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Formulario de Consentimiento Informado

Auriculoterapia

Nombre Completo del Paciente RUT Fecha Nac. Edad

MANO DERECHA MANO IZQUIERDA
Lateralidad Motivo De La Consulta

Representante Legal

Hipótesis Diagnóstica

OBJETIVO: La MEDICINA TRADICIONAL CHINA es una terapia milenaria basada en mantener

el equilibrio energético del organismo, para lo cual usa una serie de recursos terapéuticos
dentro de los cuales se encuentra la AURICULOTERAPIA, variante de la acupuntura.

CARACTERISTICAS: La Auriculoterapia consiste en la punción y/o estimulación en

determinados puntos que están ubicados en la aurícula (donde circula la energía del
organismo), ya sea con agujas metálicas desechables y estériles, electroacupuntura,
estimulación transcutánea, durante la sesión de terapia; o bien dejando chinchetas, agujas
semipermanentes, semillas de mijo, vaccaria o magnéticas según corresponda. La terapia
consiste en un diagnostico según la Medicina Tradicional China, evaluación de síntomas y
signos, plan y espíritu del tratamiento, duración y frecuencia del mismo.

RIESGOS: Considerando que la punción es una técnica invasiva entiendo que puede provocar
dolor, infección, pequeño sangramiento o equimosis transitoria. En tales condiciones
CONSIENTO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE que se me efectúe procedimiento de
AURICULOTERAPIA y libero de cualquier responsabilidad al terapeuta respecto de eventuales
efectos secundarios que la misma pudiese ocasionar.

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PACIENTE REPRESENTANTE LEGAL TERAPEUTA