cardiol 2013;10:
2002;23:83-9. 531-47.
Crotti L, Marcou CA, Tester DJ, et al. Spectrum and prevalence of muta- Hugar BS, Harish S, Girishchandra YP, et al. Study of sudden gastrointes-
tions involving BrS1- through BrS12-susceptibility genes in a cohort tinal deaths: an autopsy study. Med Sci Law 2014;54:63-7.
of unrelated patients referred for Brugada syndrome genetic tes- Hunt C, Darnall R, Mcentire B, Hyme B. Assigning cause for sudden unex-
ting: implications for genetic testing. J Am Coll Cardiol 2012;60: pected infant death. Forensic Sci Med Pathol 2015;11:283-8.
1410-8. Kim AS, Moffatt E, Ursell PC, et al. Sudden neurologic death masquerading
Davies MJ. Anatomic features in victims of sudden coronary death. Coro- as out-of-hospital sudden cardiac death. Neurology 2016;87(16):
nary artery pathology. Circulation 1992;85:19-24. 1669-73.
Davies M, Mann J. The pathology of the cardiac valves. In: Davies M, Mann Kleemann WJ, Wiechern V, Schuck M, Tröger HD. Intra-thoracic and sub-
J, editors. The Cardiovascular System, part B. Nueva York: Churchill- conjunctival petechiae in sudden infant death syndrome. Forensic
Livingstone; 1995. p. 149-205. Sci Int 1995;72:49-54.
Desseigne P, Tarib A, Loire R. Pont myocardique sur ĺinterventriculaire Kumar S, Stevenson WG, John RM. Arrhythmias in Dilated Cardiomyo-
anterieure et mort subite. A propos de 19 cas autopsies. Arch Mal pathy. Card Electrophysiol Clin 2015;7:221-33.
Coeur Vaiss 1991;84:511-6. Ladich E, Virmani R, Burke A. Sudden cardiac death not related to coronary
Di Maio DJ, Di Maio VJ. Forensic Pathology. 2.ª ed. Boca Raton: CRC Press; atherosclerosis. Toxicol Pathol 2006;34:52-7.
2001. Leach CE, Blair PS, Fleming PJ, Smith IJ, Platt MW, Berry PJ, et al. Epide-
Edwards WD. Cardiomyopathies. Hum Pathol 1987;16:625-35. miology of SIDS and explained sudden infant deaths. Pediatrics
Eisenhut M. Extrapulmonary manifestations of severe respiratory syncytial 1999;104(4):e43.
virus infection-a systematic review. Crit Care 2006;10(4):R107. Li Y, Li L, Mu HS, et al. Aortic Dissection and Sudden Unexpected Deaths:
Ferreira AG, Trotter SE, König B, et al. Myocardial bridges: morphological A Retrospective Study of 31 Forensic Autopsy Cases. J Forensic Sci
and functional aspects. Br Heart J 1991;66:364-7. 2015;60:1206-11.
Filiano JJ, Kinney HC. A Perspective On The Neuropathologic Findings in Lie JT. Coronary vasculitis. A review in the current scheme of classification
Victims of The Sudden Infant Death Syndrome: The Triple Risk Model. of vasculitis. Arch Pathol Lab Med 1987;111:224-33.
Biol Neonate 1994;65:194-7. Lindholm PF, Wick MR. Isolated cardiac amyloidosis associated with sud-
Firstman R, Talan J. SIDS and infanticide. En: Byard RW, Krous HF, editores. den death. Arch Pathol Lab Med 1986;110:243-5.
Sudden infant death syndrome. Problems, progress and possibilities. Loire RTA. Les emolies coronaries. A propos de 61 cas anatomo-cliniques.
Londres: Arnold; 2001. p. 291-300. Arch Mal Coeur Vaiss 1985;78:821-7.
Fleming J, Blair PS. CESDI SUDI Research Group. The UK accelerated immu- Lucena J, Rico A, Vázquez R, et al. Pulmonary embolism and sudden–
nisation programme and sudden unexpected death in infancy: case unexpected death: Prospective study on 2477 forensic autopsies
control study. BMJ 2001;322:822. performed at the Institute of Legal Medicine in Seville. J Forensic Leg
Fleming J, Blair PS, Pease A. Sudden unexpected death in infancy: aetio- Med 2009;16(4):196-201.
logy, patho-physiology, epidemiology and prevention in 2015. Arch Maron MS. Hypertrophic cardiomyopathy: Clinical manifestations,
Dis Child 2015;100:984-8. diagnosis, and evaluation. En: McKenna WJ, Downey BC, editores.
Gallagher PJ. The investigation of cardiac death. En: Anthony PP, MacS- Monografía en internet. UpToDate 2016. Disponible en: http://www.
ween RNM, editores. Recent Advances in Histopathology. Edimburgo: uptodate.com/ (fecha de consulta: 22 de diciembre de 2016).
Longman; 1994. p. 123-46. McGregor SM, Husain AN. A brief review and update of the clinicopatho-
Gullach AJ, Risgaard B, Lynge TH, et al. Sudden death in young persons logic diagnosis of arrhythmogenic cardiomyopathy. Arch Pathol Lab
with uncontrolled asthma - a nationwide cohort study in Denmark. Med 2015;139:1181-6.
BMC Pulm Med 2015;14:15-35. Mitchell EA, Elder DE, Zuccollo J. Simultaneous sudden unexpected death
Hauck FR. Changing epidemiology. En: Byard RW, Krous HF, editores. Sudden in infancy of twins: case report. Int J Legal Med 2010;124(6):631-5.
infant death syndrome. Problems, progress and possibilities. Londres: Molina Aguilar P, Dasí Martínez C, Gisbert Grifo M. La autopsia blanca. Rev
Arnold; 2001. p. 31-57. Esp Patol 2004;37:23-34.
Mondello C, Cardia L, Ventura-Spagnolo E. Immunohistochemical detec- Semsarian C, Ingles J, Maron MS, Maron BJ. New perspectives on the
tion of early myocardial infarction: a systematic review. Int J Legal prevalence of hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol
Med 2017;131:411-21. 2015;65:1249-54.
Montagnana M, Lippi G, Franchini M, et al. Sudden cardiac death: Pre- Sen-Chowdhry S, Jacoby D, Moon JC, McKenna WJ. Update on hypertrop-
valence, pathogenesis, and prevention. Ann Med 2008;40:360-75. hic cardiomyopathy and a guide to the guidelines. Nat Rev Cardiol
Müller-Nordhorn J, Hettler-Chen CM, Keil T, Muckelbauer R. Association 2016;13(11):651-75.
between sudden infant death syndrome and diphtheria-tetanus- Shapiro-Mendoza C, Camperlengo L, Ludvigsen R, Cottengim C, Anderson
pertussis immunisation: an ecological study. BMC Pediatrics 2015; RN, Andrew T, et al. Classification System for the Sudden Unexpected
15:1. Infant Death Case Registry and its Application. Pediatrics 2014;134(1).
Murin S, Rafii R, Bilello K. Smoking and smoking cessation in pregnancy. e210-9.
Clin Chest Med 2011;32(1):75-91. Siegel RJ, Koponen M. Spontaneous coronary artery dissection causing
Murray B. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy sudden death. Mechanical arterial failure or primary vasculitis. Arch
(AC): a review of molecular and clinical literature. J Genet Couns Pathol Lab Med 1994;118:196-8.
2012;21(4):494-504. Squier W, Mack J, Jansen A. Infants dying suddenly and unexpectedly
Nashef L. Sudden Unexpected Death in Epilepsy: Terminology and Defi- share demographic features with infants who die with retinal and
nitions. Epilepsia 1997;38(Suppl):S6-8. dural bleeding: a review of neural mechanisms. Dev Med Child Neurol
Nashef L, Fish DR, Garner S, Sander J, Shorvon SD. Sudden death in epi- 2016;58:1223-34.
lepsy: A study of incidence in a young cohort with epilepsy and Strunk RC. Deaths due to asthma. Am Rev Respir Dis 1993;148:550-2.
learning difficulty. Epilepsia 1995;36:1187-94. Suárez-Mier MP, Aguilera B, Mosquera RM, et al. Pathology of sudden death
Oliva A, Brugada R, D’Aloja E, et al. State of the Art in Forensic Investigation during recreational sports in Spain. Forensic Sci Int 2013;226:188-96.
of Sudden Cardiac Death. Am J Forensic Med Pathol 2011;32:1-16. Subirana MT, Juan-Babot JO, Puig T, Lucena J, et al. Specific characteris-
Oliveira SAF, Concheiro L. La mort subite: Delimitation conceptualle. La tics of sudden death in a mediterranean Spanish population. Am J
mort rapide. L’agonnie. Problèmes médico-legaux. En: Actes XXXVI Cardiol 2011;107:622-7.
Congrès International de Langue Française, vol. I. Granada: Méd Leg Tazelaar HD. Surgical pathology of the heart: endomyocardial biopsy,
Méd Sociale; 1980. valvular heart disease, and cardiac tumors. In: Schoen FJ, Gimbrone
Petretta M, Pirozzi F, Sasso L, Paglia A, Bonaduce D. Review and metaa- MA, editors. Cardiovascular Pathology. Clinicopathologic correlations
nalysis of the frequency of familial dilated cardiomyopathy. Am J and pathogenetic mechanisms. Baltimore: Williams and Wilkins;
Cardiol 2011;108:1171-6. 1995. p. 81.
Pilichou K, Thiene G, Bauce B, et al. Arrhythmogenic cardiomyopathy. Tester DJ, Ackerman MJ. The role of molecular autopsy in unexplained
Orphanet J Rare Dis 2016;11:33. sudden cardiac death. Curr Opin Cardiol 2006;21:166-72.
Priori SG, Chen SR. Inherited dysfunction of sarcoplasmic reticulum Ca2+ Tester DJ, Spoon DB, Valdivia HH, Makielski JC, Ackerman MJ. Targeted
handling and arrhythmogenesis. Circ Res 2011;108:871-83. mutational analysis of the RyR2-encoded cardiac ryanodine receptor
Priori SG, Schwartz PJ, Napolitano C, et al. Risk stratification in the long-QT in sudden unexplained death: a molecular autopsy of 49 medical
syndrome. N Engl J Med 2003;348:1866-74. examiner/coroner’s cases. Mayo Clin Proc 2004;79:1380-4.
Priori SG, Wilde AA, Horie M, Cho Y, Behr ER, Berul C. Executive summary: Thach B. Tragic and sudden death. Potential and proven mechanisms
HRS/EHRA/APHRS Expert consensus statement on the diagnosis causing sudden infant death syndrome. EMBO Reports 2008;9(2):
and management of patients with inherited primary arrhythmia 114-8.
syndromes. Europace 2013;15:1389-406. Thom M, Michalak Z, Wright G, et al. Audit of practice in sudden unexpec-
Ramos V, Hernández F, Villanueva E. Simultaneous death of twins: An ted death in epilepsy (SUDEP) post mortems and neuropathological
enviromental hazard or SIDS? Am J Forensic Med Pathol 1997;18: findings. Neuropathol Appl Neurobiol 2016;42:463-76.
75-8. Towbin JA, Lorts A, Jefferies JL. Left ventricular non-compaction cardio
Roberts WC. Aortic dissection: Anatomy, consequences and causes. Am myopathy. Lancet 2015;386:813-25.
Heart J 1981;101:195-214. Valdés-Dapena MA. A pathologist’s Perspective on the Sudden Infant
Roberts WC. Major anomalies of coronary arterial origin seen in adult- Death Syndrome. Pathology Annu 1991;27:133-64.
hood. Am Heart J 1986;111:941-63. Valdés-Dapena MA, McFeeley PA, Hoffman HJ, et al. Histopathology Atlas
Rodríguez-Calvo MS, Brión M, Allegue C, Concheiro L, Carracedo A. for the Sudden Infant Deah Syndrome. Washington: Armed Forces
Molecular genetics of sudden cardiac death. Forensic Sci Int 2008; Institute of Pathology; 1993.
182:1-12. Vatta M, Dumaine R, Varghese G, et al. Genetic and biophysical basis of
Rose AG. Diseases of veins. En: Silver MD, editor. Cardiovascular Pathology. sudden unexplained nocturnal death syndrome (SUNDS), a disease
2.a ed. Nueva York: Churchill Livingstone; 1991. p. 195-223. allelic to Brugada syndrome. Hum Mol Genet 2002;11:337-45.
Sathyamurthy I, Jayanthi K. Asymptomatic severe aortic stenosis with nor- Virmani R, Roberts WC. Sudden cardiac death. Hum Pathol 1987;18:485-92.
mal left ventricular function – A review. Indian Heart J 2016;68:576-80. Virmani R, Roberts WC, Farb A, Aktinson JB. Sudden cardiac death. In:
Saukko P, Knight B. Knight’s Forensic Pathology. 4.a ed. Boca Raton: CRC Virmani R, editor. Cardiovascular Pathology. Filadelfia: WB Saunders
Press; 2016. Company; 2001. p. 340-85.
Schimpf R, Borggrefe M, Wolpert C. Clinical and molecular genetics of the Waller BF, Orr CM, Slack JD, Pinkerton CA, Van Tassel J, Peters R. Anatomy,
short QT syndrome. Curr Opin Cardiol 2008;23:192-8. histology and pathology of coronary arteries: a review relevant to
Semsarian C, Ingles J. Molecular autopsy in victims of inherited arrhythmias. new interventional and imaging techniques-Part IV. Clin Cardiol
J Arrhythm 2016;32:359-65. 1992;15:675-87.
Weber MA, Hartley JC, Ashworth MT, Malone M, Sebire NJ. Virological Willinger M, James LS, Catz C. Defining the SIDS: deliberations of an expert
Investigations in Sudden Unexpected Deaths In Infancy (Sudi). Foren- panel convened by the NICHHD. Pediatr Pathol 1991;11:677-84.
sic Sci Med Pathol 2010;6(4):261-7. Wong L, Berh E. Sudden unexplained death in infants and children:
Wigglesworth JA. Hemopoietic and lymphoreticular systems. En: Wig- the role of undiagnosed inherited cardiac conditions. Europace
glesworth J, Singer DB, editores. Perinatal Pathology. Filadelfia: WB 2014;16:1706-13.
Saunders Company; 1996. p. 366. Yuan S. Myocardial bridging. Braz J Cardiovasc Surg 2016;31:60-2.
Capítulo 21
PROBLEMAS TANATOLÓGICOS: DATA DE LA MUERTE

E. Villanueva Cañadas y H. Villanueva de la Torre
MUERTE RÁPIDA Y MUERTE intereses de la justicia. La variación en las cifras de noradre-

LENTA nalina, 17-cetosteroides, serotonina, etc., es tan amplia que
no puede emplearse para enviar a presidio a un sospechoso.
Es este un capítulo clásico en los libros de Medicina legal Tampoco las llamadas lesiones mortales de necesidad
latinos y que no suele encontrarse en los anglosajones. En permiten establecer la secuencia de la muerte. Como ya
realidad, esta cuestión no suele plantearse como problema señalaron Petit y Champeit, la Medicina legal está llena de
médico-legal y, cuando se plantea, se resuelve por proce- casuística de lesiones «mortales de necesidad», como rotura
dimientos distintos a los que clásicamente se les denomina de corazón o rotura de aorta con hemotórax de 2.000 ml,
docimasias de agonía. que se dice que tuvieron sobrevivencias de 45-60 min y
La definición de muerte y la determinación de cuándo más. Estas manifestaciones son difíciles de sostener, pero,
esta ha ocurrido son conceptos interrelacionados. Tradicio- como señala Popper, nadie ha podido ver todas las lesiones
nalmente, la Medicina primero y la Ley después mantu- para verificar si existen o no esas excepciones. Hoy habría
vieron que la muerte era un evento único en el tiempo; de que contrastar ese hallazgo con el carácter de vitalidad o
este modo se podía establecer con suma precisión su data. no de la lesión. Una sobrevivencia de 45 min produce
Desde la perspectiva médica, el momento de la muerte lo una serie de reacciones de vitalidad que, bien valoradas,
marcaba el paro del corazón; desde la perspectiva legal, permiten establecer el diagnóstico.
la inscripción en el Registro Civil. Creemos que es una La presunción de la norma debe mantenerse, y la
necesidad social que el momento de la muerte se marque excepción debe probarse. Un taponamiento cardíaco por
con esa precisión dados los intereses civiles y sociales que rotura de un aneurisma ventricular o la destrucción bulbar
dependen de ese evento. Aquí no se debería admitir un producen una muerte fulminante. La excepción habría
«período de incertidumbre». que probarla.
Las técnicas de reanimación permiten que el médico En el ámbito civil, el problema más difícil que puede
prolongue de modo artificial la «vida» y, por tanto, el plantearse es el de la sucesión de dos personas llamadas
momento legal de la muerte puede alterarse a su voluntad. legalmente a sucederse cuando mueren de forma simultá-
El médico, por este procedimiento, podría modificar el nea. ¿Cuál de ellas murió primero? El Código Civil esta-
curso legal de una herencia o de otros sucesos trascenden- blece la presunción iuris tantum de que lo hicieron simul-
tes. Se impone fijar unos criterios rígidos que permitan táneamente, y el que sostenga lo contrario está obligado a
establecer el momento legal de la muerte al margen de probarlo. Esta cuestión puede abordarse sobre la base de:
las medidas de reanimación. Ello es difícil y puede ser
• El cuadro lesional.
arbitrario. A nuestro juicio debería fijarse, como momento
• Los signos de sobrevivencia en las lesiones.
legal de la muerte, el del inicio del coma irreversible, aquel
• La agonía.
en el que legalmente se puede proceder a la toma de órganos
• La evolución de los fenómenos post mortem.
vitales (v. capítulo 17).
La Ley requiere certeza y plazos para regular la convi- Entendemos por agonía los últimos momentos de la
vencia social y el tráfico jurídico, lo que es incompatible vida; es el estado que precede a la muerte. Fisiológicamente
con el concepto de que la muerte es un proceso. se caracteriza por la anoxia y la respuesta del organismo
En el ámbito penal, lo realmente importante es establecer para defenderse de ella, hasta que se llega a una situación
la secuencia de la muerte y la sobrevivencia. Para ello debe de desequilibrio irreversible del medio interno. Los factores
atenderse al carácter de vitalidad de las heridas y a las mismas son tantos que, como dice Luna, parafraseando a Letamen-
lesiones. El fenómeno de la sobrevivencia es planteado con di, «no hay distintos cuadros agónicos estandarizados, sino
mucha frecuencia. ¿Pudo esta persona, con tal lesión, des- sujetos agonizantes».
plazarse de lugar? ¿Pudo realizar tal tipo de maniobra? Todo Las alteraciones del proceso final de agresión se pueden
ello, que tiene sumo interés desde el punto de vista procesal ver en las células y tejidos, en los distintos órganos y en los
y de la resolución justa de un sumario, no puede encon- fluidos corporales:
trar la respuesta en las docimasias de agonía. Son tantos los
factores que intervienen y se interrelacionan en esta fase de • En las células y tejidos se evidencian las alteraciones pro-
estrés, que es imposible dar una respuesta que satisfaga los pias de la anoxia, que son similares a las de la autólisis.
• En los órganos se demuestra el proceso agónico por DATA DE LA MUERTE

una autólisis rápida de páncreas y suprarrenales, pér-
dida del glucógeno hepático, encefalopatía anóxica de El factor cronológico se halla tan íntimamente ligado a la
Kernbach, edema cerebral, pulmón húmedo y riñón Medicina legal, que, para Zangger, es una de sus caracterís-
de shock. A partir del año 2000 aparecieron trabajos ticas más peculiares. La data preside todas nuestras actua-
que señalaban que en los casos de asfixia y distrés res- ciones periciales y siempre es una cuestión médico-legal
piratorios se incrementaba en el alvéolo la presencia que hay que resolver. Así, desde datar la fecundación, el
de una apoproteína del surfactante pulmonar (SP-A). tiempo de gestación, el parto, el tiempo de sobrevivencia
En 2003, MAEDA H et al. llevaron a cabo una cuan- del recién nacido, la edad del sujeto vivo, la cronología
tificación de SP-A tanto en suero como en tejido. Un de las lesiones, etc., hasta los problemas cronológicos que
análisis cuantitativo de SP-A, expresión subclase-gen surgen después de la muerte y cuando ya solo quedan restos
(SP-A1/A2 de ARNm) en las muestras de tejido de o fragmentos de huesos.
pulmón (n = 126) reveló un aumento en la relación La determinación de la data de la muerte, es decir, del
SP-A1/A2 de ARNm en asfixia (n = 17/21; 80,9%), tiempo transcurrido desde que falleció el sujeto, es uno
sumersión en agua dulce (n = 7/9; 77,7%) y muertes de los problemas más complicados y difíciles que se le
por fuego e intoxicación por metanfetaminas (MA) pueden presentar al médico legista, hasta el punto de que
(n = 20/35; 57,1%, y n = 8/10; 80%). Estos hallazgos los autores clásicos, como Orfila, Thoinot y Corin, creían
sugieren la utilidad de la SP-A como marcador de la ver en la solución de este problema una empresa superior
asfixia, dificultad respiratoria y lesión alveolar. Muy a las fuerzas del hombre.
recientemente Scendoni ha realizado un estudio sobre Son muchos los trabajos consagrados a este tema. Si se
el óxido nítrico (NO), que es la molécula mensajera introduce en PubMed el término post mortem interval se
más importante en la modulación del tono vascular y encuentran 2.918 entradas; con el epígrafe PMI, 1.851, y
se produce durante condiciones de estrés por la óxido con el de time of death forensic, 3.384. El examen de algu-
nítrico sintasa inducible (iNOS), como ocurre durante nos parámetros, como la evolución del potasio post mortem
la agonía. El objetivo de este estudio fue investigar la en diferentes fluidos, se ha repetido hasta la saciedad, hasta
relación entre la expresión inmunohistoquímica de fechas muy recientes (2016), sin aportar ninguna novedad a
iNOS y el tiempo de agonía, que se define como el lo que ya consideramos trabajos clásicos (Coe). Remitimos
intervalo entre la aparición de una lesión hipóxico- al lector que esté interesado en profundizar en este tema a
isquémica y la muerte. La expresión de iNOS se eva- esta amplia bibliografía. Aquí solo se darán las directrices
luó mediante la medición de la media de intensidad metodológicas que pueden permitir la aproximación a la
de señal (SI) de citoplasma de 300 células musculares solución de este problema en la práctica diaria.
lisas de la muestra de la arteria renal: altos valores de Establecer con la máxima precisión posible la data de la
SI corresponden a una baja expresión de la enzima muerte tiene una gran trascendencia. La data puede intere-
y viceversa. El estudio demuestra que la iNOS es sar bien aisladamente, en sentido absoluto, es decir, tratar
un buen marcador para la estimación del tiempo de de precisar cuándo falleció un determinado individuo,
agonía. o en términos relativos, es decir, establecer la secuencia
• En los fluidos se presentan una serie de alteraciones bio- del fallecimiento entre dos o más personas, cuando estas
químicas propias del síndrome general de adaptación de fallecen simultáneamente o en tiempos muy próximos
Selye: hiperglucemia y aumento de los 17-cetosteroides (conmoriencia). En el campo del Derecho penal, precisar
urinarios, la serotonina sérica, el ácido 5-hidroxiindo- en términos absolutos el momento de la muerte puede
lacético (5-HIA), la histamina y los fosfatos orgánicos. representar el éxito o el fracaso de la encuesta policial en
el esclarecimiento de un crimen. Empezar las pesquisas
Nuestro departamento ha dedicado amplios estudios a con el error de situar mal en el tiempo el momento de
establecer el tiempo probable de agonía. En estos trabajos los hechos puede suponer el éxito o el fracaso de la inves-
hemos analizado el comportamiento de muchos elementos tigación criminal, inculpar a un inocente y exculpar al ver-
(iones, enzimas, aminas, catecolaminas) en diversos fluidos dadero culpable.
(sangre, orina y líquido pericárdico). En la esfera civil, interesa el diagnóstico relativo de la
Como conclusión, podría decirse que la agonía no data de la muerte, es decir, la conmoriencia. El artículo 766
se puede desgajar del contexto general del mecanismo del Código Civil establece que el heredero voluntario que
de la muerte, ya que forma parte de él, por lo que no se muere antes que el testador no transmite ningún derecho a
puede hacer recaer sobre un parámetro determinado la sus propios herederos. A su vez, el artículo 33 establece que:
responsabilidad de definirla. Una valoración conjunta de «si se duda, entre dos o más personas llamadas a sucederse,
los datos de autopsia y los complementarios de anatomía quién de ellas ha muerto primero, el que sostenga la muerte
patológica microscópica y de bioquímica permitirá afirmar anterior de una o de otra debe probarla; a falta de prueba,
en términos absolutos si la muerte fue fulminante, rápida se presumen muertas al mismo tiempo [conmoriencia] y no
o lenta, y, en términos relativos, cómo fue la secuencia de tiene lugar la transmisión de derechos de uno a otro». Más
la muerte. cauta es la previsión del Código Civil catalán, que en su
Capítulo 21. Problemas tanatológicos: data de la muerte 265
artículo 211.2 establece que: «se considera que han muerto aplique la fórmula de Glaister-Rentoul (tiempo post
a la vez cuando existe unidad de causa o de circunstancia mortem = 36,9 °C – temperatura rectal/08), se obten-
que motivan las defunciones y entre ambas muertes han dría, para una temperatura rectal de 35 °C, un tiempo
transcurrido menos de 72 h»; es decir, para destruir la post mortem de 2,37 h, cuando en realidad sería de 5 h.
presunción de conmoriencia se exige una sobrevivencia El cadáver pierde en realidad 4 °C y no 1,9 °C como
de uno sobre otro de 72 h. Para el Derecho internacional se considera empíricamente en la fórmula anterior. Lo
(Reglamento [UE] n.° 650/2012 del Parlamento Europeo mismo ocurre para el potasio (K). Si encontramos una
y del Consejo, de 4 de julio) rige la conmoriencia. cifra de K en humor vítreo de 8 mEq/l y aplicamos
Para seguir una metodología correcta en la solución de la fórmula K = 5,89 + 0,2x, donde 8 = 5,89 + 0,2x;
este arduo problema de la data, han de tenerse en cuenta x = (8 – 5,89)/0,2, nos daría una data de 10 h. Si
los siguientes hechos preliminares: la cifra real de K de esta persona en el momento de
fallecer es de 3 mEq/l y nosotros consideramos estadís-
• La muerte no es siempre coetánea a las lesiones. Es ticamente que es 5,89, al aplicarle la fórmula estándar
este el primer error que puede cometerse: creer que las resultaría una data de 10 h, cuando en realidad sería
lesiones causantes de la muerte y esta misma fueron de x = (8 – 3)/0,2 = 25 h. Un error inaceptable. Aquí
simultáneas. Petit y Champeit recogen abundantes radica realmente el problema. Los parámetros que se
casos de lesiones reputadas mortales de necesidad en influencien menos por causas endógenas y/o exógenas
las que hubo sobrevivencias. serán los más exactos.
• Las peculiaridades del caso con respecto a factores • Otro error es considerar que los procesos cadavéricos
extrínsecos e intrínsecos del cadáver: agonía, causa de seguirán siempre la misma regla (p. ej., la temperatura
la muerte, tratamiento seguido en vida y tratamiento descenderá desde el momento cero, el K ascenderá des-
en el último momento, peso, talla, edad, etc. Todos son de el momento cero, etc.), o las funciones fisiológicas
factores que pueden modificar alguno de los paráme- se detendrán automáticamente en el momento de la
tros usados para establecer la data. Sirva de ejemplo muerte. Todos los datos son útiles y deben recogerse,
que un tratamiento con suero glucosado en el último porque será el conjunto de datos convergentes lo que
momento, seguido de masaje cardíaco, puede traducirse nos permita sacar una conclusión que, es necesario
en una hiperglucemia post mortem que alteraría el punto decirlo, será siempre aproximada, con un margen de
de partida de la curva de la glucemia post mortem. Los error variable, tanto mayor cuanto más alejado esté el
factores extrínsecos ambientales, como humedad y momento de la muerte. En tema tan complejo, como
temperatura, modifican la evolución de los fenómenos dice Burton, poca responsabilidad se le puede exigir al
cadavéricos abióticos y bióticos. Hasta el momento no perito.
hay ningún dato que por sí solo permita la resolución • Cuanto más precozmente se recojan los datos, mejores
satisfactoria del problema. resultados se obtienen. Ello quiere decir que habría
• Casi todos los algoritmos que se emplean para estable- que adiestrar a la policía judicial en la toma de algunos
cer la data de la muerte, máxime el más útil, como es parámetros (temperatura) o en la observación de los
la curva de enfriamiento, parten siempre de un hecho fenómenos cadavéricos más clásicos. Pero, como acer-
erróneo: considerar que la persona en el momento tadamente expone el profesor B. Knight, la toma de la
de su muerte tiene unas cifras normales. Los métodos de temperatura rectal o vaginal requiere la manipulación
mayor precisión son los que se pueden someter a una del cadáver y de los vestidos, y, en casos de delitos con-
ecuación matemática, y estas, casi siempre, parten de tra la libertad sexual, se podrían introducir artefactos
un valor inicial que, bien se asigna arbitrariamente, o pérdidas de pruebas o invalidación procesal de esta.
caso de las curvas de enfriamiento, o son el resultado Por ejemplo, el esperma, ¿estaba en la región perianal
estadístico de una investigación. Cuando los resultados o al introducir el termómetro se introdujo también el
se ajustan a la ecuación de una recta, la ordenada en material espermático dentro del recto? La calificación
el origen (la intersección en el eje de ordenada) es la jurídica es bien distinta si hubo o no penetración, por
que se considera el valor cero o valor inicial. El valor lo que la localización del material biológico es tras-
cero siempre se considera constante en las fórmulas; cendental. Por lo tanto, ante la duda, la toma de la
sin embargo, en la realidad varía de unas personas temperatura en el momento del levantamiento del
a otras. El investigador parte, erróneamente, de que cadáver debe hacerse en el oído, en la cavidad nasal o,
toda persona en el momento de la muerte tiene una incluso, con los nuevos dispositivos, intravisceralmente.
temperatura de 36,9 °C, una cifra de K de 5 mEq/l, • Las ecuaciones. Lo habitual es que solo se empleen
una glucosa de 81 mg% y una urea de 67 mg/dl. parámetros que en su evolución post mortem tengan un
Estas cifras son ciertas para un grupo muy amplio comportamiento regular y se sometan a una ecuación
de cadáveres, pero en la realidad no es así. Estas cifras de matemática. La fórmula más frecuente usada es la ecua-
partida pueden verse modificadas por tratamientos ción de la recta. Estas ecuaciones se obtienen a partir
en los momentos previos a la muertes o por la misma de muchos casos y su coeficiente de variación suele ser
causa de la muerte. Así, en el caso de una persona que grande, aunque su grado de significación estadística
al fallecer tenga 39 °C de temperatura rectal y se le (p) sea científicamente aceptable Cuanto menor sea el
nivel de significación, más fuerte será la evidencia de a la muerte que el momento de la autopsia. En el momento
que un hecho no se debe a una mera coincidencia (al del levantamiento debemos prestar atención a los siguientes
azar) una p < 0,5, no tiene valor significativo; en cam- datos:
bio, una p < 0,0001 tiene muchísimo valor. Se suele
aceptar como mínimo una p < 0,05, para considerarlo • Estudio in situ de los fenómenos cadavéricos.
significativo con una seguridad del 95%. Pero cuando • Temperatura rectal, faríngea, intrahepática u ótica.
un dato concreto, por ejemplo, K en humor vítreo, se • Temperatura ambiente: actual y pretérita.
extrapola a la fórmula, y aquí viene el mayor problema, • Toma de humor vítreo o sinovial.
¿qué fórmula se elige de las muchas propuestas? Los • Datos paramédicos.
resultados pueden ser muy erróneos. Se debe elegir
la ecuación resultado de una muestra amplia. Cuanto Este es el momento de decidir si se aplica toda la meto-
mayor sea la muestra, menor será el error y mayor la dología disponible o si basta con un esquema sencillo, para
significación estadística (p < 0,01 otorga una seguridad ello, el perito debe formularse la siguiente pregunta: ¿es la
del 99%). data de la muerte la cuestión principal que se debe resolver en
la autopsia? Si la respuesta es afirmativa, entonces deberá
aplicar toda la metodología; si es negativa, bastará con apli-
Metodología car el esquema simple.
del cronotanatodiagnóstico La bibliografía médico-legal es abundante en este tema,
Dada la notable abundancia de signos propuestos para el con excelentes monografías, como la publicada por Henssge
diagnóstico de la data de la muerte, se hace preciso sis- et al. (1995, editada por Knight) y actualizada varias veces,
tematizarlos y, sobre todo, enjuiciarlos en su verdadero la última (3.ª ed.) por Madea en 2015.
valor. El investigador debe prestar atención a todos los
datos y realizar un juicio de conjunto, dándole prioridad Esquema sencillo
a los parámetros que nos parezcan más fiables, entre los Un esquema válido para el momento del levantamiento
que se deben considerar los datos paramédicos, teniendo puede ser el siguiente:
en cuenta lo siguiente:
• No livideces.
• No despreciar ningún dato. • No rigidez.
• Valorar cada dato en su conjunto. • Temperatura rectal > 33 °C.
• Todos los datos son aproximados. • Enfriamiento de las partes descubiertas < 3 hpm.
• El error aumenta con la data (a medida que nos aleja- • No enfriamiento de las partes cubiertas.
mos de la muerte, aumentan la distorsión de los datos • Tensión ocular = 0.
y, por tanto, el error).
• Jerarquizar los datos en función de su fiabilidad. O bien el siguiente:
Para este estudio clasificaremos los signos propues- • Movimiento fibrilar del epitelio respiratorio (Siemens).
tos, según su cronología, dividiéndolos en dos grandes • Motilidad de los espermatozoides (Schmidt).
grupos. En el primero se incluyen los signos aplicables al • Excitabilidad eléctrica muscular (Reuter y Dotzauer,
cadáver reciente, entendiendo por tales aquellos en los que Popwassilew y Palm, Prokop, de Klein y Klein y Krause,
aún no se ha iniciado la putrefacción cadavérica (mancha Madea, Aso).
verde), de 0 a 24 h post mortem (hpm). En el segundo • Reactividad pupilar (Ritter, Prokop, Klein y Klein).
grupo entran los signos que se deben evaluar en el cadáver • Actividad fagocitaria de los leucocitos (Hayashi).
antiguo, considerando en esta fase los cadáveres en los que • Cronología de la muerte de los leucocitos (Shikata).
la putrefacción ya iniciada no ha llegado aún al período • Excitabilidad de las glándulas sudoríparas (Wada).
esquelético. La determinación de la data de la muerte en • Transformación blástica de los linfocitos (La Cavera).
el esqueleto constituye una investigación especializada,
que sobrepasa los límites de esta obra. La tesis doctoral de Esquema completo
la profesora M. Castellano constituye uno de los mejores Si realmente la data de la muerte es el problema médico-
trabajos realizados hasta el presente sobre este extremo. legal central, habrá que adoptar un esquema completo, que
tendría que abarcar:
Data de la muerte en el cadáver • Signos derivados de la vida residual en el cadáver.

reciente • Signos derivados del cese de las funciones vitales.
• Signos derivados de la muerte: fenómenos cadavéricos
Ya hemos indicado que, cuanto más precozmente reali- abióticos y bióticos.
cemos el estudio, mayor será la probabilidad de éxito.
De ahí que los datos deban recogerse en el momento del Signos derivados de la vida residual. No todas las
levantamiento de cadáver, que siempre estará más próximo estructuras que componen el ser humano mueren al mismo
CUADRO 21-1. Fenómenos cadavéricos
Abióticos
Debidos a las leyes físicas sobre los cuerpos sin vida
Deshidratación cadavérica
Livideces
Enfriamiento
Bióticos
Debidos a actividades bioquímicas después de la muerte
Rigidez
Autólisis
Putrefacción
tiempo. La muerte es un proceso en el que unas estructuras

y funciones mueren antes que otras. En el cadáver queda
vida después de que se pare el corazón y se dé oficialmente
por muerta a una persona; es a lo que denominamos vida
en el cadáver. Se han propuesto una infinidad de funcio-
nes, no siempre con gran éxito, pero algunas sí merecen
consideración e incluso han entrado en la práctica diaria
(Madea, 1992; Aso, 1998), Exponemos en el cuadro 21-1 FIGURA 21-1. Contracción de los músculos orbiculares.
algunos de los signos propuestos como ejemplo de la vida (Tomado de Henssge y Madea, 2004.)
residual.
Dentro de ellos, el más importante quizás sea la Signos derivados del cese de las funciones vita-
exploración de la contracción muscular tras el estímulo les. Se ha propuesto el estudio de diversas funciones. La
eléctrico. Son clásicos los trabajos de Dotzauer (1958), hipótesis de partida es que en el momento de la muerte se
Popwassilew y Palm (1960), Prokop (1975) y, sobre todo, detendrían estas funciones. Las más usadas son:
los de Klein y Klein (1978) y Krause (1976). Para explorar
la excitabilidad muscular, Klein y Klein (1978) propo- • Cese del filtrado renal y, por tanto, de la repleción
nen un equipo portátil de fácil manejo, con las siguientes de la vejiga. De un modo práctico se puede hacer la
características: siguiente constatación. Es una costumbre universal
vaciar la vejiga antes de acostarse. Si en el momento de
• Agujas de electrodos: 5-7 mm de profundidad. la autopsia la vejiga está vacía, la muerte aconteció a
• Colocación de los electrodos en la cara, a 15-20 mm los pocos minutos de acostarse. De lo contrario, si está
de distancia unos de otros. llena, se puede hacer una cálculo a partir del volumen
• Corriente continua de 30 mA. de orina encontrado y el flujo de eliminación de orina.
• Frecuencia de 50 estímulos por segundo. Esta función es distinta de unas personas a otras, pues
• Duración de 10 ms. el filtrado glomerular cambia en razón de la edad, del
sexo, pero sobre todo de las peculiaridades de la perso-
Los músculos estimulados son los orbiculares del ojo na: enferma o sana, que tome diuréticos o no, hábitos
y de la boca. A medida que nos alejamos del momento alimentarios, etc. Para un varón adulto esta cifra es
de la muerte, la contracción es menos extensa e intensa aproximadamente de 1,5 l a las 24 h, a razón de 1 ml/
(fig. 21-1). min. Estos datos son siempre aproximados. Es decir, si
Estos autores propusieron en 1984 objetivar la contrac- en la vejiga hay 700-800 ml de orina, la muerte ocurrió
ción por medio de un traductor, así como medir también a las 8-10 h de la última micción.
el tiempo de relajación. El logaritmo del cociente, fuerza • Cese del crecimiento del pelo de la barba. El crecimien-
de contracción/tiempo de relajación (force related relaxation to del pelo se detiene cuando se produce la muerte.
time) con el logaritmo del intervalo post mortem (PMI) Si se conoce cuando se afeitó la persona por última
sigue una ecuación lineal hasta las 13 hpm, con un error vez y medimos el pelo en el momento de la autopsia,
de ±2,7 h para un límite de confianza del 95%. sabiendo que el pelo crece a razón de 0,5 mm/día y
La pupila puede reaccionar a la luz hasta 4 h después de que se detendrá en el momento de la parada cardíaca,
la muerte. La pupila es capaz de reaccionar a la instilación se sabrá el tiempo que la persona sobrevivió al afeitado.
de atropina y pilocarpina hasta 4 y 2 hpm, respectivamente. • Fase de la digestión y evolución del tránsito digestivo.
Klein y Klein consiguieron mejorar los resultados al esti- Ni la digestión de los alimentos ni la velocidad del
mular la respuesta del iris tras la inyección subconjuntival tránsito se someten a reglas uniformes de las que se
e intracameral de diferentes fármacos (mióticos y midriá- puedan sacar conclusiones válidas. Con la ayuda de
ticos) y la estimulación eléctrica. los isótopos radiactivos se ha podido medir con mayor
precisión el vaciado gástrico (Brophy et al., 1986), La tensión ocular cae rápidamente después de la muerte,
fijándose unos tiempos medios para sólidos y líquidos. de ahí que la pupila pueda deformarse (signo de Ripault).
Para los autores antes citados, la mitad del tiempo de Es posible conocer mejor este fenómeno midiendo la pre-
vaciado para sólidos es de 58 ± 17 min (rango 29-92) sión ocular con el tonómetro; a las 2-3 h ya no es posible
y 24 ± 8 min (rango 12-37) para líquidos. Estos datos medir la tensión ocular.
solo podrían ser útiles en el caso de la conmoriencia. Otro signo es el de la transparencia de la coroides a tra-
Si dos personas han ingerido el mismo menú y fallecen vés de la esclerótica por adelgazamiento de esta (signo
simultáneamente, aquella en la que el bolo alimenticio de Sommer-Larcher). La mancha negra puede apreciarse
haya progresado más en el tubo digestivo es la que ha a las 10-12 h cuando el cadáver permaneció con los ojos
sobrevivido a la otra. abiertos. En nuestra experiencia, el fenómeno no es de
observación frecuente y solo lo hemos apreciado en verano,
Signos derivados de la muerte: fenómenos cadavé- siempre después de las 10 h.
ricos abióticos y bióticos. Son sinónimos de cambios La deshidratación, como fenómeno tanto general como
post mortem, y dentro de este apartado pueden distinguirse local, tiene evidente interés médico-legal, pero aporta poca
los cambios que se producen en el cadáver al convertirse en información a la data. Se ha propuesto medir la resistencia
un cuerpo inerte y los derivados de la actividad biológica eléctrica de la piel o la tensión ocular, pero ninguno tiene
propia del cadáver. Los primeros se denominan fenómenos un valor práctico.
cadavéricos abióticos por ser expresión y resultado de la
desaparición de todo género de vida y no obedecer más Livideces. El estudio de las livideces en el cadáver es de
que a las leyes físicas que gobiernan los cuerpos sin vida. un valor forense capital. Aunque la información que apor-
Los segundos reciben el nombre de fenómenos cadavéricos tan a la data es relativa, sí deben fijarse al menos cuatro
bióticos, o vida del cadáver (v. cuadro 21-1). momentos: aparición, transposición, fijación y desaparición
(tabla 21-1 y cuadro 21-2). B. Knight es muy crítico con
Fenómenos cadavéricos abióticos. Pueden tener una este esquema y, según su criterio, a partir del trabajo de
expresión generalizada (de todo el cadáver) o localizada. En Suzunti en 1978 habría que tomarlo con mucha prudencia.
teoría son los que deberían dar la clave de la cronología de No obstante, en la recientísima obra de Madea (2015) se
la muerte, ya que se comportan como fenómenos inertes, siguen aceptando estos esquemas como válidos. Desde un
solo dependientes de las circunstancias ambientales, que punto de vista práctico, hemos de poner el énfasis en la
en todo caso se pueden conocer y medir. Cumplen, pues, velocidad con que palidecen las livideces, ya instauradas, al
los siguientes requisitos: cambiar la posición del cadáver. Si un cadáver presenta livi-
deces abundantes e intensas en plano ventral y al colocarlo
• No tienen un marcado carácter individual. en decúbito prono las primeras palidecen en unos 15 min,
• Parten de unos datos estándar, válidos para todos. la muerte data entre 3 y 6 h, dependiendo de la extensión
• No se ven influidos ni dependen de procesos bioquí- e intensidad que tuviesen las primeras. Cuanto más rápi-
micos enzimáticos. damente desaparezcan, más cerca estamos del momento
• Tienen una evolución lenta y regular que se presta a de la muerte. Hay que ligar, por tanto, todos los datos: la
una expresión matemática del fenómeno.
Los fenómenos cadavéricos que cumplen estos requisi-

tos son los siguientes: deshidratación, hipostasis y enfria- TABLA 21-1. Evolución de las livideces cadavéricas
miento.
Horas Límites
Deshidratación. Como fenómeno de expresión gene-
ralizada solo sería mensurable por la pérdida de peso o Fase Media DE Inferior Superior
por la conducción eléctrica de la piel. Ambos fenómenos
tienen las suficientes causas de error como para que sus Comienzo 0,75 0,5 0,25 3
posibilidades de aplicación en la práctica sean inviables. Confluencia 2,5 1 1 4
Sin embargo, como fenómeno local se puede estudiar con
fines prácticos en el ojo. Máxima 9,5 4,5 3 16
La turbidez de la córnea dependerá de que el cadáver Desaparición 5,5 6 1 20
haya permanecido con los ojos abiertos o cerrados. Con los
ojos abiertos ya hay cierta turbidez a las 2 h y la opacidad Presión
es franca a las 4 h. Con los ojos cerrados, la turbidez se Desaparición completa 3,75 1 2 6
aprecia a las 24 h. Estos hallazgos han sido corroborados del cambio
por muchos autores (Prasad, 2003; Salam, 2012). Para
este último autor sería el que mejor se correlaciona con el Desaparición incompleta 11 4,5 4 24
del cambio
PMI, con un valor r = 0,81, frente 0,57 de las livideces o
0,61 del K en el vítreo. DE, desviación estándar.
CUADRO 21-2. Evolución de las livideces CUADRO 21-3. Fases de enfriamiento
45 min: aparecen en la parte posterior del cuello • Plateau inicial ↓ 0,5 °C/h, durante las primeras 3 h
< 7 h: transposición completa* • Descenso rápido ↓ 1 °C/h, durante 6-9 h tras la plateau inicial
10-12 h: se extienden a todas las zonas declives • Curva exponencial, pérdida progresiva
> 12 h: fijación • Evolución:
> 12 h: transposición incompleta • 2-3 h: zonas acras
> 24 h: cambio de color (fase cromática de la putrefacción) • 4-5 h: zonas vestidas
• 24 h: enfriamiento completo
*Cuando se le da la vuelta al cadáver, todas las livideces que estaban en un
plano pasan completamente al nuevo plano declive.
intensidad y extensión, la velocidad con que desaparecen • Hay una fase inicial, que dura unas 3 h, en las que el
y el tiempo que tardan en aparecer nuevas livideces en el cadáver pierde 0,5 °C por hora; una segunda, que dura
nuevo espacio declive. A raíz del trabajo de Vanezis (1996) entre 6 y 9 h, de enfriamiento rápido, en las que se pier-
se ha puesto más énfasis en medir el color de la lividez por de 1 °C por hora, y una tercera en la que el cadáver, que
medio de un colorímetro. A partir de las 12 h, el color ya ha alcanzado igual temperatura en todas sus capas, se
decrece, pero hasta las 48 h es factible su medición, y se enfría siguiendo la ley de Newton, respondiendo a una
extingue a las 72. Estos trabajos han sido corroborados curva exponencial simple (cuadro 21-3; v. fig. 21-4).
por Romanelli (2015), que, además de proponer medir
la coloración instrumentalmente, propone estandarizar la Todas las fórmulas han de introducir un factor para
presión y el tiempo de presión para blanquear la lividez. corregir el período inicial en el que el cadáver se enfría
Las livideces como fenómeno localizado tienen su máxi- poco. Este período ha sido denominado plateau inicial
ma expresión en el fondo de ojo, que adopta una serie de y fue especialmente estudiado por Shapiro (1965). En
cambios, que fueron magistralmente estudiados por la las primeras investigaciones se le dio una significación
autora Kevorkian en un trabajo titulado El fondo de ojo biológica, pensando que en el cadáver se generaba calor
como un reloj post mortem. Modernamente se ha vuelto a procedente de la combustión del glucógeno. Hoy se sabe
estudiar este fenómeno. que es consecuencia de un mecanismo exclusivamente
físico: la dificultad para transferir calor de los tejidos a la
Enfriamiento. Es el signo cadavérico que aporta el dato piel y de esta al medio ambiente. Para resolver esta cuestión
más fiable para establecer la data y al que probablemente se se han propuesto muchas fórmulas, y la más reciente es la
han dedicado mayores estudios y esfuerzos (Knight). Aun- de Kaliszan (2010), que observa que, si se toma la tempe-
que la curva de enfriamiento no se comporta exactamente ratura en el globo ocular (sus estudios los hace en cerdos),
según la ley de Newton, es la que menos se ve afectada no hay plateau inicial. Creemos, con Nokes (1992), que
por factores intrínsecos, dependiendo fundamentalmen- la fórmula empírica propuesta por Glaister y Rentoul,
te de las diferencias de temperatura entre el cadáver y el también llamada de Ross por unos y de Moritz por otros,
medio en el que este permanece. Son muchas las fórmulas es la que proporciona unos resultados tan buenos como
y métodos propuestos para establecer la data a partir del las más complejas de Saram, Fiddes y Patten, Marshall y
enfriamiento; a los trabajos clásicos se suman los modernos Hoare, Green, Henssge y Mall.
llevados a cabo por C. Henssge y B. Madea. Solo vamos En el cuadro 21-4 se exponen tres fórmulas empíricas
a considerar los datos que se han demostrado útiles en la muy utilizadas. En la tabla 21-2 se puede observar el resul-
práctica forense: tado obtenido en ocho cadáveres aplicando las distintas
fórmulas. Con este trabajo se demuestra prácticamente la
• El cadáver se comporta como un cilindro, pero forma-
dos por diversas capas con un coeficiente específico de
pérdida de calor distinto, como corresponde a estruc- CUADRO 21-4. Fórmulas empíricas sencillas para calcular
turas tisulares diversas: músculo, líquidos, grasa, piel, la data de la muerte
etc.
• Se empieza a enfriar de dentro afuera, la capa más Fórmula de Ross-Glaister
caliente va cediendo calor a la contigua hasta que todas 36,7 − temperatura rectal
tienen la misma temperatura. Se establece así un gra- 0,8
diente entre el centro del cilindro y el medio ambiente.
El centro del cilindro es el mejor lugar para tomar la Fórmulas de Moritz
temperatura: el recto o, en su defecto, las vísceras, el Temperatura (°F) temperatura (°F)
oído o la faringe. En la medición de la temperatura −
en el momento de la muerte en el momento x
rectal habrá que tener en cuenta que, cuando se sos- •
1,5
peche un atentado pederástico, en el que el recto debe • (Temperatura [°C] en el momento muerte – temperatura [°C] en
ser exhaustivamente explorado y tomar muestras para el momento x) + 3
el laboratorio, esta exploración está contraindicada.
TABLA 21-2. Data de la muertea. Resultados de aplicar varias ta 23 °C. En estos casos se deben repetir las lecturas
fórmulas empíricas a ocho cadáveresb con otros valores corregidos del peso corporal, que se
obtienen multiplicando el peso del individuo por el
Autor de la fórmula factor de corrección.
Moritz Por ejemplo, con una temperatura rectal de 26,4 °C,
N.° de una temperatura ambiente de 12 °C y un peso corpo-
cadáver a b De Saram Fiddes Marshall Henssge ral de 90 kg, obtendríamos como resultado un tiempo
aproximado de muerte de 16 ± 2,8 h. El error se lee en la
1 12 13 12 11 9 10
parte externa del círculo de la derecha indicado por una
2 11 12 12 11 11 15 flecha; se delimitan tres tramos y se tomarán dos errores
en función de que se trate de un cadáver desnudo o en
3 9 11 19 9 10 13
condiciones estándar (cifra inferior) o usando el factor
4 6 8 7 6 7 7 corrector de la tabla 21-3 (cifra superior). En conclusión,
la muerte ocurrió entre 13,2 y 18,8 (13 y 19) h antes del
5 8 9 7 10 7 7
momento de medida de la temperatura, con una fiabilidad
6 8 8 7 5 8 9 del 95%.
Nelson (2000) ha propuesto un nuevo algoritmo que,
7 7 9 7 11 7 8
según el autor, mejora los valores medios de error propues-
8 7 9 8 14 7 8 tos por Nokes et al. (1992). A nuestro juicio, el autor parte
a
Datos expresados en horas post mortem.
de un principio lógico que, por otra parte, es el que hemos
b
Las fórmulas se aplican sobre la temperatura rectal a las 10 h post mortem. usado para construir otras curvas, como la del K. Dado que
Tomado de Nokes, 1995. no conocemos la ordenada en el origen, la temperatura
en el momento de la muerte, y esta puede variar desde
35 hasta 41 °C, e incluso puede ascender en las primeras
gran utilidad de las fórmulas empíricas. De gran utilidad es 3 h, es absurdo construir una curva hacia delante, hacia el
el nomograma de Henssge, hoy universalmente difundido. momento en que la temperatura del cadáver se equilibra
En 1988, Henssge propuso un ábaco para deducir la data con el ambiente. Lo lógico es construirla hacia atrás, bus-
de la muerte en función de la temperatura rectal, la tem- cando la ordenada en el origen, que no sería el tiempo
peratura ambiente y el peso del cadáver. Los nomogramas cero, sino el transcurrido desde la muerte, el de la data.
de la figura 21-2 corresponden a este trabajo. El nomo- Para ello tendremos que tomar diferentes temperaturas
grama de la figura 21-2, A, solo sería útil para temperaturas del cadáver, en diferentes momentos, y ver cuál es la razón
ambiente de hasta 23 °C, mientras que para temperatu- de enfriamiento. Para este autor el tiempo cero (0) es la
ras superiores a 23 °C e inferiores a 35 °C debe utilizarse el primera toma de temperatura, que es, en realidad, el primer
nomograma de la figura 21-2, B. El autor incluye un factor dato cierto que tenemos. Con este método, Nelson, para
corrector del peso del cuerpo en función de que el cadáver datas de 24 h, obtiene un error relativo absoluto (ARE,
esté desnudo o vestido, en agua o al aire libre, y en estos absolute relative error) de 0,05, con una desviación estándar
supuestos en movimiento o parado (tabla 21-3). El factor (DE) de 0,05, mientras que el mejor de otros métodos para
corrector del peso va desde 0,35 hasta 2,4. datas de solo 10 h, como puede ser el de Marshall y Hoare,
La lectura del ábaco se realiza de la siguiente manera: da un ARE 0,2, con una DE de 0,11. El ARE se calcula
por la siguiente fórmula:
1. Usar el nomograma adecuado según la temperatura
ambiente. ARE = (PMIa − PMIe) / PMIa
2. Trazar una línea entre la temperatura rectal y la ambien-
tal, que cruzará la diagonal del nomograma. Siendo PMIa el PMI real, y PMIe, el estimado por las
3. Trazar una segunda línea que pase por el centro fórmulas.
del círculo situado en el cuadrante inferior izquierdo del Este tipo de trabajos, que continuamente se nos propo-
nomograma y por la intersección de la primera línea nen, en un intento loable de resolver este difícil problema,
con la diagonal. La segunda línea cruza los semicírculos son interesantes desde el punto de vista de la investigación,
correspondientes al peso corporal. En la intersección de pero absolutamente imposibles de llevar a la práctica, máxi-
esta línea con la correspondiente al peso se puede leer me en el sistema procesal español, donde ya resulta una
la data de la muerte. La segunda línea se cruza también heroicidad tomar la temperatura rectal en el momento
con el semicírculo más externo, que ofrece un margen del levantamiento del cadáver. Pero, para tranquilidad
de horas a la data calculada, obteniéndose un valor con de todos, hemos de decir que, usando las reglas prácticas
un margen de fiabilidad del 95%. (llamadas por Nokes y Nelson rule of thumb, «regla del
4. Se pueden aplicar factores empíricos de corrección para pulgar», una expresión que designa un principio o criterio
ajustar la temperatura ambiente y/o el peso corporal, de amplia aplicación que no es necesariamente preciso ni
aunque estos factores solo pueden ser relevantes en fiable) de Moritz, esto es, fórmulas sencillas, los ARE son
el nomograma para temperaturas ambientes de has- de 0,16, con una DE de 0,07, es decir, mejores que con
FIGURA 21-2. Nomogramas de Henssge para calcular la data de la muerte. A. Nomograma para temperatura ambiente por
debajo de 23 °C.
(Continúa)
fórmulas complejas, como pueden ser las de Henssge (0,24; potencial redox, viscosidad, aumento de permeabilidad del
DE, 0,14). En la tabla 21-2 se puede observar el resultado eritrocito, cambios en la absorbancia del humor vítreo, etc.
obtenido en ocho cadáveres aplicando las distintas fórmu- Ninguno es útil para la data.
las. Con este trabajo se demuestra prácticamente la gran En 1994, Jaafar y Nokes (1994) propusieron un estudio
utilidad de las fórmulas empíricas. completo del ojo, en el que se incluían el análisis de la opa-
cidad corneal, la fragmentación de los vasos de la retina, la
Cambios fisicoquímicos. Se han estudiado prácticamen- reacción de la pupila, los cambios de la presión intraocular, etc.
te todos los posibles en diferentes fluidos y órganos, y la El uso de la tomografía computarizada (TC) y la
sangre primero y el ojo después fueron los principalmente resonancia magnética en el campo de la Medicina legal
estudiados: hematocrito, punto crioscópico (Revenstorf- es ya una rutina. Ello ha hecho que estas técnicas se estén
Sturner), índice de refracción (Gisbert Calabuig), caída de utilizando con otros fines, entre ellos la data de la muerte.
FIGURA 21-2. (Cont.) B. Nomograma para temperatura ambiente por encima de 23 °C.
Koopmanschap (2016) propone estudiar la radio densidad, Morikawa (2016) ha propuesto el estudio de la den-
medida en unidades Hounsfield, del humor vítreo (HU) sidad del LCR mediante TC en relación con la data de la
y del líquido cefalorraquídeo (LCR). Según la autora, hay muerte. Observa un incremento de la densidad, pero este
una correlación entre el aumento de la radiodensidad y la no es lineal. No tiene valor.
data, que se puede expresar en una ecuación.
Para el LCR sería: Cambios bioquímicos. La mayoría de los cambios bioquí-
micos son fenómenos abióticos, habida cuenta de que no
PMI = 4,29 × HU − 16,17R 2 = 0, 65 son consecuencia de una actividad metabólica en la que
haya consumo de energía. En concreto, el más importante,
donde R2 sería el coeficiente de correlación. cual es el ascenso del K tras la muerte, es consecuencia de
Para el humor vítreo sería: una alteración física de las membranas y la desaparición
PMI = 3, 03 × HU − 14,37R 2 = 0,26(sinvalor significativo) de los compartimentos estancos, intra- y extracelular. La
TABLA 21-3. Factores empíricos de corrección en función del peso corporal
Ambiente seco Ambiente húmedo
Ropa Aire Factor de corrección Ropa Aire Agua
— — 0,35 Desnudo — Movimiento
— — 0,50 Desnudo — Estancada
— — 0,70 Desnudo Movimiento —
— — 0,70 1-2 capas finas Movimiento —
Desnudo Movimiento 0,75 — — —
1-2 capas gruesas Movimiento 0,90 ≥ 2 capas gruesas Movimiento —
Desnudo En calma 1,00 — —
1-2 capas finas En calma 1,10 2 capas gruesas Movimiento —
2-3 capas finas — 1,20 > 2 capas gruesas En calma —
1-2 capas gruesas Movimiento 1,20 — — —
3-4 capas finas En calma 1,30 — — —
Más capas No influye 1,40 — — —
Ropajes gruesos, mantas — 2,40 — — —
Nota: para la selección del factor de corrección en cada caso, solo son relevantes las ropas o mantas que cubren la parte baja del tronco.
mayoría de los parámetros bioquímicos estudiados en el Muñoz-Barús (2001) ha propuesto un cambio en la

cadáver lo han sido por el eventual interés que tuviesen para concepción clásica de la recta de regresión, proponiendo
la data; de otra parte, el comprobar su comportamiento que la variable dependiente sea el PMI y no el K, como
con relación a la evolución post mortem es un paso obligado tradicionalmente lo habíamos considerado. Ello nos lle-
antes de usarlos con fines diagnósticos. De todos ellos, el varía a colocar los valores del PMI (en horas) en el eje de
único que ha resistido las sucesivas investigaciones ha sido ordenadas y los valores de K encontrados en el humor
el K en el humor vítreo. Desde el inicial trabajo de Adelson vítreo del cadáver (en mEq/l) en el eje de abscisas, de tal
(1963) a los publicados en 2010 por Jashnani y en 2012 modo que se obtiene esta fórmula:
por Salam se han publicado múltiples trabajos que ligan
PMI = 3,967(K) − 19,186h
el K al PMI; algunos de ellos son excelentes revisiones,
como las de Coe (1989) y Madea (1995). Dirigimos al Según Madea (2006), aunque los resultados prácticos
interesado a publicaciones especializadas y a la bibliografía son semejantes, esta propuesta de nuestro compatriota es
del presente capítulo. En el cuadro 21-5 recogemos algunas más exacta.
de las ecuaciones de la recta; se han propuesto cerca de 30, Desde la perspectiva práctica que le hemos dado a este
que ligan el K a la data de la muerte. capítulo, si se nos preguntase qué fórmula recomenda-
ríamos, lo sensato sería decir aquella que recomendase
CUADRO 21-5. Fórmulas para calcular la evolución el maestro Coe, y este se decantó en su momento por la
del potasio post mortem en el humor vítreo
propuesta por Sturner:
Adelson (1963) y = 5,36 + 0,17x K = 5, 476 + 0,14h

Sturner (1963) y = 5,60 + 0,14x Pero esta ecuación tiene el inconveniente de una pen-
Coe (1969) y = 4,99 + 0,332x diente muy plana, 0,14, de ahí que dé resultados erróneos
Céspedes, Villanueva (1977) y = 5,89 + 0,2065x en ambientes calurosos, y para nuestro medio es más ade-
Madea (1989) y = 5,88 + 0,190x
cuada la propuesta por Madea:
Tagliaro (2001) y = 2,36 + 0,169x K = 5, 88 + 0,19h
Muñoz (2002) y = 5,89 + 0,17x En un caso práctico, la concentración de K encontrada
Jashnani (2010) y = 2,616 + 0,929x es de 7 mEq/l. Según la fórmula de Sturner, la data sería de
Bartolotti (2011) y = 2,20 + 0,1733x 10,88 h; según la de Madea, de 5,90 h; según la nuestra, de
5,55 h, y según la de Muñoz, de 6,52 h. ¿Cuál es la correcta?
x, tiempo en horas (intervalo post mortem); y, potasio en mEq/l. Todas y ninguna. Siempre hemos pensado que, si la ordenada
en el origen, es decir, la concentración de K al tiempo de CUADRO 21-6. Evolución de la rigidez

morir, varía de unas series a otras, en alguno hasta 9,67 mEq/l,
es por dos motivos. Puede que existan alteraciones en el vítreo 3-6 h: comienza
o que vengan condicionadas por el K en sangre o que se deba 7-8 h: se restaura completa, si se vence se vuelve a restaurar la rigidez
8-12 h: completa, está establecida en todos los músculos
a un factor de dilución, es lo más probable. En este caso se 24 h: máxima, no se puede vencer
podría corregir introduciendo un patrón interno que no sufra 36-48 h: lisis, empieza a desaparecer
modificación post mortem, en nuestras manos la urea. La pen-
diente ascendente del K referida a la nula pendiente de la urea,
que no se modifica post mortem, nos indicaría la modificación el estudio de la rigidez aporta poca información para la
post mortem de K debida exclusivamente al fenómeno cada- data. La rigidez está muy influida por factores exógenos y
vérico. La urea y el K son dos variables independientes en la endógenos. Krompecher puso de manifiesto que la causa
ordenada en el origen, pero, a partir del momento 1, ambas de la muerte determina la precocidad e intensidad de la
dependen exclusivamente del tiempo post mortem y de las rigidez, y la instauración es más precoz en las muertes que
circunstancias que lo regulan. llevan implícito un período agónico convulsivo, como la
Se han intentado hacer ecuaciones de regresión a partir electrocución o el tétanos, en las que la rigidez puede estar
de datos suministrados por la literatura (Lange y Madea); instaurada en 2 h. También debe tomarse en cuenta la
con ello se consigue elevar el número de casos, pero los temperatura a la que ha permanecido expuesto el cadáver.
resultados no son mejores. Una vez demostrado que las En términos generales, podríamos formular la regla de que
concentraciones de K en uno y otro ojo varían muy poco, la resolución de la rigidez es inversamente proporcional a
se puede intentar calcular la pendiente de la curva parti- la temperatura en la que ha permanecido el cadáver. En
cular de esa persona, algo así como cuando calculamos el cadáveres expuestos a altas temperaturas (p. ej., 40 °C al
coeficiente β de etiloxidación. Se puede trazar la recta de sol), puede que a las 8 h no exista rigidez.
regresión a partir de dos tomas. Una toma se haría en el
momento del levantamiento en el ojo derecho y la otra en Datos paramédicos
la sala de autopsia. Conociendo la concentración de K en el Con ocasión del levantamiento del cadáver, el perito podrá
tiempo 1 (t1), la del tiempo 2 (t2) y el tiempo transcurrido demostrar su capacidad de observación recogiendo datos
entre ambas se puede despejar la pendiente según la fórmula que pueden resolver el problema de la data mejor que
cualquier técnica de laboratorio.
y = a + bx Por ejemplo, si el suelo donde reposa el cadáver está
donde y es la concentración de K en el t2; a, la concen- seco y el cadáver húmedo, el cuerpo ya estaba allí cuando
tración de K en el t1; b, las horas transcurridas entre el t1 y empezó a llover. En un cadáver tumbado sobre la hierba,
el t2, y x, la pendiente de la recta, que es lo que queremos si esta está pálida y es verano, han podido transcurrir 2-3
calcular. Por ejemplo, en la primera toma tenemos un K días en nuestro clima. Relojes automáticos y calendarios
de 6 mEq/l; en la segunda toma tenemos 8 mEq/l y entre pueden indicar la hora y el día, si no se mueve el cadáver;
las dos tomas han transcurrido 10 h; la pendiente en este supongamos que la autonomía del reloj es de 40 h: si está
caso concreto es 0,2. El mismo resultado ofrece el cálculo parado, habrán transcurrido más de 40 h; si funciona, se
más sencillo de una proporción. Esta sería la que se usaría tendrá en observación el reloj hasta que se pare.
en la ecuación de la recta que elijamos, por ejemplo la de Los testimonios son de sumo valor. A veces es la prueba
Madea o la de Sturnes. de máxima jerarquía, pero habrá que someterlos a la mayor
Otro compuesto propuesto con cierto interés es la crítica. Si un testigo nos dice que habló con la persona
hipoxantina (Hx). Rognun (1991) propuso una ecuación difunta a una hora determinada y lo puede demostrar con
que variaba en función de la temperatura, por ejemplo datos objetivos, no habrá mejor prueba para determinar
para 23 °C, que sería la más parecida al clima español, la que la muerte fue posterior a ese momento. Pero nuestra
fórmula sería y = 8,8x + 7,6. Muñoz-Barus (2001) propone experiencia nos enseña que no hay nada tan falaz como los
la fórmula y = 3,01x + 26,45. Madea (1994) propone la testimonios. Asimismo, son de sumo interés documentos
fórmula y = 1,29x + 3,69. Hay una buena correlación expedidos por máquinas automáticas en las que consta la
entre el comportamiento de la Hx y el K, por lo que se ha fecha y la hora: facturas, tiques de aparcamiento, recibos de
propuesto utilizar el cociente de ambos parámetros. cajeros automáticos, registros de llamadas telefónicas, etc.
Siempre recordaré (Villanueva) el caso de un montañe-
Fenómenos cadavéricos bióticos. Se trata de las diversas ro desaparecido en Sierra Nevada (Granada) en un mes de
formas de expresión de los fenómenos de naturaleza fisico- noviembre. Quedó enterrado por la nieve y su búsqueda resultó
química que tienen lugar en el cadáver después de la muerte. infructuosa. Apareció en la primavera siguiente, prácticamente
en perfecto estado de conservación. La data, por los fenómenos
Rigidez. La rigidez cadavérica es un proceso de contrac- cadavéricos, hubiera sido errónea, pero en el bolsillo de su
ción muscular en anaerobiosis (v. capítulo 18). Clásica- pantalón llevaba el billete del tranvía que lo llevó a la sierra.
mente se han descrito cuatro etapas en la evolución de la A modo de conclusión diremos que el establecimiento
rigidez: instauración, generalización, reinstauración si se vence del PMI es una cuestión compleja y difícil, pero que debe
y lisis (cuadro 21-6). Aunque Krompecher ha desarrollado intentarse resolver siempre, tomando el máximo posible de
un procedimiento para medir el grado de contracción, datos y despreciando los que no encajen de modo coheren-
te en el conjunto. Cuanto más alejado se esté de la muerte, tema (v. capítulo 22). El forense debe familiarizarse con la
tanto mayor será el error, de ahí que sea necesario ser lo más entomología cadavérica, pues a partir de las 48 h será su
exhaustivos posible durante el levantamiento del cadáver, único aliado fiable; con ello no queremos decir que todos
en el que deben tomarse los siguientes datos: los patólogos forenses nos convirtamos en entomólogos,
pero sí hay que conocer los pilares sobre los que se asienta
• Temperatura rectal o del oído del cadáver. esta parcela de la tanatología:
• Temperatura ambiente del momento de levantamiento
y del período anterior. • Las moscas acuden de inmediato a dejar sus huevos
• Peso del cadáver. sobre los orificios del cadáver.
• Si estaba vestido o desnudo. Qué tipo de ropa. • La puesta de huevos no se realiza por la noche, ni en el
• Hacer una toma de humor vítreo de ambos ojos, no invierno.
juntarlos, para determinar el K. • Para cada especie hay un ciclo biológico concreto, que
• Estado evolutivo de los fenómenos cadavéricos. depende del lugar geográfico. Solo los especialistas
deben valorar estos hallazgos.
Data de la muerte en el cadáver tardío Más recientemente, Hawksworth ha propuesto la mico-

logía como un instrumento útil para estos fines.
A partir del momento en que se instauran los procesos
putrefactivos, ya no existe la posibilidad de encontrar
patrones fiables. Hay esquemas, pero a medida que nos MODELOS DE INTEGRACIÓN
alejamos de la muerte, los errores son muy grandes.
Para este período, los mejores resultados se obtienen de Desde el trabajo inicial de Schorup, múltiples autores,
la entomología cadavérica, materia clásica de la Medicina como Lundquist, Fatteh, Henssge y Villanueva han
legal desde los trabajos de Mengnin y de Goff. En España intentado integrar los diversos datos para construir una
han sido varios los autores que se han ocupado de este especie de reloj post mortem (figs. 21-3 y 21-4). Aso ha
FIGURA 21-3. Reloj post mortem. Evolución de los fenómenos cadavéricos en las primeras 12 h después de la muerte.
K, potasio en el humor vítreo; TR, temperatura rectal. (Tomado de Fatteh, 1973; modificado por Villanueva con la adición de los
valores de potasio en humor vítreo establecidos a partir de la ecuación y = 5,89 + 0,2x.)
FIGURA 21-4. Integración de todos los datos propios que hay en el texto. (Modificado a partir de Keith Simpson. Medicina
Forense. Barcelona: Espax; 1981.)
propuesto un programa informático que da excelentes Céspedes F, Rodrigo MD, Luna A, Villanueva E. Estudio de los valores de
resultados. Se han propuesto ecuaciones de regresión, calcio, magnesio, cloro, sodio y potasio en humor vítreo en función de
entre las que citamos, por ser reciente, la de Salam, que la data de la muerte. Actas de las II Jornadas de la Sociedad Medite-
correlaciona niveles de K y xantina en el humor vítreo rránea de Medicina Legal, vol I. Valencia: Sociedad Mediterránea de
con parámetros no paramétricos (rigidez, livideces, turbi- Medicina Legal; 1977. p. 95-109.
dez corneal), a los que hay que dar un valor previamente Coe JI, Postmortem chemistries on human vitreous humor. Am J Clin
establecido: Pathol 1969;51(6):741-50.
Coe JI. Vitreous potassium as a measure of the postmortem interval. An
PMI = 0, 667 (K) + 0, 003 (Hx) − 0,191 (rigidez) historical review and critical. Forensic Sci Int 1989;42:201-13.
+ 4,907 (livideces) + 4, 68 (turbidez corneal) Evans WED. The chemistry of death. Nueva York: Charles Thomas; 1963.
− 13, 624 (p < 0, 05) Fang C, Lin Xh, Jing Hl. DNA degradation of porcine retinal cells for
estimation of postmortem interval. Fa Yi Xue Za Zhi 2010;26(4):
En el informe de autopsia se debe poner la máxima 250-2.
prudencia, porque es mejor decir «yo no sé» que «yo no Fatteh A. Handbook of Forensic Pathology. Filadelfia: J. B. Lippincott;
sabía que…», como consecuencia de los muchos factores 1973.
que intervienen en la evolución de los fenómenos que se Fiddes FS, Patten TD. A percentage method for representing the fall in
suceden a partir del momento de instaurarse la muerte. body temperature after death. Its use in estimating the time of death.
J Forensic Sci 1962;7:56-84.
Gamero JJ, Romero JL, Arrufe MT, Vizcaya MA. Incremento de la concentra-
LECTURAS RECOMENDADAS ción de potasio en humor vítreo en función del tiempo post mortem.
Riv Ital Med Leg 1989;11:180-99.
Adjutantis G, Coutselinis A. Estimation of the time of death by potassium Henssge C. Death time estimation in case work I. The rectal temperature
levels in the vitreous humor. Forensic Sci Int 1972;1:55-60. time of death nomogram. Forensic Sci Int 1988;38(3-4):209-36.
Aso J, Corrons J, Cobo JA. El intervalo posmortal. Barcelona: Masson; 1998. Henssge C, Temperature-based methods II, En: Henssge C, Knight B,
Balci YL, Basmak H, Kocaturk Bk, Sahin A, Ozdamar K. The importan- Krompecher T, Madea B, Nokes L, editores. The estimation of the
ce of measuring intraocular pressure using a tonometer in order time since death in the early post mortem period. Londres: Edward
to estimate the postmortem interval. Am J Forensic Med Pathol Arnold; 1995. p. 38-41.
2010;31(2):151-5. Henssge C, Knight B, Krompecher T, Madea B, Nokes L, editors. The estima-
Bortolotti F, Pascali JP, Davis GG, Smith FP, Brissie RM, Tagliaro F. Study tion of the time since death in the early post mortem period. Londres:
of vitreous potassium correlation with time since death in the post Edward Arnold; 1995.
mortem range from 2 to 110 hours using capillary ion analysis. Med Henssge C, Madea B. Estimation of the time since death in the early post-
Sci Law 2011;51(Suppl. 1):S20-3. mortem period. Forensic Science International 2004;144:167-75.
Henssge C, Madea B, Gallenkemper E. Death time estimation in case work Marshall TK, Hoare FE. Estimating the time of death. The rectal cooling
II. Integration of different methods. Forensic Sci Int 1988;39:77-87. after death and its mathematical expression. J Forensic Sci 1962;7:
Jaafar S, Nokes LD. Examination of the eye as means to determine the 56-84.
early postmortem period: a review of the literature. Forensic Sci Int Mihailovic Z, Atanasijevic T, Popovic V, Milosevic MB, Sperhake JP. Esti-
1994;64:185. mation of the postmortem interval by analyzing potassium in the
James RA, Hoadley PA, Sampson BG. Determination of postmortem vitreous humor: could repetitive sampling enhance accuracy? Am J
interval by sampling vitreous humor. Am J Forensic Med Pathol Forensic Med Pathol 2012;33:400-3.
1997;18:158. Morikawa K, Hyodoh H, Matoba K, Mizuo K, Okazaki S, Watanabe S. Time-
Jashnani KD, Kale SA, Rupani AB. Vitreous humor: biochemical cons- related change evaluation of the cerebrospinal fluid using postmor-
tituents in estimation of postmortem interval. J Forensic Sci 2010; tem CT. Leg Med (Tokyo) 2016;22:30-5.
55(6):1523-7. Muñoz-Barús JI, Rodríguez-Calvo MS, Suárez-Peñaranda JM, Vieira DN,
Kaliszan M, Hauser R, Buczyński J, Jankowski Z, Raczyńska K, Kernbach- Cadarso-Suárez C, Febrero-Bande M. Pmicalc: an R code-based
Wighton G. The potential use of the eye temperature decrease in software for estimating post-mortem interval (PMI) compatible
determining the time of death in the early postmortem period: with Windows, Mac and Linux operating systems. Forensic Sci Int
studies in pigs. Am J Forensic Med Pathol 2010;31(2):162-4. 2010;194(1-3):49-52.
Kervorkian J. The funds oculi as a «post-mortem clock». J Forensic Sci Muñoz-Barús JI, Suárez-Peñaranda JM, Otero XL, Rodríguez-Calvo MS,
1961;6:261. Costas E, Miguens X, et al. A new perspective in the estimation
Klein A, Klein S. Postmortem electrical excitability of skeletal muscle in of postmortem interval (PMI) based on vitreous. J Forensic Sci
caswort. En: Henssge C, Knight B, Krompecher T, Madea B, Nokes 2001;46:209.
L, editors. The estimation of the time since death in the early post Muñoz-Barús JI, Suárez-Peñaranda JM, Otero XL, Rodríguez-Calvo MS, Cos-
mortem period. Londres: Edward Arnold; 1995. p. 178-9. tas E, Miguens X, et al. Improved estimation of postmortem interval
Koopmanschap DH, Bayat AR, Kubat B, De Bakker HM, Prokop MW, based on differential behavior of vitreous potassium and hypoxantin
Klein WM. The radiodensity of cerebrospinal fluid and vitreous in death hanging. Forensic Sci Int 2002;125:67.
humor as indicator of the time since death. Forensic Sci Med Pathol Nelson EL. Estimation of short-term posmortem interval utilizing core
2016;12(3):248-56. body temperature: a new algorithm. Forensic Sci Int 2000;109:31.
Lange N, Swearer S, Sturner WQ. Human postmortem interval estimation Nokes LD. Analysis of algorithm in actual cases. En: Henssge C, Knight
from vitreous potassium: an analysis of original data from six different B, Krompecher T, Madea B, Nokes L, editores. The estimation of the
studies. Forensic Sci Int 1994;66:159. time since death in the early post mortem period. Londres: Edward
Luna A. Estudio del comportamiento bioquímico del líquido pericárdico Arnold; 1995. p. 221-38.
en función de la causa de la muerte y del período de agonía. Tesis Nokes LD, Flint T, Jaafar S, Knight BH. The use of either the nose outer
doctoral. Granada: Universidad de Granada; 1980. ear as a means of determining the postmortem period of a human
Madea B. Post-mortem electrical excitability of skeletal muscle in corpse. Forensic Sci Int 1992;54:153.
case-work. En: Henssge C, Knight B, Krompecher T, Madea B, Nokes LD, Flint T, Williams JH, Knight BH. The application of eight reported
Nokes L, editores. The estimation of the time since death in the temperature-based algorithms to calculate the postmortem interval.
early post mortem period. 2.ª ed. Londres: Edward Arnold; 2002. Forensic Sci Int 1992;54(2):109-25.
p. 164-206. Oliveira de Sa FM. Cronotanatosgnosis. Tesis doctoral. Coimbra: Univer-
Madea B. Post-mortem mechanical excitation of skeletal muscle. En: sidad de Coimbra; 1966.
Henssge C, Knight B, Krompecher T, Madea B, Nokes L, editores. The Ondrizola A, Riancho JA, de la Vega R, Agudo G, García-Blanco A, de Cos
estimation of the time since death in the early post mortem period. E, et al. miRNA analysis in vitreous humor to determine the time
2.ª ed. Londres: Edward Arnold; 2002. p. 160-216. of death: a proof-of-concept pilot study. Int J Legal Med 2013;127:
Madea B. Estimation of the Time Since Death. 3.ª ed. Boca Raton: CRC 573-8.
Press; 2015. Prasad BK. Post-mortem ocular changes: a study on autopsy cases in
Madea B. Methods for determining time of death. Forensic Sci Med Pathol Bharatpur Hospital. Kathmandu Univ Med J (KUMJ) 2003;1(4):276-7.
2016;12(4):451-85. Querido D, Double logarithmic. linear relationship between plasma
Maeda H, Fujita MQ, Zhu BL, Ishida K, Quan L, Oritani S, et al. Pulmonary sodium/potassium concentration ratio and postmortem inter-
surfactant-associated protein A as a marker of respiratory distress val during the 6-96 postmortem period in rats. Forensic Sci Int
in forensic pathology: assessment of the immunohistochemi- 1990;44:125.

cal and biochemical findings. Pierna Med (Tokio) 2003;5(Suppl. Querido D, Pillay B. Linear rate of change in the product of erytrocite
1):S318-21. water content and potassium concentration during 0-120 hours post
Madea B, Henssge C. Electrical excitability of skeletal muscle postmortem mortem period in the rat. Forensic Sci Int 1988;38:101-12.
casework. Forensic Sci Int 1990;47:207-27. Rentoul E, Smith H, editors. Glaister’s Medical Jurisprudence and Toxico-
Madea B, Henssge C. Eye changes after death. En: Madea B, editor. Esti- logy. 13.ª ed. Edimburgo: Churchill Livingston; 1973.
mation of the Time Since Death. 3.ª ed. Boca Raton: CRC Press; 2015. Rognum TO, Hauge S, Oyasaeter S, Saugstad OD. A new biochemical
p. 161-85. method for estimation of postmortem time. Forensic Sci Internal
Madea B, Knight B. Postmortem lividity. En: Madea B, editor. Estimation of 1991;51:139-46.
the Time Since Death. 3.ª ed. Boca Raton: CRC Press; 2015. p. 59-62. Romanelli MC, Marrone M, Veneziani A, Gianciotta R, Leonardi S, Beltempo
Madea B, Rödig A. Time of death dependent criteria in vitreous humor: P, et al. Hypostasis and time since death: state of the art in Italy and a
accuracy of estimating the time since death. Forensic Sci Int novel approach for an operative instrumental protocol. Am J Forensic
2006;164(2-3):87-92. Med Pathol 2015;36(2):99-103.
Scendoni R, Ferrante L, Stramazzotti D, Tagliabracci A. Analysis of immu- Vanezis P, Trujillo O. Evaluation of hypostasis using a colorimeter mea-
nohistochemical expression of inducible nitric oxide synthase for suring system and its application to assessment of the postmortem
the evaluation of agonal time in forensic medicine. Int J Legal Med interval (time of death). Forensic Sci Int 1996;78(1):1928.
2016;130(6):1639-46. Villanueva Cañadas E. Progresos técnicos de la autopsia médico-legal
Schleyer F. Determination of the time of death in the early postmortem y de sus exámenes complementarios. Actas de las II Jornadas de la
interval. En: Lundquist F, editor. Methods of Forensic Science, vol. II. Sociedad Mediterránea de Medicina Legal, vol. I. Valencia: Sociedad
Nueva York: Willey Interscience Publishers; 1963. p. 253-93. Mediterránea de Medicina Legal; 1977. p. 45-70.
Schourup K. Recent work in changes after death. En: Simpson K, director. Villanueva Cañadas E. Cronotanatodiagnóstico: métodos y crítica. En:
Modern Trends in Forensic Medicine. San Louis: C. V. Mosby; 1953. Villanueva Cañadas E, editor. Estudios dedicados a Juan Peset Alei-
Sparks DI, Oeltgen PR, Kryscio RJ, Hunsaker JC. Comparison of chemical xandre, tomo III. Valencia: Publicaciones de la Universidad de Valencia;
methods for determination of postmortem interval. J Forensic Sci; 1982. p. 779-809.
1989;34:197-206. Villanueva Cañadas E. Data de la muerte y otros problemas tanatológicos
Stephens RJ, Richards RG. Vitreous humor chemistry. The use of potas- médico-legales. En: Villanueva Cañadas E, editor. Gisbert Calabuig.
sium concentration for the prediction of the postmortem interval. Medicina Legal y Toxicología. 6.ª ed. Barcelona: Masson; 2004.
J Forensic Sci 1987;32:503-9. p. 242-52.
Sturner WQ. The vitreous humour: postmortem potassium changes. Villanueva Cañadas E, Villanueva H. Tanatoquimia: definición de tanato-
Lancet 1963;1(7285):807-8. quimia. Cronotanatodiagnóstico y su interés desde el punto de vista
Sturner WQ, Gantner GE. The postmortem interval: a study of potassium jurídico. Metodología para la investigación de la data de la muerte.
in the vitreous humor. Am J Clin Pathol 1964;42:137. En: Delgado Bueno S, editor. Tratado de Medicina Legal y Ciencias
Thierauf A, Musshoff F, Madea B. Post-mortem biochemical investigations Forenses. Barcelona: Bosch; 2011. p. 57-76.
of vitreous humor. Forensic Sci Int 2009;192(1-3):78-82. Zilg B, Bernard S, Alkass K, Berg S, Druid H. A new model for the estimation
Usumoto Y, Hikiji W, Sameshima N, et al. Estimation of postmortem inter- of time of death from vitreous potassium levels corrected for age and
val based on the spectrophotometric analysis of postmortem lividity. temperature. For Sci Int 2015;254:158-66.
Leg Med (Tokyo) 2010;12(1):19-22.
Capítulo 22
ENTOMOLOGÍA FORENSE
A. Luna Maldonado, M. D. García García y M. I. Arnaldos Sanabria
INTRODUCCIÓN que en los laboratorios forenses o criminalísticos, por lo que

la disciplina sigue siendo periférica en relación con la prác
La Entomología es una disciplina biológica de las llamadas tica forense general; de hecho, es la investigación básica la
Ciencias Naturales que, en su sentido linneano, se dedica al que sigue siendo la base para poder aplicar esta disciplina
estudio de los artrópodos en su conjunto (insectos, milpiés, (Tomberlin y Benbow, 2015).
crustáceos, arañas, etc.), animales que constituyen alrede De importancia para el desarrollo de esta disciplina
dor del 80% de los animales conocidos y pueden encon fue la constitución, en 2002, de la European Association
trarse en cualquier hábitat, donde ocupan prácticamente for Forensic Entomology (EAFE), que aglutina a inves
cualquier nicho ecológico imaginable (Gunn, 2009). La tigadores de algo más de 16 países. La importancia de esta
Entomología forense podría definirse como la disciplina asociación se refleja, entre otros, en la aprobación de unos
en que la ciencia entomológica y el sistema judicial inter protocolos consensuados de actuación, publicados por
actúan (Hall y Huntington, 2010). En el ámbito médico- Amendt et al. (2007) (Hall, 2015).
legal, las evidencias entomológicas a menudo se recogen, En la Península ibérica, el primer autor en referirse a
identifican y estudian en relación con un cadáver que suele la Entomología con una perspectiva forense fue Graells
ser humano, aportando datos que no ofrecen los métodos (1886). Durante la mayor parte del siglo xx, en el ámbito
habituales de la patología clásica (Sharma et al., 2015). peninsular solo se aportaron referencias aisladas. Así,
Además, también hay casos relevantes del empleo de evi a principios del siglo xx, Ríos (1902) aportó estudios
dencias forenses en relación con animales, incluyendo sobre la putrefacción de cadáveres y su relación con
fauna silvestre y especies protegidas, y casos veterinarios diferentes insectos. Lecha-Marzo (1924) y Piga Pascual
relacionados con artrópodos vectores y productores de (1928) llamaron la atención sobre el hecho de que una
miasis (esta última implica también casos humanos) o que causa de error en relación con la Entomología forense es
suponen actividades criminales (furtivismo). Está recono la falta de estudios regionales y locales que adecuen los
cida en muchos países como una herramienta de utilidad trabajos de Mégnin al biotopo y clima locales (Villalaín
en su aplicación en la Administración de Justicia, y es, hoy Blanco, 1976).
en día, parte integral de la investigación cuando se trata de En España no hay más trabajos conocidos hasta las
estimar un intervalo post mortem (PMI) superior a 72 h. publicaciones de Báguena (1952), Domínguez Martínez y
López Fernández (1957, 1963). Más tarde, muchos inves
tigadores iniciaron una línea de publicaciones sobre este
ANTECEDENTES HISTÓRICOS tema.
A partir de 1998, en el VIII Congreso Ibérico de Ento
Existe bastante literatura en que se hace referencia a la his mología (Évora, Portugal), se presentaron las primeras
toria de la Entomología forense, desde el primer caso regis aportaciones relacionadas con el conjunto de la fauna
trado en que se aplicaron conocimientos entomológicos entomosarcosaprófaga y su sucesión en el área mediterránea
para resolver una acción delictiva, en el siglo xiii en de la Península, lo que relanzó el interés por su estudio, y
China, hasta la actualidad. En general se refleja el des después se han sucedido las contribuciones para mejorar
pertar de esta disciplina durante el siglo xix a manos de el conocimiento de la estructura y la dinámica de la fauna
médicos franceses, como Bergeret (1855) o Mégnin (1894) asociada a cadáveres o materia orgánica en descomposición
(Benecke, 2001). en diversas zonas de la Península y en casos forenses. Por
Hasta los años ochenta del siglo xx no se reconoció su otro lado, se han ido abordando estudios más específicos
potencial (Gunn, 2009). En ese tiempo, esta ciencia ha sobre el conocimiento de grupos particulares de insectos,
evolucionado desde anécdotas y conocimiento empírico, la morfología de estadios, el desarrollo en condiciones
derivado de observación, hasta una disciplina basada en controladas o la caracterización molecular de especies de
investigaciones serias (Tomberlin y Benbow, 2015), basada interés forense.
en principios científicos, a pesar de lo cual aún parece haber A pesar de ello, el uso de las evidencias entomológicas
recelos para incorporar la Entomología en las actividades en la resolución de casos forenses es aún poco frecuente,
rutinarias de los laboratorios forenses. Según Erzinçlioglu debido, en parte, a la ausencia de revisiones taxonómicas
(1989), esto se debe a que la mayoría de los investigadores adecuadas de muchas las familias de artrópodos (Saloña-
militan en universidades o centros de investigación, más Bordas et al., 2015).
El problema de la Entomología forense (de la Entomo Aun cuando los artrópodos presentes en el cuerpo
logía en sí misma) es su propia virtud: trata de los organis puedan abandonarlo, dejan, invariablemente, evidencias
mos más abundantes y diversos que existen en el planeta. de su presencia en el cuerpo, como exuvias, puparios
vacíos e, incluso, membranas peritróficas, como las pro
ducidas por las larvas de los coleópteros Dermestidae.
FUNDAMENTOS DE LA Entre tanto, el cadáver va descomponiéndose progresiva
ENTOMOLOGÍA FORENSE mente, atrayendo, así, otra fauna. Cuando se encuentra
un cadáver, las evidencias entomológicas que se deben
La materia orgánica en descomposición constituye un estudiar no deben reducirse a las especies presentes en ese
microhábitat efímero que ofrece recursos alimenticios momento, sino que deben tomarse en consideración las
a una amplia variedad de organismos, desde las bacte evidencias dejadas por especies que ya no están presentes
rias y hongos hasta los vertebrados carroñeros (Early y en él (Anderson, 2010).
Goff, 1986). El carácter atractivo de un cadáver para
los artrópodos va variando con el tiempo en función de los
compuestos volátiles que se van produciendo a lo largo COMUNIDAD
del proceso de la descomposición, de modo que distintas ENTOMOSARCOSAPRÓFAGA
especies van accediendo al cuerpo según la etapa de la
descomposición. Las especies más útiles a la hora de la es Según Anderson, la colonización de un cadáver depende de
timación del intervalo post mortem son aquellas cuyos muchos factores, y uno de los más importantes es la región
estadios larvarios emplean el cadáver como alimento, pues geográfica o biogeoclimática en que se encuentre el cuerpo,
to que están íntimamente relacionadas con los restos y no puesto que esta define el hábitat, la vegetación, el tipo de
los abandonan como consecuencia de su manipulación, suelo y las características meteorológicas, y afecta, así, no
aparte de que su crecimiento y desarrollo siguen un patrón solo a las especies de artrópodos presentes y su estaciona
predecible que permite estimar el período de tiempo míni lidad, sino también al propio ritmo de descomposición
mo en el que han estado presentes en los restos (Rivers y cadavérica. Muchas familias de insectos sarcosaprófagos
Dahlem, 2014). son relativamente ubiquistas, pero las especies implicadas
Algunos insectos son los primeros organismos que des en la descomposición varían entre regiones. Las especies
cubren un cadáver, incluso si se ha tratado de ocultar el pueden ser exclusivas o características bien de un área geo
cuerpo; de hecho, se asume que pueden localizar restos gráfica, bien de un hábitat particular dentro de un área
expuestos en menos de 10 min tras la muerte (Goff, 2010). geográfica concreta. Por ejemplo, en la Región de Murcia,
Además, los artrópodos se presentan en un cadáver en en un hábitat periurbano, la especie de mosca dominante
descomposición en una secuencia temporal determinable durante la primavera es Lucilia sericata (Meigen, 1826;
y, por tanto, predecible, aunque esta varía según la región Arnaldos et al., 2001), mientras que en las estribaciones de
geográfica y la época del año. La consideración de los artró un sistema montañoso con características meteorológicas
podos con fines forenses exige el conocimiento de su ciclo similares, a unos 30 km del hábitat periurbano, la especie
vital, del tipo de relación del artrópodo con los restos y del dominante en la misma estación del año es Calliphora vicina
hábitat concreto en que estos han permanecido. En rela (Robineau-Desvoidy, 1863; Pérez-Marcos et al., 2016).
ción con el ciclo vital, hay que tener presente que el carácter Las especies que tienen distribuciones más amplias apa
ectotérmico de los artrópodos hace que sus tasas fisiológi recen normalmente en diferentes hábitats y tienen gran
cas estén condicionadas por la temperatura ambiente, de movilidad. Muchas de ellas, ligadas íntimamente a cadá
modo que su tasa de desarrollo, reproducción, dispersión, veres, muestran una amplia distribución.
patrones de actividad, etc., dependen de las condiciones En el caso concreto de la Península ibérica, hay que
térmicas en que se encuentren las especies, por lo que este tener en consideración que supone un «punto caliente»
factor debe ser tenido en consideración, entre otros, a la de biodiversidad en el continente europeo y alberga una
hora de la estimación del intervalo post mortem. fauna riquísima con un notable número de endemismos.
Los insectos pasan por un cierto número de fases a lo Esto puede otorgar a la fauna sarcosaprófaga peninsular
largo de su ciclo vital. Tomando como ejemplo de ello una unas características propias y particulares que la distingan
de las denominadas moscas verdaderas, la hembra adulta de la de otras regiones geográficas.
accede al cadáver y deposita los huevos de preferencia en las Resulta por ello fundamental poder contar con una
aberturas naturales de la cabeza, en la región anogenital o base de datos lo más amplia posible en relación con el
en las heridas. De los huevos, al eclosionar, surgen las larvas ámbito biogeográfico concreto en que se desarrolle un
o gusanos, que se alimentan de los tejidos en descompo caso forense. Aunque la literatura científica sobre la fauna
sición. Hay tres estadios larvarios distintos, separados por entomosarcosaprófaga es relativamente amplia, hay áreas
mudas de su cutícula. Cuando la larva ha completado su geográficas en que aún no se han desarrollado estudios de
desarrollo, cesa de alimentarse y abandona el cuerpo para este tipo y, aunque los trabajos que aportan datos com
entrar en el estadio de pupa. Este es un estadio inactivo pletos sobre la fauna entomológica son deseables, también
que transcurre en el interior de la cutícula endurecida de lo es que la metodología aplicada sea comparable a fin de
la última larva, el denominado pupario. que los resultados puedan extrapolarse. De hecho, buena
Capítulo 22. Entomología forense 281
parte de los esfuerzos investigadores en el tema se dirigen poblaciones de necrófagos, por lo que deben ser tenidas
a desarrollar una metodología idónea para el estudio, para en consideración caso de encontrarse.
que los procesos sean repetibles y sus resultados compara 4. Especies oportunistas. Se incluyen seres que utilizan el
bles. Si el método de recogida o tratamiento de las pruebas cadáver como una extensión de su propio hábitat natu
no es el mismo en dos casos, no puede decirse, por ejem ral (colémbolos, arañas o ciempiés) o lo emplean como
plo, que la ausencia de una especie sea indicativa, pues tal refugio (cucarachas, pececillos de plata) o fuente de
ausencia puede derivar del método empleado en la captura calor y humedad (cochinillas de humedad), y especies
de los ejemplares. En este caso, el fondo añadido a la base que encuentran su recurso alimenticio relacionado con
de datos puede ser incompleto y ha de ser considerado el cadáver aun sin alimentarse de él, como es el caso
con la precisa prudencia. Cuando la base de datos sea de especies micófilas, esto es, que se alimentan de
funcional, el uso de técnicas estadísticas y el ordenador los hongos y mohos que crecen sobre los restos, como los
para los análisis permitirá una rápida comparación del total Psocoptera, o ciertos grupos de Staphylinidae (Coleop
de las comunidades de artrópodos existentes en los res tera) o de ácaros (Goff, 1991).
tos, teniendo en consideración tanto las especies como su 5. Especies accidentales. Especies cuya presencia en rela
estadio; es probable que se considere seriamente combinar ción con los restos en descomposición se debe, exclu
bases de datos y programas informáticos en una base de sivamente, al azar. Podría ser el caso de los pulgones
datos centralizada. (Aphidae).
Entre los artrópodos asociados con cadáveres se recono
cen habitualmente cinco categorías (Smith, 1986): Estas dos últimas categorías no deben desdeñarse en
la investigación forense, pues, aunque no sean útiles para
1. Especies necrófagas. Son las que emplean el cuerpo como la estimación del intervalo post morterm, pueden resultar
recurso alimenticio, tanto las que utilizan el cuerpo buenas indicadoras estacionales o ambientales en otros
como sustrato para el desarrollo de sus juveniles, que supuestos forenses, como las manipulaciones o traslados.
son las que se alimentan de él, como las que se ali De las categorías señaladas, la más utilizada, clásica
mentan del cadáver o de sus exudados, aunque no mente, para la estimación del intervalo post mortem es la de
se desarrollen en él. Los dos grupos de insectos, de los necrófagos, pues se presentan en el cadáver en función
esta categoría, de mayor importancia para las inves de la etapa de descomposición que se ha alcanzado. A esta
tigaciones forenses pertenecen a los órdenes Diptera categoría pertenecen los dípteros braquíceros (moscas de la
(moscas verdaderas), entre los que se pueden resaltar los carne, moscas verdaderas), fundamental, aunque no exclu
Calliphoridae y Sarcophagidae, entre otros, y Coleoptera sivamente. Se puede pensar que solo las especies necrófagas
(escarabajos), entre otros, los Dermestidae y los Silphi- son las que pueden proporcionar indicadores de la data;
dae. Sus especies pueden ser las más significativas para sin embargo, se sabe que la presencia de algunos parásitos
estimar el intervalo post mortem en los primeros estadios de los necrófagos, esto es, necrófilos, por ejemplo, puede
de la descomposición, el comprendido entre los días 1 ser específica en el tiempo (Lane, 1975). Estas especies
y 14. muestran mayor correlación con las fases del desarrollo de
2. Especies necrófilas. Se alimentan de los necrófagos, bien sus hospedadores que con las etapas de la descomposición,
por depredación bien por parasitoidismo. Es el segundo pero, a efectos de la estimación del intervalo post mortem,
grupo más significativo de los artrópodos asociados a su consideración es válida. Además, los necrófilos, entre
cadáveres, e incluye muchos de los coleópteros (Silphi- los que se encuentran muchos coleópteros, desempeñan
dae, Staphylinidae e Histeridae), dípteros (Calliphoridae un papel importante, pues actúan directamente sobre la
y Stratiomyidae) e himenópteros parasitoides de larvas y población de necrófagos, y pueden afectar notablemente
puparios de dípteros (Braconidae, Pteromalidae, Encyr- a sus poblaciones y, como consecuencia, al proceso de la
tidae y Chalcididae). En ciertos casos, las larvas de descomposición. Existen datos que permiten la estimación
algunas especies de dípteros que son necrófagas en los a partir de evidencias indirectas derivadas de omnívoros,
primeros momentos de su desarrollo se vuelven preda como las hormigas, como el tiempo preciso de desarrollo
doras en los últimos estadios de su desarrollo (Good de un hormiguero (Goff y Win, 1997), o de oportunistas,
brod y Goff, 1990). La composición de la comunidad como los ácaros (Goff, 1991). Respecto a casos prácticos,
de necrófilos varía con la localización geográfica y el Leclercq y Tinant-Dubois (1973) encontraron una canti
microhábitat concreto, por lo que este grupo puede dad llamativamente elevada de parasitoides (Pteromalidae,
tener valor como indicador en estudios forenses (Rivers de la orden Hymenoptera) de puparios de dípteros en uno de
y Dahlem, 2010). los casos que estudiaron, que, junto con otras evidencias,
3. Especies omnívoras. Se incluyen insectos como las ayudaron a la determinación del intervalo post mortem.
hormigas, avispas y algunos escarabajos, entre otras El caso de los omnívoros, en particular las hormigas,
especies, que se alimentan tanto del cadáver como también debe ser tenido en cuenta, pues, aparte de la
de los artrópodos asociados a él. Según Early y Goff posibilidad de que reduzcan la población de necrófilos si
(1986), cuando las poblaciones de estas especies son se trata de especies de hormigas que forrajean en grandes
muy numerosas, pueden provocar un retraso en la grupos, se sabe que son capaces de producir erosiones en
tasa de descomposición del cuerpo al disminuir las la piel del cadáver y alterar los patrones de manchas de
sangre, afectando así a las consideraciones peri mortem ropa o pertenencias de una víctima o sospechoso y, a partir
(Jayaprakash, 2006). Además, se ha comprobado que la de ellas, pueden establecerse relaciones entre víctima, sos
estructura de la comunidad de hormigas puede tener valor pechoso y lugar de los hechos (Byrd y Castner, 2010).
como indicador ambiental y estacional (Prado e Castro
et al., 2014).
No se deben olvidar las categorías de los oportunistas DESCOMPOSICIÓN CADAVÉRICA
y los accidentales. Al menos algunos de los considerados
en una u otra categoría pueden serlo por mero descono El proceso de la descomposición de un cadáver depende de
cimiento de sus peculiaridades. Así, algunos tisanópteros las condiciones ambientales (temperatura, humedad relati
son atraídos por aromas naturales, algunos de los cuales va y hábitat concreto) que, a su vez, afectan a la presencia
también emanan de los cuerpos en descomposición, por y actividad de las distintas especies de artrópodos sarcosa
lo que su presencia en relación con un cadáver no debe ser prófagos, por lo que varía notablemente en función del
considerada como hasta el momento, aunque su auténtico hábitat en que se halle (superficie del suelo, enterramiento,
papel aún está por estudiar (Berzosa et al., 2001). Además, medio acuático, etc.). A pesar de que, en la naturaleza,
en la categoría de oportunistas, por ejemplo, se encuentran no se producen combinaciones discretas de las variables
animales que se nutren de los hongos desarrollados sobre ambientales y las comunidades de artrópodos (Goff, 2004),
el cadáver, lo que, en sí mismo, constituye una posibilidad el valor de considerar etapas discretas en la descomposición
cierta de datación una vez conocidos los períodos precisos reside en poder aportar puntos de referencia que permitan
para el desarrollo de dichos hongos y las condiciones nece explicar alguno de los hechos asociados con los artrópo
sarias en el cadáver para que se desarrollen. En cuanto a dos sarcosaprófagos y el proceso de la descomposición y,
los accidentales, su sola presencia no da indicación, por sí sobre todo, poderlo exponer ante un tribunal de justicia.
misma, de ninguna referencia en relación con el cadáver. Aunque hay diversas clasificaciones de las etapas de la des
Sin embargo, su aparición es un dato más que hay que composición, en el ámbito de la Entomología forense la
considerar en relación con el conjunto de la fauna presente más empleada, tal vez, es la debida a Early y Goff (1986),
en un cadáver, porque las discrepancias entre ese conjunto pues resulta un patrón generalizado, al menos en el medio
y la composición de las especies de artrópodos de la región terrestre, que puede ser aplicado fácilmente en la mayoría
geográfica o el ambiente concreto en que se ha descubierto de estudios y que se superponen bastante bien a las fases de
el cuerpo proveen evidencias para deducir si la víctima ha la putrefacción descritas por los patólogos forenses (Goff,
sido trasladada del lugar donde ocurrió la muerte (Byrne 2004).
et al., 1995). A tal respecto, estos datos se deben tratar Así, pueden reconocerse los siguientes estadios:
con precaución; hay que estar seguro, antes de elaborar
cualquier conclusión tajante, de que la fauna del lugar en 1. Estadio fresco. Se inicia en el momento de la muerte y
cuestión es conocida, porque puede darse el caso contrario. finaliza cuando la hinchazón del cadáver es evidente.
Por ejemplo, y en relación con los tisanópteros, en el sures Los primeros insectos en llegar al cuerpo suelen ser
te español se ha detectado, recientemente, la presencia de dípteros de las familias Calliphoridae y Sarcophagidae,
varias especies que, hasta el momento, eran desconocidas cuyas hembras adultas se alimentan con frecuencia del
en la zona e, incluso, en el continente europeo (Berzosa cadáver y depositan huevos o larvas en él, generalmente
et al., 2001). Así, se han capturado, en relación con cadá en las aberturas naturales, esto es, las asociadas con la
veres de ave, especies solo conocidas de África (Haplothrips cabeza (ojos, nariz, boca y orejas) y la región anogenital,
rivnayi, Anaphothrips sudanensis) o de Asia oriental y o en las heridas.
EE. UU. (Pseudodendrothrips mori). Si, con anterioridad 2. Estadio hinchado o enfisematoso. Se inicia cuando
al conocimiento de su presencia en la Península, se hubie comienzan a acumularse los gases producidos por
ra detectado en un cadáver, se habría podido interpretar la actividad metabólica de las bacterias anaerobias,
como indicio de que este había sido trasladado o de que el que causan, en primer lugar, una ligera hinchazón
fallecido procedía de una región extranjera. del abdomen y, después, del cuerpo por completo.
Un caso similar al anterior es el de unos parasitoides La temperatura interna se eleva en este estadio por el
de psocópteros y otros insectos, los mimáridos (Hyme efecto combinado de los procesos de descomposición
noptera), de los que existen pocos datos referentes a su bacteriana y la actividad metabólica de las larvas de
relación con los cadáveres. Esta pasa, necesariamente, por la dípteros. Según se va hinchando el cuerpo, los fluidos
presencia en ellos de sus hospedadores, pero han sido reco salen por las aberturas naturales y rezuman en el suelo.
gidos en este ecosistema en el sureste español, lo que aporta Estos dos estadios no siempre son fácilmente distingui
novedades faunísticas interesantes (Arnaldos et al., 2003). bles, en particular cuando las temperaturas ambientes
Hay que tener presente que muchos artrópodos pasan tan son bajas y los procesos se ralentizan, y no se produce la
desapercibidos que constituyen, en sí mismos, evidencias evidente hinchazón del cuerpo característica del estadio
difícilmente manipulables, por lo que, aunque a efectos enfisematoso. En este caso, para tratar de acotar el pro
de una data no resulten concluyentes, su valor como indi ceso, se puede atender al color del cuerpo, que, como
cadores ambientales no es desdeñable. En otras ocasiones, señalan Anderson y Van Laerhoven (1996), presenta
las evidencias son ejemplares rotos o fragmentarios en la aspecto marmóreo.
3. Estadio de descomposición. En esta fase se produce la CUADRO 22-1. Aplicaciones de la Entomología médico-legal
rotura de la piel por acción de los gases y las larvas
de dípteros en desarrollo en el interior del cuerpo. Al • Datación de una muerte
permitirse la salida de los gases, el cuerpo se deshincha, • Evaluación del lugar de una muerte y de la posible manipulación,
aunque permanece con mucha humedad. Los restos disimulación o trasporte de un cadáver
desprenden un intenso olor a descomposición. En este • Evaluación de muertes súbitas
• Identificación del culpable de un homicidio
estadio, las larvas de dípteros son los insectos predomi • Identificación de medicamentos, sustancias tóxicas, estupefacien-
nantes, y se puede apreciar, normalmente, que forman tes, etc.
grandes masas. Aunque algunas formas depredadoras • Corrección de errores judiciales
u omnívoras, como escarabajos, avispas y hormigas, ya • Determinación de la existencia de malos tratos a niños, ancianos
estaban presentes en el estadio enfisematoso, al final o personas desvalidas
del estado de descomposición se observan tanto necró • Identificación del origen geográfico de drogas
fagos como depredadores en gran número, y la tempe • Resolución de casos forenses complejos en sinergia con otras
ciencias y técnicas criminalísticas
ratura interna del cadáver alcanza su máximo, normal • Evaluación de cualquier agente entomológico de potencial interés
mente superando claramente la ambiental. en un litigio
4. Estadio de descomposición activa, avanzada o tardía.
En esta fase, la mayor parte de la materia orgánica ya
ha sido consumida por los necrófagos. Las larvas de
dípteros cesan en su alimentación y abandonan el cuer un homicidio, etc., tal como se presenta, esquemáticamen
po para buscar un lugar idóneo donde pupar. A causa te, en el cuadro 22-1. De todas estas aplicaciones, reviste
de ello, la temperatura interna del cadáver desciende especial interés la determinación del momento de la muerte
abruptamente, tendiendo a igualarse con la ambiental y de las circunstancias que concurrieron en ella.
a partir de entonces. El intenso olor se reduce también. Para la evaluación del intervalo post mortem se pueden
A lo largo de este estadio, diversos coleópteros resultan emplear dos «técnicas» distintas (fig. 22-1). Una de ellas
ser los predominantes, aumentando su diversidad y, en considera el grado de desarrollo de la fauna artropodiana
consecuencia, la de sus parasitoides y depredadores. En encontrada en el cadáver que depende de las características
hábitats húmedos (marismas, selvas tropicales, etc.), los ambientales, las térmicas en particular. Así, conociendo los
coleópteros no son predominantes, sino que son reem niveles de desarrollo de los insectos presentes y las con
plazados por otros insectos, principalmente dípteros, y diciones ambientales reinantes en los días transcurridos,
sus complejos predador/parásito (Tullis y Goff, 1987). se puede deducir cuánto tiempo ha mediado entre que
5. Estadio de esqueletización o restos secos. Este estado se los artrópodos accedieron al cuerpo para la ovoposición
alcanza cuando solo quedan cartílago, piel, pelo y hue o la larviposición y el hallazgo de los restos, siempre que
sos. Suele detectarse, al menos los primeros días, olor a se conozcan previamente las características del desarro
rancio. Algunas especies de insectos están claramente llo de las distintas especies. Este método generalmente
asociados a esta fase, como los Dermestidae (Coleopte utiliza tablas, curvas de crecimiento e isomegadiagramas de
ra), cuyas larvas, necrófagas, se alimentan de los restos especies cuyo desarrollo es conocido para realizar una esti
cuando están ya secos, o los Cleridae, que depredan mación de la edad larvaria mediante su longitud. El PMI
los Dermestidae. Un examen del suelo, en los primeros obtenido siempre será el mínimo, pues a este tiempo hay
momentos de este estadio, muestra la presencia de que adicionar el necesario para la llegada de los artrópodos
diversos grupos de ácaros, lo que puede emplearse en (Tomberlin et al., 2011), aunque una común asunción es
la estimación del intervalo post mortem (Goff, 1991). que, en condiciones normales, los insectos son atraídos al
No existe un momento final definido para este estadio, cadáver inmediatamente después del fallecimiento, fre
y las variaciones en la fauna edáfica pueden detectarse cuentemente en tan solo unos minutos (Goff, 2010). La
meses e incluso años después de la muerte, en función tendencia general es considerar el PMI mínimo como el
de las condiciones locales (Goff, 1989, 1991). período de actividad de los insectos (PAI) tras acceder estos
al cadáver (Amendt et al., 2007; Tomberlin et al., 2011).
La otra técnica de datación se basa en el conocimiento

APLICACIÓN DE LA de la estructura y la dinámica de la fauna entomosarcosa
ENTOMOLOGÍA A LAS prófaga del área en que se han encontrado los restos. Esta
INVESTIGACIONES FORENSES comunidad faunística, tanto en su estructura como en su
dinámica, depende en gran medida de diversos factores,
Entre las aplicaciones de la Entomología forense se pueden entre los que, como se comentó anteriormente, la región
mencionar la identificación del origen geográfico de un geográfica o biogeoclimática es uno de los más importantes
estupefaciente, la determinación de malos tratos y aban por definir el hábitat, la vegetación, el tipo de suelo y las
donos a niños, ancianos o desvalidos, la detección de sus condiciones meteorológicas. Aunque hay grupos de artró
tancias tóxicas en cadáveres, la determinación del lugar podos cosmopolitas, las especies concretas que se presentan
de una muerte y la eventual manipulación, transporte o en las distintas áreas no tienen por qué ser las mismas, lo
disimulación del cadáver, la identificación del culpable de que otorga singularidad a la comunidad particular de un
FIGURA 22-1. Resumen esquemático del proceso de estimación del intervalo post mortem (PMI) sobre la base de las eviden-
cias entomológicas. El cuadro inferior presenta un conjunto de factores que influyen en el proceso de la descomposición y la
actividad de los insectos. Los asteriscos señalan los elementos considerados en las principales técnicas de datación. (Modificado
de Reibe, 2016.)
lugar concreto. Por otro lado, cada una de las etapas de la implicados, por lo que es muy interesante poder recogerlo a
descomposición de la materia animal resulta atractiva a dis partir de los hematófagos obtenidos en la investigación. De
tintos animales en función de las características fisicoquí hecho, se ha recogido ADN humano a partir del contenido
micas que la materia animal va adquiriendo. Así, además digestivo de larvas de moscas, escarabajos, garrapatas, mos
del conocimiento general de la fauna entomosarcosapró quitos y piojos (Wells et al., 2001; Wells y Stevens, 2010;
faga de un lugar determinado, importa conocer cómo se Wong et al., 2014).
va modificando en relación con las fases de la descomposi La peritación entomológica puede ser también de
ción. De ahí que resulte preciso conocer, de antemano, los gran ayuda en casos relacionados con muertes súbitas,
patrones generales de esta comunidad en cada área en que inexplicables salvo que se pueda saber que acaecieron
quiera aplicarse la Entomología a la práctica forense. Una como consecuencia un shock anafiláctico tras la picadura
vez cumplido ese objetivo, los resultados son satisfactorios de algún insecto, o accidentales por despistes producidos
a la hora de su aplicación (Wells y LaMotte, 2010; Rivers y al volante de un auto al intentar escapar del contacto con
Dahlem, 2014). En la mayoría de los casos en que se aplica un insecto que ha penetrado en él (Rivers y Dahlem,
esta técnica, está en relación con restos descubiertos duran 2014). Por otro lado, los artrópodos pueden afectar nega
te los estadios tempranos de la descomposición (máximo tivamente la salud humana causando efectos directos
14 días) (Goff, Flynn, 1991). no alérgicos, como picaduras o mordeduras, necrosis o
También puede ayudar a la estimación del PMI la efectos neurológicos.
consideración de los artrópodos ectoparásitos que puedan La infestación por larvas de dípteros es conocida como
encontrarse asociados a un cadáver o a sus ropas. Así, ani miasis. Esta puede afectar a cavidades internas, como el
males como pulgas, piojos, ácaros foliculares, etc., pueden digestivo, heridas o lesiones y aberturas naturales, como
ayudar a estimar el PMI mínimo sobre la base de si per la región anogenital, la uretra e, incluso, zonas expuestas,
manecen en el cuerpo o lo están abandonando y si están como los globos oculares. La posibilidad de que la miasis
vivos o no (Byrd et al., 2010). se haya producido con antelación a la muerte debe ser
A partir del conocimiento de la comunidad entomo siempre ponderada (Benecke, 2010), pues puede afectar en
sarcosaprófaga presente en un lugar, se pueden evaluar gran medida a la estimación del PMI. El conocimiento de
otras circunstancias peri mortem, como la detección de un las formas preimaginales de las especies implicadas en las
posible desplazamiento del lugar del fallecimiento, a través miasis y sus tasas de desarrollo resultan clave en estos casos.
de la simple concordancia o discordancia, entre las faunas Este fenómeno tiene, también, una vertiente terapéu
encontradas en el cadáver y el área circundante. tica. Se trata, esencialmente, de provocar una miasis con
En relación con casos de índole criminal, la Entomo trolada, en la que se seleccionan especies y cepas seguras
logía forense puede aplicarse con el fin de identificar al y efectivas y libres de gérmenes. La miasis terapéutica se
culpable de los hechos. En este caso nos encontramos tam emplea con éxito desde el siglo xvi, pero, con la llegada de
bién con la concordancia, o no, de ciertas especies portadas los antibióticos, cayó en desuso. Recientemente, y debi
por el sospechoso y presentes, de modo específico, en un do a la cada vez más amplia y frecuente resistencia de las
determinado escenario en un momento dado. Hay que bacterias a los antibióticos, ha tomado nuevo auge, pues
destacar la importancia que han adquirido los artrópodos los agentes miásicos eliminan las bacterias por ingestión
hematófagos, puesto que su contenido digestivo, por con y, a la vez, producen secreciones que inhiben la actividad
tacto con material biológico de la víctima o del sospechoso, bacteriana. Uno de los problemas de este tipo de terapia
puede permitir la caracterización del ADN. No siempre es la percepción negativa que suscita tanto en los pacientes
es posible recoger muestras de ADN directamente de los como en los sanitarios; otro problema es que no todas las
especies de moscas son útiles para este propósito. L. sericata IMPORTANCIA DE

resulta ser una de las especies más empleadas en este tipo LA IDENTIFICACIÓN
de terapia. DE LAS EVIDENCIAS
La Entomología forense también puede ayudar a escla
recer casos de maltrato, abuso y abandono de seres desvali La trascendencia de la correcta identificación de las evi
dos, como ancianos, discapacitados y niños de corta edad, dencias entomológicas es obvia. Desde el momento en que
contribuyendo a esclarecer la dinámica y falta de cuidados una peritación pivota sobre la presencia de un conjunto
recibidos por una persona, y puede ayudar a exculpar o de especies o sobre el grado de desarrollo de algunas de
inculpar a los cuidadores. En la literatura entomológica ellas, la identificación específica debe ser, ineludiblemen
forense pueden encontrarse casos relacionados con todo te, exacta. Una imprecisión o error en la identificación
ello en los que las evidencias entomológicas determinan el puede llevar a una conclusión absolutamente errónea y
alcance del abandono o los malos tratos. que puede acarrear consecuencias dramáticas para una
Otra aplicación tiene en cuenta a los artrópodos sarco persona (el sospechoso) o entidad (empresa presuntamente
saprófagos como especímenes toxicológicos alternativos en responsable de una infestación) (García García, 2010). En
casos en que las fuentes toxicológicas tradicionales (sangre, relación con la identificación, es preciso recordar que, en
orina o tejidos sólidos) no están disponibles o no son sus biología, es necesario disponer de un sistema de nomen
ceptibles de análisis. El análisis de los insectos puede apor clatura inequívoca para las especies, de modo que toda
tar la información toxicológica más precisa. Queda mucho la información acerca de una especie concreta pueda ser
trabajo que realizar en este campo. Hasta el momento convenientemente recopilada (Patterson et al., 2010).
se conocen los efectos que ciertas sustancias producen Todos los ejemplares estudiados deben ser identificados al
en la tasa de desarrollo de determinadas especies, pero nivel específico, siempre que sea posible, y es recomendable
este conocimiento no es completo, por lo que no puede explicitar los métodos seguidos para tal identificación,
aplicarse, de modo general, a la práctica forense. A pesar además de citar las fuentes correspondientes (Meier, 2017),
de ello, el valor de los insectos necrófagos, incluso de sus esto es, las claves de identificación empleadas, de las que se
exuvias y puparios, como objetos de análisis toxicológico debe dejar constancia, en los informes periciales, pues cons
cualitativo, está claramente comprobado. Estas evidencias tituyen parte del método científico y, a su vez, permiten
se revelan como de gran interés a la hora de esclarecer la replicabilidad de la pericial. Tratándose de fauna sarco
las circunstancias del fallecimiento en algunos casos, por saprófaga no basta la suficiencia taxonómica, esto es, la
lo que juegan un papel importante en el ámbito de las identificación a niveles superiores a la categoría específica,
Ciencias Forenses. y es crucial disponer de información detallada; no basta con
En cualquiera de los casos anteriores, el conocimiento una aproximación a la fauna, sino que es imprescindible y
de las faunas locales y regionales, en especial en ciertas básico el profundo conocimiento del sistema y sus especies
áreas biogeográficas, resulta imprescindible, pues, si no se (Terlizzi et al., 2003).
conoce, surge la necesidad de recurrir a datos procedentes La Taxonomía está en la base del conocimiento cientí
de la literatura científica que pueden corresponder a áreas y fico en lo que se refiere a la Biología. Por ejemplo, existen
hábitats muy diferentes a los de la zona que se va a evaluar; bases de datos, como GenBank, que pueden contener
tampoco deben utilizarse datos procedentes de otras zonas secuencias adscritas a taxones identificados erróneamente
de una misma área sin ponderar la posible influencia de (Boero, 2009). Incluso para determinar si la base de datos
las condiciones particulares del lugar, el biotopo, etc. En de referencia es adecuada para una determinada investiga
el caso de la Península ibérica, aun siendo un área conside ción, hace falta el concurso de un conocimiento especiali
rada uniforme desde el punto de vista biogeográfico, con zado de las especies implicadas (Wells y Stevens, 2010). Así,
unos límites naturales importantes y definidos, se sabe que el reconocimiento de las especies mediante el estudio de
existen diferencias importantes en cuanto a composición los fenotipos (Boero, 2009) continúa siendo fundamental
y estructura de la comunidad sarcosaprófaga, tanto consi en todos los niveles del conocimiento de la biodiversidad.
derando distintas regiones como hábitats concretos en una En la Entomología forense, el problema taxonómico
misma y restringida área. No debe olvidarse que los sistemas es de enorme importancia. La información relativa a una
biológicos, entre ellos la comunidad entomosarcosaprófaga, especie dada no tiene por qué ser aplicable a otra, ni siquie
no son sistemas exactos, sino que gozan de una variabilidad ra aunque pertenezcan a la misma familia, o incluso al
notable aun dentro de unos patrones de funcionamiento mismo género. En la familia Calliphoridae (orden Diptera,
determinables y predecibles. En relación con ello, debe clase Insecta) pueden encontrarse ejemplos sencillos de
tenerse en cuenta que la Entomología forense merece el esto. En el sureste de la Península ibérica varias especies
mismo tratamiento, respeto y aplicación de espíritu crítico de esta familia se asocian con restos animales en descom
que las restantes Ciencias Forenses, y que el entomólogo posición; algunas de ellas pertenecen a las llamadas moscas
forense es el único profesional formado y cualificado para verdes, pero, aunque comparten aspecto general, tienen
evaluar las evidencias entomológicas extraídas de casos comportamientos bien distintos. L. sericata (Meigen,
reales y plantear, en su caso, los estudios sobre sucesión 1826) es propia de la época primaveral, cuando domina
de la comunidad sarcosaprófaga que puedan colaborar al la comunidad sarcosaprófaga, mientras que Chrysomya
mejor entendimiento de las evidencias estudiadas. albiceps (Wiedemann, 1819) es más abundante en la etapa
final del verano, dominando claramente la comunidad blema planteado. La formación se puede estructurar en tres
durante el otoño (Arnaldos et al., 2001). Sin embargo, niveles: 1) formación básica (dirigida a otros especialistas
en otros lugares de la propia Península ibérica el pano y como requisito previo a la formación especializada),
rama es distinto, y aparece una comunidad de dípteros 2) formación especializada para la capacitación de los
sarcosaprófagos bien distinta a la antes comentada. Por especialistas en Entomología forense, y 3) formación
ejemplo, en Portugal, L. sericata está lejos de ser especie especializada para la capacitación específica en campos
dominante en ningún momento del año (Prado e Cas muy concretos para especialistas previamente formados.
tro et al., 2010). Pero, lejos de ser este el único aspecto
que les diferencia, y que puede ser determinante en la
evaluación de un PMI, ambas especies se diferencian en PROCEDIMIENTOS
su comportamiento larvario; mientras que L. sericata
consume tejidos en descomposición, C. albiceps tiene un En Entomología forense existe gran preocupación por los
comportamiento depredador e, incluso, caníbal durante aspectos metodológicos y de procedimiento que se van a
su desarrollo larvario (Del Bianco Faria et al., 1999; Grass aplicar y su estandarización, a fin de que los resultados
berger et al., 2003). Teniendo esto en cuenta, es obvio lo obtenidos sean contrastables por otros investigadores y no
imprescindible de una correcta identificación específica exista duda sobre su validez a la hora de ser admitidos ante
antes de emplear una de estas especies en miasis terapéu un tribunal de justicia (Arnaldos et al., 2006). Teniendo en
ticas, por ejemplo. Otro caso que ejemplifica lo anterior cuenta que el entomólogo forense no suele participar en
se refiere a dos especies del género Calliphora: C. vicina y los equipos policiales de investigación y, por tanto, no se
C. vomitoria. Estas especies presentan requerimientos persona en el lugar de los hechos para recoger evidencias,
ambientales distintos; en medios urbanos o suburbanos, parece urgente capacitar a los especialistas en inspección
la especie presente es C. vicina, y en ambientes silvestres ocular de un escenario forense en estos menesteres para
se pueden presentar las dos, con un cierto desfase en los que esta recogida se realice en las condiciones y con los
momentos de colonización de un cadáver, siendo la prime métodos y procedimientos adecuados para garantizar un
ra en aparecer C. vicina y menos abundante C. vomitoria estudio solvente por parte del entomólogo especialista. El
(Greenberg, 1971; Smith, 1986). Lo dicho es comúnmente empleo de la Entomología tras el descubrimiento de un
conocido y aceptado, pero datos recientes indican que cuerpo debe ser sistemático, como lo es un muestreo balís
la circunstancia es distinta; las dos especies conviven y tico o la búsqueda de huellas dactilares, tanto más cuanto
C. vomitoria puede llegar a ser la más abundante (Begoña que se trata de indicios vivos que cambian con el paso del
Gaminde, 2015; Prado e Castro et al., 2011). tiempo (Pasquerault et al., 2006). La Gendarmería francesa
En los equipos de investigación forense intervienen (Institute de la Recherche Criminelle de la Gendarmerie
profesionales muy diversos que, en su mayoría, son ajenos Nationale, en París) es una de las pocas instituciones poli
a la Taxonomía. Por este motivo, y dado que en estos casos ciales que cuenta con un equipo completo y un laboratorio
se trata, muy frecuentemente, con estadios preimaginales operativo de Entomología forense, que ha sistematizado el
de insectos, de muy difícil identificación a través de carac método de recogida de evidencias entomológicas.
teres morfológicos y, a veces, en deficientes condiciones de Otro tanto parece necesario en relación con los médicos
conservación, se están invirtiendo esfuerzos en establecer implicados en los procedimientos de autopsia. En muchos
métodos de taxonomía molecular que permitan una identi casos, las evidencias entomológicas encontradas son igno
ficación fiable de cualquier evidencia entomológica aun sin radas y eliminadas, con lo que se pierde una importante
el concurso del experto entomólogo. Este empeño es muy fuente de información (en cantidad y en calidad) de posi
loable, pero las bases de datos de este tipo deben construirse ble trascendencia para el desarrollo y resolución del caso.
sobre la más absoluta certeza de la identidad del material También, por suerte, existen médicos muy sensibilizados
original, y esto, hasta el momento, solo puede hacerse y conscientes de la imposibilidad de conocer todos los
a partir del estudio de la morfología y anatomía de los campos de la ciencia.
ejemplares, esto es, de su fenotipo por parte de un experto Se han hecho diversos intentos para normalizar los
taxónomo. De nuevo, la taxonomía tradicional se muestra procedimientos en relación con la recogida y tratamiento
fundamental. En relación con los estadios preimaginales de de evidencias entomológicas en diversas partes del mundo,
las especies de interés forense, fundamentalmente los dípte resaltando, en el ámbito europeo, la obra de Amendt et al.
ros, se están haciendo importantes esfuerzos para conocer (2007), que trata de fomentar un alto nivel de competencia
la micromorfología de las diferentes formas, tratando de en la disciplina. Esta obra se basa y emana de la EAFE, que,
determinar el mayor número de caracteres taxonómicos en 2005, puso en común las inquietudes de todos aque
posible e, incluso, de aportar claves de identificación, llos que aplicaban, o intentaban aplicar, la Entomología
aunque estas, por el momento, son claramente parciales. a la práctica forense. Más recientemente, se han propues
Así, esta es una línea de trabajo en desarrollo. to procedimientos estándar consensuados de aplicación
En este punto se debe considerar el problema de la for a escala internacional. En cuanto a la Península ibérica,
mación del entomólogo forense y, cómo no, la necesidad de hasta la fecha se han propuesto diversos protocolos de
interrelación entre universidades, centros de investigación actuación, aunque el uso de evidencias entomológicas en
y otras instituciones para dar respuesta práctica al pro la resolución de casos forenses es aún poco frecuente. Para
solventar esta situación sería conveniente la creación de

equipos multidisciplinares estables que trataran los casos
forenses en conjunto e incentivar la colaboración entre
las instancias policiales y los grupos de investigación en
Ciencias Forenses.
Teniendo esto en cuenta, proponemos un procedimien
to de actuación en relación con la recogida, procesado y
remisión de evidencias entomológicas para que el entomó FIGURA 22-2. Modelo de etiqueta. (Tomado de Arnaldos
logo forense pueda disponer de una muestra representativa et al., 2001.)
y fiable, tanto cuantitativa como cualitativamente, de la
fauna presente en el escenario y en el propio cuerpo.
que pueda registrar las condiciones ambientales tanto en
el momento de la inspección ocular como durante varios
Recogida de evidencias días (de 3 a 5) después.
entomológicas Una vez evaluadas las evidencias entomológicas in situ,
Además del material estándar de inspección ocular (video hay que recogerlas. En el caso de un cadáver, en primer
cámara, cámara fotográfica, termómetros digitales, hoja lugar, se deben recoger solo los animales que se vean con
de cadena de custodia, indicadores de evidencias, escalas, facilidad sobre él y ser cuidadoso en la manipulación para
sistema de posicionamiento GPS, etc.), es recomendable evitar cualquier tipo de lesión que, inadvertidamente,
disponer del siguiente material: pueda causarse al cuerpo.
Las zonas del cuerpo donde se deben buscar evidencias
• Guantes. son: orificios nasales, orejas, boca, ojos y zonas con trau
• Pinzas de punta fina. matismos (heridas incisas, contusiones, etc.), pliegues del
• Pincel (número 2 o similar). cuello, nacimiento del pelo y cerca de cualquier abertura
• Cucharillas de plástico. natural del cuerpo. Las evidencias recogidas en cada zona
• Recipiente térmico con agua muy caliente (cercana a la del cuerpo distinta deben ser envasadas por separado y
ebullición) para la fijación de las larvas. etiquetadas de modo que quede constancia de la zona de
• Recipiente con etanol de 70°. procedencia.
• Etiquetas. Deben recogerse tanto los individuos adultos que se
• Lápiz de grafito (o portaminas). observen como los estadios inmaduros (huevos, larvas,
• Recipientes tipo vial de análisis (mínimo 10 unidades). pupas). Los huevos deben recogerse con un pincel humede
• Gasas. cido dada su fragilidad. Las larvas es conveniente recogerlas
• Precinto adhesivo. con pinzas o, caso de ser numerosas, con cucharillas de
• Bolsas de cierre hermético de 1 l de capacidad (para plástico.
muestras de suelo o vegetación). Si el cadáver se encuentra a la intemperie sobre sustrato
• Pala de jardinería para la recogida de muestras de suelo natural, hay que recoger muestras de este sustrato, tanto
o vegetación. de alrededor del cadáver como justo debajo de él, una
• Sustrato alimenticio (p. ej., alimento húmedo para mas vez se haya realizado el levantamiento. En todos los casos
cotas). hay que profundizar unos 15 cm. Las muestras de suelo
• Data-logger para registro continuo de humedad y tem también deben ser etiquetadas, dejando constancia de su
peratura. procedencia (fig. 22-2).
• Formulario estándar para la recogida de evidencias entomo Si el escenario forense es el interior de una vivienda o
lógicas. construcción, hay que inspeccionar debajo de muebles,
• Recipiente de poliestireno para el transporte de las evi alfombras, ropas, tras los zócalos, bases de enchufes, etc.,
dencias. y cualquier lugar susceptible de ser invadido por las larvas
y usado como refugio. La búsqueda no debe restringirse al
habitáculo en que se encuentre el cadáver, pues las larvas

Prospección del escenario forense pueden alejarse una distancia considerable y, así, pueden
invadir estancias contiguas, encontrarse en escaleras, etc.
Es recomendable que se evalúe la fauna entomológica pre Todas las evidencias recogidas, una vez etiquetadas, deben
sente en el escenario forense antes de que otro personal la ser registradas en el formulario correspondiente.
perturbe y pueda provocar que abandone el cuerpo. Estos
primeros momentos deben aprovecharse para registrar
fotográfica y videográficamente el caso, teniendo presente Recogida durante el procedimiento
que estas imágenes nunca podrán sustituir a las evidencias de autopsia
entomológicas recogidas y procesadas. También se pueden
aprovechar estos momentos para instalar el data-logger, Cuando el cadáver llega a la morgue, lo que hay que hacer
en un lugar protegido del sol y bien ventilado, de modo en primer lugar es revisar el interior de la bolsa donde ha
sido transportado, pues en ella puede haber individuos que, envase de poliestireno para asegurar en lo posible que no
a causa de la manipulación del cuerpo y las diferencias de se ven afectadas por cambios bruscos de temperatura. El
temperatura sufridas, lo hayan abandonado. Estas eviden formulario correspondiente debe incorporarse al envío, así
cias deben ser procesadas aparte de las que se obtengan como cualquier información que pueda ser de utilidad.
del cadáver. Como modelo de formulario que se debe cumplimentar
Una vez el cuerpo se sitúe en la mesa de autopsias, en relación con la recogida de evidencias entomológicas,
debe examinarse detalladamente y proceder a la recogida proponemos el basado en el propuesto por Arnaldos et al.
de las evidencias entomológicas visibles exteriormente. Si (2006).
el cuerpo lleva ropas, es imprescindible examinarlas cuida
dosamente, en particular los pliegues, costuras, bolsillos,
etc., donde huevos, pupas o adultos puedan encontrarse. LECTURAS RECOMENDADAS
Además, las zonas de ropa húmedas o manchadas con
Amendt J, Anderson G, Campobasso CP, Dadour I, Gaudry E, Hall MJR, et al.
excrementos son áreas en que se encontrarán muy proba
Standard Practices. En: Tomberlin JK, Benbow ME, editores. Forensic
blemente evidencias entomológicas.
Entomology. International dimensions and frontiers. Boca Raton: CRC
Una vez el cadáver desprovisto de ropas, se debe regis
Press; 2015. p. 381-98.
trar, por todos los medios, qué zonas del cuerpo presentan Amendt J, Campobasso C, Gaudry E, Reiter C, Leblanc HN, Hall MJR. Best
mayor actividad entomológica y, al igual que en el escena practice in Forensic Entomology – Standards and guidelines. Int J
rio forense, proceder a su recogida, siguiendo los mismos Legal Med 2007;121:90-104.
principios. Se debe prestar atención a la posible presencia Anderson GS. Factors that influence insect succession in carrion. In: Byrd
de ectoparásitos, como pulgas, garrapatas, ácaros, piojos o JH, Castner JL, editors. Forensic Entomology. The utility of arthropods
liendres, que pueden aparecer tanto sobre el cuerpo o aban in legal investigations. Boca Raton: CRC Press; 2010. p. 201-50.
donándolo cuando este se enfría, como en las ropas. Para Anderson GS, Van Laerhoven SL. Initial Studies on Insect Succes-
detectar liendres hay que revisar el cabello y, para detectar sion on Carrion in Southwestern British Columbia. J Forensic Sci
ácaros foliculares (Demodex folliculorum), las glándulas 1996;41(4):617-25.
sebáceas y las pestañas. Arnaldos MI, García MD, Romera E, Baquero E. New data on the Mymaridae
Una vez comenzada la autopsia, deben buscarse eviden fauna in the Iberian Peninsula (Hymenoptera, Chalcidoidea). Boletín
cias entomológicas preferentemente en el cráneo, el tracto de la Asociación Española de Entomología 2003;27(1-4):213-6.
respiratorio, el esófago, la cavidad torácica y las áreas que Arnaldos MI, García MD, Romera E, Presa JJ, Luna A. Estimation of pos-
se encuentren bajo piel seca (Byrd et al., 2010). tmortem interval in real cases based on experimentally obtained
Debe tenerse siempre presente que las evidencias reco entomological evidence. Forensic Sci Int 2005;149:57-65.
gidas de cada una de las distintas áreas debe procesarse Arnaldos MI, Luna A, Presa JJ, López-Gallego E, García MD. Entomología
por separado. forense en España: hacia una buena práctica profesional. Ciencia
Si antes de la autopsia el cuerpo ha sido mantenido Forense 2006;8:17-38.
refrigerado, debe hacerse constar la temperatura de la Arnaldos MI, Prado e Castro C, Presa JJ, López-Gallego E, García MD.
cámara y el número de horas que el cadáver permaneció Importancia de los estudios regionales de la fauna sarcosaprófaga.
en ella. Aplicación a la práctica forense. Ciencia Forense 2006;8:63-82.
Arnaldos MI, Romera E, García MD, Luna A. An initial study on the suc-
cession of sarcosaprophagous Diptera (Insecta) on carrion in the
Fijación y conservación southeastern Iberian Peninsula. Int J Legal Med 2001;114:156-62.
de las evidencias Arnaldos MI, Romera E, García MD, Luna A. Protocolo para la recogida,
conservación y remisión de muestras entomológicas en casos foren-
Los ejemplares adultos deben ser introducidos en un vial ses. Cuadernos de Medicina Forense 2001;25:65-73.
con etanol de 70°. Arnaldos MI, Romera E, Presa JJ, Luna A, García MD. Studies on seasonal
Los ejemplares inmaduros deben conservarse de dos arthropod succession on carrion in the southeastern Iberian Penin-
modos distintos. La mitad de la muestra debe conservarse sula. Int J Legal Med 2004;118:197-205.
en vivo: en un vial con sustrato alimenticio se depositarán Arnaldos MI, Ruiz C, Torres B, Begoña I, García MD, González-Mora D,
los huevos y/o larvas y el envase se tapará con gasas. La Serrano J. DNA barcoding of two forensically important fleshfly spe-
otra mitad se fijará en agua a punto de ebullición durante cies (Diptera: Sarcophagidae) from Spain and notes on barcoding
3 min, tras los cuales se pasarán a etanol de 70°. Las pupas success within genus Sarcophaga Meigen, 1826. Ciencia Forense
se introducirán directamente en un vial amplio, sin líquido 2015;12:79-96.
conservante de ningún tipo. En todos los casos, el recipien Arnaldos Sanabria MI. Estudio de la fauna sarcosaprófaga de la región
te se deberá etiquetar. de Murcia. Su aplicación a la Medicina Legal. Tesis doctoral. Mur-
cia: Universidad de Murcia; 2000. Disponible en: http://hdl.handle.
net/10201/29375.
Envío de las muestras Arnaldos Sanabria MI, Torres Tomás B, García García MD. Primeros datos
sobre el desarrollo del ciclo de vida del díptero de importancia foren-
Las muestras deben ser enviadas al laboratorio entomo se Sarcophaga cultellata Pandellé, 1896 (Sarcophagidae). Cuadernos
lógico a la mayor brevedad, de preferencia dentro de un de Medicina Forense 2013;19(1-2):6-12.
Arnaldos MI, Sánchez F, Álvarez P, García MD. A forensic entomology case Byrd JH, Lord WD, Wallace JR, Tomberlin JK. Collection of entomological
from the Southeastern Iberian Peninsula. Aggrawal’s Internet Journal evidence during legal investigations. En: Byrd JH, Castner JL, editores.
of Forensic Medicine and Toxicology 2004;5(1):22-5. Forensic Entomology. The utility of arthropods in legal investigations.
Arnaldos MI, Ubero-Pascal N, García R, Carles-Tolrá M, Presa JJ, García Boca Raton: CRC Press; 2010. p. 127-75.
MD. The first report of Telomerina flavipes (Meigen, 1830) (Diptera, Byrne AL, Camann MA, Cyr TL, Catts EP, Espelie KE. Forensic implications
Sphaeroceridae) in a forensic case, with redescription of its pupa. of Biochemical differences among geographic populations of the
Forensic Sci Int 2014;242:e22-30. black-blow fly, Phormia regina (Meigen). J Forensic Sci 1995;40:372-7.
Báguena L. Entomología Médica. Algunas notas sobre Entomología Camacho Cortés GP. Entomología forense en acción: casos de Colombia.
médico-legal. Graellsia 1952;10:67-101. En: Barreto N, (comp.). Memorias del XXXVII Congreso de la Sociedad
Battán Horenstein M, Linhares AX, Rosso de Ferradas B, García MD. Species Colombiana de Entomología. Sociedad Colombiana de Entomología;
composition and seasonal succession of saprophagous calliphorids Bogotá, 2010; 251-9.
in a rural area of Córdoba. Argentina. Biological Research 2007;40: Castillo Miralbés M. Estudio de la entomofauna asociada a los cadáveres
163-71. en la región altoaragonesa. Tesis doctoral. Zaragoza: Facultad de
Battán Horenstein M, Linhares AX, Rosso de Ferradas B, García MD. Decom- Veterinaria. Universidad de Zaragoza; 2000.
position and dipteran succession in pig carrion in central Argentina: Castillo Miralbés M. Artrópodos presentes en carroña de cerdos en la
ecological aspects and their importance in forensic science. Medical comarca de La Litera (Huesca). Boletín de la Asociación Española de
and Veterinary Entomology 2010;24:16-25. Entomología 2001;28:133-40.
Battán Horenstein M, Rosso B, García MD. Seasonal structure and dyna- Castillo Miralbés M. Estudio de la entomofauna asociada a cadáveres en el
mics of sarcosaprophagous fauna on pig carrion in a rural area of Alto Aragón (España). Zaragoza: Sociedad Entomológica Aragonesa;
Cordoba (Argentina): Their importance in forensic science. Forensic 2002.
Sci Int 2012;217:146-56. Charabidze D, Morvan G, Dupont D, Gosset D, Bourel B, ForenSeek:. un
Baumjohann K, Schiwy-Bochat KH, Rothschild MA. Maggots reveal a case programme de simulation du développement des insectes nécro
of antemortal insect infestation. Int J Legal Med 2011;125:487-92. phages dédié à l’entomologie médico-légale. Annales de la Société
Baz A, Botías C, Martín-Vega D, Cifrián B, Díaz-Aranda LM. Preliminary entomologique de France 2008;44(3):385-92.
data on carrion insects in urban (indoor and outdoor) and periurban Coperias EM. Los insectos ayudan a la policía. La mosca delató al asesino.
environments in central Spain. Forensic Sci Int 2015;248:41-7. Muy Interesante 1986;184:67-9.
Begoña Gaminde I. Sucesión de la entomofauna cadavérica en un medio Del Bianco Faria L, Orsi L, Trinca LA, Godoy WAC. Larval predation by
montañoso del Sureste de la Península ibérica. Tesis doctoral. Mur- Chrysomya albiceps on Cochliomyia macellaria, Chrysomya mega
cia: Universidad de Murcia; 2015. Disponible en: http://hdl.handle. cephala and Chrysomya putoria. Entomologia Experimentalis et
net/10201/47091. Applicata 1999;90:149-55.
Benecke M. A brief history of forensic entomology. Forensic Sci Int 2001; Delir S, Handjani F, Emadt M, Ardehali S. Vulvar myiasis due to Wohlfahrtia
120:155-9. magnifica. Clinical and Experimental Dermatology 1999;24:279-80.
Benecke M. Arthropods Corpses. En: Tsokos M, editor. Forensic Pathology Díaz-Martín B, López-Rodríguez A, Saloña-Bordas MI. Primeros resulta-
Reviews, vol. 2. Totowa: Humana Press Inc; 2004. p. 207-40. dos sobre desarrollo de Calliphora vicina (Diptera: Calliphoridae)
Benecke M. A brief survey of the history of forensic entomology. Acta bajo condiciones controladas de temperatura. Ciencia Forense
Biologica Benrodis 2008;14:15-38. 2014;11:241-60.
Benecke M. Cases of neglect involving entomological evidence. In: Byrd Díaz-Martín B, Saloña-Bordas M. Arthropods of forensic interest associa-
JH, Castner JL, editors. Forensic Entomology. The utility of arthropods ted to pig carcasses in Aiako Harria Natural park (Basque Country.
in legal investigations. Boca Raton: CRC Press; 2010. p. 627-35. Northern Spain). Ciencia Forense 2015;12:207-28.
Beneke M, Josephi E, Zweihoff R. Neglect of elderly: forensic entomology Donovan SE, Hall MJR, Turner BD, Moncrieff CB. Larval growth rates of the
cases and consideration. Forensic Sci Int 2004;146(Suppl.):S195-9. blowfly, Calliphora vicina, over a range of temperature. Medical and
Benecke M, Lessig R. Child neglect and forensic entomology. Forensic Sci Veterinary Entomology 2006;20:106-14.
Int 2001;120(1-2):155-9. Domínguez Martínez J, Gómez Fernández L. Observaciones en torno a
Bergeret M. Infanticide, momification du cadavre. Découverte du cadavre la entomología tanatológica. Aportación experimental al estudio
d’un enfant nouveau-né dans une cheminée où il s’était momifié. de la fauna cadavérica. Revista Ibérica de Parasitología 1957;17
Détermination de l’époque de la naissance par la presence de (1-2):3-30.
nymphes et larves d’insectes dans le cadavre et par l’étude de leurs Domínguez Martínez J, Gómez Fernández L. Momificación cadavérica
metamorphoses. Ann Hyg Med Leg 1855;4:442-52. particularmente rápida, operada bajo la acción de numerosas larvas
Berzosa J, Arnaldos MI, Romera E, García MD. Tisanópteros (Insecta, Thysa- de Chrysomyia albiceps, Wiedemann, 1819. Revista Ibérica de Parasi-
noptera) de una comunidad sarcosaprófaga en el Sureste español. tología 1963;23(1-2):43-61.
Boletín de la Real Sociedad Española de Historia Natural (Sección Early M, Goff ML. Arthropod succession patterns in exposed carrion on the
Biológica) 2001;96(3-4):183-94. island of O’ahu, Hawaiian Islands. USA J Med Entomol 1986;23:520-31.
Boero F. Zoology in the era of biodiversity. Italian Journal of Zoology Erzinçlioglu YZ, Entomology. zoology and forensic science: the need for
2009;76(3):239. expansion. Forensic Sci Int 1989;43:209-13.
Braack LEO. Community dynamics of carrion attendant arthropods in Fernández V, Gamarra P, Outerelo R, Cifrián B, Baz A. Distribución de
tropical african woodland. Oecologia 1987;72:402-9. estafilininos necrófilos (Coleoptera, Staphylinidae, Staphylininae) a lo
Byrd JH, Castner JL. Insects of forensic importance. En: Byrd JH, Castner largo de un gradiente altitudinal en la Sierra de Guadarrama, España.
JL, editores. Forensic Entomology. The utility of arthropods in legal Boletín de la Real Sociedad Española de Historia Natural (Secc. Biol.)
investigations. Boca Raton: CRC Press; 2010. p. 39-126. 2010;104(1-4):61-86.
Forero-Becerra EG. Miasis en salud pública y salud pública veterinaria, Una sente y perspectivas de futuro. Cuadernos de Medicina Forense
Salud. Revista Sapuvet de Salud Pública 2011;2(2):95-132. 2007;13(47):21-31.
Galante E, Marcos-García MA. Detritívoros, Coprófagos y Necrófagos. González C, Salamanca JC, Olano V, Pérez C. Miasis cavitaria. Reporte de
Boletín de la Asociación Española de Entomología 1997;20:57-64. un caso. Revista Facultad de Medicina 2008;16(1):95-8.
García García MD. El rol de la Entomología en el escenario de las Ciencias González M, Comte G, Monárdez J, Díaz de Valdés M, Matamala I. Miasis
Forenses. Barreto N (comp.). Memorias del XXXVII Congreso de la genital accidental por Eristalis tenax. Child Infec 2009;26(3):270-2.
Sociedad Colombiana de Entomología. Bogotá: Sociedad Colombiana González Medina A, Archilla Peña F, Jiménez Ríos G. Las miasis como
de Entomología; 2010. p. 13-25. entidad de interés en Medicina del Trabajo. Medicina y Seguridad
García García MD, Arnaldos Sanabria MI, Presa JJ, Begoña I, Gamarra P, del Trabajo (Internet) 2011;57(225):331-8.
Outerelo R. Los Staphylinidae (Coleoptera) sarcosaprófagos en un González Medina A, González Herrera L, Martínez Téllez I, Archilla Peña
medio natural del sureste ibérico. Boletín de la Asociación Española F, de la Higuera Hidalgo J, Jiménez Ríos G. Estimación del intervalo
de Entomología 2016;40(3-4):315-39. post-emersión de un cadáver hallado en un embalse en Granada
García García MD, Arnaldos Sanabria MI, Romera Lozano E, Luna Maldo- (España). Cuadernos de Medicina Forense 2011;17:137-44.
nado A. La Entomología forense en España. En: Villanueva Cañadas González Mora D, Peris SV, Sánchez Pérez JD. Un caso de Entomología
E, editor. Gisbert Calabuig. Medicina Legal y Toxicología. 6.ª ed. Bar- forense. Revista Española de Medicina Legal 1990;17(62-63/64-65):
celona: Masson; 2004. p. p262-73. 19-21.
García-Rojo AM. Estudio de la sucesión de insectos en cadáveres en Alcalá González Peña CF. Los insectos la muerte. Boletín de la Asociación Espa-
de Henares (Comunidad Autónoma de Madrid) utilizando cerdos ñola de Entomología 1997;20:285-90.
domésticos como modelos animales. Boletín de la Asociación Espa- Goodbrod JR, Goff ML. Effects of larval population density on rates of
ñola de Entomología 2004;34:263-9. development and interactions between two species of Chrysomya
García-Rojo AM, Honorato L. La Entomología forense y la práctica policial (Diptera: Calliphoridae) in laboratory culture. J Med Entomol
en España: estimación del intervalo post-mortem en un cadáver 1990;27(3):338-43.
hallado en el interior de una arqueta en la Comunidad de Madrid. Graëlls M, Entomología judicial. Revista de los Progresos de las Ciencias
Ciencia Forense 2006;8:57-62. Exactas. Físicas y Naturales 1886;21:458-71.
Gennard D. Forensic Entomology. An introduction. Weinheim: John Wiley Grassberger M, Reiter C. Effect of temperature on Lucilia sericata (Diptera:
and Sons Ltd.; 2007. Calliphoridae) development with special reference to the isomegalen-
Gil Arriotua M, Urtiaga Villegaas A, Martínez de Pancorbo MA, Saloña and isomorphen-diagram. Forensic Sci Int 2001;120:32-6.
Bordas MI. Protocolo de actuación para la recogida y registro de Grassberger M, Reiter C. Effect of temperature on development of
muestras entomológicas en una investigación pericial forense. Eguz- Liopygia (Sarcophaga argyrostoma (Robineau-Desvoidy) (Dipte-
kilore 2014;28:275-86. ra: Sarcophagidae) and its forensic implications. J Forensic Sci
Goff ML. Gamasid mites as potential indicatorsof post mortem interval. En: 2002;47(6):1332-6.
Channabasavanna GP, Virktamath CA, editores. Progress in Acarology, Grassberger M, Friedrich E, Reiter C. The blowfly Chrysomyia albiceps
vol. 1. Oxford: Oxford and IBH; 1989. p. 443-50. (Wiedemann) (Diptera: Calliphoridae) as a new forensic indicator in
Goff ML. Gamasid mites as potential indicatorsof post mortem interval. En: Central Europe. Int J Legal Med 2003;117:75-81.
Channabasavanna GP, Virktamath CA, editores. Progress in Acarology, Grassberger M, Reiter C. Effect of temperature on development of
vol. 1. Oxford: Oxford and IBH; 1989. p. 443-50. forensically important Holarctic blow fly Protophormia terraeno
Goff ML. Use of acari in establishing a post mortem interval in a homicide vae (Robineau-Desvoidy) (Diptera: Calliphoridae). Forensic Sci Int
case on the island of Oahu, Hawaii. En: Dusbabek F, Bukva V, editores. 2002;128:177-82.
Modern Acarology. Praga: Academia Prague; 1991. p. 439-42. Greenberg B. Flies and Disease, Volume I: Ecology, Classification and Biotic
Goff ML. Estimation of post mortem interval using arthropod develop- Associations. Nueva Jersey: Princeton University Press; 1971.
ment and successional patterns. Forensic Science Review 1993;5: Gunn A. Essential forensic biology. 2.ª ed. Hoboken: Willey-Blackwell;
81-94. 2009.
Goff ML. Entomología forense: fundamentos aplicación. En: Villanueva Hall MJR. Introduction to European Chapters. En: Tomberlin JK, Benbow
Cañadas E, editor. Gisbert Calabuig. Medicina Legal y Toxicología. 6.ª ed. ME, editores. Forensic Entomology. International dimensions and
Barcelona: Masson; 2004. p. 253-62. frontiers. Boca Raton: CRC Press; 2015. p. 75-9.
Goff ML. Early postmortem changes and stages of decomposition. En: Hall RD, Huntington TE. Introduction: perceptions and status of Forensic
Amendt J, Campobasso C, Goff ML, Grassberger M, editores. Current Entomology. En: Byrd JH, Castner JL, editores. Forensic Entomology.
concepts in Forensic Entomology. Heidelberg, Londres, Nueva York: The utility of arthropods in legal investigations. Boca Raton: CRC
Springer; 2010. p. 1-24. Press; 2010. p. 1-16.
Goff ML, Flynn MM. Determination of postmortem interval by arthropod Hewadikaram KA, Goff ML. Effect of carcass size on Rate of Decomposition
succession: a case study from the Hawaiian Islands. J Forensic Sci and Arthropod Succession Patterns. The Am J Forensic Med Pathol
1991;36(2):607-14. 1991;12(3):235-40.
Goff ML, Odom CB. Forensic Entomology in the Hawaiian Islands. Three Jayaprakash PT. Postmortem skin erosions caused by ants and their sig-
case studies. The Am J Forensic Med Pathol 1987;8(1):145-50. nificance in crime reconstruction. Journal of Forensic Identification
Goff ML, Win BH. Estimation of post mortem interval based on colony 2006;56(6):972-99.
development time for Anoplolepis longipes (Hymenoptera: Formici- Lane RP. An investigation into blowfly (Diptera: Calliphoridae) succession
dae). J Forensic Sci 1997;42(6):1176-9. in corpses. Journal of Natural History 1975;9:581-8.
Gómez-Gómez A, Martín-Vega D, Botías-Talamantes C, Baz Ramos A, Lecha-Marzo A. Tratado de autopsias y embalsamamientos. Madrid: Plus
Díaz-Aranda LM. La Entomología forense en España: pasado, pre- Ultra; 1924.
Leclercq M, Brahy G. Entomologie et médecine légale: origines, evolution, Pasquerault TH, Vincent B, Dourel L, Chauvet B, Gaudry E. Los mues-
actualisation. Revue Medicale de Liège 1990;45(7):348-57. treos entomológicos: de la escena del crimen a la peritación. Ciencia
Leclercq M, Tinant-Dubois J. Entomologie et Médecine Légale. Observations Forense 2006;8:39-55.
inédites. Bulletin de Médecine Légale et Toxicologie 1973;16(4):251-67. Patterson DJ, Cooper J, Kirk PM, Pyle RL, Remsen DP. Names are key to
Luna Maldonado A, García García MD. La enseñanza de la Entomología the big new biology. Trends in Ecology, Evolution 2010;25:686-91.
forense. La realidad española. Ciencia Forense 2006;8:11-6. Pérez de Petinto, Bertomeu M. La miasis cadavérica en la esqueletización.
Magaña C. La Entomología forense y su aplicación a la Medicina legal: Volumen extraordinario del Primer Centenario (1871-1971). Tomo II.
data de la muerte. Boletín de la Asociación Española de Entomología Trabajos Científicos de Biología. Madrid: Real Sociedad Española de
2001;28:49-79. Historia Natural; 1975. p. 463-482.
Mann RW, Bass WM, Meadows L. Time since death and decomposition of Pérez-Marcos M. Estudio de la fauna entomológica asociada a un cadáver
the human body: Variables and observations in case and experimen- en un enclave natural montañoso en Murcia (SE España). Tesis doc-
tal field studies. J Forensic Sci 1990;35(1):103-11. toral. Murcia: Universidad de Murcia; 2016.
Martínez MD, Arnaldos MI, García MD. Datos sobre la fauna de hormigas Pérez-Marcos M, Arnaldos-Sanabria MI, García MD, Presa JJ. Examining
asociada a cadáveres (Hymenoptera: Formicidae). Boletín de la Aso- the sarcosaprophagous fauna in a natural mountain environment
ciación Española de Entomología 1997;21(3-4):281-3. (Sierra Espuña, Murcia, Spain). Annales de la Société Entomologique
Martínez-Sánchez A, Magaña C, Saloña M, Rojo S. First record of Hermetia de France 2016;1:1-7.
illucens (Diptera: Stratiomyidae) on human corpses in Iberian Penin- Piga Pascual A. Medicina Legal de Urgencia. Madrid: Mercurio; 1928.
sula. Forensic Sci Int 2011;206:e76-8. Prado e Castro C, Arnaldos MI, García MD. Additions to the Calliphoridae
Mégnin JP. La faune des cadavres: application de l’entomologie à la médé- (Diptera) fauna from Portugal, with description of new records. Bole-
cine légale. Encyclopedie Scientifique des Aide-Memoires. París: tín de la Asociación Española de Entomología 2010;33(3-4):425-37.
Masson et Gautiers-Vilars; 1894. Prado e Castro C, Arnaldos MI, Sousa JP, García MD. Preliminary study
Meier R. Citation of taxonomic publications: the why, when, what and on a community of sarcosaprophagous Diptera in Central Portugal.
what not. Systematic Entomology 2017;42(2):301-4. Entomologia Generalis 2011;33(3):183-98.
Michaud JP, Moreau G. A statistical approach based on accumulated Prado e Castro C, García MD, Martins da Silva P, Faria e Silva I, Serrano
degree-days to predict decomposition-related processes in forensic A. Coleoptera of forensic interest: A study of seasonal community
studies. J Forensic Sci 2011;561:229-32. composition and succession in Lisbon, Portugal. Forensic Sci Int
Micozzi MS. Experimental Study of post mortem change under field con- 2013;232:73-83.
ditions: effect of freezing, thawing and mechanical injury. J Forensic Prado e Castro C, García MD, Palma C, Martínez-Ibáñez MD. First report on
Sci JFSCA 1986;31(3):953-61. sarcosaprophagous Formicidae from Portugal (Insecta: Hymenopte-
Moneo Pellitero J, Saloña Bordas MI. Califóridos (Diptera, Calliphoridae) ra). Annales de la Société entomologique de France 2014;50(1):51-8.
de interés forense recogidos en el entorno universitario del campus Prado e Castro C, García MD, Serrano A, Gamarra P, Outerelo R. Staphy-
de Leioa (Vizcaya, España). Boletín de la Asociación Española de linid forensic communities from Lisbon with new records for Portugal
Entomología 2007;40:479-83. (Coleoptera: Staphylinidae). Boletín de la Asociación Española de
Moreau G, Michaud JP, Schoenly KG. Experimental design, inferential Entomología 2010;34(1-2):87-98.
statistics and computer modeling. En: Tomberlin JK, Benbow ME, Prado e Castro C, Serrano A, Martins da Silva P, García MD. Carrion flies of
editores. Forensic Entomology. International dimensions and fron- forensic interest: a study on seasonal community composition and
tiers. Boca Raton: CRC Press; 2010. p. 205-29. succession in Lisbon, Portugal. Medical and Veterinary Entomology
Nuorteva P. Sarcosaprophagous insects as forensic indicators. En: Tedeschi 2012;26:417-31.
CG, Eckert WG, Tedeschi LG, editores. Forensic Medicine, a study in Prado e Castro C, Sousa JP, Arnaldos MI, Gaspar J, García MD. Blowflies (Dip-
trauma and environmental hazards, vol. II. Physical Trauma. Filadelfia: tera: Calliphoridae) activity in sun exposed and shaded carrion in Por-
Saunders; 1977 1072-95. tugal. Annales de la Société entomologique de France 2011;47(1-2):
Ordóñez N, García MD, Fagua G. Evaluation of efficiency of Schoenly trap 128-39.
for collecting adult sarcosaprophagous dipterans. J Med Entomol Ramos de Pablo R, Saloña M, Sarasola E, Cardoso S, Martínez de Pancorbo
2008;45(3):522-32. M. Molecular identification of Stearibia nigriceps: An example of the
Pancorbo MM, Castro A, Fernández-Fernández I, Cuevas N, Castillo M, usefulness of Cytochrome b gene for the identification of entomofau-
Saloña M. Molecular identification of arthropods by cytochrome b na species. International Congress Series 2006;1288:864-6.
analysis. International Congress Series 2004;126:398-400. Reibe S. Forensic Entomology. En: Madea B, editor. Estimation of the time
Pancorbo MM, Ramos R, Saloña M, Sánchez P. Entomología molecular since death. 3.ª ed. Boca Raton: CRC Press; 2016. p. 249-57.
forense. Ciencia Forense 2006;8:107-30. Ríos T. Los insectos y la putrefacción de los cadáveres (I-II). La Clínica
Paños-Nicolás A, Arnaldos MI, García MD, Ubero-Pascal N. Ultrastructure Moderna. Revista de Medicina y Cirugía 1902;1(4):74-80.
of preimaginal stages of Piophila megastigmata McAlpine, 1978 (Dip- Ríos T. Los insectos y la putrefacción de los cadáveres (III-IV). La Clínica
tera. Piophilidae): a fly of forensic importance. Parasitology Research Moderna. Revista de Medicina y Cirugía 1902;1(4):171-80.
2013;112:3771-88. Rivers DB, Dahlem GA. The science of Forensic Entomology. Oxford: Wiley
Paños-Nicolás A, Arnaldos MI, García MD, Ubero-Pascal N. Sarcophaga Blackwell; 2014.
(Liosarcophaga) tibialis Macquart 1851 (Diptera: Sarcophagidae): Romero Palanco JI, Munguía Girón FJ. Contribución experimental al cono-
micromorphology of preimaginal stages of a fly of medical and vete- cimiento de la entomología tanatológica en la provincia de Cádiz (Sur
rinary interest. Parasitology Research 2015;114:4031-50. de España). Actas de las VII Jornadas de la Sociedad Mediterránea de
Parnés A, Lagan KM. Larval therapy in wound management: a review. Int Medicina Legal. Sevilla: Sociedad Mediterránea de Medicina Legal;
J Clin Pract 2007;61(3):488-93. 1986. p. 131-44.
Saloña-Bordas M, González-Mora D. Primera cita de Liosarcophaga aegyp Tomberlin JK, Benbow ME. Current global trends and frontiers. In:
tica (Salem, 1935) (Diptera, Aarcophagidae) de la península ibérica, Tomberlin JK, Benbow ME, editors. Forensic Entomology. Inter-
con descripción de sus fases larvarias II y III, pupario y adultos. Boletín national dimensions and frontiers. Boca Raton: CRC Press; 2015.
Sociedad Entomológica Aragonesa 2005;36:251-5. p. 417-22.
Saloña-Bordas MI, Magaña-Loarte C, García-Rojo AM. Spain. En: Tomberlin Tomberlin JK, Mohr R, Benbow ME, Tarone AM, Van Laerhoven S. A road
JK, Benbow ME, editores. Forensic Entomology. International dimen- map for bridging basic and applied research in forensic entomology.
sions and frontiers. Boca Raton: CRC Press; 2015. p. 145-57. Annual Review of Entomology 2011;56:401-21.
Sánchez Piñero F. Analysis of spatial and seasonal variability of carrion Tullis K, Goff ML. Arthropod succession in exposed carrion in a tropi-
beetle (Coleoptera) assemblages in two arid zones of Spain. Environ- cal rainforest on O’ahu Island, Hawai’i. J Med Entomol 1987;24(3):
mental Entomology 1997;26(4):805-14. 332-9.
Schoenly K, Griest K, Rhine S. An experimental field protocol for inves- Ubero-Pascal N, López-Esclapez R, García MD, Arnaldos MI. Morpho-
tigating the post mortem interval using multidisciplinary indicators. logy of preimaginal stages of Calliphora vicina Robineau-Desvoidy,
J Forensic Sci, JFSCA 1991;36:1395-415. 1830 (Diptera, Calliphoridae): A comparative study. Forensic Sci Int
Schoenly K, Reid W. Community structure of carrion arthopods in the 2012;219:228-43.
Chihuahuan Desert. Journal of Arid Environment 1983;6:253-63. Ubero-Pascal N, Paños A, García MD, Presa JJ, Torres B, Arnaldos MI. Micro-
Sharma R, Garg RK, Gaur JR. Various methods for the estimation of the post morphology of Immature Stages of Sarcophaga (Liopygia) cultellata
mortem interval from Calliphoridae: A review. Egyptian J Forensic Pandellé, 1896 (Diptera: Sarcophagidae), a Forensically Important Fly.
Sci 2015;5:1-12. Microscopy Research and Technique 2015;78:148-72.
Shean BS, Messinger L, Papworth M. Observations of differential decom- Velásquez Y, Ivorra T, Grzywacz A, Martínez-Sánchez A, Magaña C, García-
position on sun exposed v. shaded pig carrion in coastal Washingon Rojo A, et al. Larval morphology, development and forensic impor-
State. J Forensic Sci, JFSCA 1993;39:938-49. tance of Synthesiomyia nudiseta (Diptera: Muscidae) in Europe: a
Sherman RA. Maggot therapy takes us back to the future of wound care: rare species or just overlooked? Bulletin of Entomological Research
new and improved maggot therapy for the 21st century. Journal of 2013;103(1):98-110.
Diabetes Science and Technology 2009;3(2):336-44. Velásquez Y, Magaña C, Martínez-Sánchez A, Rojo S. Diptera of forensic
Slone DH, Gruner SV, Allen JC. Assessing error in PMI prediction using a importance in the Iberian Peninsula: larval identification key. Medical
forensic entomological computer model. National Institute of Justice and Veterinary Entomology 2010;24(3):293-308.
#2000RBCX0002. Final report; 2005. Disponible en: https://www.ncjrs. Viejo Montesinos JL, Romero López PS. Entomología forense. Quercus
gov/pdffiles1/nij/grants/211760.pdf. 1992;82:33-5.
Smith KGV. A manual of forensic entomology. Londres: British Museum; Villalaín Blanco JD. Valoración médico-legal de los coleópteros necró-
1986. fagos de España. Archivos de la Facultad de Medicina de Madrid
Szpila K. The first instar of European Miltogramminae (Diptera: Sarcopha- 1976;29(2):89-99.
gidae). Torun: Niclaus Copernicus University Press; 2010. Wells JD, Introna F Jr, Di Vella G, Campobasso CP, Hayes J, Sperling FAH.
Szpila K, Richet R, Pape T. Third instar larvae of flesh flies (Diptera: Sarcop- Human and insect motocondrial DNA Analysis from Maggots.
hagidae) of forensic importance – critical review of characters and J Forensic Sci 2001;46:685-7.
key for European species. Parasitology Research 2015;114:2279-89. Wells JD, LaMotte LR. Estimating the postmortem interval. En: Byrd JH,
Szpilla K, Villet MH. Morphology and identification of first instars of African Castner JL, editores. Forensic Entomology. The utility of arthropods in
blow flies (Diptera: Calliphoridae) commonly of forensic importance. legal investigations. Boca Raton: CRC Press; 2010. p. 367-388.
J Med Entomol 2011;48:738-52. Wells JD, Stevens JR. Molecular methods for Forensic Entomology. En: Byrd
Tantawi TI, Greenberg B. The effect of killing and preserving solutions on JH, Castner JL, editores. Forensic Entomology. The utility of arthropods
estimates of maggot age in forensic cases. J Forensic Sci 1993;38:702-7. in legal investigations. Boca Raton: CRC Press; 2010. p. 437-452.
Terlizzi A, Bevilacqua S, Fraschetti S, Boero F. Taxonomic sufficiency and Wong E, Rivers DB, Dahlem GA. Aplication of molecular methosd to foren-
the increasing insufficiency of taxonomic expertise. Marine Pollution sic entomology. En: Rivers DB, Dahlem GA, editores. The science of
Bulletin 2003;46:556-61. Forensic Entomology. Oxford: Wiley Blackwell; 2014. p. 267-92.
Tomberlin JK, Benbow ME. Preface. En: Tomberlin JK, Benbow ME, editores. Zanetti NI, Camina R, Visciarelli EC, Centeno ND. Active search on carcasses
Forensic Entomology. International dimensions and frontiers. Boca versus pitfall traps: a comparison of sampling methods. Neotropical
Raton: CRC Press; 2015. p. xi-xiii. Entomology 2016;45(2):221-6.
Capítulo 23
AUTOPSIA
J. Lucena Romero y P. Molina Aguilar
INTRODUCCIÓN embargo, la «contaminación psicológica» no ha recibido

una atención similar y cada vez aumenta más la percep-
La palabra autopsia procede etimológicamente del griego ción de su amplia extensión en las ciencias forenses (Ske-
autos («uno mismo») y opsein («mirar o examinar»), por lo llern, 2015), como demuestra el aumento de publicaciones
que su significado se refiere al «examen o exploración con a este respecto (Budowle, 2009; Ditrich, 2015; Prahlow,
los propios ojos». Es equivalente a la palabra necropsia, que 2016). Estos sesgos cognitivos se entremezclan en las dis-
procede del griego necros («cadáver») y opsein («mirar o exa- tintas fases de la autopsia, influyendo por tanto en la inter-
minar»), y que significa «examinar un cadáver». Conviene pretación de la información recibida del levantamiento de
aclarar que ambos términos tienen el mismo significado cadáver, en la observación objetiva y búsqueda de hallazgos
y se aplican tanto a la autopsia clínica o médico-legal no en la autopsia o en la solicitud de pruebas complementarias
estando reservado el término autopsia a la variante judicial y la integración de todos los resultados.
y el de necropsia a la variante clínica como erróneamente Por tanto, en la práctica de la autopsia se debe poner
opinan algunos médicos y juristas. el mismo interés y sincronizar la disección por planos
Antes de introducirnos en los aspectos conceptuales y y cavidades con la observación, recogida, descripción e
técnicos de la autopsia, es importante incidir en primer interpretación de los hallazgos, tanto los que se encuen-
lugar en la actitud que debe tener el patólogo forense a la tren como los que no se encuentren y que irían a favor de
hora de realizar la autopsia y de interpretar toda la infor- alguno de los posibles diagnósticos que continuamente se
mación obtenida. Es un aspecto que no suele incluirse en debe ir planteando el patólogo forense. Para ello, se debe
los tratados de patología forense pero que debe guiar el hacer un constante esfuerzo en no descartar ninguna de las
buen hacer de la autopsia y sus conclusiones. posibilidades fisiopatológicas por remotas que nos puedan
Las implicaciones jurídicas, sociales y económicas parecer (recordar sesgos cognitivos). La interpretación con-
que se derivan de la autopsia forense obligan al patólogo tinua de estos hallazgos debe ser lo más rigurosa, objetiva
forense a ser lo más objetivo y científico posible, evitando y científica posible. Si es necesario, se deberá interrumpir
cualquier sesgo cognitivo (Guasch, 2003). Uno de los la autopsia para consultar a un compañero, a un experto o
más frecuentes en patología forense quizás sea el sesgo a la literatura científica.
de confirmación; es decir, la tendencia a buscar signos o La minimización de estos errores justifica la opinión,
hallazgos que vayan en la línea de nuestras creencias reciente en el mundo de las ciencias forenses, que propone
o teorías. Este sesgo consigue sobrevalorar las evidencias la eliminación del conocimiento de los detalles contextua-
que están a favor de nuestras teorías y menospreciar las que les que rodean un deceso, en un intento de mantener la
estarían en contra. Otro sesgo que fácilmente se infiltra investigación sin posibles ideas preconcebidas para reducir
en este proceso es el exceso de confianza que a menudo el sesgo. Pero, tal y como expone Prahlow (2016) de forma
tenemos sobre nuestras capacidades, facilitado incons- muy gráfica con varios ejemplos, aunque esta práctica
cientemente por la falta de actualización en los temas y que pueda ser útil en muchas disciplinas de las ciencias foren-
nos crea la falsa sensación de saber más de lo que realmente ses (pruebas de laboratorio), en el caso de la patología
sabemos. La experiencia profesional, si va unida a la falta forense la eliminación de toda la información contextual
de conocimiento contrastado y actualizado, lejos de cons- para evitar los sesgos cognitivos sería contraria a la buena
tituir una ventaja se convierte en un lastre insalvable para práctica ya que el conocimiento minucioso de muchos
un diagnóstico científico. de los detalles que rodean un caso puede cambiar drás-
El método científico intenta minimizar la influencia ticamente el resultado de la interpretación general de la
de sesgos o prejuicios en la investigación, del que no están investigación médico-legal de la muerte, como luego se
libres ni los profesionales mejor intencionados. Los ses- comentará.
gos de confirmación son una característica natural del Así pues, el buen hacer del patólogo forense está conti-
conocimiento humano, pueden ocurrir en ausencia de nuamente influenciado por posiciones encontradas debido
intereses propios y operar de una forma inconsciente. Las tanto a la información recibida como a la falta de esta.
ciencias forenses siempre han sido conscientes que la con- Como en otras disciplinas, esta realidad ha propiciado
taminación física puede alterar la integridad de las pruebas que la práctica de la autopsia forense, en un intento de
y continuamente se han dedicado esfuerzos en evitarla. Sin minimizar al máximo cualquier sesgo, se haya rodeado
de múltiples protocolos estandarizados para las diferentes autopsia es médico-legal y, por tanto, del ámbito judi-
fases de la investigación cuyas referencias se facilitan en los cial y de la competencia del médico forense, cuando se
distintos apartados de este capítulo. trata de una muerte violenta (de cualquier naturaleza) o
sospechosa de criminalidad, independientemente de la
causa inmediata de muerte y del tiempo que esta tarde en
TIPOS DE AUTOPSIA: producirse (a veces meses o incluso años). En estos casos
CLÍNICA Y MÉDICO-LEGAL no debe extenderse el certificado de defunción y siempre
deben ponerse los hechos en conocimiento de la autoridad
Se distinguen dos tipos de autopsias, la clínica o anato- judicial. La persona encargada de comunicarlo al juzgado
mopatológica y la judicial o médico-legal. Ambos tipos debe ser el facultativo que ha sido llamado para prestar la
comparten la definición general, pero presentan una serie asistencia o el que ha seguido su tratamiento en el centro
de rasgos diferenciales derivados fundamentalmente de los hospitalario.
objetivos y regulación legal de cada una de ellas (Aguilera Las muertes violentas son producidas por causas
et al., 2013). Las diferencias fundamentales entre ambas externas, es decir, son el resultado inmediato o diferido
se encuentran recogidas en la tabla 23-1. de un proceso exógeno, ya sea de naturaleza suicida,
En ocasiones surgen dudas, a veces razonables, de la homicida o accidental. Sin embargo, el concepto de
delimitación entre una autopsia clínica y una autopsia muerte sospechosa de criminalidad es un concepto jurídi-
médico-legal. A efectos prácticos, podemos decir que una co, independiente del origen del agente lesivo (exógeno
TABLA 23-1. Principales diferencias entre la autopsia clínica y la médico-legal (judicial)
Autopsia clínica Autopsia judicial
Finalidad Esclarecer la causa de muerte Esclarecer la causa y circunstancias de la muerte, y su

data, e identificar al fallecido
Regulación legal Ley de Autopsias Clínicas Ley de Enjuiciamiento Criminal

de la autopsia Reglamento que desarrolla la Ley Reglamento de los Institutos de Medicina Legal (IML)
Reglamento del Cuerpo Nacional de Médicos Forenses
Recomendación n.° (99) 3 del Consejo de Ministros
de los Estados Miembros de la Comunidad Europea,
para la armonización metodológica de las autopsias
médico-legales
Requisitos necesarios Consentimiento de la familia Orden judicial

para iniciar la autopsia
Personal que la realiza Médico anatomopatólogo Médico forense

Personal técnico, auxiliar y subalterno cualificado Personal técnico, auxiliar o subalterno cualificado
para la realización de autopsias clínicas para la realización de las autopsias
Centros donde se Hospitales con servicios de anatomía patológica Servicios de patología forense de los IML
realiza plenamente dotados Salas de autopsia de hospitales (previo acuerdo)
Hospitales que cuenten con una sala de autopsias Excepcionalmente: lugares habilitados (grandes
adecuadamente dotada con personal propio catástrofes)
o compartido
Centros regionales de patología
Excepcionalmente: cualquier otro centro o
establecimiento que determinen las autoridades
sanitarias por razones de salud pública
Finalidad de la autopsia Finalidad médico-científica Finalidad pericial en un contexto legal

Supuestos contemplados: Finalidad sociosanitaria en muertes por causas
• Que un estudio clínico completo no haya bastado potencialmente hereditarias o contagiosas
para caracterizar suficientemente la enfermedad Supuestos contemplados:
• Que un estudio clínico haya bastado para caracterizar • Muerte violenta
la enfermedad suficientemente, pero exista un interés • Muerte sospechosa de criminalidad
científico definido en conocer aspectos
de la morfología o de la extensión del proceso
• Que un estudio clínico incompleto haga suponer la
existencia de lesiones no demostradas que podrían
tener un interés social familiar o científico
Tomado de Aguilera et al., 2013.
Capítulo 23. Autopsia 295
o endógeno), que viene definido por las circunstancias CUADRO 23-1. Marco legal de la autopsia judicial en España
en las que se produce la muerte, subsidiaria en cualquier
caso de una autopsia judicial cuyo estudio post mortem • Ley de Enjuiciamiento Criminal (1882 y reformas posteriores)
determinará si se trata de una muerte natural o violenta. • Reglamento Orgánico del Cuerpo de Médicos Forenses (Real
Las situaciones en las que algunas de las «muertes natu- Decreto 296/1996, de 23 de febrero)
rales» pueden presentarse como sospechosas de crimi- • Reglamento de los Institutos de Medicina Legal (Real Decreto
386/96, de 1 de marzo)
nalidad, a juicio del facultativo que lo determine, son: • Ley General de Sanidad (Ley Orgánica 14/1986, de 25 de abril)
a) muertes sin asistencia médica conocida; b) muertes en • Legislación sobre extracción y trasplante de órganos (Ley 30/1979,
el curso de un proceso patológico de evolución atípica, de 27 de octubre, y Ley 1723/2012, de 28 de diciembre)
y c) muertes súbitas e inesperadas. • Protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados
con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo (Real
Decreto 665/1997, de 12 de mayo)
Autopsia clínica • Protección de la salud y seguridad de los trabajadores contra los
riesgos relacionados con los agentes químicos durante el trabajo
La autopsia clínica es el procedimiento post mortem que (Real Decreto 374/2001, de 6 de abril)
estudia las alteraciones morfológicas de los órganos y teji- • Gestión de residuos humanos: Reglamento de la Policía Sanitaria
dos como consecuencia de la enfermedad. Sus finalidades Mortuoria (Decreto 2263/1974, de 20 de julio)
son, entre otras, las siguientes (Estébanez, 2003):
• Internamiento involuntario de un enfermo mental.
• Determinar o corroborar la naturaleza de la enferme- • Fallecimiento durante la actividad laboral.
dad, así como su extensión.
• Investigar la causa principal o básica de la muerte y los El marco legal de la autopsia judicial en España está
procesos contribuyentes. incluido en diversas normas que aparecen recogidas en el
• Estudiar los procesos secundarios o asociados y los cuadro 23-1.
accesorios. Por su especial interés haremos referencia específica a
• Correlacionar los signos y síntomas clínicos de la la Recomendación n.° (99) 3 del Consejo de Ministros de
enfermedad con los hallazgos morfológicos terminales los Estados Miembros de la Comunidad Europea, para
(correlación clínico-patológica). la armonización metodológica de las autopsias médico-
• Comprobar los resultados del tratamiento médico o legales (Brinkmann, 1999). Esta es una respuesta directa de
quirúrgico. la Unión Europea a la diversidad de los sistemas de Medi-
• Investigar las enfermedades contagiosas, hereditarias o cina legal y a la distinta forma en que cada estado organiza
transmisibles. la práctica de las autopsias médico-legales. Además, la
norma nace en el seno del conjunto de recomendaciones de
En España, la autopsia clínica está regulada por la Ley la Unión Europea para evitar valoraciones negativas de los
29/1980, de 21 de junio, y por el Real Decreto 2230/1982, estados miembros por parte del Comité para la Prevención
de 18 de junio. de la Tortura y del Tribunal de Derechos Humanos de
Estrasburgo (Garamendi y López-Alcaraz, 2011).
Autopsia médico-legal La autopsia médico-legal forma parte de una sistemática
más amplia que engloba lo que se denomina investigación
La autopsia judicial o médico-legal tiene como objetivo médico-legal de la muerte (Spitz y Fisher, 2006). En este
determinar la causa, el mecanismo de la muerte y otras concepto se incluyen el conjunto de actuaciones realizadas
circunstancias de interés judicial en las muertes violentas por el patólogo forense en casos de muerte violenta y/o
(suicidas, homicidas y accidentales) o sospechosas de cri- sospechosa que tienen como objetivo determinar: tipo
minalidad. de muerte, etiología médico-legal, causa de la muerte,
Se realizan, pues, autopsias judiciales o médico-legales mecanismo de la muerte, data de la muerte y circunstancias
en los siguientes casos: de la misma que tienen gran interés judicial y médico-legal.
La investigación médico-legal de la muerte tiene una

