Desinfección de endoscopios

Introducción

Los reportes de infecciones asociadas a endoscopios son muy pocos (1 en 1.8 millones de
procedimientos endoscópicos). Los brotes se han asociado a fallas en los procesos de limpieza y
desinfección.
Estudios publicados en Estados Unidos entre los años 1976 y 1981, sugirieron que las
complicaciones infecciosas asociadas a endoscopia no eran frecuentes, estimándose un
porcentaje de infección menor a 1 por cada 10.000 procedimientos endoscópicos. La Sociedad
Americana de Endoscopia Gastrointestinal, en una investigación realizada en 1974, identificó
24 complicaciones infecciosas sobre un total de 240.000 endoscopias gastrointestinales
realizadas (cuatro episodios fatales, dos de colangitis y dos de pancreatitis séptica). Un estudio
multicéntrico demostró que en el 23 % de los cultivos bacterianos de los canales internos de 71
endoscopios usados en el tracto gastrointestinal, crecieron más de 100.000 colonias, aún
después de haber completado los procesos de desinfección.
Otro estudio de complicaciones endoscópicas realizado en Inglaterra en 1976, encontró altos
porcentajes de infección en las colangiopancreatografías realizadas por endoscopia retrógrada.
Las infecciones más frecuentes fueron colangitis y sepsis (0.74%).
Las infecciones relacionadas con los fibroscopios (endoscopios flexibles) pueden ocurrir debido
a introducción de la flora endógena colonizante de las mucosas gastrointestinal y respiratoria
en la sangre u otros sitios normalmente estériles, manipulación de obstrucciones en el tracto
biliar (colangitis), neumonía aspirativa en un paciente sedado o endocarditis causada por la
flora intestinal del paciente como resultado de bacteriemias transitorias previas.
Le Frock y colaboradores, demostraron que el 10 % de los pacientes sometidos a
sigmoideoscopía, presentaba bacteriemias transitorias generalmente causadas por enterococos,
probablemente por pasaje de flora intestinal a la sangre.
Los pacientes sometidos a escleroterapia de várices y dilatación esofágica tienen un alto
riesgo de desarrollar bacteriemias secundarias al procedimiento endoscópico.
Otras infecciones relacionadas con endoscopías, han sido causadas por microorganismos
exógenos que son introducidos al paciente mediante endoscopios contaminados. El reservorio
a partir del cual se contamina el endoscopio puede ser un paciente tratado (por ej. Salmonella
sp.) o bien el medio ambiente inanimado (Pseudomonas sp.). En este último aspecto se basan
las medidas de control de infecciones relacionadas con el lavado y la desinfección de los
endoscopios.
Mediante un estudio realizado en Estados Unidos durante el mes de julio de 1992, se
documentaron 281 infecciones transmitidas por endoscopios gastrointestinales y 96
transmitidas por broncoscopios. El espectro clínico de las infecciones fue desde una simple
colonización hasta la muerte del paciente. Salmonella spp y Pseudomonas aeruginosa fueron
los agentes causales más frecuentes en endoscopias gastrointestinales y Micobacterium
tuberculosis, micobacterias atípicas y Pseudomonas aeruginosa, fueron los más comunes en
broncoscopías. Las principales causas relacionadas con esas infecciones han sido la limpieza
previa defectuosa de los endoscopios que hizo fallar la desinfección de alto nivel, la elección de
desinfectantes no adecuados y fallas en el diseño de los reprocesadores automáticos de
endoscopios. Una investigación interestatal en los Estados Unidos señaló que 23,9 % de los
cultivos bacterianos efectuados en los canales internos de 71 endoscopios gastrointestinales
presentaba cantidades iguales o mayores a 100.000 colonias de bacterias después de haberse
realizado el reproceso en forma completa. En muchas instituciones se detectó el uso de
productos no recomendados para la desinfección de alto nivel de endoscopios.
Los bacilos gram negativos tienen habilidad para forman biofilmes y subsistir en partes del
endoscopio a las que es difícil acceder durante las tareas de limpieza y desinfección.
Pseudomonas aeruginosa es el germen hallado con mayor frecuencia y su presencia ha sido
involucrada en numerosos brotes. También se ha reportado contaminación por Salmonella spp.,
Serratia marcescens y Enterobacter spp. Recientemente se documentó contaminación con
Helicobacter pylori y su transmisión de paciente a paciente a través de los accesorios del
endoscopio. En estudios experimentales se demostró la eficacia de la limpieza para la
eliminación de Helicobacter pylori, virus de la hepatitis B y VIH.
La transmisión de micobacterias y hongos es menos frecuente. Se reportaron casos de
transmisión de micobacterias debido a contaminación de las válvulas de succión de
broncoscopios. En relación a los hongos, los más frecuentes han sido Cándida albicans y

