12/4/23, 10:34 FICHA SOCIAL SIMSA 2023: TRABAJADOR Y FAMILIA 12/4/23, 10:34 FICHA SOCIAL SIMSA 2023: TRABAJADOR

12/4/23, 10:34 FICHA SOCIAL SIMSA 2023: TRABAJADOR Y FAMILIA

Completa cada consigna en referencia a información tuya con letras MAYÚSCULAS y sin errores.

FICHA SOCIAL SIMSA 2023: TRABAJADOR Y DNI *

FAMILIA o Cód. de Carnet de extranjería si es el caso

71067834
Buen día estimado(a) trabajador(a) de SIMSA.

La siguiente ficha socioeconómica tiene por objetivo consolidar una ACTUALIZACIÓN DE DATOS al año
2023. Responde con sinceridad cada una de las preguntas y verifica que estas sean las correctas.
Apellidos y nombres del(la) trabajador(a) *
En MAYÚSCULAS por favor.
Recuerda que tus respuestas se guardarán en absoluta confidencialidad.
Algunas preguntas son obligatorias y otras no. YUPANQUI PAUCAR YHESLY EVI
Puedes registrarte con cualquier correo. Ya sea personal o institucional.

Para la validez de entrega de tus respuesta y documentos deberás:

Código de verificación del DNI *

Adjuntar tu firma al final de la ficha.
Tu documento de "VIDA LEY" legalizado y original.
Copia de los Documentos de Identificación de los miembros de tu familia. 6
Si eres casado, la copia a color del "ACTA DE MATRIMONIO VIGENTE".
Si eres conviviente, la copia a color del "RECOCIMIENTO DE UNIÓN DE HECHO" emitido
judicialmente.
Si tienes hijastros, la copia a color del "RECONOCIMIENTO JUDICIAL DE TUTORÍA" u otro
Fecha de emisión del DNI *
documento de trámite de inicio de trámite  de dicho proceso.
DD MM AAAA
Desde ya, muchas gracias por completar tu actualización de datos de manera sincera, responsable y
correcta. 07 / 03 / 2023

Fecha de vencimiento del DNI *

DD MM AAAA

18 / 06 / 2026

Fecha de nacimiento del trabajador *

DD MM AAAA

03 / 06 / 2001

DATOS PERSONALES

https://docs.google.com/forms/d/1eAHgmovY--PTfY4alJxLWDbMRpw4LOWiWk5E7OwC_H4/edit#response=ACYDBNhbcAnbETyGbXRDAKpxv… 1/16 https://docs.google.com/forms/d/1eAHgmovY--PTfY4alJxLWDbMRpw4LOWiWk5E7OwC_H4/edit#response=ACYDBNhbcAnbETyGbXRDAKpxv… 2/16

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Lugar de nacimiento * Sede de trabajo *

Indique la REGIÓN

BENEFICIO
PASCO
CALLAO

LIMA

PALMAPATA
Lugar de nacimiento *
Indique la PROVINCIA SAN VICENTE

PASCO

Área de trabajo *

Lugar de nacimiento *
ADMINISTRACION
Indique el DISTRITO (en MAYÚSCULAS).

YANACANCHA

Puesto *
En MAYÚSCULAS por favor.
Nombres de la madre *
ENTRENAMIENTO EN BIENESTAR SOCIAL
Esta información nos sirve para la validación de datos en el sistema de EsSalud (en MAYÚSCULAS).

EVA MARIA

Correo electrónico del trabajador *

paucar.1622@gmail.com
Nombres del padre *
Esta información nos sirve para la validación de datos en el sistema de EsSalud (en MAYÚSCULAS).

YOSIF WILSON
Estado civil

SOLTERO/A

https://docs.google.com/forms/d/1eAHgmovY--PTfY4alJxLWDbMRpw4LOWiWk5E7OwC_H4/edit#response=ACYDBNhbcAnbETyGbXRDAKpxv… 3/16 https://docs.google.com/forms/d/1eAHgmovY--PTfY4alJxLWDbMRpw4LOWiWk5E7OwC_H4/edit#response=ACYDBNhbcAnbETyGbXRDAKpxv… 4/16

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Seguro de salud * Otras especializaciones/cursos y/o capacitaciones que haya seguido *

DIPLOMADO EN BIENESTAR SOCIAL

ESSALUD

DATOS DE CONTACTO ¿En qué tema tiene interés en capacitarse? *

CLIMA LABORAL
Completa cada consigna en referencia a información tuya con letras MAYÚSCULAS y sin errores.

SITUACIÓN DE LA VIVIENDA

Nro. de celular de trabajador(a) *

Completa cada consigna en referencia a información tuya con letras MAYÚSCULAS y sin errores.
936890321

Domicilio *
Nro. de celular de la esposa(o), madre o familiar de confianza + Vínculo + Nombre * Indique su dirección, distrito, provincia y región. En MAYÚSCULAS por favor.
Ejemplo: 999999990 ESPOSA MARIA Ejemplo: AV. CACERES N°123 CUADRA N°2, SAN RAMON, CHANCHAMAYO, JUNIN.
988888888 PADRE MAXIMO
AV. HUANCAYO N°252 CUADRA N°2, JAUJA, JAUJA, JUNIN.
936887542 MADRE EVA

Propiedad de la vivienda *
Nro. de celular de un familiar o persona cercana *
Ejemplo: 999999990 VECINA JOSEFA ALQUILADA

954444440 TIA JULIA

Tipo de vivienda *
SITUACIÓN EDUCATIVA

CASA INDEPENDIENTE
Completa cada consigna en referencia a información tuya con letras MAYÚSCULAS y sin errores.