• Muertes violentas: suicida, homicida o accidental (tráfi- serie de etapas que hay que cumplir adecuadamente para
co, laboral, fortuito, intoxicaciones, reacciones adversas que el resultado sea el deseado:
a drogas, etc.).
• Muertes sospechosas de criminalidad. En este aparta- 1. Antecedentes del caso y circunstancias de la muerte.
do se incluirían algunas muertes descritas en el apartado 2. Examen del lugar de la muerte (levantamiento del
anterior, así como las muertes que se presentan de cadáver).
forma rápida e inesperada (muertes súbitas). 3. Autopsia macroscópica.
• Otras muertes que deben ser tratadas como «no natu- 4. Exploraciones complementarias: radiología, toxicolo-
rales»: gía, histología, microbiología, bioquímica, odontología,
• Fallecimientos en circunstancias de privación de entomología, genética y otras (balística, detección de
libertad («muertes en custodia»). explosivos, etc.).
Por tanto, hay que tener en cuenta que la autopsia de drogas, un accidente de tráfico o una muerte natural
por sí misma y de forma aislada no tiene valor si no va que debuta de forma súbita e inesperada.
acompañada del resto de las investigaciones previas. En este
sentido nos permitimos hacer estas dos recomendaciones:
TÉCNICA DE AUTOPSIA
1. Una adecuada investigación médico-legal de la muerte
requiere la consideración sistemática de todos los ante- La técnica de apertura del cadáver es el conjunto de proce-
cedentes y circunstancias que rodean al fallecimiento dimientos operatorios cuyo objetivo es facilitar el examen
y no debe estar basada exclusivamente en los hallazgos de órganos, vísceras y tejidos de un cadáver, de modo
de autopsia. conservador, y permitiendo la reconstrucción de este. La
2. El médico forense cometerá menos errores en la medida autopsia debe ser completa con la apertura de todas las
en que evite utilizar los hallazgos de la autopsia como cavidades, el peso y el examen detallado de todos los órga-
sustituto de una completa investigación médico-legal nos; pero, al mismo tiempo, debe ser respetuosa evitando
de la muerte. la deformación del cadáver para no herir la sensibilidad de
los familiares y mantener la dignidad al fallecido. Existen
De manera sucinta nos vamos a referir a la importancia numerosas técnicas de apertura del cadáver, de inspección
del examen del lugar de la muerte (levantamiento del cadá- y de extracción de órganos, que se han ido proponiendo a
ver) y a los datos que se deben extraer en esta diligencia y lo largo de la historia. Las principales son las de Morgagni,
que deben ser integrados posteriormente con los hallazgos Rokitansky, Virchow, Ghon o Letulle, detalladas en la
de la autopsia. mayoría de textos especializados (Verdu, 2004; Finkbeiner,
Hay que tener en cuenta que el examen del lugar de la 2009; Dolinak, 2015; Saukko y Knight, 2016) e incluidas
muerte es una actividad multidisciplinar donde convergen en una revisión comparativa realizada por Garamendi y
profesionales de otras disciplinas, además del médico foren- López-Alcaraz (2011). No hay una técnica de elección,
se (policías de diferentes grupos, médicos de emergencias, pero, dependiendo del objetivo que se persiga en cada
bomberos, funerarios), y el papel de cada uno de ellos es autopsia, habrá una más adecuada que otra.
tan importante como el de los demás.
Los pasos que el médico forense debe seguir en la escena Autopsia del sistema nervioso
de la muerte son los siguientes: central
1. Recogida de información. La autopsia neuropatológica tiene como finalidad estudiar
2. Inspección del lugar y examen del perimundo del cadáver. de una manera reglada las posibles lesiones que han podido
3. Examen del cadáver. afectar al sistema nervioso central (SNC), tanto desde un
4. Búsqueda y recogida de indicios biológicos y materiales punto de vista primario, enfermedad fundamental que ha
en colaboración con los miembros de policía científica. producido el fallecimiento, como de modo secundario,
5. Elaboración del informe/protocolo. es decir, la participación del encéfalo en una patología
determinada del organismo que es la responsable directa
Los objetivos del médico forense en esta diligencia son del fallecimiento (Lucena, 2000).
los siguientes: Las patologías del SNC y del raquis tienen la gran
ventaja de ser eminentemente macroscópicas, por lo que,
• Identificar al fallecido. si realizamos un examen detallado, vamos a poder observar
• Determinar la data de la muerte (evolución de los fenó- numerosas alteraciones que el examen microscópico, en
menos cadavéricos). la mayor parte de los casos, se limitará a confirmar. Por
• Establecer hipótesis acerca de la causa y el mecanismo otra parte, si no observamos anomalías macroscópicas,
de la muerte. es bastante improbable que el examen microscópico las
• Establecer hipótesis acerca de la etiología médico-legal ponga de manifiesto. La excepción a esta afirmación gene-
de la muerte. ral son los tumores cerebrales, en los que el diagnóstico
• Establecer hipótesis sobre las circunstancias y la diná- macroscópico es en la mayoría de los casos muy difícil de
mica de los hechos que desencadenaron la muerte. realizar, ya que se necesitarán estudios histopatológicos,
• Buscar y recoger evidencias materiales: armas, proyec- inmunohistoquímicos y moleculares para caracterizarlos
tiles, casquillos, cartas, medicamentos, ropa, etc. adecuadamente (Madea et al., 2010), y las enfermedades
• Buscar y recoger evidencias biológicas: huellas, sangre, neurodegenerativas.
saliva, orina, semen, restos de vómito, etc.
Técnica de autopsia craneal (extracción
Evidentemente, la actuación del médico forense y los y estudio del encéfalo)
objetivos que se quieren alcanzar se deberán adaptar al caso 1. Con el cadáver en decúbito supino se realiza una inci-
concreto, ya que no es lo mismo la escena de la muerte de sión coronal con bisturí de mastoides a mastoides
un homicidio por arma blanca o arma de fuego que una pasando aproximadamente por el vértice y profundi-
ahorcadura, una muerte por reacción adversa al consumo zando hasta el periostio.
2. Se evierten los colgajos anterior y posterior para poner de circunvoluciones, atrofias, congestión o reblande-
al descubierto el cráneo y se desinsertan los músculos cimiento) y de la base.
temporales. En este momento se realiza una inspección 11. En los casos de hemorragia subaracnoidea por rotura
de la superficie interna del cuero cabelludo (subgaleal) de aneurisma en el polígono de Willis se tomarán foto-
para evidenciar posibles hemorragias subgaleales. Hay grafías del encéfalo con la hemorragia. La localización
que tener en cuenta que muchas contusiones craneales del aneurisma debe realizarse en fresco, ya que su formo-
no dejan señales en el cuero cabelludo, pero las hemo- lización endurecerá el coágulo, adhiriéndose firmemente
rragias subgaleales e incluso las lesiones craneales son a las arterias de la base, dificultando su visualización
muy importantes. Ante la presencia de hemorragias en y facilitando la ruptura yatrogénica de la pared vas-
el cuero cabelludo, puede ser necesario rasurar el cabe- cular. Para facilitar la disolución del coágulo en fresco
llo para evaluar la presencia de contusiones figuradas se puede añadir un chorro de agua oxigenada. Para su
en la superficie cutánea. localización hay que tener en cuenta que la mayor parte
3. Se corta la bóveda craneal con sierra circular (preferi- de los aneurismas se sitúan en el territorio anterior del
blemente con aspiración incorporada para evitar la polígono, y es útil prestar más atención a los trayectos
aerosolización de las partículas del hueso) siguien- donde se observa un mayor acúmulo de sangre.
do una línea fronto-témporo-occipital bilateral y 12. Se confirma la presencia o no de herniaciones (sub-
teniendo cuidado de que la profundidad de corte no falcina/supracallosa, transtentorial/uncal y cerebelosa/
rebase la tabla interna del díploe para evitar artefactos. amigdalina) y se explora todo el polígono arterial,
4. Se retira la calota, y es deseable que la duramadre separando los lóbulos frontales para visualizar la comu-
quede adherida al encéfalo. Se levanta la calota y se nicante anterior y los polos temporales para observar
mira al trasluz para observar la presencia de fracturas. las arterias cerebrales medias hasta la bifurcación
5. Se abre longitudinalmente el seno venoso longitudinal dentro de la cisura de Silvio. Al separar los hemis-
superior de delante atrás, se pellizca con una pinza la ferios cerebrales debemos visualizar el cuerpo calloso;
dura en la parte anterior y se va cortando lateralmen- caso contrario, puede sugerirnos la presencia de una
te hasta dejar descubierto el cerebro cubierto por las herniación subfalcina o supracallosa.
leptomeninges (piamadre y aracnoides). Si se sospecha 13. Posteriormente, el encéfalo debe ser fijado por inmer-
patología infecciosa en este momento, se tomarán las sión en un volumen de cinco o seis litros de formol tam-
muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) para el ponado, como mínimo durante 2 semanas. La técnica
estudio microbiológico con material estéril. habitual es dejar el encéfalo en flotación en un cubo
6. Se separan los lóbulos frontales de ambos hemisferios con formol pasando un hilo entre la arteria basilar y el
con los dedos índice y medio tirando hacia atrás sua- tronco de encéfalo. Alternativamente se puede colocar
vemente, se comprueba la existencia de los bulbos olfa- el encéfalo en el cubo con la base hacia arriba colocando
torios y se accede a la salida de los nervios ópticos. Se un lecho de papel absorbente o celulosa en el fondo
corta el quiasma óptico y el resto de los pares craneales, para evitar que se deforme por el contacto directo con
con lo que liberamos el cerebro y el cerebelo cubierto el recipiente. De esta forma, el encéfalo conservará su
por la tienda del cerebelo (tentorio). Se corta el tentorio simetría y en los cortes coronales posteriores se podrán
a ambos lados con el bisturí. Se tira con cuidado del valorar sin dificultad las herniaciones y las desviaciones
cerebro, el cerebelo y el tronco cortando el bulbo a de la línea media. En los encéfalos de fetos y lactantes
través del agujero magno lo más abajo posible para se puede añadir ácido acético o sal al líquido de fijación,
poder obtener una muestra completa del bulbo con un lo que aumenta su densidad y permite que el encéfalo
trozo de médula cervical. Se bascula todo el encéfalo flote en la solución y al mismo tiempo que el tejido se
con la mano izquierda dejándolo caer en la mano dere- endurezca sin alterar sus características histológicas.
cha. Esta maniobra debe ser especialmente cuidadosa
en los casos de procesos expansivos que pudieran haber A pesar de que la técnica neuropatológica habitual
originado una herniación de las amígdalas cerebelosas. indica la fijación inmediata del encéfalo para su estudio
7. Una vez extraído el encéfalo, se coloca en la balanza y posterior, todos sabemos que desde el punto de vista
se pesa. médico-legal se requiere al patólogo para que llegue a un

8. Se observa la silla turca dentro de la que se encuentra diagnóstico rápido en el mismo momento de la autopsia
la hipófisis. Es excepcional que se tenga que extraer y, por tanto, debe realizar un examen del encéfalo en fres-
la hipófisis en la autopsia forense, pero, en caso nece- co. En estos casos se realizarán varios cortes coronales en
sario, se rompen con escoplo las apófisis clinoides fresco para valorar las lesiones fijando posteriormente el
posteriores y se amplía la silla turca para favorecer la encéfalo para realizar el resto de los cortes coronales tal
maniobra de extracción. Se extrae posteriormente la como se describe posteriormente. Para evitar los artefactos
hipófisis con pinzas y bisturí. de fijación, se aconseja envolver cada loncha en un papel
9. Se retira la duramadre de la base craneal para valorar absorbente colocando unas encima de otras, pero sin que
la presencia de fracturas. se dejen flotar en el recipiente.
10. Una vez extraído y pesado el encéfalo, se realizará una No obstante, hay varias situaciones en las que el examen
exploración macroscópica de la convexidad (expansión en fresco del encéfalo está totalmente desaconsejado:
• Autopsias de fetos, neonatos y lactantes. TABLA 23-2. Peso del encéfalo en lactantes y niños
• Lesiones encefálicas que hayan dado lugar a una situa-
ción de muerte cerebral, ya que el encéfalo está muy Edad Peso (g) Edad Peso (g)
reblandecido y al cortarlo en fresco nos quedaremos
con una masa amorfa que no permitirá el estudio his- Recién nacido 362 14 m 927
topatológico posterior. 1m 415 16 m 985
• En general, siempre que se sospeche la existencia
de patología neurológica relacionada con la causa de 2m 469 18 m 1.021
muerte del sujeto. El 50% de las lesiones encefálicas 3m 520 20 m 1.054
pueden pasar desapercibidas si el examen se realiza sin
fijar (Oehmichen et al., 2009). 4m 558 2a 1.098
5m 619 3a 1.184
Cuando los antecedentes lo aconsejen, y fundamental-
mente en casos de muerte súbita infantil, se debe realizar la 6m 641 4a 1.228
apertura del peñasco en el hueso temporal para examinar 7m 680 5a 1.251
el oído medio e interno en busca de infección. Ante la
8m 717 6a 1.267
sospecha de maltrato infantil, puede ser necesario extraer
uno o los dos globos oculares, a través del techo de la 9m 758 7a 1.281
órbita, para valorar microscópicamente la presencia de
10 m 797 8a 1.292
hemorragias retinianas.
11 m 830 9a 1.275
Examen externo del encéfalo fijado. Una vez fijado
el encéfalo durante 2 semanas en formol al 10%, se retira 12 m 860 10 a 1.314
y se lava abundantemente en agua durante 2 h (algunos a, años; m, meses.
autores aconsejan sumergir previamente el encéfalo en Tomado de Dawson et al., 2003.
agua durante 24 h) y se procede al estudio macroscópico
externo (Sarasa, 2001; Giannini y Okazaki, 2002; Dawson
et al., 2003; Figols, 2004; Oehmichen et al., 2009): TABLA 23-3. Peso del encéfalo en jóvenes y adultos, por sexo
1. Se pesa el encéfalo (normalmente gana un 5-10% Edad (años) Hombres (g) Mujeres (g)
de peso en relación con el peso en fresco). El peso
es muy importante para valorar si hay o no edema 10 1.440 1.260
cerebral verdadero y, si lo hay, evaluar su grado. En
15 1.440 1.280
los fetos y recién nacidos a término tiene importancia
capital para compararlo con los percentiles normales 20 1.450 1.310
para la edad gestacional en el caso de los fetos, y con 30 1.440 1.290
los del peso corporal en los nacidos a término y pos-
teriores. En las tablas 23-2 y 23-3 aparecen recogidos 40 1.430 1.290
los pesos normales del encéfalo en función de la edad 50 1.410 1.280
y sexo.
2. El encéfalo se debe palpar en toda su superficie, sin 60 1.370 1.240
descuidar el cerebelo y el tronco encefálico, para que no 70 1.350 1.230
puedan pasar desapercibidas zonas de reblandecimien-
to como las de un infarto reciente o las de abscesos y 80 1.310 1.171
tumores. Tomado de Dawson et al., 2003.
3. Se realiza la inspección comenzando por una u otra
cara. Si se comienza por la convexidad cerebral, se ten-
drán en cuenta y se apuntarán los siguientes datos: Trastornos de la sulcación, migración neuronal
a. Simetría de ambos hemisferios con respecto a la en la corteza cerebral: agiria, paquigiria, poligi-
línea media. ria, microgiria, etc.
b. Aspecto de las leptomeninges: congestivo, hemo- 4. Existencia o no de herniaciones. La hernia del cíngu-
rrágico, blanquecino-amarillento (meningitis puru- lo bajo la hoz del cerebro (herniación supracallosa o
lenta), etc. subfalcina) se observa separando suavemente con las
c. Aspecto de las circunvoluciones: manos ambos hemisferios y mirando el fondo. Si se ve
Atróficas (surcos anchos, bordes de las circun- sin dificultad el cuerpo calloso, no hay herniación de
voluciones afilados) o normales. este tipo, y si hay herniación, el cíngulo herniado nos
Una o varias circunvoluciones anormal y focal- impedirá ver el cuerpo calloso, blanco, en el fondo de
mente ensanchadas en relación con sus vecinas. la fisura interhemisférica. La herniación del uncus se
observa en la parte medial de los lóbulos temporales Todas las alteraciones que observemos serán fotogra-
contactando con el mesencéfalo. En el cerebelo pode- fiadas con testigo métrico. El encéfalo tras la fijación suele
mos encontrar herniaciones de las amígdalas a través del tener un color parduzco, pero el color se puede realzar si los
agujero magno debido a un proceso infratentorial (masa cortes se sumergen en alcohol al 70% durante unos minu-
intracerebelosa) o por una malformación de Arnold- tos. Atender a los cambios cromáticos es especialmente útil
Chiari. en el estudio macroscópico neuropatológico; así, ciertas
5. Posible existencia de lesiones específicas reconocibles entidades habituales en el ámbito forense, como la muerte
macroscópicamente: abscesos, tumores primitivos o encefálica o la isquemia cerebral, pueden manifestarse
metástasis que se aprecien superficialmente o hemo- como patrones diferenciados de coloración particularmente
rragia subaracnoidea generalizada o focal. en el córtex cerebral y los núcleos de la base.
6. Examen de los vasos del polígono de Willis para ver Hay que tener en cuenta los artefactos macroscópicos
posibilidad de ateroesclerosis, evaluando el grado de e histológicos que se producen como consecuencia de una
estenosis luminal, o aneurismas u otras malformaciones. inadecuada fijación para evitar un diagnóstico erróneo. El
7. Inspección de la base cerebelosa para observar simetría más frecuente e importante está relacionado con la exis-
de este órgano en relación con la línea media. Observar tencia de edema importante, patología hipóxico-isquémica
la presencia y aspecto del vermis cerebeloso sin cortar generalizada (muerte cerebral) o un retraso en la fijación, lo
(ausencia y sustitución del mismo por un quiste arac- que facilita el inicio de los procesos autolíticos del encéfalo.
noideo en una malformación de Dandy-Walker). En el primer caso se observa una coloración rosada de la
sustancia blanca en las estructuras cerebrales profundas,
Cortes coronales. Se pueden realizar tres tipos de cortes y en el segundo caso, la acción del gas ocasionado por la
para la exploración encefálica (Sarasa, 2001; Figols, 2004; putrefacción da lugar a la aparición de pequeños orificios
Sheaf y Hopster, 2005; Oehmichen et al., 2009): redondeados alrededor de los vasos en la sustancia blanca
que dan un aspecto como de «queso Gruyère». Por otra
1. El corte sagital a través de la mitad del cuerpo calloso, el parte, si se dejan flotando en un recipiente con formol
vermis cerebeloso y el plano medial del tronco se utiliza cortes coronales en fresco, se produce una severa distorsión
cuando hay patología de la línea media (tumores de debido a la diferente fijación de la corteza y la sustancia
hipófisis, anomalías del desarrollo del cuerpo calloso, blanca, y a menudo se muestra una decoloración irregular
etc.). debido a la contaminación de la sangre superficial.
2. El corte axial es poco usual, aunque tiene la ventaja De los cortes coronales se tomarán las secciones de áreas
de permitir una perfecta correlación con las imágenes representativas para su inclusión en parafina y posterior
tomográficas. estudio microscópico.
3. El corte coronal separando previamente el tronco y el
cerebelo (bloque infratentorial) del cerebro (supra-
tentorial) es el procedimiento más común y el mayo- Autopsia del cuello
ritariamente aconsejado. El mesencéfalo se secciona
mediante corte transversal inmediatamente por debajo El estudio del cuello es preceptivo en todas las autopsias
(desde el punto de vista anatómico) de los cuerpos y puede ser decisivo para establecer la causa y el mecanis-
mamilares. Las estructuras de la fosa posterior se seccio- mo de la muerte en muchos casos. Dependiendo de la
nan mediante cortes transversales al tronco. Cuando se técnica de autopsia elegida, su apertura e inspección se
sospecha patología del IV ventrículo, puede realizarse realizará de una forma u otra y el abordaje puede ser por
un corte inicial por la línea media posterior del vermis vía anterior o posterior, pero siempre se tendrán en cuenta
y luego realizar cortes transversales al tronco. También los mismos objetivos. En las situaciones en las que se sos-
pueden separarse los hemisferios cerebelosos y cortarlos peche una compresión extrínseca del cuello es preferible
separadamente comenzando por el vermis (valorar posi- el abordaje anterior realizando una incisión en la piel en
bles atrofias cerebelosas en casos de alcoholismo) y a forma de Y o en U desde ambas apófisis mastoides hacia la
continuación cortes paralelos para observar el núcleo clavícula/el esternón para tener una mayor visibilidad del
dentado. También pueden hacerse cortes simultáneos campo, individualizar los músculos y el paquete vascular
del cerebelo y el tronco encefálico (sin separarlos). De más fácilmente, y poder seguir la disección de la cara si es
esta forma se corta coronalmente el tronco, pero axial- necesario. Se recomienda realizarla después de la apertura
mente el cerebelo. Este procedimiento tiene la ventaja de cavidades (craneal y toracoabdominal); de este modo
de poder visualizar el IV ventrículo en su totalidad, evitaremos artefactos hemorrágicos por la congestión que
al modo de la tomografía computarizada (TC) o de generalmente hay en esta región. Es aconsejable la evis-
la resonancia magnética (RM), pero no permite la ceración en bloque, incluida la lengua y el paladar blando,
correcta observación del vermis cerebeloso. El tronco junto con el paquete visceral del tórax.
encefálico se corta en sus porciones mesencefálica, pon- Durante la disección de los tejidos blandos del cuello
tina y bulbar. Se colocan sobre la mesa con el tegmento hay que estar atentos por si notamos una crepitación fina
hacia delante (hacia arriba considerando la posición del con el manejo del bisturí o que nos resulta más fácil de
observador). lo habitual la separación por planos. Ambos signos nos
indicarían la presencia de un enfisema subcutáneo que estudio microbiológico) y contrastarlos con la información
puede haber pasado desapercibido a la inspección y ante mortem para poder establecer la causa y mecanismo
que puede ser muy útil como marcador de vitalidad en las final de la muerte.
muertes por ahorcadura o estrangulación (Aghayev, 2005).
Macroscópicamente aparece como pequeñas burbujas de
aire en el tejido conjuntivo que rodea los músculos del cue- Autopsia de la cavidad torácica
llo, y para detectarlo es necesaria una cuidadosa disección
por planos. La apertura de la cavidad torácica dependerá de la sospecha
Si se requiere un estudio pormenorizado de la laringe, inicial de la causa de la muerte. De este modo, el peto
es mejor realizarlo en el laboratorio una vez fijada la pieza esternal se puede separar con la piel incluida (mediante las
en formol. Es importante que en estos casos no se fuerce técnicas de Letulle, Thoinot o Mata) o primero disecar esta
su apertura en la autopsia, ya que podría provocar roturas cuidadosamente dejando al descubierto la parrilla costal
del esqueleto laríngeo y dificultar la investigación posterior. para posteriormente seccionar las costillas de igual modo
que el resto de las técnicas (técnica de Virchow). Esta últi-
Estudio macroscópico de la laringe ma forma es la técnica aconsejada en la autopsia forense y se
El estudio macroscópico de la laringe (Sánchez de utiliza normalmente para facilitar la demostración de aire
León, 2001; Dolinak et al., 2005; Hevia, 2016) debe cen- en la cavidad pleural cuando se sospecha un neumotórax,
trarse en los siguientes elementos: aunque es mejor visualizarlo mediante técnicas de imagen
post mortem. Clásicamente se ha descrito la utilización de
• Las estructuras vasculares (carótidas y yugulares) en gene- agua cubriendo la pared costal para observar la salida del
ral vienen con la luz abierta, y se examina la presencia aire en forma de burbujas al realizar una incisión intercostal
tanto de ateromatosis y de lesiones traumáticas, como o insertando una jeringuilla con agua y aspirando. Pero esta
desgarros, disecciones, hemorragias perivasculares, etc. posibilidad únicamente se puede esperar en los neumotó-
• Planos musculares y partes blandas: disección por planos rax a tensión, y su demostración también se acompañará
de la musculatura extrínseca (esternohioideo, ester- del colapso completo del pulmón con desplazamiento del
notiroideo y tirohioideo) e intrínseca de la laringe, mediastino al abrir la cavidad torácica (Ramsay, 2007;
valorando la existencia de infiltrados hemorrágicos en Saukko y Knight, 2016).
el perimisio y el interior del fascículo, describiendo su Al levantar el peto esternal, habrá que tener un cuidado
localización y su entidad. especial en los pacientes que han tenido cirugía de bypass
• Examen externo de la lengua con cortes seriados trans- coronario para evitar lesiones de los injertos de derivación
versales a su eje para valorar las posibles lesiones: hemo- durante la extracción del esternón. Como no siempre son
rragias submucosas o intramusculares y su coincidencia conocidos los antecedentes médicos, la observación de
o no con las posibles lesiones superficiales. Las carac- cicatrices externas nos ayudará a extremar las precauciones.
terísticas de las marcas de mordedura son importantes Habrá que realizar una minuciosa inspección de las
en las convulsiones letales o en las sospechas de muerte costillas y determinar si hay fracturas y detallarlas, ya que
violenta (estrangulación, contusiones). puede ser de suma importancia en determinados casos
• Complejo hioides-laringe: tras disecar las partes blandas y (embolismo graso o de médula ósea, tórax inestable o volet
descartar o comprobar la posible presencia de fracturas costal). No debemos olvidar que, cuando se ha realizado una
(de astas mayores del hioides, astas superiores y láminas reanimación cardiopulmonar avanzada vigorosa (masaje
tiroideas o cricoides), la muestra es tratada con una cardíaco), se suelen producir fracturas de los arcos costales, a
solución de ácido nítrico al 7%, con el fin de descalci- veces múltiples, e incluso fractura esternal. La visualización
ficarla ligeramente y poder abrir la vía aérea por la cara del conjunto visceral torácico antes de su evisceración es
posterior, si no lo está. A continuación, se realiza una sec- importante y se recomienda fotografiarlo en su conjunto,
ción en el plano medio sagital y después sucesivas ya que nos da información acerca del grado de distensión de
secciones seriadas (según planos parasagitales) de ambas los pulmones (colapso total o parcial, enfisema, hiperinsu-
hemilaringes, observando en detalle el aspecto de la flación cubriendo el pericardio en la crisis asmática, etc.),
mucosa de la epiglotis, la laringe y la tráquea (búsqueda presencia de adherencias pleurales, de líquido pleural y
de fracturas con hemorragias). sus características, de infiltrado petequial y su localización
e intensidad, o presencia y tamaño de la glándula tímica
Hay que tener cuidado de no confundir el cartílago (importante tanto en lactantes como en adultos).
tritíceo, que está situado en el interior del ligamento tiro- En la evisceración es preferible la ayuda manual y no
hioideo, con una fractura de las astas mayores del tiroides, instrumental, sobre todo en planos posteriores. Si se realiza
sobre todo si no hay infiltrado hemorrágico. de forma brusca, podemos llegar a desgarrar la aorta en
En los casos donde se encuentre material extrínseco, el punto de unión a planos profundos y posteriormente
cuerpos extraños impactados en la laringe o un severo tener problemas de diagnóstico diferencia artefactual-
edema de glotis (alérgico o infeccioso), se deberá imple- vital, sobre todo en caso de accidentes de tráfico, ya que
mentar la búsqueda de signos sistémicos de asfixia, shock es donde se localizan las disecciones traumáticas (Saukko
anafiláctico o séptico (incluida la toma de muestras para y Knight, 2016).
Normalmente el paquete visceral se divide en las vísceras se podrá proceder a la palpación para observar áreas de
torácicas y abdominales. Para ello, se clampa el esófago y el condensación, tumoraciones, enfisema, edema, secreción
estómago y se separan del bloque torácico, quedándose en el purulenta, etc., procediendo posteriormente a la apertura
abdominal para estudiarse el tubo digestivo en su conjunto. de los bronquios y arterias y/o a los cortes de parénquima.
Los pulmones pueden retirarse junto con la tráquea El corte del pulmón se puede realizar mediante incisiones
y los bronquios o individualizados. Al seccionar las arte- parasagitales o en forma de libro desde la base hasta el vérti-
rias pulmonares hay que comprobar la presencia o no de ce colocando una gasa o una esponja sobre la superficie del
trombos. Ante el hallazgo en una autopsia de un trom- pulmón y comprimiendo con la mano abierta para evitar
boembolismo pulmonar, para poder explicar la patogenia cortes. La técnica utilizada dependerá de las preferencias
y manifestaciones clínicas en cada caso, debemos fijarnos del prosector. En cualquier caso, no hay que olvidar un
en el punto de origen y localización final del émbolo, su viejo aforismo en patología que dice que «todo pulmón
tamaño y cronología, la presencia o no de infarto pulmo- que se corta bien es patológico». Una vez realizados los
nar y la presencia de patología cardíaca y visceral. Para el cortes en el pulmón, podremos observar:
diagnóstico diferencial con los coágulos post mortem (sobre
todo con los cruóricos) es útil observar su morfología, • La presencia de vasos prominentes o placas de ateroes-
elasticidad y superficie: los coágulos post mortem suelen clerosis nos harán sospechar hipertensión pulmonar.
mantener la forma del vaso y sus ramas, ser elásticos y de • El tacto de pequeñas granulaciones, muchas veces no
superficie brillante, mientras que los trombos embolizados visibles, pueden indicar una tuberculosis miliar, bron-
se fragmentan con facilidad, no mantienen la forma del quiolitis o calcificaciones de otro tipo.
vaso y tienen una superficie mate con estrías grisáceas. Es • Localización y extensión de bronconeumonías o neu-
muy característico de vitalidad que en el corte de las arte- monías lobares, abscesos o tumoraciones.
rias pulmonares vayan cayendo fragmentos separados de • El trayecto de lesiones de arma blanca o de fuego.
trombos de aspecto friable. Otra característica de vitalidad • Focos de hemorragia y su distribución en casos de
del tromboembolismo de pequeño vaso es la aparición de asfixia.
pequeños trombos en forma de «pasta de dientes saliendo
del tubo», cuando se corta el parénquima pulmonar (Gara- Un tema clásicamente controvertido, y no resuelto para
mendi et al., 2015; Saukko y Knight, 2016). Las caracterís- muchos, es la interpretación de la presencia de contenido
ticas diferenciales entre ambos en el examen macroscópico gástrico en las vías aéreas. Excepto en casos muy concretos
aparecen recogidas en la tabla 23-4. con información fiable del levantamiento y de las circuns-
El punto de origen suele estar en los sistemas venosos tancias de la muerte, la broncoaspiración será agónica y no
profundos de los miembros inferiores y la pelvis. Hay que debe utilizarse como causa de muerte, ya que estaríamos
proceder a su disección, aunque aproximadamente en un impidiendo la continuidad de la investigación. Esto es de
tercio de los casos no se encuentra el origen por emboliza- especial importancia en los casos de muerte súbita infantil
ción completa o lisis del mismo. en los que, en ocasiones, la presencia de material alimen-
Deben pesarse siempre, mejor por separado, para esta- ticio en las vías respiratorias de origen agónico o terminal
blecer el diagnóstico de edema pulmonar y su severidad o se considera erróneamente como una causa de muerte, con
la cantidad de líquido en el caso de sumersiones (el peso en las implicaciones legales que ello supone.
conjunto de ambos pulmones no supera los 750-800 g Hay escuelas que prefieren perfundir primero los
en condiciones normales). Una vez pesados y no antes, pulmones con formol para su estudio posterior, 1 h des-
pués como mínimo. La técnica es bastante sencilla y basta
colocar el recipiente de formol por encima de los pulmones
y dejar que penetre por gravedad a través de una cánula
TABLA 23-4. Principales características diferenciales introducida en la tráquea. Otra posibilidad alternativa
en el examen macroscópico entre el trombo vital
es estudiar cada uno de ellos por un método distinto (en
y el coágulo post mortem
fresco y fijado), aunque no es lo más recomendado (Fink-
beiner, 2009).
Características Trombo vital Coágulo post mortem
Superficie Rugosa, deslustrada Lisa, húmeda, brillante

Color rojo-grisáceo Coloración rojiza muy Autopsia cardiovascular
Cono puntiagudo oscura
La autopsia cardiovascular tiene como finalidad estudiar
Consistencia Duro Elástico de una manera reglada las posibles lesiones que han podi-
Adhesividad Sí: enclavado No: adherido a la do afectar al corazón y los grandes vasos, tanto desde un
en el vaso pared, pero se punto de vista primario, enfermedad fundamental que ha
elimina fácilmente producido el fallecimiento, como de modo secundario,
es decir, la participación cardiovascular sobre un proceso
Líneas de Zahn Sí No
traumático que es el responsable directo y primario del
Tomado de Kumar et al., 2008. fallecimiento.
Como ocurre en general en la patología forense, en pulmonar. En los casos positivos, se remitirá una sección
la patología cardiovascular es muy importante conocer de esta para estudio histopatológico, incluyendo la pared
los antecedentes del caso, tanto desde el punto de vista de los arterial a la que se encontraba adherida. Además, se bus-
antecedentes patológicos como del relato desde la última cará posteriormente su origen, que suele estar situado
vez que el sujeto fue visto con vida. La investigación en la en los sistemas venosos profundos de las extremidades
escena de la muerte nos proporciona datos muy valiosos inferiores o la pelvis. A continuación, se procederá a la
respecto a la identificación del cadáver, causa, mecanismo extracción del corazón íntegro, seccionando la vena cava
y data de la muerte, que permitirán interpretar adecuada- inferior justo por encima del diafragma, y la vena cava
mente los hallazgos del examen necrópsico y cardiovascular. superior y venas pulmonares a través del límite de reflexión
Entre estos antecedentes hay que tener en cuenta: del saco pericárdico. La arteria pulmonar y la aorta se
seccionarán 2 cm por encima de ambas válvulas. Una vez
• Datos de filiación: sexo, edad, fecha de nacimiento, extraídas, se lavarán cuidadosamente, y eventualmente se
población de residencia. eliminarán restos de sangre y coágulos no adheridos, ya
• Antecedentes personales de factores de riesgo: consumo de forma manual o bien mediante lavado suave a través
de tabaco, dislipemias, hipertensión arterial, diabetes de ambas aurículas.
mellitus, consumo de alcohol y otras drogas de abuso,
infarto de miocardio previo, angina previa, síncope Estudio del corazón. Examen macroscópico
previo, insuficiencia cardíaca, otras cardiopatías. 1. Al comenzar la disección del cadáver, tras la apertura
• Consumo de fármacos de forma habitual: hipotensores, de la cavidad torácica, realizaremos la inspección exter-
hipolipemiantes, antidiabéticos orales, ácido acetilsali- na del saco pericárdico observando posteriormente las
cílico (AAS) y cualquier otra medicación que se estime características del líquido pericárdico, cuantificando
de interés. su volumen. Si existiera un taponamiento cardíaco
• Antecedentes patobiográficos: trabajo, cambios en el por disección de la aorta ascendente o por rotura de
trabajo, estado familiar (casado, soltero, divorciado, la pared miocárdica secundaria a un infarto, se cuan-
viudo), forma de vida (solo, acompañado), incidencias tificará también el volumen de sangre acumulada en
(fallecimiento de familiar próximo, separación reciente, la cavidad pericárdica.
otras). 2. Comprobaremos la posición de la aorta y su relación
• Antecedentes familiares: de cardiopatía isquémica, con la arteria pulmonar, normalmente está situada
muerte súbita, accidente cerebrovascular, miocardio- por detrás y a la derecha de la pulmonar, por lo que
patías. anomalías en la posición nos pueden orientar a una
• Datos sobre el episodio: fecha, día y hora de la muerte patología congénita.
súbita, presencia de testigos, síntomas, lugar y tipo de 3. Posteriormente se extraerá el corazón tal y como se ha
tratamiento, circunstancias (actividad física y tipo). expuesto anteriormente.
4. En casos de disección o aneurisma aórtico, la extracción
Examen externo del corazón del corazón se realizará junto con la aorta completa y las
En el examen externo hay que tener en cuenta que los datos dos ramas de las arterias ilíacas. Posteriormente se reali-
antropométricos son muy importantes para la correlación zará la apertura de la aorta describiendo las soluciones
con los factores de riesgo cardiovascular, por lo que se debe de continuidad en la íntima, el recorrido y la extensión
tomar el peso del cadáver y la talla, de los que se deducirá de la disección, y la oclusión de arterias colaterales.
el índice de masa corporal (IMC) y la superficie corporal Se describirá la presencia o ausencia de soluciones de
(SC), así como el perímetro de la cintura y el índice continuidad en la adventicia. En todos los casos se ins-
cintura-talla (ICT), que nos informan de la obesidad vis- peccionará la raíz aórtica y la pulmonar para descartar
ceral o central, de gran importancia desde el punto de vista o confirmar la presencia de una válvula bicúspide.
del riesgo cardiovascular. 5. Para el diagnóstico de las malformaciones congénitas
La inspección del cadáver con sospecha de patología se seguirán los criterios y la nomenclatura descritos en
cardiovascular también es muy importante, ya que hay los textos ad hoc, como el de Codificación diagnóstica
determinadas patologías en las que se pueden observar una y atlas de cardiopatías congénitas de Thiene y Frescura
serie de anomalías fenotípicas externas (rasgos de la forma (1984).
de la cara, anomalías en la piel, etc.) o internas, que nos 6. Finalmente se extraerá el corazón tras seccionar la aorta
orientarán sobre alteraciones del aparato cardiovascular. y la pulmonar a 2 cm de las válvulas semilunares. Antes
de abrir el corazón, los tratados clásicos aconsejan que
Extracción del corazón se debe mirar, tocar y palpar las vísceras, ya que ellas
Se extraerá el bloque de órganos torácicos. Tras la apertu- nos aportan una gran información sobre la existencia
ra del saco pericárdico (estudio de las características del de posibles anomalías cardíacas.
pericardio y del líquido pericárdico, así como su cuantifi- 7. Una vez extraído el corazón se medirán los diámetros
cación), se realizará sistemáticamente una incisión longi- transversal y longitudinal, tomando como referencia la
tudinal de 2 cm en la arteria pulmonar por encima de la crux cordis. De forma aproximada podemos decir que
válvula para identificar in situ una posible tromboembolia el diámetro transversal medio es de aproximadamente
10 cm y el diámetro longitudinal medio de 9 cm. Una Permite la preservación de otras estructuras cardía-
técnica sencilla para conseguir que el corazón no se cas, como las válvulas y el sistema de conducción.
aplane y que tenga unos diámetros parecidos a la situa- Preserva el espécimen para posteriores estudios
ción en vivo es llenar las cavidades con agua y realizar y fotografía si fuera necesario.
la medición con el corazón suspendido sujetándolo c. Otros posibles métodos de examen del corazón
con la mano izquierda por el pedículo vascular. son el corte longitudinal en cuatro cámaras o el
8. Existen varias técnicas para el examen macroscópico corte sagital a través del tabique interventricular
del corazón, y la utilización de una u otra se hará para observar el ventrículo izquierdo y el tracto de
dependiendo del propósito de la autopsia, los antece- salida de la aorta. El primero es aconsejado en casos
dentes clínicos y la causa probable de la muerte. Por de sospecha de miocardiopatía arritmogénica y el
tanto, la técnica se debe adaptar a cada caso particular, segundo en casos de sospecha de miocardiopatía
aunque cualquiera que sea el método elegido debe hipertrófica.
tener en común el que tiene que reducirse al mínimo 9. En relación con el peso «normal» del corazón se pueden
la destrucción de la víscera: seguir varias reglas nemotécnicas. Por ejemplo, de
a. Una técnica aconsejada es realizar la apertura de forma aproximada se puede establecer como peso
las cuatro cámaras siguiendo el flujo de la corriente medio en ambos sexos 319 g. No obstante, este dato
sanguínea. Esta técnica es aconsejada para el exa- es muy poco práctico, ya que el peso del corazón
men del corazón en las cardiopatías congénitas y varía mucho en función del sexo y del peso corporal.
por extensión en las autopsias de fetos, neonatos y La clásica fórmula de Hudson establece que el peso
lactantes, dejando siempre el corazón unido a los esperado del corazón es el 0,45% del peso corporal
pulmones para examinar mejor cualquier anomalía en el varón y el 0,40% del peso corporal en la mujer.
congénita, como transposición de grandes arterias, Hay que tener en cuenta que, si fijamos el corazón
tronco arterioso común, tetralogía de Fallot, etc. No y lo volvemos a pesar, suele existir un aumento del
obstante, esta técnica no es adecuada para la evalua- peso en un 5%. También podemos utilizar las tablas
ción del infarto de miocardio, reciente o antiguo, y de referencia del peso del corazón fijado que se han
para enfermedades infiltrativas y miocardiopatías. realizado en población americana divididas en fun-
No permite la valoración del diámetro de la cavidad ción del sexo y del peso corporal en niños y adultos
ventricular ni el grosor del ventrículo. (Kitzman et al., 1988). También mediremos el grosor
b. Desde el punto de vista forense, donde la patología de los ventrículos (derecho, 3,8-4 mm; izquierdo,
más habitual como causa de muerte súbita es la 12,3-15 mm en la pared libre y 12,6-15 mm en
patología de miocardio, es mejor realizar un corte el tabique interventricular). La determinación del
transversal en el mesocardio y extraer todos los peso del corazón, comparándolo con las tablas refe-
coágulos del interior de las cavidades auriculo- ridas, así como la medida del espesor del ventrículo
ventriculares para que el peso sea adecuado. Pos- izquierdo, nos servirá para determinar la presencia
teriormente se realizan uno o dos cortes más a nivel de hipertrofia ventricular izquierda. Como para otras
apical. Esta técnica es la denominada corte de pan y causas de cardiomegalia, el diagnóstico de hiper-
es similar a la que se realiza en otros órganos, como trofia concéntrica del ventrículo izquierdo requiere
el encéfalo. La base cardíaca se puede dejar íntegra la demostración del aumento del peso del corazón
para su estudio anatomopatológico o diseccionarla en función del peso corporal y la talla del individuo
según el punto anterior (es lo más habitual). Se (Virmani et al., 2001).
realizarán fotografías de las áreas patológicas y se 10. Posteriormente se procederá a la inspección externa
fijará el corazón en formol. De esta forma podemos de ambos ventrículos observando el recorrido y la
examinar la patología del miocardio, pero también disposición de las arterias coronarias, la presencia de
la de las válvulas, el tracto de salida de ambos ven- aneurismas o cicatrices en los ventrículos y si existe o
trículos y la existencia de posibles comunicaciones no infiltración adiposa.
interauriculares o interventriculares. Esta técnica 11. Se examinan los senos de Valsalva para apreciar la exis-
tiene las siguientes características: tencia de estenosis u obstrucciones en el origen de las

Permite la medida de la dimensión de la cavi- coronarias, así como un origen anómalo. Mediante la
dad ventricular izquierda, y el grosor de los apertura de las aurículas descartamos la presencia de
ventrículos tanto a nivel anterior, lateral, pos- trombos e inspeccionamos la superficie auricular de las
terior y a diferentes niveles. válvulas tricúspide y pulmonar advirtiendo la posible
Permite la caracterización de infartos de miocardio, existencia de anomalías valvulares, como la agenesia de
transmural o subendotelial y la parte del ventrículo la tricúspide o el prolapso de las valvas de la mitral. La
afectado: anterior, lateral, posterior o tabique. sección de la aurícula derecha se realiza preservando la
Permite la determinación de enfermedades unión de la vena cava superior con la pared auricular,
infiltrativas, como sarcoidosis, amiloidosis, donde se encuentra ubicado el nodo sinusal.
abscesos, tumores metastásicos, etc. 12. Se practicarán cortes transversales de las arterias coro-
Permite la correlación ecocardiográfica. narias epicárdicas a intervalos de 3 mm y se recogerán
las secciones con una estenosis de la luz por placas de crina de tiroides y suprarrenal también tiene importante
ateroma superior al 50%, indicando su localización repercusión en la patología cardiovascular, por lo que la
(proximal, media o distal), y los segmentos que estén autopsia no debe obviar el estudio macro- y microscópico
ocluidos por trombos y cualquier otra zona de las arte- de estos órganos (Chaker et al., 2016).
rias en la que exista otra anomalía, como disección o
aneurismas.
13. El examen de miocardio ventricular se realiza prac- Autopsia abdominal
ticando cortes transversales paralelos de ambos ven-
trículos desde el ápex a la base, realizando el último En la apertura de la cavidad abdominal, independiente-
corte 3,5 cm por debajo del surco auriculoventricular. mente de la técnica utilizada, es importante tener siem-
En la inspección del miocardio ventricular se describen pre la precaución de no lesionar el tubo digestivo. Si se
las posibles desproporciones entre el grosor de la pared sospecha un proceso inflamatorio o adherencias (pos
libre del ventrículo izquierdo y el tabique interven- quirúrgicas, postinflamatorias, tumorales, etc.), puede
tricular, la presencia de áreas de fibrosis o zonas de ser más recomendable utilizar la incisión central para su
necrosis en el miocardio, y la sustitución adiposa del apertura que las laterales que dificultan la visión de las vís-
ventrículo derecho. Se mide el espesor de las paredes ceras internas al corte. Una vez abierta, al igual que en el
libres de ambos ventrículos y del tabique interven- tórax, será conveniente recoger en una fotografía el estado
tricular, excluyendo la grasa epicárdica, los músculos inicial de las vísceras antes de su disección y comprobar
papilares y las trabéculas ventriculares. si hay líquido ascítico, cantidad y características. Hay
14. Se realiza el examen del aparato valvular. Se miden los determinadas patologías que deben descartarse en esta
perímetros valvulares y se describen las posibles anoma- inspección inicial previa a la extracción de los órganos,
lías en relación con el tamaño y la forma de las valvas, la como las hernias (esofágica, inguinal o abdominal), la
inserción de las mismas, la presencia de escotaduras, malrotación intestinal o la presencia de cálculos en el
vegetaciones, engrosamientos difusos o nodulares y uréter.
soluciones de continuidad, así como las alteraciones En los casos posquirúrgicos, normalmente por denun-
en las cuerdas tendinosas de los músculos papilares. cia por supuesta malpraxis, la autopsia del abdomen deberá
Los perímetros valvulares considerados normales son realizarse con sumo cuidado, sin prisa y con la información
los siguientes: válvula tricúspide, 12 cm (rango entre necesaria para poder abordar el estudio con garantía. En
10 y 12,5 cm); válvula pulmonar, 8,5 cm (rango una primera fase se deben inspeccionar todas las vísceras
entre 7 y 9 cm); válvula mitral, 10 cm (rango entre 8 in situ, incluido el retroperitoneo, y una vez localizada
y 10,5 cm), y válvula aórtica, 7,5 cm (rango entre 7 y la lesión (p. ej., una perforación intestinal, un plastrón
9,5 cm) (Silver y Silver, 2001). inflamatorio, una tumoración, una dehiscencia de suturas,
15. Por último, se realiza el muestreo del miocardio etc.), dependiendo de las características, se podrá evis-
para el estudio microscópico recogiendo bloques de cerar en bloque o extraer individualmente, empezando
tejido de las paredes anterior, lateral y posterior de normalmente por el intestino grueso y delgado. Si se evis-
ambos ventrículos y de las paredes anterior y pos- cera en bloque sin la visualización y comprobación previa
terior del tabique interventricular. Este muestreo del campo quirúrgico o lesional, la interpretación de los
incluye el tercio proximal, medio y distal del mio- hallazgos será mucho más complicada e inexacta y dará
cardio. Además, se recogerán todas las alteraciones lugar a errores diagnósticos.
macroscópicas que se han observado, como áreas de En determinados casos de peritonitis complejas con
fibrosis, necrosis, alteraciones en la arquitectura e plastrones inflamatorios producidos por úlceras o tumo-
infiltración adiposa. raciones perforadas/fistulizadas, o infartos intestinales por
trombosis mesentérica de difícil localización o aneurismas
En los casos en que el miocardio, las arterias corona- aórticos perforados al tubo digestivo, puede ser mucho
rias o el aparato valvular no explican la muerte súbita y el más efectivo fijar la pieza en formol y retrasar su estudio
análisis químico-toxicológico es negativo, se procede al 1 o 2 días, ya que las vísceras suelen estar muy friables y
estudio del sistema de conducción para descartar posibles se rompen con facilidad al intentar localizar las lesiones.
anomalías. De esta forma, los tejidos adquieren una mayor consis-
En todos los casos se recogerá un segmento de aorta tencia que facilita su manipulación posterior. Por el con-
torácica, evaluándose el grado de ateroesclerosis y, en casos trario, la búsqueda del origen del punto sangrante en un
de aneurismas de etiología no ateroesclerótica, se realizará hemoperitoneo suele ser más fácil en fresco en el momento
un amplio muestreo de la pared arterial para estudiar las de la autopsia.
posibles anomalías estructurales. Como se ha mencionado anteriormente, existen varias
Finalmente, no debemos olvidar que los hallazgos de la técnicas de extracción y estudio de las vísceras abdominales
autopsia cardiovascular tienen que ponerse en relación con y pélvicas, y su elección dependerá de las características
los observados en el resto de los órganos, y fundamental- de cada caso, tal como se expone en los capítulos corres-
mente con los que son marcadores de la patología cardíaca, pondientes de este libro (lesiones por arma blanca, arma
como el pulmón, el hígado o el riñón. La patología endo- de fuego, agresiones sexuales, etc.).
Autopsia del raquis se resecan los músculos para exponer las láminas vertebrales
y se practica un corte a cada lado (laminectomía bilateral)
La práctica de la autopsia raquídea está indicada en las con el uso de la sierra oscilante. La hoja se coloca con una
siguientes situaciones (Palomo y Ramos, 2009): inclinación de unos 45°, teniendo la precaución de retirarla
al notar que se entra en el canal raquídeo para no seguir
• Heridas por arma blanca y de fuego con lesión raqui- cortando en su interior y dañar la médula. Posteriormente se
medular. retiran las apófisis y láminas seccionadas, quedando expues-
• Accidentes de tráfico en los que se puede evidenciar ta la duramadre con la médula en su interior.
una lesión raquimedular no sospechada.
• Muertes por caídas, especialmente en ancianos. Abordaje anterior
• Ahorcaduras, estrangulaciones o sospecha de estrangu- Es un método rápido y simple que no requiere voltear el
lación. cadáver y permite la extracción de la médula espinal y los
• Muerte súbita infantil. nervios periféricos en continuidad, con la ventaja añadida
• Autopsia con hallazgos inespecíficos en la que no se del examen inmediato de los cuerpos vertebrales (Gianini y
encuentre una causa clara de fallecimiento. Okazaki, 2009). Se aconseja en los casos de lesión cervical
alta, sospecha de maltrato infantil y malformaciones de la
Es necesario contar con estudios radiológicos previos fosa posterior (Arnold-Chiari o Dandy Walker) (Palomo
(radiografía, RM, TC) para realizar la adecuada correlación y Ramos, 2009).
radiológica-neuropatológica. La información neurorra- El principio básico del abordaje anterior es el corte
diológica debe tenerse siempre en consideración, tanto en a través de los pedículos vertebrales, que permite liberar
la planificación de la autopsia como después, en la inter- los cuerpos vertebrales. El acceso a la columna vertebral
pretación de los hallazgos neuropatológicos macroscópicos se facilita mediante una incisión inicial de la piel en «Y»
e histopatológicos (Galtés et al., 2015). cuando se abre el cadáver seguida de una amplia apertura
Hay varios métodos descritos para la autopsia del raquis y de los arcos costales, habitualmente 10 cm debajo del corte,
la extracción de la médula espinal, aunque los más habituales que se realiza de forma rutinaria para el examen de las
son el abordaje posterior y el abordaje por vía anterior. Otra vísceras torácicas. Los músculos paravertebrales cervicales
posibilidad fácil de realizar es la extracción limitada a la y lumbares se disecan de las vértebras para exponer las
columna vertebral, donde asienta la lesión medular mediante raíces nerviosas periféricas de los plexos cervical y lumbar.
cortes con la sierra por encima y por debajo del fragmento Se sierra con una hoja en forma de cola que comienza por
que será examinado (Lowe, 2010). Las indicaciones de cada la región lumbar con la hoja colocada inmediatamente
uno de estos métodos se describen en la tabla 23-5. frente a la salida de las raíces nerviosas y continúa hacia
la región torácica en una línea inmediatamente lateral a
Abordaje posterior los tubérculos costales y posteriormente de forma ros-
Es el método de elección en la autopsia forense, ya que tral hasta la base del cráneo. El ángulo de la hoja de la
permite objetivar mejor las lesiones óseas. En los casos en sierra varía según las diferentes regiones de la columna
que haya una indicación clara de apertura raquídea, se debe vertebral, y es horizontal en la región lumbar, pasando a
realizar antes del resto de la autopsia. El cadáver se coloca en un ángulo oblicuo acentuado en la región torácica y casi
posición prona colocando unos bloques debajo de los hom- vertical en la región cervical. Finalmente, un corte oblicuo
bros para que la cabeza quede flexionada. La cara se puede se realiza a cada lado del sacro permitiendo que los cuerpos
proteger con una toalla para evitar lesiones accidentales. Se vertebrales sean extraídos hacia delante. Las uniones con
realiza una incisión en la línea media de apófisis espinosas, la duramadre subyacente se liberan con un bisturí y el
TABLA 23-5. Indicaciones de los métodos de la autopsia raquídea
Métodos de autopsia raquídea Indicaciones Observaciones

Abordaje posterior Elección en autopsia forense Mejor acceso a la región cervical
Abordaje posterior Enfermedades neurodegenerativas, polirradiculopatías Mejor estudio de los ganglios raquídeos
(ataxia de Friedreich, síndrome de Guillain-Barré, etc.) y las raíces
Extracción de continuidad Casos de maltrato infantil, síndrome del niño zarandeado; Mejor estudio de la unión bulbomedular
malformaciones de tipo Arnold-Chiari, Dandy-Walker, etc.
Extracción de columna completa Fracturas con aplastamiento, lesión de la arteria vertebral Dificultad de reconstrucción del cuerpo
Método rápido de Kernohan Garantizar que no hay lesiones medulares en los casos en que Muy rápido, pero posibilidad de producir
no hay sospecha, examen de rutina de la médula artefactos
Tomado de Palomo y Ramos, 2009.
proceso continúa rostralmente hasta que todos los cuerpos mediante las características morfológicas de la lesión y su
vertebrales son extraídos y la médula espinal queda com- posible mecanismo de producción. En muchas ocasiones,
pletamente expuesta (Lowe, 2010). la simple observación macroscópica será suficiente para
concluir, pero en más de una lesión, conocidos o no los
antecedentes del caso, será necesaria la toma de muestras
ARTEFACTOS PROVOCADOS POR para su estudio histopatológico más detallado.
LA MANIPULACIÓN Y TRASLADO En la tabla 23-6 se enumeran las lesiones más frecuen-
POSTERIOR DEL CADÁVER temente encontradas en relación con dichos mecanismos
post mortem y las referencias bibliográficas para más detalle
Es importante tener presente en todo momento y estar sobre estas.
familiarizado con las posibles lesiones que pueden produ-
cirse por la manipulación y posterior traslado del cadáver
hasta la sala de autopsias, y que incluyen también las pro- INFORME DE AUTOPSIA
vocadas por las maniobras de reanimación cardiopulmonar.
En muchas ocasiones no se tiene información veraz al El informe es la última fase del procedimiento de autopsia
inicio de la autopsia sobre estos temas. De este modo, ante y es tan importante como la propia autopsia, ya que va a
cualquier lesión traumática que observemos, tendremos ser el registro permanente de los resultados obtenidos en
que tener presente la posibilidad de que sea un artefacto la misma. Generalmente existen dos informes de autopsia:
post mortem e intentar situarlo en el contexto adecuado el provisional y el definitivo. El informe provisional se
TABLA 23-6. Principales lesiones provocadas por la manipulación y traslado posterior del cadáver
Lesiones macroscópicas Referencias
Cabeza
Petequias en conjuntiva e intraoculares, hemorragias retinianas Knight, 2004

Escoriaciones en la cara y el cuello e internas en la cavidad oral y la faringe (intubación) Hashimoto, 2007
Fractura de la mandíbula, hueso hioides y cartílago tiroides Buschmann, 2009
Hemorragia subaracnoidea Olds, 2015
Cuello
Hematomas y hemorragias que pueden llegar a ser extensas por colocación de vías Knight, 2004
Laceraciones en el paquete vascular (hiperextensión del cuello) Hashimoto, 2007
Hemorragia en la parte posterior de la faringe y la laringe al traccionar los órganos durante la disección del cuello Buschmann, 2009
(artefacto de Prinsloo y Gordon) Olds, 2015
Prinsloo y Gordon, 1951
Tórax
Fracturas en el esternón, las costillas (en niños son más raras) e incluso en la columna vertebral dorsal Knight, 2004
Hemotórax, laceraciones en los pulmones, broncoaspiración, neumotórax, enfisema subcutáneo Hashimoto, 2007
Hemorragia pericárdica o hemopericardio franco, rotura de la pared de la aurícula o el ventrículo, infiltrado Buschmann, 2009
petequial pericárdico en la pared cardíaca posterior Olds, 2015
Rotura de la pared de la aorta e incluso de las coronarias Ihnát Rudinská, 2016
Espuma sanguinolenta en la vía aérea (mezcla de edema pulmonar con hemorragias por intubación)
Rotura esofágica en la maniobra de Heimlich o reanimación
Abdomen
Rotura del estómago y los intestinos en la maniobra de Heimlich o la reanimación Knight, 2004
Rotura del hígado, el bazo o el páncreas Hashimoto, 2007
Hemoperitoneo Buschmann, 2009
Olds, 2015
Lesiones microscópicas
Embolia grasa y de la médula ósea Knight, 2004

Bandas de contracción miocárdicas Hashimoto, 2007
Broncoaspiración Buschmann, 2009
Hemorragias intramiocárdicas en el tabique interventricular y el haz de His
Rabdomiólisis posdesfibrilación
Embolismo aéreo
realiza al acabar la autopsia y, tal y como se ha mencionado enfoque actual del valor de la autopsia, concluyen muy
anteriormente, no debería demorarse más de 2 días desde acertadamente que la autopsia es una prueba diagnóstica
la realización de la autopsia. Las conclusiones provisionales más, que no siempre proporciona la causa de la muerte y,
deben ajustarse a la máxima objetividad y rigor científico, aun en los casos en los que no permita establecer la causa
y debemos ser conscientes de que en muchas ocasiones de la muerte, servirá para descartar causas de muerte que
únicamente se podrán plasmar los hallazgos macroscópicos podrían ser alegadas si no se hubiese practicado. En este
encontrados sin poder entrar en valoraciones hasta conocer mismo trabajo, los autores inciden en otro tema que preo-
los resultados de las pruebas complementarias. cupa en exceso a la hora de concluir el informe de autopsia,
Según la Recomendación n.° (99) 3 para la armoniza- y es el hecho de tener que establecer una causa inmediata y
ción metodológica de las autopsias médico-legales, el infor- una fundamental: «Lo más importante es consignar la causa
me definitivo debe ser completo, detallado, comprensible fundamental, básica o inicial. No aferrarse constantemente
para otros médicos y para lectores no médicos, objetivo, al rígido esquema causa inmediata/causa fundamental, que
bien estructurado siguiendo una secuencia lógica que puede llevar a expresar causas o mecanismos erróneos. No
facilite la lectura de los diversos apartados, y debe incluir siempre hay una causa inmediata y otra fundamental. En
como mínimo los siguientes apartados (Brinkman, 1999): ocasiones no hay una cadena de causas, o hay una inme-
diata y varias intermedias que deben expresarse por orden
1. Preámbulo legal. inverso al cronológico en la producción de la muerte».
2. Codificación para su recuperación computarizada y Debido a este dogmatismo, en muchas ocasiones no se
código incluido en la clasificación internacional de certifica con la exactitud deseada al tener que desdoblar la
enfermedades. causa de muerte en dos.
3. Detalles personales completos del fallecido.
4. Fecha, lugar y data de la muerte.
5. Fecha, lugar y hora de la autopsia. INFORMACIÓN A LA FAMILIA
6. Nombre, titulación, cualificaciones y puesto del exper-
to o los expertos médico-legales. En las autopsias forenses es evidente que no siempre se va a
7. Personas presentes durante la autopsia y su función. poder informar a los familiares de los resultados obtenidos,
8. Cargo y nombre de la autoridad que ordenó la autopsia. ya que pueden estar bajo secreto sumarial. No obstante,
9. Persona o personas que identifican el cadáver. lo deseable es que en la mayor parte de los casos en los
10. Nombre y dirección del médico que atendió al falle- que no haya una indicación judicial en contra, la familia
cido. pueda conocer las causas y circunstancias en las que se ha
11. Sinopsis de la historia, circunstancias y descripción del producido el fallecimiento, ofreciéndole la oportunidad de
lugar de la muerte. atender sus posibles dudas e interrogantes. Esta informa-
12. Examen externo, examen interno por sistemas anató- ción facilitada directamente por el médico forense ayuda
micos, junto con comentarios para cada órgano. a los familiares a enfrentarse mejor al fallecimiento y a
13. Listado de todas las muestras tomadas para los estudios elaborar en mejores condiciones el trabajo de duelo.
complementarios y sus resultados. La información a la familia es especialmente importante
14. Evaluación global del significado de los resultados y necesaria en los casos de muerte súbita cardíaca, debido
obtenidos. a las implicaciones familiares que conllevan muchos de los
15. Interpretación final, señalándose la causa de la muer- diagnósticos finales de la autopsia, al ser causas hereditarias.
te, de acuerdo con la clasificación internacional de
enfermedades. Cuando existan diversas posibilidades
o alternativas para la causa de la muerte, deberán des- AUTOPSIAS EN CASOS
cribirse dichas alternativas y, si es posible, ordenarlas ESPECIALES
según sus probabilidades. Si no es posible, entonces
la causa de muerte deberá ser expresada como inde- Muerte perinatal
terminada.
16. El informe será finalmente revisado, fechado y firmado Los objetivos de la autopsia perinatal serán, además
el perito o los peritos médico-legales. de la data, causa de la muerte y etiología médico-legal,
la determinación de la edad gestacional, que es elemento
Como queda plasmado en el último punto, la reali- determinante a la hora de clasificar obstétricamente el tipo
zación de una autopsia completa, con estudios comple- de muerte, independientemente del concepto jurídico de
mentarios incluidos, no garantiza que se pueda llegar a aborto. Otros rasgos distintivos en este tipo de autopsias
conocer la causa de la muerte y la posible participación de serán: determinar si el feto nació vivo o muerto, el diagnós-
causas externas. Este hecho, que a muchos profesionales tico diferencial entre los fenómenos cadavéricos habituales
intimida, lejos de considerarse una imprecisión, es un y los cambios causados por la maceración fetal en el caso
signo de madurez y experiencia en patología forense, tal y de las muertes intraútero, el diagnóstico diferencial entre
como abiertamente lo expresan Saukko y Knight (2016). el trauma obstétrico y el trauma intencional en el caso
En esta misma línea, Palomo et al. (2011), al analizar el de sospecha de homicidio del recién nacido o el estudio
preceptivo de la placenta. Todos estos temas se tratan a fondo TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS

en el capítulo 20 de este tratado. DE INVESTIGACIÓN
Muerte súbita del lactante Técnicas fotográficas

La autopsia en este tipo de muertes presenta una serie de par- La fotografía es un componente esencial dentro de la docu-
ticularidades que deberán tenerse en cuenta en su realización mentación de una autopsia. El desarrollo de las técnicas de
de forma rutinaria: análisis de imagen convierte una fotografía en una incues-
tionable fuente potencial de investigaciones posteriores,
• La entrevista familiar es una pieza fundamental y debe además de ser una evidencia desde el punto de vista judi-
realizarse en todos los casos, bien en el propio levan- cial. En general, la técnica fotográfica no se suele incluir en
tamiento del cadáver o, quizás mejor, en un momento los procedimientos de autopsia con la misma consideración
posterior. Esta entrevista es también importante des- que el resto de las fases y estudios complementarios, plas-
de el punto de vista epidemiológico, porque los datos mando la percepción que muchos patólogos forenses tienen
obtenidos permiten determinar factores de riesgo que de la misma: cualquiera puede hacer una fotografía. Y aun-
pueden permitir elaborar estrategias de prevención que esto puede ser cierto, porque técnicamente es sencillo,
(lactancia materna, tabaquismo, uso del chupete, sueño el documento fotográfico de una autopsia es, como el resto
en un entorno seguro, etc.). de estudios complementarios, un trabajo especializado que
• La disminución en los últimos años de la frecuencia del requiere conocimientos previos y está sujeto a normas y
síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) no es recomendaciones.
real, sino que ha venido condicionada por el cambio en Siguiendo los tratados de patología forense que pro-
la clasificación final de la causa de la muerte, a favor de fundizan en este tema (Garamendi y López-Alcaraz, 2011;
las muertes de causa indeterminada y de las muertes por Dolinak, 2015; Saukko y Knight, 2016), se detallan a
sofocación y estrangulación accidental en la cama. Uno continuación una serie de normas y recomendaciones que
de los criterios de la nueva clasificación por categorías de se deben tener en cuenta a la hora de realizar el reportaje
San Diego (Krous, 2004) es la sospecha no confirmada fotográfico en una autopsia:
de un mecanismo de asfixia en la contribución de la causa de
muerte (categoría II). Se hace, por tanto, imprescindible • Es recomendable fotografiar todos los cadáveres de for-
una adecuada recogida de datos que nos orienten en este ma rutinaria: con ropa y objetos personales y, una vez
sentido y que obliga a una inspección del lugar de los retirados, del cuerpo completo por delante y por detrás
hechos correctamente dirigida y documentada que nos (dividido en varias fotografías superpuestas).
confirme que el lactante dormía en un lugar seguro. • Comprobar que el foco es correcto y repetir si es necesario
• El estudio pormenorizado de todos los hallazgos desde diferentes ángulos, ya que en muchas ocasiones la dife-
encontrados en el cadáver deberá realizarse de forma rencia de planos dificulta enfocar todas las estructuras que
protocolizada para poder utilizarlos en estudios clínico- hay que fotografiar. Existen programas informáticos
epidemiológicos más amplios integrados por distintos que integran estas imágenes obtenidas desde distintos
grupos de trabajo. planos consiguiendo optimizar el enfoque global.
• Debe realizarse una cuidadosa y exhaustiva toma de • Tener siempre en cuenta el fondo de la imagen para
muestras antes del comienzo de la autopsia, puesto que evitar manchas de sangre, restos de tejidos o material
los resultados analíticos pueden ser decisivos en el diag- de autopsia.
nóstico final. Es recomendable pautar con anterioridad • Lesiones en el cadáver: realizar primero una panorámica
la forma de recogida y el envío de las muestras con los que ayude a localizarlas, fotografiar antes y después
laboratorios de referencia en cada caso. de limpiarlas, poner testigo métrico en el detalle (en
• Siempre que haya posibilidad de mantener tejidos con- ángulo de tipo ABFO), e intentar situar la cámara lo
gelados a −80 °C, deberán tomarse las muestras reco- más paralelamente posible al plano de la lesión para
mendadas para tal fin. evitar imágenes distorsionadas o desproporcionadas
por el plano inclinado.
En los últimos años han sido numerosos los avances • Piezas anatómicas o cavidades internas: hay que tener
que se han producido en este tema. En la tercera edición en cuenta el reflejo brillante del tejido húmedo, que
del Libro blanco de la muerte súbita infantil (MSI), el grupo habrá que eliminar si se utiliza flash.
de trabajo de la Sociedad Española de Patología Foren- • Se recomienda luz blanca en la sala de autopsias (pre-
se (SEPAF) fue el encargado de desarrollar un capítulo feriblemente de tungsteno-halógena).
dedicado a la investigación médico-legal de la MSI que • Incorporar en el informe de autopsia únicamente foto-
incluye protocolos consensuados para la recogida de datos grafías si aportan información necesaria para la com-
de la historia clínica prenatal, el examen del lugar de la prensión del texto. Es más aconsejable adjuntar las
muerte, la autopsia macro- y microscópica, los exámenes fotografías en un soporte informático que evita su fácil
complementarios y la recogida de muestras en el hospital. visualización.
• No debe olvidarse nunca el carácter de dato protegido y aire asociadas con absceso, obstrucción o íleo paralítico:
las consideraciones éticas a la hora de tomar las imágenes la radiografía nos definirá la ubicación exacta que se
(mantener siempre el más riguroso respeto por el cadá- perdería con la apertura del cadáver.
ver) y difundirlas. Se recomienda archivar las fotografías • Sumersión.
con referencias internas del caso sin constar datos de • Radiografía de piezas anatómicas: algunas lesiones pue-
filiación que permitan la identificación del cadáver. den demostrarse mejor realizando la radiografía de
los órganos o estructuras aisladas, como los callos de
Con los avances en los últimos años de la imagen 3D fractura en las costillas posteriores en el abuso infantil
ha habido un aumento de trabajos de investigación apli- o las fracturas del esqueleto laríngeo.
cando esta tecnología en la patología forense (Campana,
2016; Leipner, 2016). Ya es una realidad, aunque por ahora La imagen post mortem o autopsia virtual es un campo
aplicable en muy pocos centros forenses, la posibilidad que está avanzado rápidamente, y esto se ve reflejado en el
de generar un modelo 3D de una región topográfica o de número de publicaciones al respecto. En relación con las
un cadáver entero para facilitar el estudio posterior investigaciones de las lesiones traumáticas, las revisiones
de cualquier lesión. De este modo se puede correlacionar sistemáticas más recientes que la comparan con la autopsia
con una determinada arma e incluso, al combinarse con convencional demuestran que, en concreto, la TC debe
técnicas de imagen post mortem (TC o RM), es posible ser considerada como un complemento esencial de la autopsia
conseguir relacionar las lesiones externas con las internas, convencional en víctimas de traumatismos, ya que detecta
pudiendo facilitar el estudio del mecanismo de producción mayor número de lesiones adicionales (Jalalzadeh, 2015).
o los trayectos internos. El desarrollo de esta tecnología ha evidenciado que la
interpretación de las imágenes de TC y la RM post mortem
es muy diferente a las ante mortem. La experiencia de estos
Técnicas radiológicas cambios es crucial para evitar interpretaciones erróneas.
Del mismo modo, los efectos de la reanimación cardiopul-
Técnica radiológica general monar suelen causar con frecuencia una serie de cambios
La radiología convencional post mortem se ha consolidado que se pueden hacer evidentes en la TC o la RM pos-
como una técnica rutinaria y necesaria en la investigación terior, y no deben ser malinterpretados como patológicos
de determinadas causas de muerte, ya sea previa a la realiza- o no yatrogénicos. Por eso cada vez existen más trabajos de
ción de la autopsia o posterior. Las principales indicaciones revisión sobre el tema que es importante conocer (Ishida,
de la radiología en patología forense son (Brogdon, 1998; 2015; Panda, 2015; Offiah, 2016; Arthurs, 2016).
Garamendi y López-Alcaraz, 2011; Dolinak, 2015; Saukko
y Knight, 2016): Técnica radiológica cardíaca
La imagen cardíaca ex vivo con cardiorresonancia mag-
• Heridas de arma de fuego y de arma blanca: la radiolo- nética (CRM) y tomografía computarizada (TC) cons-
gía es particularmente útil para identificar y recuperar tituye una nueva tecnología que será de gran ayuda a la
proyectiles o fragmentos de estos, especialmente si el autopsia convencional dada su capacidad de valorar con
cadáver está en descomposición. En las heridas por detalle la totalidad de la víscera cardíaca (no solo las zonas
arma blanca puede ser útil para detectar piezas de la seleccionadas en los bloques para histología). De esta for-
hoja de un cuchillo roto encajadas en huesos o tejidos. ma, pueden detectarse, por ejemplo, pequeñas áreas de
Su detección es importante, porque puede ser la clave necrosis miocárdica que posteriormente son localizadas
para identificar el arma homicida y por seguridad del y analizadas histológicamente, ayudando además al desa-
personal que realiza la autopsia, ya que podría lesionarse rrollo de la correlación imagen-anatomía patológica post
durante la exploración manual de la herida. mortem (Jackowski, 2013; Ruder, 2013; Michaud, 2014).
• Carbonizados: los incendios provocados a menudo
esconden otros delitos, por lo que es esencial que todos Técnica radiológica ocular
los cuerpos quemados se investiguen radiológicamente. El estudio de las lesiones de la retina mediante endoscopia
• Putrefacción avanzada: pueden ayudar a identificar ocular en el cadáver (Davis, 2006) u oftalmoscopia por
condiciones patológicas de compleja identificación en láser confocal de barrido y tomografía de coherencia óptica,
este tipo de cadáveres. una vez enucleado el globo ocular y fijado en formol, puede
• Identificación de cadáveres: rasgos óseos específicos para ayudar y complementar el estudio histológico posterior
la identificación del sexo o la edad, o rasgos individua- (Bagheri, 2012).
lizadores que orientan un estudio de identidad.
• Cadáveres mutilados, especialmente en grandes catás-
trofes. Técnicas de esqueletización
• Muerte súbita y maltrato infantil: imprescindible radio-
grafiar el cuerpo completo. Las técnicas de esqueletización de restos óseos que se utili-
• Embolismo aéreo, neumotórax, neumopericardio, neumo- zan en antropología forense se están aplicando cada vez más
mediastino, neumoperitoneo o colecciones anormales de en el estudio macroscópico de las lesiones traumáticas en
cadáveres recientes, convirtiéndose en una técnica comple- • Es el principal medio auxiliar en la investigación cuan-
mentaria de la autopsia convencional. La Asociación Espa- do el examen macroscópico fracasa o es insuficiente,
ñola de Antropología y Odontología Forense (AEAOF), para llegar a un diagnóstico patológico específico que
consciente de esta nueva dimensión, ha potenciado pro- explique la causa de la muerte.
yectos y cursos-talleres para difundir la importancia de • Confirmar o perfilar el diagnóstico macroscópico.
la esqueletización y su aplicación desde el punto de vista • Confirmar o refutar diagnósticos ante mortem o de sos-
pericial, científico y docente. De este modo, el Proyecto pecha clínica.
de Esqueletización Mínima liderado por los laboratorios • Evaluar intervenciones médicas o quirúrgicas.
de Antropología Forense de Galicia, Cataluña, Madrid y • Es una forma permanente de documentación de las
Las Palmas de Gran Canaria ha culminado con la elabora- patologías autópsicas.
ción de un atlas (Serrulla, 2015) que incluye los recursos • Investigación, docencia y control de calidad.
técnicos, el instrumental necesario y las diferentes técnicas
para esqueletizar. Esto hace que la histopatología forense tenga fuerte
La esqueletización se puede realizar en todo el cadáver impacto en la investigación médica actual no solo en las
o en partes individualizadas, y es muy útil y mejora el materias que atañen exclusivamente al ámbito judicial,
diagnóstico de: como hemos referido anteriormente (estudio médico-legal
de la muerte violenta o sospechosa de criminalidad), sino
• Muerte violenta en cadáveres en mal estado y/o avan- también en las causas y los mecanismos de muerte en los
zado estado de putrefacción. que el patólogo forense tiene la oportunidad de inves-
• Identificación en cadáveres en mal estado y/o avanzado tigar los mecanismos íntimos de la enfermedad, como,
estado de putrefacción. por ejemplo, la muerte súbita del lactante o muertes súbi-
• Cadáveres descuartizados. tas de origen cardíaco, redundando sus estudios en una
• Caracterización de lesiones (arma blanca, de fuego, mejor comprensión de dichas patologías que ayudarán al
contusiones). clínico en su tratamiento y prevención, siendo esta otra
• Diagnóstico diferencial de lesiones y patología ósea. vertiente de la actividad del patólogo forense al servicio
• Mecanismo de producción de las lesiones, posible de la comunidad.
identificación del arma utilizada.
• Data y vitalidad de las lesiones. Técnicas inmunohistoquímicas
La inmunohistoquímica es una técnica biológica utilizada
rutinaria y ampliamente en los laboratorios de anatomía
Estudio histopatológico patológica que combina la anatomía, fisiología, inmu-
nología y bioquímica. Se basa en la reacción antígeno-
La histopatología forense comprende el estudio micros-
anticuerpo, consiguiendo visualizar la distribución y
cópico de los órganos extraídos durante la práctica de la
localización del antígeno específico en los componen-
autopsia judicial utilizando las herramientas y metodolo-
tes celulares de las secciones histológicas de los tejidos.
gía propias de la histopatología clínica. Pese a compartir
En comparación con otras técnicas biológicas basadas
herramientas y metodologías de abordaje del estudio de
igualmente en la reacción antígeno-anticuerpo (inmuno-
los tejidos a nivel microscópico, la histopatología clínica y
precipitación o Western blot), la inmunohistoquímica
la histopatología forense presentan diferencias sustanciales
proporciona, además de su detección, la información
en sus contenidos como disciplinas.
in situ, muy valiosa en la interpretación de los hallazgos
La decisión de realizar un estudio histológico en las
patológicos.
autopsias forenses, tanto en España como en la mayoría
Este tipo de técnicas no se han conseguido incluir toda-
de los países europeos, depende del médico forense res-
vía dentro de los supuestos estándares de calidad de los
ponsable de la autopsia y normalmente se realiza cuando
laboratorios de histopatología forense y quedan relegadas
no se encuentra ninguna causa de muerte en el estudio
normalmente al campo de la investigación (tabla 23-7).
macroscópico. Este estudio histológico no está reglado y
en ningún protocolo general de autopsia forense europeo
(Recomendación n.° [99] 3, Royal College of Pathologists, Análisis toxicológico
2002) o americano (Peterson et al., 2006) se detallan las
muestras que deben remitirse para su estudio histopatológi- Durante la autopsia forense se deben tomar diversas
co, no especificando cuáles son los órganos principales. Sin muestras biológicas para el análisis químico-toxico-
embargo, sí se tiene en cuenta en los protocolos específicos lógico con el objetivo de conocer si alguna sustancia
de las distintas causas de muerte (natural y violenta), donde tóxica es la responsable directa o puede haber sido un
se describen exhaustivamente la toma de muestras, con- factor coadyuvante. El análisis químico-toxicológico
sensuadas generalmente a nivel internacional (Bajanowski debe ser de aplicación de forma rutinaria en todas las
et al., 2007; Basso et al., 2017). autopsias forenses, tanto violentas (homicidios, suicidios
Lau y Hui (2008) establecen que los principales papeles o accidentes) como naturales ocurridas de forma súbita e
de la histopatología forense son los siguientes: inesperada.
TABLA 23-7. Principales técnicas histoquímicas e inmunohistoquímicas en patología forense

Técnicas histoquímicas
Tinción Estructura diana Utilidad diagnóstica
Hematoxilina-eosina Morfología celular y tisular Técnica de rutina
Tricrómica Morfología celular y tisular (tejido conjuntivo) Patología traumática, patología

cardiovascular
Ácido peryódico de Schiff (PAS) Polisacáridos Lesión de Armanni-Ebstein

(hiperglucemia-glucosuria)
Azul de Prusia (tinción de Perls) Hemosiderina Vitalidad
Azul alciano Mucopolisacáridos Embolismo del líquido amniótico

Disección aórtica
Azul de metileno, azul de toluidina Mastocitos Anafilaxia
Sudán III, osmio Lípidos Embolia grasa, vacuolización basal

tubular renal (hipotermia, cetoacidosis)
Técnicas inmunohistoquímicas
Anticuerpo Estructura diana Utilidad diagnóstica
Citoqueratinas Filamentos intermedios de las células epiteliales Embolismo del líquido amniótico
Anti-IgE IgE Shock anafiláctico
Anti-mioglobina Mioglobina Rabdomiólisis (cilindros renales)
Anti β-APP Proteína β amiloide Daño axonal difuso
CD3 Linfocitos T Infección vírica
CD45Ro Linfocitos T activados Infección vírica
Antifibronectina Fibronectina Necrosis miocárdica
Anti-C5b-9(m) Factor del complemento Necrosis miocárdica
Antifibrinógeno Fibrinógeno Necrosis miocárdica
Desmina Desmina Necrosis miocárdica (ausencia)
CD68 Macrófagos Vitalidad
Tenascinas Glucoproteínas de la matriz extracelular Vitalidad
Citocinas Mediadores de la inflamación (interleucinas, Vitalidad

interferón, quimiocinas, TNF-α, TGF-β)
Vimentina Filamento intermedio de células mesenquimales Vitalidad
HSP72, HSP73 Proteínas del shock térmico Estrés celular (calor, radiación, toxinas)
Selectinas E (endotelio), P (endotelio y plaquetas), L (leucocitos) Inflamación
Antígeno leucocitario común (CD45) Marcador panleucocitario Inflamación
Moléculas de adhesión ICAM-1, VCAM-1 Endotelio y leucocitos Inflamación (migración leucocitaria)
SP-A Proteína surfactante A Asfixia
HIF-1α Subunidad α del factor 1 inducible por hipoxia Asfixia
MAP2 Proteína asociada a microtúbulos Hipoxia/isquemia cerebral
Calbindina-D28k Proteína reguladora del metabolismo del calcio Hipoxia/isquemia cerebral

intracelular
Modificado a partir de Dettmeyer, 2011.
En los casos de muerte violenta, el resultado del análisis método estándar para la determinación del etanol es la
toxicológico nos ayuda a conocer si la causa y el mecanismo cromatografía de gases con la técnica de espacio de cabeza.
del fallecimiento están directamente relacionados con el La cuantificación del tóxico es necesaria con el objetivo de
consumo de una o más sustancias tóxicas, pero también a conocer si la cantidad es suficiente para provocar directa-
comprender las circunstancias que han rodeado al falleci- mente el fallecimiento.
miento. En los casos de muerte súbita, incluso si se pone Como ocurre con el resto de las exploraciones com-
de manifiesto una patología en el examen macroscópico plementarias, los resultados toxicológicos deben ser inte-
o microscópico, es importante conocer la posibilidad de grados con el resto de la investigación médico-legal de la
que una sustancia tóxica, droga de abuso o medicamento muerte para determinar con suficiente grado de certeza su
pueda haber desencadenado la muerte actuando como relación con la causa y el mecanismo de la muerte.
un factor adicional sobre el sustrato anatómico. Esto es
de particular importancia en los casos de muerte súbita
de origen cardíaco en atletas y adultos jóvenes en los que Análisis microbiológico
agentes dopantes y drogas recreacionales pueden precipitar
el fallecimiento. Además, algunas medicaciones, como los Las dificultades en la interpretación de los resultados de la
neurolépticos, los antidepresivos e incluso tratamientos microbiología post mortem relegaron su uso a un examen
para el corazón, los pueden tener efectos cardíacos colate- poco útil y de segundo orden en la autopsia forense. No
rales precipitando la muerte (Basso et al., 2017). obstante, la puesta en marcha de técnicas para el mues-
El screening toxicológico debe incluir las siguientes sus- treo estéril en la autopsia, el uso de técnicas de análisis
tancias: medicamentos (antidepresivos, hipnóticos, benzo- molecular, el desarrollo de criterios de interpretación en el
diacepinas, etc.) y drogas de abuso (etanol, opiáceos, cocaí- laboratorio de microbiología y la adecuada interconexión
na, anfetaminas y compuestos relacionados). La cocaína, entre microbiólogos y patólogos han demostrado en los
debido a las complicaciones cardiovasculares relacionadas últimos años que la microbiología forense tiene un papel
con sus efectos simpaticomiméticos, ha sido asociada a muy relevante en patología forense. La microbiología
casos de muerte súbita de origen tanto cardiovascular como forense puede ayudar a determinar la causa y el mecanismo
cerebrovascular. La hipertrofia cardíaca, la enfermedad del de la muerte en las muertes naturales súbitas, teniendo en
pequeño vaso intramiocárdico y la ateroesclerosis coronaria cuenta que la invasión de los gérmenes puede determinar
acelerada, con o sin trombosis asociada, son hallazgos fre- el fallecimiento de forma rápida con mínimos cambios
cuentes que pueden determinar una isquemia miocárdica histológicos (Fernández-Rodríguez et al., 2015).
y una muerte arrítmica asociada al uso de cocaína (Lucena El muestreo microbiológico se debe adaptar a las especí-
et al., 2010). ficas circunstancias post mortem; no obstante, para obtener
Las recomendaciones internacionales para el muestreo resultados útiles debe ser adecuado y extenso. Por otro
toxicológico en la autopsia forense incluyen numerosos lado, mientras más próximo al momento de la muerte se
fluidos y tejidos orgánicos. No obstante, la obtención de obtengan las muestras, la tasa en la calidad del éxito en
muestras debe ser individualizada para cada caso, y la selec- los resultados aumenta. Para evitar la contaminación post
ción, el volumen y la cantidad de las mismas dependerán de mortem, los patólogos y el personal técnico de la sala de
los protocolos establecidos por el laboratorio de referencia, autopsias deben estar protegidos con ropa adecuada, guan-
aspectos legales y disponibilidad de las mismas. Desde un tes desechables, gorro quirúrgico y mascarilla con filtro
punto de vista práctico, las siguientes muestras pueden FFP2. Se deben utilizar instrumentos estériles (bisturíes,
ser suficientes de forma general: sangre venosa periférica pinzas, fórceps, tijeras, etc.), por lo que es esencial disponer
femoral o subclavia, 10 ml (añadiendo oxalato potásico y siempre de un kit con material esterilizado en autoclave
fluoruro sódico como conservante y preservante); orina, para cada caso (Fernández-Rodríguez et al., 2015).
10 ml; bilis, 10 ml (en ausencia de orina), y humor vítreo,
2-3 ml. En casos de cadáveres en situación de autólisis se Análisis bioquímico
puede enviar líquido de la cavidad pleural (tanto volumen
como sea posible). Todas las muestras deben ser almace- En la actualidad, el uso de la bioquímica post mortem (tana-
nadas en refrigeración a 4 °C y, si el envío al laboratorio se toquimia) ha mejorado la utilidad de la autopsia forense en
demora durante mucho tiempo, deben ser congeladas. Un la determinación de la causa y el mecanismo de la muerte,
mechón de cabello (100-200 mg) de la parte posterior del principalmente en las muertes naturales, pero también en
cráneo (occipucio), o alternativamente vello púbico o cor- algunas muertes violentas (Rose y Collins, 2015).
poral, puede obtenerse y guardarse por si interesa valorar Los resultados obtenidos en los análisis bioquímicos
el consumo crónico de cualquier sustancia (Skopp, 2010). post mortem pueden ayudar en la investigación de la muerte
La metodología para el análisis toxicológico general cuando se sospecha una cetoacidosis diabética o alcohó-
consiste en screening mediante método de enzimoinmu- lica, cuando la muerte puede ser secundaria a sumersión,
noensayo seguido de extracción en fase sólida e identifi- anafilaxia o resultado de un estrés prolongado, como
cación, confirmación y cuantificación mediante cromato- ocurre en la hipotermia, o en el diagnóstico de procesos
grafía de gases, cromatografía líquida de alta resolución patológicos como la inflamación, el infarto de miocardio
y cromatografía de gases más espectrómetro de masas. El precoz o la sepsis (Belsey y Flanagan, 2016). El análisis
TABLA 23-8. Aplicación de la bioquímica post mortem (tanatoquimia) en patología forense
Parámetro bioquímico Matriz biológica Uso en patología forense
K+/hipoxantina Humor vítreo Intervalo post mortem
Glucosa, hemoglobina glucosilada Humor vítreo Hiperglucemia ante mortem
Cuerpos cetónicos Sangre (cetosis) y orina (cetonuria) Hiperglucemia ante mortem
Ratio insulina:péptido C > 1 Suero Hipoglucemia por administración exógena de insulina
Urea y creatinina Suero y humor vítreo Función renal
Urea Suero y humor vítreo Deshidratación/cetoacidosis diabética

+ –
Na /Cl Humor vítreo Deshidratación hipertónica
IgE (específica), triptasa, quimasa Suero Reacción anafiláctica
Colesterol total, triglicéridos, Suero Enfermedad coronaria ateroesclerótica y muerte

apolipoproteínas B y A-I súbita cardíaca
Troponinas cardíacas, CK, CK-MB Líquido pericárdico, suero Isquemia miocárdica
Proteína C reactiva Sangre Infección reciente, necrosis tisular, cáncer
CK-BB Líquido cefalorraquídeo Anoxia cerebral, daño cerebral traumático
Procalcitonina Suero Sepsis
de marcadores bioquímicos cardíacos (p. ej., troponina, e ingestión de isopropanol. El diagnóstico de inyección

BNP, NT-pro-BNP) puede ayudar en la evaluación de la exógena de insulina de forma no terapéutica se realiza por
función cardíaca y diagnosticar una isquemia miocárdica la ratio insulina:péptido C > 1 (alta concentración de
(Sabatasso et al., 2011). insulina y baja concentración de péptido C en el suero)
Los análisis bioquímicos se realizan en fluidos obteni- (Iwase et al., 2001). Las aplicaciones más importantes de la
dos durante la autopsia, como sangre, orina, humor vítreo, bioquímica post mortem en la patología forense se recogen
líquido pericárdico y LCR. No obstante, el humor vítreo ha en la tabla 23-8.
demostrado que refleja de forma más adecuada que la La mayor limitación de estos análisis, además de los
sangre las anomalías bioquímicas que están presentes en artefactos post mortem, está relacionada con la interpre-
el sujeto vivo antes de la muerte. El humor vítreo es un tación de los resultados, que puede ser difícil debido a la
líquido acelular y su situación de relativo aislamiento lo falta de adecuados rangos de referencia en vida (Belsey y
hace menos susceptible que la sangre a los cambios bioquí- Flanagan, 2016). Como se ha mencionado para la toxico-
micos, degradación bacteriana y contaminación. Por este logía, la interpretación de los resultados de la bioquímica
motivo, el humor vítreo es el espécimen de elección para post mortem debe ser realizada en el contexto de toda la
la mayoría de los análisis bioquímicos post mortem (Rose información disponible, incluyendo la historia clínica,
y Collins, 2015). los hallazgos de la autopsia y los resultados de todas las
El potasio en el humor vítreo ha sido usado para la exploraciones complementarias.
determinación de la data de la muerte. El sodio, el cloro,
la creatinina y la urea reflejan valores pre mortem hasta Estudio odontológico
120 h después de la muerte. Por tanto, el aumento o la
disminución de los niveles de estos parámetros pueden La odontología forense se encarga del adecuado manejo,
ser indicativos y útiles para el diagnóstico de muchas examen y evaluación de la evidencia dental que será pre-
enfermedades, como la deshidratación (hipernatrémica, sentada como prueba ante los tribunales.
isonatrémica o hiponatrémica), el fallo renal y la uremia. La odontología forense incluye diferentes áreas de
El humor vítreo puede ser también analizado para trabajo: la identificación de restos humanos, los análisis
determinar la glucosa, las cetonas, los alcoholes y ciertas de huellas de mordedura, la mala praxis odontológica y la
drogas. Un nivel de glucosa < 200 mg/dl es considerado interpretación de lesiones orales (Committee on Identifying
normal. Como los niveles de glucosa disminuyen rápi- the Needs of the Forensic Sciences Community, 2009).
damente después de la muerte, un nivel de glucosa en El conocimiento de las características anatómicas y
humor vítreo > 200 mg/dl es diagnóstico de diabetes. fisiológicas de la cavidad oral, como así también de los
Las cetonas pueden ser detectadas en casos de cetoacidosis procedimientos necesarios para su abordaje y estudio,
diabética, malnutrición o hambre, cetoacidosis alcohólica recolección de indicios y análisis, hacen aconsejable la
participación del odontólogo forense en la investigación Screening genético post mortem

médico-legal de la muerte. Esta aproximación más amplia,
que va más allá del estudio exclusivo de los dientes con La muerte súbita cardíaca puede ser la primera presentación
fines identificadores, ha dado lugar a una nueva conceptua- de una patología cardíaca subyacente, y posteriores casos
lización de los alcances y destrezas de esta disciplina, hoy se pueden prevenir si se realiza un tratamiento adecuado
redefinida como Patología Oral Forense, «la especialidad en los miembros de la familia afectada. El análisis genético
odontológica dedicada a la identificación, documentación, post mortem, también conocido como autopsia molecular,
recolección y preservación de todos los indicios en tejidos está recomendado en estos casos.
duros y blandos bucales, susceptibles de transformarse en Los progresos realizados en los últimos años en el
evidencia jurídica». Es en este lugar donde confluyen la campo de la genética humana han permitido identificar
patología forense y la odontología de manera dinámica, el origen genético de muchas enfermedades cardíacas que
complementaria y holística (Fonseca, 2009). pueden provocar una anomalía estructural (p. ej., la mio-
La colaboración del odontólogo forense es fundamental cardiopatía hipertrófica o la arritmogénica) o una anomalía
en áreas como la identificación, tanto en casos de cadáveres arritmogénica no estructural (p. ej., el síndrome de QT
recientes como en putrefactos o restos esqueléticos en los que largo o el síndrome de Brugada), cuyo resultado final es
se plantea el diagnóstico diferencial de su origen humano una muerte súbita cardíaca (Basso et al., 2010).
o no humano (Lucena et al., 2016), así como en el análisis La muerte súbita cardíaca sin hallazgos estructurales
de las huellas de mordedura tanto humanas como animales en la autopsia (autopsia negativa o blanca) es a menudo
(Fonseca et al., 2015). No obstante, el adecuado análisis de atribuida a una arritmia cardíaca causada por una dis-
la cavidad oral por parte del experto odontólogo también función de los canales iónicos cardíacos, que es indetectable
puede ser utilizado como una exploración complementaria en la autopsia convencional. La probabilidad de que una
de la autopsia en muchos casos de muertes, tanto violentas muerte súbita cardíaca inexplicada esté causada por un
(asfixias mecánicas, accidentes de tráfico, quemaduras y trastorno hereditario subyacente ha impulsado el papel
carbonización, maltrato infantil, intoxicaciones) como emergente del análisis genético del ADN obtenido en la
naturales (Fonseca et al., 2013). La práctica autópsica ha autopsia (autopsia molecular).
establecido el valor de contar con un odontólogo forense El establecimiento de un diagnóstico genético claro en
auxiliando, entre otros procedimientos, en la determinación casos de muerte súbita cardíaca no explicada tiene implica-
de la posición, la dirección y la distancia de disparos intra ciones muy importantes para la identificación de familiares
orales con armas de fuego o en la interpretación de lesiones en riesgo, la puesta en marcha de estrategias preventivas y el
dentoalveolares para el análisis biomecánico y cinemático consejo acerca de próximos embarazos (Bagnall et al., 2016).
del trauma, todos elementos fuertemente asociativos a la El origen genético de las enfermedades cardiovasculares
causa eficiente de muerte y necesarios de destrezas y com- representa un gran reto para el patólogo forense. La evalua-
petencias específicas (Fonseca, 2015). ción de los familiares de los fallecidos requiere un abordaje
multidisciplinar con la participación de cardiólogos, genetis-
tas clínicos y patólogos forenses. La creación de unidades hos-
Estudio entomológico pitalarias de cardiopatías familiares dirigidas a la prevención
de la muerte súbita familiar, como se ha puesto en marcha en
La entomología forense es la disciplina que se ocupa del muchos hospitales de la red sanitaria pública española, es un
análisis de los insectos y otros invertebrados que colonizan instrumento fundamental para la evaluación de los diferentes
el cadáver a lo largo del proceso de putrefacción cadavérica y complejos aspectos (legales, éticos, clínicos, genéticos, psi-
como evidencia para propósitos forenses y legales (Amendt cológicos y sociales) observados en los familiares de fallecidos
et al., 2007). Esta disciplina es utilizada con más frecuen- por muerte súbita cardíaca (Elger et al., 2010).
cia para la estimación del período comprendido entre la Para el adecuado análisis genético, en la autopsia se
muerte del individuo y el hallazgo del cadáver, también deben recoger 10 cc de sangre en EDTA y 5 g de teji-
conocido como data de muerte o intervalo post mortem do miocárdico y bazo, conservándolos en congelación a
(PMI) (Catts y Goff, 1992). –80 °C. De forma alternativa, se pueden conservar en
Las técnicas desarrolladas recientemente han permitido RNAlater refrigerados a 4 °C hasta 2 semanas, procediendo
a los entomólogos forenses aportar valiosa información en a su congelación a partir de esta fecha (Basso et al., 2017).
la investigación médico-legal de la muerte respondiendo a
las siguientes cuestiones: a) movimiento y almacenaje de
cadáveres; b) intervalo de sumersión; c) tiempo de decapi- LECTURAS RECOMENDADAS
tación y/o desmembramiento; d) identificación de lugares
específicos de trauma físico; e) artefactos post mortem; Tipos de autopsia
f ) determinación del uso de drogas (entomotoxicología);
g) relacionar a un sospechoso con la escena del crimen; Aguilera B, Cohen MC, Galtés I, Garamendi PM, Irigoyen J, Lucena J et al.
h) identificar sospechosos en delitos de índole sexual, e Patología Forense en España: De dónde venimos y hacia dónde vamos.
i) tipificar situaciones de maltrato animal y miasis (Cam- En: Sociedad Española de Anatomía Patológica. Libro Blanco de la
pobasso e Introna, 2001). Anatomía Patológica en España, 2.ª ed. Madrid: SEAP; 2013. p. 319-46.
Brinkmann B. Harmonization of medico-legal autopsy rules, Committee of Giannini C, Okazaki H. Nervous System. En: Jurgen L. Handbook of autopsy
Ministers. Council of Europe. Int J Legal Med 1999;113:1-14. practice. 3.ª ed. Berlín: Humana Press; 2002. p. 65-84.
Budowle B, Bottrell MC, Bunch SG, Fram R, Harrison D, et al. A pers- Lucena J. Neuropatología Forense. En: Cruz-Sánchez FF. Neuropatología:
pective on errors, bias, and interpretation in the forensic sciences Diagnóstico y Clínica. Barcelona: Edimsa; 2000. p. 203-36.
and direction for continuing advancement. J Forensic Sci 2009;54(4): Madea B, Saukko P, Oliva A, Musshoff F. Molecular pathology in forensic
798-809. medicine—Introduction. Forensic Sci Int 2010;203:3-14.
Ditrich H. Cognitive fallacies and criminal investigations. Sci Justice Oehmichen M, Auer RN, Günter König H. Injuries of spine and spinal
2015;55(2):155-9. cord. En: Oehmichen M, Auer RN, Günter König H, editores. Forenisc
Dolinak D, Matshes EW, Lew EO. Forensic Pathology, Principles and Prac- Neuropathology and Associated Neurology. Berlin: Springer-Verlag;
tice. San Diego: Elsevier; 2005. 2009. p. 217-39.
Estébanez A, Fernández F. La autopsia clínica en la web: aspectos gene Sarasa Corral JL. La morfopatología del sistema nervioso central. En:
rales. La página web del Club de Autopsias. Rev Esp Patol 2003;36(3): Gutiérrez-Hoyos A, Etxeberría F, Gabilondo F, editores. Primer Curso
267-82. de Patología Forense. San Sebastián; 2001. p. 15-37.
Garamendi I, López-Alcaraz M. Autopsia médico-legal (I). Aspectos gene- Sheaf MT, Hopster DJ. The nervous system. En: Sheaf MT, Hopster DJ,
rales. En: Delgado S, Bandrés F, Lucena J, coordinadores. Patología y editores. Post mortem technique handbook. Berlin: Springer, London:
Biología Forense del Tratado de Medicina Legal y Forense. Barcelona: Heidelberg; 2005. p. 282-318.
Bosch; 2011. p. 481-502. Spitz and Fisheŕs Medicolegal Investigation of Death. Guidelines for the
Guasch Moix M. La psicología científica. En: Guasch Moix M. Introducción application of pathology to crime investigation. 4.ª ed. Springfield:
a la psicología científica. Barcelona: UOC; 2013. p. 13-4. Charles C Thomas Publisher; 2006.
Guidelines on autopsy practice. Report of a working group of the
Royal College of Pathologists. London, 2002. Disponible en http://
www.rcpath.org/index.asp?PageID=240&SearchStr=Guidelines+on+
Técnicas de autopsia: autopsia del cuello
autopsy+practice.
Ley 29/1980, de 21 de junio, de autopsias clínicas (Boletín Oficial del Aghayev E, Yen K, Sonnenschein M, Jackowski C, Thali M, Vock P, et al.
Estado, número 154, de 27-06-80). Pneumomediastinum and soft tissue emphysema of the neck in
Palomo Rando JL, Ramos Medina V, de la Cruz Mera E, López Calvo AM. postmortem CT and MRI; a new vital sign in hanging? Forensic Sci
Diagnóstico del origen y la causa de la muerte después de la autopsia Int 2005;153(2-3):181-8.
médico-legal (Parte I). Cuad Med Forense 2011;16(4):217-29. Hevia P. Valoración médico-legal de las asfixias. Estudio especial de las
Palomo Rando JL, Ramos Medina V, de la Cruz Mera E, López Calvo AM. ahorcaduras. Tesis doctoral. Valencia: Universidad de Valencia, Facul-
Diagnóstico del origen y la causa de la muerte después de la autopsia tad de Medicina; 2015.
médico-legal (Parte II). Cuad Med Forense 2011;17(1):7-12. Sánchez de León MS. Hallazgos microscópicos en la autopsia del cuello:
Peterson GF, Clark SC. National Association of Medical Examiners. casuística del Instituto Nacional de Toxicología. Cuad Med Forense
Forensic autopsy performance standards. Am J Forensic Med Pathol 2001;23:31-47.
2006;27(3):200-25.
Real Decreto 2230/1982, de 18 de junio, sobre autopsias clínicas (Boletín
Técnicas de autopsia:
Oficial del Estado, número 218, de 11-09-82).
autopsia de la cavidad torácica
Royal College of Pathologists. Guidelines on Autopsy Practice–best prac-
tice scenarios. January 2005 and June 2006. http://www.rcpath.org/
Garamendi PM, Lucena JS, Gomez-Bueno M, Segovia J. Pulmonary artery
index.asp?PageID=687.
pathology. En: Lucena JS, García-Pavía P, Suárez-Mier MP, Alonso-Pul-
Royal College of Pathologists. Guidelines on autopsy practice. London,
pón L, editores. Clinico-pathological atlas of cardiovascular diseases.
2007. http://www.rcpath.org/index.asp?PageID=240.
Berlín: Springer; 2015. p. 31-52.
Saukko P, Knight B. The forensic autopsy. En: Saukko P, Knight B. Knight’s
Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell RN. Robbins Patología Humana. 8.ª
Forensic Pathology. 4.ª ed. Boca Raton: CRC Press; 2016. p. 1-54.
ed. Barcelona: Elsevier; 2008.
Skellern C. Minimising bias in the forensic evaluation of suspicious paedia-
Ramsay, Michael J. Shkrum and David A. Bodies Recovered From Water.
tric injury. J Forensic Legal Med 2015;34:11e16.
En: Michael Shkrum J, Ramsay DA, editores. Forensic pathology of
Verdu F. Autopsia. En: Villanueva E, editor. Gisbert Calabuig. Medicina
trauma: common problems for the pathologist. Totowa: Humana
Legal y Toxicología. 6.ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 274-306.

Press; 2007. p. 243-94.
Técnicas de autopsia:
autopsia del sistema nervioso central Técnicas de autopsia:
autopsia cardiovascular
Dawson TP, Neal JW, Llewellyn L, Thomas C. Neuropathology techniques.
London: Edward Arnold; 2003. Basso C, Aguilera B, Banner J, Cohle S, d’Amati G, Henriques de Gouveia R,
Figols J. Técnica de la autopsia neuropatológica. Técnica macroscópica de et al. Guidelines for Autopsy Investigation of SCD: 2017 update from
realización de la autopsia y procedimiento de obtención de muestras. the Association for European Cardiovascular Pathology. Virchows
Rev Esp Patol 2004;37:45-56. Arch 2017;471(6):691-705.
Finkbeiner WE, Ursell PC, Davis RL. Autopsy, past and present. In Autopsy Chaker L, van den Berg ME, Niemeijer MN, et al. Thyroid Function and
pathology. A manual and atlas. 2.ª ed. Philadelphia: Saunders; 2009. Sudden Cardiac Death: A Prospective Population-Based Cohort Study.
1-14. Circulation 2016;134:713-22.
Frescura C, Yen Ho S, Thiene G. La collezione anatomica di cardiopatie Disponible en: http://www.aeped.es/grupo-trabajo-estudio-muerte-

congenite delĺUniversità di Padova. Padova: Cooperativa Libraria subita-infantil/documentos/libro-blancomuerte-subita-infantil.
Editrice Università di Padova (CLEUP); 1996. Suárez Mier MP, Hernández del Rincón JP, Álvarez Jiménez P, Giner Blasco J,
Kitzman DW, Scholz DG, Hagen PT, et al. Age-related changes in normal Morentin Campillo B, Fernández Rodríguez A, et al. Investigación post
human hearts during the first 10 decades of life. Part II (Maturity): mortem de la muerte súbita infantil. Grupo de trabajo de la muerte
A quantitative anatomic study of 765 specimens from subjects 20 to súbita infantil-AEP. En: Izquierdo Macián I, coord. Libro blanco de la
99 years old. Mayo Clin Proc 1988;63:137-46. muerte súbita infantil. 3.ª ed. Madrid: Ergon; 2013. 189-214. Disponible
Silver M, Gotlieb A, Schoen T. Cardiovascular Pathology. 3.ª ed. Philadel en: http://www.aeped.es/grupo-trabajo-estudio-muerte-subita-
phia: Churchill Livingstone; 2001. infantil/documentos/libro-blancomuerte-subita-infantil.
The Royal College of Pathologist´s Working Party on the autopsy. Guideli-
nes on autopsy practice: Scenario 1: Sudden death with likely cardiac
disease. London: Royal College of Pathologists; 2005. Técnicas complementarias de investigación
Virmani E, Burke A, Farb A, Atkinson JB. Cardiovascular Pathology. 2.ª ed.
Philadelphia: Saunders; 2001. Amendt J, Campobasso CP, Gaudry E, Reiter C, LeBlanc H, Hall M. Best
practice in forensic Entomology: standards and guidelines. Int J Legal
Técnicas de autopsia: autopsia del raquis Med 2007;121:90-104.
Arthurs OJ, van Rijn RR, Whitby EH, Johnson K, Miller E, Stenzel M, et al.
ESPR postmortem imaging task force: where we begin. Pediatr Radiol
Galtés I, Cos M, Ortega M, Gallego MA, Martin-Fumadó C. Correlación
2016;46(9):1363-9.
radiológico-neuropatológica. Lesión traumática de la médula espinal.
Bagheri N, Bell BA, Bonilha VL, Hollyfield JG. Imaging Human Postmortem
Rev Esp Med Legal 2015;41:32-5.
Eyes with SLO and OCT. En: LaVail MM, Ash JD, Anderson RE, Hollyfield
Gianini C, Okazaki H. Nervous system. En: Waters BL, editor. Handbook of
JG, Grimm C, editores. Retinal Degenerative Diseases. Boston: Sprin-
autopsy practice. 4.ª ed. Totowa: Humana Press; 2009. 51-68.
ger; 2012. 479-88.
Lowe J. Examination of the nervous system. En: Burton JL, Rutty GN,
Bagnall RD, Weintraub RG, Ingles J, et al. A prospective study of sud-
editores. The hospital autopsy. 3.ª ed. London: Holdder Arnold; 2010.
den cardiac death among children and young adults. N Engl J Med
p. 159-83.
2016;374:2441-52.
Palomo JL, Ramos V. Autopsia del Raquis. Rev Esp Med Legal 2009;35:
Basso C, Carturan E, Pilichou K, Rizzo S, Corrado D, Thiene G. Sudden
76-82.
cardiac death with normal heart: molecular autopsy. Cardiovascular
Pathology 2010;19:321-5.
Artefactos provocados por la manipulación
Belsey SL, Flanagan RJ. Postmortem biochemistry: Current applications.
y traslado del cadáver J Forensic Legal Med 2016;41:49-57.
Brogdon RG. Forensic Aspects of Radiology. En: Spitz WU, editor. Spitz
Buschmann CT, Tsokos M. Frequent and rare complications of resus- and Fisheŕs Medicolegal Investigation of Death. 4.ª ed. Springfield:
citation attempts. Intensive Care Med 2009;35(3):397-404. Charles C Thomas Publisher; 2006. p. 1135-65.
Hashimoto Y, Moriya F, Furumiya J. Forensic aspects of complications Campana L, Breitbeck R, Bauer-Kreuz R, Buck U. 3D documentation
resulting from cardiopulmonary resuscitation. Leg Med (Tokyo) and visualization of external injury findings by integration of sim-
2007;9(2):94-9. ple photography in CT/MRIdata sets (IprojeCT). Int J Legal Med
Ihnát Rudinská L, Hejna P, Ihnát P, Tomášková H, Smatanová M, Dvorˇácˇek 2016;130(3):787-97.
I. Intra-thoracic injuries associated with cardiopulmonary resus- Campobasso CP, Introna F. The forensic entomologist in the context of the
citation–Frequent and serious. Resuscitation 2016;103:66-70. forensic pathologist´s role. Forensic Sci Int 2001;120:132-9.
Olds K, Byard RW, Langlois NE. Injuries associated with resuscitation–An Catts EP, Goff ML. Forensic Entomology in criminal investigations. Annu
overview. J Forensic Leg Med 2015;33:39-43. Rev Entomol 1992;37:253.
Prinsloo I, Gordon I. Post-mortem dissection artefacts of the neck and their Committee on Identifying the Needs of the Forensic Sciences Community,
differentiation from ante-mortem bruises. S Afr Med J 1951;25:358-61. National Research Council. Strengthening Forensic Science in the
United States: A Path Forward. Washington, D. C.: National Academies
Autopsia en casos especiales: Press; 2009.
muerte súbita infantil Davis NL, Wetli CV, Shakin JL. The retina in forensic medicine: applications
of ophthalmic endoscopy: the first 100 cases. Am J Forensic Med
Bajanowski T, Vege Å, Byard R, Krous H, Arnestad M, Bachs L, et al. Sudden Pathol 2006;27(1):1-10.
infant death syndrome (SIDS)—Standardised investigations and Dettmeyer RB. Forensic histopathology. Fundamentals and Perspectives.
classification: Recommendation. Forensic Sci Int 2007;165(2):129-43. Berlín, Heidelberg: Springer-Verlag; 2011.
Krous HF, Beckwith JB, Byard RW, Rognum TO, Bajanowski T, Corey Elger B, Michaud K, Mangin P. When general information can save lives: the
T, et al. Sudden infant death syndrome and unclassified sudden duty to warn relatives about sudden cardiac death and environmental
infant deaths: a definitional and diagnostic approach. Pediatrics risks. Hastings Center Report 2010;40:39-45.
2004;114:234-8. Fernández-Rodríguez A, Cohen MC, Lucena J, Van de Voorde W, Ange-
Suárez Mier MP, Aguilera Tapia B, Hernández Guerra AI, Molina Aguilar P, lini A, Ziyade N, et al. How to optimise the yield of forensic and
Morentin Campillo B. Causas de muerte súbita infantil en España tras clinical post-mortem microbiology with an adequate sampling: a
el estudio autópsico forense. En: Izquierdo Macián I, coordinador. Libro proposal for standardisation. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015;
blanco de la muerte súbita infantil. 3.ª ed. Madrid: Ergon; 2013. 215-226. 34(5):1045-57.
Fonseca GM. Heridas atípicas de entrada y salida por proyectil de alta Lucena J, Blanco M, Jurado C, Rico A, Salguero M, Vazquez R, et al. Cocaine-
velocidad con posición intrabucal. Procedimientos sugeridos en related sudden death: a prospective investigation in south-west
patología oral forense. Cuad Med Forense 2009;15(57):215-21. Spain. Eur Heart J 2010;31:318-29.
Fonseca GM. Forensic oral dentistry: a comprehensive focus for forensic Lucena J, Mora ME, Rodríguez L, Cantin MG, Fonseca GM. Cone Beam
dentistry. Forensic Sci Med Pathol 2015;11(2):319-20. Computed Tomography (CBCT) as a tool for the analysis of non-
Fonseca GM, Cantin MG, Lucena J. Forensic Dentistry as a Morphological human skeletal remains in a medico-legal setting. Forensic Sci Int
Exercise in the Medico-legal Investigation of Death. Int J Morphol 2016;266:e32-7.
2013;31(2):399-408. Michaud K, Grabherr S, Jackowski C, Bollmann MD, Doenz F, Mangin P.
Fonseca GM, Mora ME, Lucena J, Cantin MG. Forensic studies of dog Postmortem imaging of sudden cardiac death. Int J Legal Med 2014;
attacks on humans: a focus on bite mark analysis. Research and 128(1):127-37.
Reports in Forensic Medical Science 2015;5:39-51. Offiah CE, Dean J. Post-mortem CT and MRI: appropriate post-mortem
Ishida M, Gonoi W, Okuma H, Shirota G, Shintani Y, Abe H, et al. Common imaging appearances and changes related to cardiopulmonary resus-
Postmortem Computed Tomography Findings Following Atraumatic citation. Br J Radiol 2016;89(1058):20150851.
Death: Differentiation between Normal Postmortem Changes and Panda A, Kumar A, Gamanagatti S, Mishra B. Virtopsy Computed Tomo-
Pathologic Lesions. Korean J Radiol 2015;16(4):798-809. graphy in Trauma: Normal Postmortem Changes and Pathologic Spec-
Iwase H, Kobayashi M, Nakajima M, Takatori T. The ratio of insuline to trum of Findings. Curr Probl Diagn Radiol 2015;44(5):391-406.
C-peptide can be used to make a forensic diagnosis of exogenous Ruder TD, Ebert LC, Khattab AA, Rieben R, Thali MJ, Kamat P. Edema
insulin overdose. Forensic Sci Int 2001;115:123-7. is a sign of early acute myocardial infarction on postmortem mag
Jackowski C, Schwendener N, Grabherr S, Persson A. Post-mortem cardiac netic resonance imaging. Forensic Sci Med Pathol 2013;9(4):
3-T magnetic resonance imaging: visualization of sudden cardiac 501-5.
death? J Am Coll Cardiol 2013;62(7):617-29. Sabatasso S, Vaucher P, Augsburger M, Donzé N, Mangin P, Michaud K.
Jalalzadeh H, Giannakopoulos GF, Berger FH, Fronczek J, van de Goot FR, Sensitivity and specificity of NT-proBNP to detect heart failure at post
Reijnders UJ, et al. Post-mortem imaging compared with autopsy in mortem examination. Int J Legal Med 2011;125:849-56.
trauma victims--A systematic review. Forensic Sci Int 2015;257:29-48. Semsarian C, Ingles J, Wilde AA. Sudden cardiac death in the young: the
Lau G, Hui Lai S. Forensic Histopathology. En: Tsokos M, editor. Forensic molecular autopsy and a practical approach to surviving relatives.
Pathology Reviews, vol. 5. Berlin: Humana Press; 2008. p. 239-65. Eur Heart J 2015;36:1290-6.
Leipner A, Baumeister R, Thali MJ, Braun M, Dobler E, Ebert LC. Multi- Serrulla F. Atlas de antropología forense. Correlaciones desde la patología
camera system for 3D forensic documentation. Forensic Sci Int forense. San Sebastian: Aranzadi; 2015.
2016;261:123-8. Skopp G. Postmortem toxicology. Forensic Sci Med Pathol 2010;6:314-25.
Capítulo 24
LESIONES EN EL CÓDIGO PENAL

M. Castellano Arroyo y H. Villanueva de la Torre
INTRODUCCIÓN 2. Lesiones no mortales. Son las que alcanzan una gravedad

variable, atendiendo a diversos parámetros, pero en
La Patología forense reúne todo el conjunto de conoci- ningún caso conducen a la muerte. Son las llamadas
mientos etiológicos, fisiopatológicos, clínicos, pronósticos simplemente lesiones y dan lugar al llamado delito de
y terapéuticos de la Medicina, la Cirugía y la Traumato- lesiones.
logía, para aplicarlos a la resolución de los problemas que
plantea el Derecho en relación con las lesiones traumáticas LESIONES MORTALES
y los mecanismos de la enfermedad y de la muerte de ori-
gen violento.
Estos conocimientos cobran singular importancia en el Legislación
estudio médico-legal de las lesiones, ya que desde esta pers- El Libro II del Código Penal trata de los «Delitos y sus
pectiva hemos de considerar dos aspectos fundamentales: penas» y, en sus Títulos I y II, recoge las lesiones mortales
el aspecto médico y el aspecto jurídico. y los delitos a los que estas dan lugar bajo los epígrafes «Del
Desde el primero se establecen, entre otros extremos, homicidio y sus formas» en el Título I, y «Del aborto» en
la naturaleza de la lesión y su localización, los signos de el Título II.
vitalidad, el grado de gravedad de la misma, el mecanismo El contenido de estos es el siguiente:
de producción, la evolución previsible, las complicaciones Título I. Del homicidio y sus formas
y secuelas, el estado anterior del sujeto, etc. Artículo 138.
Desde el aspecto jurídico se valoran circunstancias y 1. El que matare a otro será castigado, como reo de homicidio,
cualidades propias del agresor, directamente relacionadas con la pena de prisión de diez a 15 años.
con la pena que este merezca, así como la tipología legal de 2. Los hechos serán castigados con la pena superior en grado
las distintas modalidades de la violencia lesiva. en los siguientes casos:
a) cuando concurra en su comisión alguna de las circunstancias
La Ley Orgánica 1/2015, de 30 de marzo, por la que se del apartado 1 del artículo 140, o
modifica la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, b) cuando los hechos sean además constitutivos de un delito
del Código Penal, ha introducido cambios importantes, de atentado del artículo 550.
de los que destacamos la desaparición de las faltas y una Artículo 139.
nueva clasificación de los delitos en graves, menos graves y 1. Será castigado con la pena de prisión de 15 a 25 años, como
leves atendiendo a la pena que la Ley asigna a la conducta reo de asesinato, el que matare a otro concurriendo alguna de las
que tipifica como infracción; así, los delitos graves son los circunstancias siguientes:
castigados con penas graves, los menos graves los castigados 1.ª Con alevosía.
2.ª Por precio, recompensa o promesa.
con penas menos graves, y los leves los castigados con penas 3.ª Con ensañamiento, aumentando deliberada e inhumana-
leves. Esto afecta al presente capítulo, como expondremos mente el dolor del ofendido.
a lo largo de su contenido. 4.ª Para facilitar la comisión de otro delito o para evitar que
Cuando las lesiones son consecutivas a un mecanismo se descubra.
violento, cobran inmediatamente importancia en múltiples 2. Cuando en un asesinato concurran más de una de las circuns-
tancias previstas en el apartado anterior, se impondrá la pena en
sentidos; el primero de ellos se refiere, sin duda, al grado de su mitad superior.
gravedad que las lesiones alcancen, estableciéndose con res-
Artículo 140.
pecto a ello una primera clasificación: 1) lesiones mortales, 1. El asesinato será castigado con pena de prisión permanente
y 2) lesiones no mortales: revisable cuando concurra alguna de las siguientes circuns-
tancias:
1. Lesiones mortales. Son las que producen la muerte del 1.ª Que la víctima sea menor de 16 años de edad, o se trate
individuo lesionado por un mecanismo que puede ser de una persona especialmente vulnerable por razón de su edad,
directo o indirecto. Acorde con esto, la muerte puede enfermedad o discapacidad.
2.ª Que el hecho fuera subsiguiente a un delito contra la liber-
ocurrir de manera inmediata, o diferida en el tiempo, tad sexual que el autor hubiera cometido sobre la víctima.
pero sin ruptura de la causalidad entre la lesión inicial 3.ª Que el delito se hubiera cometido por quien perteneciere a
y el resultado final de muerte. un grupo u organización criminal.
322 PARTE V. Patología forense
2. Al reo de asesinato que hubiera sido condenado por la muerte con la pena de prisión de 1 a 3 años e inhabilitación especial para
de más de dos personas se le impondrá una pena de prisión per- ejercer cualquier profesión sanitaria, o para prestar servicios de toda
manente revisable. En este caso será de aplicación lo dispuesto en índole en clínicas, establecimientos o consultorios ginecológicos,
la letra b) del apartado 1 del artículo 78 bis y en la letra b) del públicos o privados, por tiempo de 1 a 6 años.
apartado 2 del mismo artículo. 2. La mujer que produjere su aborto o consintiere que otra
Artículo 140 bis. persona se lo cause, fuera de los casos permitidos por la Ley, será
A los condenados por la comisión de uno o más delitos com- castigada con la pena de prisión de 6 meses a 1 año o multa de
prendidos en este Título se les podrá imponer además una medida 6 a 24 meses.
de libertad vigilada. 3. En todo caso, el juez o tribunal impondrá las penas res-
pectivamente previstas en este artículo en su mitad superior cuando
Artículo 141. la conducta se llevare a cabo a partir de la vigésimo segunda semana
La provocación, la conspiración y la proposición para cometer de gestación.
los delitos previstos en los artículos precedentes serán castigadas
con la pena inferior en uno o dos grados a la señalada en su caso Artículo 145 bis.
en los artículos anteriores. 1. Será castigado con la pena de multa de 6 a 12 meses e inha-
bilitación especial para prestar servicios de toda índole en clínicas,
Artículo 142. establecimientos o consultorios ginecológicos, públicos o privados,
1. El que por imprudencia grave causare la muerte de otro, por tiempo de 6 meses a 2 años, el que, dentro de los casos contem-
será castigado, como reo de homicidio imprudente, con la pena plados en la ley, practique un aborto:
de prisión de 1 a 4 años. a) sin haber comprobado que la mujer haya recibido informa-
Si el homicidio imprudente se hubiera cometido utilizando ción previa relativa a los derechos, prestaciones y ayudas públicas
un vehículo a motor, o un ciclomotor, se impondrá asimismo de apoyo a la maternidad;
la pena de privación del derecho a conducir vehículos a motor y b) sin haber transcurrido el período de espera contemplado
ciclomotores de 1 a 6 años. en la legislación;
Si el homicidio imprudente se hubiera cometido utilizando c) sin contar con los dictámenes previos preceptivos;
un arma de fuego, se impondrá también la pena de privación del d) fuera de un centro o establecimiento público o privado
derecho a porte o tenencia de armas por tiempo de 1 a 6 años. acreditado. En este caso, el juez podrá imponer la pena en su
Si el homicidio se hubiera cometido por imprudencia pro- mitad superior.
fesional, se impondrá además la pena de inhabilitación especial 2. En todo caso, el juez o tribunal impondrá las penas previstas
para el ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un período de en este artículo en su mitad superior cuando el aborto se haya
3 a 6 años. practicado a partir de la vigésimo segunda semana de gestación.
2. El que por imprudencia menos grave causare la muerte de 3. La embarazada no será penada a tenor de este precepto.
otro será castigado con la pena de multa de 3 a 18 meses.
Si el homicidio se hubiera cometido utilizando un vehículo a motor Artículo 146.
o un ciclomotor, se podrá imponer también la pena de privación del El que por imprudencia grave ocasionare un aborto será
derecho a conducir vehículos a motor y ciclomotores de 3 a 18 meses. castigado con pena de prisión de 3 a 5 meses o multa de 6 a
Si el homicidio se hubiera cometido utilizando un arma de 10 meses.
fuego, se podrá imponer también la pena de privación del derecho Cuando el aborto fuere cometido por imprudencia profesional
al porte o tenencia de armas por tiempo de 3 a 18 meses. se impondrá, asimismo, la pena de inhabilitación especial para el
El delito previsto en este apartado solo será perseguible median- ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un período de 1 a 3
te denuncia de la persona agraviada o de su representante legal. años.
La embarazada no será penada a tenor de este precepto.
Artículo 143.
1. El que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena
de prisión de 4 a 8 años.
2. Se impondrá la pena de prisión de 2 a 5 años al que coopere
con actos necesarios al suicidio de una persona. Tipología criminal
3. Será castigado con la pena de prisión de 6 a 10 años si la
cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte. Como se deriva de la legislación expuesta, las lesiones mor-
4. El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y tales pueden convertirse en una gran variedad de delitos,
directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequí- que puede sintetizarse como sigue.
voca de este, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad
grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produ- Homicidio
jera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será
castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas La palabra homicidio deriva del latín: homo («hombre») y
en los números 2 y 3 de este artículo. caedere («matar»). Es, por lo tanto, el acto por el que una
Título II. Del aborto persona quita la vida a otra o le da muerte. El análisis del
Artículo 144. hecho en sí permite establecer los siguientes elementos
El que produzca el aborto de una mujer, sin su consentimiento, del homicidio:
será castigado con la pena de prisión de 4 a 8 años e inhabilitación
especial para ejercer cualquier profesión sanitaria, o para prestar • La extinción de una vida humana, debiendo entenderse
servicios de toda índole en clínicas, establecimientos o consultorios como tal la comprendida desde el nacimiento a la vejez,
ginecológicos, públicos o privados, por tiempo de 3 a 10 años.
Las mismas penas se impondrán al que practique el aborto
sin límite de edad, ni de exigencias de calidad en la
habiéndose obtenido la anuencia de la mujer mediante violencia, salud física o psíquica de la víctima.
amenaza o engaño. • La voluntad criminal, que se manifiesta en forma de
Artículo 145. conducta mediante una acción o una omisión. Esta con
1. El que produzca el aborto de una mujer, con su consenti- ducta debe sustentarse sobre un nivel de inteligencia y
miento, fuera de los casos permitidos por la Ley, será castigado una capacidad para controlar los impulsos suficientes,
Capítulo 24. Lesiones en el Código Penal 323
de tal manera que hagan capaz al individuo de com- Provocación, conspiración y proposición al homi-
prender lo que hace y ejecutarlo libremente. cidio y asesinato (artículo 141). El sujeto activo de
• La acción o la omisión deberán estar en relación directa este delito no es el autor material de la muerte, por ello
de causa-efecto con la muerte de una persona, que se este delito se castiga con las penas previstas para el autor
convierte así en la víctima de esta figura delictiva. material, pero disminuidas en uno o dos grados, según el
• Debe ser un hecho antijurídico y estar tipificado por la caso.
Ley. Quedan así al margen del delito muertes justificadas
en circunstancias como la guerra, la legítima defensa, el Homicidio por imprudencia u homicidio imprudente
estado de necesidad, el miedo insuperable, etc. (artículo 142). En este caso no hay dolo o intención de
De acuerdo con el texto legal, se distinguen los tipos causar daño y menos aún la muerte. El autor es culpable de
de homicidio que se indican a continuación. actuar de una forma irreflexiva, de no ponderar suficien-
temente los pros y los contras de su conducta y de poner
en marcha esta conducta de la que previsiblemente puede
Homicidio simple (artículo 138). Es la conducta que
derivarse un daño para otros no valorando, al ejecutarla,
da lugar a la muerte de otro. La reforma del Código Penal
por la Ley Orgánica 1/2015, de 30 de marzo, considera los riesgos que la misma entraña. La pena es de prisión de
las circunstancias de la víctima de su minoría de 16 años, 1 a 4 años.
o el ser una persona especialmente vulnerable por su edad, En este delito se recogen dos circunstancias específi-
enfermedad o discapacidad, como merecedoras de aplicar cas, una relativa a los tipos de imprudencia diferenciando
la pena superior en grado, o cuando los hechos constituyan la imprudencia grave, la imprudencia menos grave y la
un atentado según el artículo 550. imprudencia profesional. La segunda se refiere a los medios
Es el artículo 25 el que dice: especiales utilizados considerando el uso de vehículos a
A los efectos de este Código se entiende por discapacidad la situa-
motor y ciclomotores y las armas de fuego:
ción en que se encuentra una persona con deficiencias físicas,
mentales, intelectuales o sensoriales de carácter permanente que, 1. En el caso de actuar con imprudencia grave, cuando los
al interactuar con diversas barreras, pueden limitar o impedir medios utilizados son el vehículo a motor o ciclomotor
su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de y las armas de fuego, se tiene en cuenta que el uso de
condiciones con los demás. estos medios exige un permiso especial (permiso
Asimismo, a los efectos de este Código, se entenderá por perso- de conducir y permiso de tenencia y porte de armas); por
na con discapacidad necesitada de especial protección a la persona
con discapacidad que, tenga o no judicialmente modificada su ello, la pena de prisión se acompañará de la privación
capacidad de obrar, requiera asistencia o apoyo para el ejercicio del derecho a conducir y del derecho a porte y uso de
de su capacidad jurídica y para la toma de decisiones respecto de armas de fuego, por un período de 1 a 6 años.
su persona, de sus derechos o intereses a causa de sus deficiencias 2. Cuando la imprudencia es menos grave, la pena será
intelectuales o mentales de carácter permanente. de multa de 3 a 18 meses. En este caso, cuando se ha
Estas definiciones se toman de la Ley General de dere- utilizado vehículo a motor o ciclomotor, o un arma de
chos de las personas con discapacidad y de su inclusión fuego, la privación del derecho a disponer de permiso
social (Real Decreto 1/2013, de 29 de noviembre, por el para conducir estos vehículos, o a portar o tener estas
que se aprueba su texto refundido). armas de fuego, se extenderá a un período entre 3 y 18
meses.
Asesinato (artículos 139, 140 y 140 bis). Consiste en 3. Cuando la imprudencia se comete en el ejercicio de
matar a otro interviniendo circunstancias que demuestran una profesión y acompaña a la ejecución de un acto
la intención clara de causar la muerte y la preparación profesional; la pena de privación de libertad se acompa-
premeditada de la misma, o aprovechando circunstancias ñará de la inhabilitación especial para el ejercicio de la
de especial vulnerabilidad de la víctima que limitan su profesión, oficio o cargo por un período de 3 a 6 años.
capacidad de defensa. La pena es de prisión de 15 a 25 años
cuando concurre alevosía, precio, recompensa, promesa La imprudencia profesional no es sinónimo de impru-
o ensañamiento, así como elevar deliberada e inhumana- dencia del profesional, la cual se manifestaría a través
mente el dolor del ofendido. La reforma del Código Penal de actos que no sean propios de la profesión, sino que
(Ley Orgánica 1/2015) ha introducido el concepto de afectan a otros aspectos de la vida ajenos a la actividad
prisión permanente revisable, que en algunos casos podría profesional. El homicidio por imprudencia profesional
convertirse en privación de libertad de por vida para esta puede darse en la práctica asistencial sanitaria cuando de la
conducta. Las circunstancias se refieren a aspectos médico- actuación de un médico se derive la muerte de un paciente,
biológicos de la víctima, como son la minoría de 16 años y siempre que quedara probada la imprudencia grave de
o que esta sea especialmente vulnerable por razón de edad, esa conducta. También podría afectar a los diplomados en
enfermedad o discapacidad, cuyo concepto médico-jurídico Enfermería, Fisioterapia, etc., ya que el Tribunal Supremo
hemos expuesto anteriormente. Igualmente si la muerte ha considerado que los actos de estos profesionales pueden
de la víctima se ocasiona después de haberle infligido un equipararse jurídicamente a los ejecutados por los médicos
delito contra la libertad sexual y cuando el autor pertenece para considerarlos como tratamiento médico a los efectos
a un grupo u organización criminal. de la calificación jurídica de las lesiones.
Homicidio-suicidio el dolor, evitar el sufrimiento, proporcionar al enfermo

Con esta figura se castiga a la persona que colabora, parti- apoyo afectivo y humano, y cuantas medidas de este
cipa o presta ayuda a otra para que lleve a término el acto tipo necesite.
de quitarse la vida. El grado de participación da lugar a las Por otro lado, en los casos de inducción y cooperación
siguientes figuras delictivas: al suicidio se plantea como problema médico-legal básico el
estado mental de la víctima en orden a establecer la validez
• La inducción al suicidio va más allá de la mera incitación; jurídica de su decisión o petición.
la acción de inducir termina con el logro de su objeto,
que la víctima se quite la vida, lo cual puede conseguirse Aborto
mediante consejo, transmisión de ánimo, promesa, El hecho que da origen al delito es la destrucción, por
amenazas, vejaciones (ser víctima de violencia física cualquier mecanismo, del producto de la concepción. Esta
o psíquica), etc. La pena asignada es de prisión de 4 figura delictiva se estudia con detalle en el capítulo 45, al
a 8 años. En este supuesto, la pena es tan importante que nos remitimos para evitar repeticiones.
porque la persona que se suicida acaba con su vida Sin embargo, destacamos cómo se especifican en este
como consecuencia de la conducta del otro, más que artículo circunstancias agravantes cuando el aborto se reali-
por su propia necesidad o convencimiento. za a partir de la vigésimo segunda semana de gestación, o
• La cooperación con actos necesarios significa aceptar la cuando no se respetan derechos de la mujer contemplados
voluntad del suicida y ayudarle con un acto sin el cual en la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual
este no podría quitarse la vida; la ayuda puede llegar y reproductiva y de la interrupción voluntaria del emba-
a proporcionar a la víctima los medios necesarios para razo, como no comprobar que ha recibido la información
que logre su objetivo. En este caso, la pena es de prisión prevista, la cual le permitirá decidir conociendo sus dere-
de 2 a 5 años. chos respecto a ayudas sociales, etc., en caso de continuar
• La ejecución de la muerte; el autor acepta hasta tal punto con la gestación, no respetar los plazos de la aceptación
la voluntad del suicida que se convierte en autor mate- definitiva de la mujer o no exigir los dictámenes médicos
rial de la muerte. Esta conducta se castiga con prisión preceptivos.
de 6 a 10 años.
Homicidio-eutanasia Lesiones mortales e intencionalidad

Los hechos en este caso son similares a la cooperación al del agresor
suicidio, hasta el punto de ejecutar la muerte. La diferencia
en la penalización se establece en unas causas atenuantes Dependiendo de la intencionalidad de la conducta del
que serían: petición expresa, seria e inequívoca de la vícti- agresor, el delito que se deriva de su conducta será:
ma, la cual debe estar motivada por el padecimiento de una
enfermedad grave que va a conducir necesariamente a la • Homicidio doloso. El realizado con intención criminal,
muerte o que produzca graves padecimientos permanentes es decir, con el claro deseo de causar la muerte. Con
y difíciles de soportar. circunstancias agravantes se convierte en asesinato.
Varias son las cuestiones que plantean estos delitos, • Homicidio culposo. Es el que se origina cuando no se
tanto desde la perspectiva médica como jurídica. Por un tiene intención de causar la muerte, pero esta se pro-
lado, cuando las ideas suicidas son el síntoma de un tras- duce como consecuencia de una conducta imprudente,
torno mental, la persona requiere ayuda médica, de lo con carácter de grave o de menos grave. Establecer esta
contrario estaríamos ante la omisión del deber de socorro. calificación con precisión tiene una especial relevancia
En el caso de la existencia de una enfermedad grave en los casos de responsabilidad médica de los que se
abocada a la muerte y que produzca graves padecimientos derive muerte del paciente.
permanentes y difíciles de soportar, es una situación en • Homicidio preterintencional. En este caso el agresor cau-
relación directa con los cuidados paliativos y la ayuda médi- sa con su acción un mal superior al querido o planeado;
ca a los enfermos terminales, cuya finalidad es no iniciar no se buscaba la muerte, sino un perjuicio o un daño
tratamientos agresivos sin esperanza, combatir el dolor y de menor intensidad. Jurídicamente se exige que este
el sufrimiento de forma eficaz, junto al apoyo humano y resultado más grave, y no querido, fuera previsible en
afectivo que hagan al enfermo más llevadera la situación relación con la violencia que el agresor ha puesto en
vital por la que pasa. marcha contra la víctima.
Este tema está siendo regulado por las diferentes
comunidades autónomas y muy pronto se aprobará una
normativa nacional cuya idea nuclear es la de expresar LESIONES NO MORTALES
de forma voluntaria y lúcida los deseos personales en
cuanto a la asistencia médica que se desea en situacio- Concepto médico-legal de lesión
nes terminales, irreversibles, etc., pero, como ya se ha
hecho en legislaciones autonómicas, siempre que estas Las lesiones no mortales, o simplemente lesiones, son todas
medidas sean acordes con la buena práctica clínica: tratar las que, por sí solas, no producen la muerte, sino que sin
complicaciones o con ellas evolucionan hacia una curación (traumatismo activo) o bien a que ese mismo sujeto,
que puede tener lugar con una restitutio ad integrum anató- al moverse, resulte proyectado contra el agente mecá-
mica y/o funcional, o con secuelas que en la medida de lo nico que permanece inmóvil (traumatismo pasivo). El
posible deben repararse total o parcialmente, todo lo cual cuerpo sólido que determina la atrición de los tejidos se
les concede el máximo interés médico-legal. llama cuerpo vulnerante. Este cuerpo vulnerante puede
El Código Penal, en el Título III del Libro II, tipifica ser un proyectil de arma de fuego, un instrumento
el delito de lesiones; sin embargo, no define el elemento cortante o punzante, y otras veces son objetos contusos
objetivo de este delito: la lesión. irregulares y variados: un bastón, un látigo, una rueda
En sentido general, lesión, del latín laedere («dañar»), de vehículo, un fragmento de hueso fracturado que
es cualquier alteración dañosa producida en el cuerpo, obra sobre los tejidos de dentro hacia fuera, etc. La
particularmente en los tejidos, por una causa externa o peligrosidad de estos agentes suele estar relacionada
una enfermedad. con el tamaño, el peso, la forma, la energía de la que
El Diccionario de la Real Academia Nacional de Medi- van animados, la zona corporal sobre la que incide o
cina define la lesión como la «alteración morfoestructural circunstancias particularmente peligrosas, como el tener
que los agentes patógenos, sean físicos, químicos o bioló- filos, bordes, etc.
gicos, causan en el organismo en cualquiera de sus niveles • Agentes físicos. Los agentes físicos principales como
de organización: molecular, celular, tisular, anatómico, causas de lesiones son el fuego, el calor, la electricidad
corporal o social». En síntesis, lesión es toda alteración atmosférica e industrial y doméstica, las radiaciones, las
anatómica o funcional ocasionada por agentes externos ondas electromagnéticas, el frío, etc. Según sus propie-
o internos. dades físicas, tienen mecanismos de acción diferentes y
Estas definiciones encierran una cuestión básica en actúan unas veces destruyendo los elementos celulares
Medicina legal, el que la lesión pueda estar producida por: y otras provocando reacciones fisicoquímicas a su nivel,
a) una causa interna o natural que descarta intervenciones de consecuencias a menudo irreparables.
ajenas al propio organismo, y b) causas externas, venidas • Agentes químicos. Este es un grupo muy amplio, ya
de fuera y, por lo tanto, de naturaleza violenta, lo cual que comprende todas las sustancias con capacidad
exige la investigación judicial que determine si fue un tóxica, irritante o cáustica; pueden ser sólidos, líqui-
hecho accidental o intencional, lo cual influirá en el tipo dos o gaseosos, y acceder al organismo por cualquier
de responsabilidad. Estas causas venidas de fuera y, por lo vía. Cuando tienen propiedades cáusticas, provocan
tanto, violentas pueden producir una alteración evidente de la destrucción y la necrosis de los tejidos con los que
órganos o tejidos a nivel externo o interno (heridas, contu- se ponen en contacto, mientras que en otros casos
siones, intoxicaciones, etc.) o bien alteraciones funcionales actúan de forma sistémica y por mecanismos bioquí-
que pueden manifestarse como enfermedades orgánicas micos particulares, como estudiaremos en los capítulos
o psíquicas, pero que tendrán este carácter violento por correspondientes.
el origen que las desencadenó (demencia postraumática, • Agentes biológicos. La jurisprudencia señala de forma
trastorno ansioso depresivo consecutivo a una situación de unánime que los agentes animados (virus, bacterias,
maltrato habitual, etc.). parásitos) que alcanzan el organismo de forma dolosa
Jurídicamente, al término lesión se le ha concedido este o en virtud de imprudencia punible son asimismo
doble origen y así quedó plasmado en sentencias como la origen de lesiones, a través de los procesos patológicos
de 8 de mayo de 1956, que dice: «En el lenguaje usual y que desencadenan, en el sentido jurídico de la palabra.
corriente […] la lesión […] designa aquellas alteraciones Mención aparte merecen los gérmenes responsables de
que natural o provocadamente causen daño o detrimento los contagios venéreos intersexuales, que en anteriores
corporal motivado por herida, golpe o enfermedad». Esta Códigos (1928) estuvieron tipificados como figura
sentencia y otras similares llevaron a Cuello Calón (1975) delictiva especial; en la actualidad, si bien ha desapare-
a proponer una definición amplia y a su vez concreta del cido literalmente del Código Penal, la jurisprudencia
concepto de lesión, que dice: «Desde el punto de vista legal, considera el contagio venéreo punible como delito de
la lesión puede definirse como el daño causado en la salud lesiones.
física o mental de una persona». Esta definición contiene • Medios psicológicos. De la misma forma que suce-
el sentido de daño relacionado con cualquier mecanismo de con otros agentes, la jurisprudencia admite los
que pueda afectar a la salud física tanto a nivel orgánico medios psicológicos como causa de lesiones desde el
como funcional y a la salud mental. Prácticamente com- punto de vista penal. De hecho, la redacción actual
prende toda la patología que pueda causarse por cualquier del Código no deja lugar a dudas en lo referente a
mecanismo o agente tanto interno como externo. los medios de comisión de este delito: «El que por
Los agentes externos pueden ser mecánicos, físicos, quí- cualquier medio o procedimiento causare a otro una
micos, biológicos y psicológicos: lesión». El modo de vida actual dará una importancia
progresiva a estas lesiones, ya que, aparte de que puedan
• Agentes mecánicos. La acción debida a los agentes mecá- ser consecutivas a acontecimientos vitales puntuales
nicos corresponde en general al efecto de un cuerpo (agresiones sexuales, robos, maltrato, etc.), últimamente
animado de movimiento al chocar contra el sujeto se vienen apreciando como consecuencia de relaciones
interpersonales anómalas en el medio laboral y escolar. que actúa el agente vulnerante (acción local) o a distancia,
La primera situación se denomina mobbing y es aque- como sucede con las fracturas por contragolpe y con las
lla en la que jefes o compañeros ejercen sobre la vícti- contusiones viscerales por el mismo mecanismo.
ma (generalmente vulnerable) una situación de acoso Desde el punto de vista cronológico, los efectos lesivos
o presión moral materializada en una obstaculización pueden apreciarse de una forma inmediata o tardía.
permanente de su tarea y de sus aspiraciones, hasta
que finalmente sucumbe y tiene que darse de baja con
síntomas ansioso-depresivos, trastornos del sueño, de Pronóstico de las lesiones
la alimentación, dolores musculares, incapacidad para Esta valoración de futuro de las lesiones ha perdido en
atender las necesidades personales y familiares, etc., el Código Penal de 1995 y en la reforma de 2015 ya
lo cual va a requerir tratamiento médico específico. mencionada la importancia que tuvo anteriormente, en
El acoso escolar se denomina bullying y se da sobre que el médico debía hacer constar en el parte de lesiones
un alumno por parte de otro/os que lo amenazan, el pronóstico atendiendo al tiempo hipotético de su
insultan, marginan, deterioran o sustraen sus pro- curación (leves, menos de 15 días; menos graves, entre
piedades, etc.; en la actualidad se utilizan los medios 16 y 30 días, y graves, más de 31 días y/o cuando estaba
electrónicos para ejercer el acoso virtual con mensajes en peligro la vida de la víctima o se preveían secue-
amenazantes, agresiones o humillaciones que se gra- las). El juez tenía en cuenta esta evaluación pronós-
van y, a veces, divulgan, etc. No es infrecuente que tica para ajustar a ella las medidas cautelares que había
para estas conductas se aprovechen medios informá- que tomar respecto al o a los autores de las lesiones.
ticos y electrónicos, lo que facilita la investigación Como veremos más adelante, actualmente son otros
policial de los hechos. Estas situaciones han llegado a los criterios que establece la legislación para valorar
causar daños psicofísicos graves, llevando a la víctima la gravedad de las lesiones. Sin embargo, nos parece
incluso al suicidio. El estudio médico-forense de estas procedente aquí recordar la diferenciación clásica en
situaciones es muy importante, ya que, por una parte, lo relativo a los pronósticos médico y médico-legal
se pueden objetivar y cuantificar adecuadamente las referidos a las lesiones o a las enfermedades de origen
lesiones psíquicas que padece la persona afectada y, violento, pues a menudo surgen confusiones cuando
por otra, es posible establecer la relación de causa- son los médicos encargados de la asistencia los que se
efecto de sus síntomas con una conducta culposa o pronuncian al respecto:
claramente dolosa de quienes ejecutan dicho acoso
moral (v. capítulo 88). • El pronóstico médico tanto para las lesiones como para
las enfermedades es un pronóstico quo ad vitam y, por
Los agentes internos como origen de las lesiones se con- lo tanto, lo que se valora es el riesgo que representan
cretan en la práctica en un solo mecanismo: el esfuerzo, para la vida del lesionado o del enfermo.
pero entendido como un mecanismo reactivo a un estí- • El pronóstico médico-legal de las lesiones está regido
mulo externo, lo que está de acuerdo con lo expresado por unos criterios propios recogidos expresamente en
anteriormente con el objetivo de poder considerar este el Código Penal, de manera que la diferencia entre el
mecanismo como de naturaleza violenta. Este esfuerzo se delito grave, menos grave y leve, así como la gravedad
traduce en una intensa contracción muscular cuya ener- de las penas que corresponden a cada caso, se basan en
gía mecánica es capaz de originar efectos lesivos de cierta la naturaleza de las lesiones, el tratamiento médico o
importancia. Algunos autores llegan incluso a diferenciar quirúrgico que necesiten, las secuelas que produzcan,
entre un esfuerzo voluntario, o antagónico a una fuerza etc., y otros criterios de tipo criminológico seguidos
externa, y un esfuerzo involuntario, llamado así por tener por el legislador.
el carácter de un movimiento reflejo en respuesta a fuerzas
desencadenadas dentro del organismo. Por ello, la valoración médico-legal de la lesión exige
En el esfuerzo voluntario se distinguirían dos posibilida- el conocimiento literal del articulado del Código Penal a
des, unos efectos directos cuando la energía se localiza en el este respecto.
aparato locomotor o bien unos efectos indirectos cuando la
energía se concentra a nivel del cilindro toracoabdominal.
Sobre el aparato locomotor ocasionarían dislaceraciones
(hernia muscular, roturas musculares, fracturas óseas) o dis- DELITO DE LESIONES.
locaciones (luxaciones). Sobre el cilindro toracoabdominal, TIPO BASE PENAL
dislaceraciones (roturas viscerales) o dislocaciones (hernias,
ectopias, prolapsos). Legislación
En líneas generales, se puede decir que el esfuerzo pro-
duce efectos lesivos poco importantes, las lesiones graves Las acciones punibles comprendidas dentro del término
suelen exigir un esfuerzo de suma intensidad. genérico de lesiones y el tipo base del delito de lesiones
Otra característica de los agentes traumáticos externos o están tipificados en el artículo 147 del Título III («De las
internos es que se pueden producir en la misma zona en la lesiones») del Libro II del Código Penal vigente:
1. El que, por cualquier medio o procedimiento, causare a otro en forma de síntomas o signos que la lleven a presencia
una lesión que menoscabe su integridad corporal o su salud física o del médico. Primera significa, pues, la primera ocasión en
mental será castigado como reo del delito de lesiones con la pena de la que el médico se pone en contacto con la víctima para
prisión de 3 meses a 3 años o multa de 6 a 12 meses, siempre que
la lesión requiera objetivamente para su sanidad, además de una proporcionarle asistencia sanitaria o cuidados profesionales
primera asistencia facultativa, tratamiento médico o quirúrgico. La a sus lesiones.
simple vigilancia o seguimiento facultativo del curso de la lesión El segundo criterio es conductual: asistencia facultativa,
no se considerará tratamiento médico. que consiste en el acto médico por el que se valoran clí-
2. El que, por cualquier medio o procedimiento, causare a otro nicamente los efectos derivados del mecanismo violento;
una lesión no incluida en el apartado anterior, será castigado con esa valoración incluye identificar la naturaleza de la lesión
la pena de multa de 1 a 3 meses.
3. El que golpeare o maltratare de obra a otro sin causarle lesión, y evaluar su gravedad, lo cual puede necesitar pruebas
será castigado con la pena de multa de 1 a 2 meses. complementarias analíticas, de imagen, funcionales, etc.
4. Los delitos previstos en los apartados anteriores solo serán La valoración de la lesión lleva hasta el diagnóstico para
perseguibles mediante denuncia de la persona agraviada o de su pasar seguidamente a la prescripción y, en su caso, adminis-
representante legal. tración del tratamiento, que puede ser meramente preven-
tivo (vacuna del tétanos, antibióticos, antiinflamatorios,
Menoscabo de la integridad corporal etc.) o curativo, cuando hay síntomas o signos que lo
El artículo precedente contiene el término menoscabo necesitan, tanto por medios farmacológicos (antibióticos,
con el sentido implícito de «pérdida o alteración perju- ansiolíticos, etc.) o de cirugía menor, como sucede con las
dicial y dañina para la persona que la sufre». Junto a este, heridas superficiales en las que hay que aplicar desinfección
aparece integridad corporal como algo diferente de salud y puntos de sutura. Un caso que merece comentario par-
física y salud psíquica. Por ello interpretamos el menoscabo ticular con respecto a esta primera asistencia es el esguince
de la integridad corporal como la pérdida o alteración de cervical o traumatismo cervical de baja intensidad, con-
alguno de los elementos que integran anatómicamente la secutivo a un mecanismo de hiperflexión-extensión en
unidad física que constituye el cuerpo humano, limitando accidentes de tráfico por alcance posterior. La confusión
su funcionalidad potencial. El hecho de que esa pérdida o se ha generado porque la valoración de la gravedad del
alteración signifique un daño para el cuerpo que la sufre esguince y la indicación de collarín cervical y reposo, con
excluye de este delito las conductas quirúrgicas que eli- analgésicos y antiinflamatorios, ha sido considerado en
minan y separan tejidos u órganos con fines terapéuticos algunas sentencias como primera asistencia, mientras que
(tumores, gangrenas, etc.) o los comprendidos en donacio- otras han entendido que la evaluación médica a lo largo
nes de órganos dentro de la legalidad vigente. de la evolución y la revisión del tratamiento aplicado se
corresponde con tratamiento médico por la importancia
Menoscabo de la salud física que tiene en esta lesión y las secuelas que puedan quedar.
Es la pérdida o la disminución de la salud física manifes- En todo caso, esta es una lesión que, aun teniendo el mis-
tada por unos síntomas y/o signos que pueden afectar a mo mecanismo, e incluso la misma imagen radiológica,
cualquier órgano, aparato o sistema para configurar un puede tener diferente gravedad sintomática y de resultados
trastorno o una enfermedad orgánica o funcional, que en cuanto al tiempo de curación y secuelas, en personas
no puede tener tanta intensidad como para merecer el distintas, lo cual influirá en la calificación jurídica final
calificativo de grave. (v. capítulo 39).
La asistencia que se presta se califica de facultativa,
Menoscabo de la salud psíquica lo cual nos obliga a considerar si el término se refiere
Es la pérdida o la disminución de la salud psíquica manifes- exclusivamente a la asistencia prestada por licenciados o
tada por la aparición de unos síntomas y/o signos psíquicos graduados en Medicina o puede incluir a otros profesio-
que dan lugar a un trastorno mental de diferente intensi- nales sanitarios. Los actos a los que hemos hecho mención
dad, pero, como en el caso anterior, sin llegar al carácter anteriormente —juicio diagnóstico de la lesión y pres-
de grave. cripción de tratamiento— son actos propios y específi-
cos de los médicos; por ello, pensamos que esa primera
Primera asistencia facultativa asistencia debe ser prestada por un médico. Abundando
La «primera asistencia facultativa» es un requisito impres- en esto, la Audiencia Provincial de Granada condenó a
cindible para que una lesión sea calificada de delito, nece- dos ginecólogos por practicar un aborto comprendido
sitando, además, para que esta sea delito grave que sea en el primer supuesto despenalizado porque el requisito
necesaria más de una asistencia facultativa o que requiera es un «informe de un facultativo» en el que se indique la
tratamiento médico o quirúrgico. enfermedad que padece la mujer embarazada y, en el caso
El término primera asistencia facultativa incluye un cri- que comentamos, dicho informe había sido emitido por
terio temporal y otro conductual. Primera es indicativa de una psicóloga al alegarse patología psíquica; en la senten-
un orden, pero no es sinónimo de inmediata a los hechos cia se precisa que el término facultativo contenido en el
lesivos; en la práctica, puede ocurrir que la víctima, inicial- artículo correspondiente del Código Penal corresponde al
mente, no aprecie lesión o daño y que con el transcurso de licenciado en Medicina. Como contraposición, tenemos
las horas y en ocasiones días aparezcan las consecuencias el término asistencia sanitaria, como conjunto de servicios
proporcionados a los ciudadanos por las instituciones y el paciente quede hospitalizado, o cuando en régimen
profesionales sanitarios para prevenir, mantener, controlar ambulatorio deba seguir unas pautas que engloben medi
o restablecer la salud (Diccionario de la Real Academia cación, y/o recomendaciones dietéticas, hábitos y/o continua
Nacional de Medicina), estando en este caso ante actos ción de curas sobre heridas, etc., de todo lo cual se esperan
realizados y aplicados por profesionales de la salud con unos resultados que deben ser valorados periódicamente
cualificación y titulaciones diferentes a las de los médicos. por el médico, y atendiendo a ellos se puedan modificar las
Sin embargo, en el medio rural se puede dar el caso medidas prescritas o el tratamiento, tanto en su cantidad
de que una persona sea atendida por un ayudante técnico como en su naturaleza; se trata, por lo tanto, de que la
sanitario, un diplomado universitario en Enfermería o un curación o la mejoría que se produzca esté en estrecha
graduado en Enfermería cuando las lesiones no revistan relación con el tratamiento seguido. Esta continuidad de
gravedad o requieran solo cirugía menor (limpieza y sutura actos médicos, necesarios para que las lesiones evolucionen
de una herida); por ello, y solo a los efectos que comenta- adecuadamente, es lo que confiere a la actuación médica el
mos, la Fiscalía General del Estado, en la Circular 2/1990, carácter de tratamiento médico desde el punto de vista jurí-
dispone que para evitar perjuicio a la víctima, estos actos se dico. En directa relación con esto, encontramos la sentencia
califiquen también como primera asistencia. En el caso de de la Sala de lo Penal del Tribunal Supremo 519/2016,
que, a posteriori, un médico verifique la procedencia de la de 15 de junio, en la que se sienta como jurisprudencia
asistencia prestada, se considerará que la conducta realizada que «la necesidad de aplicar puntos de aproximación, o
por el titulado medio ha estado bajo la supervisión del steri-strip, tiene la consideración de tratamiento médico o
facultativo y que estamos ante una unidad de acto médico. quirúrgico, es decir, que este procedimiento se asimila al
Otro requisito que debe incluir este acto médico es el que antes era más habitual de suturas quirúrgicas mediante
de la necesidad, es decir, la valoración médica debe des- agujas e hilos, que necesitaran retirada cuando la herida ya
cartar conductas engañosas en las que no exista patología hubiera cicatrizado». Aunque la tecnología de los puntos de
y se busque un fin distinto al meramente curativo, en las aproximación simplifica la actuación médica o de Enfer-
que estarían comprendidos los simuladores. Las conductas mería, el tribunal ha tenido en cuenta que, como base, se
hipocondríacas merecerían un estudio particular, ya que, ha producido una herida, con solución de continuidad de
si los síntomas por los que se consulta no requieren trata- la piel, lo que conlleva un riesgo (hemorragia, infección,
miento, sí puede estar indicado el tratamiento psiquiátrico etc.), aunque la solución médica se realice mediante un
que corresponda al trastorno subyacente en la hipocondría. tratamiento sencillo.
Como conclusión, entendemos esta primera asistencia Los criterios manifestados por el Ministerio Fiscal,
facultativa como el primer acto médico por el que se presen su Circular 2/1990, se resumen en que el tratamiento
ta asistencia a la víctima de un mecanismo violento para sea posterior y distinto a la primera asistencia, y debe ser
evaluar el daño sufrido y prescribir y aplicar el tratamiento necesario para que las lesiones evolucionen hacia la mejoría
que necesite. y/o la curación.
Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico

La necesidad de tratamiento médico para una lesión es La cirugía trata enfermedades, traumatismos y deformida-
suficiente para que esta sea calificada de delito. Por ello, des interviniendo sobre el organismo de manera manual
aunque se trate de un concepto médico, ha sido valorado y mediante instrumental específico para cortar, seccionar,
continuamente desde la perspectiva jurídica, lo cual debe eliminar, implantar, restituir y suturar los tejidos y órganos
ser tenido en cuenta por el médico que emite el parte de afectados en cada caso. Se usa el término cirugía mayor para
lesiones en el que se comunica al juez la asistencia prestada las intervenciones que exigen penetrar en cavidades, las de
al lesionado y las prescripciones terapéuticas que se le han mayor dificultad, o las de mayor riesgo, mientras que se
hecho. Para el Diccionario de la Real Academia Nacional llama cirugía menor a las intervenciones superficiales, de
de Medicina, el tratamiento médico es el que utiliza exclu- limpieza y sutura de heridas, cambios de drenajes y curas
sivamente medios higiénicos, dietéticos y farmacológicos, posteriores.
sin recurrir a las intervenciones quirúrgicas para resolver El acto quirúrgico suele ser único, y requiere medios
la enfermedad. especiales: quirófano con ambiente e instrumental espe-
En el tema que nos ocupa, lo primero es la asistencia cializado estériles, medios anestésicos y de reanimación, y
facultativa, que puede ser suficiente para la adecuada evo- debe ser hecho por especialistas en cirugía general o en la
lución de las lesiones, y después vendrá la necesidad o no especialidad que corresponda (cirugía digestiva, torácica,
de tratamiento médico o quirúrgico, indicación que es traumatología, oftalmología, etc.). Cuando termina la
consecutiva a la primera asistencia facultativa prestada a intervención, el paciente puede pasar unas horas en la
la persona lesionada. Una vez hecho el diagnóstico de las sala de reanimación o necesitar cuidados intensivos has-
lesiones que padece el paciente y aplicado el tratamiento ta su recuperación, y en ambos casos, posteriormente,
necesario (farmacológico, rehabilitador o quirúrgico), el puede necesitar un tratamiento médico en planta o en el
médico valora la actitud terapéutica posterior necesaria domicilio, hasta el alta.
para que se produzca la mejoría o la curación. Las medidas En el contexto del Código Penal, tratamiento quirúrgico
que se prescriban constituirán tratamiento médico, cuando significa el acto médico constitutivo de una intervención en
las circunstancias que acabamos de comentar. En el caso de del Título III («De las lesiones») del Libro II del Código
que la lesión estuviera constituida por heridas superficiales, Penal vigente:
sin lesiones neurológicas, ni vasculares, ni riesgos estéticos Artículo 148.
y que solo requieran limpieza y sutura, entrarían en el Las lesiones previstas en el apartado 1 del artículo anterior
concepto de primera asistencia facultativa, aun en el caso, podrán ser castigadas con la pena de prisión de 2 a 5 años, aten-
como ya se comentó, de que la realizara un diplomado en diendo al resultado causado o riesgo producido:
Enfermería; para este tipo de curas no se requiere quirófano 1.° Si en la agresión se hubieren utilizado armas, instrumentos,
objetos, medios, métodos o formas concretamente peligrosas para
y es suficiente la anestesia local. la vida o salud, física o psíquica, del lesionado.
No sucedería lo mismo en el caso de las fracturas 2.° Si hubiere mediado ensañamiento.
de cierta entidad, ya que se requiere: radiografías para 3.° Si la víctima fuere menor de 12 años o persona con dis-
confirmar la lesión, y en este caso, la naturaleza de esta capacidad necesitada de especial protección […].
—rotura ósea—, la comprobación de complicaciones —com- Artículo 149.
promiso vascular o nervioso—, su tratamiento —re 1. El que causare a otro, por cualquier medio o procedimiento,
ducción, inmovilización—, con la consiguiente anestesia, la pérdida o inutilidad de un órgano o miembro principal, o de
etc.; todo ello lo convierte en un acto propio de un espe- un sentido, la impotencia, la esterilidad, una grave deformidad, o
cialista en traumatología y un anestesista, lo cual justifica una grave enfermedad somática o psíquica, será castigado con la
pena de prisión de 6 a 12 años.
el carácter de tratamiento quirúrgico. 2. El que causare a otro una mutilación genital en cualquiera de sus
Otra circunstancia especial son las pérdidas dentarias manifestaciones será castigado con la pena de prisión de 6 a 12 años. Si
o la necesidad de su extracción o endodoncia. En estos la víctima fuera menor o persona con discapacidad necesitada de espe-
casos será necesario valorar si el lesionado debe someterse a cial protección, será aplicable la pena de inhabilitación especial para el
varias sesiones de odontología o estomatología para reponer ejercicio de la patria potestad, tutela, curatela, guarda o acogimiento
dichas piezas, o seguir tratamiento analgésico, antibiótico, por tiempo de 4 a 10 años, si el juez lo estima adecuado al interés del
imposibilidad para masticar, etc., en cuyo caso las actua- menor o persona con discapacidad necesitada de especial protección.
ciones del especialista van más allá de la mera vigilancia o Artículo 150.
seguimiento. El que causare a otro la pérdida o la inutilidad de un órgano o
miembro no principal, o la deformidad, será castigado con la pena
de prisión de 3 a 6 años.
Vigilancia o seguimiento facultativo
El propio artículo 147 dice que la simple vigilancia o segui- Artículo 151.
La provocación, la conspiración y la proposición para cometer
miento facultativo del curso de la lesión no se considerará los delitos previstos en los artículos precedentes de este Título
tratamiento médico. Aquí se refleja lo que es habitual en serán castigadas con la pena inferior en uno o dos grados a la del
la práctica clínica: una vez que se presta asistencia a un delito correspondiente.
enfermo y se prescribe un tratamiento, es práctica adecuada Artículo 152.
quedar a disposición del enfermo para valorar los efectos 1. El que por imprudencia grave causare alguna de las lesiones
de dicho tratamiento sobre la enfermedad o la lesión. La previstas en los artículos anteriores será castigado, en atención al
vigilancia o el seguimiento serían sinónimos de una actitud riesgo creado y el resultado producido:
en la que el médico solo debe comprobar que el proceso 1.° Con la pena de prisión de 3 a 6 meses o multa de 6 a 18
evoluciona de acuerdo con lo esperado; en esta actitud meses, si se tratare de las lesiones del apartado 1 del artículo 147.
2.° Con la pena de prisión de 1 a 3 años si se tratare de las
cabrían incluso cambios de vendajes o retirada de puntos lesiones del artículo 149.
de sutura, ya que la curación de la lesión evolucionaría al 3.° Con la pena de prisión de 6 meses a 2 años si se tratare de
margen de estas actuaciones. las lesiones del artículo 150.
Si los hechos se hubieran cometido utilizando un vehículo a motor
o un ciclomotor, se impondrá asimismo la pena de privación del
CIRCUNSTANCIAS derecho a conducir vehículos a motor y ciclomotores de 1 a 4 años.
MODIFICADORAS DEL TIPO BASE Si las lesiones se hubieran causado utilizando un arma de fuego,
se impondrá también la pena de privación del derecho al porte o
DEL DELITO DE LESIONES tenencia de armas por tiempo de 1 a 4 años.
Si las lesiones hubieran sido cometidas por imprudencia profesional,

se impondrá además la pena de inhabilitación especial para el ejercicio
Legislación de la profesión, oficio o cargo por un período de 6 meses a 4 años.
2. El que por imprudencia menos grave causare algunas de las
Este Capítulo se modificó con la Ley Orgánica 11/2003, lesiones a que se refieren los artículos 149 y 150 será castigado con
de 29 de septiembre, de medidas concretas en materia de una pena de multa de 3 meses a 12 meses.
seguridad ciudadana, violencia doméstica e integración Si los hechos se hubieran cometido utilizando un vehículo a
social de los extranjeros, y por la Ley Orgánica 1/2004, motor o un ciclomotor, se podrá imponer también la pena de
de Medidas de Protección Integral contra la Violencia privación del derecho a conducir vehículos a motor y ciclomotores
de Género, así como por la ya mencionada Ley Orgánica de 3 meses a 1 año.
Si las lesiones se hubieran causado utilizando un arma de fuego,
1/2015. Las acciones punibles comprendidas dentro del se podrá imponer también la pena de privación del derecho al porte
delito de lesiones en las que se dan circunstancias modifi- o tenencia de armas por tiempo de 3 meses a 1 año.
cadoras de la responsabilidad establecida para el tipo base El delito previsto en este apartado solo será perseguible median-
del delito de lesiones se indican en los siguientes artículos te denuncia de la persona agraviada o de su representante legal.
Artículo 153. tiendo esta segunda posibilidad la calificación de impru-