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Trichosporum beigelli. Es poco común la contaminación con virus Hepatitis B o HIV, pero se han
reportado algunos casos, probablemente por fallas en la limpieza y desinfección del endoscopio.
Los endoscopios flexibles son particularmente dificultosos de desinfectar y resultan fácilmente
dañados dado su intrincado diseño y delicados materiales. La limpieza meticulosa siempre debe
preceder al proceso de desinfección de alto nivel. Varios estudios demostraron que las fallas en
la limpieza y desinfección de los endoscopios flexibles se tradujeron en brotes epidémicos.
Algunos endoscopios como los duodenoscopios (ej. para colangiopancreatografía retrógrada)
presentan fallas (guías elevadoras de los canales) que obligan al reproceso manual mediante la
inyección por presión y por intermedio de jeringas de 2 a 5 ml. Otros brotes reportados se
asociaron con fallas en la desinfección de diferentes partes del endoscopio como las válvulas de
succión y otros accesorios diseñados para ser insertados en endoscopios flexibles como los
fórceps para biopsia.
El contar con máquinas automáticas para el reproceso de endoscopios puede solucionar parte
del problema. Sin embargo, fallas en la limpieza de estas máquinas también pueden ser causa
de contaminación del endoscopio. La habilidad de las bacterias de formar biofilmes es un
importante factor en la patogénesis de las infecciones relacionadas a endoscopías,
particularmente porque los biofilmes interfieren en los procesos de desinfección.
El biofilme se desarrolla a partir de bacterias suspendidas en la superficie que se comunican
entre sí formando colonias compuestas por microorganismos y material extracelular. Las
estructuras así formadas permiten la circulación de fluidos, tanto nutrientes como material de
desecho. Los biofilmes se adhieren a la superficie interna de los endoscopios. La limpieza
meticulosa, previa a la desinfección de alto nivel, garantiza una reducción en la carga
microbiana y de nutrientes que favorecen el crecimiento bacteriano y la formación de biofilmes.

Clasificación de los endoscopios

Flexibles: Utilizados en endoscopias gastrointestinales y broncoscopias. Tienen lúmenes

pequeños y largos, canales sin salida, superficies ensambladas, resortes y válvulas y diferentes
conexiones. Sus superficies rugosas e innumerables recodos y puntos de unión de las
conexiones, permiten el acantonamiento y subsistencia de gérmenes, creando dificultades para
la limpieza y desinfección. Por otra parte, los endoscopios flexibles ingresan a sitios del cuerpo
con alto grado de contaminación.
Hay endoscopios especiales que tienen mecanismos adicionales, como por ejemplo un
mecanismo elevador que permite la manipulación de la cánula durante una
colangiopancreatografía retrógada. Por los canales internos pueden pasar varios accesorios
como por ejemplo, los fórceps de biopsia. Estas razones que implican un elevado riesgo de
contaminación, deben hacer pensar a los fabricantes la necesidad de diseñar endoscopios que
puedan ser fácilmente limpiados y, siempre que sea posible, eliminar ángulos agudos, romos,
superficies porosas o de difícil acceso.
Broncoscopios flexibles que comenzaron a usarse a partir de 1967, han sido diseñados en forma
similar a los usados en tracto gastrointestinal pero son de menor tamaño y no cuentan con
canales de agua y aire. Endoscopios similares se diseñaron para usar en oídos, nariz, garganta
y tracto urinario.