Grado Educativo * Material de construcción de la vivienda *

UNIVERSITARIA COMPLETA NOBLE/ACABADO

https://docs.google.com/forms/d/1eAHgmovY--PTfY4alJxLWDbMRpw4LOWiWk5E7OwC_H4/edit#response=ACYDBNhbcAnbETyGbXRDAKpxv… 5/16 https://docs.google.com/forms/d/1eAHgmovY--PTfY4alJxLWDbMRpw4LOWiWk5E7OwC_H4/edit#response=ACYDBNhbcAnbETyGbXRDAKpxv… 6/16

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Marca todos los servicios básicos con los que cuenta tu casa * ¿Crían animales en tu casa? *
Puedes marcar más de uno.

SI
AGUA
NO
LUZ

DESAGÜE

INTERNET SITUACIÓN ECONÓMICA

CABLE
Completa cada consigna en referencia a información tuya con letras MAYÚSCULAS y sin errores.
TELÉFONO

¿Qué actividad productiva se desarrolla en tu vivienda? *

Puedes marcar más de uno.
Marca los equipos con el que cuenta tu hogar *
Puedes marcar más de uno. CRIANZA DE ANIMALES PARA VENTA

TELEVISOR(ES) TIENDA DE BODEGA

COMPUTADORA O LAPTOP VENTA DE PRODUCTOS Y/O SERVICIOS

PLANCHA SASTRERÍA

REFRIGERADORA ALQUILER

LICUADORA COCHERA

COCINA A GAS NINGUNA

EQUIPO DE SONIDO

¿Con qué otros ingresos a nivel familiar cuentas? *

Puedes marcar más de uno.
¿Cuántas son los miembros de tu familia en tu hogar? (incluyéndote) / ¿Cuántos ambientes en *
tu casa son exclusivamente dormitorios? APORTE DE LOS HIJOS O FAMILIARES

PENSIÓN ECONÓMICA
1 2 3 4 5 DE 6 A MÁS
SUBVENCIÓN ECONÓMICA POR PARTE DEL ESTADO U OTRO
N° MIEMBROS
NINGUNO

N°
DORMITORIOS

SITUACIÓN DE SALUD

https://docs.google.com/forms/d/1eAHgmovY--PTfY4alJxLWDbMRpw4LOWiWk5E7OwC_H4/edit#response=ACYDBNhbcAnbETyGbXRDAKpxv… 7/16 https://docs.google.com/forms/d/1eAHgmovY--PTfY4alJxLWDbMRpw4LOWiWk5E7OwC_H4/edit#response=ACYDBNhbcAnbETyGbXRDAKpxv… 8/16

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Completa cada consigna en referencia a información tuya con letras MAYÚSCULAS y sin errores. ¿Con qué frecuencia consumes...? *

NUNCA CASI NUNCA A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE

¿Te enfermas constantemente? *

ALCOHOL
Sí

CIGARRILLOS
No

HOJAS DE COCA

¿Padeces de una enfermedad crónica? *

SITUACIÓN ALIMENTACIÓN
Sí

Completa cada consigna en referencia a información tuya con letras MAYÚSCULAS y sin errores.
No

Sobre envío/consumo de alimentos en el trabajo *

Si la respuesta es sí, ¿cuál es tu enfermedad diagnosticada? Marque el modo más frecuente.

ESPOSA MANDA LONCHERA

FAMILIAR MANDA LONCHERA

Por favor mencione las 3 afecciones que se han producido en su familia en el último año. * RESTAURANTE/PENSIÓN ENVÍA LONCHERA
Mencionar del más frecuente al menos frecuente.
AJELEMAR ENVÍA SU LONCHERA
Ejemplo: Infección estomacal, gripe y estrés.

GRIPE, ESTRÉS Y DOLOR ESTOMACAL EN MI CASA

EN UN RESTAURANTE/PENSIÓN

OTRA
Si alguien de tu familia tiene diagnosticada alguna enfermedad grave o condición crónica, ¿cuál
es?