1. El que por cualquier medio o procedimiento causare a otro dencia grave, menos grave e imprudencia profesional.
menoscabo psíquico o una lesión de menor gravedad de las previs-
tas en el apartado 2 del artículo 147, o golpeare o maltratare de
obra a otro sin causarle lesión, cuando la ofendida sea o haya Lesiones intencionales
sido esposa, o mujer que esté o haya estado ligada a él por una Todas las lesiones mencionadas en el Título III del Libro II
análoga relación de afectividad aun sin convivencia, o persona pueden cometerse de manera intencional, en cuyo caso el
especialmente vulnerable que conviva con el autor, será castigado rasgo que las define es la voluntad o intención del autor de
con la pena de prisión de 6 meses a 1 año o de trabajos en beneficio la agresión de producir un daño concreto (dolo específico).
de la comunidad de 31 a 80 días y, en todo caso, privación del
derecho a la tenencia y porte de armas de 1 año y 1 día a 3 años, En estas lesiones, para determinar la cuantía penal, se tiene
así como, cuando el juez o tribunal lo estime adecuado al interés en cuenta tanto el resultado de la lesión como la intención
del menor o persona con discapacidad necesitada de especial pro- o propósito con el que fueron producidas.
tección, inhabilitación para el ejercicio de la patria potestad, tutela, El Código Penal exige un menoscabo de la integridad
curatela, guarda o acogimiento hasta 5 años […]. corporal o de la salud física o psíquica buscada de propó-
Artículo 154. sito, la cual puede concretarse en:
Quienes riñeren entre sí, acometiéndose tumultuariamente, y
utilizando medios o instrumentos que pongan en peligro la vida • La pérdida o inutilidad de un órgano o miembro prin-
o integridad de las personas, serán castigados por su participación
en la riña con la pena de prisión de 3 meses a 1 año o multa de
cipal.
6 a 24 meses. • La pérdida de un sentido.
• La impotencia.
Artículo 155.
En los delitos de lesiones, si ha mediado el consentimiento • La esterilidad.
válida, libre, espontánea y expresamente emitido del ofendido, se • Una grave deformidad.
impondrá la pena inferior en uno o dos grados. • Una grave enfermedad somática o psíquica.
No será válido el consentimiento otorgado por un menor de • La pérdida o inutilidad de un órgano o miembro no
edad o persona con discapacidad necesitada de especial protección. principal.
Artículo 156. • La deformidad.
No obstante lo dispuesto en el artículo anterior, el consenti-
miento válida, libre, consciente y expresamente emitido exime de Lesiones cometidas por imprudencia grave,
responsabilidad penal en los supuestos de trasplante de órganos
efectuado con arreglo a lo dispuesto en la Ley, esterilizaciones y menos grave o imprudencia profesional
cirugía transexual realizadas por facultativo, salvo que el consenti- Aquí están comprendidas las mismas lesiones que aca-
miento se haya obtenido viciadamente, o mediante precio o recom- bamos de enunciar, pero considerando el caso de que el
pensa, o el otorgante sea menor de edad o carezca absolutamente autor no haya tenido una intención directa de producir las
de aptitud para prestarlo; en cuyo caso no será válido el prestado mutilaciones o perjuicios referidos, aunque la conducta que
por estos ni por sus representantes legales.
No será punible la esterilización acordada por órgano judicial ha llevado a esos resultados tenga el carácter de consciente
en el caso de personas que de forma permanente no puedan pres- y voluntaria (dolo genérico) requerido para que puedan
tar en modo alguno el consentimiento al que se refiere el párrafo constituir un delito punible.
anterior, siempre que se trate de supuestos excepcionales en los Por otra parte, como ya se ha dicho, el Código exige,
que se produzca conflicto de bienes jurídicos protegidos, a fin de para que una lesión constituya delito, que haya reque-
salvaguardar el mayor interés del afectado, todo ello con arreglo a rido para su sanidad tratamiento médico o quirúrgico,
lo establecido en la legislación civil.
además de una primera asistencia facultativa.
La reforma introduce el principio de que la esteriliza- En estas lesiones imprudentes se configuran los siguien-
ción de personas sin su consentimiento debe ser siempre en tes tipos:
supuestos excepcionales, es decir, a través de una valoración
y consideración personalizada y cuando la persona no sea • La riña tumultuaria. Esta figura se corresponde con el
capaz de comprender la importancia de los actos sexuales grupo de personas que riñen entre sí participando indis-
que llevan a la procreación; esta decisión se tomará en criminadamente en la agresión y de forma tumultuaria,
beneficio de la persona y como una medida de protección. utilizando medios o instrumentos peligrosos para la
Artículo 156 ter. vida o la integridad de las personas, y de manera que
A los condenados por la comisión de uno o más delitos com- resulta sumamente difícil establecer quién ha causado
prendidos en este Título, cuando la víctima fuere alguna de las cada uno de los daños.
personas a las que se refiere el apartado 2 del artículo 173, se les • La violencia física o psíquica ejercida sobre las personas
podrá imponer además una medida de libertad vigilada.
con las que se han tenido o se tienen vínculos fami-
liares de ascendencia, descendencia o convivencia, o
Intencionalidad en el delito relaciones análogas de afectividad, los cuales conllevan
de lesiones obligaciones de protección y de beneficio.
Atendiendo a la intencionalidad, las lesiones corporales Esta figura delictiva se trata expresamente en el capítu-
tipificadas en el Título III del Libro II del Código Penal lo 37, ya que la violencia en el medio doméstico o familiar
pueden clasificarse en intencionales e imprudentes, admi- o contra la mujer tiene actualmente entidad propia desde
la perspectiva médico-legal, tanto por las circunstancias a través de lo cual el tribunal podrá llegar, en su caso, a
como por los hechos. la convicción de que este motivo de agravación se halla
En el caso de que las lesiones se hayan cometido utili- presente en un caso determinado.
zando un vehículo a motor, un ciclomotor o un arma de • Que la víctima de las lesiones sea menor de 16 años o se
fuego, se impondrá la privación de conducir vehículos a trate de una persona especialmente vulnerable por razón
motor y ciclomotores en el primer caso y el derecho a la de su edad, enfermedad o discapacidad: la edad inferior
tenencia y porte de armas, en el segundo, por término de a 16 años plantea una situación de mayor indefensión
1 a 3 años. de la víctima paralela a su edad y falta de madurez bio-
En el caso de que la conducta se califique de impru- lógica, así como a la insuficiente capacidad intelectiva
dencia profesional, junto con la pena correspondiente, se y volitiva para poner en marcha mecanismos defensivos
impondrá la de inhabilitación especial para el ejercicio de adecuados. La vulnerabilidad es un concepto intrínseca-
la profesión, oficio o cargo por un período de 1 a 4 años. mente vinculado a la unidad psicofísica de la persona.
Esta situación puede afectar a los profesionales sanitarios A mayor vulnerabilidad, es mayor la predisposición
cuando un acto médico se realice con imprudencia y la y facilidad para sufrir perjuicio, porque la persona es
acción produzca un daño de los descritos en este capítulo más sensible a la desestabilización psíquica o a daños
como lesiones. en su salud física. Esta circunstancia de la víctima que
agrava la conducta delictiva se debe evaluar de manera
personalizada y con las pruebas generales y específicas
Medios utilizados: ensañamiento que cada caso requiera. Se trata de establecer con rigor
y vulnerabilidad de la víctima el tipo de discapacidad que padece la persona y el grado
como circunstancias agravantes de la misma; o la enfermedad y las limitaciones que esta
le origina. En todo caso es importante establecer en
Las lesiones del tipo base penal —menoscabo de la integri- qué medida el autor de las lesiones se ha aprovechado
dad corporal o de la salud física o psíquica— se agravan por de la menor capacidad de la víctima para defenderse, o
merecer mayor reproche penal en los casos que se indican de que el resultado haya sido más grave por este estado
a continuación: anterior de la víctima.
• Medios utilizados: cuando en la agresión se hayan utili-
zado armas, instrumentos, objetos, medios, métodos o Resultado de la lesión
formas concretamente peligrosos para la vida o la salud como circunstancia agravante
física o psíquica del lesionado. Estas son circunstancias
que pueden llevar consigo grandes dosis de subjetivi- Pérdida o inutilidad de un órgano o miembro
dad, por lo que exigen una valoración prudente; sin principal, y de un órgano o miembro no principal
embargo, no cabe duda de que el médico está en con- El nuevo texto legal utiliza estas expresiones para las
diciones de aportar información importante al respecto, lesiones intencionales (artículos 149 y 150). Los términos
ya que la naturaleza de las heridas indicará cuál fue el miembro y órgano empleados por el Código Penal deben
instrumento o arma, y consecutivamente el peligro y entenderse aquí como conjunto de partes anatómicas que
la brutalidad con la que fue empleado. Los medios o concurran a una función determinada. También hay que
métodos pueden estar en relación con procedimientos destacar que están totalmente equiparadas jurídicamente
sofisticados y con posibilidades de dañar la salud física la pérdida anatómica del miembro u órgano y la pérdida
o psíquica; podría tratarse, en el primer caso, del uso de de la función, siempre que la pérdida de la función lo sea
medicamentos o tóxicos a través de los cuales producir de modo permanente e incurable. Sin embargo, desde el
una enfermedad somática, o recurrir a mecanismos punto de vista médico, en el aparato locomotor sobre todo,
de presión psicológica con conductas específicamente aunque se anule la función, la permanencia anatómica del
humillantes o vejatorias o trastornadoras de la estabili- miembro permite la implantación de prótesis sustitutivas
dad psíquica, en una víctima especialmente vulnerable, con buenos resultados desde el punto de vista médico;
hasta llevarla a padecer unos síntomas o signos que igual puede ocurrir en el caso de injertos nerviosos y vas-
requieran tratamiento médico. culares, cada vez más accesibles científicamente, lo cual
• Cuando hubiere mediado ensañamiento: determinar puede suponer una mejoría, pero nunca una curación. En
esta circunstancia no es propiamente tarea médica, un futuro, cuando estas técnicas terapéuticas prosperen,
pero sí es posible que la información que el médico habrá que introducir modificaciones en esta equiparación.
proporcione al juez sobre la naturaleza de las lesiones o Aclarado este punto, debe precisarse el significado de
la forma en que se han producido aporte luz a la causa. los términos principal y no principal, ya que el Código
El ensañamiento se define como «aumentar deliberada e establece la diferencia, pero sin entrar en su concepto, por
inhumanamente el sufrimiento de la víctima, causando lo que ha sido la jurisprudencia la que los ha delimitado.
padecimientos innecesarios para la ejecución del deli- Según esta doctrina, por miembro u órgano principal debe
to»; por ello, puede guardar relación con el número de entenderse aquel «cuya función sea esencial o preeminente
lesiones, su naturaleza, su localización, su sucesión, etc., en la vida, que tenga una fundamental importancia y cuya
elevada dignidad funcional sea tal que su pérdida acarrea en el caso de que los medios o el mecanismo de los que se
al que la sufre una gran depreciación de sus actividades», haya derivado la enfermedad hubieran entrañado un peli-
o en el caso de que «la extremidad u órgano, interno o gro para la vida o la salud física o psíquica del lesionado,
externo, del cuerpo humano que se haya afectado posea como podría ser el caso de una afectación psíquica pos-
relevante actuación funcional para la vida, la salud o el traumática que, sin ser grave, ocasione un déficit intelectual
desenvolvimiento normal del individuo». De acuerdo con permanente que disminuya la capacidad de la persona para
este criterio, el Tribunal Supremo ha considerado como desenvolverse socialmente.
miembro principal el brazo derecho y el izquierdo; la mano
derecha y la izquierda; la pérdida de los dedos índice, anu- Impotencia
lar y meñique de una mano; el acortamiento de una pierna; Su significado médico es más amplio que el jurídico, ya
la semiparálisis de la lengua, etc. que incluye todo aquel estado permanente que determina
Se entiende por miembro u órgano no principal aquel la pérdida de la facultad de procrear, pero con la posibilidad
cuya pérdida anatómica o funcional no acarrea al que la de que el trastorno afecte a cualquiera de las funciones
sufre una gran depreciación en alguna de sus actividades necesarias para que esto ocurra; por ello se distinguen
o funciones. Ejemplos de pérdidas consideradas por la los siguientes tipos de impotencia: impotencia coeundi,
jurisprudencia como miembro no principal son: el dedo generandi, concipiendi, gestandi y parturiendi. No obstante,
gordo del pie, la falange del dedo meñique, la pérdida de puesto que el mismo artículo 149 incluye la esterilidad (que
los movimientos de flexión del dedo meñique, la luxación incluye la impotencia generandi y la concipiendi), está claro
de la mano derecha, la anquilosis de la primera falange del que el Código Penal quiere delimitar el alcance jurídico del
dedo índice derecho, un incisivo, etc. término impotencia a la coeundi o imposibilidad de realizar
el coito y, por lo tanto, la anulación de la capacidad para
Pérdida de un sentido disfrutar de una vida sexual plena.
Como se sabe, los sentidos son la vista, el oído, el tacto, Más adelante veremos cómo esta circunstancia se ve
el olfato y el gusto. La jurisprudencia se ha pronunciado legitimada cuando va implícita en la intervención de ciru-
acerca de la vista y del oído, por ser los que se ven afecta- gía transexual y cumple una serie de requisitos legales.
dos habitualmente, exigiendo que para que esta lesión sea
calificadora del delito intencional penado en el artículo Esterilidad
149 debe entenderse como pérdida total de la visión o Es la situación por la que una persona carece de la capaci-
de la audición, no bastando un déficit por grave que sea. dad de engendrar, aunque mantenga intactos sus órganos
Los otros sentidos, en el caso de que resultaran afectados, genitales. El contexto del término esterilidad en el artículo
merecerían igualmente una valoración específica. 149 nos lleva a considerarla como la consecuencia de una
conducta dolosa o imprudente que ha hecho infecun-
Grave enfermedad somática o psíquica da a una persona que antes no lo era. Esterilidad es el
Esta circunstancia aparece reflejada en el artículo 149, resultado de la esterilización, y en esta acción se incluyen
marcando diferencia con el menoscabo de la salud física o las lesiones que, sin producir la pérdida anatómica de los
mental del delito tipo base. El término grave se aplica a lo genitales externos, ni su capacidad funcional, sí anulan la
que entraña peligro o es susceptible de tener consecuencias posibilidad de procrear al hacer imposible el encuentro
muy dañinas. La gravedad de una enfermedad somática entre el espermatozoide y el óvulo, su fecundación y su
está en relación con su naturaleza, los tejidos que afecte implantación. La esterilización delictiva puede afectar tanto
y la importancia que estos tengan en el mantenimiento al varón como a la mujer y, en general, consiste en lesiones
de funciones básicas para la salud y la vida. En el caso de que afectan a las vías anatómicas por las que circulan las
la enfermedad psíquica, la gravedad viene de la mano de células germinales hasta su fecundación e implantación,
un conjunto de síntomas y/o signos que cumplan criterios las trompas y/u ovarios en la mujer y las vesículas seminales
diagnósticos de enfermedad y que esta dé lugar a profundo y/o conductos en el varón; la lesión puede ser destructiva
malestar psíquico o conlleve riesgo de suicidio. La Circular u obstructiva, causada por mecanismos diversos.
2/1990 de la Fiscalía General del Estado indica que a través Ya hemos visto cómo la Ley considera algunas circuns-
del informe pericial se valorarán las circunstancias de la tancias como legitimadoras de esta acción de esterilizar, en
enfermedad, su duración, el riesgo para la vida del enfermo, casos excepcionales y en beneficio de la persona a la que
la posibilidad de cronicidad y cuando el concepto cultural se aplica la medida.
y social determina la consideración como grave de una
enfermedad. En ninguno de los dos supuestos se requiere Deformidad
que sea incurable o permanente, aunque sí deben necesitar Como recoge Gisbert Calabuig (1998), fueron razones
para su curación tratamiento médico o quirúrgico. de política criminal las que dieron lugar a la creación de
Si la afectación de la salud no reúne los requisitos una pena especial para cierto tipo de delitos (políticos,
necesarios de intensidad y de gravedad para considerar- amorosos) que perseguían, intencionadamente, la finalidad
la enfermedad somática o psíquica graves, podría tener, de desfigurar la cara de la víctima. Esta característica forma de
entonces, la consideración del menoscabo de la salud física delincuencia mereció el mayor rigor en su persecución,
o mental del artículo 147, o el agravante del artículo 148 aunque se exigía que la deformidad recayera sobre la cara en
sentido amplio, excluyendo solo las zonas que quedaran • La índole del agente traumático (heridas por arma blan-
cubiertas por el cabello. ca, proyectiles de arma de fuego, cáusticos, llama), que
Desaparecida, prácticamente, esta forma especial de hace variar la naturaleza de la cicatriz.
delito, se ha mantenido el concepto de deformidad como • Fernández Cabeza (1959) consideraba que también
resultado directamente provocado, es decir, como lesión constituyen deformidad las alteraciones que producen
intencional, aunque el actual texto penal distingue entre rechazo, asco, repugnancia, burla, etc., pero no basadas
la «grave deformidad» (artículo 149) y la «deformidad» en alteración de «forma» perceptible por la vista, sino
entendida aquí como simple, o en grado leve o moderado que afectan a otro sentido, principalmente oído u olfa-
(artículo 150). to: así, la voz bitonal, chillona o gangosa, o la atiplada
Otra característica es que la doctrina jurisprudencial ha en el varón o la varonil en la mujer; los malos olores
ido ampliando el primitivo criterio local, de manera que consecutivos a incontinencia o fístula estercorácea;
actualmente se entiende por deformidad «toda alteración ano contra natura; incontinencia o fístula urinarias,
de la forma, permanente y visible, de cualquier parte del ocena, etc.
cuerpo». A esto algunos autores añaden el «que no sea sus-
ceptible de prótesis», pero eso no está recogido en nuestra Será el desarrollo jurisprudencial de los artículos 149 y
legislación por las grandes diferencias que se introducen 150 el que determine la exacta interpretación diferencial
desde el punto de vista técnico y científico. entre «grave deformidad» y «deformidad». No obstante,
La deformidad lleva implícita la pérdida de la forma la jurisprudencia ya existe respecto a la noción jurídica de
normal, de la disposición armónica de las partes del cuerpo deformidad, que, como hemos visto, se ha ido ampliando
y del ritmo por el que se rigen sus movimientos. Por lo con el paso de los años y merced al advenimiento de unos
tanto, se originará deformidad allí donde una alteración nuevos usos sociales que conceden elevada importancia al
rompa la armonía natural anatómica y/o funcional a nivel aspecto de la persona, que permitiría distinguir dos grados
dinámico. Siguiendo este criterio, el Tribunal Supremo ha dentro del concepto de deformidad. El más grave, restrin-
considerado deformidad «la fealdad visible resultante de gido al primitivo sentido jurídico del término, vendría
una irregularidad física permanente y definitiva», así como limitado por la visibilidad de la alteración anatómica y esta-
«lo que es desfigurado, feo o imperfecto», incluyéndose, ría caracterizado por la verdadera desfiguración. Quedaría
por consiguiente, en este concepto la fealdad visible y aparte el concepto de deformidad como los estados que,
permanente, no siendo preciso ni que sea notable, ni que constituyendo sin duda una alteración de la estética cor-
afecte al conjunto de la persona, bastando que sea visible poral, no alcancen el carácter de verdadera desfiguración.
la señal que desfigura.
Pero, frente a este criterio estético puro, que es el prin- Consentimiento de la víctima
cipio mantenido por nuestro más alto tribunal, diversos como circunstancia atenuante
autores han enunciado otros aspectos bajo los cuales puede
considerarse la deformidad, lo que conviene tener presente En relación con las lesiones, el consentimiento cobra una
en una peritación, a fin de aquilatar mejor su importan- gran trascendencia, ya que cuando lo emite una persona
cia. Probablemente ha contribuido a esta consideración mayor de edad, y en pleno uso de sus facultades mentales,
el hecho de que el criterio puramente estético escapa a la puede generar las siguientes situaciones (v. capítulo 9):
competencia del médico.
Entre estos criterios pueden citarse: • El consentimiento del lesionado es circunstancia ate-
nuante cuando ha sido válido, libre y espontáneamente
• El concepto estético o anatómico, que se refiere al grado prestado para someterse a la lesión; no será válido el
de imperfección o fealdad visibles, valorado por el emitido por menores de edad o incapaces.
propio magistrado con el asesoramiento de técnicos • El consentimiento exime totalmente de la pena en
en arte. los casos siguientes: en los trasplantes de órganos, el
• El criterio cuantitativo, que pone en relación el concepto donante vivo puede someterse a la extirpación de un
de deformidad con la extensión superficial de la cicatriz órgano par (riñón) o a la extracción de tejidos (médu-
residual, pero que en realidad debe ser variable según la, piel, hueso, etc.). En la esfera sexual, la esteriliza-
la zona en que recaiga (p. ej., cicatriz en la córnea). ción mediante la ligadura de trompas en la mujer y
• El criterio fisiológico o anatómico-funcional (Maestre y la vasectomía en el varón se han consolidado como
Piga), referido no a la deformación estética, sino a la procedimientos de planificación familiar o control de
disfunción origen de imperfección o fealdad, tal como la natalidad; mientras que la cirugía transexual como
sucede cuando la musculatura mímica ha quedado técnica por la que un varón o una mujer pueden cam-
afectada por la lesión. biar quirúrgicamente el sexo aparente no solo se ha
• La visibilidad de la alteración, condición en la que aceptado, sino que está comprendida en el catálogo de
insiste de modo especial la doctrina jurisprudencial. prestaciones sanitarias de la Seguridad Social en algunas
• Algunas circunstancias personales del ofendido pueden comunidades autónomas. Sin embargo, todas ellas
dar mayor relieve y trascendencia social a la imperfec- son conductas comprendidas en la tipicidad del delito
ción: sexo, edad, profesión, etc. de lesiones. Ello dio lugar en el año 1979 a la reforma
que sigue recogiendo, actualmente, el artículo 156, estará en relación con la patología que padezca el inca-
por la que el consentimiento válido, libre, consciente y paz y, por lo tanto, serán especialistas en Psiquiatría,
expresamente emitido exime de responsabilidad penal en Neurología o en Medicina legal y forense, que com-
en estos casos, siempre que los realice un facultativo y prende a la Psiquiatría forense en sus contenidos.
estén conformes a lo dispuesto en la Ley. No será válido • El juez explorará por sí mismo al incapaz.
el consentimiento obtenido viciadamente, mediante • Se oirá al Ministerio Fiscal, que habrá sido parte en el
precio o recompensa o el otorgado por un menor o proceso previo de incapacitación.
persona que carezca de aptitud para comprender la
naturaleza del acto y sus consecuencias, en cuyo caso Tras la autorización judicial se podrá practicar la medi-
tampoco será válido el que otorguen sus representantes. da por parte de un facultativo, que será urólogo (en el caso
del varón) o ginecólogo (en el caso de la mujer).
Esterilización de incapaces
La incapacitación y la tutela consecutiva están indicadas
como medidas protectoras para una persona que, por pade- DELITO DE DETENCIÓN ILEGAL
cer una alteración permanente de carácter físico o psíquico,
no está en condiciones de tomar decisiones sobre su per- Legislación
sona o sus bienes. Se trata, pues, de una persona que, al
carecer de la capacidad de comprensión y juicio necesarios, El delito de detención ilegal se recoge en el artículo 166
no puede dar un consentimiento válido a unas relaciones del Capítulo I («De las detenciones ilegales y secuestros») del
sexuales, lo que las convertiría en abusos sexuales; por otra Título VI («Delitos contra la libertad») del Libro II del Có
parte, un embarazo y un hijo son un problema añadido al digo Penal vigente:
no poder proporcionarle los cuidados y la educación nece- 1. El reo de detención ilegal o secuestro que no dé razón del para-
sarios. En estas circunstancias, la esterilización, sobre todo dero de la persona detenida será castigado con una pena de prisión
en el caso de las mujeres, viene a ser una medida beneficiosa de 10 a 15 años, en el caso de la detención ilegal, y de 15 a 20
(ponerse en el lugar de la persona y decidir por ella lo que años, en el de secuestro.
le sea más favorable) para la persona incapaz. Esta medida 2. El hecho será castigado con una pena de 15 a 20 años de
prisión, en el caso de detención ilegal, y de 20 a 25 años de prisión,
la prevé el artículo 156, indicando que, cuando se trata en el secuestro, cuando concurra alguna de las siguientes circuns-
de personas que de forma permanente no pueden prestar tancias:
un consentimiento válido (con integridad de funciones a) Que la víctima fuera menor de edad o persona con dis-
mentales y de voluntad para elegir), para que se pueda capacidad necesitada de especial protección.
realizar la esterilización será necesaria que esté acordada por b) Que el autor hubiera llevado a cabo la detención ilegal o
un órgano judicial. Deberá ser en supuestos excepcionales secuestro con la intención de atentar contra la libertad o la indem-
nidad sexual de la víctima, o hubiera actuado posteriormente con
y cuando esta medida esté indicada como protectora y esta finalidad.
benéfica para la persona y de acuerdo con las leyes civiles.
La decisión vendrá rodeada de las siguientes garantías Estas conductas se agravan cuando quien las realiza es
médico-legales: funcionario público.
En este delito, como en el de lesiones, ya estudiado,
• La persona debe estar incapacitada, por lo tanto, se cobran especial importancia circunstancias de la víctima
habrá probado su deficiencia psíquica y en la sentencia que la hacen más vulnerable, como la menor edad o la dis-
de incapacitación se habrán establecido los actos que capacidad de cualquier tipo, que hace necesaria para esa
puede realizar por sí misma y en cuáles debe ser asistida persona una mayor protección y que la convierte en víctima
por el tutor. más fácil para el autor de la conducta antijurídica, siendo
• Estará afectada de una deficiencia psíquica que tendrá además previsible que las consecuencias de la experiencia
el carácter de grave y de permanente y que justificará vivida sean de mayor gravedad.
de manera suficiente la medida.
• El criterio rector será el mayor interés del incapaz y no
la comodidad familiar de eludir el deber de cuidado del DELITO DE TORTURA
incapaz. Y CONTRA LA INTEGRIDAD
• Estará autorizada por el Juez de Primera Instancia; este MORAL DE LAS PERSONAS
podrá ser el mismo que intervino en la incapacitación,
cuando la esterilización esté también comprendida en Legislación
el procedimiento, u otro diferente, cuando se solicita
a posteriori. Se trata en el Capítulo III («De las coacciones») del Título
• Se iniciará a petición del representante legal del incapaz VI («Delitos contra la libertad») del Libro II del Código
o tutor. Penal; así, el artículo 172 tipifica el «impedir con violencia
• La indicación médica vendrá avalada por el dictamen algo que la ley no prohíbe»; en el punto 2 considera las
de dos especialistas que serán oídos por el juez. Al no coacciones en el ámbito de la violencia de género y las reali-
indicar el tipo de especialidad, hemos de deducir que zadas contra persona vulnerable, y, en el punto 3 indica:
Fuera de los casos anteriores, el que cause a otro una coacción de mación de cualquier persona, o de castigarla por cualquier hecho
carácter leve será castigado con la pena de multa de 1 a 3 meses. que ha cometido, la sometiere a condiciones o procedimientos que,
Este hecho solo será perseguible mediante denuncia de la persona por su naturaleza, duración u otras circunstancias, le supongan
agraviada o de su representante legal. sufrimientos físicos o morales, la supresión o disminución de sus
Cuando el ofendido fuere alguna de las personas a las que se facultades de conocimiento, discernimiento o decisión, o que
refiere el apartado 2 del artículo 173, la pena será la de localización de cualquier otro modo atenten contra su integridad moral. El
permanente de 5 a 30 días, siempre en domicilio diferente y alejado culpable de tortura será castigado con la pena de prisión de 2 a 6
del de la víctima, o trabajos en beneficio de la comunidad de 5 años si el atentado fuera grave, y de prisión de 1 a 3 años si no lo
a 30 días, o multa de 1 a 4 meses, esta última únicamente en los es. Además de las penas señaladas, se impondrá en todo caso la
supuestos en los que concurran las circunstancias expresadas en pena de inhabilitación absoluta de 8 a 12 años.
el apartado 2 del artículo 84. En estos casos no será exigible la 2. En las mismas penas incurrirán, respectivamente, la autori-
denuncia a que se refiere en párrafo anterior. dad o funcionario de instituciones penitenciarias o de centros de
protección o corrección de menores que cometieren, respecto de
En relación con el acoso, el artículo 172 ter recoge: detenidos, internos o presos, los actos a que se refiere el apartado
1. Será castigado con la pena de prisión de 3 meses a 2 años o anterior.
multa de 6 a 24 meses el que acose a una persona llevando a
cabo de forma insistente y reiterada, y sin estar legítimamente Artículo 175.
autorizado, alguna de las conductas siguientes y, de este modo, La autoridad o funcionario público que, abusando de su cargo
altere gravemente el desarrollo de su vida cotidiana: y fuera de los casos comprendidos en el artículo anterior, atentare
1.ª La vigile, la persiga o busque su cercanía física. contra la integridad moral de una persona será castigado con la
2.ª Establezca o intente establecer contacto con ella a través de pena de prisión de 2 a 4 años si el atentado fuera grave, y de prisión
cualquier medio de comunicación o por medio de terceras personas. de 6 meses a 2 años si no lo es. Se impondrá en todo caso, al autor,
3.ª Mediante el uso indebido de sus datos personales, adquiera además de las penas señaladas, la de inhabilitación especial para
productos o mercancías, o contrate servicios, o haga que terceras empleo o cargo público de 2 a 4 años.
personas se pongan en contacto con ella. Artículo 176.
4.ª Atente contra su libertad o contra su patrimonio o contra Se impondrán las penas respectivamente establecidas en los
la libertad o patrimonio de otra persona próxima a ella. artículos precedentes a la autoridad o funcionario que, faltando a
Si se trata de una persona especialmente vulnerable por razón los deberes de su cargo, permitiese que otras personas ejecuten los
de su edad, enfermedad o situación, se impondrá la pena de prisión hechos previstos en ellos.
de 6 meses a 2 años. Artículo 177.
2. Cuando el ofendido fuere alguna de las personas a las que se Si en los delitos descritos en los artículos precedentes, además
refiere el apartado 2 del artículo 173, se impondrá una pena de del atentado a la integridad moral, se produjere lesión o daño a la
prisión de 1 a 2 años, o trabajos en beneficio de la comunidad vida, integridad física, salud, libertad sexual o bienes de la víctima
de 60 a 120 días. En este caso no será necesaria la denuncia a que o de un tercero, se castigarán los hechos separadamente con la pena
se refiere el apartado 4 de este artículo. que les corresponda por los delitos o faltas cometidos, excepto
3. Las penas previstas en este artículo se impondrán sin per- cuando aquellos ya se hallen especialmente castigados por la Ley.
juicio de las que pudieran corresponder a los delitos en que se
hubieran concretado los actos de acoso. El artículo 177 bis tipifica el delito de trata de seres
4. Los hechos descritos en este artículo solo serán perseguibles humanos, contemplando, igualmente, como agravante la
mediante denuncia de la persona agraviada o de su representante legal. vulnerabilidad de la víctima o el uso de violencia, intimi-
Estas conductas tienen tratamiento especial cuando se dación o engaño.
trata de violencia de género o de persona vulnerable. Las lesiones consecutivas a torturas se producen en
Por otra parte, la tortura se recoge en el Título VII («De un contexto particular y a menudo tienen caracterís-
las torturas y otros delitos contra la integridad moral») del ticas específicas, que pueden ser apreciadas en la valo-
Libro II del Código Penal vigente: ración médico-legal; sin embargo, la determinación de
Artículo 173. si han sido o no torturas es una tarea al margen de la
1. El que infligiera a otra persona un trato degradante, menos- competencia del médico.
cabando gravemente su integridad moral, será castigado con la Se define la tortura o el tormento como el dolor corporal,
pena de prisión de 6 meses a 2 años. o el detrimento o pérdida de la integridad moral, que se causa
En los párrafos siguientes de este artículo se tipifica esta al reo (o a una persona detenida o internada en centros de
conducta en el ámbito de la violencia doméstica o familiar reclusión o custodia, legal o ilegalmente), contra el cual hay
y de género, lo que se trata en el capítulo 37. indicios de culpabilidad para obligarle a confesar o declarar.
4. Quien cause injuria o vejación injusta de carácter leve, cuando el
Se trata, en síntesis, de todo tipo de malos tratos y violencias
ofendido fuera una de las personas a las que se refiere el apartado 2 que produzcan dolores y sufrimientos de tal naturaleza o
del artículo 173, será castigado con la pena de localización perma- entidad, que, para evitarlos, el detenido declarará lo que sus
nente de 5 a 30 días, siempre en domicilio diferente y alejado de torturadores quieren. No obstante, como se precisa en el
la víctima, o trabajos en beneficio de la comunidad de 5 a 30 días, artículo 177, pueden producirse asimismo «lesiones o daño a
o multa de 1 a 4 meses, esta última únicamente en los supuestos la vida, integridad física, salud o libertad sexual» de la víctima.
en los que concurran las circunstancias expresadas en el apartado Como dice Gisbert Calabuig (1998), quiere esto decir
2 del artículo 84.
Las injurias solamente serán perseguibles mediante denuncia que el legislador, que ya incluye algunos casos de tortura
de la persona agraviada o de su representante legal. en el delito de lesiones (malos tratos, vejaciones, violencias,
Artículo 174. etc.), ha establecido una sanción penal específica cuando el
1. Comete tortura la autoridad o funcionario público que, autor sea una de las personas señaladas en los artículos 174
abusando de su cargo y con el fin de obtener una confesión o infor- y 175 (autoridades o funcionarios públicos y funcionarios
de instituciones penitenciarias), y que el fin de las torturas trabajan en los Servicios de urgencias o en los Centros de
sea obtener una confesión o testimonio, lo cual hace de la salud u Hospitales comarcales tengan más probabilidad
tortura un delito intencional. de entrar en contacto con las lesiones y sus consecuencias
La naturaleza de las torturas es variable casi hasta el médico-legales. En relación con ellas, los médicos deben
infinito. Unas veces son maltratos físicos: contusiones conocer que la Administración de Justicia cuenta con ellos
con toda clase de medios e instrumentos (manos, pies, como elementos de detección de daños contra las personas,
porras, vergajos, tubos de goma, etc.). Otra modalidad es ya que quienes sufren lesiones que afectan a su salud física o
la aplicación de corriente eléctrica, quemadura de llama o mental suelen solicitar asistencia sanitaria para su curación.
aplicación de un cuerpo ardiendo o al rojo. Las tracciones Por ello, la asistencia a un lesionado, cuyo daño se debe
de las extremidades o las compresiones mediante instru- a un mecanismo violento (externo, ajeno a él, venido de
mentos particulares aplicados a zonas anatómicas diversas. fuera), genera para el médico el deber de comunicación al
La inmersión de los orificios respiratorios en medio líquido Juzgado de Guardia, a través del documento médico-legal
con posible neumonía por aspiración, etc. Las acciones denominado parte de lesiones, extensamente tratado en el
lesivas tan variadas tienen siempre una misma finalidad, capítulo 15.
la de provocar dolor o sufrimiento y/o atentar contra la Las lesiones que habitualmente lo requieren son las
integridad moral. Cualquiera que sea el procedimiento, se contusiones, heridas contusas, de arma blanca o de fuego,
suele aplicar de forma discontinua para renovar el dolor y fracturas, lesiones químicas ocasionadas por cáusticos o
quebrantar la resistencia del detenido. tóxicos, quemaduras, etc.
Estas maniobras dejan, por lo general, huellas corpora- Los mecanismos de producción que obligan a emitir
les suficientes para establecer su naturaleza y su intensidad, el parte de lesiones son las agresiones, los accidentes de
a lo que añaden ciertos rasgos típicos, como son la locali- tráfico, los accidentes de trabajo, las intoxicaciones, el
zación múltiple de las lesiones y la diferente cronología de maltrato a la mujer, a los ancianos y a los niños y, en
estas, que les confieren un carácter muy significativo de su general, a quienes padecen una discapacidad de cualquier
origen como resultado de torturas. tipo que les produce una situación de vulnerabilidad y
En otras ocasiones, la tortura puede carecer de carácter riesgo, las mordeduras y picaduras de animales, las caídas
traumático, por lo que no deja huellas, o estas son impre- en zonas comerciales, transporte público y vía pública, las
cisas y no significativas. Se conocen entre otras manio- mordeduras o lesiones causadas por animales y en todos
bras la ingestión obligada de agua de forma continua, el aquellos accidentes fortuitos (caídas en el domicilio) en
impedir que el reo duerma interrumpiendo su sueño, el los que la lesión adquiere gravedad o tiene riesgo de com-
confinamiento en espacios mínimos en los que se impide plicaciones.
el descanso o el ejercicio, la privación de alimentos y la Para que el parte de lesiones sea un documento útil
administración de catárticos, etc. La imaginación de los para el juez debe contener, con respecto a las lesiones,
agentes activos de tortura alcanza límites insospechados y un diagnóstico sobre su naturaleza, número, localiza-
puede llegar a hacer imposible su diagnóstico médico-legal. ción, posible mecanismo de producción y otros datos
de interés de la gravedad. El segundo punto de interés
se refiere al tratamiento que las lesiones han necesitado.
DESAPARICIÓN DE LAS FALTAS Atendiendo a lo que hemos expuesto en este capítulo, las
EN EL CÓDIGO PENAL lesiones motivo de parte de lesiones serán aquellas en
las que se prevé la necesidad de más de una asistencia
El Libro III del Código Penal regulaba, tradicionalmente, facultativa como tratamiento médico o quirúrgico (asisten-
las faltas contra las personas. La Ley Orgánica 1/2015, cias reiteradas con valoraciones, cambios de tratamiento,
de 30 de marzo, ha suprimido las faltas, aunque algu- pruebas, etc.). La propia Ley Orgánica 1/2015 dice en su
nas de ellas se han incorporado al Libro II como delitos preámbulo que las lesiones de menor gravedad que se curan
leves, como hemos expuesto en el apartado anterior. El con una sola asistencia facultativa se considerarán como
fundamento ha sido el principio penal de la intervención delitos leves, así como la conducta de golpear o maltratar
mínima y solo para delitos de entidad suficiente, por lo de obra a otro sin causarle lesión, aunque estas conductas
que algunas de las conductas tipificadas antes como faltas se agravan cuando la víctima reúne las características de
se han canalizado para su reparación a través de sanciones vulnerabilidad mencionadas anteriormente. Dice la propia
administrativas y civiles. Ley que «con ello se evita la situación actual [anterior], en
la que un simple parte médico de lesiones de escasa entidad
obliga al juez de instrucción a iniciar un proceso judicial
LESIONES Y DEBERES y a citar al lesionado para que acuda obligatoriamente al
MÉDICO-LEGALES DE LOS juzgado a fin de hacerle el ofrecimiento de acciones como
PROFESIONALES SANITARIOS perjudicado, con los inconvenientes que ello le ocasiona.
Parece más adecuado que solo se actúe cuando el perjudi-
El capítulo que comentamos tiene una gran importancia cado interponga la denuncia» o se trate del representante
para los médicos con independencia de su especialidad legal de la persona con discapacidad o menor. De este
y lugar en que desarrollen su profesión, aunque los que principio general se exceptúa la violencia de género, donde
lesiones leves contra la mujer o el maltrato o golpe Hernández Moreno J, Hernández Gil ML. El informe o declaración de
sin lesión constituyen motivo de denuncia a los efectos de sanidad de lesiones tras la Ley 3/89. Rev Esp Med Legal 1990;62-
prevenir lesiones de mayor gravedad. 63:51-62. 64-65.
En el caso de que se produzca la muerte a consecuencia Ley 15/2003, de 25 de noviembre por la que se modifica la Ley Orgánica
de las lesiones, no podrá cumplimentarse el certificado de 10/1995, de 23 de noviembre del Código Penal (Boletín Oficial del
defunción; se emitirá un parte de defunción indicando Estado, número 283, de 26-11-03).
las circunstancias, lo que dará lugar a la intervención del Ley 26/2015, de modificación del sistema de protección a la infancia y a
médico forense y a la práctica de la autopsia judicial. la adolescencia. Boletín Oficial del Estado, número 180, de 29-07-15.
Ley Orgánica 3/89, de 21 de junio, de actualización del Código Penal
(Boletín Oficial del Estado, número 148, de 22-06-89).
LECTURAS RECOMENDADAS Ley Orgánica 10/95, de 23 de noviembre, del Código Penal (Boletín Oficial
del Estado, número 281, de 24-11-95).
Arroyo de las Heras A, Muñoz Cuesta J. Delito de lesiones. Pamplona: Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor,
Aranzadi; 1993. de modificación parcial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento
Arroyo Urieta G, Cava Valenciano C. La reforma de las lesiones de 1989. Civil (Boletín Oficial del Estado, número 15, de 17-01-96).
Rev Esp Med Legal 1990;62-63:77-88. 64-65. Ley Orgánica 5/2010, de 22 de junio, por la que se modifica la Ley Orgánica
Arroyo Urieta G, Piga Rivero A. Las lesiones en Medicina Legal. Rev Esp 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal (Boletín Oficial del
Med Legal 1991;66-67:125-8. 68-69. Estado, número 152, de 23-06-10).
Boix J, Orts E, Vives TS. La reforma penal de 1989. Valencia: Tirant lo Blanch; Ley Orgánica 1/2015 de 30 de marzo por la que se modifica la Ley Orgá-
1989. nica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal. Boletín Oficial
Bonnet EFP. Medicina Legal, tomo I. Buenos Aires: López Libreros; 1980. del Estado, número 77, de 31-03-15.
Cardona A, Marhuenda D, Jiménez S, Rodés F. Consideraciones médico- Quintero Olivares G. Los delitos de lesiones a partir de la Ley Orgánica
legales de la regulación actual del delito de lesiones. Rev Esp Med 3/89, de 21 de junio. En: Poder Judicial, XII Jornadas de Estudio sobre
Legal 1991;66-67:9-12. 68-69. la Nueva Reforma del Código Penal; 1989.
Casas Sánchez JD, Rodríguez Albarrán MS. Manual de Medicina Legal y Real Academia Nacional de Medicina. Diccionario de términos médicos.
Forense. Madrid: Colex; 2000. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2012.
Cobo del Rosal M, et al. Derecho Penal. Parte Especial. Valencia: Tirant lo Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre por el que se aprue-
Blanch; 1987. ba el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas
Cuello Calón E. Derecho Penal. 17.ª ed. Barcelona: Bosch; 1975. con discapacidad y de su inclusión social (Boletín Oficial del Estado,
Fernández Cabeza J. Consideraciones médico-legales sobre las lesiones número 289, de 03-12-13).
en general. Rev Med Leg (Madrid) 1959;14:150-1. Ruiz Vadillo E. El tratamiento médico o quirúrgico como elemento califica-
Fiscalía General del Estado: Circular 2/90 sobre aplicación de la reforma dor del delito de lesiones: Importancia de la prueba pericial médico-
de Ley Orgánica 3/89, de 21 de junio, de Actualización del Código forense. Conferencia de clausura del I Congreso Nacional de Medicina
Penal. Suplemento al Boletín del Ministerio de Justicia, n.° 1.586- Forense; junio 1993.
1.587. Madrid: Ministerio de Justicia; 1990. Romeo Casabona CM. El médico y el Derecho Penal. Barcelona: Bosch;
Gerin C. Medicina Legale e della Assicurazioni. Roma: Scirru; 1977. 1981.
Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal y Toxicología. 5.ª ed. Barcelona: Sentencia del Tribunal Supremo 519/2016, de 15 de junio de 2016.
Masson; 1998. Vázquez López JE. El tratamiento médico. Distinción entre el delito y
Guallart A. La nueva protección penal de la integridad corporal y la salud. la falta de lesiones en atención a dicho concepto. Cuadernos de
Madrid: Centro de Estudios Ramón Areces; 1992. Medicina Forense 1996;5.
Capítulo 25
SUICIDIO
J. Corbella Corbella, J. A. Guija Villa y L. Giner Jiménez
CONCEPTO la intencionalidad como variable para la clasificación y

añadieron la comunicación suicida como acto (verbal o
La Organización Mundial de la Salud define el suicidio no verbal) de amenaza o de planificación.
como «un acto deliberado por el que un sujeto se causa la En la primera versión del DSM-5 se ha incluido el
muerte con conocimiento o expectativa de un desenlace trastorno de comportamiento suicida en la sección corres-
fatal» y lo distingue del intento de suicidio, que sería «un pondiente a trastornos que deben estudiarse en más pro-
acto no fatal de autodestrucción a menudo con el profundidad antes de ser considerados un trastorno por sí
pósito de movilizar ayuda». Según la quinta edición del mismo.
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5.ª
edición [DSM-5]), editado por la American Psychiatric FACTORES DE RIESGO
Association, el suicidio sería «el acto de causar de forma
intencionada la propia muerte», mientras que el intento Existen una serie de factores de riesgo relacionados con
sería «el intento de poner fin a la propia vida que puede factores sociales, psicológicos y psicopatológicos en los que
conducir a la muerte». A nivel legal, el suicidio sería uno se puede intervenir.
de los tres tipos de muerte violenta, junto con la homicida
y la accidental. Enfermedad mental
Entre ellos destaca la presencia de enfermedad mental, que
MAGNITUD DEL PROBLEMA se encuentra al menos en un 90% de los suicidios, con un
mayor riesgo suicida si presentan más de un diagnóstico
El suicidio es un problema de salud según la OMS, que esti- psiquiátrico. Entre las enfermedades con un mayor riesgo
ma que cada año mueren por este motivo más de un millón se encuentran los trastornos depresivos. Se estima que más
de personas. En España es la primera causa de muerte vio- de la mitad de los sujetos con depresión presentan idea-
lenta, por encima de las muertes por accidentes de tráfico ción suicida. El riesgo de suicidio es especialmente alto
(Instituto Nacional de Estadística). Según la OMS, la tasa al inicio o al final del episodio depresivo. La depresión
de suicidio estandarizado por edad en 2012 en España fue presenta un riesgo de suicidio 20 veces mayor que la
de 5,1 por 100.000 habitantes (8,2 en hombres y 2,2 en población general, con un riesgo de muerte por suicidio
mujeres), más bajo en comparación con países de nuestro del 2,2%. En segundo lugar destacan los trastornos relacio-
entorno, como Francia (12,3), Alemania (9,2), Portugal nados con el consumo de sustancias, que se relacionan tanto
(8,2) o Reino Unido (6,2), aunque más alta que Italia (4,7) como predisponente como precipitante. El porcentaje
o Grecia (3,8). Los intentos de suicidio suelen estimarse estimado de sujetos con abuso de alcohol que terminan
entre 10-30 por cada suicidio consumado, y una parte de muertos por suicidio es del 15%, mientras que los pro-
estos intentos de suicidio no llegan a atenderse en ningún blemas de alcohol se detectan entre el 25 y el 50% de los
dispositivo de salud. suicidios. El consumo de otros tóxicos, especialmente, el
policonsumo, se asocia a un riesgo de suicidio hasta 20
veces superior. Existe una mayor presencia de trastornos
TIPOS DE CONDUCTA SUICIDA de personalidad en sujetos con conducta suicida, aunque
difícilmente no presentan alguna otra patología psiquiá-
Existen numerosas propuestas de clasificación de las con- trica de forma comórbida. Los trastornos de personalidad
ductas suicidas; sin embargo, la clasificación más usada, aumentan hasta seis veces el riesgo de suicidio. Además,
y probablemente más completa, en la actualidad sea la hay rasgos de personalidad que, sin conformar un tras-
propuesta por O’Carroll et al. Distingue tres grandes torno, también se relacionan con un mayor riesgo de
grupos: ideación suicida, conductas relacionadas con suicidio, como son el neuroticismo, la extraversión y la
el suicidio (clasificadas según gravedad de las lesiones) evitación del daño. En el trastorno bipolar, el riesgo es 20
y suicidio consumado. También incluye las lesiones autoin- veces superior a la población general, y es mayor en los
fligidas con intencionalidad desconocida y las conductas primeros años de la enfermedad. Se estima que la mitad
con intencionalidad de morir. Silverman et al. incluyeron de las personas que sufren un trastorno bipolar intentan
Capítulo 25. Suicidio 339
suicidarse, al menos, una vez en la vida. El mayor riesgo Sexo

aparece con el ánimo disfórico o irritable y la presencia
de desesperanza en la fase depresiva. Por otra parte, en la En la mayoría de los países, las tasas de suicidio son mayo-
esquizofrenia existe un riesgo de suicidio 8,5 veces mayor res en los hombres que en las mujeres (ratio hombre:mujer
que en población general. Se estima que un 5% de las de 3:1), mientras que el porcentaje de intentos de suicidios
personas con esquizofrenia se suicidan y entre un 23 y es mayor en las mujeres. La proporción de suicidios es
31% se intentan suicidar. La mayoría de los suicidios en mayor en las mujeres en algunos países del sudeste asiático.
la esquizofrenia ocurren en una fase activa psicótica con Al contrario de lo que ocurre en el suicidio consumado, la
sintomatología depresiva. Los trastornos relacionados con proporción de mujeres es mayor en los intentos de suicidio
la ansiedad tienen riesgo entre 6 y 10 veces mayor de en nuestro medio.
conducta suicida que la población general, sobre todo
cuando se presentan conjuntamente con sintomatología
depresiva. Edad
La tasa de suicidio y el cociente suicidio/intento de suicidio
va aumentando progresivamente con la edad. Dicho esto,
Salud física cada población etaria tiene sus factores de riesgo específi-
La falta de salud física es un factor muy relacionado con cos. Entre los jóvenes, parece influir en un mayor riesgo
la conducta suicida. Hay enfermedades que tienen un de conducta suicida el ser más sensibles a la separación de
mayor riesgo de suicidio, como son el cáncer, el VIH, la los padres y a la orientación sexual distinta de la hetero-
enfermedad de Huntington, la esclerosis múltiple, la insufi- sexual. Los jóvenes, además, muestran más sensibilidad al
ciencia renal, la lesión de la médula espinal o el lupus, entre contagio o efecto Werther, que se ha observado que es de
otras. Aunque realmente hay dos aspectos importantes en dos a cuatro veces mayor en la población entre 15 y 19
los que cualquier patología médica aumenta el riesgo de años, y una influencia mayor de la impulsividad. Otras
suicidio: la discapacidad y el dolor crónico o intenso. En circunstancias, como maltrato físico o abusos sexuales
la evolución, la aparición de síntomas depresivos puede en la infancia o problemas de acoso escolar, también se
disparar la ideación suicida y el paso al acto. relacionan con un mayor riesgo de suicidio en edad adulta.
En los ancianos hay una mayor prevalencia de enfermedad
somática, especialmente la que cursa con dolor, déficit
Dimensiones psicológicas visual, cáncer o enfermedad neurológica. Asimismo, la
pérdida de autonomía en actividades cotidianas supone
Las dimensiones más relacionadas con el suicidio y los un mayor riesgo de conducta suicida.
intentos de suicidio son la impulsividad y la agresividad.
En nuestro medio, los intentos de suicidio presentan mayor
impulsividad que los suicidios consumados. Otras dimen- Estado civil
siones psicológicas relacionadas con el suicidio son la deses-
peranza, el pensamiento dicotómico, la rigidez cognitiva y Según los estudios, la situación de convivencia o no en
la capacidad de resolución de problemas. pareja parece influir más en los varones que en las muje-
res, en las que la ruptura de esta, ya sea por viudedad o
divorcio, es un factor de riesgo que dura unos 5 años tras
Heredabilidad de la conducta suicida la pérdida. La situación con más riesgo en este contexto es
la separación de la pareja, con un riesgo cuatro veces mayor
Algunas familias presentan un número de suicidios supe- que cualquiera de las mencionadas.
riores a otras, y esta asociación es independiente de la
presencia de patología psiquiátrica. El riesgo de suicidio
entre los familiares de primer grado, incluso sin afectación Situación laboral y económica
psiquiátrica, es el triple que la población general. La fuerza
de la asociación familiar es, de menor a mayor, con la idea- Se han relacionado las tasas de desempleo con una mayor
ción suicida, los intentos de suicidio y el suicidio consu- incidencia tanto de intentos como de suicidio también en
mado. La presencia de antecedentes familiares de conducta nuestro medio. Asimismo, hay datos que indican que los
suicida en los suicidas es mayor que en población general trabajos con menor cualificación tendrían un mayor riesgo
incluso después de ajustarse los análisis para tener en cuenta de suicidio.
la presencia de patología psiquiátrica. La heredabilidad
como tal del suicidio ha sido estudiada mediante estudios Conducta suicida previa
con gemelos (univitelinos y bivitelinos) y de adopción,
y confirman la alta heredabilidad de la conducta suicida El hecho de haber tenido algún intento de suicidio previo
con mayor concordancia en los gemelos univitelinos. Se es el factor de riesgo conocido más importante para el
estima que el 43% de la conducta suicida está influenciada suicidio consumado. Los últimos estudios indican que
genéticamente. el riesgo de morir por suicidio en sujetos con intentos de
suicidio está entre el 2 y el 3,5% y, en su mayoría, lo hacen crina (eje HHS), neuroquímica (a través de los sistemas
al año del primer intento. Se estima un riesgo 40 veces serotoninérgico, noradrenérgico y dopaminérgico) y sobre
superior de suicidio que el resto de la población. la expresión clínica (agresividad, impulsividad, pesimismo,
neuroticismo y desesperanza).
FACTORES PROTECTORES
AUTOPSIA PSICOLÓGICA
Además de factores de riesgo, hay una serie de factores
identificados como protectores, como las creencias religio- El término autopsia psicológica fue propuesto por Edwin
sas, el apoyo social y familiar, el tener habilidades sociales, Schneidman a finales de la década de los años cincuenta
la capacidad de resolución y afrontamiento de problemas, cuando el Centro para la Prevención del Suicido de Los
el autocontrol, la alta autoestima, la alta resiliencia y la Ángeles (EE. UU.) comenzó a recibir un alto número
participación social. de casos de defunción en los que existían dudas para
determinar si realmente constituían casos de suicidio o
si se trataban de muertes accidentales. Para determinar
NEUROBIOLOGÍA DEL SUICIDIO la causa de la muerte en los casos indeterminados, ade-
más de la autopsia médico-legal, se recogían datos del
Existen una gran cantidad de estudios sobre las bases atestado policial y de las circunstancias de la muerte. El
biológicas de la conducta suicida, que estudian desde papel original de la autopsia psicológica está plenamente
marcadores periféricos in vivo a muestras post mortem, en cubierto por la acción de los médicos forenses a la hora
que se estudia la actividad de distintos receptores, rutas de diagnosticar una muerte de etiología suicida, ya que
enzimáticas o expresión genética. Los principales hallazgos se tienen en cuenta las circunstancias de la muerte, los
indican que hay alteraciones en el sistema serotoninérgico antecedentes y la autopsia médico-legal, ya sea por acceso
y noradrenérgico, aunque hay indicios de disfunciones en al historial médico o por información de los familiares y
otros sistemas, como el glutamatérgico o el gabaérgico. conocidos. En la actualidad, la autopsia psicológica supo-
Otros hallazgos importantes se han encontrado en el eje ne el método científico más fiable de estudio del suicidio.
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS), en el sistema En este sentido, se considera un proceso desarrollado para
inmunitario y en los segundos mensajeros. evaluar conductas, rasgos psicológicos y psicopatológicos,
relaciones sociales mantenidas por un individuo que ha
Modelos de conducta suicida fallecido, antecedentes médico-quirúrgicos y tratar de
llegar a un diagnóstico psiquiátrico, si lo hubiera. Para
Al igual que pasa con las clasificaciones, existe gran canti- algunos autores es un tipo de evaluación psicológica que,
dad de modelos que tratan de explicar la conducta suicida. sin efectuar una observación directa, nos permite acceder
Inicialmente, desde un punto de vista sociológico y pos- a una cantidad y un tipo de datos mayor que cualquier
teriormente psicológico, hay modelos de gran importan- otro proceso evaluativo. Es un procedimiento que cada
cia. Sin embargo, el que favoreció el punto de inicio para vez adquiere mayor importancia en la investigación sobre
la investigación multidisciplinar fue el modelo de super- los factores de riesgo, y es factible que lo lleven a cabo
posición de Blumenthal, quien, basándose en el modelo psicólogos, psiquiatras y médicos forenses especialmente
biopsicosocial, superponía factores de riesgo biológicos, entrenados en esta materia.
genéticos, psicológicos y sociales. En la actualidad, des- Existen algunas cuestiones importantes en la meto-
taca el modelo de estrés-diátesis de Mann, sobre el que dología de la autopsia psicológica: fiabilidad, informa-
Oquendo ha seguido perfilando. Este modelo se basa dores, tiempos, posible perjuicio y contenido. Sobre
en los hallazgos encontrados en sujetos con intentos de la fiabilidad de los datos obtenidos, existen datos que
suicidio. indican la elevada correlación en la capacidad de detec-
El modelo de Mann está basado en la existencia de fac- ción de patología psiquiátrica mediante la entrevista a
tores predisponentes que requieren un factor precipitante familiares. La siguiente cuestión es la elección del o de los
para que la conducta suicida aparezca. Entre los primeros informadores. La mayoría de los estudios entrevistan al
estarían la disfunción serotoninérgica, relacionada con cónyuge o a los familiares más cercanos; aunque también
la impulsividad, y la noradrenérgica, relacionada con la pueden complementarse con amigos cercanos, profesio-
desesperanza, así como todos los antecedentes personales nales sanitarios, historial médico y profesores en el caso
y familiares, además de las propias experiencias. Sobre de jóvenes. La aceptación a colaborar por parte de los
este terreno abonado, la aparición de una enfermedad familiares es alta y suele ser superior al 80%, llegando, en
psiquiátrica o acontecimiento vital importante precipita la algunos estudios, a ser del 100%. El tiempo o momento
aparición de ideación suicida y el paso al acto. El modelo en que se hagan las entrevistas varía según los deseos de
de Oquendo integra factores de riesgo clínicos con endofe- los familiares y el diseño del estudio. Los investigadores
notipos mediante el eje HHS. La hipótesis es que la carga europeos y americanos recomiendan un período superior
genética, junto con las experiencias tempranas, influyen en a los 2-3 meses e inferior a los 6-12 meses, con objeto de
la función del eje HHS que regula la función neuroendo- permitir el duelo y que la información no se vea afectada.
CUADRO 25-1. Contenido de la autopsia psicológica en la determinación de la autólisis, se fundamenta en las

propias creencias del suicida, que no justifican el mante-
• Datos sociodemográficos nimiento de la vida hasta su fin espontáneo.
• Nivel educativo También pueden incluirse en este apartado personas
• Historia médico-quirúrgica
• Antecedentes psiquiátricos (personales y familiares)
condenadas a muerte que se suicidan antes de ser ejecu-
• Antecedentes de conducta suicida (personales y familiares) tadas, o las que lo hacen para no caer prisioneros. Así,
• Acontecimientos vitales en el último año los casos de Goering en el proceso de Núremberg, o de
• Consumo de tóxicos (alcohol y otros) Aníbal y Mitrídates en la Antigüedad. Igualmente, el caso
• Situación previa al suicidio: contacto, relaciones personales, fami- de personas que han llegado al final de su vida en una
liares y conyugales situación de invalidez progresiva y prefieren acabar antes
• Circunstancias del suicidio (atestado policial y del levantamiento de carecer de fuerzas incluso para suicidarse. En este grupo
del cadáver)
• Diagnóstico psiquiátrico mediante entrevista estructurada
cabe incluir a las personas que desean disponer del final de
• Rasgos de personalidad: agresividad, impulsividad su vida en caso de enfermedad grave, lo que ha llevado a la
polémica sobre el suicidio asistido.
Por último, existe la preocupación del posible perjuicio Suicidio asistido

en la evolución del duelo de las entrevistas con los fami-
liares. Cabe destacar la acción terapéutica que ejerce la Se entiende por tal la situación en la que se ayuda a una
autopsia psicológica sobre la familia del difunto, ya que persona a suicidarse poniendo a su disposición los medios
la mayoría de las familias ha valorado positivamente e instrumentos para que pueda llevar a cabo su propia
la entrevista. Por último, el contenido de la autopsia muerte. Normalmente, se realiza mediante la autoadmi-
psicológica también es un tema controvertido, al no nistración de fármacos que, combinados entre ellos y en
estar estandarizado, y son numerosos los intentos por las dosis recomendadas, son suficientes para producir la
sistematizar. Destacan las propuestas de Shneidman y muerte. Hay que diferenciar esta situación de la eutanasia,
Ebert, y, aunque más recientemente se han propuesto ya explicada en el capítulo 16.
otros modelos, vienen a tener los mismos contenido Actualmente asistimos a una gran polémica en torno a
originalmente (cuadro 25-1). este tema, estando legalizado el suicidio asistido en Suiza,
Bélgica, Luxemburgo, Colombia, Canadá y en cinco esta-
dos de EE. UU., y podría ir aumentando paulatinamente,
SITUACIONES ESPECIALES ya que existe un movimiento social cada vez más fuerte que
incluye a asociaciones de pacientes y médicos. La mayoría
Suicidio colectivo de los pacientes que lo solicitan padecen enfermedades
terminales y/o dolorosas. Recientemente se ha planteado
La tendencia al suicidio colectivo, a veces con caracteres una polémica añadida por la aceptación de estas prácticas
rituales más o menos inducido, y que afecta principalmente en sujetos con patología psiquiátrica.
a grupos de población relativamente joven, se ha ligado con
problemas psicopatológicos y con adicciones a grupos de
presión ideológica y sectas. No siempre es fácil aclarar las Suicidio en el medio penitenciario
razones y mecanismos que llevaron a la muerte colectiva. El
caso con mayor repercusión ha sido el de Guyana en 1978, Existe un interés creciente el tema de las autolesiones y el
con más de 900 muertes. Más recientes son los atribuidos suicidio en el medio penitenciario. Hasta hace poco tiempo
a diversas sectas, en Canadá, Suiza, Francia y EE. UU., en era un riesgo minusvalorado, en el que tan solo se pensaba
California, en 1997. acerca de la responsabilidad de los encargados de la cus-
todia, aparte de la posibilidad de enmascarar una muerte de
otro origen. Las tasas de intentos de suicidio y de suicidio
Suicidio racional en las cárceles son mucho mayores que las de la población
de referencia en todo el mundo. En España, estas cifras se

Tiene lugar cuando una persona, a pesar de sus esfuerzos sitúan en 42 por 100.000, y es la tercera causa de muerte
prolongados durante mucho tiempo, llega a una situación en prisión. En EE. UU., el suicidio es la primera causa de
(económica, familiar, social) en que la vida ya no tiene valor muerte en los reclusos, con una tasa de 46 por 100.000.
ni sentido para él, o ya no se ve con fuerzas de afrontar más Sin embargo, hay países de nuestro entorno con unas cifras
dificultades. En todo caso, si hace balance, llega a la con- muy superiores, como en el Reino Unido, donde la tasa
clusión de que no le sale a cuenta seguir viviendo. En tales se encuentra en torno a los 100 por 100.000. Este hecho
casos, al análisis lúcido de una situación vital suele unirse ha propiciado que se implanten programas preventivos de
un escaso deseo de vivir, lo que refuerza la convicción de suicidio efectivos en numerosos países mediante vigilancia
haber llegado a una situación irreversible. En este sentido, más intensiva de determinados reclusos, el entrenamiento
más que quitarse la vida, lo que se hace es abreviar una fase de los profesionales, intervenciones terapéuticas o facilitar
final que ya se prevé difícil o molesta. Un factor importante el acceso a profesionales en salud mental.
Suicidio ampliado que el objetivo no es la muerte (en este caso hablaríamos

de suicidio), sino la obtención de placer. Este mecanismo
Se considera así a todo homicidio (o tentativa de homi- es responsable aproximadamente de 500 a 1.000 muertes
cidio) seguido de suicidio (o tentativa de suicidio) del en EE. UU.
autor con un tiempo de latencia breve. Se usan diferentes Su interés en el presente capítulo responde a las dudas
términos con mayor o menor fortuna: suicidio altruista, que pueden presentarse a la hora de la determinación de
suicidio colectivo, homicidio-suicidio, entre otros. Nor- la etiología médico-legal de la muerte, debiendo prestarse
malmente suele existir una patología afectiva de fondo especial atención al lugar de los hechos y a los mecanismos,
(trastorno depresivo mayor, trastorno adaptativo con ansie- complicados en ocasiones, que existen para producir el
dad y humor depresivo) y/o cuadros psicóticos. No hay efecto buscado. Se han propuesto determinados criterios
que descartar el consumo de alcohol como mecanismo de para ayudar a la determinación de la causa: evidencia de
desinhibición para llevar a cabo la doble conducta agresiva. mecanismo generador de hipoxia, actividad sexual en soli-
El más habitual es el que clásicamente se ha denomi- tario, elementos sexuales que inciten a la fantasía (porno-
nado homicidio-suicidio por compasión característico de las grafía, juguetes sexuales, espejos), evidencia de prácticas
personas con trastornos depresivos e ideación delirantes previas de asfixia (a partir de hallazgos en el lugar de los
de ruina o culpa: el paciente pretende evitar sufrimiento hechos o en entrevistas colaterales), aparente ausencia de
a sus seres queridos procediendo al homicidio de estos intención suicida.
previamente a su suicidio. Hay que pensar en ello cuando Otras características que pueden orientar en el sentido
se tiene conocimiento del fallecimiento de hijos a manos de la asfixia autoerótica accidental son: cuerpo parcial-
de sus padres y posterior suicidio de estos, así como en mente apoyado en el suelo (ahorcadura incompleta), lazo
los casos de homicidio de un miembro de la pareja y pos- con mecanismo de autorrescate o presencia de alguna
terior suicidio del otro, especialmente en personas de edad estructura cercana para pararse y aliviar la compresión del
avanzada. Casos extremos constituyen situaciones como cuello, relleno protector entre el lazo y el cuello para evitar
el accidente de aviación de la compañía Germanwings en lesiones, vestidos femeninos o de esclavitud, así como otra
marzo de 2015, en las que el copiloto, diagnosticado de parafernalia sexual.
un trastorno psiquiátrico, provocó su suicidio estrellando
el avión y matando simultáneamente a los 150 pasajeros.
Ello ha dado lugar a una revisión acerca de los protocolos MÉTODOS SUICIDAS
de seguimiento médico de los pilotos de aviación, así como
al método de comunicación de los resultados hallados.
Existen variaciones geográficas considerables; así, hay Mecanismos suicidas
zonas como Inglaterra y Gales cuyas tasas son de 0,06 por
100.000 personas y año, 0,07 en Australia y Nueva Zelan- Los métodos de suicidio suelen ser muy clásicos y típicos, a
da o 0,38 por 100.000 en Toyama (Japón). En EE. UU., la pesar de las modificaciones que permiten los cambios técni-
mortalidad del homicidio-suicidio se sitúa en 0,11, con un cos. Es la parte más típicamente médico-legal. Básicamente
número de muertes por año de 1.000-1.500, comparables deben diferenciarse tres grandes grupos de mecanismos:
a las producidas por tuberculosis (1.467), hepatitis vírica
(1.290), influenza (1.943) y meningitis (1.156). 1. Asfixias: la persona tiende a quitarse la vida por un
método que sea rápido, basado en impedir la respira-
ción. Los dos métodos más típicos en este sentido son la
Asfixia autoerótica constricción brusca y duradera de las vías respiratorias
(ahorcadura) y la inmersión en un medio, como el
Los autores clásicos la denominaron forma erótica de la agua, que llene el pulmón e impida el intercambio de
ahorcadura o también masoquista-fetichista, y no es tan aire (asfixia por sumersión).
excepcional como pudiera pensarse. Bonnet hace referencia 2. Grandes traumatismos: aquí se busca el empleo de una
al artículo de Thomas y Van Hecke, quienes la describían fuerza, que sea muy grande o específica, y produzca
como la situación en la que el individuo es empujado lesiones importantes, mortales, en el propio organismo.
irresistiblemente a pasarse una cuerda en torno al cuerpo, Pueden separarse tres subgrupos principales. La fuerza
en unas ocasiones desnudo y en otras recubierto de ropas viva es dada por el propio organismo. Es el caso de
femeninas, y a ejercer sobre su propio cuello una presión la precipitación desde un lugar elevado que utiliza la
que regula o que cree poder dominar siempre a voluntad. diferencia de nivel para generar la fuerza necesaria:
Esta presión la obtiene mediante la ahorcadura incom- a. Se utiliza una gran fuerza exterior, como ocurre, por
pleta y con el fin de alcanzar placer sexual. En definitiva, ejemplo, en el atropello por tren.
se trata de la creencia de que la hipoxia producida por un b. Se emplea un instrumento con gran lesividad espe-
flujo sanguíneo reducido puede producir una experiencia cífica. Es el caso de las armas blancas y de fuego.
sexual alterada o mejorada. En caso de sobrevenir la muer- 3. Intoxicaciones: en este caso se utiliza el poder de la acción
te, esta es de etiología accidental, pues se ha producido química intensa de una sustancia ajena al organismo.
por la imposibilidad de regular el dispositivo ideado, ya Los grandes venenos suicidas, como ocurre también con
los homicidas, han ido variando a lo largo de la historia. por los suicidas en las diferentes épocas, por lo que
Hoy tienen interés sobre todo los medicamentos, los debe evitarse prescribir las sustancias más letales a los
productos domésticos, desde los cáusticos al gas, los pla pacientes con riesgo suicida importante, y que donde sí
guicidas en el medio rural y también el cianuro. adquiere especial relevancia el consumo de medicamen-
tos es en las tentativas de suicidio. Así, la sobredosis de
Medios más empleados psicofármacos es el método usado con mayor frecuencia
(el 80% de las mujeres y el 64% de los hombres).
Con lo anterior quedan definidos los grandes tipos de • Monóxido de carbono: mucho más efectiva es la intoxica-
mecanismos empleados para el suicidio, por lo menos ción por monóxido de carbono, que ha sido mayoritaria
en nuestro medio en la época actual. Existen variaciones en ciudades que tenían gas, durante prácticamente un
importantes de una zona geográfica a otra, incluso en el siglo. Era de obtención fácil y efecto bastante seguro. La
mismo país, y claramente entre población urbana y rural. sustitución del llamado gas ciudad por el gas natural en
Los datos, referidos principalmente a España, son los muchas zonas geográficas ha modificado el panorama
siguientes: toxicológico del monóxido de carbono, por lo menos
en este punto. Debe señalarse que era la modalidad de
• Ahorcadura: sigue siendo el mecanismo más frecuente suicidio en que eran más frecuentes las cartas de des-
de suicidio, en cifras globales, en España; concreta- pedida. En la actualidad, el gas constituye el 9,3% de
mente, el 48,84% de todos los suicidios en 2014. Es todas las intoxicaciones. Hay que reseñar que, en EE. UU.,
una forma de suicidio más típicamente rural y con el gas más frecuentemente utilizado es el monóxido
predominio en el sexo masculino (5:1). Existen tam- de carbono procedente de los tubos de escape de los
bién diferencias culturales y sociales. Así, en un estudio automóviles.
paralelo durante un decenio en Málaga en población • Cáusticos: mantienen una cierta importancia, no tanto
española ocupa el primer lugar con el 42,8%, mientras numérica (el 18,1% de las intoxicaciones) como por el
en población de origen extranjero ocupa el tercer lugar, dramatismo de los casos: forma de muerte no rápida
detrás del envenenamiento y la precipitación, con el y dolorosa. En el medio rural tienen también su lugar
15,6% (Santos Amaya, 1990). Incluso en una misma los plaguicidas (el 3,8% de todas las intoxicaciones).
ciudad se observan diferencias notables de distribución Asimismo, debe considerarse la utilización eventual de
entre los barrios de una ciudad. otras sustancias. Finalmente, no debe descartarse que
• Precipitación: es el segundo mecanismo en importancia en determinadas circunstancias, como la sobredosis de
cuantitativa en España: el 23,96% del total. Más fre- opiáceos, no existan casos con clara intención suicida,
cuente en varones que en mujeres en una proporción aunque sea difícil de demostrar.
de 2:1. Clásicamente han existido lugares típicos de • Mezclas de tóxicos: en este capítulo deben hacerse dos
precipitación suicida: puente del acueducto de Segovia precisiones finales. Una es la posibilidad de utilizar
en Madrid, torre de la Vela en Granada, torre Eiffel en «mezclas de sustancias»; por ejemplo, diversos medi-
París, etc. camentos y alcohol o drogas. Otra es el hecho de los
• Intoxicaciones: suponen el 11,53% de todos los suicidios «suicidios colectivos rituales», en que se han incrimi-
en España: el 53,5% las llevan a cabo hombres, y el nado mayormente los tóxicos (cianuro en Guyana y
46,5%, mujeres. Dentro del grupo deben considerarse medicamentos en California y Canadá).
numerosas sustancias, no todas del mismo interés. • Sumersión: supone el mecanismo de suicidio en el
Destacar el consumo de alcohol antes o durante el 2,96% de los casos. Es una forma propia del medio
acto suicida, bien como parte de la tentativa suicida rural, que se da más en zonas con grandes ríos o lagunas.
al aumentar la letalidad de determinados métodos, También es bastante típica la precipitación voluntaria
bien como facilitador de la puesta en marcha de este en un pozo. En este caso puede haber más fácilmente
tipo de comportamientos al aumentar la desinhibición una carta de despedida.
necesaria para llevarlos a cabo. • Arma de fuego: es el mecanismo más empleado en algu-
• Medicamentos: ocupan el primer puesto, aunque con nos países, principalmente en EE. UU., donde su dis-
variaciones de tiempo y lugar. Suponen el 66,9% de ponibilidad es mayor que en nuestro medio. En nuestro
todas las intoxicaciones suicidas. Si bien durante los caso, constituye el 5,28% de todos los mecanismos
años setenta fue clásica la utilización de barbitúricos, su suicidas, con mayor incidencia de las armas largas sobre
uso disminuyó por las restricciones en su prescripción. las cortas. Por otro lado, hay que destacar que se trata
En la década de los ochenta los fármacos preferidos de un mecanismo claramente utilizado por los hombres
fueron los antidepresivos tricíclicos, para pasar pos- en una relación 25:1.
teriormente a los inhibidores selectivos de la recapta- • Arma blanca: representa el 2,07% del total de suicidios.
ción de serotonina y las benzodiacepinas, a pesar de Deben considerarse sobre todo las lesiones a nivel del
su escasa efectividad como método suicida. Por ello, cuello, con sección del paquete vascular y en la región
hay que tener siempre en consideración la mezcla de precordial. Hay formas muy típicas de otras culturas,
diferentes medicamentos. Señalar dos aspectos: que los como el harakiri japonés. Especial referencia merece la
fármacos más prescritos suelen ser los más utilizados tentativa de suicidio mediante cortes o incisiones en
las muñecas. Constituye el segundo mecanismo en los claros, puede no haber necesidad de seguir la investigación.
intentos de suicidio tras los envenenamientos. Así, en Esto ha sido válido sobre todo en épocas en que la valo-
España supone el 9,3% de las tentativas; en Europa, el ración ética del suicidio era mucho más importante y un
13%, y en EE. UU., el 14%. diagnóstico exacto, por lo menos sobre el papel, podía crear
• Atropello por tren: se recoge en los datos del Instituto problemas sociales, por ejemplo, para el entierro católico.
Nacional de Estadística como «arrojarse o colocarse Así se explica que en los registros parroquiales antiguos,
delante de objeto en movimiento», y supone el 1,38% antes de la implantación del Registro Civil, sean escasos
de los mecanismos. Es el tipo de suicidio que presenta los diagnósticos de suicidio.
la mayor lesividad externa del cadáver, con mutilacio- En cambio, este diagnóstico tiene gran trascendencia
nes de gran extensión y destrozos orgánicos múltiples. cuando debe diferenciarse un suicidio de un homicidio.
En las grandes ciudades se incluye en este capítulo el En tal caso, el experto debe tener presente la posibilidad
atropello por el metro. de que se haya procurado, intencionalmente, orientar el
• Otros mecanismos: son infrecuentes o al menos espe- diagnóstico en sentido equivocado, presentando las cir-
cíficos de ciertas áreas geográficas, a veces con algún cunstancias que rodean el óbito de forma que hagan pensar
mimetismo. Hace algunos años destacaron en este en el suicidio. A los efectos de este diagnóstico diferencial,
sentido los suicidios «a lo bonzo», impregnando las tienen especial trascendencia los elementos que se indican
ropas con líquidos combustibles, a las que se prende a continuación.
fuego. También destacan los suicidios por explosión,
bien colocando un cartucho de dinamita en la boca, Mecanismo de muerte
atado al cuerpo, o provocando una explosión de gas Algunas formas de muerte tienden a hacer pensar más
con derrumbamiento del edificio. Quizá sean más fre- directamente en el suicidio, por ejemplo, la ahorcadura.
cuentes de lo que constan los accidentes de tráfico con El hallazgo del cadáver de un ahorcado orienta en primer
intención suicida, más por el lado del conductor, pero lugar hacia el suicidio. Incluso las lesiones encontradas en
también del peatón (1,38%). la autopsia pueden ser todavía bastante características del
suicidio, si se ahorcó un cadáver reciente, cuando aún no
Tampoco es excepcional la existencia de mecanismos se habían establecido las livideces típicas de la posición
dobles, o más complejos, de suicidio, sobre todo cuando horizontal. En este caso pueden producirse todavía las
el primero no ha sido eficaz. Es el caso de personas que hipostasis típicas en las extremidades inferiores. Asimismo,
empiezan cortándose las venas y siguen mediante otro el hallazgo de lesiones vitales en el cuello no siempre es
procedimiento de autólisis, como la precipitación, la ahor- suficientemente claro.
cadura o el empleo de arma de fuego o de un tóxico. En realidad, si se trata de una «ejecución» sin signos de
lucha, el diagnóstico diferencial entre suicidio y homicidio
puede ser muy difícil. También debe señalarse el caso de
PROBLEMAS MÉDICO-LEGALES las ahorcaduras incompletas, tocando parte del cadáver
ESPECÍFICOS en el suelo. El caso famoso del príncipe de Condé, a prin-
cipios del siglo xix, dio relieve al tema. Debe tenerse en
Aunque cada uno de los mecanismos de muerte se ha cuenta que la ahorcadura incompleta no es en absoluto
explicado en el apartado anterior, es preciso hacer algunas excepcional.
consideraciones desde una visión global del problema
del suicidio, todas ellas tendentes a establecer el diagnós- Lesiones externas
tico diferencial entre la etiología intencionada (suicida u Un hecho de extraordinaria importancia es encontrar
homicida) o accidental, e incluso para diferenciarlo de lesiones externas no específicas que pudieran interpretarse
una muerte natural. En estos casos, la autopsia psicológica como signos de lucha. No siempre es fácil distinguir la
puede proporcionar una información decisiva. Los datos naturaleza de estos signos y, en ocasiones, podemos ser
de mayor interés se centran en el análisis de cada caso inducidos a error, por ejemplo, en el caso de muertes por
concreto. sumersión con lesiones por golpes contra rocas o incluso
por mordeduras de animales marinos. Más difícil puede
Levantamiento del cadáver ser el diagnóstico en casos de precipitación o atropello por
tren, que ya presentan por sí mismo grandes lesiones. En
Permite obtener datos de primera mano sobre las circuns- este sentido es fundamental el diagnóstico de vitalidad de
tancias de la muerte. Es importante, en cada caso, esta- las lesiones para excluir que se pretenda hacer interpretar
blecer el diagnóstico diferencial entre la muerte natural o como suicidio el estudio de un cadáver que ha sido víctima
violenta, si esta fue accidental o intencionada, y, en este de un homicidio.
último caso, si la etiología fue homicida o suicida.
Debe tenerse claro que el diagnóstico diferencial entre Datos específicos
el suicidio y el accidente, con ser importante, tiene menos Directamente en relación con el levantamiento del cadá-
trascendencia judicial y a menudo, en casos socialmente ver está el hallazgo de algunos datos específicos. En este
sentido tienen un gran valor las cartas de despedida. Es Tienen un gran valor los casos de enfermedad mental
un elemento importante, que se encuentra con relativa previa, sobre todo si hay un diagnóstico preciso de ingresos
frecuencia y debe ser analizado con el mayor rigor, para documentados en sanatorios o el detalle de las prescripcio-
verificar su autenticidad. Entre los datos que tienen mayor nes terapéuticas. En este sentido deben valorarse en primer
interés deben destacarse los siguientes: lugar las alteraciones del estado de ánimo, sobre todo las
depresiones, que son un factor de gran riesgo de suicidio.
• Aspecto formal del escrito. A menudo se realiza en papel Deben tenerse en cuenta las etapas de mayor riesgo de la
basto, el que hay a mano, que no siempre es nuevo. enfermedad. En este sentido debe ponerse extremo cuidado
De hecho se utilizan con frecuencia papeles que ya han en el control de los enfermos en el período inmediato al
servido para otro uso. inicio de un tratamiento antidepresivo. Un deprimido
• Tipo de escrito. Depende en gran parte del nivel cultural. grave, a pesar de tener ideas de autólisis, puede carecer
Por ello son frecuentes caracteres de letra muy elemen- del impulso necesario para llevarlas a cabo. Si se somete a
tales, incluso con errores ortográficos notables. tratamiento, suele mejorar antes el impulso físico que la
• Longitud del mensaje. La mayoría suelen ser cortos, carga vivencial. En los primeros días de tratamiento puede
de pocas frases y a veces de una sola. Otras veces los seguir con sus ideas negras, mientras empieza a recuperar
escritos son largos y en este caso hay numerosas dis- su capacidad de actuación. En este momento, el riesgo
quisiciones. Raras veces hay dibujos. En ocasiones el de suicidio puede ser muy elevado y el psiquiatra debe
propio tipo de escritura puede orientar a un diagnós- advertir siempre a la familia sobre la necesidad de extremar
tico, por ejemplo, algún caso típico de escritura circular, la vigilancia del enfermo en esta fase.
en espiral, etc. También tienen mucha importancia las alteraciones
• Contenido. En los mensajes muy cortos puede haber en el contenido del pensamiento, sobre todo en el caso de
solo la indicación del lugar en que cabe encontrar existencia de alucinaciones, orientando a un diagnóstico
el cadáver. Por ejemplo: «No me busquéis, me he de las diversas formas de esquizofrenia. Debe recordarse que
tirado al mar», «Estoy en el pozo». Son frecuentes las el suicidio de este tipo de pacientes puede ser muy variado,
explicaciones breves pidiendo perdón o explicando desde formas frecuentes (precipitación, ahorcadura) a otras
las causas que le han inducido al suicidio (soledad, muy atípicas: suicidio con hacha, autoapuñalamiento múl-
enfermedad grave, ceguera, etc.). Otras veces se dan tiple con un cuchillo de cocina o con tijeras, etc.
razones sociales o se culpa a alguien. También son
frecuentes algunas explicaciones de tipo económico.
Los escritos extensos son menos frecuentes, pero
tienen mucho interés, porque su contenido puede LECTURAS RECOMENDADAS
ser esclarecedor. Así, en el caso de intoxicados con
barbitúricos, en que el progreso del sueño se nota en Adam KS. Environmental, Psychosocial, and Psychoanalytic Aspects of
las características del escrito, con letra cada vez más Suicidal Behavior. En: Blumenthal SJ, Kupfer DJ, editores. Suicide Over
difícil de leer y contenido más pobre. En algún caso the Life Cycle Risk Factors, Assessment, and Treatment of Suicidal
con rica psicopatología se aprecia el contenido deli- Patients. Washington, D.C.: American Psychiatric Press; 1990. p. 39-96.
rante del pensamiento, con ideas de autorreferencia Agerbo E, Nordentoft M, Mortensen PB. Familial, psychiatric, and socioe-
o explicación de alucinaciones. conomic risk factors for suicide in young people: nested case-control
• Formas más frecuentes. En nuestro medio, la forma de study. BMJ 2002;325(7355):74.
suicidio con mayor número de cartas de despedida es la Alexopoulos GS, Bruce ML, Hull J, Sirey JA, Kakuma T. Clinical determinants
intoxicación por monóxido de carbono, más en mujeres of suicidal ideation and behavior in geriatric depression. Arch Gen
jóvenes. Siguen las muertes por sumersión, en este caso Psychiatry 1999;56(11):1048-53.
dando una noticia, casi siempre breve, del lugar donde American Psychiatric Association. Afectaciones que necesitan más estu-
se ha realizado. dio. En: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(DSM-5®). Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2014. p. 783-806.
American Psychiatric Association. Glosario. En: Manual diagnóstico y
Antecedentes del suicidio estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®). Madrid: Editorial
El análisis de los antecedentes relativos al suicidio, sobre Médica Panamericana; 2014. p. 817-31.
todo los patológicos, tiene extraordinaria importancia. Baldessarini RJ, Hennen J. Genetics of suicide: an overview. Harv Rev
Desde este punto de vista deben valorarse, en primer Psychiatry 2004;12(1):1-13.
lugar, los intentos anteriores. Aquí ha de tenerse en cuenta Barker E, Kolves K, De Leo D. Management of suicidal and self-harming
que en muchos lugares, por las connotaciones sociales, behaviors in prisons: systematic literature review of evidence-based
los familiares, de modo sistemático, niegan la existencia activities. Arch Suicide Res 2014;18(3):227-40.
de intentos anteriores, aunque estén documentados en Barraclough B, Bunch J, Nelson B, Sainsbury P. A hundred cases of suicide:
ingresos hospitalarios. Puede sorprender la constancia con clinical aspects. Br J Psychiatry 1974;125(0):355-73.
que se intenta pasar como un error de dosis la toma masiva Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT. Risk factors for serious suicide attempts
de un medicamento con fines de autólisis. Otras veces los among youths aged 13 through 24 years. J Am Acad Child Adolesc
antecedentes son muy claros. Psychiatry 1996;35(9):1174-82.
Bostwick JM, Pabbati C, Geske JR, McKean AJ. Suicide Attempt as a Risk tinguish suicide attempters from completers in a direct comparison.
Factor for Completed Suicide: Even More Lethal Than We Knew. Am J Affect Disord 2013;151(2):474-83.
J Psychiatry 2016;173(11):1094-100. Guija J, Giner L, Marín R, Blanco M, Parejo-Merino J. Aportaciones de la
Bostwick JM, Pankratz VS. Affective disorders and suicide risk: a re medicina forense a la investigación de la conducta suicida. Rev Esp
examination. Am J Psychiatry 2000;157(12):1925-32. Med Legal 2012;38(4):161-71.
Brent DA, Mann JJ. Family genetic studies, suicide, and suicidal behavior. Gould MS, Wallenstein S, Davidson L. Suicide clusters: a critical review.
Am J Med Genet C Semin Med Genet 2005;133C(1):13-24. Suicide Life Threat Behav 1989;19(1):17-29.
Brent DA, Perper JA, Moritz G, Allman CJ, Roth C, Schweers J, et al. The Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders.
validity of diagnoses obtained through the psychological autopsy A meta-analysis. British J Psychiatry 1997;170:205-28.
procedure in adolescent suicide victims: use of family history. Acta Hawton K, Sex suicide. Gender differences in suicidal behaviour. British J
Psychiat Scand 1993;87(2):118-22. Psychiatry 2000;177:484-5.
Bonnet EF. Psicopatología y psiquiatría forenses. Buenos Aires: López Hawton K, Appleby L, Platt S, Foster T, Cooper J, Malmberg A, et al. The
Libreros Editores; 1983. psychological autopsy approach to studying suicide: a review of
Bushe CJ, Taylor M, Haukka J. Mortality in schizophrenia: a measurable methodological issues. J Affect Disord 1998;50(2-3):269-76.
clinical endpoint. J Psychopharmacol 2010;24(4 Suppl):17-25. Hawton K, Sutton L, Haw C, Sinclair J, Harriss L. Suicide and attempted
Camps M, Aler C. Aportaciones al conocimiento de cartas de suicidas, suicide in bipolar disorder: a systematic review of risk factors. J Clin
en Lérida. II Jornadas Anuales de la Sociedad Española de Medicina Psychiatry 2005;66(6):693-704.
Legal y Forense. Barcelona: Orfila 2; 1989. Isometsa ET. Psychological autopsy studies--a review. Eur Psychiatry
Carballo JJ, Akamnonu CP, Oquendo MA. Neurobiology of suicidal beha- 2001;16(7):379-85.
vior. An integration of biological and clinical findings. Arch Suicide Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la causa de muer-
Res 2008;12(2):93-110. te 2014. Suicidios por medio empleado, sexo y edad. (Fecha de
Cassidy F. Risk factors of attempted suicide in bipolar disorder. Suicide consulta: 5 de octubre de 2016.) Disponible en: http://www.ine.
Life Threat Behav 2011;41(1):6-11. es/jaxi/Tabla.htm?path=/t15/p417/a2014/l0/&file=05002.px&L=
Cho SE, Na KS, Cho SJ, Im JS, Kang SG. Geographical and temporal varia- 02016.
tions in the prevalence of mental disorders in suicide: Systematic Instituto Nacional de Estadística. Estadística de Defunciones según la
review and meta-analysis. J Affect Disord 2016;190:704-13. Causa de Muerte. (Fecha de consulta: 5 de octubre de 2016.) Dis-
Chocard AS. L’acte homicide-suicide. Revue de la littérature. A propos de ponible en: http://www.ine.es/dynt3/metadatos/es/RespuestaDatos.
14 observations cliniques. Diplome d’Etat de Docteur en Medecine: htm?oe=304172016.
Université d’Angers; 2002. Jimenez-Trevino L, Saiz PA, Garcia-Portilla MP, Paredes B, Bascaran MT.
Conner KR, Chiapella P. Alcohol and suicidal behavior: overview of a Métodos suicidas. En: Bobes J, Saiz PA, Garcia-Portilla MP, Bascaran
research workshop. Alcohol Clin Exp Res 2004;28(5 Suppl):2S-5S. MT, Bousoño M, editores. Comportamientos suicidas Prevención y
Corbella J. Contribución al estudio de las circunstancias de la muerte por tratamiento. Barcelona: Ars Medica; 2004.
ahorcadura en Barcelona. Anal Clin Med (Barc) 1975;9-20. Kamath P, Reddy YC, Kandavel T. Suicidal behavior in obsessive-compul-
Dervic K, Oquendo MA, Currier D, Grunebaum MF, Burke AK, Mann JJ. sive disorder. J Clin Psychiatry 2007;68(11):1741-50.
Moral objections to suicide: Can they counteract suicidality in patients Khan A, Leventhal RM, Khan S, Brown WA. Suicide risk in patients with
with cluster B psychopathology? J Clin Psychiatry 2006;67(4):620-5. anxiety disorders: a meta-analysis of the FDA database. J Affect Disord
Duberstein PR, Conwell Y, Cox C. Suicide in widowed persons. A psycho- 2002;68(2-3):183-90.
logical autopsy comparison of recently and remotely bereaved older Knoll JL. The psychological autopsy, part II: toward a standardized proto-
subjects. Am J Geriatr Psychiatry 1998;6(4):328-34. col. J Psychiatr Pract 2009;15(1):52-9.
Ebert BW. Guide to conducting a psychological autopsy. Prof Psychol Res Liem M, Barber C, Markwalder N, Killias M, Nieuwbeerta P. Homicide-sui-
Pr 1987;18(1):52-6. cide and other violent deaths: An international comparison. Forensic
Emanuel EJ, Onwuteaka-Philipsen BD, Urwin JW, Cohen J. Attitudes and Sci Int 2011;207(1-3):70-6.
Practices of Euthanasia and Physician-Assisted Suicide in the United Litman RE. 500 psychological autopsies. J Forensic Sci 1989;34(3):638-46.
States, Canada, and Europe. JAMA 2016;316(1):79-90. Lopez-Castroman J, Jaussent I, Beziat S, Genty C, Olie E, de Leon-Martinez V,
Erlangsen A, Jeune B, Bille-Brahe U, Vaupel JW. Loss of partner and sui- et al. Suicidal phenotypes associated with family history of suicidal beha-
cide risks among oldest old: a population-based register study. Age vior and early traumatic experiences. J Affect Disord 2012;142(1-3):193-9.
Ageing 2004;33(4):378-83. Lloret M. Valoración médico-legal de documentos aportados por suicidas.
Fried LE, Williams S, Cabral H, Hacker K. Differences in Risk Factors for Rev Esp Med Legal 1976;8-9:20-8.
Suicide Attempts Among 9th and 11th Grade Youth: A Longitudinal Mancinelli I, Comparelli A, Girardi P, Tatarelli R. Mass suicide: historical
Perspective. J Sch Nurs 2012;29(2):113-22. and psychodynamic considerations. Suicide Life Threat Behav 2002;
Garza-Leal JA, Landron FJ. Autoerotic asphyxial death initially misin- 32(1):91-100.
terpreted as suicide and a review of the literature. J Forensic Sci Mann JJ, Brent DA, Arango V. The neurobiology and genetics of suicide
1991;36(6):1753-9. and attempted suicide: a focus on the serotonergic system. Neuropsy
Giner L, Blasco-Fontecilla H, De La Vega D, Courtet P. Cognitive, Emotional, chopharmacology 2001;24(5):467-77.
Temperament, and Personality Trait Correlates of Suicidal Behavior. Mann JJ, Ellis SP, Waternaux CM, Liu X, Oquendo MA, Malone KM, et al.
Curr Psychiatry Rep 2016;18(11):102. Classification trees distinguish suicide attempters in major psychia-
Giner L, Blasco-Fontecilla H, Mercedes Perez-Rodriguez M, Garcia-Nieto R, tric disorders: a model of clinical decision making. J Clin Psychiatry
Giner J, Guija JA, et al. Personality disorders and health problems dis- 2008;69(1):23-31.
Milner A, Spittal MJ, Pirkis J, LaMontagne AD. Suicide by occupation: Shneidman ES. Suicidology: contemporary developments. New York:
systematic review and meta-analysis. British J Psychiatry 2013;203(6): Grune & Stratton; 1976.
409-16. Sher L. Alcohol and suicide: neurobiological and clinical aspects. Sci World
Mucci N, Giorgi G, Roncaioli M, Fiz Perez J, Arcangeli G. The correlation J 2006;6:700-6.
between stress and economic crisis: a systematic review. Neuropsy Silverman MM, Berman AL, Sanddal ND, O’Carroll PW, Joiner TE. Rebuilding
chiatr Dis Treat 2016;12:983-93. the tower of Babel: a revised nomenclature for the study of suicide
Noonan N, Rohloff H, Ginder S. Mortality in Local Jails and State Prisons, and suicidal behaviors. Part 1: Background, rationale, and methodol
2000-2013- Statistical Tables. (Fecha de consulta: 5 de octubre de 2016.) ogy. Suicide Life Threat Behav 2007;37(3):248-63.
Disponible en: https://www.bjs.gov/content/pub/pdf/mljsp0013st. Silverman MM, Berman AL, Sanddal ND, O’Carroll PW, Joiner TE. Rebuilding
pdf. Statistical Tables Bureau of Justice Statistics. 2015. the tower of Babel: a revised nomenclature for the study of suicide
O’Carroll PW, Berman AL, Maris RW, Moscicki EK, Tanney BL, Silverman MM. and suicidal behaviors. Part 2: Suicide-related ideations, communi-
Beyond the Tower of Babel: a nomenclature for suicidology. Suicide cations, and behaviors. Suicide Life Threat Behav 2007;37(3):264-77.
Life Threat Behav 1996;26(3):237-52. Stenager EN, Stenager E. Physical illness and suicidal behaviour. In:
Olie E, Courtet P. The Controversial Issue of Euthanasia in Patients With Hawton K, Van Heeringen K, editors. The international Handbook
Psychiatric Illness. JAMA 2016;316(6):656-7. of Suicide and Attempted Suicide. Chichester: John Wiley & Sons;
Oquendo MA, Currier D, Mann JJ. Prospective studies of suicidal behavior 2000. p. 405-20.
in major depressive and bipolar disorders: what is the evidence for Suicide Prevention Resource Center. Risk and Protective Factors for Suici-
predictive risk factors? Acta Psychiat Scand 2006;114(3):151-8. de. (Fecha de consulta: 5 de octubre de 2016.) Disponible en: http://
Palmer BA, Pankratz VS, Bostwick JM. The lifetime risk of suicide in schi- www.sprc.org/library/srisk.pdf.
zophrenia: a reexamination. Arc Gen Psychiatry 2005;62(3):247-53. Tang NK, Crane C. Suicidality in chronic pain: a review of the prevalence,
Pandey GN. Biological basis of suicide and suicidal behavior. Bipolar Disord risk factors and psychological links. Psychol Med 2006;36(5):575-86.
2013;15(5):524-41. Turvey CL, Conwell Y, Jones MP, Phillips C, Simonsick E, Pearson JL,
Pandey GN, Dwivedi Y. Neurobiology of Teenage Suicide. Boca Raton: CRC et al. Risk factors for late-life suicide: a prospective, community-based
Press/Taylor and Francis; 2012. study. Am J Ger Psychiatry 2002;10(4):398-406.
Prevention Center for Disease Center. Risk and Protective Factors. (Fecha Van Ginneken EF, Sutherland A, Molleman T. An ecological analysis of
de consulta: 5 de octubre de 2016.) Disponible en: http://www.cdc. prison overcrowding and suicide rates in England and Wales, 2000-
gov/ncipc/dvp/suicide/Suicide-risk-p-factors.htm. 2014. Int J Law Psychiatry 2017;50:76-82.
Roy A. Genetic and biologic risk factors for suicide in depressive disorders. Waern M, Rubenowitz E, Runeson B, Skoog I, Wilhelmson K, Allebeck P.
Psychiatr Q 1993;64(4):345-58. Burden of illness and suicide in elderly people: case-control study.
Roy A, Segal NL, Centerwall BS, Robinette CD. Suicide in twins. Arch Gen BMJ 2002;324(7350):1355.
Psychiatry 1991;48(1):29-32. Wender PH, Kety SS, Rosenthal D, Schulsinger F, Ortmann J, Lunde I.
Roy A, Segal NL, Sarchiapone M. Attempted suicide among living co-twins Psychiatric disorders in the biological and adoptive families of
of twin suicide victims. Am J Psychiatry 1995;152(7):1075-6. adopted individuals with affective disorders. Arc Gen Psychiatry
Runeson B, Haglund A, Lichtenstein P, Tidemalm D. Suicide risk after non- 1986;43(10):923-9.
fatal self-harm: a national cohort study, 2000-2008. J Clin Psychiatry World Health Organization. Global Health Observatory data repository.
2016;77(2):240-6. Suicide rates Data by country. (Fecha de consulta: 5 de octubre de
Schneider B, Maurer K, Sargk D, Heiskel H, Weber B, Frolich L, et al. Concor- 2016.) Disponible en: http://apps.who.int/gho/data/node.main.
dance of DSM-IV Axis I and II diagnoses by personal and informant’s MHSUICIDE?lang=en2016.
interview. Psychiatry Res 2004;127(1-2):121-36. World Health Organization. Preventing suicide: a global imperative.
Secretaría General de Instituciones Penitenciarias. Subdirección General de Geneva: WHO Press; 2014.
Coordinación de Sanidad Penitenciaria. Área de Salud Pública. Mor- World Health Organization. Suicide prevention. (Fecha de consulta: 25 de
talidad en instituciones penitenciarias 2014. (Fecha de consulta: 5 de mayo de 2018.) Disponible en: http://www.who.int/mental_health/
octubre de 2016.) Disponible en: http://www.institucionpenitenciaria. suicide-prevention/en/.
es/web/export/sites/default/datos/descargables/saludpublica/ Wyder M, Ward P, De LD. Separation as a suicide risk factor. J Affect Disord
Mortalidad2015. 2009;116(3):208-13.
Shepard DS, Gurewich D, Lwin AK, Reed GA Jr, Silverman MM. Suicide and Zhang J, Xiao S, Zhou L. Mental Disorders and Suicide Among Young
Suicidal Attempts in the United States: Costs and Policy Implications. Rural Chinese: A Case-Control Psychological Autopsy Study. Am J
Suicide Life Threat Behav 2016;46(3):352-62. Psychiatry 2010;167(7):731-3.
Capítulo 26
MECANISMOS DE MUERTE EN LAS LESIONES.

MUERTE POR INHIBICIÓN. MUERTE EN CUSTODIA
E. Villanueva Cañadas, E. Lachica López, A. F. Hernández Jerez y V. Ramos Medina
INTRODUCCIÓN Las lesiones mortales por mecanismo directo son las que
por sí solas y con exclusión de toda otra causa han dado
El aspecto jurídico de las lesiones, especialmente cuando se lugar a la muerte. Los mecanismos por los cuales una lesión
produce la muerte de la víctima, es un aspecto que escapa a puede producir directamente la muerte son:
la competencia del médico legista. En cambio, el mecanis-
mo por el cual se produjo la muerte es materia propiamente • Destrucción de centros vitales. Supone no solo la des-
médica y, en concreto, del patólogo forense, ya que es él la trucción física de órganos de importancia vital (como
persona requerida por la Administración de Justicia para centros nerviosos, pulmones, corazón, etc.), sino
dictaminar cómo se produjo la muerte y qué circunstancias también su anulación funcional (sería el caso de un
de tipo médico pudieron concurrir. neumotórax sofocante, de una hemorragia cerebral o
Los preceptos jurídicos que regulan la obligatoriedad de pericárdica, etc.). Tanto en uno como en otro supuesto,
establecer cuál ha sido la causa de muerte de un individuo los hallazgos anatómicos en la autopsia son de suficiente
se resumen fundamentalmente en dos: entidad como para llegar al diagnóstico del mecanismo
de la muerte.
1. Artículo 274 del Reglamento del Registro Civil. El • Algunos tipos de shock (fundamentalmente hipovolémico
facultativo que haya asistido al difunto en su última y cardiogénico) que, dada su importancia, serán trata-
enfermedad, o cualquier otro que reconozca el cadáver, dos con mayor extensión y profundidad en el apartado
enviará inmediatamente al registro parte de la defun- «Shock», más adelante en este capítulo.
ción, en el que, además del nombre, apellidos, carácter
y número de colegiación del que lo suscribe, constatará Las lesiones mortales por mecanismo indirecto son aquellas
que existen señales inequívocas de muerte, su causa y, en las que la muerte se debe a un proceso morboso des-
con la precisión que la inscripción requiere, fecha, hora pertado, agravado o revelado por la lesión. Desde el punto
y lugar del fallecimiento y menciones de identidad del de vista cronológico, dicho proceso puede ser con relación
difunto. a la lesión traumática:
2. Artículo 343 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.
En los sumarios que se instruyan por causa de muerte • Anterior: diabetes, hemofilia, perforación de úlcera gás-
violenta o sospechosa de criminalidad, aun cuando por trica, ruptura de aneurisma, etc.
la inspección externa pueda presumirse la causa de la • Concomitante: contaminación bacteriana producida por
muerte, se procederá a la autopsia del cadáver por los el mismo agente traumático, embolias, etc.
médicos forenses o, en su caso, por los que el juez desig- • Posterior: complicaciones sépticas, úlceras de decúbito,
ne, los cuales, después de describir exactamente dicha etc.
operación, informarán sobre el origen del fallecimiento
y sus circunstancias. De estos mecanismos indirectos de muerte solo serán
estudiados los que tienen una mayor relevancia desde el
Pero también interesa en otros ámbitos del Derecho, punto de vista médico-legal: el shock séptico, las embolias
tanto penal como civil: casos de sobrevivencia, muertes y el síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO).
diferidas, concausas, etc. El mecanismo fisiopatológico en el caso de las muertes
De ahí la importancia y trascendencia de la labor del por mecanismo directo no suele plantear problemas, lo que
médico en la, a menudo, difícil tarea de establecer la causa no ocurre con las muertes por mecanismo indirecto, en las
de la muerte y los mecanismos que la produjeron. que frecuentemente es oscuro. No obstante, la existencia
La muerte puede producirse directamente por la lesión de estos dos tipos de mecanismos de muerte está fuera de
o indirectamente a consecuencia de un proceso patológico toda duda y, dada su importancia desde el punto de vista
que esta hizo aparecer, despertar o agravar. médico, van a constituir el objetivo del presente capítulo.
Capítulo 26. Mecanismos de muerte en las lesiones. Muerte por inhibición. Muerte en custodia 349
MECANISMOS DE MUERTE 3. Déficit en la utilización de oxígeno por las células. El

EN LAS LESIONES aporte y cesión del oxígeno son normales, pero la célula
lesionada no es capaz de incorporar ni utilizar el oxíge-
no que se le ofrece por la disfunción existente.
Shock
Esta clasificación conceptual patogénica del shock no
La palabra shock fue introducida en la literatura médica a tiene gran validez fisiopatológica, por cuanto que en los
mediados del siglo xviii por Henri François Le Dran (en diversos tipos de shock no solo existe déficit de aporte o de
su obra Tratado o reflexiones sacadas de la práctica acerca cesión del oxígeno, sino también en la utilización celular
de las heridas por arma de fuego, 1743). Desde entonces, y de este, imbricándose todas estas alteraciones.
a lo largo de dos siglos, esta palabra se ha empleado para
describir un cuadro de colapso grave y progresivo que, con
Fisiopatología del shock
frecuencia, conduce a la muerte del individuo.
Definido el shock como una inadecuada perfusión tisular,
Las definiciones de shock han sido numerosas, y varían
en la mayoría de los casos esta se debe a una depresión
en relación con las concepciones fisiopatológicas que se
arterial sistémica. La presión arterial sistémica no es más
tuvieron en las distintas épocas de esta alteración que,
que el resultado de un flujo o gasto cardíaco (en definitiva,
modificando la homeostasis del medio interno, ponía en
del volumen minuto) enfrentado a una resistencia vascular
grave peligro la vida del paciente.
periférica, y su descenso, si es acusado, compromete de
En la actualidad, este síndrome debe entenderse como
inmediato el funcionamiento de los órganos vitales.
una inadecuada perfusión tisular, siendo el sistema circu-
La caída del gasto cardíaco y, consecuentemente, de
latorio incapaz de aportar las sustancias necesarias para el
la presión arterial sistémica provoca una vasoconstricción
normal metabolismo celular, así como para eliminar los
que, disminuyendo el calibre arteriolar, eleva las resistencias
productos resultantes, lo que conduce indefectiblemente
periféricas y la presión arterial sistémica, al mismo tiempo
a una disfunción de la membrana celular, alteraciones del
que, aumentando el tono venular, incrementa el volu-
metabolismo con anaerobiosis y acidosis láctica, y eventual
men circulante, el llenado cardíaco y el volumen minuto
muerte celular.
(fig. 26-1).
La lesión celular originada por este estado induce la
Al no ser uniforme la respuesta vasomotora sistémica,
producción y liberación de mediadores de la inflamación
los órganos que no se vasoconstriñen reciben un flujo pre-
que comprometen adicionalmente la perfusión, a través
ferencial que asegura su perfusión. Es el caso del corazón y
de cambios estructurales y funcionales de la microvas-
cerebro, en los que la práctica ausencia de terminaciones
cularización.
α-adrenérgicas y la proliferación de las β-adrenérgicas
Se da, por tanto, lugar a un círculo vicioso en el que
hacen que la respuesta vasoconstrictora no se produzca.
la deteriorada perfusión es responsable de la lesión celular
Por tanto, la perfusión de un órgano depende de la pre-
que, a su vez, produce maldistribución del flujo sanguíneo
sión arterial sistémica, de la resistencia propia de ese órgano
y más compromiso de la perfusión, lo que causa el fallo
y de la capacidad de sus capilares. Consecuentemente,
multiorgánico que, si no se detiene, produce la muerte
cuando la resistencia del órgano es baja, la perfusión suele
del paciente.
mantenerse en niveles adecuados tolerando descensos de
Así definido, es lógico considerar que el shock puede
la presión arterial sistémica.
ser debido a tres alteraciones fundamentales:
Es decir, corazón y cerebro pretenden estar a salvo de los
cambios de gasto cardíaco y resistencias periféricas para, en
1. Déficit de aporte de oxígeno. El oxígeno es vehiculizado
todo momento, recibir un flujo eficaz. Pero fuera de estos
por la hemoglobina de los hematíes, que, a su vez, es
movilizada como consecuencia del normal funciona-
miento de la bomba cardíaca. El déficit de aporte tisular
de oxígeno puede, por tanto, deberse a:
a. Déficit de la hemoglobina.
b. Déficit de hematíes.
c. Déficit de la bomba cardíaca.
2. Déficit en el mecanismo de cesión del oxígeno a los tejidos.
El aporte de oxígeno es normal, pero existe un trastorno
que impide que ese oxígeno sea cedido a las células del
organismo:
a. Porque exista una alteración en la disociación de la
hemoglobina.
b. Porque el hematíe no circule por los capilares por
abrirse anastomosis arteriovenosas.
c. Porque existan trastornos de la microcirculación. FIGURA 26-1. Trastornos vasomotores del shock.
dos órganos existen diferencias de perfusión, sacrificándose sobredosis de fármacos vasodilatadores —barbitú-
más unos que otros por el efecto vasoconstrictor. ricos—, shock anafiláctico, pancreatitis, síndrome
Si la presión arterial sistémica es la resultante del gasto de coagulación intravascular diseminada).
cardíaco y las resistencias periféricas, aquella se alterará en • Shock cardiogénico. Se origina en dos circunstancias:
función de la variación de estos parámetros. El gasto cardía- • Fallo del llenado del ventrículo izquierdo:
co o flujo aportado por el corazón al torrente circulatorio ○ Por compresión mecánica: taponamiento cardíaco.
depende fundamentalmente de: ○ Por obstrucción mecánica: embolismo pulmo-
nar.
• El llenado cardíaco (precarga o volumen telediastólico), • Fallo de la eyección ventricular (infarto agudo de
que estará disminuido en situaciones de hipovolemia miocardio, arritmias, intoxicación por sustancias
o cuando la distensibilidad ventricular esté disminuida depresoras del miocardio).
(taponamiento cardíaco). • Shock séptico. Es el tipo de shock más grave y com-
• La contractilidad del corazón, como ocurre en las situa- plejo, en el cual se desarrollan al máximo los trastornos
ciones de infarto de miocardio y de trastornos de la hemodinámicos y metabólicos que han sido señalados
conducción. con anterioridad.
• La resistencia que se opone a su eyección (poscarga o
volumen sistólico). Es evidente que estas distintas formas de shock pueden
asociarse unas con otras, lo cual complica la situación del
En algunas situaciones, estos mecanismos etiológicos paciente y, con gran frecuencia, lo conducen a la muerte.
pueden sumarse. Así, por ejemplo, en una hipovolemia
extrema, la caída de la presión arterial sistémica puede ser Shock hipovolémico
tan importante que comprometa la perfusión coronaria, El shock hipovolémico es el causado por una disminución
sumándose el fracaso de la bomba a la alteración existente. intensa del volumen de líquido circulante efectivo, de
Por otra parte, la distribución del flujo sanguíneo por múltiple etiología y que produce un estado circulatorio
los distintos lechos vasculares depende de la regulación insuficiente tanto para el aporte de los productos necesarios
intrínseca de sus resistencias y del control neurohumoral para la supervivencia celular como para la eliminación de
extrínseco, siendo distinta la respuesta en cada territorio las sustancias de desecho del metabolismo celular, lo que
vascular. Los mecanismos que regulan localmente el flujo conduce a alteraciones en la membrana y metabolismo e
sanguíneo regional incluyen entre otros la reacción mio- incluso a la muerte de la célula si el proceso continúa y se
génica vascular a los cambios en la presión transmural, la hace irreversible.
producción de mediadores metabólicos, la modulación
endotelial del tono vascular, y la liberación de neurotrans- Etiología. La disminución del volumen intravascular
misores y neuropéptidos desde el sistema nervioso. efectivo se puede producir por los tres mecanismos ya
citados al hablar de la clasificación general de los shocks:
Clasificación pérdida aguda de sangre, pérdida excesiva de fluidos y
La clasificación del shock puede hacerse de múltiples aumento del continente.
formas, pero, desde nuestro punto de vista, y en función Ahora bien, el más común de los síndromes de shock es
del estudio fisiopatológico realizado, distinguimos los el secundario a una hipovolemia absoluta, en el que el volu-
siguientes tipos de shock: men en sí del líquido circulante efectivo está disminuido.
Esta disminución puede ser debida a una pérdida externa
• Shock hipovolémico. El shock hipovolémico es el causado evidente (p. ej., hemorragia externa) o estar relacionada
por una disminución intensa del volumen de líquido con una pérdida más oculta, como es la formación de los
circulante efectivo, de múltiple etiología y que produce «terceros espacios», con secuestro de sangre u otros líquidos
un estado circulatorio insuficiente para mantener el alrededor del lugar de una fractura, en el intersticio o en
equilibrio celular, lo que conduce a alteraciones en las cavidades orgánicas.
la membrana y metabolismo celulares e incluso a la Otra posibilidad es la existencia de una hipovolemia a
muerte de la célula si el proceso continúa y se hace causa de una mala distribución del volumen del líquido
irreversible. Los tres mecanismos fundamentales que circulante efectivo, en cuyo caso el problema fundamen-
pueden dar lugar a esta situación son: tal es la existencia de una disparidad entre la capacidad
• Pérdida aguda de sangre (hemorragia aguda). del árbol circulatorio y el volumen contenido en él.
• Pérdida excesiva de fluidos (vómitos, diarrea intensa, Quizás el mejor ejemplo sea el del shock neurogénico,
diuresis excesiva, peritonitis, pancreatitis, isquemia en el que existe una vasodilatación refleja procedente de
intestinal, íleo, traumatismos con lesión muscular lesiones del sistema nervioso, tales como secciones com-
intensa, quemaduras). pletas o lesiones intensas de la médula espinal, fracturas
• Aumento del continente, por disminución de las o luxaciones de las vértebras cervicales, accidentes vas-
resistencias periféricas (vasodilatación), producién- culocerebrales y disautonomías severas. Asimismo, tras
dose una «hipovolemia relativa» (shock neurogéni- la intoxicación por barbitúricos se produce un estado
co, traumatismo medular o del tronco del encéfalo, de shock como consecuencia de un déficit relativo de
volumen plasmático. En la pancreatitis aguda necrótico- hemorragia de 200 ml puede originar un auténtico
hemorrágica existen una gran efusión de líquido ascítico shock hipovolémico. No debe olvidarse que el niño
y un edema retroperitoneal intenso, producidos por el posee 90 ml de sangre por kg de peso; luego si el niño pesa
incremento de la permeabilidad capilar en el páncreas y 5 kg y pierde 200 ml, prácticamente su volumen san-
tejidos circundantes como consecuencia de la liberación guíneo queda reducido a un 50%. Igual sucede en el
de sustancias vasoactivas (cininas, histamina) por el pán- adulto anciano.
creas lesionado, situación que igualmente conduce al • El sexo. Las mujeres soportan mejor las hemorragias
shock hipovolémico. que el hombre, por estar acostumbradas a pérdidas
hemáticas cíclicas.
Fisiopatología. Se resume en la figura 26-2. No obstante,
• La velocidad de la extravasación sanguínea. Desempeña
dado que en el campo de la patología forense la causa más
un importante papel; así, las hemorragias bruscas, por
frecuente de muerte por shock hipovolémico es la hemo-
rragia, se dedica a esta una especial atención. su rapidez de instauración, determinan una imposibi-
lidad de adaptación del organismo frente a la pérdida
Muerte por hemorragia. Precisar la cantidad abso- del volumen circulante, por lo que la muerte puede
luta de sangre que se requiere para que una hemorragia producirse en pocos segundos aun cuando la cantidad
resulte mortal es muy difícil, pues depende de diversos derramada haya sido relativamente reducida. Esta es
factores: la razón por la que las heridas arteriales conducen con
mayor frecuencia a la muerte que las heridas venosas.
• La edad. Los ancianos, y sobre todo los niños, sopor- • Otros factores. La anestesia, estados hipoproteicos, des-
tan mal toda pérdida hemática. En un lactante, una nutrición, deshidratación, existencia de enfermedades,
FIGURA 26-2. Fisiopatología del shock (esquema de conjunto). ACTH, corticotropina; ADH, hormona antidiurética; CID, coa
gulación intravascular diseminada; PMN, polimorfonucleares.
etc., facilitan la muerte por shock hipovolémico aun siendo consecuencia de las violentas contracciones del
con hemorragias que no exceden del 10-20% del volu- ventrículo izquierdo latiendo en vacío.
men sanguíneo total. • El encéfalo se vacía menos de sangre que los demás órga-
nos por ser un área pobre en receptores α-adrenérgicos.
Las autopsias de sujetos que han sufrido hemorragias Ya ha sido comentado que la reacción simpático-supra-
copiosas en cavidades internas han permitido medir exac- rrenal estabiliza la presión sanguínea aumentando las
tamente el volumen de sangre extravasada. La cantidad resistencias periféricas. Esto se consigue por una redis-
de sangre encontrada ha oscilado, según las características tribución del gasto cardíaco a favor de la circulación
del caso, entre algo más de 1.000 y 3.000 ml, cifra que es cerebral y coronaria y a expensas de una disminución del
excedida muy raramente. El máximo volumen de sangre aporte sanguíneo hacia otros tejidos orgánicos menos
derramada se encuentra cuando la muerte no ha tenido vitales. Por eso el cerebro, aun en casos de hemorragias
lugar inmediatamente y existen múltiples lesiones (caso de intensas, recibe sangre hasta el último momento.
atropellos, aplastamientos, precipitaciones, etc.).
Shock cardiogénico
Diagnóstico de la muerte por hemorragia. En la
Dentro de esta variedad de shock se describirá exclusiva-
muerte por hemorragia se observan en el cadáver los mente el shock obstructivo, puesto que es el que presenta
siguientes hallazgos: mayor interés desde el punto de vista médico-legal.
Por shock cardiogénico obstructivo se entiende la situa-
• Palidez de piel y mucosas. Es una palidez extrema que ción de colapso circulatorio e hipoperfusión periférica
afecta a toda la superficie corporal, excepto los planos debida a obstrucción del llenado o vaciado de los ventrí-
declives, que se encuentran ocupados por las livideces culos por causas ajenas al miocardio y/o válvulas cardíacas.
(aunque poco extensas y de escasa intensidad) aun en No obstante, cualquier proceso que aumente la presión
el caso de hemorragias muy abundantes. intratorácica, como neumotórax a tensión, herniación de
• Estado exangüe visceral. Se hace visible en los diversos una víscera abdominal a través del diafragma o un exceso de
órganos por su palidez, más o menos evidenciable según presión positiva durante la ventilación mecánica, pueden
su coloración característica, y por la mínima cantidad producirlo.
de sangre que mana de su parénquima al incidirlo y En el campo de la patología forense, los principales
comprimirlo, pareciendo como si esta fuera más fluida cuadros que conducen a este tipo de shock son el tapona-
y menos coloreada que en estado normal. Además, algu- miento cardíaco y la embolia pulmonar, lo que justifica
nas vísceras presentan una acusada pérdida de volumen que este estudio se centre en ellos.
y peso a consecuencia de la hemorragia.
Fisiopatología. El mecanismo fisiopatológico es la obs-
Analizando los principales órganos, merece destacarse: trucción extracavitaria, fundamentalmente del llenado
o vaciado del ventrículo derecho, y más raramente del
• El intestino permanece invariable en cuanto a su colo- vaciado del ventrículo izquierdo.
ración, pero su diámetro se reduce considerablemente, En el caso del taponamiento, la acumulación de fluido
permaneciendo contraído y llegando a alcanzar el gro- en el saco pericárdico, rápida o en grandes cantidades,
sor de un dedo. Esta contracción intestinal es caracterís- hace aumentar la presión pericárdica, que, al transmitirse
tica de las situaciones de anoxia, siendo debida a un al ventrículo derecho, dificulta su llenado, precisándo-
aumento de irritabilidad de su capa muscular por falta se mayores presiones en la aurícula derecha, por lo que se
de oxígeno. produce congestión venosa evidente. Al estar compri-
• Los riñones presentan una intensa palidez. mido el ventrículo derecho y distenderse menos, dis-
• El hígado es uno de los órganos en los que la anemia minuye su volumen de eyección, conduciendo a bajo
se manifiesta de forma más característica, presentando gasto y shock.
una coloración amarillenta en lugar de su típico color En el caso de shock de origen pulmonar (embolismo), la
rojo; tras el corte y compresión del parénquima, no secuencia es debida a la hiperpresión del árbol pulmonar
aparece sangre o esta es muy poca, muy fluida y poco que supera la capacidad del ventrículo derecho, por lo que
coloreada. disminuye el gasto de este y, consecuentemente, del ven-
• En el corazón, las cavidades cardíacas aparecen exan- trículo izquierdo, dando origen al shock (corazón agudo
gües, lo mismo que la mayor parte de sus vasos. Es un pulmonar).
hallazgo típico encontrar equimosis subendocárdicas,
que casi exclusivamente se localizan en el ventrículo Embolia pulmonar. La oclusión de las arterias pulmo-
izquierdo, sobre todo en el tabique interventricular. Se nares por coágulos sanguíneos casi siempre es de origen
manifiestan en forma de rayas que siguen la dirección embólico. Sin embargo, la trombosis sobreañadida a un
de las fibras musculares y cuya etiología es aún dis- émbolo no oclusivo puede completar la obstrucción arte-
cutida, apuntando unas teorías que son debidas a la rial.
dilatación capilar paralítica existente en el shock, mien- El 95% de los émbolos se originan en el sistema venoso
tras que otras hipótesis abogan por un origen mecánico, profundo de las extremidades inferiores, y la principal
fuente es la que procede del sistema venoso situado por no se hará si se observa una disección aórtica (hemoperi-
encima de la rodilla (70%). El resto de las fuentes trom- cardio o hemotórax masivo), en cuyo caso se extraerá el
boembolígenas constituyen el 5%. Entre ellas se incluyen corazón unido a la aorta. Posteriormente, extraídos los
las venas que drenan en el sistema ilíaco interno (pros- pulmones, se procederá a la abertura de todas las ramas
táticas y uterinas, que habitualmente ocasionan trombos lobulares de cada arteria pulmonar y se realizarán cortes
pequeños), las venas que drenan del territorio de las ex seriados del parénquima, en los que se podrán encontrar
tremidades superiores y los trombos formados en las émbolos menores. Los émbolos del tronco de la pulmonar,
cavidades cardíacas derechas. Otro hecho importante es de las ramas principales o de más de dos ramas lobulares
que no todos los trombos procedentes del sistema venoso son necesariamente mortales.
profundo de las extremidades inferiores poseen el mismo Otro problema de gran trascendencia es establecer el
riesgo embólico; así, los procedentes de las venas poplíteas diagnóstico de la vitalidad del coágulo, como se verá más
o por encima de estas poseen un mayor riesgo embólico, adelante.
quizá debido a que los émbolos procedentes de venas de la Cuando los émbolos son de pequeño tamaño, se despla-
pantorrilla tienen un menor tamaño y dan lugar a émbolos zan hasta los vasos más periféricos, donde pueden causar,
que pueden pasar inadvertidos. o no, un infarto pulmonar.
La embolia pulmonar constituye el trastorno pulmonar En pacientes con un estado circulatorio suficiente, el
agudo más frecuente en pacientes hospitalizados y es res- riego de las arterias bronquiales puede mantener la vitalidad
ponsable de más de 50.000 fallecimientos anuales. del parénquima pulmonar, a pesar de la obstrucción del
Los pacientes de alto riesgo son típicamente los hos- sistema de las arterias pulmonares. En estas circunstancias
pitalizados, incluyendo los que requieren larga permanen- ocurren hemorragias, pero no hay infarto del parénquima
cia en cama o inmovilización prolongada y, sobre todo, pulmonar subyacente. Las hemorragias pulmonares se
los pacientes en estado postoperatorio que han sufrido caracterizan porque se conserva el parénquima original,
una intervención pélvica o abdominal mayor reciente, pues tras la reabsorción de la sangre se reconstruye la arqui-
así como las pacientes de posparto. Igual riesgo tienen tectura pulmonar normal.
los pacientes que han sufrido traumatismos de las extre- Los émbolos pulmonares causan infarto cuando la
midades inferiores o cirugía de estas, y los pacientes car- circulación ya es insuficiente, como ocurre en pacientes
díacos, sobre todo los que tienen insuficiencia cardíaca cardiópatas o con un cáncer avanzado. Por este motivo,
congestiva, fibrilación auricular o ambas. Otros estados los infartos pulmonares son poco frecuentes en jóvenes.
de elevado riesgo son las quemaduras corporales extensas, El 65% de los infartos se observan en los lóbulos infe-
las neoplasias, las hemiplejías y las discrasias sanguíneas. El riores, y en más del 50% de los casos son múltiples. Varían
riesgo es también elevado en pacientes de edad avanzada, en tamaño desde lesiones apenas perceptibles a simple
con obesidad importante, en mujeres que consumen con- vista hasta la afectación masiva de gran parte del lóbulo.
traceptivos orales y en los enfermos varicosos con flebitis. En los casos característicos se extienden a la periferia del
parénquima pulmonar y el vértice está orientado hacia el
Hallazgos de autopsia. Las consecuencias morfológicas pedículo o el hilio pulmonar.
de la oclusión embólica de las arterias pulmonares depen- El infarto pulmonar característico es hemorrágico y en
den del calibre de la masa embólica y del estado general de etapa temprana se presenta en forma de una zona elevada
la circulación. Los émbolos voluminosos pueden quedar de color rojo azulado. A menudo, la superficie pleural
enclavados en el tronco de la arteria pulmonar o en sus yuxtapuesta está cubierta de exudado fibrinoso. Pasadas
ramas principales y presentarse en la bifurcación en forma 48 h, se desvanece el aspecto cianótico azulado del infarto,
de émbolo en silla de montar. A menudo sobreviene la que se torna más pálido y, por último, de color rojo pardo
muerte súbita por el bloqueo repentino del flujo sanguíneo al producirse hemosiderina. Con el tiempo comienza en
a los pulmones, aunque en la mayoría de las ocasiones esta los bordes la sustitución fibrosa en forma de una zona peri-
se produce como consecuencia de los trastornos en las férica de color blanco grisáceo, que, por último, convierte
cavidades derechas que conducen al shock obstructivo y todo el infarto en una cicatriz hundida en relación con el
que ya han sido comentados con anterioridad. parénquima pulmonar adyacente.
Para poner de manifiesto los émbolos pulmonares En el caso de que el infarto haya sido producido por un
durante la autopsia, tras abrir el tórax e inspeccionar la émbolo infectado procedente de una endocarditis bacteria-
cavidad, se abre el pericardio e introducen dos dedos ligera- na derecha o cualquier otro foco séptico, la evolución del
mente separados en el seno transverso. Con la otra mano se infarto es distinta, pues el exudado neutrófilo y la reacción
secciona con una tijera la arteria pulmonar unos 3 cm por inflamatoria son más intensos. Estas lesiones se llaman
encima del origen de la arteria en el corazón. Se continuará infartos sépticos y, con frecuencia, acaban convirtiéndose
ampliando la incisión del tronco de la arteria pulmonar en abscesos.
hacia sus dos ramas. En los casos de muerte súbita por
embolia pulmonar se podrá encontrar el típico trombo en
«silla de montar» en la bifurcación o grandes trombos en las Shock séptico
ramas principales. Posteriormente se secciona la aorta en el Alrededor del 40% de los pacientes admitidos en las
mismo nivel que se hizo con la pulmonar. Esta maniobra unidades de cuidados intensivos (UCI) desarrollan esta
patología, que constituye una de las principales causas de de antibióticos. Candida albicans es la responsable con
muerte en estos servicios. La investigación actual busca mayor frecuencia de este tipo de septicemia.
comprender mejor sus mecanismos celulares y moleculares,
al objeto de extrapolar los hallazgos en aplicaciones clínicas Como se ve, son muchos los agentes infecciosos que
que mejoren el pronóstico de los pacientes. pueden llevar al paciente a esta situación, sin que se hayan
Estos avances en el conocimiento de la fisiopatología podido confirmar diferencias en el tipo de shock asociadas
de la sepsis que involucran no solo la ya conocida acti- a los distintos tipos de microorganismos.
vación de respuestas proinflamatorias (síndrome de res-
puesta inflamatoria sistémica [SIRS]) y antiinflamatorias Hallazgos de autopsia. El diagnóstico de muerte por
(síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria sepsis constituye en algunas ocasiones una compleja tarea
[CARS]), sino también modificaciones en vías no inmu- para el patólogo forense.
nológicas (cardiovascular, autonómica, neuronal, hormo- En algunos casos puede existir una historia clínica
nal, energética, metabólica y de coagulación), han hecho sugestiva de septicemia, pero el foco primario de infección
necesario efectuar la revisión de las definiciones de sepsis puede no evidenciarse o aparentar ser de naturaleza trivial.
y shock séptico. En estos casos, la piel debe ser examinada a conciencia
Por eso, recientemente (2016), el grupo de trabajo para detectar cualquier foco séptico. También es necesario
formado por expertos en sepsis de la European Society of realizar una minuciosa inspección de boca y garganta, ya
Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care que no solo pueden ser un foco de infección, sino que
Medicine han definido la sepsis como «la disfunción orgá- lesiones ulcerativas de encías, paladar y amígdalas pueden
nica causada por una respuesta anómala del huésped a la evolucionar hacia una septicemia asociada con agranulo-
infección que supone una amenaza para la supervivencia». citosis. En las mujeres no debe olvidarse la posibilidad de
Por último, este grupo de trabajo define shock sépti- un foco de infección en el útero o sus anejos.
co como «la situación en la que las anormalidades de la El hallazgo de autopsia más característico es un agran-
circulación, celulares y del metabolismo subyacentes son damiento agudo del bazo («tumor esplénico agudo»), que al
lo suficientemente profundas como para aumentar sus- corte aparece de color rojo grisáceo y con consistencia blan-
tancialmente la mortalidad». da y friable. El aumento de tamaño del bazo se acompaña
Desde el punto de vista clínico, estas nuevas defini- normalmente de cambios inespecíficos, como púrpura y
ciones comportan la búsqueda de herramientas clínicas degeneración parenquimatosa de los diversos órganos.
que sustituyan a los criterios de SIRS en la identificación El agente causal puede ser demostrado en la citología
de los pacientes con sepsis, puesto que dichos criterios esplénica, mientras que las muestras para estudio micro-
no están presentes en todos los pacientes con infección biológico pueden ser obtenidas tanto del bazo como de la
y no necesariamente reflejan una respuesta anómala por sangre cardíaca.
parte del huésped que condicione una amenaza para la El principal problema que plantea un estudio bacterio-
supervivencia, resultando, por lo tanto, inespecíficos. lógico de este tipo es diferenciar los organismos patógenos
de los microorganismos invasores que aparecen en la agonía
Epidemiología. Como en cualquier enfermo con una o en el período post mortem, particularmente si ha habido
afección crónica grave, un individuo traumatizado ha algún retraso en la realización de la autopsia.
perdido muchos de sus mecanismos defensivos, lo cual le Las muestras deben ser tomadas en condiciones asép-
predispone a que agentes de escasa virulencia puedan desa- ticas y transferidas a tubos de cultivo con los medios más
rrollar en él una infección. Por eso, prácticamente todos los apropiados. Es igualmente aconsejable tomar las muestras
microorganismos pueden ocasionar una infección general. por duplicado al objeto de incubarlas tanto en condiciones
Sin embargo, en la actualidad, pueden diferenciarse tres aerobias como anaerobias.
grandes grupos de agentes infecciosos, que son los que con
mayor frecuencia provocan la septicemia:
Alteraciones orgánicas
1. Bacterias grampositivas. Las más importantes del grupo secundarias al shock
las constituyen los cocos grampositivos, es decir, los
estafilococos (aureus, albus y coeruleus), los estrep- El flujo sanguíneo no es homogéneo ni en los diferentes
tococos (hemolítico, no hemolítico y viridans) y los órganos ni incluso dentro de un mismo órgano, y esta
neumococos. característica se acentúa en el shock, de forma que la situa-
2. Bacilos gramnegativos. Han sido los microorganismos ción de hipoperfusión celular mantenida produce un fallo
asociados con mayor frecuencia a la sepsis. En este multiorgánico. He aquí las principales repercusiones que
grupo se integran Escherichia coli, Pseudomonas aerugi- el shock tiene sobre los principales sistemas.
nosa, el grupo KES (Klebsiella, Enterobacter y Serratia)
y Proteus. Insuficiencia respiratoria aguda
3. Hongos. Durante la última década se ha comprobado la Son múltiples los términos usados para denominar este
importancia creciente que los hongos desempeñan en cuadro: síndrome de dificultad respiratoria aguda del adul-
las infecciones, relacionada con el uso indiscriminado to, pulmón de shock, lesión alveolar difusa, lesión alveolar
FIGURA 26-3. Etiopatogenia de la insuficiencia respiratoria aguda postraumática.
aguda, pulmones húmedos traumáticos, síndrome de distrés Etiopatogenia. En el desencadenamiento de esta altera-
respiratorio del adulto (SDRA) e insuficiencia aguda pos- ción se invocan posibles causas que aparecen sintetizadas en
traumática. la figura 26-3. Solo se comentan algunos de los factores que
Todos estos sinónimos son, en definitiva, términos se han invocado como productores de pulmón de shock,
descriptivos utilizados para un síndrome que se caracteriza teniendo en cuenta que el verdadero culpable, único o
desde el punto de vista clínico por la aparición de disnea, múltiple, permanece todavía desconocido:
taquipnea, taquicardia, cianosis e hipoxemia grave rebelde
a la terapéutica con oxígeno y secundario a la lesión de la • Las endotoxinas liberadas en los casos de shock sépti-
membrana alveolocapilar producida por la existencia de un co: por ejemplo, la endotoxina de la Escherichia coli
shock o a las causas que desencadenaron este. incrementa la presión en la arteria pulmonar y la
Este cuadro de insuficiencia aparece tras un período de concentración de proteínas en la linfa, aumentando
latencia (de 2 a 5 días), después incluso de que el paciente posteriormente la permeabilidad capilar por la lesión
haya respondido favorablemente al tratamiento del shock. endotelial. Al mismo tiempo, las endotoxinas dis-
Esta afección es tan grave que aún en la actualidad mueren minuyen la respuesta presora pulmonar secundaria a
el 95% de los pacientes que la padecen. la hipoxia.
El síndrome mereció especial atención durante la gue- • Los granulocitos que son secuestrados por el árbol pul-
rra de Vietnam como complicación de traumatismos no monar y posteriormente migran al intersticio liberan
torácicos con shock, pero hoy es una complicación bien tanto radicales oxigenados tóxicos como abundantes
conocida de muchos otros procesos que se observan en fermentos proteolíticos (elastasa, colagenasa y mielo-
Medicina no castrense. Estos incluyen: peroxidasa).
• El sistema complemento, que se activaría a C5a fun-
• Infecciones pulmonares difusas. damentalmente en presencia de sepsis, quemaduras,

• Reacciones sistémicas causadas por procesos como pancreatitis y traumatismos, provocando agregación
sepsis, pancreatitis hemorrágica, quemaduras y cirugía leucocitaria y embolización de estos agregados en la
abdominal complicada. microcirculación pulmonar.
• Toxicidad por oxígeno. • Las plaquetas que aparecen en los microagregados tras
• Inhalación de toxinas y otros irritantes. la administración de endotoxinas, infusión de colágeno
• Dosis excesivas de narcóticos. o traumatismos de partes blandas.
• Reacciones de hipersensibilidad a solventes orgánicos. • Las prostaglandinas (fundamentalmente la E2, F2, G2,
• Cirugía cardíaca. H2 y un análogo del tromboxano A2) producidas por
las plaquetas, leucocitos y endotelio vascular.
En muchos casos hay una combinación de varios de • Los leucotrienos liberados por los granulocitos (funda-
estos procesos, por ejemplo, shock, oxigenoterapia y sepsis. mentalmente C4 y D4).
• El antecedente de transfusiones abundantes de sangre oxidativa. Asimismo, su exceso es capaz de provocar vaso
conservada sin utilizar los filtros adecuados. espasmo que ensombrece el cuadro, y se considera además
• Embolismos grasos. Las gotas de grasa serían degradadas que puede actuar de forma negativa sobre el funcionalismo
por la lipasa pulmonar a ácidos grasos tóxicos libres. plaquetario y sobre la viscosidad sanguínea. A su vez, el
ácido araquidónico se metaboliza a numerosas sustancias
Hallazgos de autopsia. Los pulmones suelen estar tóxicas (endoperóxidos, prostaglandinas, tromboxano y
pesados, rojos y pastosos. Además de los cambios depen- leucotrienos) con mayor vasoespasmo, lesión celular y
dientes de la congestión pulmonar y el edema, las paredes rotura de membranas.
alveolares se encuentran cubiertas con espesas membranas
hialinas, onduladas e idénticas a las que se observan en la Clínica. El cuadro clínico varía desde un simple mareo o
enfermedad de la membrana hialina de los recién nacidos. delirio hasta estupor y coma. Dado que el tronco cerebral es
También hay colapso focal de los alvéolos, así como hemo- más resistente a la lesión anóxica-isquémica que el córtex,
rragia pulmonar e intersticial dispersa. no es infrecuente que tras un shock muy intenso y man-
En los casos más crónicos, las células epiteliales de tipo tenido, y fundamentalmente tras paros cardíacos, se pro-
II sufren regeneración, y los espacios alveolares están reves- duzcan estados vegetativos persistentes de mal pronóstico.
tidos de epitelio hiperplásico. Luego hay organización del
exudado de fibrina, y se produce una fibrosis intraalveo- Alteraciones cardiológicas
lar. Se produce engrosamiento de los tabiques alveolares En fases terminales de traumatismos severos, shock, sepsis
por proliferación de células intersticiales y depósitos de o quemaduras, aparece un fracaso ventricular izquierdo
colágeno. que se manifiesta por una disminución de la presión de
llenado ventricular, una disminución del gasto cardíaco
Afectación cerebral y una hipotensión sistémica. Todas estas manifestaciones
El cerebro es un tejido de alto consumo con mínima objetivas de insuficiencia cardíaca son bien conocidas
capacidad de reserva, con un metabolismo esencialmente desde hace tiempo. El interés actual se centra en la exis-
oxidativo, por lo que es muy sensible a la falta de irrigación. tencia de formas subclínicas de depresión miocárdica que
Sin embargo, dispone de un sistema de autorregulación se manifiestan pronto tras el traumatismo, en un período
para mantener un flujo cerebral constante muy eficaz, durante el cual todos los signos y funciones vitales aparecen
salvo en casos de isquemia severa. Asimismo, está bañado relativamente normales.
por el líquido cefalorraquídeo, que mantiene presiones En un principio, y en ausencia de patología cardíaca
bastante constantes y permite una discreta distensibilidad previa, se debe admitir que el corazón es uno de los órga-
al cerebro, pero que, una vez sobrepasados ciertos límites, nos mejor protegidos y, por ello, su afección severa no es
hace que el conjunto no sea distensible, con elevaciones frecuente.
de presión con mínimos incrementos de volumen, por lo Ahora bien, si con frecuencia la expresión clínica de la
que se producen desplazamientos y lesiones estructurales lesión miocárdica en el shock es poco llamativa, no ocurre
muy trascendentes por este mecanismo. lo mismo con los hallazgos microscópicos. Así, en pacientes
fallecidos por shock hipovolémico, aparecen lesiones con-
Etiopatogenia. En la génesis del edema cerebral pueden sistentes en hemorragias epicárdicas y endocárdicas, necrosis
intervenir la hipoxemia, la isquemia y la reperfusión. endocárdicas y septales, e hinchazón de miocitos en un 40%
El cerebro tolera la hipoxemia bastante bien, incluso de los casos. En el caso de pacientes fallecidos por trau-
con PaO2 de 20 mmHg; la autorregulación hace que el matismos encefálicos, la afección cardíaca producida por el
flujo aumente hasta cinco veces y los niveles de trifosfato cuadro de shock consiste en miocitólisis, caracterizada por
de adenosina (ATP) se mantengan y solo existan fallos pérdida de sarcoplasma en pequeñas áreas de músculo, con
funcionales. Por eso con estos niveles de hipoxemia es conservación del sarcolema, estroma, núcleos musculares y
más frecuente que se produzcan fallos miocárdicos que gránulos de lipofuscina, y degeneración fucsinófila, caracte-
neurológicos. rizada por la existencia de eosinofilia en las preparaciones
En lo referente a la isquemia, se precisa una disminución teñidas con hematoxilina-eosina.
del flujo a un 10% o menos. Se incrementa la produc- El cuadro clínico puede oscilar entre la aparición de
ción de láctico, así como de radicales libres, y la membrana arritmias y la muerte.
basal resulta lesionada. Las lesiones son fundamentalmente
neuronales, y son más resistentes las células gliales o vas- Alteraciones gastroduodenales
culares. En ausencia de reperfusión, la afección suele ser Mientras el descenso del flujo sanguíneo regional no exceda
difusa. del 50%, se mantiene el aporte de oxígeno a la pared intes-
Con la reperfusión, el compromiso puede acentuarse al tinal, pero un flujo más reducido determina una ruptura de
incidir sobre las células con alteraciones del metabolismo la barrera intestinal con liberación de bacterias y sus toxinas
energético y con alteraciones estructurales en su pared. a la circulación general, circunstancia que se ha relacionado
La hinchazón celular aumenta, así como la entrada de con el desarrollo de fallo multiorgánico. Por otra parte,
calcio, lo que puede provocar la necrosis celular. El calcio como consecuencia de la vasoconstricción esplácnica, se
se acumula en la mitocondria e impide la fosforilación produce disminución de la motilidad gastrointestinal e
íleo paralítico, ulceración de la mucosa y mala absorción de fosforilación oxidativa que surgen ante una situación
de nutrientes, como carbohidratos y proteínas. de shock. Además, con la reperfusión tras una isquemia
Asimismo, se ha demostrado que el páncreas y el intes- prolongada, se produce un descenso del calcio intramito-
tino isquémico producen un factor depresor miocárdico. condrial, provocando tanto una pérdida del funcionalismo
En los cuadros de shock es frecuente la aparición de mitocondrial como una potenciación de la peroxidación de
úlceras de estrés en el estómago con hemorragia masiva. lípidos. Esto último alteraría las membranas y las funcio-
Todos los pacientes que sufren graves traumatismos y/o nes de mitocondrias, microsomas, membranas celulares y
sepsis pueden virtualmente desarrollar este tipo de úlceras. lisosomas. Con ello se cerraría el círculo vicioso que lleva
Estudios clínicos en humanos demuestran que a las a la lesión del hepatocito.
24 h de producirse la situación desencadenante del estrés
aparecen anormalidades en la mucosa gástrica consisten- Fracaso renal
tes en focos de palidez e hiperemia en la porción proximal La afectación renal en el shock puede deberse a dos causas:
del cuerpo del estómago, que con el paso del tiempo se
transforman en petequias y erosiones superficiales y acaban 1. La disminución del aporte sanguíneo, agravada en el
extendiéndose por toda la mucosa gástrica, excepto por el shock por la existencia de un aumento de las resistencias
antro, que siempre es respetado. periféricas.
Suelen presentarse complicaciones aun antes de que las 2. La presencia de toxinas capaces de provocar una lesión
erosiones empiecen a sangrar, y estas consisten en fallo res- celular directa.
piratorio, sepsis masiva, abscesos intraabdominales, fracaso
renal e íleo intestinal. Por lo que se refiere al primer mecanismo, la isquemia
Las teorías propuestas como causa de aparición de estas aguda afecta preferentemente a la corteza renal, incluidas las
erosiones son, fundamentalmente, dos: células glomerulares y la parte recta del túbulo proximal. Si
bien la resistencia celular es muy variable de unas zonas a
1. La isquemia existente en la situación de shock. otras, el fallo funcional suele ser global. La producción de
2. El reflujo de jugo pancreático. orina disminuye debido tanto a la baja perfusión renal como
a la liberación de ADH, pudiendo llegar incluso a cuadros
Hay una tercera hipótesis que señala la posibilidad de de anuria. La circulación renal es desviada de la corteza a
que una disminución del moco presente en la mucosa gás- la médula, y es llamativo el hecho consistente en la no res-
trica produzca una mayor susceptibilidad de esta frente a tauración adecuada del flujo, a pesar de que se corrija el tras-
las agresiones. torno hemodinámico general. En este estado de fallo renal, la
Pueden citarse también otros dos tipos de úlceras, espe- orina no puede ser concentrada, por lo que la concentración
cíficas de pacientes que han sufrido grandes quemaduras de sodio se mantiene por encima de 60 mEq/l.
o traumatismos encefálicos. En el primer caso reciben En fisiopatología se ha demostrado que las modificacio-
el nombre de úlceras de Curling y presentan las mismas nes más precoces en la insuficiencia renal aguda consisten
características que las ya descritas. Las segundas se denomi- en una disminución de la reabsorción de sodio en el túbulo
nan úlceras de Cushing y aparecen en todas las situaciones contorneado proximal, lo cual ocurre en los cuadros de
que impliquen un aumento de presión intracraneal; esta fracaso renal agudo tanto por isquemia como por sus-
hipertensión intracraneal se asocia con una hiperacidez tancias tóxicas.
gástrica, al parecer mediada humoralmente por sustancias La principal toxina asociada con el cuadro de insufi-
esteroideas adrenérgicas, aunque en realidad el mecanismo ciencia renal es la mioglobina liberada en las contusiones
etiopatogénico es desconocido. o destrucciones musculares. Otros agentes nefrotóxicos
Las úlceras de Cushing son morfológicamente más pro- incluyen los pigmentos «hemo» procedentes de transfusio-
fundas que las ya descritas y situadas no solo en el cuerpo nes sanguíneas deficientes, toxinas yatrogénicas como con-
del estómago, sino también en el esófago y el duodeno. trastes angiográficos, aminas vasopresoras (noradrenalina,
fenilefrina y metaraminol) y antibióticos (kanamicina, gen-
Insuficiencia hepática tamicina, anfotericina, polimixina B, etc.).
El conocimiento de las alteraciones hepáticas en el shock es

relativamente reciente, porque las alteraciones metabólicas Hallazgos de autopsia. Macroscópicamente ambos
eran tan generales que resultaba difícil deslindar qué lesión riñones están aumentados de tamaño, sobrepasando su
era atribuible a la afección celular general y cuál se debía a peso los 250 g. La cápsula está tensa y el parénquima renal
alteraciones en el hepatocito. se hernia a través de cualquier solución de continuidad
El hígado es un órgano muy sensible al shock, y pre- de esta.
senta múltiples fallos funcionales y estructurales a lo largo Al corte, la corteza renal presenta una coloración pálida,
de esta situación, tanto en el período de isquemia como mientras que la medular aparece congestiva, de color rojo
en el de reperfusión. oscuro.
Durante la isquemia se puede evidenciar una caída Microscópicamente, la lesión glomerular es poco inten-
espectacular del ATP secundaria a una lesión mitocondrial sa. Sin embargo, los túbulos presentan una marcada dege-
que determina la incapacidad de resolver las necesidades neración y necrosis epitelial. En su luz se encuentran células
descamadas y cilindros pigmentarios que llegan hasta los Émbolos sólidos

túbulos colectores. La mayoría de estos émbolos (aproximadamente un 99%)
En el intersticio se observa un marcado edema. Los provienen de fragmentos de trombos de tamaño variable
vasos corticales están colapsados, y los medulares, dilatados que han sufrido el fenómeno de reblandecimiento por
y repletos de sangre. actuación de enzimas líticas y se han desprendido. Es decir,
trombosis y embolia van íntimamente unidas, y cons-
Alteración suprarrenal tituyen un proceso denominado tromboembolia. Por este
Las glándulas suprarrenales representan un elemento fun- mecanismo son frecuentes los émbolos originados en los
damental en la respuesta a la agresión, pero, si bien se trombos murales de la aurícula y vegetaciones prominentes
intuyen fallos funcionales o inadecuación de su producción de las válvulas cardíacas, en placas ateromatosas, en venas
hormonal en el shock, salvo en los casos de necrosis en la de extremidades inferiores, pélvicas, etc.
sepsis meningocócica (síndrome de Waterhouse-Friderich Formas ocasionales de embolia son las debidas a ele-
sen), no se han podido comprobar lesiones histológicas de mentos orgánicos desprendidos en el torrente circulatorio,
suficiente entidad. como los fragmentos de paredes o túnicas vasculares, vege-
taciones seudomixomatosas y muy raramente partículas
óseas. La ocasionada por cuerpos extraños, como proyec-
Embolia tiles, es más una anécdota que un hecho real.
Se entiende por embolia la presencia de un cuerpo sólido, Son también émbolos sólidos los constituidos por agen-
líquido o gaseoso en la sangre circulante, que es arrastrado tes vivos: estreptococos o gérmenes piógenos en general,
a un punto distante de la zona de origen, donde se fija y parásitos (filarias o bilharzias), etc. Con frecuencia, célu-
ocluye la luz vascular. El término émbolo es aplicado para las procedentes de tumores pueden ser vehiculizadas por
designar el cuerpo extraño vehiculizado por la sangre. la sangre, y raramente pueden serlo algunos elementos
normales, como el sincitiotrofoblasto de las vellosidades
coriales. Los agentes microbianos y las células tumorales
Clasificación
pueden reproducirse en un foco secundario después de
Se pueden clasificar las embolias por el curso que sigue el
haber sido transportados por la sangre, dando origen a lo
émbolo o por la naturaleza de este.
que se conoce como embolia metastásica.
Curso del émbolo. Según el curso que sigue el émbolo, Dada la importancia de los émbolos sanguíneos, res-
las embolias pueden ser: ponsables en la práctica mayoría de los casos de los cuadros
de embolia, el resto de esta exposición quedará centrada
• Embolia directa. Es la que sigue el curso normal de la en ellos.
circulación. De esta forma, los émbolos originados en La embolia sanguínea más frecuente en el campo
el corazón izquierdo y en la aorta van a la circulación médico-legal es la embolia de la arteria pulmonar, que
mayor, terminando en el riñón, el encéfalo, el bazo, produce la muerte como consecuencia de un shock car-
las extremidades inferiores, etc. Los procedentes del diogénico.
sistema venoso o del corazón derecho terminan en el Este punto ha sido estudiado anteriormente, y allí
pulmón; la importancia de estas embolias la acredita se destacaba que un problema de gran trascendencia, en
la frecuencia de muertes hospitalarias por émbolos relación con los casos de embolia sanguínea, es establecer el
pulmonares. diagnóstico de la vitalidad del coágulo. Para ello es necesario
• Embolia retrógrada. Es más excepcional. Consiste en hacer previamente una serie de consideraciones sobre el
el desplazamiento del émbolo desde la vena cava a la aspecto y la constitución de los trombos.
suprahepática, y de esta al hígado. En general, un trombo está constituido por una agru-
• Embolia paradójica o cruzada. Se debe al paso directo pación de plaquetas en diferente estado de alteración y
de émbolos del corazón derecho al izquierdo por per- una red fibrinosa, a la que se suman leucocitos y variable
sistencia del agujero oval. De esta manera, émbolos cantidad de hematíes. Según la proporción de sus compo-
ocasionados en el territorio venoso pueden acabar en nentes pueden clasificarse en blancos o de conglutinación,
la circulación mayor. rojos y mixtos:
• Formas especiales. Son típicas de determinados territo-
rios, como los émbolos originados en venas mesentéricas • Los trombos blancos o de conglutinación se producen
que, vehiculizados por la vena porta, se implantan en el sobre todo en arterias y cavidades cardíacas, estando
hígado, originando los denominados infartos de Zahn. relacionados con una alteración del endotelio (vas-
cular o endocárdico). Están formados por plaquetas y
Naturaleza del émbolo. Según su naturaleza, los émbo- fibrina, de ahí su coloración. Inicialmente, las primeras
los pueden ser sólidos, líquidos y gaseosos. Los sólidos pro- se adhieren al endotelio en posición oblicua o trans-
ceden de trombos, fragmentos orgánicos, cuerpos extraños versa al eje mayor del vaso, y luego se van añadiendo
ingresados desde el exterior y agentes vivos. Los líquidos son nuevos elementos. Aparecen como masas friables y secas
fundamentalmente grasa y líquido amniótico. Los gaseosos de color grisáceo, adoptando en ocasiones un aspecto
están formados por aire o nitrógeno. coraliforme.
• Los trombos rojos son debidos a la coagulación masiva de o fibrinolítico, las diferencias pueden ser más sutiles. El
sangre, similar a la que ocurre in vitro. Predominan en examen histopatológico es definitivo en estos casos.
las venas y, con frecuencia, en las de las extremidades. Debe considerarse la realización de análisis genético-
Casi siempre son oclusivos y tienen apariencia húmeda moleculares post mortem en los casos de alta probabilidad
y color rojo por estar formados fundamentalmente por de trombofilias hereditarias y screening hematológico para
hematíes. los consanguíneos.
• Los trombos mixtos son, con mucho, los más frecuentes. Complemento indispensable en las autopsias de sujetos
Se inician como uno blanco en la zona de adherencia a fallecidos por embolia sanguínea son el examen y disección
la alteración endotelial. A continuación presentan una de los vasos que han dado lugar al émbolo. Corresponden
región jaspeada (líneas de Zahn) formada por zonas casi siempre a las extremidades inferiores, debiendo abrirse
blancas y rojas alternantes debidas a la sucesiva apo- la femoral profunda, la poplítea y la tibial posterior, así
sición de hematíes y plaquetas. Por último se forma como la safena, y, si no se encuentra en ellas el origen,
un segmento rojo cuando la obstrucción se hace total. completarse el examen con las venas pélvicas.
Resumiendo, su aspecto es la sucesión de una cabeza Casi siempre son visibles restos del trombo, de color
blanca, un cuello jaspeado y una cola roja. rojo estriado, que distiende las paredes del vaso. A veces, sin
embargo, este está vacío, pero un examen cuidadoso descu-
El diagnóstico diferencial entre un émbolo trombótico bre pequeños residuos en la cúspide de las válvulas venosas.
(vital) y un coágulo post mortem se basa en el estudio de La pared del vaso suele estar engrosada por los fenómenos
su morfología: flebíticos que dieron lugar a la trombosis. Dicho proceso,
cuando es unilateral, se hace muy aparente si se establece
• Los émbolos propiamente dichos tienen una forma cilín- la comparación con el lado opuesto.
drica, son secos, rugosos, concéntricamente estriados, Otro posible problema que hay que resolver es el esta-
de coloración rojo-grisácea, friables y terminados en blecer la data del trombo. Un trombo provoca una discreta
cono puntiagudo o truncado («cabeza de serpiente»), y respuesta inflamatoria del vaso donde asienta, lo que puede
aparecen enclavados de modo irregular en el vaso (están conducir a una proliferación de fibroblastos y al nacimiento
como retorcidos sobre sí mismos y no reproducen su de una serie de «yemas» o «brotes» de capilares y a su posible
forma) (fig. 26-4). recanalización. Sin embargo, es imposible establecer unas
• Los coágulos posmortales son blandos, brillantes y lisos, pautas cronológicas precisas para esta sucesión de hechos,
se deshacen a la presión, no muestran adherencias a la que pueden oscilar desde días hasta meses.
pared vascular, son de consistencia gelatinosa y de color
rojo oscuro cianótico («en gelatina de grosella»), y no Émbolos líquidos
poseen líneas de Zahn, aunque pueden estar compues- Un tipo de émbolo líquido es la grasa procedente del propio
tos por una parte superior blanquecina y otra inferior organismo; con menor frecuencia lo son las grasas o aceites
roja oscura, espesa y cruórica. Constituyen un molde extrínsecos (inyección de sustancias oleosas, siliconas con
casi exacto del vaso en el que se han producido. fines estéticos). Otra posibilidad es la embolia produci-
da por el paso de líquido amniótico, junto con escamas
Pocas veces, si se tiene experiencia, pueden surgir dudas queratósicas, lanugo y moco, a los vasos sanguíneos, con
entre un émbolo y un coágulo post mortem. No obstante, detención a nivel de los capilares pulmonares y producción
cuando el trombo se formó pocas horas antes de emboli- de un cuadro de coagulación vascular diseminada.
zar, o se trata de pacientes en tratamiento anticoagulante
Embolia grasa. Es una forma rara de embolia causada
por la oclusión de pequeños vasos de la microcirculación
por glóbulos de grasa, lo que da lugar a la producción
de lesiones parenquimatosas (edema, hemorragia e
infarto) pulmonares, cutáneas, oculares y neurológicas,
que pueden ir acompañadas de fiebre, taquicardia y
fracaso renal.
Con frecuencia, la embolia grasa se asocia al shock
hipovolémico, reconociendo ambas afecciones una etiolo-
gía fundamentalmente traumática. El 90% de las embolias
grasas son consecutivas a fracturas diafisarias del fémur y
tibia. Más rara vez aparecen después de fracturas aisladas
de pelvis y costillas. En todos los casos, la médula ósea es
el punto de partida de la embolia grasa.
Facilitan la instauración de una embolia grasa la multi-
plicidad de fracturas, las lesiones conminutas, la inco-
rrecta inmovilización de un foco fracturario, las maniobras
FIGURA 26-4. Émbolo. intempestivas de reducción y el shock.
También es posible su origen a partir de traumatis- • Alteraciones renales. Son poco frecuentes, pero puede
mos del tejido adiposo subcutáneo o del hígado graso. presentarse un cuadro de insuficiencia renal aguda.
Pueden existir igualmente émbolos grasos sin antecedentes
traumáticos, por emulsión deficiente de quilomicrones, así Anatomía patológica. Los hallazgos anatomopatológi-
como en múltiples estados patológicos: coma diabético, cos de la embolia grasa vienen determinados por la obs-
intoxicación por tetracloruro de carbono, pancreatitis, in trucción vascular ocasionada por los émbolos grasos y la
toxicación por fósforo e ingesta excesiva de alcohol. coagulación intravascular diseminada.
Se estima que la cantidad mínima de grasa circulante La obliteración afecta principalmente a los capilares. La
requerida para producir la muerte por embolia oscila entre estasis que ocasiona su obstrucción provoca un aumento de
12 y 120 ml. La velocidad de entrada de las partículas la permeabilidad de sus paredes y una extravasación plas-
grasas en el sistema circulatorio probablemente desempeña mática y de los elementos formes de la sangre. Se explica así
un papel tan importante como la cantidad de grasa en el que las lesiones microscópicas consistan fundamentalmente
resultado del embolismo. en infiltraciones serohemáticas o hemorrágicas difusas,
petequiales y perivasculares. En el tejido irrigado por el
Patogenia. De acuerdo con la definición mecánica más capilar obstruido se produce un infarto isquémico que, por
tradicional, la embolia grasa es la situación resultante de haber extravasación de elementos formes, se transforma en
la introducción de grasa licuada en la circulación por el hemorrágico.
aumento de la presión intramedular tras la lesión ósea o Las lesiones se localizan fundamentalmente en el
la manipulación quirúrgica. Los fragmentos de médula pulmón y en las vísceras que tienen una vascularización
ósea son rodeados por agregados plaquetarios formando preferentemente terminal sin una buena red colateral
microémbolos mixtos que alcanzan distintos territorios de suplencia (encéfalo y piel). En el riñón no suelen
vasculares, fundamentalmente en el pulmón y el cerebro. producirse lesiones texturales, ya que, debido a la buena
Esta tesis mecanicista no es, por sí sola, suficiente para circulación colateral, la obstrucción de varios capilares
explicar las complejas alteraciones fisiopatológicas que la no interrumpe la circulación sanguínea en la nefrona
embolia grasa determina y que repercuten sobre la totalidad correspondiente.
del organismo.
La teoría bioquímica sugiere que se produce activación Hallazgos de autopsia. En el examen externo se com-
de las lipoproteína-lipasas séricas que determina una libe- prueba la existencia de equimosis puntiformes en la por-
ración generalizada de ácidos grasos libres procedentes de ción superior del tórax, el cuello y las mucosas.
las gotas de grasa circulantes, que poseen efecto citotóxico En el examen interno, los pulmones aparecen pesados y
sobre los neumocitos y el endotelio capilar pulmonar, pro- voluminosos. Al corte de su parénquima puede apreciarse
duciendo hemorragias intersticiales, edema y neumonitis la existencia de múltiples focos de edema y hemorragia,
química. Esta teoría podría explicar los casos de embolia observándose en los casos más graves auténticos infartos
grasa no traumática. masivos pulmonares.
Microscópicamente hay una infiltración serohemática
Clínica. Se va a caracterizar por la existencia de un inter- de los septos interalveolares. La luz alveolar está rellena a
valo libre que oscila entre 24 y 72 h desde la producción veces por un exudado; en estas ocasiones se observa una
del traumatismo, instaurándose de forma progresiva tanto sustancia eosinófila que se adosa a la pared del alvéolo
una insuficiencia pulmonar como un deterioro mental. adoptando el aspecto de una membrana hialina. Los capi-
Una vez iniciado el cuadro, los signos y síntomas con- lares presentan microtrombosis fibrinosas, y la tinción con
sisten en: el rojo Sudán permite colorear glóbulos grasos intravas-
culares.
• Insuficiencia respiratoria. En el encéfalo se observan hemorragias difusas pete-
• Alteraciones neurológicas que evolucionan hacia el coma quiales (púrpura de Schmidt) y reblandecimientos miliares
y afectación del sistema neurovegetativo con taquicardia localizados exclusivamente en la sustancia blanca encefálica
y fiebre. y, sobre todo, a nivel del tronco encefálico.
• Alteraciones oculares. El fondo de ojo presenta exudados Microscópicamente se observa que los capilares se
blanquecinos brillantes alrededor de la mácula (por encuentran obstruidos por fibrina y émbolos grasos, con
desmielinización de las fibras del nervio óptico y de aparición de pequeños infartos hemorrágicos. Los glóbulos
la retina en el territorio irrigado por los capilares obs- de grasa intravascular se encuentran con más frecuencia en
truidos por los émbolos grasos) y «hemorragias en llama los capilares del córtex y núcleos grises de la base que en la
o penacho», por la eritrodiapédesis producida alrededor sustancia blanca. A pesar de ello, no existen en estas regio-
de los capilares obstruidos. nes infartos perivasculares. Esta paradoja se explica por el
• Alteraciones cutáneas. Aparece una erupción purpúrica carácter plexiforme de la red capilar de la sustancia gris,
con manchas petequiales que se sitúa en la región sub- que la hace muy poco vulnerable a la obliteración capilar,
conjuntival y progresivamente se extiende a la piel del al contrario de lo que ocurre en la sustancia blanca, irrigada
cuello, axilas y tronco, es decir, en el territorio de la vena por vasos terminales y cuyos capilares están pobremente
cava superior. anastomosados entre sí.
En el riñón no existen apenas lesiones texturales, pese por coagulopatía severa. En las mujeres que sobreviven al
a encontrarse en el estudio histológico los capilares glome- colapso hemodinámico inicial y a la coagulopatía se ven
rulares llenos de grasa. Se observa infiltración hemática de a menudo lesión pulmonar y síndrome de insuficiencia
la cápsula de Bowmann y de los túbulos. respiratoria aguda. Cuando el cuadro inicial se desarrolla
Cuando el embolismo graso es consecuencia de un con paro cardíaco, es común la insuficiencia multiorgánica,
traumatismo óseo, la presencia de médula y esquirlas óseas incluyendo lesión cerebral por hipoxia.
proporciona datos más fiables para establecer el diagnós-
tico. Anatomía patológica. La absoluta certeza diagnóstica
la proporciona la demostración de la presencia de mucina,
Embolia amniótica. La embolia por líquido amniótico meconio, lanugo o glóbulos de vérnix caseoso en el interior
es una complicación obstétrica poco frecuente, pero que de los vasos pulmonares.
en el 80-85% de los casos puede ser mortal. Tradicionalmente se aceptaba que la presencia de célu-
Aunque lo usual es que se produzca durante el trabajo las escamosas en la circulación pulmonar arterial era un
activo del parto, pues durante este se provoca traumatis- hallazgo patognomónico de embolismo amniótico. No
mo suficiente para romper senos venosos abiertos, se han obstante, en estudios realizados sobre mujeres gestantes que
descrito casos hasta 90 min posparto, así como en abor- por diversas indicaciones médicas necesitaron ser sometidas
tos del primer y el segundo trimestres de gestación, tras a un cateterismo pulmonar se observó la presencia habitual
traumatismos abdominales y en el transcurso de manio- de células escamosas. Aún más interesante es el hecho de
bras de amniocentesis. El mecanismo de esta secuencia de que este tipo de células ha sido identificado en sangre de
alteraciones hemodinámicas no se conoce con seguridad, mujeres no gestantes (aunque en un número significativa-
pero parece implicar una secuencia compleja de reacciones mente inferior), procedente de contaminación epidérmica
fisiopatológicas resultantes de la activación anormal de sis- secundaria a venopuntura.
temas mediadores proinflamatorios similares a los presentes
en el SIRS. Embolia gaseosa
Hoy sabemos que el cuadro clínico no proviene de Se designa con este nombre la penetración de aire o cual-
simples fenómenos embólicos, y se ha sugerido un mejor quier otro gas en el interior del sistema circulatorio pro-
nombre para esta entidad: infusión de líquido amniótico. duciendo una oclusión de la luz de los vasos.
El contenido sólido de la infusión puede contribuir Las embolias gaseosas pueden determinarse por intro-
al bloqueo circulatorio, pero el líquido amniótico es rico ducción de aire en los vasos sanguíneos o por liberación
en una sustancia de tipo tromboplastina, por lo que se súbita de los gases que normalmente se encuentran disuel-
cree actualmente que las manifestaciones de oclusión vas- tos en la sangre y los tejidos.
cular dependen sobre todo de la coagulación intravascular Según si el aire penetra a través de una vena o de una
diseminada generada por la penetración en la sangre de arteria, se diferencian dos tipos de embolias gaseosas: la
líquido amniótico. venosa y la arterial, la primera, es, con mucho, la más
La naturaleza de esta coagulopatía sigue siendo parcial- frecuente.
mente comprendida, y su evidencia, contradictoria. Se ha
demostrado que el líquido amniótico acorta el tiempo de Embolia gaseosa venosa. Las principales causas que
coagulación in vitro e induce la agregación plaquetaria y la pueden originarla son:
liberación del factor plaquetario III, así como la activación
tanto del factor X como de la cascada de complemento. El • Heridas con sección venosa total de la cabeza, el cuello y
líquido amniótico es también una fuente del factor tisular el tórax. En estos traumatismos, los extremos venosos
iniciador de la coagulación y, en modelos animales, ha seccionados no pueden colapsarse por estar fijos a las
mostrado inducir trombocitopenia transitoria. fascias que los envuelven. Además, en estos territorios,
la presión venosa es negativa, y ante la diferencia de
Clínica. En su forma más clásica, una mujer en trabajo presión existente entre el interior del vaso secciona-
de parto, o poco tiempo después del parto vaginal o por do y el medio ambiente, se crea una fuerza aspirativa
cesárea, sufre disnea aguda, desaturación o disnea y desatu- determinante de la masiva entrada de aire a la luz vas-
ración, seguidas por un colapso cardiovascular súbito. Esto cular. Estos motivos justifican que la embolia gaseosa
continúa comúnmente con paro cardíaco, coagulopatía o se presente en casos de heridas cortantes (homicidas o
paro cardíaco y coagulopatía, y esta última puede ser la suicidas) de las regiones cervical y clavicular, así como
causa de muerte a pesar del tratamiento efectivo de un en intervenciones neuroquirúrgicas, torácicas y del
colapso cardiorrespiratorio, del manejo experto de la hemo- cuello.
rragia y del reemplazo de componentes. En las mujeres que • Heridas venosas parciales o incompletas. Son causa faci-
sufren paro cardíaco se ha descrito cualquiera de los tres litante de la embolia gaseosa, ya que, al no poderse
patrones letales clásicos de disritmia (fibrilación ventricular, colapsar sus paredes por no ser total su sección, per-
asistolia y actividad eléctrica sin pulso), lo que probable- miten la penetración de aire en el interior del vaso.
mente refleja diferentes mecanismos de paro, incluyendo Por este mecanismo se producen embolias gaseosas
hipoxia, depresión miocárdica directa y exanguinación en los desgarros de las venas uteroplacentarias, en los
desprendimientos de placenta y las maniobras obs- una lesión del tronco cerebral que determina, en última
tétricas, así como en las heridas del seno longitudinal instancia, el paro cardiorrespiratorio.
superior en traumatismos craneales.
• Inyección directa de aire en las venas. Obviamente, es otra Hallazgos de autopsia. Una técnica correcta exige
causa de embolia gaseosa; tal sucede en casos de trans- comenzar la autopsia por el tórax y evitar toda incisión en
fusiones sanguíneas, infusiones de suero, inyección de el cuello para evitar el peligro de que entre aire falseando
aire bajo presión con finalidades diagnósticas (salpingo- los resultados. Abierto el pericardio, se sujetan los bordes
grafía, neumoperitoneo), inyecciones intravenosas, etc., de la incisión de modo que se forme una cavidad o vaso en
realizadas incorrectamente. Es también frecuente en los cuyo interior se aloja el corazón. Se llena el saco pericárdico
casos de inyección de aire, de líquido mezclado con aire con agua y se perfora el ventrículo derecho debajo del agua con
o de mezclas jabonosas en un útero gestante con fines un bisturí fino. En caso de existir contenido gaseoso en su
abortivos. interior, saldrá burbujeando en el agua.
Otro hallazgo importante es la existencia de una colum-
No hay cifras exactas sobre la cantidad de aire capaz na de burbujas que se extiende desde el lugar de entrada
de producir la muerte en el hombre. Los casos des- del aire a las cavidades cardíacas derechas.
critos señalan volúmenes variables: 300 ml en un caso La presencia de oxígeno atmosférico puede ser demos-
de muerte secundaria a insuflación vaginal; 1.000 ml en trada en el corazón hasta las 72 h post mortem. Pasado este
un caso de insuflación presacra, y 400 ml en un caso de tiempo, la ausencia de aquel no excluye la posibilidad de
neumoperitoneo. Trabajos de experimentación animal un embolismo gaseoso.
ofrecen igualmente resultados variables. En perros se ha La embolia gaseosa propiamente dicha debe diferen-
establecido que la inyección de 7,5 ml de aire por kg de ciarse de la formación post mortem de gas que acontece
peso, efectuada en 5 s o menos, produce la muerte en todos en el proceso normal de la putrefacción cadavérica. Este
los casos. Esto sería equivalente a 525 ml para un hombre diagnóstico diferencial se hará comprobando la presencia
de 70 kg. Obviamente, la velocidad de entrada del aire en o ausencia en la sangre de bacterias formadoras de gas. Por
la circulación desempeña un papel muy importante en la lo demás, cuando el gas existente se debe a la putrefacción,
aparición del cuadro. aparecen burbujas de aire tanto en el sistema arterial como
en el venoso.
Fisiopatología. Cuando la cantidad de aire que penetra
en el sistema venoso es suficiente, alcanza las venas cavas y Embolia gaseosa arterial. La embolia gaseosa arterial es
el corazón derecho, vehiculizado por la sangre, y desde allí más grave aún que la venosa, pues pequeñas cantidades de
es impelido a través de la arteria pulmonar. El aire queda aire (5 ml) inyectadas dentro del sistema arterial ocasionan
detenido en los capilares pulmonares por dos motivos: en la muerte fulminante del individuo.
primer término, por su escaso calibre y, además, porque Ordinariamente acontece en heridas penetrantes de
la presión de perfusión del círculo menor es muy baja tórax, intervenciones torácicas (neumectomías, lobecto-
(15-20 mmHg). mías), aplastamiento de la caja torácica, accidentes de la
El aire, mezclado con la sangre, origina una espuma circulación extracorpórea en intervenciones quirúrgicas a
que alcanza hasta el ventrículo derecho. La espuma es com- corazón abierto, heridas cortantes en el cuello que afectan
primida durante la sístole y se expande durante la diástole, a la arteria carótida, etc.
impidiendo el vaciado de la sangre auricular en el ven- Fisiopatología. El aire que alcanza las cavidades izquier-
trículo derecho. Se produce, por tanto, una estasis venosa, das es expulsado por la potente contracción del ventrículo
con disminución del retorno de sangre al corazón izquierdo izquierdo hacia la aorta. Las primeras ramas arteriales que
y producción de un shock. encuentra son las coronarias, por lo que la burbuja gaseosa,
Por otra parte, el aire que penetra en la arteria pulmonar bloqueando la circulación, origina un infarto cardíaco
distiende e irrita sus paredes, ocasionando por un reflejo fulminante.
vagal un paro cardíaco reflejo. Si esto no sucede, el aire alcanza el cayado aórtico y, a
Las burbujas de aire que se encuentran bloqueando la través de los troncos supraaórticos, ocluye las arterias caró-
circulación capilar pulmonar alteran la difusión a nivel de la tidas. La obstrucción de las carótidas internas origina una
membrana alveolocapilar, y se produce una grave alteración interrupción del flujo sanguíneo encefálico, con isquemia
de la hematosis que da lugar a la aparición de cianosis. y anoxia cerebrales que conducen a la muerte.
Como consecuencia de la estasis sanguínea a nivel de
la aurícula derecha y, por consiguiente, de las cavas, el Hallazgos de autopsia. La cabeza debe ser examinada
aire, que tiende a acumularse en las regiones más elevadas, en primer lugar. Se extrae el encéfalo con gran cuidado
asciende por la vena cava superior a la yugular interna, para evitar la aspiración de aire en los vasos cerebrales,
bloqueando el drenaje venoso encefálico. Se instaura así un tras lo cual se procede a la búsqueda de la presencia de
edema cerebral que produce un conflicto entre el contenido pequeñísimas burbujas gaseosas en el interior de los ple-
y el continente craneales. Se originan desviaciones en masa xos coroideos, lo que constituye un signo inequívoco de
del encéfalo o incarceraciones de este en el borde libre del embolismo gaseoso. La presencia en el cerebro de áreas de
tentorio o del agujero magno occipital, responsables de necrosis diseminada confirma este diagnóstico.
No se conoce la razón de que los infartos cerebrales 2. Dadas su alta mortalidad y peculiaridades de su presen-
por embolismo aéreo sean de tipo isquémico, mientras tación clínica, puede dar lugar a denuncias o demandas
que los producidos por émbolos sólidos son por lo general de responsabilidad profesional.
hemorrágicos.
Por lo que respecta a los hallazgos cardíacos, si la muerte Conceptualmente, el SDMO se refiere al fracaso de
ha sido rápida y la autopsia, precoz, se encuentra aire en dos o más órganos en respuesta a una agresión exter-
el ventrículo izquierdo, y no es frecuente el hallazgo de na, infecciosa o no, y que se desarrolla sobre la base de
sangre espumosa. Se pueden encontrar burbujas gaseosas una etiopatogenia común. Tras dicha agresión se produce una
a nivel de las coronarias, aunque con frecuencia es solo liberación incontrolada de mediadores de la inflamación
un hallazgo microscópico. Si la muerte ha sido precedida que afecta a diversos órganos. La gravedad de este proceso
de un intervalo largo, ni aun microscópicamente puede autodestructivo obedece a la incapacidad del organismo
verse el aire intravascular, por lo que el diagnóstico debe de detenerlo, una vez puesto en marcha. Anteriormente
fundarse en los antecedentes, la existencia de lesiones que se denominaba fallo multiorgánico y se consideraba sinó-
hayan servido de puerta de entrada al gas y la presencia de nimo de complicaciones infecciosas. Sin embargo, aunque
focos de necrosis miocárdica y/o cerebral. la infección sigue siendo una causa muy importante del
SDMO, cada vez se observa con menos frecuencia que
Enfermedad de los cajones o por descompresión. Es otras posibles causas. Se puede decir que los pacientes
una forma especial de embolia gaseosa que se presenta en tienden a morir más con infecciones nosocomiales que de
buzos, en trabajadores de construcciones submarinas y en las infecciones.
otras ocupaciones en las cuales el sujeto queda expuesto a Desde el punto de vista patogénico, el SDMO es la
presión mayor que la atmosférica. entidad clínica que mejor describe la secuencia de alte-
Cuando se respira aire a presión alta, es mayor el volu- raciones que tienen lugar en diversos órganos tras una
men de gases atmosféricos que se disuelven en la sangre, los agresión importante, como traumatismos, quemaduras,
líquidos tisulares y la grasa. Si el sujeto pasa con demasiada infecciones, aspiración bronquial, múltiples transfusiones
rapidez de la presión alta a la baja, el oxígeno, el dióxido de sangre, contusión pulmonar y pancreatitis. Parece ser la
de carbono (CO2) y el nitrógeno en disolución pueden principal causa de muerte en pacientes con quemaduras,
desprenderse en pequeñas burbujas. El oxígeno y el CO2 traumatismos y sepsis.
serán reabsorbidos con rapidez, pero el dinitrógeno, poco En el contexto del SDMO se entiende por disfunción
soluble, puede persistir en forma de pequeñas burbujas, o de un órgano desde la alteración bioquímica precoz, segui-
coalescer estas y formar masas voluminosas dentro de los da o no de sintomatología clínica (p. ej., aumento de la
vasos sanguíneos y los tejidos. creatinina), hasta el completo fracaso del órgano (p. ej.,
La misma sucesión de fenómenos pueden presentarse insuficiencia renal aguda). Por tanto, se trata de un proceso
en vuelos a gran altura con cabinas sin presurizar, al pasar continuo y dinámico y no de un fenómeno dicotómico.
de la presión barométrica corriente a la presión muy baja Por su parte, el SIRS es el eslabón intermedio entre la
correspondiente. agresión orgánica y el SDMO, y se refiere a las manifes-
En el caso de producirse la muerte, la fisiopatología y taciones clínicas de hipermetabolismo que aparecen tras las
los hallazgos de la autopsia no difieren de los ya expuestos agresiones anteriormente mencionadas. Esta denominación
al hablar de las embolias venosa y arterial. viene a sustituir el antiguo término sepsis o síndrome séptico.
En efecto, «sepsis» venía a indicar que el SIRS estaba cau-
sado por una infección; sin embargo, el SIRS está presente
Síndrome de disfunción en la mayoría de los pacientes ingresados en una UCI, ya
multiorgánica que no es más que una respuesta global del organismo
frente a una lesión hística concreta, no siempre de carácter
El SDMO consiste en un deterioro progresivo de la función infeccioso.
de diversos órganos en pacientes críticos, es decir, con En la Conferencia de Consenso del Colegio Americano
enfermedades o lesiones graves e ingresados en UCI, y de Neumólogos y la Sociedad de Médicos Intensivistas
cuya mortalidad hospitalaria es alrededor del 50%. Es (1992) se establecieron una serie de categorías clínicas,
una entidad clínica cada vez más prevalente y que tiene un desde el SIRS hasta el shock séptico, que representan una
importante impacto en la morbimortalidad de los pacientes continuidad jerárquica en la historia natural de la respuesta
críticos. inflamatoria a la infección:
Desde el punto de vista médico-legal es necesario cono-
cerlo por dos motivos: 1. SIRS. Se define como la presencia de al menos dos
de los siguientes criterios clínicos: a) temperatu-
1. Constituye una causa inmediata de muerte en pacientes ra > 38 o < 36 °C; b) frecuencia cardíaca > 90 lati-
críticos y que es necesario precisar en el certificado de dos/min; c) taquipnea (> 20 respiraciones/min o
defunción o en la declaración de autopsia (en este caso PaCO 2 < 32 mmHg), y d) recuento de leucoci-
con la dificultad añadida del escaso sustrato patológico tos > 12.000 o < 4.000 células/mm3, o más de un
que presenta). 10% de formas inmaduras (franjas). La taquicardia,
la fiebre y la leucocitosis son alteraciones totalmente

inespecíficas que forman parte de la respuesta normal
del organismo al estrés y suelen durar alrededor de 1 se
mana. Si transcurrido este tiempo no se normalizan,
habría que pensar que se está desarrollando una com-
plicación.
2. Sepsis. Actualmente se define como un SIRS asociado
a un proceso infeccioso confirmado clínicamente.
3. Sepsis grave. Sepsis asociada a disfunción orgánica,
hipoperfusión o hipotensión (presión arterial sistóli-
ca < 90 mmHg o una reducción de la presión arterial
basal en 40 mmHg en ausencia de otras causas de
hipotensión). Las manifestaciones de hipoperfusión
pueden incluir, pero no están limitadas a, acidosis
láctica, oliguria o una alteración del estado mental.
4. Shock séptico. Sepsis con hipotensión a pesar de una
adecuada restitución de líquidos, asociada a alteraciones
de la perfusión que pueden incluir, pero no están limi-
tadas a, acidosis láctica, oliguria o alteración del estado
mental. Los pacientes con tratamiento inotrópico o
vasopresor pueden no estar hipotensos en el momento
en que se miden las alteraciones de la perfusión.
5. SDMO. Presencia de alteración de la función de varios
órganos en un paciente con enfermedad aguda y que es
incapaz de mantener su homeostasis sin ayuda médica.
En 2015, la tercera Conferencia de Consenso redefinió FIGURA 26-5. Fisiopatología de la respuesta inflamatoria
el SIRS, ya que los criterios anteriormente mencionados sistémica y su evolución hacia síndrome de disfunción multi
no estaban presentes en todos los pacientes con infección orgánica. SDMO, síndrome de disfunción multiorgánica; SIRS, sín
y no reflejaban necesariamente una respuesta anómala que drome de respuesta inflamatoria sistémica.
pusiera en riesgo la vida del paciente (Singer et al., 2016).
Con gran frecuencia, la respuesta inflamatoria sistémi- mecánica del paciente. Se puede llegar así a un distrés res-
ca se asocia a una insuficiencia respiratoria aguda en las piratorio del adulto.
primeras 24-72 h de la agresión inicial. Las alteraciones Una vez que aparece la lesión pulmonar aguda, pueden
patológicas pulmonares varían desde la lesión pulmonar observarse dos patrones clínicos de disfunción orgánica con
aguda, la más leve, hasta el SDRA, que constituye el más diferente curso evolutivo:
grave. La lesión pulmonar aguda es la forma más frecuente
de disfunción orgánica y puede desarrollarse por causas 1. El más frecuente (denominado patrón bifásico) aparece
pulmonares o extrapulmonares (fig. 26-5). Entre las prime- después de quemaduras, traumatismos o cirugía. Prime-
ras destacan: neumonía, aspiración, contusión, inhalación ro se produce una disfunción pulmonar. Posteriormen-
y sumersión no mortal. Por el contrario, las principales te, en una segunda fase, puede aparecer un SIRS (que
afectaciones extrapulmonares que pueden dar origen a una dura varias semanas), acompañado a veces de encefalo-
lesión pulmonar aguda secundaria son: sepsis, hipotensión patía (cualquier alteración del sistema nervioso central,
prolongada, traumatismos, múltiples transfusiones, pan- desde confusión hasta coma profundo), alteraciones
creatitis aguda, quemaduras y sobredosis de drogas. hematológicas (anemia, leucopenia, trombocitopenia,
La patogenia de la lesión pulmonar aguda es una alte- coagulopatías) y, con menos frecuencia, hemorragia
ración del endotelio capilar pulmonar producida por la gastrointestinal, íleo prolongado, pancreatitis y colecis-
liberación de radicales libres, proteasas y mediadores de la titis acalculosa. Sin embargo, las funciones hepática y
inflamación procedentes de plaquetas, macrófagos y gra- renal no sufren un brusco deterioro hasta el período
nulocitos activados en la zona de la lesión. Se produce un preterminal. La muerte sobreviene comúnmente entre
aumento de la permeabilidad capilar con paso de líquido los 14 y 21 días de la agresión inicial.
y células al intersticio pulmonar que da lugar a un edema 2. El segundo patrón suele observarse después de trauma-
pulmonar no cardiogénico, que, si no se resuelve, termi- tismos y/o reanimación cardiopulmonar inadecuada o
na destruyendo el surfactante pulmonar y produciendo tardía. Los signos de disfunción multiorgánica aparecen
colapso de alvéolos, lo que conduce a alteraciones de la poco tiempo después e incluyen lesión pulmonar aguda,
ventilación/perfusión y a hipoxemia. Desgraciadamente, insuficiencia hepática e insuficiencia renal. Los pacientes
estas alteraciones ocurren en un momento en el que la pueden experimentar un período de relativa estabilidad
demanda de oxígeno es alta, y es necesaria la ventilación clínica (pero con SIRS) antes de que se produzca un
empeoramiento de su situación, con fracaso de la fun- Pero fue Brown-Séquard el que creó el neologismo inhi-
ción hepática y renal, sepsis y, finalmente, la muerte. bición (del latín inhibere, «parar») para definir los procesos
activos capaces de suprimir o parar las manifestaciones de
Aun no hay ninguna prueba complementaria capaz una acción excitante o dinámica.
de predecir qué pacientes van a desarrollar un SDMO. Fue Balthazard el primero en establecer el concepto
Una vez que está en marcha este proceso, solo hay dos de muerte por inhibición, definiéndola como «la muerte
indicadores pronósticos: la edad del paciente y el número que sobreviene brusca o rápidamente tras una excitación
de órganos disfuncionales. Entre los principales factores periférica realizada sobre el abdomen y, más excepcio-
de riesgo que favorecen la aparición de SIRS/SDMO des- nalmente, sobre la laringe, los testículos, el cuello del
tacan: útero o cualquier otra parte del organismo, mostrando
la autopsia un corazón dilatado, sin coágulos sanguíneos
• Reanimación cardiopulmonar inadecuada o masiva. en sus cavidades y sin que aparezcan lesiones agudas o
• Infección. crónicas algunas que puedan justificar la causa de la
• Shock. muerte».
• Edad superior a 65 años. Desde la época de estos autores a la actualidad son
• Gravedad al ingreso. muchos los estudios realizados en el terreno de la neurofi-
• Comorbilidades. siología, y los resultados de ellos obtenidos nos permiten
• Motivo del ingreso. explicar la realidad de los acontecimientos que determinan
• Tiempo de instauración del tratamiento. la muerte por inhibición.
Por otro lado, muchos pacientes críticos están expuestos

a un importante estrés cardiovascular, debido a un dese- Recuerdo fisiológico
quilibrio entre el consumo miocárdico de oxígeno (que
está elevado) y el aporte de este al músculo cardíaco (que está El control de la función cardiovascular es realizado por el
reducido por la existencia de hipotensión, taquicardia, sistema nervioso autónomo constituido por dos divisiones
hipoxemia, anemia y, en algunos pacientes, enfermedad antagonistas: el sistema nervioso simpático (SNS) y el
coronaria primaria). Estas circunstancias, unidas a la mayor sistema nervioso parasimpático (SNPS), cuyas funciones
predisposición a la trombosis que presentan estos pacien- pueden ser resumidas de la siguiente forma:
tes, aumentan el riesgo de isquemia miocárdica. Aunque el
infarto de miocardio solo se ha observado en el 3% de estos • El SNS estimula la función cardíaca a fin de aportar la
pacientes, probablemente esté infravalorado por la dificultad demanda requerida tanto en situaciones de estrés físico
de diagnosticarlo (pacientes inconscientes, presentación y emocional, como en situaciones de emergencia.
clínica atípica, frecuente presencia de alteraciones elec- • El SNPS tiene una acción inhibitoria sobre el sistema
trocardiográficas inespecíficas, dificultad de filiar el origen cardiovascular, con una función conservadora y res-
cardíaco de la elevación de enzimas citolíticas y por tratarse tauradora sobre la dinámica cardíaca.
de enfermos jóvenes, menores de 40 años, en los que no se
suele sospechar). En cualquier caso, la detección de un sufri- La acción conjunta de estos dos sistemas permite el
miento miocárdico implica siempre una mayor mortalidad. normal equilibrio orgánico y la adaptación de la función
cardiovascular a las necesidades orgánicas en un momento
determinado.
MUERTE POR INHIBICIÓN Pero la función cardiovascular puede verse alterada de
forma refleja a través del sistema nervioso autónomo en las
La muerte por inhibición constituye uno de los problemas siguientes situaciones:
más controvertidos de la práctica médico-legal, dado que se
trata de una muerte súbita que acontece en un individuo • Emoción.
que, en la inmensa mayoría de los casos, no posee antece- • Variación de la presión en los senos carotídeos.
dente patológico alguno. • Cambios en la concentración gaseosa de la sangre.

