@ RED DE SERVICIOS DE SALUD LA CONVENCION i FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA Te RAPIDA. COVID-19° Registro Pees Tipo dedocumento (X)DNI (_) Camet de Extranjeri (. ) Pasaporte Numero de documento [J SS S295 7] Celular GPO OP SE3T Edad BE Sexo. L PYISCOT/AD: __Nombres Apellido Paterno Apellido Materno (lo 6E% Molina Ed aie Direccion CCIO2 PUTT CHASE 7 Departamento Provincia Distrito CUSCO ZO Comes @ou SHATD Tes Nombre del EESS: O-S | San 7d TESA RENIPRESS: O2Z4IS 2Es personal de salud? ( )SI (¥)NO Cual: eTiene sintomas? (SI ( )NO. Fecha de inicio de sintomas: 26/01 , 22 Marque los sintomas que presenta: Tos. | Fiebrel escalotrio [ax] Cefalea x] Dolor de garganta x | Malestar general__| ox | inritabilidad/ confusion ‘Congestion nasal ‘| Diarrea Dolor Dificultad respiratoria Nauseas/ vémitos Otros: a eteanas iar Fecha de ejecucion de la prueba répida IO) Ol, 22 Procedencia de Ia solicitud de diagnéstico: Tiamada al'113 || Contacto con caso confimado | | Persona exiranjero (migraciones) De EESS DX | Contacto con caso sospechoso | | Personal de salud Otro priorizado sultado dela PRIMERA PR Resultado de la SEGUNDA PR, en caso de NUEBO OF NTI G10 => Posi: TUCO enercuiteeikads ele piven Reactive lM ) Reactivo IgM } Reactive IgG (Reactive gc t ( ) Reactivo IgM/igG ( ) Reactivo IgM/igG 2 ( ) No Reactivo ( ) No Reactivo: f ) Invalic Clasificacién Clinica de Severidad:(_ )Leve ( )Moderado ( ) Severo ZEI paciente presenta alguna condicién de riesgo? (SI (4“)NO gCual?; Pieeiamas Nombres y Apellidos: Numero de DNI: mare eon sate LOND Apon’ Gice 9 SEK Due PEO Este formato de registro individual impreso_se debe registrar ef ei “limulario web “FORMULARIO INTEGRADO: F100 F200 F300" que se encuentra en la pagina https://web.ins.gob.pe/pr