La suscrita ______________________, identificada con la C.C. ______________________ de
______________________y portadora de la tarjeta profesional No. ______________________ del C. S. de la J., por medio del presente escrito, dejo constancia que recibió de ______________________, la suma de ______________________ ($______________________), por concepto de honorarios del proceso de ______________________ que se adelantó en ______________________
En consecuencia, ______________________, se encuentra a paz y salvo por concepto de honorarios con la
apoderada.
Para constancia, se expide a los ______________________ (__) días del mes de ______________________de dos mil _________ (20__), por solicitud de los interesados.