Rígidos: Utilizados en laparoscopías y artroscopias. Tienen superficies lisas y un solo lumen,

con lo cual su desinfección y limpieza suele ser menos dificultosa.

Proceso de desinfección de endoscopios

 Limpieza mecánica de las superficies externas, entradas y canales internos. Se

realiza inmediatamente después de usado el endoscopio. Se debe utilizar agua y
detergente enzimático, haciendo fluir con adaptadores especiales para irrigación o en su
defecto con jeringa (tener en cuenta los canales internos). Los irrigadores proveen una
fuerza de arrastre diferente y deben ser de elección especialmente para evitar la formación
de biofilmes en recodos o ángulos.
 Enjuagar haciendo fluir con adaptadores especiales para irrigación o en su defecto con
jeringa.
 Testear la integridad del endoscopio antes de practicar desinfección de alto nivel (DAN).
El test de pérdida en un endoscopio flexible se realiza introduciendo aire a presión en la luz
del endoscopio. Si aparecen burbujas de aire, esto indica que pueden existir pérdidas en

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 las cubiertas interna o externa de los canales. Si se han podido detectar pérdidas, el
endoscopio debe ser reparado antes de ser nuevamente usado.
 Desinfección: sumergir el endoscopio en el DAN elegido y perfundir (eliminando el
aire y asegurando el contacto del desinfectante) dentro de los canales internos, accesorios
(como la válvula de succión, el canal de agua y aire). El DAN se introduce mediante
irrigadores o jeringa, durante 20 minutos (tiempo mínimo). El tiempo de contacto y la
temperatura indicadas por el fabricante del DAN deben ser respetados.
 Enjuagar el endoscopio y todos los canales internos con agua estéril haciendo fluir con
adaptadores especiales para irrigación o en su defecto con jeringa. Si esto no es posible y
debe usarse agua corriente, efectuar a continuación un enjuague con alcohol 70 %. En los
reprocesadores automáticos siempre debe usarse agua filtrada o agua corriente si se
cuenta con agua potable de alta calidad. El agua corriente puede contener algunos pocos
microorganismos por lo cual algunos investigadores sugirieron el uso de agua estéril. Esto
puede resultar muy costoso en algunas instituciones. Por tal razón se permite el uso de
agua corriente seguido de enjuague con alcohol 70 % y secado con aire forzado.
 Secar mediante aire forzado tanto las superficies internas como externas del
endoscopio. Este proceso se realiza luego del proceso de desinfección y antes del
guardado del endoscopio.
 Guardar en un envase que prevenga posibles contaminaciones externas y promueva el
secado (Ej. En forma vertical). Un estudio demostró que cuando luego del reproceso, los
endoscopios se colgaban en forma vertical en un gabinete ventilado, los cultivos
bacterianos practicados resultaban negativos (100 % después de 24 horas; 90 %
después de 7 días (1 ufc de Staphylococcus coagulasa negativo en un canal).
 Los accesorios reusables como por ejemplo los fórceps de biopsia o los cepillos de
citoscopía deben ser limpiados mecánicamente y esterilizados antes de ser usados con un
nuevo paciente o bien utilizar accesorios descartables.

Reprocesadores automáticos

Los reprocesadores automáticos de endoscopios ofrecen varias ventajas respecto del reproceso
manual. En primer lugar se puede estandarizar el procedimiento y asegurar los diferentes
pasos y en segundo lugar, se disminuyen los riesgos de exposición de los operadores a los
desinfectantes de alto nivel. Sin embargo, las máquinas reprocesadoras automáticas están
expuestas a la formación de biofilm en diferentes partes, por lo cual su diseño es muy
importante.
Las máquinas automáticas para la desinfección de endoscopios utilizan ácido peracético como
esterilizante líquido. Los reprocesadores automáticos de endoscopios necesitan ser
rediseñados al igual que los endoscopios de modo que no resulten fuentes o
reservorios potenciales de microorganismos