La concepción fisiológica de la inhibición fue intro- • Excitación de ramas aferentes de nervios periféricos o
ducida en Medicina legal por Brouardel para explicar viscerales.
la repentina pérdida de conocimiento que acontece tras
traumatismos ligeros, que en algunas ocasiones va seguida Excitaciones reflejas de estos tipos pueden producir
de una «vuelta a la vida» y en otras de la muerte inmediata. tanto estimulación simpática como inhibición parasim-
El punto de partida para esta concepción fueron las pática de la función circulatoria. El que se produzca una u
experiencias de los hermanos Weber, en 1846, que mos- otra dependerá de factores individuales de sensibilidad del
traron que la excitación de ramas periféricas del nervio sistema cardiovascular a la excitación nerviosa refleja, exis-
neumogástrico producía un considerable enlentecimiento tiendo en algunas personas un desequilibrio constitucional
de la frecuencia cardíaca, llegando a la parada cardíaca en del sistema autónomo en favor de un predominio del tono
diástole si esa excitación era suficientemente intensa. simpático o del parasimpático.
Alteraciones circulatorias Tanto la estimulación simpática como parasimpática

de tipo reflejo pueden conducir a un fallo circulatorio súbito y fatal que,
al no producir alteraciones anatómicas específicas, plantea
Se producen en las situaciones anteriormente mencionadas: graves problemas diagnósticos en el campo de la patología
forense.
• Emoción. Emociones fuertes y repentinas tienen efec-
tos inhibitorios (parasimpáticos), mientras que tras-
tornos emocionales como el miedo, sobre todo si va Regulación de la presión arterial
acompañado de sensaciones dolorosas, pueden causar
estimulación simpática. La participación de múltiples y variados sistemas permite el
• Cambios de presión en los senos carotídeos. Estas variacio- control de la presión arterial en estado normal y patológico.
nes pueden producir importantes alteraciones reflejas Estos sistemas están integrados por el flujo simpático de los
en la circulación. Así, es bien conocido que un incre- centros vasomotores medulares, que es regulado estrecha-
mento de tensión a nivel de los senos producido por mente por diferentes alteraciones y estímulos. La función
presión aplicada sobre ellos puede causar una intensa de los centros vasomotores consiste en activar el SNS para,
estimulación parasimpática. en condiciones normales, mantener los vasos sanguíneos
• Excitación de fibras nerviosas. Los nervios periféri- parcialmente contraídos, lo que comúnmente conocemos
cos constan de fibras aferentes tanto presoras como como tono vasomotor. La modulación del tono vasomotor
depresoras. La estimulación de las primeras produce es un mecanismo complejo y no un simple aumento o
vasoconstricción generalizada e incremento de la disminución de su acción tónica. La regulación intrínseca
presión sanguínea, mientras que la estimulación de de las arteriolas (pH, PaO2 y PaCO2), combinada con
las fibras depresoras produce los efectos contrarios, la modulación extrínseca vasomotora (retorno venoso,
esto es, vasodilatación y caída de la presión arterial. relación volumen-flujo-presión del llenado auriculoven-
Estas fibras aferentes poseen diferentes umbrales de tricular, presión intra- y extramural de la presión venosa,
excitación, de tal forma que estímulos débiles tienen entre otras), está integrada por reflejos de múltiples sis-
efectos depresores, mientras que estímulos fuertes temas (sistema renina-aldosterona-angiotensina, etc.) que
causan efectos presores. Los estímulos dolorosos participan en el tono vasomotor. Los barorreflejos, que son
están asociados con efectos presores. Las regiones un mecanismo homeostático primario, incluyen receptores
anal, vaginal y del cordón espermático son ricas en de estiramiento, localizados en los cuerpos carotídeos y
fibras parasimpáticas, por lo que su estimulación aórticos, en los que sus impulsos aferentes se transportan
produce intensos efectos depresores. Los estímulos vía del nervio de Hering y del vago hacia la médula espi-
viscerales del tipo de tracción, o la distensión de nal, respectivamente. La frecuencia de disparo de estos
órganos huecos producen igualmente efectos para- receptores se incrementa con la elevación de la presión
simpáticos. arterial, resultando en la inhibición de la vasoconstricción
• Otras influencias. El ejercicio físico, la hipoglucemia y y consecuentemente en la vasodilatación periférica.
la anemia cerebral producen estimulación del SNS. En Otra respuesta vasomotora es la relacionada con el
el mismo sentido actúan la disminución de la presión reflejo de Bezold-Jarisch. Los cardiorreceptores mediados
de oxígeno o el incremento de las presiones de CO2 por este reflejo muestran una frecuencia de disparo muy
en sangre. Esta estimulación simpática es producida baja de activación en ausencia de cualquier estímulo, y
por un doble mecanismo, tanto por la acción sobre el flujo del resultado de la estimulación de los receptores
los centros medulares como por la acción sobre los cardíacos contribuye a la inhibición tónica de los cen-
quimiorreceptores presentes en los corpúsculos aórticos tros vasomotores. Estos receptores, cuando son excitados
y carotídeos. eléctricamente, muestran incremento en su frecuencia de
disparo, resultando en la inhibición de los centros vaso-
motores, promoviendo la vasodilatación. Está establecido
Efectos de la estimulación refleja que la activación de los receptores cardioinhibitorios, al
sobre el sistema nervioso autónomo provocar el reflejo vasovagal, en conjunto con la de los
receptores carotídeos y aórticos, participa en la regulación
La estimulación simpática se traduce en taquicardia, incre- de la presión arterial de manera complementaria, dis-
mento de la contractilidad e irritabilidad miocárdica y minuyendo los niveles séricos de renina y las resistencias
vasoconstricción generalizada (arterial y venosa), con el vasculares mesentéricas y renales.
consiguiente aumento de la presión arterial.
La estimulación parasimpática normalmente produce
efectos contrarios (inhibidores) sobre el aparato cardio- Muerte por estimulación simpática
circulatorio, es decir, bradicardia, disminución de la con-
tractilidad y conductibilidad cardíacas, y vasodilatación Fisiopatología
generalizada, particularmente venosa y del lecho esplácni- Un importante efecto de la estimulación del SNS es el
co, con una caída de la presión arterial. aumento de la irritabilidad miocárdica, lo cual se traduce
en la aparición de extrasístoles ventriculares. Una forma Inhibición circulatoria parasimpática

extrema de esta hiperexcitabilidad es la aparición de una
fibrilación ventricular. Fisiopatología
La evolución de un cuadro de extrasistolia a otro de La estimulación parasimpática da lugar al llamado síncope
fibrilación ventricular se produce por dos mecanismos: vasopresor, ataque vasovagal, reflejo de Bezold-Jarisch, sínco-
pe neurocardiogénico o síndrome de Gower.
1. Porque las extrasístoles se mantengan, lo que condicio- La estimulación del SNPS se caracteriza por una dis-
na la aparición de una taquicardia que puede terminar minución de la frecuencia cardíaca como principal mani-
desencadenando una fibrilación ventricular. festación y clínicamente se conoce como reflejo vagal, ya
2. Porque se produzca el «fenómeno R sobre T»: si se que sus aferencias y eferencias son conducidas por el nervio
presenta una sístole ventricular prematura durante el vago y el glosofaríngeo y sus respectivas ramas nerviosas.
período vulnerable del proceso de repolarización ven- A nivel sacro, el SNPS está representado por el plexo sacro,
tricular, se puede producir una respuesta ventricular que inerva las estructuras del suelo pélvico.
incompleta o fragmentada, que, a su vez, puede con- Estas alteraciones cardiocirculatorias reflejas dan lugar a
ducir a la aparición de una fibrilación ventricular. Las una súbita disminución de la presión sanguínea que origina una
catecolaminas, los cuadros de hipoxia, acidosis y deter- isquemia cerebral y una rápida pérdida de conciencia
minadas patologías cardíacas sensibilizan el miocardio que, a menudo, va precedida de signos, como una excesiva
en este sentido. sudoración, náuseas y sensación de vértigo. En ningún
momento se produce cianosis, y destaca la intensa palidez
Aunque es dudoso que se pueda producir la muerte que presenta el sujeto.
como consecuencia de una estimulación refleja periférica, El reflejo vagal se puede manifestar durante el dolor
esfuerzo físico o emociones intensas en ausencia de pato- severo, estrés, miedo, al toser, síndrome posprandial, por
logía cardiovascular, esta posibilidad no puede excluirse la compresión de los globos oculares y cirugía de estrabis-
nunca. mo (reflejo oculocardíaco), masaje externo de los senos
Un cuadro de hipotensión como consecuencia de carotídeos, con la inspiración profunda sostenida (arrit-
una situación de dolor o miedo, de una disminución del mia cardíaca respiratoria), maniobra de Valsalva, succión
volumen circulante, de la acción de drogas y fármacos o bronquial, endoscopias, laringoscopia pediátrica, durante
de origen reflejo, causa hipoxia, la cual determina una la embolización endovascular de malformaciones arterio-
sensibilización de las células miocárdicas a la acción de las venosas, cirugía maxilofacial, cirugía abdominal abierta
catecolaminas, lo que puede conducir a una muerte por y laparoscópica, endoscopia rectal y otras, por lo que la
fibrilación ventricular. bradicardia es el reflejo de la activación parasimpática a su
estímulo. Esta respuesta autónoma puede facilitar el reflejo
Clínica vasovagal e inducir la asistolia.
El cuadro de fibrilación ventricular produce rápidamente En la mayoría de los casos, este estímulo inhibitorio
un fracaso circulatorio agudo. Normalmente, el comien- es momentáneo, y la actividad cardíaca se restablece
zo de la fibrilación va precedido de cortas descargas de rápidamente. Sin embargo, si el estímulo persistiera y
extrasístoles, aunque en algunas ocasiones una simple con- la situación de asistolia continuase, se produciría un
tracción prematura es también capaz de producirlo. «escape» de los ventrículos que empiezan a latir y supe-
Los hallazgos clínicos son los propios de una insufi- ran la situación de fracaso circulatorio existente. Este
ciencia cardíaca congestiva. El comienzo de los síntomas mecanismo defensivo es inducido de forma refleja por la
es súbito, y puede presentar dolor precordial de tipo angi- estimulación simpática producida por el incremento de
noso. La disnea es un hallazgo constante, y se instaura presión producido en las venas cavas como consecuencia
también una cianosis de forma progresiva. Se produce un del cuadro asistólico.
edema pulmonar de tal magnitud que no es infrecuente el El cuadro de síncope puede ser abortado mediante
que aparezca espuma sanguinolenta a través de los orificios estímulos dolorosos, puesto que causan el efecto contrario,
es decir, una estimulación simpática refleja.
respiratorios. La muerte se produce en un período que

oscila entre algunos segundos y pocos minutos. Llama la Pero no siempre este cuadro evoluciona favorablemen-
atención el buen estado de salud aparente que presentaba te, y existe la posibilidad de que aparezca un «síncope fatal».
el sujeto. La extrema rapidez con la que se instaura aboga por una
etiología de tipo reflejo. La súbita pérdida de conciencia
con palidez y sin cianosis, disnea o convulsiones apoya el
Hallazgos de autopsia hecho de una asistolia y no de una fibrilación.
En bastantes ocasiones se demuestra la existencia de una Los hallazgos de autopsia son totalmente inespecíficos,
enfermedad cardíaca preexistente, aunque desconocida en y no se encuentra ningún proceso orgánico, particular-
la mayor parte de los casos, del tipo de esclerosis coronaria, mente cardiovascular, que justifique la causa de la muerte.
cardiopatía hipertrófica, fibrosis, valvulopatía crónica, etc. En general, se pueden señalar como hallazgos comunes en
A nivel pulmonar aparecen edema y congestión, y pueden este tipo de muertes una ausencia de signos indicativos
observarse petequias múltiples en la pleura. de asfixia (signos hipóxicos), vacuidad de grandes venas
y cavidades cardíacas derechas, ausencia de congestión a las vías respiratorias superiores, o de tipo físico, al entrar
pulmonar e intensa palidez cutánea. en contacto la mucosa con un volumen de agua fría, tal y
La muerte se produciría por un fallo en el mecanismo como se observa en algunos casos de sumersión.
nervioso reflejo de instauración del ritmo de escape. Las situaciones consecutivas a la aspiración de cuerpos
extraños se dan con relativa frecuencia en hospitales psi-
Etiología del síncope mortal quiátricos debido al estado de sedación en el que se encuen-
El paro cardíaco reflejo es una consecuencia posible en las tran algunos pacientes, con lo que los reflejos deglutorios
circunstancias que se indican a continuación. pueden estar alterados.
En este tipo de muerte, el hallazgo más llamativo en la
Aplicación de una fuerza constrictiva sobre el cue- autopsia es de tipo negativo: la ausencia de congestión vis-
llo. Es uno de los posibles mecanismos de muerte en el ceral. Por supuesto, a ello se añade la presencia del cuerpo
caso de ahorcadura o estrangulación. En estos casos hay extraño en las vías respiratorias.
una notable ausencia de congestión visceral. La muerte se
produce como consecuencia de una parada cardíaca refleja Pequeñas intervenciones. Se han descrito casos de
debida a la presión ejercida sobre los barorreceptores exis- muerte súbita tras la realización de maniobras terapéuticas
tentes tanto en los senos carotídeos como en los cuerpos del tipo de punción pleural o sondaje uretral.
carotídeos o la vaina carotídea. En estos casos, el estado de nerviosismo desempeña un
El mecanismo fisiopatológico se produce a través de un importante papel en la producción del reflejo, produciendo
arco reflejo en el que los impulsos aferentes proceden de una sensibilización del miocardio como consecuencia de
terminaciones nerviosas presentes en las estructuras caro- las catecolaminas liberadas por el miedo o la aprensión
tídeas antes mencionadas, y no por estimulación directa (componente emocional). Por eso una medida preventiva
del nervio vago, como durante mucho tiempo fue creído. siempre indicada es administrar tranquilizantes al objeto
Los impulsos nerviosos, a través del nervio de Hering, se de calmar su ansiedad.
transmiten al nervio glosofaríngeo, mediante el cual llegan Asimismo, en la cirugía ocular se describe la posible
al cerebro. En la región bulbar del tallo cerebral alcanzan aparición de un reflejo vagal oculocardíaco mediado por
el núcleo del vago y, desde allí, las ramas eferentes vagales el nervio trigémino que se desencadena por la tracción
alcanzan el corazón y otros órganos. Los efectos netos de o presión del globo ocular, contenido de la órbita o los
este mecanismo consisten en: músculos extraoculares. Preventivamente se suele realizar
un bloqueo retrobulbar o administrar parasimpaticolíticos.
• Vasodilatación periférica.
• Disminución de la frecuencia cardíaca y de la potencia Parada cardíaca tras la anestesia epidural o intrara-
de la contracción cardíaca. Determinadas situaciones quídea. Uno de nosotros (Villanueva) ha intervenido,
pueden actuar aumentando el umbral de sensibilidad como perito, en tres casos de muerte por parada cardíaca en
del organismo a este mecanismo vagal, como el miedo, el curso de una anestesia epidural o subdural (2014-2016).
la aprensión y la acción del alcohol. El hecho de tratarse de una muerte inesperada plantea, casi
siempre, demandas judiciales; de ahí su interés médico-
El mismo efecto de inhibición parasimpática puede legal.
producir la oclusión de las arterias situadas por encima de La anestesia raquídea se lleva usando más de 100 años
los senos carotídeos debida a la ligadura. Si esta ligadura y es reconocida como una técnica sencilla y segura. Sin
se localiza por debajo de los senos carotídeos, pero en una embargo, en la bibliografía revisada se recoge que, con
situación que ocluya las arterias carótidas, la muerte puede una frecuencia que varía entre 1/1.000 (Tarkkila, 1991),
producirse por fibrilación ventricular como consecuencia 1/1.600 (Auroy, 1997) y 15/10.000 (Geffin y Shapiro,
de una estimulación simpática. 1998), se presentan de forma inesperada situaciones de
Es motivo de controversia el hecho de si el reflejo vagal bradicardia extrema o asistolia: nadie podía prever cuán-
produce la parada cardíaca de forma instantánea o si esta do un paciente «sano» y muchas veces joven presentaría
va precedida de un período de intensa bradicardia con un una complicación de tal gravedad. Asimismo, durante
gasto cardíaco insignificante o de un episodio de fibrilación muchos años dichos episodios aislados se pudieron inter-
ventricular. Probablemente cualquier combinación de las pretar como debidos a un manejo incorrecto de la técnica
señaladas sea posible, lo que es cierto es que el colapso y el y no a un riesgo intrínseco de esta en cierto tipo de pacien-
estado de muerte aparente ocurren de forma inmediata a tes con unas perspectivas muy negativas en cuanto a los
la aplicación de la presión en el cuello. resultados de la recuperación de este accidente. Hoy se sabe
mucho más sobre la fisiopatología y el tratamiento de este
Presencia de cuerpos extraños en las vías respirato- accidente anestésico.
rias. La hipofaringe y la laringe son zonas particularmente En 1988, Caplan describió una serie de 14 paros
sensibles a la estimulación. El estímulo desencadenante cardíacos inesperados (PCI) en anestesia raquídea. De
del reflejo cardioinhibitorio puede ser de tipo mecánico, dicha descripción llamaba la atención que se trataba de
como consecuencia de la impactación del cuerpo extraño pacientes aparentemente sanos, sometidos a procedi-
en la laringe, o por la inesperada aspiración de un líquido mientos quirúrgicos menores, quienes, sin pródromos
ni bradicardias fugaces previas, rápidamente pasaban causada por la bradicardia sola. Hemos de tener en cuenta
a un PCI muy resistente a la reanimación cardiorres- que en los casos de anestesia raquídea no se producen la
piratoria (RCP). Muchas de estas últimas maniobras hipertensión y la taquicardia compensadoras, al estar inhi-
habían sido, sin embargo, instauradas de forma precoz bido el sistema simpático. El autor antes citado aboga por
y aparentemente correcta. Los resultados finales de los una restauración del retorno venoso y el tratamiento con
casos descritos eran devastadores. Los casos analizado adrenalina, pues, al no ser solo el nervio vago el implicado
por Caplan provenían del banco de datos de la American en el proceso, la atropina no resuelve el problema.
Society of Anesthesiologists (ASA), de un estudio sobre Todos estos reflejos que llevan a la bradicardia y even-
900 reclamaciones judiciales y del Closet Claims Study, tualmente al colapso, ¿son suficientes para llevar al paro
de datos de demandas. En 8 años hubo 14 casos de paros cardíaco en asistolia a pacientes «sanos» en la raquianes-
cardíacos; de ellos, 6 muertes se produjeron en el hospital, tesia? Actualmente se acepta que esta es la explicación
y de los 8 sobrevivientes solo 1 lo hizo sin secuelas neu- más plausible. Se uniría como un mecanismo muy eficaz
rológicas. El trabajo, pionero en esta materia, ya concluía el cambio postural. En este caso, se pasa de la posición
que «nuestros datos no encuentran una explicación para sentada al decúbito supino y luego a la posición ginecoló-
estos hallazgos, por esta razón hemos de enfatizar que la gica. En dos de los casos de Villanueva se trataba de una
anestesia espinal conducida bajo condiciones de rutina intervención ginecológica.
y de manera estándar puede llevar a muertes súbita por
paro cardíaco y a severas lesiones cerebrales en pacientes Golpes. Un golpe inesperado, no necesariamente intenso,
sanos». Es bien sabido que la anestesia raquídea produce en la laringe, el tórax, el abdomen o los órganos genitales
hipotensión y descenso de la presión venosa central. Los es capaz de producir la muerte por fracaso cardíaco reflejo.
tres mecanismos de hipotensión durante la raquianestesia Esto constituye la base del llamado comando punch, típico
son la vasodilatación, la caída del retorno venoso y, como de algunas artes marciales, aunque no permitido por su
consecuencia, también la del gasto cardíaco (volumen de potencial letalidad.
sangre expulsada por el ventrículo izquierdo en 1 min). El
Distensión de órganos huecos. El caso más frecuente
nivel de bloqueo parece clave en el desencadenamiento de
es durante la realización de maniobras abortivas al intentar
los fenómenos: cuanto más alto es el nivel de la punción
dilatar o introducir la sonda a través del cuello uterino.
en la columna, mayor es el riesgo.
Nuevamente en este caso desempeña un importante papel
Un punto que parece clave destacar es que el bloqueo
el factor emocional. Un efecto similar lo produce la dilata-
simpático puede ubicarse de dos a seis dermatomas por
ción gástrica secundaria a la insuflación de aire.
encima del bloqueo sensitivo. Esto significa que un blo-
queo sensitivo en D6 puede tener bloqueadas las fibras Envejecimiento del sistema de conducción cardíaca.
cardioaceleradoras que nacen en D1-D4, produciendo La bradicardia sinusal y el bloqueo auriculoventricular
bradiarritmias. parcial o completo son procesos degenerativos asociados
La habitual vasodilatación por debajo del bloqueo con las edades avanzadas. En estas situaciones, una esti-
sensitivo se puede encontrar entonces bastante más arriba mulación parasimpática produce depresión de la actividad
de lo esperado, comprometiendo también los miembros cardíaca, susceptible de provocar la aparición de un ataque
superiores. En este caso, se podría hablar de lo que algunos de Stokes-Adams, que puede ser mortal.
autores han llamado vasodilatación generalizada.
También la médula suprarrenal recibe su inervación
simpática entre D8 y L1, y se ha planteado una inhibi- Diagnóstico de la muerte
ción de la liberación de catecolaminas. Un bloqueo en D2 por inhibición
puede afectar a la médula suprarrenal.
Cuando hay disminución de la precarga por vasodilata- Lo principal a la hora de realizar el diagnóstico es efectuar
ción y/o hipovolemia aguda, se produce bradicardia refleja. una cuidadosa y detallada autopsia para excluir cualquier
Esta bradicardia tiene su origen en mecanismos cardiovas- posible causa determinante de una muerte súbita. Aunque
culares centrales, periféricos y mixtos. De esta manera, el mero estudio morfológico macroscópico del cadáver
están descritas la bradicardia por descarga vagal, la descarga es asumido por muchos como la «autopsia propiamente
de barorreceptores en la aurícula derecha y la vena cava, y dicha», la realidad es que esta implica las siguientes fases:
la estimulación por hipovolemia de receptores mecánicos
en el ventrículo izquierdo, que produce bradicardia (reflejo 1. Examen del cadáver en el lugar de los hechos, estudio del
inhibitorio cardíaco de Bezold-Jarisch). De todos estos lugar e investigación de posibles circunstancias involu-
mecanismos reflejos, el de Bezold-Jarisch quizás tenga un cradas en dicha muerte. Los datos obtenidos en esta fase
protagonismo especial y ha sido motivo de interés renovado proporcionan, en ocasiones, una valiosa información
en los últimos tiempos (Kinsella, 2001). En este caso se sobre el mecanismo de la muerte. Debe realizarse un
produce un reflejo paradójico por estímulo de receptores estudio sistemático en el que podemos destacar los
del ventrículo izquierdo que causan bradicardia. Este autor siguientes ítems:
preconiza que, en los casos en que se produce un mecanis- a. Lugar en que se encontró el cadáver, posición en
mo reflejo de este tipo, la hipotensión es más severa que la la que el cuerpo se encontraba, descripción de los
objetos adyacentes (de gran importancia, por ejem- Lesiones orgánicas de origen
plo, para descartar una muerte por electrocución). emocional
b. Aspectos «ambientales», como el medio físico en el
que se ha encontrado el cadáver (agua, nieve, tierra, La influencia psicógena o emocional puede ser también
aire) y la temperatura ambiente. causa de la aparición de una serie de patologías orgánicas
c. Posible presencia de medicamentos, envases, bote- que, en caso de descompensación, igualmente pueden ser
llas, jeringuilla, notas, etc. origen de cuadros agudos, crónicos o, incluso, la muerte.
d. Actividad que realizaba el fallecido en el momento Fueron las experiencias de Cannon, en la primera mitad
de morir (si, por ejemplo, se encontraba comiendo, del siglo xx, las que permitieron situar anatómicamente
cabe pensar que pueda haber aspirado un trozo de el sustrato físico de las emociones a nivel del tálamo e
alimento, o, si se encontraba usando algún aparato hipotálamo. Este autor comprobó que solo después de la
eléctrico, podría tratarse de una electrocución). extirpación del hipotálamo cesaban las reacciones emocio-
e. Posibles maniobras o manipulaciones efectuadas nales y neurovegetativas.
sobre el fallecido antes de la llegada del médico. Con posterioridad, otros autores demostraron que las
2. Estudio anatómico macroscópico del cadáver, lo que inclu- mismas reacciones emocionales, neurovegetativas y hor-
ye un minucioso examen externo e interno. Se describe monales pueden ser desencadenadas tanto por estímulos
en el capítulo 23, dedicado a la autopsia médico-legal. externos como por excitación de ciertos centros del sis-
3. Estudio anatomopatológico. Se debería hacer un examen tema nervioso central, concentrando su atención sobre el
microscópico en todos los casos en los que el exa- sistema límbico, estructura formada por regiones grises
men macroscópico no revela ninguna posible causa de muer- corticales y subcorticales, con conexiones con ciertas zonas
te. Los órganos que necesariamente se deben estudiar diencefálicas y mesencefálicas que son esenciales para la
son: cerebro (incluyendo meninges), miocardio y arte- vida emocional.
rias coronarias, pulmones, hígado y riñones. En los Las experiencias de Cannon, junto con los estudios de
niños, además, se debe incluir una muestra del timo. Selye, que describió las manifestaciones biológicas de la
4. Investigación toxicológica. Se describe en el capítulo reacción de alarma y el síndrome general de adaptación,
dedicado a la autopsia en toxicología. abrieron el camino al conocimiento de cómo los estímulos
5. Estudios especiales (microbiológicos, químicos, inmuno- emocionales crónicos pueden causar un trastorno, en prin-
lógicos, etc.). Los microbiológicos se deben efectuar en cipio funcional, que llega a convertirse en una auténtica
los casos de muertes repentinas en niños menores de enfermedad orgánica.
6 años de edad y en cualquier persona no hospitalizada Un agente estresante provoca en el organismo la reac-
en la que los datos obtenidos en la investigación de las ción de alarma, que se produce en dos fases: la primera
circunstancias de la muerte hagan pensar en una posible es la fase de choque, caracterizada desde el punto de vista
sepsis de evolución fulminante. Ejemplos de posibles clínico por hipotensión, hipotermia, disminución de
análisis químicos son la determinación en humor vítreo la diuresis, hipocloremia, hiponatremia, hipercaliemia
de sodio, potasio, cloruros, nitrógeno ureico, creatina, y linfocitosis. Tras ella sobreviene la segunda fase o de
glucosa, hemoglobina glucosilada, etc. En casos en que contrachoque, durante la cual se invierten las reacciones
se sospeche una posible reacción anafiláctica, se podrá humorales y neurovegetativas. En ella se observa un
determinar en suero de IgE total y específica en su caso, aumento de la secreción de corticotropina que, a su vez,
triptasa y realizar el estudio anatomopatológico. estimula la corteza suprarrenal, incrementando la secre-
6. Investigación de los antecedentes médicos de la persona ción de corticoides.
fallecida. Es una información no disponible en todos A la reacción de alarma sucede la fase de defensa, defini-
los casos, pero que, no obstante, siempre se debe recabar da por Selye como la suma de las reacciones de adaptación
(enfermedades previas, tratamientos farmacológicos, y de los mecanismos orgánicos de compensación. Durante
hábitos tóxicos). esta llega al máximo la resistencia a los agentes estresantes
continuos.
Cuando no se encuentra en la autopsia ningún hallazgo Después de esta fase de defensa o de compensación pue-
que justifique la causa del fallecimiento, debe pensarse en la de venir la de agotamiento o descompensación, si la capacidad
posibilidad de que haya sido producido por un mecanismo de adaptación del organismo se ha visto sobrecargada por
neurógeno de inhibición. un constante exceso de estímulos.
Si se excluyen otras causas de muerte súbita y los datos En síntesis, la teoría de Selye puede resumirse como
anamnésicos reflejan la dramática rapidez con que se prosigue: el organismo responde a los más diversos agentes
dujo la muerte, se puede hacer el diagnóstico de muerte por de estrés mediante una sucesión regular de mecanismos
inhibición con razonable certeza. A menudo, sin embargo, de defensa fisiológica, que dependen de la integridad de
la ausencia de información sobre los signos clínicos previos la corteza suprarrenal. Pero los mecanismos de adaptación
a la muerte y la inespecificidad de los hallazgos de autopsia excesivos causan «enfermedades de adaptación», como la
hacen que el diagnóstico exacto de la causa de la muerte hipertensión arterial o la úlcera gástrica, y el organismo
permanezca dudoso y el caso pase a engrosar la casuística se ve lesionado por el exceso de sus propios mecanismos
de «autopsias blancas». de defensa.
Emoción y sistema cardiovascular taciones de una opresión. Todos saben también que el
hecho de gritar es un fenómeno complejo que expresa
El aumento de la actividad del sistema simpático-supra- igualmente una emoción.
rrenal debido a la ansiedad, acompañado de una marcada Pero las emociones influyen no solo en la musculatura
elevación de la tasa de adrenalina y noradrenalina en san- estriada, sino también en la musculatura lisa bronquial. En
gre, puede tener consecuencias nocivas en el consumo de los sujetos predispuestos, la constricción de los bronquíolos
oxígeno del músculo cardíaco y en el trabajo del corazón. desencadenada por una excitación emocional que pasa
El exceso de catecolaminas determina un consumo mio- por el sistema límbico, el hipotálamo y el vago origina un
cárdico excesivo de oxígeno, lo que, a la larga, causa una fuerte aumento de la resistencia a la corriente ventilatoria
grave hipoxia que puede conducir a la necrosis cardíaca. bronquial.
Igualmente, la ansiedad y la tensión emocional son las Esta idea, que acentúa el elemento emocional del asma,
principales causas extracardíacas de trastornos del ritmo, no es cosa nueva. Hace siglos que los médicos que trataban
y pueden originar alargamientos importantes del intervalo el asma observaron que los factores emocionales desempe-
PQ, bloqueos auriculoventriculares incompletos de primer ñaban en ella un importante papel. Por esa razón se hablaba
y segundo grados, así como disociaciones auriculoven- con frecuencia en los viejos manuales y tratados de Medici-
triculares completas. na de «asma nerviosa» (asthma nervosa), cuadro clínico que
Por último, no se puede dejar de mencionar la hiper- corresponde a lo que hoy denominamos asma bronquial.
tensión esencial, puesto que la opinión médica actual es A finales del siglo xix se aceptaba en general que los conflictos
unánime al afirmar que en pocas enfermedades orgánicas emocionales no resueltos o el estrés emocional podían
desempeña el estado psíquico papel tan importante, por desencadenar crisis de asma en los individuos predispues-
lo que se debe considerar como una de las afecciones psi- tos. Con todo, la importancia de estos factores emocionales
cosomáticas más características. pasó a un segundo plano cuando, en las primeras décadas
del siglo xx, los médicos se interesaron, sobre todo, por los
mecanismos alérgicos del asma bronquial.
Emoción y función respiratoria
La ventilación normal de los alvéolos, necesaria para la Emoción y sistema gastrointestinal
respiración pulmonar regular, es un proceso inconsciente
regulado por los centros respiratorios situados en el bulbo Parecen existir ciertas personas cuyo aparato digestivo es
y la protuberancia. Las necesidades del metabolismo tisular especialmente sensible a los influjos emocionales, así como
en cuanto a consumo de oxígeno se transmiten a esos cen- hay otras que reaccionan a esos mismos influjos con tras-
tros respiratorios de dos formas: tornos cardiovasculares. Por otra parte, se ha comprobado
que las personas que tienden a responder con reacciones
1. Por vía humoral directa, es decir, por contacto con la viscerales son principalmente las que no pueden exteriori-
sangre circulante. zar sus tensiones emocionales.
2. Por vía refleja indirecta, es decir, mediante la excitación Estudios experimentales han demostrado que las emo-
de los nervios aferentes que ponen en relación los qui- ciones reducen en cuantía apreciable la secreción biliar. En
miorreceptores periféricos con los centros respiratorios. clínica, este efecto se traduce por dolores en el hipocondrio
Es esta la vía predominante en condiciones normales. derecho que no se deben a una supuesta colelitiasis, sino
a discinesias de origen emocional que afectan a las vías
Una excitación emocional aguda puede provocar una biliares.
hiperventilación de breve duración. La sangre arterial De igual modo, parece que los factores psíquicos
presenta entonces una tensión de CO2 reducida y un pH desempeñan un papel esencial en la génesis del vómito, el
desplazado hacia la zona alcalina. cardioespasmo y el piloroespasmo.
El ejemplo clásico de incremento respiratorio crónico de Pavlov demostró que la secreción de saliva y de jugo gás-
origen emocional es la alcalosis respiratoria que acompaña trico dependía de influjos psíquicos, tratándose de reflejos
al síndrome de hiperventilación. Este fenómeno se observa condicionados que actúan sobre las funciones secretorias
principalmente en individuos que se hallan en situaciones de las glándulas correspondientes, aunque estos mecanis-
de conflicto, reaccionando a las tensiones psíquicas con mos reflejos pueden también actuar en sentido contrario,
una «respiración intensificada». Al principio esa reacción provocando una inhibición de origen emocional de la
no implica ninguna consecuencia orgánica, pero, al cabo función secretora glandular.
de algún tiempo, evoluciona a una disnea rebelde. Por lo general, la secreción de jugo gástrico depende
Bajo ciertas formas de respiración anormal se encuen- de la ingestión de alimento. Así, por la noche, cuando el
tran emociones específicas. Esta estrecha interdependencia individuo está en ayunas, la secreción se vuelve más lenta.
entre la respiración y la emoción es cosa bien conocida. El Si el individuo tiene gastritis, se observa en el estómago en
que retiene bruscamente la respiración por efecto de una ayunas una importante secreción de jugo gástrico, pepsina
emoción, como el miedo, dirá que «se le cortó el aliento». y ácido clorhídrico. Este hecho tiene una gran importancia
Los suspiros se consideran generalmente como manifes- en la patogenia de la úlcera gástrica.
Después de varias décadas de intensos estudios expe- con acortamiento y estrechamiento de la luz en el colon
rimentales y clínicos sobre la úlcera gástrica y duodenal, descendente.
cada vez aparece con más claridad que la personalidad Los trastornos de origen emocional que afectan al intes-
y la vida del individuo influyen de forma considerable tino grueso son muy frecuentes; consisten principalmente
en la afección ulcerosa, pues todos los pacientes tienen en estreñimiento, diarrea y colitis ulcerosa.
ciertos rasgos comunes: son sensibles, fácilmente vulne- Aunque las causas del estreñimiento son numerosas, no
rables, irritables, inhibidos, poco seguros de sí mismos y cabe la menor duda de que el sistema nervioso central y la
sienten un afán patológico de imponerse. Las sobrecargas psiquis muchas veces desempeñan un papel esencial en las
emocionales graves, las tensiones y el surmenage actúan alteraciones del reflejo de la defecación. Así, es de obser-
como factores desencadenantes. Sin embargo, es curioso vación relativamente frecuente el que individuos cursen
que la úlcera no aparece durante el período de sobre- de forma alternante con estreñimiento a causa de influjos
carga emocional y de excitación, cuando el individuo psíquicos, como son las preocupaciones y la depresión, y
debe rendir el máximo esfuerzo, sino, con mucha más otras veces respondan ante estos mismos estímulos con el
frecuencia, en el período subsiguiente de retorno a la efecto contrario, es decir, con cuadros de diarrea nerviosa.
calma y la relajación. La colitis ulcerosa se considera, igual que la úlcera gás-
Con todo, el mayor interés médico-legal corresponde a trica o duodenal, como una de las enfermedades psicoso-
las lesiones agudas del estómago y el duodeno, que se dan máticas por excelencia, en la que los trastornos funcionales
en condiciones de máximo estrés. Son las denominadas provocados por factores emocionales terminan produ-
gastritis agudas hemorrágicas y/o erosivas y las úlceras de estrés. ciendo alteraciones orgánicas. Es sumamente interesante
Esta afección, cada vez más frecuente, se caracteriza por la el hecho de que se puedan provocar experimentalmente
frecuencia de múltiples erosiones mucosas muy superficia- hemorragias de intestino grueso del tipo de la colitis ulce-
les o de numerosos focos hemorrágicos, que igualmente rosa estimulando la región del tuber cinereum del diencéfalo
quedan circunscritos a la mucosa. La extensión de la lesión y que, además, la colitis ulcerosa regrese al efectuar una
suele ser amplia, afectando toda la mucosa gástrica; otras electrocoagulación en el sistema límbico.
veces, sin embargo, puede estar localizada. Para finalizar, y a manera de conclusión, debe insis-
Cuando las úlceras profundizan y alcanzan la capa mus- tirse en que todos los problemas aquí expuestos no son
cular, se trataría de una verdadera úlcera de estrés, que, más que pruebas en apoyo de la moderna concepción de
según su etiología, recibe una denominación u otra. la Medicina psicosomática, según la cual es posible seguir
La etiología más frecuente son las quemaduras de cier- en todas sus etapas el camino que lleva de la emoción a
ta extensión y gravedad. En estos casos se suele producir la lesión.
una gastroduodenitis erosiva hemorrágica. La ulceración
profunda en el duodeno recibe el nombre de úlcera de
Curling. Este mismo proceso suele darse en los sujetos MUERTE EN CUSTODIA
que sufren un traumatismo craneoencefálico; en este caso
las úlceras gástricas predominan sobre las duodenales. Las Todas las muertes que ocurren cuando el fallecido estaba
úlceras gástricas reciben entonces el nombre de úlceras en el momento material de la muerte en contacto con
de Cushing. la policía o cualquier otro cuerpo de seguridad con res-
En la patogenia de estas lesiones participan numerosos ponsabilidades de custodia, o estaba bajo la jurisdicción de
factores, y el más importante es la isquemia, que da lugar a administraciones legales de custodia, deben ser investigadas
una hipoxemia y a una alteración de la barrera gástrica. Los judicialmente. Son conocidas en la literatura médico-legal
elementos protectores de la mucosa, como son las gluco- anglosajona como deaths in custody, «muertes en custodia»,
proteínas y los polisacáridos, están disminuidos, lo que y han motivado numerosas publicaciones y capítulos exclu-
implica que los ácidos y las enzimas proteolíticas pueden sivos en los textos más prestigiosos de la especialidad en
actuar más fácilmente. Igualmente, el trastorno de la mem- los últimos años. Aunque es un término ampliamente
brana permite una mayor difusión de los iones hidrógeno, extendido y suficientemente expresivo, propusimos en
con lo que aumenta la acidez gástrica. En conclusión, la 2004 la denominación de muertes en privación de libertad
anoxia y el aumento de la acidez gástrica serían los res- (Palomo Rando et al., 2004), por entender que era un
ponsables de la lesión y, como elemento desencadenante término más ajustado a nuestro ordenamiento que el de
del proceso, el estado emocional intenso. custodia, más extendido en el ámbito de «custodia legal
También el intestino grueso reacciona a las situaciones de los menores de edad».
de estrés emocional en un doble sentido: en las distimias Dichas muertes son el prototipo de muerte sospechosa
depresivas se produce una hipoperfusión del colon, que de criminalidad. Tienen la misma consideración que la
aparece de color pálido, con disminución del tono y de la muerte violenta en nuestra Ley de Enjuiciamiento Crimi-
actividad contráctil. En cambio, los estados de ansiedad o las nal en cuanto a la práctica de autopsia y la investigación
manifestaciones agresivas, como la cólera o la furia, provocan judicial. De todas formas, creemos que, en general, es la
una hiperfunción cólica que se manifiesta por una creciente autopsia más problemática que se le puede plantear al pató-
actividad contráctil rítmica en el colon ascendente y una logo forense. Su informe y, en consecuencia, su actuación
contracción permanente de los músculos longitudinales serán analizados críticamente por los familiares y amigos
del fallecido, incluso por los medios de comunicación y más frecuentes las cardiopatías y las enfermedades del sis-
el público, sobre todo las muertes relacionadas con las tema nervioso central. También se pueden dar casos de
actuaciones policiales. Basándonos en la definición dada accidentes, homicidios y suicidio. Pero dentro de las causas
por la Royal Commission australiana para la muerte en de muerte en custodia, merecen especial relevancia, por su
custodia y la normativa que existe en otros países, Reino complejidad y frecuencia, las muertes por:
Unido, Canadá, etc. (Vanezis, 2000), las situaciones que
hay que considerar dentro de este concepto deben ser: • Delirium excitado.
• Muertes ocurridas tras aplicación de técnicas en la
• Muertes producidas durante la detención y en enfren- reducción e inmovilización.
tamientos con las fuerzas de seguridad. • Muertes ocurridas tras la aplicación de instrumentos o
• Muertes de internos en centros de detención y prisión, dispositivos usados por la policía.
también en centros de internamiento de menores. • Contusiones por porras, defensas de goma o tonfas.
Incluyen las fugas e intentos de fuga. • Aerosoles irritantes.
• Muertes de personas ingresadas involuntariamente en • Dispositivos de descarga eléctrica (TASER).
establecimientos psiquiátricos.
En este tipo de muertes, la investigación judicial y Delirium excitado o agitado

médico-forense es necesaria y primordial, más en socie-
dades civilizadas y democráticas, tanto para conocer las La muerte súbita asociada a delirium excitado (síndrome
causas de muerte como para poder prevenirlas en un de delirium excitado), en la actualidad, se asocia princi-
futuro, y es también una garantía para la sociedad, en la palmente al abuso de drogas estimulantes ilegales. Los
que debe imperar un ejercicio correcto de la autoridad primeros trabajos comenzaron a aparecer en la literatura
y poner de manifiesto que no se oculta nada. Hemos de médica a principios de la década de los ochenta. Antes, estas
tener en cuenta que la autorización legal para detener a muertes eran conocidas asociadas a enfermedades mentales
una persona en contra de su voluntad conlleva un deber endógenas y tenían un curso crónico con síntomas presentes
adicional y especial de atención a su bienestar. Es una res- durante semanas o meses (DiMaio y DiMaio, 2006). Esta
ponsabilidad que debe estar muy presente en las mentes entidad crónica fue descrita por el doctor Luther Bell en
de los funcionarios que están en contacto con una persona 1849, y se le han dado varios nombres: manía delirante
detenida. aguda, catatonía mortal, delirium agudo, manía de Bell, etc.
Al patólogo forense se le plantean muchas cuestiones en Todas estas muertes tenían un hecho en común, su causa
este tipo de muertes, entre otras: ¿Cuándo falleció? ¿Cuál era desconocida y se presentaban en enfermos psiquiátricos,
fue la causa de la muerte? ¿La muerte fue natural, acciden- sobre todo en mujeres. También fue observado y descrito
tal, suicida o ha participado otra persona? ¿La muerte pudo por otros autores, como Derby, Davidson o Shulack, en
prevenirse? ¿Hubo algún tipo de negligencia en el trato del los años treinta y cuarenta (Martín Cazorla et al., 2009).
detenido? En estos casos hay que demostrar tanto lo que Todos tenían una sintomatología parecida, inicio súbito de
ocurrió como lo que no pasó. los síntomas, conducta violenta, necesidad de contención
mecánica, alucinaciones, agitación extrema con ansiedad
y agotamiento, la mayoría de las veces hipertermia, que
Principales causas de muerte finalizaba con la muerte en un período de días o semanas.
en custodia Estas muertes comienzan a desaparecer de la literatura
médica a comienzo de la década de los sesenta del siglo xx,
Las más frecuentemente encontradas son muertes produ- seguramente porque previamente, en los años cincuenta,
cidas por: comienzan a introducirse nuevos tratamientos farmacoló-
gicos, fármacos antipsicóticos como las fenotiacinas (clor-
• Lesiones autoinfligidas (fármacos, asfixias mecánicas o promazina en 1952). Desaparece esta forma «crónica», y
lesiones cortantes). reaparece una forma aguda en los años ochenta, asociada al
• Abuso de alcohol y drogas (su exceso o su supresión consumo de drogas ilegales estimulantes, sobre todo cocaína,
[alcohol, benzodiacepinas, solventes]). en transportadores de bolsas de cocaína en su cuerpo (body
• Traumatismos craneoencefálicos, lesiones abdominales packer) (Fishbain y Wetli, 1981). En 1985, Wetli y Fishbain
(rotura de bazo, desgarros de mesenterio, rotura de describieron el término síndrome de delirium agitado, en
hígado, equimosis múltiples y hematomas). este caso en consumidores de cocaína. Presentaron siete
• Causas médicas: (isquemia miocárdica, diabetes [hipo- casos de delirium agitado en consumidores de cocaína que
glucemia], epilepsia, sida, anemia de células falciformes, fallecieron entre 1983 y 1984. Estas víctimas mostraban un
asma, neumonías, hemorragias digestivas, etc.). comportamiento violento y bizarro que aparecía de forma
súbita, que se caracterizaba por agresividad, combatividad,
Durante la custodia policial, una detención, estancia en hiperactividad, paranoia, demostración de resistencia ines-
calabozos, prisión, puede ocurrir la muerte de la persona perada o gritos incoherentes; seguido por un paro cardio-
por causas naturales, generalmente patologías previas, las rrespiratorio irreversible (Wetli y Fishbain, 1985).
Este cuadro se denomina con diferentes términos: sín- resulta de una arritmia cardíaca fatal debida a un estado
drome confusional agudo, delirium agitado, psicosis confusio- hiperadrenérgico causado a su vez por los siguientes meca-
nal, psicosis tóxica, delirium. En suma, es un cuadro en el nismos (Gill, 2008):
que se presenta una hipertermia, un delirium con agitación
(excitación, agitación, paranoia y violencia), seguido de una • El forcejeo y la agitación que acontecen en el delirium
parada cardiorrespiratoria y la muerte. Puede evolucionar agitado producen una estimulación del SNS.
rápidamente, en un lapso de 4-6 h, y es una urgencia • Una disminución brusca en las concentraciones séricas
neurológica, precisando de hospitalización, aunque con de potasio tras el cese del esfuerzo físico, junto con un
una alta mortalidad. Si el sujeto no fallece en las primeras incremento en las de catecolaminas.
horas, lo hace por sus complicaciones, principalmente, • El estado hiperadrenérgico se ve invariablemente agra-
coagulación intravascular diseminada, rabdomiólisis e vado por los efectos de drogas estimulantes, medicación
insuficiencia renal (Vanezis, 2000). que ejerce los mismos efectos que los estimulantes,
El delirium agitado o excitado presenta una sintomato- elevando las concentraciones de catecolaminas y/o
logía caracterizada por (Gill, 2008): prolongando el intervalo QT, y la existencia de una
enfermedad natural que por sí misma es insuficiente
• Comportamiento violento y extraño. para causar la muerte, pero que en combinación con
• Agitación, paranoia, agresión. el estado hiperadrenérgico podría explicarla.
• Desorientación (temporoespacial, etc.).
• Gritar incoherencias, romper objetos, desnudarse. Especial interés tiene el consumo simultáneo de cocaína
• Hipertermia. y alcohol, lo que da lugar a la formación en el organismo
• Alucinaciones y pánico. de un compuesto denominado cocaetileno o etilbenzoil-
• Fuerza extraordinaria. ecgonina, sustancia dotada de los mismos efectos que la
• Insensibilidad al dolor. cocaína, pero con una vida media dos veces superior a los
30-90 min, que es la vida media de la cocaína. Los casos de
Aunque los cuadros de delirium pueden obedecer a delirium agitado, aunque se producen en cualquier época
numerosísimas causas (infecciones, traumatismos, enfer- del año, son más frecuentes en verano con altas tempe-
medades mentales, fármacos, etc.), los casos que aquí nos raturas, y predominan más en los varones con obesidad
ocupan se relacionan con el efecto de drogas estimulantes abdominal.
(cocaína y anfetaminas) y la abstinencia de depresores del En autopsias por muertes debidas a delirium agitado no
sistema nervioso central (alcohol, hipnóticos, opiáceos y hay ningún hallazgo patognomónico y suele haber lesiones
benzodiacepinas). leves (contusiones, erosiones, heridas incisas). Es común
Especial mención precisa cuando se produce en con- que las personas en un delirium excitado tengan numerosas
sumidores de drogas, sobre todo cocaína, en situaciones heridas contusas y/o incisas, incluso sin intentos de res-
que dan lugar a altercados de orden público, con la inter- tricción o intervención de la policía o personal médico. Su
vención de agentes de la policía que detienen al sujeto, estado delirante puede hacer que se golpeen inadvertida-
y en esos momentos se produce la muerte, durante las mente con diferentes objetos. El diagnóstico de este tipo
maniobras de contención o detención. Estos casos son muy de muertes es un diagnóstico clínico-patológico basado
problemáticos por las medidas que emplea la policía para en los hallazgos de autopsia y los resultados toxicológicos
llevar a cabo su labor, y controvertidos incluso en ámbitos evaluados en el contexto de la historia y circunstancias de
médico-forenses, en cuanto a la determinación de la causa la muerte (Gill, 2008). La autopsia no detecta una enfer-
de la muerte, sobre todo si son retenidos mediante el méto- medad o lesión de suficiente extensión o gravedad que
do denominado hog-tyed, es decir, en decúbito prono con expliquen la muerte, pero las circunstancias de la muerte
los tobillos y las muñecas esposados en la espalda. concuerdan con el síndrome de delirium excitado. Estas
La cocaína en el sistema nervioso central inhibe la circunstancias que rodearon la muerte es muy conveniente
acción de las moléculas transportadoras de dopamina, conocerlas de fuentes primarias, labor durante el levanta-
bloqueando su recaptación y prolongando la acción de miento del cadáver, de testigos, policía, servicios de emer-
los receptores de dopamina. Su resultado es un aumento gencias sanitarias, asistencia hospitalaria en su caso, etc. Su
de la acción de dopamina, con sus efectos reforzadores descripción debe ser exhaustiva, y algunos autores la des-
positivos, euforia y mayor estado de bienestar. Además, criben como que debe realizarse paso a paso, preguntar a los
aumenta la liberación de adrenalina de las glándulas supra- testigos «qué han visto y oído», lo que vieron y escucharon
rrenales, bloqueando la recaptación de noradrenalina, lo del fallecido (gritar, hablar, cuándo dejó de responder, etc.)
que origina un estado de mayor estimulación simpática, y, sobre todo la toma de la temperatura corporal. Estos
produciendo efectos sobre los sistemas de conducción eléc- sujetos presentan una hipertermia que hay que documentar
trica del corazón y arritmias. en el lugar de la muerte, tomando la temperatura rectal, o,
El mecanismo de muerte, en algunos de estos casos, si la muerte fue en el hospital, preguntar al personal médico
puede incluir una descarga de catecolaminas relacionada por la toma de temperatura.
con el estrés, superpuesta a un miocardio sensibilizado por Se han propuesto diversos biomarcadores para el
la cocaína. La muerte en el síndrome de delirium agitado diagnóstico de muerte súbita en los casos de síndrome
de delirium excitado, que incluyen estudios en el encéfalo de la muerte de este tipo de sujetos, ya que ningún estudio
de los transportadores de dopamina (expresión del estado experimental ha establecido que esta posición dé lugar
hiperdopaminérgico), proteínas de choque térmico elevadas a cambios clínicamente relevantes en la oxigenación o
(hipertermia) (Mash et al., 2009) y la activación del gen ventilación pulmonar.
temprano inmediato como un marcador de la agresión para- La mayoría de los autores reconoce que, en raras oca-
noide (proteína c-Fos en la amígdala del cerebro). Aunque siones, la asfixia posicional puede jugar un papel en estas
se realizan de forma experimental y son pocos los laborato- muertes. Algunos individuos, por lo general quienes
rios los que los llevan a cabo, además se requiere practicar la tienen obesidad mórbida, pueden tener un compromiso
autopsia en las primeras 12 h tras el fallecimiento. respiratorio si, por ejemplo, se colocan con este tipo de
Cuando las muertes por delirium excitado se presentan inmovilización en el suelo o el vehículo policial de traslado
en un contexto de actuación policial, en muchas ocasiones (Reay et al., 1992).
hay que realizar el diagnóstico diferencial con muertes debi- La otra técnica que puede causar asfixia son las manio-
das a asfixia (choke hold, asfixia posicional), aplicación de bras de estrangulación antebraquial. Se utilizan para
dispositivos eléctricos tipo TASER, traumatismos contusos reducir a delincuentes o sospechosos violentos, si bien en
(traumatismo craneoencefálico) u otras (aerosoles irritantes). muchos países solo se les permite a ciertos tipos de policía.
El delirium excitado no aparece como una categoría diag- Existen dos modalidades, y actúa siempre el agente policial
nóstica específica en el DSM-IV o el DSM-5, o en la CIE-10. detrás del sujeto:
Aunque el término delirium excitado no es reconocido por
la American Medical Association o la American Psychiatric 1. Antebrazo colocado transversalmente delante del cuello
Association como un diagnóstico, desde 2012 este término es (choke hold). Estrangula realizando una compresión
aceptado por el American College of Emergency Physicians delante del cuello que comprime la vía respiratoria y
y la National Association of Medical Examiners (NAME) la cierra. Para que ocurra la muerte se tiene que actuar
para referirse a los casos de agitación extremadamente severa durante varios minutos, originando una asfixia. Existe
e hiperactividad combinada con una violencia física, ame- riesgo de fractura de cartílagos laríngeos, sobre todo
nazante o efectiva, que generalmente se atribuye al uso de en sujetos que los tengan calcificados por la edad. Esta
drogas ilícitas y/o enfermedad mental severa. técnica no es recomendable durante una contención
policial.
2. Antebrazo y brazo sobre las caras laterales del cuello
Muertes ocurridas tras la aplicación (carotid sleeper). El brazo y el antebrazo, flexionados
de técnicas de reducción en forma de «V», presionan los laterales del cuello.
e inmovilización Comprimen la circulación hasta impedir el 80% del
flujo en ambas carótidas primitivas, produciendo la
Existen diferentes métodos utilizados por los distintos pérdida de conciencia en unos 10-15 s; cuando cesa la
agentes de policía y funcionarios de prisiones para la reduc- presión, la recuperación se alcanza en 20-30 s. Se han
ción y contención que pueden relacionarse con muertes y descrito casos de muertes en sujetos afectos de cardio-
que merecen ser conocidos, sobre todo porque hay grandes patía subyacente o bajo los efectos de drogas de abuso.
controversias y opiniones médico-forenses diferentes sobre También se pueden producir ictus en sujetos afecta-
la causa de la muerte en los casos de asfixia y delirium dos de arterioesclerosis carotídea. Esta estrangulación
excitado. se utiliza ampliamente en la práctica del judo sin que se
Hay principalmente dos técnicas de reducción o inmo- hayan comunicado víctimas, por lo que se entiende
vilización empleados por agentes de la ley a los que se les que, si es correctamente aplicada a sujetos sanos, no
achaca la muerte por asfixia. existe grave peligro.
Una es la asfixia posicional o postural en la maniobra de
contención o restricción denominada hog-tyed, en la cual
el sujeto se coloca en decúbito prono, con las muñecas y Muertes ocurridas tras la aplicación
tobillos atados por detrás y juntos. Desde los años noventa de instrumentos o dispositivos
se atribuyen causas de muerte a esta práctica que utilizan usados por la policía
algunas policías de EE. UU. en detenidos muy violentos;
en otros países esta técnica está muy limitada o expresa- Los agentes de las policías de distintos países utilizan diver-
mente prohibida (Palomo Rando et al., 2004). Hoy en día sos instrumentos al ejercer el uso legítimo de la fuerza para
se recomienda el mínimo tiempo posible en dicha posición cumplir sus deberes. Las consideradas como armas de baja
y colocar al sujeto así inmovilizado en decúbito supino o letalidad pueden tener un mal uso, atribuyéndole a veces
lateral, ya que, en decúbito prono, se puede facilitar una la causa de la muerte.
asfixia postural. Se considera también desencadenante de
delirium. Existe una controversia científica, en cuanto a Contusiones por porras,
la causa de la muerte, entre asfixia postural frente a deli- defensas de goma o tonfas
rium, pero los estudios científicos realizados cuestionan el Cuando los agentes del orden utilizan porras en casos de
hecho de que la asfixia posicional por sí sola sea la causa individuos violentos o que se resisten activamente a la
lacrimógeno (CN) y ortocolorobencilmalonitrilo (CS), o

una combinación de estas sustancias como agente activo
(Sauko y Knight, 2016). El principal compuesto utilizado
es la capsaicina, que es el componente activo principal
en la cayena, la guindilla y otros pimientos picantes. El
aerosol de pimienta se ha sospechado que pueda producir
broncoconstricción, pero en los estudios realizados no se ha
podido comprobar que produzcan síntomas respiratorios
graves que puedan ser causa de muerte (Sauko y Knight,
2016). Cuando se proyecta sobre la cara de un sujeto,
produce sensación de quemazón en los ojos, con lagrimeo
y blefaroespasmo (cierre involuntario de los ojos), además
de irritación en las mucosas respiratorias con tos y opresión
en el pecho. Los síntomas se alivian a los 5-10 min, mejor
con lavado con suero salino. En España, según el Real
Decreto 137/1993, de 29 de enero, por el que se aprueba
el Reglamento de Armas (artículo 5), están permitidos los
aerosoles de defensa personal, que deben ser aprobados por
el Ministerio de Sanidad, previo informe de la Comisión
FIGURA 26-6. Puntos vitales. Interministerial Permanente de Armas y Explosivos, en
cuyo caso podrán venderse en las armerías a personas que
acrediten su mayoría de edad. El problema existe en la gran
detención, puede haber lucha, en la que se pueden producir variabilidad de aerosoles comerciales en cuanto a las con-
múltiples traumatismos por patadas, caídas, golpes con centraciones de compuestos de capsaicina que contienen,
los puños, etc. Nos referiremos solo a los casos en los que procedentes de diferentes fabricantes, así como incluso
es necesario emplear el material que posee la policía para diferencias dentro del mismo fabricante, que indican que
las retenciones, como las defensas de goma o las tonfas los productos comerciales no están estandarizados en el
(porras con un mango lateral —bastón policial— que exi- contenido de capsaicinoides.
gen un adiestramiento para su manejo). Los agentes que las
empleen deben estar instruidos sobre las zonas vitales que Dispositivos de descarga eléctrica (TASER)
no deben golpear, salvo que exista un alto nivel de amenaza Las denominadas armas eléctricas se conocen desde hace
por parte de la persona a la que intentan reducir. Tal como se tiempo, y se utilizaban para controlar el ganado en los
muestra en la figura 26-6, se distinguen tres áreas o zonas: años treinta. Jack Cover fue el primer inventor del sistema
las primarias, en las que no se suelen producir lesiones TASER, y lo denominó así por ser el acrónimo de una
graves (en gris); las secundarias, regiones articulares y zonas novela de su infancia que le sirvió de inspiración (Thomas
próximas a las áreas terciarias (en blanco), y las terciarias, A. Swift’s Electric Rifle, escrita bajo el seudónimo de Victor
en las que se pueden causar lesiones graves o la muerte Appleton). Creó su primer dispositivo TASER en la década
(en negro) (Vanezis, 2000). Lesiones cutáneas con estos de los setenta, que fue clasificado como arma de fuego por
elementos contundentes abarcan desde eritemas, equimosis la Bureau of Alcohol, Tobacco, Firearms and Explosives
y hematomas hasta abrasiones y laceraciones. Las lesiones (ATF) de EE. UU., ya que utilizaba la pólvora como pro-
óseas son infrecuentes. Se han publicado neuropatías por pulsor. En junio de 1994, el Modelo AIR TASER 34000
compresión, con un riesgo que aumenta con la duración se introdujo como un arma de la autodefensa civil, dado
de la aplicación del instrumento y el grado de deterioro que el propulsor no era pólvora y la ATF certificó que no
neurológico, como en la intoxicación alcohólica aguda. era un arma de fuego.
La apariencia cutánea de las lesiones relacionadas con Ganaron popularidad a partir de la década de los
porras o bastones policiales depende de qué parte del bas- noventa. Aunque se ha extendido el término TASER para
tón golpee al individuo; los hematomas inespecíficos o este tipo de armas, este es una marca registrada de TASER
dianiformes (en forma de diana) se aprecian cuando se International, Inc. (principal fabricante a nivel mundial),
golpea con la punta, o la clásica lesión figurada, equimosis pero existen otras marcas y modelos de armas eléctricas, y
en forma de rieles de un tren, cuando se emplea el eje de ahí la dificultad de su estudio pormenorizado.
redondeado de la porra. El principio general de estas armas es que poseen una
batería de 3 a 9 V de tensión continua, que el equipo (un
Aerosoles irritantes transformador eléctrico formado por dos bobinados de
El uso de los llamados aerosoles de defensa personal ha cobre, uno primario y otro secundario, que están enrolla-
aumentado en los últimos años, ya que han demostrado ser dos alrededor de un núcleo de hierro o de otro material) la
muy eficaces en la incapacitación de un agresor. Son tres las modifica para crear una fuente de corriente alterna (Aguilar
sustancias utilizadas en la mayoría de estos aerosoles: oleo- Pallarès et al., 2013). Los fabricantes de dispositivos anun-
rresina de capsicum, capsaicina (OC), cloroacetofenona, gas cian descargas eléctricas del orden de 50.000 a 250.000 V,
incluso de 5.000.000 V, pero, dada la disposición de los pero, en general, se considera que el paso de 50-80 mA a
electrodos en los dispositivos, separados como máximo través del corazón durante más de unos pocos segundos
5 cm, una descarga de más de 75.000 V no sería posible. es más que probable que cause la muerte por fibrilación
Existen dos tipos de dispositivos: ventricular. La conciencia se puede perder alrededor de
40 mA. Lo máximo que puede ser tolerado por la mayoría
1. Dispositivo de descarga por contacto (DDC), que para de las personas voluntariamente es de 30 mA aplicados
producir la descarga eléctrica sobre una persona necesita en la mano, lo que da lugar a contracciones musculares
entrar en contacto directo con ella. dolorosas (Sauko y Knight, 2016).
2. Dispositivo conductor de energía (CED), que produce La aplicación de estos dispositivos produce dos peque-
la descarga eléctrica a distancia. ños eritemas o quemaduras en el punto de contacto de
los electrodos, que no es necesario que se introduzcan en
Los DDC fueron los primeros en fabricarse, y se deno- la piel para ser efectivos. Estas pequeñas lesiones suelen
minaron armas de aturdimiento. La descarga eléctrica era ser pares, próximas entre sí cuando son originadas por
eficaz en la activación de los nervios sensoriales, causando DDC. Son lesiones eritematosas, redondeadas, de entre 2
dolor severo y posiblemente algún grado de incapacitación. y 5 mm, bien circunscritas, con herida punzante central,
Son dispositivos de mano, y solo tienen un alcance efectivo más profunda en el caso de electrodos en forma de arpón.
de la longitud del brazo. Hoy se utilizan en forma de pis- Pueden también ocasionarse lesiones secundarias por
tolas, bastones, cinturones e incluso chalecos aturdidores caída del sujeto al recibir la descarga. Tampoco deben
para conducción de detenidos. Por ello no son de uso utilizarse sobre personas que se encuentren en el agua, por
habitual entre los agentes de policía que por seguridad riesgo de ahogamiento, o cerca de sustancias inflamables, ni
precisan armas capaces de incapacitar a un atacante desde en mujeres embarazadas, por la mayor sensibilidad del feto
más lejos. De ahí que nacieran los CED, denominados a la corriente eléctrica, ni en el rostro, por la posibilidad
armas paralizantes. El principio fundamental que llevó a de lesiones en los ojos. Hay factores de riesgo individual
su desarrollo implica la activación involuntaria de ambos basados en el estado de salud previo, sobre todo enferme-
nervios sensoriales y motores, es decir, aunque todavía hay dades cardíacas, y además hay que tener en cuenta el factor
un componente de dolor significativo en la mayoría de las estrés durante el forcejeo o la reducción.
armas eléctricas, la activación involuntaria de los nervios Existen controversias sobre si estas armas pueden pro-
motores anula la capacidad del individuo para realizar ducir la muerte por su acción sobre el corazón. Algunos
movimientos voluntarios y/o coordinados por su propia autores opinan que los estímulos eléctricos de estas armas,
cuenta, incapacitándolo. Este concepto se expresa mediante en algunas circunstancias, pueden provocar la captura
varios términos: incapacitación neuromuscular no invasiva eléctrica cardíaca e iniciar un paro cardíaco. Su teoría es
(NINMI), incapacitación neuromuscular (NMI), tecnología que la estimulación eléctrica de estos dispositivos puede
de interrupción electromuscular (EMDT) o incapacitación inducir fibrilación ventricular causando captura ven-
electromuscular humana (HEMI). tricular durante el período vulnerable de la onda T del
Las pistolas TASER actuales lanzan dos electrodos latido anterior o captura ventricular por una velocidad
propulsados mediante un cartucho de nitrógeno. Los elec- de estimulación demasiado rápida para que la activación
trodos tienen forma de arpón que se clava en su objetivo, y ventricular pueda quedar organizada (Zipes, 2012), lo
se encuentran unidos por un cable conductor (por el que que ocurre con descargas sobre la parte anterior del tórax.
se produce la descarga) al arma. Mientras el agente man- Este trabajo se basa en la observación de una serie de tan
tiene apretado el gatillo, se produce la descarga eléctrica, solo ocho casos de muerte por pistolas TASER, en el que
normalmente entre 1 y 5 s. Los electrodos y el cartucho se se recopila una acumulación razonable de información
encuentran dentro de una cápsula, quitando esta cápsula sobre las circunstancias que las rodean, los datos clínicos
quedan dos electrodos que permiten al dispositivo TASER y patológicos, y arritmias documentadas. Por otra parte,
funcionar en modo de contacto directo. El alcance de la múltiples estudios clínicos no han demostrado la fibrila-
mayoría de estos dispositivos es de 5-6 m, existen algunos ción ventricular inducida por estas armas en voluntarios
hasta de 11 m, y existen diseños de 30 m. La descarga es sanos. Otros autores (Ideker y Dosdall, 2007) opinan que,
efectiva aunque se aplique sobre zonas cubiertas, y puede dada la escasa energía descargada por este tipo de armas,
atravesar hasta 5-7 cm de ropa, incluidas prendas de cuero. se considera poco probable que provoque una fibrilación
Tienen la consideración de «arma no letal», aunque ventricular minutos u horas después de una descarga,
algunos prefieren denominarlas de baja letalidad, por la teniendo en cuenta que el corazón puede fibrilar por el
poca intensidad de la descarga producida, entre 3 y 5 mA. paso de 0,1 A aplicados durante 0,5 s.
Como es sabido, el efecto letal de la corriente eléctrica Aunque ningún estudio médico se opone al uso de
depende de la intensidad y no del voltaje. La corriente estas armas, los más críticos propugnan dos precauciones
alterna es más peligrosa que la corriente continua. Una para su uso:
corriente de 50-80 mA de corriente alterna puede ser
fatal en cuestión de segundos, mientras que a 250 mA de 1. La primera es que debe instruirse adecuadamente a
corriente continua durante el mismo tiempo a menudo los agentes de la ley en cuanto a la posibilidad de un
se sobrevive. Las estimaciones varían entre los autores, resultado adverso, ya sea directamente o como un efecto
que contribuye a la presencia de anomalías cardíacas Las referidas enfermedades en la mayoría de los casos
preexistentes. Esto exigiría esfuerzos educativos que eran desconocidas por los pacientes, por lo que los fami-
hagan hincapié en los factores que los agentes del orden liares y amigos piensan que el fallecido fue asesinado por
pueden controlar, como evitar las descargas prolongadas la o las personas que se enfrentaron con él. En muchos de
y repetitivas, así como las descargas en la parte anterior nuestros casos, los enfrentamientos habían sido con otros
del tórax, siempre que las condiciones lo permitan. ciudadanos, vigilantes de seguridad, vecinos, etc.; si se trató
2. La segunda precaución es que los agentes deben ser de un enfrentamiento con las fuerzas de seguridad, los
entrenados para considerar que cualquier sujeto expues- familiares a veces llegan a pensar que los médicos forenses
to a una descarga y pierda la conciencia debe asumirse quieren encubrir el supuesto asesinato.
que sufre un paro cardíaco mientras no se demuestre
lo contrario. En estas circunstancias, la respuesta no Reacción fisiológica ante el estrés
debe retrasarse. Cuando los desfibriladores externos Las alteraciones fisiológicas que se producen durante las
automáticos estén disponibles en vehículos de la policía, situaciones de intenso estrés físico y emocional, fundamen-
deben utilizarse inmediatamente después de la pérdida talmente la liberación de catecolaminas, tienen un decisivo
de conciencia. papel en el desenlace fatal de este tipo de muertes.
Durante un ejercicio de alta intensidad, como ocurre
En un estudio publicado en 2011 por el National Ins- en los enfrentamientos violentos, se produce una liberación
titute of Justicie de EE. UU. (Research, Development and desde las glándulas suprarrenales de catecolaminas (adre-
Evaluation Agency del Department of Justice de EE. UU.) nalina y noradrenalina) a la circulación. La noradrenalina
sobre las muertes tras la aplicación de dispositivos de disrup- también se libera en las sinapsis del SNS. Estas sustancias
ción electromuscular, se informa de que no hay evidencia producen taquicardia y elevación de la presión arterial,
médica concluyente que indique que exista un alto riesgo entre otras alteraciones fisiológicas. Los mayores niveles de
de producir lesiones graves o la muerte, por efectos directos catecolaminas se suelen encontrar varios minutos después
o indirectos, cardiovasculares o metabólicos, tras el uso de de haber cesado el ejercicio.
estos dispositivos, en personas sanas que no se encuentren Sobre los vasos coronarios, los neurotransmisores sim-
estresadas o bajo los efectos de una intoxicación. Se llegó páticos tienen un efecto vasodilatador o constrictor según
a la conclusión de que, en la gran mayoría de los casos, los receptores α (constrictores) o receptores β (vasodilata-
estos dispositivos no causan o contribuyen a la muerte dores) existentes en la pared de los vasos. El tema es com-
(Deparment of Justice de EE. UU., 2011). plicado, porque en estos receptores se distinguen también
Un artículo publicado en 2009 comunicaba la no evi- varios subtipos y además existe polimorfismo genético en
dencia de casos de arritmias en más de 1.400.000 personas la población. Este fenómeno explica que algunas personas
sobre las que se había aplicado TASER hasta la fecha, unas desarrollen isquemia miocárdica vasoespástica sumamente
1.700 diariamente en todo el mundo. peligrosa durante la estimulación simpática excesiva (Mann
Lo que sí parece importante es que los agentes de la y Zipes, 2014).
autoridad lo utilicen como opción menos letal que las Otra alteración fisiopatológica que ha sido bien estu-
armas de fuego, solo cuando se vean amenazados de graves diada en estas situaciones es la fluctuación de la concen-
lesiones o muerte. tración de potasio en sangre. Tanto la hiperpotasemia como
la hipopotasemia predisponen al desarrollo de arritmias
Muerte súbita cardíacas, más la hipopotasemia (Young et al., 1992).
durante un enfrentamiento
violento con fuerzas de seguridad, Muerte por cardiopatía isquémica
o inmediatamente después En la mayoría de los casos en los que una persona puede
fallecer de forma súbita e inesperada tras una situación vio-
Las muertes ocurridas durante o inmediatamente des- lenta con intenso estrés psíquico y físico, a veces con lesio-
pués de un enfrentamiento violento y, en el caso que nos nes traumáticas leves, la muerte se debe a una enfermedad
ocupa, relacionadas con la reducción policial de sospecho- cardíaca. La cardiopatía isquémica, con gran diferencia, es
sos violentos son casos especialmente problemáticos de la la más frecuente actualmente en nuestro medio, y le sigue
patología forense. En la actualidad, la mayoría de estas en orden de frecuencia la miocardiopatía dilatada. Otras
muertes son atribuidas al síndrome del delirium excitado cardiopatías también pueden estar involucradas, aunque
o a la asfixia posicional. Sin embargo, existen casos en los más raramente. Últimamente se ha descrito algún caso
que la muerte puede atribuirse a una evidente enfermedad de cardiopatía no estructural debida a canalopatías con
natural preexistente en el sujeto fallecido, generalmente expresión cardíaca.
una cardiopatía, más frecuentemente isquémica o mio- La alteración fundamental de la cardiopatía isquémi-
cardiopatía dilatada, aunque otros trastornos cardiovas- ca es la ateroesclerosis de las arterias coronarias debida a
culares (hemorragias cerebrales, roturas de aneurismas, la formación de placas de ateroma en la pared arterial.
etc.) son posibles, incluso excepcionalmente cardiopatías Cuando dichas placas alcanzan cierto tamaño, producen
no estructurales. una estenosis fija de la luz de las arterias coronarias que,
cuando hay una demanda mayor de sangre por parte del artículo considerando la posibilidad de un homicidio por
miocardio, puede originar una isquemia miocárdica peli- infarto de miocardio. Esta opinión tuvo y sigue teniendo
grosa, incluso fatal. Además, placas que producen estenosis muchos seguidores entre los médicos forenses de su país y
moderadas pueden complicarse (hemorragia dentro de la es aceptada en general por los tribunales.
placa o rotura de la placa seguida de trombosis) y ocasionar Los requisitos dados por el referido autor para esta-
súbitamente una obstrucción completa de la luz arterial. blecer el diagnóstico de homicidio por ataque cardíaco
Aunque las causas de las roturas de las placas son en gran deben ser:
parte desconocidas, sí se conocen muchos factores que
desencadenan la complicación de las placas de ateroma • Que la autopsia revele la existencia de una grave enfer-
y producen los síndromes coronarios agudos; entre ellas medad cardíaca subyacente.
se encuentran: esfuerzos físicos intensos en sujetos no • Que no existan lesiones traumáticas que expliquen la
entrenados, actividad sexual, estrés agudo, agresividad, muerte.
depresión, comidas copiosas, ansiedad e ingesta aguda de • Que haya pruebas de que existió una actuación delictiva
alcohol. por parte de otra persona que produjo en la víctima un
En todo caso, la obstrucción súbita de uno de los prin- intenso estrés físico y/o emocional.
cipales vasos coronarios o un brusco incremento de la • Que la arritmia letal se produzca durante la actuación
demanda de riego sanguíneo sobre coronarias con estenosis delictiva o durante el subsiguiente período de respuesta
fijas pueden dar lugar a un síndrome coronario agudo que emocional.
se manifieste por muerte súbita (Fineschi et al., 2006).
Recientemente se ha descrito la miocardiopatía por Nuestro criterio al respecto es que al médico forense en
estrés tipo tako-tsubo (vocablo procedente del japonés, España no le corresponde esta misión, y en su caso deben
literalmente «trampa de pulpos», para referirse a la mor- ser los jueces y tribunales los que estimen estas considera-
fología del corazón, que adopta una forma más afilada y ciones, debiendo dejar muy claro el médico forense en su
estrecha en su extremo inferior, que recuerda a unas ánforas informe la participación de la enfermedad preexistente y
que se emplean en Japón para cazar pulpos, observable al la lucha o el traumatismo en el desenlace final.
realizar una ventriculografía), que ocasiona alteraciones
en el ventrículo izquierdo, cambios electrocardiográficos y Commotio cordis
mínimas alteraciones enzimáticas en pacientes sin estenosis Mención especial merece la llamada conmotio cordis. Aun-
coronaria previa (Tsuchihashi et al., 2001). Su diagnóstico que la muerte tras un golpe de moderada intensidad en
es clínico, y es un cuadro englobado dentro de los sín- la región precordial se conoce desde hace siglos, tanto
dromes coronarios agudos sin lesiones significativas en el en las artes marciales chinas (el golpe de la muerte) como en
angiograma coronario. occidente desde el siglo xviii, es a partir de 1995 cuando
en el trabajo del doctor Maron (Maron et al., 1995) se
Valoración de las lesiones traumáticas, reconoció el cuadro como muerte súbita tras un impacto
causa o consecuencia de baja velocidad y energía, si se recibe durante la fase
Es bien conocido en la práctica forense que muchos sujetos vulnerable de la repolarización ventricular. Las víctimas
que sufren muerte súbita cardíaca, si se encuentran de pie suelen ser niños o jóvenes, por las características del tórax,
en el momento de sufrir la arritmia mortal, caen incons- durante las prácticas de deportes. El trastorno es poco
cientes, incapaces de protegerse, golpeándose contra el frecuente, pero tiene una alta mortalidad, ya que solo
suelo u objetos circundantes, incluso en el rostro. A veces han sobrevivido el 15% de los casos. Hay casos muy bien
se producen heridas contusas que sugieren una muerte estudiados en practicantes de béisbol, que están filmados
traumática. Por consiguiente, en estos casos se debe tratar por cámaras de vídeo, en los que se objetiva el colapso del
de distinguir entre las lesiones sufridas en la lucha y las sujeto inmediatamente después de recibir el impacto de
producidas por el mecanismo que aquí referimos (Dolinak, una pelota en el tórax.
Matshes y Lew, 2005).
Autopsia en casos de muerte

Homicidio por infarto de miocardio en custodia
En EE. UU., los médicos forenses, tras practicar una
autopsia, deben cumplimentar un certificado médico en Los médicos forenses han sido siempre profesionales com-
el que deben pronunciarse sobre la denominada manner de prometidos con la defensa de los derechos humanos y de
la muerte, lo que en nuestro país denominamos etiología valores como la justicia, la igualdad, etc., y este compromi-
médico-legal, es decir, si se trató de accidente, homicidio, so también se ha incrementado en los últimos años. Todo
suicidio o muerte de origen natural causada por una esto se ha visto reflejado en la importancia que los textos
enfermedad. Esta función en nuestro país le corresponde Medicina forense y los programas de formación le han
de a los jueces y tribunales. El doctor Joseph H. Davis dado a este tema. En este sentido también llama la atención
(Davis, 1978), que fue durante 40 años Chief Medical Exa- que en los programas de formación en Patología forense
miner del Condado de Miami-Dade, publicó en 1978 un en EE. UU. y otros países industrializados se especifique la
necesidad de que, cuando finalice su formación, el especia- de los pies, etc. También recomienda el protocolo examinar
lista sea capaz de llevar a cabo satisfactoriamente autopsias las membranas timpánicas.
en muertes de este tipo (NAME, 2015). Se deben tomar siempre fotografías, con escalas métri-
Nos parece muy conveniente que el médico foren- cas, fotografiando las lesiones y las zonas indemnes (el
se que hubiese de practicar la autopsia de una persona 100% de la superficie corporal), además de lo apropiado
muerta en privación de libertad conozca el protocolo para un correcto estudio toxicológico, o tomar muestras
de Minnesota. Dicho protocolo, incluido en el Manual específicas en casos de sospecha de agresión sexual.
de las Naciones Unidas para la prevención e investigación El Protocolo de Minnesota contiene unos cuadros con
eficaces de las ejecuciones ilegales arbitrarias y sumarias los hallazgos de autopsia para detección de la tortura que
(Deparment of Political Affairs de Naciones Unidas, se haya podido emplear en su caso, golpes, colgamiento,
1991), fue elaborado en la década de los ochenta por descargas eléctricas, etc.
un grupo de abogados y patólogos forenses del referido De forma resumida, las recomendaciones para la solu-
Estado norteamericano y constituye básicamente una ción de los problemas que se le plantean al patólogo forense
guía de cómo llevar a cabo una autopsia para determinar encargado del caso pueden esquematizarse (DiMaio, 2001):
si un fallecido ha sido torturado. Como decimos, ha sido
adoptada como norma oficial por Naciones Unidas. Entre • La autopsia debe llevarse a cabo directamente o bajo la
la razones que motivaron la Recomendación n.° (99) 3 supervisión de un patólogo forense con amplia forma-
del Consejo de Ministros de los Estados miembros de ción y experiencia.
la Comunidad Europea estuvieron la protección de los • Previamente se debe disponer de toda la información
derechos humanos y la prohibición de la tortura y el mal- posible de los antecedentes patológicos del sujeto.
trato (Council of Europe, 1999). • Igualmente, se debe tener información detallada de las
En dicho Manual se establece que se anotará el nombre circunstancias que rodearon y condujeron a la muerte.
de los participantes y otras personas que estén presentes • La autopsia debe ser completa y minuciosa, con aná-
en la autopsia. Se recomienda en estos casos, si es posible, lisis histopatológico de todos los órganos, análisis
que médicos designados por las partes, familiares y ami- toxicológico, bioquímico y genético molecular en su
gos del fallecido, y representantes de la institución en la caso.
que ocurra la muerte, estén presentes en la práctica de la • Se deben tomar fotografías de todas las lesiones, incluso
autopsia; por supuesto, no a los acusados o sospechosos de de los hallazgos negativos, es decir, del 100% de la
responsabilidad en la muerte. superficie corporal y planos subcutáneos. Conviene
Como en toda investigación médico-legal de la muerte, tener pruebas para rechazar lo que se puede pensar que
el resultado final exigirá conocer los antecedentes patoló- ocurrió, pero realmente no se produjo. Las fotografías
gicos del sujeto, las circunstancias que rodearon o condu- deben tomarse con testigo métrico y escala de color si
jeron a la muerte (especial estudio de la escena o lugar de se dispone de ella.
los hechos) y, por último, la autopsia (incluidos todos los • Salvo casos muy evidentes, no se debe establecer la
estudios complementarios). causa y el origen de la muerte hasta que se disponga
El estudio de la escena (lugar de los hechos o donde de toda la información y el resultado de los estudios
aparezca el cadáver) por parte de los investigadores y su complementarios solicitados.
conocimiento por parte del patólogo es fundamental, foto-
grafiar el cuerpo en la forma en que se encuentre, registrar
el estado de los fenómenos cadavéricos, especialmente LECTURAS RECOMENDADAS
la temperatura ambiental y rectal, tomar humor vítreo,
proteger las manos con bolsas de papel y todo aquello que Mecanismo de muerte en las lesiones
se hace en los homicidios. y muerte por inhibición
En estos casos es de especial interés confirmar la iden-
tidad del fallecido con la necesaria colaboración policial, Alboni P, Albony M, Gianfranchi M. Simultaneous occurrence of two
y en todo caso con la identificación odontológica y la independent vagal reflexes: a possible cause of vagal sudden death.
tipificación genética. Heart 2011;97:623-5.
Deben hacerse radiografías de todo el cuerpo, se reco- Berenguer A, López-Beltrán A, Lachica E. Tumor del glomus carotídeo: Un
miendan antes y después de desnudar el cuerpo. Asimismo, caso de muerte por inhibición. IX Jornadas de la Sociedad Española
se buscará cualquier lesión esquelética, proyectiles de armas de Medicina Legal y Forense. Madrid; 2001.
de fuego, fragmentos de armas blancas y otros elementos Burke AP, Afzal MN, Barnett DS, Virmani R. Sudden death after a cold drink:
radiopacos. case report. Am J Forensic Med Pathol 1999;20:37-9.
La autopsia debe comenzarse por un adecuado estu- Busardò FP, Frati P, Karch SB, Fineschi V. Epidemiological and clinical data
dio de las ropas. En estos casos siempre se practicará la of amniotic fluid embolism in forensic settings. Curr Pharm Biotechno
técnica denominada peel off, disección por planos de la 2014;14:1189-94.
piel y tejidos blandos del dorso, para la detección de las Busardò FP, Gulino M, Di Luca NM, Vergallo GM, Pacchiarotti A, Frati P.
equimosis profundas que no son visibles en el examen Not only a clinical nightmare: Amniotic fluid embolism in court. Curr
externo; también el escroto, las extremidades y las plantas Pharm Biotechnol 2014;14:1195-2000.
Caplan RA, Ward RJ, Posner K, Cheney FW. Unexpected cardiac arrest Sandriter W, Thomas C. Macropatología. Barcelona: Científico-Médica; 1972.
during spinal anesthesia. Anesthesiology 1988;68:5-11. Schaller B, Probst R, Strebel S, Gratzl O. Trigeminocardiac reflex during
Clark SL. Embolia de líquido amniótico. Obstet Gynecol 2014;123:337-48. surgery in the cerebellopontine angle. J Neurosurg 1999;90:215-20.
Douglas AS. Haemorrage, haemostasis and thrombosis. En: Mason JK, director. Schrag B, Vaucher P, Bollmann MD, Mangin P. Death caused by cardioin
The Pathology of Trauma. 2.ª ed. Londres: Edward Arnold; 1993. 324-39. hibitory reflex cardiac arrest. A systematic review of cases. Forensic
Doyle DJ, Mark PW. Reflex bradycardia during surgery. Can J Anaesth Sci Int 2011;207:77-83.
1990;37:219-22. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer
Eckberg DL. Physiological basis for human autonomic rhythms. Ann Med M, et al. The third International Consensus Definitions for Sepsis and
2000;32:341-9. Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-10.
Frank L, Fernández ME, Frangella MJ, Giurbino A, Della Sala A. Embo Suárez-Peñaranda JM, Cordeiro C, Rodríguez-Calvo M, Vieira DN, Muñoz-
lia pulmonar grasa. Presentación de un caso. Rev Argent Radiol Barús JI. Cardiac inhibitory reflex as a cause/mechanism of death.
2015;79:209-13. J Forensic Sci 2013;58:1644-7.
Gómez HG, Rugeles MT, Jaimes FA. Características inmunológicas claves Taviloglu K. Yanar. Fat embolism syndrome. Surg Today 2007;37:5-8.
en la fisiopatología de la sepsis. Infectio 2015;19:40-6. Tedeschi GG, Eckert WG, Tedeschi LG. Forensic Medicine: A Study in Trau
Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 10.ª ed. Philadelphia: ma and Environmental Hazards, vol. I. Philadelphia: Saunders; 1977.
Saunders; 2000. Torgersen C, Moser P, Luckner G, Mayr V, Jochberger S, Hasibeder W, et al.
Hikiji W, Tamura N, Shigeta A, Kanayama N, Fukunaga T. Fatal amniotic fluid Macroscopic Postmortem Findings in 235 Surgical Intensive Care
embolism with typical pathohistological, histochemical and clinical Patients with Sepsis. Anesth Analg 2009;108:1841-7.
features. Forensic Sci Int 2013;226:e16-9. Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, Bon C, Rudigoz RC, et al.
Houk PG, Smith V, Wolf SG. Brain mechanisms in fatal cardiac arrhythmia. Embolie de liquide amniotique: Mise au point. Ann Fr Anesth Reanim
Integr Physiol Behav Sci 1999;34:3-9. 2006;25:599-604.
Ito F, Akasaka J, Koike N, Uekuri C, Shigemitsu A, Kobayashi H. Incidence, Turillazzi E, Neri M, Bello S, Riezzo Ifineschi V. Amniotic fluid embolism:
diagnosis and pathophysiology of amniotic fluid embolism. J Obstet Moving diagnosis through the time: From the mechanical pulmonary
Gynaecol 2014;4:580-4. vascular occlusion until an immune-inflammatory pathogenesis? Curr
Knight B. Forensic Pathology. London: Edward Arnold; 1991. Pharm Biotechnol 2014;14:1179-88.
Knight B. Medicina Forense de Simpson. México, D.F.: Manual Moderno; 1999. Van Brocklin MD, Hornos RR, Yolton RL. The oculocardiac reflex: a review.
Kollef MH, Schuster DP. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Am Optom Assoc 1982;53:407-13.
J Med 1995;332:27-37. Villanueva E, Lachica E, Hernández AF. Mecanismos de muerte en las
Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins y Cotran. Patología Estruc lesiones. En: Gisbert Calabuig JA, editor. Medicina Legal y Toxicología.
tural y Funcional. 8.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2010. 6.ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 331-50.
Lachica E. Muerte por inhibición. En: Gisbert Calabuig JA, editor. Medicina Watson AA. Kicking, Karate and Kung Fu. En: Mason JK, director. The
Legal y Toxicología. 6.ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 479-85. pathology of violent injury. Londres: Edward Arnold; 1978. 278-88.
Lejiten FSS. The role of polyneuropathy in motor convalescence after
prolonged mechanical ventilation. JAMA 1995;274:1221-5.
Lucena J. Embolia grasa como complicación de politraumatismo por Muerte en custodia
precipitación autolítica. Cuad Med Forense 2005;11:131-7.
Mason JK. The Pathology of Trauma. 2.ª ed. Londres: Edward Arnold; 1993. Aguilar Pallarès A, Morante Barragán JF, Novelle Rodríguez M, Subirana
Monzón FJ, Ruiz de Azua AY, Caballero MC. Muerte súbita intraoperatoria Domènech M. Armas eléctricas: ¿qué sabemos? ¿qué ignoramos?
por embolia gaseosa secundaria al uso de agua oxigenada. Rev Esp Cuad Med Forense 2013;19(3-4):75-86.
Patol 2009;42:67-9. Council of Europe (1999). Recommendation N°. R (99) 3 of the Committee
Navarro E, Canós JC. Protocolo de actuación en muerte súbita por anafi of Ministers to Members States on the Harmonisation of Medico-Legal
laxia. Rev Esp Med Legal 2011;37:37-45. Autopsy Rules. [Internet] Strasbourg: Council of Europe. (Fecha de
Ogoh S, Volianitis S, Raven PB, Secher NH. Carotid baroreflex function consulta: 29 de septiembre de 2016.) Disponible en: http://www.
ceases during vasovagal syncope. Clin Auton Res 2004;14:30-3. coe.int/t/dg3/healthbioethic/texts_and_documents/RecR(99)3.pdf.
Palomo JL, Ramos V, De la Cruz E, López AM. Diagnóstico del origen y la Davis JH. Can sudden cardiac death be murder? J Forensic Sci 1978;
causa de la muerte después de la autopsia médico-legal (Parte I). 23(2):384-7.
Di Maio TG, Di Maio VJM. Excited Delirium Syndrome – Cause of Death
Cuad Med Forense 2010;16:217-29.

Palomo JL, Ramos V, De la Cruz E, López AM. Diagnóstico del origen y la and Prevention. Boca Raton: CRC Press; 2006.
causa de la muerte después de la autopsia médico-legal (Parte II). DiMaio VJM. Forensic Pathology. 2.ª ed. Boca Raton: CRC Press; 2001.
Cuad Med Forense 2011;17:7-12. Dolinak D, Matshes EW, Lew EO. Forensic pathology: Principles and prac
Palomo JL, Ramos V, Palomo I, Bautista MD, Blanes A. Abordaje del trom tice. San Diego: Elsevier; 2005.
boembolismo pulmonar en la sala de autopsias. Cuad Med Forense Fineschi V, Baroldi G, Silver MD. Pathology of the Heart and Sudden death
2013;19:33-8. in Forensic Medicine. Boca Raton: CRC Press; 2006.
Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis CS, Wenzel RP. Fishbain DA, Wetli CV. Cocaine intoxication, delirium and death in a body
The natural history of the systemic inflamatory response syndrome packer. Ann Emerg Med 1981;10:531-2.
(SIRS). JAMA 1995;273:117-23. Forensic Autopsy Performance Standards [Internet]. The National Associa
Rossi L. Bulbo-spinal pathology in neurocardiac sudden death of adults: tion of Medical Examiners 2015. (Fecha de consulta: 29 de septiembre
a pragmatic approach to a neglected problem. Int J Legal Med de 2016.) Disponible en: https://netforum.avectra.com/public/temp/
1999;112:83-90. ClientImages/NAME/56572359-cd17-42f9-9213-10cb190ec95f.pdf.
Gill JR. The Medicolegal Evaluation of Excited Delirium. In: Tsokos M, Study of death following electromuscular disruption [Internet]. Was
editor. Forensic Pathology Reviews, vol. 5. Totowa: Humana Press; hington, D.C.: U.S. Department of Justice; 2011. (Fecha de consulta:
2008. p. 91-111. 29 de septiembre de 2016.) Disponible en: https://www.ncjrs.gov/
Ideker RE, Dosdall DJ. Can the direct cardiac effects of the electric pdffiles1/nij/233432.pdf.
pulses generated by the TASER® X26 cause immediate or delayed Tsuchihashi K, Kenji U, Uchida T, et al. Transient left ventricular apical
sudden cardiac arrest in normal adults? Am J Forensic Med Pathol ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome
2007;28(3):195-201. mimicking acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001;38:11-8.
Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO. Braunwald’s Heart Disease: A Text United Nations. Manual on the effective prevention and investigation
book of Cardiovascular Medicine. 10.ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2014. of extra-legal, arbitrary and summary executions, U.N. doc. e/st/
Maron BJ, Poliac LC, Kaplan JA, Mueller FO. Blunt impact to the chest csdha/.12 (1991). [Internet] United Nations, Deparment of Political
leading to sudden death from cardiac arrest during sports activities. Affairs . (Fecha de consulta: 29 de septiembre de 2016.) Disponible
N Engl J Med 1995;333(6):337-42. en: https://www.un.org/ruleoflaw/blog/document/united-nations-
Martin Cazorla F, Santos Amaya IM, Rubio Lamia L. Historia del síndrome manual-on-the-effective-prevention-and-investigation-of-extra-
de delirium agitado. Revista de la Escuela Medicina Legal 2009;11: legal-arbitrary-and-summary-executions/.
11-21. Vanezis P. Deaths in Custody. En: Mason JK, Purdue BN, editores. The
Mash DC, Duque L, Pablo J, Qin Y, Adi N, Hearn WL, et al. Brain biomarkers Pathology of Trauma. 3.ª ed. Londres: Edward Arnold; 2000. p. 103-22.
for identifying excited delirium as a cause of sudden death. Forensic Wetli CV, Fishbain DA. Cocaine-induced psychosis and sudden death in
Sci Int 2009;190(1-3):e13-9. recreational cocaine users. J Forensic Sci 1985;30(3):873-80.
Palomo Rando JL, Ramos Medina V, Santos Amaya IM. Muerte en privación Young DB, Srivastava TN, Fitzovich DE, Kivlighn SD, Hamaguchi M. Potas
de libertad. Cuad Med Forense 2004;35:37-50. sium and catecholamine concentrations in the immediate post
Reay D, Fligner C, Stilwell A, Arnold J. Positional asphyxia during law exercise period. Am J Med Sci 1992;304:150-3.
enforcement transport. Am J Forensic Med Pathol 1992;13:90-7. Zipes DP. Sudden cardiac arrest and death following application of
Saukko P, Knight B. Knight’s Forensic Pathology. 4.ª ed. Boca Raton: CRC shocks from a TASER® electronic control device. Circulation 2012;125(20):
Press; 2016. 2417-22.
Capítulo 46
PROBLEMAS MÉDICO-LEGALES
DE LA TRANSEXUALIDAD
J. J. Gamero Lucas
CONCEPTO centes, disforia de género no especificada y otra disforia de

género especificada, considerándola como una disociación
Con respecto a la transexualidad, puede considerarse entre el sexo biológico y el género socialmente atribuido,
vigente y ajustada a la realidad científica la definición que haciendo especial énfasis en la ansiedad asociada al problema
recogían Gisbert y Gisbert (2004), cuando señalaban entre el sexo asignado y la identidad sexual del individuo.
que con este nombre (transexuales) se conocen los casos de No son extrañas la polémica y las reivindicaciones
sujetos que, perteneciendo a un sexo, tienen, sin embargo, que han venido apareciendo en los últimos años sobre la
la convicción y el deseo de pertenecer al sexo opuesto. despatologización de la transexualidad. A ello han con-
Como consecuencia de esta actitud psicológica, el tran- tribuido, de un lado, la propia Ley 3/2007, en la que se
sexual se conduce como si perteneciera al sexo opuesto, reconoce el derecho del transexual a modificar su sexo
busca la realización de su deseo de cambio sexual, some- legal y a que este se identifique con el sexo que demanda
tiéndose a la corrección de la apariencia sexual de su cuerpo como propio, y, de otro, tanto el DSM-5 como la última
por métodos farmacológicos y quirúrgicos, y finalmente, versión de los estándares asistenciales de la World Profes-
conseguida esta, persigue la rectificación de su acta de sional Association for Transgender Health (WPATH) de
nacimiento para cambiar legalmente de sexo. 2011, en los que se aprecian modificaciones terminológicas
La terminología empleada para designar la situación y conceptuales, a pesar de que se continúe catalogando a
objeto de estudio es muy variada dependiendo de la rama la disforia de género como trastorno mental.
de la ciencia que se trate, del momento en el que haya sido Los estándares asistenciales (WPATH, 2011) establecen
estudiado o de los colectivos afectados. un modelo en el que se reconoce que no solo hay dos géneros
Si atendemos al contenido de la Ley 3/2007, de 15 de y que el sexo biológico no tiene que estar obligatoriamente
marzo, reguladora de la rectificación registral de la men- unido al género sentido y expresado por la persona.
ción relativa al sexo de las personas, se aprecia cómo, en Opinan diferentes autores y organizaciones (WPATH,
algunos de sus apartados, se recogen términos diferentes 2011; American Psychiatric Association, 2013; Fernández
para lo que debe entenderse como una misma realidad. et al., 2014) que la identidad no tiene por qué tener un
En la exposición de motivos de la Ley se hace mención a trasfondo psicopatológico y que, por lo tanto, no debería
la transexualidad, así como al cambio de la identidad de tener que estar sujeta a proceso diagnóstico alguno, salvo
género, mientras que en el artículo 4 de la disposición final que suponga un malestar para el propio individuo.
segunda se habla de disforia de género. No obstante, el tér- Según Fernández et al. (2016), la sociedad y los pro-
mino transexual o transexualidad es el más frecuentemente pios profesionales sanitarios deben esforzarse en aceptar
empleado por los psicólogos y la comunidad transexual. y comprender las distintas expresiones e identidades de
Es importante señalar la evolución que ha tenido la género que se alejan de las tradicionalmente reconocidas
transexualidad en el campo de la Psiquiatría, como se (hombre/mujer) por nuestra sociedad. Últimamente se
observa por el desarrollo que ha venido poniendo de mani- han dictado recomendaciones para la atención psicológica
fiesto en los diferentes manuales diagnósticos y estadís- de estas personas disconformes con el género, ponien-
ticos de los trastornos mentales, recogidos por la American do especial énfasis en la necesidad de proporcionar una
Psychiatric Association. asistencia integral, mediante equipos pluridisciplinares o
El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, unidades especializadas en disforia de género (American
4.ª edición (DSM-IV) reemplazaba el diagnóstico de tran- Psychological Association, 2015).
sexualismo por el de trastorno de la identidad de género
(TIG), e incluía este tipo de trastornos en la sección «Tras-
tornos sexuales y de la identidad sexual», retirándolo del EPIDEMIOLOGÍA
capítulo de los trastornos de inicio en la infancia o ado-
lescencia. La edición revisada (DSM-IV-TR) recogía en La transexualidad se considera la situación más extrema
la introducción del capítulo dedicado a los trastornos de la dentro de las discordancias entre la identidad de género y el
identidad de género la expresión disforia de género. El sexo biológico. Las diferencias en la prevalencia o inciden-
DSM-5 incluye dentro de la categoría disforia de género los cia en el marco de la transexualidad tanto para transexuales
diagnósticos de disforia de género en adultos, niños, adoles- TH (de hombre a mujer: persona que se considera mujer,
Capítulo 46. Problemas médico-legales de la transexualidad 693
aunque su anatomía corresponde a un varón), como para do la diferenciación de la gónada primaria hacia testículo,
transexuales TM (de mujer a hombre: se sienten, piensan mediante el factor determinante testicular (TDF), que
y actúan como un hombre, aunque su sexo biológico es regula a su vez la producción del antígeno HY (regulador
femenino), aparecen recogidas por Esteva et al. (2009). En de la histocompatibilidad entre sexos).
el caso de los transexuales TM en Europa, la prevalencia Los genes que controlan el proceso de diferenciación
o incidencia oscilaba entre un mínimo de 1/37.000 y un ovárica en la mujer no son tan conocidos como los que
máximo de 1/9.685, mientras que para los transexuales intervienen la conformación testicular. En este sentido,
TH, la proporción fluctuaba entre 1/103.000 y 1/15.456. se ha señalado la necesidad de que factores como WNT4
El cociente TH:TM se situaba en una relación compren- y R-espondina 1 (Rspo1) se activen para que se produzca
dida entre 3:1 y 4:1, respectivamente. el adecuado desarrollo del ovario, pues dichos factores
Los registros existentes sobre la casuística de transe- inhibirían la activación del gen SOX9, que juega un papel
xualidad en la población de cada país son escasos, pero relevante en la diferenciación testicular.
existe, en la casi totalidad de los estudios publicados, una
mayor prevalencia de casos de TH que de TM. Un análisis Sexo gonadal
llevado a cabo en el grupo etario comprendido entre 15 y Tiene su origen sobre la semana 6 de gestación, con el desa-
65 años, realizado entre 1996 y 2004 en la población de rrollo de la gónada indiferente y su posterior diferenciación
la Comunidad Autónoma de Cataluña, permitió estimar en un ovario (gónadas femeninas) o un testículo (gónadas
que la proporción de TH fue de 1/21.031, mientras que masculinas), mediante la efectiva secreción de hormonas
la de TM fue de 1/48.096. La incidencia media anual en por parte de los testículos fetales y la presumible silencia de
los últimos 5 años en esa comunidad autónoma fue de la secreción por el ovario fetal. Todo este proceso se com-
0,72/100.000 habitantes por año. pleta, aproximadamente, sobre la decimosegunda semana
También se han llevado a cabo estudios que trataban de gestación para los testículos y algo más para los ovarios.
de poner de manifiesto la incidencia de los transexuales
masculinos y femeninos, atendiendo a diferentes marcos
Sexo hormonal
geográficos. Se ha observado que, en Europa, la incidencia
En el sexo masculino tiene lugar la secreción de tres hormo-
o prevalencia para los TH es aproximadamente 1/15.000
nas procedentes de los testículos fetales: la hormona anti-
habitantes. Sin embargo, en Asia, la relación de TH fue
mülleriana (AMH), también llamada sustancia inhibidora
claramente superior (1/3.000 habitantes) y se identificaron
de Müller (MIS), la testosterona y la dihidrotestosterona
diferencias similares para los TM. La prevalencia aprecia-
(que es producida por la conversión periférica de la testos-
da en estudios europeos se situaba en torno al 1/30.000
terona testicular). El efecto conjunto de estas hormonas es la
habitantes, en contraste con poblaciones (Singapur) donde
regresión de los conductos de Müller, así como el desarrollo
se recogía una incidencia en la población de 1/8.300 habi-
del tracto urogenital masculino y de los genitales externos.
tantes (De Cuypere et al., 2007; Veale, 2008).
En el caso del sexo femenino, las hormonas procedentes
del ovario fetal no parecen tener un papel relevante en la
diferenciación del sexo femenino. No obstante, no se debe
ANTECEDENTES BIOLÓGICOS olvidar que la embriogénesis se lleva a cabo en presencia de
la circulación materna y de la suprarrenal fetal, así como
El sexo de las personas está constituido por una serie de de un número importante de hormonas procedentes de la
rasgos de diferente naturaleza. placenta. Bajo et al. (2009) señalan también que el factor,
que podría estar alojado en el gen wnt4, impediría la dife-
Sexo biológico renciación sexual masculina, así como la producción por
el ovario de andrógenos.
Es el resultado de los factores que se indican a continuación.
Sexo genital
Sexo cromosómico/genético Está definido por la conformación de los órganos genitales
Se instaura en el momento de la fecundación del óvulo por internos y externos. En el sexo femenino, los conductos
el espermatozoide (XX o XY); no obstante, en el transcurso de Müller dan lugar a las trompas de Falopio, el útero y la
de las primeras 6 semanas, ambos sexos se desarrollan de vagina superior. En los hombres, los conductos de Wolff
una manera aparentemente idéntica. se diferencian hacia epidídimo, conductos deferentes,
La presencia del gen SRY (región concluyente del sexo vesículas seminales y conductos eyaculatorios.
del cromosoma Y) es determinante en la diferenciación tes- En cuanto a los genitales externos, en los dos sexos
ticular y en la supresión del desarrollo ovárico. Asimismo, se desarrollan a partir de esbozos comunes: el tubércu-
la intervención se este gen —localizado en el brazo corto lo genital, las protuberancias genitales y los pliegues
del cromosoma sexual Y— se considera como el primer el genitales.
primer paso para la activación de una serie de genes (Sox9, En las mujeres, el tubérculo genital se convierte en
Sox8, Fgf9, Dmrt1 y Dax1), que estimulan el desarrollo de el clítoris, las protuberancias genitales se transforman
las células de Leydig y los túbulos espermáticos, provocan- en los labios mayores y los labios menores se forman a
694 PARTE VII. Medicina legal sexológica y de la reproducción
partir de los pliegues de los bordes del seno urogenital. El que, junto con los cambios apreciados en su psicología,
himen aparece como un resto embrionario del conducto determinarán la capacidad de la persona para relacionarse
de Müller. o interactuar con los miembros de la sociedad.
En los hombres, las protuberancias genitales se fusionan
para convertirse en el escroto y los pliegues genitales se
fusionan para formar el cuerpo del pene y de la uretra, Factores hormonales y desarrollo
mientras que el glande del pene se forma a partir del tubér- sexual en la pubertad
culo genital. El descenso testicular se produce en la última Durante la pubertad, desde el hipotálamo y de forma
parte de la gestación. intermitente, se produce un aumento en la secreción de la
hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y como
Sexo morfológico resultado se produce un incremento de la frecuencia y de
Se denomina así la conformación general y particular que la amplitud de los períodos de secreción de la hormona
moldea el organismo según el dimorfismo sexual presente luteinizante (LH).
en la mayor parte de las especies. Por lo que respecta a la En las niñas, durante la pubertad, la hormona estimulan-
especie humana, según Gisbert y Gisbert (2004), los rasgos te del folículo (FSH) actúa provocando el crecimiento de los
más destacables son: el cartílago laríngeo y la morfología de folículos ováricos y, en combinación con la LH, estimula la
las cuerdas vocales, de los que depende el timbre de voz; la producción de estradiol por parte de los ovarios. Asimismo,
relación de diámetros escapular/pelviano; el desarrollo de será el mencionado estradiol, el que al inicio de la pubertad
las glándulas mamarias; la pilosidad; el desarrollo muscular intervenga en el desarrollo mamario y en el crecimiento
y esquelético, etc. óseo. Con posterioridad, se produce la interacción entre
la secreción hipofisaria de la FSH y la LH, que, junto con la
secreción de estradiol por los folículos ováricos, determina
Sexo psicosocial la ovulación y el ciclo menstrual en la mujer.
Depende, a su vez, de los factores que se indican a conti- En los niños, la LH estimula las células de Leydig de los
nuación. testículos, produciendo testosterona. Esta hormona aparece
de forma local en concentraciones elevadas, lo que determi-
Sexo psíquico na un estímulo del crecimiento de los túbulos seminíferos
Se encuentra determinado por el sentimiento interno y, como consecuencia, un aumento del volumen testicular.
del sujeto de pertenecer a uno u otro sexo (masculino o De otro lado, la FSH actúa estimulando el desarrollo aún
femenino), llegando incluso a identificarse tanto con sus mayor de los elementos anatómicos comentados (túbulos
afinidades como con sus emociones. seminíferos y testículo). Asimismo, se ha de señalar el papel
que desempeña la testosterona en el crecimiento del pene,
Sexo social el engrosamiento de la voz, el crecimiento del cabello y el
Se encuentra influenciado, de forma muy significativa, por aumento de la musculatura.
los influjos educativos recibidos durante la niñez, tanto
en el marco familiar y escolar como en el ámbito social y Factores psicosociales
laboral, lo que determinará y condicionará al sujeto para
expresar su futuro rol sexual, que se traducirá en un con- El desarrollo normal del aparato sexual no garantiza la
junto de normas sociales y comportamentales que adoptará evolución y la expresión de un comportamiento sexual
el sujeto, de acuerdo con los preceptos que un determinado adecuado. Participan también en ello la dimensión psicoló-
sistema social establece como apropiados, tanto para el gica y social, esto es, el aprendizaje de un comportamiento
hombre como para la mujer. sexual considerado como normal para uno y otro sexo en
un contexto social determinado. Gisbert y Gisbert (2004)
distinguen dos nociones fundamentales:
DESARROLLO SEXUAL
1. Rol sexual. Es el sexo al que los demás consideran que
Durante la pubertad tendrá lugar una de las etapas más el individuo pertenece y que se le impone desde el
significativas en lo que al desarrollo sexual del individuo momento de su nacimiento, vistiéndolo y tratándolo
se refiere. Los procesos de cambio que se suceden entre la de modo distinto según el sexo.
infancia y la edad adulta principalmente son un aumento 2. Identidad sexual. Es el elemento individual, íntimo,
típico de la velocidad de crecimiento, hasta alcanzar la que establece la convicción interior que el sujeto tiene
talla adulta, el desarrollo o aparición gradual de los carac- de pertenecer a un sexo concreto. En las fases iniciales
teres sexuales secundarios y la aparición de la capacidad del desarrollo tienen lugar las primeras identificaciones
reproductiva. por la introyección de algunos de los comportamientos
Además de los cambios señalados, observados en esta de la madre, y solo más tarde, en el caso de los varones,
etapa del desarrollo, se debe poner de manifiesto la apa- se identifican con el padre y otras personas del mismo
rición de modificaciones en la conducta del adolescente, sexo que este último.
Desarrollo de los caracteres sexuales podría deberse a la interacción de múltiples factores (bio-
secundarios durante la pubertad lógicos y psicosociales), lo que nos llevaría a retomar uno
de los planteamientos que se han venido desarrollando en
En la mayoría de las chicas, el desarrollo areolar del pecho los últimos años (la corriente multifactorial).
es una de las características sexuales secundarias que con Parece relevante hablar de las recomendaciones que
mayor precocidad se identifica en la exploración física. tratan de transmitir a la comunidad científica los autores
No obstante, se ha de señalar también que aproximada- mencionados (Smith et al., 2015), sobre la necesidad de
mente en el 15% es el vello púbico el que aparece como facilitar una serie de consejos y apreciaciones metodoló-
manifestación inicial. La estimulación estrogénica de la gicas con la finalidad de enriquecer los trabajos que sobre
mucosa vaginal provoca una leucorrea fisiológica, que esta cuestión se puedan llevar a cabo, enfatizando en cues-
suele comenzar entre 6 y 12 meses antes de la menarquia tiones tales como:
y que consiste generalmente en una pequeña secreción
vaginal blanquecina. La menarquia tiene su inicio, como • Comparar neurobiológicamente individuos transexua-
promedio, a los 2-2,5 años tras el inicio de la pubertad. les con no transexuales y diferenciar, desde este punto
En el caso de los chicos, la primera etapa detectable de de vista, entre transexualismo temprano y tardío.
la maduración consiste, generalmente, en un aumento del • Analizar separadamente los mecanismos que dan origen
volumen testicular. Aproximadamente sobre los 6 meses antes al transexualismo mujer a hombre y hombre a mujer e
de la aparición del crecimiento del pene y del vello púbico, incrementar el tamaño muestral.
tiene lugar el aumento del tamaño de los testículos (volumen • Evaluar la orientación sexual y la elección apropiada
≥ 4 ml y longitud ≥ 2,5 cm). La aparición de los esperma- del grupo de control (cuestión a la que se concede una
tozoides en la orina y el inicio de las emisiones de esperma importancia capital).
nocturnas se producen poco después, considerándolo algunos • Finalmente, la necesidad de que los investigadores
autores como el equivalente masculino de la menarquia. reconsideren su criterio sobre el género, como una
categoría binaria o dicotómica.
Valoración de la madurez sexual atendiendo
a la aparición y desarrollo de los caracteres Se exponen a continuación los criterios, hipótesis, meca-
sexuales secundarios (estadios de Tanner) nismos o corrientes de opinión que en el transcurso de los
El desarrollo o maduración de los caracteres sexuales años han intentado explicar el origen de la transexualidad.
secundarios en la pubertad parecen seguir un itinerario
predecible, aunque pueda existir cierta variabilidad, en
lo relativo a la secuencia y ritmo de maduración, en la Mecanismos de origen genético
expresión de estos caracteres durante el período puberal.
El sistema de interpretación para la valoración de la Esta corriente de opinión basaba inicialmente el origen del
madurez sexual con más frecuencia utilizado se basa en la transexualismo en una alteración del sexo genético. No obs-
evaluación de los estadios de Tanner o de la madurez sexual tante, se ha de poner de manifiesto que no se han podido
(SMR, sexual maturity rating). Consiste en descripciones demostrar alteraciones cromosómicas sexuales asociadas al
sistematizadas del desarrollo de las características sexuales transexualismo. El cariotipo del transexual es el propio de
secundarias. La calificación de SMR (Marshall y Tanner, su sexo verdadero.
1969, 1970) contempla tres apartados (desarrollo de las Se ha podido observar que los transexuales femeninos
mamas en las niñas, desarrollo de los genitales externos muestran un déficit prenatal de androgenización como
en los niños, y aparición y distribución del vello púbico en consecuencia de alteraciones del gen de los receptores
los niños y las niñas), y cada uno de ellos, cinco estadios androgénicos. Recientemente se han puesto de manifiesto
(estadios de Tanner o de madurez sexual). una serie de alteraciones en las conexiones cerebrales de
las áreas que se integran en la red de percepción corporal,
aludiendo a la existencia de una predisposición genética
cuya causa podría deberse a la falta de regulación de la
ETIOLOGÍA actividad de las hormonas sexuales durante el desarrollo

DEL TRANSEXUALISMO prenatal y neonatal del cerebro. Los datos de los que se
dispone actualmente apuntan a formas heredadas de genes
El origen de la transexualidad se ha tratado de justificar polimorfos, ligados a la acción de las hormonas sexuales.
durante años, amparándose en criterios científicos muy
diversos. No obstante, hasta el momento presente, no se
han llegado a establecer teorías que permitan confirmar el Mecanismos de origen
origen con rotundidad y de forma clara, de acuerdo con neurohormonal
la realidad científica.
Smith et al. (2015) ponen de manifiesto la falta de Pretenden explicar el origen de la transexualidad, partiendo
unanimidad de la comunidad científica sobre los factores de una anomalía en la diferenciación de las estructuras neu-
origen del transexualismo. No obstante, se plantea que roendocrinas, circunstancia que no se ha podido demostrar.
La corriente biológica dominante apunta al efecto de todas las manifestaciones, se podría establecer una horqui-
las hormonas sexuales durante el período prenatal en el lla de tiempo entre el primer y el cuarto año de vida.
núcleo sexodimórfico del cerebro. Este efecto se advirtió La identidad del individuo se desarrolla a lo largo de
primero en animales y posteriormente en un estudio toda la vida en función de las experiencias sociales de la
post mortem en el cerebro de personas transexuales. Tales persona, al igual que la identidad de género. En este sen-
estudios ponen de manifiesto que el origen de las dife- tido, no será hasta los 6-7 años cuando se considera más
rencias entre hombre y mujer, la identidad de género y estabilizada y siempre que se cumplan tres componentes
la orientación sexual se encuentran en el cerebro. Un esenciales: la «etiqueta de género» (realidad de ser niño o
estudio post mortem del cerebro de personas homosexuales niña), la «estabilidad del género» (claridad en el criterio
objetivó diferencias con cerebros de varones heterosexua- de que este género no se verá modificado con el devenir
les y semejanzas con el cerebro de mujeres en una zona de los años) y la «consistencia del género» (sensación de
denominada núcleo intersticial del hipotálamo humano estabilidad independientemente de la apariencia física).
(INAH 3), zona anatómica que desempeña un papel Desde hace bastantes años se reconoce, desde un punto
relevante en la conducta masculina y es mayor en los de vista psicosocial, que la preferencia de unos padres por
varones que en las mujeres (LeVay, 1991). un descendiente de uno sexo u otro sexo podría afectar en
También se ha tratado de buscar el origen de la tran- la forma en la que sea educado y considerado por su entor-
sexualidad en una posible anomalía entre el desarrollo no más próximo, aunque no se han encontrado pruebas
genital del feto —que acontece sobre los primeros 2 meses evidentes de que las madres de niños con conflictos de
de embarazo— y el desarrollo cerebral, que empieza en la identidad de género deseasen un hijo del sexo contrario. De
segunda mitad de este. Algunos autores consideran que otro lado, se ha apuntado a la permisividad de los padres
tal anomalía podría explicarse por el desajuste hormonal en la educación de los hijos como origen de conflictos de
que acontece durante el desarrollo fetal y sostienen que, al identidad de género, sin descartar la agresividad paterna y
tratarse de dos procesos temporalmente independientes, la la sensación de desprotección materna, con gran aversión
influencia hormonal puede ser diferente. a la agresión, unido a factores constitucionales o tempe-
Otros estudios han puesto de manifiesto como factor ramentales del niño, como circunstancias que también
etiológico del transexualismo, al menos para el transexualis- propician el origen y posterior desarrollo de conflictos de
mo masculino, la exposición prenatal a la testosterona. Los identidad de género.
datos de las niñas con hiperplasia suprarrenal congénita
(HAC), una enfermedad metabólica caracterizada por una
producción deficiente de esteroides sexuales, indican que Mecanismos de origen multifactorial
la androgenización prenatal está de hecho relacionada con
la masculinización del comportamiento posterior del niño. Se han denominado también mecanismos de los períodos
No obstante, esto no parece justificar la asociación con la sensibles. Mediante diferentes mecanismos se ponen de
disforia de género posterior. Por lo tanto, la identidad de manifiesto la estrecha y fundamental interacción entre
género no parece estar absolutamente determinada por la lo innato y lo adquirido, debiendo resaltar el papel que
exposición prenatal a los andrógenos. desempeñan los factores adquiridos al ejercer su acción con
mayor intensidad en los momentos de cambio, cuando el
sujeto se encuentra más sensible a las influencias externas.
Mecanismos de origen psicosocial Se trata de factores que son capaces de desempeñar un
papel importante en la identificación sexual del sujeto y
Destacan la influencia ambiental familiar en el desarrollo que en los últimos años vienen cobrando cierta fuerza.
de la identificación sexual. Como argumento a favor se La adolescencia comienza con la pubertad y con todos
hace mención a la frecuencia con que se encuentra en la los cambios que esta supone para el organismo. Es un pro-
familia del transexual una madre hiperprotectora y autori- ceso de desarrollo endocrino y psicológico que va más allá
taria y, como contraste, un padre pasivo y débil o que está de lo meramente corporal. Es frecuente que este período
ausente del hogar (Gisbert y Gisbert, 2004). Sin embargo, conlleve cierta inestabilidad, provocada por la brusquedad
sobre esta circunstancia, hay manifestaciones discrepantes. de los cambios y la lógica readaptación a estos. En la adoles-
En cuanto a estos mecanismos, se enfatiza el papel que cencia no solo tienen lugar modificaciones físicas; también
desempeña el proceso comunicativo en el desarrollo cog- se produce un gran desarrollo intelectual, incluyendo la
nitivo y el aprendizaje de los individuos. Concretamente, aparición del pensamiento simbólico en el estadio de las
la teoría del aprendizaje social, desarrollada por Bandura operaciones formales y la autoconciencia.
y Walters (1963), Lynn (1969) y Mischel (1966), pone de Sin embargo, esto no significa que la identidad general
manifiesto que los individuos aprenden a ser masculinos y sexual quede necesariamente cerrada y completada. Esta
o femeninos a través de la comunicación y la observación postura trata de poner de manifiesto que no es únicamente el
a lo largo de los primeros años de su vida. El período con- sexo biológico el que determina la diferenciación sexual, sino
creto en el que los individuos aprenden a ser masculinos o que el proceso de aprendizaje juega un importante papel.
femeninos ha quedado establecido de forma diferente por La hipótesis multifactorial concentraría tanto el meca-
cada uno de los autores citados. Sin embargo, reuniendo nismo biológico como la influencia ambiental, social y
familiar, abarcando distintas corrientes o criterios que tudiantes universitarios, sin patología identificada), pero
han tratado de explicar de forma individual el origen del por encima de la frontera o los límites que determinarían
transexualismo. En consecuencia, según este criterio, no un estado de infelicidad.
se podría descartar que el origen del transexualismo sea Las personas transexuales pueden ser diagnosticadas
variado, pudiéndose explicar cada caso concreto por alguna de disforia de género o trastorno de identidad de géne-
de las hipótesis o corrientes descritas, dependiendo de las ro. En la décima revisión de la Clasificación Estadística
características intrínsecas y particulares que se presenten. Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados
Centrándonos en el caso concreto de la disforia de con la Salud (CIE-10) (Organización Mundial de la Salud
género, se podría considerar el resultado de una inadecuada [OMS], 2014), el transexualismo está incluido en la cate-
interacción entre el desarrollo cerebral, la acción de las hor- goría de trastornos de identidad de género (junto con el
monas sexuales y la intervención de factores genéticos, a lo travestismo de doble rol, otros trastornos de identidad de
que se podrían unir determinadas influencias ambientales o género no especificados) y codificados como F64.0. De
psicosociales en diferentes momentos del desarrollo (emba- acuerdo con esta clasificación, el transexualismo se encuen-
razo, infancia y pubertad), que determinarán la conducta tra caracterizado por un deseo de vivir y ser aceptado como
sexual en la edad adulta. En consecuencia, existen bastantes miembro del sexo opuesto, generalmente acompañado de
publicaciones que respaldan que la identidad sexual puede una sensación de incomodidad o disconformidad con su
tiene una base biológica (genético, cerebral, hormonal), sexo anatómico, que determina en el sujeto el deseo de
sobre la que influyen factores ambientales, psicosociales y someterse a cirugía y tratamiento hormonal para hacer que
familiares durante los llamados períodos sensibles de la vida su cuerpo sea lo más semejante posible con el sexo elegido.
(cuando el sujeto se encuentra más sensible a las influencias En el DSM-5 se recoge como disforia de género. El
externas) y que conducen a conformar definitivamente la término hace hincapié en una fuerte incomodidad con
identidad sexual en la edad adulta (Becerra, 2003). el género asignado y la tensión psicológica asociada. Los
En general, se pueden calificar de relevantes los estudios transexuales pueden ser hetero-, bi- u homosexuales, con
que sobre el origen de la transexualidad se han comentado, orientación sexual definida según su sexo natal, y algunas
aunque la prudencia y objetividad científica aconsejan evidencias sugieren diferencias entre transexuales hetero
afianzar estos avances. sexuales y homosexuales con respecto a la prevalencia y edad
de inicio entre otras características.
Entre los criterios establecidos por el DSM-5 para llegar
CLÍNICA DEL TRANSEXUALISMO al diagnóstico de disforia de género se encuentran:
• Claro sentimiento de incoherencia entre el género

Caracteres psíquicos deseado o expresado y sus características sexuales pri-
Como resultado de la incongruencia de género psicológi- marias y/o secundarias.
co y sexo biológico, los transexuales a menudo tratan de • Innegable aspiración y necesidad de deshacerse de sus
parecerse al sexo preferido, por ejemplo, mediante una características sexuales primarias y/o secundarias a
depilación permanente en el caso de un transexual de causa de una marcada incongruencia entre el género
hombre a mujer. experimentado/expresado y el género asignado.
La fuerte identificación de género de un transexual en • Intensa y manifiesta determinación o deseo de tener
combinación con el estricto sistema de género binario de la las características sexuales primarias y/o secundarias del
mayoría de las culturas y la generalizada escasa aceptación otro género.
social por este tipo de sujetos hacen que muchos transe- • Fuerte aspiración de pertenecer al otro género (o de
xuales sufran angustia psicológica severa. otro género alternativo diferente al asignado).
La tasa de trastornos psiquiátricos parece ser mayor en • Necesidad o deseo de ser tratado como miembro del
estos individuos, en comparación con la población general, otro género (o como otro género alternativo diferente
y los trastornos afectivos y de ansiedad son los más frecuen- al asignado).
tes. No obstante, debe quedar bien claro que el cuadro • Certeza de poseer los sentimientos y reacciones propios
transexual propiamente dicho no puede considerarse como del otro género (o de algún otro género alternativo
enfermedad mental, sino que esta aparece principalmente diferente al asignado). Además, se exige que el problema
como resultado del malestar psicosocial experimentado. vaya asociado clínicamente a un malestar.
Sin embargo, hay datos recientemente publicados, de • Significativo deterioro en lo social, laboral u otras áreas
adolescentes finlandeses, donde esta afirmación podría importantes del ámbito en que se desenvuelve el sujeto,
quedar en tela de juicio, dado que el inicio del cuadro de así como un malestar clínicamente significativo con
disforia de género se vio frecuentemente precedido por el propio cuerpo, que podría interpretarse como una
una psicopatología severa. Hay otros estudios que ponen forma de insatisfacción corporal.
de manifiesto que los sujetos transexuales presentaban
un grado de bienestar con la vida, así como una satis- Se ha de reiterar el hecho de que, si bien la transexua-
facción psicológica algo menor que el grupo control (40 es lidad no determina la existencia de una psicopatología,
existe la posibilidad de que aparezcan una serie de tras- ción individualizada de cada caso, próxima a la fecha de la
tornos mentales que puedan coincidir, con mayor o menor intervención quirúrgica, por un profesional del equipo de
frecuencia, con la disforia de género. Entre tales trastornos psiquiatría/psicología que haya realizado el seguimiento del
cabe mencionar los determinados por el uso de sustancias, paciente, debiendo ser discutido en sesión clínica por los
así como los trastornos depresivos y ansiosos. Los casos de miembros de la unidad (endocrinólogos, urólogos, gine-
disforia de género que no se encuentran adecuadamente cólogos, cirujanos plásticos, profesionales del campo de la
tratados pueden verse acompañados de síntomas emocio- cirugía involucrados en las intervenciones y profesionales
nales de ansiedad y depresión, trastornos psicosomáticos, de salud mental).
de personalidad (narcisista, antisocial y límite), esquizo- Los criterios para continuar con el tratamiento y pasar
frenia y conductas autodestructivas. de la intervención hormonal a la quirúrgica se recogen a
Los trastornos de la personalidad y la esquizofrenia continuación de forma sucinta:
suelen encontrarse relacionados con una mala evolución de
la disforia de género. Parecen tener una mayor incidencia • Consolidación por parte del paciente de su identidad de
en el grupo de transexuales TH que en el de TM, con una género, durante la psicoterapia o durante la experiencia
mejor evolución y pronóstico para este último grupo. de vida real en diferentes ambientes sociales donde se
relacione o, expresado de otra forma, haber vivido de
forma satisfactoria con el rol de género sentido a un
Caracteres somáticos alto nivel de satisfacción.
• Deberá haber realizado progresos en el control de sus
El transexual no modificado por las técnicas médico-qui- problemas de identidad, de forma que se alcance una
rúrgicas presenta unos caracteres somáticos de absoluta mejoría o continuidad de su estabilidad mental.
normalidad. No se observa en ellos ninguna ambigüedad • Las hormonas le serán administradas de forma res-
ni anomalías en su conformación somática. Tanto los ponsable. Los criterios son:
caracteres sexuales secundarios como los órganos genitales • Ser mayor de 18 años y haber realizado la experien-
externos, las gónadas y los órganos genitales internos, así cia de vida real con éxito, con participación respon-
como el sexo genético, cromatínico y cromosómico, son sable durante al menos 12 meses en la psicoterapia.
absolutamente normales. • Terapia hormonal controlada durante al menos 12
Sin embargo, cuando se examina a un transexual tra- meses.
tado, vemos que su apariencia ofrece grandes dificultades • Adecuada comprensión de la información recogida
para discernir el sexo real. En relación con el tratamiento en los documentos de consentimiento informado
hormonal, es posible que sus efectos no se alcancen, al sobre la intervención que se le vaya a practicar, así
menos en determinados aspectos, hasta después de 2 o 3 como de su irreversibilidad, del tiempo de hospita-
años de su inicio. No obstante, la herencia parece jugar lización, de los posibles riesgos y complicaciones y
un papel relevante en la respuesta de los tejidos diana al de la posterior rehabilitación.
tratamiento o terapia hormonal. • Aprobación por el comité multidisciplinar.
Los cambios físicos y psicológicos favorables, tras la
terapia hormonal, se podrían resumir en los siguientes: Una vez cumplidos los criterios anteriores, se podrá
proceder a la cirugía, que será diferente según se trata de
• En los transexuales TH (46XY): cambios psicológi- transexuales TH o TM:
cos, descenso de testosterona total (TT), aumento
de estradiol (E2), hiperplasia mamaria, disminución • Cirugía genital para el transexual TH (46XY):
de la erección y de la espermatogénesis, así como del • Consiste en la penectomía, gonadectomía y creación
volumen testicular, reducción del vello terminal sexual, de una neovagina, partiendo de la piel del pene,
leve modificación del tono de voz y de la composición utilizando la piel del escroto para la creación de los
corporal y distribución ginecoide de la grasa. labios mayores y el paquete neurovascular del glande
• En los transexuales TH (46XX): cambios psicológicos, para crear el clítoris.
incremento de la libido, incremento de TT, descenso • En el caso de la cirugía mamaria, dado que el máxi-
de E2 y de PG, amenorrea secundaria, atrofia mamaria mo efecto estrogénico sobre la glándula mamaria se
parcial, hipertrofia del órgano eréctil (3-4 cm), aumen- alcanza a partir de 2 años, se recomienda, pasado ese
to del vello terminal sexual, modificación del tono de período de tiempo, la mamoplastia de aumento.
voz y de la composición corporal, aumento de masa • Cirugía genital para transexual TM (46XX):
muscular y distribución androide de la grasa. • La cirugía genitoplástica suele ser menos satisfac-
toria, y debe realizarse no antes de los 2-3 años de
Para los transexuales, la reasignación quirúrgica genital tratamiento androgénico para objetivar la máxima
es, con frecuencia, un paso necesario para alcanzar una hipertrofia del órgano eréctil, sobre el que posterior-
vida plenamente satisfactoria con el sexo con el que se mente se llevará a cabo, salvo excepciones, la técnica
identifican. En estos casos se deberá realizar una valora- de metaidoioplastia.
• El neopene reconstruido puede llegar a tener una Para finalizar este apartado queremos resaltar las difi-
apariencia cosmética adecuada, aunque requerirá cultades que han supuesto los estudios sobre esta materia y
varias intervenciones, recomendándose que sean las discrepancias que se han encontrado en sus resultados.
llevadas a cabo por especialistas expertos. No obs- Tales problemas deberían hacer reflexionar a la sociedad,
tante, se debe poner de manifiesto que la erección que exige el derecho a la igualdad entre personas, y también
solo se alcanzará en contadas ocasiones, precisando a la comunidad científica, para que la transexualidad sea
habitualmente sistemas protésicos. objeto de un análisis en mayor profundidad.
• En otro orden de cosas, parece demostrado que el
uso prolongado de andrógenos se ha relacionado
con neoplasias ováricas. Por tal circunstancia se PERITACIÓN MÉDICO-LEGAL
aconseja, tras el inicio del tratamiento, no retrasar
más allá de 2-3 años la doble anexectomía, junto En la Ley 3/2007, de 15 de marzo, reguladora de la rec-
con la histerectomía. tificación registral de la mención relativa al sexo de las
personas, se recogen los requisitos para poder llevar a cabo
la rectificación:
CLASIFICACIONES Artículo 4. Requisitos para acordar la rectificación.
1. La rectificación registral de la mención del sexo se acordará
DEL TRANSEXUALISMO una vez que la persona solicitante acredite:
a) Que le ha sido diagnosticada disforia de género.
Debe resaltarse la dificultad de realizar una calificación La acreditación del cumplimiento de este requisito se realiza-
adecuada de la transexualidad, como así lo demuestran rá mediante informe de médico o psicólogo clínico, colegiados
las que han tratado de elaborarse. En las líneas que siguen en España o cuyos títulos hayan sido reconocidos u homologados en
se recogen, de forma resumida, las últimas clasificaciones España, y que deberá hacer referencia a:
1. La existencia de disonancia entre el sexo morfológico o
que aparecen recogidas en diferentes clasificaciones inter- género fisiológico inicialmente inscrito y la identidad de género
nacionales: sentida por el solicitante o sexo psicosocial, así como la estabilidad
La CIE-10 (OMS, 1992) recoge, como trastornos de y persistencia de esta disonancia.
la identidad sexual, los siguientes: 2. La ausencia de trastornos de personalidad que pudieran
influir, de forma determinante, en la existencia de la disonancia
• Transexualismo. reseñada en el punto anterior.
b) Que ha sido tratada médicamente durante al menos 2 años
• Travestismo no fetichista. para acomodar sus características físicas a las correspondientes al
• Trastorno de la identidad sexual en la infancia. sexo reclamado. La acreditación del cumplimiento de este requi-
• Otros trastornos de la identidad sexual. sito se efectuará mediante informe del médico colegiado bajo
• Trastorno de la identidad sexual sin especificación. cuya dirección se haya realizado el tratamiento o, en su defecto,
mediante informe de un médico forense especializado.
En la clasificación del DSM-5 aparecen los epígrafes 2. No será necesario para la concesión de la rectificación regis-
tral de la mención del sexo de una persona que el tratamiento
siguientes: médico haya incluido cirugía de reasignación sexual. Los tra-
tamientos médicos a los que se refiere la letra b) del apartado
• Disforia de género en niños. anterior no serán un requisito necesario para la concesión de la
• Disforia de género en adolescentes o adultos. rectificación registral cuando concurran razones de salud o edad
• Disforia de género no especificada. que imposibiliten su seguimiento y se aporte certificación médica
• Otra disforia de género especificada. de tal circunstancia.
Los informes que se realicen sobre la personas afectas
Desde un punto de vista diagnóstico, se ha clasificado por disforia de género que deseen realizar la rectificación
como: registral del sexo, deberían acogerse a los estándares esta-
blecidos mediante consenso nacional e internacional por
• Transexuales primarios, que serían los que muestran el Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Socie-
un continuo y alto grado de disforia de género desde dad Española de Endocrinología y Nutrición (2012), así
edades tempranas. Especial atención deberá prestarse como por la Asociación Mundial para la Salud Transgénero
a la fase de transición entre la etapa pre- y pospube- (Coleman et al., 2012). Estos estándares (parámetros e
ral, durante la cual el adolescente es ya consciente instrucciones) se han establecido con la finalidad de con-
de que la disforia de género que venía presentando seguir el mejor y más actualizado diagnóstico y tratamiento
durante su infancia permanece estable, o por el conde la discordancia entre la identidad de género y el sexo
trario cesa. biológico. Se recomienda que este tipo de valoración se
• Transexuales secundarios, que serían los que se dan cuen- realice por unidades especializadas y mediante un abor-
ta de su condición mucho más tarde, alrededor de los daje multidisciplinar. Entre los apartados que deberían
20 a 30 años, y que solo se plantean un tratamiento en recoger los informes cabe mencionar los que se indican a
edades muy avanzadas. continuación.
Anamnesis de trastorno conductual, así como otras causas relacionadas

que puedan condicionar un perjuicio o desaconsejen la
Hay que recoger tanto los aspectos estrictamente biográfi- administración de la terapia hormonal.
cos como los que se refieren a la existencia de alteraciones En los casos de adultos se debe realizar una valoración
psíquicas o psicológicas. Este apartado de la entrevista se inicial y monitorización de la terapia hormonal. Los estu-
considera de gran relevancia y debe cubrir aspectos como dios de laboratorio se harán al inicio de la valoración, cada
los siguientes: 3 o 6 meses y cada año (mínimo 2 años), para todos los
transexuales. Asimismo, hay que hacer especial mención
• Edad de aparición del cuadro. de aquellas otras determinaciones específicas que no tienen
• Manifestaciones externas, en los diferentes ámbitos. que ajustarse a los plazos señalados o que se realizarán
• Hábitos de vida. atendiendo a que sea un TM o un TH, de acuerdo con
• Repercusiones que pudiera tener en las relaciones del las recomendaciones que nos hacen Moreno-Pérez et al.
explorado, tanto de tipo familiar y social como laboral. (2012).
• Manifestaciones y comportamiento sexual.
• Impulso y tendencia sexuales.
• Historia sexual, que debe incluir tanto la edad de inicio PROBLEMAS MÉDICO-LEGALES
como su naturaleza (homo-, hetero-, bi- o asexual). DEL TRANSEXUALISMO
• Situación actual con respecto a una posible pareja.
• Existencia de tratamientos anteriores de tipo psicoló-
gico a que haya sido sometido. Cuestiones relativas a la
• Tratamientos médicos a los que se ha sometido y que discriminación del transexualismo
deben incluir tanto los tratamientos médicos estricta- y a la rectificación registral
mente dichos como los diversos cuidados estéticos, en de la mención relativa al sexo de
cuanto a su frecuencia e importancia. las personas
La trascendencia jurídica alcanzada por la transexualidad
Exploración psíquica podría encontrarse justificada en las sentencias pronun-
ciadas por el Tribunal Europeo de Derechos Humanos
La entrevista debe llevarse a cabo por personal especializa- (TEDH), que hacen referencia a la prohibición de la discri-
do y se debe prestar atención al lenguaje autorreferencial minación, al derecho a la vida privada y familiar, así como
empleado por el paciente, la relación en el marco socio al derecho a contraer matrimonio, cuestiones recogidas
laboral, el apoyo familiar y social percibido por el entrevis- en los artículos 14, 8 y 12, respectivamente, del Convenio
tado, así como a los datos sobre la apreciación del sujeto Europeo de Derechos Humanos (TEDH).
durante el período del test de vida real (conveniencia en los La Resolución del Parlamento Europeo (12 de
diferentes ambientes sociales donde se relacione). septiembre de 1989) donde se hacía referencia a la discri-
No obstante, Sánchez (1994) recomienda que el minación que padecían los transexuales invitaba al Comité
personal especializado estudie, durante la entrevista, la de Ministros de los Estados miembros a la elaboración un
posibilidad de que el paciente manifieste un cuadro de instrumento o resolución que regulara legislativamente
transexualismo secundario en el transcurso de una hiper- los casos de discriminación, alcanzando su aprobación ese
plasia suprarrenal, resistencia androgénica, cromosomo- mismo año por la Asamblea Parlamentaria del Consejo de
patía congénita, tumor virilizante, agenesia testicular o Europa (1989).
hipogonadismo que pudiera haber tenido cierta influencia En la legislación de cada país hay diferentes cotas de
en el cuadro. exigencia para la regulación de la discriminación en el
marco del transexualismo: Suecia (Ley de 21 de abril de
1972, sobre determinación del sexo en casos establecido),
Exploración física Alemania (Ley de 10 de septiembre de 1980, sobre el cam-
Debe abarcar el estudio de los caracteres sexuales secunda- bio de nombre y sobre la determinación de la pertenencia
rios (estadios de Tanner), la exploración mamaria y genital sexual en casos particulares), Italia (Ley de 14 de abril de
(incluyendo volumen testicular y longitud peniana), la 1982, sobre la rectificación y atribución del sexo), Holanda
antropometría y cifras de presión arterial, la auscultación (Ley de 24 de abril de 1985), Dinamarca (Ley de 1 de
cardiopulmonar, el estudio de la voz y, cuando sea posible, octubre de 1989) y Noruega (Ley de 1 de agosto de 1993).
realizar una bioimpedanciometría. Dentro del ámbito español, la diversidad sexual se con-
sidera una dimensión constitucional, amparada por prin-
cipios tales como el propio reconocimiento de la dignidad
Exploraciones complementarias humana o el libre desarrollo de la personalidad, recogidos
en nuestra carta magna.
El objetivo es desechar la presencia de alteraciones hormo- En relación con el reconocimiento jurídico de la diver-
nales o cromosómicas que permitan determinar algún tipo sidad sexual que ha venido sustanciándose en los últimos
años en nuestro país, hay que hacer mención a algunas de En el diagnóstico de disforia de género, la acreditación se
las leyes que sobre el tema se han dictado: puede establecer, ya sea con un informe médico o con el de un
psicólogo clínico. En él debe constatarse la existencia de discre-
• Ley 62/2003, de 30 de diciembre, en la que se recogen pancia entre el sexo morfológico con el que inicialmente fue
un conjunto de medidas generales empleadas para los inscrito en el Registro Civil y la identidad de género percibida
casos del principio de igualdad de trato, utilizadas espe- por el solicitante, así como también se deberá dejar constancia
cíficamente en los supuestos de identidad de género o de la estabilidad y permanencia de esta discrepancia.
discriminación por orientación sexual. En lo relativo al tratamiento médico durante al menos
• Ley 3/2007, de 15 de marzo, reguladora de la rec- 2 años, la acreditación se realizará mediante informe de
tificación registral de la mención relativa al sexo de un médico forense o del médico que haya dirigido el tra-
las personas, que nace con la intención de eliminar la tamiento.
incertidumbre existente y de aportar un mayor grado
de seguridad jurídica, cubriendo el vacío existente hasta
el momento en el ámbito del cambio registral del sexo. Transexualismo y matrimonio
En consonancia con la jurisprudencia del TEDH, Con la entrada en vigor de la Ley 3/2007, algunos de los
el Tribunal Supremo español, en sus sentencias de 2 problemas en relación con el matrimonio entre personas
de julio de 1987 (RJ 1987/5045), 15 de julio de 1988 del mismo sexo se han simplificado, dada la equiparación
(RJ 1988/5722), 3 de marzo de 1989 (RJ 1989/1993) con el nuevo sexo de las personas que han llevado a cabo
y 19 de abril de 1991 (RJ 1991/2725), mantiene una la rectificación registral.
clara posición respecto a la exigencia de llevar a cabo De acuerdo con el contenido de la Ley, no existe impe-
la cirugía de reasignación sexual, para acceder al cam- dimento alguno en contraer matrimonio una vez hecha la
bio de sexo y consecuentemente de nombre. Especial rectificación registral de la mención relativa al sexo y, en
significación debe concederse a la Sentencia del Tri- consecuencia, no caben limitaciones en relación con el
bunal Supremo del 17 de septiembre de 2007 (EDJ derecho a contraer matrimonio.
2007/152384), que amplía la posibilidad de reasigna- Por otro lado, la Ley 13/2005, de 1 de julio, por la
ción del sexo, eximiendo del requisito de la cirugía de que se modifica el Código Civil en materia de derecho
reasignación sexual. a contraer matrimonio, establece en el segundo párrafo
Hay que señalar las deficiencias y la escasez de miras de su artículo 44 que «el matrimonio tendrá los mismos
del legislador, cuando su objetivo parece haberse centrado requisitos y efectos cuando ambos contrayentes sean del
en una rectificación registral, dejando de lado cuestiones mismo o de diferente sexo».
de tanta relevancia como la promoción de la investiga- La Resolución-Circular de 29 de julio de 2005, de
ción en el área de la transexualidad, el seguimiento y la la Dirección General de los Registros y del Notariado,
atención integral de la salud de las personas transexuales, sobre matrimonios civiles entre personas del mismo sexo,
la promoción de una política de discriminación positiva recoge que el matrimonio celebrado entre personas del
en el trabajo, el asesoramiento jurídico, y el apoyo social mismo sexo de nacionalidad española y extranjera o entre
y psicológico a familiares, la problemática que genera la extranjeros residentes en nuestro país (España) será válido,
situación de los menores transexuales o el reconocimiento por aplicación de la Ley material española, aunque la legis-
en nuestro derecho de los extranjeros transexuales. lación nacional del extranjero no permita o no reconozca
Se deben valorar muy positivamente las diferentes leyes la validez de tales matrimonios.
proclamadas por las comunidades autónomas que han
tratado de paliar las lagunas dejadas por la Ley estatal (Ley
Foral 12/2009 de Navarra, Ley 14/2012 del País Vasco, Ley Transexualismo, reproducción
2/2014 de Andalucía, Ley 8/2014 de Canarias, Ley 2/2014 e hijos biológicos y/o adoptados
de Galicia, Ley 11/2014 de Cataluña y Ley 8/2017 de la
Generalitat Valenciana). Sería necesaria una norma integral No se ha demostrado que una persona transexual tenga
sobre la identidad de género que afronte la problemática limitada su capacidad de comprensión respecto a lo que
de manera multidisciplinar que fuera de aplicación a todo la paternidad/maternidad y sus consecuencias representan.
el territorio estatal. Tampoco hay estudios fiables sobre la falta de habilidad para
criar y educar a un hijo por parte de los transexuales ni sobre
el perjuicio directo en los hijos nacidos de padres transexuales.
Dictamen pericial Estudios realizados sobre el deseo de ser padres por par-
te del colectivo transexual han puesto de manifiesto tasas
Cuando se plantee el informe pericial, el perito debe dis- respetables en cuanto al deseo de paternidad/maternidad
poner de la documentación relativa al diagnóstico y a la expresado (65%).
ausencia de trastornos de personalidad que pudieran influir En relación con esta cuestión, se han descrito casos en
en este, así como al hecho de haber estado al menos 2 años los que el transexual posponía su cirugía de reasignación de
bajo tratamiento médico hormonal. sexo para previamente poder tener descendencia.
Tras la intervención quirúrgica de un transexual mas- somática como en su vertiente psíquica, así como de
culino (TM: ♀ → ♂ ), que no tiene pareja o que esta es su evolución vital, social, profesional, etc. Este estudio
un varón o un transexual femenino (TH: ♂ → ♀), la permitirá establecer el diagnóstico, justificando, en su
alternativa para que, en un futuro, tenga descendencia, caso, la necesidad terapéutica de la intervención.
sería la subrogación uterina. No obstante, en los últimos • Informar suficientemente al transexual acerca de la
años se han venido alcanzando altas tasas de éxito en las naturaleza, riesgos y posibles consecuencias de la inter-
intervenciones quirúrgicas de trasplantes de útero a TH, vención, para que pueda decidir con conocimiento de
por lo que no se podría descartar —en un futuro— esta causa si desea la intervención.
nueva opción de procreación. • Recabar su consentimiento, que deberá ser emitido de
Otra posibilidad para preservar la fertilidad de los tran- forma libre y expresado de forma fehaciente.
sexuales (previa a la cirugía de reasignación de sexo) sería • Si se trata de menores o incapaces, no deberá proceder
utilizar técnicas de crioconservación de espermatozoides a la intervención sin la previa autorización del juez.
u ovocitos.
La laguna existente en lo que se refiere a técnicas de
reproducción asistida (TRA) o a la preservación de la Transexualidad y ámbito laboral
fertilidad del colectivo transexual ha llevado a que un
número importante de países —que no disponen de una La Constitución Española recoge, como derecho funda-
regulación específica— se adhieran, como recomienda el mental, la igualdad de todas las personas, así como el dere-
mismo Comisario de Derechos Humanos del Consejo cho al trabajo. No obstante, esto no excluye que en deter-
Europeo, a los Principios de Yogyakarta (2007), donde se minadas situaciones se presenten complicaciones para el
pone de manifiesto y se reconoce la personalidad jurídica libre ejercicio de los derechos por parte de los transexuales,
y el derecho a formar una familia de las personas con dis- pudiéndose originar, en la práctica, situaciones conflictivas.
foria de género. Con cierta frecuencia, personas transexuales se han
Boada et al. (2014) señalan que no resulta fácil encon- tenido que enfrentar a conflictos, tanto en el marco laboral
trar centros donde se disponga de protocolos de actuación como social, sobre todo mientras dure el proceso de reasig-
cuando el transexual solicita TRA, aunque la Ley 3/2007 nación sexual, abandonando su formación intelectual o la
reconoce a las personas transexuales todos los derechos actividad laboral para evitar los problemas que pudieran
inherentes a su nueva condición, incluido el derecho a la generarse. Esta situación puede desembocar en una baja
utilización de las muestras criopreservadas (gónadas mas- cualificación técnica o profesional, que obstaculiza, en
culinas y femeninas), que debería mantenerse aun después igualdad de condiciones, la incorporación y promoción
del cambio de sexo. del transexual al mundo laboral. Durante muchos años,
señala Godás (2006), la dificultad de integración laboral
del transexual, así como el bajo poder adquisitivo, le ha
Cirugía transexual y responsabilidad llevado a ser encasillado dentro del marco profesional del
profesional espectáculo o de la prostitución.
En los últimos años se viene observando un cambio
El artículo 155 del Código Penal establece que «en los importante en la mentalidad de nuestra sociedad que
delitos de lesiones, si ha mediado el consentimiento válido, facilita que no se produzca o se atenúe la discriminación
libre, espontánea y expresamente emitido del ofendido, que, en los ámbitos social y laboral, ha venido soportando
se impondrá la pena inferior en uno o dos grados». Sin el colectivo.
embargo, el artículo 156 resuelve esta situación, al contem- Con tal fin, las Administraciones, sobre todo auto-
plar que «el consentimiento válido, libre, consciente y nómicas, han incorporado, en sus disposiciones y leyes,
expresamente emitido exime de responsabilidad penal en políticas que han tratado, con diferente éxito, de favorecer
los supuestos de […] esterilizaciones y cirugía transexual la contratación y promoción laboral de los transexuales con
realizadas por facultativo, salvo que el consentimiento se la finalidad de auxiliar su inserción y participación en la
haya obtenido viciadamente o mediante precio o recom- actividad social, política, económica y cultural de nuestra
pensa, o el otorgante sea menor de edad o carezca absoluta- sociedad.
mente de aptitud para prestarlo, en cuyo caso no será válido
el prestado por estos ni por sus representantes legales».
Atendiendo a estas disposiciones, el médico cirujano Cuestiones en el ámbito
que lleve a cabo una intervención quirúrgica modificadora penitenciario
del sexo, según los términos de la Ley, deberá reunir los
conocimientos y experiencia adecuada para la práctica de Diferentes asociaciones y colectivos, en el ámbito nacional
tal intervención, y la se le considerará exento de respon- y supranacional, como los de gais, lesbianas, bisexuales,
sabilidad penal, siempre que tenga en cuenta lo siguiente: transexuales e intersexuales (LGBTI), la Asociación Espa-
ñola de Transexuales (AET-Transexualia) o la WPATH,
• Realizar, previamente, un análisis en profundidad del entre otros, han venido reivindicado la necesidad de la
historial clínico del transexual, tanto en su vertiente redacción, aprobación y entrada en vigor de una ley que
abarque no solo la rectificación registral, sino que incluya En el marco de las legislaciones de los países europeos,
diferentes medidas, como las relativas a las instituciones se aprecian diferentes tendencias. Así, por ejemplo, países
penitenciaras. como Holanda, Suecia, Noruega y Reino Unido recogen
Actualmente se permite el ingreso, tanto de hombres en sus legislaciones la atención integral, incluido el trata-
como de mujeres, conforme a la identidad de género que miento médico quirúrgico de reasignación sexual, mientras
manifiesten, siempre que se encuentre avalada por los infor- que países como Suiza, Francia o Alemania solo amparan
mes de valoración médica y psicológica, así como por el reco- una cobertura parcial del tratamiento.
nocimiento de la identidad psicosocial de género según
recoge, para estos casos, la instrucción de la Dirección
General Penitenciaria 17/2006 (Atienza y Armaza, 2014).
En la Ley 11/2014 de la Comunidad Autónoma de LECTURAS RECOMENDADAS
Cataluña, para garantizar los derechos de lesbianas, gais,
Alventosa J. La regulación de la identidad de género en las comunidades
bisexuales, transgéneros e intersexuales, y para erradicar
autónomas. Actualidad Jurídica Iberoamericana 2015;2:745-60.
la homofobia, la bifobia y la transfobia, se establecen
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of
las normas por las que se tienen que regir las actuaciones en las
mental disorders. Fifth Edition (DSM-5). Arlington, VA: American
dependencias policiales, en relación con la identificación
Psychiatric Association; 2013.
y cacheo de personas LGBTI, de acuerdo con la identidad
Armaza EJ. Bioderecho en Latinoamérica. In: Romeo CM, editor.
sentida. También determina que la autoridad policial, al
Enciclopedia de Bioderecho y Bioética. Granada: Comares, Cáte-
igual que la autoridad penitenciaria, deberá facilitar y per- dra Interuniversitaria de Derecho y Genoma Humano; 2011.
mitir a los detenidos, internos o reclusos, la posibilidad de p. 165-77.
continuar con cualquier tratamiento médico u hormonal Armaza EJ, Atienza E. El tratamiento jurídico de las intervenciones en el
que se les haya venido administrando y que se garantice aparato reproductor humano: Esterilización, castración química y
a los internos transgénero, que, en estos centros, tengan cirugía de reasignación sexual. En: Palomar A, Cantero J, editores.
unas condiciones de vida que se correspondan al géne Tratado de Derecho Sanitario. Pamplona: Aranzadi, Thomson Reuters;
ro con el que se identifiquen y reciban un trato de acuerdo 2013. p. 735-72.
con este. Asiain Vierge S, Gorneman Schaffer I, Giraldo Ansio F, Lara Montenegro
J, Esteva de Antonio I, Gómez Banovio M, et al. Una reflexión sobre
el concepto de género alrededor de la transexualidad. Rev Asoc Esp
Transexualidad y sanidad pública Neuropsiq 2008;XXVIII(101):211-26.
Atienza E, Armaza EJ. La transexualidad: aspectos jurídico-sanitarios en el
El derecho a la protección de la salud aparece reconocido
ordenamiento español. Salud Colectiva 2014;10(3):365-77.
en el primer punto del artículo 43 de la Constitución Espa-
Auer MK, Höhne N, Bazarra-Castro M, Pfister H, Fuss J, Stalla GK, et al.
ñola. La OMS determina que la salud es «un estado de Psychopathological profiles in transsexuals and the challenge of their
completo bienestar físico, mental y social, y no solamente special status among the sexes. (Fecha de consulta: 07-06-2018.) PLOS
la ausencia de afecciones o enfermedades». En consecuen- ONE 2013;8(10):e78469. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1371/
cia, se debe reconocer a los transexuales no solo la asistencia journal.pone.0078469.
sanitaria integral (tratamiento médico-quirúrgico), sino Báez D, Hernández P, Gutiérrez P, Mas M. Parenthood wishes and attitudes
también la despatologización de la transexualidad. of transgendered people. J Sex Med 2010;7(Suppl. 6):449-50.
En cuanto al tratamiento integral de la transexualidad, Bakker A, Van Kesteren PJ, Gooren LJ, Bezemer PD. The prevalence of trans-
el Sistema Nacional de Salud español, en la actualidad, no sexualism in The Netherlands. Acta Psychiatr Scand 1993;87:237-8.
recoge dentro de su cartera de servicios al usuario el trata- Bandura A, Walters RH. Social learning and personality development. New
miento quirúrgico de reasignación de sexo. No obstante, York: Holt Rinehart & Winston; 1963.
sí recoge en su página web los Criterios acordados por el Becerra A. Transexualidad: en búsqueda de una identidad. Madrid: Díaz
Consejo Interterritorial, que deben cumplir los Servicios de Santos; 2003.
o Unidades de Referencia (CSUR), para ser designados Becerra A. Trastornos de identidad de género: guía clínica para el diagnós-
como de referencia del Sistema Nacional de Salud en la tico y tratamiento. Endocrinol Nutr 2003;50:19-33.
atención para la transexualidad (http://www.msssi.gob. Bentz EK, Hefler LA, Kaufmann U, Huber JC, Kolbus A, Tempfer CA. Poly-
es/profesionales/CentrosDeReferencia/docs/Atencion- morphism of the CYP17 gene related to sex steroid metabolism
Transexualidad.pdf ). is associated with female-to-male but not male-to-female trans-
El tratamiento integral se ha dejado a criterio de cada sexualism. Fertil Steril 2008;90:56-9.
comunidad autónoma, dada la complejidad del tema y el Biason-Lauber A, Konrad D, Navratil F, Schoenle EJ. A WNT4 mutation
elevado coste que supone este tipo de tratamiento, tal y associated with Müllerian-duct regression and virilization in a 46,XX
como recoge la resolución del 12 de septiembre de 1989 woman. N Engl J Med 2004;351:792.
del Parlamento Europeo. Algunas de las comunidades Biro FM, Chan YM, 2016. Normal puberty [Internet]. UpToDate; 207. (Fecha
autónomas que recogen el tratamiento médico y quirúrgico de consulta: 07-06-2018.) Disponible en: http://www.uptodate.com/
de reasignación sexual dentro de su carta de servicios son contents/normal-puberty.
Cataluña (2014), País Vasco (2012), Andalucía (2014) y Blanchad R. Typology of male-to-female transsexualism. Arch Sex Behav
Comunidad de Madrid (2016). 1985;14(3):247-61.
Blanchard R, Clemmensen LH, Steiner B. Heterosexual and homosexual crinología y Nutrición. Madrid: Sociedad Española de Endocrinología
gender dysphoria. Arch Sex Behav 1987;16(2):139-52. y Nutrición; 2009.
Boada M, Atance M, Joda L, Montanuy H, Oller G, Rocafort E, et al. Tran- Esteva I, Asenjo N, Hurtado F, Fernández M, Vidal Á, Moreno-Pérez O,
sexualidad y reproducción: situación actual desde el punto de vista Grupo GIDSEEN. et al. Documento de posicionamiento: disforia de
clínico y legal. Rev Int Androl 2014;12(1):24-31. género en la infancia y la adolescencia. Grupo de Identidad y Diferen-
Bordón R, García L. Protocolo de intervención psicológica en la tran- ciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición
sexualidad. Hojas Informativas de los Psicólogos de Las Palmas (GIDSEEN). Endocrinol Nutr 2015;62(8):380-3.
2001;4(43):1-15. (Fecha de consulta: 07-06-2018.) Disponible en: Esteva I, Gómez Gil E, Almaraz MC, Martínez-Tudela J, Bergero T, Olveira G,
http://webs.ucm.es/info/rqtr/biblioteca/Transexualidad/protocolo_ et al. Organización de la atención sanitaria de las personas transexua-
de_intervencion_psicologica_transexual.pdf les en el sistema nacional de salud español. Gac Sanit 2012;26:203-9.
Bustos YB. La transexualidad (de acuerdo a la Ley 3/2007, de 15 de marzo). Esteva I, Gonzalo M, Yahyaoui R, Domínguez M, Bergero T, Giraldo F, et al.
Madrid: Dykinson; 2008. Epidemiología de la transexualidad en Andalucía, atención especial
Butler J. Hacerle justicia a alguien: la reasignación de sexo y las alegorías al grupo de adolescentes. Cuad Med Psicosom 2006;78:65-70.
de la transexualidad. En: Butler J, editor. Deshacer el género. Barce- Fernández M, Guerra P, García-Vega E. La 7.ª versión de los Estándares Asis-
lona: Paidós; 2006. p. 89-112. tenciales de la WPATH. Un enfoque diferente que supera el dimorfis-
Campaña Internacional Stop Trans Pathologization (STP). Reflexiones de mo sexual y de género. Rev Asoc Esp Neurop 2014;234(122):317-35.
STP sobre el proceso de revisión de la CIE y la publicación del DSM-5. Fernández M, Guerra P, Martín E, Grupo GIDSEEN. Reflexiones en torno al
(Fecha de consulta: 07-06-2018.). Disponible en: www.stp2012.info/ marco epistemológico de la Disforia de Género. Rev Esp Salud Pública
Comunicado_STP_agosto2013.pdf. 2016;90:e1-3. (Fecha de consulta: 07-06-2018.) Disponible en: http://
Camps M. Identidad sexual y Derecho: estudio interdisciplinario del dx.doi.org/10.1111/jsm.12895.
transexualismo. Pamplona: Eunsa; 2007. Fernández R, Esteva I, Gómez-Gil E, Rumbo T, Almaraz MC, Roda E, et al.
Chivers ML, Bailey JM. Sexual orientation of female-to-male transsexuals: Association study of ER, AR, and CYP19A1 genes and MtF transsexua-
a comparison of homosexual and nonhomosexual types. Arch Sex lism. J Sex Med 2014;11(12):2986-94. (Fecha de consulta: 07-06-2018.)
Behav 2000;29(3):259-78. Disponible en http://dx.doi.org/10.1111/jsm.12673.
Cohen PT, Gooren LJG. Transsexualism: A reviiew of etiology, diagnosis Fernández Rodríguez M, Guerra Mora P, Díaz Méndez M. Grupo GIDSEEN.
and treatment. Journal of Psychosomatic Research 1999;46:315-33. La disforia de género en la infancia en las clasificaciones diagnósticas.
Cohen-Kettenis PT. Psychosexual outcome of gender-dysphoric children. C Med Psicosom 2014;110:25-35.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008;47:1413-23. Freedman D, Tasker F, di Geglie D. Children and adolescents with trans-
Coleman E, Bockting W, Botzer M, Cohen-Kettenis P, DeCuypere G, Feld- sexual parents referred to a specialist gender identity development
man J, et al. Standards of Care for the Health of Transsexual, Trans- service: A brief report of key developmental features. Clin Child
gender, and Gender Nonconforming People. 7.ª ed. World Profes- Psychol Psychiatry 2002;7:423-32.
sional Association for Transgender Health (WPATH); 2012. (Fecha de Freund K, Steiner BW, Chan S. Two types of cross-gender identity. Arch
consulta: 07-06-2018.) Disponible en: www.wpath.org. Sex Behav 1982;11(1):49-63.
Coolidge FL, Thede LL, Young SE. The heritability of gender identity Gender Identity Research and Education Society Article of Gender Varian-
disorder in a child and adolescent twin sample. Behav Genet ce (dysphoria) . (Fecha de consulta: 07-06-2018.) Gender Indentity
2002;32:251-7. Research and Education Society. Disponible en http://www.gires.
De Cuypere G, Van Hemelrijck M, Michel A, Carael B, Heylens G, Rubens org.uk.
R, et al. Prevalence and demography of transsexualism in Belgium. Giraldo F, Esteva I, Bergero T, Cano G, González C, Salinas P, Andalusia Gender
Eur Psychiatry 2007;22:137-41. Team. et al. Corona Glans Clitoroplasty and Urethropreputial Vestibulo-
De Miguel I. ¿Existe un derecho a la identidad genética? Arbor 2008; plasty in Male-to-Female Transsexuals: The vulval aesthetic refinement
184(730):261-76. by the Andalusia Gender Team. Plast Reconstr Surg 2004;114:1543-50.
De Vries AL, Cohen-Kettenis PT. Clinical management of gender dyspho- Gisbert Calabuig JA, Gisbert Grifo M. Problemas médico-legales del tran-
ria in children and adolescents: The Dutch approach. J Homosex sexualismo. In: Villanueva E, editor. Gisbert Calabuig. Medicina Legal
2012;59(3):301-20. y Toxicología. 6.ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 650-61.
Dizon DS, Tejada-Berges T, Koelliker S, Steinhoff M, Granai CO. Ovarian Gómez Gil E. La atención a la transexualidad por la unidad de salud men-
cancer associated with testosterone supplementation in a female- tal del Hospital Clinic de Barcelona en los últimos años. Cuad Med
to-male transsexual patient. Gynecol Obstet Invest 2006;62:226-8. Psicosom Psiquiatr Enlace 2006;78:55-64.
Drummond KD, Bradley SJ, Peterson-Badali M, Zucker KJ. A follow-up study Gómez Gil E, Esteva I. Ser transexual. Barcelona: Glosa; 2006.
of girls with gender identity disorder. Dev Psychol 2008;44:34-45. Gómez Gil E, Esteva I, Almaraz MC, Godás T, Halperin I, Soriguer F. Equipos
Elósegui M. La transexualidad: Jurisprudencia y argumentación jurídica. de Identidad de Género de Andalucía y Cataluña. Demanda de aten-
Granada: Comares; 1999. ción sanitaria en las unidades de identidad de género de Andalucía y
Emaldi A. Las intervenciones sobre el genoma humano y la selección de Cataluña durante la década 2000 a 2009. Rev Clin Esp 2011;211:233-9.
sexo. En: Romeo CM, editor. El convenio de derechos humanos y bio- Gómez Gil E, Trilla García A, Godás Sieso T, Halperin Rabinovich I, Puig
medicina: su entrada en vigor en el ordenamiento jurídico español. Domingo M, Vidal Hagemeijer A, et al. Estimación de la prevalencia,
Granada: Comares; 2002. p. 205-33. incidencia y razón de sexos del transexualismo en Cataluña según la
Espin I. Transexualidad y tutela civil de la persona. Madrid: Reus Editorial; demanda asistencial. Actas Esp Psiquiatr 2006;34:295-302.
2008. Gómez Gil E, Zubiaurre-Elorza L, Esteva I, Guillamon A, Godás T, Almaraz
Esteva I, Almaraz MC, González I, Tapia MJ. Transexualismo. En: Ballesteros MC, et al. Hormone-treated transsexuals report less social distress,
Pomar M, Corcoy Plá R, editores. Manual del Residente de Endo- anxiety and depression. Psychoneuroendocrinology 2012;37:662-70.
González M. El reconocimiento jurídico de la diversidad sexual en la Ley 13/2005, de 1 de julio, por la que se modifica el Código Civil en materia
España de las autonomías: la Ley 11/2014 del Parlamento de Cataluña. de derecho a contraer matrimonio (Boletín Oficial del Estado, número
Istituzioni del Federalismo 2015;36(1):195-223. 157, de 02-07-2005).
Green J, McGowan S, Levi J, Wallbank R, Whittle S. Recommendations from Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana
the WPAtH consensus Process for revision of the DSM Diagnosis of asistida (Boletín Oficial del Estado, número 126, de 27-05-2006).
Gender identity Disorders: Implications for Human rights. Internatio- Ley 3/2007, de 15 de marzo, reguladora de la rectificación registral de la
nal Journal of Transgenderism 2011;13(1):1-4. mención relativa al sexo de las personas (Boletín Oficial del Estado,
Green R. Family cooccurrence of gender dysphoria: Ten sibling or parent- número 65, de 16-03-2007).
child pairs. Arch Sex Behav 2000;29:499-507. Ley Orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad efectiva de mujeres
Guzmán-Parra J, de Diego-Otero Y, Pérez-Costillas L, Esteva I, Navais- y hombres (Boletín Oficial del Estado, número 71, de 23-03-2007).
Barranco M, Castro-Zamudio S, et al. Sociodemographic Characteris- Lloveras MR. Una ley civil para la transexualidad. Revista para el Análisis
tics and Psychological Adjustment Among Transsexuals in Spain. Arch del Derecho 2008;1:12-4.
Sex Behav 2016;45(3):587-96. Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in
Hammarberg T. Human rights and gender identity. Strasbourg: Commis- boys. Arch Dis Child 1970;45:13-23.
sioner for Human rights; 2009. (Fecha de consulta: 07-06-2018.) Dis- Mas M, Alonso C, Hernández P, Fernández M, Gutiérrez P, Salido E, et al.
ponible en: https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=1476365. Androgen receptor CAG and GGN polymorphisms and 2D:4D ratio
Hare L, Bernard P, Sánchez FJ, Baird PN, Vilain E, Kennedy T. Androgen in male to female transsexuals. J Sex Med 2009;6(Suppl. 5):419-20.
receptor repeat length polymorphism associated with male-to- Meyer-Bahlburg HF, Dolezal C, Baker SW, Carlson A, Obeid JS, New MI.
female transsexualism. Biol Psychiatry 2009;65:93-6. Prenatal androgenization affects gender-related behavior but not
Hembree WC, Cohen-Kettenis P, Delemarre HA, Gooren LJ, Meyer WJ III, Spack gender identity in 5-12-year-old girls with congenital adrenal hyper-
NP, et al. Endocrine treatment of transsexual persons: An Endocrine Society plasia. Arch Sex Behav 2004;33(2):97-104.
Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3132-54. Missé M, Coll-Planas G. El género desordenado: Críticas en torno a la
Hengstschläger M, Van Trotsenburg M, Repa C, Marton E, Huber JC, Ber- patologización de la transexualidad. Barcelona: Egales; 2010.
naschek G. Sex chromosome aberrations and transsexualism. Fertil Moreno-Pérez O, Esteva I. Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la
Steril 2003;79(3):639-40. SEEN (GIDSEEN). Guías de práctica clínica para la valoración y tratamien-
Heylens G, Elaut E, Kreukels BP, Paap MC, Cerwenka S, Richter-Appelt H, to de la transexualidad (anexo 1). Endocrinol Nutr 2012;59(6):367-82.
et al. Psychiatric characteristics in transsexual individuals: multicentre Murphy TF. The ethics of helping transgender men and women have
study in four European countries. Br J Psychiatr 2014;204(2):151-215. children. Perspect Biol Med 2010;53:46-60.
Hoekzema E, Schagen SEE, Kreukels BPC, Veltmand DJ, Cohen-Kettenis Nadales-Rojas M, Fernández-Rodríguez M, Guerra-Mora P. GIDSEEN. Ras-
PT, Delemarre-van de Waal H, et al. Regional volumes and spatial gos psicopatológicos en personas con disforia de género. Rev Int
volumetric distribution of gray matter in the gender dysphoric brain. Androl 2016;14(4):131-6.
Psychoneuroendocrinology 2015;55:59-71. Organización Mundial de la Salud. International Statistical Classification of
Hurtado-Murillo F, Donat-Colomer F, Colomer-Revuelta J. Promoción, Diseases and Related Health Problems. 10.ª ed. Malta: Organización
prevención e intervención en salud sexual y reproductiva en infancia Mundial de la Salud; 2011.
y adolescencia desde Atención Primaria. Rev Sexología 2014;3:21-42. Parlamento Europeo. Resolución de 12 de septiembre de 1989 (Doc. A.3-
Instrumento de Ratificación del Protocolo número 14 al Convenio para la 16/8) sobre discriminación de los transexuales. 1989.
protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamen- Principios de Yogyakarta. Sobre la aplicación del derecho internacional
tales, por el que se modifica el mecanismo de control del Convenio, humanitario en relación con la orientación sexual y la identidad de
hecho en Estrasburgo el 13 de mayo de 2004 (Boletín Oficial del género; 2007. (Fecha de consulta: 07-06-2018.) Disponible en: http://
Estado, número 130, de 28-05-2010). www.yogyakartaprinciples.org/principles-sp.
Instrumento de Ratificación del Convenio para la Protección de los Dere- Rabito-Alcón M, Rodríguez-Molina JM. Satisfacción con la vida y bienestar
chos Humanos y de las Libertades Fundamentales, hecho en Roma el psicológico en personas con disforia de género. Actas Esp Psiquiatr
4 de noviembre de 1950, y enmendado por los Protocolos adicionales 2016;44(2):47-54.
números 3 y 5, de 6 de mayo de 1963 y 20 de enero de 1966, res- Real Decreto 1301/2006, de 10 de noviembre, por el que se establecen
pectivamente (Boletín Oficial del Estado, número 243, de 10-10-79). las normas de calidad y seguridad para la donación, la obtención, la
Kaltiala-Heino R, Sumia M, Työläjärvi M, Lindberg N. Two years of gender evaluación, el procesamiento, la preservación, el almacenamiento y
identity service for minors: overrepresentation of natal girls with severe la distribución de células y tejidos humanos y se aprueban las normas
problems in adolescent development. Child Adolesc Psychiatry Ment de coordinación y funcionamiento para su uso en humanos (Boletín
Health 2015;9:1-9. (Fecha de consulta: 07-06-2018.) Disponible en: Oficial del Estado, número 270, de 11-11-2006).
https://capmh.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13034-015-0042-y. Roberts JE, Gotlib IH. Lifetime episodes of dysphoria: Gender, early child-
Lau YF, Li Y. The human and mouse sex-determining SRY genes repress hood loss and personality. Br J Clin Physiol 1997;36:195-208.
the Rspol/betacatenin signaling. J Genet Genomics 2009;36:193. Rocha T. Desarrollo de la identidad de género desde una perspectiva
LeVay S. A difference in hypothalamic structure between heterosexual psico-socio-cultural: un recorrido conceptual. Interam J Psychol
and homosexual men. Science 1991;253:1034-7. 2009;43:250-9.
Levy A, Crown A, Reid R. Endocrine intervention for transsexuals. Clin Saraswat A, Weinand JD, Safer JD. Evidence supporting the biologic nature
Endocrinol (Oxf ) 2003;59:409-18. of gender identity. Endocr Pract 2015;21:199.
Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal. (Boletín Savic I, García-Falgueras A, Swaab D. Sexual differentiation of the human
Oficial del Estado, número 281, de 24-11-1995) (Texto consolidado; brain in relation to gender identity and sexual orientation. Prog Brain
última modificación: 28 de abril de 2015). Res 2010;186:41-62.
Schagen SE, Delemarre HA, Blanchard R, Cohen-Kettenis PT. Sibling sex Veale JF, Clarke FD, Lomax ETC. Biological and psychosocial correlates
ratio and birth order in early-onset gender dysphoric adolescents. of adult gender-variant identities: a review. Pers Individ Differ
Arch Sex Behav 2012;41(3):541-9. 2009;48(4):357-66.
Sekido R, Lovell-Badge R. Sex determination and SRY: down to a wink and Vidal M. El derecho a la identidad sexual como manifestación del dere-
a nudge? Trends Genet 2009;25:19-29. cho a la identidad personal. Laicidad y libertades: Escritos Jurídicos
Sentencia del Tribunal Constitucional 198/2012, de 6 de noviembre de 2003;3:385-99.
2012 (Boletín Oficial del Estado, número 286, de 28-11-2012). Wallien MS, Cohen-Kettenis PT. Psychosexual outcome of gender-dyspho-
Smith ES, Junger J, Derntl B, Habel U. The transsexual brain – A review ric children. J Am Acad Child 2008;47:1413-23.
of findings on the neural basis of transsexualism. Neuroscience and Weitze C, Osburg S. Transsexualism in Germany: Empirical data on epide-
Biobehavioral Reviews 2015;59:251-66. miology and application of the German transsexuals’ act during its
Spack NP, Edwards-Leeper L, Feldman HA, Leibowitz S, Mandel F, Diamond first ten years. Arch Sex Behav 1996;25:409-25.
DA, et al. Children and adolescents with gender identity disorder White T, Ettner R. Adaptation and adjustment in children of transsexual
referred to a pediatric medical center. Pediatrics 2012;129:418-25. parents. Eur Child Adolesc Psychiatry 2007;16:215-21.
Steensma TD, Biemond R, de Boer F, Cohen-Kettenis PT. Desisting and Wilson P, Sharp C, Carr S. The prevalence of gender dysphoria in Scotland:
persisting gender dysphoria after childhood: A qualitative follow-up a primary care study. Br J Gen Pract 1999;49:991-2.
study. Clin Child Psychol Psychiatry 2011;16:499-516. World Professional Association for Transgender Health. Standards of Care
Suess A. La despatologización trans desde una perspectiva de derechos for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconfor-
humanos. Ponencia presentada en Jornadas Feministas Estatales ming People. 7.ª ed. (Fecha de consulta: 07-06-2018.) Disponible en:
[Internet]. Granada: Jornadas Feministas Estatales; 2009. Disponible https://www.wpath.org/publications/soc.
en www.feministas.org/jornadas.html. Wu FC, Butler GE, Kelnar CJ, Sellar RE. Patterns of pulsatile luteinizing
Susman EJ, Houts RM, Steinberg L, Belsky J, Cauffman E, Dehart G, et al. hormone secretion before and during the onset of puberty in boys:
Longitudinal development of secondary sexual characteristics in girls a study using an immunoradiometric assay. J Clin Endocrinol Metab
and boys between ages 91/2 and 151/2 years. Arch Pediatr Adolesc 1990;70(3):629-37.
Med 2010;164(2):166-73. Zucker K, Bradley S. Gender Identity Disorder and Psychosexual Problems
Tsoi WF. The prevalence of transsexualism in Singapore. Acta Psychiatr in Children and Adolescents. Nueva York: Guilford; 1995.
Scand 1988;78:501-4.
Veale JF. Prevalence of transsexualism among New Zealand passport
holders. Aust N Z J Psychiatry 2008;42:887-9.
Capítulo 27
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LESIONES

VITALES Y POSMORTALES
C. Hernández Cueto
REACCIÓN VITAL DIAGNÓSTICO DE VITALIDAD

DE LAS LESIONES
La determinación del origen vital de las lesiones que pre
senta el cadáver es un problema clásico de la Patología Maestros clásicos de la Medicina legal, como Thoinot, con
forense. Las posibilidades diagnósticas a este respecto se ferían ya una especial importancia al estudio de las lesiones
han sustentado esencialmente en el examen macroscópico producidas después de la muerte y su diferenciación con
de la lesión, con la ayuda de la microscopia a partir del las de origen vital.
siglo xix. Durante los últimos 60 años se ha desarrollado, En efecto, en Patología forense son muy numerosos los
merced al mejor conocimiento de la reacción inflamatoria casos en que la diferenciación del origen vital o posmortal
aguda y de los procesos de curación de las lesiones, una de las lesiones que presenta el cadáver es esencial para escla
amplia batería de marcadores de vitalidad que permiten recer la causa y mecanismo de muerte y las circunstancias
resolver este importante diagnóstico en la mayoría de los que la acompañaron. En gran número de ocasiones este
casos. diagnóstico se lleva a cabo merced al examen macroscópi
En 1954 Strassman definió la reacción vital, basándose co de la lesión que permite revelar las características propias
en una definición previa de Plenk de 1786, como «aquella de la reacción vital antes referidas. Si la lesión se produjo
de tejidos y órganos para cuya presencia es necesaria la cuando el individuo estaba vivo, se producirá una reacción,
existencia de células vivas». Veinte siglos antes, el médico nuclearmente constituida por una inflamación aguda, que
romano Aulo Cornelio Celso (siglo i d. C.) había des se revelará por los conocidos signos de Celso. Si la lesión
crito los síntomas y signos que caracterizan esta reacción fue producida después de la muerte, la reacción vital no se
tras heridas cutáneas, es decir: calor, rubor, tumor y dolor, produce y, por consiguiente, no se presentarán los signos
relación que fue completada por Virchow en el siglo xix. antes mencionados. Dicho examen fue correctamente
Una de las características de los tejidos vivos es su esquematizado por Legrand du Saulle (cuadro 27-1).
capacidad de responder ante estímulos externos. Cuando Sin embargo, cuando la herida se produce en momentos
el estímulo es una agresión traumática (biológica, física o cercanos al de la muerte, bien antes o bien después, sus
química), la reacción tisular consiste en una reacción cons características no serán tan precisas y el diagnóstico de
tituida esencialmente por la reacción inflamatoria aguda vitalidad será mucho más difícil.
proporcional a la magnitud de la agresión. Este fenómeno Es bien conocido que los límites entre la vida y la muerte
fue descrito por John Hunter en 1793 como: «La inflama no son exactos, un individuo no está vivo y un instante des
ción es un efecto destinado a restaurar la función normal, pués muerto en el sentido absoluto del término. El paso de
no debiendo ser considerada como una enfermedad, sino una situación a otra se lleva a cabo paulatinamente; tejidos,
un proceso beneficioso que se produce tras la actuación aparatos y funciones presentan una capacidad diferente de
de una noxa». resistencia a la anoxia, con una velocidad y características
De hecho, la reacción inflamatoria es un complejo diferentes en virtud de multitud de factores (característi
fenómeno, no del todo conocido, constituido por un gran cas de la persona, causa de muerte, duración de la agonía,
número de procesos (como reacciones bioquímicas y enzi terapéutica administrada en los últimos momentos de la vida,
máticas, cambios hemodinámicos y vasculares, actividades factores ambientales, etc.), pero nunca de forma inmediata.
celulares diversas, etc.) que se orientan hacia el objetivo Si en dicho proceso dinámico el cuerpo sufre algún tipo
común de destruir la noxa y reparar el daño producido. de agresión, los tejidos responderán con una reacción que
Sin embargo, la «reacción vital» incluye otros fenóme se asemejará a la antes descrita como reacción vital, pero
nos que no son considerados elementos de la respuesta no igual. Es lo que se ha venido en llamar reacción agónica
inflamatoria en sentido estricto, como los de agregación o reacción intermedia, términos que por su indefinición
plaquetaria, activación del complemento, activación de las revelan la imprecisión de la propia reacción producida. En
prostaglandinas, etc. El conjunto de todos estos complejos estos casos, el diagnóstico preciso por medio del simple
procesos que se activan en el tejido vivo ante la noxa es lo examen macroscópico no es posible. Es lo que llevó en
que se conoce como reacción vital y no se produce cuando su día a Tourdes a formular la existencia de un período de
el tejido agredido está muerto. incertidumbre diagnóstica que cuantificó en 6 h antes o des
CUADRO 27-1. Esquema de Legrand du Saulle de fibrina organizada, lo que es evidenciable por diversos
para el diagnóstico macroscópico de la vitalidad métodos.
de las heridas cutáneas
Prueba del lavado. El lavado con un chorro fino de agua
Lesiones vitales a poca presión es incapaz de arrastrar un coágulo vital del
Labios de la herida engrosados, infiltrados de sangre y separados por lugar donde asienta, mientras que sí lo puede hacer con
la retracción de la dermis o de los tejidos subyacentes. Más tarde, un coágulo posmortal.
exudación de linfa y supuración
Hemorragia abundante con infiltración de sangre en los tejidos Hemorragia. La presencia de hemorragias es propia de
circundantes las lesiones producidas en vida y, si es evidente, su valor es
Sangre coagulada en el fondo de la herida o sobre la piel
definitivo, pero presenta ciertas limitaciones que deben ser
Lesiones posmortales tenidas en cuenta: la hemorragia externa puede faltar tras
Labios de la herida blandos, no engrosados, aproximados y no retraí- una lesión vital (herida producida por un instrumento de
dos. Ausencia de exudación de linfa y supuración gran finura, existencia de un arrancamiento que suprime
Sin hemorragia arterial ni venosa, ni infiltración de los tejidos la hemorragia, coexistencia con lesiones que provocan
Sin sangre coagulada hemorragia interna, etc.), puede producirse en un lugar
alejado de donde asienta la lesión (p. ej., las equimosis
periorbitarias tras fracturas del cráneo) o también puede
pués de la muerte. La actividad investigadora, sobre todo en producirse tras una lesión posmortal si esta se produce en
los últimos decenios, se ha dirigido a reducir este período un momento muy cercano al de la muerte o asienta sobre
de incertidumbre, permitiendo diagnósticos de vitalidad zonas hipostáticas, etc.
más precisos y precoces mediante técnicas que permitieran
revelar reacciones cada vez más sensibles, características de Retracción de los tejidos y reabsorción de la san-
los tejidos vivos. Paralelamente, muchos de estos nuevos gre. Solo los tejidos vivos presentan un alto grado de
marcadores se han dirigido, una vez establecido el diagnós elasticidad y de desarrollar fenómenos como el de la
tico de vitalidad, al establecimiento de la data de la lesión. reabsorción de la sangre. Su clara presencia tiene un valor
La mayoría de estas experiencias se han centrado esencial diagnóstico absoluto, pero, cuando una lesión se infiere
mente, como veremos, en heridas cutáneas. en un momento cercano al de la muerte, su capacidad
diagnóstica es discutible.
Marcadores de vitalidad Examen microscópico

La aplicación de la microscopia, primero convencional y
Examen macroscópico más recientemente electrónica, permitió ya desde el siglo
Numerosos textos clásicos de Medicina legal, como el de xix el desarrollo de un amplio número de marcadores de
los profesores Hoffmann y Haberda de 1909, confieren vitalidad que permitieron la reducción sustancial del perío-
una especial importancia al examen visual, que, además de do de incertidumbre enunciado por Tourdes. Cabe destacar
los signos propios de la reacción inflamatoria aguda antes los fenómenos que se indican a continuación.
referidos, permite evaluar otros aspectos característicos de
la respuesta vital de los tejidos, como la hemorragia, la Reacción leucocitaria. Prácticamente todas las reaccio
presencia de trombos o émbolos, la aspiración de sangre y nes inflamatorias se caracterizan por una acumulación de
cuerpos extraños, etc. Su valor es relativo, ya que muchos leucocitos en el foco flogístico. Dependiendo de las causas
de dichos fenómenos se producen en las primeras fases del y duración del proceso inflamatorio en concreto, estas
período posmortal, y su presencia no permite establecer un células serán sobre todo polimorfonucleares, eosinófilos,
diagnóstico absoluto de vitalidad. Sin embargo, alguno de macrófagos o una mezcla de todos ellos.
ellos adquiere dicho valor definitivo si se presenta con la Tras la primera fase de la reacción inflamatoria, de
suficiente intensidad, por lo que merecen ser mencionados carácter eminentemente vascular, que culmina con la pro
de modo sucinto. ducción del edema tisular, se produce un flujo masivo de
leucocitos que atraviesan la membrana basal de las células
Coagulación de la sangre. Ya en la antigüedad se endoteliales por diapédesis. Este aflujo es consecutivo a
comprobó el diferente comportamiento entre la sangre la acción de diversos factores quimiotácticos cuya natu
derramada en vida y después de la muerte: la primera raleza y origen no están del todo aclarados. Fue lo que
coagula rápidamente, mientras que la segunda lo hace de Piedeliévre denominó en 1921 test de la leucocitosis pos-
forma incompleta o no coagula. La sangre, obedeciendo traumática. Todos los autores han coincidido en señalar
a la norma general que antes comentábamos, no pierde que la reacción leucocitaria es el primer signo histológico
su capacidad de coagularse en el mismo momento de la importante de la inflamación. La pavimentación de los
muerte, sino que la mantiene durante un tiempo que vasos y el comienzo de la diapédesis pueden comprobarse
ha sido cifrado alrededor de las 6 h. En todo caso, una durante las primeras horas después de producida la herida.
coagulación vital presenta características reveladoras: se Sin embargo, la presencia de leucocitos en el foco lesional
trata de un proceso completo, en el que se forma una red no sustenta el diagnóstico de certeza de vitalidad, salvo que
Capítulo 27. Diagnóstico diferencial entre lesiones vitales y posmortales 385
dicha acumulación sea de suficiente entidad, dado que la por estar sometida intensamente a la acción de los fenó
presencia de estos elementos celulares es normal —sobre menos putrefactivos.
todo en el tejido conectivo—, además de la posibilidad de
tratarse de una débil reacción posmortal. Cambios en la trama capilar. Lo Menzo y Chiara
El cálculo del período de tiempo que debe transcurrir (1968) estudiaron con métodos histológicos los cambios
para hablar de infiltración leucocitaria suficiente o cuál que se producen en la trama capilar de la piel tras la reali
debe ser su entidad para reconocer la existencia de una zación de heridas vitales y posmortales. Comprobaron que
reacción vital ha sido materia de controversia hasta entrada en heridas vitales de 2-3 h de evolución se observaban finas
la década de los setenta. anastomosis recién establecidas en el foco lesional, hallazgo
Hoy en día, la realización de un estudio microscópico que no aparece en las lesiones de carácter posmortal. En
complementario para comprobar, entre otras cosas, la exis la década de los ochenta, experiencias similares se llevaron
tencia de esta acumulación debe ser una maniobra rutinaria a cabo en el análisis de coágulos vitales por microscopia
cuando la vitalidad de una lesión es discutida, pero solo la electrónica de barrido por parte del profesor Böhm.
presencia de una reacción leucocitaria intensa nos permitirá
Alteraciones del tejido conjuntivo. Las lesiones vitales
emplearla con dicho fin diagnóstico.
se caracterizan por presentar modificaciones específicas de
El desarrollo de este marcador ha permitido, además,
la trama conjuntivo-elástica de la piel, aunque con dificul
una reducción considerable del período de incertidumbre,
tad para evidenciarlas con seguridad por medio de técnicas
dado que dicha reacción evidente aparece en heridas vitales
histológicas, con alto riesgo de falsos positivos, por lo que
de unas 3 h de evolución y no lo hace en lesiones produ
deben ser consideradas con extrema precaución a la hora
cidas después de 3 h o más de la muerte.
de establecer el diagnóstico de vitalidad.
Desintegración de los glóbulos rojos. Durante las
primeras horas que siguen al traumatismo los hema Actividades enzimáticas
tíes que se encuentran en el centro del foco lesional
permanecen intactos, pero los situados en la perife La aplicación de métodos enzimáticos para el estudio de
ria comienzan a modificarse hasta su destrucción. La diversas actividades que podrían resolver el diagnóstico
hemólisis sobreviene a una velocidad variable: primero de vitalidad de las lesiones ha supuesto una verdadera revo
se modifica la forma normal y sigue un hinchamiento lución en este problema, sobre todo a partir de los trabajos
del hematíe, que termina presentando su membrana del profesor Jyrki Raekallio, catedrático de Medicina legal
cubierta de espículas antes de la destrucción definitiva. de la Universidad de Turku (Finlandia), desde la década de
Este proceso se produce a una velocidad, como hemos los sesenta.
dicho, variable, y que se sitúa entre varias horas y varios Como señaló Vieira (1991), las alteraciones morfoló
días, influyendo en ello las propias características de gicas de la respuesta inflamatoria están precedidas y acom
cada caso, las condiciones ambientales en que se mantu pañadas por alteraciones funcionales. Entre ellas figura
vo el cadáver, sus características individuales, la técnica la liberación de una serie de enzimas contenidas en los
histológica empleada, etc. lisosomas o en los componentes celulares que intervienen
La aproximación más acertada a esta cronología la en este proceso, lo que se traduce en un aumento de su
realizaron Pentila y Ohman, en 1977, quienes, mediante actividad en el foco inflamatorio, mientras que en las zonas
microscopia electrónica de barrido, comprobaron la evo de degeneración o necrosis presentan el efecto contrario.
lución característica de los hematíes en las primeras horas Raekallio, mediante el empleo de técnicas enzimohis
tras la muerte. toquímicas, estudió el comportamiento de diversas enzi
mas (fosfatasa ácida, fosfatasa alcalina, arilaminopeptidasa,
Cambios de la hemoglobina. Esta sufre una degrada esterasas y adenosina trifosfatasa), y demostró cambios en su
ción que culmina en la demolición molecular. Se trans actividad en heridas cutáneas vitales que no se presentaban
forma inicialmente en hemosiderina, que contiene hierro en el caso de las posmortales; dichos cambios consistían en
en estado libre, por lo que es fácilmente demostrable con la existencia de dos zonas claramente definidas de distinta
reacciones como la de Perls, azul de Prusia y otras que dan actividad enzimática alrededor de la herida vital (fig. 27-1):
lugar a una coloración azulada o verde azulada, debido a
las granulaciones pigmentarias. Se produce así una hemo 1. Una zona central junto al borde de la herida, de 200-
siderosis localizada en los primeros 4 o 5 días. 500 µm de espesor, con disminución progresiva de la
Se transforma posteriormente en hematoidina, que actividad enzimática, detectable entre la primera y la
no contiene hierro. Se observan intracelularmente como cuarta hora después de producida la herida y demostra
gránulos amarillentos o haces de cristales brillantes. Dicha tiva de la posterior necrosis (evidente histológicamente
formación es tardía, como unos 12 días después del trau con unas 32 h de data) que va a producirse en esa zona.
matismo, y se mantiene durante unos 2 meses. Su presencia Es lo que se ha venido a llamar reacción vital negativa.
indica, por tanto, la existencia de una lesión antigua, pero Se corresponde con la zona de máxima agresión traumá
su valor médico-legal es limitado por no aparecer siempre, tica y destrucción tisular, con una reducción drástica del
dado que precisa cierto grado de hipoxia para formarse, y contenido de oxígeno —consecuencia de la afectación
Los anteriores resultados fueron comprobados por el

mismo autor, junto con Mäkinen, en material humano
obtenido de autopsias judiciales.
Esta experiencia fue comprobada posteriormente por
otros muchos investigadores. Entre todos ellos destacan
también los trabajos de Abdullah Fatteh (1972), quien, tam
bién en heridas experimentales, estudió las siguientes
actividades enzimáticas: esterasas, leucina aminopeptidasa,
fosfatasa ácida, fosfatasa alcalina, ADN-polimerasa y ARN-
polimerasa.
Estudios similares sobre la composición enzimática de
la piel humana fueron llevados a cabo por Pullar (1973) y
otros. La secuencia cronológica de aparición de incremento
en la actividad enzimática en heridas vitales para este autor
fue la siguiente:
FIGURA 27-1. Zonas de distinta actividad enzimática en
• Esterasa: 10 min.
los bordes de las heridas, según Raekallio.
• Fosfatasa ácida: 1 h.
• Fosfatasa alcalina: 3 h.
capilar—, que se traduce igualmente en un drástico • Leucina aminopeptidasa: 3 h.
descenso del pH local, lo que conlleva la activación de • ADN-polimerasa: 4 h.
las enzimas proteolíticas encargadas de la destrucción • ARN-polimerasa: 4 h.
total de las estructuras dañadas irremisiblemente, como
primera fase estructural de la reacción inflamatoria Distingue también este autor dos zonas de actividad
aguda. enzimática: una central, con descenso de la actividad como
2. Una zona periférica, alrededor de la anterior y de unos consecuencia de la necrosis, y otra periférica, indicativa de
100-200 µm de grosor, con fuerte incremento de la acti los procesos de reparación.
vidad enzimática y demostrable mediante esta metódica De los trabajos de estos autores se dedujeron las siguien
1 h después de producida la lesión. Histológicamente tes conclusiones:
es la zona de aflujo leucocitario —sobre todo leucocitos
polimorfonucleares que son sustituidos posteriormente • Las reacciones enzimáticas en las heridas son indicado
por mononucleares y linfocitos— y fibroblastos activos, res específicos de vitalidad.
y constituye la fase activa de reparación de la respuesta • Dichas experiencias llevadas a cabo en zonas diferentes
inflamatoria aguda. Es la conocida como reacción vital del cuerpo arrojan similares resultados.
positiva. • Los resultados no se alteran en relación con el perío
do transcurrido desde la muerte y el momento de la
El segundo hallazgo fundamental de Raekallio fue determinación (en el caso de material de autopsias com
que el incremento de actividad enzimática en la zona prende de 1 a 5 días).
periférica presentaba una cronología específica y distinta
para cada enzima, lo que presentó una utilidad real para En cuanto a los factores que pueden modificar dichos
la determinación de la data de las heridas vitales, con una resultados, el propio Raekallio (1973) estudió la influen
buena resistencia ante la autólisis post mortem, ya que cia de la edad en el resultado de las determinaciones his
estas actividades son demostrables hasta 5 días después toquímicas enzimáticas realizadas para el estudio de las
de la muerte, como han confirmado otros autores, como reacciones vitales en los animales de experimentación, com
Goffin y Beeckmans. probando que no había variaciones en el comportamiento
Estas dos zonas, que son histológicamente demos de las enzimas en relación con la edad, salvo en la actividad de
trables en heridas de larga evolución (de 8 a 16 h), no la zona periférica, donde se produce una disminución
se observan en heridas producidas después de la muerte, de la mencionada actividad para los animales de más edad,
al menos en heridas posmortales de más de 1 h de data. lo que fue comprobado también en material humano.
Las esterasas y la adenosina trifosfatasa son las primeras en Coincidió así con otros autores, como Hegeman y Berg.
mostrar el incremento de actividad de la «reacción vital Otros factores que pueden modificar la capacidad
positiva», cerca de 1 h después de producida la herida; el de respuesta son la caquexia y la coexistencia de graves y
incremento de la aminopeptidasa se produce a las 2 h de múltiples lesiones.
evolución de la lesión, mientras que la fosfatasa alcalina no En el mismo sentido se dirigieron los trabajos de Pioch
aumenta hasta las 4 h, y la fosfatasa ácida, la más tardía, sobre la actividad esterásica en contusiones; los de Malik sobre
hasta las 8 h. Con esta cronología de incremento de la esterasas y leucina aminopeptidasa en quemaduras;
actividad enzimática estudiada, Raekallio elaboró el cuadro los de Berg sobre adenosina trifosfatasa, esterasas y ami
temporal biológico. nopeptidasa en heridas; los de Tanaka sobre esterasas en
heridas humanas; los de Zhu y Wang en heridas experi En este mismo sentido se dirigieron los trabajos de
mentales, etc. Geiler (1965). Eisenmenger et al. (1988) estudiaron el
Investigaciones de base enzimática de la misma natura comportamiento inmunohistoquímico del colágeno para el
leza fueron las llevadas a cabo por Lo Menzo y Marziano diagnóstico de la vitalidad de las lesiones. Karkola (1972),
(1965) empleando la microscopia de fluorescencia. en heridas de hígado, observó una disminución de la
El comportamiento de los ácidos nucleicos ha sido estu actividad enzimática en el foco lesional a las 8-10 h de
diado por varios investigadores. Por ejemplo, se ha com evolución. Todo (1973) estudió la reacción tisular tras las
probado que la regeneración de los fibroblastos produce un extracciones, comprobando un moderado incremento de
aumento de ARN (Bunting y White, 1950), mientras que la actividad enzimática al quinto día, especialmente para la
el ADN de los núcleos no varía ostensiblemente (William fosfatasa alcalina, la fosfatasa ácida y la óxido reductasa, así
son y Güschlbauer, 1961). La más alta concentración de como un segundo incremento aún mayor entre el décimo y
ARN aparece a los 7-9 días después de producida la herida. el decimosegundo día, coincidiendo con la transformación
También Buris (1970) y Pullar (1973) observaron de los fibroblastos en osteoblastos. Estas lesiones fueron
incrementos significativos de ARN citoplasmático en heridas estudiadas también por Plagman (1970), aunque con otras
vitales de 3 h de evolución, lo que coincidía con los resul actividades enzimáticas (succinato deshidrogenasa, lactato
tados de Raekallio (1961), que comprobó un incremento deshidrogenasa y fosfatasa ácida).
de ARN citoplasmático en la zona periférica de heridas Los inhibidores de las proteasas (inhibidor α-1, inhi
de 32 h de evolución, mientras que tanto el ARN como bidor de la fracción 1 del complemento, antitrombina III,
el ADN disminuyen en las células del tejido conectivo α-1-antiquimotripsina, inhibidor inter-α de la tripsina,
desde las 16 h y en las células epidérmicas desde las 64 h α-2-antiplasmina, α-2-macroglobulina y proteína C) han
de evolución. Estos cambios indicadores de la vitalidad de sido empleados con éxito como marcadores tempranos
las heridas son evidentes hasta 5 días después de la muerte de la vitalidad tanto en heridas experimentales como en
y en ningún caso se producen en las lesiones posmortales. humanas por Oehmichen et al. (1989).
Por último, los más recientes trabajos del profesor Pioch (1969) y Berg y Edel (1969) estudiaron la acti-
Oehmichen (1988-1991) en heridas en animales de expe vidad esterásica en contusiones experimentales; Buris et al.
rimentación han servido para comprobar una elevación en (1967) y Karlsmark (1988), en las heridas producidas por
la síntesis de ARN de las células basales en los bordes de la electricidad; Ross y Walker (1952), Somogyi (1964),
heridas vitales de 10 h de evolución y de ADN a las 20 h. Pioch (1966), Malik (1971) y Nanney (1981), en las
Pero, igualmente, ha demostrado un incremento en tejidos quemaduras; Fechner et al. (1991) y Sigrist (1986), en
cadavéricos, lo que ha puesto en discusión la utilidad de las lesiones musculares; Kampmann et al. (1980), en las
estos marcadores. heridas incisas hepáticas, y Raekallio et al. (1969-1970),
También por técnicas histoquímicas han sido estudia en las fracturas, etc.
dos los comportamientos de los ácidos glucosaminoglucanos Para terminar este apartado tenemos que señalar que
para su aplicación al diagnóstico diferencial entre heridas otros autores, como Dotzauer y Tamaska (1968), Wagener
vitales y posmortales. Dunphy y Udupa (1955), Raekallio (1969) y Hou-Jensen (1969), han mostrado su escepticis
(1961), Lindner (1962), y Nevelös y Gee (1970) obser mo con respecto a la utilidad de los métodos enzimohis
varon que los ácidos glucosaminoglucanos decrecen en la toquímicos aplicados en la determinación de la data de las
zona central de la herida en lesiones vitales de hasta 32 h de heridas y el diagnóstico diferencial entre heridas vitales y
evolución y se incrementan en la zona periférica hasta 100- posmortales.
300 µm de profundidad. Ello también se ha comprobado Sin embargo, es justo reconocer la importante apor
en asfixias mecánicas, sobre todo en el estrangulamiento y tación de estos marcadores a la reducción del período de
las ahorcaduras vitales. Por último, estos marcadores han incertidumbre de Tourdes, aunque tan solo con heridas de
sido estudiados también en contusiones. al menos 1 h de evolución, y demuestran mayor utilidad
Las modificaciones metacromáticas, a partir de los estu aún para datar heridas de carácter vital de 1 a 16 h de
dios de la afectación del tejido conjuntivo en las heridas, evolución, con una metodología rápida, económica y de
realizados por Orsos (1935), comprobadas en la zona peri relativa facilidad técnica.
férica de las heridas producidas en vida, han sido estudiadas Recientemente se están desarrollando un amplio grupo
asimismo por numerosos autores, y deben destacarse aquí de trabajos cuyo denominador común es el empleo de téc-
los trabajos de Lindner (1982) y Krauland (1955). nicas histoquímicas, sobre todo inmunohistoquímicas, para
También con técnicas histoquímicas se han estudiado el estudio de factores implicados en la regeneración celular
los fenómenos de vitalidad en otras lesiones distintas a las y su aplicación como marcadores de la vitalidad de las heri
heridas incisas cutáneas y con marcadores distintos a los das, especialmente realizados por patólogos alemanes. Así,
puramente enzimáticos. Durigon et al. (1976) compro el doctor Peter Betz (1992-1995), basándose en una expe
baron incrementos de la fracción C3 del complemento, de la riencia previa del profesor Eisenmenger (1988), del Institu
fibrina y de las inmunoglobulinas (Ig) G, A y M en heridas to de Medicina Legal de Múnich, ha estudiado en heridas
con más de 10 min de evolución. Laiho estudió el compor incisas obtenidas de cadáveres la reformación de colágeno
tamiento de la fibrina, comprobando que su formación se tipo IV, del proteoglucano sulfato de heparano en miofibro
produce en heridas provocadas 7 h después de la muerte. blastos, de la α-1-antiquimotripsina, de la fibronectina (glu
coproteína ubicua de la matriz extracelular que desempeña

un importante papel como mediador de las interacciones
de la matriz celular) y de las citoqueratinas 5 y 13. Este
mismo equipo (Betz, 1995) ha estudiado por métodos
inmunohistoquímicos diversos marcadores de la madu
ración de los macrófagos, que son a su vez marcadores de
diferentes estadios de la inflamación: marcadores precoces
(27 E 10), intermedios (RM 3/1), tardíos (25 F 9) y cró
nicos (G 16/1). Los resultados iniciales son esperanzadores
por haber mostrado una franca utilidad en la determina
ción de la data de las heridas, aunque debemos esperar a
un mayor desarrollo de estos estudios.
También un equipo del Instituto de Medicina Legal
de la Universidad de Münster encabezado por Fechner
(1991) estudió por métodos inmunohistoquímicos con
anticuerpos policlonales los niveles de actina, miosina, des-
mina y mioglobina en lesiones musculares en animales y
en humanos. En concreto, se observa una disminución
de estas proteínas en lesiones musculares vitales, y la mio
globina es la primera en afectarse, no contemplándose este
cambio en lesiones posmortales y siendo demostrable hasta
las 72 h post mortem.
Como continuación de estos trabajos sobre proliferación FIGURA 27-2. Valores de histamina en los bordes de las
celular, Oehmichem y Cröpelin (1995) han presentado heridas vitales.
recientemente el resultado de un nuevo marcador, la bro-
modesoxiuridina, incorporada por la célula en la fase de En 1965, las experiencias de Fazekas y Viragos-Kis
síntesis de ADN del ciclo celular, que permite identificar demostraron un incremento considerable de la histamina
heridas vitales incluso hasta 32 días después de la muerte. libre en surcos de ahorcaduras vitales, y estos resultados los
confirmaron posteriormente Berg (1966), Karkola (1972,
1974), nosotros mismos en la Memoria de Licenciatura
Marcadores bioquímicos de Lorente en 1987 y, sobre todo, Raekallio y Mäkinen,
entre 1965 y 1975, tanto en animales de experimentación
La precocidad de estos marcadores, su sensibilidad y la como en humanos (fig. 27-2). La conclusión de todas
fiabilidad de los métodos empleados para su estudio nos las experiencias es la existencia de un incremento en el
ofrecen la posibilidad de determinar la vitalidad de lesiones contenido de histamina libre del 50% en heridas de ori
inferidas en momentos muy cercanos al de la muerte. gen vital, no observándose estas modificaciones en tejidos
Del gran número de marcadores que se han desarro indemnes o en heridas producidas después de la muerte.
llado en este ámbito merecen mención especial nueva Dicho incremento alcanza su máximo a los 20-30 min de
mente los trabajos del profesor Raekallio en relación con producida la lesión vital.
las aminas vasoactivas. Como señaló el propio Raekallio, En el caso de la serotonina se ha comprobado un incre
la reacción del tejido ante la noxa es inmediata. Por tanto, mento del 100% en el contenido de esta amina biógena
el problema estriba en encontrar marcadores lo suficiente en las heridas de carácter vital, con un pico máximo a los
mente sensibles como para revelar la presencia e incluso el 10 min de evolución (fig. 27-3). Raekallio y Mäkinen
inicio de esta reacción en sus primeras fases de un modo (1970), Berg y Bonte (1971), y Sivaloganathan (1982)
fiable, lo que solo puede conseguirse mediante marcadores correlacionaron las variaciones de histamina y serotonina
bioquímicos. en distintos intervalos de data para la misma lesión por
medio de la siguiente clasificación:
Aminas vasoactivas
La histamina y la serotonina (o 5-hidroxitriptamina) son 1. 5 min de data: leve aumento o descenso de histamina
conocidas por participar activamente en las primeras y aumento de serotonina.
fases del proceso inflamatorio agudo. De las experiencias 2. 5-15 min de data: aumento de histamina superior al
de numerosos autores se ha deducido que la histamina incremento de serotonina.
es responsable del inicio de los cambios vasculares de la 3. 15-60 min de data: aumento de serotonina superior al
inflamación. La serotonina, por su parte, se ha demos de histamina.
trado presente en exudados inflamatorios precoces. En gran
número de afecciones, ambos tipos de aminas se liberan También han sido numerosos los estudios que se han
conjuntamente, de especial forma en las primeras fases del desarrollado posteriormente para revelar la existencia de
período postraumático. factores que pudieran modificar los hallazgos anteriormente
Brown et al. (1971, 1976) estudiaron el comporta

miento de las enzimas lisosomales en las contusiones, y
observaron un incremento de su actividad a los 2 días
de evolución, que alcanza su máximo entre el tercer y el
quinto día.
Nuestro equipo de investigación ha desarrollado el
estudio de enzimas lisosomales, especialmente de la más
abundante de ellas, la catepsina D, como marcadores de
la vitalidad de las heridas, dada su activación en el foco
lesional, sobre todo en la zona de necrosis perilesional
merced al descenso del pH subsiguiente a la hipoxia. La
determinación espectrofluorométrica de catepsina permite
el reconocimiento de la vitalidad de heridas de tan solo
5 min de evolución, lo que no ha llegado a observarse
en lesiones posmortales o en tejidos controles. Similares
estudios no han sido tan concluyentes en el caso de las
catepsinas A y B. Este marcador ha sido utilizado con
similares resultados en heridas en humanos en un proyecto
FIGURA 27-3. Valores de serotonina en los bordes de las de colaboración con la Universidad de Heidelberg y com
heridas vitales. parado con el comportamiento de las aminas vasoactivas.
Por último, hemos comprobado también su estabilidad post
descritos, destacando los trabajos de Kampmann et al. mortem, hasta 72 h, bajo la influencia de la autólisis y de las
(1978). primeras fases de la putrefacción (Hernández-Cueto et al.,
Es conveniente recordar también los recientes trabajos 1985, 1987, 1991). Sin embargo, algunas experiencias
de Maeno et al. (1990, 1991), que han empleado por pri experimentales han puesto en duda su utilidad (Montisci
mera vez la cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) et al., 2014).
para determinar los niveles de estas aminas en las heridas,
así como de la noradrenalina (NA), del ácido 3,4-dihi- Iones
droxifenilacético (DOPAC) y del ácido 5-hidroxiindolacético Mediante la espectrofotometría de absorción atómica
(5-HIAA), que arrojaron resultados susceptibles de discutir nuestro equipo ha comprobado también la utilidad de la
la utilidad final de estos marcadores. determinación de los niveles de diversos iones (Ca, Mg, Cu,
Recientemente, un equipo del Instituto de Medicina Zn, Fe, Na y K) como marcadores de la vitalidad de las
Legal de la Universidad de Santiago de Compostela desa heridas tanto en animales de experimentación como en
rrolló en 1994 un estudio de comparación de los métodos material humano, y comparando tanto su utilidad con la
espectrofotométrico y espectrofluorométrico para la deter de las aminas biógenas como la influencia de la autólisis y
minación de la histamina y la serotonina en las heridas la putrefacción. Se han mostrado como marcadores útiles
experimentales en conejos y en algunos casos obtenidos de de la vitalidad especialmente el calcio para datas cortas y el
autopsias judiciales, demostrando que el primero de ellos magnesio para las de larga evolución (> 6 h), y sobre todo
es superior en términos de reproducibilidad y estabilidad para la determinación de la data de las heridas. En el mismo
de la muestra. sentido se han dirigido los trabajos de Borrielo et al. (1984)
y de Njau et al. (1991), con resultados concordantes.
Catecolaminas
Erankös (1955) aplicó métodos de fluorescencia para la Prostaglandinas
demostración de catecolaminas (NA), que fueron posterior Las prostaglandinas, mediadores tardíos de la reacción
mente utilizados en este campo de la Patología forense. inflamatoria, y en especial las prostaglandinas F2-α y E2,
Pentila (1971) ha comprobado que con la aplicación de con efectos vasodilatadores y moduladores de otros muchos
este método se pueden identificar heridas producidas hasta mediadores de dicha reacción, han sido también amplia
60 min antes de la muerte. Sin embargo, la rápida desa mente estudiadas como marcadores de vitalidad de lesio
parición de la fluorescencia después de la muerte (8-16 h) nes cutáneas. Han sido estudiadas en heridas (Lo Menzo,
limita mucho la utilidad de estos marcadores. 1988) y quemaduras (Raekallio, 1979). En 1988, Lasarov
et al. demostraron un incremento de sus niveles de hasta
Enzimas el 100% en heridas vitales de 10-60 min de evolución.
La bioquímica enzimática ha sido también ampliamente
aplicada al estudio de la vitalidad de las lesiones. Por medio Marcadores de la coagulación
del isoelectroenfoque en gel de poliacrilamida, Jarecki (1970) De la misma colaboración referida antes, se ha derivado
encontró diferencias de actividad a favor de las heridas el estudio de otro nuevo marcador que nos permitimos
vitales de menos de 30 min de evolución en el caso de comentar aquí. Los estudios sobre la malla de fibrina y la
las esterasas y Raekallio (1971) para las aminopeptidasas. formación y posterior lisis del coágulo, aplicados también al
FIGURA 27-4. Representación esquemática de la utilidad de los diversos grupos de marcadores para el diagnóstico de la
vitalidad de las heridas, y consiguiente reducción del período de incertidumbre.
diagnóstico de la vitalidad de las heridas, han sido muy llevar a afirmar que, en la mayoría de los casos —sobre
numerosos. todo con suficiente período de evolución—, el examen
Destaquemos, por ejemplo, los amplios estudios por macroscópico detenido realizado por un médico exper
microscopia convencional y microscopia electrónica de barrido to debe ser la actividad inicial a aplicar y nos permitirá
del profesor Böhm. Sin embargo, este elemento propio resolver gran número de casos. En algunas situaciones
de la reparación tisular puede ser utilizado ahora para la toma de una muestra del foco lesional y de una zona
el diagnóstico de vitalidad de las heridas por medio de de control homolateral será obligada para un estudio
métodos bioquímicos. Nos referimos a nuestra reciente microscópico de rutina. En contadas ocasiones serán
experiencia sobre la determinación de niveles de dímero D, precisos marcadores más sensibles para establecer el
un producto intermediario del metabolismo de la fibrina diagnóstico. Su elección depende de cada caso, pero
y un epítopo presente tras la estabilización de la malla de una batería adecuada debe estar constituida, a nuestro
fibrina y subsiguiente lisis por plasmina, por medio de un juicio, por la determinación de los niveles de histamina,
test ELISA (Asserachrom), que hemos empleado sobre serotonina y catepsina D, cuyo análisis se encuentra al
heridas incisas, erosiones y contusiones, comprobando alcance de cualquier laboratorio medianamente dotado.
su utilidad diagnóstica en el caso de las heridas cutáneas, 3. Recientemente se experimenta con la combinación
en que presenta valores elevados un 100% en las lesiones de marcadores diversos para revelar la vitalidad de las
vitales con respecto a los controles. lesiones, como en el caso de los trabajos desarrollados
en Hungría por Fronzeck (2015) o en Francia por Gau
cheot (2016).
CONCLUSIÓN
Como hemos podido ver, el desarrollo de una amplia bate LECTURAS RECOMENDADAS
ría de marcadores ha permitido una considerable reducción
del período de incertidumbre diagnóstica postulado en su Berg S. Die Alterbestimmung von Hautverletzungen. Z Rechtsmed
día por Tourdes (fig. 27-4). 1972;70:121-35.
Sin embargo, deben analizarse tres puntualizaciones Betz P, Tübel J, Eisenmenger W. Immunohistochemical analysis of markers
finales: for different macrophage phenotypes and their use for a forensic
wound age estimation. Inter J Leg Med 1995;107:197-200.
1. La mayoría de los estudios se han centrado en las heri Böhm E, Tschomakov M. Frühe Merkmale einer vitalen Reaktion. Unters-
das incisas cutáneas. Son otras muchas las lesiones chuhungen an Scnittverletzungen der Ratten Haut. Z Rechtsmed
cuyas características específicas merecen un estudio 1973;72:111-8.
pormenorizado que permita el diagnóstico de vitalidad, Borrielo R, Della Pietra B, Ianelli I, Mascollo A, Sciadone G. The dynamic of
con una especial referencia —por su gran frecuencia e skin iron and zinc in vital and non-vital wounds. Oxford: 10th Meeting
importancia— al amplio capítulo de las fracturas. of the IAFS; 1984.
2. El patólogo forense debe afrontar el trabajo de rutina Casse JM, Martrille L, Vignaud JM, Gaucheot G. Skin wounds vitality
apoyándose en un adecuado auxilio del laboratorio markers in Forensic Pathology: An update review. Med Sci Law
especializado. No todos los marcadores son igualmente 2016;56(2):128-37.
válidos, ni todos son asequibles a la mayoría de los Fatteh A. The role of histochemistry in Forensic Medicine. En: Wecht
laboratorios, por lo que debe establecerse una jerar CH, director. Legal Medicine Annual. New York: Appleton Century
quía y un coherente plan de actuación. Ello nos debe Crofts; 1972.
Fazekas IG, Viragos-Kis E. Der Gehalt der Erhängungturche an freiem His- Hernández Cueto C, Villanueva E, Luna A. Differential diagnosis between
tamin als vitale Reaktion. Deutsche Zeitschr Gericht Med 1965;56: vital and postmortem wounds: Ions as markers. J Forensic Med
250-68. 1987;3:14-23.
Fronczek J, Lulf R, Korkmaz HI, Witte BI, van de Goot FR, Begieneman MP, Hernández Cueto C, Villanueva E, Luna A. Diagnostic différentiel entre
et al. Analysis of inflammatory cells and mediators in skin wounds blessures vitales et postmortelles avec des méthodes enzymo-histo-
biopsies to determine wound age in living subjects in Forensic Medi- chimiques et biochimiques. J Med Leg Droit Med 1988;31:237-42.
cine. For Sci Int 2015;247:7-13. Lasarov I, Franzova S, Russeva T. Veränderungen in der Menge der Pros-
Gaucheot G, Martrille L, Plénat F, Vignaud JM. The markers of wound taglandins F2alpha bei Schnittwunden der Haut mit Verschiedener
vitality in Forensic Pathology. Ann Pathol 2013;33(2):93-101. ihres Bestehens. Z Rechtsmed 1988;99:273-80.
Girela E, Hernández Cueto C, Lorente JA, Villanueva E. Postmortem stability Lindner J. Die Morphologie der Wundheilung. Langenbeck Arch Chirurgie
of some markers of intravital wounds. Forens Sci Int 1989;40:123-30. 1962;301:39-70.
Hernández Cueto C. Aportación al diagnóstico diferencial entre heridas Lo Menzo G, Chiara A. Sulla diagnosi differenziale tra lesioni cutanee
vitales y posmortales: Estudio del comportamiento de ciertos pará- vitali e postmortali. VIII: Modificazione del quadro capillaroscopico.
metros bioquímicos en la biología de las heridas. Tesis Doctoral. Zacchia 1968;45:123-9.
Granada: Universidad de Granada; 1985. Montisci M, Corradin M, Giacomelli L, Viel C, Cecchetto G, Ferrara SD. Can
Hernández Cueto C. Diagnóstico diferencial entre heridas vitales y pos- immunohistochemistry quantification of Cathepsin-D be useful in
mortales por métodos enzimohistoquímicos y bioquímicos. Temas the differential diagnosis between vital and post-mortemwounds in
Médico-Legales. Libro homenaje al Prof. Juan Antonio Gisbert Cala- humans? Med Sci Law 2014;54(3):151-7.
buig. Granada: Departamento de Medicina Legal de la Universidad Oehmichen M. Die Wundheilung. Theorie und Praxis der Chronomorpho-
de Granada; 1985. logie von Verletzungen in der Forensiche Pathologie. Berlin: Springer;
Hernández Cueto C, Girela E, Sweet DJ. Advances in the diagnosis of 1990.
wound vitality: a review. Am J For Med Pathol 2000;21(1):21-31. Raekallio J. Enzymes histochemically demonstrable in the earliest phase
Hernández Cueto C, Lorente JA, Pedal I, Villanueva E, Zimmer G, Girela of wound healing. Nature 1960;188:234-5.
E, et al. Cathepsin D as a vitality marker in human skin wounds. Int J Raekallio J. Histochemical studies in vital and postmortem skin wounds.
Leg Med 1993;106(3):145-8. Experimental investigations on medicolegally significant vital
Hernández Cueto C, Lorente JA, Zimmer G, Pedal I, Pérez L, Miltner E, et al. reactions in an early phase of wound healing. Helsinki: Merkatorin
Vital markers in human skin wounds (I): Cathepsin D. Abstracts of the Kirjapaino; 1961.
XIVth Congress of the International Academy of Legal Medicine and Raekallio J. Die Alterbestimmung mechanism bedingter Hautwunden mit
Social Medicine. Zaragoza; 1991. Enzymhistochemischen Methoden. Lübeck: Max-Schmidt-Römhild;
Hernández Cueto C, Lorente JA, Zimmer G, Pedal I, Pérez L, Miltner E, et al. 1965.
Vital markers in human skin wounds (II): Ions. Abstracts of the XIVth Raekallio J. Applications of Histochemistry to Forensic Medicine. London:
Congress of the International Academy of Legal Medicine and Social Sweet and Maxwell; 1966.
Medicine. Zaragoza; 1991. Raekallio J. Enzyme histochemistry of wound healing. Stuttgart: Gustav
Hernández Cueto C, Luna A, Lorente JA, Villanueva E. Study of Cathep- Fisher; 1970.
sins A, B and D activities in the skin wound edges. Its application to Raekallio J. Timing of the wound. En: Tedeschi CG, Eckert WG, Tedeschi LG,
the differential diagnosis between vital and postmortem wounds. directores. Forensic Medicine: A study in trauma and environmental
Forensic Sci Int 1987;35:51-60. hazards. Philadelphia: Saunders; 1977.
Hernández Cueto C, Luna A, Villanueva E. Study of cathepsin A and D Sivaloganathan S. Antemortem injury or postmortem? Diagnosis using
activity and Ca, Mg, Cu, Zn, Fe, Na and K concentrations in wounds histamine as marker. Med Sci Law 1982;22:119-25.
edges. Its application to differential diagnosis between vital and post Van de Goot FR, Korkmaz HI, Fronczek J, Witte BI, Visser R, Ulrich MM, et al.
mortem injuries. J Forensic Sci Soc 1984;24(4):301-2. A new method to determine wound age in early vital skin injuries:
Hernández Cueto C, Vieira DN, Girela E, Marqués E, Villanueva E, Oliveira de a probability scoring system using expression levels of Fibronec-
Sà F. Diagnostic ability of D-dimer in the establishment of the vitality tin, CD62p and Factor VIII in wound hemorraghe. Forensic Sci Int
of wounds. Forensic Sci Int 1995;76(2):141-9. 2014;244:128-35.
Capítulo 28
CONTUSIONES
M. Gisbert Grifo y J. A. Gisbert Calabuig
INTRODUCCIÓN CONTUSIONES SIMPLES

