ANEXO N° 04

MODELO DE PLANILLA DE MOVILIDAD

Código S01.UA.FR.066
FORMATO Versión 00
MODELO DE PLANILLA DE MOVILIDAD Página 01 de 01

Evento o actividad : Movilidad local para el acompañamiento Localidad : C.P. CCPP JACAS GRANDE
técnico presencial al facilitador
C.G. “CUNA DE ALIZAL”
Responsable del encargo : Giuliana Claudio Ambicho Cargo : Especialista Integral

DNI : 41914554 Fecha : 29/04/2022

Nombres y apellidos DNI Itinerario Monto s/ Firma Huella digital

DESDE EL CENTRO
POBLADO JACAS GRANDE
HACIA LAS COMUNIDADES
DE PAMPARAHUAY,
YAWARCOCHA, HUACASH
YESICA NUÑEZ RODRIGUEZ 48066981 Y VICEVERSA JACAS S/.192.00
GRANDE. PARA REALIZAR
EL ACOMPAÑAMIENTO A
08 FACILITADORAS DEL
COMITÉ DE GESTION CUNA
DE ALIZAL

Total s/ S/.192.00 S/.192.00

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Firma del Rindente
DNI 41914554