Limpieza

Debido a los lugares corporales donde se introducen, los endoscopios adquieren altos niveles de
contaminación microbiana durante su uso. La carga biológica encontrada en endoscopios
gastrointestinales después de su uso fue de 10 5 ufc/ml. El promedio encontrado en
broncoscopios antes de practicar la limpieza fue de 6.4 x 10 4 ufc/ml. La limpieza de los
endoscopios reduce los niveles de contaminación microbiana en 4 – 6 log10.
En un estudio de investigación, usando virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) como
contaminante de endoscopios, se pudo demostrar ausencia de contaminación una vez
finalizadas las tareas de limpieza. Otros investigadores demostraron que los procesos de
esterilización con Oxido de Etileno (ETO) y la desinfección con glutaraldehído al 2 % durante
20 minutos, eran efectivos sólo cuando se había practicado prelavado previo de los
endoscopios. La materia orgánica (sangre, materia fecal, etc.) puede contribuir a la ocurrencia
de fallas en la desinfección. Es imperativa una rigurosa limpieza mecánica para remover la
materia orgánica presente e impedir que los microorganismos puedan acantonarse en las áreas
acodadas de los accesorios del endoscopio, tubo de inserción y canales. Las partes
desarmables deben ser limpiadas de igual forma. Los canales se deben cepillar para remover
totalmente la materia orgánica. El detergente enzimático debe fluir a través de los mismos. La
punta del endoscopio también debe ser suavemente cepillada. En cada una de las etapas, el
endoscopio debe ser inspeccionado para saber si ha sufrido daños y debe hacerse antes de

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sumergirlo en el desinfectante de alto nivel elegido. Puede realizarse un test que consiste en
inyectar aire a presión en el interior del tubo de inserción y los diferentes canales, verificando
fugas a través de las burbujas de aire. Si se detecta un daño, el equipo no debe ser usado ni
sumergido en un DAN hasta su reparación para lo cual es imprescindible la consulta a los
fabricantes. Se deben extremar los cuidados cuando se usan máquinas para la limpieza y
desinfección de los endoscopios. Se han determinado algunos factores que pudieron asociarse a
la contaminación de las máquinas de lavado y desinfección:
 Uso de agua estancada en tanques y recipientes
 Uso de agua de baja calidad microbiológica o dura
 Limpieza previa inadecuada (Aumento de carga bacteriana y riesgo de formación de
biofilmes en su interior).

Desinfección de alto nivel / Esterilización

El producto comúnmente usado para la desinfección de alto nivel de endoscopios es el

glutaraldehído al 2 %. La Asociación Americana de Endoscopía Gastrointestinal recomienda el
uso de soluciones de glutaraldehído que no contengan surfactantes puesto que los residuos
jabonosos del surfactante son muy difíciles de remover durante los procesos de enjuague.
Las condiciones para el uso de glutaraldehído al 2 % indican la necesidad de limpieza previa
por inmersión (incluyendo canales, recodos, muescas) con detergente enzimático, seguido de
enjuague (incluyendo también canales, recodos, muescas) y a continuación, inmersión del
endoscopio en glutaraldehído al 2 % (incluyendo canales, recodos, muescas) durante 20
minutos y a 20 º C. Múltiples estudios realizados por la FDA (organismo de contralor
estadounidense) demostraron la muerte de M. tuberculosis después de 20 minutos de
inmersión de los endoscopios en glutaraldehído al 2 %, a una temperatura de 20º C. Los
endoscopios habían sido previamente limpiados con técnica adecuada y con detergente
enzimático de buena calidad.
La APIC (Asociación de practicantes en control de infecciones), en sus “Guías para la
prevención y control de infecciones para endoscopios flexibles”, publicadas en Estados Unidos,
también recomienda el mismo tiempo de inmersión, siendo condición indispensable un
proceso de limpieza previa con detergente enzimático.
El ortoftalaldehído ha estado reemplazando al glutaraldehído en muchas instituciones de
salud ya que no resulta irritante de ojos ni nariz, no requiere activación previa para ser usado y
requiere menor tiempo de exposición (12 minutos).