Las contusiones son lesiones producidas por la acción de Por los efectos lesivos que producen pueden ser divididas
cuerpos duros de superficie obtusa o roma que actúan en dos grandes grupos, según si la piel está afectada o no:
sobre el organismo por intermedio de una fuerza viva
más o menos considerable. Según las características de 1. Contusiones simples con integridad de la piel:
los cuerpos contundentes y la cuantía de la fuerza viva, los a. Equimosis.
efectos lesivos sobre el organismo varían en su grado, b. Contusiones profundas.
dando lugar a diferentes tipos de lesiones contusas. Los c. Derrames de serosidad.
instrumentos contundentes son tan abundantes y variados d. Derrames cavitarios.
que puede afirmarse que todos los objetos que rodean al 2. Contusiones simples con lesión cutánea:
hombre son susceptibles de dicha acción. Para simplificar, a. Erosiones.
pueden dividirse en tres grandes grupos: b. Heridas contusas.
1. Instrumentos expresamente construidos y empleados

como agentes de contusión para la defensa y el ataque: Contusiones simples con integridad
porra, guantes de boxeo, puño americano, etc. de la piel
2. Órganos naturales de ataque y defensa del hombre y los
animales: manos, uñas, pies, dientes, pezuñas, garras. Equimosis
3. Objetos o instrumentos de uso habitual por el hombre Son contusiones superficiales, sin afectación de la piel, y
con finalidades distintas y que accidentalmente sirven sus efectos se limitan a la laceración del tejido celular sub-
como armas contundentes: bastones, martillos, barras cutáneo, lo que tiene como consecuencia la dislaceración
de hierro, culatas de armas y, en general, todos los o desgarro de filetes nerviosos (que producen dolor) y de
objetos duros de superficie irregular que hay a nuestro los vasos sanguíneos y linfáticos (que producen derrame).
alrededor, como piedras, cascotes, vehículos o sus partes El derrame es el elemento primordial de las contusiones
salientes, etc. superficiales. Por su naturaleza, el derrame puede ser:
En el encuentro violento entre el instrumento contun- • Linfático: principalmente en las contusiones tangenciales.
dente y la superficie corporal, la acción traumática puede • Seroso o sinovial, producido en las articulaciones.
ser el resultado de una fuerza que se ejerce perpendicular- • Gaseoso: corresponde al enfisema subcutáneo de las
mente, bajo la forma de presión o percusión, o bien realizarse contusiones torácicas.
en sentido tangencial a la superficie del cuerpo, en forma • Sanguíneo: es el más frecuente e importante, y su mani-
de frotamiento, o incluso reunirse ambos componentes festación clínica constituye la equimosis en sentido
con una participación igual o distinta. Finalmente, es muy estricto.
posible que a los anteriores mecanismos se una la tracción,
dando ya lugar a violencias más complejas. En efecto, el derrame sanguíneo es el que da su fisonomía
Las contusiones son lesiones muy frecuentes en la peculiar a la contusión superficial, ya que por estar localiza-
práctica médico-legal, tanto aisladas como unidas a otras do debajo de la piel da a esta una coloración especial, que
lesiones de distinto origen. Su conocimiento es inexcu- es el síntoma más importante y el dato fundamental para
sable, por las deducciones del más alto interés que su las deducciones e informes médico-legales.
examen es capaz de proporcionar. Para su estudio dis- Según la intensidad de la contusión y, por consiguiente,
tinguiremos, en un orden convencional, las contusiones del derrame sanguíneo, se distinguen varias categorías:
simples, en las que participa un único mecanismo de
contusión, y las contusiones complejas, en las que se aso- • Equimosis propiamente dicha, en la que la sangre se
cian más de un mecanismo de contusión, a veces unidos a infiltra en los tejidos en forma laminar.
otros tipos de violencias (heridas por arma blanca, acción • Equimoma, que se diferencia del anterior por su más
térmica, etc.). amplia extensión.
Capítulo 28. Contusiones 393
• Sugilaciones, o equimosis de succión, cuya forma ova- Evolución. Los contornos de las equimosis son netos al
lada reproduce aproximadamente el orificio bucal. principio, pero esto se pierde pronto, difuminándose con
• Petequias, equimosis de pequeñas dimensiones, reunidas el curso del tiempo por la difusión de la sangre.
a menudo en conjuntos o agrupaciones que reciben el El colorido de las equimosis evoluciona también con el
nombre de punteado hemorrágico. tiempo. Primero es de un rojo lívido o rojo oscuro, lo que
• Hematoma. La sangre, en lugar de infiltrarse en el tejido depende del grosor de la piel que cubre la extravasación. En
celular, se colecciona en una bolsa subcutánea, formada los días sucesivos, la tonalidad se va haciendo más oscura,
por el desprendimiento de la piel de su adherencia a los casi violácea y aun negruzca, y va virando luego al azulado,
planos profundos. Para que se forme el hematoma es después al verde, que se aclara gradualmente hasta el amari-
necesario que se rompan vasos de mayor calibre que en llo, cada vez más pálido, hasta desaparecer. El colorido es
la equimosis. Se dan más a menudo en los traumatismos siempre más marcado en el centro que en la periferia.
tangenciales, en los que se facilita el desgarro de los Hay que señalar dos excepciones para estas caracterís-
vasos por el deslizamiento de unos planos sobre otros; ticas cromáticas evolutivas: las equimosis subconjuntivales
también se producen en los traumatismos verticales de y las equimosis subungueales. Las primeras no cambian de
gran intensidad por el aplastamiento de los tejidos sobre color, sino que tan solo se atenúan de colorido progresiva-
los huesos subyacentes. Clínicamente se reconocen mente hasta desaparecer. Las segundas pueden oscurecerse,
por la coloración, variable con la antigüedad, por un pero luego persisten, sin modificarse, hasta su eliminación
abultamiento localizado y, a veces, por la existencia de por el crecimiento ungueal.
fluctuación.
• Bolsa sanguínea. Es un hematoma de mayores dimen- Duración. La duración de las equimosis depende de varias
siones que forma una acentuada prominencia de la circunstancias:
superficie de la piel. La sangre de la periferia de esta
colección sanguínea se coagula al contacto con los • Superficialidad y extensión de la contusión.
tejidos, y forma un rodete duro que contornea una • Laxitud del tejido celular subcutáneo, que facilita la
zona blanda depresible. No siempre se produce su reabsorción.
reabsorción espontánea; si se consigue, siempre tarda • Edad del sujeto: la reabsorción es rápida en los niños y
muchos días. En el primer supuesto, el tejido conjun- lenta en los viejos.
tivo que rodea la bolsa sanguínea se va espesando y le • Estado de salud del traumatizado: circulación, respira-
va formando una envoltura cicatricial, persistiendo el ción, metabolismo.
derrame sanguíneo casi indefinidamente; a veces, llegan • Profundidad de la extravasación sanguínea.
a infiltrarse sus paredes de sales calcáreas. • Localización de la extravasación, lo que está en relación
con la vascularización de la región. Debe destacarse el
plazo desmesurado que necesitan para desaparecer las
La cuantía de la extravasación sanguínea depende de la
equimosis subconjuntivales y subungueales.
violencia del golpe y de la extensión de la región trauma-
tizada. Pero, a igualdad de estos factores, la modifican dos Diagnóstico médico-legal de las equimosis. Las
clases de condiciones: equimosis tienen un extraordinario interés médico-legal,
pese a su intrascendencia clínica, porque proporcionan
1. Locales. Presencia o ausencia de un plano óseo subya- a menudo valiosos indicios para la reconstrucción de la
cente al punto traumatizado, vascularización de esta violencia en cuyo desarrollo se produjeron las equimosis.
región y disposición anatómica del tejido celular sub- El diagnóstico médico-legal implica el análisis de sus carac-
cutáneo (laxitud de las mallas del tejido). terísticas en relación con los diversos aspectos peculiares de
2. Generales. Edad, sexo y constitución, estando más pre- los traumatismos contundentes.
dispuestos a producir extensas equimosis los niños, los
ancianos, las mujeres y los sujetos afectados por diátesis Equimosis verdaderas y falsas. La equimosis se indi-
hemorrágicas. vidualiza por la coloración típica, debida al derrame de
sangre en las mallas del tejido celular subcutáneo como

consecuencia de un traumatismo contuso. Pero, como tal
La forma de las equimosis es muy variable, dependien- fenómeno, puede presentar algunas causas de error, tanto
do del instrumento y del modo como haya sido manejado. en el sujeto vivo como en el cadáver.
Las formas más corrientes son:
En el sujeto vivo. Existen tres causas de error para el diag-
• Redondas. nóstico correcto de las equimosis: que una contusión no
• Alargadas (consecutivas a golpes con bastones, palos, produzca equimosis, que aparezcan equimosis en ausencia de
cinturones, látigos). contusión y que se confundan con lesiones dermatológicas.
• Cuadrangulares (reproducen la forma de la superficie Las contusiones sin equimosis se explican por diversas causas:
contundente: martillo).
• Digitadas. Son debidas a presiones violentas de los • Porque los vasos sanguíneos muy elásticos resistan al
dedos y dibujan la forma de estos. traumatismo sin desgarrarse.
• Porque, por rotura del corazón, la muerte sea tan rápi- distinguen de estas por ser puntiformes, petequiales,
da que no llegue a enviar ni una onda sanguínea a la múltiples, superficiales, radicando siempre en zonas de
periferia después del traumatismo. máxima congestión hipostática.
• Porque el instrumento contundente esté envuelto en • Manchas de putrefacción. Las modificaciones de color
un cuerpo blando que suavice la aspereza del golpe sin debidas a los procesos de putrefacción incipiente toman
atenuar la violencia (guantes de boxeo). a veces el aspecto de equimosis en un examen superfi-
cial. Se trata de la hemólisis posmortal de la sangre que
Las equimosis sin contusiones se deben a la existencia de libera la hemoglobina, difundiéndose en los líquidos
enfermedades en las cuales se producen equimosis espon- hísticos y dando lugar a la imbibición cadavérica de los
táneas: diátesis hemorrágicas (enfermedad de Werlhof, tejidos por tales líquidos, rojos o rojizos. La posibilidad
púrpuras), escorbuto, enfermedad de Barlow (escorbuto de confundir la mancha verde con un hematoma en fase
infantil), eritema nudoso, intoxicación fosforada, enferme- de reabsorción es muy remota. En cualquier caso, al
dades orgánicas del sistema nervioso (meningitis agudas, no haber extravasación alguna, la incisión de esta zona
ictus en parálisis general progresiva), procesos convulsi despeja toda duda.
vos, etc.
Finalmente, puede producirse una confusión con lesiones Equimosis vitales y posmortales. Traumatismos con-
dermatológicas, como la erisipela, la amiloidosis, la angio- tusos aplicados a un cadáver en regiones declives pueden
matosis o el síndrome de Sturge-Weber, lo que obliga a dar origen a una rotura de los vasos ingurgitados, con lo que
realizar un correcto diagnóstico diferencial. se produce el derrame de un cierto volumen de sangre que que-
da infiltrado o coleccionado en el tejido celular. Estas
En el cadáver. Las equimosis traumáticas deben ser dis- equimosis posmortales son causa de dificultades diagnós-
tinguidas en el cadáver de las equimosis espontáneas y de ticas; para vencerlas hay que proceder siempre a la incisión
ciertas manchas o coloraciones que aparecen en el cadáver de la zona equimótica, examinando las características de la
después de la muerte. sangre extravasada. Si la equimosis se produjo en vida,
Las equimosis espontáneas son las formaciones equimó- la sangre se habrá infiltrado por las mallas del tejido celular;
ticas que no tienen origen traumático; pueden agruparse aparecerá fuertemente coagulada e íntimamente adherida al
en dos apartados: propio tejido celular, por lo que no es posible desprenderla
ni eliminarla, ni aun procediendo a un lavado sostenido
1. Equimosis asfícticas. La confusión es difícil, porque se con agua. Cuando las equimosis se formaron después de
trata de manchitas de pequeñas dimensiones que se dis la muerte, la sangre aparece en la incisión, extravasada,
tribuyen en un territorio orgánico muy delimitado: la fluida o débilmente coagulada; en este caso, el coágulo no
cara (equimosis subconjuntivales) y las zonas declives del está adherido fuertemente a los tejidos, de modo que se
tronco. elimina fácilmente con un cuidadoso lavado. Las dificulta-
2. Equimosis patológicas. Se producen en ciertas enfer- des para este diagnóstico aumentan cuanto menos tiempo
medades, señaladas en el apartado anterior. Son de haya transcurrido desde la muerte hasta su producción, con
pequeño tamaño y se diseminan por toda la superficie lo que se hará preciso recurrir a los métodos histológicos
corporal. para comprobar la existencia, o la ausencia, de fenómenos
de reacción vital precoces (v. capítulo 27).
Las coloraciones seudoequimóticas son los cambios
de coloración, parecidos a las equimosis, que pueden Topografía de las equimosis y de las contusio-
encontrarse en el cadáver, y alguna vez han sido origen nes. En general, la localización de la equimosis corres-
de confusión: ponde al sitio traumatizado. No obstante, debe recordarse
la tendencia a la migración de las equimosis, que da lugar
• Manchas cianóticas. Aparecen en el rostro y, más rara- a las equimosis a distancia, en las que la sangre recorre los
mente, en la región del cuello en casos de muerte por espacios libres de la región siguiendo las vías anatómicas
insuficiencia cardiorrespiratoria aguda. Por su localiza- (intersticios de los órganos) hasta depositarse en los sitios
ción, se prestan a confundirse con violencias mecánicas declives. Un ejemplo lo constituyen las equimosis orbitarias
de la sofocación y estrangulación. correspondientes a las fracturas de la base del cráneo.
• Livideces cadavéricas. No deben ser motivo de confusión Número de equimosis y de traumatismos. Coin-
por las siguientes características: están ligadas al decúbi- ciden ordinariamente, pero hay causas de error. Así, un
to, por lo que solo se forman en los territorios declives; objeto de forma irregular puede crear varias equimosis con
no son prominentes; la sangre no está extravasada; no un solo golpe. Por el contrario, un objeto contundente
hay laceración ni fenómenos inflamatorios reactivos; golpeando repetidas veces en el mismo sitio puede hacer
la imbibición sanguínea hipostática desaparece al una sola equimosis. Estas son eventualidades raras.
lavar las livideces con agua destilada o agua de cloro.
Algunas veces, por la presión hidrostática, se rompen Forma de la equimosis y del instrumento contun-
algunos capilares de las zonas declives, con aparición dente. Estrictamente, la equimosis solo indica que ha
de manchas confundibles con equimosis, pero que se habido violencia contusiva, pero no la forma ni el tamaño
del instrumento contundente. Ahora bien, a veces se propor las estructuras anatómicas de la región. En el cadáver
ducen equimosis figuradas, que en línea de probabilidad puede determinarse el foco original siguiendo su camino
indican la naturaleza del instrumento. Así, el látigo, el por disección. A veces constituyen un valioso indicio de la
bastón y la llave inglesa dan origen a equimosis de forma violencia del traumatismo.
característica que reproduce la del objeto. La morfología
de la equimosis solo se mantiene en su contorno primitivo Dislocación de los órganos. Como consecuencia de
durante un tiempo breve, ya que, como consecuencia de las contusiones profundas pueden producirse luxaciones
los procesos de difusión y reabsorción, va esfumándose articulares, ptosis viscerales, hernias, prolapsos, etc., cuya
poco a poco, y al cabo de un cierto tiempo se ha perdido naturaleza y evolución condicionan el pronóstico médico-
la forma primitiva. legal de la lesión.
También la forma, junto con la localización de las
Roturas viscerales. Los órganos internos pueden estar
equimosis, proporciona en ocasiones indicaciones sobre
afectados, directa o indirectamente, por las contusiones
la naturaleza de la violencia: estrangulación a mano, vio-
profundas, originándose desgarros, roturas o fragmenta-
lación, atropellos, etc.
ciones de los órganos parenquimatosos y estallidos de las
Data de las equimosis. Se aprovechan para este diag- vísceras huecas: la frecuencia con que resultan afectadas
nóstico los cambios de coloración evolutivos que siguen las diversas vísceras depende de la cavidad en que están
las equimosis, cuya cronología, por término medio, es la alojadas y de los medios de sujeción anatómica que poseen.
siguiente: Según Hofmann, el órgano más predispuesto a la rotura es
el hígado, al que siguen el bazo, los riñones, los pulmones
• Rojo oscuro o broncíneo: equimosis recientes, de pocos y el corazón; siguen luego el cerebro y las vísceras huecas:
momentos u horas. estómago, intestinos y vejiga.
• Negruzco: de 2 a 3 días. En la producción de estas roturas viscerales desempeñan
• Azul: de 3 a 6 días, a menudo un papel importante las esquirlas o fragmentos
• Verdoso: de 5 a 12 días. rotos de los huesos que forman el esqueleto de la cavidad
• Amarillo: a partir de 7 a 20 días, según distintos autores. en la que se alojan los órganos: costillas en el caso de los
pulmones, cráneo para el cerebro, etc. Cabe destacar, por su
La evolución no es siempre la misma, ya que la cro- importancia en el diagnóstico médico-legal, la producción
nología de los cambios cromáticos depende de distintos de lesiones producidas durante las maniobras de reanima-
factores, como se ha señalado anteriormente. ción cardiopulmonar.
Cuando el examen recae sobre un cadáver, se dispone
además, como elementos de juicio, de la observación Derrames de serosidad
macroscópica, de la observación microscópica y del examen Se conocen con el nombre de derrames de Morel-Lavallée
químico del extravasado sanguíneo (v. capítulo 27). y se producen cuando un traumatismo contusivo actúa
tangencialmente sobre una superficie un poco amplia
Contusiones profundas del cuerpo, y la piel y el tejido subcutáneo se deslizan
Cuando la violencia con que choca el objeto contundente sobre una superficie resistente. El tejido flojo que une
con el organismo es elevada y radica en una zona donde no la fascia a la piel se desgarra, y esta se despega en una
hay planos óseos subyacentes, la piel puede escapar por su gran extensión.
gran elasticidad a la acción traumática, produciéndose, en Este tipo de contusión se observa con gran frecuencia
cambio, efectos lesivos en tejidos y órganos profundos. Este por el paso de una rueda de vehículos automóviles; afecta
tipo de contusiones tienen gran importancia médico-legal, especialmente a la cara externa del muslo y la región dor-
ya que pueden producirse lesiones internas gravísimas y solumbar, regiones de piel fácilmente deslizable sobre una
rápidamente mortales sin huellas externas de traumatismos, fascia resistente.
o con huellas de muy leve entidad. En un principio no hay otros síntomas que los de la
Las contusiones profundas dan origen sobre todo a contusión superficial, con insensibilidad en el centro de
equimosis profundas, dislocaciones de órganos y roturas la región afectada, por desgarro de los nervios sensitivos
viscerales. correspondientes. A los 10 o 12 días aparece la colección
líquida formada de linfa mezclada con escasa sangre.
Contusiones profundas. Se localizan ordinariamente La tensión que alcanza no es grande, pues también es
debajo de las aponeurosis y entre las masas musculares. escasa la presión del sistema linfático que la origina. Para
Son movibles, migrando a las capas superficiales o en otra percibir la fluctuación de la colección líquida hay que
dirección, siguiendo la acción de la gravedad o el sentido de rechazar el líquido a un extremo de la cavidad. En cam-
menor resistencia, aprovechando los intersticios anatómi- bio, se percibe bien la sensación de onda: golpeando con
cos. Llegan a hacerse superficiales del cuarto al quinto día, un dedo en un extremo se percibe la oleada en la mano
por lo que, si la muerte ha sido rápida, hay que buscarlas aplicada en el otro extremo. La linfa no se coagula, lo que
en profundidad. Cuando se han hecho superficiales, no explica la falta de tendencia a la curación por reabsorción
indican el sitio traumatizado, que en el vivo debe decidirse espontánea.
Derrames cavitarios rigideces, sínfisis pleural, bridas, etc., lo cual condiciona

Cuando los traumatismos contundentes recaen sobre una también el pronóstico.
cavidad (tórax, abdomen, articulaciones), pueden producir-
se derrames en su interior. Su naturaleza puede ser hemática
(hemotórax, hemoperitoneo, hemartros) o serofibrinosa. Contusiones simples con lesión
Un derrame sanguíneo puede ir seguido de uno seroso. cutánea
Derrames hemáticos. Pueden ser inmediatos o tardíos. Erosiones y excoriaciones
Los primeros son mucho más frecuentes; se deben a la Son lesiones superficiales de la piel que se producen cuando
apertura de algún vaso por efecto directo del traumatis- el cuerpo contundente actúa de preferencia por un meca-
mo. Los segundos son consecutivos al desprendimiento nismo de frotamiento. Se suele distinguir la erosión, en la
de una escara necrótica. La mayor parte de los autores se que la pérdida de sustancia cutánea afecta solamente a la
pronuncian por la incoagulabilidad de la sangre derramada epidermis sin descubrir el cuerpo papilar, de la excoriación,
en estas cavidades; así se explica que una punción en un en la que hay un levantamiento más o menos extenso de
hemotórax extraiga un líquido seroso, que no es en reali- la dermis con denudamiento del corion. A veces se pro-
dad más que el suero separado de los elementos formes duce también el levantamiento de todo o parte del cuerpo
sanguíneos sedimentados en los senos costodiafragmáticos. papilar y aun de la parte reticular de la dermis. De poca
El volumen del derrame depende del calibre del vaso san- importancia clínica, la tienen extraordinaria desde el punto
grante y de la capacidad de la cavidad. de vista médico-legal, principalmente cuando radican en
Si el derrame no es muy abundante, es frecuente que determinados territorios corporales, por las deducciones
ocasione, por irritación de la cavidad, una exudación que respecto a la naturaleza de la violencia permite obtener
que englobe el sedimento. La reabsorción se inicia después el estudio de estas lesiones.
y puede prolongarse por largos períodos en los derrames El síntoma primordial de las erosiones y excoriaciones
abundantes. es la costra, que según su origen puede ser:
Derrames serofibrinosos. Raramente son primarios,
sino que obedecen con frecuencia a una afección latente • Serosa. De color amarillo, se debe al derrame de linfa
que se reactiva por el traumatismo. En otras ocasiones son de los vasos abiertos que se deseca sin sobrepasar habi-
origen del derrame algunos cuerpos extraños (fragmentos tualmente los límites de la lesión.
o esquirlas óseas), que actúan por irritación mecánica de • Serohemática. De color rojo amarillento, porque el
la serosa. derrame está constituido por una mezcla de sangre y
Dada la frecuencia del origen infeccioso, tuberculoso linfa, ya que la lesión alcanza las papilas dérmicas.
generalmente, de los derrames cavitarios serosos o serofi- • Hemática. Está formada predominantemente por san-
brinosos, en los casos en que se hagan aparentes después gre, por lo que su color es rojo oscuro.
de un traumatismo, se plantea el problema del papel que
desempeñó realmente la contusión, a fin de valorar la res- El pronóstico de las erosiones y excoriaciones es leve;
ponsabilidad en que haya incurrido su autor. Para resolver- curan bajo la costra en 10 días aproximadamente. Pero
lo deben tenerse presentes tres posibilidades: a veces pueden ser la puerta de entrada de infecciones
(erisipela, tétanos o carbunco), origen, a su vez, de defor-
1. Hubo un derrame hemático previo y secundariamente maciones e incluso de la muerte.
se produjo el derrame seroso; debe atribuirse la plena Valoración médico-legal
responsabilidad al traumatismo.
2. Ha habido una fractura con formación de un fragmento Erosiones vitales o posmortales. El diagnóstico de
o esquirla que actúa como irritante mecánico; el trau- haber sido producida en vida una erosión o excoriación lo
matismo es igualmente el único agente responsable del da la presencia de la costra. En las producidas después de
derrame. la muerte no hay costra, mientras que, a consecuencia de
3. Fuera de esas dos hipótesis, si el derrame ha seguido la deshidratación facilitada por la denudación de la dermis,
rápidamente a la contusión, el traumatismo desempe- se produce un apergaminamiento de la zona afectada. En
ñó el principal papel, y ninguno, o escaso, la eventual las erosiones producidas en vida, la producción de la costra
infección previa; mientras que si el derrame se mani- es constante.
fiesta algo tardíamente, el papel desencadenante del Hay algunas excepciones a esta regla. En las erosiones
traumatismo ha sido mínimo. posmortales situadas en zonas declives con livideces hipos-
táticas, la sangre de esa zona puede brotar y producir cos-
Tanto en los derrames sanguíneos como en los serofi- tra. De la misma manera, los insectos pueden atacar a un
brinosos la reabsorción es lenta, obligando a la inmovili- cadáver, en las comisuras de los labios, por ejemplo, pro-
zación durante un prolongado período de tiempo, lo que duciéndose erosiones que, por la humedad de estas zonas,
hay que tener en cuenta a la hora de establecer el pronós- dan lugar a un poco de serosidad, que al secarse es origen
tico médico-legal. Generalmente dejan secuelas, como de una costra más o menos negruzca. Por el contrario,
las excoriaciones producidas en los últimos momentos • Erosiones cuadrangulares. Reproducen la superficie
de la vida no dan costra, ya que no hay tiempo a que se contundente del instrumento, como ocurre con los
produzcan los fenómenos de reacción vital. martillos.
• Erosiones lineales. Cuando son finas, múltiples, paralelas
Semiología médico-legal de las erosiones y exco- y equidistantes entre sí, puede pensarse en la acción de
riaciones. Las erosiones y excoriaciones facilitan intere- las garras de animales.
santes deducciones del gran valor médico-legal cuando se • Arañazos. Son las erosiones que mayor número de veces
analizan según tres criterios: topográfico, morfológico y motivan actuaciones médico-legales. Se las llama estig-
cuantitativo. mas ungueales y son el resultado de la acción traumática
Criterio topográfico. Las erosiones y excoriaciones se de las uñas. Pueden asumir tres formas:
encuentran de ordinario en partes descubiertas y asequi- • Excoriación lineal, delgada, de forma arqueada.
bles, más especialmente sobre las partes salientes, debajo Reproduce el borde libre de la uña, porque en su
de las cuales hay resistencias óseas. Pero, dentro de esta producción interviene solo la presión de la uña
norma general, la localización concreta de las erosiones sobre la piel.
proporciona datos valiosos en los siguientes casos: • Arañazo corriente. Excoriación delgada, alargada,
que se debe a que la uña resbala tangencialmente
• Atropellos. La localización de las erosiones indica la sobre la piel.
posición del individuo al ser atropellado y la dirección • Excoriaciones en rasguño. La lesión, más o menos
que llevaba el vehículo. larga, tiene un borde inicial ligeramente convexo
• Arrastramientos. Producen rasguños extensos y profun- y uno terminal ligeramente cóncavo, mientras que
dos que señalan la dirección del arrastre y la naturaleza los bordes laterales, rectilíneos, son poco netos. Se
del suelo. producen cuando la uña, después de haber profun-
• Sofocación. Se ven erosiones y excoriaciones producidas dizado ligeramente en la piel, resbala con fuerza en
por las uñas que se localizan alrededor de la nariz y la el sentido de su anchura.
boca. Criterio cuantitativo. El tamaño de las erosiones y exco-
• Estrangulación a mano. Las erosiones localizadas en el riaciones varía con el instrumento y modalidad de produc-
cuello tienen gran valor. En los casos de infanticidio ción, por lo que sirve en ocasiones para la identificación
por este mecanismo se plantea a veces la necesidad de de aquel.
distinguir las erosiones de tal origen de las que se haya Así, las erosiones producidas por las ruedas de vehículos
producido la propia parturienta cuando intenta extraer sirven para determinar, por su anchura, la de las ruedas.
el feto. En este último caso, la concavidad de los estig-
En los neumáticos se dibujan a veces sus características, y
mas ungueales está dirigida hacia arriba, es decir, hacia
la intensidad de la erosión puede señalar el tipo de vehí-
el vértice craneal del feto; en la estrangulación, es lateral.
culo. Ha habido veces en que el tamaño de los arañazos ha
• Agresiones sexuales. Los tocamientos genitales dan lugar
permitido distinguir entre dos posibles autores y, en algún
a erosiones en los órganos genitales y en las regiones
caso excepcional, indicar la profesión del autor.
vecinas. También se producen en las extremidades
superiores como resultado de la violencia para sujetar
a la víctima y alrededor de la boca por los intentos de Heridas contusas
acallar sus gritos. Son lesiones producidas por la acción de instrumentos
• Riñas. Se producen señales diversas de defensa y lucha, contundentes, en las que, además de la acción contusiva,
bajo la forma de excoriaciones distribuidas irregular- superficial o profunda, tiene lugar una solución de conti-
mente por todo el cuerpo. nuidad de la piel, cuya elasticidad es vencida por la acción
del instrumento. Se trata de lesiones mixtas, mezcla de una
Criterio morfológico. La forma de las erosiones puede herida y una contusión.
ser irregular o figurada. Las primeras no suministran datos En la producción de heridas contusas intervienen dife-
rentes mecanismos:
precisos, pero sí las segundas, algunas de las cuales permi-

ten establecer por sí mismas el diagnóstico del instrumento
agresor. Entre ellas citaremos: • El cuerpo contundente actúa por medio de un ángulo
más o menos agudo, pero no cortante, o por un punto
• Erosiones rectangulares. Alargadas, a veces con dibujos, que sobresale sin llegar a ser puntiagudo, de modo que
propias de las ruedas de vehículos provistas de neumá- la fuerza del instrumento se concentra en sitios limita-
ticos. dos de la piel y vence su cohesión con más facilidad.
• Erosiones lineales. Son producidas por flagelaciones con • La piel resulta fuertemente comprimida contra una cres-
látigos, bastones, etc. ta ósea más o menos afilada (arcada superciliar, cresta
• Erosiones en forma de suela de calzado, consecutivas al tibial), resultando herida de dentro afuera.
pateamiento y a los puntapiés. Si la acción traumati- • El instrumento de forma redondeada golpea una región
zante corresponde al tacón, la erosión tiene forma de en la que el hueso subyacente es convexo, como sucede
herradura. cuando se ponen en contacto un bastón con la calota
craneal, caso en que se concentra la fuerza viva en una motivo de gravedad se debe a que las heridas contusas
línea o punto, produciéndose con facilidad el desgarro dan lugar, a menudo, a cicatrices irregulares que motivan
de la piel. una deformidad e incluso impotencia funcional de las
• La piel puede ser herida de dentro afuera por las esquir- extremidades, cuando radican en ellas.
las o fragmentos de un hueso fracturado, concurriendo
con el agente contundente que actúa desde fuera, en la
producción de heridas cutáneas.
CONTUSIONES COMPLEJAS
Características de las lesiones. Las heridas contusas
se caracterizan por una gran irregularidad, que depende de En la violencia traumática productora de contusiones
la región herida, de la fuerza y dirección del golpe, de la complejas participan dos o más mecanismos de contusión
naturaleza del instrumento, etc. (presión, percusión, frotamientos, tracción), e incluso se
Si el instrumento golpea perpendicularmente, la herida asocian otros tipos de acciones lesivas no contundentes.
es irregular, con los bordes dentados. El tejido subcutáneo Entran en este grupo los arrancamientos, los aplastamien-
se desgarra más extensamente que la piel, por lo que los tos, las mordeduras, la caída, la precipitación y los acciden-
bordes están despegados. Aparecen, además, excoriados y tes de tráfico. Analizaremos los cinco primeros, dejando
equimóticos. La profundidad es variable y el fondo desi- los accidentes de tráfico para el capítulo 29.
gual, con elementos que permanecen como puentes entre
las paredes de la herida.
Si actúa oblicuamente, se observa un mayor despega- Arrancamientos
miento de los bordes de la herida, despegamiento que a
veces asume extensiones notables. El despegamiento de Son el resultado de una violenta tracción de la piel y teji-
la piel puede combinarse con laceraciones de esta, dando dos subyacentes en determinadas regiones del cuerpo. Su
lugar a colgajos irregulares, con la superficie profunda muy etiología es ordinariamente accidental y con frecuencia
desigual y notablemente mortificada. se deben a accidentes laborales, siendo su agente cier-
Si la piel se distiende al ser aplastada entre la potencia to tipo de maquinaria: engranajes, transmisiones, rue-
vulnerante y un borde óseo subyacente, se suelen producir das, etc.
heridas alargadas y bastante regulares, que toman el aspecto Se localizan, de ordinario, en partes prominentes del
de hendiduras lineales. cuerpo: las extremidades, casi siempre sus partes distantes,
pero también a veces la totalidad del miembro, el pene, el
Diagnóstico médico-legal de las heridas contu- pabellón auricular, etc. Las partes mecánicas que dan lugar
sas. No suele plantear dificultades, dadas las caracte- al arrancamiento inician su acción por una compresión,
rísticas descritas. Tan solo el último caso de los seña- durante la cual profundizan en los tejidos haciendo presa,
lados se presta a confusión con las heridas incisas. Por ejerciendo luego la tracción. El arrancamiento puede afec-
ello, cuando en los sitios de elección de tales heridas tar a todos los planos o solo a los superficiales; en el primer
contusas lineales (cabeza, ceja, borde anterior de la diá- caso se produce la avulsión de la parte.
fisis tibial) se observa una herida con esas caracterís- Las lesiones de arrancamiento son muy irregulares en
ticas, se examinará minuciosamente, incluso con lupa su superficie, poco sangrantes y con los bordes deshila-
si es necesario, limpiando previamente la herida con chados. La irregularidad de su superficie depende de la
un chorro de agua. diferente resistencia y elasticidad de los tejidos, por lo que
Si la herida ha sido producida con un objeto contun- las roturas de cada plano tienen lugar a un nivel diferente,
dente, se verá que los bordes, aun siendo netos, presentan a mayor o menor distancia del punto de aplicación de la
pequeñas excoriaciones o equimosis. En la profundidad fuerza; la piel cede muchísimo, más aún los tendones y
de la herida, además, se ven sufusiones sanguíneas, que casi nada los huesos. Por eso en la superficie irregular del
no se observan nunca en las heridas incisas y, sobre todo, arrancamiento hacen prominencia restos de tejidos diversos
aparecen entre los bordes de la herida pequeños puentes formando flecos.
de unión formados por vasitos o trocitos de tejido, fibras, Una lesión típica de arrancamiento es el scalp del
filetes nerviosos, etc., que escaparon, por su mayor elas- cuero cabelludo. La víctima es apresada por el cabello,
ticidad o resistencia, al traumatismo. Es este un signo del cual tira el agente de tracción con fuerza arrancan-
patognomónico de las heridas contusas que no se produce do la cabellera junto con la piel del cráneo; se da con
jamás en las heridas cortantes. frecuencia en los accidentes laborales, debido a correas
de transmisión o engranajes. Pero, en otras ocasiones, la
Pronóstico. Viene definido por su infectabilidad, debida fuerza viva de tracción es el propio peso del cuerpo: se
a la pérdida de vitalidad de los tejidos contundidos, así trata de los casos en que se produce una caída en la que
como a la anfractuosidad de la herida que impide su desin- la víctima ha quedado sujeta por los cabellos en cualquier
fección. La hemorragia es rara; en cambio, son frecuentes punto firme.
los fenómenos de conmoción y shock. Algunas heridas El pronóstico de estas lesiones es extremadamente grave.
contusas pueden abrir cavidades esplácnicas. Un último Sangran poco, pero van acompañadas de intensos fenóme-
nos de conmoción y shock. Si se vencen, queda el riesgo los tejidos subcutáneos, y luego actúan como agentes de
de la infección por su anfractuosidad. Debe señalarse la tracción.
frecuencia con que resultan importantes secuelas anató- Las mordeduras pueden causarlas los animales o el
micas y funcionales. hombre. En el primer caso plantean a menudo problemas
de accidentes de trabajo; en el segundo, suelen ser lesiones
dolosas.
Aplastamientos
Características de las lesiones
En estas lesiones domina la compresión ejercida por dos Estas heridas presentan a lo largo de sus bordes las huellas
superficies, más o menos irregulares, que pueden ser ambas de los dientes que las han producido, siendo esta su prin-
activas, o una activa y otra pasiva. cipal característica. Suelen ser semilunares, múltiples y a
Por lo común accidental, casi siempre de origen laboral. menudo están rodeadas por una zona más o menos contusa
Se da también por el paso sobre el cuerpo de vehículos y equimótica. A lo largo de esta semiluna se suceden las
pesados (locomotoras, camiones). En otros casos, la víctima señales de los dientes, dispuestas en dos series contrapues-
queda comprendida entre dos móviles que se desplazan tas que se corresponden con la disposición que tienen los
en sentido opuesto, o entre un móvil y un plano fijo. Se dientes en la respectiva arcada dentaria. De ahí su interés
reconoce también una etiología suicida; en cambio, es muy identificativo.
rara la etiología homicida. Hay, sin embargo, gran variedad de lesiones de mor-
En el aplastamiento un miembro o un segmento cor- dedura, que pueden ser desde simples excoriaciones o
poral sufren la violenta compresión que ejercen dos fuerzas equimosis, hasta verdaderos arrancamientos de partes
en dos superficies opuestas de su periferia. Se produce así salientes.
la destrucción de las partes profundas, especialmente las
esqueléticas, que, convertidas en esquirlas, actúan des- Diferencias según el agente
de dentro concurriendo con el agente traumático en la • Mordeduras humanas. Presentan la forma de una
desintegración de las partes blandas, que suelen quedar herradura, en los casos bien definidos, con peque-
reducidas a una pulpa más a menos informe. El tejido ñas soluciones de continuidad. Suelen asentar en
más resistente suele ser la piel, que incluso es respetada en nariz, orejas, labios y pezones, y a veces se producen
ocasiones, y en otras queda en forma de puente de unión arrancamientos. Si el examen es precoz, debe tomarse
entre los segmentos corporales no afectados por el trau- una fotografía para aprovechar su valor identificativo
matismo. Ya los autores clásicos insistían en el contraste (v. capítulo 92).
entre la gravedad extrema de los destrozos profundos con • Mordeduras de animales. Varían en su gravedad y en
la insignificancia de las lesiones cutáneas, apenas erosiones su morfología con la especie animal que las haya pro-
o despegamientos de la piel. ducido. Casi siempre se trata de animales domésticos,
Si en el aplastamiento resulta afectada una cavidad a menudo de perros y caballos, y más raramente de
esplácnica, se producen muy graves lesiones viscerales: gatos. Suelen ser muy dolorosas. Los rasgos diferen-
roturas, estallidos, avulsión, trituración, según la naturaleza ciales son:
del parénquima y la violencia del traumatismo. Como regla • Perros. Se producen en dos clases de circunstancias:
general se producen hemorragias internas, pero su volumen si el animal está excitado, puede llegar a producir
varía con los órganos afectados. un colgajo y hasta el arrancamiento de la parte mor-
El pronóstico de las lesiones de aplastamiento es muy dida. Si está tranquilo, solo emplea la extremidad
grave. Con frecuencia son mortales, por destrucción de del maxilar, por lo que únicamente deja la huella de
centros vitales o por shock traumático. En los aplastamien- caninos o de incisivos y caninos. También influye en
tos no mortales con afectación de partes blandas se produce la forma de la lesión la región mordida. Casi siempre
un síndrome de compresión (crush syndrome), de muy mal recaen en las extremidades inferiores, las manos y la
pronóstico, que suele seguir a violencias contusivas de cara.
gran intensidad que dan lugar a un aplastamiento de las • Gatos. Producen heridas por los caninos, de dimen-
partes blandas, de las extremidades inferiores sobre todo, siones menores que las de los perros, pero más pro-
originando una gran extravasación de sangre en el tejido fundas por ser más afilados. Los arrancamientos
subcutáneo e intermuscular, seguida a los pocos días de son muy raros. Es muy característico que suelen
hemólisis de la sangre derramada, hemoglobinemia y una acompañarse siempre de arañazos.
nefrosis hemoglobinúrica fatal. • Caballos. Son muy graves en la mayoría de los casos.
Radican de ordinario en el antebrazo, la mano y la
Mordeduras cara, y más raramente en las extremidades inferiores.
Las lesiones tienen la forma de dos semicírculos que
Son las lesiones contusas producidas por los dientes. Se se miran por su concavidad y que no se encuentran
deben a un mecanismo combinado de presión y tracción, siempre en el mismo eje por los acusados movi-
pues los dientes primero hieren la piel, penetrando en mientos de lateralidad del maxilar. En general solo
actúan los incisivos, que apresan los tejidos como un produce, por ejemplo, en la caída desde un vehículo
torno, llegando en ocasiones a triturar los huesos. a gran velocidad, que imprime una violenta fuerza de
A estas lesiones acompañan muy a menudo otras de proyección al cuerpo.
golpeamiento y arrastramiento. La gran potencia • Caída posmortal. Es una posibilidad que debe ser siem-
de los músculos masticadores de estos animales pre tenida en cuenta para enjuiciar con rectitud los
explica que, en ocasiones, se haya llegado a producir hechos cuando haya podido producirse.
la sección completa de una extremidad.
Aun con esta variedad de tipos de caídas, Remon com-
Pronóstico prueba una relativa constancia en el cuadro de lesiones ori-
Es frecuente la complicación infectiva, inespecífica o de ginadas por las distintas variedades, debido a que en todas
tipo específico (rabia, sodoku o fiebre por mordedura de se establece un sistema de fuerzas que lanza el cuerpo lateral
rata, ofidismo). Las mordeduras de caballo pueden pro- y oblicuamente sobre el suelo, por carecer, dada la altura
ducir flemones, gangrena, septicemia, etc., como conse- desde la que ocurren, de tiempo y espacio suficientes para
cuencia de la atrición de las partes profundas, fracturas emprender la vertical y, en consecuencia, para producir una
con trituración ósea, etc. uniforme y general distribución de la fuerza viva por todo
el cuerpo, lo que se traduce en que solo una parte de este,
generalmente la cabeza, fija el efecto acelerador y actúa
Caídas como un verdadero «proyectil viviente» (Rizzati), acción
que justifica el carácter esencialmente focal de las lesiones
La mayoría de los autores coinciden en definir la caída de caída, mientras que en los demás sectores corporales los
como aquella que se produce en el mismo plano de sus- efectos son nulos o muy amortiguados.
tentación del sujeto (cuando este se desploma desde su
propia altura sobre el suelo), con lo que se diferencia muy Lesiones
netamente de la precipitación en que el desplome se produ- En la caída suele contactar con el suelo una extensa super-
ce sobre una superficie muy por debajo de la que ocupaba. ficie del cráneo, hundiéndose la bóveda en amplia sección.
Con definiciones de la caída basadas exclusivamente en Los efectos pueden agravarse por la contrarresistencia
el factor altura quedarían toda una serie de niveles inter- de la columna vertebral, que se acentúa por la instintiva
medios sin conceptuar. Por ello, Remon recoge las ideas de contracción de los músculos del tronco y la nuca. Acom-
Kernbach y Hurghistu, e incorpora al componente altura pañan a la fractura hemorragias meníngeas y cerebrales,
los factores dinámicos que pueden concurrir, distinguiendo contusión cerebral, etc. En el resto del esqueleto pueden
diversos tipos de caída según la participación que el factor producirse también otras fracturas: del cuello del fémur en
celeridad haya tenido en su dinámica. De acuerdo con ello, los ancianos, o de las extremidades superiores al extender
señala una escala de caídas que, a sus distintas caracterís- instintivamente los brazos para amortiguar los efectos de
ticas diferenciadoras, añaden problemas médico-legales la caída.
también diferentes: Las lesiones cutáneas suelen ser superficiales y de poca
entidad: excoriaciones (que aparecen como placas aperga-
• Caída simple o estática. No existe ningún componente minadas en el cadáver), equimosis o bolsas sanguíneas y,
dinámico extraño a la caída; no suele conducir a la en ocasiones, heridas contusas.
muerte. Los efectos lesivos de la caída se agravan con la edad,
• Caída complicada. A la caída se añade otro componente por lo que son frecuentes las fracturas de las extremidades
lesivo que complica la violencia traumática y agrava sus en los ancianos, cuya elasticidad ósea está muy limitada.
consecuencias; por ejemplo, al caer la víctima lo hace También varían con el peso del accidentado, pues con él
sobre un charco, sobre el fuego, etc. En estos casos, aumenta la masa y, en consecuencia, la fuerza viva. Por
la caída ocupa un plano secundario en el dinamismo último, el efecto del traumatismo varía con la fuerza viva
lesivo, pues, si se produce la muerte, la causa está en el con que cae el cuerpo, por lo cual en las caídas aceleradas
segundo factor, de modo que con rigor la muerte debe será muy superior en intensidad y multiplicidad la cuantía
considerarse resultado de la sumersión, las quemadu- de las lesiones. Por el hecho de la caída y de la aceleración
ras, etc. transmitida al cuerpo, este suele sufrir un deslizamiento
• Caída fásica. La caída tiene lugar en dos o más tiempos mayor o menor sobre el suelo que, según la naturaleza
sucesivos. Esta variedad, cuyo conocimiento tiene un regular o irregular de este, se traduce en una serie de exco-
notable interés para una reconstrucción judicial de los riaciones «que retratan bastante bien el sitio en que se
hechos, no proporciona, sin embargo, datos médico- produjo la caída» (Remon).
legales que le den una fisonomía propia.
• Caída acelerada. Es la de gran interés médico-legal por Pronóstico
la gravedad de sus consecuencias lesivas. A los efectos Las lesiones de caída suelen tener ordinariamente buen
del desplome del cuerpo se añade un componente pronóstico. No obstante, aunque excepcionalmente, puede
dinámico debido a la velocidad, que aumenta sensi- producirse la muerte en algunas circunstancias especiales:
blemente la fuerza viva con que tiene lugar la caída. Se en las caídas complicadas, como resultado de un compo-
nente lesivo sobreañadido de suficiente entidad para ello; Lesiones cutáneas

en las caídas aceleradas, porque este factor, la aceleración, En la precipitación suele observarse la integridad total, o
da lugar a lesiones de mayor gravedad. Al emitir el pro- casi total, de la piel, ya que por su elasticidad puede ofrecer
nóstico habrá que tener en cuenta, además, los factores una resistencia a las lesiones verdaderamente singular. Esta
individuales capaces de agravarlo, en especial la edad de levedad de las lesiones cutáneas contrasta con la gravedad
la víctima. suma que tienen de ordinario las lesiones viscerales. Las
Los principales mecanismos de muerte que intervienen escasas lesiones que encontramos en la piel consisten en
en la caída son: excoriaciones, equimosis y heridas contusas; estas últimas,
a menudo, de reducidas dimensiones.
• Las lesiones craneoencefálicas (contusiones cerebrales, Solo pueden producirse lesiones cutáneas importantes
fracturas craneales, hemorragias meníngeas) en las en la precipitación desde grandísimas alturas. En la mayor
muertes inmediatas. parte de los casos consisten en heridas contusas con amplia
• Las complicaciones del decúbito (neumonía hipos- dislaceración, que se producen de dentro afuera por los
tática, descompensaciones cardíacas, septicemia con fragmentos irregulares resultantes de las fracturas óseas.
punto de partida en úlceras de decúbito) en las muertes Pero incluso en este tipo de precipitación se han observado
tardías. casos de extraordinaria resistencia de la piel.
Es posible que se produzcan heridas punzantes, cor-
tantes y cortopunzantes, cuando el cuerpo, al chocar con-
Precipitaciones tra el plano de contusión, encuentra particulares agentes
lesivos. De otra parte, si el cuerpo tropieza contra algún
La precipitación se diferencia de la caída por la altura desde
obstáculo elástico (ramas de árboles, telas distendidas),
la que tiene lugar, siendo el plano de choque sensiblemente
pueden disminuirse y aun casi anularse los efectos de la
más bajo que el de sustentación del sujeto. Esto permite
caída de altura.
que la energía que se libera en el momento del impacto se
transmita a todo el cuerpo, con lo cual los efectos lesivos
se generalizan, dando lugar a un cuadro lesional que afecta Lesiones esqueléticas
prácticamente a todos los sectores corporales. Según Dalla Volta, las lesiones óseas de la precipitación
En la producción de las lesiones tiene un papel primordial varían con la modalidad de su realización, permitiendo
la fuerza de la gravedad, a la que pueden sumarse diversas distinguir tres tipos traumatológicos: precipitación sobre
fuerzas propulsivas, más o menos violentas, que aumentan la extremidad superior del cuerpo, precipitación sobre la
la importancia de las lesiones, muchas veces mortales. extremidad inferior del cuerpo y precipitación lateral sobre
toda la longitud del tronco.
Etiología Precipitación sobre la parte superior del cuerpo.
La precipitación puede ser accidental, suicida y, a veces, Cuando es la cabeza la que choca con el suelo, se producen
homicida. prevalentemente lesiones craneoencefálicas; son muy carac-
La precipitación accidental es muy común. En esta terísticas de este tipo las fracturas por estallido del cráneo
variedad están incluidos gran número de accidentes de (fractura en «saco de nueces»).
trabajo, y no es infrecuente, por otro lado, que niños y Encontrar depresiones óseas o fracturas circunscritas o
enfermos mentales (delirios, psicosis agudas) mal vigilados estrelladas depone, en la mayor parte de los casos, contra
se precipiten por balcones y ventanas. Como consecuencia el diagnóstico de precipitación y a favor de traumatismos
de ello, pueden sustanciarse procesos por negligencia a contusivos de otra naturaleza. También suelen producirse
familiares o personal a su cuidado. lesiones vertebrales.
Es característico el suicidio por precipitación desde
edificios de gran altura o desde puentes, taludes, etc. Precipitación sobre la parte inferior del cuerpo. En
El homicidio por este mecanismo no es frecuente. Algu- la precipitación sobre las nalgas o sobre los pies prevalecen
na vez se da sorprendiendo a la víctima, que es arrojada las lesiones óseas de las extremidades inferiores y de la
desde una ventana, balcón o parapeto. Es más frecuente, pelvis; de esta última es especialmente característica la
sin embargo, como procedimiento infanticida. perforación de las cavidades cotiloideas con hundimiento
de la cabeza femoral, que penetra en la pelvis. Piga Pascual
Cuadro lesivo describió como típico de esta variedad de precipitación el
Thoinot resume las lesiones de la precipitación de la que llamó signo de la cuádruple fractura; la localización de
siguiente manera: «Piel intacta o poco afectada; destrozos las fracturas correspondientes a este signo radica en las dos
internos muy graves, consistentes en fracturas del esquele- extremidades inferiores a la altura del tercio inferior de las
to, roturas de partes blandas y, sobre todo, de vísceras, ofre- piernas, mientras que en las dos extremidades superiores
ciendo las más variadas combinaciones». Esta síntesis nos se encontraría a la altura del tercio medio de los húme-
da un punto de partida para la descripción del cuadro lesivo ros, aunque hay ocasiones en que se localizan en el tercio
de la precipitación, dividiéndolo en tres apartados: lesiones inferior del antebrazo y aun en la muñeca. Las lesiones de
cutáneas, esqueléticas y viscerales. las extremidades superiores se producen al extender como
defensa los brazos en un vano afán de sujetar o detener raciones en el músculo cardíaco y producirse un aumento
el cuerpo en la caída. En casi todos los casos se producen brusco de la presión en su interior para que tuvieran lugar.
también desgarros de los ligamentos sacroilíacos (diástasis Son raros los desgarros de aorta y pulmón (a excepción
sacroilíaca), incluso con integridad ósea. de ciertas fisuras lineales de la base) si no hay lesión de
Tanto en la precipitación sobre el extremo superior las costillas, cuyos fragmentos serían los agentes directos
como sobre el inferior del cuerpo pueden producirse por del desgarro.
mecanismo indirecto fracturas craneales circunscritas alre- En cuanto a las vísceras huecas, y más precisamente la
dedor del orificio occipital, pero estas son frecuentes de vejiga y el estómago, todos los autores están de acuerdo en
modo especial en las caídas sobre los pies al transmitirse, la posibilidad de su estallido si están llenas.
a lo largo de la columna vertebral, el impacto del choque En las roturas de las vísceras macizas desempeña un
que produce finalmente el hundimiento de un fragmento gran papel el mecanismo de la sacudida, que Vibert puso
del occipital. de relieve.
Aún más frecuentes, en ambas modalidades, son las Otro mecanismo de producción de estas lesiones es
luxaciones y fracturas de las vértebras, que pueden acompa- el de rectificación de curvaturas de las vísceras afectadas,
ñarse de lesiones graves o mortales de la médula espinal. En especialmente en las caídas sobre el polo cefálico, median-
la precipitación sobre la cabeza se producen no raramente te el que se explica la formación de desgarros fisurarios
luxaciones y fracturas de las vértebras cervicales; el atlas en la base de los pulmones y la cara inferior del hígado.
puede luxarse, con o sin fractura concomitante de la apó- Puede intervenir también una hiperflexión de las vís-
fisis odontoides del axis y, como consecuencia, la médula ceras, que originaría los desgarros longitudinales de la
oblongada sufre lesiones de compresión. cara superior del hígado en la precipitación sobre el polo
Las fracturas vertebrales, en las precipitaciones sobre caudal.
el extremo inferior y el superior del cuerpo, se localizan Las lesiones viscerales se suelen acompañar de profusas
frecuentemente en la región dorsolumbar (D12 y L1); hemorragias internas que, a menudo, son rápidamente
siguen en orden de frecuencia las fracturas en D11, D10, mortales. Las graves lesiones del sistema nervioso explican
L2, etc. también en muchos casos la muerte instantánea o rapidí-
Particular importancia diagnóstica tienen las fracturas sima en la precipitación.
por aplastamiento: los cuerpos vertebrales sobre los que se
ejerce una fuerte compresión, mientras la columna sufre Pronóstico
una flexión anterior forzada, se aplastan más fuertemente La precipitación, por las graves lesiones que produce, da
hacia delante que atrás, con lo que toman una forma de lugar con mucha frecuencia a la muerte, a través de los
cuña de vértice anterior. Estas fracturas pueden acompa- siguientes mecanismos:
ñarse de luxaciones, y en tales casos las lesiones medulares
son la regla. • Hemorragia interna, debida a las roturas de vísceras.
• Hemorragia cerebral y meníngea, así como lesiones
Precipitación lateral del cuerpo. En las precipitaciones cerebrales por contusión.
sobre toda la longitud del cuerpo son típicas las fracturas de • Lesiones medulares y bulbares, a través de las fracturas
muchas costillas. No son raras tampoco las fracturas verte- vertebrales.
brales. A estas lesiones se añaden, de forma más irregular, • Shock traumático.
en dependencia con el modo de producirse el choque,
lesiones de las extremidades, de los huesos craneales, de
Problemas médico-legales
la pelvis, etc.
Precipitación posmortal. Algunos cadáveres han sido
Lesiones viscerales precipitados desde considerable altura para enmascarar
En todas las modalidades de precipitación son particular- lesiones homicidas. Mediante una autopsia minuciosa
mente frecuentes las roturas de vísceras torácicas y abdo- deben comprobarse las características vitales de las lesiones
minales. Las más habituales son las del hígado, del bazo y y la existencia de algunas de estas que no se expliquen por
del encéfalo, pero tampoco son raras las de los pulmones, la precipitación, determinando su naturaleza y mecanismo
de los riñones o de otras vísceras. probable.
Las roturas del hígado consisten normalmente en
agrietamientos, fisuras lineales, a veces irradiadas, des- Precipitaciones accidentales en el trabajo. Dan
garros, etc., por lo general localizados en la cara superior. origen a litigios, sobre todo cuando se alega que la pre-
Las del bazo son menos frecuentes y generalmente obe- cipitación no ha tenido una dependencia directa con el
decen a una contusión directa; son causas predisponentes trabajo, sino que su causa reside en la existencia de enfer-
el paludismo, el alcoholismo o las infecciones en general, medades o estados patológicos (epilepsia, alcoholismo,
que alteran el parénquima esplénico. Las roturas del riñón vértigo de Ménière, ictus apoplético, etc.), que justificarían
dan lugar a veces a verdaderos despedazamientos de la la exclusión del accidente de trabajo. En estos casos debe
víscera. Se han descrito, asimismo, roturas de corazón, realizarse una autopsia detenida, complementada por una
habiéndose supuesto que debían existir previamente alte- determinación de la alcoholemia.
LECTURAS RECOMENDADAS Piga Pascual A. Medicina Legal de Urgencia. Madrid: Mercurio; 1928.
Remon Miranda C. Estudio médico-legal de la caída. Tesis Doctoral. Cádiz:
Adelson L, Gerber SR. The Pathology of homicide. Springfield: Charles C. Universidad de Cádiz; 1946.
Thomas; 1974. Riu JA. Tavella de Riu G. Lesiones. Aspectos médico-legales. Buenos Aires:
Azelia Y, Barbería E, Landín I, Torralba L. Lesiones por reanimación car- Lema; 1994.
diopulmonar en autopsias forenses: protocolo del Registro Clínico- Rojas N. Las heridas. Estudio médico-legal. Buenos Aires: López Editores;
Patológico de Tarragona (ReCaPTa). Rev Esp Med Legal 2016;42:120-5. 1926.
Dalla Volta L. Trattato di Medicina Legale. Milano: Societa Editrice; 1935. Thoinot L. Tratado de Medicina Legal. 2.ª ed. Barcelona: Salvat Editores;
Guija Morales E. Introducción a la metódica funcional para el diagnós- 1927.
tico médico-forense. Colección Española de Monografías Médicas. Vibert CH. Manual de Medicina Legal y Toxicología. Barcelona: Espasa-
Barcelona: BYP; 1950. Calpe; 1910.
Hammer U, Boy D, Rothaupt D, Büttner A. Distinction between forensic evi- Villanueva Cañadas E. Gisbert Calabuig. Medicina Legal y Toxicología.
dence and dermatological findings. J Forensic Leg Med 2015;33:1-4. 6.ª ed. Barcelona: Masson; 2004.
Capítulo 29
ACCIDENTES DE TRÁFICO
C. Represas Vázquez y M. J. Vivas Broseta
INTRODUCCIÓN tacando sobre todo la Toxicología forense, que es objeto de

amplio estudio en este mismo texto. La Genética forense
No debería ser necesario recordar la importancia de los también tiene su protagonismo en los accidentes de tráfico,
accidentes de tráfico en cuanto a sus consecuencias perso- como en aquellos casos en los que es preciso identificar
nales, sociales, laborales, económicas, etc. Más de 3.500 mediante restos biológicos bien un atropello con fuga, bien
personas fallecen diariamente por accidentes de tráfico en la posición de los ocupantes de un vehículo en el momento
el mundo (1,25 millones al año), siendo la principal causa de la colisión. La Antropología forense tiene su campo de
de muerte entre personas de edades comprendidas entre actividad en graves accidentes con resultado de cadáveres
los 15 y los 29 años (Organización Mundial de la Salud, carbonizados o severos despedazamientos. Más notable es
2015). En septiembre de 2015, los Jefes de Estado que asis- su intervención en la identificación de restos humanos en
tieron a la Asamblea General de las Naciones Unidas adop- los accidentes de aviación.
taron la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, siendo Es necesario recordar que este capítulo, de acuerdo con
una de las metas reducir a la mitad el número mundial de el resto del libro, no puede abordar todo el contenido de
muertes y traumatismos por accidente de circulación en esta materia. Se pretende hacer una síntesis orientativa que
2020. Los principales objetivos están orientados a los cinco permita identificar la metodología y los conceptos básicos
factores de riesgo más relevantes: la conducción bajo los de la investigación médico-forense de los accidentes de
efectos del alcohol, el exceso de velocidad, la no utilización tráfico.
del casco (motocicletas), del cinturón de seguridad y de los
sistemas de retención para niños. Además de los fallecidos,
como consecuencia de los accidentes de tráfico, decenas BIOMECÁNICA FORENSE
de millones de personas sufren heridas o discapacidades
cada año. La BF es una actividad necesariamente multidisciplinar.
En Medicina forense la investigación de los accidentes Debemos distinguir la BF de otras disciplinas, como la
de tráfico es relativamente reciente en relación con otras valoración biomecánica de las funciones humanas utilizada
causas de fallecimiento o de lesiones. En los textos espe- como prueba médica complementaria al diagnóstico, que
cializados las primeras referencias están ligadas sobre todo se tratará más adelante en este mismo capítulo. Para dis-
a la investigación de los atropellos, tanto en su propia tinguir las diferentes subespecialidades es preciso introducir
etiología (accidental, suicida u homicida) como en la las siguientes definiciones:
identificación de los vehículos en los casos de atropellos
con fuga. • Biomecánica: aplicación de los principios de la mecánica
En los últimos años, y sobre todo por la demanda desde sobre los sistemas biológicos.
la actividad aseguradora, se ha incrementado la interven- • Biomecánica del impacto o de las lesiones: subespecialidad
ción médica en reconstrucción de accidentes en colabo- de la Biomecánica que estudia los efectos de las fuerzas
ración con otros expertos, fundamentalmente ingenieros. sobre los tejidos biológicos, en particular el cuerpo
Emerge así la disciplina conocida hoy en día como Biome- humano, centrándose en los tejidos dañados.
cánica forense (BF), como parte de una disciplina de mayor • BF: consiste en la reconstrucción de una lesión por
amplitud, la Biomecánica del impacto. La intervención comparación entre el riesgo poblacional de lesión del
de médicos expertos en Medicina legal en los accidentes mecanismo causante y la tolerancia del individuo. Tiene
de tráfico, además de la actividad propia de la valoración una finalidad médico-legal, el análisis de la causalidad.
del daño corporal (VDC), objeto del capítulo 39, está Traduce en riesgo individualizado el umbral de ries-
hoy en día polarizada por la disciplina de la BF. Desde los go poblacional de la investigación de la Biomecánica
casos más complejos de graves lesiones en accidentes de del impacto. Freeman la cataloga como una disciplina
alta energía, hasta los más habituales en la práctica diaria, auxiliar de las Ciencias Forenses, dentro del campo de
monopolizados por los traumatismos menores de columna conocimientos de la Epidemiología forense.
en los accidentes a baja velocidad. • Valoración biomecánica de las funciones humanas como
Otras disciplinas médico-legales también se han incor- prueba médica en la valoración de los accidentados
porado a la investigación de los accidentes de tráfico, desde tráfico. Se refiere a la evaluación de la repercusión
Capítulo 29. Accidentes de tráfico 405
funcional que ha producido una determinada lesión • Voluntarios humanos. Restringido al estudio de colisio-
sobre las funciones del aparato locomotor o sobre la nes en entornos alejados de los umbrales de lesión. Muy
función del equilibrio de la persona valorada y se tratará empleados en la investigación de las lesiones más leves
más adelante, en este mismo capítulo, de forma más de columna, sobre todo el traumatismo cervical leve.
amplia. • Cadáveres (post mortem human surrogates [PMHS]). Su
mayor ventaja es la biofidelidad, y la mayor dificultad
Como afirma Schmitt, tras décadas de estudio y expe- para su utilización está relacionada con cuestiones legis-
rimentación en el campo de la Biomecánica de las lesiones lativas y bioéticas, además de la disponibilidad.
existen suficientes evidencias que permiten establecer • Animales. A pesar de su escasa correspondencia anato-
relaciones bien fundadas entre las variables físicas estu- mofuncional, han sido muy útiles en la investigación
diadas y la probabilidad de lesión, al menos para ciertas de las lesiones axonales difusas por mecanismos de
lesiones y mecanismos de lesión. Los umbrales poblacio- aceleración rotacional al ser modelos in vivo (sub-
nes del riesgo de lesión son aceptados universalmente y primates, mamíferos de gran tamaño). La experimen-
tenidos en cuenta en la introducción de dispositivos de tación también está sujeta a cuestiones legislativas y
seguridad y en la homologación de vehículos; sin embargo, bioéticas.
no sucede lo mismo cuando se pretenden extrapolar los • Maniquíes antropomórficos (dummies). Hasta la fecha es
resultados al ámbito asegurador y judicial con el fin de la herramienta de trabajo más importante en la indus-
rechazar reclamaciones por lesiones. Todavía hoy en día tria de la automoción, y su biofidelidad ha evoluciona-
no está solucionado el conflicto de la individualización del do notablemente. Existen diferentes variantes antropo-
riesgo poblacional en el estudio de la causalidad jurídica métricas en función del sexo y la edad que pretenden
(v. capítulo 96). representar.
Franck y Franck reconocen que, si bien la inves- • Modelos numéricos humanos. Los modelos computa-
tigación biomecánica se puede rastrear desde hace apro- cionales representan el presente y el futuro en la inves-
ximadamente dos siglos, eclosiona de forma definitiva tigación de las consecuencias de los accidentes de
durante la Segunda Guerra Mundial y en el contexto tráfico, y puede reproducirse cualquier escenario. En
de los programas espaciales. En la investigación espacial la actualidad, los métodos de elementos finitos (FEM)
se producen aceleraciones de 8-9 g, y actualmente los son los modelos humanos y de dummy más sofisticados
humanos han sido sometidos a aceleraciones de hasta y precisos.
30 g en condiciones controladas sin producirse lesiones.
No obstante, estos valores no pueden ser extrapolados a Para el análisis biomecánico es imprescindible un sólido
la población general, aunque afirman que es razonable conocimiento de la anatomía estructural y funcional, de
admitir que en general se toleren aceleraciones de 8-9 g. la mecánica newtoniana y de la mecánica de materiales
La otra gran fuente de investigación es la industria del y fluidos, que proporcionan el contexto adecuado para
automóvil y las normas de homologación de vehículos entender el potencial lesivo de las fuerzas y/o aceleraciones
basándose en los umbrales de tolerancia para producir aplicadas sobre los tejidos humanos, así como sus umbrales
lesiones. de tolerancia. Como ciencia integrada con rutas paralelas
Según Yoganandan et al., y de forma muy concisa, los de estudio, existe un cuerpo de conocimientos común para
objetivos de la Biomecánica del impacto son el estudio de cualquier experto en Biomecánica y unos conocimientos
la lesión, el mecanismo de lesión y la tolerancia humana. específicos para cada disciplina (ingenieros, médicos, etc.).
Tomamos de Arregui et al. la lista de los principales obje- La American Society of Biomechanics (ASB) incluye en la
tivos de la Biomecánica de las lesiones: formación mínima de sus asociados la Mecánica newto-
niana, la Anatomía funcional y estructural, la Fisiología
• Identificar el mecanismo físico que produce una deter- humana y la Biomecánica del impacto, que incluye el
minada lesión. Por ejemplo, la lesión axonal difusa conocimiento de la tolerancia de los diferentes tejidos cor-
y la aceleración rotacional; la fractura espiroidea y el porales. Los médicos son entrenados en la identificación de
momento de torsión. los umbrales lesivos de los diferentes tejidos, la cinemática
• Predecir la respuesta de un tipo de tejido corporal a una de los ocupantes y la respuesta de los tejidos a diferentes
determinada fuerza o aceleración. tipos y niveles de fuerzas/cargas.
• Identificar el umbral de lesión de una estructura ana- Especialmente cuando el diagnóstico médico se rela-
tómica y asociarlo a una magnitud medible. ciona con un traumatismo, la relación causal con este está
ausente en el diagnóstico médico, excepto en la medida de
Para ello, la Biomecánica de las lesiones cuenta con que es referido. En contraste, el experto en Biomecánica
diferentes herramientas en sus investigaciones. Cada una de no discute el diagnóstico médico, intenta dar respuesta a la
ellas tiene sus aplicaciones y su especificidad para estudiar pregunta ¿cómo ha podido ocurrir la lesión diagnosticada
un determinado tipo de lesión, y la búsqueda de la mayor dadas las circunstancias específicas del evento potencial-
biofidelidad es una inquietud constante entre los inves- mente lesivo?
tigadores. Herramientas de investigación en la Biomecánica Trasladar los conocimientos de la Biomecánica del impac-
del impacto o de las lesiones son: to a la práctica médico-forense requiere una metodología
específica, un conocimiento de los conceptos físicos ESTUDIO MÉDICO-LEGAL

aplicables y de las limitaciones técnicas del médico, del DE LAS LESIONES
comportamiento mecánico de los tejidos biológicos y de
las medidas de frecuencia y gravedad relacionadas con el Para el estudio médico-legal de las lesiones más habituales
riesgo biomecánico de lesión. causadas en los accidentes de tráfico se propone una clasi-
Cuando estudiamos una lesión en el contexto de ficación de contenido práctico:
un accidente de tráfico, probablemente necesitaremos
conocer cómo ha podido producirse. Para ello necesita- • Anatómica.
mos relacionar las circunstancias del accidente, inclui- • Lesiones por atropello.
das sus variables físicas, con el riesgo de lesión observa- • Lesiones relacionadas con los dispositivos de seguridad.
do en la investigación de la Biomecánica del impacto. • Lesiones pediátricas.
Debemos seleccionar el criterio que mejor se relaciona con • Lesiones causadas en colisiones a baja velocidad.
la producción de la lesión. Por ejemplo, el Head Injury • Otros.
Criterion (HIC) con las lesiones craneoencefálicas, la
aceleración con las lesiones de grandes vasos, etc. El cam-
bio de velocidad (conocido como ∆v) y la aceleración Clasificación anatómica
(expresada en múltiplos de la aceleración de la gravedad
[g]) son las variables físicas más estudiadas en relación con Es necesario conocer los mecanismos de lesión para cada
la producción de lesiones en accidentes de circulación, sin región anatómica, el comportamiento biomecánico de
olvidarnos de otras como la fuerza (estudio de las fractu- cada tipo de tejido, las fuerzas necesarias para causar lesiones
ras). El médico no debe emitir pareceres médico-legales y el criterio biomecánico adecuado para el caso.
basados únicamente en apreciaciones sobre fotografías de
los vehículos. Es imprescindible el conocimiento exacto Traumatismos craneoencefálicos
de los conceptos físicos que se pueden relacionar con el Además de las clasificaciones clásicas de los mecanismos de
riesgo de lesión. producción de los traumatismos craneoencefálicos (TCE),
algunas de las cuestiones de mayor interés en la práctica
BF pueden ser:
GRAVEDAD DE LAS LESIONES
• La tipología de la fractura craneal (longitudinal, trans-
Cuando nos adentramos en la literatura especializada en versa, deprimida) y las lesiones intracraneales (hema-
la Biomecánica de las lesiones, podemos observar cómo es toma epidural, hematoma subdural, hemorragia
habitual relacionar un determinado criterio biomecánico subaracnoidea, contusiones y laceraciones cerebrales,
(aceleración, velocidad, HIC, etc.) con la potencial gra- hemorragia intracraneal, lesión axonal) son muy impor-
vedad de la lesión expresada en función de clasificaciones tantes desde el punto de vista biomecánico. Existe un
estándar de gravedad, sobre todo la Abbreviated Injury notable conocimiento de los mecanismos de lesión
Scale (AIS). La AIS fue diseñada por la Association for de las fracturas craneales y de las magnitudes físicas
the Advancement of Automotive Medicine (AAAM) y la necesarias para ser causadas.
American Society of Automotive Engineers para favorecer • Las lesiones cerebrales sin impacto, por aceleración-
la investigación multidisciplinar entre ingenieros, médicos deceleración, son excepcionales en los accidentes de
y expertos en salud pública. La última revisión data de tráfico. Aunque están descritas importantes lesiones
2015. cerebrales por este mecanismo, se precisan acelera-
Divide el cuerpo en seis regiones: 1) cabeza y cuello; ciones entre 100 y 300 g para que tenga lugar un daño
2) cara; 3) tórax; 4) abdomen y pelvis; 5) extremidades y cerebral en ausencia de golpe.
pelvis, y 6) externo, y asigna un código de gravedad a cada • El criterio biomecánico más difundido de los TCE es
lesión desde 0 hasta 6 (máxima gravedad), y la probabili- el HIC. Aunque su uso más habitual es en la industria
dad de muerte es mayor cuanto mayor sea el ordinal del del automóvil (lo calculan ingenieros expertos), se ha
código de gravedad. Es la clasificación más utilizada a nivel mostrado muy útil como índice de tolerancia al daño
mundial en la investigación de los accidentes de tráfico en cerebral. Existen autores que han relacionado el HIC
el análisis de la gravedad, la mortalidad, el grado de dis- con la gravedad de las lesiones, expresada mediante la
capacidad, el coste asistencial, los costes sociales genera AIS.
dos, etc.
De la AIS se derivan otras escalas: la MAIS, que se Traumatismos de columna y/o medulares
corresponde con el máximo AIS para un mismo paciente Las lesiones más leves de columna son las más frecuentes de
con varias lesiones, y el Injury Severity Score (ISS), que todas las lesiones en los accidentes de tráfico en el mundo
se aplica en el caso de un paciente politraumatizado y occidental. Mientras que las graves lesiones raquimedulares
representa el valor de la suma de los cuadrados de los tres suponen un gran impacto por sus consecuencias, la mayor
valores de la AIS más elevados de tres regiones diferentes dificultad médico-legal está protagonizada por las lesiones
para el mismo paciente. más leves. El estudio biomecánico forense de las lesiones de
columna, excepto las más leves en las colisiones a baja carga del cinturón se produce una deflexión del ester-
velocidad que se tratarán más adelante, puede resumirse nón de 25 mm.
en los siguientes puntos:
Traumatismos abdominales
• La tipología de las fracturas vertebrales se puede rela- Poco frecuentes, se dan tanto en colisiones frontales como
cionar adecuadamente con su mecanismo de produc- laterales y pueden darse en órganos huecos o sólidos en
ción, tanto con la dirección de la fuerza como con su similar proporción:
magnitud. Algunas son bastante características, como la
fractura de Chance, habitual en las lesiones de colum- • En las colisiones laterales, los órganos más afectados son
na por un uso inadecuado del cinturón de seguridad los más próximos al lado de la colisión, y su gravedad
(deficiente sujeción de la banda torácica). es proporcional al grado de intrusión.
• Las lesiones de la médula tienen poca complejidad • Son relativamente frecuentes las lesiones abdominales
desde el punto de vista de la BF, excepto cuando no en niños que utilizan cinturones de seguridad para
se asocian a lesión ósea y/o ligamentosa (SCIWORA, adultos.
spinal cord injury without radiographic abnormality), • Los indicadores biomecánicos más utilizados para la
más habitual en niños pequeños y en adultos con investigación de las lesiones abdominales son la acele-
fenómenos degenerativos avanzados, sobre todo a ración, la fuerza, la energía, la presión y la deformación.
nivel cervical. En la actualidad, la investigación está protagonizada
fundamentalmente por la intervención de los cinturo-
Traumatismos torácicos nes de seguridad en las colisiones violentas.
Después de los TCE, las lesiones torácicas son la causa
más frecuente de muerte y lesiones graves por accidente Traumatismos de pelvis
de tráfico. Biomecánicamente están bien estudiadas en y extremidades inferiores
relación con la tipología del accidente y la utilización de En la investigación biomecánica se divide la extremidad
los dispositivos de seguridad: inferior en tres regiones:
• Las fracturas costales son más frecuentes en personas 1. Anillo pélvico.

mayores, en caso de colisiones frontales y relacionadas 2. Complejo rodilla-muslo-cadera (KTH, knee-thigh-hip).
con la carga del cinturón de seguridad. 3. Lesiones por debajo de la rodilla.
• Las lesiones pulmonares constituyen la lesión torácica
visceral más frecuente, incluso en ausencia de lesiones Los patrones de lesiones pélvicas que se pueden observar
costales. La compresión o la onda de presión causada en accidentes de tráfico son indicativos del tipo de impacto,
por un accidente a gran velocidad son la causa de la de la dirección de aplicación de la fuerza y del mecanismo de
lesión del parénquima pulmonar. lesión. Las fracturas del anillo pélvico son más frecuentes
• Las lesiones cardíacas y/o de grandes vasos son infre- en colisiones laterales. Las lesiones del complejo KTH son
cuentes y más habituales en las colisiones laterales. La más habituales en colisiones frontales violentas. Las fractu-
ruptura aórtica (frecuentemente en el hilio) es mucho ras de tibia y tobillo/pie pueden ser causadas por diferentes
más frecuente en las colisiones laterales. mecanismos, y la causa más habitual es la intrusión de la
• Las lesiones torácicas, tanto de pared como viscera- carrocería y el atrapamiento.
les, se han estudiado en función de criterios como la
fuerza y la aceleración. Otros criterios de gran valor en Lesiones óseas
la investigación automovilística son el grado de com- La investigación biomecánica se basa principalmente en
presión torácica, el Combined Thoracic Index (CTI), el la utilización de cadáveres (PMHS), sobre todo en partes
Criterio de Viscosidad y el Índice de Trauma Torácico de estos. Se aplican cargas en diferentes direcciones para
(colisiones laterales). determinar el umbral de lesión. La probabilidad de una
• La mayoría de los estudios de investigación tienen como
fractura dependerá de:

objetivo el desarrollo de sistemas de protección de ocu-
pantes y homologación de vehículos, por lo que los • La edad y la existencia de defectos estructurales previos.
anteriores índices biomecánicos se han relacionado con • La magnitud y dirección de la fuerza aplicada en
la producción de lesiones calificadas como moderadas relación con la orientación del hueso. La dureza de
y/o graves (MAIS ≥ 2). un hueso no es igual en todas las direcciones, depen-
• La aceleración lineal en la cavidad torácica expresada diendo de las cargas que ha de soportar diariamente.
en múltiplos de g (aceleración de la gravedad) es un Esta propiedad del hueso se conoce como anisotropía.
criterio biomecánico predictor de la tolerancia torácica Explica, por ejemplo, por qué en las colisiones frontales
al traumatismo. Se acepta una tolerancia de hasta 60 g, el impacto de la rodilla contra el interior del vehículo
dependiendo del tiempo de duración. transmite la fuerza longitudinalmente fracturándose el
• Otro criterio sería el grado de compresión torácica. Se cuello del fémur.
acepta que por cada kilonewton (kN) generado por la • Interacción de los tejidos blandos adyacentes.
Tejidos blandos, tendones, ligamentos, causadas por los neumáticos. Se relaciona sobre todo
nervios periféricos, etc. con vehículos de gran tamaño y en adultos.
Los ligamentos deben ser resistentes a la tensión, pero a • La cinemática del peatón durante y después del contacto
la vez flexibles para adaptarse a los cambios de posición con el vehículo es clave para comprender el mecanismo
durante el movimiento. La curva de deformación elástica/ de lesión. Los factores determinantes en la cinemática
plástica de tendones y ligamentos depende del colágeno y del peatón son: a) la geometría y velocidad del vehículo;
la elastina que contengan, por lo que no es uniforme. Los b) la altura del peatón, y c) la posición y velocidad del
tendones pueden romperse por fuerzas internas (acción peatón relativas al vehículo. Atropellos filmados mues-
muscular violenta), por lo que no es preciso superar el tran significativas variaciones en la configuración del
rango normal de movimiento. Sin embargo, los ligamentos impacto y en la cinemática del peatón.
solo alcanzarán el punto de ruptura cuando la articulación • Aproximadamente el 80% de los peatones atropella-
es llevada más allá de su rango normal de movimiento. dos están de pie, caminando cuando son alcanzados
Las lesiones por estiramiento de los nervios periféricos lateralmente (el 50% por su costado izquierdo) por la
son relativamente frecuentes, pero es preciso conocer que parte frontal del vehículo. El 60% no realizan ninguna
un nervio periférico puede sufrir estiramientos del 8% sin maniobra previa al impacto, como saltar, correr, dete-
dañarse y hasta un 15% causando síntomas leves, pasajeros. nerse, etc.
• No obstante lo anterior, como citan Arregui et al.:
«Todos los atropellos son diferentes y existe un gran núme
Lesiones por atropello ro de elementos externos que añaden más entropía a un
escenario ya de por si turbulento».
Los peatones, los ciclistas y los motociclistas se consideran • Únicamente en escasas ocasiones se producirán lesiones
los usuarios más vulnerables de la circulación (vulnerable específicas que permitan reproducir idealmente el esce-
road users). Una tercera parte de los fallecidos en accidentes nario de un accidente. Por ejemplo: estudio médico-
de tráfico son peatones, alcanzando paradójicamente el forense de un accidente de tráfico con lesiones, sin tes-
50% en los países menos motorizados. En los últimos años, tigos y versiones contradictorias en cuanto al lesionado
la protección de los peatones es una de las prioridades en que conducía una moto implicada en la colisión y su
la investigación biomecánica y en la seguridad vial. Para responsabilidad en el accidente. Dos lesionados graves
ello se requieren medidas a diferentes niveles. La separación (ISS > 15) y un herido leve (AIS = 1). Uno de los
de los peatones del tráfico más rápido asociado a sistemas de lesionados graves, además de otras lesiones, tenía una
detención precolisión y la implementación de tecnología herida contusa en la zona escrotal con exposición tes-
de frenado asistido se ha visto que reducen significativamen- ticular. Analizadas en conjunto todas las circunstancias
te la incidencia y la gravedad de los atropellos a peatones. del accidente, las lesiones sufridas, sus posibles mecanis-
Se reproducen algunas de las conclusiones de mayor mos de lesión y la cinemática de los lesionados tras la
interés médico-legal en la investigación biomecánica de colisión, se llegó a la conclusión de que la hipótesis
los atropellos: más plausible es que el conductor de la moto fuese el
lesionado que padecía la lesión escrotal. Las lesiones tes-
• La velocidad del vehículo en el momento del atrope- ticulares son frecuentes en conductores de motocicletas,
llo es el factor más influyente en la severidad de las y son conocidas en la práctica médico-forense como
lesiones. El riesgo de fallecimiento se incrementa expo- fuel-tank injuries.
nencialmente a partir de 40 km/h.
• Además de la velocidad, existe una fuerte relación entre
el tipo de vehículo y el riesgo de lesión/fallecimiento, y Lesiones relacionadas
la región corporal afectada. con los dispositivos de seguridad
• La mayoría de las lesiones por atropello se sitúan en la
cabeza (±30%) y en las extremidades inferiores (±30%). El estudio de la cinemática del ocupante en la investigación
• En la mayoría de los atropellos existen lesiones por un del accidente, sobre todo en ensayos, ha sido el motor en
primer impacto, contra el vehículo, y por un segundo el desarrollo de los sistemas de seguridad de los actuales
impacto, contra la calzada y otros elementos que se vehículos. Desde la Medicina legal y forense, el interés fun-
puedan encontrar en el escenario del atropello. No damental es conocer las lesiones que pueden asociarse a una
siempre es posible distinguir en cuál de los impactos se inadecuada utilización de los sistemas de seguridad, sobre
han causado las lesiones, sobre todo en atropellos por todo el cinturón de seguridad, poniéndolo en relación con
vehículos altos. Salvo en las extremidades superiores, las las demás circunstancias del accidente (tipología, criterios
lesiones más graves se producen en el impacto contra biomecánicos, deformaciones, fallos estructurales, etc.).
el vehículo. Para comprender la importancia de la no utilización
• Existe un tipo de atropello conocido como atropello del cinturón de seguridad es preciso conocer los funda-
completo, en el que además de las lesiones anteriores, mentos de su utilización. La finalidad del cinturón es
el peatón es arrollado por el vehículo y pueden llegar evitar el desplazamiento del ocupante en el interior del
a observarse lesiones por fricción y lesiones figuradas vehículo para evitar que se golpee, además de aminorar
el diferencial de velocidad de la colisión, lo que consigue las lesiones sufridas y los umbrales de tolerancia, la hipóte-
eficazmente en combinación con el airbag. El cinturón de sis más plausible es que el ocupante del asiento delantero
seguridad de tres puntos está diseñado para que la carga derecho hiciese un uso inadecuado de la banda diagonal
se aplique sobre hueso (clavícula, esternón/parrilla costal del cinturón de seguridad.
y pelvis). Su incorrecta utilización puede causar lesiones
en partes blandas u órganos por compresión y/o aumento Cinturón de seguridad y embarazo
de presión. Una de las formas más frecuentes de su uso Si bien las lesiones fetales, uterinas o de la placenta pueden
incorrecto es la mala colocación de la banda diagonal, lo ocurrir en ocupantes correctamente retenidas por el cin-
que provoca que en caso de colisión frontal la tensión de turón de seguridad, la mayoría de las lesiones se producen
la banda ventral cause lesiones abdominales y lesiones de cuando no se hace uso de este.
la columna dorsal/lumbar por hiperflexión del tronco. De mayor complejidad es la investigación en los casos
Otra variedad es la incorrecta utilización de la banda ven- en los que se producen lesiones por interacción entre los
tral, que puede dar lugar al conocido efecto submarining, ocupantes de un mismo vehículo que no hacen uso de
provocando lesiones en las extremidades inferiores. No los cinturones de seguridad, y es difícil en ocasiones identi-
obstante, también puede darse incluso con una correcta ficar las lesiones causadas por dicha interacción (traumatis-
utilización de la banda, lo que dependerá en gran medida mos por contacto entre los ocupantes) en relación con las
del asiento. lesiones propias del accidente.
En la figura 29-1 observamos a dos ocupantes de un
vehículo en una colisión frontal. El vehículo no disponía
de airbag de acompañante (vehículo de tipo C del año Lesiones pediátricas
2001). El conductor hace un uso adecuado del cinturón de
seguridad, mientras que el ocupante del asiento delantero La intervención médico-forense en los supuestos de lesio-
derecho o bien no hace uso de este (v. fig. 29-1, A) o bien nados y/o fallecidos en edad pediátrica en accidentes de
lo hace de forma incorrecta (v. fig. 29-1, B). tráfico suele relacionarse con la investigación de atropellos
El conductor sufre lesiones moderadas (MAIS = 2). o la utilización de los sistemas de seguridad infantil.
El ocupante del asiento delantero derecho sufre fracturas Como reconocen los textos especializados (Yoga-
faciales, lesiones torácicas altas (fractura del tercio proximal nandan, Crandall, Arregui, etc.), el conocimiento de
del esternón, arcos costales anteriores altos, traumatismo las propiedades biomecánicas del tejido pediátrico está
abdominal y fractura estallido de L1 con invasión del canal todavía muy lejos del existente para el tejido adulto.
medular); en conjunto, lesiones ISS > 15 (lesiones graves). No obstante, la última década ha supuesto un avance
Investigadas las circunstancias concretas del accidente, exponencial gracias a la investigación con voluntarios,
se pudieron identificar las fuerzas de contacto sobre el PMHS y modelos animales. La evolución morfológica
torso en las tres circunstancias posibles: 1) haciendo uso durante el desarrollo desde la primera infancia hasta la
adecuado del cinturón: 1.000 N; 2) no haciendo uso del maduración (en torno a los 20 años) hace que el tejido
cinturón: 20.000 N, y 3) haciendo un uso incorrecto pediátrico no pueda ser considerado como un modelo
del cinturón, utilizando únicamente la banda ventral: a escala del tejido adulto. Así, por ejemplo, observamos
10.000 N. Teniendo en cuenta la cinemática de los ocu- que el hueso pediátrico tiene menos contenido mineral,
pantes, las deformaciones observadas en el vehículo, las lo que facilita deformaciones plásticas importantes antes
variables físicas resultantes, el modo de producción de de que se produzca la fractura.
En varios casos investigados por el autor se ponía en
duda la correcta utilización de los dispositivos de seguridad
infantil, resultando lesiones severas en los menores: TCE
con fractura craneal (MAIS ≥ 3) y lesiones raquimedulares
cervicodorsales (MAIS ≥ 3). En mi experiencia he visto
lesiones medulares cervicales sin lesión ósea (SCIWORA)
en menores de 5 años, aun con una adecuada utilización
de los dispositivos de seguridad infantil (sillita + ancla-

jes + cinturones), sobre todo en colisiones frontales muy
violentas (velocidad equivalente barrera > 60 km/h). Esta
lesión es característica en los niños menores de 8 años o
en columnas inmaduras, en donde se pueden producir
estiramientos vertebrales transitorios de hasta 5 cm antes
de la rotura ósea o de ligamentos. El mecanismo de lesión
FIGURA 29-1. Colisión frontal de un vehículo. A. El copiloto se explica por la flexibilidad y el desplazamiento de las
no lleva puesto el cinturón de seguridad. B. El copiloto lleva vértebras cervicales en estas edades, facilitados por la elas-
puesto el cinturón de seguridad, pero de manera incorrecta. ticidad de los ligamentos, la horizontalidad de las facetas,
(Por cortesía de David Camí, ingeniero industrial experto en los cuerpos cuneiformes y la ausencia de los procesos
investigación de accidentes.) uncinados.
Lesiones causadas en colisiones Otros

a baja velocidad
No debemos olvidarnos de que la Medicina forense tiene
Sin duda nos referiremos a las lesiones más leves de mucho que aportar en la investigación de los accidentes de
columna, sobre todo en el segmento cervical. Paradójica tráfico, sobre todo en los casos en los que hay fallecidos.
mente, estas lesiones tienen mayor complejidad en el Una correcta actuación médico-forense, desde la escena
estudio médico-forense, sobre todo en cuanto a su cau- misma del accidente hasta la autopsia, puede aportar
salidad biomecánica, que las lesiones más severas del información relevante en la investigación. La posición del
mismo segmento, incluso desde el diagnóstico clínico. cadáver en el vehículo, los restos en las ropas del fallecido,
Como citan Yoganandan et al., para conocer el meca- la tipología de las lesiones y, en general, una autopsia regla-
nismo de producción de una lesión es imprescindible da son imprescindibles para una posterior reconstrucción
conocer en detalle la lesión en sí misma, lo cual tampoco del accidente.
está mínimamente desarrollado en este tipo de lesiones.
Aunque son varias las hipótesis, la más aceptada para las Recomendaciones
colisiones tipo (alcance trasero alineado) es la que implica
a las articulaciones interapofisarias, mediante la combi- La investigación médico-legal de los accidentes de tráfico
nación de diferentes fuerzas y una compleja cinemática. ha experimentado en los últimos años un progreso muy
Otra hipótesis en auge acerca del origen del dolor cervical notable gracias a la evolución de los conocimientos de la
y síntomas asociados es la alteración en la sensibilización Biomecánica del impacto o de las lesiones, sobre todo a
central del dolor. partir de los últimos 25 años del pasado siglo. No obstante,
Hoy en día conocemos el mecanismo de lesión para la incorporación de esta disciplina a la práctica médico-
algunas de las lesiones tipo, pero desconocemos el meca- forense debe estar guiada por los siguientes principios:
nismo de lesión para otros muchos casos. Conocemos el
criterio biomecánico que se ha relacionado con el riesgo • El médico experto debe tener una formación mínima
de lesión, el incremento de velocidad (∆v) y la acelera- en Biomecánica. Debe familiarizarse con ciertos con-
ción. Conocemos los umbrales poblacionales que pueden ceptos básicos: leyes de Newton, velocidad, aceleración,
relacionarse con la aparición de molestias en la columna energía, fuerza, etc., así como las relaciones entre ellos.
cervical (tabla 29-1). • La Biomecánica de las lesiones es una ciencia multidis-
La mayor dificultad es la introducción de estos umbrales ciplinar. El médico debe conocer los límites de su peri-
en el análisis de la causalidad médico-legal y su validación cia y no realizar conjeturas ni emitir opiniones ajenas a
jurídica. Recientemente se ha recomendado abordar este su formación.
análisis desde la perspectiva de la incertidumbre causal, • El estudio de las lesiones debe ser sistemático, reglado,
en donde la causalidad debe ser entendida en términos de teniendo en cuenta tanto las circunstancias del acciden-
probabilidad, como también postula Freeman en el marco te, de los vehículos, como la información médica del
de la Epidemiología forense. Sin duda supone un cambio caso en concreto.
de paradigma en el estudio de la causalidad médico-legal • Es imprescindible conocer el criterio biomecánico que
en los accidentes de tráfico, alejándonos del determinis- se relaciona con la lesión objeto de estudio, tanto en
mo de los criterios clásicos de causalidad médico-legal su mecanismo de producción como en el umbral de
(v. capítulo 96). tolerancia.
TABLA 29-1. Umbrales poblacionales para el estudio de la causalidad médico-legal en los traumatismos menores
de columna cervical
Cambio de velocidad (∆v) Aceleración media Significación
< 4 km/h <2g Deberían representar un valor absoluto para la inexistencia de lesiones
4-6 km/h <3g Como norma general no se justifica la existencia de lesiones/síntomas, pero no
se puede descartar la existencia de molestias pasajeras (unas horas/2-3 días)
fundamentalmente como consecuencia de factores psicológicos. Podría estar
justificada la diferencia por sexos, teniendo más riesgo las mujeres de sufrir síntomas
6-10 km/h 3-5 g No deberían existir lesiones estructurales y los síntomas serían pasajeros, de menos
de 1 mes. No obstante, deben valorarse factores de riesgo, sistemas de seguridad
y otros factores que se han visto relacionados con la disminución del riesgo de
lesiones
Tomado de Represas et al., 2016.
• El umbral de tolerancia es de tipo poblacional y tiene

un carácter indicativo. Debe ser puesto en relación con
las circunstancias médicas del caso en concreto.
• Las afirmaciones causales en BF se expresan probabilís-
ticamente, en el terreno de la incertidumbre causal, y
deben estar justificadas bibliográficamente.
Caso de ejemplo
Accidente en autovía. Único vehículo con dos ocupantes en
los asientos delanteros (manifestaciones de testigos previos
al accidente). Salida de la vía hacia el margen izquierdo,
colisión con vallas metálicas y muro de separación, y vuelco.
Un fallecido (en el interior del habitáculo) y una herida grave
(eyectada). Lesiones sufridas por el fallecido: fractura de
hundimiento del hueso occipital; fractura de cúbito y radio
izquierdo; múltiples fracturas costales derechas mayoritaria-
mente; hemotórax masivo; laceración hepática; hemoperi-
cardio; rotura aórtica torácica; erosiones múltiples. Lesiones
sufridas por la mujer superviviente: TCE grave (o severo);
fractura vertebral C2 inestable sin invasión del canal; fractura
vertebral D4 inestable con afectación medular completa;
fractura de apófisis transversa D4 y D5; fractura cerrada de FIGURA 29-2. Croquis del accidente. Correspondencia de
fémur izquierdo; fractura de tercio distal de clavícula dere- los daños del vehículo con el punto de impacto. Intrusión en
cha; fractura abierta de tibia-peroné derechos; traumatismo el costado derecho del vehículo. (Por cortesía de Sixto Troya,
cerrado de tórax: fracturas costales y neumohemotórax dere- ingeniero industrial experto en investigación de accidentes.)
cho; traumatismo cerrado de abdomen: laceración hepática;
traumatismo pélvico: rotura vesical extraperitoneal.
La investigación médico-forense solicitada tendría por muestras de accidentes confirman que la probabilidad de
objeto tratar de identificar la posición de ambos ocupan- lesiones torácicas severas se incrementa con la proximidad
tes antes del accidente. Aunque se han producido varias del ocupante con respecto al punto de colisión (Newland
colisiones consecutivas (frontal, lateral y vuelco), todas et al., 2008; Belwadi et al., 2012).
ellas con diferente capacidad lesiva, desde la perspectiva A modo de resumen, tras haber analizado las lesiones
de la BF tiene especial relevancia la colisión lateral contra sufridas por ambos ocupantes, su posible mecanismo de
el muro de separación, que ocasiona la intrusión de 80 cm lesión, las variables físicas calculadas por el ingeniero par-
del costado derecho del vehículo (fig. 29-2). ticipante, el croquis del accidente y los daños del vehículo,
Esta colisión se puede identificar como la de mayor la hipótesis más plausible en términos de probabilidad es
capacidad lesiva en este accidente. El grado de intrusión que el varón fallecido ocupase el asiento delantero derecho
se relaciona directamente con la gravedad de las lesiones posi- en el momento del accidente.
bles. Una intrusión de 80 cm se relaciona con lesiones
mortales en el ocupante del lado de la colisión entre un 80
y un 85% de los casos. VALORACIÓN BIOMECÁNICA
La complejidad médico-legal en este caso viene dada DE LAS FUNCIONES HUMANAS
por la multitud de lesiones observadas en los pasajeros,
que pueden obedecer a diferentes mecanismos de lesión. ¿Qué es la valoración biomecánica?
Sin embargo, podemos identificar una lesión sufrida en

el varón, rotura de aorta torácica, cuyo mecanismo de La Biomecánica, como hemos visto, es una ciencia interdis-
producción es bien conocido en la Biomecánica de las ciplinar que estudia el comportamiento del cuerpo huma-
lesiones. La rotura de la aorta torácica tiene una mortali- no y su relación con los entornos y productos con los que
dad inmediata en torno al 90%. Las variables que se han interactúa. Está basada en conocimientos procedentes de
relacionado con la lesión de la aorta torácica y han mos- la Medicina, la Física, la Ingeniería y la Biología.
trado evidencia científica han sido la edad, la velocidad y En el contexto de la VDC, valoración biomecánica de
el grado de intrusión (Augenstein et al., 2003). Algunos las funciones humanas (de ahora en adelante valoración
autores citan que la probabilidad de sufrir esta lesión en un biomecánica) se refiere a la evaluación de la repercusión
ocupante de una colisión lateral violenta es 15 veces mayor funcional que ha producido una determinada lesión sobre
en el caso de ocupar el asiento más próximo al punto de las funciones del aparato locomotor o sobre la función
colisión (compresión torácica). Estudios sobre amplias del equilibrio de la persona valorada. Se realiza mediante
pruebas no invasivas que evalúan de forma objetiva cómo • Valoración de la actividad de mover objetos para la
realiza determinadas funciones y actividades de la vida valoración funcional del hombro, mediante técnica
diaria. Las pruebas están basadas en el uso de técnicas ins- de análisis de movimientos.
trumentales y protocolos estandarizados. El propósito de la • Valoración de la actividad de subir y bajar escaleras
valoración biomecánica consiste en objetivar la existencia para la valoración de los miembros inferiores, median-
de una alteración funcional en la persona valorada y cuan- te técnicas de análisis de fuerzas y/o movimientos.
tificarla, independiente de la causa que la haya producido.
En la actualidad, las pruebas de valoración biomecá- Cada prueba, según su objeto de valoración y en
nica se utilizan como pruebas médicas complementarias función de los procedimientos utilizados, proporciona
de utilidad en la valoración de accidentados de tráfico, resultados en distintas unidades. Pero, mayoritariamente,
tanto para el control evolutivo de las lesiones como para las pruebas biomecánicas están orientadas a informar acerca
la valoración de posibles secuelas. La valoración biomecá- de la función valorada y es habitual que los resultados se
nica del lesionado por accidente de tráfico debe basarse en expresen comparados con patrones de referencia.
pruebas de valoración que sean válidas, fiables, seguras y
estén correctamente aplicadas.
Requisitos de las pruebas
de valoración biomecánica
Tipos de pruebas de valoración
Las pruebas de valoración biomecánica son pruebas com-
biomecánica y elementos plementarias de uso médico y, por tanto, deben cumplir
que las definen unos estándares rigurosos que aseguren:
Existen diferentes pruebas de valoración biomecánica. Los
elementos que las definen son: • La fiabilidad y reproducibilidad de las mediciones. Los
procedimientos utilizados deben asegurar la repetibili-
• Qué función es objeto de valoración. dad intraobservador, interobservador e interlaboratorio.
• En qué técnica instrumental se basa. • La validez de los resultados para cuantificar repercu-
• Qué protocolo de valoración se ha utilizado. sión funcional en las patologías de interés. Debe estar
• Qué resultados proporciona, en qué unidades y con ampliamente demostrado mediante conocimiento cien-
qué técnicas de análisis de datos se han obtenido. tífico que los resultados de las pruebas son indicadores
• Cuáles son los criterios estandarizados para su inter- válidos para evaluar la función valorada.
pretación. • La seguridad de las personas que son valoradas.
• Su correcta aplicación a partir de la cualificación técnica
Aunque existe cierta heterogeneidad en cuanto a pro- de las personas que los utilizan.
cedimientos utilizados, las pruebas biomecánicas de uso
más extendido en España, clasificadas según su objeto de Además, una prueba biomecánica debería resultar coste-
valoración y técnica instrumental utilizada, son: efectiva, no alterar la función valorada, detectar aspectos
que no sería capaz de detectar un clínico experto y reportar
• Valoración de la función del equilibrio, mediante pos- los resultados de forma comprensible para el ámbito al que
turografía computarizada, basada en técnica de análisis van dirigidos. En resumen, sería exigible que las pruebas
de fuerzas. de valoración biomecánica de uso médico dispusiesen
• Valoración de la movilidad en los miembros superiores, del marcado «CE» de productos sanitarios, cumpliendo
inferiores y raquis, mediante técnicas de análisis de la reglamentación exigida y, además, estuviesen basadas
movimientos. en publicaciones científicas que acrediten la fiabilidad y
• Valoración de la fuerza en los miembros superiores, validez de sus procedimientos.
inferiores y raquis, mediante técnicas de análisis de
fuerzas. Indicaciones y contraindicaciones
• Valoración de actividades de la vida diaria:
• Valoración de la marcha o de la actividad de andar Siguiendo la clasificación anatómica de lesiones utilizada
para la valoración de los miembros inferiores, en este capítulo, la valoración biomecánica tiene interés
mediante técnicas de análisis de fuerzas y/o movi- en la evaluación de TCE, lesiones de columna, de pelvis y
mientos. extremidades inferiores, óseas y de tejidos blandos, tendo-
• Valoración de la actividad de dirigir la mirada a dife- nes, ligamentos, nervios periféricos, etc. Cada prueba de
rentes puntos para la valoración del raquis cervical, valoración biomecánica tiene sus propias indicaciones, pero
mediante técnicas de análisis de movimientos. las de carácter general para todas las pruebas son:
• Valoración de las actividades de sentarse y levantarse
de una silla o levantar cargas para la valoración de • Cuantificar la capacidad de ejecutar la función valorada
raquis lumbar, mediante técnicas de análisis de o el déficit, en caso de que exista.
fuerzas y/o movimientos. • Control evolutivo en terapias.
• Obtención de información complementaria en la Pruebas habituales

evaluación de una lesión. En concreto, se utiliza en Existen metodologías válidas y fiables, aplicables a la valo-
la valoración de la capacidad laboral o en la valoración ración de la repercusión funcional de accidentes de tráfico
de secuelas por accidentes de tráfico, y también tiene con afectación de la columna cervical, como el análisis del
interés como información complementaria en el diag- movimiento cervical mediante valoración cinemática, la
nóstico de la simulación. valoración de la función del equilibrio mediante posturogra-
fía o la valoración de la fuerza de la mano y su comparación
Están contraindicadas las pruebas si: con patrones de referencia. Entre estas, la prueba de uso
más extendido en España es la valoración de la movilidad
• Existe riesgo de provocar daño al paciente durante la de la columna cervical mediante técnica de fotogrametría
ejecución del protocolo de valoración. y comparación con patrones de referencia (Baydal et al.,
• El estado clínico actual del paciente valorado podría 2011); aunque recientemente se han incorporado los senso-
aportar resultados inciertos que no permitan cuantificar res inerciales como técnica de registro alternativa a la foto-
el estado funcional real. A modo de ejemplo, no estaría grametría. El protocolo de valoración está estandarizado, se
indicada una valoración de la capacidad de marcha para basa en el registro de movimientos cíclicos en rango máximo
la evaluación de los miembros inferiores coincidiendo de flexoextensión, flexión lateral y rotación (fig. 29-3), y
con un episodio de lumbalgia aguda. de gestos funcionales como dirigir la mirada a un objeto
mientras se distrae la atención del paciente.
Valoración biomecánica Su interés en la valoración de personas con cervicalgia
en la cervicalgia postraumática se centra en que permiten distinguir patrones de movi-
por accidente de tráfico miento normal, funcionalmente alterado y de formas
simuladas (fig. 29-4). El rango de movimiento, la velo
Interés médico-legal de la valoración cidad y la aceleración máxima, resultados que proporciona
biomecánica en la cervicalgia postraumática la prueba, son menores en personas con patología cervical
En este apartado se presenta la valoración biomecánica frente a personas sanas, y aún menores en personas que
en el ejemplo concreto de la cervicalgia postraumática simulan dolor cervical. La repetibilidad y la armonía del
en accidentes de circulación. Se ha elegido esta patología movimiento (suavidad del movimiento, relacionado con
dada su prevalencia y su importancia en el contexto de las control voluntario) son mayores en sujetos colaboradores
indemnizaciones por responsabilidad civil. La valoración frente a sujetos que simulan. El análisis de la coherencia
de la cervicalgia postraumática es compleja a nivel diagnós- entre los datos que proporciona también es un indicador de
tico, entre otros motivos por la carencia de pruebas com- colaboración de interés clínico. Como muestra de la validez
plementarias específicas que permitan objetivar la lesión. de las pruebas basadas en este procedimiento de valoración,
Su curso evolutivo es a menudo tórpido y con tendencia a Baydal et al., en un estudio llevado a cabo por el Instituto
la cronicidad, e incluso depende de factores psicosociales de Biomecánica de Valencia (IBV) en 2011, demostraron
como la ansiedad inicial, el temor al dolor o el entorno que el uso de estos parámetros de forma combinada per-
cultural. Además, la oportunidad de ganancia secundaria mite diferenciar el movimiento normal del movimiento
ligada a las indemnizaciones podría suponer un hándicap funcionalmente alterado con una especificidad del 93%
más para la VDC. y una sensibilidad del 83%, y permite discriminar movi-
FIGURA 29-3. Imagen correspondiente al protocolo de valoración biomecánica de la movilidad cervical con la aplicación
para la valoración de cervicalgias NedCERVICAL/IBV.
calgias postraumáticas por accidente de tráfico. En este

apartado se presentan los principales resultados de dos de
ellos. El primero se desarrolla en el contexto de una clínica
de rehabilitación de accidentados de tráfico que presta
servicios a compañías aseguradoras, y el segundo en el
contexto del Servicio de Clínica Médico-Forense del Ins-
tituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Valencia.
En el control evolutivo. La comparación de los resul-
tados de diferentes pruebas de valoración biomecánica
realizadas sobre una misma persona en diferentes momen-
tos de su recuperación permite valorar objetivamente su
evolución y determinar el momento en el que se produce
la estabilización de la lesión. En un trabajo de investigación
(Vivas et al, 2017) se siguió una cohorte de 91 personas
con cervicalgia postraumática por accidente de tráfico
durante su rehabilitación en una clínica de rehabilitación.
Todos los participantes en el estudio fueron remitidos a la
clínica por una compañía de seguros en los primeros 45
días tras el accidente. Durante su rehabilitación les fueron
practicadas pruebas de valoración biomecánica con perio-
dicidad semanal. Los resultados mostraron cinco perfiles
de recuperación: funcionalidad normal desde el inicio de
su rehabilitación (29%), recuperación de la funcionalidad
normal durante su rehabilitación (36%), alteración leve
de funcionalidad al concluir su rehabilitación (13%),
funcionalidad alterada al finalizar su rehabilitación (7%)
y no colaboración durante ninguna de las valoraciones
biomecánicas realizadas (15%). Del grupo de personas que
recuperaron la funcionalidad normal durante su rehabili-
tación (36%), el 40% lo hicieron tras 5 sesiones; el 28%,
tras 10 sesiones; otro 28%, tras 15 sesiones, y el 4% (un
solo caso), tras 20 sesiones.
En la determinación de secuelas. Una de las indica-
ciones de las pruebas biomecánicas es obtener información
complementaria en la evaluación de una lesión y, en concre-
to, para la valoración de secuelas por parte de los especialistas
en VDC. En otro trabajo (Vivas et al., 2017) se presenta una
experiencia de uso en el contexto de un servicio de clínica
médico-forense, en relación con la utilidad de las pruebas
biomecánicas en la valoración de secuelas. Se realizó sobre
una muestra de 59 personas con cervicalgia por accidente de
circulación en proceso de valoración tras la estabilización de
sus lesiones, a los que se realizó una valoración biomecánica.
FIGURA 29-4. Representación gráfica del movimiento de Ocho lesionados rechazaron la valoración, y los resultados
flexo-extensión (velocidad frente a rango durante 30 segun- de las pruebas mostraron: funcionalidad normal (61%),
dos consecutivos de registro) a modo de ejemplo. Se presen- funcionalidad levemente alterada (19%), funcionalidad
tan tres casos: funcionalidad normal (arriba), funcionalidad significativamente alterada (12%) y no colaboración en las
alterada de forma leve (centro) y simulación de alteración pruebas (8%). Cada médico forense participante en la inves-
funcional (abajo). (Fuente: Baydal et al., 2011). tigación realizó una evaluación de secuelas previa a la prueba
biomecánica, remitió al lesionado para valoración y, tras
miento funcionalmente alterado de movimiento simulado conocer los resultados de las pruebas a través de su informe,
con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 87%. valoró nuevamente las secuelas. Los resultados del estudio
muestran que los médicos forenses modificaron su criterio
Experiencias de uso de la valoración tras conocer los resultados de las pruebas biomecánicas de
biomecánica en las cervicalgias acuerdo con los resultados de las pruebas. En la evaluación
El IBV ha desarrollado diferentes proyectos de investiga- previa había un reparto de secuelas homogéneo en toda la
ción en torno a la valoración biomecánica de las cervi- muestra, pero, tras conocer las pruebas, disminuyeron o
desaparecieron en los casos de funcionalidad normal, falta cinéticos en las pruebas de equilibrio y marcha de pacientes con
de colaboración o rechazo a la valoración, y aumentaron latigazo cervical. Rehabilitación 2006;40(3):141-9.
cuando se objetivó la existencia de una alteración funcional. Hannon P, Knapp K. Forensic Biomechanics. Tucson: Lawyers & Judges
Además, los médicos forenses participantes manifestaron Publishing; 2008.
que las pruebas de valoración biomecánica les habían resul- Informe sobre la situación mundial de la Seguridad Víal. OMS; 2015.
tado útiles en el 98% de los casos valorados para «confirmar Jecmenica D, Alempijevic D, Pavlekic S, Aleksandric B. Traumatic tes-
o poner de manifiesto recuperación», «confirmar o poner ticular displacement in motorcycle drivers. J Forensic Sci 2011;
de manifiesto sintomatología activa» o «confirmar o 56(2):541-3.
poner de manifiesto simulación». Lucena-Molina JJ. Epistemology applied to conclusions of expert reports.
For Sci Int 2016;(264):122-31.
Newland C, Belcher T, Bostrom O, Gabler HC, Cha JG, Wong HL, et al.
LECTURAS RECOMENDADAS Occupant-to-occupant interaction and impact injury risk in side
impact crashes. Stapp Car Crash J 2008;52:327-47.
Abbreviated Injury Scale (AIS) 2015. Association for the Advancement of Nordhoff L. Motor vehicle collision injuries. Biomechanics, diagnosis and
Automotive Medicine (AAAM). 2015. Management. Boston: Jones and Bartlett Publishers; 2005.
Arregui C, Luzón J, López F, Del Pozo E, Seguí M. Fundamentos de biome- Pastor Tendero C, Garrido-Lestache López-Belmonte E, Peydro de Moya
cánica en las lesiones por accidente de tráfico. Madrid: Etrasa; 2012. MF, Vicente Mendoza M, Vivas Broseta MJ. Valoración funcional
Arregui C, Teijeira R, Rebollo MC, Kerrigan J, Crandall J. La biomecánica del mediante técnicas biomecánicas en un caso de cervicalgia postrau-
impacto: una herramienta para la medicina legal y forense en la inves- mática atípica. Rev Esp Med Legal 2014;40(3):108-11.
tigación del accidente de tráfico. Rev Esp Med Legal 2011;37(3):97-104. Peydro de Moya M, Baydal Bertomeu J, Vivas Broseta M. Evaluación y
Augenstein J, Digges K, Steps J, Higuchi K, Ato T. Crash attributes that rehabilitación del equilibrio mediante posturografía. Rehabilitación
influence aortic injuries in near-side crashes. Paper 232, Proceedings 2005;39(6):315-23.
of the ESV Conference, May, 2003. Represas C, Luna A, Muñoz JI. Importancia de la biomecánica del impacto
Baydal Bertomeu JM, Barberá Guillem R, Soler Gracia C, Peydro de Moya en la valoración pericial del síndrome del latigazo cervical. Rev Esp
MF, Prat JM, Barona de Guzmán R. Determinación de los patrones de Med Legal 2016;42(2):72-80.
comportamiento postural en población sana española. Acta Oto- Rothstein JM, Campbell SK, Echternach JL, Jette AM, Knecht HG, Rose
rrinolaring Esp 2004;55:260-9. SJ, et al. Standards for Tests and Measurements in Physical Therapy
Baydal-Bertomeu JM, Garrido-Jaén D, Prat JM, Page ÁF. Neck motion Practice. Phys Ther 1991;71(8):589-622.
patterns in whiplash-associated disorders: Quantifying variability and Schmitt K, Niederer P, Walz F. Trauma Biomechanics. Introduction to acci-
spontaneity of movement. Clin Biomech 2011;26(1):29-34. dental injury. Berlin: Springer; 2009.
Belwadi A, Siegel JH, Singh A, Smith JA, Yang KH, King AI. Finite element Sjölander P, Michaelson P, Jaric S, Djupsjöbacka M. Sensorimotor dis-
aortic injury reconstruction of near side lateral impacts using real turbances in chronic neck pain—range of motion, peak velocity,
world crash data. J Biomech Eng 2012;134(1). smoothness of movement, and repositioning acuit. Manual Therapy
Chaler Vilaseca Q, Garreta Figuera R. Aplicaciones clínicas de las pruebas 2008;13(2):122-31.
biomecánicas: mitos y realidades. Rehabilitación 2010;44(3):195-8. Viosca Herrero E, Prat-Pastor J, Soler Gracia C, Montero Vilela J, Peydro de
Crandall JR, Myers B, Meaney D, Zellers S. Pediatric Injury Biomechanics. Moya MF, Garcés Pérez L, et al. Valoración Funcional. Cuadernos de
Archive & Textbook. New York: Springer; 2013. Biomecánica; 2012. 33-45.
Eubanks J. Pedestrian accident reconstruction. Tucson: Lawyers & Judges Vivas Broseta MJ, Bermejo Bosch I, Peydro de Moya F, Pitarch Corresa S. Is
Publishing; 1994. kinematic analysis useful as a clinical test during whiplash associated
Franck H, Franck D. Forensic biomechanics and human injury. Criminal disorders recovery? A clinical study. Gait & Posture 2017;57:358.
and civil applications – An enginnering approach. Boca Raton: CRC Vivas Broseta MJ, Pastor Tendero C, de Francisco Enciso E, Marzo Roselló
Press; 2016. R, Errejón García AM, Vicente Mendoza M. Utilidad de la valoración
Freeman M, Zeegers M. Forensic epidemiology. Principles and practice. biomecánica en la determinación de secuelas por cervicalgia pos-
London: Elsevier; 2016. traumática. Rev Esp Med Legal 2017;43(3):106-14.
Gil-Agudo A, Baydal-Bertomeu J, Fernández-Bravo C, Peydro F, García- Yoganandan N, Nahum A, Melvin J. Accidental injury. Biomechanics and
Ruisánchez M, Zubizarreta C, et al. Determinación de parámetros prevention. 3.ª ed. New York: Springer; 2015.
Capítulo 30
LESIONES POR ARMA BLANCA

J. L. Palomo Rando y J. A. Gisbert Calabuig
INTRODUCCIÓN En España, el Reglamento de Armas (Real Decreto

137/1993) prohíbe la tenencia, uso y utilización fuera
Las armas blancas son los instrumentos lesivos esgrimidos del domicilio, el lugar de trabajo o las correspondientes
manualmente que atacan la superficie corporal por un filo actividades deportivas de todas las navajas automáticas y
(instrumentos cortantes), una punta (instrumentos pun- de aquellas cuya hoja exceda los 11 cm de longitud.
zantes) o ambos a la vez (instrumentos incisopunzantes).
Algunos instrumentos cortantes están dotados de gran
peso: son los llamados instrumentos cortantes y contundentes. PREVENCIÓN
Los términos inciso y cortante se emplean indistintamente.
Según el instrumento causante, las heridas por arma Para prevenir estas heridas se preconiza el control policial
blanca pueden ser: de armas prohibidas en los accesos a lugares donde se
produzcan aglomeraciones (recintos feriales, conciertos
• Heridas punzantes. multitudinarios, etc.), donde pueden acudir sujetos que
• Heridas incisas. porten armas blancas.
• Heridas incisopunzantes. También es muy conveniente sustituir los vasos y bote-
• Heridas incisocontundentes. llas de cristal por envases de plástico y/o de cristal templado
en bares y pubs en los que con frecuencia surgen peleas en
Aunque el término arma se refiere a «instrumento para las que pueden utilizarse como armas los referidos cristales.
el ataque o defensa», tanto en Medicina como en la vida
cotidiana se emplean y nos relacionamos con muchos obje- HERIDAS POR INSTRUMENTOS
tos similares a las referidas armas. Bisturíes, agujas, defensas PUNZANTES
de animales (aguijones, espinas, etc.), fragmentos de cris-
tales, incluso bordes de papel (Spitz, 2006), pueden causar Se llaman así las producidas por instrumentos de forma alar-
lesiones similares a las que producen las genuinas armas gada, de un diámetro variable, pero nunca muy considera-
blancas. Por ello, las lesiones causadas por instrumentos ble, de sección circular o elíptica, que terminan en una punta
cortantes o punzantes son tan frecuentes en la vida diaria. más o menos aguda (agujas, punzones, picahielos, etc.).
Sin embargo, pocas veces conducen a la muerte; la mayoría
de las heridas mortales son homicidios. En Europa, el arma
blanca es el arma homicida en la mayoría de los casos, a Características de las lesiones
diferencia de EE. UU., donde las principales causantes
de homicidios son las armas de fuego. En el Instituto de Las heridas por instrumentos punzantes se definen por la
Medicina Legal (IML) de Málaga, en un período de 13 años existencia de un orificio de entrada, por un trayecto más
(octubre de 2003-septiembre de 2016), se practicaron las o menos largo y, cuando traspasan por completo una zona
autopsias de 251 casos de homicidios, de los que el 32% se del cuerpo, por un orificio de salida. El orificio adopta la
habían causado por armas blancas, seguidos de las armas de forma de una hendidura de ángulos ligeramente redondea-
fuego en el 26% de los casos. La relación homicidio:suicidio dos, dicho de modo más gráfico, de ojal. Los ángulos son
por arma blanca en las series publicadas oscilan entre 6:1 y nítidos e iguales (fig. 30-1).
5:2 (Bohnert et al., 2006). En el IML de Málaga, la relación La disposición de las fibras elásticas de la piel fue descri-
en los casos referidos fue de 2:1. La mayoría de este tipo de ta por el anatomista austriaco Karl Langer en 1881; desde
homicidios son cometidos por varones, muchas veces bajo entonces, se denominan líneas de Langer. El hecho tiene su
la influencia del alcohol. Con frecuencia, las víctimas son aplicación fundamental en cirugía para la práctica de las
familiares o conocidos del homicida. El número de este tipo incisiones operatorias, que determinan que, cuando se pro-
de homicidios cometidos por mujeres es comparativamente duce una herida perpendicular a la disposición de dichas
muy inferior. En tales casos, la víctima suele ser el compa- fibras, la herida se ensancha y su curación es más difícil,
ñero, y el lugar donde ocurre, su domicilio. quedando mayor cicatriz, mientras que lo contrario ocurre
Para producir heridas se han utilizado infinidad de cuando la incisión se practica paralelamente a la dirección
objetos (botellas y vasos rotos, bolígrafos, tenedores, desde dichas fibras. Así pues, las líneas de Langer explican que
tornilladores, tijeras, etc.). un mismo instrumento punzante cilíndrico pueda, según la
Capítulo 30. Lesiones por arma blanca 417
como instrumentos cortantes: láminas delgadas de metal

o trozos de vidrio. Las armas y verdaderos instrumentos
cortantes están representados por cuchillos, navajas, navajas
de afeitar, bisturíes, etc., y muchos son los mismos que
producen las heridas incisopunzantes.
La acción del instrumento puede llevarse a cabo por
simple presión o por presión y deslizamiento; en el último
supuesto los efectos son mucho mayores.
Características de las lesiones

Las heridas por instrumentos cortantes, o heridas incisas,
responden en general a tres tipos: heridas lineales, heridas
en colgajo o heridas mutilantes.
FIGURA 30-1. Herida en ojal correspondiente al orificio de
entrada de una herida punzante.
Heridas lineales
Las heridas lineales se producen cuando el instrumento
penetra de forma perpendicular a la piel produciendo una
simple solución de continuidad que es más extensa que
profunda. Esta es la característica fundamental de las heri-
das incisas, que las diferencia de las incisopunzantes, que
son más profundas que extensas, aunque ambas puedan
ser producidas por las mismas armas. Es frecuente que
los extremos de estas heridas se hagan más superficiales,
llegando a prolongarse por un verdadero arañazo superficial
que no siempre tiene la misma dirección que el resto de la
incisión. Cuando los extremos presentan estas caracterís-
ticas, reciben el nombre de colas.
• Bordes. Las heridas incisas se caracterizan por la regulari-

dad y limpieza de sus bordes. Los bordes se separan más
o menos según la dirección del traumatismo y la zona
interesada. La retracción es máxima cuando el corte
afecta en sentido perpendicular a la dirección de las
fibras elásticas cutáneas. También influye la posición de
la región en el momento de la herida, por lo que puede
aumentar o disminuir la separación de los bordes, como
ocurre en las heridas que asientan en la rodilla, el codo,
el hueco axilar, etc. (Gisbert Calabuig, 2004).
FIGURA 30-2. Aspecto de múltiples heridas causadas
con la misma arma por disposición de las líneas de Langer y
• Extremos. Suelen terminar haciéndose superficiales, for-
movimientos del arma. Caso de ensañamiento. La asignación
mando las llamadas colas. Las colas son más aparentes
de números no presupone orden de producción. cuando en el corte de la piel predomina el mecanismo
de deslizamiento. Hay una cola de ataque, que corres-
ponde a la iniciación del corte, y una cola terminal.
zona de la piel en la que actúe, determinar una herida con Ambas colas pueden ser iguales o desiguales, y aun faltar
morfología triangular, alargada o redondeada, de la misma en uno de los dos extremos del corte; en todo caso, la
forma que un mismo instrumento incisopunzante puede cola más larga es la última producida en el corte, al
determinar heridas en la piel de morfología totalmente ir perdiendo contacto el instrumento con los planos
diferente según la zona afecta (fig. 30-2). cutáneos, carácter este que puede servir para indicar la
dirección o sentido en que fue producido el corte.
HERIDAS POR INSTRUMENTOS Las heridas en colgajo y mutilantes se deben a que el

CORTANTES instrumento penetra oblicuamente o que ataca a una parte
saliente del cuerpo, respectivamente.
Los instrumentos cortantes se definen por la existencia de En determinadas circunstancias pueden producirse
una hoja de poco espesor y sección triangular que obra también ciertas heridas incisas atípicas, de las que las más
solo por el filo. Ciertos objetos actúan accidentalmente habituales son las siguientes:
• Rozaduras o erosiones. Se originan cuando el instrumen-

to no hace más que rozar tangencialmente la superficie
cutánea, en la que solo produce una erosión o el des-
prendimiento parcial de la epidermis.
• Heridas en puente y en zigzag. Se deben a las caracterís-
ticas de la región; cuando en esta hay pliegues cutáneos
o se trata de una zona de piel laxa (párpados, escroto)
que forma pliegues con facilidad.
HERIDAS POR INSTRUMENTOS

CORTOPUNZANTES FIGURA 30-3. Herida cortopunzante por arma bicortante.
La parte lesiva de los instrumentos cortopunzantes está

constituida por una lámina más o menos estrecha termina-
da en punta y recorrida por una, dos o más aristas afiladas
y cortantes. Según el número de estas aristas, los instru-
mentos se llaman monocortantes, bicortantes o pluricortantes.
Entre los instrumentos cortopunzantes más frecuentes en la
práctica médico-legal deben citarse las navajas, los cuchillos
de punta, los puñales, los estiletes, etc.
El modo de obrar de los instrumentos cortopunzantes
puede considerarse como la suma o término medio de los
instrumentos punzantes y los cortantes. Según actúen
los instrumentos cortopunzantes, pueden determinar
heridas incisas o incisopunzantes. FIGURA 30-4. Herida cortopunzante por arma
Los cuchillos de supervivencia, los llamados machetes monocortante.
de Rambo (Saukko, Knight, 2016) y otras armas con borde
serrado pueden causar erosiones paralelas muy singulares
en los bordes de la herida, aunque la ausencia de estas menudo, presenta una cola evidente, mientras que el
marcas no excluye su intervención en la herida. otro es más romo, como redondeado o casi cuadrado
según el grosor de la hoja (fig. 30-4), o toma la forma
de «cola de pez». Esta diferencia entre los extremos de
Características de las lesiones la fisura se difumina cuando la herida es perpendicular
a la dirección de las fibras elásticas cutáneas, por lo que
Las heridas incisopunzantes se diferencian de las incisas la retracción de los bordes de la herida se hace muy
en que son más profundas en el interior de los tejidos que acusada y adquiere entonces una forma oval alargada.
extensas en la piel. Es decir, tienen menor longitud en la En estos casos, basta aproximar los bordes de la herida
piel que profundidad en los tejidos. De la misma forma que para hacer evidente la diferencia de los ángulos (la
en las punzantes, en las incisopunzantes puede distinguirse aproximación puede mantenerse con cinta adhesiva
una herida de entrada, un trayecto y, eventualmente, una transparente).
herida de salida. • Hoja pluricortante. La herida en la piel en estos casos
tiene forma estrellada, con tantas puntas como bordes
Herida de entrada (herida en la piel) cortantes posea el instrumento (fig. 30-5).
Su morfología es variable con la forma del instrumento
y la disposición de las líneas de Langer en la zona herida: En cuanto a la forma de producirse la herida, le da
carácter atípico el hecho de que la víctima o el arma se
• Hoja plana bicortante. Cuando el instrumento posee muevan mientras se está produciendo la herida, caso en
una hoja plana y bicortante, la herida que produce tiene que la herida deja de ser rectilínea, apareciendo muescas
la forma de una fisura, parecida a la de un instrumento en sus bordes o extremos. Ello da lugar a que la herida se
cortante, pero más profunda (fig. 30-3). Su dirección torne irregular y adopte forma de «L», «V» o «T». Cuando
sigue la del diámetro transversal del instrumento y, por se produce la penetración total de la hoja, la introducción
tanto, cambia según la posición de este, con indepen- del llamado recazo (ricasso), porción intermedia entre la
dencia de la orientación de las fibras elásticas de la piel. hoja y la empuñadura que carece de filos cortantes, puede
• Hoja plana monocortante. Son las armas blancas (navajas determinar que los dos extremos de la herida sean romos.
y cuchillos) más frecuentemente empleadas en nues- Alrededor de las heridas incisopunzantes pueden apare-
tro medio para producir heridas. Forma también una cer erosiones producidas por el impacto de la empuñadura,
fisura, pero de sus dos extremos uno es más agudo y, a indicando la total penetración de la hoja, lo que implica el
contusas, al producirse por un mecanismo dilacerante,

muestran unos signos contusivos en los bordes más acen-
tuados; además, se observa en estas que la parte de los
tejidos con más elasticidad resiste sin romperse, perma-
neciendo pequeños puentes de unión entre los bordes y
paredes de la herida.
PROBLEMAS MÉDICO-LEGALES
DE LAS HERIDAS POR ARMA
BLANCA
Las cuestiones que se le plantean a la Medicina forense
en la investigación judicial de los casos de heridas por
arma blanca, con o sin resultado de muerte, son, funda-
mentalmente: el tipo de lesión, su número y localización,
morfología, tamaño y profundidad de las heridas, el arma
utilizada, su origen vital o posmortal, la cantidad de fuerza
necesaria, el mecanismo de la muerte y las actividades que
pudo hacer la víctima tras recibir las heridas. Estos puntos
y otros relacionados (lateralidad del agresor, heridas de
FIGURA 30-5. Heridas cortopunzantes por instrumentos defensa y de tanteo, posible intervención de varias armas)
de varios filos. Formas que pueden aparecer en el orificio de
son fundamentales para la reconstrucción de los hechos,
entrada según el instrumento.
así como poder establecer el origen suicida, homicida o,
con mucha menor frecuencia, accidental.
empleo de más fuerza. A veces pueden verse en los extremos En los supervivientes se habrá de valorar, además, la
de la herida erosiones lineales producidas por la punta del naturaleza y complejidad de la asistencia sanitaria reque-
arma antes de introducirse o tras salir. rida, el riesgo para la vida, el tiempo que tardaron en curar
y las complicaciones y secuelas en su caso.
Trayecto (herida en la profundidad El médico legista ha de intervenir a veces en casos de
de los tejidos) autolesión por armas blancas cometido con fines fraudu-
La valoración del trayecto comprende su longitud, direc- lentos. Se trata de casos de denuncias de falsas agresiones
ción, ser único o múltiple y las estructuras anatómicas sexuales, y muestran generalmente erosiones múltiples u
afectadas. La longitud del trayecto puede ser superior a la otras lesiones menores. En ocasiones se trata de amputacio-
de la hoja, especialmente si la herida se produce en zonas nes de falanges, dedos completos y más raramente manos
depresibles (el abdomen, el cuello o incluso el tórax en o pies enteros con fines de conseguir indemnizaciones de
personas jóvenes). seguros. En estos casos es habitual la reciente contratación
de la póliza del seguro, la ausencia de testigos del accidente,
Orificio de salida la eliminación de las partes amputadas, la amputación
No es constante. Cuando lo hay, suele ser de menores del lado no dominante, lesiones de tanteo, etc. No obs-
dimensiones que el de entrada, pues las armas cortopun- tante, puede ser muy difícil probar que la lesión fue
zantes son ordinariamente más finas y aguzadas por la autoinfligida.
punta.
Diagnóstico del origen vital

HERIDAS POR INSTRUMENTOS o posmortal de la herida
CORTANTES Y CONTUNDENTES
Se trata de la aplicación a este caso concreto del problema
Se llaman así los instrumentos provistos de una hoja afila- general que ha sido estudiado con amplitud en el capítulo 27.
da, pero que poseen un peso considerable, por lo que a su Los datos principales en que hemos de apoyar este jui-
efecto cortante se añade el propio de una gran energía. Son cio serán: la existencia de hemorragia externa o interna; la
ejemplos representativos de esta variedad de instrumentos embolia gaseosa o la aspiración de sangre en las heridas que
los sables, los cuchillos pesados, los azadones y, sobre todo, interesen las venas del cuello; la retracción de los bordes
las hachas. de la herida y su intensidad, así como de los elementos
Estas heridas deben diferenciarse de las incisas y de las anatómicos interesados por la lesión.
contusas. Su mayor profundidad, no respetar, en general, En los casos dudosos deberá recurrirse a pruebas espe-
las partes duras, la carencia de colas y los signos contusivos ciales: métodos histológicos y métodos bioquímicos, en sus
en los bordes las diferencian de las incisas. Las heridas distintas variantes técnicas.
Diagnóstico del origen suicida,

homicida o accidental
No existe ninguna regla general que permita en todos los
casos establecer con certeza la etiología médico-legal de una
herida por arma blanca. Este diagnóstico es, en realidad,
un juicio valorativo de las características que presentan
las heridas en cada caso particular, a las que deben unir-
se las derivadas del lugar del hecho y aun los antecedentes
sumariales. Por eso en este diagnóstico tiene un gran interés
la íntima colaboración entre el juez instructor, el perito
médico y otros profesionales (policía científica, policía de
homicidios).
Los elementos de juicio de carácter estrictamente médico-
legal son los que se indican a continuación.
Localización de la herida FIGURA 30-6. Degüello homicida con el agresor situado

El sitio en que radica la herida solo proporciona datos de detrás de la víctima. Herida superficial de amenaza encima
probabilidad, aunque a veces resultan altamente significa- del degüello e incisopunzantes debajo de él.
tivos. En efecto, el suicida elige para herir ciertas zonas por
encontrarse en ellas órganos de importancia vital (región
precordial). Esto, sin embargo, no es absoluto, pues las homicida, con el agresor situado detrás de la víctima, por
mismas zonas pueden haber sido atacadas por el homi- lucha o por amenazas del agresor (fig. 30-6).
cida, mientras que algunos suicidas eligen sitios distintos
(abdomen, pared anterior del tórax). Es más corriente que Número de heridas
la localización se separe de estos sitios en el homicidio, Los golpes múltiples son más frecuentes en el homicidio
pues el agresor no siempre puede elegir la zona que va a que en el suicidio. Ahora bien, en este último caso no
herir, sobre todo si ha habido lucha, caso en que la herida puede excluirse la posibilidad de que se produzcan varias
puede interesar cualquier región. La mayoría de las heridas heridas, aun cuando por su localización y profundidad
homicidas se localizan en la mitad izquierda del cuerpo, hayan de considerarse mortales, cuando todas ellas radi-
lo cual no es sorprendente, teniendo en cuenta que lo más quen en la misma zona. La multiplicidad de las heridas, en
frecuente es que los ataques se produzcan de frente y que especial cuando son graves, radicadas en diversas regiones
la mayoría de los sujetos son diestros. El suicida no suele corporales, excluye el suicidio y señala su etiología homi-
herirse en el rostro ni en regiones muy sensibles, como los cida. El ensañamiento, es decir, ocasionar un número de
labios o los pezones. heridas muy superior a las necesarias para causar la muerte
Un dato muy importante es la accesibilidad de la región (v. fig. 30-2), sugiere un fuerte conflicto personal entre
herida, que excluye el suicidio si las heridas están locali- el autor y la víctima, también homicidio cometido por
zadas en puntos que la víctima no puede alcanzar por sí individuos en un estado de excitación emocional, bien
misma. Orientan también el juicio en el mismo sentido las psicóticos o por motivación sexual (Bohnert, 2006).
llamadas heridas de defensa. Se localizan en la cara palmar
de las manos, el borde cubital y la cara posterior de los Examen de los vestidos
antebrazos y manos, y excepcionalmente en las extremi- El suicida suele abrirse los vestidos o quitárselos para alcan-
dades inferiores, si el sujeto se encuentra caído. Hay quien zar con el instrumento la región desnuda, lo que no ocurre
distingue en estas heridas las llamadas activas, al tratar de en el homicidio.
desarmar al agresor, de las pasivas, solo para protegerse. En En cuanto al diagnóstico del origen accidental, pueden
todo caso no deben confundirse con las heridas que pueden darse muy pocas normas de carácter general.
producirse en la mano que esgrime el arma.
Las verdaderas heridas de defensa indican, además, que Degüello
la víctima estaba consciente y podía defenderse en cierta Se conoce con este nombre la herida de la región anterior
forma. Nunca se verían si la víctima no era consciente del cuello con arma cortante, que a veces alcanza una
de la agresión o bien estaba dormida o inconsciente por profundidad verdaderamente notable, interesando todos
otra causa, incluso en algunos casos porque estaba siendo los órganos de la región hasta los planos prevertebrales. Su
sujetada por otros agresores. origen puede ser tanto homicida como suicida, y excep-
Las llamadas heridas de tanteo o duda, superficiales, cionalmente accidental.
múltiples y paralelas, son frecuentes en el suicidio, sobre En el homicidio existen dos patrones, según que el
todo en el degüello y en la sección de venas del ante- agresor esté situado detrás o delante de la víctima, y son
brazo. No obstante, pueden verse también en el degüello más frecuentes los casos en que el sujeto se sitúa detrás
de la víctima y tira de la cabeza hacia atrás exponiendo la páginas anteriores son, en general, lo bastante demos-
cara anterior del cuello. En estos casos, el corte se inicia trativos para determinar si el instrumento productor es
bajo la oreja del lado opuesto a la mano que esgrime el punzante, cortante, cortopunzante o incisocontundente.
arma, desciende hacia la línea media y vuelve a ascender
hacia el lado opuesto al que se inició. La herida suele ser Anchura y longitud de la hoja
más superficial en sus tramos iniciales y finales, y es más En las heridas incisopunzantes, tanto la longitud de la
profunda en el centro. herida en la piel como la del trayecto pueden ser iguales,
Cuando el agresor está situado delante de la víctima, las mayores o menores que las dimensiones de la hoja. Ello se
heridas suelen ser más cortas y anguladas, iniciadas en el explica por el ángulo de ataque, los movimientos de la hoja
lado opuesto a la lateralidad del atacante, se dirigen hacia al herir, la tracción de las fibras elásticas y la posibilidad de
abajo y hacia la línea media. que la piel de la zona herida se deprima. Si en el momento
En el degüello suicida, el tipo de herida es similar al del de herir el borde cortante de la hoja se empuja contra la
homicida, producido por un agresor situado detrás de la piel, la herida se agrandará. Por otra parte, aun cuando
víctima. Es frecuente que se encuentren heridas de tanteo la hoja entre y salga perpendicularmente, la tracción de
junto a la herida mortal. Estas heridas también pueden las fibras elásticas puede hacer que la herida se alargue o
verse en el degüello homicida, como se ha dicho anterior- se acorte uno o dos milímetros en relación con la anchura
mente. La mayor profundidad de estas heridas en su parte real de la hoja (DiMaio, 2001).
media se ve facilitada porque la víctima exponga la zona En cuanto a la longitud de la hoja, puede ser mayor
que va a herir extendiendo el cuello, al igual que puede que el trayecto de la herida si no se ha insertado totalmente
ocurrir en el homicidio por acción de agresor (Saukko y o menor si penetra totalmente y se produce en una zona
Knight, 2016). Más raramente se produce espasmo cada- depresible. Cuando una víctima tiene numerosas heridas
vérico, de forma que el arma quede firmemente sujetada incisopunzantes, tras examinarlas todas se puede tener una
en la mano del fallecido. La ausencia del arma de la escena idea más exacta de las dimensiones del arma.
no excluye el suicidio, pues esta ha podido ser retirada por Por consiguiente, lo más que se puede decir es: anchu-
otra persona o por la propia víctima si tuvo tiempo de ra máxima de la hoja, longitud aproximada y si esta es
supervivencia. monocortante.
Se han publicado estudios de determinación de la dis-
Sección de venas tancia máxima y mínima desde la piel a órganos y estructu-
Es este un tipo de herida cortante típica del suicidio. Tiene ras vitales mediante tomografía computarizada (TC); así, el
ciertas zonas de elección: en primer lugar, la región anterior hígado puede estar a 9 o 36 mm de la piel según los sujetos,
de la muñeca izquierda, seguida por la flexura del codo mientras que la aorta abdominal puede alcanzarse con una
izquierdo; estas localizaciones se trasladan al lado derecho hoja entre 102 y 65 mm, y la torácica entre 31 y 93 mm, lo
en los zurdos. No están excluidas otras localizaciones. que evidencia la peligrosidad de las armas incisopunzantes
incluso con hojas no muy largas (DiMaio, 2001).
Sección de las paredes abdominales
El suicidio por sección de las paredes del abdomen es raro Número de filos
en nuestro país. Muy conocido es el suicidio ritual practica- No siempre todas las aristas de la hoja se marcan en la
do en Japón mediante una gran herida incisopunzante en la herida, por lo que a veces podrá confundirse el instrumento
pared anterior del abdomen (harakiri); el método consiste agresor. Si el número de heridas es múltiple, aumentan
en introducir una corta espada en el lado izquierdo del las posibilidades de determinar la forma del instrumento.
abdomen, dirigiendo el corte hacia el lado derecho y luego Cuando el instrumento ha interesado cartílago, queda en
hacia arriba. Típicamente se produce la evisceración súbita él una huella muy fiel de la forma del instrumento.
del contenido intestinal, que puede ocasionar una rápida
disminución de la presión intraabdominal y del retorno
venoso al corazón y causar un colapso cardiocirculatorio Número de armas cuando la víctima
inmediato (DiMaio, 2001). presenta varias heridas
El tamaño y la forma de las distintas heridas, teniendo en

cuenta lo expuesto hasta ahora, son los que permiten el
Identificación del arma diagnóstico, que en la mayor parte de los casos no sobre-
pasa la mera probabilidad.
Salvo los raros casos en que el agresor es detenido con Se han propuesto nuevos métodos para estudiar los tra-
el arma homicida o queda un fragmento de la hoja en el yectos de las heridas incisopunzantes antes de la disección,
interior de la herida, la identificación del arma debe basarse como la TC (Madea et al., 2014), la resonancia magnética
en el examen de las heridas. o la inyección de líquidos teñidos, sustancias radiopacas y
sustancias (ceras, pastas) que se endurecen para formar un
Clase de instrumento molde del trayecto de la herida incisopunzante. Aunque la
Las características generales de las heridas producidas TC se practica en los servicios que disponen de estos equi-
por los distintos tipos de armas blancas estudiados en las pos, tiene limitaciones, y los restantes métodos no se han
mostrado eficaces por la elasticidad de los tejidos. En con- magnitud de la fuerza necesaria para producir determinada
secuencia, no se considera que estos métodos aventajen a la herida?
cuidadosa disección por planos (Saukko y Knight, 2016). Los trabajos experimentales llevados a cabo en cadáve-
res y tejidos de animales y similares permiten afirmar los
Heridas por tijeras siguientes hechos (Saukko y Knight, 2016).
En la actualidad son poco frecuentes. Producen heridas La resistencia ofrecida por los diversos tejidos al paso
cuya morfología depende del modo como haya entrado de las armas blancas es, de mayor a menor, por este orden:
el instrumento. Si se introducen cerradas, producen una la del hueso, la de los cartílagos calcificados, la de la piel y la
herida única con forma de rombo o «Z» de doble contorno. del músculo. La piel laxa es más resistente que la piel
Si las ramas se introducen abiertas, se producen dos heridas extendida. El mayor grosor de la piel palmoplantar tiene
incisopunzantes próximas. Cuando las ramas están muy poca trascendencia.
abiertas, solo una penetra y produce una herida incisopun- La agudeza de la punta del arma es el factor más impor-
zante, y la otra rama determina una erosión lineal o herida tante que facilita la penetración. Una punta muy afilada
incisa superficial contigua con la herida incisopunzante. concentra la fuerza de modo que la proporción puede ser
de muchos kilogramos por centímetro cuadrado. Una vez
que dicha punta ha atravesado la piel, el filo cortante es de
Orden de las heridas menor importancia. Igualmente, la velocidad del arma al
abordar la zona herida tiene mucha importancia en lograr
La secuencia de las heridas en los casos de heridas múltiples la penetración.
se plantea a veces en la investigación de estas muertes. En Materiales interpuestos entre el arma y la superficie cor-
la mayor parte de los casos no se dispone de elementos de poral, como vestidos, carteras de bolsillo, etc., pueden en
juicio suficientes para resolver este problema. determinados casos ofrecer una extraordinaria protección.
Una orientación general sobre el orden en que fueron Partiendo del principio de que no es posible cuantificar
inferidas varias heridas presentes en el mismo sujeto puede exactamente la fuerza ejercida por un agresor al causar
deducirse de las zonas interesadas por las respectivas heridas una herida mortal, el conocimiento y el sentido común
y las características de estas. Así, puede suponerse que las permiten al perito ofrecer una opinión que debe ajustarse
heridas que recaen en zonas u órganos vitales son las últi- a uno de los siguientes grados: ligera presión, fuerza mode-
mas. De la misma manera, si en una herida están ausentes rada, fuerza considerable y, en casos excepcionales, fuerza
los signos de reacción vital, debe deducirse que se produjo extrema. Esto último para casos en los que ha penetrado
después de las que causaron la muerte. en el cráneo o dejado huella en el tejido óseo o la marca
de la empuñadura del arma en la piel.
Posición de agresor y víctima
en el momento de producirse la herida
Mecanismos de muerte
Se trata de un problema que presenta grandes dificultades
para su resolución y en el que no pueden darse normas Los mecanismos de muerte habituales de las heridas por
generales. arma blanca son: shock hipovolémico, hemo- y/o neu-
Efectivamente, a priori suele aceptarse que todas las motórax, taponamiento cardíaco por hemopericardio,
lesiones que radican en el plano anterior del cuerpo han asfixia por aspiración de sangre, embolia gaseosa y lesión
sido inferidas estando víctima y agresor frente a frente, del encéfalo o la médula. Por último, los supervivientes
mientras que las que asientan en el plano posterior lo de los primeros días de estas heridas pueden sufrir com-
fueron estando la víctima de espaldas al agresor (lo que plicaciones que en determinados casos ocasionen la muerte
constituiría una circunstancia agravante). tardíamente.
En la práctica, este problema puede enfocarse partiendo De los citados mecanismos de muerte, el que se presen-
del cuidadoso examen de la herida, la localización de la ta con mayor frecuencia es la hemorragia externa o inter-
herida en la piel y la dirección del trayecto; las condiciona, que determina un cuadro de shock hipovolémico. Una
nes del lugar del hecho; estaturas respectivas del agresor y herida incisopunzante puede causar la muerte con escasa
de la víctima, y cualquier otra circunstancia útil en cada o nula evidencia de hemorragia externa. En algunos casos,
caso concreto. Se intenta emitir la opinión más verosímil la sangre extravasada se acumula en espacios cerrados y
según la cual haya podido tener lugar el acto de la agresión. conduce a la muerte por compresión de estructuras vitales,
En todo caso, se debe ser sumamente prudente en estas como ocurre cuando se acumulan en el saco pericárdico,
valoraciones. taponamiento cardíaco por hemopericardio, o más raramente
en el espacio epi- o subdural con volúmenes de sangre
relativamente pequeños.
Violencia de los golpes Las consecuencias de la pérdida de sangre dependen
de la cantidad y velocidad con la que se produce. Para un
Una cuestión planteada muchas veces a los médicos peritos varón de constitución normal y 70 kg de peso, se estima
en la investigación judicial de estas heridas es: ¿cuál fue la una volemia de 5,6 l (el 8% del peso corporal). La pérdida
de 0,5 l de sangre, el 10% de la volemia (el volumen Aunque con muy poca frecuencia, puede ocurrir que
habitual de la extracción a un donante de sangre para objetos punzantes o incisopunzantes ocasionen un trauma-
transfusión), no suele causar síntomas. Cuando la pérdida tismo craneoencefálico abierto. Las zonas más débiles de la
de forma aguda es de 1 l (el 20%), generalmente es bien cavidad craneal, donde esto puede ocurrir más fácilmente,
tolerada, aunque cuando es extraordinariamente rápida ya son el techo de las órbitas y las escamas de los temporales.
puede existir riesgo para la vida. La pérdida del 30% de En estas regiones se pueden producir estas lesiones de for-
la volemia se suele acompañar de sintomatología clínica ma accidental, por ejemplo, en caídas. Los instrumentos
manifiesta; a partir del 40% de la volemia, 2 l aproxima- cortantes y contundentes (hachas, sables, machetes, etc.)
damente, puede ser fatal. Esto es lo que suele ocurrir en el pueden causar los referidos traumatismos golpeando cual-
caso de sujetos jóvenes y sanos que no padezcan ninguna quier parte del cráneo.
enfermedad orgánica subyacente, pero, si se trata, por La muerte también puede presentarse tardíamente por
ejemplo, de un cardiópata, la muerte puede producirse con complicaciones de las heridas, incluso en sujetos que han
menores pérdidas. Como ya se ha dicho, es muy impor- recibido tratamiento médico-quirúrgico, bien por sufrir
tante la velocidad de la hemorragia; una pérdida muy lenta marcada hipotensión en el período perioperatorio, bien por
puede permitir que se toleren mayores pérdidas de sangre. cualquier otra complicación postoperatoria: tromboembolis-
Los especialistas forenses en estudio de la escena disponen mo pulmonar, neumonía, resangrado de las heridas, sepsis por
de métodos para evaluar la cantidad de sangre perdida infección, meningitis por traumatismo craneoencefálico
por hemorragia externa, tanto en los suelos como en las abierto, incluso isquemia miocárdica, en el caso de marcada
ropas. No debe olvidarse en estos casos la posibilidad de hipotensión en sujetos con evidente ateroesclerosis corona-
hemorragia post mortem, si la herida está en zonas declives, ria. El patólogo forense debe ser consciente en estos casos
y las generadas por el traslado o movilización del cadáver de cuál ha sido la causa de la muerte inmediata y cuál la
(DiMaio, 2001). inicial o fundamental, lo que debe consignar claramente
Menos frecuentemente se produce la muerte por embo- en su informe.
lia gaseosa, que ocurre cuando se produce lesión de las venas
del cuello. La presión negativa de dichas venas aspira aire
que al mezclarse con la sangre forma espuma que bloquea el Duración de la supervivencia
corazón, impidiendo la circulación y causando un colapso y actividad física después
casi instantáneo. Es preciso que entre una gran cantidad de las heridas
de aire para que se produzca bloqueo de la circulación
(v. capítulo 26). Si el aire penetra por las arterias, basta una Cuando una persona fallece tras heridas muy graves por
pequeña cantidad de aire para producir la muerte, aunque arma blanca, es frecuente que se pregunte a los médicos
esto es poco probable que ocurra en las heridas por arma peritos el tiempo que pudo tardar en morir, así como
blanca. las actividades voluntarias que pudo realizar antes de la
Un paciente con una herida penetrante en el tórax que muerte. Las respuestas a estas preguntas son muy difí-
se encuentra estable, desde el punto de vista hemodinámi- ciles, cuando no imposibles, por lo que deben ser muy
co, puede sufrir un paro cardíaco después de la intubación bien estudiadas, no deben ser dogmáticas y no siempre
y colocación de un respirador con presión positiva. Esto pueden basarse exclusivamente en los hallazgos de la
ocurre porque el aire de un bronquio herido penetra en una autopsia.
vena pulmonar lesionada adyacente (fístula broncovenosa). La mayoría de dichas heridas por arma blanca no cau-
El aire se acumula en el ventrículo izquierdo impidiendo san la muerte o incapacitan inmediatamente, salvo las
su llenado diastólico, y también es bombeado hacia las que afectan directamente al tronco cerebral o a la médula
arterias coronarias. espinal, por lo que las víctimas de dichas heridas son capa-
Las heridas que interesan simultáneamente a la vía aérea ces de ciertas actividades durante algún tiempo antes del
y a los vasos sanguíneos, como puede ocurrir en el cuello, fallecimiento. En general, las heridas mortales por arma
favorecen que grandes cantidades de sangre sean aspiradas blanca incapacitan a la víctima más lentamente que las
hacia los pulmones, produciéndose la muerte por asfixia. correspondientes heridas por arma de fuego (Spitz, 2006).
El sujeto se ahoga en su propia sangre. El dolor asociado a las heridas incisopunzantes no guar-
En las heridas penetrantes en el tórax suele producirse da relación con la profundidad ni gravedad de la lesión.
neumotórax, generalmente hemoneumotórax por entrada Solo la piel tiene terminaciones nerviosas sensitivas para
de aire y/o sangre en gran cantidad en la cavidad pleural. todo tipo de dolor; por el contrario, la mayoría de las vís-
Esto puede ocasionar colapso pulmonar y desplazamiento ceras (corazón, hígado, bazo, riñones, mesenterio, intes-
mediastínico, interfiriendo en las funciones cardíaca y tino, etc.) son insensibles a las lesiones causadas inmedia-
respiratoria. El neumotórax a tensión, también llamado sofo- tamente por las armas blancas. Ello explica que muchas
cante, se debe a la actuación como válvula de una efracción veces las víctimas no perciban la naturaleza de la agresión
pleural que permite la entrada de aire en la cavidad pleural, sufrida y crean que han recibido un simple golpe con la
pero no su salida; el colapso pulmonar y el desplazamiento mano o un puñetazo. Se han publicado series de numerosas
y compresión de las estructuras mediastínicas son en este personas que sufrieron heridas incisopunzantes en el tórax,
caso más intensos aún. al principio totalmente asintomáticas, apareciendo cierto
tiempo después los síntomas de las complicaciones por

hemoneumotórax, taponamiento cardíaco o hemorragia
(Ordog, 1994). Las raras heridas del cerebro por instru-
mentos punzantes o incisopunzantes en la órbita o región
temporal pueden ser asintomáticas durante mucho tiempo
(DiMaio, 2001). Las heridas incisas, al afectar a un área
mayor de la piel, son habitualmente más dolorosas que las
incisopunzantes.
Las heridas que afectan a las aurículas y los grandes vasos
(aorta y arteria pulmonar) son las más rápidamente morta-
les. Las heridas cardíacas que afectan a uno de los grandes
vasos coronarios producen una isquemia miocárdica que
precipita la muerte muy rápidamente. En las heridas de los
ventrículos, la contracción del miocardio puede retrasar la
hemorragia. Esto es más probable que ocurra en las que
afectan al ventrículo izquierdo, en las que el mayor grosor
de la pared puede hacer que la hemorragia hacia el saco
pericárdico, y el consiguiente taponamiento cardíaco, se
produzcan más lentamente que en el caso de las heridas del
ventrículo derecho. Algunas heridas ventriculares menores
de 1 cm pueden cerrarse espontáneamente, y en todo caso
tienen supervivencias mayores que las que exceden de 2 cm.
Hay muchos casos registrados en la literatura médico-
legal de sujetos que tuvieron una larga supervivencia y
pudieron hacer importantes actividades tras recibir una
herida mortal en el corazón. En estudios publicados hace
varias décadas se consignaba que el 22% de las personas
que recibieron heridas mortales habían podido efectuar FIGURA 30-7. A. Herida incisopunzante en la cara anterior
esfuerzos físicos como caminar o correr varios cientos de del hombro. B. Sección parcial de la arteria y la vena sub
metros, y un porcentaje aún mayor de ellos, entre el 24,5 clavias. Muerte presenciada, ocurrida aproximadamente a los
y el 71%, tardaron más de 5 min en fallecer tras recibir las 5 min de recibir la herida.
heridas (Dolinak et al., 2005).
En un caso ocurrido en Japón (Shiono, 1986), un suje-
nada se hiciera para cohibir la hemorragia y que la sangre
to se autoinfligió una herida en el tórax con afectación car-
pudiera fluir libremente, pero, en todo caso, el espasmo
díaca, después tuvo tiempo de cambiarse de ropa, limpiar
vascular producido por la herida del vaso lentificaría esta
el arma y comer con un familiar, falleciendo 2 h más tarde.
pérdida. También debe tenerse en cuenta que las heridas
Si el hemopericardio se forma rápidamente, cuando su
arteriales que producen sección completa del vaso pueden
volumen alcanza los 150 ml, la muerte puede producirse
facilitar el espasmo y la retracción de los extremos con una
en cualquier momento (DiMaio, 2001). Si la formación
hemostasia espontánea muy eficaz. Son las llamadas por
es más lenta, se pueden alcanzar volúmenes superiores a
los antiguos cirujanos heridas arteriales secas. Las secciones
300 ml antes de que se produzca la muerte.
arteriales incompletas producen hemorragias mucho más
En las heridas que afectan a los grandes vasos proxi-
importantes (fig. 30-7).
males de las extremidades se puede hacer una estimación,
aunque solo aproximada, del tiempo necesario para que
la pérdida de sangre alcance un volumen que se considera Riesgo para la vida. Secuelas
mortal. El fundamento fisiológico para esta valoración es
que el flujo sanguíneo de dichas extremidades es en cierto Es frecuente que en los casos de fallecidos por heridas de
modo proporcional a la superficie de las mismas (Hanzlick, arma blanca se pregunte a los peritos médicos durante
2000). Es decir, que una herida de la arteria femoral puede el proceso judicial si con asistencia adecuada y precoz se
ocasionar una hemorragia aproximada al 18% del gasto podría haber evitado la muerte. Es habitual, por otra parte,
cardíaco (recuérdese el porcentaje de la superficie corpo- en los heridos por arma blanca que no fallecen, que se les
ral que representa una extremidad inferior), y una herida pregunte sobre el riesgo para la vida de la herida y si la
de la arteria axilar o humeral aproximadamente el 9% de víctima, de no haber sido asistida urgentemente, hubiese
dicho gasto cardíaco. El gasto cardíaco para un adulto fallecido. Esto permite a las acusaciones calificar el hecho
de 70 kg, es de 5 l/min, prácticamente la totalidad de la como homicidio en grado de tentativa en lugar de delito
volemia. Por consiguiente, estas heridas podrían hacer de lesiones.
perder cerca de 1 l/min en el caso de la femoral y la mitad La naturaleza de la lesión, la situación clínica tras
en el caso de la humeral. Esto ocurriría en el caso de que esta, y la rapidez y complejidad de la asistencia médica
prestada son los parámetros que deben valorarse para emitir Cadáveres descompuestos
una opinión fundamentada.
Muchos profesionales del mundo jurídico y médico- En los cadáveres en descomposición, las heridas por arma
legal son proclives a utilizar la expresión mortal de necesi- blanca pueden estar total o parcialmente alteradas por la
dad para ciertas lesiones. Locución adverbial que, aunque putrefacción, incluso en ocasiones esta puede hacer desa-
admitida por la Real Academia Española, se ha vulgarizado parecer la piel de las partes blandas. Por otra parte, en los
excesivamente por la prensa en muchos ámbitos de la vida cadáveres descompuestos pueden aparecer desgarros en la
y además nos parece poco precisa por los avances actuales piel que simulen heridas. El examen de los tejidos blandos
de la Medicina, así que evitamos utilizarla y preferimos en profundidad y de cartílagos y huesos puede en muchos
lesión incompatible con la vida, herida en zonas u órganos casos ayudar a aclarar las dudas (Prahlow, 2004).
vitales y muy grave riesgo o riesgo inminente para la vida,
según los casos. Información de la escena
Los supervivientes de las heridas por arma blanca pue-
den sufrir, como resultado, un gran número de secuelas,
y de la investigación de la muerte
desde amputaciones, deformidades, secuelas neurosensoria- La cuidadosa investigación del lugar de los hechos y de las
les y cardiovasculares (aneurismas, fístulas arteriovenosas, circunstancias que rodearon la muerte, tanto la llevada a
etc.), otros tipos de fístulas, secciones tendinosas, hernias, cabo por la policía como por los médicos forenses y otros
adherencias, etc., que requerirán la oportuna valoración profesionales, es fundamental para el correcto conocimien-
médico-legal. to de la etiología médico-legal. Esta con frecuencia se basa
en información obtenida fuera de la sala de autopsia.
En el estudio de la escena es fundamental la actuación
Cadáveres descuartizados de los especialistas de la policía científica que deben asegu-
rar la preservación de los indicios existentes en el lugar de
No nos referimos aquí al descuartizamiento natural de
los hechos. La actividad fundamental del médico forense
los cadáveres en avanzado estado de descomposición o
debe centrarse en el examen del cadáver, aunque hay áreas
a los accidentales por hélices de embarcaciones, atropellos
de responsabilidad compartida en relación con los indicios
ferroviarios, accidentes aéreos o explosiones.
que haya sobre el cadáver. La posición del cuerpo, las man-
Deshacerse del cadáver de una víctima de un homicidio
chas de sangre y los vestigios deben asegurarse. Proteger las
descuartizando el cuerpo es poco frecuente, y la mayoría de
manos del fallecido con bolsas de papel es fundamental,
los casos se producen en los grandes núcleos de población.
deben ser cerradas y fijadas en los antebrazos para preservar
Generalmente se practica para facilitar el transporte y la
dichos vestigios durante el traslado a la morgue. Las agre-
posterior eliminación del cuerpo, así como para impedir
siones con arma blanca implican una proximidad entre el
su identificación. Pero también en casos de crímenes de
atacante y la víctima, lo que crea una buena posibilidad de
sádicos sexuales, necrofilia y canibalismo. La amputación
transferencia de vestigios entre ambos.
o disección de los genitales es habitual en los crímenes de
La existencia de notas de suicidio y el comportamiento
los sádicos sexuales.
del sujeto en los momentos que precedieron la muerte
Objetivos fundamentales de estos exámenes forenses
son esenciales en algunos casos para diferenciar las heridas
son diagnosticar la causa de la muerte y la identificación
suicidas de las homicidas.
del cadáver.
El estudio de las manchas de sangre, sus patrones, su
El desmembramiento post mortem es fácilmente reco-
distribución y cantidad, y los regueros pueden dar infor-
nocible como tal por la falta de reacción vital en los tejidos
mación de las actividades de la víctima y el agresor tras
seccionados. La desarticulación, sobre todo en el raquis
las heridas. Igualmente, las características especiales de las
cervical, puede sugerir conocimientos de anatomía por
salpicaduras en los casos de lesión arterial deben registrarse.
parte del autor.
Si hubo asistencia sanitaria, la distribución y cantidad
Las extremidades pueden haber sido desarticuladas sin
de sangre en la escena pueden estar sumamente modifica-
fracturas o bien cortadas con hachas o sierras que dejan
das por esta.

huellas evidentes en los fragmentos óseos y que deben bus-
La mayoría de los suicidios ocurren en el domicilio,
carse en el examen de los huesos. Es importante identificar
muchas veces en el dormitorio, frente a un espejo, no hay
los instrumentos utilizados para el descuartizamiento y las
desorden, el arma suele estar muy cerca del cadáver, a veces
armas para el homicidio en su caso (Spitzs, 2006).
en sus manos o dentro de la herida. No debe olvidarse
Los cortes con sierra de cadena suelen producir más
que, en ocasiones, un familiar bien intencionado ha podido
polvo del hueso que las sierras convencionales. Cuando los
retirar el arma de la escena por alguna razón.
huesos son cortados con machetes o hachas, es frecuente
que fracturen los huesos en lugar de producir cortes lim-
pios y lisos como hacen las sierras. En los extremos de los Heridas por intervención médica
huesos cortados con sierra pueden verse ranuras por saltos
de la hoja cuya anchura se corresponde con el grosor de Se debe tener presente la posibilidad de heridas producidas
dicha hoja. por la asistencia médica, como incisiones para la colocación
de drenajes, lavado peritoneal, laparotomías, toracotomías,

etc. Estas heridas no deben ser confundidas con las heridas
producidas en la agresión primaria. En el caso de incisio-
nes hechas para la colocación de tubos de drenaje, debe
tenerse en cuenta que estos han podido ser retirados, lo que
puede inducir a confusión. Es conveniente que en los hos-
pitales se mantenga el criterio de que, cuando fallezca una
persona que posteriormente va a ser sometida a autopsia
médico-legal, no se le retiren los dispositivos asistenciales
que estaban insertados cuando se produjo el fallecimiento.
Otra dificultad mayor para el examen en la autopsia
es que el médico que prestó asistencia haya ampliado
la herida original con fines de exploración y quede dicha FIGURA 30-8. Herida incisopunzante en la cara anterior del
herida incorporada a una amplia incisión que la enmascare tórax ampliada por el médico que prestó asistencia al herido.
(fig. 30-8). Estos casos deben resolverse con el examen La herida causada en la agresión es el segmento situado a la
de la historia clínica completa y, si no fuera suficiente, derecha de la flecha.
consultando con el médico que llevó a cabo la asistencia
(DiMaio, 2001; Prahlow, 2004).
muestras para análisis toxicológicos e histopatológicos,
etc.), y especialmente si se trata de víctimas de delitos
Recomendaciones para la práctica violentos (búsqueda de fibras y restos orgánicos en las
de la autopsia de fallecidos ropas y superficie corporal, raspar o cortar bordes de
por heridas de arma blanca las uñas, perfil genético de la víctima, kit de recogida
de muestras de agresión sexual, etc.), en las autopsias de
Además de los exámenes que deben practicarse en los fallecidos por herida de arma blanca debiera hacerse
todas las autopsias médico-legales (peso, talla, toma de (cuadro 30-1).
CUADRO 30-1. Recomendaciones para la práctica de la autopsia de fallecidos por heridas de armas blancas
1. Estudio radiográfico previo: 8. Reacción vital, cuerpos extraños, signos de cicatrización o infec

a. Para detectar armas o fragmentos de las mismas en el interior de ción.
las heridas (fundamental para la posible identificación del arma 9. Si las heridas son más de una, designarlas con número o letras
en el caso de fragmentos y prevenir lesiones en la autopsia). arbitrariamente (v. fig. 30-2). Dejar claro en el informe que esta
b. Radiografía de tórax si se sospecha neumotórax o embolia gaseo denominación no indica orden de producción.
sa (debe comprobarse en la autopsia con la técnica adecuada). 10. Representar las heridas en esquemas anatómicos.
c. Si se dispone de tomografía computarizada (TC), es recomenda 11. Fotografiar las heridas (de cerca y de lejos): a) como están inicial
ble para los estudios anteriores y de los trayectos, aunque con mente; b) después de limpiar la sangre, y c) aproximando los bordes
las limitaciones señaladas en el texto. (pueden mantenerse utilizando cinta adhesiva transparente). Para
2. Examinar el arma, si se dispone de ella (protegida en bolsa de todas las fotografías, usar siempre testigo métrico y escala de color
plástico), medirla sin contaminarla, determinar sus características, si se dispone de ella.
correlación con los hallazgos, etc. 12. Fotografiar siempre las extremidades para demostrar la inexistencia
3. Tomar fotografías del cadáver antes de retirar las ropas. de lesiones de defensa en su caso.
4. Examen de las ropas, incluso recuperadas del hospital (deben 13. No eviscerar el cadáver hasta que los órganos se hayan examinado
conservarse como prueba). Describir los desgarros de las ropas y in situ por las lesiones correspondientes al trayecto de la herida.
su correspondencia con las heridas en la piel. El número de des 14. La longitud y la dirección del trayecto deben evaluarse siempre
garros en las ropas no necesariamente tiene que coincidir con el en el examen interno, tras la disección por planos. La dirección
de heridas. siempre se describe con relación a los tres ejes del cadáver: arriba/
5. Describir las manchas de sangre en ropas y cadáver. abajo, derecha/izquierda y delante/detrás. (Véase lo dicho en el
6. Describir el tipo de herida, bordes, extremos, orientación (vertical, punto primero sobre la TC.) La exploración con sondas es práctica
horizontal u oblicua con relación a los ejes del cadáver en posición proscrita en general (Spitzs, 2006; Madea et al., 2014). Algunos
anatómica), erosiones o equimosis en su caso. autores (Prahlow, 2003; Dolinak et al., 2005) la recomiendan con
7. Medir las heridas en la piel: longitud; si están abiertas, después muchas precauciones y limitaciones, solo en ciertas zonas.
de aproximar los bordes. Localización de la/s herida/s, su relación 15. Lesiones de órganos, volumen y características de las colecciones
con puntos anatómicos de referencia y la distancia a la parte más hemáticas. Huellas del arma en huesos, cartílagos e hígado.
alta de la cabeza o al talón y la línea media anterior/posterior. 16. Especial atención a las heridas producidas por intervención médica
Dependiendo de la localización de la herida, la medida de la dis (v. fig. 30-8), para evitar confusiones.
tancia al plano de la superficie anterior o posterior del cuerpo
puede ser adecuada.
LECTURAS RECOMENDADAS Madea B. Handbook of Forensics Medicine. Oxford: Wiley-Blackwell; 2014.

Ordog GJ, Wasserberger J, Balasubramanium S, Shoemaker W. Asympto
Bohnert M, Hüttemann H, Schmidt U. Homicides by sharp force. En: Tsokos matic stab wounds of the chest. J Trauma 1994;36(5):680-4.
M, editor. Forensic Pathology Reviews, vol. 4. Totowa: Humana Press; Prahlow JA. Sharp Force Injury. En: Froede RC, editor. Handbook of Forensic
2006. Pathology. 2.ª ed. Northfield: College of American Pathologists; 2003.
DiMaio VJM. Forensic Pathology. 2.ª ed. Boca Raton: CRC Press; 2001. Saukko P, Knight B. Knight’s Forensic Pathology. 4.ª ed. Boca Raton: CRC
Dolinak D, Matshes EW, Lew EO. Forensic Pathology, Principles and Prac Press; 2016.
tice. Philadelphia: Elsevier; 2005. Shiono H, Takaesu Y. Suicide by self-inflicted stab wound of the chest. Am
Gisbert Calabuig JA. Heridas por arma blanca. En: Villanueva Cañadas E, J Forensic Med Pathol 1986;7(1):72-3.
editor. Medicina legal y Toxicología. 6.ª ed. Barcelona: Masson; 2004. Spitz WU, Spitz DJ. Spitz and Fisher’s medicolegal investigation of death:
Hanzlick RL, Graham MA. Forensic Pathology in Criminal Cases. 2.ª ed. guidelines for the application of pathology to crime investigation.
New York: LexisNexis; 2000. 4.ª ed. Springfield: Charles C Thomas; 2006.
Capítulo 31
LESIONES POR ARMA DE FUEGO. EXPLOSIONES.