PRESIÓN ALTA

https://docs.google.com/forms/d/1eAHgmovY--PTfY4alJxLWDbMRpw4LOWiWk5E7OwC_H4/edit#response=ACYDBNhbcAnbETyGbXRDAKpxv… 9/16 https://docs.google.com/forms/d/1eAHgmovY--PTfY4alJxLWDbMRpw4LOWiWk5E7OwC_H4/edit#response=ACYDBNhbcAnbETyGbXRDAKpx… 10/16

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¿Cuál es el comedor en el que consume frecuentemente? * ¿Quién es la autoridad máxima en tu hogar? *

COMEDOR DE OFICINA MINA TU(S) PADRE(S)/MADRE

COMEDOR 1515

COMEDOR 8550
¿Qué tipo de relación tienes con tu familia? *
COMEDOR PLANTA
Armoniosa y
COMEDOR CHOZA Armoniosa Conflictiva conflictiva (a No tengo
veces)
COMEDOR JA

CON TU PAREJA
HIDROELÉCTRICA

LIMA CON TUS HIJOS

CON TUS PADRES

SITUACIÓN FAMILIAR
CON OTROS
Completa cada consigna en referencia a información tuya y de tu familia con letras MAYÚSCULAS y sin FAMILIARES
errores.

¿Ha rellenado la ficha de composición familiar? * En caso de haber violencia en tu familia, ¿a qué manifestaciones de violencia te expones?

Rellene el "Formato de composición familiar", fírmelo y adjúntelo a su ficha social. Esta pregunta no es obligatoria
Haz click en el siguiente
enlace: https://docs.google.com/spreadsheets/d/1sgiELao9FDnDAzPwetZy3QbDNWdLrsuA/edit?
Física (p. ej. maltrato físico con correa u otro)
usp=sharing&ouid=107019071198790539883&rtpof=true&sd=true 
Descárgalo y rellénalo. Psicológica (p. ej. insultos)

Económica (p. ej. presión para obtener acceso a las cuentas bancaria)
Sí
Sexual (p. ej. ejerce presión para tener relaciones sexuales)
No

Describe los problemas más frecuentes que pasan en tu vida familiar *

¿Qué tipo de familia conformas? *
Por ejemplo: "Mi pareja y yo discutimos mucho por problemas de dinero" o "Tengo una mala comunicación
con la madre de mis hijos y no me deja verlos"
DE ORIGEN (con uno o ambos padres y/o hermanos)
PROBLEMAS DE SALUD DE MIS ABUELOS

https://docs.google.com/forms/d/1eAHgmovY--PTfY4alJxLWDbMRpw4LOWiWk5E7OwC_H4/edit#response=ACYDBNhbcAnbETyGbXRDAKpx… 11/16 https://docs.google.com/forms/d/1eAHgmovY--PTfY4alJxLWDbMRpw4LOWiWk5E7OwC_H4/edit#response=ACYDBNhbcAnbETyGbXRDAKpx… 12/16

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¿Cuenta con una planificación familiar? * ¿Con qué frecuencia te sientes...? *

La planificación familiar es la información, los medios y métodos que permiten a las personas a decidir si
quieren tener hijos, el número de estos y los intervalos entre los nacimientos. NUNCA CASI NUNCA A VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE

SI FELIZ

NO
TRISTE
TALVEZ

IRRITADO

ANSIOSO
Dirigido a las esposas: Indique dos temas de interés para recibir capacitación.
CON CONFIANZA
EN TI MISMO

CON
INCERTIDUMBRE
¿Cuáles son los horarios de los cuales dispones para participar en capacitaciones?
Indicar día y momento del día CON
ABURRIMIENTO

SITUACIÓN PERSONAL
¿Has pensado/intentado en auto eliminarte? *

Completa cada consigna en referencia a información tuya con letras MAYÚSCULAS y sin errores.
SI NO TAL VEZ

PENSADO

INTENTADO

https://docs.google.com/forms/d/1eAHgmovY--PTfY4alJxLWDbMRpw4LOWiWk5E7OwC_H4/edit#response=ACYDBNhbcAnbETyGbXRDAKpx… 13/16 https://docs.google.com/forms/d/1eAHgmovY--PTfY4alJxLWDbMRpw4LOWiWk5E7OwC_H4/edit#response=ACYDBNhbcAnbETyGbXRDAKpx… 14/16

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¿Sientes que tus problemas familiares, económicos y/o personales afectan de manera * ¿Alguien te fastidia o te hostiga en el trabajo? *
negativa tu rendimiento laboral?

SI
SI
NO
NO
TALVEZ
TAL VEZ

SITUACIÓN LABORAL ¿Has pensado en renunciar al trabajo? *

Completa cada consigna en referencia a información tuya con letras MAYÚSCULAS y sin errores. SI

NO

¿Cómo es el trato entre tú y tus compañeros de trabajo? * TALVEZ

MUY BUENO

BUENO Si tu respuesta es sí o talvez, ¿cuáles son los motivos que te llevaron a pensar en renunciar?

REGULAR

MALO

MUY MALO
¿Qué sugieres para mejorar el clima laboral en la empresa? *

TALLERES Y CONCURSOS INTERÁREAS

¿Haz hecho amigos en esta empresa? *

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 Formularios
MUCHOS

POCOS

NINGUNO

https://docs.google.com/forms/d/1eAHgmovY--PTfY4alJxLWDbMRpw4LOWiWk5E7OwC_H4/edit#response=ACYDBNhbcAnbETyGbXRDAKpx… 15/16 https://docs.google.com/forms/d/1eAHgmovY--PTfY4alJxLWDbMRpw4LOWiWk5E7OwC_H4/edit#response=ACYDBNhbcAnbETyGbXRDAKpx… 16/16