Esterilización

No está recomendada debido a que los procesos de esterilización por vapor dañan los
endoscopios que en su mayoría poseen accesorios termosensibles y no resisten temperaturas
mayores de 60º C. Puede utilizarse ETO, que es un método de esterilización a baja temperatura
y resulta una alternativa adecuada para la mayoría de los diferentes tipos de endoscopios. Sin
embargo, la esterilización de los endoscopios con ETO no se recomienda debido a los riesgos
de bioseguridad de personal y pacientes y porque los tiempos de aireación posteriores de 12
horas, lo convierten en un método poco práctico. Para endoscopios rígidos, una alternativa es
el vapor de formaldehído a bajas temperaturas. Sin embargo y aún cuando el ciclo se realice
dentro de un autoclave específico, se han descrito problemas relacionados con residuos que
han quedado en los endoscopios. La literatura científica al respecto sigue siendo escasa.

Desinfectantes de alto nivel

Los desinfectantes de alto nivel permitidos son: glutaraldehído al 2 %, acido peracético, acido
peracético más peróxido de hidrógeno y ortoftaldehído al 0,5 %.
De acuerdo con el sistema británico, la utilización de plasma de peróxido de hidrógeno en
una máquina especial (comercializada como STERRAD ®) es una alternativa a ser considerada
para este tipo de instrumental. Para la APIC, tanto el uso de plasma de peróxido de hidrógeno,
dióxido de cloro y agua superoxidada, requieren más estudios para ser aprobados en el
reprocesamiento de endoscopios.
Productos no indicados para el reprocesamiento de endoscopios: alcoholes, soluciones
cloradas, iodóforos, compuestos de amonio cuaternario y fenólicos.

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Laparoscopios y artroscopios

El reproceso de estos endoscopios sigue siendo una fuente de continuo debate, especialmente
para definir el proceso a utilizar: esterilización o desinfección de alto nivel.
Experiencias institucionales demostraron un bajo riesgo de infección, inferior al 0,3 %, cuando
se utilizó DAN en equipo laparoscópico. Muchos estudios realizados demostraron la implicancia
de gérmenes comunes de piel (S. epidermidis, diphteroides), transportados e introducidos por
los endoscopios de este tipo, en el desarrollo de infecciones relacionadas. En la idea de que los
procesos de DAN podrían permitir la transferencia de microorganismos formadores de esporas,
algunos investigadores proponen la esterilización tanto de artroscopios como de laparoscopios.
Sin embargo, quienes señalan que los procesos de DAN son suficientes, han enumerado una
serie de razones para su recomendación:
 El número de microorganismos que puede ser introducido a la cavidad peritoneal es limitado
(menos de 10). En la cavidad peritoneal durante una laparoscopia se introduce solo un
pequeño número de microorganismos.
 El daño que se puede producir en las estructuras abdominales es mínimo, al igual que la
presencia de tejidos desvitalizados.
 La cavidad peritoneal tiene tolerancia a un pequeño número de bacterias formadoras de
esporas.
 Los procesos de limpieza y desinfección del laparoscopio son relativamente simples.
 Los procedimientos laparoscópicos son realizados en un ambiente quirúrgico.
 La carga bacteriana natural de los aparatos con luces rígidas es baja
 No hay evidencias que señalen que la DAN incremente los riesgos de infección
Idealmente, los artroscopios deben ser esterilizados antes de usar. Sin embargo, el
tratamiento más frecuente es la desinfección de alto nivel. La incidencia de infección es baja y
los estudios realizados identificaron solo unos pocos episodios de infección.
Un estudio retrospectivo que abarcó 12.505 procedimientos artroscópicos realizado por
Johnson y asociados, determinó un porcentaje de infección de 0,04 % (5 infecciones). Los
artroscopios fueron tratados con glutaraldehído al 2 % durante 20 minutos. Cuatro de las
infecciones fueron causadas por S. aureus y una por Streptococcus sp. Dado que ambos
microorganismos son muy susceptibles al glutaraldehído al 2 %, los investigadores señalan que
probablemente la fuente de infección haya sido la piel de los pacientes.
Otro estudio reportó dos casos de artritis por Clostridium perfringens luego del uso de
artroscopios tratados con glutaraldehído, pero con un tiempo de exposición escaso que no
resultó efectivo para la destrucción de esporas bacterianas. Un estudio retrospectivo comparó
el reproceso de laparoscopios y artroscopios (por 1000 procedimientos) entre la esterilización
con ETO y la desinfección de alto nivel con glutaraldehído. No se hallaron diferencias
significativas en los riesgos de infección entre uno y otro método (por ej. ETO: 7.5/1000
procedimientos y glutaraldehído: 2.5/1000 procedimientos).
Los estudios realizados son en general pocos, pero responden a un buen diseño de
investigación y son estudios clínicos randomizados, por lo que tanto el CDC como la APIC los
han considerado apropiados y concluyen que si bien el procedimiento ideal es la esterilización,
puede utilizarse DAN siempre que se utilice agua estéril en el enjuague y se practique un
método de secado que impida su recontaminación.