BALÍSTICA FORENSE
M. Castellano Arroyo, F. de Antón Barberá y J. V. de Luis Turégano
LESIONES POR ARMA DE FUEGO Clasificación de las armas de fuego

A efectos clasificatorios pueden seguirse varios criterios:
Se conocen como lesiones y heridas por arma de fuego los
efectos lesivos que producen sobre el organismo los dis- 1. Según su alcance y en relación con la longitud del cañón:
paros realizados con armas cargadas de proyectiles o diver- a. Armas de fuego cortas. Cuando el cañón no excede
sos tipos de pólvora u otros explosivos. Para su análisis de 30 cm, o la longitud total, de 60 cm. Son las que
sistematizado estudiaremos, en este orden: intervienen con mayor frecuencia en los asuntos
criminales. Entre ellas figuran: pistolas ordinarias,
1. Las armas de fuego. revólveres, pistolas automáticas, pistolas ametra-
2. Los elementos que integran los disparos. lladoras.
3. La morfología de las heridas por arma de fuego. b. Armas de fuego largas. Cualquiera que no sea un
4. Los problemas médico-legales que se plantean en estas arma de fuego corta. Se utilizan para la caza y con
heridas. fines de guerra. Entre ellas figuran: escopetas de
caza, fusiles, carabinas, fusiles ametralladores, sub-
fusiles y metralletas.
Armas de fuego 2. Según la carga que disparan, pueden ser a) armas de
proyectiles múltiples, o b) armas de proyectil único. En
Reciben este nombre instrumentos de dimensiones y for- el primer grupo se incluyen las escopetas de caza y algu-
mas variadas destinados a lanzar violentamente ciertos nas de guerra. Los proyectiles que disparan estas armas
proyectiles, aprovechando la fuerza expansiva de los gases se denominan, según su naturaleza y forma: metralla,
que se desprenden al inflamarse de forma instantánea sus- postas o perdigones. Al segundo grupo, más numeroso,
tancias explosivas en un espacio confinado. Conservan el pertenecen el resto de las armas de fuego, que en cada
nombre genérico de armas de fuego porque en los modelos disparo lanzan un solo proyectil o bala. La innovación
primitivos los disparos iban acompañados de la salida de tecnológica ha llevado a armas dotadas de proyectiles
una llamarada por la boca del arma. de pequeño calibre y alta velocidad, capaces de producir
Las armas de fuego se componen de tres partes esen- efectos lesivos de suma gravedad que detienen al enemi-
ciales: go de forma instantánea. Actualmente son empleados
no solo por los ejércitos regulares, sino también por
1. La culata, destinada a asir y sujetar el arma. guerrilleros, terroristas y delincuentes en general. Las
2. Mecanismos de disparo, constituido por un percutor, que características balísticas de estos proyectiles, cuya velo-
se acciona con un gatillo, y de extracción, en su caso, cidad de progresión al salir del arma es de 1.000 m/s, en
para expulsar el casquillo de la munición una vez hecho contraste con la velocidad de los proyectiles de revólver
el disparo. o pistola (de 200 a 300 m/s), o de los fusiles ordinarios
3. El cañón. Es un cilindro hueco, de mayor o menor (de 600 a 700 m/s), dan lugar a efectos lesivos de mayor
longitud según el arma. Posee un cuerpo y dos orificios gravedad y de una morfología distinta.
o bocas. La posterior es llamada boca de carga y está 3. Según la constitución de las armas. Las armas de fuego
unida a la cámara de disparo, desde donde pasa el pro- que intervienen en las peritaciones médico-legales pue-
yectil al cañón en el momento de la deflagración de la den diferenciarse por su constitución en:
carga. El orificio anterior, libre, se llama también boca a. Armas típicas. Se engloban bajo esta denominación
de fuego, por ser por donde sale el proyectil al exterior en todas las armas comerciales fabricadas en serie por
el momento del disparo. La superficie interna del cañón las distintas marcas.
suele ser estriada en toda su longitud, lo que imprime b. Armas atípicas. Son armas irregulares e improvisa-
al proyectil un movimiento de rotación que mantiene das, que resisten a toda descripción por su variedad.
su trayectoria y le da una mayor fuerza de penetración. Su carga es muy irregular y, a menudo, de efectos
Capítulo 31. Lesiones por arma de fuego. Explosiones. Balística forense 429
brutales. Tienen un gran valor diagnóstico, pues son incrustan en la piel y se dibujan en ella, dando una figura
casi exclusivas del suicidio. El uso de estas armas cuya forma y dimensiones corresponden exactamente a las
está prohibido, no así su tenencia por los museos, de la base del citado cono en su intersección con el plano
coleccionistas u organismos autorizados. del cuerpo que sufre el disparo.
Esta figura es circular en los disparos perpendiculares
y semicircular u oval en los tiros oblicuos; a paridad de
Elementos que integran los disparos distancia, es más discreta la incrustación con la pólvora
piroxilada, que deja menos granos de pólvora sin arder.
Los integrantes de las municiones de armas de fuego, que
cambian de estructura o de situación, contribuyendo a los Explosivos iniciadores. Los explosivos iniciadores son
efectos de los disparos, son: la pólvora, el taco y el proyectil. sustancias químicas capaces de detonar por fricción,
choque o llama y de transmitir energía suficiente para
Pólvora la deflagración de la pólvora; inicialmente se utilizó el
La pólvora constituye la mezcla explosiva que comunica fulminato de mercurio (hasta 1911), pasando después
su fuerza de propulsión al proyectil. Puede tener distinta a las dinamitas: el trinitrotolueno o trilita, de fórmula
composición, y actúa por deflagración o combustión en molecular C7H5(NO2)3, de color blanco, es insoluble, no
espacio cerrado. La primera conocida fue la pólvora negra higroscópico y no ataca a los metales, lo que le confiere
(resultante de la mezcla variable de nitrato potásico, carbón cualidades idóneas para explosivo iniciador combinado
vegetal y azufre), a la que han seguido las pólvoras piroxi- con otros; otros iniciadores son el clorato potásico, el
ladas y otras como la nitrocelulosa, la nitrocelulosa gela- nitrato de bario, el sulfuro de antimonio, el peróxido de
tinizada (pólvora sin humo) o con nitroglicerina (Nobel, plomo, etc., que tienen interés en la posterior investigación
1888) de apariencia coloide, que son muy estables durante médico-forense.
el almacenaje.
Estos compuestos dejan sobre el blanco elementos Gases de explosión. Son conocidos sus efectos y acción
como granos de pólvora no quemados, gases de explosión, violenta cuando existen en gran volumen. No producen
llama y negro de humo (fig. 31-1). efecto si tienen plena libertad de expansión. Es decir, no
actúan más que en los disparos en que la boca del cañón
Granos de pólvora. Los granos de pólvora que no han contacta con el blanco (disparos a boca de jarro) o cuando
llegado a arder salen del cañón formando un cono de escaso el disparo se hace en una cavidad cerrada (p. ej., en la
alcance que no obrará sino a corta distancia. Estos granos se boca). Los destrozos que producen los gases de la explosión
se hallan en razón directa de la carga de pólvora, de la
potencia del arma y de la dirección del disparo; el más
activo es el tiro perpendicular al blanco.
La resistencia de la piel desempeña un papel consi-
derable: si puede deprimirse con entera libertad, cede y
se ennegrece, pero no se lesiona; si su depresión se halla
limitada por un plano óseo subyacente, sufre lesiones tan
señaladas como los tejidos situados debajo; si el plano
óseo está inmediatamente subcutáneo, la piel se desgarra y
revienta (a veces en forma estrellada), quedando a menudo
trituradas las partes intermedias y fracturado el hueso; si el
plano óseo se halla más lejano, la piel se hunde, y resulta
un orificio en forma de ojal bastante regular y las partes
blandas subyacentes a la piel quedan trituradas; si el plano
óseo está muy lejano, la piel puede perforarse como por la
acción de una bala y los músculos subyacentes son asiento
de considerables destrozos.
Por efecto de los gases de explosión de la pólvora se
explican los destrozos que causan los disparos en la boca
(suicidio), saltando en pedazos las mejillas, el esqueleto de
la cara y el cráneo. La misma acción es la que hace estallar
el cráneo en los tiros a muy corta distancia en la cabeza
y con fuertes cargas (fusil de guerra y escopeta de caza).
FIGURA 31-1. Efectos de los disparos según la distancia:
1, gases de explosión; 2, llama; 3, humo; 4, granos de pólvora; Llama. Un cono de llama, procedente de la deflagración
5, trayectoria del proyectil; a, disparo a boca de jarro; b, disparo de la pólvora, sale del cañón durante el disparo. El alcance de
a quemarropa; c, d y e, disparos a corta distancia, y f, disparo a este cono es escaso (igual a la longitud del cañón en los
larga distancia. fusiles antiguos y mucho menor en las armas modernas).
Su acción se manifiesta, pues, solo a corta distancia, sobre La bala, excepto la esférica, posee las siguientes partes:
todo en los revólveres. Las pistolas automáticas, con muni- el cuerpo es la superficie que roza con el ánima del cañón,
ción cargada con pólvoras piroxiladas, apenas producen y esa porción de superficie se denomina banda de forza-
llama por la boca de fuego. miento. El cuerpo de la bala la califica de lisa, ranurada,
La llama actúa sobre la piel, los pelos y los vestidos de moleteada, entallada, etc.
un modo por lo común ligero, pero puede causar que- Respecto a sus efectos, destacamos los siguientes tipos: la
maduras extensas en vestidos de fibras sintéticas e incluso bala perforante, que tiene una punta aguda de acero macizo;
incendiarlos. En ocasiones es difícil deslindar la acción de la denominada KTW (bala revestida de teflón con núcleo
la llama respecto a la del taco. endurecido); la bala trazadora, que lleva en su interior una
mezcla de polvos de magnesio con peróxido o nitrato de bario
Negro de humo. En los disparos a boca de jarro o a o de estroncio (según se desee: verde o roja); la bala incendiaria,
quemarropa, el humo produce un depósito, separable con una aleación de magnesio y aluminio, y la bala expansi-
mediante el lavado, cuyo color es el de la pólvora, es decir, va, con explosivo en su interior e incluso con fulminante.
negro cuando se emplean las pólvoras antiguas y gris ver- Por su formación destacan los proyectiles siguientes:
doso con las piroxiladas. de un solo elemento, generalmente de plomo, bien maci-
zos o huecos; de dos o más elementos, formados por un
Taco núcleo y su envoltura, el primero normalmente de plomo,
La acción del taco, cuando existe, se ejerce solamente en y las envueltas suelen ser aleaciones de distintos metales
los disparos a corta distancia. Siempre es mucho menos (cobre, cinc, níquel, plomo y estaño), lo que les confiere
importante con las armas modernas perfeccionadas, en sus propiedades; las balas dum-dum (a las que se realiza
las que el taco es muy reducido. De las armas modernas
sobre la punta dos cortes perpendiculares entre sí); las balas
casi únicamente las escopetas de caza llevan tacos en su
acelerador (la vaina utiliza una bala de peso muy inferior al
munición, en forma de arandelas o discos de cartón,
de su calibre, logrando con ello una gran velocidad inicial),
parafina, etc., que separan los distintos componentes del
y o las balas semiblindadas de punta blanda.
cartucho: un taco separa la pólvora de los perdigones y
otro cierra la boca del cartucho. El taco obra doblemen- La forma incide en la trayectoria de la bala con relación
te: como proyectil y como cuerpo en ignición. Es raro a una mayor o menor tensión de esa trayectoria y el tiempo
observar su acción como proyectil, si bien en estos casos de recorrido, es decir, su velocidad, determinando también
adquiere gran importancia médico-legal, pues la presencia la balística de efecto. También la cantidad de superficie
de un taco puede proporcionar valiosos indicios a la ins- de forzamiento incrementa o disminuye la velocidad en
trucción. Con mayor frecuencia produce lesiones como función del rozamiento. La capacidad del proyectil de
cuerpo en ignición, encendido por la llama del disparo. conservar su velocidad depende además de otras variables,
Su acción llega a prender fuego a los vestidos de la víctima como la densidad de sección, que es el peso del proyectil por
y cuerpos combustibles que rodean el blanco. En ciertos unidad máxima de sección transversal.
casos, la acción del taco en ignición y la de la llama se Las trayectorias son más tensas y la velocidad del pro-
asocian hasta un punto muy difícil y aun imposible de yectil aumenta cuando se utilizan cañones estriados, no
diferenciar. solo por el movimiento de rotación, sino también porque
se permiten usar proyectiles alargados sin disminuir el
Proyectil calibre, lo que aumenta, lógicamente, la energía cinética de
El proyectil, único o múltiple, es el agente más importante la bala; el objeto de las estrías es proporcionar al proyectil
de las heridas por disparos de arma de fuego. Los proyec- un movimiento de giro sobre su eje, para conservar su
tiles son variados en su fabricación atendiendo al tipo de estabilidad y ofrecer una menor resistencia al aire desde el
arma y a la acción que se desea producir sobre el blanco mismo momento que abandona la boca de fuego.
al que se dispara; los cartuchos suelen contener proyecti- La primera parte de la bala que entra en contacto con
les múltiples (perdigones, postas) y las balas son proyectiles el aire es la punta. Puntas ojivales ofrecen menor fricción
únicos. Los actuales son de dos tipos: semimetálicos y me- al aire que las cilíndricas. Los efectos balísticos también
tálicos; en los semimetálicos, la vaina se compone de dos dependen de esa parte del proyectil. Una bala ojival muy
o más materiales diferentes, y son usados con preferencia aguda es un proyectil perforante, mientras que los carentes
para armas largas, de cañón liso, como las escopetas, cuyo de punta afilada ofrecen mayor poder de parada.
destino es cinegético o deportivo; los proyectiles metálicos A velocidad igual y con el mismo calibre, la bala de
se dan tanto en armas portátiles, cortas como largas, de mejor coeficiente balístico es la que con idénticas condicio-
cañón estriado, cuya característica principal es la de estar nes ambientales y a la misma distancia tenga la trayectoria
constituido íntegramente por un metal o aleación metálica, más tensa. Coeficiente balístico es la facultad del proyectil
destinado a ser disparado por armas de cañón rayado. La en vencer la resistencia del aire y, por lo tanto, reducir el
vaina es un recipiente metálico de variado aspecto que tiempo de recorrido.
contiene el resto de los elementos que integran el disparo; El cartucho de escopeta, por su carácter diferenciado,
esta obtura la recámara debido a la presión que ejercen los merece un estudio aparte; así, los cartuchos para arma lisa
gases de la pólvora en su interior. son, sustancialmente, semimetálicos, compuestos por la
vaina de cartón, plástica o semimetálica (cuerpo de cartón antes de alcanzar el tronco o perfora sucesivamente los dos
o de plástico y el culote metálico, de hierro latonado u muslos, o la víctima levanta su mano como para detener
otro metal). Su función es recoger todos los elementos que el disparo. También pueden producirse varios orificios de
conforman el cartucho: el pistón o cápsula iniciadora, la entrada si la bala se fragmenta antes de alcanzar el blanco,
pólvora o carga de proyección, el taco o elemento obtura- al chocar con un cuerpo duro.
dor, los proyectiles (perdigones) y la tapadera. Los proyec- En lo relativo a los caracteres de las heridas de entrada,
tiles de un cartucho semimetálico de escopeta son de dos hay que considerar aisladamente el orificio de su contorno,
tipos: perdigones y postas; los perdigones serán homogéneos llamado habitualmente tatuaje.
y perfectamente esféricos, en la medida en que son más
perfectos e iguales alcanzan mejor plomeo; no obstante, Orificio. La forma es, generalmente, redondeada u oval.
por la maleabilidad del plomo aún endurecido con aditivos, En el vivo es excepcional que sea totalmente circular, pues
algunos presentan forma irregular (ovalados, achatados, siempre hay una deformación conforme a la dirección de
etc.) y de diámetros diferentes; esto debe ser tenido en las fibras de la región, como ocurre en las heridas punzan-
cuenta en el estudio balístico, así como en la morfología de tes. En las heridas hechas a gran distancia, el orificio adopta
las lesiones que hayan dejado sobre la víctima. También se la forma de un ojal o hendidura lineal que recuerda muy
fabrican cartuchos para escopeta con bala o proyectil único, próximamente a las heridas por instrumentos punzantes o
cuyo diámetro es coincidente con el ánima del cañón. En cortopunzantes. Por el contrario, en los disparos realizados
general es de plomo debido a las condiciones de maleabi- a corta distancia, la forma de la herida presenta un aspecto
lidad y densidad de este metal. Los proyectiles con más desgarrado, como de estrella, debido a la acción de los
peso, con la misma masa, lanzados con las mismas armas gases, que se difunden con violencia bajo la piel.
y con igual calidad y cantidad de pólvora, llegan más lejos y Las dimensiones ofrecen alguna variedad, dependiendo
sus efectos perforantes son superiores. de la forma del proyectil, de la distancia a la que se efectuó el
disparo y de la fuerza viva que aún empujaba la bala al llegar
a la piel. En el caso más común de los proyectiles cilin-
Calibre de un arma drocónicos, las dimensiones del orificio son menores que
el calibre de la bala, pues esta, al alcanzar la piel, la hunde y
El calibre de un arma de fuego, en sentido amplio, es el distiende a modo de un capuchón o dedo de guante que se
diámetro del ánima del cañón. El calibre de las armas de perfora en su vértice. Al recuperar el tegumento la posición
cañón liso está referido al número de bolas esféricas del normal, el orificio se restringe. La diferencia entre el diáme-
diámetro del ánima del cañón que contiene en una libra tro del orificio y el calibre de la bala es tanto más acentuada
inglesa de peso, equivalente a 453,59 g. Cuando hablamos cuanto más elástica es la piel del sitio herido, más espesor
de escopeta del calibre 12, estamos diciendo que el cañón de tienen las partes blandas y más escasa sea la velocidad del
estas armas tiene el mismo diámetro de una bola esférica proyectil, todo lo cual favorece la distensión cutánea y la
de plomo que pesa la doceava parte de una libra inglesa. sucesiva retracción. En los disparos a corta distancia, el
Como es lógico, a un calibre mayor le corresponde un orificio es, en cambio, sumamente grande por los efectos
diámetro menor de cañón, al entrar más bolas con la misma explosivos ya citados, dependiendo entonces este factor de
cantidad de plomo. la carga. Aun sin estos efectos explosivos, en los disparos
Los efectos de los proyectiles constituyen el objeto de próximos, por lo tanto con el proyectil animado de gran
la descripción del apartado siguiente. fuerza viva, el orificio suele tener un diámetro análogo al del
proyectil o incluso algo superior por el movimiento vibra-
Morfología de las heridas por arma torio de aquel transmitido al orificio en el momento de su
de fuego producción, que amplía las dimensiones de esta (fig. 31-2).
Por sus sensibles diferencias, estudiaremos sucesivamente Tatuaje. Reciben este nombre las formaciones resultan-
las heridas producidas por proyectil único (bala) y las causa- tes del disparo que se dibujan alrededor del orificio de
das por proyectiles múltiples (perdigones). De las primeras entrada y suministran importantes indicaciones diagnós-
distinguiremos las heridas de bala de las armas ordinarias y ticas médico-legales. Hay que considerar en el tatuaje dos
las causadas por proyectiles de alta velocidad. componentes: la cintilla de contusión y el taraceado o
tatuaje propiamente dicho.
Heridas de bala La cintilla de contusión, también llamada cintilla erosiva,
De manera esquemática, hay que considerar en estas heri- es muy estrecha, mide solo 1 mm o poco más, desecada,
das un orificio o herida de entrada, un trayecto y una herida apergaminada en el cadáver, de color más o menos oscuro y
de salida (eventual). a veces ennegrecida por la pólvora. Constituye un elemento
característico del orificio de entrada, incluso para distancias
Herida de entrada. Generalmente es única por cada situadas en el límite de acción de la bala. Puede adoptar
disparo, si bien puede ser múltiple, como en el caso de una forma circular que rodea todo el orificio (disparos per-
una mama péndula atravesada por el disparo y que alcanza pendiculares) o formar una semiluna (disparos oblicuos),
el tórax después, o cuando el proyectil atraviesa el brazo caso en que su disposición indica el ángulo de choque del
FIGURA 31-3. Elementos que componen el tatuaje. De

izquierda a derecha: orificio, cintilla de contusión, tatuaje
deleble y tatuaje indeleble.
disparo y que pueden haber penetrado solo hasta la

epidermis, o incluso llegar profundamente a la dermis.
La distribución de los granos con relación al orificio
constituye un buen elemento de juicio para determinar
FIGURA 31-2. Penetración del proyectil, con depresión y la dirección de los disparos.
estiramiento de la piel, y formación de la cintilla de contusión. 3. El depósito de negro de humo de la pólvora que enmas-
cara o difumina el resto del tatuaje y que puede hacerse
desaparecer mediante el lavado suave con agua. Este
proyectil sobre el blanco. En su formación intervienen tercer elemento del tatuaje ocupa una extensión mayor
varios mecanismos: que el resto de los otros componentes.
• La contusión de la piel por la bala en el choque. Dentro del tatuaje hemos de distinguir una parte
• La erosión que la distensión de la piel originaría antes deleble, es decir, susceptible de desaparecer mediante el
de perforarse y que produce verdaderas roturas de las lavado, constituida por el depósito de negro de humo y los
fibras cutáneas. granos de pólvora situados sobre la superficie de la piel o
• La frotación del proyectil sobre la piel deprimida en solo ligeramente incrustados en la epidermis. A su vez, el
dedo de guante. tatuaje indeleble está formado por los granos de pólvora
• También contribuiría, según Chavigny, el limpiarse la firmemente incrustados en la dermis y la quemadura pro-
bala de la suciedad que pudiera llevar a su paso por el ducida por la llama, que resisten a la acción mecánica del
orificio. lavado. Chavigny, por su parte, distingue, desde un punto
de vista topográfico, la zona de esfumamiento, que ocupa
La distancia entre los extremos de la cintilla corres- la parte periférica del tatuaje y que está constituida solo
ponde al calibre real del proyectil. por el depósito de humo, de la zona de tatuaje propiamente
En cuanto al taraceado, existe solamente en el radio dicho, compuesta por depósito de humo, granos incrus-
de acción de los componentes del disparo, distintos al tados en la epidermis, granos incrustados en la dermis y
proyectil, a su salida del cañón. Falta, por consiguiente, en la quemadura de la llama. Como consecuencia del lavado
los disparos a larga distancia; falta también en los disparos desaparecería la zona de esfumamiento y se modificaría en
a boca de jarro, por penetrar directamente bajo la piel con su color y densidad, pero sin desaparecer totalmente, la
la bala, con lo que se encuentran sus elementos en el fondo zona de tatuaje propiamente dicho (signo de Chavigny).
de la herida. El tatuaje está constituido por la conjunción de
tres elementos (fig. 31-3): Heridas atípicas. En algunas ocasiones, por mecanismos
diversos, el orificio de entrada de las heridas por arma
1. La quemadura causada por la llama, que da lugar a una de fuego difiere sensiblemente de la descripción anterior,
zona apergaminada, morena o amarillenta y concéntrica dando lugar a heridas atípicas. Las principales son:
al orificio, en la que se hallan quemados los pelos.
2. La incrustación de los granos de pólvora no quemados, • Simples contusiones producidas por balas muertas que
más o menos separados entre sí según la distancia del no llegan a perforar. Se producen también cuando el
proyectil, que posee aún cierta fuerza viva, choca con

obstáculos como medallas, carteras, etc., al alcanzar el
blanco.
• Erosiones o surcos producidos por balas que alcanzan el
cuerpo tangencialmente.
• Heridas en fondo de saco por proyectiles que penetraron
poco profundamente. En su fondo puede encontrarse
el proyectil, pero también es posible que haya caído,
dando lugar a grandes dudas diagnósticas.
• Herida en boca de mina (Hofmann). Se produce en los
disparos hechos por el arma en contacto con el blanco;
los gases de la explosión penetran en la herida con la
bala y refluyen al encontrar un obstáculo óseo, origi-
nando un extenso estallido de la piel. La herida aparece
ennegrecida por el depósito de negro de humo y granos
de pólvora que embadurnan las anfractuosidades de la
lesión.
FIGURA 31-4. El orificio de salida es más o menos grande
Trayecto. El trayecto de las heridas por arma de fuego e irregular según el trayecto. En la parte inferior, el proyectil
corresponde al recorrido de la bala en los tejidos. Puede aparece deformado por el choque con el hueso, y las esquirlas
ser único o múltiple, si la bala se fragmenta durante su óseas contribuyen a agrandar y hacer irregular el orificio de
paso por los tejidos. Por su dirección se distinguen los salida.
trayectos rectilíneos, que siguen la dirección del disparo, y
los trayectos con desviación, por choques en huesos, sobre
todo, que comunican a los proyectiles direcciones sor- puede ser un orificio circular u oval, de análogo diámetro
prendentes, indescriptibles. o ligeramente superior que el de entrada, o incluso puede
El calibre del trayecto no suele ser uniforme, sino que se adoptar la forma de una hendidura longitudinal; sus bordes
ensancha debido a deformaciones sufridas por el proyectil suelen estar evertidos, creando hernias o esferulillas de
y, sobre todo, a consecuencia de las esquirlas óseas y cuer- grasa del tejido celular subcutáneo, lo que no ocurre en el
pos extraños que la bala moviliza y arrastra a su paso. El orificio de entrada. Si la bala se ha deformado, el orificio es
interior del trayecto se llena de sangre, de modo que en el mayor y más irregular. Si el proyectil atravesó tejido óseo,
cadáver el trayecto se reconoce por la línea sanguínea que las esquirlas desprendidas y arrastradas salen con la bala,
marca el paso del proyectil. Piedelievre y Desoille (1939) produciendo heridas grandes e irregulares con desgarro y
describen como hemorragia en T la infiltración hemorrá- dislaceración de los tejidos (fig. 31-4).
gica del trayecto complementada a la altura del orificio Dado que el orificio de salida depende tan solo en su
de entrada por una hemorragia en sábana, de modo que producción del paso del proyectil (de dentro afuera) y no
un corte longitudinal de los tejidos siguiendo el trayecto intervienen los demás elementos del disparo, carece de
ofrece aquella forma. cintilla de contusión y de tatuaje, elemento negativo este
Si el proyectil no ha salido al exterior, se encuentra en fundamental para el diagnóstico.
la extremidad del trayecto cerrado, en medio de un foco La ausencia de tatuaje no excluye necesariamente un
hemorrágico. Sin embargo, la búsqueda del proyectil es orificio de entrada, ya que puede faltar en los disparos a
a menudo muy dificultosa, ya que puede ocupar lugares larga distancia y en los disparos próximos que radican en
inverosímiles por mecanismos no siempre bien explicados. partes cubiertas de vestidos, en los que quedan retenidos
Para facilitar la localización de la bala se hace a veces nece- sus elementos integrantes. Mayor interés se concede a
sario el concurso de los rayos X. Pero, pese a las dificultades la cintilla contusivo-erosiva, exclusiva de los orificios
que pueda haber, el perito médico no debe cejar en sus de entrada, en los que no faltaría nunca prácticamente.
esfuerzos hasta encontrar el proyectil, pues constituye un Sin embargo, investigaciones de Meixner y Romanese,
elemento de interés capital en las actuaciones médico- sobre todo, han demostrado la existencia de orificios de
legales. En ocasiones es aconsejable pasar los coágulos san- salida rodeados de una clara cintilla desecada y pardusca,
guíneos encontrados en las cavidades (abdominal, torácica, totalmente análoga a la propia de los orificios de entrada.
etc.) por un tamiz, con el fin de encontrar los proyectiles Meixner explica su producción por un resquebrajamiento
que a veces quedan englobados en ellos. de la epidermis, que se deprime y estira excesivamente al
paso del proyectil, lo que permitiría su apergaminamiento
Orificio de salida. Es inconstante por definición, y no posmortal, con lo que asume el aspecto característico.
existe cuando la bala permanece en los tejidos. Su forma Romanese la atribuye a un mecanismo contusivo, pues
y su tamaño varían mucho. Depende, ante todo, de los solo la ha encontrado cuando la zona del orificio de salida
planos que atravesó la bala; si se trata de un proyectil cilin- está «apoyada» en objetos de cierta resistencia (cinturo-
drocónico no deformado que atravesó solo tejidos blandos, nes, carteras, placas), de modo que en el momento de
su perforación por el proyectil la piel choca contra algo energía cinética al atravesar los tejidos, y han sido expli-
sólido, contundiéndose la epidermis. cados tanto teórica como experimentalmente por Amato,
Berlin, De Muth y Di Maio (1999), y por Knigth (2016).
Heridas por proyectiles de alta velocidad Al chocar el proyectil con el blanco e iniciar su trayecto
Las heridas producidas por disparos de arma de fuego en el organismo, libera gran cantidad de energía en sen-
con proyectiles de alta velocidad tienen las siguientes tido centrífugo a su eje de progresión, dando lugar a una
características: aceleración radial de los tejidos atravesados. Se forma así
una cavidad, la cavidad temporal, cuyo diámetro es mayor
• Orificio de entrada. Suele ser de dimensiones normales que el del trayecto definitivo. El movimiento centrífugo de
con relación al calibre del proyectil. Pero, en ocasiones, alejamiento de los tejidos persiste hasta que toda la energía
este orificio asume una forma estrellada, que recuerda la cinética es transformada en energía elástica, momento en
de los disparos a boca de jarro con proyectiles ordina- que la cavidad temporal alcanza su expansión máxima.
rios. Ahora bien, al examinar con atención el orificio, A partir de este máximo, la energía elástica se transforma
se observa que no tiene caracteres de tipo «explosivo» de nuevo en energía cinética y los tejidos son acelerados
ni efectos secundarios propios de aquellos disparos: en sentido centrípeto, colapsándose la cavidad temporal.
quemadura, tatuaje dentro del orificio, etc. De este modo se crea de nuevo una presión positiva a nivel
• Trayecto. Se caracteriza porque el conducto que lo del trayecto y el proceso vuelve a repetirse. Es así como se
constituye aparece rodeado de una zona de necrosis producen fases sucesivas de expansión y colapso de la cavi-
o esfacelo, por fuera de la cual se encuentra una infil- dad temporal (pulsación de la cavidad), de amplitud pro-
tración hemorrágica. El trayecto puede terminar en gresivamente decreciente a lo largo del trayecto (fig. 31-5).
fondo de saco o dividirse en varios trayectos secundarios Este mecanismo explica la lesividad de los proyectiles
de menores dimensiones, que son debidos a la fragmen- de alta velocidad. Los tejidos más inmediatos al paso del
tación del proyectil. En efecto, este tiene tendencia a proyectil, que sufren directamente los violentos efectos
girar sobre su eje transversal, con lo que aumenta la mecánicos de la pulsación, dan origen a la zona de esfacelo,
resistencia a su paso, así como a fragmentarse. mientras que los tejidos más alejados y menos afectados
• Orificio de salida. Cuando existe, es de dimensiones bas- dan lugar a la zona hemorrágica periférica. Cuanto mayor
tante mayores que el orificio de entrada, como conse- haya sido el volumen de la cavidad temporal, más vastas
cuencia de la acción de los proyectiles secundarios óseos serán las zonas de esfacelo y de hemorragia, que caracte-
que arrastra consigo la bala si en su trayecto ha chocado rizan todo el trayecto del proyectil. A su vez, el volumen
con alguna estructura ósea a la que haya fracturado. Sin de la cavidad temporal es proporcional a la cantidad de
embargo, en ocasiones, las relaciones de los tamaños energía cedida por el proyectil al atravesar el cuerpo, la
de los orificios de entrada y salida pueden invertirse; cual, por su parte, será tanto más elevada cuanto mayor
sucede así cuando el orificio de entrada es estrellado sea la velocidad del proyectil.
y el proyectil solo ha atravesado partes blandas. En En el orificio de entrada, el proyectil de alta velocidad
estos casos pueden producirse errores en la evaluación puede realizar, por el mismo mecanismo, una expansión
médico-legal de la dirección del disparo. temporal del agujero que ha producido en la piel; esta
expansión es de tal entidad que vence la elasticidad cutá-
Estos efectos lesivos, propios de los proyectiles de alta nea, provocando desgarros radiales que dan al orificio la
velocidad, se deben al modo en que ceden su elevada forma estrellada antes señalada.
FIGURA 31-5. Disparo de proyectiles de alta velocidad. Representación esquemática de la formación de la cavidad temporal
y su evolución.
Finalmente, otros factores influyen también en estos Heridas de bala. La distancia a que se efectuó un disparo
efectos lesivos; unos corresponden al proyectil, y otros, a de bala no puede resolverse con precisión, limitándonos en
los tejidos atravesados. la práctica a distinguir cuatro variedades de disparo, con
acusados caracteres diferenciales.
• Por parte del proyectil influyen su forma, el modo en
que choca con el blanco, así como su masa. Todos estos 1. Disparo a boca de jarro. Es el que se realiza con la boca
factores condicionan la desaceleración en el interior del del arma en contacto con la piel. Viene definido por
cuerpo y dan lugar a que la liberación de energía por la violencia de las lesiones y, especialmente, por los
parte del proyectil sea más elevada y más explosiva. estallidos y arrancamientos cutáneos producidos por
• Son condicionantes de los tejidos atravesados su den- los gases, que originan en conjunto la herida en boca de
sidad, su grado de elasticidad y la cohesión hística, mina, ennegrecida por la pólvora quemada (fig. 31-6).
los cuales, según su naturaleza, hacen más o menos El diagnóstico debe completarse con ciertas investiga-
fácil la transmisión de la energía cinética y modifican ciones auxiliares:
la resistencia que los tejidos oponen a los efectos del a. Demostración de carboxihemoglobina en la sangre de
proyectil. la herida, que habrá reaccionado con el monóxido
de carbono que se produce en la combustión de la
Heridas de perdigones pólvora.
Su característica consiste en que cada uno de los elementos b. Investigación del azufre, que aparece bajo la forma
de la carga dará lugar en la piel a un orificio de entrada, de sulfatos por transformación durante la explo-
como si hubiera actuado solo. Pero, en razón del número sión de la pólvora. Permite distinguir la pólvora
de elementos, la piel resultará perforada por toda una negra, antigua, de las pólvoras piroxiladas (pólvoras
serie de heridas de entrada, a veces dispersas en una super- sin humo), que no poseen azufre.
ficie de mayor o menor amplitud, y a veces tan próximas c. Investigación de los nitratos de la pólvora. Se
unas a otras que forman un solo orificio, de contorno emplean como reactivos la brucina y la difenila-
irregular y como desflecado. mina, que en medio sulfúrico dan con los nitratos,
Las escopetas de caza son las que más a menudo entran respectivamente, una coloración roja o azul. En
en juego en los casos médico-legales. Su acción es fácil- una cápsula de porcelana ligeramente humedecida
mente comprensible: a corta distancia, los perdigones se se ponen unas gotas de ácido sulfúrico concentrado
encuentran reunidos formando bala, uniendo su efecto al y se añade un indicio del reactivo en sustancia. Al
de los gases de la pólvora para causar trastornos enormes y líquido así preparado se dejan caer partículas sólidas
absolutamente característicos: atrición de las partes blan- sospechosas de ser pólvora o el producto del raspado
das, abertura del cráneo, etc. Los perdigones diseminados de la herida. En caso positivo aparece la coloración
en la propia herida, o a su alrededor, facilitan el diagnós- correspondiente. La reacción se puede llevar a cabo
tico. también con un extracto de la herida.
A mayor distancia, los perdigones se separan y actúa d. Investigación de los nitritos procedentes de la degra-
cada uno de ellos aisladamente, repartiéndose por una dación de la pólvora, tanto antigua como moderna.
superficie tanto mayor cuanto de más lejos se hizo el dis- El reactivo de Griess-Lunge es específico. Existen
paro. Al actuar cada perdigón como un proyectil inde-
pendiente, las lesiones ocupan una superficie mucho más
extensa, si bien cada una de ellas, por separado, tiene
menor gravedad.
Dada la pequeña masa de cada proyectil, agotan pronto
su fuerza viva, por lo que los trayectos de los distintos
perdigones suelen ser de escasa longitud. No existe orificio
de salida la mayor parte de las veces.
en las heridas por arma de fuego
Complemento obligado de la anterior exposición es el
enunciado de los principales problemas médico-legales
que plantean las heridas por arma de fuego, así como de las
directrices que le sirven al perito médico para su resolución.
Distancia de un disparo
Los elementos diagnósticos varían ligeramente según se FIGURA 31-6. Efectos explosivos del disparo a boca de
trate de heridas de bala o de perdigones. jarro.
varias fórmulas para prepararlo, pero una de las más hasta los 40 cm; el bario (del mismo origen que el ante-
simples es la siguiente. Se disponen por separado rior) no sobrepasa los 30 cm de distancia (Villanueva
estas dos soluciones: solución A (ácido sulfanílico et al., 1987). En la actualidad se prefiere el análisis por
al 0,35% en ácido acético al 10%) y solución B activación neutrónica investigando preferentemente el
(α-naftilamina al 0,15% disuelta por ebullición antimonio y el bario.
en un poco de agua, filtrada y adicionada hasta la 4. Disparo a larga distancia. Están incluidos en esta varie-
concentración indicada con ácido acético al 10%). dad todos los disparos hechos a distancias superiores
Las soluciones son inestables, por lo que hay que al alcance de los elementos que constituyen el tatuaje,
conservarlas al abrigo de la luz, renovarlas cada por lo que se caracterizan morfológicamente por este
semana y comprobarlas antes de su uso mediante carácter negativo: la ausencia de tatuaje. Pero en toda
ensayos en blanco. Si la reacción se lleva a cabo sobre la gran extensión comprendida como «larga distancia»
residuos sólidos, se impregnan con dos o tres gotas no se pueden hacer más precisiones: la misma herida
de la solución A, se trituran y se añade un volumen puede ser producida por un disparo hecho a 1 que a
igual de la solución B. Si se trata de un líquido, 500 m, e incluso de más lejos si el arma tiene suficiente
se mezclan las soluciones A y B a partes iguales alcance. En estas heridas encontramos el orificio de
y se adicionan al problema. En caso positivo aparece entrada rodeado por la cintilla contusivo-erosiva, sin
una coloración roja, que a veces se inicia con cierta ningún otro elemento más.
lentitud.
2. Disparo a quemarropa. Es el realizado a una distancia Heridas de perdigones. Si se trata de disparos hechos
no superior al alcance de la llama. Por ello, el orificio con perdigones, hay más posibilidades de precisar tipos
de entrada estará rodeado por la cintilla de contusión y intermedios de distancia, aunque sin demasiada exactitud.
un tatuaje denso y ennegrecido, sobre cuya superficie se Lo mismo que en las heridas de bala, los elementos del
comprueban los efectos de la quemadura por la llama; tatuaje sirven para diferenciar los disparos a corta distancia.
son especialmente demostrativas las alteraciones de los Pero, además, en los disparos a larga distancia, el grado
pelos. En las armas antiguas y con las pólvoras negras, de dispersión de los perdigones proporciona indicaciones
este tipo de disparos se identificaban aun a distancias acerca de la cuantía de aquella. Como se ha comentado, los
bastante considerables. Actualmente es muy raro ver perdigones salen por la boca de fuego agrupados formando
los efectos de la llama sobre la epidermis, ya que las bala y paulatinamente van separándose, tanto más cuanto
pólvoras modernas arden con mayor rapidez y de forma más alejados los consideremos (fig. 31-7). No obstante,
más completa. siendo aquella dispersión progresiva, los resultados que
3. Disparo a corta distancia. Se incluyen en esta denomi- concede su consideración nunca pueden ser muy exactos.
nación los disparos realizados a distancias inferiores al El método recomendado consiste igualmente en realizar
alcance de los elementos integrantes del tatuaje. Vendrá, tiros de prueba con la misma arma y munición idéntica a
pues, definido por la presencia de este alrededor del la del disparo problema para buscar la máxima semejanza.
orificio de entrada. En las armas antiguas, este tipo Pero, con todo, el método se presta a errores de muchos
de heridas se producían hasta 1,50 m del arma; en las metros.
actuales, con munición cargada con pólvora piroxila-
da, no se sobrepasan los 60 o 70 cm en los casos más Dirección de un disparo
favorables. Como los componentes del tatuaje, por su
Para determinar la dirección de los disparos por arma de
diferente densidad, tienen un alcance distinto, habrá
fuego, problema frecuente e importante en los disparos
variaciones en su aspecto, en dependencia con la dis-
de proyectiles únicos, cuya resolución permite a menudo
tancia, aprovechables para determinar esta. Se toman
en consideración, de modo especial, la anchura del establecer la etiología del disparo y facilitar la reconstruc-
tatuaje y la separación de sus elementos, así como que ción del hecho, se utilizan diversos elementos de juicio.
haya desaparecido ya alguno de ellos (humo) de menor
alcance. Sin embargo, no hay reglas precisas al respecto,
y se debe resolver el problema, en cada caso, con dis-
paros de prueba con la misma arma e idéntica muni-
ción. La distancia a que se haya obtenido un tatuaje más
parecido al problema será la correspondiente, siempre
con una cierta aproximación. Puede facilitar datos
para este diagnóstico el análisis espectrográfico de los
elementos metálicos que acompañan a los proyectiles FIGURA 31-7. Esquema de la dispersión de los perdigones
(Aznar, 1946). El mercurio procedente del fulminante se en un disparo de escopeta según la distancia: a 5 m, la zona de
encuentra en los estigmas de los disparos hechos entre dispersión equivale a la altura de la cabeza; a 10 m, a la cabeza
45 y 60 cm de distancia; el cromo (procedente de los y el cuello; a 15 m, a la cabeza y la mitad superior del tórax, y
elementos correctivos añadidos a las pólvoras) alcanza a 25 m, a la mitad del cuerpo.
Reparto de la incrustación de los granos de pól-

vora y del depósito de humo. Este criterio, por su
naturaleza, solo resulta aprovechable en los disparos a
corta distancia. En estos permite diferenciar los disparos
perpendiculares al blanco de los oblicuos, y, en el último
supuesto, cuál era la oblicuidad.
Los disparos perpendiculares producen un tatuaje cir-
cular en cuyo centro se encuentra el orificio de entrada. En FIGURA 31-9. Cintilla de contusión en un disparo oblicuo.
los disparos oblicuos, el orificio es excéntrico, y la forma, Arriba, corte sagital; abajo, vista frontal.
ovalada o irregular. Con relación a aquella excentricidad
se decía por los autores antiguos que la mayor parte del
tatuaje se colocaba entre el cañón del arma y el orificio de • Heridas con orificio de salida. Vale la misma norma ante-
entrada. Tal afirmación resulta demasiado esquemática, rior. Pero para aplicarla hay que diferenciar previamente
pues en realidad la situación del orificio dentro del tatuaje el orificio de entrada del de salida, lo que no siempre
depende no solo de la inclinación, sino también de la dis- es fácil. Si el orificio de entrada presenta caracteres
tancia (fig. 31-8). Otra indicación corresponde a la den- netos, tal como se ha señalado en páginas anteriores,
sidad relativa de los elementos del tatuaje en sus distintas el diagnóstico se simplifica. Pero si es un disparo a
zonas: en la parte del tatuaje más próxima al arma, los larga distancia y faltan los elementos del tatuaje, existe
granos están más «apretados», más cercanos entre sí, que cintilla contusiva en el orificio de salida o se dan otras
en la opuesta. Hay excepciones en esta regla general, que, circunstancias en el mismo sentido, hay que recurrir a
no obstante, es más exacta que la anterior. elementos de juicios especiales.
• Presencia de los elementos químicos resultantes de
Cintilla de contusión. En los disparos perpendiculares la descomposición de la pólvora.
tiene forma de anillo completo, mientras que en los obli- • Existencia de carboxihemoglobina en la sangre de
cuos adopta una forma semilunar, estando la semiluna la herida. Este signo solo es válido para los orificios
situada en el lado por el que vino la bala, por ser este el de entrada de disparos a corta distancia.
que ha contundido (fig. 31-9). • Presencia, en la herida y primera parte del trayecto,
de restos de fibras textiles, procedentes de los ves-
Trayecto. El sentido del trayecto marca la dirección del tidos, arrastradas por el proyectil.
disparo. Pero, para tomar en consideración este criterio, • Demostración de partículas metálicas procedentes
hay que distinguir varias posibilidades: del proyectil, que solo se comprueban en el orifi-
cio de entrada. Esta demostración puede hacerse
• Heridas sin orificio de salida. El eje del trayecto, antes por medios microquímicos (Lochte, Danzinger,
de posibles desviaciones, sirve para marcar la dirección Schmidt, Romano), por métodos espectrográficos
del disparo. (Bayle, Amy, Schwarzacher, Aznar) o por métodos
radiográficos (Demeter, Eidlin, Gisbert y Fronte-
la). En los casos positivos se encuentran trazas de
cobre, plomo, hierro y níquel. Gisbert y Frontela
analizaron de forma sistematizada estos tatuajes
radiopacos de los orificios de entrada, estudiando
sus variedades. En 1987, Villanueva et al. realiza-
ron un estudio similar, utilizando una técnica más
precisa, como es la espectrometría de absorción
atómica (AA).
• Métodos histológicos, estudiados por Okrös, quien
ha descrito diversos signos diferenciales de ambos
orificios: mayor infiltración grasa del orificio de

salida, mayor intensidad de alteraciones mecánicas
(deformación en espiral) de las fibras elásticas del
orificio, presencia de un anillo de fibras colágenas
en el orificio de entrada, etc.
FIGURA 31-8. La forma y la distribución del tatuaje cons- • Disparos en el cráneo. Cuando el proyectil ha atravesado
tituyen un elemento de juicio fundamental para determinar por completo el cráneo, la conformación de los orificios
la dirección del disparo. La zona de tatuaje ha sido cortada constituye un fiel indicador de cuál es el de entrada y
por dos planos paralelos a diferentes distancias. Como se ve, cuál el de salida (fig. 31-10). En efecto, de las dos tablas
el reparto del tatuaje es un dato que está en función de la dis- del díploe craneal, la segunda atravesada presenta un
tancia. En cambio, la densidad del tatuaje es siempre mayor en orificio mayor y más irregular, por lo que el trayecto
el lado desde el que proviene el disparo (signo de Chavigny). en cada orificio presenta la forma de un cono truncado
• Armas de ocasión, improvisadas o con dispositivos extra-

vagantes y complicados de disparo, indican suicidio.
Por ejemplo, la transformación de una llave de tallo
hueco en el arma de fuego; sujetar firmemente una
escopeta y proceder a su disparo atando el gatillo con
un hilo para manejarlo a distancia, etc.
• Los disparos sin proyectil, apoyando el cañón sobre la
piel, lo que por la fuerza expansiva de los gases de explo-
sión es capaz de producir la muerte, han sido señalados
por algunos autores (Hofmann) como característicos
del suicidio.
• Examen del proyectil. Tiene una importancia trascen-
dental para comprobar si ha sido disparado por el arma
que aparece empuñada por la víctima o a su lado. Por
ello, como ya hemos insistido, nunca debe darse por
FIGURA 31-10. Representación esquemática de un disparo terminada la autopsia en casos de heridas por arma de
en el cráneo, que señala las características de los orificios de fuego sin haber localizado y extraído el proyectil.
entrada y salida.
Procedentes del examen del cadáver. Son los siguien-
con la base más ancha en la tabla atravesada en segun- tes:
do lugar. Por lo tanto, en el orificio de entrada, la
tabla externa presenta un orificio más pequeño que • Señales de lucha. Como procedentes de la resistencia
la tabla interna, mientras que en el orificio de salida, la y defensa que el sujeto realiza ante la agresión. Es un
tabla interna ofrece un orificio más reducido y más signo que raramente es utilizable, ya que las armas de
regular que la tabla externa. fuego actúan a distancia, lo que no da ocasión a que se
produzcan tales señales.
Naturaleza accidental, criminal o suicida • Estado de los vestidos. Con cierta frecuencia se observa
en el suicidio que el disparo en la región precordial va
del disparo
precedido de la separación de los vestidos para dejar
Este diagnóstico posee un extraordinario interés forense.
desnuda la región.
Aunque el tema se presta a amplias consideraciones, nos
• Localización de las heridas. El suicidio por armas
limitaremos a indicar los elementos de juicio válidos para
de fuego tiene unos sitios de elección para el orificio de
este problema, atendiendo a su origen.
entrada, lo que constituye un valioso indicio: sien,
Procedentes del lugar del hecho. Se deben tener en región precordial, frente, boca, región submentoniana.
cuenta los siguientes elementos: • Número de heridas. En el suicidio, lo general es que solo
haya una herida. No obstante, las pistolas automáticas
• Desorden. Constituye indicio de lucha, que se opone al permiten la realización de varios disparos aun cuando
suicidio. afecten a órganos vitales, por lo que no es imposible
• Huellas e impresiones sangrientas. Salpicaduras, regue- que en el suicidio haya varias heridas, si bien siempre
ros, impresiones de pies y manos. Su sitio, número y están en la misma región y muy próximas entre sí. En
relación entre las distintas huellas facilita a veces la el homicidio, en cambio, puede haber varios disparos
reconstrucción de la escena. y localizados en regiones distintas.
• Suicidio ante el espejo. Es un hecho frecuentemente • Dirección del disparo. Para que el suicidio sea admisible,
comprobado que el suicida lleva a cabo su propósito la dirección del disparo ha de ser compatible con la
disparándose ante el espejo, lo que queda señalado por posición del arma empuñada por la víctima. Normal-
la posición en que aparece el cadáver en el lugar. mente, los disparos suicidas llevan una dirección de
• Ausencia del arma. Se opone al suicidio si la lesión debió derecha a izquierda y de delante atrás. Esta dirección
matar instantáneamente, o si para depositarla en el se invierte para los zurdos.
lugar en que ha aparecido debió realizar la víctima actos • Distancia a que se hizo el disparo. Para que un disparo
incompatibles con la gravedad de la herida. sea considerado suicida, debe haber sido hecho a corta
• Otros datos significativos. Como indicio de suicidio son distancia, esto es, desde la de boca de jarro a la de que-
encontrar la puerta cerrada con la llave por dentro de la marropa y hasta la corta distancia en sentido estricto.
habitación, la presencia de notas escritas por el suicida Nunca podrá aceptarse la etiología suicida si la distancia
justificando su propósito, así como sus antecedentes a que se hizo el disparo es superior a la longitud del
sociales, patológicos, económicos, familiares, etc. brazo. Los más frecuentes entre los disparos suicidas
son los hechos a boca de jarro o a quemarropa.
Procedentes del examen del arma. Entre estos se • Modo de estar empuñada el arma. Este signo está con-
cuentan los siguientes: dicionado a la existencia de espasmo cadavérico, muy
frecuente en las lesiones por arma de fuego que intere- partículas de pólvora combustionada parcialmente, sirve
san los centros nerviosos superiores (v. capítulo 18). El como indicio importante para la identificación del autor,
modo en que queda sujeta el arma en la mano, resul- al depositarse en superficies próximas y, desde luego, en la
tado de este fenómeno cadavérico, no puede simularse mano que dispara, prueba que se acompaña de diferentes
nunca, pese a colocar el arma en la mano de un cadáver grados de certeza. Estos residuos se denominan residuos
y esperar la aparición de la rigidez cadavérica, ya que el GSR (del inglés gun-shot residue) y se localizan, por lo
arma no queda «cogida» como en vida. general, en las manos e indumentaria del individuo que
• Señales de pólvora en la mano del suicida. Al disparar un está en el escenario inmediato al punto donde se produjo
arma de fuego suele producirse la proyección de par- el disparo del arma de fuego.
tículas de pólvora por el orificio posterior del cañón o Cuando la víctima del disparo ha fallecido, en el
de la cámara de explosión, que se incrustan en la mano levantamiento del cadáver, el médico forense realiza un
que empuña el arma, en el espacio interdigital com- examen externo en el que es importante constatar los signos
prendido entre el pulgar y el índice. Iturrioz, propuso presentes en las manos relacionados con la manipulación
en 1914 la investigación de estas partículas mediante del arma. Esto también es importante investigarlo en las
la realización de un guante de parafina, que se hace víctimas que hayan sobrevivido, así como en las personas
cubriendo la mano con una capa de parafina fundida presentes en el escenario de los hechos y posibles autores de
a 40 °C o poco más. Por el calor se abren los poros, y los disparos. Los residuos del disparo (GSR) recorren más
las partículas de pólvora son captadas por la parafina, de un metro respecto al arma; así, a medida que crece la
en donde se revelan con el reactivo de Griess-Lunge distancia al lugar de la detonación, decrece la probabilidad
(para los nitritos) o la difenilamina sulfúrica (para los de hallar residuos del disparo.
nitratos). En un estudio realizado en el Departamento Wolten y Nesbitt (1979) presentan una clasificación de
de Medicina Legal de la Facultad de Medicina de la residuos GSR basada en la composición, la morfología y
Universidad de Granada, Gil et al. analizaron distintos el tamaño. Inicialmente, se consideraban como partículas
métodos para extraer los restos de pólvora y residuos tipo las que presentaban las siguientes cuatro composi-
metálicos de las manos del que dispara. Para los autores, ciones: plomo, antimonio y bario; bario, calcio y silicio;
el procedimiento ideal consiste en limpiar la zona con antimonio y bario. No todas las armas dejan los mismos
una gasa o algodón impregnado en una solución de residuos en las manos, depende del calibre, del tipo de
ácido nítrico al 5%. El análisis de los residuos se realiza arma, así como del tamaño o volumen del cartucho. Cada arma
por AA. También es útil, para el estudio de los granos de tiene su propio sistema de cierre; en un revólver hay más
pólvora por microscopia electrónica de barrido (MEB), posibilidad de escape de gases, porque la recámara no
el empleo de cinta adhesiva. está unida, hay una separación para que pueda girar. Por
• Signos en la mano de sostén. Palmieri y Tarsitano señala- eso los gases fugados se sitúan sobre la tabaquera anatómica
ron también la existencia de ciertos signos en la mano del dedo índice. Por otra parte, la deflagración es directa-
opuesta que sostiene el cañón al aproximarlo al blanco, mente proporcional al tamaño o al volumen del cartucho
para mejor asegurar la puntería. Consisten en ahuma- y a la pólvora que contiene; así, un arma calibre 22 (de las
dos, salpicaduras de sangre, erosiones o contusiones en más pequeñas del mercado) tendrá una deflagración mucho
el dorso de los dedos, etc. menor que otras armas.
• Otras lesiones presentes en el cadáver suministran igual-
mente indicaciones diagnósticas: unas veces por corres-
ponder a otros intentos fracasados de suicidios (p. ej., Procedimientos de investigación
sección de venas) y otras por indicar violencias dolosas La prueba de Walker es un método analítico basado en
anteriores al homicidio por disparo. la coloración de los residuos de pólvora; se aplica, sin
más, sobre la superficie sospechosa para la investigación
Identificación del autor del disparo. Cuando se inves- de nitritos, mediante papel fotográfico desensibilizado;
tiga un caso en el que el mecanismo lesivo ha sido un la prueba de Dermotest o del «guante de parafina», ya
disparo por arma de fuego, es necesario establecer quién mencionada. Otro procedimiento es la aplicación de
ha sido el autor de dicho disparo, aparte de otros datos la colorimetría para detectar los elementos químicos y
médicos y policiales ya comentados. Como hemos seña- metálicos procedentes del disparo. Estos procedimientos
lado para los casos de suicidio, se aprovecha la circuns- tienen poca fiabilidad, por lo que se han sustituido por
tancia de que la mano que dispara, al estar en contacto tecnología más rigurosa.
con la parte posterior del arma, recibe los componentes Actualmente se aplican preferentemente tres técnicas:
de la pólvora quemada y no quemada, así como otros 1) la MEB, usada mediante unos soportes de carbono
residuos expelidos en el disparo. La búsqueda, localización adhesivo, colocados sobre la superficie que se va a exami-
y revelado de esos restos corroboran el uso de un arma nar; si hay residuos de algún material se pegan al soporte
de fuego y dan detalles en torno a sus circunstancias, y se consigue la muestra, la cual se traslada de forma
como quién ha sido el autor del disparo, la distancia segura hasta el microscopio, que determina si los granos
a la que se ha efectuado el disparo o la dirección. La o partículas son componentes de disparo; 2) la técnica
búsqueda y análisis de estos residuos, constituidos por del plasma acoplado inductivamente (ICP), en la que
la muestra se logra mediante un hisopo humedecido en • Sustancias explosivas propiamente dichas. Toda sustancia
ácido nítrico que se pasa por la superficie que se va a explosiva debe reunir las siguientes condiciones:
analizar, con lo cual se logra una buena muestra para • Rapidez de reacción.
luego identificar la presencia de los metales menciona- • Producir gran cantidad de gases.
dos, y, finalmente, 3) la AA, que identifica y cuantifica • Elevada temperatura de la reacción.
los metales presentes en los residuos. La ICP y la AA
permiten una mejor evaluación cuantitativa, lo cual es En la explosión se producen dos fenómenos que tienen
importante para analizar otros detalles acerca del hecho, importancia en relación con las lesiones: la deflagración y
como la distancia a la que se efectuó el disparo. Dentro de la detonación.
que cada procedimiento tiene sus indicaciones, ventajas e La deflagración es un fenómeno de superficie basado
inconvenientes, no cabe duda de que las técnicas analíticas en la conductividad térmica. Inicia la reacción de des-
instrumentales modernas son más precisas y concluyentes composición del explosivo, y su velocidad es de pocos
para evaluar estos casos. metros por segundo.
Como en otras pruebas complementarias en la inves- La detonación es un fenómeno de masa en el que se
tigación criminal, es preciso recordar que lo fundamental es produce una onda de choque que recorre el explosivo y lo
tener presente en el lugar de los hechos, y cuando se atiende descompone, provocando una intensa reacción química.
y examinan a víctimas y sospechosos, la posibilidad de que Alcanza una velocidad variable, que llega a los 9.000 m/s.
estos indicios estén presentes en ellos; por tanto, lo más En cualquier explosivo, estos fenómenos provocan una
inmediato posible se buscará el indicio, se recogerán las intensa elevación de la temperatura y una escisión de sus
muestras por el procedimiento indicado y será después, en moléculas en otras más sencillas. Tras el paso de la onda de
el laboratorio, donde se investiguen por los procedimientos choque, la densidad se mantiene, pero, en el instante en
que estén indicados según el caso. que termina el fenómeno, el explosivo, que está formado
por «gases sólidos», a más de 3.000 °C de temperatura y por
encima de 100.000 atm de presión, vence la inercia del aire
LESIONES POR ARTEFACTOS hasta que iguala la presión atmosférica. En ese momento,
EXPLOSIVOS Y EXPLOSIONES el volumen ha aumentado unas 1.000 veces.
En este fenómeno de expansión los gases desplazan
Un artefacto explosivo es un conjunto de elementos que, el aire sin mezclarse con él. Esta onda de desplazamien-
dispuestos en diferentes configuraciones, constituyen toda to del aire se llama onda física u onda de presión. Según
una gama de sistemas capaces de provocar una explosión la forma y situación del recipiente del explosivo, así se
de gran intensidad. Un artefacto explosivo está compuesto propagará la onda. Si es esférico, la onda describirá zonas
por una mecha, un detonador, una carga explosiva, un concéntricas en las que se alcanzan fuerzas y velocidades
temporizador y una fuente de energía. que van desde 100 kg/cm2 y 6.000 m/s, hasta 0,001 kg/
La explosión es una transformación química de las sus- cm2 y 340 m/s (fig. 31-11). Esto está en relación con las
tancias, que sucede de forma muy brusca, produciendo lesiones que produce la explosión, que dependerán de la
gran volumen de gases en un espacio incapaz de contener- distancia y situación de la víctima con respecto al punto
los a la presión atmosférica existente (Brouardel). Como de la explosión.
resultado, toda explosión entraña un rápido desprendi- A la onda de presión le sigue una onda de succión o de
miento de energía en un espacio limitado. vacío (de presión negativa) (fig. 31-12). En ella, el aire
Explosivo es todo cuerpo o mezcla de cuerpos capaces desplazado vuelve a ocupar el espacio que ocupaba antes
de producir una explosión. La peligrosidad de la carga de producirse la explosión. Con su retorno, el aire arrastra
explosiva depende de su naturaleza, del recipiente que la hasta el foco de la explosión objetos que ha encontrado
contenga, del lugar en el que haga explosión, etc. a su paso en su movimiento anterior de desplazamiento.
Si, además de la explosión, se pretende que se produzca
Etiología llama para provocar el incendio del lugar, hay que usar o
añadir explosivos apropiados. Así, el ácido pícrico produce
Debe distinguirse, a este respecto, entre los agentes de la llamas de hasta 2 m, y la pólvora negra, de hasta 1,5 m. En
explosión y su modo de producirse. estos casos las víctimas acusarán sumados los efectos de la
explosión y de la quemadura.
Agentes explosivos Productos químicos básicos en la industria de los
• Sustancias gaseosas: gases combustibles domésticos o explosivos son el ácido nítrico y el ácido sulfúrico, que,
industriales, acetileno, propano, butano, grisú, vapores actuando sobre otros compuestos (alcoholes, hidratos de
de hidrocarburos líquidos, vapores de éter, alcohol, etc. carbono, etc.), dan lugar a la gran mayoría de los explosivos
• Máquinas de vapor y recipientes que contienen gases conocidos en la actualidad.
comprimidos. El cuadro 31-1 contiene, sistematizados por grupos
• Materias pulverulentas orgánicas: polvos de carbón o de químicos, los explosivos y mezclas explosivas mejor cono-
harina, capaces de fermentar con producción de gases. cidos en la actualidad.
FIGURA 31-11. Onda de presión a partir de un recipiente esférico, y sus cambios de fuerza y velocidad según la distancia.
Por el modo médico-legal de producirse. Se dis-

tinguen cuatro variedades de explosiones: accidentales,
criminales, suicidas y bélicas.
Explosiones accidentales. Se producen con todos los
agentes explosivos. En algunos casos son específicas, como
sucede con las explosiones de gas grisú en las minas o con
los hidrocarburos, gas natural, gas propano, butano, etc.,
en viviendas, industrias o almacenes. Lo mismo puede
decirse de los polvos de carbón y harina, que, por des-
composición en los depósitos o silos donde se guardan,
pueden desprender gases que, en presencia de llamas o
FIGURA 31-12. Representación esquemática de las ondas
chispas eléctricas, provocan intensas explosiones.
generadas en una explosión.
Son más corrientes las explosiones accidentales con
explosivos propiamente dichos en su utilización en
canteras, construcción de pozos, polvorines, talleres de
Clases de explosiones pirotecnia y manejo imprudente de petardos y cohetes
en fiestas populares. Después de las guerras, o en terrenos
Por su origen. Según este criterio, las explosiones pueden próximos a los reservados para maniobras militares, son
ser: frecuentes las explosiones de proyectiles, bombas, minas

antipersona o fulminantes, bien de manera espontánea,
• Físicas. A su vez, estas pueden ser mecánicas (expan- al pisarlos o, más a menudo, por la manipulación de los
sión de un gas contenido en un recipiente) o eléctricas que los encuentran, en especial cuando se trata de niños
(cuando se produce el calentamiento de los gases por o adolescentes.
una chispa eléctrica).
• Químicas. Cuando se produce la descomposición quí- Explosiones criminales. Han sido y siguen siendo
mica de una sustancia o mezcla de sustancias explosivas, arma favorita de los atentados políticos y de las actuales
produciéndose gran cantidad de gases a elevada tempe- formas de terrorismo. Son las más frecuentes y pueden
ratura. darse con una intencionalidad dirigida específicamen-
• Nucleares. Pueden ser por fusión o por fisión; carecen te contra una persona (atentados con coche bomba al
de interés médico-legal. paso de un vehículo concreto) o, lo que es más habitual,
CUADRO 31-1. Explosivos más conocidos y su naturaleza química
Explosivos de uso militar De nitrato amónico:

Especies químicas explosivas • NO3NH4 + Al (amonal)
NO3H → hidrocarburos → nitroderivados aromáticos: • NO3NH4 + dinitrotolueno
• Trinitrotolueno (trilita)
• Tetrantrometilamina (tetralita) De percloratos:
• Trinitrofenol (ácido pícrico) • Perclorato potásico
• Trinal (tetraleno) • Perclorato amónico
NO3H → sustancia orgánica → nitraminas y nitramidas: De cloratos:

• Mononitrometano (nitrometano) • Clorato potásico + Al (chedita)
• Trinitrometano (nitroformo) • Clorato sódico + Al (cloratita)
• Picrita (nitroguanidina)
De nitroglicerina (dinamitas)
• Mononitrato de hidrazina (nitrato de hidrazina)
De tetraleno:
• Ciclo-3-metil-3-nitroamina (hexógeno)
• Con NO3NH4 + Al (tetramonal)
• Nitrato de metilo
• Con tetralita
NO3H → alcoholes → ésteres nítricos:
• Tetranitrato de pentaeritrina (pentrita) Explosivos con plastificante
• Trinitrato de propanotriol (nitroglicerina) Hexógeno y pentrita:
• Etilenglicoldinitrato (nitroglicol) • + cera: A, A2 y A3 (hexal)
• Nitrocelulosa • + aceite: composición C y C4
• + caucho: XP
Sales
Nitrato amónico Explosivos de uso industrial
Clorato potásico Mezclas explosivas
Clorato sódico Gelatinas:
Perclorato potásico • Goma pura (nitroglicerina al 93% + nitrocelulosa al 7%)
Perclorato sódico • Otras gomas (1E, 1ED, 1EA, 2EC, 1E-AGV, 2BD)
Perclorato amónico
Pulverulentas (con NO3NH4):
• Amonita
Mezclas explosivas
• Semigel
De trilita:
• Ligamita
• Trilita + Al + NO3NH4 (trinolita)
• Trilita + Al (tritonal) Granuladas (con NO3NH4):
• Trilita + tetralita (tetritol) • Nagolita
• Trilita + pentrita (pentolita) • Analfo
• Trilita + hexógeno (hexolita), etc. • Namita
De hexógeno: Hidrogeles (con NO3NH4):
• Hexógeno + pentrita (sentex-H) • Hidrogel
• Hexógeno + trilita (hexoplast) • Riogel
• Hexógeno + plastificante (C-2, C-3)
De pentrita:
• Pentrita + nitroglicerina (holtex)
• Pentrita + nitrocelulosa (holtex)
• Pentrita + plastificante (holtex)
en forma de atentados suicidas, colectivos e indiscri- por la explosión del queroseno de los aviones, altísimas
minados en los lugares en los que el daño puede tener temperaturas que fundieron la estructura metálica de las
mayor alcance. torres, que acabaron hundiéndose provocando más de
Iniciaron su uso los anarquistas, utilizándose hasta 10.000 muertos. Mientras tanto, otro avión se estrellaba
hoy por todos los grupos terroristas de cualquier país. En contra el Pentágono en Washington, produciendo varios
España son varios centenares las personas que han sufrido centenares de muertos y entre ellos más de 50 generales
los efectos de una explosión terrorista. En el siglo xxi se del ejército americano. Estos han sido acontecimientos
han iniciado modalidades nuevas de terrorismo mediante que han conmocionado al mundo occidental hacien-
elementos explosivos. El 11 de septiembre de 2001 dos do palpable la vulnerabilidad del ser humano, con un
aviones pilotados por terroristas afganos se estrellaron espectacular aumento de la sensibilidad internacional
contra las Torres Gemelas de Nueva York, produciéndose, frente al terrorismo. En Madrid, el 11 de marzo de 2004,
terroristas islámicos colocaron varias bombas en tres trenes amonio, a los que pueden unirse partículas sólidas que, al
de cercanías que al explosionar causaron 191 muertos. En penetrar por las vías respiratorias, producen un intenso
el actual orden sociopolítico mundial (terrorismo islámi- efecto irritante.
co) está proliferando el atentado en el que es una persona
la que coloca sobre su cuerpo los explosivos para hacerlos Cuadros psíquicos
explosionar en lugares públicos, con daños dramáticos e Son consecutivos a la vivencia emocional de la explosión o
incontrolables. En la actualidad, los explosivos se colocan a las propias lesiones, en el caso de que afecten al cerebro.
bajo formas diversas, lo que ha llevado a apelativos en
relación con el objeto que oculta el explosivo: coche- Lesiones traumáticas
bomba, bicicleta-bomba, paquete-bomba, carta-bomba, Pueden obedecer a dos mecanismos:
persona-bomba. Se accionan automáticamente al ponerse
en marcha los vehículos o abrirse el paquete o carta. Tam- 1. La acción mecánica de los efectos del propio explosivo,
bién puede detonarse el explosivo por temporizadores o junto con la metralla que la acompaña o el derrumba-
detonadores electrónicos manipulados a distancia. La miento de habitaciones, estructuras, etc.
naturaleza del explosivo, su cantidad y la posición que 2. La onda explosiva. Tanto la onda de presión positiva
tiene el sujeto en relación con él, cuando explota, deter- como la de presión negativa o de succión producen
minan las lesiones. efectos de gran importancia. Se ha denominado blast
syndrome o síndrome de explosión.
Explosiones suicidas. Son raras, y en la práctica
coinciden, como se ha dicho, con el atentado terrorista Lesiones mecánicas. Están constituidas por heridas,
en el que el portador de los explosivos muere inmedia- fracturas y mutilaciones diversas producidas por el efecto
tamente. propulsivo de la explosión, que lanza múltiples objetos
Explosiones bélicas. Son las que se producen durante procedentes del agente explosivo (metralla, paredes de los
las acciones de guerra; sus características pueden ser muy recipientes, etc.) o del medio ambiente, pero que también
variadas (desde la explosión de obuses a la atómica), por puede proyectar a la víctima contra planos resistentes
lo que su estudio sobrepasaría con mucho las exigencias (muros, árboles) e incluso dar lugar al derrumbamiento
de esta obra. de edificios, caso en que los agentes lesivos son muy
diversos: cristales, vigas metálicas, paredes, mobiliario o
sus partes, etc. Los cortes por cristales constituyen una
Lesiones lesión sumamente frecuente en víctimas que se encon-
traban cerca de ventanas o escaparates próximos al lugar
Lesiones térmicas de la explosión.
Se producen por la quemadura de la llama originada por Como consecuencia, las lesiones pueden ser muy varia-
la explosión; estas lesiones afectan a la zona del cuerpo das, desde simples contusiones o excoriaciones superficiales
que entra en contacto directo con la llama. Se manifiestan hasta heridas profundas, penetrantes a menudo en cavida-
como quemaduras, que pueden ser consecuencia de la des y que llegan a afectar el esqueleto óseo.
llama originada en la explosión o del calentamiento de los Con el procedimiento actual del paquete o la carta-
gases, o del incendio a que puede dar lugar. bomba son frecuentes las mutilaciones de las manos y las
lesiones en la cara con el estallido del globo ocular y la
Lesiones químicas pérdida de la visión. Las bolsas-bomba dejadas en el suelo
Son generalmente de tipo irritativo o cáustico, y su ori- producen la amputación traumática del pie, si se golpean
gen está en los gases o residuos del explosivo. Pueden o se mueven con él. Otras modalidades producen intensos
aparecer en ciertas explosiones y se deben a irritación destrozos, con fragmentación del cuerpo y la disemina-
por contacto. Las producen los residuos del explosivo ción de sus estructuras, que dificultan o imposibilitan la
o los productos de descomposición que, proyectados, identificación cuando están implicadas varias personas; lo
entran en contacto con la superficie de la víctima. Las habitual es recurrir al ADN de los restos humanos dispersos
lesiones pueden ser erupciones vesiculosas, con prurito tras la explosión.
y dolor; en ocasiones, los metales presentes en el foco de
explosión se volatilizan y pueden impregnar la superficie Síndrome de explosión, de onda explosiva o blast
corporal de la víctima. injury. Ya se ha expuesto cómo se suceden las ondas en
Otra eventualidad posible en las explosiones es la la explosión, transmisión que puede hacerse en el aire
intoxicación por el monóxido de carbono producido en (blast aéreo) o en el agua (blast en inmersión). En la
la explosión, lo que resulta especialmente grave en las minas gravedad de las lesiones influyen algunos factores en rela-
por la producción de grisú. También se han descrito into- ción con la superficie del cuerpo que absorbe la energía
xicaciones producidas por los gases que se generan tras la y la existencia de ropa que recubre y protege el cuerpo.
explosión, entre los que destacan los compuestos nitrosos, Una simple capa de papel puede ejercer una importante
los gases azufrados y los vapores metálicos, clorados o de acción protectora.
El efecto de onda explosiva se debe a los siguientes se producirían así hemorragias bulbares o en otros niveles.
fenómenos: Como consecuencia, pueden aparecer coma, hemiplejía,
síndrome parkinsoniano, temblor cerebeloso y cuadros
• Fenómeno de pulverización a nivel de las interfases psiquiátricos de tipo confusional, depresión, etc.
líquido/gas, lo que se acusa sobre todo en los alvéolos.
• Fenómeno de explosión de las vísceras huecas al aumen- Blast ocular y auditivo. Las lesiones oculares son muy fre-
tar la presión de los gases que contienen. cuentes y van siempre acompañadas del riesgo de pérdida
• Fenómenos mecánicos debidos a la transmisión de la del globo ocular y de la visión. El aumento de la presión
onda de presión a través de las paredes y superficie intraocular puede producir hemorragias retrobulbares,
orgánica. hemorragia intraocular, roturas coroideas, desprendimien-
tos de retina, lesiones en el nervio óptico y glaucomas
La experiencia del Royal Victoria Hospital, de Belfast agudos, de aparición más tardía, pero en relación con el
(Irlanda del Norte), referida por Hadden, tras atender a traumatismo.
1.532 víctimas de explosiones, indica que las lesiones más En el oído, lo más frecuente es la rotura del tímpano y
frecuentes son las auditivas, con perforación del tímpano; lesiones más internas, manifestándose todo ello por acú-
en segundo lugar figuran las lesiones pulmonares, y en fenos, sordera y vértigos.
tercer lugar, las roturas gastrointestinales.
Sintomatología. Además de las lesiones externas produ- Hallazgos de autopsia

cidas por la explosión (heridas por metralla, quemaduras,
lesiones de proyección, etc.) ya descritas, la explosión La autopsia de un sujeto fallecido por una explosión pue-
produce cuadros típicos de lesiones debidas a las ondas de de ser muy variada en sus hallazgos. Si la muerte ha sido
presión/succión. consecuencia única de la onda explosiva, pueden estar
ausentes las lesiones externas, mientras que si la explosión
Blast torácico o pulmón de onda explosiva. La onda de se ha producido mediante un artefacto, o con proyección
presión, al ejercer sus efectos sobre un líquido, produce o derrumbe de edificaciones, las lesiones externas pueden
una pulverización en la interfase gas/líquido y una sobre- llegar hasta el destrozo de la víctima.
expansión de los alvéolos. Se rompen así los capilares y Refieren Carnicero y Baigorri que el levantamiento del
los alvéolos pulmonares, y esto se acompaña de desgarros cadáver en una explosión terrorista conlleva un impacto
del tejido alveolar de la zona hiliar, debido a su menor psicológico al que debe sobreponerse el perito para realizar
densidad. su tarea con competencia y eficacia. El estudio del cadáver
Al principio, las lesiones pulmonares no son muy en el lugar de los hechos permite un primer estudio de las
evidentes: el paciente está pálido y algo cianótico, y con lesiones y, en el caso de que existan mutilaciones, se inten-
intenso dolor. Más tarde aparecen esputos sanguinolentos tará localizar los fragmentos en el lugar de los hechos.
y tos. Junto con esto pueden haberse producido lesiones La muestra del explosivo puede tomarse con un algodón
muy severas, como hemorragias pulmonares, hemotórax, impregnado en acetona.
neumotórax, edema agudo de pulmón, desgarros pleu- El examen externo incluirá el estudio de las ropas. Si
roparenquimatosos y hasta rotura aórtica o cardíaca. Las en todas las autopsias es importante la descripción exacta
lesiones se localizan más frecuentemente en los lóbulos de las lesiones externas, en estas muertes pueden explicar
medio e inferior derecho, respetando el vértice. con precisión la posición de la víctima, la localización del
artefacto, etc.
Blast abdominal o abdomen de onda explosiva. Son La radiología es una prueba complementaria de suma
frecuentes el dolor abdominal y signos de rigidez y resis- importancia, ya que con frecuencia muestra localización
tencia de las paredes, que a menudo se acompañan de de metralla, fragmentos del vehículo (bomba-lapa, coche-
melenas y hematuria. El blast abdominal va casi siempre bomba), etc.
acompañado de blast pulmonar. Las lesiones internas descritas se constatarán macros-
Las lesiones que pueden producirse son: hemorragia cópicamente, completándose el estudio con el examen al
gástrica o intestinal, desinserción del meso y desgarros de microscopio.
las vísceras huecas, hígado, riñones y bazo, sobre todo si el Por todo ello, el informe de autopsia ha de adaptarse a
individuo se encontraba en el agua. La gangrena intestinal cada caso concreto, haciendo constar pormenorizadamente
puede dar lugar tardíamente a un cuadro de peritonitis. el estado de cada uno de los órganos y estructuras orgánicas;
Si no ha habido roturas ni desgarros viscerales, los a menudo, la causa de la muerte se explica sobradamente
síntomas remiten sin necesidad de tratamiento quirúrgico. por la destrucción de órganos vitales, así como por el shock
que el politraumatismo conlleva.
Blast neurológico o cerebro de onda expansiva. Cuando se han visto implicadas varias personas y exis-
Se cree que es la onda de presión la que origina las lesiones ten amputaciones severas, con dispersión de miembros
de mayor importancia. El traumatismo se transmitiría a y destrucción de partes corporales, el esfuerzo principal
través de los capilares, desgarrándose las venas corticales; debe dirigirse a la identificación de las víctimas. Para ello,
se agrupan individualizadamente los fragmentos de sufi- de comparación (balística comparativa). La primera etapa
ciente entidad anatómica, aplicando en la identificación de esta investigación es recoger las vainas (casquillos) del
de cada víctima la odontología forense, cuando sea posi lugar de los hechos y los proyectiles, incluidos los que
ble (v. capítulo 94), y/o los marcadores genéticos de ADN se alojen en el interior de la víctima viva o fallecida, que se
(v. capítulos 91 y 95). compararán con los disparados por el arma sospechosa.
La Recomendación n.° 3 de 1999 del Consejo de La coincidencia o no de micromarcas indicará si han sido
Ministros de los Estados Miembros del Consejo de Europa, disparados o no por la misma arma; investigadores impor-
que tiene la finalidad de unificar los procedimientos de tantes en esta línea fueron Goddard, Lacassagne, Waite,
realización de las autopsias médico-legales en las muer- Gravelle y Balthazard.
tes por artefactos explosivos, indica la importancia que La balística intermedia, referida a los procesos en los que
tiene una autopsia completa para ayudar a resolver los la combustión de los gases influye en la salida del proyectil
problemas médico-legales que se plantean; para ello se por la boca de fuego.
considera imprescindible el examen completo con rayos X, La balística externa o exterior analiza la trayectoria de
la conservación de los elementos metálicos y restos de los proyectiles, es decir, el alcance y la dirección del pro-
explosivo para su identificación, el examen de la tipología yectil desde que sale del cañón del arma hasta la llegada
lesional para conocer si la víctima era portadora de los al blanco o lugar de impacto. En las armas se distingue
explosivos y, en general, todos los datos que ayuden al total el alcance eficaz (estimación de impactar en el blanco) y el
esclarecimiento de los hechos. alcance máximo (máxima distancia a que llega el proyectil);
a su vez, la trayectoria puede ser rectilínea o parabólica,
y se ve influenciada por factores previsibles (propios del
BALÍSTICA FORENSE arma y proyectil) e imprevisibles (meteorología, viento,
humedad, etc.).
Comprende los estudios sobre las armas de fuego y sus La balística de efectos estudia el comportamiento del
proyectiles cuando están relacionados directamente con proyectil o proyectiles desde que impactan en el blanco has-
una investigación judicial. Completa el estudio médico- ta que se detienen. Su trayecto a través del cuerpo humano
forense cuando el instrumento lesivo ha sido un arma corresponde al estudio médico-forense (balística de herida),
de fuego. Para esclarecer el delito se deben recabar todos ya expuesto en este capítulo. Dos factores son determinan-
los datos respecto al tipo de arma, su munición, heridas tes en la balística de efectos: el poder de penetración y el
producidas, distancia a que se ha hecho el disparo, número poder de parada. El poder de penetración es la capacidad
de disparos, posición de víctima y agresor, y cualquier otro de la bala de atravesar una determinada masa física, lo que
dato de interés en el caso. depende de la energía cinética del proyectil, de la forma de
La balística forense comprende: a) la balística interna su punta y cuerpo (a menos superficie, mayor penetración).
(identificativa o comparativa); b) la balística intermedia; Por su parte, el poder de parada es la capacidad de una
c) la balística externa o exterior, y d) la balística terminal o superficie de impacto de absorber la energía cinética proce-
de efectos, que, cuando inciden en cuerpo humano, reciben dente del proyectil; se llama también capacidad de derribo.
el nombre de balística de heridas, aunque el estudio de las El FBI elaboró un informe en el año 2012, afirmando que
heridas corresponde a la Medicina legal y forense. «la capacidad de derribo de un proyectil está relacionada
La balística interna estudia los fenómenos fisicoquími- casi exclusivamente por su capacidad de realizar daños
cos del proyectil mientras está dentro del arma, su acelera- orgánicos incapacitantes y el dolor que este produce».
ción y otros procesos asociados. Al circular el proyectil por En el año 2016, A. Jiménez presentó un método experi-
el cañón, las estrías dibujan sobre la bala unas señales que mental científico sobre el procedimiento que se debe seguir
son siempre las mismas (número, anchura); estas, junto para reproducir en el laboratorio la balística de efectos, de
con el calibre, permiten la identificación inequívoca del forma que el ensayo en el laboratorio se haga con unos
arma que ha disparado. Si las marcas y señales ocasionadas requisitos que le den validez y fiabilidad al método, lo que
sobre la bala se producen en movimiento por fricción o llevará rigor a las conclusiones del ensayo.
roce, las de la vaina proporcionan todavía mejores datos A la luz de los conocimientos actuales, la investigación
a la investigación al causarse por estampación o presión; forense en temas de daños contra las personas y, en con-
estas marcas pueden ser «de aguja percusora», al iniciar- creto, en las lesiones por arma de fuego y explosivos, exige
se el disparo sobre el explosivo iniciador (fulminante); un estudio en equipo con aportación de todas las pruebas
«por culata de cierre y recámara», por acción de los gases, propias de cada especialidad. La Medicina legal y forense
que quedan sobre culata y recámara; «de uña extractora», que estudia las lesiones y heridas que sufre la víctima tanto si
son marcas de agarre de la vaina para extraerla y expulsarla; se trata de un sujeto vivo o de un cadáver; en el primer
«del tope de expulsión», que se dan en el lado contra- caso, el tratamiento médico-quirúrgico irá precedido de la
rio de la uña extractora, y «por otros elementos metáli- grabación de las imágenes del orificio de entrada y aspecto
cos del arma», que se corresponden con características externo de las lesiones, ya que, realizado el tratamiento, será
particulares y específicas de cada arma. Para el estudio y imposible conocer datos imprescindibles para establecer
obtención de los datos comentados se utiliza el microscopio el tipo de arma y proyectil, la distancia a que se efectuó
el disparo, la dirección, la posición de víctima y agresor, González TA, Vange M, Helpern M, Umberger CJ. Legal Medicine, Patho-
etc. Cuando se trata de un cadáver, será la autopsia, con las logy and Toxicology. New York: Apleton Century Crofts; 1954.
precauciones propias de este tipo de heridas, la que Hadden WA. The injuries of terrorist bombing. A study of 1. 532 consecu-
determine las características externas (ropa, orificio de tive patients. Br J Surg 1978;65(8):525-31.
entrada, etc.), el trayecto y el orificio de salida, cuando Jiménez Jiménez A. Ensayos sobre balística de efectos. El método ilus-
existe. trativo. Trabajo de Fin de Master en Ciencias Policiales. Universidad
Ya hemos indicado la valía de los datos policiales a de Alcalá de Henares; 2016.
través del estudio de balística adecuado al caso y dirigido Jussila JA, Leppaniemi M, Paronen E. Kulomaki. Ballistic skin simulant.
a identificar el arma y confirmar que esta ha sido la que ha Forensic Sci Int 2005;150:63-71.
disparado los proyectiles implicados en el caso concreto. El Knight B. Forensic pathology. 2.ª ed. Londres: Edward Arnold; 1996.
conjunto de todos los datos e informaciones favorecerá el Krishnan SS. Determination of gunshot firing distances and identifica-
tion of bullet holes by neutron activation analysis. J Forensic Sci
esclarecimiento del caso cuando se trabaja correctamente
1967;12(1):112-22.
y aprovechando todos los recursos y conocimientos dis-
Okrös A. Contribution à l’identification de l’orifice d’entrée et de sortie des
ponibles.
blessures par armes à feu. Ann Méd Lég Criminol(Paris) 1953;33(2):83.
Palmieri VM. Medicina Forense. Nápoli: Morano; 1964.
LECTURAS RECOMENDADAS Piedelievre R, Desoille H. Blessures par coups de feu. Etudes médico-
légales. Paris: J. B. Baillière; 1939.
Alker JT. Bullet holes and chemical residues in shooting cases. J Crim Law Reglamento de Armas. Modificado por el Real Decreto 137/1993, de 29 de
Criminol 1940;31:497. enero (Boletín Oficial del Estado, número 163, de 09-07-11).
Antón Barberá F, Luís Turégano JV. Policía Científica, vol. II. 5.ª ed. Valencia: Sannie C. L’identification par analyse spectrographique des orifices de
Tirant lo Blach; 2012. projectiles sur les vetements. Ann Méd Lég Criminol (Paris) 1939;91.
Atti del Convegno di Balistica Forense. L’Aquila, marzo de 1981. Roma: Saukko P, Knight B. Knight’s Forensic Pathology. 4.ª ed. Boca Raton: CSR
Montagnoli; 1982. Press; 2016.
Aznar B. La espectroscopia de emisión en el análisis selectivo de los Smith S, Glaister J. Recent Advances in Forensic Medicine. Nueva York:
estigmas del disparo. Rev Med Legal 1946;7:1-9. Blakiston; 1939.
Carnicero Giménez De Azcárate MA, Baigorri Soler MC. Muerte por Tarsitano F. Di un segno differenziale tra omicidio, suicidio e morte acci-
explosión: cuestiones y sistemática médico-forenses. Cuadernos de dentale nelle ferite d’arma da fuoco. Arch Antropol Psichiatria e Med
Medicina Forense 2002;27:39-52. Leg 1941;19:1-7.
Cuerpo Nacional de Policía. Comisaría General de Policía Científica. Thoinot L. Tratado de Medicina Legal. 2.ª ed. Barcelona: Salvat Editores;
Balística forense. Disponible en: http://www.policia.es/org_central/ 1927.
cientifica/servicios/tp_balis_foren.html. Valdés García JM. Seguridad ante artefactos explosivos. Harlax. Revista
Derobert L. Médecine Legale. Paris: Flammarion; 1974. Técnica del Ertzaina 1999;32:6-145.
Di Maio VJM. Gunshot Wounds. Practical Aspects of Firearms, Ballistics, Vargas Alvarado E. Medicina Legal. Compendio de Ciencias Forenses para
and Forensic Techniques. 2.ª ed. Washington, D.C.: CRS Press; 1999. médicos y biólogos. 3.ª ed. San José: Lehman; 1983.
Eidlin DH. Rontgenographischer Nachweis des Metallringes am ein Schurs. Villalaín Blanco JD. Lesiones originadas por explosivos. En: Rodríguez
Dtsch. Z. Gesamte Gerichtliche Medizin 1933;22:204. Albarrán MS, Casas Sánchez JD, editores. Manual de Medicina Legal
Gil F, Pérez ML, García Quílez J, Villanueva E. Libro de Actas de las IV Jor- y Forense. Madrid: Colex; 2000.
nadas de Medicina Legal y Forense de Cádiz. Cádiz: Departamento Villanueva E, Hernández Cueto C, Lorente JA, García-Quílez J, Rodrigo
de Medicina Legal de Cádiz; 1990. MD. Study of Inorganic Residues Around Entrance and Exit Projectile
Gisbert Calabuig JA, Castellano Arroyo M. Medicina Legal y Toxicología. Orifice. J Forensic Sci 1987;32:1079-88.
6.ª ed. Barcelona: Masson; 2004. Weimann W, Prokop O. Atlas der gerichtlichen Medizin. Berlin: VEB Verlag
Gisbert Calabuig JA, Frontela Carreras L. Tatouage radiopaque dans les Volk und Gesundheit; 1963.
blessures par projectiles d’arme a feu. X Congrés de l‘Academie Inter- Walten GM, Nesbitt RS. On the Mechanism of Gunshot Residue Particle
nationale de Médecine Légale et de Médecine Sociale. Munich; 1976. Formation. J Forensic Sci 1980;25(3):533-45.
Capítulo 32
LESIONES POR AGENTES FÍSICOS

M. Castellano Arroyo
INTRODUCCIÓN En los casos suicidas y homicidas se suelen utilizar líqui-

dos inflamables.
En este capítulo tratamos los agentes físicos desde la pers- Aparte de los casos homicidas, es más frecuente quemar
pectiva médico-legal más general (Gisbert Calabuig, Saukko un cadáver o regiones de él (genitales externos, rostro,
y Knight). No obstante, estos agentes dan lugar, en muchos manos) con objeto de hacerlos desaparecer o dificultar
casos, a lesiones derivadas de la actividad laboral, lo que las pruebas del delito o la identificación. El suicidio por
permite su calificación como enfermedades profesiona- quemaduras es raro, y predomina entre enajenados men-
les; por ello, cuando su estudio tenga esta finalidad, se tales. Estos casos han recibido la denominación popular
recurre a fuentes bibliográficas especializadas (Gil Hernán- de suicidio a lo bonzo.
dez), donde se desarrollan con la conveniente extensión. Desde una perspectiva médico-legal, Bonnet ha dife-
renciado algunas formas de quemaduras, en función del
carácter intencional con que se produjeron. Entre otras
QUEMADURAS TÉRMICAS distingue las siguientes: quemadura sevítica (constituyente
de malos tratos), simuladora, disimuladora, terapéutica,
Las quemaduras son las lesiones resultantes de la acción de sádica, masoquista, judicial, religiosa, etc., cuyos mismos
agentes físicos, químicos o biológicos que, al actuar sobre nombres son suficientemente expresivos.
los tejidos, dan lugar a reacciones locales o generales cuya
gravedad está en relación con su extensión y profundidad. Clasificación clínica
Diversos agentes etiológicos producen lesiones de esta
naturaleza, entre los que pueden citarse: Sigue siendo utilizada la clasificación clásica de Dupuytren,
que establece diferentes grados según la respuesta que se
• Agentes físicos: calor, electricidad, calor radiante, radia- produce en la región quemada.
ciones.
• Agentes químicos: sustancias cáusticas y corrosivas. Quemaduras de primer grado
• Agentes biológicos: seres vivos (insectos, medusas, Se denominan eritemas y consisten en un enrojecimiento
peces, batracios, ciertas plantas, etc.). de la piel resultante de la vasodilatación capilar local. Se
acompañan de prurito y dolor por la irritación nerviosa.
En este capítulo se estudian solo las quemaduras pro- La lesión queda localizada en la epidermis y solo es
ducidas por agentes caloríficos, que transmiten el calor visible en el vivo. Cuando aparece en el cadáver, tiene una
mediante objetos sólidos, líquidos en ebullición, vapores, forma lineal y es periférica a quemaduras más graves, y
gases o llama, así como las quemaduras por la electricidad, debe interpretarse como un signo de vitalidad de aquellas.
el calor radiante y las radiaciones electromagnéticas. Las
quemaduras producidas por los otros agentes se estudiarán Quemaduras de segundo grado
en el capítulo 33. Vienen definidas por la formación de vesículas o flictenas
resultantes de la licuefacción del cuerpo mucoso de la
Formas etiológicas dermis. Hacia este espacio se produce una liberación de
histamina y de plasma que rellena las flictenas e infiltra el
La etiología médico-legal más frecuente es la accidental, tejido vecino, dándole un aspecto edematoso.
aunque a veces se dan casos homicidas o suicidas. A menudo estas flictenas se desgarran antes de la muer-
Los accidentes afectan sobre todo a niños y ancianos te; en tal caso, el corion dérmico denudado forma una pla-
cuando ocurren en el medio doméstico. En otras edades ca apergaminada amarillo-negruzca o gris-parda, recorrida
están en relación, a menudo, con el consumo de alcohol y por una red vascular y, a veces, sembrada de equimosis.
drogas o con el hábito de fumar en la cama. Tienen también
gran importancia los accidentes de tráfico con incendio del Quemaduras de tercer grado
vehículo y los accidentes laborales, y, de forma esporádica, En ellas hay destrucción parcial de la piel, originando la
los incendios de locales públicos (cines, discotecas, etc.), en los lesión conocida como escara, que interesa la dermis y el
que se produce un importante número de víctimas, lo que tejido conjuntivo subyacente. La lesión presenta un aspecto
les confiere proporción de catástrofe colectiva. blanco-grisáceo o gris-pardo y se apergamina en el cadáver.
FIGURA 32-1. Dibujo esquemático de la transición de los distintos grados de quemaduras de la piel: I, hiperemia; II, flictena;
III, escara, y IV, carbonización. (Tomado de Ponsold, 1955.)
Al curar deja características cicatrices elevadas, radiadas, Finalmente, estas quemaduras respetan de ordinario los
queloides a veces y retraídas, produciendo importantes sitios que están apretados por algunas piezas de los vestidos
desfiguraciones y trastornos funcionales. (cinturón, ligas, cuello). El examen de las ropas es también
muy significativo.
Quemaduras de cuarto, quinto y sexto grado
En ellas se produce una total destrucción del tejido, lle- Gases en ignición
gando a la carbonización, que afectará, según el grado, la Determinan quemaduras muy extensas, pero poco pro-
dermis y la epidermis, el tejido celular subcutáneo y las fundas, que respetan en general las partes cubiertas por
envolturas del tejido muscular, así como los vasos, nervios los vestidos. Sus límites son poco definidos y producen,
y cavidades serosas. En un grado extremo llega a afectar como la llama, la carbonización de vellos y cabellos. Su
los huesos. pronóstico es más grave por la extensión que por la pro-
El esquema, tomado de Ponsold (1955), de la figura 32-1 fundidad. Un dato muy importante viene dado por el
esquematiza las lesiones descritas en sus distintos grados. hecho de que las vías aéreas superiores pueden ser invadidas
(el lesionado «traga» el gas en ignición), lo que aumenta
considerablemente la gravedad: edema de glotis, diversas
Características de las quemaduras complicaciones inflamatorias pulmonares, etc.
por los distintos agentes térmicos
Junto con las características generales, comunes a todos los Vapores a elevadas temperaturas
agentes productores de quemaduras térmicas, cada uno de Entre las quemaduras por vapores a elevadas temperaturas
ellos origina lesiones con rasgos diferenciales que conviene tienen la mayor importancia las producidas por el vapor de
conocer aun someramente. agua. En general no produce quemaduras de grado elevado:
solo llega a la producción de flictenas, pero su extensión
Llama y materias inflamadas puede ser muy grande. Afecta incluso a zonas cubiertas,
Producen en general quemaduras anchas, extensas y de por empapar los vestidos. En el cadáver, la escara es blanca
superficie irregular y mal contorneada. Las quemaduras y blanda, aspecto que exige hacer el diagnóstico diferencial
de llama, sobre todo, tienen a menudo una dirección de con las quemaduras producidas por cáusticos alcalinos.
abajo arriba. Desde el punto de vista anatomopatológico
pueden dar origen a los diversos grados de las quema- Líquidos calientes
duras, lo que dependerá del tiempo de actuación de la Estas quemaduras adoptan las formas de surcos, canales
llama. No obstante, es excepcional que queden limitadas y grietas, que resultan de los regueros o chorreones de
al grado de eritema, pues, a poco que dure el tiempo de los líquidos sobre la piel. La dirección de estos surcos
actuación, ya se pasa a la formación de flictenas. Lo más es siempre descendente y por ello indican la posición
característico es la presencia simultánea de los tres grados: en que estaba el cuerpo cuando cayó sobre él el líquido
necrosis central, flictenas y, en la periferia de las lesiones, caliente. Algunas veces dibujan lesiones radiadas por las
un reborde eritematoso. salpicaduras del agente lesivo. La profundidad de la lesión
De otra parte, el contacto de la llama es el único, junto suele ser mínima. Los vellos y cabellos no están nunca
con los cuerpos en ignición, que produce la carbonización afectados. Finalmente, a diferencia de otras quemaduras,
profunda de los tejidos. suele acentuarse la gravedad por el contacto prolongado
Un rasgo muy típico de esta clase de quemaduras es de los vestidos impregnados por el líquido caliente; en
su acción sobre los vellos y cabellos, que abrasan y carbo- cambio, no son tan profundas en las regiones que están
nizan, cosa que no ocurre con otros agentes etiológicos. al descubierto.
Capítulo 32. Lesiones por agentes físicos 449
Sólidos al rojo Las teorías más admitidas respecto a la patogenia son

Los cuerpos sólidos al rojo, o en fusión, dan lugar a que- las siguientes:
maduras limitadas, que al principio reproducen fielmente
la forma del agente térmico. La profundidad de la lesión • Teoría humoral. Se produciría una exudación plasmática
depende del grado de calor del sólido y del tiempo de apli- aguda a través de la quemadura, lo que disminuye la
cación, y pueden originar profundas quemaduras, aunque sangre circulante, así como alteraciones morfológicas
limitadas en su extensión. A veces quedan incrustaciones de los hematíes y hemólisis. Aumenta la urea sanguínea
en el tejido quemado, procedentes de la sustancia fundida, y se origina una acidosis. La sangre se espesa y pueden
que se ven a simple vista. Los cabellos de la zona quemada formarse trombosis y embolias capaces de producir la
no están abrasados o carbonizados en su totalidad, sino muerte.
más bien retorcidos sobre su eje y desorganizados en parte. • Teoría tóxica. La muerte se produciría por la desintegra-
ción de las albúminas hísticas, efecto de la quemadura.
Calor radiante Se trataría, sobre todo, de histamina o sustancias H, en
Las radiaciones, dependiendo de su naturaleza, de su inten- estrecha analogía con el shock anafiláctico.
sidad y del tiempo que estén actuando, pueden producir
quemaduras de cualquiera de los grados enumerados. En el cadáver se encuentran las siguientes lesiones:
Al efecto de la propia quemadura pueden sumarse tras- equimosis subserosas y, sobre las mucosas, lesiones renales
tornos bioquímicos y metabólicos muy severos. precoces por degeneración de los tubuli contorti e hipe-
remias viscerales, sobre todo en el cerebro, acompañadas
de edema cerebral. La sangre acusa a veces importantes
Muerte por quemaduras modificaciones: coagulada, espesa, de color sepia (metahe-
moglobinemia). Se ha indicado como típica de esta clase de
El peligro para la vida que representan las quemaduras muerte la presencia de una pequeña ulceración duodenal,
no reside tanto en su profundidad como en su extensión. que incluso puede estar perforada, cuyo punto de partida
Aun las de primer grado, si ocupan una extensión superior se encuentra en las equimosis subserosas.
a un tercio de la superficie cutánea, pueden ser mortales. Cuando la muerte sucede en el foco de un incendio,
Los niños son aún más susceptibles. Esto ha cambiado puede deberse a:
actualmente con la fabricación en el laboratorio de piel
(Campos, 2017). • Las quemaduras.
Lund y Browder han hecho mapas del área corporal • Las lesiones de aplastamiento por una salida desorde-
que, con la ayuda de unas tablas, permiten calcular la nada o por el derrumbe de la estructura.
extensión superficial afectada. Pero, si no se dispone de • La precipitación desde edificios incendiados.
ellas, puede recurrirse a la regla de los nueves, propuesta • El espasmo de glotis ante la irritación producida por
por Wallace. Según esta regla, la superficie corporal se los gases inspirados.
divide en áreas que representan un 9%, o un múltiplo del • La intoxicación, debida fundamentalmente al monó-
9%, de la superficie corporal total. Estas áreas son: xido de carbono (CO) o a otros gases contenidos en
el humo de la combustión, como el dióxido y tetra
• Cabeza y cuello: 9%. óxido de nitrógeno, que se liberan cuando se queman
• Cara anterior del tronco: 18%. materiales plásticos del tipo de las películas de celulo-
• Cara posterior del tronco: 18%. sa y el cuero artificial. También puede desprenderse
• Cada extremidad inferior: 18%. ácido cianhídrico (HCN) o isocianatos al quemarse
• Cada extremidad superior: 9%. estos mismos materiales, la seda y la lana naturales o
• Periné: 1%. los poliuretanos artificiales. Asimismo, se desprenden
en ocasiones compuestos de azufre e hidrógeno, y la
Patogenia acroleína, que es una sustancia muy irritante que se
La muerte por quemaduras puede ser rápida o diferida. libera cuando se queman grasas neutras o materiales
que contienen glicerina.

Muerte rápida. Es la de mayor interés médico-legal. En • El shock neurógeno, en el que influye el miedo, aunque
ella se pueden diferenciar una muerte inmediata, en la que este diagnóstico solo cabría una vez excluidos rigurosa-
en la autopsia no hay más lesiones que las quemaduras, y mente todos los otros mecanismos de muerte.
otra tardía, en la cual la víctima sobrevive unas horas y
aun algunos días. Fácilmente se comprende que un mecanismo no exclu-
Esta sobrevivencia da lugar a que se organicen una ye los otros, por lo que en cada caso es necesario aclarar
serie de lesiones y a la aparición de los siguientes sínto- el mecanismo de la muerte y, a ser posible, el orden de
mas: somnolencia, trastornos de la inteligencia, delirios, sucesión de las diversas lesiones presentes.
convulsiones e hipotermia. La muerte se debe al shock o a
la toxemia por desintegración de las proteínas; la toxemia Muerte diferida. Cuando transcurren varios días antes
persiste hasta 72-96 h. de la muerte, la sepsis suele ser el factor más importante.
El fracaso respiratorio derivado de la irritación de las vías Todo este conjunto da al hábito externo de los cadáveres
respiratorias con la aparición de una neumonitis química o carbonizados un aspecto muy característico.
de un cuadro de distrés respiratorio, la bronconeumonía, el Si la carbonización ha sido suficientemente profun-
fracaso hepático, hemorragias intestinales por las erosiones da, llegan a abrirse las cavidades torácica, abdominal y
en tubo digestivo, así como el fracaso renal agudo pueden craneal, con salida de vísceras. Las superficies de sección
también ser causa de muerte en estos casos. son regulares y limpias, sin dentellones. A su nivel están
ausentes las reacciones vitales de los tejidos. Puede haber
Carbonización cadavérica también amputaciones espontáneas de brazos y piernas
Cuando la acción de la llama o materias inflamadas se en la unión, generalmente, del tercio superior con los dos
mantiene suficiente tiempo sobre el organismo, puede tercios inferiores.
llegarse a la carbonización del cadáver. Esta puede ocurrir al En el rostro desaparecen los surcos nasogenianos y la
aire libre, en hornos, en el interior de un vehículo o en los boca queda abierta, mientras que los dientes quedan móviles
edificios incendiados. En los dos primeros casos los fines y friables, asomando al exterior por la retracción de los
son a menudo criminales, buscándose la desaparición del labios. En el ojo, la córnea toma un color opalescente que
cadáver como prueba del delito. simula un iris azul, posible causa de error en la identifica-
La carbonización dentro de un vehículo está relaciona- ción; el cristalino, por coagulación, simula una catarata.
da habitualmente con los accidentes de tráfico en los que
tras el choque se produce el incendio. Examen visceral. Cuando no hay abertura de las
En los incendios accidentales de edificios suele tratarse cavidades esplácnicas, las vísceras internas se encuentran
de un sujeto vivo que fallece en el foco del incendio, car- notablemente bien conservadas, en contraste con lo que
bonizándose después. Pero otras veces se trata de incendios podía esperarse, dada la intensidad de las lesiones externas.
provocados intencionadamente para hacer desaparecer o Ello permite descubrir las lesiones traumáticas internas
desfigurar el cadáver; este tipo es, sin duda, el de mayor causantes de la muerte y aun de afecciones patológicas
importancia médico-legal. preexistentes.
Las lesiones presentes en estos cadáveres son bien El corazón y los músculos aparecen como cocidos. El
conocidas desde los estudios clásicos de Tardieu; los de primero, sobre todo si está herniado por la abertura torá-
Brouardel sobre las víctimas del incendio de la Ópera cica, se encuentra lleno de sangre coagulada.
Cómica de París; los de Hoffmann y sus discípulos sobre Los huesos se hienden y fracturan en sitios típicos:
los del incendio del Ring-Theater de Viena, o los de Pérez en las extremidades, los señalados para las amputaciones
de Petinto sobre los del Teatro Novedades de Madrid. espontáneas, y en el tórax y cráneo son la causa de la aber-
Posteriormente, los incendios de la Discoteca Alcalá 20 tura de dichas extremidades. El cráneo estalla, demostrando
en Madrid, o los del Hotel Corona de Aragón y la dis- el estudio histológico de los bordes la ausencia de rupturas
coteca Flying en Zaragoza, han demostrado, además de vasculares y de infiltrado hemorrágico, así como de cual-
información médico-legal, la peligrosidad de estos lugares quier otro signo de vitalidad. Las meninges se retraen y
en los que se concentra gran cantidad de público. puede acumularse sangre entre la duramadre y el hueso,
simulando un hematoma extradural (hematoma extradural
Hábito externo de los cadáveres carbonizados. Ante por calor, descrito por Sach).
todo debe señalarse un efecto general de condensación de
los tejidos, que da lugar a una reducción de volumen de Hallazgos de autopsia
órganos y miembros, y aun de la totalidad del cadáver, lo en la muerte por quemaduras
que da la apariencia de pertenecer a una persona mucho
más joven. Examen externo. El examen debe ser completo y dete-
El cadáver aparece en actitudes peculiares, llamadas nido. Del mismo deben extraerse los elementos suficientes
de combate o de boxeador, consecuencia de un fenómeno que conduzcan a establecer los siguientes extremos:
puramente físico, debido a la rigidez muscular por el calor,
con un ligero predominio de la musculatura flexora sobre • Identificación del cadáver.
la extensora. • Diagnóstico de las quemaduras, su gravedad por la
La superficie externa del cuerpo asume un color negro, extensión y/o la profundidad, el agente etiológico, el
carbonizado. La piel está seca y resuena como un tambor mecanismo de producción y el posible origen suicida,
al golpearla con el dedo; presenta soluciones de continui- homicida o accidental.
dad, sobre todo en los pliegues de flexión o articulares. • Diagnóstico diferencial preciso entre quemaduras vita-
Contrasta, en cambio, la existencia de zonas cutáneas les y posmortales.
indemnes, correspondientes a las protegidas por las partes • Reconocimiento y correcta interpretación de los artefac-
más apretadas de los vestidos. Las soluciones de conti- tos y lesiones posmortales, con apariencia de ser vitales:
nuidad presentan los bordes limpios, y han sido tomadas • Soluciones de continuidad de la piel frente a heridas
erróneamente alguna vez por heridas cortantes. Hay, por incisas.
último, chamuscamiento y desaparición de los vellos y • Flictenas (quemaduras de segundo grado) frente a
cabellos. ampollas o vesículas de putrefacción.
• Estallido del cráneo por el calor frente a fracturas cadáver. La única de las lesiones que puede inducir a error
craneales vitales, o herida por arma de fuego por es la flictena. Así, las ampollas de pénfigo del recién nacido
cartuchos de proyectiles múltiples cuando se dispara se han tomado a veces por quemaduras; del mismo modo se
el arma a boca de jarro o a quemarropa. han confundido, en una observación apresurada, las ampo-
• Acumulación de sangre entre la duramadre y la pared llas de la putrefacción con quemaduras de segundo grado.
por el calor frente al auténtico hematoma extradural. Basta hallarse prevenido contra este error para no cometerlo.
Con todo, en los niños es hasta cierto punto difícil evitar la
Examen interno confusión con algunas dermitis, raras por lo demás.
Signos viscerales. En primer lugar, se deben buscar
signos viscerales que expliquen la causa de la muerte: Diagnóstico del agente etiológico
Han sido ya señalados los caracteres propios de las que-
• Signos de asfixia por intoxicación (CO, gases irritantes maduras producidas por cada uno de los agentes térmicos.
y humos). Estos caracteres permiten habitualmente el diagnóstico del
• Signos indicativos de fracaso hepático o renal, de sep- agente causal cuando el reconocimiento se hace precoz-
sis o de trastornos hemodinámicos o nerviosos. Otras mente. Si se inician los fenómenos infectivos o inflamato-
lesiones viscerales. rios, la diferenciación es muchas veces imposible.
Diagnóstico de las quemaduras

El pulmón suele presentar congestión, edema y hemo-
rragias; cuando aparecen trombos o embolias, suelen tener vitales y posmortales
un origen vital. El diagnóstico se fundamenta en la aparición de signos
La mucosa gástrica presenta alteraciones de forma casi que demuestran una reacción vital de los tejidos y son
constante. Su superficie aparece irregularmente destruida diferentes según el grado de la lesión.
con la formación de úlceras de génesis muy rápida, pero Eritema. Tiene escaso interés en la práctica, pues, aunque
cuyo mecanismo de producción aún no es bien conocido, solo se produce en las lesiones vitales, desaparece después
aunque se pone en relación con un mecanismo nervioso de la muerte, lo que impide aprovechar aquella caracterís-
de origen central (úlceras de Curling). tica. La aureola rojiza, verdadero eritema, que rodea las
En general están afectadas las células de todos los órga- quemaduras de segundo y tercer grado, persistiendo des-
nos, que muestran una degeneración que llega hasta la pués de la muerte como resultado de la coagulación de
atrofia, y se distribuyen en focos próximos a los vasos. El la sangre bajo la influencia del calor, solo tiene valor si se
tejido conectivo presenta infiltrados inflamatorios, que, encuentra en regiones no hipostáticas.
según el tiempo de sobrevivencia, pueden aparecer en fase
destructiva o iniciando una cierta reparación. Flictenas. La valoración de estas lesiones ha llevado a
Durante mucho tiempo se había observado una necrosis numerosas discusiones. Hoy se conoce que pueden formarse
hepática centrolobulillar en casos mortales tras una sobreviven- con la aplicación de calor, en el cadáver reciente, cuando
cia variable; esta lesión se había asociado a la toxemia, pero este está infiltrado de agua o es edematoso, o cuando el
experiencias recientes muestran su relación con el tratamiento agente utilizado es agua hirviente. Piga Pascual las produjo
anticoagulante aplicado en estos casos. El daño renal también experimentalmente en piel aislada del cadáver a la que
se agrava por causa yatrógena cuando se utilizan ácido tánico, inyectaba previamente 3 o 4 ml de agua. En todos estos
nitrato de plata, cloruro férrico o compuestos mercuriales, casos pueden formarse flictenas o vesículas que contengan
como antisépticos en los vendajes de las quemaduras. incluso una pequeña cantidad de líquido, signo que en una
primera etapa se interpretó como de indudable vitalidad.
Análisis complementarios. Deben ser los siguientes: Chambert propuso como signo de certeza investigar la
naturaleza albuminoidea del exudado, que sería positiva
• Toxicológicos. Han de investigarse el coeficiente de en los casos vitales; esta prueba hoy se ha ampliado con el
intoxicación oxicarbonada, la presencia de tiocianato o estudio de la composición bioquímica del exudado hacia la
cianuro, compuestos azufrados, alcohol, medicamentos
presencia de otras proteínas, iones, como el calcio, el cloro,

y otras drogas. etc., o leucocitos. Junto con ello se debe valorar la areola
• Bioquímicos. Estos irán dirigidos a establecer trastornos inflamatoria alrededor de la vesícula, la inflamación de su
metabólicos en relación con la causa de la muerte. base y el dibujo sobre ella de una red vascular muy dilatada
• Microbiológicos. En relación con procesos infecciosos y de color oscuro. La presencia de pus en ella, además de
coadyuvantes o directamente responsables de la muerte. indicar vitalidad, demuestra una sobrevivencia de más
• Histológicos. de 36 h. La vesícula post mortem carece de areola y, si contie-
ne líquido, será en escasa cantidad, no es albuminoideo ni
Problemas médico-legales contiene cloro; cualquier reacción inflamatoria está ausente.
de las quemaduras Histológicamente se comprueban los signos de congestión
y exudado celular, así como la inflamación, si está presente, y
Diagnóstico de las quemaduras gran número de equimosis puntiformes en la base. Este estudio
El diagnóstico de las quemaduras verdaderas no reviste histológico es imprescindible en el caso de que las flictenas se
de ordinario grandes dificultades, ni en el vivo ni en el hayan desgarrado y se haya derramado el líquido flictenular.
Escaras. Es característica de su origen vital la presen- Determinación de si el sujeto

cia del eritema periférico. La red vascular dibujada en la ha vivido en el foco del incendio
superficie de la escara de color oscuro, inyectada de sangre Vivir dentro del foco del incendio equivale a haber res-
coagulada, tiene la misma interpretación. Otras reacciones pirado en su interior, inhalando el humo y los productos
vitales a nivel más profundo, como vasodilatación, aflujo de la combustión, e incluso la llama. Si esto se demuestra,
leucocitario, exudación, etc., son asimismo de carácter se elimina la simulación de accidentes con la carbonización
vital. Actualmente son motivo de investigación reacciones de un cadáver.
histoquímicas celulares y comportamientos locales de dis- El diagnóstico se basa en los siguientes datos:
tintas enzimas celulares.
• La presencia de los productos de la combustión (negro
Fracturas craneales. Pueden producirse post mortem
de humo y cenizas) en las vías respiratoria y digestiva,
por la acción del calor. Moritz distingue dos mecanismos pero no solo en la boca y las primeras porciones de tales
distintos: vías (faringe, parte alta de esófago, laringe), sino en las
partes profundas.
1. El calor produce un rápido incremento de la presión • La existencia de lesiones de quemaduras en la base de la
intracraneal, que provoca el estallido óseo con des- lengua, la epiglotis, la faringe y la laringe. En ocasiones,
plazamiento de los fragmentos hacia fuera. cuando el incendio fue muy vivo, con grandes llamas,
2. Se produce por el calor la rápida desecación del hueso se comprueban hasta en los bronquios.
con contracción de la tabla externa del cráneo; la frac- • La demostración de carboxihemoglobina (compuesto
tura tiene forma estrellada y no existe desplazamiento. de la hemoglobina con el CO) en la sangre del cora-
zón y los vasos profundos. Proporciones superiores
El examen macroscópico de los bordes de la fractura al 10% indican que el sujeto respiró CO en el foco
puede ofrecer datos de interés, pero para el diagnós- del incendio. El color rojo carmín de la carboxihemo-
tico de vitalidad suele ser imprescindible el estudio globina puede hacerse marrón con el calor; el cambio
histológico del hueso. Las fracturas vitales suelen se produce hacia los 65 °C y está influido por el pH del
aparecer deprimidas y con lesión en la masa cerebral medio en que se encuentra la carboxihemoglobina y la
(contusiones o laceraciones); en los bordes del hueso duración del calentamiento. Shapiro lo ha observado
aparecen un infiltrado hemorrágico y microfracturas in vitro cuando se calienta en un tubo a 80 °C la sangre
perpendiculares a la línea de fractura principal. Ya se ha que contiene carboxihemoglobina.
mencionado la hemorragia extradural producida por la
concentración de calor en un punto concreto del cráneo: La afinidad del CO por la hemoglobina permite que
la sangre se acumula entre la duramadre y el hueso, y reaccione con la sangre contenida en cavidades abiertas
sale del díploe y del seno venoso; tiene un color oscuro o derrames sanguíneos periféricos, aun tratándose de un
o «sucio». cadáver, por lo que a estos niveles no se valorará la presencia
Data de las quemaduras de carboxihemoglobina.
El cálculo de la antigüedad de las quemaduras puede tener Una posibilidad que hay que tener en cuenta es que la
una gran importancia médico-legal. Las siguientes indica- carboxihemoglobina haya desaparecido, regenerándose
ciones suelen ser útiles: la oxihemoglobina, en el caso de que el sujeto haya sobre-
vivido lo suficiente después de haber sido extraído del foco
• Las quemaduras recientes que ofrecen el aspecto indica- del incendio.
do en la descripción y no presentan pus, ni tumefacción Si la muerte sucede rápidamente por un mecanismo
o edema considerable, datan con toda probabilidad de de shock neurógeno primario, los niveles de carboxihemo-
menos de 36 h. globina pueden ser muy bajos, lo cual no se opone a la
• Cuando hay pus bajo las costras o en la superficie y ha muerte del sujeto en el foco del incendio. En estos casos, el
desaparecido la zona de rubicundez inflamatoria que estudio histopatológico del pulmón se hace imprescindible.
rodea la lesión, esta tiene más de 36 h, pero no excede Durigon ha descrito lesiones descamativas en el epitelio
de algunos días. bronquial junto con áreas en las que la capa basal aparece
• Las costras superficiales de las quemaduras de tercer desnuda, y nosotros (Luna y Castellano) hemos encontrado
grado se desprenden generalmente al cabo de 1 semana. un cuadro de alveolitis edematosa muy característico en un
Las más profundas pueden tardar unos 15 días y se cadáver carbonizado por bonzonización.
acompañan de gran supuración. Una superficie roja
de granulación, libre de costras, cuando ha habido Determinación de la causa de la muerte
destrucción de la piel en todo su espesor, indica una Esto implica muchas veces la diferenciación del accidente
antigüedad siempre superior a 2 semanas. con el crimen, ya que en este caso lo habitual es quemar
• Toda antigüedad que exceda del plazo indicado en el un cadáver para ocultar el delito.
punto anterior podrá estimarse por la cantidad de tejido Se basa en la comprobación de lesiones traumáticas que
de granulación, su profundidad y la extensión de la expliquen la muerte con independencia de las quemadu-
formación, de la periferia al centro, pero ello dentro ras, lo que es posible, porque los efectos de la llama suelen
de unos límites solo aproximados. agotarse en la superficie de la piel, con lo que los órganos
internos aparecen conservados por la cubierta cutánea car- • Deshidratación. Se produce como consecuencia de la
bonizada. Se pueden encontrar en ellos, por consiguiente, pérdida constante de agua. Los síntomas son: sed inten-
las lesiones y hemorragias producidas por instrumentos sa, disminución de la emisión de orina, sudoración
contusos, punzantes, armas de fuego, huellas de estrangu- intensa y pérdida de cloro; pueden producirse acciden-
lación, etc. Del mismo modo, en delitos relacionados con tes por la hipocloremia.
la libertad sexual seguidos de homicidio, se puede encon- • Calambre de calor por cloropenia. Son calambres mus-
trar esperma en las cavidades vaginal y anal, el cual debe culares que afectan a los flexores de los dedos, los mús-
ser cuidadosamente recogido para su identificación en el culos de la boca y la pared abdominal, con disminución
laboratorio. de cloro y sodio en la orina y gran concentración de
De otra parte, no hay que olvidar la posibilidad de proteínas séricas.
lesiones de etiología accidental: caída desde un piso supe- • Accesos de excitación. Se manifiestan como accesos de cóle-
rior, desplome de una viga o piedra sobre la cabeza, aplas- ra que se ponen en relación con la disminución del cloro,
tamiento por un tabique derrumbado, pisoteamiento por sobre todo en obreros que, al incorporarse al ambiente
la multitud en pánico, etc. Por tanto, ante cualquier lesión de calor, ingieren gran cantidad de líquidos, orinando en
traumática se debe pensar si ha podido producirse por estos exceso, en contra de las recomendaciones recibidas.
mecanismos, o si su naturaleza, localización, intensidad,
etc., obligan a excluirlos. Todos estos cuadros tienen importancia laboral y su
interés desde el punto de vista forense radica solo en las
Identificación de los cadáveres carbonizados incapacidades a que pueden dar lugar.
Debe recordarse la disminución de volumen que experi- Los efectos del calor de mayor importancia desde la
menta el cadáver para no confundir la edad de un modo perspectiva médico-legal son los que pueden ser causa de
notable. El sexo se aprecia fácilmente por la conservación muerte, que debe ser considerada como violenta por el
de los órganos internos, lo que siempre permite comprobar origen «externo» que el calor tiene respecto a la víctima.
la existencia del útero, aunque la carbonización haya hecho Estos cuadros son la insolación y el golpe de calor.
desaparecer los genitales externos. La identificación indi-
vidual debe intentarse con la ayuda de la radiología, sobre • Insolación. Se produce por los rayos del sol, debido a la
todo de cráneo (morfología de los senos). El estudio directo radiación ultravioleta. En este supuesto se originan:
y mediante ortopantomografía de la dentadura puede ser • Lesiones locales. Debidas al calor focalizado sobre la
definitivo si se disponía de pruebas similares anteriores al cabeza y el sistema nervioso central. Tienen como
fallecimiento. Los objetos personales, restos de vestidos, signo principal la hiperpirexia, junto con las que-
etc., que resistan a la combustión pueden ser también de maduras en las zonas expuestas.
gran utilidad (v. capítulos 93 y 94). • Lesiones generales. Debidas a la deshidratación y su
repercusión sobre el sistema cardiocirculatorio.
Tiempo necesario para quemar un cuerpo • Golpe de calor. Recibe también el nombre de acalora-
Se trata de una cuestión que a veces es interesante resolver miento. Es debido a los efectos de la alta temperatura
para aclarar algún punto oscuro de la instrucción suma- (superior a 35 °C y mantenida, según Dalla Volta),
rial. La respuesta depende de los medios o instrumentos generalmente en lugares cerrados. En este caso se pro-
utilizados para realizar la combustión, y, si bien hay indi- ducen sobre todo lesiones generales, con la afectación
caciones aproximadas en la literatura médico-legal, para del sistema cardiocirculatorio en primer plano.
poder dar una respuesta satisfactoria a este interrogante se
debe realizar una comprobación experimental directa con Anderson diferencia tres cuadros producidos por el calor:
los mismos medios que se supone que han sido utilizados.
1. El edema o síncope por el calor (no mortal).
2. El agotamiento por el calor (raramente mortal).
ACCIÓN DEL CALOR SOBRE EL 3. El golpe de calor, más severo. El riesgo de producción
ORGANISMO (GOLPE DE CALOR) aparece cuando la temperatura rectal se incrementa por
encima de 40 °C. A los 43 °C, la función cerebral y la

Se estudian aquí los efectos que el calor, bien sea de proce- renal están seriamente comprometidas.
dencia industrial o atmosférica, produce sobre el organis-
mo. De forma genérica se denomina golpe de calor a estos
efectos, aunque, según la fuente de irradiación calórica, se Etiología
pueden producir algunas lesiones directamente relaciona-
das con ella. Atendiendo a la aparición de estas lesiones, en Ambas modalidades de calor, la atmosférica y la industrial,
relación con el mundo laboral, se distinguen las siguientes: suelen tener una etiología accidental. La primera se trata
de actividades que se ejercen a la intemperie en países de
• Edema por el calor. Aparece en los pies y tobillos, por climas extremos, con altas temperaturas e intenso sol en
un mecanismo no bien conocido, en los primeros días verano; ejemplos frecuentes ocurren también en paradas
de exposición al calor. y maniobras militares, maratones, etc. La segunda sucede
en industrias en cuyos recintos funciona una importante Mecanismo de muerte en el golpe

fuente de combustión; es el caso de las fundiciones, altos de calor
hornos, calderas de barcos, etc.
En su aparición se han descrito dos tipos de factores Se han propuesto las siguientes hipótesis en cuanto al
individuales, intrínsecos y extrínsecos. mecanismo de muerte:
Factores intrínsecos • Fracaso renal agudo. Se une a los factores de hipoxia

Son la raza, la edad, la constitución física, el ejercicio cor- isquémica y coagulación intravascular diseminada
poral (con producción de calor endógeno) y las patologías (Hart et al.). Por su parte, Kew et al. y Rubel e Ishak
que hagan al individuo más vulnerable al disminuir su encuentran una degeneración grasa hepática, junto
resistencia física, como la tuberculosis o las drogodepen- con los mismos signos de coagulación intravascular
dencias. También la avitaminosis C agrava el cuadro, lo que diseminada, rabdomiólisis, etc.
hace aconsejable la administración de vitamina C como • Autointoxicación, con liberación de sustancias H desde
preventiva del golpe de calor. la piel sobrecalentada, lo que llevaría al colapso vascular
por hipotensión (Malmejac y Nevene).
Factores extrínsecos • Pérdida de sales, sobre todo de cloruro de sodio, lo cual
Los factores extrínsecos dependen de las características llevaría al colapso (Brodquin).
fisicoquímicas del ambiente: • En pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria
se ha producido un infarto de miocardio, que en algún
• Humedad. Al aumentar su intensidad, hace más difícil caso ha sido el responsable del fallecimiento (Kew et al.,
la transpiración, lo que repercute en el equilibrio termo- Anderson et al.).
rregulador. • Asimismo, antecedentes de arterioesclerosis cerebral han
• Aireación. Cuando no hace aire, este es caliente y húme- favorecido la producción de hemorragias cerebrales.
do, o es escasa la ventilación, el riesgo de accidente
aumenta.
• Vestimenta. Si los vestidos impiden la transpiración y Hallazgos de autopsia
ventilación o son más absorbentes del calor, facilitan la La gravedad de las lesiones va a depender de la temperatura
producción de accidentes. sufrida por el cuerpo y del tiempo transcurrido bajo sus
• Consumo de bebidas. Es preventivo del golpe de calor, ya efectos antes de producirse la muerte. En general, afecta a
que la abundancia de líquido favorece la transpiración; todos los órganos y tejidos.
si estas bebidas tienen un débil contenido alcohólico,
favorecerán la evaporación. No obstante, en general se Examen externo
debe tener en cuenta que el alcohol etílico proporciona • Quemaduras. Suelen ser leves: eritemas y flictenas, que
en su metabolización 7,2 kcal/g de alcohol endógeno, afectan sobre todo a los labios y los ojos (córnea, con-
que se sumarían al calor exógeno que recibe el indivi- juntiva, etc.).
duo por la radiación, por lo que de esta manera se ve • Fenómenos cadavéricos. La hipertermia existente, cuando
aumentado el riesgo. se produce el fallecimiento, aumenta en los primeros
30-90 min, y da lugar a una curva de enfriamiento
Sintomatología específica en relación con la causa de la muerte. La
rigidez constituye una excepción a la ley de Nysten, ya
El golpe de calor se presenta bajo dos formas clínicas: que es muy precoz, muy intensa y muy duradera.
1. Forma asfíctica. Se inicia bruscamente con pérdida de Examen interno

conciencia y caída al suelo. Los síntomas fundamentales • Sangre. Es frecuente el hallazgo de una intensa coagu-
son respiratorios: cianosis y paro respiratorio, que se lación intravascular diseminada. Si esta no se ha pro-
acompañan, de forma sucesiva, por taquicardia, taquip- ducido, la sangre aparece fluida, de color oscuro y con
nea y, finalmente, paro cardíaco. A veces aparecen con- modificaciones de la viscosidad, leucopenia, hemólisis,
vulsiones localizadas o generales. hiperazoemia, hipocloremia y disminución de la reserva
2. Forma apoplética. El comienzo es más lento, desapare- alcalina.
ce la sudoración y hay aumento transitorio de orina. • Corazón. Presenta intensa rigidez y equimosis epicárdi-
Esto se acompaña de cefalea intensa, mareos, vértigos, cas y subendocárdicas. Anderson et al. han encontrado
náuseas, delirio y convulsiones, desembocando en un un alto riesgo de infarto de miocardio concurrente
coma. con el golpe de calor en pacientes con antecedentes de
insuficiencia coronaria. Kew et al., en su casuística de
La vida se compromete cuando la temperatura rec- 26 casos de golpe de calor, han encontrado alteraciones
tal supera los 40 °C, y reviste verdadera gravedad cuando de isoenzimas en suero, trastornos en el electrocardio-
supera los 43 °C. grama y elevación de la lactato deshidrogenasa; dos de
estos pacientes fallecieron, encontrándose histopato- • Condiciones físicas del frío. Las más importantes son
lógicamente edema intersticial y degeneración de las el viento y la humedad; cuando estos dos factores van
fibras musculares. unidos, se aumentan sensiblemente los efectos nocivos
• Cerebro. Aparece gran congestión con estasis de los del frío.
senos venosos y edema. En las meninges hay hemo- • Condiciones individuales de la víctima. Entre las de mayor
rragias puntiformes, y en la sustancia blanca, enarenado trascendencia figuran la edad (los niños y ancianos tienen
hemorrágico. A veces se encuentran hemorragias cere- mayor sensibilidad) y la intoxicación alcohólica, que
brales y cerebelosas de intensidad variable. Es frecuente representa un factor de agravación por la vasodilatación
la afectación de las células de Purkinje. periférica que produce. También lo son los estados depre-
• Pulmón. Gran congestión y, con frecuencia, edema con sivos por enfermedad, agotamiento o inanición.
espesa espuma en la tráquea y los bronquios. Equimosis
subpleurales. Los efectos pueden concretarse en lesiones locales y
• Hígado. Congestión del parénquima hepático con dege- generales.
neración grasa, degeneración de los hepatocitos y focos
de necrosis cuando ha habido sobrevivencia. Junto con Efectos locales
esto, pueden aparecer zonas de regeneración hepática. Se han denominado heladuras o congelación, y se diferen-
cian los siguientes grados:
El diagnóstico exige la investigación de las circunstan-
cias ambientales (fuentes de calor industrial o atmosférico) 1. Heladuras o congelación de primer grado. En estos casos
y la exclusión de otros mecanismos de muerte. el frío produce vasoconstricción con palidez e insensi-
bilidad, a la que pronto sigue una reacción hiperémica
con rubor y picor. Esta vasodilatación paralítica dura
ACCIÓN DEL FRÍO poco tiempo y da lugar, en algunos individuos pre-
SOBRE EL ORGANISMO dispuestos, a infiltraciones eritematosas localizadas y
acompañadas de gran picor (perniosis o sabañones).
El frío o las bajas temperaturas pueden tener una proceden- 2. Heladuras o congelación de segundo grado. La piel toma
cia natural o atmosférica, y artificial o industrial. color rojo violeta y se forman vesículas de contenido
Los casos más frecuentes se producen por las bajas claro o sanguinolento. Si las vesículas se rompen, se
temperaturas en épocas invernales o en zonas de suficiente forma una costra amarillenta, debajo de la cual cica-
altitud, y también por sumersiones en agua fría. Pero, junto triza la lesión rápidamente; en algunos casos se forman
con esto, están las muertes por confinamiento en cámaras ulceraciones tórpidas.
frigoríficas. 3. Heladuras o congelación de tercer grado. Si el frío es más
intenso o prolongado, se llega al tercer grado, o gangrena,
con la formación de costras negruzcas, espesas y adhe-
Etiología rentes; si se desprenden, dejan ver un fondo supurante.
Por lo general es accidental. Constituyen grupos de riesgo La necrosis llega a veces al hueso. Al desaparecer el efecto
los vagabundos mal nutridos, a menudo alcohólicos y mal del frío, se inicia la delimitación de la zona necrosada, lo
abrigados, que duermen a la intemperie en las frías noches que se observa ya después de una semana, progresando
invernales. También se ha descrito históricamente, como rápidamente en profundidad el surco de eliminación.
forma colectiva, en los ejércitos en retirada. Son asimismo
Efectos generales
frecuentes los accidentes deportivos en montañeros que
La exposición al frío da lugar a una disminución del meta-
por lesiones traumáticas o desorientación permanecen en
bolismo en todos los órganos, disminuyendo el aporte
altitudes considerables sufriendo los efectos de las bajas tem-
de sangre a los tejidos y la disociación del oxígeno de la
peraturas. Finalmente, como se acaba de indicar, la reclusión
hemoglobina y mioglobina. Esto se manifiesta en el sistema
en cámaras frigoríficas (mataderos, industrias frutícolas)
nervioso central por una somnolencia y sopor letárgico
ha originado lesiones constitutivas de accidentes laborales.
(en expresión de Larrey) que pueden simular una muerte

Este mismo mecanismo se ha utilizado con fines sui-
aparente. Los efectos sobre el corazón son muy importan-
cidas y, más raramente, homicidas. Es un mecanismo fre-
tes: Keatinge ha encontrado un fallo progresivo cardíaco,
cuente en la muerte dolosa del recién nacido, exponiéndolo
siendo muy alto el riesgo de fibrilación ventricular cuando
al frío de la intemperie.
la temperatura baja de 28 °C, siendo esta a menudo la
causa de la muerte.
Lesiones producidas por el frío Bonnet refiere una sucesión sintomática que pasaría por:
En la acción del frío sobre el organismo influyen condicio- 1. Temblor generalizado o parcial.
nes físicas que acompañan al frío y condiciones individua- 2. Crisis hipertensiva por violenta vasoconstricción periférica.
les de la víctima. La suma de estas condiciones determina 3. Coriza espasmódica a frigore.
la capacidad de resistencia al frío en un caso determinado: 4. Disminución de la sensibilidad general y de la sensorial.
5. Hipotermia. que en otras causas de muerte, lo que indica la situación de

6. Bradicardia. estrés que supone para el organismo el intento de adapta-
7. Astenia progresiva. ción a las bajas temperaturas.
8. Marcha ebriosa y claudicante.
9. Somnolencia.
10. Coma y muerte. LESIONES PRODUCIDAS
POR EL AIRE COMPRIMIDO
A veces en sujetos sobrevivientes surgen complicaciones Y LA DESCOMPRESIÓN BRUSCA
de tipo respiratorio (neumonías y bronconeumonías) o
renales (nefritis). Las lesiones ocasionadas por el aire comprimido o las pro-
La resistencia al frío puede ser muy variable: en la ducidas por la descompresión brusca están, con frecuencia,
exposición a ambientes fríos (nieve, cámaras frigoríficas, relacionadas con actividades laborales. Por ello, algunas de las
etc.) puede durar de 3 a 12 h, mientras que la sumersión actividades que se desarrollan estando la persona sometida
en aguas muy frías puede producir la muerte en períodos a intensas presiones están contempladas como enfermedad
muy cortos, de 5 a 10 min. profesional. Bajo la denominación enfermedades causadas por
el aire comprimido se recogen las siguientes: trabajos subacuá-
ticos en cajón, con escafandra y con o sin aparato respirador
Hallazgos de autopsia individual; intervenciones en medio hiperbárico, y fracaso de
los sistemas de presurización durante vuelos de gran altitud.
Las lesiones que se encuentran en las autopsias pueden En la práctica, las actividades más comunes son los tra-
dividirse en los dos grupos que se indican a continuación. bajos de cimentación de puentes, túneles debajo del agua,
etc., mediante el dispositivo de la campana neumática,
Lesiones de congelación con el cual se desaloja el agua del espacio comprendido
Por sí mismas no indican la muerte por el frío, ya que se dentro de la misma a favor de una intensa compresión del
ven también en los cadáveres expuestos al frío después espacio de aquella. También el buzo que trabaja a grandes
de la muerte. Consisten en lo siguiente: la piel está dura profundidades está a una elevada presión, correspondiente
y quebradiza; el tejido adiposo se endurece y adquiere la a la capa líquida que gravita sobre él. Es también el caso de
consistencia de sebo, y la sangre y los derrames patológicos los pescadores en la modalidad de pesca submarina, cuando
se congelan. En la piel, que aparece anormalmente pálida, realizan inmersiones profundas.
se observa cutis anserina y retracción del pene y del escroto. Las lesiones tienen una etiología accidental. Se produ-
La rigidez cadavérica persiste de modo casi indefinido. cen en todos los casos por los propios efectos de la presión
o, al volver el individuo a las condiciones normales de
Lesiones verdaderas de la muerte por el frío presión (al abandonar la campana o al emerger a la super-
No existen lesiones específicas de la muerte por el frío. Hirno- ficie), cuando la descompresión se realiza de modo brusco.
ven, en un estudio de 22 casos, ha encontrado como signos
más demostrativos el color rosado o púrpura de la piel, las
livideces y el intenso edema de la cara, las manos y los pies. Sintomatología
Por lo que respecta a las principales vísceras, se encuen-
tran los siguientes hallazgos: Los cuadros que se producen pueden ser los que se indican
a continuación.
• Pulmones. Espuma sanguinolenta en la tráquea y los
bronquios, y núcleos apopléticos intrapulmonares. El Accidentes mecánicos
edema pulmonar no cardiogénico es un hallazgo bas- • Barotraumatismos del oído y de los senos craneales.
tante frecuente. • El cólico del buceador o escafandrista.
• Estómago. Erosiones en la submucosa e incluso hemo- • La supresión pulmonar, por la variación de volumen
rragias. de los gases contenidos en las cavidades.
• Cerebro. El signo más llamativo es la anemia cerebral.
Accidentes tóxicos
Todos los autores dan gran importancia a los signos de Uno de los factores que influyen en la toxicidad de un gas
congelación de algunas partes periféricas del cuerpo (orejas, es la presión parcial que tiene. Los trabajadores sometidos
nariz, dedos del pie), las cuales, por indicar una reacción a presión pueden sufrir accidentes tóxicos por:
vital, constituyen el más seguro indicio de la acción del frío
sobre el vivo. • Nitrógeno. Se manifiesta con síntomas que se han deno-
Como complemento de la autopsia tiene un gran minado narcosis del nitrógeno, con sensación de euforia
interés la investigación de alcohol etílico, drogas de abuso y trastornos del equilibrio.
y medicamentos. Parece que bajo los efectos de estas sus- • Gas carbónico (dióxido de carbono). Esta intoxicación
tancias la muerte se produce con mayor rapidez. También aparece cuando el aire que se respira es impuro. Apare-
los niveles de catecolaminas en la sangre están más elevados cen cefaleas, congestión facial y vómitos.
• Oxígeno. Sucede cuando el gas que se respira es aire. El oxí- El cuadro de enfermedades profesionales publicado en el
geno se vuelve tóxico a una presión parcial de 2 kg/cm2. Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, contempla las
Los síntomas son calambres, taquicardia, vómitos, enfermedades causadas por los agentes físicos en el grupo 2.
convulsiones y pérdida de conciencia.
• Helio. Sustituye al nitrógeno en los trabajos que se Secuelas
realizan a profundidades superiores a 600 m. Pro- Las secuelas son permanentes y dependen del órgano más
duce vértigos, temblor intencional, náuseas y altera- afectado. Generalmente son de tipo neurológico o psiquiá-
ciones electroencefalográficas semejantes al trazado trico, manifestándose como monoplejías o paraplejías,
del sueño. o en forma de cuadros psicóticos. La afectación de las
articulaciones con manifestaciones artrósicas no es rara.
Accidentes por la descompresión
• Dolores lentos, pulsátiles y profundos en los huesos y Hallazgos de autopsia
articulaciones de las extremidades, que provocan la
adopción de una postura de flexión. La autopsia en estos casos debe ser cuidadosa y dirigida a
• Ahogos con sensación de quemazón en la faringe, la demostrar la presencia de embolias gaseosas en los diferentes
tráquea y la región retroesternal, acompañados de tos, órganos y tejidos (cavidad cardíaca, pulmones, sistema ner-
limitación de los movimientos respiratorios y cianosis. vioso central, etc.). Calder (1987) ha utilizado la radiología
Edema agudo de pulmón en los casos extremos. con buenos resultados para demostrar las burbujas gaseosas
• Manifestaciones cutáneas, caracterizadas por picores y en las vísceras. Mediante arteriografía se puede observar el
erupciones maculosas. gas en la arteria pulmonar, mientras que, según Haydon, se
• Crepitaciones subcutáneas y profundas (enfisema). requiere la tomografía axial computarizada para evidenciar las
• Manifestaciones neurológicas: vértigo, cefalea, paraplejía embolias gaseosas en el cerebro. La radiología es una prueba
súbita. complementaria de gran interés, siempre que se cuente con
• Manifestaciones circulatorias: colapso cardíaco. experiencia para saber interpretar los posibles artefactos.
• Manifestaciones digestivas: dolor epigástrico; dilatación Un signo de gran importancia es la presencia de enfi-
de los gases intestinales que rechazan el diafragma, sema subcutáneo.
dando lugar a una disnea de gran intensidad. Tiene, asimismo, interés cualquier otra patología cró-
• El cuadro más grave es la embolia gaseosa. Cuando se nica o intercurrente que haga al individuo más vulnerable.
trabaja bajo grandes presiones, los gases sanguíneos están Se debe comprobar siempre que las circunstancias que
muy aumentados, pues su solubilidad está en proporción han concurrido en el accidente justifican el mecanismo pato-
directa a la presión a la que se encuentran en la atmósfera génico de la liberación de gases en el torrente circulatorio.
que les rodea. Al producirse la descompresión brusca, la
solubilidad disminuye instantáneamente y se liberan estos
gases de forma repentina, provocando la formación de ACCIDENTES ELÉCTRICOS
burbujas gaseosas en el seno de la sangre y de los tejidos.
De los gases disueltos en la atmósfera, el más peligroso es Se dice que un cuerpo tiene carga positiva cuando pre-
el nitrógeno, porque se reabsorbe muy lentamente, y da dominan en él los protones sobre los electrones, y carga
lugar a la formación de embolias gaseosas. La gravedad de negativa, cuando, por el contrario, predominan los elec-
las lesiones dependerá de la cantidad de gases liberados, trones sobre los protones. Cuando dos cuerpos de dis-
de ahí las manifestaciones que acabamos de exponer. tinta concentración electrónica se unen por un conductor,
los electrones al pasar de un átomo a otro dan lugar a la
Como se ve, se trata de un conjunto de manifestaciones corriente eléctrica.
polimorfas que no siempre se presentan juntas en el mismo La electricidad puede ser industrial o atmosférica;
sujeto y que en orden a la gravedad pueden ser: se denomina electrocución a la muerte producida por la
primera, mientras que se llama fulguración a la muerte
consecutiva a la electricidad atmosférica.

1. Cuadro leve. Caracterizado por dolores articulares y
musculares, disnea, cianosis, vértigos y cefalalgias, entre
otros. La recuperación es rápida y completa. Electrocución
2. Cuadro grave. Aparecen colapso cardíaco, edema agudo
de pulmón, enfisema cervical con síntomas asfícticos, Agente etiológico
síndrome hematomiélico con parálisis flácida, abolición El agente etiológico en la electrocución es la electricidad
de reflejos y retención de heces y orina. Puede conducir industrial. Según sus características se divide en las siguien-
al fallecimiento o a secuelas, muchas veces, severas. tes variedades:
3. La muerte más o menos rápida, consecutiva al momen-
to en que la víctima sufre la descompresión. Los vasos • Por su tensión:
cerebrales manifiestan las burbujas gaseosas responsa- • Baja tensión (110-220 V): es la utilizada para la
bles de la anoxia cerebral. iluminación y aparatos domésticos.
• Media tensión (500-800 V): se utiliza en la industria. momento determinado se establece un conductor que
• Alta tensión (500-5.000 V): usada en los ferroca- la vehiculiza formándose un arco voltaico. Esto ocurre
rriles, etc. cuando la tensión es muy elevada y la distancia entre el
• Por el sentido de los electrones: conductor y la víctima es reducida. Como ejemplo de
• Continua: cuando el sentido es siempre el mismo. este mecanismo, Jellinek describió la electrocución de
• Alterna: cuando los electrones oscilan en un sentido un individuo al orinar sobre un cable de alta tensión.
(fase positiva) y en el contrario (fase negativa). Una fase
negativa y otra positiva integran un ciclo, y el número Etiología
de ciclos por segundo constituye la frecuencia. Es una causa de muerte relativamente frecuente. El 90%
• Por la frecuencia: baja frecuencia y alta frecuencia. La se produce en varones, y el 10%, en mujeres. En el medio
corriente alterna estándar tiene entre 25 y 50 ciclos/s. laboral, el accidente eléctrico representa el 0,3% de todos
Si la frecuencia se aparta sensiblemente de estos lími- los accidentes laborales y el 0,9% de los que producen una
tes (por debajo de 10 o por encima de 1.000 ciclos/s), incapacidad permanente. Constituyen, por otra parte, el
la peligrosidad disminuye considerablemente. 4% de todos los accidentes de trabajo mortales.
• Por el período. Se llama período al intervalo de tiempo Revisando la casuística del Instituto Anatómico Forense
comprendido entre dos magnitudes iguales pertene- de Zaragoza, desde 1965 hasta 1989, encontramos (Cas-
cientes a un valor que varía periódicamente. En fun- tellano y Bona) 55 casos de electrocución (el 0,9% de todas
ción del período se distinguen: a) corriente bifásica; las muertes violentas de ese período). En 54 casos la víctima
b) corriente trifásica, y c) corriente polifásica. era varón y solo en uno fue una mujer. En 29 ocasiones
se trató de accidentes casuales, 24 fueron laborales y en
Sin embargo, en lo esencial, los efectos de la corriente eléc- 2 casos la etiología fue suicida. Las edades oscilaron entre
trica sobre el organismo son idénticos, si bien con una mayor 73 años y 18 meses; la edad media fue de 33,3 años.
peligrosidad de la corriente alterna para un mismo voltaje. Bonte et al. estudiaron 48 casos en el Instituto de Medi-
Por otra parte, cuando se produce una descarga eléc- cina Legal de Düseldorf desde 1972 hasta 1986, en los que
trica, el individuo que la recibe se convierte en conductor, la electrocución se produjo en la bañera; de ellos 29 fueron
ofreciendo una resistencia. accidentales, y 19, suicidas (en este caso con una relación
Según la ley de Ohm: 1:3 a favor del sexo femenino). La muerte se produjo por
fibrilación ventricular en 34 casos, y en 14 la pérdida de
Intensidad de lacorriente ( amperios ) =
conciencia llevó al consiguiente ahogamiento. Stromtod
Tensión eléctrica ( voltios )
et al. encontraron 49 casos en Heidelberg entre 1969 y
Resistencia ( ohmios ) 1986; en 15 casos el accidente se produjo en la bañera, y
En consecuencia, serán tanto mayores los efectos gene- en 11, al utilizar el secador de pelo.
rales de la corriente cuanto mayor sea el voltaje y menor la Etiología suicida. El suicidio por electrocución es raro,
resistencia de la piel, que es la capa con la que contacta la en relación con otros medios autolesivos. Solo se han
corriente eléctrica. Si la piel está mojada o deteriorada, los descrito algunos casos en que el suicida se rodea con el
efectos de la corriente son mucho más intensos. alambre conductor, dando después el paso a la corriente.
A su vez, el paso de la corriente eléctrica a través de un Otro procedimiento consiste en introducir instrumentos
conductor genera calor, y este es proporcional a la resisten- eléctricos en la bañera (lamparita, secador, afeitadora, etc.).
cia que el conductor opone, al cuadrado de la intensidad y Se trata casi siempre de alienados.
al tiempo durante el cual pasa el conductor; la producción
de calor por este mecanismo se llama efecto Joule. Etiología homicida. Es excepcional. Algún caso se ha des-
Cuando la electricidad llega a la superficie del cuerpo, crito arrojando a la víctima sobre la fuente de corriente (cable,
no sigue el camino más corto, sino aquel en el que ha riel electrificado, etc.). En un caso nuestro, el mecanismo
encontrado menor resistencia, generalmente la sangre, por consistió en introducir en la bañera ocupada por la víctima
la que llega al corazón y al romboencéfalo. Las variedades un ventilador conectado a la red eléctrica; Brickman recogió
del contacto permiten distinguir: otro caso en Munster en el que se utilizó un aparato de radio.
Bonnet ha señalado, entre otras variedades, las sádicas,
• El contacto con un solo polo con derivación de la corriente. masoquistas, fetichistas, eróticas, sevíticas, etc. A ellas
Esto sucede cuando la víctima toca el conductor y a habría que añadir el uso de la descarga eléctrica con fines
través de su cuerpo la corriente deriva hacia la tierra, de tortura. Se han descrito, últimamente, lesiones leves
en la que descarga. ocasionadas por las «pistolas eléctricas» fabricadas para uso
• El contacto bipolar o por «cortocircuito». En este caso el de los cuerpos de seguridad, pero con riesgo de lesiones del
cuerpo de la víctima no está en contacto con la tierra, ritmo cardíaco, incluso mortales.
pero se conecta a su vez entre dos conductores.
• El contacto a distancia o por «arco eléctrico» o «arco vol- Etiología accidental. Es el caso más frecuente en la prác-
taico». Aquí la fuente de corriente eléctrica no está en tica médico-forense. En general se produce el contacto con
contacto con el cuerpo de la víctima, sino que en un un único conductor, originándose la derivación a tierra.
Se trata casi siempre de imprudencias, más frecuentes • Factores individuales de la víctima. Jellinek, entre otros,
en niños cuya curiosidad natural les lleva a introducir los ha puesto de relieve la importancia de la personalidad
dedos en los enchufes o a tocar, o chupar, un conductor biológica del electrocutado, lo que explicaría que, en
aislado defectuosamente. Entre las mujeres predominan circunstancias aparentemente iguales, unas veces se
los accidentes con electrodomésticos y de forma llamati- produzcan accidentes mortales y otras no. Entre ellos
vamente frecuente con secadores de pelo, en peluquerías o destacan los siguientes:
en el propio domicilio. Entre los varones jóvenes, los más • Factores predisponentes. Predisponen al accidente
frecuentes son los accidentes laborales con conductores de eléctrico ciertas circunstancias comunes debidas
tensiones bajas y medias. a causas triviales, como sobrecalentamiento, inso-
No son raros los accidentes que tienen como móvil el laciones, hambre, sed, fatiga, emociones, etc. De
hurto de cables de cobre; el accidente se produce al cortar mayor importancia son algunas enfermedades
los cables electrificados con un objeto metálico. llamadas preeléctricas, como inflamaciones pulmo-
Pellegrini describió los accidentes derivados del uso de nares, nefritis o cardiopatías. Desempeñan también
corrientes de bajo voltaje con fines de estimulación erótica. un gran papel las variaciones de resistencia de la
piel en las distintas personas y aun en una misma
Etiología judicial, o suplicio. En algunos Estados de persona según condiciones diferentes. En cambio,
EE. UU., la electrocución es la forma legal de ejecución. se desconoce el influjo que puedan tener el sexo, la
Por la forma de estar instalado el circuito, se denomina a edad o la raza.
este procedimiento silla eléctrica. • Factores psíquicos. Jellinek (1935) ha insistido acerca
de la gran importancia de la atención o preparación
Patogenia psíquica para la corriente, lo que explicaría, al menos
La acción de la corriente eléctrica es altamente compleja; en parte, la resistencia a los accidentes eléctricos de
en ella se pueden reconocer efectos térmicos, mecánicos, los instaladores y electricistas profesionales, los cua-
químicos, etc., no siempre separables, ni identificables, en les, sin embargo, sufren graves accidentes cuando
la víctima. Con independencia de su naturaleza íntima, los reciben una descarga estando distraídos. También se
efectos de la electricidad sobre el organismo pueden agru- ha señalado un aumento de los accidentes de estos
parse en dos apartados: efectos locales y efectos generales. profesionales cuando se alcanza un cierto nivel de
fatiga psíquica.
Efectos locales. Se deben al calor que desarrolla la
corriente a su paso por el cuerpo. Este calor, según el efecto Lesiones originadas por la electricidad
Joule, es mayor allí donde se ofrece mayor resistencia. Esto En el cuadro 32-1 aparecen sistematizadas las principales
sucede en los puntos de entrada y salida de la corriente lesiones que puede producir la electricidad industrial.
eléctrica, y está en relación directa con la intensidad de
la corriente y con el tiempo que esta está actuando. Si la Lesiones locales. Son la marca eléctrica, las quemaduras,
superficie de contacto es muy extensa, los efectos locales las metalizaciones, las salpicaduras, y las pigmentaciones
disminuyen, y pueden llegar a ser imperceptibles. o precipitados
Efectos generales. En estos efectos intervienen otros Marca eléctrica. Es llamada también lesión electroes-
factores, además de las características de la corriente ya pecífica de Jellinek (1935). Cuando la resistencia de la
comentadas. Figuran entre ellos: piel ha sido muy pequeña, aparece macroscópicamente
insignificante, por lo que hay que buscarla con gran
• Duración del paso de la corriente. El tiempo durante atención e incluso con lupa en toda la superficie cor-
el cual pasa la corriente a través del cuerpo es de gran poral. Fue descrita magistralmente por Jellinek (1935),
importancia. Por ello, cuando una descarga de alto atribuyéndole unas características que se esquematizan
voltaje despide a la víctima, es frecuente que las lesiones a continuación:
revistan poca gravedad.
• Aislamiento del cuerpo. Si la víctima se encuentra aislada, • Reproduce el objeto conductor causante de la marca.
la corriente no atraviesa el cuerpo y el accidente eléc- • Su color es blanco-amarillento, y su consistencia, firme.
trico no tiene lugar. Cuando el contacto con la tierra es Aparece como incrustada, a modo de la huella que
bueno, y el paso y salida de la corriente están facilitados dejaría un sacabocados, por lo que los bordes sobresalen
por la humedad del cuerpo, vestidos y zapatos, los efec- y el centro está deprimido.
tos de la corriente aumentan de forma considerable. • Hay ausencia de rubicundez e inflación; es indolora.
• Trayecto de la corriente. Se admite en general que los • La placa se elimina con escasa secreción, de una vez o
puntos de entrada y salida de la corriente tienen gran por fragmentos.
importancia al condicionar la trayectoria. Parece demos- • La cicatrización es fácil, favorable. El tejido cicatricial
trado que los efectos directos sobre el corazón o sobre neoformado no tiene tendencia retráctil.
los centros bulbares solo tienen lugar si estos órganos • Los cabellos de la región están indemnes y retorcidos
se encuentran en el camino que lleva la corriente. en forma de sacacorchos.
CUADRO 32-1. Lesiones por la electricidad industrial cruzan elegantemente, formando puentes o arcos, por
la superficie de piel quemada (Piga Pascual). Las masas
Locales musculares tienen un color pálido de carne cocida y,
Marca eléctrica: como dice Simonin, se dejan deshilachar en numerosos
• Tipo poroso
hacecillos.
• Tipo anfractuoso
• Tipo cavitario
2. Estado anfractuoso. Representa una modalidad ana-
tomopatológica, en la cual las alteraciones están más
Quemadura eléctrica: marcadas que en el estado anterior. Los alvéolos tienen
• Cutánea mayor tamaño y algunos tabiques aparecen rotos o
• Muscular desaparecen en su totalidad. En palabras de Piga, el
• Visceral anterior aspecto de esponja muestra formas de «esponja
• Ósea («perlas óseas»)
gastada y rota».
Metalizaciones
3. Estado cavitario. Es una fase terminal, con un aspecto
Salpicaduras como de cráter, que refleja la profunda carbonización
Pigmentaciones o precipitaciones de los tejidos.
Generales La evolución de la marca eléctrica suele pasar por tres
Signos faciales: fases sucesivas: escarificación, eliminación y cicatrización.
• Electrocutado azul
Las lesiones superficiales dejan cicatrices que son nota-
• Electrocutado blanco
• Falso «hongo de espuma»
bles por su regularidad, flexibilidad y ausencia de bridas o
adherencias profundas. La reparación es más difícil cuando
Signos cutáneos: contusiones y heridas se ven afectados planos profundos, musculares, tendinosos
Signos óseos: fracturas (miembros y columna) e incluso óseos; en este caso, las retracciones y deformida-
Signos viscerales: des suelen ser la regla.
• Pulmones: signos de asfixia y equimosis
• Corazón: dilatación cardíaca Quemaduras. Pueden tener tres orígenes: el calor que
• Cerebro: vacuolización perivascular, hemorragias, cromatólisis, desarrolla el efecto Joule, las chispas eléctricas que se des-
fragmentación de axones, lesiones disruptivas prenden cuando el cuerpo de la víctima actúa como un arco
voltaico o el incendio de los vestidos cuando este se produce.
En estos casos, las quemaduras son análogas a las producidas
• La profundidad de la lesión es variable. En los casos por cualquier otra fuente de calor, pudiendo aparecer en
extremos se producen enormes destrucciones que sobre- cualquiera de sus grados: eritema, vesícula, escara, etc.
pasan incluso el plano óseo y llegan a hacer desaparecer Estas quemaduras pueden alcanzar distinta profundi-
porciones completas de una extremidad. dad: cutánea, muscular, visceral y ósea. Cuando el calor
afecta al hueso, sobre todo si este es plano, la resistencia
En el transcurso de la curación se sobrepasan de ordi- que ofrece puede llegar a fundir el hueso, que, cuando se
nario los límites de la lesión primitiva, tanto en extensión enfría, adopta formas de esférulas blancas, huecas y de
como en profundidad, eliminándose los tejidos afectados tamaño variable; son las llamadas perlas de fosfato tricálcico,
en forma de necrosis aséptica (gangrena), proceso en el cual o perlas óseas de Jellinek.
se afectan zonas que parecían indemnes al principio. En
esta degeneración los vasos están friables, se desgarran con Metalizaciones. Consisten en la impregnación superfi-
facilidad y constituyen un serio obstáculo para la ligadura. cial de la piel por pequeñas partículas metálicas fundidas
Los huesos también se eliminan de forma indolora, des- y vaporizadas en la zona que rodea el punto de entrada
prendiéndose al retirar el apósito. de la corriente, que en ocasiones reproducen la forma del
Parece indudable que todo esto se acompaña de un objeto metálico de donde proceden. Desaparecen a los 4 o
proceso de deshidratación, que pasaría por tres fases: 5 días con la descamación cutánea, y se pueden identificar
coagulación, desecación y, finalmente, destrucción por mediante procedimientos histoquímicos e histológicos.
volatilización.
Salpicaduras. Son partículas metálicas de mayor tamaño
A estas tres fases corresponden los siguientes estados
que las metalizaciones, que en número reducido se dis-
anatomopatológicos:
tribuyen de forma dispersa.
1. Estado poroso. Al microscopio se observan numerosos Pigmentaciones o precipitados. Están formados por
alvéolos irregulares, adosados los unos a los otros, algo partículas pulverulentas o grumosas arrancadas al cuerpo
que recuerda las imágenes radiológicas pulmonares conductor o procedentes de la destrucción del material
en panal de miel. Entre los alvéolos, o mejor dicho aislante del cable.
formando las paredes alveolares, existen tabicamientos
de coloración amarillenta. Haciendo el examen con un Lesiones generales. Se distinguen signos faciales, signos
ligero aumento se observan filamentos argentados que cutáneos, signos óseos y lesiones viscerales.
Signos faciales. El mecanismo de muerte por asfixia • Amplias dilataciones de los espacios perivasculares, que
transmite al electrocutado un aspecto externo que puede llegan a 25 y 250 µm; son más numerosas en el tronco
corresponderse con: cerebral y en la médula cervical.
• Fragmentación de los axones y cambios en la vaina
• El electrocutado azul (intensa cianosis). mielínica de los nervios periféricos.
• El electrocutado blanco (sin cianosis).
• Falso hongo de espuma: cuando emerge por la boca gran Hassin ha descrito en el cerebro de ejecutados por elec-
cantidad de espuma procedente de la gran congestión trocución ciertas lesiones disruptivas que afectaban al
y edema pulmonar origen del mecanismo asfíctico. parénquima cerebral y los vasos arteriales. En el tejido
cerebral aparecían soluciones de continuidad irregulares y
Signos cutáneos. Aparecen generalmente en forma de fisuras, y las capas corticales se encontraban separadas unas
contusiones debidas a la caída al suelo de la víctima y los de otras. Esta separación era especialmente notable entre la
golpes que se producen a consecuencia de las convulsiones piamadre y la lámina zonal subpial del córtex cerebral, así
por la tetanización generalizada. como entre la capa de células de Purkinje y la capa granular
Signos óseos. Por el mismo mecanismo anterior se del cerebelo. En algunos casos, las paredes arteriales se
pueden producir fracturas de las extremidades superiores encontraban completamente desgarradas, mientras que en
o inferiores, así como de la columna vertebral. otros había fragmentación de la membrana elástica interna.
La amplia dilatación de los espacios perivasculares seña-
Lesiones viscerales. Existe una opinión generalizada lada por Critchley y las lesiones disruptivas descritas por
sobre el carácter inespecífico de las lesiones viscerales pre- Hassin no son exclusivas de los efectos de la electricidad
sentes en los casos de electrocución. Algunos autores, sin industrial, sino que se encuentran también en las lesiones
embargo, exceptúan las lesiones a nivel del sistema nervioso por la electricidad atmosférica. Pritchard considera que
central. tales lesiones no pueden explicarse por los efectos electro-
En los pulmones se encuentra habitualmente el cuadro líticos y de calentamiento debidos a la corriente eléctrica;
inespecífico de la asfixia, sobre todo congestión generali- por ello, hace intervenir en su producción a las fuerzas
zada, equimosis subpleurales, edema pulmonar e incluso, electrostáticas que se generan en la víctima del accidente
en ocasiones, hemorragias del tipo del infarto. eléctrico y darían lugar a un mecanismo de distensión o
En el corazón se encuentra muy a menudo una dilata- expansión hacia la superficie del cuerpo, actuando como
ción de las cavidades cardíacas, sobre todo de las derechas, una onda de descompresión.
y más especialmente de la aurícula. Un hallazgo también
frecuente son las equimosis subpericárdicas y subendocár-
Mecanismo de muerte en la electrocución
dicas. En el miocardio hay fisuras y pequeñas hemorragias,
cuya significación e importancia no son bien conocidas. La muerte por electrocución puede ser instantánea o tar-
día, después de un intervalo de varias horas. Durante este
Hunt ha descrito por radiología oclusiones vasculares
completas e incompletas, y el resultado de la exploración intervalo, el sujeto está inconsciente, con una inhibición
radiológica sirve para decidir el nivel de la amputación en temporal y aparente de las funciones vitales, constituyendo
un cuadro de muerte aparente. Esta pasará a ser real por
sobrevivientes con lesiones de necrosis en las extremidades.
Muchos autores son escépticos a la realidad de alteracio- la aparición de los fenómenos secundarios: asfixia, edema
cerebral y pulmonar, lesiones de órganos internos, aspi-
nes anatomopatológicas en el cerebro. En las autopsias de los
ejecutados por electrocución se ha descrito un calentamiento ración pulmonar del contenido gástrico regurgitado, etc.
del cerebro que llega a los 60 °C y una notable vacuolización Si la muerte es inmediata, sus causas pueden atribuirse,
perivascular. También se han señalado hemorragias circuns- en líneas generales, a uno de los siguientes mecanismos.
critas y, en los casos en que la corriente ha interesado el Inhibición de los centros bulbares. Solo tiene lugar
cráneo, reblandecimiento de la glía, vacuolización de las por acción directa de la corriente cuando pasa a través
células ganglionares y destrucción de núcleos. Pero estas de estos centros. Se produce, sobre todo, con corrientes
acciones pueden explicarse por la acción térmica sin que superiores a los 5.000 V. Su acción consiste, esencialmente,
intervenga una acción específica de la corriente eléctrica. en una parálisis del centro respiratorio, mientras que el
Sin embargo, otros autores creen haber observado lesio- corazón seguiría latiendo. Por eso se ha conseguido la reani-
nes del sistema nervioso central con significación propia. mación en sujetos que han sufrido este tipo de accidentes,
Así, Critchley describe detalladamente los siguientes cam- manteniendo durante horas una respiración asistida. Es
bios neuropatológicos: una causa de muerte poco frecuente en los accidentes eléc-
tricos.
• Hemorragias petequiales focales a nivel del cerebro y
de la médula, más importantes en esta última y, sobre Asfixia. Se produce de ordinario con tensiones bajas de
todo, en las astas anteriores de la sustancia gris. la corriente, que tienen como resultado una tetanización
• Cromatólisis que afecta de modo particular a las células persistente de los músculos respiratorios. La víctima queda
piramidales, las neuronas de las astas anteriores y las «agarrotada» al conductor, incapaz de liberarse, establecién-
células de Purkinje del cerebelo. dose paulatinamente una asfixia irreversible.
Alteraciones circulatorias primitivas. Se han señalado Etiología de la muerte por electrocución. Para reco-
diversos mecanismos: acción directa sobre el fascículo de nocer el carácter accidental, suicida u homicida de la elec-
His, alteraciones vasomotoras con hipertensión y estasis en trocución es imprescindible llevar a cabo una completa
los territorios capilares y venosos, y agotamiento ventricular reconstrucción de los hechos. La colaboración de un técnico
por la intensa contracción miocárdica debida al paso de electricista es absolutamente necesaria para la identifica-
la corriente eléctrica. Pero el mecanismo más importante ción de los defectos de instalación, averías de aparatos, etc.
es la fibrilación ventricular que ocurre cuando el corazón Actualmente en la formación que se da a los ingenieros se
queda incluido en el paso de la corriente. Se estima que este incluyen amplios conocimientos en seguridad y preven-
mecanismo ocurre de modo ordinario cuando la corriente ción de riesgos, existiendo capacitaciones específicas sobre
penetra por el brazo izquierdo y sale por la pierna dere- reconstrucción de accidentes y medidas preventivas.
cha; en estas condiciones bastan 70 mA durante 5 s para En el juicio diagnóstico se reunirán tanto los datos reco-
producir una fibrilación ventricular mortal. Este mecanis- gidos en la inspección como los resultados de la autopsia,
mo de muerte se ha señalado en algunos accidentes con sin olvidar, como ya se ha señalado, que a menudo la des-
«marcapasos» o catéteres intracardíacos. carga eléctrica representa solo la ocasión y no la causa de la
muerte, ya que la víctima después de recibir aquella se ha
Problemas médico-legales de la electrocución precipitado desde la altura, se ha ahogado en la bañera, etc.
La localización y subsiguiente identificación de los
Diagnóstico de la muerte por electrocución. Ha de lugares de entrada y salida de la corriente ofrecen, en
basarse en la presencia de la marca eléctrica como hallazgo ocasiones, notables dificultades. Los puntos de salida se
positivo. Las lesiones internas solo tienen un carácter subsi- encuentran habitualmente en los pies, pero hay veces que
diario, ya que, como se ha dicho, son inespecíficas. Confirma tienen localizaciones distintas, porque otra parte corporal
el diagnóstico el dato negativo de la ausencia de otras lesiones estableció la derivación a tierra.
lo bastante graves como para producir la muerte. En cuanto a los casos de suicidio por la corriente eléc-
En todo caso de electrocución debe hacerse una minu- trica, se reconocen por la cuidadosa preparación con que la
ciosa inspección del lugar donde se produjo. Entre otros víctima asegura su propósito mediante complejos circuitos
hallazgos explicará si la localización de la marca eléctrica eléctricos alrededor de sus muñecas, cuello, etc. Antece-
coincide con la altura y localización de un conductor de dentes de patología psíquica, intentos de suicidio previos,
corriente eléctrica. etc., ayudan al diagnóstico.
La existencia de una descarga eléctrica no excluye
que el sujeto haya podido fallecer por alguna violencia Supervivencia y capacidad de realizar actos des-
traumática de otra índole: precipitación de altura con las pués de la electrocución. No cabe la menor duda de su
correspondientes lesiones, asfixia, etc. La autopsia debe posibilidad, y se comprende fácilmente su extraordinaria
aclarar estos casos. importancia médico-legal. Como se ha mencionado, la
Investigaciones de T. Schmidt han demostrado que con muerte en la electrocución puede ser instantánea, pero
el auxilio del análisis espectral de las escaras eléctricas es también puede producirse después de un intervalo de
posible detectar cualitativamente la presencia de vestigios horas. Jellinek divide las muertes por la electricidad indus-
metálicos en los sitios de la piel que estuvieron en contacto trial en cuatro tipos: repentina, lenta, interrumpida por
con la corriente, lo que haría posible, a su vez, la identifica- intervalos lúcidos y tardía. Esta división, aunque un tanto
ción del conductor. También puede conocerse así el sentido complicada, refleja fielmente las amplias variedades en
de la corriente, ya que, cuando se trata de corriente continua, cuanto al tiempo que transcurre desde el accidente hasta la
es en el polo positivo donde se concentran las partículas muerte y las sensibles diferencias que hay en la evolución
metálicas, alcanzando mayor profundidad en los tejidos; por clínica de unos casos a otros.
el contrario, en el polo negativo, la concentración máxima Desgraciadamente, a los efectos de la peritación, no hay
de metalizaciones se localiza en la superficie. Según Pioch, una regla absoluta ni existe una relación estricta entre el tipo
las metalizaciones por contacto con un cuerpo en ignición de corriente, la localización de las lesiones, su naturaleza,
se localizan exclusivamente en la superficie. entidad, etc., y la rapidez de la muerte. En consecuencia,
Estas metalizaciones pueden observarse en los tejidos en la práctica, el perito médico deberá limitarse a afirmar
en los que se encuentran mediante la fijación con alcohol la posibilidad de que haya habido supervivencia en la vícti-
y ácido sulfhídrico; posteriormente se tiñen con nitrato ma de una electrocución, sin establecerla con seguridad ni
de plata. Con este procedimiento, las partículas metálicas excluirla con certeza. Como resultado de lo anterior, también
fijan las sales de plata, aumentando de tamaño y haciéndose podrá admitirse la capacidad de realizar actos después del
visibles, tanto en la superficie como en profundidad. accidente, limitándola tan solo por la localización y gravedad
En los últimos tiempos se han empleado para descubrir de las lesiones encontradas en el cadáver.
las metalizaciones las técnicas de scanner acoplando una
sonda microprobe, que permite realizar un examen cuali- Diagnóstico de las lesiones eléctricas produci-
tativo y cuantitativo de todos los metales presentes en el das por la tortura. Karlsmark et al. estudiaron en el
conductor y que, al fundirse por el efecto Joule, los deja Bispebjerg Hospital de Copenhague las características de
incrustados en la piel. las lesiones resultantes de la tortura mediante aplicación
de electrodos y descargas eléctricas. Estos trabajos expe- Heridas y contusiones. Se llaman lesiones electromecá-
rimentales se han realizado con cerdos anestesiados a los nicas. Sus características pueden ser muy variadas: heridas
que se ha aplicado la corriente eléctrica; posteriormente contusas con sufusiones hemorrágicas alrededor, y que-
se han estudiado histoquímica e histológicamente las maduras y chamuscamientos de los cabellos que pueden
lesiones, desde el primero hasta los 126 días siguientes. confundirse con heridas por arma de fuego; otras veces
Los resultados han sido: lesiones inespecíficas en el ánodo, simulan heridas incisas, punzantes, incisopunzantes o
mientras que en las lesiones producidas por la aplica- cortantes. Son asimismo típicas las perforaciones varias
ción del cátodo aparecen eosinofilia, depósito de sales de la planta del pie. Este grupo de lesiones se localiza
de calcio, fibras de colágeno sin birrefringencia a la luz en los lugares de entrada y salida de la descarga en el
polarizada, y células dérmicas con citoplasma granular y organismo.
núcleos vesiculares.
Quemaduras. Pueden ser más o menos extensas. En
cuanto a su grado, raramente son flictenas, y consisten
Fulguración por lo general en eritemas o escaras. La forma puede ser
punteada o dispuesta en bandas, círculos o surcos, más
Se llama fulguración a los efectos de la electricidad atmos- o menos profundos, con los trayectos más extraños que
férica. Cuando esta descarga sobre el hombre, da lugar a escapan a toda descripción.
unas lesiones locales y generales, externas e internas, que a Hiestand y Colice han descrito quemaduras de entrada
menudo conducen a la muerte. Sin embargo, este mecanis- y salida a nivel de los ojos, y en los sobrevivientes, cataratas,
mo de muerte no es muy frecuente si se compara con otros. lesiones corneales por traumatismo intraocular y lesiones
Eriksson y Ornehult encuentran en Escandinavia una timpánicas y del oído externo, lesiones estas debidas a la
frecuencia de 0,2-0,8 por millón de habitantes y año. La intensidad luminosa de la descarga y el ruido del trueno,
variación está relacionada con la frecuencia de tormentas respectivamente.
en las diferentes regiones geográficas. Esa frecuencia es Estas quemaduras, al igual que las producidas por la
ligeramente superior (1-2 por millón de habitantes y año) electricidad industrial, son indoloras, no hay señales de
en los países mediterráneos, con frecuentes tormentas y reacción local, no se infectan y evolucionan favorable-
abundantes trabajos a la intemperie (agricultura, pastoreo, mente. Las más profundas se encuentran en los sitios de
etc.) (Castellano y Bona). entrada y salida de la corriente (cabeza, hombros, cuello,
En el cuadro 32-2 se reúnen, sistematizadas, las lesiones talón, punta del pie, etc.).
que puede originar la electricidad atmosférica.
Imágenes del rayo. Consisten en unas huellas cutáneas
Lesiones externas de color rojo azulado, de forma alargada, a veces de varios
Son muy variadas. Para exponerlas seguimos la descripción centímetros de anchura, con numerosas ramificaciones,
de Royo-Villanova. que les hace asumir una figura como de ramas de árboles.
Se suelen localizar en las proximidades de la línea media
Grandes traumatismos. Se deben a los efectos mecánicos de la cara anterior o posterior del tronco. Parece tratarse
del rayo, bien por su acción directa sobre el organismo o de dilataciones vasculares paralíticas en los lugares corres-
bien al ser lanzada la víctima a cierta distancia. Consisten pondientes a los puntos de paso de la descarga.
en grandes heridas contusas, arrancamiento de miembros,
fracturas, luxaciones, etc. Erupciones. Se cita en casos de sobrevivencia la aparición
de erupciones multiformes: erisipela, urticaria, etc.
CUADRO 32-2. Lesiones por la electricidad atmosférica Alteraciones del vello. Las quemaduras pueden ser tan
intensas que volatilicen el vello. Están descritas formas de
Externas depilación extravagantes, con desapariciones irregulares
Grandes traumatismos (efectos mecánicos) del vello.
Heridas y contusiones (lesiones electromecánicas)
Quemaduras Metalizaciones. Tienen lugar por la penetración cutánea

