FORMULARIO DE

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Chiclayo, de del 20

Yo, identificado con un

documento nacional de identidad N° he mantenido una reunión
con el Dr. Médico del Servicio de
donde vengo siendo atendido y me he informado ampliamente acerca de mi enfermedad,
así como los estudios y tratamientos que ella requiere.

Padezco de chalazión múltiple y el tratamiento propuesto es cirugía de

chalazión múltiple.

Me han informado de las ventajas y los beneficios del tratamiento, así como los
riesgos del mismo.

He realizado las preguntas que consideré oportunas, las cuales han sido absueltas y con
respuestas que considero suficientes y aceptables.

Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se me

realice cirugía de chalazión múltiple, teniendo pleno conocimiento de los
posibles riesgos, complicaciones y beneficios que podrían desprenderse de dicho acto
médico.

Firma del paciente o Firma del médico

responsable del paciente
Huella digital
DNI N°(*) : CMP N°:
H.C:

REVOCATORIA:
Firma del paciente o responsable del paciente:
N° DNI(*) :
(*) Otros
LE: Carnet de extranjería. Carnet de Fuerzas Policiales, Carnet de Fuerzas Armadas, N° de
pasaporte, partida de nacimiento.