MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

COMFAORIENTE EPS'S
CCF050
NIT 890500675-6 Página 1 de 1
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS No.: 2518004 Fecha de Autorización: Mar 11 Oct 2022 7:36 a.m.
Nombre Prestador: CLINICA SAN JOSE DE CUCUTA SA
CC/NIT: 800012189 Código: 540010047001
Departamento: NORTE DE SANTANDER Municipio: CUCUTA
Dirección: CALLE 13 #1E-44 Teléfono: 5821111
DATOS DEL PACIENTE
Identificación: CC 13443701 Paciente: RODRIGO SANCHEZ JAIME Municipio: CUCUTA
Ficha SISBÉN: 2263008 Nivel 1 Régimen Subsidiado
No. Contrato IPS: CCF050-034-2022 Nivel de Atención: Nivel 2
Especialidad: 750 - UROLOGIA Servicio de Salud: 355-UROLOGIA
Modalidad: Ambulatorio Diagnóstico: N40X - HIPERPLASIA DE LA PROSTATA

Código Cant. Servicio Autorizado Observación

890394 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN UROLOGIA

Observaciones:
Ninguna------
Autorizado por: Brian Hetzael Garay Vega Impreso por: Brian Hetzael Garay Vega
AUTORIZACIÓN VÁLIDA POR 90 DÍAS CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA DE EMISIÓN.

Nombre
Doc.
Tel.
Firma Autorizada Información del afiliado o quien recibe
AUTORIZACIÓN SUJETA A VERIFICACIÓN DE AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS Y A LA REVISIÓN DE LIQUIDACIÓN MENSUAL DE AFILIADOS REPORTADOS POR EL MSPS.
APLICAR COPAGO SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL ACUERDO 260/2004 (ART.11), ACUERDO 365 (ART. 1) Y LEY 1122/2007 (ART.14) Y TENIENDO EN CUENTA LO PACTADO EN LA CONTRATACIÓN VIGENTE.
Información generada SIS-WEB 2022 V 3.0