Imágenes de rayo: de finas partículas de los metales que contactan con la piel al
• Lineales
fundirse por efecto del rayo. Los brazaletes, cruces, collares,
• Arborescentes
• De superficie
gafas metálicas, etc., quedan como grabados en la piel. En
un caso personal, la cremallera del anorak que portaba la
Erupciones víctima quedó totalmente fundida en una sola pieza.
Alteraciones del vello
Metalizaciones Patogenia
Dos teorías alcanzan la mayor consistencia a este respecto:
Internas
Viscerales (inespecíficas): congestión
los efectos mecánicos que acompañan la descarga eléctrica
Similares a la electrocución (sobre todo en el cerebro) y la acción específica de la corriente de alta tensión que
constituye el rayo.
Efectos mecánicos. Entre los efectos inespecíficos de Examen externo. En primer lugar, los fenómenos cadavé-
índole esencialmente mecánica que se pueden producir ricos pueden resultar influenciados por la fulguración. Así:
en la fulguración y conducir a la muerte figuran los
siguientes: lesiones materiales de los centros nerviosos, • Rigidez cadavérica. Como en el caso de descargas por la
desgarros viscerales con grave hemorragia interna conse- electricidad industrial, suele ser precoz, y a veces se pro-
cutiva, lesiones indirectas producidas por el lanzamiento duce un espasmo cadavérico generalizado. Krompecher
a distancia de la víctima, caídas, precipitaciones de altu- y Bergerioux la han estudiado en ratas, observando que
ra, derrumbamientos con subsiguiente aplastamiento, tras la descarga la rigidez se hace completa alrededor de
incendios con las correspondientes quemaduras, etc. 1 h después, mientras que las ratas controles necesitan
Hay un mecanismo, sin embargo, que tiene un carác- 5 h; no obstante, su duración era más corta que en las
ter más específico. El rayo se produce cuando el potencial controles; aunque dependerá del mecanismo intrínseco
almacenado en las nubes alcanza la suficiente tensión de la muerte, que a veces nos resulta desconocido.
para vencer la resistencia del aire que se interpone entre • Putrefacción. Se ha dicho que estaba acelerada, pero
aquellas y la tierra. Dicha tensión es tan elevada que a hay autores que lo niegan; se acepta que en caso de
su paso a través del aire libera una tremenda cantidad acelerarse se debe a factores ambientales, al encontrarse
de energía en forma de calor, que origina una expansión en general el cuerpo a la intemperie.
explosiva del aire. Ello equivale a los efectos de la onda
de presión de una explosión, con los correspondientes Por su parte, las lesiones presentes en la superficie exter-
efectos mecánicos sobre las cavidades orgánicas y su na del cadáver suelen tener un definitivo valor diagnóstico.
contenido visceral. Se buscará la imagen del rayo, quemaduras, metalizaciones,
etc. Sin embargo, hay veces en que las quemaduras no
Efectos de la electricidad. Son superponibles a los pueden distinguirse de las que produciría la electricidad
que se han descrito a propósito de los accidentes por la elec- industrial, o incluso otros agentes térmicos.
tricidad industrial, aunque la enorme intensidad de la
electricidad atmosférica puede producir efectos mucho Examen interno. El examen de las vísceras, exceptuadas
más graves. Si predominan estos efectos, la muerte se las afectadas por lesiones electromecánicas, no demuestra
produce por la inhibición directa de los centros nerviosos, más que lesiones inespecíficas de congestión que ayudan
con parálisis respiratoria y asfixia. En otras ocasiones pre- poco a un diagnóstico específico. Se debe hacer un estudio
dominan los efectos cardíacos, con fibrilación ventricular histológico del cerebro, en el que se pueden encontrar
y síncope cardíaco. Hay también casos en que se asocian lesiones de las descritas en la electrocución.
ambos efectos. Inspección del lugar del suceso. A veces quedan en
él huellas características de la energía térmica que ha libe-
Diagnóstico de la muerte por fulguración rado el rayo, al neutralizarse en la tierra. Así, en terrenos
Debe basarse en los siguientes elementos de juicio. arenosos se encuentran señales de vitrificación; en suelos
rocosos, surcos más o menos extensos; en los árboles,
Examen del cadáver. En gran número de casos
chamuscamientos, desgajamiento de ramas, etc. En los
periciales, la muerte ha tenido lugar en un paraje ais- edificios hay señales evidentes del paso del rayo: muros
lado y el cadáver se descubre algún tiempo después. En agujereados o destruidos, chimeneas demolidas, muebles
líneas generales, el diagnóstico diferencial se plantea destrozados, incendios, etc. Se debe comprobar siempre si
entre una muerte natural y una violenta. La evidencia tuvo lugar o no una tormenta en el lugar donde se encontró
de las lesiones externas descritas demuestra pronto su el cadáver, coincidiendo con la data de su muerte.
naturaleza violenta, debiéndose entonces establecer si se
trata de una fulguración, una insolación, un accidente Imantación. Un efecto característico del rayo, que en
de tráfico, unas contusiones complejas en relación con ocasiones ayuda al diagnóstico, es la imantación de los
el ataque de animales salvajes, agresión por armas de objetos metálicos. Debe, por tanto, comprobarse si existe
fuego, etc. El perito debe examinar cuidadosa y sucesi- esta propiedad en estos tipos de objetos hallados sobre el
vamente lo siguiente: vestidos, hábito externo y hábito cadáver: navajas, alfileres, etc., mientras que se suele pro-
interno. ducir la desimantación de objetos que estaban imantados
(llaves, tarjetas, brújulas, imanes), lo que también debe
Examen de los vestidos. Resulta a veces muy demos- aprovecharse para el diagnóstico.
trativo: los efectos explosivos debidos a la expansión del
aire provocan desgarros por estallido de la ropa, por lo que Secuelas de los accidentes eléctricos
la víctima puede aparecer desnuda, total o parcialmente.
Por otra parte, los vestidos pueden presentar huellas de Los accidentes eléctricos no siempre originan la muerte.
quemaduras, unas veces situadas en los puntos de entrada y Cuando el sujeto sobrevive, pueden aparecer secuelas que
salida de la descarga, y otras a nivel de elementos metálicos, revisten gran interés forense y que tienen las mismas carac-
como botones, cremalleras o hebillas, que pueden aparecer terísticas, con independencia de que el origen haya sido la
fundidos y deformados. electricidad industrial o atmosférica.
Solo se conoce con precisión su clínica, ignorándose • Vasomotoras. Consisten en cianosis, rubicundez o palidez,
en muchas ocasiones su patogenia y su anatomía patoló- hipotermia local, edemas de las extremidades inferiores
gica. Algunas observaciones indican un buen pronóstico al completo o de una parte de ellas, aumento de la sudo-
para la mayoría de las secuelas, aunque se inicien con ración local, etc. En contraste con ello, puede señalarse
aspecto de suma gravedad. En el cuadro 32-3 se recogen que las figuras arborescentes o imágenes del rayo, propias
las secuelas más importantes de los accidentes eléctricos. de la fulguración, desaparecen en 1 o 2 días de forma
Jellinek dividió las secuelas del accidente eléctrico en espontánea si el sujeto sobrevive a la descarga.
precoces y tardías; las primeras comienzan inmediatamente • Circulatorias. Muchos electrocutados acusan una sen-
después de la descarga, y las segundas se retardan más o sación de angustia, opresión o dolor precordial. Con
menos tiempo. frecuencia son debidos a crisis de angina de pecho, ya
funcional, ya orgánica. También se citan infartos de
Secuelas precoces miocardio. Son más frecuentes las alteraciones de la
• Cerebrales. Pérdida de conciencia de forma comatosa, frecuencia y del ritmo del pulso: taquicardia paroxís-
de duración variable. Al despertar aparece un estado tica, arritmia extrasistólica. Por último, se han descrito
ebrioso junto con amnesia retrógrada. fenómenos de insuficiencia cardíaca por miocardosis,
• Motoras. Pueden darse parálisis, hemiplejías, coreo rupturas valvulares, trastornos neurocirculatorios y
atetosis, convulsiones tónicas y clónicas más o menos alteraciones de la circulación periférica.
generalizadas, disartrias, afasias y trastornos de la deglu- • Psíquicas. Los cuadros psiquiátricos se corresponden
ción. En dos casos referidos por Fenoy et al. (1988), la con síndromes maníacos, depresivos, delirantes y con-
lesión medular fue la consecuencia de un traumatismo fusionales, o con formas demenciales más graves.
vertebral por la descarga de alto voltaje.
• Sensitivas. Se han descrito neuritis acompañadas de Secuelas tardías
grandes dolores, y Jellinek cita un caso en el que hubo • Neurológicas. Atrofias musculares, siringomielia, escle-
lesión medular con trastornos sensitivos y motores. Más rosis en placas o síndrome parkinsoniano pueden
corrientes son las perturbaciones sensoriales (fotopsias, hacerse presentes, transcurridos varios días o semanas
acoasmas) y cefaleas persistentes. tras recibir la descarga.
• Psíquicas. Suelen ser, a menudo, de esencia puramente
CUADRO 32-3. Secuelas del accidente eléctrico (industrial
y atmosférico)
neurótica, adoptando formas histéricas o de neurosis
traumática, o cuadros de angustia y ansiedad. Otras
Precoces
veces aparecen en forma de cuadros delirantes o demen-
Cerebrales: ciales, de mal pronóstico.
• Coma de duración variable
• Amnesia retrógrada
• Depresiones pasajeras RADIODERMITIS
Motoras: parálisis, hemiplejías, hemiparesias, coreoatetosis, convul- Con este nombre se designan los efectos locales producidos
siones, disartrias, afasias, disfagias por los rayos X y las sustancias radiactivas.
Sensitivas: neuritis, cefaleas, dolores, fotopsias Los rayos X, o rayos Roentgen, consisten en un movi-
Vasomotoras: cianosis, rubicundez o palidez, edemas, hipotermia miento ondulatorio, o más exactamente electromagnético,
local, aumento de sudoración
Circulatorias: opresión, angustia, dolor precordial, infarto de miocar-
análogo en lo esencial a la luz, a los rayos calóricos y a los
dio, alteraciones de la frecuencia y el ritmo, insuficiencia cardíaca ultravioletas, de los que se distinguen por la longitud de
por miocardosis, roturas valvulares, trastornos neurocirculatorios, onda y la frecuencia de vibración. La longitud de onda de
alteraciones de la circulación periférica los rayos X (de 10–8 a 10–10 m) es mucho menor que en
Psíquicas: esas otras radiaciones y, por ello, tienen un poder de pene-
• Síndrome maníaco tración en los tejidos mucho mayor. Se dividen, según este
• Síndrome delirante poder, en rayos duros, de gran poder penetrante, y rayos
• Síndrome confusional
blandos, de menor penetrabilidad.
Tardías El radium y demás elementos radiactivos (torio, meso-
Neurológicas: atrofias musculares, siringomielia, esclerosis en placas, torio, etc.), incluidos los isótopos artificiales, son elementos
parálisis, enfermedad de Parkinson inestables que constantemente están sufriendo un proceso
Psíquicas: de descomposición, en el cual emiten tres radiaciones diver-
• Cuadros delirantes sas: α, β y γ. Los rayos α son partículas positivas (núcleos
• Procesos demenciales de helio, con dos cargas positivas) de gran masa y pequeña
Neuropsíquicas:
velocidad, cuyo poder de penetración es mínimo. Los rayos
• Histerismo β son electrones libres; corresponden cualitativamente
• Neurosis traumática a los rayos catódicos. Los rayos γ son oscilaciones elec-
• Angustia y ansiedad tromagnéticas análogas a los rayos X, pero de una longitud
aún menor, son los de mayor importancia médico-legal.
Las lesiones producidas por el radium y demás elemen- Quedan así tipificadas unas conductas en relación con
tos radiactivos no se diferencian sustancialmente de las el manejo de las sustancias radiactivas, cuando pongan
producidas por los rayos X, lo que hace posible su estudio en peligro o grave peligro la vida, la salud o los bienes de
de forma conjunta. las personas. Tanto en las conductas dolosas como en las
imprudentes, aparece la inhabilitación para empleo o cargo
Legislación público, profesión u oficio como pena complementaria a
la privación de libertad, ya que son sustancias con las que
El nuevo Código Penal, en el Título XVII, «De los delitos se entra en relación en determinadas profesiones y puestos
contra la seguridad colectiva», incluye en la Sección 1.ª, a de trabajo.
la que titula «De los delitos relativos a la energía nuclear y Junto con esto, se tipifica el apoderarse de materiales
a las radiaciones ionizantes», los siguientes artículos: nucleares o elementos radiactivos, así como la facilitación,
Artículo 341. recepción, transporte o posesión de materiales radiactivos
El que libere energía nuclear o elementos radiactivos que pon- o sustancias nucleares, tráfico con ellos, retirada o utili-
gan en peligro la salud de las personas o sus bienes, aunque no se zación de sus desechos o uso de isótopos radiactivos, sin
produzca explosión, será sancionado con la pena de prisión de 15 autorización.
a 20 años, e inhabilitación especial para empleo o cargo público,
profesión u oficio por tiempo de 10 a 20 años. Este último delito ha surgido en relación con el tráfico
Artículo 342.
de estas sustancias generalmente con fines lucrativos y en
El que, sin estar comprendido en el artículo anterior, perturbe relación con la fabricación de armamento nuclear.
el funcionamiento de una instalación nuclear o radiactiva, o altere el El riesgo laboral de estas sustancias está considerado
desarrollo de actividades en las que intervengan materiales o equipos en el Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por
productores de radiaciones ionizantes, creando una situación de grave el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesio-
peligro para la vida o la salud de las personas, será sancionado con la nales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen
pena de prisión de 4 a 10 años, e inhabilitación especial para empleo criterios para su notificación y registro. Las actividades
o cargo público, profesión u oficio por tiempo de 6 a 10 años.
con riesgo son las siguientes: todos los trabajos expuestos
Artículo 343.
1. El que mediante el vertido, la emisión o la introducción en el
a la acción de los rayos X o de las sustancias radiactivas
aire, el suelo o las aguas de una cantidad de materiales o de radia- naturales o artificiales o a cualquier fuente de emisión
ciones ionizantes, o la exposición por cualquier otro medio a dichas corpuscular y, especialmente: trabajos de extracción y
radiaciones ponga en peligro la vida, integridad, salud o bienes tratamiento de minerales radiactivos; fabricación
de una o varias personas, será sancionado con la pena de prisión de de aparatos de rayos X y de radioterapia; fabricación de
6 a 12 años e inhabilitación especial para empleo o cargo público, productos químicos y farmacéuticos radiactivos; empleo
profesión u oficio por tiempo de 6 a 10 años. La misma pena se de sustancias radiactivas y rayos X en los laboratorios de
impondrá cuando mediante esta conducta se ponga en peligro la
calidad del aire, del suelo o de las aguas o a animales o plantas. investigación; fabricación y aplicación de productos lumi-
2. Cuando con ocasión de la conducta descrita en el apartado nosos con sustancias radiactivas en pintura de esferas de
anterior se produjere, además del riesgo prevenido, un resulta- relojería; trabajos industriales en que se utilicen rayos X y
do lesivo constitutivo de delito, cualquiera que sea su gravedad, materiales radiactivos; medidas de espesor y de desgaste;
los jueces o tribunales apreciarán tan solo la infracción más grave- trabajos en las consultas de radiodiagnóstico, de radio y
mente penada, aplicando la pena en su mitad superior. radioterapia, y de aplicación de isótopos radiactivos,
3. Cuando de acuerdo con lo establecido en el artículo 31 bis
una persona jurídica sea responsable de los delitos recogidos en este en consultas, clínicas, sanatorios, residencias y hospitales;
artículo, se le impondrá la pena de multa de 2 a 5 años. conservación de alimentos; reactores de investigación
Atendidas las reglas establecidas en el artículo 66 bis, los jueces y producción de energía; instalaciones de producción y
y tribunales podrán asimismo imponer las penas recogidas en las tratamiento de radioelementos; fábrica de enriqueci-
letras b) a g) del apartado 7 del artículo 33. miento de combustibles; instalaciones de tratamiento y
Artículo 344. almacenamiento de residuos radiactivos: transporte de
Los hechos previstos en los artículos anteriores serán sancio- materias radiactivas.
nados con la pena inferior en grado, en sus respectivos supuestos, Según la legislación anterior, las quemaduras produci-
cuando se hayan cometido por imprudencia grave.
das por estas radiaciones son encuadrables, en la práctica,
Artículo 345.
1. El que, contraviniendo las leyes u otras disposiciones de carácter
en las siguientes situaciones:
general, adquiera, posea, trafique, facilite, trate, transforme, utilice,
almacene, transporte o elimine materiales nucleares u otras sustancias • Enfermedades profesionales provocadas por la acción
radiactivas, peligrosas que causen o puedan causar la muerte o lesiones continuadamente repetida, durante meses y años, de
graves a personas, o daños sustanciales a la calidad del aire, la calidad pequeñas dosis de radiaciones, que afecta sobre todo a
del suelo o la calidad de las aguas o a animales o plantas, será castigado los radiólogos y técnicos de los gabinetes de radiología,
con la pena de prisión de 1 a 5 años, multa de 6 a 18 meses, e inha- así como a los ingenieros y operarios que manejan el
bilitación especial para profesión u oficio por tiempo de 1 a 3 años. radium y sus compuestos. Suelen consistir en radioder-
2. El que sin la debida autorización produjere tales materiales o
sustancias será castigado por la pena superior en grado.
mitis crónicas.
3. Si los hechos a que se refieren los apartados anteriores se • Accidentes originados durante la terapéutica por
hubieran cometido por imprudencia grave, se impondrá la pena radiaciones como resultado de impericia o inobser-
inferior en grado a la señalada en los mismos. vancia de las normas que se deben seguir en estos tra-
tamientos; la consecuencia suele ser la radiodermitis Radiodermitis aguda

aguda. Estas lesiones suelen dar lugar a procesos por Las lesiones accidentales, ocasionadas por impericia en la
lesiones imprudentes y a reclamaciones de daños y radioterapia, obedecen a una de estas dos causas:
perjuicios.
• Accidentes debidos a averías y fallos en el funciona- 1. Aplicación de dosis muy elevadas de una sola vez, lo que
miento de las instalaciones nucleares o a la manipu- solo es posible si no se dispone de adecuados aparatos
lación de estas sustancias. A menudo son silenciados de dosificación.
por las autoridades de los países en que ocurren, 2. Repetición demasiado frecuente de dosis medias e
aunque en algunos casos, por su magnitud, tal cosa incluso pequeñas.
no es posible, como ocurrió en el gravísimo acciden-
te ocurrido en la central nuclear de Chernóbil en la Las radiodermitis agudas aparecen siempre tras un
Unión Soviética o la de Fukushima en Japón. En estos período de latencia asintomático. En ellas se distinguen
accidentes predominan los resultados de la irradiación cuatro grados.
masiva total del organismo, pasando a un segundo
Quemaduras de primer grado. El período de latencia
lugar las lesiones locales. Su importancia médico-legal
es mínima, pasando a primer plano su trascendencia suele ser de unas 3 semanas. Sobre la zona irradiada apare-
social y económica. cen picazón, quemazón o un eritema bien limitado a dicha
• Actuaciones intencionales con las que se pretendería zona, seguido a las 2 semanas de una ligera descamación.
causar daño a personas concretas o catástrofes colectivas Si la superficie afectada comprende vellos o cabellos, se
cuando con la acción se provoque un escape radiactivo. produce una alopecia temporal. Se exacerban las infla-
• El armamento nuclear aparece como amenaza para la maciones preexistentes de la zona, pero se reabsorben los
humanidad, controlada, hasta ahora, tras las experien- tejidos patológicos (eccemas, psoriasis, lupus, etc.).
cias desastrosas de Hiroshima y Nagasaki. Las lesiones duran de 1 a 3 semanas y su única con-
secuencia es una pigmentación cutánea, que desaparece
poco a poco.
Radiodermitis Quemaduras de segundo grado. Tras un período de
latencia de 1 o 2 semanas, la piel se vuelve roja y edematosa,
Radiodermitis crónica junto con ciertas molestias locales: sensación de calor y
Las quemaduras resultantes de la irradiación prolongada a presión y, a veces, dolor pungitivo. Algún tiempo después
pequeñas dosis tienen un principio insidioso y una evolu- aparecen pigmentaciones, telangiectasias, descamación y
ción lenta y progresiva. Se localizan de modo preferente en atrofia cutánea.
la mano, sobre todo la izquierda, y con menor frecuencia Duran de 3 a 6 semanas y tienen como consecuencia
en el pecho y la cara. En las manos, el proceso es más temporal la pigmentación, la descamación superficial y la
acentuado en la cara dorsal, y el menos afectado es el dedo alopecia. Terminan por la curación total sin secuelas.
pulgar.
La primera manifestación es una sequedad especial Quemaduras de tercer grado. Son ya quemaduras
de la piel, debida a la atrofia de las glándulas sudoríparas graves con reacción vesiculosa y ampollosa, que originan
y sebáceas, con alopecia permanente. A continuación trastornos locales muy marcados. El período de latencia es
aparecen manifestaciones distróficas de la piel y de las de 1 semana. El cuadro comienza con un fuerte eritema
uñas, con tendencia a la hiperqueratosis. Pueden apare- rojo azulado, acompañado de hinchazón y producción de
cer después fisuras a nivel de los pliegues y surcos, que se vejigas o flictenas. Hay caída de pelo y destrucción parcial
transforman en ulceraciones con pérdida de sustancia. Las de las papilas y de las glándulas sudoríparas y sebáceas. La
uñas se hacen opacas, acanaladas, frágiles y fisuradas, con lesión suele ser muy dolorosa.
tendencia a infecciones localizadas en el lecho ungueal. Dura de 6 a 12 semanas y deja frecuente pigmentación
Suelen producirse verrugas y pigmentaciones en manchas; en manchas, sequedad de la piel que aparece decolorada y
más raramente telangiectasias. alopecia. Esta última es permanente.
La atrofia, siempre acusada, de la piel hace sutiles los En ocasiones, después de una aparente curación total,
dedos, mientras se anquilosan las articulaciones. tras un nuevo período de latencia de varios meses a 2 años,
El proceso evoluciona muy lentamente, durante años, se producen atrofia cutánea, telangiectasias y, a veces,
y en su curso se presentan remisiones y agravaciones suce- necrosis secundarias de la cicatriz.
sivas.
Conduce muy a menudo a la degeneración cancerígena; Quemaduras de cuarto grado. El período de latencia
más propiamente puede decirse que las alteraciones dis- puede ser muy breve, de 2 a 8 días, pero también a veces
tróficas provocadas por las radiaciones predisponen a la muy largo, de 5 a 6 años. El cuadro suele iniciarse por
piel a una degeneración cancerígena que se pone en marcha un eritema rojo azul, que pasa luego a transformarse en
cuando intervienen otras causes irritantes y, sobre todo, vesículas y excoriación de grandes zonas de la piel. Se desa-
los traumatismos. Este cáncer de los radiólogos tiene una rrollan alteraciones vasculares permanentes que originan
acusada tendencia a formar metástasis. perturbaciones nutritivas muy notables. El resultado es
una úlcera profunda, dolorosa, tórpida, de bordes bien 1999 la Recomendación 1999/519/CE que establece unas
marcados y cubierta por una escara grisácea o amarillenta. medidas protectoras frente a los campos electromagnéticos;
El proceso destructor alcanza la epidermis, la dermis y la el Real Decreto 1066/2001 las incorporaba para España.
hipodermis. Puede ampliarse información en algunas fuentes (páginas
Su duración es indeterminada y, además de producir web) de la Organización Mundial de la Salud y del Consejo
alopecia duradera, atrofia cutánea y telangiectasias, da de Europa.
lugar, cuando cicatriza, a graves deformidades que pueden Las radiaciones no ionizantes se clasifican en cinco
originar limitaciones funcionales. Tales quemaduras, por regiones o bandas:
último, son capaces de degenerar en un epitelioma o, cuan-
do menos, originar fisuras y úlceras persistentes. 1. Ultravioleta, cuya longitud de onda va desde 1 hasta
Los cuadros clínicos con derecho a reparación por el 400 nm.
seguro en la Ley de Enfermedades Profesionales son: 2. Visible, cuya longitud de onda va desde 400 hasta
780 nm.
• Cuadros agudos accidentales: 3. Infrarroja, cuya longitud de onda va desde 0,78 hasta
• Muerte súbita. 1.000 µm.
• Cuadros de astenia, fiebre, signos cutáneos y de 4. Microondas, cuya longitud de onda va desde 30 cm
mucosas, agranulocitosis, anemia y trombopenia. hasta 1 mm.
• Cuadros crónicos: 5. Radio y TV, cuya longitud de onda va desde 1 hasta
• Dermitis atrófica, ulcerosa o cancerosa. 3.000 m.
• Inflamaciones o ulceraciones de las mucosas.
• Catarata.
• Signos previos hematológicos: leucocitosis, leucope- QUEMADURAS DIATÉRMICAS
nia neutropénica con eosinofilia y basofilia, anemia
o trombopenia. La aplicación terapéutica de la diatermia expone también
• Agranulocitosis, hipoplasia medular crónica o mie- a los pacientes a quemaduras accidentales, susceptibles de
losis aplásica. dar origen a cuestiones de responsabilidad profesional.
• Leucosis leucémica o aleucémica, especialmente Estas quemaduras tienen siempre un pronóstico grave
linfoidea. por varias razones:
• Cáncer de pulmón (si el empleado ha estado expues-
to a inhalación de radón). • Por su tendencia a la infectabilidad.
• Necrosis óseas. • Por la lentitud con que cicatrizan, por lo que dan origen
a largos períodos de incapacidad.
• Por la posible aparición de complicaciones inesperadas.
RADIACIONES NO IONIZANTES. • Desde el punto de vista jurídico requieren una primera
CORRIENTES asistencia y un tratamiento médico-quirúrgico pos-
ELECTROMAGNÉTICAS terior.
Son corrientes producidas por una gran variedad de apa- Clínicamente no presentan rasgos diferenciales con
ratos. Se producen cuando ocurren desexcitaciones a nivel otros tipos de quemaduras por el calor, ya descritas. Debe
molecular o cuando hay movimientos acelerados de par- hacerse resaltar tan solo que su aparición suele sorprender
tículas dotadas de carga eléctrica. No alteran la estructura al médico y al paciente, pues es imposible preverlas por
genética de la célula y solo producen alteraciones bio- ningún control instrumental. La mejor precaución para
químicas cuya significación, en algunos casos, no es bien evitarlas es vigilar por palpación manual el grado de calen-
conocida en la actualidad. tamiento de los tejidos interpuestos entre los electrodos,
La discusión se plantea acerca de los efectos de niveles sobre todo a nivel de los pliegues de flexión.
bajos de exposición, pero mantenidos largo tiempo, ya Siempre se estará pendiente de las sensaciones locales
que sí existe acuerdo sobre la nocividad de los campos experimentadas por el enfermo, que indican cuándo se ha
electromagnéticos por encima de ciertos umbrales. Su sobrepasado el límite de resistencia de los tejidos, para sus-
efecto, en general, será la generación de calor en los tejidos pender inmediatamente la aplicación diatérmica.
con alteraciones de diversas reacciones bioquímicas, con
desigual respuesta atendiendo a la sensibilidad individual.
En el año 2011, la Agencia Internacional de Investigación RADIACIONES ULTRAVIOLETA
del Cáncer señaló a las corrientes electromagnéticas de baja
intensidad como posibles cancerígenos en humanos, des- Tienen poco poder de penetración en el organismo y son
tacando la necesidad de investigación respecto a teléfonos el extremo más energético de la radiación no ionizante.
móviles, ya que hasta el momento no ha sido probada una Cualquier material por encima de 2.000 °C emite estas
relación causal indubitada. Como protección frente a estos radiaciones (lámparas de mercurio, de soldadura autó-
elementos, el Consejo de la Unión Europea publicó en gena, etc.).
La córnea es muy sensible, y pueden penetrar al cristalino concretas de tejidos u órganos para desnaturalizar y destruir
y al humor vítreo. Utilizadas por odontólogos para endurecer las células elevando su temperatura.
materiales de síntesis, pueden afectar a la mucosa bucal. Sin embargo, el efecto de estas corrientes sobre el orga-
Los efectos mejor conocidos son el eritema y el cáncer nismo empezó a preocupar en las décadas de los sesenta y
de piel en exposiciones crónicas, mientras que a nivel ocu- setenta, cuando autores rusos observaron en trabajadores
lar pueden producir opacidad del cristalino. de estaciones eléctricas una serie de síntomas de carácter
psicosomático que pusieron en relación con estas corrientes.
Estos eran: cefaleas, cansancio, insomnio, náuseas, inquie-
LÁSER tud, cambios de humor, disminución de la libido, etc.
En España, un médico de empresa que desarrollaba sus
Con el láser se consigue concentrar gran cantidad de ener- trabajos en Saltos del Sil, S.A., el doctor Fole, realizó un
gía en superficies muy pequeñas. La palabra láser se corres- estudio en el que concluía que, en efecto, se encontraban
ponde con las siglas inglesas cuya traducción literal es afectados los sistemas cardiovascular y nervioso central.
«amplificación de luz por emisión estimulada de radia- También se están estudiando los efectos que tienen
ción». Es una energía muy limpia. El haz se focaliza sobre en relación con la intensidad de los campos magnéticos
superficies muy pequeñas y la potencia suministrada se creados en la cocina cuando funcionan simultáneamente
controla bien. Conducido a través de fibra óptica puede varios electrodomésticos. Los efectos parecen concretarse
llegar a lugares en principio inaccesibles. en la producción de alteraciones a nivel del potencial de
La energía láser produce un efecto térmico y un efecto membrana y del transporte iónico a nivel de esta. Junto
fotoquímico. El efecto térmico eleva la temperatura, con- con ello, se discuten posibles alteraciones cromosómicas y
siguiendo entre 60 y 90 °C la coagulación y desnaturali- genéticas. Todos estos cambios podrían producir:
zación de las proteínas. A 100 °C evapora el agua, y a más
de 100 °C destruye el tejido. • Efectos inmunológicos relacionados con una disminu-
Los órganos más sensibles son la córnea y el cristalino, ción de la capacidad defensiva del organismo.
que pueden opacificarse, y la retina. A nivel de la piel puede • Efectos oncogénicos, aunque en este campo parece
desarrollarse cáncer. que favorecen el desarrollo tumoral, pero no son los
Los rayos láser más peligrosos son los de emisión en los responsables directos de originarlo.
espectros infrarrojo (quemaduras instantáneas) y ultravio- • Efectos sobre el sistema nervioso a nivel del metabolis-
leta (en exposiciones crónicas). mo del calcio a nivel neuronal.
Otros peligros son electrocución, explosión o gene-
ración de gases tóxicos por descomposición atmosférica. Los síntomas descritos asociados a la exposición a las
corrientes electromagnéticas son:
RADIACIÓN INFRARROJA • Síndrome neurasténico, caracterizado por estrés, con
manifestaciones ansiosas, irritabilidad, fatiga, falta de
Es generada por cualquier fuente calorífica o sustancia atención, pérdida de memoria, insomnio, anorexia y
caliente (lámparas, hornos, motores de combustión, etc.). trastornos de la libido. Estos trastornos remiten cuando
También es el ojo el órgano más sensible a estas radia- la persona se aparta de los campos electromagnéticos.
ciones, y puede sufrir opacidades de la córnea y el cris- Sin embargo, al ser síntomas inespecíficos relacionados
talino. posiblemente con causas diversas, establecer con rigor
Desde la perspectiva laboral exige vigilancia en profe- una relación de causalidad resulta muy difícil.
siones cuyas tareas se desarrollan junto a fuentes de com- • Posibilidad de carcinogénesis manifestada como cuadros
bustión: acerías, fabricación de vidrio, etc., y el riesgo de de leucemia aguda en niños y crónica en adultos. Los
cataratas. estudios realizados al respecto son de tipo epidemioló-
gico, y se encuentra mayor frecuencia de estos tumores
en poblaciones que viven en zonas por las que pasan
MICROONDAS Y tendidos eléctricos. La realidad es que son necesarios

OTRAS CORRIENTES estudios epidemiológicos amplios y rigurosos que con-
ELECTROMAGNÉTICAS trolen todos los factores que pueden intervenir en la
carcinogénesis y el grado de participación de cada uno.
En la vida diaria, tanto el ambiente doméstico como el
laboral se desarrollan en medio de un campo de corrientes
electromagnéticas. Estas proceden de numerosos instru- LECTURAS RECOMENDADAS
mentos y utensilios modernos, como los electrodomésticos,
los ordenadores, repetidores y tendidos de líneas eléctricas, Bonnet EFP. Medicina Legal. 2.ª ed. Buenos Aires: López Libreros; 1980.
etc., cuyos efectos no son bien conocidos. Calder IM. Use of postmortem radiographs for the investigation of under-
Mejor estudiadas están las aplicaciones terapéuticas de water and hyperbaric deaths. Undersea Biomed Red 1987;14(2):113-32.
estas corrientes que persiguen concentrar energía en zonas Camps FE. Gradwohl’s Legal Medicine. 3.ª ed. Bristol: J. Wright; 1976.
Council of Europe. Parliamentary Assembly. Doc 12608 del 6 de mayo de Ley Orgánica 1/2015, de 30 de marzo, por la que se modifica la Ley Orgá-
2011. The potential danger of electromacnetic fields and their effectt nica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal (Boletín Oficial
on the environement. del Estado, número 77, de 31-03-15).
Critchley M. Neurological effects of lightning. Lancet 1934;1:68-72. López Gómez L, Gisbert Calabuig JA. Tratado de Medicina Legal, tomo 1.
De Castro Sánchez P, González de Castro P, Ramila de Alarcón F, Sabater 3.ª ed. Valencia: Saber; 1970.
Díaz J. Campos electromagnéticos y exposición profesional. Rev Cast Luna Maldonado A, Céspedes Castaño F, Castellano Arroyo M, Villanueva
Med Seg Trab 1995;3:5. E. Consideraciones sobre un caso de carbonización (bonzonización).
Derobert L. Médecine Légale. Paris: Flammarion; 1974. Rev Esp Med Legal 1978;14-15:17-21.
Desoille H, Martí Mercadal JA, Scherrer J, Truhaut RR. Medicina del Trabajo. Ludwig J. Current methods of autopsy practice. 2.ª ed. Philadelphia:
Barcelona: Masson; 1986. Saunders; 1979.
Ellenhorn MJ. Ellenhorn’s Medical Toxicology. 2.ª ed. Baltimore: Williams Martí Mercadal JA, Desoille H. Medicina del Trabajo. 2.ª ed. Barcelona:
and Wilkins; 1997. Masson; 1993.
Eriksson LM, Ornehult L. Death by lightning. Am J Forensic Med Pathol Organización mundial de la salud. Los campos electromagnéticos. Dis-
1988;9(4):295-300. ponible en: http://www.who.int/peh-emf/es.
Fenoy IM, Alcalá López E, De la Villa Teba A, Cozar M. Lesión medular debi- Ponsold A. Manual de Medicina Legal. Barcelona: Científico-Médica; 1955.
da al shock eléctrico de alto voltaje. Rehabilitación 1988;22(2):191-5. Pritchard EAB. Changes in the central nervous system due to electrocu-
Gil Hernández F. Tratado de Medicina del Trabajo. 2.ª ed. Barcelona: tion. Lancet 1934;1:1163-7.
Elsevier; 2015. Real Decreto 1066/2001, de 28 de septiembre, por el que se aprueba el
Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal y Toxicología. 5.ª ed. Barcelona: Reglamento que establece condiciones de protección del dominio
Masson; 1998. público radioeléctrico, restricciones a las emisiones radioeléctricas
Gordon I, Shapiro HA, Berson SD. Forensic Medicine. A guide to principles. y medidas de protección sanitaria frente a emisiones radioeléctri-
3.ª ed. London: Churchill Livingstone; 1988. cas (Boletín Oficial del Estado, número 234, de 28-09-01).
Hassin GR. Changes in the brain in legal electrocution. Arch Neurol Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el
Psychiatry 1933;30:1046-60. cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad
ILO. List of occupational diseases (revised 2010). Identification and recog- Social y se establecen criterios para su notificación y registro (Boletín
nition of occupational diseases: Criteria for incorporating diseases in Oficial del Estado, número 302, de 19-12-06).
the ILO list occupational diseases. Ginebra: ILO; 2010. Occupational Saukko P, Knight B. Knight’s Forensic Pathology. 4.ª ed. Boca Ratón: CSR
safety and Health Series, n.° 74. Press; 2016.
International Agency for Research on Cancer. IARC classifies radiofre- Simpson K, Knight B. Forensic Medicine. 9.ª ed. London: Edward Arnold; 1986.
quency electromagnetic fields as possibly carcinogenic to humans. Tedeschi CG, Eckert WC, Tedeschi LG. Forensic Medicine. A study in trauma
Lyon: World Health Organization; 2011. (Fecha de consulta: 30-05- and environmental hazard. Philadelphia: Saunders; 1977.
2018.) Disponible en: http://www.iarc.fr/en/media-centre/pr/2011/ Theriault G. Cancer risks associated with occupational exposure to mag-
pdfs/pr208_E.pdf. netic fields among electric utility workers in Ontario and Quebec,
Jellinek S. Accidentes por la electricidad para ingenieros y médicos. Bar- Canada and France: 1970-1989. Am J Epidemiology 1994;39:6.
celona: Labor; 1935. Tyness T, Andersen A, Langmark F. Incidence of cancer in Norwegian
Jellinek S. Efectos biológicos del rayo y la electrocución. Triángulo workers potentially exposed to electromagnetic fields. Am J Epide-
1957;3:100-10. miology 1992;136:1.
Capítulo 33
LESIONES POR AGENTES QUÍMICOS Y BIOLÓGICOS

M. Castellano Arroyo y M. B. Martínez Jarreta
LESIONES POR AGENTES • Como un delito contra la seguridad colectiva, cuando

QUÍMICOS se causa un estrago poniendo en peligro la vida, la
integridad física o la salud de las personas o el medio
ambiente mediante diversas sustancias, entre las que se
Introducción incluyen las corrosivas, lo cual se tipifica dentro de los
delitos de riesgo catastrófico.
Los agentes químicos ofrecen una gran variedad según sus
propiedades fisicoquímicas. Según sean gases, vapores,
sólidos o líquidos, tendrán más fácil acceso por una u otra Legislación
vía del organismo. Sus efectos lesivos guardan relación con: En el artículo 348 del Código Penal se recoge lo siguiente:
Los que en la fabricación, manipulación, transporte, tenencia o
• Su pH, que cuando es extremo (ácido o alcalino) pro- comercialización de explosivos, sustancias inflamables o corrosivas,
tóxicas o asfixiantes, o cualesquiera otras materias, aparatos o
ducirá sus efectos irritantes y/o cáusticos por contacto. artificios que puedan causar estragos, contravinieran las normas
• Su naturaleza química, de manera que, aunque carez- de seguridad establecidas, poniendo en concreto peligro la vida, la
can de propiedades irritantes, se puede producir la integridad física o la salud de las personas, o el medio ambiente,
absorción y su mecanismo de acción puede ponerse de serán castigados con la pena de prisión de 6 meses a 3 años, multa
manifiesto a nivel sistémico. de 6 a 24 meses, e inhabilitación especial para empleo o cargo
público, profesión u oficio por tiempo de 6 a 12 años.
Los efectos toxicológicos de los agentes químicos se
abordan en la parte IX, «Toxicología», del presente texto. Etiología
Estos agentes generan daño por mecanismos toxicológicos En las sustancias cáusticas pueden distinguirse varios gru-
más o menos complejos que serán abordados en los capítu- pos atendiendo a su constitución química:
los correspondientes a la toxicología. Sin embargo, vamos a
considerar aquí el aspecto penal de las lesiones provocadas • Ácidos: ácido sulfuroso, sulfúrico o vitriolo, nítrico,
por algunos de estos agentes, especialmente importantes por clorhídrico, fénico, fosfórico.
su acción irritante y cáustica. • Álcalis: hidróxido sódico (sosa), hidróxido potásico
(potasa), hidróxido cálcico, hidróxido amónico, amo-
Quemaduras por cáusticos níaco.
• Sales: nitrato ácido de mercurio, cloruro de cinc, oxalato
Se denominan cáusticos las sustancias que, puestas en con- ácido de potasio.
tacto con los tejidos orgánicos, reaccionan químicamente • Gases bélicos: iperita (actúa como cáustico ácido con
con ellos produciendo su desorganización más o menos desprendimiento intrahístico de una molécula de ácido
profunda, hasta llegar incluso a su destrucción. Las lesiones clorhídrico), lewisita.
que generan se conocen habitualmente con el nombre de
quemaduras químicas. Con independencia de la sustancia de que se trate, las
Desde la perspectiva médico-legal, las sustancias cáus- quemaduras químicas pueden producirse como consecuen-
ticas se consideran de las siguientes maneras: cia de lo siguiente.
• Como intoxicaciones, cuando penetran, por ejemplo, Accidentes. En orden de frecuencia, los lugares en los
por vía digestiva y producen quemaduras en las muco- que estos se producen son el hogar, el medio laboral y la
sas esofágica y gástrica. También hablamos de into- escuela. Cuando se trata de niños, el accidente se puede
xicaciones para referirnos a los cuadros respiratorios producir al derramarse sobre sí o beber de un frasco dejado
producidos por los gases y vapores irritantes y cáusticos. a su alcance. Los adultos, a su vez, sufren el accidente en
• Como lesiones propiamente dichas, cuando nos refe- las siguientes tres circunstancias: por confusión, cuando
rimos a las quemaduras producidas por las sustancias se han envasado productos cáusticos en frascos utilizados
químicas al ponerse en contacto con los ojos o zonas des- anteriormente para bebidas y refrescos; por desconocer
cubiertas de la superficie corporal, así como a los daños con precisión sus efectos cuando se utilizan en tareas de
derivados de las intoxicaciones por estas sustancias. limpieza, o por encontrarse en estado de embriaguez.
Las salpicaduras suelen afectar a las partes no cubier- menor consistencia. Estos detalles permiten a menudo
tas por los vestidos, y la cara y los ojos son las de mayor identificar el cáustico (v. capítulo 61).
vulnerabilidad. Las lesiones oculares son muy frecuentes. Según Abecia
Las quemaduras profesionales son también muy nume- et al. (1993), en las 1.347 urgencias oftalmológicas atendidas
rosas, ya que las sustancias cáusticas tienen amplísimos usos durante el año 1992 en el Servicio de Oftalmología del Hos-
industriales. Se trata en la mayor parte de los casos de rotu- pital Miguel Servet de Zaragoza, el 13,20% correspondieron
ras de los recipientes que los contienen con proyección del a causticaciones. Cuando estas son leves, existen pequeñas
líquido, o la afectación de las manos al ocurrir el accidente equimosis conjuntivales y erosiones corneales superficiales
en su manipulación (Robinson y Chhabra). dispersas. La córnea suele permanecer transparente y no hay
Los accidentes con riesgo para la salud pública se zonas de isquemia en la conjuntiva ni reacción inflamatoria
producen en los procesos de fabricación o de transporte, en la cámara anterior. En las causticaciones intermedias
a través de los vertidos o de emisiones contaminantes. pueden coexistir quemaduras leves de la cara, la conjuntiva
El accidente de tráfico de los camiones cisternas que presenta zonas de isquemia y la córnea está denudada, con
transportan estos productos es una situación de riesgo opacidad, elevación de la presión intraocular y reacción
evidente. inflamatoria en cámara anterior. Las causticaciones severas
se suelen acompañar de quemaduras graves de la cara; la
Suicidios. El uso de los cáusticos con fines suicidas se aso- conjuntiva aparece isquémica y hay turbidez corneal, hiper-
cia generalmente a la vía digestiva. Por ello, las quemaduras tensión intraocular e iridociclitis florida.
que acompañan este mecanismo suelen localizarse en las Si las lesiones son extensas, ocasionan accidentes gene-
comisuras de los labios y en el plano anterior de la cara y rales, comparables a los de las quemaduras térmicas:
cuello, cuando se derrama el cáustico, líquido y corrosivo fenómenos de shock y síndrome humoral, urinario y vas-
del frasco que lo contiene. culosanguíneo, que pueden ocasionar la muerte.
Crímenes. Las quemaduras químicas criminales no son Diferencias según el agente de la quemadura.
excepcionales. Hace algún tiempo fue habitual, en determi- Las lesiones producidas por los cáusticos químicos
nados ambientes, la proyección de ácido sulfúrico sobre la varían según la naturaleza del agente y la concentración.
cara u órganos genitales de la víctima (vitriolaje) con inten- La concentración condiciona el grado de la quema-
ción de desfigurarle la cara o de producirle impotencia. dura: las soluciones diluidas solo producen eritema; las
Los últimos atentados criminales se han producido a soluciones puras o concentradas queman profundamente,
expensas de gases irritantes emitidos al medio ambiente en escarificando el tegumento externo.
zonas pobladas con consecuencias graves para la población. La naturaleza del cáustico modifica sensiblemente el
Ejemplo significativo fue el atentado producido en el metro aspecto de la quemadura:
de Tokio a base de gas sarín, el cual provocó importantes
quemaduras químicas a numerosas personas que, de forma • Todos los ácidos producen escaras secas y coagulación
circunstancial, se encontraban en aquel momento en el proteica, pero su color varía de unas sustancias a otras.
mencionado lugar. En la guerra de Siria se han producido Así, el ácido sulfúrico origina una escara que inicial-
ataques sobre la población usando gas mostaza. mente es blanquecina, se hace luego violácea y pronto
pasa a negra, muy dura, alcanzando un espesor desde
Lesiones algunos milímetros hasta 2 o 3 cm. El ácido nítrico
Las quemaduras por cáusticos presentan unas características produce escaras amarillas por formarse ácido xanto-
generales muy singulares que permiten su identificación. proteico, soluble en los álcalis. El ácido clorhídrico es
Las lesiones son uniformes y no presentan diferencias menos cáustico y su escara asume menor consistencia,
de intensidad en toda su superficie, ni siquiera en su perife- con una coloración gris violácea. El ácido fénico produce
ria. Es decir, el cáustico actúa en todos los puntos que toca, escaras blanquecinas.
lesionándolos por igual, a diferencia de la llama, cuerpos en • Las escaras de los álcalis, con independencia del que se
ignición y, en general, todos los agentes térmicos, en cuyas trate, son blandas, translúcidas y húmedas, y después se
lesiones se distinguen zonas concéntricas con diferencias hacen jabonosas (por saponificación de las grasas) y mal
de grado. limitadas. Según algunos autores, las escaras de las bases
Es muy raro que las lesiones tengan forma regular, pues, sódicas son menos untuosas por desecarse fácilmente a
tratándose de líquidos, que muchas veces actúan por pro- causa de la eflorescencia.
yección, se forman regueros característicos. • Las sales corrosivas actúan químicamente coagulando las
Cuando ha habido ingestión de cáusticos, se producen albúminas y producen generalmente escaras blancas y secas.
escaras en la boca y labios. En estos casos, el líquido se • La iperita y demás gases bélicos vesicantes producen
derrama también sobre los vestidos a los que «quema», flictenas.
apareciendo agujereados o con un aspecto de «transparen-
cia» o de mayor delgadez. Algunas sustancias, de menor Si el cáustico corrosivo ha actuado sobre los vestidos,
agresividad cáustica, destruyen las fibras naturales, pero es posible identificar la naturaleza química del agente, con
respetan las artificiales, por lo que la zona afectada presenta el correspondiente estudio analítico.
Capítulo 33. Lesiones por agentes químicos y biológicos 473
Pronóstico están perfectamente conservadas, por lo que el homicida

Las lesiones cáusticas suelen producir consecuencias leja- se ve defraudado en su intento desfigurador.
nas, del más alto interés médico-legal: Las reacciones vitales en los tejidos atacados por el cáus-
tico después de la muerte estarán ausentes, por lo que
• Las infecciones de las quemaduras químicas son fre- los exámenes histológicos, histoquímicos y bioquímicos
cuentes, prolongándose la supuración durante extensos constituyen un elemento diagnóstico que no debe ser
períodos. omitido siempre que sea posible y, desde luego, en los
• Las cicatrices que producen tienen gran tendencia a la casos dudosos.
retracción y a la formación de queloides, lo que tiene
consecuencias valorables jurídicamente: deformidad del
rostro, estenosis de las aberturas naturales, limitación LESIONES POR AGENTES
de los movimientos articulares, etc. BIOLÓGICOS
• Quemaduras oculares. Si los cáusticos han afectado a
los ojos, la gravedad de las consecuencias puede ser
máxima, tanto en su consideración clínica como en Concepto
la médico-legal. Los ácidos atacan los párpados, las
conjuntivas (originarán simbléfaron) y las córneas (leu- En el capítulo 24 se dice que Cuello Calón define lesión
comas). Las quemaduras producidas por álcalis son como «el daño causado en la salud física o mental de una
igualmente graves: hacen aparecer falsas membranas persona».
que recubren la córnea, sobreviniendo ulteriormente La jurisprudencia ha venido considerando de forma
una esclerosis intersticial, con la consiguiente ceguera. unánime como lesiones los casos en los que, por una con-
ducta dolosa o por una imprudencia punible, se ha dado
Problemas médico-legales lugar a que los agentes animados, virus, bacterias, parásitos,
etc., alcancen el organismo humano, desarrollando en el
Diagnóstico de las escaras cáusticas y sus agen individuo procesos patológicos específicos.
tes. Macroscópicamente, el aspecto típico, que hemos Hasta 1928 estuvo tipificado en el Código Penal espa-
descrito, de las lesiones cáusticas y de sus cicatrices de ñol el contagio venéreo intersexual. La aparición del sida y
tipo hipertrófico o queloide es altamente característico y algunas conductas específicas, como el uso de jeringuillas
suficiente en la mayoría de los casos para establecer que se como armas intimidatorias en atracos y robos, llevó en
trata de una quemadura química. la reforma urgente del Código Penal de 1989 a tipificar,
Microscópicamente existen ciertas diferencias entre dentro del delito de lesiones «la propagación maliciosa de
las quemaduras por ácidos y por álcalis. En las primeras, una enfermedad transmisible», indicándose que, «según el
los elementos histológicos se colorean mal, pero están grado de perversidad del delincuente, la finalidad perseguida
bien conservados; se observa también la fijación rígida o el peligro de la enfermedad», se podrían imponer penas
del epitelio y la fuerte dilatación de los vasos sanguíneos y más graves. El texto del Código Penal de 1995 eliminó la
linfáticos (Walbaum); sin embargo, es imposible distinguir mención específica a esta forma de delito, incluyendo el
de este modo los efectos de un ácido particular. Cuando hecho de la transmisión maliciosa de enfermedades trans-
la acción cáustica ha sido debida a los álcalis, los cortes se misibles y, consecuentemente, del sida, quedando tales
colorean fácilmente; los vasos sanguíneos están contraídos hechos como delito de lesiones, con las circunstancias
y se observa, además, destrucción de los glóbulos rojos, particulares que concurran en cada caso.
diafanización del citoplasma y desfiguración del núcleo. En el año 2000 se produjeron incidentes criminales
Si se quiere determinar el agente causal de la quemadu- merecedores de un comentario. Nos referimos a los envíos
ra cáustica, se hace preciso recurrir al diagnóstico químico. de Bacillus anthracis por carta y paquetes en EE. UU. con
la finalidad de producir la enfermedad en los receptores y,
Diferenciación de las escaras vitales y posmor sobre todo, de crear el pánico en amplísimos sectores
tales. Tiene un positivo interés práctico, como sucede de la población mundial; este tipo de acontecimientos
en los casos en que se ha pretendido desfigurar a la víctima pusieron de manifiesto que numerosos países mantienen
de un homicidio derramando sobre su cadáver un cáustico, como armas defensivas secretas microbios manipulados
generalmente ácido sulfúrico. El diagnóstico no presenta genéticamente y de alto poder infectante, lo que significa
dificultades en la mayor parte de las ocasiones, sobre todo un riesgo potencial para todos.
si el intento de corrosión química se ha hecho a alguna Junto con los microorganismos, encontramos otros seres
distancia de la muerte, ya que el ácido no ataca los tejidos vivos en los animales domésticos, como los perros, caballos,
cadavéricos de la misma manera que a los vivos. Las difi- gatos, etc., los cuales pueden ser una fuente de lesiones
cultades del diagnóstico aumentan con la mayor precocidad importante. Sin embargo, era habitual que estas lesiones se
del ataque del ácido con relación al momento de la muerte. produjeran de forma accidental, aun en el caso de que
Cuando la acción cáustica tiene lugar después de la pudiera apreciarse imprudencia del dueño del animal, por
muerte, se ven los tejidos apergaminados, de color marrón no haberlo mantenido con las condiciones de seguridad
oscuro, y no existe escara propiamente dicha. Las facciones suficientes, lo que puede generar responsabilidad civil de
mayor o menor importancia y pocas veces responsabilidad de las personas o el medio ambiente. Sería una conducta
penal. En el año 2000 se produjeron, entre nosotros, varios imprudente por parte de las personas que trabajan con
casos de utilización criminal de los perros como medios de organismos (seres vivos capaces de producir enfermedades
ataque contra las personas, cuando el agresor ha azuzado o la muerte o desestabilizar el equilibrio del medio ambien-
al animal contra una persona (expareja, vecino, etc.) con te): por ello, la pena se complementa con la inhabilitación
el fin de que le ocasionara lesiones de suma gravedad o para el empleo, cargo público, profesión u oficio que desa-
la muerte. Hasta tal punto se generó alarma social que rrollaran y en cuya ejecución produjeron el daño.
el Gobierno aprobó el Real Decreto 287/2002, de 22 de En el artículo 365 del Código Penal se penaliza envene-
marzo, donde se relacionan ocho razas de perros potencial- nar o adulterar con sustancias infecciosas u otras las aguas o
mente peligrosas, aunque por analogía se puede ampliar alimentos que puedan llegar al consumo humano, produ-
a otras razas a criterio de la autoridad competente, en la ciendo las consecuencias que en cada caso sean conocidas.
que se catalogaron razas de perros especialmente peligrosas Se castiga, así, una nueva forma de criminalidad aparecida
por prestarse al adiestramiento para el ataque y la defensa. en los últimos años del siglo xx con actuaciones como
La nueva ley exigía a los dueños de estos animales (como el envenenamiento con mercurio de naranjas (Bélgica),
en el caso de las armas de fuego) un certificado de salud con cianuros de medicamentos analgésicos (EE. UU.) o
psicofísica y otros requisitos que garanticen un control de dulces infantiles (Japón), o la adición de lejía al agua
responsable y prudente de estos animales. embotellada (España); con estas conductas se persigue la
extorsión económica a los productores o crear terror entre
la población. Es una conducta dolosa con la que se persigue
Legislación un daño específico; al añadir a las aguas potables o a los
Actualmente, la transmisión dolosa o imprudente de una alimentos gérmenes (sustancias infecciosas) o tóxicos (sus-
enfermedad está comprendida en los artículos del Código tancias gravemente nocivas para la salud), o cualquier otra
Penal actualmente en vigor en los que se tipifica el delito de semejantes consecuencias, se persigue producir unas
de lesiones y que ya han sido comentados. Estas conductas lesiones o la muerte de forma indiscriminada, ya que el
se complementan de manera específica con las tipificadas criminal conoce los efectos, pero no elige específicamente
dentro de los delitos contra la seguridad colectiva y, muy a la víctima o víctimas sobre las que recaerá el daño; como
especialmente, cuando se ejecuta una conducta que supon- ya se ha dicho, la finalidad suele ser económica o sim-
ga riesgo catastrófico o un delito contra la salud pública. plemente terrorista.
En el artículo 349 del Capítulo I («De los delitos de
riesgo catastrófico») del Título XVII («De los delitos contra
la seguridad colectiva») del Libro II del Código Penal, se Delito de transmisión de enfermedad
recoge lo siguiente: De acuerdo con lo que acabamos de exponer, el delito de
Los que en la manipulación, transporte o tenencia de organismos transmisión de enfermedad requiere:
contravinieren las normas o medidas de seguridad establecidas,
poniendo en concreto peligro la vida, la integridad física o la
salud de las personas, o el medio ambiente, serán castigados con • El hecho. Está constituido por el contagio de una enfer-
las penas de prisión de 6 meses a 2 años, multa de 6 a 12 meses e medad, que debe ser, por lo tanto, transmisible a través
inhabilitación especial para el empleo o cargo público, profesión de gérmenes, virus, parásitos, tóxicos, etc.
u oficio por tiempo de 3 a 6 años. • Las circunstancias. La transmisión podrá realizarse:
Por su parte, el artículo 365 del Capítulo III («De los • Directamente: cuando la persona, por padecer la
delitos contra la salud pública») del Título XVII («De enfermedad, sea portadora de dichos gérmenes
los delitos contra la seguridad colectiva») del Libro II del patógenos produciendo el contagio de una forma
Código Penal indica: dolosa o imprudente, podría ser el caso de la per-
Será castigado con la pena de prisión de 2 a 6 años el que envene- sona infectada (tenencia de organismos) que busca el
nare o adulterare con sustancias infecciosas, u otras que puedan contagio de otra intencionadamente y manteniendo
ser gravemente nocivas para la salud, las aguas potables o las sus- con ella el tipo de contacto necesario para conse-
tancias alimenticias destinadas al uso público o al consumo de una guirlo; o que, en la misma situación de portador
colectividad de personas. del germen o la enfermedad, no advierte a la otra
persona ni guarda las medidas de seguridad que
Delito de riesgo catastrófico eviten el mencionado contagio.
• Indirectamente: a través de mecanismos diversos. La
En el artículo 349 del Código Penal se castigan conductas conducta dolosa requiere disponer de las sustancias
que ponen en peligro la seguridad colectiva, al producir un nocivas y envenenar o adulterar con ellas aguas o
riesgo para las personas o el medio ambiente, riesgo que alimentos destinados al consumo colectivo. En la
vendría provocado por el incumplimiento de las normas conducta imprudente, el autor dispone y/o maneja
y medidas de seguridad que están previstas en el manejo los organismos dejando que vayan más allá de la
de los microorganismos, y que se debe materializar en un finalidad del manejo o que escapen del estricto con-
concreto peligro para la vida, la integridad física o la salud trol al que deben estar sometidos; entraña mucha
Capítulo 33. Lesiones por agentes químicos y biológicos 475
importancia en el ámbito sanitario, ya que se corres- • El drogadicto portador de anticuerpos contra el VIH,
pondería con los contagios que pueden sufrir los que utiliza la jeringuilla con la que se ha inyectado
pacientes en el transcurso de la asistencia sanitaria como un arma doblemente peligrosa: en efecto, es un
cuando no se guardan rigurosamente las medidas de arma punzante, que, además, es portadora de virus
asepsia y antisepsia, o cuando se transmiten gérme- capaces de originar una enfermedad de graves conse-
nes en transfusiones de sangre, hemoderivados, etc. cuencias.
• Las personas que por sufrir una enfermedad han
Estamos, pues, ante dos tipos de delitos: requerido transfusiones de sangre o la administración
de hemoderivados (hemofílicos, leucémicos, etc.),
• Delito doloso: envenenar o adulterar con sustancias infec- habiendo recibido estos productos contaminados
ciosas o nocivas para la salud bienes comunes como con el virus de la hepatitis o el VIH. Debe también
el agua o los alimentos, destinados al consumo colec- tenerse en cuenta la transmisión a través de donacio-
tivo; contiene un dolo o intención expresa de causar el nes de órganos o de semen, sobre los que no se hayan
daño, aunque sea indiscriminado en la identidad de las realizado las pruebas de detección correspondientes.
víctimas o el número de ellas. • La posible transmisión a través de objetos, sustancias o
• Delito imprudente, en el que se incumplen las medidas instrumental, en lugares públicos, como gabinetes de
de seguridad establecidas cuando se manejan organis- estomatología, salones de belleza, etc.
mos que son peligrosos para la vida, la integridad y la • La contaminación biológica a través de residuos bioló-
salud de las personas. En la conducta imprudente, el gicos hospitalarios y de investigación, si no se respeta
autor dispone y/o maneja los organismos dejando que la normativa de recogida y tratamiento de los mismos.
vayan más allá de la finalidad con la que se manejaban, • La posibilidad de poner en peligro la vida o la salud de
o que escapen del estricto control al que deben estar las personas por no guardar las normas de seguridad
sometidos. En esta conducta están implicados multitud exigidas cuando se manejan organismos. El término
de profesionales sanitarios e investigadores y trabajado- de organismos utilizado aquí por el Código Penal hace
res del campo de la biología, la microbiología, la salud referencia, en nuestra opinión, a organismos vivos con
pública, etc., cuyas actividades deben encaminarse al capacidad para producir enfermedades.
bien común, pero en las que la negligencia o la falta de
prudencia en su tarea pueden dar lugar a una catástrofe Evidentemente, en cada caso la consideración jurídica
colectiva. deberá acomodarse al hecho y a las circunstancias concu-
rrentes.
Desde un punto de vista práctico, la experiencia de Junto con estos supuestos estaría el caso de las inocu-
los últimos años con la aparición del sida, ligado a grupos laciones accidentales en personas que se hacen portadoras
de riesgo frecuentemente involucrados en delitos diversos de anticuerpos o contraen la enfermedad a través del
(drogadictos y atracos, delitos contra las personas y contra ejercicio de su profesión, que les obliga al contacto con
la propiedad, etc.) y otros casos de gran resonancia social, enfermos que la padecen. Esta circunstancia tendría la
lleva a sistematizar las siguientes situaciones, entre otras: consideración de accidente laboral cuando se demostrara
que se trata de una lesión que el trabajador ha sufrido
• Individuos que padecen una enfermedad infectocon- por causa o a consecuencia del trabajo que ejecuta por
tagiosa, que conocen su diagnóstico y no siguen unas cuenta ajena.
normas sanitarias para la prevención del contagio de la
enfermedad. Un caso muy típico sería el del ejercicio de
la prostitución por una persona que padezca una enfer- Prueba médica del contagio
medad venérea y no informe a la persona con la que
mantenga relaciones sexuales, no tomando, además, Las siguientes circunstancias deben demostrarse sin la más
ninguna medida de protección para evitar el contagio. mínima duda, recurriendo para ello a las pruebas diagnós-
Una observación relativamente frecuente, en la actua- ticas clínicas y de laboratorio que sean precisas:
lidad, son las lesiones constituidas por condilomas acu-

minados padecidas por niñas, a menudo en situación • En el caso de que el contagio se produzca a partir de un
familiar de riesgo (padres separados, drogadictos, etc.), individuo, debe probarse que este padece la enfermedad
en las que la sospecha de abuso sexual no es infundada o es portador del germen patógeno en cuestión.
y que coloca al médico que hace el diagnóstico en la • En el caso del VIH, debe realizarse la detección de
tesitura de denunciar para proteger al menor. anticuerpos de forma inmediata tras el hecho origen del
• El caso de drogadictos portadores de anticuerpos contra posible contagio (relación sexual, inoculación acciden-
el VIH que, tras inyectarse, dejan las jeringuillas en tal, etc.). En esta primera determinación, el resultado
lugares públicos, o de cualquier otro modo y manera debe ser negativo, ya que los anticuerpos tardan un
en que el riesgo de pinchazo sea elevado. Así ocurre al tiempo variable en fabricarse por el organismo infec-
sembrar la playa de jeringuillas, con la aguja hacia arriba tado. Con el resultado negativo queda probado que en
y casi ocultas en la arena. ese momento el sujeto no es seropositivo.
• Periódicamente se repetirá el análisis por si en el cur- Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal y Toxicología. 4.ª ed. Barcelona: Salvat
so de 1 a 6 meses surgiera la positividad, que habría Editores; 1991.
que poner en relación con el hecho denunciado. En Gisbert Jordá T. SIDA y Derecho penitenciario. Problemas del Tratamiento
todo caso habría que excluir otras fuentes de contagio jurídico del SIDA. Cuadernos de Derecho judicial. Madrid: Consejo
durante este período: ausencia de relaciones sexuales General del Poder Judicial; 1966.
con personas seropositivas o contaminación accidental, Gordon I, Shapiro HA, Berson SD. Forensic Medicine. A guide to principles.
laboral o no. 3.ª ed. London: Churchill Livingstone; 1988.
López Gómez L, Gisbert Calabuig JA. Tratado de Medicina Legal, tomo I.
Este es un tema que debe ser tratado siempre con el 3.ª ed. Valencia: Saber; 1970.
mayor respeto hacia la intimidad, protegiéndose la con- Ludwig J. Current methods of autopsy practice. 2.ª ed. Philadelphia:
fidencialidad en todos los casos, sin perjuicio de que se Saunders; 1979.
transmitan a la Administración de Justicia, por las vías Martí Mercadal JA, Desoille H. Medicina del Trabajo. 2.ª ed. Barcelona:
previstas en la legislación, las informaciones necesarias para Masson; 1990.
el correcto ejercicio de su función en su caso. Martínez Lázaro J. Delincuencia, SIDA y Derecho penal. Problemas del
Se trata asimismo de enfermedades de declaración obliga- tratamiento jurídico del SIDA. Cuadernos de Derecho Judicial. Madrid:
toria a la Jefatura Provincial de Sanidad, con competencia Consejo General del Poder Judicial; 1966.
en materia de prevención y control de dichas enfermedades. Pelayo Pardos S. SIDA: Algunos aspectos puntuales relacionados con el
En relación con el sida se han promulgado disposiciones Derecho laboral y de Seguridad Social, y Derecho sanitario. Problemas
de ámbito autonómico para su control, siendo común a del tratamiento jurídico del SIDA. Cuadernos de Derecho Judicial.
Madrid: Consejo General del Poder Judicial; 1996.
todas ellas la obligación de garantizar la confidencialidad
Ponsold A. Manual de Medicina Legal. Barcelona: Científico-Médica; 1955.
y la confianza en el secreto profesional por todos los que
Poza Cisneros M. Imputabilidad y SIDA. Problemas del Tratamiento jurídico
tienen acceso a estos datos.
del SIDA. Cuadernos de Derecho Judicial. Madrid: Consejo General
del Poder Judicial; 1966.
LECTURAS RECOMENDADAS Robinson EP, Chhabra AB. Hand Chemical burn. J Hand Surg Am 2015;
40(3):605-12.
Abecia Martínez E, Martínez Jarreta B, Castellano Arroyo M. Causticación Romeo Casabona CM. SIDA y Derecho Penal. Problemas del tratamiento
ocular. Pautas de tratamiento. Mapfre Medicina 1993;4:4. jurídico del SIDA. Cuadernos de Derecho Judicial. Madrid: Consejo
Bonnet EFP. Medicina Legal. 2.ª ed. Buenos Aires: López Libreros; 1980. General del Poder Judicial; 1996.
Camps FE. Gradwohl’s Legal Medicine. 2.ª ed. Bristol: J. Wright; 1976. Simpson K, Knight B. Forensic Medicine. 9.ª ed. London: Edward Arnold; 1986.
Código Penal. Madrid: Colex; 1995. Tedeschi CG, Eckert WC, Tedeschi LG. Forensic Medicine. A study in trauma
Derobert L. Médecine Légale. Paris: Flammarion; 1974. and environmental hazard. Philadelphia: Saunders; 1977.
Capítulo 34
CONSECUENCIA DE LOS TRAUMATISMOS

SEGÚN LAS REGIONES ANATÓMICAS
M. Castellano Arroyo, J. Aso Escario y A. Aso Vizán
INTRODUCCIÓN Distinguiremos, según su etiología:
La distribución regional de las lesiones tiene gran interés • Lesiones primarias (daño primario). Se producen por
médico-forense. En consecuencia, estudiaremos en este la acción mecánica de las fuerzas que intervienen en el
capítulo las lesiones de cráneo, columna vertebral, cuello, traumatismo. Sus consecuencias pueden verse en todas
tórax, abdomen y extremidades, junto con la afectación de las estructuras anatómicas de la cabeza, no solo en el
las vísceras y tejidos blandos que estas cavidades encierran y cerebro.
protegen. Consideraremos de modo especial los traumatis- • Lesiones secundarias (daño secundario). Se producen
mos que con mayor frecuencia son objeto de actuaciones por factores diferentes a las fuerzas que intervienen en el
médico-legales. traumatismo. Por ejemplo: la anoxia o falta de oxígeno,
Las lesiones son muy variadas atendiendo a la región el shock, que puede alterar la circulación cerebral, las
anatómica afectada y al agente lesivo. Prácticamente todos alteraciones respiratorias, hidroelectrolíticas, infeccio-
los tipos, ya estudiados, podrían repetirse aquí: contusiones, etc. Este daño secundario no suele ser inmediato,
nes con y sin solución de continuidad, heridas contusas, pero puede ser mayor y más dañino que el primario.
heridas incisas, por arma de fuego, etc.; esta morfología
tiene interés en la identificación del agente vulnerante, En segundo lugar, según su biomecánica, hablamos
pero en este capítulo nos ocupamos, fundamentalmen de lesiones:
te, de la influencia que la región anatómica tiene en la confi
guración de la lesión, sus complicaciones, etc. • Por impacto.
Además de la acción específica del agente vulnerante, • Por mecanismo inercial, es decir, por aceleración-des
otros factores de interés son: aceleración.
• Por impacto-aceleración-desaceleración.
• Energía cinética de que está animado; esta se calcula
mediante la fórmula E = (m × v2)/2. Normalmente, lo que se observa en la práctica son
• La extensión de los tejidos que absorben esta energía. lesiones por asociación de ambos mecanismos.
Mucha energía sobre un área pequeña causará mayor A continuación, presentamos una clasificación de las
destrozo, y tendrá más poder de penetración. lesiones que pueden producir ambos mecanismos:
• El movimiento, como un todo, del objeto que golpea. • Lesiones por impacto:
• Lesiones de las partes blandas.
TRAUMATISMOS • Fracturas craneales.
CRANEOENCEFÁLICOS • Hematoma epidural o extradural.
• Hemorragia subaracnoidea.
La frecuencia y la gravedad de las lesiones craneoen- • Contusiones y laceraciones cerebrales.
cefálicas les confieren gran importancia. Alrededor de • Hemorragias intraparenquimatosas.
una cuarta parte de las muertes violentas se debe a trau- • Lesiones por mecanismo inercial:
matismos que asientan en la cabeza. Los traumatismos • Lesiones focales o multifocales:
craneoencefálicos (TCE) tienen una mortalidad de entre ○ Hematoma subdural.
el 36 y el 42%. Los supervivientes de TCE moderados o ○ Hemorragia subaracnoidea e intraventricular.
severos tienen menor expectativa de vida, y más déficits ○ Contusiones cerebrales.
físicos, cognitivos, conductuales y sociales que el resto ○ Hemorragia intraparenquimatosa.
de la población. • Lesiones encefálicas difusas:
Las lesiones que resultan pueden afectar a las partes ○ Daño axonal difuso.
blandas, al esqueleto craneofacial o a su contenido visceral. ○ Daño secundario, que puede ser encefálico (her-
Esquemáticamente, nos interesan algunos conceptos nias encefálicas, edema, vasoespasmo e hidrocefalia
sobre los traumatismos craneales según su mecanismo de postraumática) o extraencefálico (hipoxia, shock,
producción. infección, alteraciones hidroelectrolíticas, otros).
Lesiones de partes blandas

Las heridas en el cuero cabelludo se producen habitual-
mente por dos mecanismos:
1. Por la descarga de un objeto contundente sobre la

cabeza, animada de una fuerza viva.
2. Por contacto de la cabeza contra un plano duro cuando
el cuerpo cae, con o sin aceleración. La lesión de las
partes blandas puede acompañarse de contusión ósea
o de otras lesiones más severas.
Los tegumentos del cráneo están constituidos por la

piel, el tejido celular subcutáneo y la capa muscular apo-
neurótica (galea capitis); a su vez, la piel está unida a la capa
muscular aponeurótica por tejido conjuntivo rico en grasa
por la que circula gran cantidad de vasos. Las lesiones más FIGURA 34-1. Dibujo esquemático de las fracturas del
comunes son: cráneo por inflexión.
• Contusiones. Se producen por la compresión y des- un grado máximo, se produce la rotura completa del hueso
lizamiento de los vasos entre el plano duro del hueso y la separación de los fragmentos.
y el objeto que golpea. La sangre se extravasa e infiltra Aunque la localización principal de estas fracturas es la
el cuero cabelludo o se acumula formando el típico bóveda, también pueden producirse fracturas de la base.
«chichón» (técnicamente, hematoma subgaleal). Así se originan las fracturas circulares alrededor del agujero
• Heridas en las que se produce la solución de continui- occipital o las producidas por caídas sobre el mentón o
dad de la piel. Cuando el mecanismo de producción, sobre la nariz con hundimiento de la apófisis crista galli.
además de golpear o incidir, tracciona, se produce el Aunque así estaba recogido en la literatura, las fracturas
despegamiento del cuero cabelludo (heridas en scalp). de la base de cráneo no son causa de muerte, sino solo
testimonio de la aplicación de una fuerza considerable al
La hemorragia externa es la regla, así como el dolor, cráneo. A veces, de su examen puede deducirse el mecanis-
dada la rica vascularización e inervación. La infección es mo de producción. En ocasiones, las fracturas son lineales e
otra complicación posible que entraña cierto riesgo, ya irradian desde el punto de impacto. Otras veces responden
que los vasos conectan con los senos longitudinal lateral a mecanismos concretos, como la llamada fractura en bisa-
y cavernoso, pudiendo producirse una tromboflebitis que gra (hinge fracture), que desarticula la base craneal pasando
afecte incluso a los vasos intracraneales. de un lado a otro por los peñascos o su vecindad. Se ha
A veces esta contusión afecta también al hueso, sin lle- dicho que esta fractura se produce por violentos mecanis-
gar a fracturarlo, produciendo hemorragia intraósea, que se mos craneocaudales aplicados bien al mentón o bien a
observará, al practicar la autopsia, como un oscurecimiento la región frontal. No obstante, para conocer el mecanis-
localizado del hueso, al retirar el cuero cabelludo, o bien mo exacto que dio lugar a una fractura de base craneal
tras separar la calota del resto del cráneo, mirándola se necesita un examen muy detallado del cráneo, de los
al trasluz ante una lámpara de suficiente potencia. antecedentes del caso y de la neurorradiología, ya que no
es una estimación fácil.
Las fracturas de base tienen otra particularidad de
Fracturas del cráneo interés médico-legal. Ya que la base craneal está surcada
de agujeros por los que entran o salen nervios y vasos, al
Mecanismo de producción producirse una fractura, estos pueden lesionarse. Un déficit
El mecanismo de producción puede ser, según Wahl, por típico es la pérdida de audición en las fracturas de peñasco,
inflexión o por estallido. lo que puede constituir una secuela. También son posibles
lesiones de los nervios oculares (ceguera, diplopía), etc., o
Inflexión. Resulta de la aplicación de una fuerza directa incluso de los vasos craneales (disecciones arteriales, hemo-
sobre un territorio limitado del cráneo (fig. 34-1). Ante rragias o trombosis). Estas últimas a veces no se producen
la fuerza recibida, el hueso inicia un aplanamiento que se de manera inmediata, lo que plantea serios problemas
mantiene hasta que se agota su flexibilidad, y se fractura. médico-legales relacionados con el origen traumático de
En este mecanismo, la fractura se inicia por la tabla interna. algunos ictus, sobre todo en personas jóvenes.
Cuando se completa, se llama fractura en embudo.
Si la fuerza recibida es de gran intensidad, se produce Estallido. Se produce cuando el agente vulnerante des-
el hundimiento de la tabla externa con la rotura a ambos carga sobre una parte extensa del cráneo, dando origen
lados del punto que recibe el traumatismo. Si este alcanza a una deformación de este que, agotada su elasticidad,
Capítulo 34. Consecuencia de los traumatismos según las regiones anatómicas 479
estalla. A menudo las fracturas se inician en la base del Las armas de fuego, dependiendo del tipo de proyectil,
cráneo y se extienden hacia la bóveda siguiendo trayec- distancia del disparo, etc., pueden producir:
tos. Otras veces la fractura se inicia en la bóveda, a nivel
del punto de localización del traumatismo, de donde • Fracturas incompletas (fisuras que se irradian y que se
irradia a la base. interrumpen en las suturas o en fisuras o fracturas pro-
Según Font (1992), la energía necesaria para fracturar ducidas por disparos previos).
el cráneo es de 64,49 J para el hueso frontal; de 5,85 J para • Orificios, bien dibujados, con fisuras o microfracturas,
el occipital; de 79,93 J para el vértex y de 69,50 J para el que se irradian perpendiculares al círculo del orificio.
temporal; no obstante, las diferencias individuales e incluso • Orificios irregulares, de gran tamaño, cuando se suma
intersexuales pueden introducir diferencias. el efecto explosivo (heridas «a boca de jarro»); en oca-
siones, la explosión puede producir fracturas indirectas
Tipos de fracturas (v. capítulo 31).
• Fisuras. De longitud variable y a veces ramificadas.
• Fracturas conminutas. Se llaman así las fracturas locali- Los instrumentos contundentes dan lugar a una gran
zadas con producción de un número variable de frag- variedad de fracturas que hacen muy difícil el diagnóstico
mentos o esquirlas. del agente. Cuando ha actuado por un mecanismo de
• Fracturas con depresión o hundimiento. Dibujan una impacto, suele producir fracturas conminutas en el foco
línea curva, que puede llegar a cerrar un círculo. El frag- de la contusión. Radican habitualmente en la bóveda,
mento óseo, por el efecto de la fuerza lesiva, se hunde su forma es a menudo estrellada y van acompañadas casi
hacia el interior del cráneo, bien en uno de sus bordes, siempre de hundimiento de fragmentos. Cuando el meca-
de forma parcial, o en la totalidad del fragmento des- nismo de acción del agente contundente es la compresión,
crito por la fractura. Cuando la fuerza alcanza suficiente se producen fracturas de la base que se irradian hacia la
intensidad, puede producirse el hundimiento de ese bóveda por aplastamiento del cráneo. En las caídas de
punto y una serie de fragmentaciones cada vez de mayor altura sobre los pies es muy típica una fractura circuns-
tamaño que se alejan concéntricamente del punto crita, circular, que produce el hundimiento del reborde
central de la lesión. del agujero occipital, empujado por la columna vertebral
• Fracturas con pérdida de sustancia. Se producen, gene- al interior del cráneo.
ralmente, por el encuentro entre el cráneo y objetos No obstante, en la morfología de las fracturas produci-
penetrantes en la cavidad, animados de una gran das por instrumentos contundentes desempeña un papel
fuerza motriz; esto origina la destrucción del hueso decisivo la violencia del traumatismo, que puede llegar a
y su arrastre a la profundidad de la masa encefálica o modificar la fractura hasta ocasionar abertura de la cavidad
al exterior. craneal, destrozos amplios, pérdida de sustancia, etc., que
las hace confundir a veces con las debidas a disparos a «boca
También se clasifican las fracturas en: de jarro» o explosiones.
• Lineales. Producto bien de un impacto, bien de un Complicaciones
mecanismo de inflexión. Las fracturas de la base del cráneo pueden producir:
• Deprimidas. Traducen siempre un impacto y a veces son
«figuradas», es decir, reproducen la forma del objeto o • Hematomas, que se localizan sobre tejidos en comunica-
elemento que las causó, lo que tiene gran importancia ción con la base del cráneo; suelen aparecer tardíamente
en la reconstrucción médico-legal del suceso. y a distancia. Los más importantes son el hematoma
«en anteojos», «en antifaz» o en «ojos de mapache»,
Agentes vulnerantes las sugilaciones en la mucosa faríngea, el hematoma
Los objetos punzantes rara vez producen fracturas craneales, mastoideo (signo de Battle) y las hemorragias externas
a no ser que tengan una punta afilada y se manejen con (otorragias, hemotímpano, epistaxis).
especial violencia. • Hemorragias intracraneales, que pueden localizarse en
En general se trata de orificios circulares bien delimita- diferentes lugares, según la zona del impacto y los vasos
dos, que reproducen la forma del instrumento y su diáme- lesionados; cuando se produce la compresión craneal,
tro, o quedan solo en fisuras, o fracturas de poca longitud la fuerza que se dirige hacia la base suele fracturar la
y escasa separación de bordes. escama del hueso temporal por la que circula la arteria
Los instrumentos incisos suelen afectar solo a la tabla meníngea media, rama de la carótida externa, produ-
externa del díploe, siendo raro que afecten a la tabla in ciéndose un hematoma extradural. Entre la duramadre
terna. y la pía-aracnoides existen pequeñas venas puente que
En las heridas por instrumentos cortocontundentes (aza- se rompen con la vibración, originando un hematoma
das, hachas, etc.) sí suele producirse la sección completa subdural que cubre el cerebro. En ocasiones, la reper-
del hueso, en cuyo caso adopta forma cuneiforme. A veces cusión del impacto sobre la pared de un vaso puede
se produce pérdida parcial del cráneo, interesando incluso originar una lesión que evoluciona lentamente hacia
a la masa encefálica. la disección y la formación de un aneurisma que se
manifiesta a posteriori con un accidente cerebrovascular Lesiones intracraneales

(ACV) hemorrágico, que debe ser considerado como
postraumático cuando se establece la relación causa- Mecanismos de producción
efecto con el trauma (ASO, 1999). Ya comentamos las posibilidades de impacto, aceleración-
• Infecciones intracraneales. Las fracturas de la fosa media deceleración o mixto (el más frecuente). La manera en que
y anterior, y de la base del cráneo, pueden transportar estas acciones mecánicas afectan a las estructuras intra-
agentes infecciosos a los senos medio, paranasal, antro craneales puede ser doble:
mastoideo y cavidades, pudiendo originarse un absceso
intracraneal con la consiguiente meningitis. (Esta puede 1. Por distorsión o compresión del cráneo. Deforma la cavi-
originarse también sin necesidad de fracturas óseas, a dad craneal, sin llegar a la fractura. La lesión cerebral
partir de heridas en el cuero cabelludo.) se produce en el punto de choque de la masa encefálica
• Licuorrea (o liquorrea). Consiste en la salida de líquido con el hueso. Corresponde a la acción del impacto y
cefalorraquídeo (LCR) procedente del espacio suba- se traduce en contusiones o laceraciones cerebrales, así
racnoideo. Generalmente se exterioriza por la nariz como en hematomas (epidural, subdural o intraparen-
(rinolicuorrea) o por el oído (otolicuorrea). La salida quimatoso).
de LCR puede causar un síndrome de hipopresión 2. Por movimientos de aceleración-desaceleración o de rota-
intracraneal, que se manifiesta con cefalea intensa con ción. Si la cabeza está fija, predominan las lesiones veci-
el ortostatismo o los cambios de posición de la cabeza. nas a la zona que recibió el impacto; mientras que, si la
• Lesiones nerviosas. cabeza está libre, predominan lesiones por contragolpe.
• Lesiones vasculares. Por ello, se suele distinguir entre lesiones por golpe
• Neumoencéfalo. Clásicamente, se distingue entre TCE (bajo el área del impacto) y contragolpe (en el lado
cerrado y abierto. En el abierto existe una rotura de la opuesto del cerebro). Si la cabeza se desplaza en sentido
barrera aracnoidea, poniéndose en comunicación el longitudinal o rotatorio y es detenida bruscamente
espacio subaracnoideo con el exterior. Ello causa licuo- al chocar contra una superficie, la masa encefálica se
rrea, pero también la entrada de aire en dicho espacio. sigue desplazando hasta que choca con el hueso que la
Con el aire entran gérmenes, y ello puede dar lugar a contiene. Esto dará lugar a:
infecciones. La profilaxis antibiótica en estos casos es a. Roturas vasculares.
una medida habitual. b. Lesiones en la corteza por el vacío que se produce en
la zona del cerebro que se despega del cráneo (nor-
Lesiones del macizo facial malmente se producen en el lugar del contragolpe).
Esta zona anatómica está muy vascularizada y tiene escasa c. Al tener una densidad diferente, la sustancia blanca
musculatura, lo que favorece las hemorragias intensas, pero y gris del encéfalo se desplazan con una velocidad
hace que sean raras las infecciones por anaerobios (tétanos). distinta, lo que origina una fricción en las neuro-
La localización de los órganos de los sentidos le da una nas que contactan entre sí en una y otra capa. Esto
especial sensibilidad al poder verse afectadas las vías res- puede originar las llamadas contusiones por des-
piratorias altas, los ojos, etc. lizamiento, que suelen aparecer en la convexidad
En las fracturas del maxilar superior, cuando el agente cerebral.
actúa en sentido anteroposterior, suelen fracturarse los d. También el LCR tiene una densidad distinta a la
huesos propios de la nariz en forma de «silla de montar», de la masa encefálica, por lo que su velocidad de
mientras que el golpe lateral lo hace en forma de «nariz desplazamiento en el traumatismo es distinta, gol-
de boxeador». peando las paredes de los ventrículos y lesionando
Fuerzas más intensas pueden producir fracturas de la los centros nerviosos.
unidad maxilar o de la unidad palatina; los desplazamientos e. Cuando la masa encefálica se detiene al chocar con
de los fragmentos nos indican la dirección de la fuerza el hueso, sufre las lesiones propias de roce con los
lesiva. relieves más marcados en la cara interna del cráneo,
Las fracturas aisladas del maxilar inferior no son raras sobre todo a nivel de los lóbulos frontales, tempo-
(el 4% de todas las fracturas), como resultado de golpes rales, tronco mesencefálico y bulbo.
directos por instrumentos contundentes, o por compresión f. Tras el desplazamiento y la brusca detención de
lateral forzando la curvatura ósea. Puede ser una fractura la masa encefálica se produce un movimiento de
única, localizada en la cara anterior del maxilar, o doble. retroceso, con el consiguiente choque de aquella
También puede interesar el reborde alveolar, la rama ascen- contra la superficie ósea opuesta simétricamente a
dente y el cóndilo. Finalmente, la fractura múltiple o con- la del primer golpe; a estas lesiones se las denomina
minuta posee una importancia especial por la frecuencia y de contragolpe (fig. 34-2).
gravedad de sus secuelas. 3. Por movimientos en latigazo. Son movimientos bruscos
Las fracturas de la órbita causadas por golpes directos o de flexión y extensión de la cabeza que provocan, con
compresión lateral de la cara son graves por la sensibilidad frecuencia, alteraciones en la circulación de la sangre
del globo ocular a los traumatismos, así como por el riesgo por las arterias vertebrales y el polígono de Willis, des-
de afectación del nervio óptico. regulando el riego cerebral, lo que puede poner en mar-
FIGURA 34-2. Dibujo esquemático de las contusiones del cráneo con lesión cerebral por contragolpe.
cha un edema. Estos están en relación directa con el nes no se ven en la autopsia y requieren estudio histológico,
síndrome del latigazo cervical, su imprevisible evolución que muchas veces resulta negativo. La lesión depende de
y sus secuelas, a menudo en discrepancia con las prue- la cantidad de energía absorbida; si esta es importante, se
bas radiográficas y de imagen. De hecho se describe el producen oscilaciones rápidas e intensas que llevan a alte-
llamado brain whiplash para incluir las manifestaciones raciones moleculares que no se observarían al microscopio.
clínicas que muchos pacientes presentan después de En clínica, se usa una clasificación para los traumatismos
un latigazo cervical (mareos, alteraciones psicológicas, de la cabeza, distinguiéndose entre traumatismo craneal
visuales, etc.). simple (TCS) y TCE. Aunque estos conceptos se usan indis-
4. Las fracturas craneales con separación de fragmentos y tintamente, en el primero (TCS) no existe evidencia, ni
hundimiento pueden producir lesiones directas de la clínica ni complementaria, de afectación encefálica alguna.
masa encefálica de variada intensidad y extensión (nor- Es decir, no hay disturbio de conciencia, memoria ni de
malmente en el lugar del impacto). ninguna función encefálica, y tampoco la neurorradiología
5. Finalmente, los traumatismos torácicos que afectan a la demuestra lesiones en el encéfalo. Por el contrario, el término
función respiratoria pueden conducir a lesiones cere- TCE debe reservarse a los pacientes en quienes existe sospe-
brales consecutivas a la hipoxia, al igual que las lesiones cha o evidencia de síntomas o signos de afectación encefálica.
en otros aparatos y sistemas (daño secundario). Es importante esta distinción, ya que en los partes judi-
ciales se observa un abuso del término TCE aun cuando
Lesiones cerebrales no haya sospecha de afectación encefálica. Ello puede con-
En lo que se refiere a su origen pueden ser producidas por muy dicionar que algunos casos sean calificados jurídicamente
diversos mecanismos e instrumentos (fig. 34-3); muy a menu- de manera errónea.
do se acompañan de lesiones de las partes blandas pericraneales En concreto, la conmoción cerebral es un TCE y no
y del esqueleto. En cuanto a su clínica, las lesiones cerebrales un TCS, ya que en ella hay funciones cerebrales afectadas
más frecuentes son las que se indican a continuación. (conciencia, orientación, memoria, etc.).
Conmoción cerebral. El 55% de los TCE cursan con Daño axonal difuso. Si el traumatismo es más intenso,
conmoción cerebral. Según Rowbotham (1964), el daño es o cuando se producen movimientos de rotación o hiperex-
intracelular y en las sinapsis neuronales, por lo que las lesio- tensión, se pueden lesionar los axones.
FIGURA 34-3. Dibujo esquemático de las lesiones de la masa encefálica por distintos mecanismos e instrumentos.
Se define como una lesión difusa de los axones de los sustancia blanca que rodea los ventrículos y a la altura del
hemisferios cerebrales, cuerpo calloso, tronco cerebral y puente y pedúnculos cerebelosos. También puede encon-
otras regiones. Suele ser conocido por el acrónimo DAI trarse una pequeña hemorragia interventricular, sin que
(diffuse axonal injury). Junto con la lesión axonal se pro- exista hemorragia parenquimatosa y, a veces, una ligera
ducen desgarros vasculares, que son los responsables de hemorragia subaracnoidea en las cisternas basales.
hemorragias puntiformes o focales características del DAI En traumatismos graves se pueden apreciar cambios
(hemorragias por cizallamiento, shearing hemorrhages, o cromáticos neuronales, apareciendo el tejido teñido de
gliding hemorrhages). rosa y con vacuolizaciones alrededor de las neuronas, lesión
Gennarelli (1993) describió la interrupción de las vías que se considera irreversible; las neuronas oscuras tienen
axonales que conectan la corteza con el sistema reticular y, lesiones axonales, pero no están irreversiblemente dañadas.
según su intensidad, la lesión puede dar lugar a: Los cambios en los axones suelen ser muy precoces y
se mantienen hasta 8-12 días después del traumatismo,
• Daño axonal leve: con coma entre 6 y 24 h, la mortali- su aspecto es cilíndrico y después se van retrayendo hasta
dad es del 15%, aproximadamente; el resto se recupera. tomar formas esféricas. En el parénquima, el edema y la
• Daño axonal moderado: el 25% de los TCE. La duración congestión son los hallazgos más comunes.
del coma es de más de 24 h, la mortalidad es de un
25% y en la mayoría de los casos quedan secuelas de Contusión cerebral. Conviene distinguir entre con-
gravedad variable. tusiones y laceraciones. La contusión es un traumatismo
• Daño axonal grave: son comas prolongados con signos romo, sin solución de continuidad de los tejidos, mientras
de descerebración o decorticación, fallecen más del que la laceración implica solución de continuidad de las
70% de los pacientes, y las secuelas son graves. leptomeninges y del encéfalo subyacente.
En la contusión cerebral, el tejido cerebral se destruye,
Anatomía patológica. Si el paciente fallece muy pre acompañándose de extravasaciones o pequeñas hemo-
cozmente, el estudio suele ser negativo. Cuando el estudio rragias localizadas en la zona afectada, que se rodean de
es positivo, puede haberse evidenciado ya a «ojo desnudo» ligero edema perifocal. Las células afectadas liberan unas
durante la autopsia como microhemorragias (aspecto en sustancias que producen la licuefacción del tejido, formán-
«espolvoreado de pimienta»); histológicamente se ven los dose pequeñas cavidades quísticas, que son invadidas por
puntos hemorrágicos situados en el cuerpo calloso, en la la microglía y dan lugar a los cuerpos granulosos. Hacia el
tercer día se produce la cicatrización por la intervención preciso averiguar su relación con el traumatismo sufrido
de la astroglía y el tejido conectivo de los vasos. tiempo atrás).
Con frecuencia esta zona se corresponde con la corteza,
en las llamadas contusiones directas, por el roce del tejido Hemorragias cerebrales. Los traumatismos cefálicos
cerebral con la superficie del hueso que la contiene. Cuan- dan lugar a menudo a hemorragias intracraneales, que hay
do la contusión se produce en el polo opuesto al que se que diferenciar de las que tienen un origen espontáneo.
aplica la violencia, estamos ante una lesión por contragolpe Por su localización, se justifica una primera división de
(v. fig. 34-2). estas hemorragias en meníngeas y encefálicas. Las primeras,
a su vez, de acuerdo con su situación anatómica, pueden
Dislaceración (o laceración) cerebral. Es la destruc- ser extradurales, subdurales y subaracnoideas.
ción del tejido cerebral, en un grado más intenso que en
la contusión. Con frecuencia los focos de dislaceración se Hemorragias extradurales o epidurales. Se pro
acompañan de focos de contusión. Las zonas dislaceradas ducen en el 3% de las lesiones craneoencefálicas. Se
se localizan debajo de la piamadre, junto a roturas de esta. prefiere hablar de hematoma epidural o extradural más que
Los mecanismos de producción pueden ser contusivos, de hemorragia, ya que este último término sugiere más bien
por distorsiones del cráneo y, en general, los que provoquen una expansión difusa. Se trata de un sangrado que ocurre
movimientos de la masa cerebral en relación con los huesos entre el hueso craneal y la más externa de las meninges:
del cráneo. Las zonas más afectadas son las próximas a la duramadre.
superficies óseas que presentan ciertas rugosidades, como El mecanismo de producción puede ser por rotura de:
la zona orbital de los polos frontales o la zona temporal.
Cuando hay fracturas del hueso, con hundimiento, las • Venas del díploe tras una fractura.
zonas de dislaceración son más graves, y se acompañan de • Senos venosos en fracturas penetrantes.
hemorragias. • Arteria meníngea media o alguna de sus ramas.
La cicatrización de las dislaceraciones puede producir
adherencias meníngeas y focos irritativos cerebrales por En los niños, al constituir la duramadre el periostio del
cicatrización del tejido neural (gliosis reactiva), que, pos- hueso, el hematoma epidural es raro a pesar de que tienen
teriormente (meses y hasta años después), darán lugar a una vascularización muy abundante.
crisis convulsivas. Cuando se produce, la sangre acumulada da lugar a un
síndrome de compresión cerebral en poco tiempo.
Edema cerebral. Se produce por el incremento de agua
y sodio en el cerebro; esto da lugar a un aumento de la Hemorragias subdurales. El acúmulo de sangre se
presión intravascular y de la permeabilidad capilar cerebral, localiza entre la duramadre y la aracnoides. También se
así como a una disminución de la presión osmótica del prefiere hablar de hematoma subdural por los mismos
plasma. El aumento del fluido extravascular puede produ- motivos que en el extradural. Su mecanismo de producción
cir focos de contusión y de dislaceración. El diagnóstico puede ser uno de los siguientes:
de certeza debe ser microscópico, aunque signos macros-
cópicos evidentes pueden ser la turgencia y el brillo intenso • Rotura del seno venoso dural.
de la masa encefálica, el borrado de las circunvoluciones y • Rotura de las venas corticales.
surcos, y la aparición del «enarenado hemorrágico» en los • Desgarro subdural y rotura de las venas comunicantes o
cortes cerebrales. puente. Estas últimas son finas y pequeñas, y atraviesan
los espacios subdurales y aracnoideos.
Hidrocefalia aguda traumática. Se puede producir cuan-
do la lesión encefálica, o desviaciones de la masa del cerebro, Por otra parte, el hematoma subdural puede ser:
producen una obstrucción en las vías circulatorias del LCR.
Otras veces el mecanismo es un aumento de la secreción • Agudo. Se manifiesta clínicamente en un plazo inferior a
de este por los plexos coroideos o debido a lesión vascular. los 3 días después del trauma. Se produce tras la rotura
Un tercer mecanismo para la hidrocefalia postraumática de los vasos mencionados; su instauración y formación
es arreabsortivo. En ocasiones, la hemorragia subaracnoi- son muy rápidas. No hay intervalo libre de síntomas, o
dea u otros factores causados por el TCE (p. ej., infec- bien es muy corto.
ción meníngea) tapizan las granulaciones aracnoideas de • Subagudo. Se expresa clínicamente entre los 3 días y
Paccioni. La consecuencia es una menor reabsorción del LCR. las 2 semanas (este es el concepto de intervalo libre: el
El paciente desarrolla, al cabo del tiempo del traumatis- período de tiempo entre el traumatismo que da origen
mo, una hidrocefalia denominada arreabsortiva o a presión al hematoma y la expresión clínica de este que conduce
normal (síndrome de Hakim-Adams). La clínica de este al diagnóstico). Durante este período, el paciente puede
cuadro es la tríada de Hakim: demencia o alteraciones hallarse clínicamente bien.
de las funciones superiores, debilidad de las extremidades • Crónico. Aparece clínicamente entre la segunda semana
inferiores e incontinencia urinaria. El desarrollo crónico y algunos meses. El intervalo libre, por tanto, es muy
hace que a veces plantee problemas médico-legales (es largo. Aquí la sangre se acumula lentamente y no se
reabsorbe, sino que se organiza una fina membrana de • Localización y volumen de la hemorragia. Los hematomas
granulación que lo envuelve. El color del contenido extradurales y subdurales son ordinariamente traumáti-
hemorrágico, más o menos oscuro, puede indicar la anti- cos, en tanto que los subaracnoideos son muy a menu-
güedad (el aspecto típico es el de «aceite de máquina»). do espontáneos por roturas de pequeños aneurismas,
malformaciones arteriovenosas o como consecuencia
El hematoma subdural crónico plantea frecuentes pro- de necrosis de la media de las pequeñas arterias de la
blemas médico-legales, ya que se manifiesta después de un base craneal. El volumen es un criterio menos seguro,
intervalo libre de síntomas. A ello se añade que, frecuen- aunque las hemorragias espontáneas suelen ser más
temente, el traumatismo fue muy leve, por lo que no se extensas.
recuerda o se cree que no pudo producir complicaciones • Existencia de alteraciones patológicas en el cadáver que
tan graves. Lo cierto es que el hematoma subdural crónico permitan comprender la iniciación espontánea de la
(y también el subagudo) se suele producir en pacientes hemorragia.
con fragilidad vascular preexistente (alcoholismo, atrofia,
vasculopatía, etc.), por lo que a veces el antecedente trau- Hemorragias encefálicas. Se usa este término para
mático es leve o muy difícil de evidenciar, y hay que ser designar a las hemorragias que tienen lugar en pleno espe-
muy rigurosos en la anamnesis para encontrarlo. sor del encéfalo, el cerebelo y el tronco cerebral. Por este
El hematoma subdural, por definición, es traumático, motivo, se prefiere hablar de hemorragias intraparenqui-
a no ser que se demuestre lo contrario. Sin embargo, se matosas. Para hablar de hemorragia intracerebral y no
han descrito casos naturales o espontáneos producidos o de foco contusivo hemorrágico, debe tener más de 2 cm
favorecidos por la rotura de aneurismas, trastornos de la de diámetro. Se denomina hematocéfalo total o completo
coagulación sanguínea, aplicación de medicación anticoa- cuando una hemorragia intraparenquimatosa se ha abierto
gulante o quimioterápica, etc. a ambos espacios (ventricular y subaracnoideo).
Pueden corresponder a un origen espontáneo, en
Hemorragias subaracnoideas. La sangre se derrama pacientes hipertensos o con procesos arterioescleróticos,
entre la aracnoides y la superficie cerebral, casi siempre o a un origen traumático.
de forma extensa o en sábana. Por eso se prefiere usar el El diagnóstico diferencial entre origen natural y violen-
término hemorragia y no hematoma. to es muy importante, y no plantea de ordinario grandes
Es la forma más común de hemorragia traumática dificultades. En síntesis, una hemorragia cerebral trau-
por rotura de las venas puente. La sangre se mezcla con mática se distingue de las espontáneas por su localización
el LCR. La forma espontánea se suele producir por rotura cortical, su volumen reducido, su número múltiple (peque-
de aneurismas en los vasos del polígono de Willis o de ños hematomas, más que un solo y localizado foco hemo-
malformaciones arteriovenosas, aunque también las hay rrágico), a lo cual se suman signos concomitantes propios
de origen hipertensivo. de la contusión en el punto de aplicación de la violencia o
El diagnóstico diferencial entre el origen natural en el polo opuesto (por contragolpe). Los desgarros de los
(espontáneo) y violento (traumático) de las hemorragias plexos coroideos producen hemorragias ventriculares, que
es un dato de gran valor médico-legal. Gisbert Calabuig son frecuentes en el daño axonal difuso.
(1954) cifraba este diagnóstico en los siguientes extremos:
• Intensidad y localización del traumatismo, si lo ha habi- Complicaciones y secuelas

do, deduciéndolo de las lesiones presentes en las partes de los traumatismos de la cabeza
blandas pericraneales y en el esqueleto del cráneo.
• Intervalo cronológico transcurrido entre el traumatismo y la Complicaciones
iniciación de las primeras manifestaciones clínicas. Un lapso De forma breve, aunque pueden existir muchas otras, las
insignificante aboga a favor de la tesis traumática, y plazos principales son:
considerables, a favor de la espontánea. Tiene gran interés
comprobar si el estado evolutivo del derrame coincide o • Coma. El tiempo de pérdida de conciencia del trau-
contradice aquel intervalo cronológico. O’Leary (1986) matizado cerebral puede ser variable, desde horas hasta
dio unas indicaciones esquemáticas de gran valor: varias semanas.
• Cuando la sangre derramada está aún fluida, solo • Infecciones. La infección puede ser difusa o localiza-
han transcurrido unas horas. da. La forma más común es la meningitis supurada
• Un coágulo no adherente significa una data de unos aguda, que se origina cuando la fractura ha afectado
cinco días. a cavidades que contienen gérmenes como la nariz, o
• Una membrana situada externamente al coágulo y que estuvieran infectadas (senos, oído, etc.) o que, sim-
adherida a la duramadre, junto con la ausencia de plemente, constituyan una puerta de entrada al exterior.
revestimiento en la cara interna, equivale a una data En la autopsia aparece como un exudado purulento loca-
de 10 o 20 días. lizado entre la piamadre y la aracnoides. La forma
• Si el coágulo aparece revestido, externa e interna- localizada sería el absceso cerebral, cuya evolución pue-
mente, no es inferior a tres semanas. de conducir a la muerte por compresión cerebral, pero
que también puede evolucionar propagándose hacia la • Otras (esclerosis lateral amiotrófica, distimias, enfer-
periferia o los ventrículos, abriéndose y originando una medad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, la
leptomeningitis aguda. mayoría de ellas cuestionadas).
• Síndrome posconmocional. Se caracteriza por la aparición • Dolorosas:
de los más variados síntomas, que pueden presentar- • Cefalea y neuralgias.
se aislados o asociados entre sí: cefaleas, insomnio, • Dolor en el raquis (cervicalgias, dorsalgias, lumbalgias).
diplopía, falta de concentración, amnesia, síntomas • Otras manifestaciones dolorosas.
psiconeuróticos (irritabilidad, hiperemotividad, hiper- • Conductuales y afectivas:
sensibilidad), etc. • Depresión.
• Distrés respiratorio del adulto. Parece que existen meca- • Ansiedad.
nismos centrales que, al resultar dañados, conducen al • Trastornos del control emocional y de impulsos
desarrollo de esta complicación pulmonar, conocida (irritabilidad, impulsividad, ira inmotivada, etc.).
también como pulmón de shock y caracterizada por el • Indiferencia.
acúmulo de fluido intraalveolar. • Intolerancia a estímulos físicos (luz, ruido, etc.).
• Hernias y enclavamientos encefálicos. El aumento de • Trastornos sexuales (impotencia, disminución de
la presión intracraneal puede originar traslaciones libido, desinhibición, etc.).
de partes encefálicas que quedan comprimidas por • Trastornos del sueño.
estructuras rígidas (hoz cerebral, tienda del cerebelo, • Neurosis e hipocondría.
foramen magno, principalmente), produciéndose • Inestabilidad afectiva.
hernias que comprimen el cerebro, pero también los • Síndrome de estrés postraumático.
vasos. Las hernias cerebrales son la causa fundamental • Síndrome subjetivo postraumático (posconmocional).
de la muerte en muchas lesiones cerebrales, princi- • Otras.
palmente por compresión del tronco del encéfalo. • Cognitivas:
Cuando el paciente sufre la hernia, clínicamente suele • Trastornos de la memoria y la atención.
hablarse de enclavamiento. Las hernias pueden com- • Disminución de la inteligencia.
primir vasos, como, por ejemplo, la arteria cerebral • Disminución de la velocidad en el proceso de tareas
posterior en las hernias temporales, ya que discurre y resolución de problemas.
paralela a la tienda del cerebelo. Ello puede causar • Disminución o pérdida de las habilidades psicomo-
infartos en regiones temporales, occipitales y el tron- toras.
co del encéfalo. Es preciso, pues, analizar estos casos • Alteraciones del lenguaje.
en detalle para no interpretarlos como infartos de • Otras.
origen natural.
• Sociofamiliares e integrativas:
• Tensión familiar.
Secuelas • Trastornos de las relaciones sociales y en las activi-
Se pueden sintetizar en: dades de la vida diaria.
• Neurofísicas: • Disfunción vocacional.
• Extracraneales (rigideces articulares, retracciones • Alteraciones de la actividad laboral.
tendinosas, algodistrofias/enfermedad de Sudeck, • Otras.
periartritis, paraosteoartropatías y otras). • Neuropsiquiátricas:
• Craneales e intracraneales (fístulas carotidocaverno- • Alteraciones graves de la personalidad.
sas, rinolicuorreas, otolicuorreas, fístulas de LCR, • Psicosis.
defectos craneales y osteomielitis, y otras). • Manía.
• Motoras y sensitivo-sensoriales: • Depresión.
• Relacionadas con funciones motoras (hemiplejías, • Demencia.
hemiparesias, monoplejías, déficit de pares cranea- • Estados vegetativos crónicos.
les, etc.). • Otras.

• Relacionadas con funciones sensitivas y sensoriales • Neuroendocrinas:
(hipostesias, anosmias, ageusias, alteraciones de la • Diabetes insípida.
sensibilidad profunda, hipoacusias, etc.). • Diabetes mellitus.
• Otras. • Otras.
• Enfermedades neurológicas postraumáticas:
• ACV postraumáticos. Con respecto a las secuelas conductuales y afectivas, así
• Relacionadas con la dinámica del LCR (hidrocefalia como a las cognitivas y sociofamiliares, volveremos a ellas,
a baja presión, siringomielia postraumática). ya que en el capítulo 88, dedicado a la valoración del daño
• Enfermedades desmielinizantes (cuestionadas). psíquico, se plantea el papel de la personalidad previa de la
• Tumores cerebrales. víctima, así como el tipo de atención que recibe consecutivo
• Epilepsia postraumática. al traumatismo y el desarrollo de las secuelas comentadas.
Todo ello está en relación con las neurosis traumáticas, enten- • Traumatismos discoligamentosos:
didas como trastornos psicopatológicos diversos reactivos a • Esguinces.
la vivencia acompañante al accidente y que, con frecuencia, • Luxaciones.
se complican por una actitud de renta (rentofilia). • Traumatismos discales:
○ Hernia de disco traumática.
• Fracturas vertebrales.
TRAUMATISMOS • Traumatismos medulares:
DE LA COLUMNA VERTEBRAL • Lesiones agudas:
○ Contusiones.
Biomecánica ○ Compresiones.
○ Dislaceraciones.
La columna vertebral tiene dos cualidades principales: ○ Hematomielia, quistes, etc.
• Complicaciones y secuelas:
1. La flexibilidad, que se consigue gracias al apilamiento ○ Mielopatía.
de las vértebras. ○ Siringomielia.
2. La resistencia, que se obtiene por tensores: músculos • Traumatismos vasculares:
y ligamentos, que sujetan la columna como si fuera • Lesiones de la arteria vertebral.
un mástil. Las curvas añaden resistencia; así, el raquis
con sus tres curvas es 10 veces más resistente que Traumatismos discoligamentosos
sin ellas. Un problema diferente lo constituye la hernia de disco
traumática.
Estructura tricolumnar Aunque las luxaciones vertebrales son frecuentes y
Denis propuso un modelo tricolumnar, según el cual la a veces se dan asociadas a fracturas, estudiaremos ahora
indemnidad de dos columnas es suficiente para mantener un cuadro típico de los accidentes de circulación y con
la estabilidad. Si son tres las columnas lesionadas, habrá repercusiones médico-legales importantes. Se conoce como
inestabilidad. Estas tres columnas son: síndrome del latigazo cervical (whiplash) o esguince cervical.
1. Columna anterior. Comprende los dos tercios anteriores Esguince cervical. Ya que su mecanismo productor es
de los cuerpos vertebrales. una violenta flexoextensión de la cabeza, se conoce como
2. Columna media. Comprende el tercio posterior de los wiplash (latigazo). El whiplash se considera una entidad
somas, el ligamento vertebral posterior y la parte pos- no estrictamente médica, en la cual intervienen además de
terior del anillo fibroso. unas lesiones de objetivación difícil factores psicológicos,
3. Columna posterior. Formada por las apófisis articulares conductuales, laborales y legales.
y sus cápsulas, los ligamentos amarillo, supraespinoso La Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del
e infraespinoso, y el arco neural. sistema para la valoración de los daños y perjuicios causa-
dos a las personas en accidentes de circulación, habla de
Diferentes estudios biomecánicos enfatizan la impor- traumatismos cervicales menores y los define según el dolor
tancia de la columna media de este modelo en la estabilidad cervical con normalidad de pruebas complementarias.
vertebral.
Biomecánica. Este cuadro es típico de los alcances de
Segmento motor de Junghans un vehículo por otro, habitualmente por detrás.
Está constituido por dos cuerpos vertebrales rígidos, un La velocidad de colisión más baja que puede causar
disco intervertebral, los ligamentos longitudinales anterior experimentalmente un esguince cervical se ha estimado en
y posterior, los arcos vertebrales, las articulaciones intera- 8 km/h, de manera que velocidades inferiores a 8 km/h no
pofisarias y las apófisis trasversas y espinosas, con todos sus producirían lesiones indemnizables en el cuello. Se sabe que
ligamentos. Es una verdadera articulación. la hiperextensión cervical por encima de este rango de velo-
Debido a estas propiedades, el raquis suele lesionarse no cidad puede causar daños en los tejidos. Hoy en día se ha
solo con eventos de alta energía, sino por acciones a veces postulado la llamada teoría del umbral mínimo, entendiendo
de la vida diaria. Por sus particularidades biomecánicas, el por tal un umbral mecánico (velocidad, aceleración, etc.) por
raquis se comporta como un todo. Así, los traumatismos debajo del cual ningún paciente podría tener lesiones. Esto
de una región pueden tener consecuencias a distancia, lo no puede aceptarse en todos los casos, ya que hay excepcio-
que no debe olvidarse ni clínica ni médico-legalmente. nes en que la evidencia científica indica otra cosa.
Curatolo (2011) sostiene que incluso con energías bajas
pueden producirse lesiones en el raquis cervical durante
Lesiones del raquis los esguinces cervicales, aunque las lesiones no resulten
relevantes en relación con los síntomas del paciente.
Las lesiones del raquis se pueden clasificar de la siguiente Hay también cofactores (concausas) que agravan el
manera: resultado lesional incluso con energías bajas. Por ejemplo,
la presencia de artrosis previa. Se ha señalado que trauma- • Mecanismo de torsión. Tiene lugar una rotación violenta
tismos menores pueden producir síntomas neurológicos de la columna hacia un lado, mientras el segmento
en presencia de canal estrecho (Torg, 1997; Ivancic 2012; inferior permanece fijo.
Al-Shaaibi, 2015).
También está la edad; los ocupantes de mayor edad Con arreglo a este mecanismo, las fracturas vertebrales
tienen un riesgo aumentado de traumatismo, sufren lesio- dorsolumbares se clasifican de acuerdo con la clasificación de
nes de mayor severidad y tienen tiempos más largos de Magerl (modificada por la American Orthopaedic Association):
recuperación para un accidente dado si se compara con
pacientes más jóvenes (Kent, 2005; Morris, 2003). • Tipo A. Fracturas por compresión. Compresión somática
Todo ello hay que tenerlo en cuenta en la valoración causada por carga axial con o sin elemento de flexión, pero
médica del daño corporal, que será muy cuidadosa en la sin disrupción de tejidos blandos en el plano transverso:
personalización del caso (v. capítulo 39). • Tipo A1. Fracturas por impactación.
Es así mismo cierto que, además del plano lesional, • Tipo A2. Split fractures («partidas»).
en este cuadro intervienen factores psicológicos y sociola- • Tipo A3. Burst fractures («en estallido»).
borales. El mejor abordaje del diagnóstico, tratamiento y • Tipo B. Fracturas por distracción:
valoración del esguince cervical es biopsicosocial. Es decir, • Lesión de elementos anteriores y posteriores (dos
diagnosticar y valorar el plano biológico (lesiones), con las columnas) con distracción.
consideraciones antedichas, y atender a las variables psico- • Representa disrupción de tejidos blandos en el plano
lógicas y sociales del caso. La terapia cognitivo-conductual transverso.
se ha probado efectiva en los casos de whiplash crónico. • Tipo C. Fracturas por translación. Lesión de elementos
El clínico debe atender a todos estos ejes que se manifies- anteriores y posteriores con rotación.
tan muy útiles para conseguir la mejor recuperación del
lesionado. Es frecuente que, en casos que se cronifican, La columna cervical se ve afectada por caídas sobre la
el lesionado ha experimentado, tras el accidente, la vivencia cabeza (desde un caballo, un árbol, al zambullirse en piscinas
de abandono y menosprecio de su estado. con poca profundidad, etc.), o en flexiones-extensiones del
cuello en accidentes de tráfico.
Fracturas vertebrales Desde un punto de vista médico-legal tienen interés los
Las fracturas de la columna vertebral representan el 2% de trabajos de Daffner, que se basan en identificar «huellas»
todas las fracturas. Puede verse afectado cualquier segmento, típicas de cada mecanismo de producción, ya que permiten
aunque se producen con más frecuencia en los de mayor reconstruir el mecanismo de producción.
movilidad, esto es, la región cervical y la dorsolumbar. Los Según Daffner las fracturas vertebrales se pueden cla-
accidentes de tráfico han aumentado su incidencia en los sificar de la siguiente manera:
últimos años.
• Traumatismos por flexión:
Mecanismo de producción. Solo en una quinta • Fracturas por compresión, fragmentación y estallido
parte suceden por una fuerza directa, y lo más frecuente del cuerpo vertebral.
es la aplicación de una fuerza indirecta. • Fragmentos en lágrima del labio inferior del cuerpo
El mecanismo puede ser: vertebral.
• Aumento del espacio interespinoso.
• Mecanismo de compresión. Se da sobre todo en la región • Anterolistesis.
dorsolumbar, por caída sobre la planta de los pies o en • Bloqueo facetario (encroachment).
posición sentada sobre el isquion. La presión trans- • Pinzamiento de los espacios discales, normalmente
mitida a los cuerpos vertebrales los deforma en cuña. arriba y abajo del nivel afectado.
No suele verse afectado el arco vertebral, por lo que la • Traumatismos por extensión:
médula se daña muy raramente. • Anterolistesis con normalidad del espacio interes-
• Mecanismo de flexión. Cuando la fuerza se aplica a la pinoso y de la línea espinolaminar.
parte posterior de los hombros, con una angulación • Fractura triangular por avulsión.
exagerada de la columna, se fractura el cuerpo y se • Fracturas del arco neural.
afecta el disco intervertebral. • Retrolistesis.
• Mecanismo de cizallamiento. La columna es golpeada • Ampliación del espacio discal.
por un objeto en movimiento. Hay flexión y des- • Traumatismos por cizallamiento:
plazamiento de los segmentos, el superior en sentido • Distracción lateral.
horizontal. Las láminas se arrancan y la vértebra se • Dislocación lateral.
desplaza hacia delante. Esta fractura-luxación ocurre • Fractura de apófisis transversas.
en el 20% de los casos. • Traumatismos rotacionales:
• Mecanismo de extensión. Es raro; en él se comprime la • Rotación vertebral.
parte posterior de los cuerpos vertebrales que se aplas- • Dislocación.
tan. También pueden fracturarse las apófisis espinosas. • Fracturas de faceta.
Traumatismos medulares El síndrome postraumático cervical se presenta como

La gran complicación de las fracturas de la columna verte- residual entre el 30 y el 35% de los pacientes que han
bral son las lesiones medulares o de las raíces espinales, sufrido un «latigazo cervical» consecutivo a un mecanismo
aunque, dada la amplitud del canal medular, no suelen de hiperextensión-hiperflexión en accidentes de tráfico,
presentarse problemas de espacio entre el continente y el generalmente. Nosotros, en una revisión de 60 casos,
contenido. encontramos como secuelas principales: dolor en diferentes
Las lesiones medulares son consecuencia de fracturas partes del cuerpo (cuello, tórax, lumbalgias, miembros
vertebrales que afectan a la médula directamente por el superiores, etc.) y dificultad para concentrarse en una
desplazamiento o las esquirlas óseas, por heridas pene- tarea, más acentuado si se trata de la lectura o el estudio.
trantes (arma blanca o de fuego) o por el efecto de la onda La persistencia de secuelas o su duración se ha puesto en
explosiva, cuando es muy intensa y se transmite a través relación con el daño axonal difuso del tronco del encéfalo
del LCR. ya comentado (brain whiplash).
Las lesiones medulares pueden ser:
• Conmoción y contusión medular, que se producen como TRAUMATISMOS DEL CUELLO
consecuencia del traumatismo, por intermedio de un
mecanismo cuya naturaleza es interpretada de forma El cuello es una zona anatómica de transición entre el
diferente por los diversos autores: a) por el aumento de cráneo y el tórax, pero dotada de gran importancia como
la presión del LCR, que absorbe la energía traumática; asiento de lesiones violentas de interés médico-legal. Las
b) por la estasis sanguínea consecuente; c) por el edema, principales lesiones a este nivel son las siguientes.
o d) por alteraciones moleculares similares a las descritas
en el cerebro. Un cuadro frecuente es la mielopatía
central poscontusiva o síndrome de Schneider. Se Lesiones por compresión
produce por hiperextensión cervical en pacientes con (asfixias mecánicas)
osteófitos cervicales o hernias de disco preexistentes Son la ahorcadura y la estrangulación. Las lesiones propias
que contunden la médula causando una contusión cen- de estas violencias aparecen en la autopsia con los típicos
tromedular típica. Es frecuente en caídas en ancianos. surcos que reproducen la violencia aplicada y las caracterís-
• Sección medular. Puede ser completa o incompleta. El ticas del lazo, o de la mano en el caso de la estrangulación
síndrome de sección medular incompleta (de Brown- a mano. Las lesiones externas deben acompañarse en pro-
Séquard) se caracteriza por parálisis homolateral espás- fundidad por los signos de vitalidad que asientan sobre
tica por debajo de la lesión, abolición de la sensibili- los músculos subyacentes y vasos, como se describe en el
dad profunda homolateral por debajo de la lesión y capítulo 36.
abolición de la sensibilidad superficial contralateral,
especialmente la táctil.
Heridas por arma blanca
Complicaciones y secuelas de los
traumatismos de la columna vertebral En ellas es obligado establecer la etiología suicida, homi-
La complicación más importante es la sección medular. cida o accidental. Cuando la herida incisocortante afecta
Dependiendo de la gravedad de la lesión y del nivel al que a la región lateral del cuello se denomina degüello, y deca-
se ha producido, aparecerán los siguientes cuadros: pitación cuando la herida afecta a la parte posterior del
cuello (v. capítulo 30). Aquí solo queremos reseñar que
• Cuadriplejía completa, disnea, hiperpirexia y priapismo su etiología suicida u homicida se establece en razón de
(lesión de los segmentos cervicales superiores). la dirección de la herida, la profundidad, la presencia de
• Dificultades respiratorias por afectación frénica, cuadri- heridas superficiales «de tanteo» o ensayos previos, la exis-
plejía, anestesias junto a zonas de hiperalgesia y atrofias tencia de más de una herida profunda, las circunstancias
en la zona de anestesia (lesión en el segmento cervical personales del individuo, la presencia del arma, etc.
tercero y cuarto). Las heridas cortantes accidentales del cuello deben rela-
• Miosis, exoftalmos y ptosis (síndrome de Horner en la cionarse con el mecanismo de producción. Se describen las
lesión de los primeros segmentos dorsales) y paraplejía. producidas por caída sobre un cristal que al romperse por
• Paraplejía hasta la zona del ombligo con anestesia, tras- el impacto actúa como un arma cortante a esa altura. En
tornos de los esfínteres, impotencia, anestesia e hiper este caso suelen existir otras heridas en la cabeza, la cara y
estesia en zona anoperineoescrotal (sección medular otras partes del cuerpo que hayan atravesado el hueco del
dorsolumbar). cristal seccionado.
Las heridas punzantes en el cuello son raras; se des-
Si se ha producido la muerte, los hallazgos de autopsia criben algunas como consecuencia de accidentes de
son demostrativos de la sección medular o de las lesiones trabajo, amén de las producidas por asta de toro. La
intensas responsables de aquella. El estudio microscópico etiología suicida y homicida en las heridas punzantes es
de las zonas lesionadas es del mayor interés. excepcional.
Heridas por arma de fuego Una herida sobre la vena cava superior, la arteria aorta
o la pulmonar originará una intensa hemorragia en el saco
Son siempre graves por la variedad de elementos anató- pericárdico, la cavidad pleural y el mediastino. La perfora-
micos que pueden afectarse y la violencia del impacto ción del esófago, a su vez, puede ser origen de un enfisema
del proyectil. No obstante, su gravedad estará siempre en mediastínico o una mediastinitis fatal.
relación con el trayecto seguido y las lesiones específicas
producidas por el proyectil.
Cuando la herida produce una solución de continuidad Traumatismos cerrados
de la tráquea con el exterior, lo que también ocurre con las
heridas por arma blanca o de fuego, puede producirse un En los traumatismos cerrados de tórax, la piel y el tejido
enfisema de todos los tejidos del cuello. Asimismo, el aire celular subcutáneo están íntegros. En la mayoría de los
puede penetrar en diversas venas cervicales, lo que daría casos, las lesiones están producidas por una fuerza que
lugar a una embolia pulmonar. actúa directamente sobre el tórax o sobre el abdomen,
transmitiéndose desde este hacia el tórax.
Las lesiones pueden ser muy variadas en su morfología
Intervenciones quirúrgicas y en sus consecuencias. Para su descripción metódica divi-
sobre el cuello diremos la exposición en lesiones esqueléticas y viscerales.
Por su intensa vascularización e inervación, el cuello es
Lesiones esqueléticas
una zona muy sensible a manipulaciones prolongadas o
Se trata, esencialmente, de fracturas del esternón y de las
muy agresivas. Por otra parte, al haber un tejido muy laxo,
costillas.
favorece la aparición de edema como respuesta individual a
la mencionada agresión o a reacciones alérgicas localizadas. Fracturas del esternón. El esternón puede fracturar-
La producción de un edema en el cuello supone un grave se por un golpe directo o por un mecanismo de flexión
accidente por la compresión de las vías respiratorias altas o extensión forzadas del tronco. En estos casos puede
y/o los vasos del cuello, lo que daría lugar a una grave acompañarse de fracturas costales. La fractura directa es
anoxia cerebral de consecuencias inmediatas. El mismo frecuente en accidentes de tráfico por choque contra el
resultado puede producirse cuando un vaso sanguíneo volante; suele ser lineal, formando un ángulo con el vértice
continúa sangrando, tras la intervención, produciendo un dirigido hacia dentro. Si el golpe es muy violento, puede
hematoma sofocante que, si alcanza suficiente tamaño, llegar a ser una fractura conminuta.
puede producir la compresión de las vías respiratorias y la
asfixia por compresión en pocos minutos. Fracturas de las costillas. Las fracturas de las costillas
pueden ser transversales, por fuerza directa del golpe, u
TRAUMATISMOS oblicuas, como resultado de un traumatismo indirecto.
A menudo son múltiples, localizadas bilateralmente, que-
SOBRE EL TÓRAX dando los fragmentos separados con la consiguiente lesión de
la pleura y el pulmón. A veces se produce la fractura de un
Los traumatismos sobre el tórax pueden dividirse en trau- grupo de costillas por dos lugares, quedando el fragmento
matismos penetrantes o abiertos y traumatismos cerrados. intermedio unido por los músculos, pero con una movili-
dad independiente. Esto puede ser muy grave al lesionar
Traumatismos penetrantes las arterias intercostales, con hemorragias intrapleurales
copiosas; heridas de pleura y de pulmón, con producción
Los traumatismos penetrantes o «abiertos» se producen de un neumotórax.
frecuentemente como consecuencia de heridas por arma de Cuando las fracturas afectan a varias costillas, puede
fuego, arma blanca o heridas contusas causadas por grandes producirse aplanamiento torácico y parada respiratoria, que
traumatismos en accidentes de tráfico, aplastamientos, etc. exigirá para su recuperación ventilación mecánica. También
Según la fuerza que anima el arma y el trayecto que se pueden producir otras complicaciones, como distrés
siguen en el tórax, pueden producir lesiones en los pul- respiratorio secundario a la lesión pulmonar, atelectasia,
mones, el corazón y los grandes vasos. neumonía y hasta septicemia.
Si la lesión afecta al pulmón, puede producir un hemo- Secuelas más tardías pueden ser neuralgias intercos-
tórax o un neumotórax. Si se produce una hemorragia hacia tales, secuestros óseos y osteomielitis, desde la que puede
la tráquea y los bronquios, la consecuencia inmediata es extenderse una infección general.
una asfixia por inundación de las vías aéreas. Si la herida se
infecta, se producirá una bronconeumonía o un empiema. Lesiones viscerales
La lesión penetrante en el corazón tiene el alto riesgo de
la hemorragia, que puede dar lugar a un shock o un tapona- Corazón. El corazón solo se afecta con traumatismos
miento cardíaco si se almacena la sangre en el saco pericárdi- muy severos, al estar protegido por el saco pericárdico, el
co. Cuando el individuo sobrevive, el peligro lo constituyen pulmón y la caja torácica. Sus lesiones suelen ser conse-
las infecciones y las adherencias de la cicatrización. cuencia de:
• Agente directo (proyectil, arma blanca, esquirla ósea de hemorragias en el tejido conjuntivo y la piel de estas zonas.
esternón o costillas). El mismo signo aparece en el cerebro, acompañándose de
• Fuerza directa (compresión directa, masaje intenso en gran palidez de la zona del cuerpo comprimida.
intentos de recuperación).
• Fuertes traumatismos generales (precipitaciones de Pulmón y pleura
altura, atropellos con aplastamiento).
Arrancamiento pulmonar. Si la violencia es muy
• Aumento intenso de la presión intracardíaca de la san-
intensa, puede producirse el arrancamiento pulmonar de
gre por compresión intensa del abdomen o los miem-
sus uniones con la cavidad torácica. Es más frecuente la
bros inferiores.
producción de desgarros por la producción de fragmentos
Las lesiones más comunes son: óseos costoesternales.
• Contusiones y laceraciones. Todos los mecanismos men- Heridas. Fundamentalmente las producidas por arma
cionados pueden producir contusiones y laceraciones de fuego y arma blanca dan lugar a intensas hemorragias
cardíacas. Pueden aparecer en la cara anterior o en la en pulmón. Por la constitución del tejido pulmonar no
posterior cuando se produce un mecanismo de contra reproducen con fidelidad las características del arma.
golpe. La lesión es como un hematoma o hemorragia Pueden dar lugar a numerosas complicaciones, como se
y edema con rotura de fibras musculares. Si el corazón expondrá más adelante.
está en fase de sístole cuando recibe el traumatismo,
pueden romperse los músculos papilares, produciendo Complicaciones de los traumatismos
una lesión muy típica. torácicos
• Arrancamiento del corazón. La muerte es instantánea.
Neumotórax. Se produce por la entrada de aire en la
El corazón aparece desprendido de los grandes vasos
cavidad torácica. Puede ser abierto, cuando el aire procede
a los que se encuentra unido, con desplazamientos y
de una herida que comunica con el exterior, y cerrado,
situaciones muy variables en la autopsia.
cuando el aire pasa a la cavidad pleural a través de una
• Heridas del corazón. Las heridas por instrumentos
herida en el pulmón que comunica con algún bronquio.
penetrantes alcanzan con más frecuencia al ventrículo
También puede ser simple, valvular y a tensión, y acom-
derecho, al ser más anterior. Las armas blancas de hoja
pañarse de aleteo mediastínico.
cortante seccionan las fibras musculares, reproduciendo
Puede causar la muerte por compresión pulmonar o
a veces el diámetro de la misma y su forma; otras veces
alteraciones de la dinámica circulatoria. En la autopsia se
producen heridas en «V» por el efecto de contracción
encuentra aire a presión en la cavidad pleural. Los pul-
del músculo sobre la hoja.
mones aparecen colapsados y vacíos de aire en algunas
• Rotura o desgarro cardíaco por estallido. Suelen asentar
porciones. El diafragma ha descendido en el lado de la
sobre zonas patológicas, de infartos antiguos, en los que
lesión, y el mediastino y el corazón están desplazados hacia
se ha producido una atrofia muscular y a menudo la
el lado opuesto. Se ha descrito algún caso de embolia cere-
formación de un auténtico aneurisma. Si asientan en
bral gaseosa cuando se ha producido un desgarro pulmonar
un corazón sano, la rotura puede deberse a un aumento
en una vena en la inmediata proximidad de un bronquio
brusco de presión sanguínea en su interior.
seccionado por el mismo desgarro.
• Lesiones de los grandes vasos. Varios mecanismos pueden
producir una rotura de la aorta. El más frecuente es Hemotórax. Es la hemorragia intrapleural. Puede pro-
una fuerza directa: golpes directos sobre el esternón (en ceder de los vasos intercostales y de la arteria mamaria
conductores al proyectarse contra el volante) pueden interna, de los desgarros del pulmón producidos por las
producir un desgarro de la íntima de la arteria que costillas fracturadas o por heridas penetrantes en corazón
origine, lentamente, la formación de un aneurisma o un gran vaso.
disecante que, al romperse bruscamente, produce una Si el tejido afectado es mínimo, la sangre se coagula
muerte súbita e imprevista cuando ya el individuo se parcialmente y se deposita una capa de fibrina parduzca
había recuperado del traumatismo. sobre la pleura; en un segundo tiempo, los movimientos
respiratorios del pulmón pueden ir depositando la fibrina
Fiddler describió roturas por caídas de altura, rompién- en la zona declive. Si la cantidad de sangre derramada
dose la fijación del arco aórtico, y Concheiro dedicó su tesis es mucha (1.500 ml), puede producirse la muerte por la
doctoral al estudio de los desgarros aórticos. propia anemia, por la imposibilidad de movimiento res-
Cuando se produce un mecanismo de aplastamiento piratorio o porque se produzca una pleuritis séptica mortal.
del tórax o el abdomen, o la tetanización de los músculos
intercostales, la sangre experimenta un desplazamiento Enfisema intersticial. La rotura del alvéolo o la lace
hacia la parte superior del tórax y la cabeza desde la cava ración de la mucosa de la tráquea y los bronquios pueden
superior a la subclavia y a las venas de cuello y cabeza, pro- producir el paso de aire al tejido conectivo. Si el pulmón
duciéndose la rotura de numerosas vénulas y capilares. Este está lesionado, puede producirse la entrada del aire en la
signo se observa como un punteado petequial o pequeñas inspiración, pero no la evacuación en la espiración. Este
aire que se acumula en la superficie del pulmón puede rrir por la aplicación de una fuerza directa sobre la pared
romperlo, produciendo un neumotórax. abdominal; por la acción directa de los huesos de la pelvis
También la rotura de la tráquea y los bronquios puede fracturados que lesionan las vísceras o vasos contenidos en
llevar aire al mediastino, alojándose en el cuello, la cara esta cavidad, o por efecto de la onda explosiva cuando se
y los miembros superiores. Un enfisema intersticial del produce una explosión.
mediastino y el cuello por compresión de venas en el cuello También asientan en la cavidad abdominal las lesiones
y el tórax puede producir un fallo circulatorio. de origen químico, físico y mecánico que se produzcan
como consecuencia de la provocación de un aborto inten-
Embolia gaseosa arterial. Cuando se lesiona el tejido cional con el uso de estos procedimientos.
pulmonar y se rompen las venas pulmonares, el aire aspi- Las lesiones abdominales pueden permanecer latentes
rado llega a la aurícula izquierda pasando a la circulación varias horas, apareciendo bruscamente con signos agudos
sistémica y a las arterias cerebrales. Solo la radiología, evi- de irritación peritoneal.
tando los artefactos, puede demostrar la presencia de aire En cuanto a las lesiones propiamente dichas, deben dis-
en el cerebro en algún caso. tinguirse las que asientan en las paredes, las lesiones óseas
abdominales, las de los genitales externos y las viscerales.
Síndrome de distrés respiratorio del adulto (v. ca
pítulo 26). Este es un cuadro de daño alveolar difuso,
que se observa a nivel pulmonar como respuesta final Lesiones
a diversos mecanismos agresivos hacia el pulmón. Estos
pueden llegar por vía respiratoria (vapores y gases irri- Lesiones de las paredes abdominales
tantes, oxígeno, ozono, etc.), por vía hematógena (drogas Las lesiones de la pared abdominal suelen deberse a con-
de abuso, salicilatos, gérmenes en procesos sépticos, etc.) tusiones, instrumentos punzantes y cortopunzantes o a
o bien, como en el caso que nos ocupa, se trata de una la acción de proyectiles de arma de fuego. Las equimosis,
agresión mecánica, generalmente constituida por heridas hematomas, erosiones, etc., son propias de un mecanismo
pulmonares ocasionadas por fracturas costales. En el cua- contusivo y no ofrecen modificaciones particulares con
dro hay una primera fase inflamatoria y proliferativa que se respecto a otras zonas anatómicas. Bajo la piel aparece la
sigue de la reabsorción, o de un proceso de fibrosis alveolar contusión en los músculos, aunque a veces las equimosis
que puede terminar con la vida del paciente. y los hematomas pueden aparecer algún tiempo después, a
distancia del punto de aplicación de la fuerza, al haber dis-
currido hacia planos más bajos por la acción de la gravedad.
TRAUMATISMOS ABDOMINALES El resto de las heridas mencionadas mantienen la misma
morfología que en otras zonas anatómicas.
Como en el tórax, también en el abdomen podemos encon-
trar lesiones producidas por mecanismos variados que den Lesiones óseas abdominales
lugar a traumatismos penetrantes y no penetrantes. Ya se han expuesto de forma particularizada las fracturas
del raquis, por lo que solo nos referimos a las fracturas de
la pelvis.
Traumatismos penetrantes
Los más comunes se deben a heridas por arma de fuego, Fracturas de la pelvis
cuyos proyectiles describen el trayecto según la dirección La pelvis se fractura en accidentes de tráfico al adoptar
en la que procedan. Las heridas por arma blanca, punzantes el cuerpo en el momento del choque posturas de forza-
y punzocortantes, pueden alcanzar gran profundidad por da flexión o extensión y también por aplastamientos en
la capacidad que esta cavidad tiene de plegarse y com- el atropello o en las precipitaciones con caídas sobre los
primirse sobre la hoja que penetra (efecto «acordeón» de miembros inferiores. Un tercer mecanismo son los golpes
Lacassagne). Otras lesiones están relacionadas con aplas- directos sobre la pelvis, de los cuales los más lesivos son los
tamientos que produzcan el estallido abdominal; exigen que recaen sobre la sínfisis del pubis o sobre el sacro, o
gran fuerza lesiva para el desencadenamiento de este par- los que se realizan en sentido lateral.
ticular mecanismo. Tienen siempre un pronóstico grave por el efecto de
Todas las vísceras abdominales, tanto macizas como shock que producen, y la posibilidad de rotura de vísceras y
huecas, pueden lesionarse por intermedio de estos mecanis- vasos abdominales, con la consiguiente hemorragia interna.
mos, así como los vasos sanguíneos. Las consecuencias en
uno y otro caso son muy diferentes. Lesiones de los genitales externos
Suelen producirse por instrumentos cortantes o por contu
siones más o menos complejas. Cuando se trata de con
Traumatismos cerrados tusiones, pueden producir la muerte por inhibición, así como
afecciones traumáticas, orquitis, varicocele o hidrocele.
En ellos no se produce la comunicación entre la cavidad Pueden ser accidentales, dolosas o culposas y quirúrgi-
peritoneal y la pared abdominal. Las lesiones pueden ocu- cas. Las accidentales pueden suceder en accidentes labo-
rales por arrancamiento, mientras que las segundas están Desgarros más intensos pueden llegar a producir sepa-
contempladas en los artículos 147, 149 y 152 del Código raciones de fragmentos hepáticos. Las consecuencias suelen
Penal (v. capítulo 24). ser hemorragias importantes que producen una muerte
Actualmente son, en su mayoría, quirúrgicas, habiendo rápida por un cuadro de shock. A veces la sangre se acumu-
sido despenalizadas por el artículo 156 del Código Penal, la y se retiene la hemorragia bajo la cápsula durante algún
que dice que «el consentimiento válido, libre, consciente y tiempo, algunas horas después de la contusión se produce
expresamente emitido exime de responsabilidad penal en los la rotura de la cápsula y la consiguiente hemorragia masiva.
supuestos […] de esterilizaciones y cirugía transexual». Esta Si los desgarros interesan a las vías biliares, la bilis pasa a la
cirugía se practica generalmente a varones. La esterili- cavidad abdominal, y se produce un síndrome tóxico por
zación se aplica como medida anticonceptiva, y es muy reabsorción (colasco) o una peritonitis aguda.
importante la realización de un consentimiento informado,
previo a la intervención, en el que conste la información Bazo. El bazo se lesiona frecuentemente por mecanismos
recibida por el paciente (irreversibilidad, riesgos, etc.) y su de compresión, afectándose el parénquima, o por meca-
consentimiento. nismos de tracción de incidencia tangencial, afectándose
Las lesiones que recaen sobre el aparato genital femeni- entonces los pedículos.
no tienen especial interés en las mujeres gestantes, ya que Los mecanismos de contusión y aplastamiento produ-
pueden dar lugar al aborto como secuela del traumatis- cen laceraciones crateriformes y, si son de gran intensidad,
mo. En el resto de las mujeres rara vez se afectan por su trituraciones parciales de la víscera. A veces se origina un
localización anatómica. hematoma subcapsular que aumenta paulatinamente de
Son de especial interés las lesiones que se derivan de tamaño, produciéndose su rotura algún tiempo después
las agresiones sexuales y las maniobras abortivas, que se (incluso horas) del traumatismo. En los accidentes de trá-
exponen extensamente en los capítulos 43 y 45. fico, las roturas de bazo suelen acompañarse de fracturas
costales y contusión diafragmática.
Lesiones viscerales Las fuerzas de tracción pueden producir el arranca-
miento del pedículo, sobre todo cuando inciden tangen-
Hígado. Dados el volumen y la situación superficial del cialmente, y causan una hemorragia masiva de forma
hígado, este resulta frecuentemente afectado por las violen- inmediata a la producción del trauma, con un cuadro de
cias traumáticas. Cuando la víscera es normal, se requiere anemia aguda y shock.
un traumatismo intenso para lesionarla; en cambio, pueden Cuando el bazo está afectado por enfermedades como la
originarse grandes destrozos, aun con traumatismos leves, malaria, kala azar o leucemias, puede responder con lacera-
si la glándula está alterada, como sucede en casos de cirro- ciones importantes ante traumatismos de escasa intensidad.
sis, degeneraciones, etc. Páncreas. La situación anatómica del páncreas hace que
Además de armas blancas y los proyectiles de las armas resulte lesionado muy raras veces. Para que ello ocurra se
de fuego, también pueden lesionar el hígado golpes directos requiere una contusión violenta con un objeto duro sobre
sobre el hipocondrio derecho, choques, aplastamientos, el epigastrio que aplaste el páncreas contra la columna
atropellos, precipitaciones desde altura, etc. En estos tipos vertebral. Se producen roturas verticales de la glándula,
de contusiones, la víscera resulta comprimida entre las que pueden evolucionar con una necrosis grasa en la zona
paredes anterior y posterior, actuando la columna verte- abdominal sobre la que se han derramado los jugos pan-
bral como resistencia; otras veces, actúa el mecanismo de creáticos; a veces se produce una peritonitis química.
«sacudida».
Las contusiones pueden ser irreconocibles en la autop- Riñones. Las lesiones de riñón pueden ser penetrantes
sia, mientras que las laceraciones son evidentes. o no penetrantes:
Moritz (1942) individualizó seis tipos de laceraciones
hepáticas: • Lesiones penetrantes de riñón. Las heridas que alcanzan
la fosa renal y el riñón suelen estar producidas por
1. Laceración transcapsular: ocurre en la superficie convexa proyectiles y armas blancas, fundamentalmente. Tales
de la glándula, inmediatamente por debajo del golpe. heridas pueden originar:
2. Laceración subcapsular: también se localiza por debajo • Hemorragia retroperitoneal por afectación de los
del golpe, pero localizada debajo de la cápsula. vasos renales.
3. Laceración central: afecta al parénquima hepático, sin • Espasmo de la arteria renal y, subsiguientemente,
que exista una continuidad directa con el lugar de la infarto renal.
superficie en el que se ha producido el golpe. • Fístulas urinarias con derramamiento de orina en
4. Laceración coronal: afecta a la superficie superior del los tejidos adyacentes y sepsis.
hígado, y se produce por un mecanismo de distorsión. • Lesiones no penetrantes de riñón. La afectación de ambos
5. Laceración de la superficie inferior: también se produce riñones es rara; se afecta con más frecuencia el dere-
por un mecanismo de distorsión. cho por la compresión transmitida desde el hígado. Los
6. Laceración por contragolpe: afecta a la superficie pos- golpes directos posteriores sobre las fosas renales pueden
terior de la glándula. producir contusiones más o menos intensas, así como las
dirigidas sobre las últimas costillas que pueden enclavar- se organiza la formación ulcerosa. La lesión suele curar
se, produciendo el borde de la costilla un desgarro trans- muchas veces espontáneamente, pero otras persiste con
versal sobre la cara posterior del riñón. Como en el caso sintomatología similar a la de la úlcera espontánea. El diag-
del bazo y del hígado, la patología preexistente puede nóstico diferencial sobre la etiología de la úlcera es difícil, lo
favorecer las lesiones ante traumas de poca intensidad. que lleva a algunos autores a negar la posibilidad del origen
traumático. Para su aceptación es necesario demostrar que
Según Moritz, las laceraciones renales pueden ser sub- la úlcera no existía antes del traumatismo, que recaiga sobre
capsulares, transcapsulares (cuando se localicen entre la la zona gástrica y que se instauren síntomas específicos
cápsula y la corteza) y transrenales (cuando afectan desde de inmediato (dolor epigástrico, vómitos alimenticios, a
la cápsula a la pelvis renal). Las más graves pueden originar veces hemorrágicos, e incluso hematemesis). En la práctica
un gran hematoma perirrenal. es más frecuente la agravación de una úlcera ya existente.
Si se afectan a los conductos urinarios y se produce el Lesiones localizadas pueden dar lugar a estenosis, sobre
derramamiento de la orina, puede surgir como complicación todo en el píloro.
la formación de una fístula urinaria o procesos infecciosos. El intestino es muy sensible a las agresiones sobre
Las contusiones y dislaceraciones del pedículo pueden el abdomen, ya que queda protegido solo por la pared
revestir diversa gravedad, la rotura de la arteria renal pro- abdominal. Las heridas por arma blanca y de fuego, las
ducirá una hemorragia inmediata; una contusión intensa compresiones y los efectos de las ondas explosivas pueden
puede producir un espasmo y el infarto renal consiguiente. originar su contusión o estallido.
Las lesiones de los uréteres son raras y acompañan Cuando la lesión produce la rotura del intestino, el
siempre a otras lesiones de mayor importancia. pronóstico es sumamente grave, por el paso del conteni-
La vejiga se lesiona raras veces, y las consecuencias son do intestinal al peritoneo y la inmediata producción de
siempre graves; una herida penetrante (por arma blanca, peritonitis generalizada. Las contusiones que originan un
proyectil o por esquirla ósea de las fracturas de la pelvis) hematoma pueden, en su evolución, producir una estenosis
producirá una hemorragia importante, y la salida de orina cicatricial o una perforación secundaria en el foco de la
puede producir una celulitis pélvica que puede conducir a contusión.
una muerte diferida. La distensión de la vejiga (fisiológica
o patológica) favorece su rotura.
TRAUMATISMOS
Estómago e intestinos. Las vísceras huecas abdomi- DE LAS EXTREMIDADES
nales pueden sufrir desgarros por un efecto de estallido a
consecuencia de un aumento brusco de la presión como No vamos a exponer en este apartado todas las posibles
resultado de las contusiones. Pueden igualmente sufrir lesiones que la acción traumática puede producir sobre los
perforaciones por herida por arma blanca o por proyectiles miembros superiores e inferiores.
de arma de fuego. Otras lesiones de características especí- Todos los mecanismos descritos (compresión, tracción,
ficas a nivel gástrico son las consecutivas a intoxicaciones hiperflexión, hiperextensión, etc.) pueden actuar sobre los
por productos cáusticos, que pueden producir, asimismo, miembros, así como todo tipo de armas e instrumentos
la perforación del tubo digestivo en vida del sujeto, con contundentes; por todo ello, su morfología es muy variada.
la consiguiente peritonitis, o post mortem, en cuyo caso En los miembros pueden afectarse:
las perforaciones no tendrán caracteres de vitalidad. Los
desgarros traumáticos son irregulares en su contorno, con • Las partes blandas, con producción de erosiones, exco-
dislaceraciones de los bordes e infiltración hemorrágica. riaciones, heridas y contusiones, que pueden ser sim-
En la producción de lesiones gástricas por violencias ples y complejas. En los miembros se producen con
contusivas influyen circunstancias predisponentes: estado frecuencia arrancamientos por mecanismos de compre-
de plenitud de la víscera, la falta de contracción defensiva sión y tracción, presentes muchas veces en accidentes
de la musculatura de la pared y la existencia de ciertos laborales.
cuadros patológicos, como las adherencias perigástricas • Los elementos de unión y órganos subcutáneos: arterias,
que impiden el desplazamiento de la víscera, la ptosis vis- venas, troncos nerviosos, músculos, tendones, etc., órga-
ceral, la dilatación gástrica por fermentaciones anormales, nos todos ellos de gran importancia funcional y vital,
úlceras gástricas, etc. por lo que sus lesiones son muy graves por las secuelas
En ausencia de estos factores suelen producirse tan a que pueden dar lugar. Consecuencias inmediatas o
solo pequeños hematomas submucosos, roturas parciales, tardías en estos casos son: parálisis, atrofias musculares
etc. Si la perforación es completa, hay paso del contenido y hemorragias, que pueden conducir, en poco tiempo, a
gástrico a la cavidad peritoneal, con lo que el pronóstico la muerte. Es preciso mencionar que las venas del brazo,
(peritonitis) se hace muy sombrío. las manos y pie los suelen utilizarse para la inyección de
Los traumatismos gástricos dan lugar a veces a lesiones drogas de abuso, lo que origina en personas adictas pro-
secundarias o tardías. Entre ellas tiene gran importancia cesos de flebitis que dejan signos locales que permiten el
la úlcera traumática, que suele seguir a lesiones contusivas diagnóstico. Las punciones recientes o la aparición del
localizadas que crean un foco hemorrágico sobre el que cordón venoso fibrosado bajo la piel deben interpretarse
en este sentido. En muertes súbitas en las que aparece la mecanismo de producción, diagnóstico, pronóstico, simulación,
jeringuilla junto al cadáver o alojada en la vena, la piel de secuelas y valoración médico-legal. En: Delgado Bueno S, editor.
la zona debe disecarse y recogerse para la investigación Tratado de Medicina Legal y Ciencias Forenses, tomo II. Barcelona:
toxicológica a nivel local. Editorial Bosch. p. 1149-76.
• El esqueleto óseo: las fracturas de los miembros son lesio- Aso Escario J, Martínez Quiñones JV. Traumatismos cráneo-encefálicos.
nes muy frecuentes ante traumatismos muy variados. Aspectos médico-Legales, valoración y secuelas. En: Delgado Bueno
Sus consecuencias son siempre graves por la duración S, editor. Tratado de Medicina Legal y Ciencias Forenses, tomo II.
de su tratamiento y porque a menudo dejan secuelas Barcelona: Editorial Bosch. p. 1365-96.
con defectos de movilidad en las articulaciones. No son Aso Escario J, Martínez Quiñones JV, Aso Vizán A, Arregui Calvo R, Bernal
raras las fracturas abiertas en las que se implican todas Lafuente M, Alcázar Crevillén A. Simulation in spinal diseases. Reu-
las formaciones anatómicas del miembro con atrición matol Clin 2014;10(6):396-405.
Aso J, Martínez Quiñones JV, Consolini F, Domínguez M, Arregui R. Hernia
de los tejidos y hasta amputaciones traumáticas.
discal traumática: Implicaciones médico-legales. Cuad Med Forense
2010;16(1-2):19-30.
Aso Escario J, Martínez Quiñones JV, Martín Gallego A, Arregui Calvo R,
Complicaciones
Suarez Mier MP. Hernias encefálicas, Clasificación, neuropatología y
Complicaciones importantes de los traumatismos sobre problemas médico-legales. Rev Esp Med Legal 2015;41(3):91-102.
las extremidades son: Barnsley L, Lord S, Bogduk N. The pathophysiology of whiplash. In: Malan-
ga GA, editor. Spine: State of the Art Reviews. Philadelphia: Hanley &
• Hemorragia y shock. Por sección de vasos importantes, Belfus; 1998. p. 209-42.
flexura del codo, muñeca, hueco poplíteo, formaciones Bragge P, Synnot A, Maas AI, Menon DK, Cooper DJ, Rosenfeld JV, Gruen
varicosas, etc. RL. A State-of-the-Science Overview of Randomized Controlled Trials
• Producción de embolias grasas. Se originan a partir de Evaluating Acute Management of Moderate-to-Severe Traumatic
fracturas óseas, constituyendo el llamado síndrome Brain Injury. J Neurotrauma 2016;33(16):1461-78.
embólico. Para que ocurra esto deben concurrir tres Camps FE. Gradwohl’s Legal Medicine. 3.ª ed. Bristol: John Wright; 1976.
Chen HB, Yang KH, Wang ZG. Biomechanics of whiplash injury. Chin J
condiciones: la rotura del tejido adiposo de la médula
Traumatol 2009;12:305-14.
ósea de los huesos; la rotura de las venas por el trau-
Curatolo M, Bogduk N, Ivancic PC, McLean SA, Siegmund GP, Winkelstein
matismo, y una elevación transitoria de presión en la
BA. The role of tissue damage in whiplash associated disorders. Spine
médula ósea por encima de la presión venosa.
2011;36:S309-15.
• Infección de las heridas.
Daffner RH, Deeb ZL, Rothfus WE. “Fingerprints” of vertebral trauma: a unif-
• Embolismo pulmonar. La sospecha de esta complicación
ying concept based on mechanisms. Skeletal Radiol 1986;15:518-25.
exige del perito hacer el diagnóstico diferencial entre la
Dalla Volta A. Trattato di Medicina Legale. Milano: Soc. Editrice Libraria; 1935.
formación vital de trombos y su formación post mortem.
Denis F. Updated classification of thoraco-lumbar fractures. Orthop Trans
• Necrosis tubular. Resulta del síndrome de compresión
1982;6:8.
o crush syndrome de los anglosajones. Sigue a violencias Farrer-Brown G. Atlas a color de patología cardíaca. London: Year Book
contusivas de gran intensidad que dan lugar a un aplas- Medical Publishers; 1977.
tamiento o atrición de las partes blandas de las extre- Font Riera G. Cráneo y caída casual: Perfiles. Rev Esp Med Legal 1992;
midades, sobre todo de las inferiores, originando una XIX(72–73):221-6.
extensa extravasación de sangre en el tejido subcutáneo Font Riera G. Atlas de Medicina Legal y Forense. Barcelona: J. M. Bosch
e intermuscular, seguida a los pocos días de hemólisis Editor; 1996.
de la sangre derramada y una nefritis hemoglobinúrica Gennarelli TA. Cerebral contussion and diffuse brain injuries. In: Cooper P,
fatal, que se manifiesta por una insuficiencia renal con editor. Head injury. Baltimore: Williams and Wilkins; 1993. p. 137-58.
oliguria o anuria. En este cuadro intervienen segura- Gisbert Calabuig JA. El diagnóstico médico-legal de las hemorragias
mente mecanismos de isquemia y anoxia de las células intracraneales. Rev Med Legal 1954;9(104-105):327-88.
renales. A ello pueden sumarse la destrucción y necrosis Gordon I, Shapiro HA, Berson SD. Forensic Medicine: A guide to Principles.
muscular que puede producirse por el traumatismo. 3.ª ed. New York: Churchill Livingstone; 1988.
Knight B. Simpson’s Forensic Medicine. 11.ª ed. London: Oxford University
La naturaleza y la extensión de las lesiones condicionan Press; 1997.
el pronóstico, tanto inmediato como tardío, habida cuenta Ley 35/2015, Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la
de las secuelas que pueden producirse. valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en acciden-
tes de circulación (Boletín Oficial del Estado, número 228, de 23-09-15).
López Gómez L, Gisbert Calabuig JA. Tratado de Medicina Legal, tomo I.
LECTURAS RECOMENDADAS 2.ª ed. Valencia: Saber; 1967.
Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, Bogduk N. Chronic cervical zygapophysial
Aso Escario J. Traumatismos craneales. Aspectos médico-legales y secue- joint pain after whiplash. A placebo-controlled prevalence study.
las. Barcelona: Masson; 1999. Spine (Phila Pa 1976) 1996;21:1737-44. discussion 1744-5.
Aso Escario J, Martínez Quiñones JV. Estudio médico-Forense de la pato- Ludwig J. Current Methods of Autopsy Practice. 2.ª ed. Philadelphia:
logía traumática vertebral. Estudio especial del esguince cervical: Saunders; 1979.
Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian SA. A comprehensive clas- Saukko P, Knight B. Knight’s Forensic Pathology. 4.ª ed. Boca Raton: CRC
sification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 1994;3:184-201. Press; 2016.
Panjabi MM, Cholewicki J, Nibu K, Grauer JN, Babat LB, Dvorak J. Mecha- Schneider DK, Grandhi RK, Bansal P, Kuntz GE 4th, Webster KE, Logan
nism of whiplash injury. Clin Biomech (Bristol, Avon) 1998;13:239-49. K, et al. Current state of concussion prevention strategies: a sys-
Payne-James J, Anthony Busuttil W. Forensic Medicine: Clinical and Patho- tematic review and meta-analysis of prospective, controlled stu-
logical Aspects. London: Greenwich Media Media; 2003. dies. Br J Sports Med 2016;doi: 10.1136/bjsports-2015-095645.
Plaza MI, López MI, Peco JM, Martín S, Castellano MA: Medicolegal aspects pii:bjsports-2015-095645.
of Whiplash Syndrome after a retrospective study of 60 patients. Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, Cassidy JD, Duranceau J, Suissa S,
XVIIIth Congress of the International Academy of Legal Medicine. et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-
Santiago de Compostela; 2000. Associated Disorders: redefining “whiplash” and its management.
Sandwriter W, Thomas C. Macropatología. Manual y Atlas para médicos y Spine (Phila Pa 1976) 1995;20(8 Suppl):1S-73S.
estudiantes. Barcelona: Científico-Médica; 1972. Wilson JV. The Pathology of Traumatic Injury. Edinburg: Livingstone; 1946.
Capítulo 35
FISIOPATOLOGÍA GENERAL DE LAS ASFIXIAS

A. Luna Maldonado, E. Osuna Carrillo de Albornoz y M. D. Pérez Cárceles
FISIOLOGÍA RESPIRATORIA Los capilares forman una densa red en las paredes
alveolares. El capilar mide alrededor de 10 µm de diáme
El pulmón desempeña un papel muy importante en la tro, lo suficiente como para que pase un glóbulo rojo.
homeostasis del organismo. No solo interviene en el Los segmentos capilares son tan cortos que esta red densa
intercambio de gases, sino que es un importante órgano forma una lámina y de este modo el intercambio gaseoso
metabólico, ya que es capaz de sintetizar y degradar sus se realiza con gran eficacia.
tancias necesarias para la estabilidad cardiovascular y el La arteria pulmonar recibe todo el volumen minuto
funcionamiento normal del endotelio celular. Filtra la del corazón derecho, pero el circuito pulmonar ofrece
circulación eliminando bacterias y otras partículas. Modula poca resistencia. Para obtener un flujo de 6 l/min basta
la función cardíaca influyendo en la precarga, la poscarga una presión arterial pulmonar media de apenas 20 cm
y la distensibilidad miocárdica mediante cambios en la de agua (unos 15 mmHg). Cada glóbulo rojo permanece
presión intratorácica y el volumen pulmonar (Dantzker alrededor de tres cuartos de segundo en la red capilar, y
et al., 1991). Pero su función más destacada es el inter es probable que durante este tiempo pase por dos o tres
cambio de oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2) con alvéolos (West, 1990).
el ambiente, tema al que vamos a prestar mayor atención.
MECÁNICA DE LA RESPIRACIÓN
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN
DEL PULMÓN El músculo inspiratorio más importante es el diafragma.
Al contraerse, los diámetros vertical y transversal de la caja
El pulmón es el órgano encargado de realizar el intercambio torácica aumentan. Los músculos intercostales externos
gaseoso. Su función primordial es retirar O2 del aire para incrementan los diámetros lateral y anteroposterior del
llevarlo a la sangre venosa y eliminar CO2 hacia el exterior. tórax.
Dicho intercambio gaseoso tiene lugar en la interfase Los músculos espiratorios más importantes son los de
hematogaseosa. El O2 y el CO2 se desplazan entre el aire y la pared abdominal. Al contraerse, la presión intraabdo
la sangre por difusión simple, es decir, desde un lugar de minal aumenta y el diafragma es empujado hacia arriba.
alta presión parcial hacia otro de baja presión parcial. La Los músculos intercostales internos contribuyen a la
ley de difusión de Fick señala que la cantidad de gas que espiración activa traccionando las costillas hacia abajo
atraviesa una membrana de tejido es directamente propor y adentro, reduciendo así el volumen torácico (De Tro
cional a la superficie de la membrana e inversamente pro yer, 1991).
porcional a su espesor. La barrera hematogaseosa posee La distensibilidad pulmonar disminuye si la presión
una delgadez extraordinaria, pero su superficie es de 50 a venosa pulmonar aumenta y el pulmón se llena de san
100 m2. Por ello, está en óptimas condiciones para cumplir gre. La distensibilidad pulmonar aumenta con la edad y
su función de intercambio gaseoso. El pulmón humano también por el enfisema. En ambos casos, la causa sería
genera esta superficie de difusión fraccionándose en 300 una alteración del tejido elástico del pulmón (Goerke y
millones de alvéolos, cada uno de los cuales mide unos Clements, 1986).
0,33 mm de diámetro. El gas llega a uno de los lados de En cada inspiración entran en el pulmón unos 500 ml
la interfase hematogaseosa por las vías aéreas y la sangre de aire (volumen corriente). Sin embargo, no todo el
llega al otro lado por los vasos sanguíneos (Weibel, 1991). aire inspirado llega al lugar donde ocurre el intercambio
El aire inspirado circula hasta los bronquíolos termina gaseoso. De los 500 ml que son inhalados, 150 ml quedan
les a gran velocidad, pero más allá la superficie transversal en el espacio muerto anatómico. El volumen respiratorio
de todas las vías aéreas aumenta a tal extremo por la gran por minuto es, como promedio, de 5 l/min, resultante
cantidad de ramas que la velocidad anterógrada del gas dis de multiplicar 500 ml que son inhalados por el núme
minuye ostensiblemente. La difusión de las moléculas de ro de respiraciones al minuto (que será 12), menos el
gas dentro de las vías aéreas está acelerada, y las distancias aire residual. Esta es la ventilación alveolar y tiene una
que deben recorrer son tan cortas que toda diferencia de importancia fundamental, porque representa la cantidad
concentración dentro del ácino prácticamente desaparece de aire inspirado disponible para el intercambio gaseoso
en cuestión de un segundo (West, 1990). (Hlastala, 1991).
Capítulo 35. Fisiopatología general de las asfixias 497
Flujo sanguíneo y metabolismo llegar a los espacios perivasculares y peribronquiales dentro

del pulmón. Los espacios perivasculares están surcados
Los capilares pulmonares forman en la pared alveolar una por numerosos vasos linfáticos que llevan el líquido hasta
red densa de extraordinaria eficacia para el intercambio los ganglios linfáticos hiliares. Además, en estos espacios
gaseoso. perivasculares la presión es baja, de modo que se forma un
En el circuito pulmonar, las presiones son muy bajas. sumidero natural para dar salida al líquido. La forma más
En la arteria pulmonar, la presión media es de solo unos incipiente de edema pulmonar se caracteriza por ingurgi
15 mmHg. En la aorta, en cambio, la presión media es tación de estos espacios peribronquiales y perivasculares,
de unos 100 mmHg, o sea, unas seis veces más que en la y se conoce como edema intersticial.
arteria pulmonar. En las aurículas derecha e izquierda, las En una etapa más avanzada del edema de pulmón, el
presiones no difieren mucho, pues son de alrededor de 2 y líquido atraviesa el epitelio alveolar e invade los espacios
5 mmHg, respectivamente. Por lo tanto, las diferencias alveolares. Cuando esto sucede, los alvéolos se llenan de
de presión desde la entrada hasta la salida de los circuitos líquido uno por uno y, como están hiperventilados, la
pulmonar y sistémico son de alrededor de 10 y 98 mmHg, sangre que circula en ellos no se oxigena. El edema alveolar
respectivamente, o sea, 10 veces más en este último. es mucho más grave que el edema intersticial a causa de la
La circulación sistémica regula el aporte de sangre a interferencia en el intercambio de gas alveolar (Said, 1991).
diversos órganos, mientras que el pulmón debe aceptar todo El pulmón desempeña también importantes funciones
el volumen minuto cardíaco en todo momento y raras veces metabólicas. Una que hay que destacar es la síntesis de fosfolí
desvía la sangre de una región a otra (una excepción es la pidos, como la dipalmitoilfosfatidilcolina, uno de los com
hipoxia alveolar localizada), de modo que su presión arterial ponentes del surfactante pulmonar. Otro aspecto importante
es justo la necesaria para elevar la sangre hasta el vértice es el metabolismo de los hidratos de carbono, en particular
pulmonar. De este modo, el trabajo del corazón derecho la elaboración de mucopolisacáridos del moco bronquial.
se mantiene reducido a un mínimo compatible con un efi El pulmón metaboliza también varias sustancias vasoac
ciente intercambio gaseoso en el pulmón (Hughes, 1965). tivas. El único ejemplo conocido de activación biológica
Cuando la presión parcial de oxígeno (PO2) del gas mediante el paso por la circulación pulmonar es la con
alveolar desciende, sobreviene una notable respuesta acti versión de un polipéptido relativamente inactivo, la angio
va, que consiste en la contracción del músculo liso de las tensina I, en el potente vasoconstrictor angiotensina II. La
paredes de las arteriolas pequeñas en la región hipóxica; conversión de la angiotensina I es catalizada por una enzima,
aunque no se conoce bien el mecanismo de esta respuesta, la enzima convertidora de angiotensina, que se encuentra
se sabe que sucede en el pulmón aislado y, por lo tanto, no en la superficie de las células endoteliales de los capilares.
depende del sistema nervioso central. Lo interesante es que El pulmón es el lugar principal de la inactivación de
lo que determina la respuesta es la PO2 del gas alveolar y la serotonina (5-hidroxitriptamina), pero esto no es una
no la de la sangre arterial pulmonar. degradación enzimática, sino un proceso de captación y
El mecanismo de la vasoconstricción pulmonar tras la almacenamiento. Parte de esta serotonina puede pasar a
hipoxia no ha sido aclarado, a pesar de las intensas inves las plaquetas del pulmón o almacenarse de alguna otra
tigaciones realizadas. Los mediadores químicos estudiados manera para ser liberada durante la anafilaxia. Las pros
comprenden catecolaminas, histaminas, angiotensina y taglandinas E1, E2 y F2 se inactivan en el pulmón, que
prostaglandinas. Se sabe que la inhalación del óxido nítrico es una rica fuente de las enzimas responsables. El pulmón
revierte la vasoconstricción, y se ha demostrado que es un capta en cierta medida noradrenalina (hasta un 30%).
factor derivado del endotelio que provoca la relajación de Ciertas sustancias vasoactivas, como la adrenalina, las pros
los vasos sanguíneos. El ácido nítrico activa la guanilato taglandinas A1 y A2, la angiotensina II y la vasopresina
ciclasa soluble, que provoca la relajación del músculo por (hormona antidiurética [ADH]) pasan por el pulmón sin
medio de la síntesis del monofosfato de guanosina cíclico experimentar ningún cambio perceptible de su actividad.
(GMPc). Los inhibidores de la síntesis del ácido nítri Varias sustancias vasoactivas y broncoactivas son
co aumentan la vasoconstricción pulmonar hipóxica en metabolizadas en el pulmón y pueden ser liberadas a la
animales, y el nítrico inhalado reduce la vasoconstricción circulación en ciertas condiciones; las más importantes
pulmonar hipóxica en el ser humano. Las células del endo son los metabolitos del ácido araquidónico. Este ácido
telio vascular pulmonar liberan también potentes péptidos se forma por acción de la enzima fosfolipasa A2 sobre un
vasoconstrictores llamados endotelinas (West, 1996). fosfolípido unido a las membranas celulares. Existen dos
Ya que la sangre capilar solo está separada del aire pul vías principales de síntesis cuyas reacciones iniciales son
monar por 0,3 µm de tejido, el problema de mantener catalizadas por las enzimas lipooxigenasa y ciclooxigenasa,
libres de líquido los alvéolos es crítico. Se supone que el respectivamente. La primera produce los leucotrienos,
intercambio de líquido a través de la pared capilar obedece que comprenden el mediador, que en un principio se des
a la ley de Starling. Es probable que la presión neta de dicha cribió como la sustancia de reacción lenta de la anafilaxia.
ecuación se ejerza hacia fuera, originando un pequeño Estos compuestos provocan constricción de las vías áreas y
flujo linfático de unos 20 ml/h en el ser humano en con pueden desempeñar un importante papel en el asma. Otros
diciones normales. El líquido que sale hacia el intersticio leucotrienos intervienen en las reacciones inflamatorias
de la pared alveolar circula en el espacio intersticial para (West, 1996).
Relación ventilación-perfusión capacidad de O2. Un gramo de Hb pura se combina con

1,39 ml de O2 y, puesto que la sangre normal tiene unos
Si los procesos de movimiento de aire hacia la interfase 15 g de Hb/100 ml, la capacidad de O2 es de unos 20,8 ml
hematogaseosa, la difusión del gas a través de esta y el de O2 en 100 ml de sangre. La saturación de O2 de la
movimiento de la sangre hacia la barrera son adecuados, sangre arterial para una PO2 de 100 mmHg es de alrededor
estaría asegurado el intercambio gaseoso normal dentro del del 97,5%, mientras que la de la sangre venosa mixta, para
pulmón, pero no sucede así, ya que para que haya un buen una PO2 de 40 mmHg, es del 75%, aproximadamente.
intercambio gaseoso la ventilación y el flujo sanguíneo tie El O2 y el CO2 se desplazan entre la sangre capilar sis
nen que coincidir en las diversas regiones del pulmón. Esta témica y las células de los tejidos mediante difusión simple.
falta de concordancia originan la mayoría de los defectos A medida que el O2 difunde alejándose del capilar, el tejido
del intercambio gaseoso en las enfermedades pulmonares. lo consume y la PO2 cae. El equilibrio entre el consumo
La PO2 desciende a medida que este gas migra desde y la entrega de O2 (determinado por la PO2 capilar y por
la atmósfera en que vivimos hacia las mitocondrias, donde la distancia intercapilar) hace que la PO2 sea adecuada en
se utiliza. La PO2 del aire ambiental representa el 20,93% todo el tejido. Cuando la PO2 cae a cero se conoce como
de la presión total del gas seco (con exclusión de la presión situación crítica, y cuando el metabolismo aeróbico no se
del vapor de agua). A nivel del mar, la presión barométrica puede cumplir, el tejido apela a la glucólisis anaerobia y se
es de 760 mmHg, y a la temperatura corporal de 37 °C, forma ácido láctico.
la presión de vapor de agua del gas inspirado húmedo
asciende a 47 mmHg. Tras los cálculos correspondientes,
se deduce que la PO2 del aire inspirado es de 149 mmHg. Control de la respiración
Cuando el O2 llega a los alvéolos la PO2 disminuye hasta
unos 100 mmHg, o sea, una tercera parte. Esto ocurre por El proceso automático normal de la respiración se origina
que la PO2 del gas alveolar se equilibra por dos procesos: la en impulsos provenientes del tronco encefálico, pero la
rapidez con que la sangre retira O2 (lo que depende de las corteza puede pasar por alto estos centros si se desea hacer
demandas metabólicas de los tejidos) y la rapidez con que el control voluntario de la respiración, y en ciertas condi
la ventilación alveolar lo repone. Por lo tanto, si esta última ciones se emiten impulsos adicionales desde otras partes del
es demasiado baja, la PO2 alveolar desciende. Por razones encéfalo. La periodicidad de la inspiración y la espiración
similares, la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) se rige por neuronas que se encuentran en la protuberancia
asciende. Este hecho se conoce como hipoventilación. y el bulbo. A estas neuronas se les dio el nombre de centros
Entre las causas de hipoventilación están los efectos respiratorios. Se reconocen tres grupos:
de drogas como la morfina y los barbitúricos, los trau
matismos de la pared torácica o parálisis de los músculos 1. Un centro respiratorio bulbar, que se halla en la forma
respiratorios, y la alta resistencia a la respiración (p. ej., ción reticular del bulbo raquídeo, por debajo del piso
gases muy densos a gran profundidad debajo del agua). La del cuarto ventrículo responsable del ritmo básico de
hipoventilación siempre hace que la PCO2 alveolar y, por ventilación.
ende, la arterial, asciendan. Asimismo, siempre reduce la 2. Un centro apnéusico en la protuberancia inferior. Los
PO2 alveolar y arterial, salvo cuando el sujeto respira una impulsos provenientes de este centro ejercen una
mezcla gaseosa enriquecida con O2. influencia excitatoria sobre el área inspiratoria del bulbo
Junto con la hipoventilación, la difusión incompleta, raquídeo. Aunque no se sabe si este centro interviene
el shunt y la desigualdad de la ventilación-perfusión cons en la respiración humana normal, en algunos tipos
tituyen las causas de hipoxemia. La relación ventilación- de lesión encefálica severa se observa este tipo de res
perfusión disminuye hacia la parte inferior del pulmón. La piración anormal.
alta relación ventilación-perfusión en el vértice pulmonar 3. Un centro neumotáctico en la protuberancia superior.
produce allí una PO2 alta y una PCO2 baja, en la base Parece cortar o inhibir la inspiración, regulando así el
sucede a la inversa. Cuando se altera el equilibrio entre volumen inspiratorio y, de forma secundaria, la frecuen
la ventilación y la perfusión, el pulmón pierde eficacia cia respiratoria.
como intercambiador gaseoso para el O2 y el CO2. Esta
discrepancia de la ventilación y del flujo sanguíneo causa Los receptores más importantes que intervienen en el
hipoxemia, junto con una hipercapnia (retención de CO2), control minuto a minuto de la ventilación son los situados
siempre en igualdad de otras condiciones. en la proximidad de la superficie ventral del bulbo, cerca
de la salida de los pares craneales IX y X. Por un tiempo
se pensó que el CO2 actuaba sobre el mismo centro res
Transporte de gas hacia los tejidos piratorio bulbar, pero en la actualidad se acepta que los
periféricos quimiorreceptores son anatómicamente independientes.
Los centrales están rodeados por el líquido extracelular del
El O2 se combina de forma fácilmente reversible con la encéfalo y responden a los cambios de la concentración de
hemoglobina (Hb), formando oxihemoglobina. La can H+ en este líquido. El aumento de la concentración de H+
tidad máxima de O2 capaz de combinarse con la Hb es la estimula la ventilación y su disminución la inhibe. La com
posición del líquido extracelular que baña los receptores es la producida por el aumento concomitante de la PCO2. Con
regida por el líquido cefalorraquídeo (LCR), por el flujo el ejercicio, la ventilación aumenta rápidamente y, durante el
sanguíneo local y por el metabolismo local. esfuerzo intenso, puede llegar a niveles muy elevados.
De todos estos factores, el más importante es el LCR,
separado de la sangre por la barrera hematoencefálica, que FISIOPATOLOGÍA DE LA ASFIXIA
es relativamente impermeable a los iones H + y HCO3–,
aunque el CO2 molecular difunde a través de ella con faci La asfixia, desde el punto de vista fisiopatológico, se des
lidad. Cuando la PCO2 sanguínea va en aumento, el CO2 cribe como un intercambio insuficiente de gases respira
difunde hacia el LCR desde los vasos sanguíneos cerebrales, torios. La reducción del flujo sanguíneo por debajo de
liberando iones H+ que estimulan los quimiorreceptores. un determinado nivel se expresa en una reducción de la
Así, el valor sanguíneo de CO2 regula la ventilación por disponibilidad de O2 para el sujeto, y potencialmente para
su efecto sobre el pH del LCR. La vasodilatación cerebral el cerebro, y puede tener como consecuencia un consumo
que acompaña a la PCO2 arterial aumentada favorece la reducido por ese órgano. Bajo estas condiciones, el metabo
difusión del CO2 hacia el LCR y hacia el líquido extrace lismo anaeróbico puede ser utilizado para la producción de
lular del encéfalo (West, 1991). energía y el ácido láctico será el producto final, producién
Los quimiorreceptores periféricos se hallan localizados dose una acidosis tisular. Al mismo tiempo, puede haber
en los cuerpos carotídeos situados en las bifurcaciones una insuficiente eliminación del CO2 desde los tejidos y,
de ambas arterias carótidas primitivas, y en los cuerpos consecuentemente, se desarrolla una acidosis respiratoria.
aórticos por encima y por debajo del cayado de la aorta. La definición de asfixia incluye una reducción del conte
Los quimiorreceptores periféricos responden a las reduc nido de O2, una elevación de PCO2 y un pH reducido.
ciones de la PO2 y el pH arteriales, y a los aumentos de la Numerosos estudios se han centrado en la investigación
PCO2 arterial. La respuesta de estos receptores puede ser de los procesos bioquímicos que se desencadenan como
muy rápida. Son responsables de todo el aumento de la respuesta a la privación de O2 y que conducen a una dis
ventilación que ocurre en el ser humano como respues función cerebral y, eventualmente, a la necrosis neuronal.
ta a la hipoxemia arterial. En su ausencia, la hipoxemia Niveles críticos de isquemia e hipoxia tisular favorecen la
severa deprime la respiración tal vez mediante un efecto interrupción del metabolismo energético. En parte, estos
directo sobre los centros respiratorios. Se ha comprobado cambios son desencadenados por la reducción en la cesión
la pérdida completa del estímulo ventilatorio hipóxico de energía por sustratos como la glucosa. La combinación de
en pacientes sometidos a resección bilateral del cuerpo sustratos inadecuados de energía y la despolarización del
carotídeo. tejido neuronal se asocian a alteraciones de la función
La respuesta de los quimiorreceptores periféricos a sináptica y acúmulo del calcio intracelular, dos sucesos
la PCO2 arterial es mucho menos importante que la de que aparecen como principales determinantes del daño
los quimiorreceptores centrales. Otros receptores son los neuronal. Así, la encefalopatía hipóxico-isquémica puede
pulmonares, los de la nariz y las vías aéreas superiores considerarse como la expresión de estas alteraciones pato
y los barorreceptores arteriales; todos ellos estimulan la lógicas en la función neuronal. La duración del período
ventilación. postasfíctico probablemente refleja las combinaciones de la
El sistema de control respiratorio presenta respues alteración de la homeostasis iónica neuronal y la liberación
tas generales a los cambios de CO2, O2 y pH arterial, excesiva de aminoácidos y neurotransmisores. El coma y
y al ejercicio. El factor más importante del control de otras alteraciones conductuales probablemente reflejan
la ventilación en condiciones normales es la PCO2 de importantes alteraciones en el metabolismo neuronal. El
la sangre arterial; este control es de una sensibilidad edema cerebral, producido por la rotura en la capacidad
extraordinaria. En el curso de la actividad cotidiana es cerebral para regular el balance hídrico, contribuye al coma.
probable que la PCO2 arterial no varíe más de 3 mmHg, La asfixia desencadena una cascada de procesos bioquími
aunque durante el sueño podría aumentar un poco más. cos celulares que conducen a alteraciones temporales en
La reducción de la PCO 2 arterial es muy eficaz para la función celular y/o a su muerte. La hipoxia tisular y la
deprimir el estímulo ventilatorio. La respuesta venti isquemia conducen a la despolarización de las membranas
latoria al CO 2 disminuye por influencia del sueño, la neuronales, la alteración en el equilibrio iónico de las célu
senectud y factores genéticos, raciales y de personalidad. las y cambios en el metabolismo energético. El acúmulo
Los atletas y los buzos entrenados tienden a tener una anormal de calcio en las neuronas se produce por diversos
baja sensibilidad al CO2. factores, incluyendo la apertura de los canales del calcio, la
En condiciones normales se puede reducir mucho la activación de los canales iónicos excitatorios mediados por
PO2 sin provocar respuesta ventilatoria. El papel de este aminoácidos, la disminución de la bomba del calcio y el
estímulo hipóxico en el control cotidiano de la ventilación incremento de la liberación de calcio libre desde el retículo
es escaso; sin embargo, cuando se asciende a grandes altu endoplásmico. El incremento del calcio intracelular parece
ras, la hipoxia provoca un gran aumento de la ventila destruir las células por la activación de proteasas, lipasas,
ción. La reducción del pH de la sangre arterial estimula proteína cinasa C y génesis de radicales libres. Estos factores
la ventilación. En la práctica, a menudo es difícil separar la actúan de forma sinérgica para producir la necrosis celular
respuesta ventilatoria causada por una caída del pH de en minutos u horas.
Disminución del metabolismo • Marcadores bioquímicos de sufrimiento genérico ines

cerebral y daño neuronal pecífico (acidosis, lactato deshidrogenasa [LDH], etc.).
• Marcadores bioquímicos de sufrimiento tisular especí
Hay escasa información sobre la relación entre el déficit de fico (enolasa neuroespecífica, isoformas de la creatin
oxigenación y el daño de la célula neuronal. El flujo sanguí cinasa [CK], tiroglobulina, etc.).
neo cerebral es extraordinariamente sensible a los cambios • Alteraciones morfológicas reversibles de los procesos de
en las concentraciones de O2 y CO2, pero se desarrolla un compensación (edema, congestión vascular).
mecanismo compensatorio. Los mecanismos de incremen • Alteraciones morfológicas irreversibles.
to del flujo sanguíneo cerebral en respuesta a cualquiera • Alteraciones estructurales de sufrimiento tisular.
de estos mecanismos son poco seguros. El CO2 tiene un
efecto independiente y puede alterar la capacidad cerebral Existe una correspondencia entre la liberación de los
para tolerar la hipoxia, ya que, al descender el CO2, el flujo mediadores bioquímicos y la presencia e intensidad de
sanguíneo también disminuye, y en orden a mantener el los signos morfológicos, como demostramos en un trabajo
consumo de O2, la extracción de O2 debe incrementarse. (Jiménez-Ríos et al., 1988), en el que encontramos una alta
Durante la hipoxia este mecanismo puede estar limitado, correlación entre los valores de catecolaminas (adrenalina
ya que disminuye el consumo de O2 (Jones et al., 1982). y noradrenalina) y los signos morfológicos característicos
Son numerosos los mecanismos que permiten la variación de las asfixias.
del flujo sanguíneo cerebral durante la hipoxia; uno es una Por otra parte, la lesión celular va a depender de:
acción directa de la tensión de O2 sobre el músculo liso. La
liberación de la adenosina como vasodilatador puede ser • La capacidad de respuesta celular frente a los estímulos
uno de los mecanismos de respuesta (Rubio et al., 1975). nocivos (tipo de lesión, duración y gravedad).
Las alteraciones en el metabolismo energético oxidativo • Las consecuencias de la lesión celular (tipo, estado y
expresado por la reducción en la génesis de trifosfato de capacidad de adaptación).
adenosina (ATP) desde la glucosa y la elevación de los niveles • Situación de los sistemas intracelulares críticos:
de ácido láctico constituyen también un aspecto que hay • Integridad de la membrana celular.
que tener en cuenta como causa de la alteración celular en • Respiración aerobia.
la asfixia (Chao et al., 1989). Los efectos de estos cambios • Síntesis de proteínas.
son complejos y pueden no ser la primera consecuencia de • Integridad del aparato genético.
esta alteración. En el metabolismo oxidativo de la mitocon
dria, las alteraciones causadas por la asfixia también pueden
En las asfixias, la respuesta viene condicionada por la
contribuir a la disfunción cerebral y a la lesión celular. El
etiología y la duración del proceso. Siguiendo la clasifi
daño mitocondrial puede ocurrir como resultado del «estrés
cación propuesta por Saukko y Knight (2004), podemos
oxidativo» en el período de reperfusión tras la producción de
radicales libres. Por último, la disfunción sináptica causada encontrar distintos modelos de procesos anóxicos:
por la despolarización de la membrana y el déficit en el meta
bolismo energético pueden conducir a la muerte neuronal. • Ausencia o reducción de la presión de O2 en la atmós
fera o sustitución por un gas inerte.
• Oclusión de los orificios externos respiratorios.
Mecanismos generales de las asfixias • Bloqueo del tracto respiratorio.
Como hemos visto, existe una respuesta genérica al déficit • Restricción de los movimientos respiratorios del tórax.
de O2 que viene estructurada por la sensibilidad tisular a • Enfermedades pulmonares que impiden o reducen el
la hipoxia y por el incremento de la vascularización como intercambio gaseoso.
medio de compensación inicial; así, el sistema nervioso • Reducción de la función cardíaca que produce una
central es donde los procesos de congestión vascular van a incapacidad para mantener el flujo circulatorio.
ser más precoces. • Disminución de la capacidad de transporte de O2 por
Las primeras respuestas se estructuran a través de la la sangre.
mediación bioquímica y, posteriormente, van a tener una • Incapacidad de las células para utilizar el O2.
expresión estructural tanto más evidente cuanto mayor sea
la duración del proceso y la intensidad del estímulo. Según Es evidente la gran variabilidad fisiopatológica que
el lugar y la extensión del proceso tendremos una serie de puede darse entre los distintos modelos de asfixias, e inclu
fenómenos en la célula, en los tejidos, en los órganos, etc., so para un mismo modelo. Por ejemplo, en la asfixia por
de tal manera que la huella del proceso va a quedar dibu sumersión hay diferencias sustanciales según se produzca en
jada con una serie de elementos que podemos clasificar en: agua dulce o en agua salada; por otra parte, la temperatura
del agua puede favorecer una respuesta diferente, desde la
• Mediadores bioquímicos de respuesta general (cateco asociación de un cuadro de hipotermia a la aparición de un
laminas, serotonina, cortisol, etc.), para compensar el proceso de inhibición refleja. Estas diferencias fisiopato
déficit de O2. lógicas hacen muy arriesgada la generalización de algunos
• Mediadores bioquímicos de respuesta local. signos como comunes a todos los procesos asfícticos.
En los casos de hipoxia y/o anoxia, en función de su La expresión morfológica habitual de estos procesos
cinética de instauración, la secuencia de acontecimientos será una congestión visceral generalizada más intensa
determinará una respuesta inicial de congestión vascular, en los órganos con una mayor vascularización (sistema
derivada de la taquicardia y el aumento inicial de la presión nervioso central, hígado, etc.). El edema estará pre
arterial. En una primera fase, el aumento de vascularización sente en la mayoría de los órganos, aun cuando será
compensa parcialmente la hipoxia, pero posteriormente se más intenso en los tejidos más sensibles a la anoxia.
inicia un proceso de sufrimiento celular con el agotamiento La mayor o menor intensidad en la respuesta depende
de las reservas de ATP y glucosa, y la desviación del meta de dos factores esenciales, el metabolismo del tejido y
bolismo hacia el metabolismo anaerobio por el déficit de O2 la distribución vascular (existencia o no de circulación
(acidosis, etc.). La lesión bioquímica de las membranas colateral, grado de vascularización, distribución de los
celulares determina un aumento en la permeabilidad de la vasos, etc.).
membrana, con alteraciones en la homeostasis del calcio y Así pues, el territorio más sensible al déficit de O2 es el
un incremento en el calcio intracelular. La expresión mor sistema nervioso central. Las alteraciones más frecuentes
fológica será un incremento en la tumefacción celular y la producidas por la hipoxia cerebral son:
presencia de un edema intersticial. Si se produce una lesión
endotelial, los procesos de edema serán muy intensos, sobre • Intensa congestión.
todo en órganos como los pulmones. Cuando la lesión • Tumefacción del endotelio capilar.
mitocondrial es irreversible, se produce la muerte celular, • Extravasaciones perivasculares en la médula cerebral.
con la liberación de las enzimas lisosomales. Esta secuencia • Edema perivascular.
explica la rápida evolución, la precocidad y la intensidad • Vacuolización citoplásmica.
de los procesos de autólisis en los cadáveres fallecidos por • Tumefacción de las superficies externa e interna de las
asfixia. Por otra parte, la depleción de ATP, el aumento del células de la región de la aracnoides.
calcio intracelular y la intensa acidosis celular derivada
del metabolismo anaerobio ayudan a comprender la apa Pero no todas las zonas del sistema nervioso central
rición de forma precoz e intensa de la rigidez cadavérica. presentan la misma sensibilidad al sufrimiento anóxico.
Una asfixia que presente una intensidad y duración De forma genérica, podemos señalar que las zonas más anti
suficiente permitirá encontrar un conjunto de signos en guas desde el punto de vista filogenético son las más
el cadáver que reflejan los efectos finales de un conjunto resistentes. Así, las áreas más vulnerables a la hipoxia son:
de causas, que determinan la presencia de:
• Las capas corticales medias de los lóbulos parietales y
• Edema y congestión visceral generalizada. occipitales.
• Edema cerebral con hemorragias perivasculares (enare • El fondo de los surcos.
nado hemorrágico cerebral), que no debe confundirse • El «sector frágil» de Sommer del asta de Ammon.
con la sección transversal de vasos dilatados por la • Los núcleos de la base (pálido y putamen).
congestión sanguínea. • El tálamo.
• Edema pulmonar. • En el cerebelo, la corteza (células de Purkinje).
• Rigidez precoz e intensa.
• Aumento de la fluidez de la sangre (acción fibrinolítica En cualquier caso, se trata de signos inespecíficos que
de las catecolaminas). están presentes en mayor o menor grado dependiendo de
• Livideces intensas y extensas. la intensidad y de la duración del proceso.
• Hemorragias petequiales. Los signos morfológicos derivados del sufrimiento
anóxico más característicos son:
Algunos de otros signos propuestos, como las hemorra
gias subpleurales, pueden corresponder a una percepción • Vacuolas citoplásmicas perinucleares, en el epitelio del
microscópica errónea de la lesión, como lo demuestra hígado y en el músculo cardíaco.
el estudio histopatológico microscópico, donde, como • Tumefacción de las células endoteliales en los capilares
han demostrado Zaini y Knigth (1982), pueden corres del cerebro y del músculo cardíaco.
ponder a venas intrapleurales, vesículas aéreas, depósitos • Movilización y proliferación de macrófagos alveolares.
de carbón, etc. • Precipitación de corpúsculos hialinos en el epitelio
Hay que subrayar que, aun cuando se trata de procesos hepático.
que pueden estar asociados, la fisiopatología de la anoxia • Hemorragias circunscritas en pulmones y cerebro.
no es igual que la del proceso isquémico. En la anoxia que • Degeneración de células ganglionares nerviosas con
se instaura progresivamente en las primeras fases de hipo contracción, picnosis y desaparición de la sustancia de
xia puede continuar la producción de energía glucolítica, Nissl.
mientras que en la isquemia existe una disminución del • Enfisema pulmonar agudo.
aporte de sustratos para la glucólisis, por lo que la lesión • Tumefacción o disolución de crestas mitocondriales, en
celular es más precoz y más intensa. el hígado y las células del músculo cardíaco.
En la práctica no siempre están presentes estos signos. En el análisis pormenorizado de las distintas asfixias,
En cada caso, la respuesta es la expresión de un proceso la sumersión ha sido una de la más estudiadas en los
individualizado, que refleja una secuencia concreta de últimos tiempos, insistiéndose sobre el tema no resuelto
acontecimientos fisiopatológicos, donde la duración del de las diferencias de concentración de iones en el ventrí
proceso, la situación previa de la persona, las características culo derecho y el ventrículo izquierdo. Rammer y Gerdin
del sufrimiento agónico, etc., van a ser determinantes en el (1976) estudian la osmolaridad y el punto crioscópico
resultado final. Los signos recogidos en la bibliografía como en el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo. Las
característicos de las asfixias requieren un análisis crítico diferencias en el peso específico después de la hemólisis
riguroso. Concheiro Carro y Suárez Peñaranda (1998) sí pueden ser válidas. Un trabajo experimental interesante
realizan una excelente revisión de los signos, subrayando la es el de Adjutatis y Coutselinis (1974), que establecen
posibilidad de encontrar artefactos. Saukko y Knight (2004) la data de los sumergidos en el mar según la tasa de
describen los siguientes «signos clásicos de las asfixias» como magnesio en el humor vítreo. Otros autores analizan las
un «quinteto diagnóstico obsoleto» (v. capítulo 36): concentraciones de estroncio en la sangre procedente de
las cavidades cardíacas para el diagnóstico de la sumersión
1. Hemorragias petequiales. en agua salada.
2. Congestión visceral. Arora y Meltzer (1989) encontraron un aumento en el
3. Cianosis. número de receptores de serotonina 2 en muertes suicidas
4. Edema pulmonar. en las que se ha utilizado un medio violento (ahorcadura,
5. Fluidez sanguínea. precipitación, arma de fuego, etc.). Sin embargo, Stock
meier y Meltzer (1991) analizan las concentraciones de
Esta afirmación, que suscribimos completamente, receptores y la afinidad de los receptores β-adrenérgicos
requiere una explicación más detenida, ya que la duración por el antagonista (H3) dihidroalprenolol en tejido del
del proceso y la respuesta individual introducen unos córtex frontal de sujetos fallecidos por diferentes etiologías
elementos esenciales para comprender la expresión semio suicidas (arma de fuego, ahorcadura o precipitación) y un
lógica que aparece en el cadáver. Es evidente que, en grupo control (sobredosis o intoxicaciones por monóxido
función de la duración del proceso, pueden manifestarse de carbono), y no encontraron diferencias significativas
todos los signos anteriores, pero existen casos en los que entre ambos grupos.
solo se expresan algunos de ellos. Así pues, resulta impres Otros autores estudian las concentraciones de tiro
cindible, ante un cadáver, realizar una interpretación crítica globulina en sangre para el diagnóstico de compresión en
y rigurosa partiendo del principio básico de que todo efecto el cuello (Tamaki et al., 1987; Tamaki y Katsumata, 1990).
está producido por una causa o por un conjunto de causas. Müller et al. (1997) encuentran diferencias significativas en
Los parámetros estudiados para el diagnóstico post las concentraciones de tiroglobulina entre la estrangulación
mortem en las asfixias violentas han sido varios, y los sus manual, la estrangulación a lazo y la ahorcadura. También
tratos, muy diversos. A continuación vamos a comentar analizan las concentraciones de tiroglobulina en la sangre
algunos ejemplos. del ventrículo derecho para establecer la duración probable
Los autores japoneses han dedicado muchas investiga de la agonía.
ciones a este tema. Sawaguchi et al. (1974) han estudiado Otros marcadores bioquímicos estudiados han sido la
el comportamiento de los lípidos en las asfixias experimen CK-BB, la leucina aminopeptidasa y la enolasa neuroespe
tales y encuentran un aumento de ácidos grasos libres y cífica en el LCR (Osuna et al., 1992; Vázquez et al., 1995).
de fosfoglicéridos y un descenso de triglicéridos. En otro Los análisis de la CK-BB y de la leucina aminopeptidasa
estudio, Sawaguchi (1976) analiza el metabolismo de los en el LCR muestran una gran utilidad diagnóstica en los
hidratos de carbono en el curso de la asfixia, siguiendo el casos en los que hay un importante sufrimiento cerebral.
proceso desde el momento de la asfixia hasta después de Sin embargo, la enolasa neuroespecífica, que tiene utilidad
la muerte. Hirvonen y Huttunen (1996) demuestran un clínica para el diagnóstico del daño neuronal, no muestra
incremento significativo de fosfolípidos y catecolaminas diferencias significativas entre diferentes causas de muerte.
en el suero de ratas muertas por estrangulación comparán Su cinética de liberación, en la que hay una vida media
dolas con una serie control sacrificadas con barbitúricos. muy corta, puede ser la causa de este comportamiento
Estos datos son coincidentes con los obtenidos en series post mortem.
experimentales de muertes por sumersión por Lorente Las alteraciones histopatológicas que permiten el
et al. (1990). La catecolaminas presentan el inconveniente de diagnóstico de muerte por asfixia son muy inespecíficas,
las modificaciones post mortem que la autólisis provoca aunque las alteraciones pulmonares son de gran impor
en la sangre (Hirvonen et al., 1997). Jiménez-Ríos et al. tancia. En este sentido, la presencia y la gravedad de la
(1988) demostraron la correlación existente entre los datos congestión, hemorragia y edema, junto con la expresión
histopatológicos que expresan el sufrimiento asfíctico sis inmunohistoquímica de la proteína A del surfactante
témico y los valores de catecolaminas totales, adrenalina (SP-A), puede tener un valor diagnóstico para diferenciar
y noradrenalina medidas en el líquido pericárdico, que las muertes por asfixia de otras causas de muerte (Pérez-
presentan menos interferencias que el suero y la sangre. Cárceles et al. 2008).
Investigaciones recientes proponen que la expresión Goerke J, Clements JA. En: Macklem PT, Mead J, editores. Handbook of
de ARNm del factor de necrosis tumoral α (TNF-α), la Physiology. Washington, D.C.: American Physiological Society; 1986.
interleucina 1β (IL-1β), la IL-10 y las proteínas del sur p. 247-61.
factante SP-A y SP-D se pueden utilizar como marcadores Hirvonen J, Huttunen P. Postmorten changes in serum noradrenaline and
de lesión pulmonar para ayudar en la investigación de la adrenaline concentrations in rabbit and human cadavers. Int J Legal
fisiopatología de la sumersión e hipotermia, en combi Med 1996;109:143-6.
nación con otros marcadores bioquímicos y biológicos Hirvonen J, Kortelainen ML, Huttunen P. Pulmonary and serum surfactant
(Miyazato et al., 2012). phospholipids and serum catecholamines in strangulation. An expe-
Por otro lado, también resultados preliminares indican rimental study on rats. Forensic Sci Int 1997;90:17-24.
que la expresión inmunohistoquímica del factor de trans Hlastala MP. Ventilation. In: Crystal RG, West JB, editors. The lung. Scientific
cripción de la subunidad α del factor 1 inducible por hipo Foundations. New York: Raven Press; 1991.
Hughes WMH. Levels of potassium in the vitreous humor after death. Med
xia (HIF1-α), presenta una interesante utilidad potencial
Sci Law 1965;5:150-6.
como prueba de detección de muertes por asfixia (Cecchi
Jiménez-Ríos G, Luna A, Villanueva E. Etude du comportement post-
et al., 2014). También las proteínas del citoesqueleto pare
mortem des cathecholamines totales adrenaline et noradrenaline
cen ser dianas vulnerables a la hipoxia. La proteína Tau,
dans le liquide pericardique en conexion avec la cause du deces et
una importante proteína del citoesqueleto, que se afecta
la duree de l‘agonie. J Med Leg Droit Med 1998;31:251-60.
en muchos trastornos neurodegenerativos y en algunos
Jones MD Jr, Rosenberg AA, Simmons MA. Oxygen delivery to the brain
procesos agudos, ha demostrado en nuevos estudios expe
before and after birth. Science 1982;216:324.
rimentales realizados en ratas que en los casos de hipoxia se
Lorente JA, Hernández-Cueto C, Villanueva E. The usefulness of lung sur-
altera su patrón normal, apareciendo agregados patológicos factant phospholipids (LSPs) in the diagnosis of drowning. J Forensic
en el tejido cerebral (Salama y Mohamed, 2016). Sci 1990;35:1367-72.
Miyazato T, Ishikawa T, Michiue T, Maeda H. Molecular pathology of pul-
monary surfactants and cytokines in drowning compared with other
LECTURAS RECOMENDADAS asphyxiation and fatal hypothermia. Int J Legal Med 2012;126:581-7.
Müller E, Franke WG, Koch R. Thyreoglobulin and violent asphyxia. Forensic
Adjutantis G, Coutselinis A. Changes in magnesium concentration of the Sci Int 1997;90:165-70.
vitreous humour of exenterated human eyeballs immersed in sea Osuna E, Pérez-Cárceles MD, Luna A, Pounder DJ. Efficacy of cerebros-
water. Forensic Sci 1974;4(1):63-5. pinal fluid biochemistry in the diagnosis of brain insult. Forensic Sci
Arora RC, Meltzer HY. Increased serotonin-2 (5-HT2) receptor binding as Int 1992;52:193-8.
measured by 3H-lysergic acid diethylamide (3H-LSD) in the blood Pérez-Cárceles MD, Del Pozo S, Sibón A, Noguera JA, Osuna E, Vizcaya MA,
platelets of depressed patients. Life Sci 1989;44:725-34. et al. Serum biochemical markers in drowning: diagnostic efficacy of
Azparren J, de la Rosa I, Sancho M. Biventricular measurement of blood Strontium and other trace elements. Forensic Sci Int 2012;214:159-66.
strontium in real cases of drowning. Forensic Sci Int 1994;69:139-48. Pérez-Cárceles MD, Sibón A, Del Castillo MG, Vizcaya MA, Osuna E, Casas T,
Azparren JE, Ortega A, Bueno H, et al. Blood strontium concentration et al. Strontium levels in different causes of death: diagnostic efficacy
related to the length of the agonal period in seawater drowning in drowning. Biol Trace Elem Res 2008;126:27-37.
cases. Forensic Sci Int 2000;108:51-60. Pérez-Cárceles MD, Sibón A, Vizcaya MA, Osuna E, Gómez-Zapata M, Luna
Azparren JE, Vallejo G, Reyes E, et al. Study of the diagnostic value of A, et al. Histological findings and immunohistochemical surfactant
strontium, chloride, haemoglobin and diatoms in immersion cases. protein A -SP-A- expression in asphyxia, Its application in the diag-
Forensic Sci Int 1998;91:123-32. nosis of drowning. Histol Histopathol 2008;23:1061-8.
Cecchi R, Sestili C, Prosperini G, Cecchetto G, Vicini E, Viel G, et al. Markers Piette M, Timperman J, Parisis N. Serum strontium estimation as a medico-
of mechanical asphyxia: immunohistochemical study on autoptic legal diagnostic indicator of drowning. Med Sci Law 1989;29:162-71.
lung tissues. Int J Legal Med 2014;128:117-25. Rammer L, Gerdin B. Dilution of blood in fresh water drowning. Post-
Chao CR, Hohimer AR, Bissonnette JM. The effect of electrocortical state mortem determination of osmolarity and electrolytes in blood, cere-
on cerebral carbohydrate metabolism in fetal sheep. Dev Brain Res brospinal fluid and vitreous humor. Forensic Sci 1976;8:229-34.
1989;49:1. Rubio R, Berne RM, Bockmen EL. Relationship between adenosine
Concheiro L, Suárez Peñaranda JM. Asfixias Mecánicas. En: Gisbert Calabuig
concentration and oxygen supply in the rat brain. Am J Physiol 1975;

JA, editor. Medicina Legal y Toxicología. 5.ª ed. Barcelona: Masson; 1998. 228:1896.
p. 416-33. Said SI. The pulmonary circulation and acute lung injury. New York: Futura; 1991.
Coutselinis A. Changes in magnesium concentration of the vitreous Salama M, Mohamed W. Tau protein as a biomarker for asphyxia: A pos-
humour of exenterated human eyeballs immersed in sea water. sible forensic tool? Appl Transl Genomics 2016;9:20-2.
Forensic Sci 1974;4:63-5. Saukko P, Knight B. Knight’s Forensic Pathology, 3.ª ed. Boca Raton; 2004.
Dantzker DR, Foresman B, Gutiérrez G. Oxigen supply and utilization Sawaguchi A. Studies on the level of insulin and cortisol in rapids deaths
relationships: A reevaluation. Am Rev Respir Dis 1991;143:675-9. iniciated by hypoxia and anoxia. Zacchia 1976;3:288.
De Troyer A. Respiratory muscles. En: Crystal RG, West JB, editores. The Sawaguchi A, Funao T, Yoshinari K. The behavior of serum lipids in soffo-
lung. Scientific Foundations. Nueva York: Raven Press; 1991. cation with referece to nonesterified free fatty acid tryglycerides and
Fornes P, Pepin G, Heudes D, et al. Diagnosis of drowning by combined phospholipids. Jap J Leg Med 1974;28:275-80.
computer-assisted histomorphometry of lungs with blood strontium Stockmeier CA, Meltzer HY. Beta-adrenergic receptor binding in frontal
determination. J Forensic Sci 1998;43:772-6. cortex of suicide victims. Biol Psychiatry 1991;29:183-91.
Tamaki K, Katsumata Y. Enzyme-linked immunoabsorbent assay for plas- Weibel ER. Design and morphometry of the pulmonary gas exchanger.
ma thyroglobulin following compression of the neck. Forensic Sci En: Crystal RG, West JB, editores. The lung. Scientific Foundations.
Int 1990;44:193-201. Nueva York: Raven Press; 1991.
Tamaki K, Sato K, Katsumata Y. Enzyme-linked immunosorbent assay West JB. Ventilation. Blood flow and gas exchange. 5.ª ed. Oxford: Black-
for determination of plasma thyroglobulin and its application to well; 1990.
post-mortem diagnosis of mechanical asphyxia. Forensic Sci Int West JB. Fisiología Respiratoria. 5.ª ed. Madrid: Editorial Médica Pana-
1987;33:259-65. mericana; 1996.
Vázquez MD, Sánchez Rodríguez F, Osuna E, Díaz J, Cox DE, Pérez-Cárceles Zaini MRS, Knight B. Subpleural petechiae pseudopetechiae. J Forensic
MD, Creatine Kinase BB. et al. and Neuron-Specific Enolase in cere- Sci Soc 1982;22:141.
brospinal fluid in the diagnosis of brain insult. Am J Forensic Med
Pathol 1995;16:210-4.
Capítulo 36
ASFIXIAS MECÁNICAS
M. S. Rodríguez Calvo y L. Concheiro Carro
INTRODUCCIÓN MODALIDADES DE ASFIXIAS

MECÁNICAS
El término asfixia se utilizó inicialmente para designar la
ausencia de pulso. Con posterioridad ha sido relacionado Entre las asfixias mecánicas destacan por su gran impor-
con la dificultad o detención de la función respiratoria, tancia médico-legal las que resultan de la compresión
y con tal significado persiste en la literatura médico-legal y extrínseca del cuello: la ahorcadura y la estrangulación.
en el lenguaje usual. Existe, por otra parte, un grupo de asfixias que se inclu-
La vía que debe seguir el oxígeno hasta la intimidad yen bajo el término de sofocación. En ellas el mecanismo
celular, donde va a ser utilizado, es larga y, por ello, son letal preferente es la anoxia anóxica, lo que justifica esta
varias las posibilidades de que no pueda ser adecuadamente denominación genérica. Las diferentes formas de asfixia
aprovechado y se instaure una situación de hipoxia (déficit incluidas en este apartado son:
parcial de oxígeno) o anoxia (déficit total) tisulares. Las
causas pueden ser múltiples, y suelen describirse cuatro • Oclusión de los orificios respiratorios.
tipos de anoxia o hipoxia: • Oclusión intrínseca de las vías respiratorias.
• Compresión toracoabdominal.
1. Anóxica. Disminución de la concentración de oxígeno • Carencia de aire respirable.
en la sangre. Su origen es variado y suele ser debida a • Asfixia posicional.
la escasez de oxígeno en el ambiente, a la obstrucción
del flujo de aire en las vías respiratorias o a enfermedad Por último, la sumersión también puede ser incluida entre
pulmonar. las asfixias mecánicas, aun cuando se creyó, en cierto momen-
2. Isquémica o circulatoria. El déficit de oxigenación se to, que las alteraciones electrolíticas de la sangre en este tipo
relaciona con una incapacidad para mantener una de muerte violenta le restaban protagonismo a la anoxia
perfusión tisular adecuada (fallo cardíaco, shock). como mecanismo de la muerte. Sin embargo, no tienen la
3. Anémica. Se debe a una disminución de la capacidad importancia que se les ha atribuido como mecanismo letal.
de transporte de oxígeno por la sangre. Es el caso de las Esta clasificación de las asfixias mecánicas está bien
anemias, presencia de hemoglobina anormal o intoxi- establecida desde hace años en los países latinos, aunque
cación por monóxido de carbono. la gran profusión de términos en lengua inglesa (gagging,
4. Histotóxica. Las células son incapaces de utilizar adecua- smothering, chocking, suffocation, etc.), a la que hay que
damente el oxígeno que les llega. Las responsables más añadir variantes regionales en otros países, ha sido fuente
características de esta forma de anoxia son algunas intoxi- de confusión en la nomenclatura internacional, mostrando
caciones, como la producida por el ácido cianhídrico. importantes variaciones según diversos autores. Por este
motivo, se ha promovido su estandarización en el contexto
La mayor parte de las anoxias de interés médico-legal forense (Sauvageau y Boghossian, 2010).
se encuadran en el grupo de la anoxia anóxica y resultan
de respirar una atmósfera pobre en oxígeno o del bloqueo ANATOMÍA PATOLÓGICA
del flujo de aire en la vía respiratoria. Generalmente se DE LAS ASFIXIAS MECÁNICAS
engloban bajo la denominación de asfixias mecánicas, a
pesar de que no es una denominación del todo correcta, Ha existido una tendencia a considerar que determinadas
ya que algunas de las modalidades asfícticas no son ver- alteraciones anatomopatológicas constituirían el sustrato
daderamente consecuencia de una situación de anoxia morfológico de las asfixias mecánicas. Esta idea se ha revela-
anóxica, sino del resultado de la isquemia encefálica. Sin do incorrecta, y actualmente existe un acuerdo unánime en
embargo, por su amplia difusión es permisible mantener que los tradicionales signos anatomopatológicos de asfixia
esa denominación. (hemorragias petequiales, congestión visceral, cianosis y
Por otra parte, en bastantes asfixias se produce también la fluidez de la sangre) pueden no estar presentes en muertes
acumulación de dióxido de carbono en la sangre y los tejidos indudablemente asfícticas y, por el contrario, hallarse en
(hipercapnia), que tiene igualmente una acción desfavorable otros tipos de muerte, traumática o natural. Las hemorragias
sobre el organismo, aunque de menor importancia que la subepicárdicas pueden ser incluso un artefacto post mortem
anoxia en las situaciones asfícticas rápidamente evolutivas. (Gordon y Mansfield, 1955).
Hemorragias petequiales específica de las asfixias mecánicas, ya que puede observarse

en otras muchas circunstancias.
Las hemorragias petequiales se encuentran habitualmente en
zonas de piel laxa, en las conjuntivas y en las serosas viscerales
(fig. 36-1). En el examen externo no se deberán confundir Cianosis
con la púrpura hipostática ni de otro origen. Zaini y Knight El uso del término cianosis debería ser sustituido en
(1982) han demostrado que bastantes hemorragias sub- la práctica médico-legal. La cianosis es un signo que
pleurales, según la observación macroscópica, no son tales, consiste en la coloración azulada, por acumulación de
sino canales venosos intrapleurales, vesículas aéreas, placas hemoglobina reducida, de piel y mucosas. El aumento
fibróticas o depósitos de carbón. En la génesis de estas hemo- de hemoglobina reducida puede ser un fenómeno post
rragias petequiales interviene la fragilidad de la pared capilar mortem y, por ello, carente de significación diagnóstica,
inducida por la anoxia. En ciertas zonas corporales (piel de la contrariamente a lo que sucede en clínica. En relación
cara, párpados y conjuntivas), la estasis venosa tiene también con las asfixias mecánicas, el término cianosis suele uti-
un papel destacado en su producción. No debe olvidarse lizarse para describir el aspecto congestivo del rostro de
la posibilidad de encontrar petequias tras maniobras de algunos asfixiados, preferentemente estrangulados. Con-
resucitación cardiopulmonar (Hood et al., 1988). sideramos que el término congestión es más adecuado. La
Las petequias no son buenos indicadores de que la congestión, o hiperemia pasiva, determina una intensa
muerte haya sido asfíctica en su origen, ya que pueden coloración roja azulada de las partes afectadas, al ser
estar presentes en muchas muertes de origen natural y represada la sangre venosa. El tinte azulado se acentúa
ausentes en otras en las que existe privación de oxígeno, cuando la congestión conduce a un incremento de la
como en algunos tipos de sofocación y en la sumersión hemoglobina reducida en sangre (cianosis), pero, como
(Saukko, y Knight, 2016). De todas formas, la identifica- ya hemos señalado, este hecho puede ser tanto intravital
ción inequívoca de petequias en la cara, y especialmente como post mortem.
en la región ocular, debe ponernos en alerta, a menos que
el cadáver haya permanecido boca abajo.
Fluidez de la sangre
Congestión visceral Es un hecho muy conocido el estado de gran fluidez de la
sangre en los cadáveres de personas fallecidas a consecuen-
La congestión visceral resulta de la lesión capilar anóxica cia de una asfixia mecánica. Este fenómeno depende del
que produce vasodilatación, la cual determina la acumula- incremento de la actividad fibrinolítica, pero no se limita
ción de sangre en los órganos, que en la autopsia presentan a las muertes asfícticas, sino que se observa en todas las
una coloración roja oscura y de cuya superficie de sección muertes rápidas, hayan sido violentas o naturales (Vane-
fluye abundante sangre. No debe considerarse tampoco zis, 1989).
FIGURA 36-1. Localización preferente de las hemorragias petequiales asfícticas. A. Conjuntiva y párpados. B. Cara. C. Cápsula
tímica. D. Pleura. E. Pericardio.
Capítulo 36. Asfixias mecánicas 507
Todos estos hallazgos son inespecíficos y, en cualquier trica (fig. 36-3), mucho más frecuente. Habitualmente
caso, tan solo sugerentes de un cuadro asfíctico, nunca el nudo se encuentra por detrás de uno de los ángulos
demostrativos de este. Serán las lesiones propias y carac- mandibulares.
terísticas de cada modalidad asfíctica las que permitirán Tanto el lazo utilizado para la suspensión como el punto
realizar el diagnóstico. desde el que se efectúa son muy diversos, y la utilización
de un lazo o punto de suspensión determinados dependerá
principalmente de su disponibilidad. En relación con el
AHORCADURA lazo, su consistencia es también variable, y suelen clasifi-
carse en blandos y rígidos o duros, lo que se reflejará en las
La ahorcadura puede definirse como la muerte producida características del surco. Por otra parte, el cierre del lazo
por la constricción del cuello ejercida por un lazo sujeto a puede efectuarse por medio de un nudo fijo o corredizo.
un punto fijo y sobre el cual ejerce tracción el propio peso
del cuerpo.
De acuerdo con la posición del cuerpo y la del nudo, se Etiología
distinguen diversos tipos de ahorcaduras: completa, incom- En la ahorcadura pueden describirse cuatro modalidades
pleta, simétrica y asimétrica. En la ahorcadura completa, etiológicas: suicida, accidental, homicida y judicial.
el cuerpo se encuentra totalmente suspendido en el aire.
Por el contrario, en la ahorcadura incompleta se produce 1. Ahorcadura suicida. Es, con mucho, la más frecuente y,
un contacto más o menos amplio con algún punto de de hecho, la muerte por ahorcadura se asocia habitual-
apoyo (fig. 36-2). Este tipo de ahorcadura es bastante más mente con la idea de suicidio. La ahorcadura simulada,
frecuente de lo que se piensa. esto es, la suspensión de un cadáver con la pretensión
La ahorcadura es simétrica cuando el nudo se encuen- de ocultar un homicidio, se fundamenta precisamente
tra en la línea media, en una posición submentoniana o en dicha asociación. En una serie de 228 muertes por
en la nuca (ahorcadura típica). Cuando la situación del ahorcadura en España y Portugal, salvo dos acciden-
nudo es cualquier otra, se trata de una ahorcadura asimé- tales, el resto fueron suicidas, con claro predominio
masculino (Suárez-Peñaranda et al., 2008).
2. Ahorcadura accidental. Es mucho menos frecuente y
suele corresponder a fallos del sistema de suspensión en
las situaciones conocidas como asfixias sexuales,
en las que la persona realiza prácticas autoeróticas, al
mismo tiempo que provoca una situación de asfixia
(generalmente por un mecanismo de suspensión) para
incrementar el goce sexual. Sin embargo, el diagnóstico
diferencial con el suicidio no siempre es fácil.
3. Ahorcadura homicida. Es excepcional. Solamente puede
tener lugar cuando existe una gran desproporción de
FIGURA 36-2. Variedades de ahorcadura incompleta. fuerzas entre agresor y víctima (generalmente un niño),
FIGURA 36-3. Tipos de ahorcadura simétrica (A y B) y asimétrica (C).
si esta ha perdido la conciencia (por traumatismo previo

o suministro de tóxicos) o se trata de una agresión en
grupo (linchamiento). Con todo, se han descrito algu-
nos casos de ahorcadura homicida (Vieira et al., 1988).
4. Ahorcadura judicial. Como forma de ejecución de la
pena capital todavía se utiliza en algunos países.
Mecanismo de la muerte
La muerte en la ahorcadura puede ser atribuida a diversos
mecanismos:
1. Anoxia anóxica. Es la consecuencia de la oclusión de

la vía respiratoria por la retropulsión de la lengua, que
se aplica contra la pared posterior de la faringe al ser FIGURA 36-5. Oclusión de las arterias carótidas y verte-
empujada hacia atrás por la presión del lazo sobre el brales (flecha) por la constricción del lazo.
hioides (fig. 36-4). Sin embargo, este mecanismo no
parece ser el responsable de la muerte en la mayoría de
las ocasiones. Más bien sería un factor coadyuvante. de 30 kg según los trabajos de Hofmann (Gisbert-
Por otra parte, se han descrito casos de muerte por Calabuig, 1985) (fig. 36-5), por lo que, al menos en
ahorcadura en personas con una traqueotomía. las ahorcaduras incompletas, lo más probable es que
2. Isquemia encefálica. Mucho más frecuentemente, la el daño anóxico no se deba al cierre de estas últimas
muerte resultará del compromiso vascular, arterial y/o arterias.
venoso, por la constricción del lazo. Desde las expe- 3. Inhibición refleja. Rara vez será posible invocar como
riencias de Hofmann, recogidas por Gisbert-Calabuig mecanismo letal el paro cardíaco reflejo, por estimu-
(1985), se sabe que con 2 y 5 kg de presión se cierran las lación del seno carotídeo o del propio neumogástrico
venas yugulares y las arterias carótidas, respectivamente. (Saukko y Knight, 2016).
La estasis o la isquemia, según el caso, determinarán 4. Lesión medular. En los casos de ejecución de la pena
una anoxia que, transcurrido muy poco tiempo, será capital y en las ahorcaduras suicidas o accidentales en
irreversible, resultando la muerte o un estado vegetativo las que también se produzca la caída libre del cuerpo, se
persistente u otro tipo de secuela neurológica en las originan graves lesiones vertebrales con lesión medular
ahorcaduras frustradas. El compromiso vascular explica concomitante, lo cual ocasiona una muerte muy rápida.
la rapidísima pérdida de conciencia en la ahorcadura En una serie de casos de ejecución de la pena capital
y la imposibilidad de reacción de la persona en los por ahorcadura en Inglaterra, el nivel más frecuente de
casos de ahorcadura incompleta. La muerte en estas lesión cervical era C2-C3 (Vanezis, 1989).
situaciones se produce porque el peso de tan solo una
parte del cuerpo es suficiente para alcanzar las presiones Anatomía patológica
necesarias para ocluir las venas yugulares y las arte-
rias carótidas. Sin embargo, para comprometer las arterias Dividiremos la exposición de las lesiones por ahorcadura en
vertebrales son necesarias presiones mucho mayores, dos grandes apartados: lesiones externas y lesiones internas.
En cada uno de ellos se referirán las lesiones cervicales y
extracervicales.
Lesiones externas
En el examen externo, la lesión fundamental en el cuello es
el surco, que consiste en una depresión longitudinal que lo
rodea. El surco presenta, en general, ciertas características
que permiten atribuirlo a la ahorcadura. Son las siguientes:
• Dirección: oblicua ascendente hacia el nudo.

• Profundidad: variable, en general más marcada en la
zona opuesta al nudo.
• Continuidad: interrumpido a la altura del nudo.
• Número: único, por lo general.
• Situación: habitualmente por encima del cartílago
FIGURA 36-4. Retropulsión y proyección de la lengua al tiroides.
exterior por la compresión del lazo. • Aspecto del fondo: casi siempre apergaminado.
FIGURA 36-6. Formación de una zona de lividez en la parte

superior del surco (flecha).
En el examen del surco es interesante observar la posible

presencia en su fondo del dibujo de la trama del lazo o
de crestas hemorrágicas y vesículas de contenido seroso
o serosanguinolento; estos dos últimos hallazgos son más
frecuentes en la piel pellizcada entre dos surcos. En ocasio-
nes se observa también que ambos bordes del surco están
flanqueados por una fina banda eritematosa. La superior
puede ser una forma de lividez cadavérica (fig. 36-6), pero
no la inferior. Estas lesiones, exceptuando la lividez, pue- FIGURA 36-7. Posición habitual de las livideces en los
den ser útiles como signos de reacción vital en el surco. ahorcados.
El rostro de los ahorcados puede estar congestionado o
no, dependiendo del grado y tipo de compromiso vascular.
En el caso de la ahorcadura simétrica y completa se dan de falsas infiltraciones hemorrágicas en las partes blandas.
las circunstancias más favorables para la obstrucción de la El método recomendado para acceder a las estructuras
circulación arterial y venosa en todos los vasos, por lo que cervicales consiste en practicar desde el mango esternal dos
lo más probable es que el rostro esté pálido. Una ahorcadura incisiones hacia ambas apófisis mastoides, delimitando un
asimétrica e incompleta determinará que la sangre siga aflu- colgajo cutáneo triangular que se diseca en sentido ascen-
yendo a la cabeza por una de las arterias carótidas, y desde dente. Ello posibilita después la disección individualizada
luego por ambas arterias vertebrales, presentando, en conse- de los músculos supra- e infrahioideos.
cuencia, el rostro un aspecto congestivo. Cuando se produce Las lesiones cervicales internas de la ahorcadura son, en
congestión, puede aparecer otorragia, y se incrementan las general, poco frecuentes, y consisten fundamentalmente en:
hemorragias petequiales palpebrales y conjuntivales.
Por la presión del lazo, la lengua se proyecta hacia el • Condensación del tejido celular subcutáneo en el surco:
exterior, queda atrapada entre los dientes y, debido a la des- línea argentina.
hidratación post mortem, adquiere una coloración negruzca. • Infiltraciones hemorrágicas y desgarros en los músculos,
De no existir lesiones por mordedura, no debe atribuirse especialmente en los esternocleidomastoideos.
significado de reacción vital a dicho hallazgo. • Infiltración hemorrágica en la adventicia carotídea (sig-
En los casos de suspensión completa, las livideces cada- no de Martin) y desgarros en la íntima de las arterias
véricas se sitúan en las porciones distales de las extremida- carótidas (signo de Amussat) y yugulares internas (signo
de Otto).
des (fig. 36-7). Si el tiempo de suspensión es prolongado,

es frecuente observar en las zonas de lividez una intensa • Rupturas de las astas mayores del hioides y de las supe-
púrpura hipostática que, como se ha señalado antes, no riores del cartílago tiroides.
debe confundirse con las hemorragias petequiales.
En ocasiones pueden observarse lesiones traumáticas Los desgarros vasculares y las rupturas osteocartilagino-
de tipo contuso o de otra naturaleza, que deben ser cuida- sas suelen presentar infiltración hemorrágica cuando son
dosamente valoradas. consecuencia de una suspensión intravital.
En ocasiones puede observarse en el tejido conjunti-
vo prevertebral una infiltración hemorrágica (equimosis
Lesiones internas retrofaríngea de Brouardel), que, en opinión de algunos
En el examen interno se impone una cuidadosa disección autores, no tiene generalmente un origen traumático, y
del cuello, tras la autopsia craneal y torácica, lo que facilita se trata de un artefacto por distensión y rotura del plexo
el drenaje de los vasos cervicales y minimiza la aparición venoso faringolaríngeo.
En cuanto a las lesiones extracervicales internas, cabe

referirse a las infiltraciones hemorrágicas en los discos
intervertebrales. Esta alteración, que constituye un signo
de reacción vital en la ahorcadura, fue descrita por Simon
(1968), quien señala que puede aparecer tanto en los
casos de suspensión completa como incompleta. Según
Marcinkowski et al. (1977), la columna lumbar parece la
localización más frecuente de las hemorragias.
En el resto del examen interno se encontrarán las lesiones
generales e inespecíficas de asfixia, descritas anteriormente.
La ahorcadura plantea, básicamente, dos cuestiones médico-
legales: el diagnóstico de la causa de la muerte y su moda-
FIGURA 36-8. Modo de liberar el lazo de la ahorcadura y
lidad etiológica.
estrangulación.
Causa de la muerte
En lo relativo a la determinación de la causa de la muerte, confirmarse su carácter doloso y su posible repercusión
se trata de demostrar la existencia de las lesiones propias sobre el nivel de conciencia, la etiología homicida será
de la ahorcadura, especialmente a la altura del cuello, así tenida en cuenta (Vieira et al., 1988). La complejidad del
como su carácter intravital. La infiltración hemorrágica de diagnóstico diferencial en estos casos queda de manifiesto
las diferentes lesiones, desde los desgarros musculares hasta las por la posibilidad de que las lesiones contusas tengan efec-
roturas osteocartilaginosas, es un hallazgo importante a tivamente un origen doloso, consecuencia de una agresión
este respecto. En ocasiones, la infiltración hemorrágica previa, pero que ha podido ser solo el desencadenante
puede ser poco intensa e incluso pueden no existir lesiones de la conducta suicida. Ante estas lesiones contusas debe
profundas en el cuello. En tales casos, resulta obligada la valorarse la posibilidad de que se hayan producido por las
investigación de manifestaciones histológicas o bioquími- convulsiones agónicas. Por ello, en el lugar del hecho se
cas de reacción inflamatoria en el surco. comprobará la presencia de muebles y otros objetos pró-
La exclusión de cualquier otra causa de muerte violenta, ximos al cadáver contra los que hubiese podido colisionar.
mecánica o tóxica, confirmará el diagnóstico. En particular, La autopsia puede poner de manifiesto, también, lesiones
debe excluirse la estrangulación y la sofocación por oclu- antiguas o recientes de intentos de suicidio por otros medios,
sión de los orificios respiratorios. generalmente por arma blanca, cuya utilidad médico-legal
resulta obvia a los efectos del diagnóstico diferencial.
Etiología médico-legal Por último, la investigación toxicológica puede tener
La etiología médico-legal más frecuente en la ahorcadura es considerable importancia a este respecto, en particular la
la suicida, aunque cada caso debe ser valorado individual- del alcohol etílico y otros tóxicos depresores del sistema
mente y solo tras una cuidadosa investigación médico-legal nervioso central. Con todo, debe tenerse en cuenta que
podrá ser confirmada. no es infrecuente detectar en los suicidios por ahorcadura
Los antecedentes del fallecido, el cuidadoso examen valores elevados de alcoholemia ni la presencia de otros
del lugar del hecho y la autopsia médico-legal permiten, tóxicos (Vieira, 1987).
en la mayoría de los casos, un diagnóstico etiológico fiable.
En cuanto a los antecedentes, se trata de precisar la exis-
tencia de cartas y su contenido, la situación sociofamiliar
ESTRANGULACIÓN
y económica, y los antecedentes patológicos psíquicos y
Puede definirse como la constricción del cuello mediante la
somáticos del fallecido.
aplicación de una fuerza activa que actúa por intermedio de
El examen del lugar del hecho es fundamental. El sitio y
un lazo, las manos, el antebrazo o, mucho más raramente,
la forma de la suspensión serán cuidadosamente observados.
cualquier objeto rígido. De acuerdo con esta definición,
La modalidad de suspensión incompleta y la complejidad
hay, fundamentalmente, tres variedades de estrangulación: a
del mecanismo de ahorcadura sugieren que se trata, muy
lazo, a mano y antebraquial.
probablemente, de un suicidio. La vestimenta del cadáver y
la presencia de fotos o dibujos de contenido erótico indicarán
la variedad sexual de la ahorcadura, casi siempre accidental. El Estrangulación a lazo
lazo se retirará preservando siempre el nudo, cuya elaboración
puede indicar una determinada profesión (fig. 36-8). La constricción del cuello se efectúa por intermedio de
Las lesiones de violencia contusa distintas de las oca- un lazo, que es apretado por algún procedimiento dife-
sionadas por el lazo serán estudiadas detenidamente. De rente al del peso corporal. Los lazos usados son una cues-
tión de oportunidad y, por ello, muy variados (corbatas, resultantes del forcejeo. Los intentos de acallar a la víctima
cinturones, medias, cables eléctricos, etc.). Su diversidad pueden ocasionar estigmas ungueales y equimosis en torno
condicionará cierta variabilidad en la morfología del surco. a la boca y equimosis de la cara interna de los labios.
La congestión del rostro suele ser muy acusada, y las
Etiología hemorragias petequiales, muy abundantes. A pesar de su
La etiología de la estrangulación a lazo puede ser homicida, inespecificidad, la acentuación del fenómeno congestivo y
suicida y accidental. sus consecuencias en el polo cefálico son muy sugerentes
La homicida es la más común. Las víctimas son, con de estrangulación, especialmente cuando, a partir de un
mayor frecuencia, mujeres, y no rara vez se encuentra aso- cierto nivel hacia abajo en el cuello, haya o no surco reco-
ciada a violencia sexual. nocible, se aprecie una notoria palidez. Conviene precisar
El suicidio es mucho más raro y exige la adopción de que, en ocasiones, por el tipo de lazo utilizado y por haber
algún procedimiento que permita mantener la constricción sido este retirado rápidamente después de la muerte, el
del cuello, una vez que la persona pierde la conciencia. reconocimiento del surco puede ser bastante difícil.
La modalidad accidental es todavía más infrecuente.
De modo ocasional se observan casos en niños pequeños Examen interno. Para el examen interno del cuello es nece-
y, excepcionalmente, en adultos. sario un modus operandi idéntico al descrito para la ahorcadura.
Los hallazgos son cualitativamente similares y consisten, bási-
Mecanismo de muerte camente, en infiltraciones hemorrágicas en las partes blandas y
La anoxia anóxica, la isquemia encefálica o el paro cardíaco roturas osteocartilaginosas. No se encuentran, en cambio, ni la
por un mecanismo reflejo o inhibitorio son los mecanismos línea argentina ni roturas en la íntima vascular. La producción
de muerte invocados en la estrangulación a lazo. de esta última clase de lesiones implica una tracción longitu-
Por el nivel de constricción, más bajo que en la ahor- dinal del cuello que no se da en la estrangulación.
cadura, la anoxia anóxica puede ser ocasionada en estos Las lesiones osteocartilaginosas son más frecuentes que
casos por el cierre laringotraqueal. La presión necesaria en la ahorcadura, pero, dado el nivel habitual de la constric-
para ocluir estas estructuras se estima en 15-20 kg según ción, resulta afectado preferentemente el cartílago tiroides.
Hofmann (Gisbert-Calabuig, 1985). Por lo que respecta Se rompen habitualmente una o ambas astas superiores. La
a los otros dos mecanismos, cabe repetir lo mismo que se aplicación de una fuerza considerablemente mayor puede
señaló a propósito de la ahorcadura. producir rotura de las láminas. En estos casos también
podría existir rotura del cartílago cricoides.
Anatomía patológica En el resto del examen interno, además de las lesiones
generales e inespecíficas de la asfixia, pueden evidenciarse
Examen externo. La lesión fundamental está en el cue- lesiones contusas, especialmente en el pericráneo.
llo. Se trata del surco de estrangulación, cuyas caracterís-
ticas habituales son las siguientes: Problemas médico-legales
Son los mismos que en el caso de la ahorcadura. La deter-
• Dirección: generalmente horizontal. minación de la causa de la muerte implica no solo la iden-
• Profundidad: uniformemente marcado en todo el con- tificación de las lesiones asfícticas y de constricción del
torno. cuello, sino también la exclusión de cualquier otra posible
• Continuidad: rodea completamente el cuello. causa de muerte.
• Número: a menudo múltiple. Mucho más delicado y complejo es el diagnóstico etio-
• Situación: habitualmente a la altura o por debajo del lógico. En el caso de la estrangulación suicida debe existir
cartílago tiroides. siempre algún procedimiento que mantenga la presión
• Aspecto del fondo: casi siempre blando. del lazo, una vez que la persona pierde la conciencia. Esta
pérdida de conciencia se suele producir después de 10 o
Estas características, como en la ahorcadura, son gene- 15 s de oclusión completa de las arterias carótidas (Di Maio
rales y, por lo tanto, solamente orientativas. En efecto, y Di Maio, 2001). Existe, pues, tiempo suficiente para
pueden encontrarse casos de estrangulación a lazo con aplicar un mecanismo para mantener la presión del lazo
un surco único, oblicuo ascendente e incompleto. Quizá (cierre de una hebilla, realización de un nudo, aplicación
la situación sea el criterio diferencial más valioso con res- de un torniquete, etc.), a veces de una cierta complejidad.
pecto a la ahorcadura, aunque debe señalarse que en casos Debe señalarse que el uso de torniquetes puede verse tam-
de ahorcadura incompleta puede encontrarse un surco por bién en casos de homicidio (Vanezis, 1989), por lo que este
debajo del cartílago tiroides. hallazgo se valorará con suma prudencia.
En la estrangulación homicida pueden encontrarse cerca Además de estos datos, se utilizarán para el diagnóstico
del surco estigmas ungueales o pequeñas equimosis redon- diferencial el desorden en el lugar del hecho, el estado de las
deadas producidas por un intento previo de estrangulación ropas de la víctima, la presencia de lesiones extracervicales
a mano o por los esfuerzos de la propia víctima por liberarse indicativas de lucha y la gravedad de las lesiones cervicales.
del lazo. En esta modalidad también pueden encontrarse en En la estrangulación homicida, estas serán siempre mucho
otras zonas corporales diversos tipos de lesiones contusas más importantes que en los casos de etiología suicida.
El diagnóstico de la etiología accidental es por exclu- Examen interno. Las lesiones cervicales suelen ser muy
sión y debe apoyarse en un meticuloso examen del lugar importantes y del mismo tipo que en la estrangulación a
del hecho. Una vez que el cadáver es movilizado, pueden lazo. Las lesiones osteocartilaginosas son la regla, y tan solo
perderse datos valiosísimos para el diagnóstico diferencial. un porcentaje mínimo de casos no las presentan. Puede
Ante cualquier surco en el cuello debe plantearse la suceder en individuos jóvenes en los que no se ha produ-
posibilidad de que se trate de un falso surco. En bastantes cido la osificación de los cartílagos y su elasticidad impide
casos, tan solo el examen interno del cuello permitirá el que se rompan. Es recomendable realizar una radiografía
diagnóstico diferencial. de la laringe.
Como en el caso de la ahorcadura, no debe prescindirse Las lesiones internas extracervicales consisten en los
en la estrangulación de la investigación toxicológica. Una signos generales e inespecíficos de asfixia, habitualmente
cifra de alcoholemia elevada puede explicarnos la escasa muy marcados, así como lesiones traumáticas indicativas
resistencia de la víctima o la posibilidad de una estrangu- de lucha, en forma de contusiones profundas pericraneales
lación accidental. o en otras localizaciones.
Estrangulación a mano El diagnóstico de la causa y la etiología médico-legal de
la muerte se impone con claridad tras la realización de la
En esta clase de asfixia mecánica, la constricción del cuello autopsia, basándose en el cuadro anatomopatológico des-
se realiza por medio de una o ambas manos. crito. Una vez más, debe reiterarse la importancia de un
cuidadoso examen del lugar del hecho.
Etiología La cuestión más delicada es la relativa a la muerte por
La etiología de la estrangulación a mano es siempre homici- inhibición cardíaca refleja tras una presa sobre el cuello,
da. Sin embargo, en casos excepcionales, cuando la muerte que incluso pudo haberse efectuado como un gesto amis-
se produce por un mecanismo inhibitorio, podría plantear- toso. Aparte de la prueba testifical que refiere un colapso
se la posibilidad de una etiología accidental. súbito de la víctima, la autopsia demostrará, en estos
casos excepcionales, la exigüidad o absoluta ausencia de
Mecanismo de muerte lesiones cervicales, tanto externas como internas, así como
Los mecanismos de muerte son los mismos que los de la la carencia de los signos generales de asfixia. Conjugando
estrangulación a lazo. estos datos de autopsia con una información fidedigna
Por la gran trascendencia jurídico-penal que posee el de cómo sucedieron los hechos, será posible admitir este
mecanismo inhibitorio por estimulación del seno carotí- mecanismo de muerte y situar el hecho en la esfera del
deo, conviene tener siempre en cuenta esta posibilidad, caso fortuito.
desde luego muy poco probable. Para admitirla o rechazarla
se tendrán en cuenta los datos de autopsia y testificales
disponibles, como señalaremos más adelante. Estrangulación antebraquial
Anatomía patológica No todas las posibilidades de constricción del cuello pue-
den incluirse en las clásicas modalidades de estrangulación
Examen externo. Destaca la presencia de equimosis a lazo o a mano. La constricción del cuello puede efectuarse
pequeñas y redondeadas producidas por el pulpejo de mediante sujeción entre el brazo y el antebrazo, modalidad
los dedos, y de excoriaciones ocasionadas por las uñas, de presa que en ocasiones es utilizada por las fuerzas poli-
de forma semilunar o lineales. Las equimosis pueden ciales para la inmovilización de una persona que se opone
verse mejor si se examina la zona con luz ultravioleta de a la detención (Reay y Eisele, 1982). También puede ser
366 nm. realizada en el curso de una agresión homicida.
El número y la localización de las lesiones equimóticas La compresión puede realizarse aplicando el antebrazo
y excoriativas dependerán de varios factores: la utilización sobre la laringe, con lo que se ocluye la vía respiratoria, o
de una o ambas manos, la posición relativa de agresor y situándola en el pliegue de flexión del codo y flexionando
víctima, si ha tenido lugar una sola presa y ha sido man- el antebrazo; se comprimen así las caras laterales del cuello,
tenida hasta la muerte de la víctima, o bien si esta se ha anulando la circulación carotídea (carotid sleeper).
liberado y la posición de las manos ha cambiado de lugar. Desde el punto de vista médico-legal, lo más impor-
La existencia de lesiones contusas en otras zonas cortante en estos casos es la ausencia de lesiones externas.
porales es más frecuente que en la estrangulación a lazo Las internas revisten las mismas características que en la
homicida, en la que a veces puede darse una agresión por estrangulación a mano, si bien en el caso de la compresión
sorpresa que las minimice. La asociación con una agresión lateral pueden ser menos acusadas e incluso inexistentes
sexual tampoco es rara, por lo que debe realizarse un cuida- cuando el objetivo es tan solo privar de conciencia a una
doso examen anogenital y recoger muestras de las cavidades persona. En el supuesto de que la muerte se produzca en el
vaginal, rectal y bucal para la detección de semen y de sus curso de una acción policial, podría invocarse un mecanis-
características individuales. mo de muerte inhibitorio.
Por último, la constricción del cuello puede realizarse en las que se coloca una mordaza, especialmente si se intro-
por intermedio de un objeto rígido: tablilla, barra de hie- duce la tela en la boca y su desplazamiento posterior ocluye
rro, bastón, etc. En estas situaciones, lo único que cabe las coanas, puede sobrevenir una muerte por sofocación.
reseñar es que, a diferencia de los casos de compresión La modalidad suicida es excepcional, y hay muy pocos
realizada por el antebrazo, lo habitual es encontrar equi- casos bien documentados en la literatura médico-legal.
mosis o excoriaciones evidentes en el examen externo del
cuello e importantes lesiones internas. A esta modalidad de Mecanismo de muerte
estrangulación podemos asociar la efectuada por medio del El mecanismo responsable de la muerte es casi exclusiva-
garrote, que ha sido la modalidad de ejecución de la pena mente la anoxia anóxica. No obstante, en algunos casos en
capital en España hasta su abolición por la Constitución que se coloca sobre la cabeza una bolsa de material plástico
de 1978. En estos casos, la muerte es consecuencia de las y esta se adhiere firmemente al rostro, la muerte sobreviene
lesiones vertebromedulares, como en la ahorcadura judicial. tan rápidamente que podría ser invocado un mecanismo
de reflejo inhibitorio (Saukko, y Knight, 2016). En el caso
de la inhalación de disolventes, el factor tóxico deberá ser
SOFOCACIÓN tenido en cuenta.
Bajo el nombre genérico de sofocación se incluyen diversas Anatomía patológica

modalidades de asfixia mecánica cuyo nexo de unión es la
mayor pureza con la que, con respecto a otras asfixias, se pro- Examen externo. Tan solo en los casos en que se uti-
duce la muerte por un mecanismo de anoxia anóxica, aunque licen las manos o un material áspero podrán quedar ves-
ocasionalmente pueda invocarse otro mecanismo letal. tigios de la acción oclusiva. En el primer caso, en forma
de equimosis redondeadas y excoriaciones, algunas de estas
con las características de los estigmas ungueales, de localiza-
Sofocación por oclusión ción perinasal y peribucal, y, en el segundo, en forma más
de los orificios respiratorios imprecisa por equimosis y excoriaciones no figuradas. En
ambas situaciones pueden existir contusiones y desgarros
La oclusión de los orificios respiratorios (fosas nasales y en la cara interna de los labios por compresión contra las
boca) por cualquier procedimiento origina una dificultad arcadas dentarias.
insalvable para el acceso de aire al interior de la vía res- En algunos casos de sofocación criminal podrán encon-
piratoria y crea una situación de anoxia anóxica. trarse lesiones de estrangulación a lazo o a mano y señales
de lucha en forma de lesiones contusas en otras zonas
Etiología corporales.
La etiología accidental es quizá la modalidad más frecuente
(Flobecker et al., 1993; Nixon et al., 1995). Los niños Examen interno. Revelará los signos generales de
pequeños que jugando se colocan sobre la cabeza una asfixia y, eventualmente, la posible explicación de una
bolsa de material plástico pueden fallecer por este tipo de crisis epiléptica (tumor intracraneal) o indicios de ella
asfixia. Entre los adultos, están especialmente predispuestos (mordeduras recientes en la lengua).
los embriagados o los que sufren una crisis epiléptica y
permanecen en decúbito prono con la cara aplicada contra Problemas médico-legales
un objeto blando, como puede ser una almohada. Una El diagnóstico de sofocación por oclusión de los orificios
posición similar se ha utilizado para explicar la muerte respiratorios es muy complejo cuando no existen lesiones
por sofocación en la cuna de niños pequeños, durmiendo en torno a dichos orificios, el cadáver ha sido movilizado
solos o en compañía de un adulto. Hoy se piensa que esta en el lugar del hecho o se le ha retirado el objeto que ocluía
eventualidad es muy rara, y lo más probable es que se trate los orificios respiratorios. En estos casos es fundamental
de casos del síndrome de muerte súbita infantil. realizar una cuidadosa diligencia de levantamiento del
Se han descrito casos de asfixia por oclusión de los ori- cadáver. Sin ella, en bastantes ocasiones no podrá hacerse
ficios respiratorios en personas que buscan, de un modo otra cosa que establecer un diagnóstico de presunción en
análogo a lo que sucede en la ahorcadura, una situación cuanto a la causa de la muerte.
de asfixia que incremente el goce sexual. Por otra parte, los El procedimiento de disección del cuello preconizado
adictos que vierten disolventes orgánicos en una bolsa de para los supuestos de ahorcadura y estrangulación es muy
plástico para favorecer su inhalación pueden sofocarse por recomendable también en estos casos, puesto que es posible
este procedimiento. Sin embargo, no puede descartarse, en proseguir la disección del colgajo cutáneo hacia arriba sin
algunos casos, que el producto utilizado haya sensibilizado que ello represente el menor peligro de desfiguración del
al miocardio a las catecolaminas y se origine una arritmia cadáver, al mismo tiempo que se deja totalmente al des-
(Saukko y Knight, 2016). cubierto la cara interna de ambos labios y de la piel de
Con mucha menor frecuencia se observan casos de la cara, donde se pueden reconocer fácilmente infiltra-
etiología homicida, utilizando para la oclusión las manos ciones hemorrágicas profundas, únicas alteraciones reve
u objetos blandos como almohadas. En algunas situaciones ladoras de una presión sobre el rostro. Cuando se encuen-
tran lesiones faciales, debe pensarse en una sofocación de La naturaleza del cuerpo extraño es variadísima; sin
carácter homicida. embargo, existe un claro predominio de sustancias ali-
Los antecedentes de epilepsia, la hipertrofia gingival mentarias.
y un resultado positivo de la investigación toxicológica Una cuestión compleja es la asfixia por aspiración
de antiepilépticos son muy sugerentes de la sofocación de vómito. Un contenido de esta naturaleza en el árbol
accidental de una persona afectada por esa enfermedad, traqueobronquial es un hallazgo bastante frecuente en las
si bien debe excluirse la posibilidad de la muerte súbita autopsias. En raras ocasiones, el obstáculo al paso del aire
de un epiléptico, lo que no es excepcional. Una vez podría estar constituido por la caída de la lengua hacia
más, es fundamental un cuidadoso examen del lugar atrás, por pérdida del tono muscular a consecuencia de
del hecho. una crisis epiléptica o de embriaguez.
La investigación toxicológica es también importante El resto de la autopsia pondrá de manifiesto, como en
para detectar una situación de embriaguez y, por tanto, el las otras asfixias mecánicas, los signos generales de asfixia.
probable origen del accidente. Tal investigación es inelu-
dible para aclarar el posible origen tóxico de la muerte en Problemas médico-legales
los casos de abuso de disolventes. Es sorprendente la frecuencia con que la sofocación por
oclusión intrínseca de las vías respiratorias es etiquetada
inicialmente como una muerte súbita debida a una cardio-
Sofocación por oclusión intrínseca patía. En la literatura médico-legal anglosajona se designa
de las vías respiratorias esta situación como cafe coronary. Puede que no se hayan
producido signos (tos, disnea) que indiquen el bloqueo
El bloqueo de las vías respiratorias por uno o varios cuerpos de la vía respiratoria, y que el hallazgo del cuerpo extraño
extraños de diversa naturaleza es una modalidad de asfixia constituya una sorpresa en el curso de la autopsia.
mecánica relativamente frecuente. Es necesario subrayar que no es posible, sin la abla-
ción de los órganos del cuello y sin su apertura, realizar el
Etiología diagnóstico de esta causa de muerte, que deberá siempre
La forma accidental es, con mucho, la más común. Acon- sospecharse en las muertes súbitas. Por otra parte, son
tece sobre todo en niños de corta edad, pero también en obligados la determinación de la alcoholemia y el examen
personas embriagadas, ancianos y enfermos mentales con de la dentadura del cadáver.
dificultad para la masticación y/o trastornos de la deglu- Cuando se ha producido el ingreso hospitalario y se ha
ción. Por ello no es un accidente raro en asilos y hospitales retirado el cuerpo extraño, este debe enviarse siempre con
psiquiátricos. También suele producirse la muerte por esta el cadáver, pues de lo contrario tan solo se encontrarán en
causa cuando una persona queda sepultada bajo un medio la autopsia los signos generales de asfixia y, como ha sido
pulverulento o constituido por pequeñas partículas. reiteradamente expuesto, estos constituyen una base muy
Aunque se han descrito casos de suicidio y homicidio endeble en la que fundamentar el diagnóstico de muerte
por este procedimiento, son excepcionales. por asfixia.
La aspiración de vómito es habitualmente un fenómeno
Mecanismo de la muerte agónico y como tal debe ser considerado, a no ser que
La anoxia anóxica es el mecanismo de muerte, bien por por su volumen y la profundidad alcanzada en la vía res-
oclusión total o por un espasmo laríngeo o bronquial piratoria por el aspirado quepa atribuirle protagonismo en
asociados cuando el cuerpo extraño es de dimensiones la causa de la muerte.
reducidas. En algunas situaciones, la muerte podría deberse La oclusión de la vía respiratoria por caída de la lengua
a un reflejo vagal inhibitorio por estimulación de las ter- hacia atrás debe plantearse como una posibilidad, espe-
minaciones laríngeas del nervio neumogástrico. cialmente en los casos en que la cifra de alcoholemia por
sí misma no explica la muerte. En estas situaciones debe
Anatomía patológica valorarse particularmente la posición del fallecido durante
El hallazgo del cuerpo o cuerpos extraños en el interior el examen del lugar del hecho.
de la vía respiratoria es la aportación fundamental de la En el supuesto de la introducción forzada del cuerpo
autopsia. extraño, un trozo de tela habitualmente, será posible
El lugar de la obstrucción dependerá del tamaño del encontrar equimosis u otras lesiones contusas en la boca
cuerpo extraño. Lo más frecuente es que los cuerpos de y faringe. En tal caso, se deberá actuar con extrema dili-
tamaño grande obstruyan la glotis y los más pequeños que- gencia, pues la hipótesis de homicidio, especialmente
den alojados en la bifurcación traqueal, en un bronquio cuando el fallecido es un niño de corta edad, es la más
principal o rellenando completamente las vías respiratorias probable.
en los casos de sepultamiento. Si se encuentra un cuerpo En los casos de sepultamiento debe pensarse en la
extraño único y de pequeño tamaño, debe pensarse en la posibilidad de que se trate del intento de ocultación de un
eventualidad de un descenso post mortem y, en los casos cadáver. La cuantía y profundidad del medio sepultante
mortales, en la posibilidad de un proceso espástico asociado. en la vía respiratoria permitirán el diagnóstico diferencial.
Sofocación por compresión en un espacio de reducidas dimensiones, en el que pro-

toracoabdominal gresivamente disminuye el oxígeno hasta agotarse com-
pletamente. Esta situación se denomina confinamiento.
Cualquier compresión extrínseca (aplastamiento por También puede ocurrir una situación similar de privación
vehículos, multitudes, derrumbamientos) de las paredes de oxígeno en espacios cerrados, en cuyo interior tiene
torácica y abdominal puede comprometer la dinámica lugar algún proceso que lo consuma (oxidación, desarro-
ventilatoria y conducir a la muerte por asfixia. llo de hongos). Cuando una persona entra en esa atmós-
fera viciada, sin precauciones, puede morir por falta de
Etiología oxígeno.
La etiología accidental es prácticamente la única que hay
que considerar, sobre todo en los accidentes de trabajo. Etiología
Como modalidad homicida solo tiene interés histórico, Se trata, generalmente, de situaciones accidentales, en bas-
ligada a los escoceses Burke y Hare, que daban muerte a sus tantes ocasiones de carácter laboral. En el caso de confina-
víctimas, previamente embriagadas, por un sistema mixto miento pudiera tratarse de un suicidio o un homicidio en
de sofocación por compresión toracoabdominal y oclusión casos excepcionales.
de los orificios respiratorios, para vender posteriormente los
cadáveres para usos anatómicos (Simpson, 1979). Mecanismo de muerte
Una situación muy compleja es la muerte del niño que El mecanismo letal es, en todos los casos, la anoxia anóxica.
duerme en la misma cama que un adulto. La posibilidad Una concentración de oxígeno en la atmósfera de entre un
de una asfixia al ser comprimido su tórax durante el sueño 8 y un 10% determina la pérdida de conciencia, y concen-
por el adulto (generalmente embriagado) debe ser tenida traciones del 8% o menores ocasionan la muerte. Si la
en cuenta, aunque lo más probable es que se trate de una concentración es de un 4 a un 8%, hay pérdida rápida
muerte natural del mismo tipo que hemos señalado para de conciencia (40 s) y la muerte tiene lugar en pocos minutos
la sofocación por oclusión de los orificios respiratorios. (Di Maio y Di Maio, 2001).
Mecanismo de la muerte En algunas de estas situaciones, como el confinamiento
El mecanismo suele ser una anoxia anóxica. En algunos en la galería de una mina, puede haber liberación de gases
casos, el componente traumático tendrá que ser valorado. tóxicos, en particular monóxido de carbono, lo que situaría
el problema en otra dimensión.
Anatomía patológica
Aparte de las lesiones generales de asfixia y las eventuales Anatomía patológica
lesiones traumáticas, la alteración más característica en Lo habitual es encontrar en la autopsia tan solo las lesiones
este tipo de asfixia es la denominada mascarilla equimótica. generales de asfixia.
Se caracteriza por una intensa congestión de la cara, el En el caso del confinamiento, Simonin (1962) señala
cuello y la parte superior del tronco, y la estasis sanguínea como hallazgos característicos la humedad de los objetos,
en el territorio de la vena cava superior. Las hemorragias de los vestidos y de la piel; lesiones de defensa; el desgaste de
petequiales en la piel de la cara y los párpados, así como las uñas, y el emplazamiento de las deyecciones.
en las conjuntivas, son muy abundantes. Pueden existir
también otorragia y rinorragia. Problemas médico-legales
La autopsia, por sí sola, no puede aportar la prueba de la
Problemas médico-legales causa de la muerte en estas asfixias. Será la inspección del
El único problema médico-legal que se suele plantear es el lugar del hecho la que permita no solo determinar la causa,
relativo al mecanismo de la muerte. Solo una cuidadosa valo- sino también averiguar la etiología médico-legal del suceso.
ración de los resultados de la autopsia podrá aclarar si ha sido Es obligatoria la investigación toxicológica para descartar
consecuencia de un mecanismo asfíctico o de una hemorragia una intoxicación gaseosa.
o destrucción de un órgano vital por la acción traumática.
En el supuesto de la muerte de un niño en la cama de

un adulto, tan solo una cuidadosísima valoración de las Asfixia posicional
circunstancias y una autopsia meticulosa que excluyese
categóricamente cualquier otra causa de muerte permitirían Dentro del apartado de la sofocación tienen cabida ciertas
admitir tal posibilidad. muertes en las que la posición en la que se encuentra el
cadáver justifica que se invoque un mecanismo asfíctico
en su causalidad.
Sofocación por carencia de aire Cuando una persona permanezca suspendida, por
respirable ejemplo, cabeza abajo, parece razonable pensar que la ven-
tilación pulmonar se encuentre seriamente comprometida,
Este tipo de sofocación acontece generalmente como especialmente cuando se instaura la fatiga muscular con
resultado de que una o varias personas quedan atrapadas el paso del tiempo. Por otra parte, los efectos circulatorios
de la inversión prolongada también deben ser tenidos en un significado próximo al de aquellos términos específicos
cuenta. Se han publicado algunos casos de esta naturaleza de otros idiomas sin perder el genuino. Otra precisión
(Purdue, 1992; Lawler, 1993; Bell et al., 1992). conceptual es la conveniencia de no incluir como tal la
En el examen externo pueden encontrarse lesiones penetración de material semilíquido o pastoso en la vía res-
traumáticas derivadas de la acción de la estructura que piratoria. No solo la consistencia del medio, sino especial-
mantiene sujeta a la víctima o de los intentos infructuosos mente el trastorno fisiopatológico producido, aproximan
de esta por liberarse, así como una notable congestión estas situaciones a la sofocación por oclusión intrínseca de
del polo cefálico. En el interno se apreciarán los signos las vías respiratorias.
generales e inespecíficos de la asfixia, y una congestión
encefálica especialmente intensa. En algunos de los casos
publicados (Purdue, 1992; Lawler, 1993) se observaron Etiología
úlceras gástricas agudas que, unido a las circunstancias
del caso, sugieren la participación de la hipotermia en la La forma etiológica más común es la accidental, con un
muerte. claro predominio en sujetos varones, durante los meses de
El mecanismo de muerte tiene bastante semejanza con verano. El suicidio es la segunda modalidad en cuanto a
el de la crucifixión, especialmente cuando esta se realiza frecuencia; según Giersten (1977), un 10% de las sumer-
cabeza abajo. siones son suicidas, con distribución similar por sexos.
Es casi una constante la participación del alcohol etílico La modalidad homicida es excepcional, a no ser que la
en la génesis del accidente, y en la imposibilidad de la víctima haya sido privada de conciencia previamente, y,
víctima para librarse de una comprometida situación. desde luego, muy difícil de probar.
Nos parecen adecuados los criterios de Bell et al. (1992) El lanzamiento de un cadáver al agua es un procedi-
para definir la asfixia posicional. Son los siguientes: miento relativamente frecuente de ocultación; por ello, es
una posibilidad que siempre debe tenerse en cuenta cuando
• El cadáver debe ser encontrado en una posición que se retira un cadáver del agua.
interfiera una adecuada ventilación pulmonar.
• Debe explicarse la incapacidad de la persona para libe- Mecanismo de la muerte
rarse o modificar aquella posición.
• Debe excluirse, por la autopsia, con un grado razonable Cuando una persona cae al agua, su primera reacción es
de certeza, cualquier otra causa de muerte natural o efectuar una inspiración profunda antes de hundirse. Des-
violenta. pués hace una apnea voluntaria hasta que la elevación de la
concentración de dióxido de carbono y el descenso de
la de oxígeno la obligan a una inspiración forzada. Luego, la
SUMERSIÓN inhalación de agua continúa y pueden aparecer convulsio-
nes. La respiración cesa y se instaura una anoxia cerebral
Se puede definir la sumersión, en sentido médico-legal, irreversible que origina la muerte (fig. 36-9).
como la muerte o el trastorno patológico producidos por La irreversibilidad de la anoxia cerebral depende de
la introducción de un medio líquido, habitualmente agua, la edad de la persona y de la temperatura del agua. El
en las vías respiratorias. Puede ser primaria, cuando la límite se sitúa entre 3 y 10 min, pero en el caso de niños y
muerte sigue inmediatamente a la sumersión, o secundaria,
si la muerte se produce en un momento posterior (near-
drowning, post-immersion syndrome).
Aparte de esta distinción según el curso evolutivo,
suelen establecerse otros tipos de acuerdo con la super-
ficie corporal cubierta por el agua y la naturaleza de esta.
Se denomina sumersión completa cuando la totalidad del
cuerpo está inmerso en el agua e incompleta si tan solo
la cabeza o, en los casos más extremos, únicamente los
orificios respiratorios se encuentran cubiertos por líquido.
Se distingue, asimismo, la sumersión en agua dulce o en
agua salada, con diferencias fisiopatológicas entre ambas.
No poseemos en nuestro idioma un término preciso
para la designación de los efectos perjudiciales de la pene-
tración de agua en las vías respiratorias, como sucede en
otros idiomas: en inglés, drowning; en alemán, ertrinken;
en francés, noyade, y en italiano, annegamento. En realidad, FIGURA 36-9. Fases de la sumersión. I, inspiración pro-
tanto el término sumersión como inmersión significan sim- funda antes de hundirse; II, apnea voluntaria; III, inspiración
plemente «introducir una cosa debajo del agua». El uso forzada; IV, convulsiones, y V, anoxia cerebral irreversible que
médico-legal de la palabra sumersión le ha proporcionado origina la muerte.
con aguas muy frías puede haber recuperación después de man et al., 1999). En 1999 se aplicaron por vez primera
un tiempo considerable de permanencia debajo del agua las técnicas de diagnóstico molecular post mortem, para
(Bolte et al., 1988). esclarecer el fallecimiento de una chica de 19 años; su uso
La anoxia anóxica ha sido el mecanismo clásico por el permitió describir e identificar la mutación responsable del
que se ha explicado la muerte por sumersión. Con pos- síndrome de QT largo (SQTL) que presentaba la víctima y,
terioridad, a partir de datos experimentales, se concedió por lo tanto, establecer la causa de la muerte, previamen-
gran importancia a las alteraciones electrolíticas por el paso te atribuida a una sumersión secundaria (neardrowning)
del agua al torrente circulatorio, que pueden resumirse (Ackerman et al., 1999). Se ha descrito, asimismo, que el
como sigue: SQTL puede ser una causa de «sumersión seca», que puede
pasar desapercibida (Schwartz et al., 2001). Inicialmente se
• En el caso de sumersión en agua dulce, grandes canti- consideró que el diagnóstico de estos trastornos arrítmicos
dades de agua alcanzan la sangre a través de la barrera en casos de sumersión era poco frecuente. Lunetta et al.
alveolocapilar, produciéndose hipervolemia y hemólisis (2003), en una serie de 165 presuntas sumersiones, solo
con elevación de los niveles plasmáticos de potasio y encontraron una víctima portadora de una mutación res-
descenso de los de sodio. El miocardio experimenta una ponsable del SQTL. Sin embargo, un reciente estudio
agresión anóxica y bioquímica importante, y sobreviene en una serie de víctimas de sumersión no explicada ha
una fibrilación ventricular. puesto de manifiesto la presencia de mutaciones del SQTL
• En la sumersión en agua salada se produce hemocon- y taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica en
centración y un importante edema pulmonar. En la cerca del 30% de los casos (Tester et al., 2011), lo que
sangre se origina un aumento de los niveles plasmáticos indica que el diagnóstico genético debería ser considerado
de sodio y elevación del hematocrito. No se produce en la evaluación post mortem de la sumersión no explicada
fibrilación ventricular ni hemólisis. El aumento de la (Tester y Ackerman, 2012).
viscosidad de la sangre y la anoxia miocárdica conducen En los accidentes en el curso de actividades deportivas
al fallo cardíaco. subacuáticas, su desencadenamiento e incluso la propia
muerte del submarinista pueden estar relacionados con
A pesar de estos resultados en modelos experimenta- los efectos ocasionados por una rápida despresurización.
les, se considera que la consecuencia fisiopatológica más
importante de la sumersión es la anoxemia (Pearn, 1985).
En el 10-15% de los casos de muerte por sumersión no Anatomía patológica
se produce penetración de agua en las vías respiratorias. En
estas situaciones se cree que el mecanismo de la muerte es Examen externo
un laringoespasmo que impide la ventilación (Di Maio y En el examen externo del cadáver se pueden encontrar una
Di Maio, 2001). No obstante, otros autores mantienen que serie de alteraciones de diverso origen.
un laringoespasmo sostenido es difícil de explicar (Modell Las livideces cadavéricas suelen tener una tonalidad más
et al., 1999). clara que en el resto de las asfixias mecánicas, hecho que
Se ha descrito otro mecanismo letal que podría explicar puede ser explicado por la hemodilución y por la perma-
de un modo más adecuado la escasa o nula penetración de nencia del cadáver en un ambiente con una temperatura,
agua en las vías respiratorias. Se trata de la inhibición en general, bastante baja. En algunos casos, si el cadáver
cardíaca refleja por estimulación vagal, originada bien por se encuentra en aguas vivas, su continua movilización y
una rápida entrada de agua en la nasofaringe o laringe, con rotación determinan que las livideces no aparezcan de un
la consiguiente estimulación mecánico-térmica, bien por modo definido, al no producirse una zona declive durante
un golpe en la región epigástrica como consecuencia de la el tiempo suficiente para que puedan aparecer.
caída al agua (Saukko y Knight, 2016). En las víctimas de sumersión se encuentra con más fre-
Keatinge y Hayward (1981) describieron el caso de una cuencia que en otros tipos de muerte el fenómeno del cutis
persona que se colapsó y no pudo ser recuperada tras anserino, debido a la contractura de los músculos piloerec-
una sumersión en agua fría (16 °C) después de un baño de sol. tores por la rigidez cadavérica. Es un fenómeno cadavérico,
La muerte se atribuyó a fibrilación ventricular. Los autores, que no tiene el menor significado de reacción vital.
en el curso de investigaciones complementarias, observaron Una de las alteraciones más llamativas en el examen
que, después de la inmersión del tronco en agua a 26-29 °C, externo es la maceración cutánea, en la que se produce arru-
aparecían extrasístoles ventriculares al esparcir agua sobre la gamiento y blanqueamiento de la piel de las manos y los pies,
cabeza, a esa misma temperatura, para simular la inmersión especialmente de las palmas y las plantas, que puede llegar
parcial de la cabeza. Estas observaciones sugieren que el al desprendimiento de la epidermis, en forma de guante o
enfriamiento del tronco, particularmente si se enfría tam- calcetín, respectivamente. Esta alteración es la consecuencia
bién la cabeza, puede originar una fibrilación ventricular, de la permanencia del cadáver en un medio líquido.
de forma ocasional y en individuos susceptibles. Otros dos hallazgos poseen mucha más importancia
Asimismo, se ha postulado que algunos casos de muerte por su valor diagnóstico como signos de reacción vital: el
por sumersión, inexplicables por la condición de excelente fenómeno del espasmo cadavérico que, aunque raro, puede
nadador de la víctima, tienen una base genética (Acker- aparecer en esta clase de muerte violenta, y la presencia de
un hongo de espuma que aflora por los orificios nasales y permiten el diagnóstico diferencial. En los casos en que la
la boca (fig. 36-10), constituido por espuma de burbujas persona cae al agua desde bastante altura pueden encon-
finas, difíciles de deshacer, y que en ocasiones se encuentra trarse graves lesiones traumáticas, alguna de ellas implicada
ligeramente teñida por sangre. en la causa de la muerte (Simonsen, 1983).
Con bastante frecuencia, en los cadáveres retirados
del agua se encuentran lesiones, generalmente de tipo Examen interno
contuso. En la mayor parte de las ocasiones son pos- Los hallazgos más característicos se localizan en el aparato
mortales. La ausencia de infiltración hemorrágica en los respiratorio.
bordes de la lesión, que puede ser debida, sin embargo, Las vías respiratorias suelen estar ocupadas por espuma
al lavado del agua, y su localización, condicionada por la traqueobronquial de características similares a la de los
posición que adoptan los cadáveres en el agua (fig. 36-11), orificios respiratorios. Esta espuma se forma por la mezcla
de agua y moco, que experimentan un batido por los movi-
mientos respiratorios agónicos. En ocasiones se encuentran
también cuerpos extraños (arena, hierbas, etc.) procedentes
del medio de sumersión.
En un porcentaje de casos muy elevado, los pulmones
están aumentados de volumen, dando la impresión de que
no caben en la cavidad torácica, y recubren casi todo el cora-
zón. La presión sobre la superficie externa deja huella (fóvea).
Pueden existir hemorragias petequiales de mayor tamaño y
de colorido más claro que en las de otras modalidades de
asfixia, que reciben el nombre de manchas de Paltauf.
La palpación de los pulmones produce una crepitación
muy característica; a la sección aparecen muy congestionados,
y de la superficie de corte fluye abundante líquido espumoso.
En muy pocos casos, los pulmones, aunque dilatados
y crepitantes, son mucho más secos, sin apenas edema. Se
ha señalado que puede deberse a un espasmo laríngeo que
impide la penetración del líquido de sumersión en la vía
respiratoria, aunque esta interpretación, como ya hemos
señalado, no se considera fiable en la actualidad.
Las características macroscópicas de los pulmones se
traducen en un incremento ponderal de los llamados pul-
mones húmedos, con edema, con respecto a los considerados
secos, sin edema. Los primeros representaron del 80 al 90%
de los casos, sin que existiese diferencia entre los sumer-
gidos en agua dulce o salada, en una serie de 220 muertes
por sumersión (Copeland, 1985). Cuando el período de
inmersión se prolonga, el peso de los pulmones disminuye
y aumenta el volumen de trasudado pleural. Considerando
ambos parámetros, se dispone de un dato más fiable sobre
el incremento ponderal de los pulmones en cadáveres entre
24 h y 30 días (Kringsholm et al., 1991).
En el estómago puede encontrarse agua. Si la cantidad es
FIGURA 36-10. Hongo de espuma. superior a 500 ml, se estima que se trata de una sumersión
intravital, ya que no es posible admitir una penetración
post mortem tan abundante. De modo ocasional puede
observarse un desgarro en la mucosa gástrica a la altura del
cardias, consecuencia de los intensos vómitos producidos
por una ingesta copiosa del líquido de sumersión, hallazgo
que posee un evidente significado de reacción vital. La pene-
tración del líquido de sumersión en el duodeno, cualquiera
que sea su cantidad, posee igualmente ese significado.
En el oído medio pueden producirse hemorragias, que
se transparentan en el techo del peñasco como un foco de
infiltración hemorrágica. Este hallazgo no es específico de la
FIGURA 36-11. Posición típica y localización preferente de sumersión y puede encontrarse en otras asfixias mecáni
las lesiones posmortales (flechas) en los cadáveres sumergidos. cas, e incluso en muertes naturales.
Se han observado hemorragias intramusculares en los Se han aplicado métodos inmunohistoquímicos y

músculos del cuello, el tronco y las extremidades superio- técnicas de microscopia electrónica para comprobar los
res, en algunos casos con evidentes signos de vitalidad. Si cambios histológicos producidos durante la sumersión. Sin
se excluyen otras posibles causas de hemorragia (maniobras embargo, los resultados de estas aplicaciones son confusos,
de reanimación, traumatismos), su hallazgo puede tener a veces contradictorios y no siempre fáciles de interpre-
valor diagnóstico en la muerte por sumersión (Püschel tar, por lo que no resultan plenamente fiables (Saukko y
et al., 1999). Knight, 2016).
Los signos generales de asfixia, en particular las equi-
mosis petequiales, tanto externas como internas, son poco Prueba de las diatomeas. Entre los marcadores bioló-
abundantes en la sumersión. Por el contrario, en ella la gicos para el diagnóstico de la muerte por sumersión, los
fluidez de la sangre es mayor, probablemente debido a más investigados han sido las diatomeas. El fundamento
su dilución. Este hecho puede ser puesto de manifiesto de la prueba de las diatomeas es su aspiración con el agua
realizando diversos cortes anteroposteriores y transver- que las contiene y su posterior distribución a los órganos
sales en el hígado, que luego se suspende por un lóbulo, irrigados por la circulación sistémica mientras no sobrevie-
apreciándose un flujo de sangre del parénquima hepático, ne el cese de la función cardíaca. Si se tratara de un cadáver
intenso y prolongado. arrojado o caído al agua, las diatomeas podrían penetrar de
forma pasiva en el aparato respiratorio, pero no podrían
llegar a otros órganos, al no existir actividad circulatoria.
Exámenes complementarios Las diatomeas son algas de caparazón silíceo y se sue-
len investigar en los órganos parenquimatosos (pulmón,
De todas las asfixias mecánicas, sin duda, la sumersión es hígado, riñón, cerebro) o en la médula ósea; esta última
la que requiere con mayor frecuencia el recurso a exámenes constituye la muestra de elección cuando se trata de un
complementarios. Estos pueden ser: radiológicos, micros- cadáver putrefacto (fig. 36-12). El procedimiento global
cópicos, bioquímicos y químicos. Los principios generales para su análisis incluye la obtención de muestras del agua
sobre los que se sustentan los diferentes procedimientos del presunto lugar de sumersión, muestras de tejido de
se basan en las consecuencias inmediatas que origina el la víctima en la autopsia, destrucción del tejido para
líquido de sumersión al introducirse en el organismo, recuperar las diatomeas, determinar su concentración y su
haciendo penetrar, igualmente, los diferentes elementos morfología mediante microscopia.
químicos y biológicos que se encuentran en él (Romero Aunque la investigación de las diatomeas fue propues-
Palanco, 2007). En la actualidad aún no se dispone de ta hace mucho tiempo como prueba para el diagnós-
un método o procedimiento diagnóstico cuyos resultados tico de la muerte por sumersión, las dificultades técnicas
sean irrefutables para la determinación de la muerte por que el método plantea, con el riesgo de contaminación
esta causa. durante la preparación de las muestras, y la posibilidad
Examen radiológico
Por medio del examen radiológico puede apreciarse opaci-
dad de los senos paranasales, que puede indicar sumersión
intravital, sin que sea posible, no obstante, descartar que
la penetración de agua en aquellos haya sido post mortem
(Navarro et al., 1988).
Exámenes microscópicos
Los procedimientos microscópicos se orientan hacia la
histología pulmonar y la investigación de los marcadores
biológicos de la sumersión.
Estudio histológico. En el estudio histológico, el tejido

pulmonar ofrece una imagen pseudoenfisematosa, con
adelgazamiento y rotura de los septos interalveolares, así
como focos de edema. Aunque estas alteraciones no son
típicas de la sumersión, son, sin embargo, bastante suge-
rentes. Hay que tener en cuenta que estos cambios están
distribuidos heterogéneamente en el parénquima pulmonar
y solo la investigación de un número adecuado de mues-
tras puede dar una imagen representativa de los cambios
globales. Mucho más valor posee el hallazgo de cuerpos
extraños intraalveolares, que tienen un evidente significado FIGURA 36-12. Representación esquemática de algunos
de reacción vital. tipos de diatomeas (aumento aproximado ×600).
de contaminación durante la vida de las personas (Spitz y (Yoshimura et al., 1995), que también han sido utiliza-
Schneider, 1964) e incluso post mortem (Giri et al., 1993) das para establecer el intervalo post mortem en cadáveres
arrojaron serias dudas sobre su utilidad médico-legal como sumergidos.
prueba de sumersión intravital. A esto hay que añadir
que una baja concentración de diatomeas en el líquido Exámenes bioquímicos
de sumersión, un escaso volumen de líquido inhalado o Tanto estas investigaciones como las químicas que referi-
incluso una pérdida de diatomeas durante la preparación remos después poseen también la finalidad de probar el
de la muestra pueden dar lugar a falsos negativos en casos carácter intravital de la sumersión.
de sumersión evidente. Entre las determinaciones bioquímicas, la más antigua
En un estudio dedicado a comprobar la fiabilidad del y conocida es la prueba de cloruros, propuesta por Gettler
método, Peabody y Burgess (1985) concluyen que la muer- (1921). Consiste en su análisis en la sangre de las cavidades
te por sumersión puede ser diagnosticada por la presencia cardíacas izquierdas y derechas, cuyas concentraciones
de las diatomeas en los órganos de los sumergidos si se difieren en caso de sumersión intravital, en un sentido
cumplen las siguientes condiciones: diferente según se trate de sumersión en agua dulce o en
agua salada (mayor concentración de Cl en las cavidades
• Los riesgos de contaminación durante el proceso ana- izquierdas en caso de agua salada y a la inversa en el caso
lítico deben ser reducidos al mínimo. El material de de agua dulce). Concluyó que una diferencia biventricular
vidrio utilizado debe estar escrupulosamente limpio, y de 25 mg o mayor es un criterio fiable para diagnosticar
los reactivos han de ser de gran pureza. la sumersión y establecer si se ha producido en agua dulce
• Las diatomeas que puedan haber estado en el organismo o salada. Los resultados son tan inseguros que el método
durante la vida deben ser identificadas y excluidas para ha sido desechado por casi todos los laboratorios médico-
el diagnóstico. legales.
• Deben encontrarse especies similares de diatomeas en En los últimos años se han publicado numerosos trabajos
los pulmones y en los demás órganos. en un intento de establecer un marcador bioquímico que
resulte útil para el diagnóstico de asfixia por sumersión. Piette
Tracqui y Ludes (2003) establecieron los siguientes y Timperman (1989) recomiendan la determinación de
criterios metodológicos para la utilización de las diatomeas estroncio sérico como un indicador de sumersión intravital
como marcadores de la muerte por sumersión: en agua salada. Azparren et al. (1994) han realizado nume-
rosas investigaciones sobre este marcador, y han demostrado
• Es necesario un enfoque cualitativo (correspondencia su utilidad tanto en agua salada como dulce. También han
entre los taxones identificados en los tejidos de la víc- puesto en evidencia que la diferencia de concentraciones
tima y los encontrados en el medio de sumersión) y entre ambos ventrículos puede estar condicionada por la
cuantitativo (un análisis se considerará concluyente si duración de la agonía. Pérez-Cárceles et al. (2008) con-
permite identificar 20 diatomeas en 100 µl de sedimen- cluyen, asimismo, que el estroncio puede usarse para el
to obtenido a partir de 10 g de pulmón y 5 diatomeas diagnóstico de las muertes por sumersión, y para diferenciar
en 100 µl de sedimento obtenido a partir de 10 g de si estas han tenido lugar en agua dulce o salada.
otro tejido). Chen-Yu-Chuan et al. (1990) proponen el flúor en
• Eliminación de falsos positivos evitando las fuentes aquellas zonas que tengan un alto contenido del mismo en
de contaminación durante la obtención de las mues- sus aguas y De La Grandmaison et al. (2006) estiman que
tras y su análisis, y excluyendo de la comparación las el hierro puede ser un buen marcador para el diagnóstico
diatomeas aerófilas y fósiles. de sumersión en agua dulce. El grupo de investigación de
• Vigilancia periódica de la población de diatomeas en los Zhu et al. (2003), tras estudiar el comportamiento del
cauces de agua de la región que envía habitualmente las cloro, el sodio, el calcio, el magnesio, la urea y la creatinina
muestras para análisis a un determinado laboratorio. en sangre de ambos ventrículos de sujetos ahogados y falle-
cidos por otras causas, consideran que los resultados son
Lunetta y Modell (2005) concluyen que el método de útiles para determinar la muerte por sumersión, siempre
las diatomeas no confirma de forma definitiva el diagnós- que las determinaciones se lleven a cabo precozmente.
tico de la muerte por sumersión, aunque representa una Por su parte, Lorente et al. (1990) han propuesto las deter-
evidencia útil cuando se combina con otras. Debe que- minaciones de los valores plasmáticos del péptido natriurético
dar claro que la ausencia de diatomeas en un cadáver no auricular y de fosfolípidos del surfactante en el líquido de
excluye la sumersión como causa de la muerte. Por otro lavado pulmonar. En relación con este último marcador, los
lado, el mero hallazgo de algunas diatomeas no establece resultados experimentales permiten el diagnóstico de sumer-
la muerte por sumersión. Hay que tener en cuenta todas sión y si esta ha tenido lugar en agua dulce o salada.
las premisas descritas sobre el tratamiento de las muestras
y la interpretación de los resultados.
Como complemento al estudio de las diatomeas, y Exámenes químicos
sobre todo cuando se trata de aguas dulces, con escasa El análisis químico se orienta hacia la determinación, en
cantidad de ellas, se ha propuesto el estudio de algas verdes la sangre y los líquidos obtenidos por compresión de los
órganos, de eventuales contaminantes químicos del medio exclusión de violencias dolosas, procesos potencialmen-
de sumersión, como el lignosulfato cálcico (Lehmann y te responsables de una muerte súbita en el agua, sobre
Beuthin, 1971). Personalmente, hemos tenido ocasión de todo cardíacos y neurológicos y, en algunas ocasiones,
utilizar un contaminante ocasional (taladrina, un aceite especialmente en relación con el consumo de alcohol, la
de uso industrial) para resolver un caso complicado de hipotermia.
sumersión. La determinación fue realizada en la sangre de
las cavidades cardíacas. Etiología de la sumersión
Como en otros supuestos de muerte violenta, la También ofrece considerable dificultad el diagnóstico etio-
investigación toxicológica es muy útil, en especial la del lógico. En general, casi todos los casos de sumersión son
alcohol etílico. La relación entre consumo de alcohol y etiquetados como accidentales o suicidas. Los antecedentes
muerte por sumersión es perfectamente conocida. El del fallecido, las circunstancias del hecho y ciertas obser-
abuso de bebidas alcohólicas no solo favorece el accidente, vaciones, como el desnudamiento parcial o la presencia
sino que puede contribuir de un modo más sutil a la de ligaduras o de pesos, pueden facilitar el diagnóstico
muerte. Haight y Keatinge (1973) han demostrado que diferencial entre accidente y suicidio. En relación con la
el alcohol etílico deprime la glucogénesis, lo cual, si se colocación de pesos, debe tenerse presente que en oca-
asocia a ejercicio físico, puede ocasionar un importante siones es el modo de impedir el retorno a la superficie de
descenso del nivel de glucosa que, a su vez, origina debi- un cadáver arrojado al agua para hacerlo desaparecer. Por
lidad, confusión e interferencia en los mecanismos de tanto, este hallazgo se valorará con prudencia.
regulación de la temperatura corporal. En la valoración La presencia en el cadáver de lesiones de carácter
del resultado analítico debe tenerse en cuenta la posible doloso que hayan podido privar de conciencia a la víc-
dilución de la sangre. La determinación del alcohol etílico tima nos inclinará hacia la hipótesis de homicidio. Sin
en el humor vítreo, al menos inicialmente, puede obviar embargo, en muchas ocasiones, las lesiones traumáticas
este problema. son consecuencia de otras acciones suicidas o de trauma-
tismos accidentales. Por otro lado, no son infrecuentes,
como hemos apuntado, las lesiones post mortem en los
Problemas médico-legales cadáveres sumergidos, que deberán ser adecuadamente
diagnosticadas. La carencia de signos de reacción vital
Los problemas médico-legales se concretan en tres cues- y su localización constituyen los criterios diagnósticos
tiones: diagnóstico de la causa de la muerte, etiología y fundamentales.
data de la sumersión. El lanzamiento por sorpresa de una persona al agua
no podrá ser diagnosticado con certeza desde el punto de
Causa de la muerte vista médico-legal.
Ante un cadáver retirado del agua no siempre es fácil el No es tan excepcional encontrar un cadáver en la bañera
diagnóstico de muerte por sumersión. De hecho, ha sido de un cuarto de baño. En algunos casos existe gran dificul-
descrito en la literatura médico-legal como uno de los tad para determinar la causa de la muerte y, especialmente,
más difíciles (Piette y De Letter, 2006). En ocasiones, su etiología. La posibilidad de un homicidio debe tenerse
los signos anatomopatológicos macroscópicos no son lo siempre en cuenta, por lo que el médico forense tendrá
suficientemente concluyentes, ni tampoco los resultados particular cuidado durante la investigación de estas muertes
de los exámenes complementarios. Las dificultades son (Geertinger y Voigt, 1970). Además de la sumersión hay
máximas cuando se trata de un cadáver putrefacto. que considerar otras posibles causas de muerte, como la
El diagnóstico debe apoyarse en una autopsia meti- electrocución, la intoxicación por monóxido de carbono o
culosa y en la realización del mayor número posible de por drogas, y traumatismos. A ello hay que añadir la posi-
exámenes complementarios, además de valorar las carac- bilidad de una muerte natural, particularmente como con-
terísticas individuales de la víctima, del ambiente y de las secuencia de un ataque epiléptico o cardíaco (Spitz, 1998).
circunstancias de la muerte. En casos de sumersión no
explicada debe considerarse la posibilidad de realizar un Data de la sumersión
análisis genético, en particular en los cuerpos recuperados La tercera y última cuestión médico-legal de importancia
del agua cuyos hallazgos post mortem no coincidan con es la data de la sumersión, que no necesariamente ha de
el cuadro de asfixia por sumersión. Aun así, debe tenerse coincidir con la de la muerte, aunque en principio lo más
en cuenta que el diagnóstico de muerte por sumersión se probable es que así suceda.
establece a veces por exclusión. Para determinar la data de la sumersión en un cadáver
El principal objetivo es diferenciar entre la muerte que presumiblemente haya permanecido poco tiempo
por sumersión de la inmersión de un cadáver. La secuen- en el agua se puede recurrir a la valoración del estado
cia de eventos que conducen a la muerte en el agua o evolutivo de los fenómenos cadavéricos inmediatos, par-
antes de la inmersión puede ser compleja, y deben ticularmente del enfriamiento. El enfriamiento de un
considerarse diversas posibilidades: sumersión, lesiones cadáver en agua es más rápido que al aire libre debido a la
traumáticas, intoxicaciones o diversas enfermedades. En mayor conductividad del agua (20 veces mayor que la del
particular, debe tenerse muy en cuenta a este respecto la aire). Sin embargo, la variabilidad con la que se manifies-
tan tales fenómenos en el cadáver sumergido hace muy inhibe la actividad bacteriana y de los insectos. A este res-
imprecisa su aplicación para el cronotanatodiagnóstico pecto, la tabla de datos tanatológicos propuesta por Reh
en estas situaciones. El grado de enfriamiento en el agua (1975) (tabla 36-1) puede ser de utilidad. Sin embargo,
depende de varios factores, como la temperatura del para la estimación del tiempo de sumersión en zonas
agua, las corrientes, la ropa de la víctima y la temperatura geográficas más templadas deberá contarse con tempe-
del cadáver en el momento de la muerte. Por ello, apenas raturas más elevadas en el agua y, por consiguiente, una
se utilizan en la práctica médico-legal. Por otra parte, el mayor rapidez de las modificaciones experimentadas por
análisis del potasio en el humor vítreo no ha sido valida- el cadáver.
do en los cadáveres sumergidos y debe ser desaconsejado Por último, cabe referirse al proceso de saponifica-
(Tracqui y Ludes, 2003). ción que no rara vez se presenta en cadáveres sumergi-
Otros cambios post mortem pueden ser estudiados con dos. Desgraciadamente, el momento de aparición y el
dicha finalidad, especialmente la maceración cutánea y el desarrollo de este proceso conservador también son muy
desarrollo del proceso putrefactivo. La descomposición de variables. En general, tarda meses en manifestarse, si bien
un cadáver en agua ocurre a un ritmo aproximadamente puede detectarse mucho más precozmente (3-4 semanas)
la mitad que en el aire, porque la menor temperatura por procedimientos histológicos (Janssen, 1984).
TABLA 36-1. Datos tanatológicos para la estimación del tiempo de permanencia de un cadáver en el agua, según el mes
en que se recupera el cadáver
Datos tanatológicos Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Temperatura media 3,2 3,9 5,8 9,9 13,0 17,4 18,6 18,6 17,3 13,2 8,8 4,7
del agua (°C)
Red venosa superficial 36 25 16 (23) 9-10 4-5 2 1-2 2 3 4-5 10 17
Cadáver hinchado 36 25 16 (23) 10 4-5 2-3 2 3 3-4 7 10 17
Cambios cromáticos 36 25 16 (23) (14) 4-5 2 2 3 2-4 7 10 17

muy acentuados
Epidermis des- 36 25 16 (23) (16) 4-5 3 2 3 3-4 7 10 17

prendida
Cabellos desprendidos 36 25 16 (23) 10-12 4-5 2-3 2-3 3 3-4 7 10 17
Manos: comienza (1) (1) (12 h) (6 h) 2h 2h (1)

la maceración
Uñas sueltas 36 28-30 (40) 23 16 5 2-3 3 3 3-4 11 17 28
Formación de colgajos > 36 30-32 (45) 23 16 10 3 3 3-4 4 7 20 28

en la piel macerada
Uñas desprendidas > 53 45 30 (40) 21 14 8 3 4 10 > 11 20 > 36
Pies: comienza (1) (1) (12 h) (1) (6 h) 1/2 h 2h 2h (1)

la maceración
Uñas sueltas > 53 40 26 (36) 17 10 5 3 4 8 12 17 28
Formación de colgajos > 53 60 36 16 10 5 3 5-6 8-9 > 11 (14) 20 28

en la piel macerada
Uñas desprendidas > 53 > 60 53 > 36 > 28 > 10 3 > 10 > 10 > 11 > 20 > 36
Derrame pleural* 36 25 (40) 18 (36) 10 5 3-4 3 3 5 11 > 20
Corazón vacío > 39 32-34 (40) 23 14-15 9 4 3 3 5 11 20 28
Cerebro reblandecido 36 30 (40) (23) 14-16 5 3-4 3 3 6 10 17 28
Nota: Las cifras entre paréntesis indican el período de tiempo máximo. Los datos numéricos se refieren a días, excepto cuando se indica otra cosa (horas [h]).
*Más de 500 ml en ambos lados en el cadáver de un adulto.
LECTURAS RECOMENDADAS Lunetta P, Levo A, Laitinen PJ, Fodstad H, Kontula K, Sajantila A. Molecu
lar screening of selected Long QT Syndrome (LQTS) mutations in
165 consecutive bodies found in water. Int J Legal Med 2003;117:
Ackerman MJ, Tester DJ, Porter CJ. Swimming, a gene-specific arrhytmo-
115-7.
genic trigger for inherited long QT syndrome. Mayo Clin Proc
Lunetta P, Modell JH. Macroscopical microscopical y laboratory findings
1999;74:1088-94.
Ackerman MJ, Tester DJ, Porter CJ, Edwards WD. Molecular diagnosis of in drowning victims. In: Tsokos M, editor. Forensic Pathology Reviews,
the inherited long-QT syndrome in a woman who died after near- vol 3. Totowa: Humana Press; 2005.
drowning. N Engl J Med 1999;341:1121-5. Marcinkowski TT, Krzymanska M, Przybylska Z. Petecchie emorragiche
Azparren JE, de la Rosa I, Sancho M. Biventricular measurement of blood sulla superficie anteriore delle cartilagini intervertebrali come signo
strontium in real cases of drowning. Forensic Sci Int 1994;69:139-48. di morte per impiccamento. Zacchia 1977;49:250.
Bell MD, Rao VJ, Wetli CH, Rodríguez RN. Positional asphyxiation in adults. Modell JH, Bellefleur M, Davis JH. Drowning without aspiration: Is this an
Am J Forensic Med Pathol 1992;13:101-7. appropiate diagnosis? J Forensic Sci 1999;44:1119-23.
Bolte RG, Blaak PG, Bowers RS, Thorne JK, Corneli HAM. The use of extra- Navarro JA, Villavieja L, Serrat D, Castellano M. L’examen radiologique et
corporeal rewarming in a child submerged for 66 minutes. JAMA arteriographique cranien dans la mort par noyade. J Méd Lég Droit
1988;260:377-9. Méd 1988;31:247.
Copeland A. An assessment of lung weights in drowning cases. Am J Nixon J, Kemp A, Levence S, Sibert JR. Suffocation, choking, and stran-
Forensic Med Pathol 1985;6:301-4. gulation in childhood in England and Wales: Epidemiology and
De La Grandmaison GL, Leterreux M, Lasseuguette K, et al. Study of the prevention. Arch Dis Child 1995;72:6-10.
diagnostic value of iron in fresh water drowning. Forensic Sci Int Peabody AJ, Burgess RM. Diatoms and Drowning. III. Diatoms in the organs
2006;9:155-222. of drowned subjects. CRE Report 578. Central Research Establishment.
Di Maio DJ, Di Maio VJ. Forensic Pathology. 2.ª ed. Boca Raton: CRC Press; Aldennaston: Home Office Forensic Science Service; 1985.
2001. Pearn J. Pathophysiology of drowning. Med J Aust 1985;142:586-8.
Flobecker P, Ottosson J, Johansson L, Hietala MA, Gezelius C, Eriksson A. Pérez-Cárceles MD, Sibón A, Gil del Castillo, et al. Strontium levels in
Accidental deaths from asphyxia. A 10-year retrospective study from different causes of death: efficacy in drowning. Biol Trace Elem Res
Sweeden. Am J Forensic Med Pathol 1993;14:74-9. 2008;126:27-37.
Geertinger P, Voig TJ. Death in the bath. J Forensic Med 1970;17:136-47. Piette MHA, De Letter EA. Drowning: still a difficult autopsy diagnosis.
Gettler AO. A method for the determination of death by drowning. JAMA Forensic Sci Int 2006;163:1-9.
1921;27:1650. Piette M, Timperman J. Serum strontium estimation as a medico-legal
Giertsen JC. Drowning. In: Tedeschi CG, Eckert WG, Tedeschi LG, editors. diagnostic indicator of drowning. Med Sci Law 1989;29:162-71.
Forensic Medicine. Philadelphia: Saunder; 1977. Purdue B. An unusual accidental death from reverse suspension. Am J
Giri BS, Tripathi CB, Chowdary YB. Characterization of drowning by diatom Forensic Med Pathol 1992;13:108-11.
test. Indian J Med Res 1993;98:40-3. Püschel K, Schulz F, Darrmann I, Tsokos M. Macromorphology and his-
Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal y Toxicología. 3.ª ed. Valencia: Fun- tology of intramuscular hemorrhages in cases of drowning. Int J Legal
dación García Muñoz; 1985. Med 1999;112:101-6.
Gordon I, Mansfield RA. Subpleural subpericardial and subendocardial Reay D, Eisele JW. Death from law enforcement neck holds. Am J Forensic
haemorrages: A study of their incidence at necropsy and of sponta- Med Pathol 1982;3:253-8.
neous development after death of subpericaral petechial. J Forensic Romero Palanco JL. Muertes por sumersión. Revisión y actualización de un
Med 1955;2:31-50. tema clásico de la Medicina forense. Cuad Med Forense 2007;13:99-130.
Haight JSJ, Keatinge WR. Failure of thermoregulation in the cold during Saukko P, Knight B. Forensic Pathology. 4.ª ed. Boca Raton: CRC Press; 2016.
hypoglycemia induced by exercise and ethanol. J Physiol 1973;22:87-97. Sauvageau A, Boghossian E. Classification of asphyxia: The need for stan-
Hood I, Ryan D, Spitz WU. Resuscitation and petechiae. Am Forensic Med dardization. J Forensic Sci 2010;55:1259-67.
Pathol 1988;9:35-7. Schwartz PJ, Priori SG, Spazzolini C. Genotype-fenotype correlation in
Janssen W. Forensic Histopathology. Berlín: Springer; 1984. the long QT síndrome. Gene-specific triggers for life-threatening
Keating WR, Hayward MH. Sudden death in cold water and ventricular arrhythmias. Circulation 2001;103:89-95.
arrhythmia. J Forensic Sci 1981;26:459-61. Simon A. Vitale Reaktion im Bereich der beim Erhängen. Wiss. Z Univ
Kringsholm B, Filskov A, Kock K. Autopsied cases of drowning in Denmark Halle 1968;17:591-7.
1987-1989. Forensic Sci Int 1991;52:85-92. Simonin C. Medicina Legal Judicial. Barcelona: Jims; 1962.
Lawler W. Death by reverse suspension. Am J Forensic Med Pathol Simonsen J. Injuries sustained from high velocity impact with water after
1993;14:87-8. jumps from high bridges. Am J Forensic Med Pathol 1983;4:139-42.
Lehmann K, Beuthin A. Der Nachweis von Calciumlignosulfonat im Blut Simpson K. Forensic Medicine. London: Arnold; 1979.
und in den Organpreßsäften ertränkter Ratten als Zeichen vitalen Spitz M. Injuries and death as a consequence of seizures in people with
Ertrinkens. Z Rechtsmedizin 1971;68:11-6. epilepsia. Epilepsia 1998;39:904-7.
Lorente JA, Hernández-Cueto C, Villanueva E, Luna JD. The usefulness of Spitz WU, Schneider V. The significance of diatoms in the diagnosis of
lung surfactant phospholipids (LSPs) in the diagnosis of drowning. deaths by drowning. J Forensic Sci 1964;9:11-8.
J. Forensic Sci 1990;36:1367-72. Suárez-Peñaranda JM, Álvarez T, Miguéns X, Rodríguez-Calvo MS, López
Lorente JA, Villanueva E, Hernández-Cueto C, Luna JD. Plasmatic levels of de Abajo B, Cortesao M, et al. Characterization of lesions in hanging
Atrial Natriuretic Peptide (ANP) in drowning. A pilot study. Forensic deaths. J Forensic Sci 2008;53:720-3.
Sci Int 1990;44:69-75. Tester DJ, Ackerman MJ. Drowning. N Engl J Med 2012;367:777-8.
Tester DJ, Medeiros-Domingo A, Will ML, Ackerman MJ. Unexplained Yu-Chuan C, Zhao-Ke D, Jia-Zhen Z. The significance of detecting
drownings and the cardiac channelopathies: a molecular autopsy serum fluorine level in the diagnosis of drowning. Forensic Sci Int
series. Mayo Clin Proc 2011;86:941-7. 1990;46:289-94.
Tracqui A, Ludes B. La noyade: données actuelles. Medecine Legale & Zaini MRS, Knight B. Subpleural petechiae pseudopetechiae. J Forensic
Societé 2003;6:3. Sci Soc 1982;22:141-5.
Vanezis P. Pathology of neck injury. Londres: Butterworths; 1989. Zhu BL, Ishida K, Taniguchi M, et al. Possible postmortem serum markers
Vieira DN. Enforcamento: Aspectos medico-legais. J Soc Ciências Méd for differentiation between fresh, saltwater drowning and acute car-
(Lisboa) 1987;151:106-16. diac death: a preliminary investigation. Legal Med 2003;5:S298-301.
Vieira DN, Pinto AE, Sa FO. Homicidal hanging. Am J Forensic Med Pathol
1988;9:287-9.
Yoshimura S, Yoshida M, Okii Y, Tokiyasu T, Watabiki T, Akane A. Detection
of green algae (Chlorophyceae) for the diagnosis of drowning. Int J
Legal Med 1995;108:39-42.
Capítulo 37
VIOLENCIA FAMILIAR Y DE GÉNERO

M. Lorente Acosta y S. Gisbert Grifo
INTRODUCCIÓN En ese sentido, las violencias que se analizan en este

capítulo centrado en la violencia interpersonal histórica-
Cada año más de 1,5 millones de personas mueren en el mente han jugado, y aún hoy lo hacen, con la justificación
mundo como consecuencia de la violencia, cifra que supo- de una sociedad que en parte entiende que agredir a una
ne una tasa de 28,8 muertes por cada 100.000 personas. mujer en una relación de pareja, hacerlo a un niño o niña,
Sin embargo, y a pesar de ello, la violencia percibida como o maltratar a una persona anciana, forman parte de la pri-
problema social global prácticamente se limita a algunas de vacidad de esas relaciones, y que se trata de conductas con-
sus manifestaciones, especialmente las que por su intensi- dicionadas por las propias circunstancias, bien en la actitud
dad y circunstancias generan un mayor impacto o amenaza de las víctimas bajo la idea de provocación, o bien en la res-
sobre la población, como sucede con el terrorismo, las puesta del agresor al actuar bajo determinadas influencias
organizaciones criminales, los ataques dentro de conflictos (alcohol, drogas, trastornos mentales, problemas sociales,
públicos o la propia delincuencia habitual cuando dentro etc.). La relación de la cultura con estas violencias hace
de sus acciones produce algún homicidio. de ellas violencias estructurales, es decir, enraizadas en las
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define propias pautas y normas de convivencia, lo cual las lleva a
la violencia como «el uso intencional de la fuerza física o ser justificadas, sobre todo cuando el resultado no es grave,
el poder, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, e invisibilizadas, situación que permite su continuidad en
contra otras personas, contra un grupo o comunidad, que el tiempo y repetición hasta causar graves consecuencias
cause o pueda causar lesiones, muerte, daños psicológicos, individuales y sociales.
trastornos del desarrollo o privaciones». Existen otras formas de violencia, pero no se encuen-
La propia OMS insiste en los dos elementos esenciales tran con esa justificación estructural y, por tanto, su abor-
que llevan a entender el verdadero significado de la violen- daje, prevención, atención y sanción no cuentan con las
cia. Por un lado, el uso del poder además de la fuerza física, dificultades y problemas que envuelven a la violencia de
elemento que permite incluir dentro de la violencia actos género, a la violencia contra los ancianos y a la violencia
de amenaza, intimidación, negligencia y omisión, todo ello contra los niños y niñas. Abordar estas violencias con sus
como resultado inmediato de la conducta activa o pasiva, características específicas no niega al resto de violencias y
o como consecuencia de un tiempo de abuso. Y, por otro víctimas, solo insiste en la necesidad de analizar el complejo
lado, la intencionalidad del acto en sí con independencia contexto que las envuelve y que ha hecho que estén pre-
del resultado. La violencia está en la conducta realizada, no sentes a lo largo de la historia con graves manifestaciones,
en el resultado que se produce ni en el deseo plasmado en sin que la sociedad haya dado una respuesta eficaz en su
dicha acción. Así, por ejemplo, un agresor puede cometer prevención ni en un cambio de referencias sociales para
un acto que objetivamente sea peligroso, por ejemplo, lograr su erradicación.
agitar con fuerza a un bebé que llora, pero no tiene por
qué querer provocar una serie de lesiones por medio de
esa conducta. A pesar de esa falta de intencionalidad en el MAGNITUD DE LA VIOLENCIA
resultado, desde el punto de vista de su significado se trata INTERPERSONAL
de una conducta violenta.
La referencia del resultado, habitualmente la más El impacto de la violencia interpersonal en general muestra
utilizada para definir las diferentes violencias, también la gran trascendencia de estas conductas y comportamien-
es matizada al distinguir entre la intención de causar daño tos, y la necesidad de abordarlas en su resultado y en su
y la intención de usar la violencia. Para ello recurre a los prevención.
clásicos trabajos de Walters y Parke (1964), que demos- Con relación a los homicidios, cada año se producen
traron que la violencia está determinada por la cultura alrededor de 520.000, es decir, unos 8,8 homicidios por
y que, por tanto, determinados actos violentos y algu- 100.000 personas. El 77% de los homicidios tienen como
nas formas de violencia pueden integrar esas conductas víctimas a hombres, y el 33%, a mujeres (13,6 homicidios
violentas como parte de la normalidad atendiendo a las de hombres por 100.000 hombres y 4,0 homicidios de
circunstancias que la cultura considera como propias de mujeres por 100.000 mujeres), aunque se producen en
ese tipo de hechos. circunstancias muy distintas en cuanto a autor y contextos.
Tal y como recoge el Global Study on Homicide de Nacio- La reforma de 1999 dejó la redacción de este artículo
nes Unidas (UNODC, 2013), el 95% de todos los homi- 153 como sigue: «El que habitualmente ejerza violencia
cidios (hombres y mujeres) son cometidos por hombres, física o psíquica sobre quien sea o haya sido su cónyuge o
y, mientras que los hombres son asesinados alrededor de sobre persona que esté o haya estado ligada a él de forma
actividades criminales, las mujeres lo son en las relaciones estable por análoga relación de afectividad, o sobre los hijos
de pareja y en los entornos familiares. propios o del cónyuge o conviviente, pupilos, ascendientes
La violencia, mortal y no mortal, produce un gran impac- o incapaces que con él convivan o que se hallen sujetos a la
to sobre la convivencia a todos los niveles, a nivel individual, potestad, tutela, curatela, acogimiento o guarda de hecho
social y político; y también sobre la economía por los impor- de uno u otro, será castigado con la pena de prisión de 6
tantes costes que ocasiona. Por ejemplo, solo en EE. UU., meses a 3 años, sin perjuicio de las penas que pudieran
en algunos estudios que se hicieron a partir de los noventa corresponder a los delitos o faltas en que se hubieran con-
se comprobó que los costes directos e indirectos ocasionados cretado los actos de violencia física o psíquica».
exclusivamente por las agresiones con armas de fuego y armas Para apreciar la habitualidad a que se refiere el párrafo
blancas supusieron 177.000 millones de dólares. anterior se atenderá al número de actos de violencia que
El abordaje global de la violencia no significa actuar resulten acreditados, así como a la proximidad temporal
sobre las distintas violencias de la misma forma, sino sobre de estos, con independencia de que dicha violencia se haya
cada una de ellas de manera específica, aunque haya ini- ejercido sobre la misma o diferentes víctimas de las com-
ciativas que sean comunes a todas ellas o a una gran parte prendidas en este artículo, y de que los actos violentos
de las violencias. hayan sido o no objeto de enjuiciamiento en procesos
Veremos a continuación con más detalle algunas de las anteriores.
referencias legislativas. Una nueva reforma se produjo con la Ley Orgánica
11/2003, de 29 de septiembre, de medidas concretas en
materia de seguridad ciudadana, violencia doméstica e
LEGISLACIÓN integración social de los extranjeros. En ella se han asociado
medidas en estos tres ámbitos, aunque aquí vamos a refe-
Legislación sobre violencia rirnos exclusivamente a las que afectan a la violencia en el
de género medio familiar. El primer artículo que se ha modificado es
el 23, en el que se recogía el parentesco como una circuns-
Las relaciones familiares deberían ser modelo de protec- tancia que podía afectar de forma mixta para ser apreciado
ción, solidaridad y generosidad, basado todo ello en el como agravante o como atenuante, según los casos. Dice
amor y afecto entre los miembros que componen la familia. el mencionado artículo 23: «Es circunstancia que puede
El hecho de que nuestra sociedad se fundamente en la atenuar o agravar la responsabilidad, según la naturaleza, los
familia como célula social básica llevó a una legislación motivos y los efectos del delito, ser o haber sido el agraviado
acorde con la protección de aquella, tanto por el Derecho cónyuge o persona que esté o haya estado ligada de forma
civil como por el Derecho penal. No obstante, los cambios estable por análoga relación de afectividad, o ser ascendien-
operados en la sociedad, que tuvieron su reflejo en la legis- te, descendiente o hermano por naturaleza o adopción del
lación sobre todo a partir de la Ley Orgánica 1/2004, de ofensor o de su cónyuge o conviviente». La redacción de este
28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral con- precepto se mantiene intacta desde entonces.
tra la Violencia de Género, dieron lugar a un cambio de La siguiente modificación en el ámbito familiar consiste
enfoque, distinguiendo claramente la violencia doméstica en añadir el párrafo 2 al artículo 149, que tipifica expresa-
de la violencia de género. mente la mutilación genital, habitualmente cometida por
La primera vez que se tipificó como delito o falta el mal- tradición religiosa y en el ámbito familiar; por ello, en la
trato familiar fue en la reforma del Código Penal de 1989, pena se dice que «si la víctima fuera menor o incapaz, será
que decía en su artículo 425: «El que habitualmente y con aplicable la pena de inhabilitación especial para el ejercicio
cualquier fin ejerza violencia física sobre su cónyuge o persona de la patria potestad, tutela, curatela, guarda o acogimiento».
a la que estuviese unido por análoga relación de afectividad, También este precepto se ha mantenido intacto, con la
así como sobre los hijos sujetos a la patria potestad, o pupilo, salvedad de introducir una referencia expresa a las personas
menor o incapaz sometido a su tutela o guarda de hecho, será discapacitadas necesitadas de una especial protección, equi-
castigado con la pena de arresto mayor». El Código Penal de parándolas a los menores a los efectos de dicha protección.
1995 decía en su artículo 153: «El que habitualmente ejerza Muy importante fue la modificación consistente en
violencia física sobre su cónyuge o persona a la que se halle incluir en el artículo 153 las conductas que eran cons-
ligado de forma estable por análoga relación de afectividad, o titutivas de faltas y que pasaron a tener consideración de
sobre los hijos propios o del cónyuge o conviviente, pupilos, delitos. Dicho precepto fue objeto de nueva redacción por
ascendientes o incapaces que con él convivan, o que se hallen la Ley Orgánica 1/2004, de Medidas de Protección Integral
sujetos a la potestad, tutela, curatela o guarda de hecho de contra la Violencia de Género, que pasó a diferenciar en
uno u otro, será castigado con la pena de prisión de 6 meses a números separados las lesiones de menor entidad o maltrato
3 años, sin perjuicio de las penas que pudieran corresponder de obra inferidos a la esposa, o mujer a la que se halle ligado
con el resultado que en cada caso causaren». por análoga relación de afectividad aun sin convivencia
Capítulo 37. Violencia familiar y de género 527
(artículo 153.1), y las inferidas a los otros miembros del 4. No obstante lo previsto en los apartados anteriores, el Juez
entorno familiar (artículo 153.2). La modificación de dicho o Tribunal, razonándolo en sentencia, en atención a las circuns-
precepto, y de los concordantes en materia de amenazas y tancias personales del autor y las concurrentes en la realización del
hecho, podrá imponer la pena inferior en grado.
coacciones (artículos 171 y 173), dio plena entrada en nues-
tro Código Penal —aun sin nombrarla específicamente— a la La referencia a «persona con discapacidad necesitada
denominada violencia de género. de especial protección» que aparece en los puntos 1 y 2
El concepto de violencia de género viene establecido del artículo 153 ha sido introducida en sustitución de la
en el artículo 1 («Objetivo de la Ley») de la Ley Orgánica anterior referencia al término incapaz, conforme la Ley
1/2004 que, tras la última redacción de julio de 2015, que Orgánica 1/2015.
incluyó a los menores, viene redactado en los siguientes El punto 4 del artículo 153 establece una posibilidad
términos: de rebaja de la pena en atención a las circunstancias. La
1. La presente Ley tiene por objeto actuar contra la violencia redacción de este artículo se complementa con los precep-
que, como manifestación de la discriminación, la situación de tos «paralelos» en tema de amenazas y coacciones (artículos
desigualdad y las relaciones de poder de los hombres sobre las 171 y 172), en que también se introdujo por la Ley integral
mujeres, se ejerce sobre estas por parte de quienes sean o hayan sido un número específico para castigar lo que antes eran meras
sus cónyuges o de quienes estén o hayan estado ligados a ellas por faltas, redacción que se mantiene en la actualidad en sus
relaciones similares de afectividad, aun sin convivencia. líneas esenciales, y que también diferencia el ámbito de la
2. Por esta Ley se establecen medidas de protección integral
cuya finalidad es prevenir, sancionar y erradicar esta violencia violencia de género y la doméstica.
y prestar asistencia a las mujeres, a sus hijos menores y a los Las amenazas constitutivas de violencia de género se
menores sujetos a su tutela, o guarda y custodia, víctimas de castigan en el artículo 171.4, de la siguiente manera (redac-
esta violencia. ción dada por Ley Orgánica 1/2015):
3. La violencia de género a que se refiere la presente Ley com- 4. El que de modo leve amenace a quien sea o haya sido su esposa,
prende todo acto de violencia física y psicológica, incluidas las o mujer que esté o haya estado ligada a él por una análoga relación
agresiones a la libertad sexual, las amenazas, las coacciones o la de afectividad aun sin convivencia, será castigado con la pena
privación arbitraria de libertad. de prisión de 6 meses a 1 año o de trabajos en beneficio de la
Dicha Ley integral dio nueva redacción al artículo 153, comunidad de 31 a 80 días y, en todo caso, privación del derecho
distinguiendo, según lo expuesto, entre violencia de género a la tenencia y porte de armas de 1 año y 1 día a 3 años, así como,
(n.° 1) y doméstica (n.° 2), distinción y estructura que cuando el Juez o Tribunal lo estime adecuado al interés del menor
o persona con discapacidad necesitada de especial protección,
mantiene la actual redacción del precepto, operada por inhabilitación especial para el ejercicio de la patria potestad, tutela,
Ley Orgánica 1/2015 de reforma del Código Penal, y que curatela, guarda o acogimiento hasta 5 años.
es la siguiente: Igual pena se impondrá al que de modo leve amenace a una
Artículo 153. persona especialmente vulnerable que conviva con el autor.
1. El que por cualquier medio o procedimiento causare a otro Por su parte, las coacciones constitutivas de violencia
menoscabo psíquico o una lesión de menor gravedad de las previs- de género se castigan en el artículo 172.2, en los siguientes
tas en el apartado 2 del artículo 147, o golpeare o maltratare de términos:
obra a otro sin causarle lesión, cuando la ofendida sea o haya
sido esposa, o mujer que esté o haya estado ligada a él por una 2. El que de modo leve coaccione a quien sea o haya sido su
análoga relación de afectividad aun sin convivencia, o persona esposa, o mujer que esté o haya estado ligada a él por una análoga
especialmente vulnerable que conviva con el autor, será castigado relación de afectividad, aun sin convivencia, será castigado con la
con la pena de prisión de 6 meses a 1 año o de trabajos en bene- pena de prisión de 6 meses a 1 año o de trabajos en beneficio de la
ficios de la comunidad de 31 a 80 días y, en todo caso, privación comunidad de 31 a 80 días y, en todo caso, privación del derecho
del derecho a la tenencia y porte de armas de 1 año y 1 día a 3 a la tenencia y porte de armas de 1 año y 1 día a 3 años, así como,
años, así como, cuando el juez o tribunal lo estime adecuado al cuando el Juez o Tribunal lo estime adecuado al interés del menor
interés del menor o persona con discapacidad necesitada de especial o persona con discapacidad necesitada de especial protección,
protección, inhabilitación para el ejercicio de la patria potestad, inhabilitación especial para el ejercicio de la patria potestad, tutela,
tutela, curatela, guarda o acogimiento hasta 5 años. curatela, guarda o acogimiento hasta 5 años.
2. Si la víctima del delito previsto en el apartado anterior fuere Igual pena se impondrá al que de modo leve coaccione a una
alguna de las personas a que se refiere el artículo 173.2, exceptuadas persona especialmente vulnerable que conviva con el autor.
las personas contempladas en el apartado anterior de este artículo, También contempla la agravación por perpetrar el deli-
el autor será castigado con la pena de prisión de 3 meses a 1 año to en el domicilio o en presencia de menores, y la posibi-
o de trabajos en beneficio de la comunidad de 31 a 80 días y, en lidad de rebaja según las circunstancias, como en el caso
todo caso, privación del derecho a la tenencia y porte de armas
de 1 año y 1 día a 3 años, así como, cuando el Juez o Tribunal lo de lesiones (redacción dada por Ley Orgánica 1/2015).
estime adecuado al interés del menor o persona con discapacidad Por su parte, las lesiones agravadas también fueron
necesitada de especial protección, inhabilitación para el ejercicio objeto de modificación por la Ley integral (Ley Orgánica
de la patria potestad, tutela, curatela, guarda o acogimiento de 6 1/2004) al introducir entre los supuestos de especial agra-
meses a 3 años. vación del artículo 148 que «la víctima fuere o hubiere sido
3. Las penas previstas en los apartados 1 y 2 se impondrán en esposa, o mujer que estuviere o hubiere estado ligada al autor
su mitad superior cuando el delito se perpetre en presencia de
menores, o utilizando armas, o tenga lugar en el domicilio común
por análoga relación de afectividad, aun sin convivencia».
o en el domicilio de la víctima, o se realice quebrantando una pena En lo tocante a las infracciones más leves, se mantuvo
de las contempladas en el artículo 48 de este Código o una medida hasta la reforma de la Ley Orgánica 1/2015 la de injuria o
cautelar o de seguridad de la misma naturaleza. vejación injusta, del antiguo artículo 620.2, si bien a partir
de la referida ley, que suprimió las faltas, tal infracción hallen sujetos a la potestad, tutela, curatela, acogimiento o guarda
pasa a considerarse delito leve, y tiene su regulación en de hecho del cónyuge o conviviente, o sobre persona amparada
el artículo 173.4, aplicable tanto a la violencia doméstica en cualquier otra relación por la que se encuentre integrada en
el núcleo de su convivencia familiar, así como sobre las personas
como a la de género, cuya redacción es la siguiente: que por su especial vulnerabilidad se encuentran sometidas a cus-
4. Quien cause injuria o vejación injusta de carácter leve, cuando todia o guarda en centros públicos o privados, será castigado con
el ofendido fuera una de las personas a las que se refiere el apartado la pena de prisión de 6 meses a 3 años, privación del derecho a la
2 del artículo 173, será castigado con la pena de localización pertenencia y porte de armas de 3 a 5 años y, en su caso, cuando el
manente de 5 a 30 días, siempre en domicilio diferente y alejado Juez o Tribunal lo estime adecuado al interés del menor o persona
del de la víctima, o trabajos en beneficio de la comunidad de 5 con discapacidad necesitada de especial protección, inhabilitación
a 30 días, o multa de 1 a 4 meses, esta última únicamente en los especial para el ejercicio de la patria potestad, tutela, curatela,
supuestos en los que concurran las circunstancias expresadas en el guarda o acogimiento por tiempo de 1 a 5 años, sin perjuicio de las
apartado 2 del artículo 84. penas que pudieran corresponder a los delitos en que se hubieran
Las injurias solamente serán perseguibles mediante denuncia concretado los actos de violencia física o psíquica.
de la persona agraviada o de su representante legal. Se impondrán las penas en su mitad superior cuando alguno
o algunos de los actos de violencia se perpetren en presencia de
A estos preceptos hay que añadir los introducidos por la menores, o utilizando armas, o tengan lugar en el domicilio común
Ley Orgánica 1/2015 para dar entrada a realidades nuevas o en el domicilio de la víctima, o se realicen quebrantando una
que no habían sido concebidas por el legislador en su día, pena de las contempladas en el artículo 48 o una medida cautelar
como el acoso u hostigamiento (stalking), los matrimonios o de seguridad o prohibición de la misma naturaleza.
forzados (artículos 172 bis y ter) y la difusión de imágenes En los supuestos a que se refiere este apartado, podrá además
de contenido sexual (sexting), incluida en la revelación de imponerse una medida de libertad vigilada.
3. Para apreciar la habitualidad a que se refiere el apartado
secretos del artículo 197 del Código Penal. anterior, se atenderá al número de actos de violencia que resulten
La regulación del acecho u hostigamiento viene dada acreditados, así como a la proximidad temporal de los mismos,
en el artículo 172 ter: con independencia de que dicha violencia se haya ejercido sobre la
1. Será castigado con la pena de prisión de 3 meses a 2 años o misma o diferentes víctimas de las comprendidas en este artículo, y
multa de 6 a 24 meses el que acose a una persona llevando a de que los actos violentos hayan sido o no objeto de enjuiciamiento
cabo de forma insistente y reiterada, y sin estar legítimamente en procesos anteriores.
autorizado, alguna de las conductas siguientes y, de este modo, Hay que destacar que el resto de delitos que pueden
altere gravemente el desarrollo de su vida cotidiana: afectar al ámbito de la violencia de género (delitos contra
1.ª La vigile, la persiga o busque su cercanía física.
2.ª Establezca o intente establecer contacto con ella a través de la vida, contra la libertad, contra la libertad e indemnidad
cualquier medio de comunicación, o por medio de terceras personas. sexual) no han sido objeto de la introducción de ningún
3.ª Mediante el uso indebido de sus datos personales, adquiera tipo especial, si bien siempre cabe la aplicación de la agra-
productos o mercancías, o contrate servicios, o haga que terceras vante mixta de parentesco del artículo 23. Además, la Ley
personas se pongan en contacto con ella. Orgánica 1/2015 introduce entre las agravantes genéricas
4.ª Atente contra su libertad o contra su patrimonio, o contra del artículo 22 del Código Penal, en su número 4, lo que
la libertad o patrimonio de otra persona próxima a ella.
Si se trata de una persona especialmente vulnerable por razón ha dado en llamarse agravante de género, juntamente con
de su edad, enfermedad o situación, se impondrá la pena de prisión la discriminación por otros motivos como etnia, ideología,
de 6 meses a 2 años. religión u orientación sexual.
2. Cuando el ofendido fuere alguna de las personas a las que
se refiere el apartado 2 del artículo 173, se impondrá una pena de
prisión de 1 a 2 años, o trabajos en beneficio de la comunidad Legislación sobre violencia
de 60 a 120 días. En este caso no será necesaria la denuncia a que doméstica
se refiere el apartado 4 de este artículo.
3. Las penas previstas en este artículo se impondrán sin per- A partir de la Ley Orgánica 1/2004, de medidas de pro-
juicio de las que pudieran corresponder a los delitos en que se tección integral contra la violencia de género, el Código
hubieran concretado los actos de acoso. Penal diferencia en algunos de sus tipos la violencia domés-
4. Los hechos descritos en este artículo solo serán perseguibles
mediante denuncia de la persona agraviada o de su representante legal. tica de la de género. Dicha diferenciación, pese a lo que
se mantiene por algunos sectores, no supone en la mayor
Por último, el artículo 173 actual, heredero de su redac- parte de los casos diferencias penológicas (con la salvedad
ción de 2003, dedica su número segundo al maltrato habi- de las amenazas leves sin armas y de las coacciones leves),
tual, tanto se trate de violencia de género como doméstica, aunque sí determina un efecto procesal: la asunción de
integrándolo entre los delitos contra la integridad moral. estas causas por los Juzgados de Violencia Sobre la Mujer,
Este precepto ha sido objeto de nueva redacción por la creados por la misma Ley, que pretenden un tratamiento
Ley Orgánica 1/2015, si bien mantiene su espíritu inicial: más específico para un fenómeno específico.
2. El que habitualmente ejerza violencia física o psíquica sobre Los tipos relativos a la violencia doméstica, esto es, la
quien sea o haya sido su cónyuge o sobre persona que esté o haya cometida contra las personas enunciadas en el artículo
estado ligada a él por una análoga relación de afectividad aun sin
convivencia, o sobre los descendientes, ascendientes o hermanos
173.2, ya transcrito, que no sean la esposa o quien lo haya
por naturaleza, adopción o afinidad, propios o del cónyuge o sido, o la mujer con la que el agresor tenga o haya tenido
conviviente, o sobre los menores o personas con discapacidad análoga relación de afectividad aun sin convivencia, son
necesitadas de especial protección que con él convivan o que se «paralelos» a los ya vistos.
Así, a las lesiones de poca entidad o mal trato sin causar El género hace referencia a la atribución de roles, espa-
lesión se refiere el artículo 153.2. cios, tiempos, funciones, etc., que la cultura asigna a cada
A las amenazas leves se refiere el artículo 171.5 en los sexo para construir la identidad sobre ellos y su ejercicio.
siguientes términos: El género define a hombres y mujeres según esas referencias
5. El que de modo leve amenace con armas u otros instrumentos socioculturales, y los hombres y mujeres son reconocidos
peligrosos a alguna de las personas a las que se refiere el artículo o cuestionados como tales hombres y tales mujeres según
173.2, exceptuadas las contempladas en el apartado anterior de se ajusten a ese modelo social. De ahí que al partir de
este artículo, será castigado con la pena de prisión de 3 meses a 1 una cultura desigual que toma las referencias masculinas
año o trabajos en beneficio de la comunidad de 31 a 80 días y, en
todo caso, privación del derecho a la tenencia y porte de armas de
como universales, se sitúe a los hombres en una posición
1 a 3 años, así como, cuando el Juez o Tribunal lo estime adecuado de referencia que les permite establecer relaciones de poder
al interés del menor o persona con discapacidad necesitada de a partir de ella. Como consecuencia de estas relaciones
especial protección, inhabilitación especial para el ejercicio de la se atribuyen funciones y roles distintos para hombres y
patria potestad, tutela, curatela, guarda o acogimiento por tiempo mujeres, otorgando a los hombres la capacidad de decidir
de 6 meses a 3 años. si las mujeres con las que establecen una relación se ajus-
Por su parte, tanto el delito leve (la antigua falta) de tan a su rol de novia, esposa, madre, ama de casa, etc., o
vejación injusta como el delito de maltrato habitual se cualquier otra función que entiendan han de desarrollar.
castigan en el mismo precepto en el caso de la violencia Y cuando no lo hacen, algunos llegan a utilizar la violencia
tanto de género como doméstica (artículo 173, puntos 2 como forma de corregir o de castigar a sus mujeres, como
y 4, respectivamente). resultado de esa construcción androcéntrica o patriarcal
La agravante de parentesco también es aplicable, aunque es la cultura de la desigualdad.
que en estos casos no lo será la de género del artículo 22. Por lo tanto, «violencia de género» indica este origen
Por último, hay que destacar que, tanto en uno como en las referencias culturales vinculadas a la identidad
en otro caso, el quebrantamiento de una medida o pena masculina y femenina, que llevan a entender que forma
relativa a la violencia de género o doméstica tienen una parte de las relaciones de poder entre hombres y mujeres.
regulación específica en el artículo 468, puntos 2 y 3, del Naciones Unidas, en la Asamblea General de 1993, definió
Código Penal: la violencia contra las mujeres desde esa perspectiva y en
2. Se impondrá en todo caso la pena de prisión de 6 meses a 1 sentido amplio, como «todo acto de violencia por razón de
año a los que quebrantaren una pena de las contempladas en el género que tenga o pueda tener como resultado un daño
artículo 48 de este Código o una medida cautelar o de seguridad o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así
de la misma naturaleza impuesta en procesos criminales en los como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación
que el ofendido sea alguna de las personas a las que se refiere el
artículo 173.2, así como a aquellos que quebrantaren la medida arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida
de libertad vigilada. pública como en la privada».
3. Los que inutilicen o perturben el funcionamiento normal de Y aunque en la nueva situación social el concepto de
los dispositivos técnicos que hubieran sido dispuestos para con- género como construcción cultural se ha ampliado a otras
trolar el cumplimiento de penas, medidas de seguridad o medidas circunstancias y personas sobre nuevas identidades, en este
cautelares, no los lleven consigo u omitan las medidas exigibles capítulo se utilizará la referencia que recoge nuestra Ley y
para mantener su correcto estado de funcionamiento, serán cas-
tigados con una pena de multa de 6 a 12 meses. algunos de sus formas sinónimas, como «violencia contra
las mujeres» y «violencia machista».
VIOLENCIA DE GÉNERO Raíces sociales y culturales

Introducción La cultura es «conocimiento social», de manera que la cul-
tura patriarcal o androcéntrica, ese conocimiento común
¿Por qué violencia de género? Quizás es la primera pregunta que pivota sobre lo masculino, da las referencias para que
que surge ante la violencia dirigida contra las mujeres. La las identidades de hombres y mujeres se definan sobre esos
respuesta podría ser simple, al afirmar que es la forma de valores de una masculinidad hegemónica, y se manifiesten
denominarla que recoge la Ley Orgánica 1/2004, de 28 de manera desigual dentro de la «normalidad». De este
de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra modo, desde lo más general a lo más individual, todo está
la Violencia de Género. Pero la pregunta permanece, ¿por preparado para que las relaciones y funciones se muevan
qué violencia de género?, ¿qué quiere decir la palabra género dentro de un orden, y para que cuando se interprete que se
con relación a la violencia? ha producido un error o un ataque al sistema establecido,
Después de muchas polémicas, la Real Academia Espa- se responda y corrija dicha conducta, incluso a través de la
ñola se hizo eco de una realidad social en el uso de esta violencia. Esa es la razón por la que la violencia de género
palabra que superaba con creces las exigencias que la propia ha existido a lo largo de la historia y dentro de cualquier
Academia había utilizado para otras finalmente aceptadas. cultura, sin que se haya producido, ni exista, un cues-
Así, incluyó una nueva acepción centrada en los factores tionamiento crítico sobre su significado ni, con frecuencia,
socioculturales asociados a hombres y mujeres. sobre sus resultados, que solo son cuestionados desde el
punto de vista cuantitativo cuando superan la intensidad Esta situación demuestra que el impacto y las conse-
que cada contexto social y cultural considera «inaceptable». cuencias de la violencia de género van más allá del plano
Ese rechazo puntual no impide que surjan, de manera individual, y que del mismo modo que su origen se explica
simultánea, justificaciones de lo más diversas, desde las que según el modelo ecológico desarrollado, cada uno de los
cuestionan la conducta seguida por la mujer víctima bajo casos influye a su vez en el nivel individual; en el relacional;
la idea de provocación, hasta las que tratan de presentar la en el comunitario, reforzando las pautas de convivencia
conducta del agresor como parte del descontrol o ajena a adoptadas en ese contexto a partir del nivel social, y en el
su voluntad (actuar bajo la influencia del alcohol y drogas, cultural, por medio del refuerzo de los valores y principios
trastorno mental, etc.). que apuntalan la estructura y articulan las relaciones sobre
El resultado último es la impunidad y la invisibi- la desigualdad (fig. 37-1).
lidad. Todo ello produce un daño a nivel personal y en Este doble componente de la violencia de género
los entornos cercanos a las víctimas, y, además, impide (el individual y el social) resulta clave para entender su
la convivencia social con plenitud a través de un control significado, sus manifestaciones y la respuesta que desde
social que impone límites a las mujeres, y les obliga a una las instituciones y la sociedad se da ante ella. Desde esta
autolimitación personal como consecuencia de la amenaza perspectiva, la impunidad existente no se percibe como
que genera la violencia en caso de no seguir las pautas un problema o una injusticia, sino como el resultado de
establecidas por la cultura de la desigualdad. un desorden o conflicto ocasionado por el abandono que
El resultado de ese desconocimiento es claro: la mayo- muchas mujeres han hecho de sus roles tradicionales e
ría de las mujeres sufren múltiples formas de violencia identitarios.
por el hecho de ser mujeres, la mayor parte de la cual
permanece ocultada por las propias circunstancias y en Epidemiología
los mismos contextos donde se produce, y una parte sig-
nificativa de la violencia conocida, incluso en sus manifes- La prevalencia a nivel mundial está situada en el 30%
taciones más graves (homicidios y agresiones sexuales), (OMS, 2013), y el número de homicidios es práctica-
permanece impune bajo los argumentos y circunstancias mente de 50.000 al año (UNODC, 2013). En la Unión
más diversas. Europea, la prevalencia es del 22%, y el número de homi-
Ninguna otra violencia cuenta con estas circunstancias cidios, de 45.000. Y en España se producen cada año unos
en las que el control social se une al control del agresor para 600.000 casos, según la macroencuesta de 2105, y una
atrapar a las mujeres, por eso ninguna otra se acompaña de media de homicidios de 50-60. A pesar de la gravedad y
una tasa tan baja de denuncias por parte de las víctimas y del desarrollo de servicios de atención y de campañas de
sus entornos, y por parte de las personas responsables de concienciación, las denuncias representan entre el 20 y el
los servicios e instituciones donde acuden las mujeres que 22% del total de casos, tal y como recogen los informes
sufren violencia en busca de asistencia, como sucede con del Consejo General del Poder Judicial. El 44% de las
el parte de lesiones, que escasamente representa el 10% mujeres que sufren la violencia dan como razones para no
de todas las denuncias a pesar de la alta frecuencia del uso denunciar el hecho de entender que la violencia que sufren
del sistema sanitario por parte de las mujeres maltratadas. no es lo suficientemente grave como para ser denunciada,
FIGURA 37-1. Modelo ecológico de factores asociados con la violencia de pareja.
aceptando una «normalidad» en esta violencia; el 21% finalice el conflicto con un solo golpe, que sería suficiente
no lo hace por sentir vergüenza (para ellas denunciar es para que la mujer cayera herida físicamente y derrotada
presentarse como una «mala mujer» al ser esa la explicación psicológicamente ante la desproporción de fuerzas, sino
que se da para integrar esta violencia). Y un 26% manifiesta que el agresor, más fuerte físicamente y en una posición de
no denunciar por miedo, lo que muestra que tienen miedo superioridad, lleva a cabo una agresión caracterizada por
a enfrentarse a la violencia y al agresor, pero no a seguir múltiples y violentos golpes de todo tipo (puñetazos, patadas,
en esas circunstancias que pueden llevarlas, incluso, a ser mordiscos, etc.), recurre en ocasiones al uso de instrumentos
asesinadas. Todas las referencias revelan la importante cons- u objetos que aumentan la capacidad lesiva (bastones, objetos
trucción cultural que hay detrás de esta violencia. de la casa, etc.) o a veces también a armas blancas e, incluso,
a armas de fuego, pero sin provocar la muerte.
El objeto de esta conducta violenta «excesiva» es bus-
Características diferenciales car el aleccionamiento e introducir el miedo y el terror,
de la violencia de género para que recuerde qué puede ocurrirle ante la negativa u
respecto a otras violencias oposición a seguir sus mandatos, y hacer, de este modo,
más efectivas las amenazas que lanzará ante la más mínima
Todas las violencias acaban con una lesión física, una lesión contrariedad.
psíquica o, en los casos más graves, en la muerte. La dife-
rencia entre los distintos tipos de violencia y los diferentes Violencia continuada
contextos no está, por tanto, en el resultado, sino en el El objetivo del agresor es controlar a la mujer e imponerle
origen, es decir, en el «porqué» y en el «para qué» de esa lo que él considera que debe ser el comportamiento y la
conducta. Sobre esos elementos cada agresor pondrá una conducta de una «buena mujer» y pareja, especialmente
determinada carga emocional que caracterizará la forma de alrededor de los roles tradicionales que la asocian a ser una
llevar a cabo la agresión. buena «esposa, madre y ama de casa».
Al analizar la violencia contra las mujeres vemos que Esta circunstancia basada en el objetivo de controlar a
se trata de una conducta distinta al resto de las agresiones la mujer y de aleccionarla ante lo que el agresor interpreta
interpersonales. Y como tal deberá ser considerada, tratada que ha sido un error y un ataque a su posición hace que
e investigada. Los principales elementos que la caracterizan la violencia se mantenga continuadamente a través de la
son los siguientes (Lorente, 2001). crítica, la humillación, la amenaza, la frialdad afectiva, el
insulto, etc., y que de forma periódica se vea salpicada con
Violencia inmotivada fases de agresiones físicas y psicológicas.
Las causas que utiliza el victimario para justificar la agre- La violencia de género debe entenderse como la suma
sión, en la gran mayoría de las ocasiones, son totalmente de estas dos características: violencia continuada en el
subjetivas. Dependen de lo que él decida y si en un deter- tiempo dentro de la cual se producen agresiones puntuales
minado momento las considera suficientes para que se de manera más o menos frecuente, con mayor o menor
crea con el derecho de corregir a la mujer por medio de intensidad y de duración más o menos prolongada.
la agresión.
Esta característica hace que las mujeres no puedan
Violencia cíclica
identificar la causa de la violencia y que desarrollen una
Esta continuidad en el tiempo adquiere una evolución
conducta de autovigilancia para intentar evitar una nueva
cíclica con tres fases que se repiten de forma continuada
agresión, objetivo en el que fracasan, puesto que no depen-
en la mayoría de las ocasiones, aunque no son de obligada
de de nada que ellas hagan o dejen de hacer, sino de lo que
aparición en todas ellas, lo cual dependerá de las circuns-
el agresor perciba y decida en cada situación.
tancias que acompañen a cada caso.
La conducta de autovigilancia y autocontrol con el
tiempo desarrolla un estrés crónico que produce un impor- Fase de tensión creciente. La relación pone de mani-
tante deterioro de la salud de la mujer, tanto en el plano fiesto la agresividad latente frente a la mujer, que, en
físico como en el psicológico, como se verá más adelante. algunos casos, se manifiesta de forma específica como
determinadas conductas de agresión verbal o física de

Violencia dirigida a aleccionar a la mujer carácter leve y aisladas. La mujer va adoptando una serie
El agresor no utiliza la violencia para ocasionar lesiones de medidas para manejar dicho ambiente y adquiriendo
o un daño. Estas son el instrumento necesario para con- mecanismos de defensa psicológicos. No obstante, esta
seguir su verdadero objetivo, que es aleccionar a la mujer situación va progresando, aumentando la tensión paula-
para controlarla y dejar de manifiesto quién mantiene la tinamente.
autoridad en la relación y cuál debe ser el papel que debe
jugar cada uno dentro de ella, quedando claro que el de la Fase de agresión aguda. Se caracteriza por una descar-
mujer es estar sometida a los criterios, voluntad y deseos ga de las tensiones que se han ido construyendo durante la
del hombre, y el estar controlada por él. primera fase. La intensidad y su mayor capacidad lesiva dis-
Esta es la razón que lleva al agresor a usar la violencia de tinguen este episodio de los pequeños incidentes agresivos
forma diferente a otros contextos, y a que cuando agrede no ocurridos durante la primera fase. Esta fase es más breve
que la primera y la tercera fase. Las consecuencias más Debemos prestar especial atención a las agresiones que
importantes se producen en el plano físico y el psíquico, se llevan a cabo sobre los hijos y las hijas, los que, como
donde continúan instaurándose una serie de alteraciones veremos, sufren violencia psicológica por ser testigos de
psicológicas por la situación vivida. la violencia, y agresiones físicas al incluirlos dentro de
La mayoría de las mujeres no buscan ayuda inmedia- la estrategia dirigida a dañar a la madre. Esta conducta
tamente después del ataque, a menos que hayan sufrido puede llegar al homicidio de los hijos, especialmente tras
importantes lesiones que requieran asistencia médica inme- la separación o el divorcio.
diata. La reacción más frecuente es permanecer aisladas
durante las primeras 24 h tras la agresión, aunque pueden Violencia en lugares públicos
transcurrir varios días antes de buscar ayuda o ir al médi- El hombre que ejerce la violencia de género lo hace para
co, lo cual hace que no siempre acudan a urgencias, sino defender sus ideas y valores, por eso se encuadra dentro
que en muchas ocasiones lo hacen a consultas ordinarias, de los «crímenes morales». A diferencia de los «criminales
quizá para tratar de restar importancia y para evitar que instrumentales», que cometen sus actos como una forma
se identifique la agresión. Esta actitud se ha denominado para obtener algún beneficio de carácter material a cambio
síndrome del paso a la acción retardado. y de manera inmediata, los «morales» buscan ante todo
Fase de amabilidad y afecto. Se caracteriza por una imponer su posición, defender sus ideas y, en el caso de la
situación de extrema amabilidad, «amor» y conductas cari- violencia de género, salir reforzados como hombres a través
ñosas por parte del agresor, tanto que gráficamente se le de la propia violencia.
denomina fase de luna de miel. Es bien recibida por ambas Esta es una de las características diferenciales respecto
partes y en esta se produce la victimización completa de la a otras violencias y, además de ser inmotivada, despropor-
mujer, ya que actúa como refuerzo positivo para el man- cionada, excesiva, extendida y con intención de aleccionar,
tenimiento de una relación caracterizada por la violencia. el agresor con cierta frecuencia lleva a cabo las agresiones
El agresor muestra su arrepentimiento y realiza promesas en lugares públicos o delante de otras personas del entorno
de no volver a llevar a cabo algo similar. Realmente piensa familiar o del grupo de amistades.
que va a ser capaz de controlarse y que, debido a la lección que El agresor es consciente de que el resto de personas son
le ha dado a la mujer, nunca volverá a ser necesario agre- testigos de su agresión, pero juega con la referencia cultural
dirla de nuevo. que lleva a pensar que se trata de «cuestiones de pareja» y que
Durante esta fase el agresor trata de actuar sobre familia- deben resolverse dentro de la propia relación; o con la
res y amigos que conozcan lo ocurrido para que convenzan idea de que, aunque lo denuncien, él ha actuado como
a la víctima de que le perdone. Todos ellos de forma más o «debe hacerlo un hombre». Esas ideas son las que lo llevan
menos inconsciente hacen que la mujer se sienta culpable a asumir las consecuencias de su violencia y a aceptar la
en cierto modo y que, a pesar de reconocer que la agresión sanción que pueda corresponderle por haber cometido la
ha sido un acto criticable, sería ella la responsable de las agresión.
consecuencias de dicha agresión al romper el matrimonio Esta misma idea hace que, cuando piensa en acabar con
y la familia si no le perdona. Suele ser frecuente tratar de la vida de la mujer, también lo haga en lugares públicos. Un
hacerle ver que su pareja necesita ayuda y que no puede porcentaje significativo de estos homicidas se entregan a la
abandonarlo en esta situación. La construcción de las rela- Policía para que quede claro que han sido ellos los autores
ciones de pareja sobre los mitos del amor romántico facilita de la agresión (aproximadamente, un 77% de los agreso-
la aceptación de los argumentos y de lo sucedido como si res a lo largo de los últimos años). Otro grupo de homicidas
se tratara de un accidente de la normalidad. asume su responsabilidad por medio de la conducta suici-
El tiempo de duración de esta fase es muy variable, da, que se lleva a cabo por el 24,2% de los homicidas desde
aunque lo habitual es que sea inferior al de la primera fase 2012-2015 (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
y más largo que el de la segunda. Igualdad, 2016). Con este tipo de conductas se demuestran
a sí mismos y a los demás su hombría.
Violencia extendida
El victimario, dentro de su estrategia violenta y con vistas Violencia a través del uso del fuego
a conseguir sus objetivos, puede dirigir la violencia a otras y de líquidos ácidos
personas cercanas a la mujer, como amenaza o a través de En la violencia de género hay determinadas formas de
agresiones directas. agredir que aparecen con una relativa frecuencia, y que
La violencia no se limita a la mujer, aunque el objetivo son muy extrañas en otros contextos. Nos referimos a la
es dañarla y controlarla a ella, sino que cualquier persona utilización del fuego, como mecanismo lesivo directo, o
de su entorno próximo que el agresor perciba o considere de determinados líquidos corrosivos de carácter ácido o
que tienen un vínculo afectivo o que la está ayudando o básico, especialmente los primeros por su mayor uso y
apoyando puede ser víctima de sus agresiones. Bajo estos conocimiento de sus efectos.
argumentos se producen frecuentes agresiones a familiares El objetivo es doble. Por un lado, ocasionar lesiones
de la mujer y, sobre todo, a las personas con las que intenta graves que pueden llevar a la muerte de la mujer agredida,
iniciar una nueva relación. y de otro, marcar de por vida a las mujeres. Las lesiones que
producen estos elementos ocasionan heridas que al curar cuadro, sobre todo después de los primeros meses, cuando
generan importantes cicatrices y retracciones de los tejidos el agresor alcanza un mayor control de su conducta, es la
blandos, imposibles de reparar por completo. Siempre localización de gran parte de las lesiones (generalmente las
queda una marca o señal que para el agresor será la huella más intensas) en zonas no visibles, bien porque la ropa las
de su voluntad, el precio que paga la mujer por enfrentarse cubre (tronco) o porque lo hace el cabello (cabeza). Stark,
a él, una especie de recordatorio para que cada vez que se Flitcraft y Frzzier (1979) encontraron que las víctimas de
mire no olvide los motivos y circunstancias bajo los que este tipo de agresiones presentaban una probabilidad 13
se produjeron. veces más alta de tener lesiones en el tórax y el abdomen
Esta es la razón por la que estas heridas y cicatrices que las víctimas de otros accidentes.
causan un mayor sufrimiento físico, psíquico y social, hasta En un trabajo realizado sobre 9.000 mujeres que
el punto de que la mayoría de estos agresores, a diferencia acudieron a los servicios de urgencias de diez hospitales
de otros que tras una agresión continúan acosando e inten- diferentes, Muellerman (1996) encontró como datos
tando agredir de nuevo a la mujer, no vuelven a seguirla significativos que la lesión más típica en las mujeres mal-
ni controlarla, porque esa forma de entender y valorar a tratadas era la rotura del tímpano, y que tienen mayor
las mujeres como «objetos» hace que las vean «devaluadas» probabilidad de presentar lesiones en la cabeza, el tronco y
socialmente por las cicatrices que les han causado. el cuello. Las no maltratadas, por el contrario, suelen sufrir
las lesiones con mayor frecuencia en la columna vertebral
y las extremidades inferiores.
Lesiones y alteraciones ocasionadas El cuadro físico agudo más frecuente viene caracteri-
por la violencia de género zado por lesiones de gravedad moderada o leve respecto
al pronóstico vital, localizadas en zonas donde la ropa o
Las conductas violentas vienen caracterizadas por las el cabello las hace invisibles (pecho, abdomen, espalda
agresiones puntuales que se producen en cada uno de los y cabeza), y con diferente data, es decir, lesiones que se
ataques que el maltratador lanza contra la mujer con la corresponden a agresiones separadas en el tiempo, por lo
que comparte una relación, que vienen delimitadas en el que al llevar a cabo el reconocimiento forense se apreciarán
tiempo por el comienzo del ataque y por el final cuando algunas con pocos días de evolución, mientras que otras
el agresor entiende que ha alcanzado su objetivo. Pero podrán ser de 1 o 2 semanas. Junto con los hallazgos tam-
entre cada uno de los ataques la violencia no desaparece bién suelen ser frecuentes referencias vagas sobre molestias
del todo, solo cambia de forma para permanecer a través y dolores cuya naturaleza no se corresponde con lo referido
de la amenaza, de la crítica, del rechazo, la humillación… por la mujer en el motivo de consulta.
toda una exposición a conductas y actitudes violentas que
conforme se mantienen en el tiempo van ocasionando Lesiones psíquicas agudas. Los trabajos realizados
una serie de alteraciones crónicas en el plano físico y en el durante los últimos 15 años han demostrado que la sin-
psicológico que, tal y como indica la OMS, definen mejor tomatología psíquica encontrada en las víctimas debe ser
el impacto de la violencia que las lesiones ocasionadas por considerada como una secuela de los ataques sufridos y
los golpes. no como una situación anterior a ellos (Margolin, 1988).
Por lo tanto, a la hora de estudiar y analizar la violencia Durante muchos años se habló de un perfil de víctima
de género sobre la víctima va a aparecer el resultado de las para explicar las agresiones sobre una serie de alteraciones
agresiones en el plano físico y psicológico, y las alteraciones psicológicas, como si fueran la causa de la violencia, cuando
crónicas consecuencia de ese vivir bajo la violencia, que en realidad eran la consecuencia.
también se manifiestan a nivel físico y psicológico. La primera reacción normalmente consiste en una auto-
protección y en tratar de sobrevivir al suceso (Kerouac
Lesiones agudas en violencia de género y Lescop, 1986). Suelen aparecer reacciones de shock,
negación, confusión, abatimiento, aturdimiento y temor.
Lesiones físicas agudas. Las lesiones producidas en estas Durante el ataque, e incluso tras este, la víctima puede
agresiones abarcan toda la tipología lesional de la traumato- ofrecer muy poca o ninguna resistencia para tratar de mini-
logía forense, desde simples contusiones y erosiones hasta mizar las posibles lesiones o para evitar que se produzca una
fracturas y heridas por diversos tipos de armas. El resultado nueva agresión (Walker, 1979; Browne, 1987).
dependerá de las circunstancias que envuelvan a la agresión Estudios clínicos han comprobado que las víctimas de
(intensidad de los golpes, uso o no de instrumentos lesivos o malos tratos viven sabiendo que en cualquier momento se
armas, frecuencia de los golpes, combinación de diferentes puede producir una nueva agresión. En respuesta a este
mecanismos…). Del mismo modo, las regiones anatómicas peligro potencial, algunas de las mujeres desarrollan una
que se pueden afectar cubren todas las posibilidades, así extrema ansiedad, que puede llegar hasta una verdadera
como las distintas estructuras orgánicas (piel, mucosas, situación de pánico. La mayoría de estas mujeres presentan
huesos, vísceras, etc.). No obstante, el cuadro lesional más síntomas de incompetencia, sensación de no tener ninguna
frecuente suele estar conformado por excoriaciones, con- valía, culpabilidad, vergüenza y temor a la pérdida del con-
tusiones y heridas superficiales en la cabeza, la cara, el cue- trol. El diagnóstico clínico que se hizo en la mayor parte
llo, los pechos y el abdomen. Una de las características del de los casos fue el de depresión (Hilberman, 1980). El
seguimiento de las víctimas ha demostrado que la sinto- contusiones, síndromes de dolor crónico, discapacidad,
matología se va modificando y que tras el tercer incidente fibromialgia, fracturas, trastornos gastrointestinales, colon
el componente de shock desciende de forma significativa. irritable, laceraciones y abrasiones, daño ocular y reducción
Browne ha comprobado que estas mujeres a menudo desa- del funcionamiento físico.
rrollan habilidades de supervivencia más que de huida o También recoge de manera específica consecuencias
de escape, y se centran en estrategias de mediar o hacer sexuales y reproductivas debido al impacto de la violencia
desaparecer la situación de violencia, aunque, al depender en general unido a las agresiones sexuales, que aparecen
de lo que el agresor interpreta y percibe, no dan resultado en el 40-45% de los casos de violencia de género. Las
y la violencia continúa su ciclo de intensidad creciente. principales alteraciones genitourinarias son: trastornos
Existen dos condicionantes fundamentales con relación ginecológicos, infertilidad, inflamación de la pelvis, com-
a las lesiones psíquicas: plicaciones en el embarazo, enfermedades de transmisión
sexual (incluido el sida), aborto inseguro y embarazo no
1. La repetición de los hechos da lugar a un mayor daño deseado, dispareunia, fibrosis vaginal, sangrado vaginal,
psíquico, tanto por los efectos acumulados de cada etc. (Campbell, 2002).
agresión como por la ansiedad mantenida durante el En definitiva, en la violencia de género continuada en
período de latencia hasta el siguiente ataque. el tiempo aparecen los siguientes síntomas y signos:
2. La situación del agresor respecto a la víctima. Las muje-
res agredidas mantienen una relación legal, económica, • Dolor crónico, fundamentalmente cefaleas y de espalda.
emocional y social con él. • Alteraciones neurológicas centrales (mareos, convul-
siones, etc.) ocasionadas por el estrés crónico y por
Todo ello repercute en la percepción y análisis que hace alteraciones neurofisiológicas derivadas de los traumas
la mujer para encontrar alternativas. Estas posibilidades repetidos.
se ven limitadas y resulta muy difícil la adopción de una • Alteraciones gastrointestinales (pérdida de apetito,
decisión. La consecuencia es una reinterpretación de su modificación de los hábitos alimentarios, colon irrita-
vida y de sus relaciones interpersonales bajo el patrón de ble, etc.).
los continuos ataques y del aumento de los niveles de vio- • Hipertensión arterial por los hábitos de riesgo relacio-
lencia, lo cual hace que la respuesta psicológica al trauma nados con la violencia.
y la realidad del peligro existente condicionen las lesiones • Resfriados de repetición y procesos infecciosos res-
a largo plazo. piratorios como consecuencia de una disminución del
sistema inmunitario por los efectos de la depresión y
Alteraciones crónicas en violencia de género del estrés.
Las alteraciones crónicas aparecen como consecuencia de • En el aparato genitourinario aparecen frecuentemente
la exposición a la violencia y de sufrir el doble impacto enfermedades de transmisión sexual, sangrado y fibrosis
de las agresiones unidas a la situación mantenida de ame- vaginal, disminución del deseo sexual, irritación genital,
naza, estrés, humillación, presión, menosprecio, rechazo dispareunia, dolor pélvico crónico, infecciones urina-
emocional, etc. rias, etc. En general, la probabilidad de que una mujer
Las consecuencias de esta situación aparecerán también maltratada tenga alteraciones ginecológicas es tres veces
en el plano físico y en el psicológico. mayor que en una mujer que no sea víctima de este tipo
de violencia.
Alteraciones físicas crónicas. El impacto sobre la salud • Entre el 40 y el 45% de los casos, las mujeres maltrata-
de las mujeres que sufren violencia de género no se debe das sufren agresiones sexuales en el seno de su relación
tanto a la acción puntual de la agresión, sino a lo que se de pareja, lo cual suele ir acompañado de una mayor
denomina exposición a la violencia, es decir, a toda la serie degradación y humillación verbal, por lo que los efectos
de conductas y actitudes dirigidas a cuestionar la posición se ven agravados, especialmente en lo que respecta a las
de la mujer bajo la imposición y la amenaza de las agresio- alteraciones psicológicas, caracterizadas por la depresión,
nes, y a conseguir su aislamiento de las principales fuentes la baja autoestima y el estrés postraumático.
de apoyo externo, tanto por las acciones llevadas a cabo por
el agresor como por el autocontrol que desarrolla la mujer Esta situación es la que hace que las mujeres que sufren
para evitar los conflictos que puedan desembocar en nuevas violencia de género acudan un 20% más a los servicios sani-
agresiones. Esta dinámica hace que las consecuencias de la tarios en demanda de atención médica (Campbell, 2002), y
violencia vayan más allá de los ataques puntuales y que se que, por tanto, la investigación y el estudio médico-forense
produzcan importantes daños en el plano físico y psíquico, deban contemplar la historia clínica, los documentos
tanto por los efectos sobre ellas como por la violencia y médicos, como una fuente de información para investigar
amenazas sobre otras personas cercanas, especialmente las la violencia de género.
que llevan a cabo sobre los hijos e hijas.
La OMS, en su Informe Mundial de Violencia y Salud Lesiones psicológicas crónicas o a largo plazo. Las
(2002), señala las siguientes alteraciones como las más reacciones de las mujeres que han sido agredidas física y
frecuentes: daño abdominal y torácico, hematomas y psíquicamente por sus parejas incluyen temor, ansiedad,
fatiga, alteraciones del sueño y del apetito, pesadillas, graves, aunque otros autores hablan de cifras de hasta
reacciones intensas de susto y quejas físicas: molestias alrededor del 85%.
y dolores inespecíficos (Goodman et al., 1993). Tras el La OMS, en el informe mencionado, señala las siguien-
ataque, las mujeres se pueden convertir en dependientes y tes consecuencias psicológicas como las más frecuentes:
sugestionables, encontrando muy difícil tomar decisiones o abuso de tabaco, alcohol y otras drogas, depresión, ansie-
realizar planes a largo plazo. Como un intento de evitar un dad, trastornos alimentarios, trastornos del sueño, senti-
abatimiento psíquico, pueden adoptar expectativas irrea- mientos de vergüenza y culpa, fobias y trastorno de pánico,
les con relación a conseguir una adecuada recuperación, inactividad física, baja autoestima, trastorno de estrés pos-
persuadiéndose ellas mismas de que pueden reconstruir en traumático, trastornos psicosomáticos, problemas en la
cierto modo la relación y que todo volverá a ser perfecto conducta sexual y disfunciones sexuales.
(Walker, 1979). Estas circunstancias hacen que en muchas ocasiones
Como ocurre en todas las víctimas de la violencia inter- la mujer recurra al consumo de medicamentos y drogas
personal, las mujeres agredidas por sus parejas aprenden como fórmula de evasión y, aunque con menor frecuen-
a sopesar todas las alternativas frente a la percepción de cia, es posible que recurra al suicidio para acabar con una
la conducta violenta del agresor. Aunque esta actitud es situación que se les hace insoportable y ven sin solución.
similar a la producida en otros tipos de agresiones o en
situaciones de cautividad, los efectos en las víctimas del
maltrato están estructurados sobre la base de que el agresor Consecuencias de la violencia
es alguien al que están o han estado estrechamente uni- de género sobre los hijos e hijas
das, y con el que mantienen cierto grado de dependencia expuestos
(Browne, 1991). En estos casos, la percepción de vulnera-
bilidad, de estar perdida o de traición pueden aparecer muy Los hijos e hijas que viven en el hogar donde el padre
marcada (Walker, 1979), lo cual afecta de forma directa a maltrata a la madre sufren también las consecuencias de
su actitud ante la violencia y la idea de no denunciar o de esa violencia. Las propias características de la violencia de
retirar la denuncia si la han interpuesto. género, con esa continuidad caracterizada por la humi-
Las consecuencias psicológicas crónicas (cognitivas, llación, la crítica, el rechazo, el menosprecio, la amenaza,
afectivo-emocionales, actitudomotivacionales, psicofi- etc., unidos a las agresiones puntuales que se repiten con
siológicas y comportamentales) del maltrato incluyen la más o menos frecuencia, explican que los niños y niñas
experimentación de estrés y emociones negativas (tris- expuestos sufran consecuencias sobre su salud.
teza, desesperanza, indefensión, vergüenza, ira, ansiedad, Según la macroencuesta de 2011, en España hay unos
miedo, frustración, etc.) durante y después del ataque, la 840.000 niños y niñas viviendo en hogares donde el padre
amenaza o la humillación. Generalmente desarrolla senti- maltrata a la madre, lo que representa el 10,1% de nuestra
mientos de culpa, vergüenza, desesperanza, reducción de infancia. Y la macroencuesta de 2015 indica que el número
sus competencias y recursos (solución de problemas, toma de menores expuesto a la violencia de género ha aumentado
de decisiones, habilidades sociales, etc.) y disminución de en estos últimos años.
la autonomía y, quizás por ello, dependencia emocional Desde el punto de vista conceptual, la mayoría de
del maltratador. Los síntomas más frecuentes son ansie- los autores consideran exposición al maltrato el hecho de
dad, tristeza, pérdida de autoestima, labilidad emocional, estar conviviendo en una relación en la que la mujer es
inapetencia sexual, fatiga permanente e insomnio. En los maltratada por su pareja; no se refiere solo a las circuns-
casos más graves, la mujer llega a desarrollar síntomas y tancias de estar presente durante las agresiones, aunque
trastornos crónicos de mayor o menor relevancia clínica y los estudios indican que durante estas los niños están en
gravedad, como síndrome de estrés postraumático, depre- la misma habitación o en la inmediatamente contigua
sión o ansiedad. en el 90% de los casos.
Para dar cuenta de todos estos síntomas y problemas Esta exposición de los menores a la violencia de género
derivados de la violencia y el maltrato y las respuestas de origina un abuso psicológico que en muchas ocasiones llega
la mujer a la situación, Walker formuló el «síndrome de la a alcanzar intensidades propias del maltrato psíquico, hasta
mujer maltratada», que está basado en la teoría de el punto de sufrir las mismas consecuencias psicológicas
la indefensión aprendida. Recientes estudios han puesto que la madre, pero en estos casos por un triple mecanismo:
de manifiesto la aparición de estrés crónico con repercu-
sión en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en mujeres 1. Ver las agresiones y la violencia que sufre la madre.
maltratadas, incluso sin haber sido diagnosticadas previa- 2. Vivir en el ambiente de violencia que crea el maltrata-
mente de trastorno por estrés postraumático (TEP). Este dor.
TEP (DSM-5) es el cuadro psíquico crónico más caracte- 3. Sufrir agresiones directas por parte del padre, lo que se
rístico de la violencia contra las mujeres y su intensidad y produce en el 40% de los casos.
duración se ha puesto en relación con alteraciones como
la disociación peritraumática en el momento agudo del Y lo que ha sido ignorado, como ha ocurrido con la
trauma. En general, se calcula que el 60% de las mujeres propia violencia de género, no ha sido por las pequeñas
maltratadas tiene problemas psicológicos moderados o dimensiones de problema, sino por la actitud general que
tiende a no ver la realidad y a minimizar sus manifestacio- Esta combinación de efectos agudos y a largo plazo va
nes más graves. Las investigaciones más recientes indican ocasionando la aparición de toda la sintomatología psico-
que prácticamente todos los menores inmersos en estas lógica señalada. Dependiendo de cuáles sean las circuns-
relaciones violentas sufren algún tipo de consecuencia en tancias que rodean el caso, pueden aparecer reacciones
forma de diferentes alteraciones, pero además, un 70% de agresivas, ansiedad, conductas de evitación, irritabilidad,
ellos, según la macroencuesta de 2011, sufren también vio- comportamientos violentos, problemas de adaptación
lencia directa como consecuencia del maltrato a la mujer, social, falta de rendimiento en los estudios con fracaso
y más de un 30% padecen alteraciones físicas a largo plazo escolar. También pueden presentarse otra serie de conduc-
derivadas de esa violencia. Todo ello hace que la incidencia tas asociadas en forma de determinados hábitos, como el
general esté situada alrededor del 15%, tal y como ha des- consumo de alcohol y drogas, baja autoestima, problemas
tacado M. A. Strauss (1976). Sin duda, un dato que habla de relación con otros niños y compañeros, etc., circunstan-
por sí solo a la hora de entender y valorar las repercusiones cias de por sí graves, pero cuya permanencia en el tiempo
de la violencia contra las mujeres. puede, además, desembocar en el suicidio. En definitiva,
Los mecanismos que originan las alteraciones que sufren se comprueba cómo se produce una desestructuración del
los menores pueden ser directos e indirectos, dependiendo mundo del niño o de la niña que puede causar problemas
del tipo de maltrato que ejerza el agresor, de la forma de que a su vez generen dificultades para continuar con su
llevarlo a cabo y de la dinámica familiar. desarrollo psicosocial y, en consecuencia, que algunas de
Entre los mecanismos directos encontramos todas las las alteraciones dejen algún tipo de secuelas de por vida.
acciones y conductas que impactan de manera lineal sobre Estudios realizados sobre personas adultas que en su
los niños y las niñas; estos mecanismos han sido agrupados día vivieron en hogares bajo la violencia de género (Roustit
en dos grandes categorías: los que actúan sobre la agresivi- et al., 2009) han demostrado que en la vida adulta tienen
dad dirigida a los menores y los que generan una situación mayor riesgo de sufrir depresión (1,44 veces), utilizar o
de estrés en la familia. sufrir violencia de género (3,11 veces), recurrir al maltrato
Los mecanismos indirectos actúan influyendo sobre infantil (4,75 veces) y padecer alcoholismo (1,75 veces),
otros factores que a su vez repercuten sobre los menores, lo cual confirma el importante impacto que produce esta
por ejemplo, el modo en que la violencia configura la rela- violencia durante la infancia.
ción entre el padre, la madre y los hijos, o sobre el nivel y la La situación expuesta se agrava con frecuencia cuando
forma de establecer la disciplina, pero principalmente son en un contexto de violencia de género se produce la sepa-
las propias características del conflicto creado por el padre las ración y el divorcio.
que más inciden sobre los hijos e hijas. Según la macroencuesta de 2015, el 68% de las mujeres
Todo ello, de manera directa o indirecta, da lugar a una salen de la violencia a través de la separación y sin denun-
serie de alteraciones y trastornos. Las más significativas son ciar, la mayoría de ellas con hijos. Cuando esto sucede, los
los trastornos conductuales y los problemas emocionales, hijos perciben que la distancia al padre los protege de la
ocasionando conductas interiorizadas, como reacciones violencia vivida, y, ante la instauración de un régimen de
depresivas o ansiosas, y exteriorizadas, entre las que des- visitas para estar con el padre al que han visto maltratar
tacan la agresividad, la desobediencia, la rebeldía, etc., alte- a la madre y a ellos, bien de forma directa o a través de la
raciones que, dependiendo de los factores que influyen en violencia contra la madre, muestran su negativa de forma
el desarrollo de estos trastornos, llegan a alcanzar al 75% de explícita. Esta situación de unos hijos e hijas que muestran
los niños expuestos al maltrato. Por otra parte, también se reticencias o rechazo a ir con el padre en las visitas plantea-
ha comprobado cómo estos menores presentan cuatro veces das puede ser instrumentalizada al afirmar que se debe a la
más posibilidades de sufrir alteraciones psicopatológicas. manipulación de la madre que los ha enfrentado contra el
Entre las consecuencias más significativas destaca padre por medio de un proceso de «interferencias», a través
la presencia de sintomatología postraumática en forma del cual se logra romper el plano afectivo del cognitivo para
de pesadillas, terrores nocturnos, reexperimentación de que el hijo o la hija desarrollen un rechazo al padre a través
hechos y situaciones… El porcentaje de niños con sín- de los mensajes que lanza la madre manipuladora, a pesar
tomas de estrés postraumático varía según los estudios, de que sus sentimientos hacia él permanezcan intactos. El
pero en general oscila entre el 13 y el 50% de los menores proceso se presenta como una especie de «lavado de cere-
expuestos, y lo que resulta verdaderamente significativo es bro» y ha sido denominado síndrome de alienación parental,
que en todos los grupos en los que se comparaban niños que habitualmente es conocido por sus siglas: SAP.
expuestos a maltrato con otros no expuestos, los síntomas La situación es muy delicada y compleja, porque, por
postraumáticos eran más elevados en los primeros, en un lado, la causa más habitual de este tipo de conductas
algunos casos superando a los ocasionados por desastres de rechazo al padre, que es la violencia de género vivida
naturales. Todo ello es un reflejo de la importante carga durante la convivencia, permanece desconocida al no ser
emocional que presenta la vivencia del maltrato de la manifestada por la madre en el proceso de separación y,
madre, capaz de ocasionar una respuesta inmediata en por otro, la conducta de rechazo de los hijos e hijas hacia
forma de trauma agudo, y de prolongar los efectos de la el padre es explícita y objetiva, lo cual, al desconocerse el
exposición mediante el desarrollo de otros mecanismos contexto en el que se produce, genera una cierta confusión.
posteriores al trauma. La clave para entender lo que sucede en estas circunstancias
está en el significado que se da a esa actitud de los meno- taciones. Y cuando no hay conocimiento sobre un tema, el
res, y en lugar de seguir las tesis de un síndrome que no significado de lo ocurrido lo dan los prejuicios y las ideas y
existe ni ha sido aceptado por la comunidad científica, lo estereotipos que dominan en la sociedad, los mismos que
que debe hacerse es investigar y analizar las causas de esa justifican, minimizan y creen que la violencia de género y
conducta en los hijos. La causa más frecuente de rechazo sus homicidios son hechos «ocasionales y aislados».
al padre tras una separación es la violencia previa. B. S. Turvey, en su libro Criminal Profiling (1999),
Conocer el contexto que puede rodear a las separa- insiste en que hay dos actitudes o posicionamientos que se
ciones conflictivas es esencial para poder identificar qué presentan en algunos investigadores y que dificultan nota-
elementos están actuando sobre los menores y llevar a cabo blemente la investigación. Una de ellas es la «deificación»
una correcta valoración que permita tomar las mejores y la otra el «envilecimiento». Ambas pueden afectar a la
decisiones desde el punto de vista judicial y humano. víctima y al agresor, pero en violencia de género se produce
El SAP no ha sido admitido en ninguna de las clasifi- una combinación muy perniciosa para la investigación,
caciones internacionales de enfermedades, ni en la CIE-10 como consecuencia de los factores socioculturales.
de la OMS ni en el DSM-5, a pesar de las importantes El agresor suele ser «deificado» por su posición y las
campañas que sus defensores han librado para intentar circunstancias de unos hechos que tienden a ser justificados
consolidar como trastorno lo que es una consecuencia de o minimizados por determinadas explicaciones, muchas
la violencia o parte de un conflicto tras la separación. El de las cuales pasan por la «buena imagen» del agresor y su
SAP es una instrumentalización más de las circunstancias «pérdida de control» como forma de explicar lo sucedido.
que envuelven a la violencia de género para continuar con Así, incluso tras los homicidios, son presentados como
la amenaza y la violencia contra las mujeres a pesar de la buenos vecinos, buenos trabajadores, buenos padres, bue-
separación, pues se limita a dar crédito a la idea levantada nos amigos, etc.
sobre el mito de la «perversidad de las mujeres», a pesar de La víctima, por el contrario, puede sufrir el proceso
la imposibilidad de llevar a cabo un «proceso de decogni- de «envilecimiento», por el cual se toman algunas de sus
ción» en la situación que viven los menores tras la separación, características vitales o ciertas circunstancias alrededor de
que sería el proceso psicológico por el que conseguir el los hechos (separación, una nueva relación de pareja, ser
resultado que se presenta como SAP. La situación social es una «mala madre, esposa, ama de casa», etc.), y es presen-
tan sorprendente que se asume antes lo imposible, en lugar tada como propiciatoria o «merecedora» de lo ocurrido.
de investigar las causas y circunstancias que puedan haber No es casualidad que, ante la violencia de género, se
causado esa conducta objetiva en los hijos. recurra con tanta frecuencia a ideas como la del «crimen
pasional», el consumo de alcohol o sustancias tóxicas, el
padecimiento de enfermedad o trastorno mental en el agre-
Impacto de la violencia de género sor, o que, incluso, ahora se hable de «hombres malos» para
en la investigación de los casos que la ausencia de referencias objetivas (alcohol, drogas,
alteraciones psíquicas, etc.) evite situar el problema social
La características de la violencia de género van a influir de de la violencia de género en unos pocos hombres.
manera directa en la percepción e interpretación que se Turvey insiste en que esta situación viene definida por
hace de ella y, por tanto, su significado y la respuesta social el «sentido subjetivo del investigador basado en su moral
e institucional (judicial, fiscal, policial, forense, sanitaria, personal», e insiste en que este posicionamiento conduce
social, etc.) van a venir determinadas por esa idea que se a la «apatía en la investigación al pensar que ciertos críme-
tiene sobre lo que es la violencia de género. nes que se producen sobre personas de esas características
no merecen ser investigados», al menos con la suficiente
Impacto de las características y circunstancias profundidad como para superar los prejuicios de los que
de la violencia de género en la investigación se parten. La paradoja, concluye el autor, es que algunos
criminal criminales se aprovechan de estas actitudes de los inves-
La falta de una respuesta proporcional a la gravedad de la tigadores para seleccionar a sus víctimas, para actuar en
violencia de género se debe a varios factores. No es un pro- determinados lugares o para llevar a cabo la violencia
blema exclusivo de los procedimientos ni técnicas de inves- sabiendo que será difícil que los condenen, como sucede
tigación criminal, puesto que estos sí se aplican con éxito con los agresores de violencia de género, que saben que
en la resolución de otras formas de violencia. El problema su conducta es justificada con mucha frecuencia. Todos
está más relacionado con la toma de conciencia y el des- estos elementos son los que contribuyen a las altas tasas
conocimiento de los elementos específicos de esta violencia de impunidad en violencia de género.
para poner los medios necesarios que resuelvan los casos.
Esa concepción tradicional de lo que se pensaba que era Consecuencias de la violencia de género
la violencia contra las mujeres ha permitido que se man- en la conducta y actitud de las víctimas
tenga la distancia respecto al conocimiento de la realidad ante la investigación
que la envuelve, y a no formar adecuadamente a las perso- Las características de la violencia de género, su dinámica,
nas que tienen que llevar a cabo la investigación sobre las el lazo de afectividad que caracteriza la relación donde
características específicas de estos crímenes y sus manifes- se produce, el contexto sociocultural que normaliza la
presencia de esta violencia y minimiza su resultado dándole ocasiones considerados «importantes» (fechas, luga-
un significado que la integra dentro de las conductas que res, presencia de testigos, etc.), lo cual puede llevar
se pueden producir dentro de una relación de pareja bajo a concluir erróneamente que se «está inventando»
la idea de «corregir» lo que está mal, su continuidad en el los hechos y que es una «denuncia falsa», cuando
tiempo, la culpabilización de las mujeres que la sufren, etc., no es así.
hace que en lugar de existir una crítica y una demanda de • Olvidos y amnesia. En los casos más graves, la difi-
justicia, con demasiada frecuencia se responda en sentido cultad para fijar los recuerdos se traduce en verda-
contrario, y que sea el silencio y la invisibilidad del hogar deras amnesias más o menos amplias en tiempo.
la que aparezcan para ocultarla. • Confusión. Todo ello genera un estado confuso
Estas circunstancias tienen un impacto directo en la en la mujer sobre lo sucedido que le genera más
investigación criminal de los hechos a través de los este- inseguridad y ansiedad, sobre todo cuando la inves-
reotipos creados y las valoraciones que se hacen a partir tigación muestra desconfianza hacia ella o insinúa
de ellos por parte de las personas que forman parte de los directamente que está mintiendo.
equipos de investigación, y también a través de determi-
nadas conductas que pueden aparecer entre las víctimas.
Estas conductas deben considerarse consecuencias de Medicina clínica ante la violencia
la violencia, no como elaboraciones libres y voluntarias al de género
margen de ella; por eso, ante su presencia, la investigación
debe profundizar e insistir más. La violencia de género es un delito, pero también es un
Algunas de estas conductas que se presentan como problema de salud. Y desde esa doble dimensión hay que
consecuencia de la violencia son: abordarlo, pues ni la sentencia va a resolver el problema
de salud, ni el tratamiento médico va a solucionar las
• No denunciar la violencia. cuestiones legales. Sin embargo, mientras que ante una
• Creer que la violencia se limita solo a las agresiones, y agresión existe la clara conciencia de que se está frente
que estas son las que alcanzan una intensidad impor- a un delito, no existe esa conciencia frente al problema
tante en los golpes. Las agresiones de intensidad menor de salud. La situación se complica más aún cuando la
ni siquiera se consideran violencia por parte de muchas solución tradicional que se le ha transmitido a la Medicina
mujeres. clínica ante este tipo de casos es que «manden el parte
• Minimizar la violencia tras la denuncia y restarle impor- de lesiones al Juzgado de Guardia» casi como primera y
tancia a esa dinámica violenta en la que vive. única medida.
• No considerar que los hijos e hijas están sufriendo la Debemos coordinar la respuesta para que se aborden
violencia y que, por tanto, no son víctimas de ella. todas las consecuencias y se pueda recuperar a las víctimas
• Hablar bien del agresor, a quien no considera autor en todos los ámbitos afectados por la violencia, y ello con-
de hechos violentos, sino un hombre «con carácter», lleva una adecuada respuesta judicial, clínica y social.
«impulsivo», «con mucho genio», etc., u otras justifi- En el ámbito médico, las sociedades científicas se han
caciones. hecho eco de estos deberes profesionales y, de forma espe-
• Sentirse culpable o responsable de la violencia que sufre cial, la de Medicina familiar y comunitaria ha promovido
por «provocar» o no hacer lo que el marido o su pareja protocolos de actuación para detectar estas situaciones y
le dice. atajarlas correctamente, ya que estos profesionales son los
• El impacto psíquico de la violencia produce alteraciones más próximos a estos problemas, habitualmente.
psicológicas que dificultan el recuerdo y el relato de Las mujeres que sufren violencia de género y padecen
lo ocurrido, especialmente en lo referente a la historia la amplia sintomatología expuesta tienen un problema
continuada de violencia, aunque también puede influir de salud que las lleva a demandar atención sanitaria con
en la descripción de los hechos que caracterizan una mayor frecuencia que las mujeres que no la sufren. Por lo
agresión. Esta dificultad en el relato con frecuencia es tanto, desde la Medicina clínica se está en una situación de
interpretada como «falta de veracidad» de lo ocurrido y privilegio para aproximarse al contexto donde se produce
como una «denuncia falsa», cuando en realidad es una la violencia y ver sus consecuencias, así como la influencia
consecuencia directa de la violencia y su presencia la que tiene en otras patologías o enfermedades que pueda
demuestra. Entre estas alteraciones están: padecer la víctima, así como en su evolución.
• Pensamiento saltígrado, caracterizado por ir de En sus competencias está detectar el maltrato, tratar las
un tema a otro y de unos detalles a otros. Muchas alteraciones que padezca, hacer parte de lesiones, valorar la
veces estos «saltos» se producen sobre cuestiones situación personal de la víctima y orientar hacia la denuncia
relacionadas con la propia violencia, pero otras, y la búsqueda de soluciones.
incluso, se producen entre temas de la violencia y El Consejo Interterritorial de Salud elaboró, en junio de
otras cuestiones de la familia o de la vida fuera de 1999, un Protocolo de Actuación Sanitaria ante los Malos
las relaciones familiares. Tratos Domésticos con el que se dan a los profesionales
• Dificultad para fijar los recuerdos, lo cual hace que sanitarios las instrucciones que deben seguir ante una
no puedan dar determinados datos o detalles en agresión doméstica y que se resume en:
• Atención preferente a la víctima y reconocimiento com- explícita a los niños como sujetos de derecho. Junto con ese
pleto. nuevo marco se enfatiza la necesidad de romper con la idea
• Relato pormenorizado de los hechos y valoración preci- de infancia como contraste de la edad adulta que llevaba
sa de las lesiones y daños de la agresión. Se les recuerda a considerar a sus protagonistas como «adultos pequeños»
que el informe médico es un documento esencial para o «personas en vías de ser adultos», y a dejarlos en una
la actuación judicial. posición pasiva respecto a sus derechos. Esta nueva pers-
• Derivación inmediata a la atención especializada, si pectiva es la que lleva a cuestionar el nombre de menores
procede. y a evitar presentar el grupo de edad de las personas con
• Asesoramiento a la víctima sobre sus derechos y medidas menos de 18 años como un conjunto homogéneo.
sociales y de protección a través de los propios servicios A partir de la Convención Internacional de los Dere-
del centro sanitario o, en su caso, contacto urgente chos del Niño, los organismos internacionales, entre ellos
con los servicios sociales y teléfonos que el Instituto de UNICEF y UNESCO, y las principales organizaciones que
la Mujer pone de forma gratuita a disposición de las trabajan esta materia, como Save the Children y Amnistía
víctimas de malos tratos. Internacional, pidieron hacer referencia explícita de los
• Se recuerda que la actitud de la mujer tiene unas carac- principales grupos bajo la edad de 18 años y referirse a
terísticas que deben hacer sospechar al médico que se ellos como «los niños, las niñas y la adolescencia». Partir
encuentre ante una víctima silenciosa de malos tratos; de esta referencia internacional nos ayudará a definir y
esta puede aparecer temerosa, insegura, con sentimien- entender mejor la realidad que envuelve a la violencia que
tos de culpa y dubitativa, y contradictoria y confusa al se produce en su seno, y a que cuando se empleen los
explicar el mecanismo de producción de las lesiones. sinónimos o se hagan referencias genéricas al grupo no se
• En cuanto a los síntomas que pueden ser indicativos pierda su significado.
de malos tratos son: físicos, entre los que se encuen-
tran patologías mal definidas, como dolor de cabeza,
de espalda, torácico, abdominal, pélvico, insomnio, Magnitud
palpitaciones, ahogo, y lesiones leves en forma de con- La violencia contra los niños y las niñas es un problema
tusiones en puntos diferentes y en diferentes estadios global en el sentido más amplio de la palabra, pues abarca
evolutivos; psíquicos, como depresión, ansiedad, com- toda la historia, está presente en todo el planeta y se
portamiento disociativo, trastornos del apetito (tanto presenta con una magnitud amplia e intensa. Según la
anorexia como bulimia), somatizaciones, intentos de OMS, con relación a la violencia mortal, en el año 2000
suicidio, etc. se produjeron 57.000 homicidios de menores de 15 años.
• No es infrecuente que el cónyuge o compañero acom- Las estimaciones sobre la violencia física dan una tasa de
pañen a la víctima a la consulta con la intención de 49 por 1.000 niños, y representan solo una parte del pro-
controlar sus manifestaciones, por lo que es importante blema debido en gran medida a la normalización del mal-
observar su actitud, pudiendo aparecer como excesiva- trato infantil dentro de los castigos incluidos como parte
mente solícito y preocupado o, por el contrario, desde las conductas educativas. El abuso sexual se presenta
pectivo e irónico. En todo caso, puede ser importante también con una incidencia elevada, los estudios que se
invitarlo a salir en un momento de la entrevista para han realizado sobre adultos preguntando sobre conductas
proporcionar a la mujer la oportunidad de manifestarse de abuso sexual durante la infancia reflejan una prevalencia
libremente. en los hombres entre el 1 y el 19%, dependiendo de si la
pregunta formulada es más o menos amplia respecto a las
La valoración pericial forense de la violencia de género conductas, y en las mujeres entre el 0,9 y el 45%. Otros
se trata en el capítulo 38. estudios internacionales que se han hecho desde 1980
revelan una prevalencia media de victimización por estas
VIOLENCIA CONTRA LOS NIÑOS conductas en la niñez del 5-10% en los hombres, y del
Y LAS NIÑAS 20% en las mujeres.
Los estudios sobre violencia emocional y psicológica

¿Por qué violencia contra los niños y las niñas, y no «mal- indican que el 15% de los niños y las niñas la habían sufri-
trato infantil» o «violencia contra los menores»? Quizás do en los 6 meses anteriores a los trabajos realizados, cifra
pueda parecer algo anecdótico o secundario, pero la forma similar a la violencia por negligencia y omisión.
de denominar esta violencia es importante para mostrar la
realidad que la envuelve, y para hacer de los sinónimos que Historia
se emplean, como los señalados, referencias que refuercen
su significado y no elementos que lo diluyan entre sus Los datos anteriormente recogidos podrían hacer creer
circunstancias. que nos encontramos ante un problema nuevo y frente a
La Convención Internacional de los Derechos del Niño, una violencia surgida de los cambios que se han produ-
aprobada por Naciones Unidas en 1989, establece un cido en las últimas décadas, pero no es así. La profesora
nuevo paradigma para la infancia al reconocer de manera María Castellano nos hace un rápido recorrido por su
historia para mostrar su presencia intemporal. Ya Zacchia, • Sexo: en la mayoría de los países, las niñas tienen un ries-
en 1626, planteó el problema médico-legal de los malos go mayor que los niños de ser víctimas de homicidio,
tratos en la infancia al tener que practicar algunas autop- abuso sexual, negligencia en la educación y la nutrición,
sias por este motivo. Tardieu, maestro de la Medicina y para su explotación a través de la prostitución forzada,
legal francesa, publicó en 1879 un trabajo en el que con además de sufrir una violencia específica por medio de
el título de «Estudio médico-legal sobre las sevicias y los la mutilación genital o los matrimonios forzados. Los
malos tratos ejercidos sobre los niños» recogía los hallaz- niños corren un mayor riesgo de sufrir castigos físicos
gos encontrados en 202 niños autopsiados por él. En el severos en la mayoría de los países, generalmente como
año 1868, Johnson, en el Hospital for Children Sick, de una forma de preparación para la vida adulta y para
Londres, describió el cuadro de fracturas múltiples que incorporar una idea de disciplina basada en el castigo
él atribuyó al raquitismo por no encontrarle en aquel físico.
momento una explicación convincente. En 1902, Besnier • Características especiales: las enfermedades crónicas, ser
dedicó en Rennes su tesis doctoral a este tema y Parisot gemelos, la discapacidad física y psíquica, la prema-
y Caussade, también franceses, publicaron en 1929 su turidad en el parto… son factores relacionados con
trabajo «Las sevicias hacia los niños», en los Annales de una mayor maltrato físico y descuido, aunque algunos
Médecine Légale. estudios indican que se trata de factores asociados a
En 1946, Caffey, pediatra y radiólogo americano, publi- elementos relacionados con el contexto social y con las
có el hallazgo de fracturas múltiples de huesos largos junto características de los progenitores.
con hematoma subdural en seis lactantes, cuyos padres
no sabían proporcionar una explicación razonable acerca
del mecanismo de producción de las lesiones. Silverman Características de la persona
indicó el origen traumático de aquellas, y Wooley y Evans, a cargo de los menores y de la familia
en 1955, precisaron su origen traumático e intencional. En • Sexo: los estudios internacionales ponen de manifiesto que
1957, el mismo Caffey insistió en el problema publican- los malos tratos físicos se llevan a cabo de manera indis-
do una nueva casuística personal, y afirmando que estas tinta por padres y madres, aunque, debido a la vinculación
lesiones eran producto inequívoco de malos tratos por de las madres con las tareas educativas y de cuidado de los
parte de adultos. hijos, las mujeres utilizan el castigo físico con más frecuen-
Ahora bien, corresponde a Kempe et al., en 1962, la cia que los hombres. Sin embargo, los hombres son los
denominación de síndrome del niño maltratado para el con- que llevan a cabo agresiones más graves y los que causan
junto de lesiones diversas, de frecuente observación por los la mayoría de los traumatismos craneoencefálicos poten-
pediatras, médicos de familia, forenses, etc., y que deben cialmente mortales, fracturas en diferentes localizaciones
hacer sospechar de agresiones procedentes de un ambiente y otras lesiones graves que pueden producir la muerte. Los
familiar inadecuado. Estos autores habían recopilado 749 agresores en el abuso sexual, tanto en niñas como en niños,
casos en el plazo de un año. son predominantemente hombres. Cuando el abuso sexual
A partir de estas fechas, en todos los países ha habido se comete sobre niñas, el 90% de los autores son hom-
profesionales relacionados con el niño o la Medicina foren- bres, y cuando se lleva a cabo sobre niños, el porcentaje
se que se han dedicado al estudio exhaustivo del problema, de agresores hombres varía entre el 63 y el 86%.
proporcionando datos que nos han aproximado bastante • Estructura y recursos de la familia: los malos tratos físicos
a la realidad.

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