Clostridium difficile

La contaminación con este microorganismo en colonoscopios ha demostrado que éstos pueden

convertirse en vehículos de transmisión. La muerte de las esporas de C. difficile se produce
luego de 10 minutos de exposición en glutaraldehido al 2 %.

Agente de la enfermedad de Creutzfeldt – Jacob

Es el único agente infeccioso que requiere recomendaciones especiales. Esta enfermedad

produce desórdenes neurológicos degenerativos y su incidencia es de 1 caso por año cada
1.000.000 de personas. Los tejidos sospechosos de tener alta infectividad son cerebro, cordón
espinal y ojos. La transmisión también fue observada en recipientes que contenían hormonas
humanas, gonadotrofinas, córneas y tejido pericárdico y de duramadre contaminados.

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La inactivación se produce por esterilización durante 30 minutos a una temperatura de 132º C.
En esterilizadores con prevacío, durante 18 minutos a 143 – 138 º C.

“Inadecuados procedimientos de desinfección y funcionamiento incorrect de los

endoscopios son las dos causas más frecuentes de infección post – endoscópica y
contaminación. Más del 91 % de las infecciones puede ser prevenida si se instalan
sistemas de control de calidad” – Kovaleva J. et al. Clin Microbiol Rev 2013; 26 (2): 231 -
54

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Transmisión hospitalaria de microorganismos a través de endoscopios

Provenientes del paciente que utilizó el endoscopio

Flora normal Microorganismos Infecciones Estado de portador

Colonizantes Agudas Crónico
 E. coli  Serratia sp.  Salmonella sp.  Salmonella sp.
 Klebsiella  M. tuberculosis  Virus Hepatitis B
 M. tuberculosis

Contaminación del Fallas en la Paciente

endoscopio con limpieza y infectado
microorganismos desinfección

Provenientes del medio ambiente inanimado

Soluciones de irrigación Máquinas automáticas de lavado

 Pseudomonas sp.  Enterobacter sp
 Mycobacterias atípicas  Citrobacter sp.
 Pseudomonas sp
De Spach DH, Stamm WE: Transmisión de infecciones a través del endoscopio gasrointestinal, Ann Intern
Med 1993; 118: 117-28. Alvarado et al. AJIC. 2000.

¿Cómo evitar brechas en el control de infecciones?

La forma más importante de prevenir las infracciones es el cumplimiento estricto de las

prácticas aceptadas en cada paso del proceso de reprocesamiento. Los pasos de
reprocesamiento de los endoscopios son (SGNA, 2012):

1. Limpieza previa
2. Pruebas de fugas
3. Limpieza manual
4. Enjuagar después de la limpieza
5. Desinfección de alto nivel (manual o automático)
6. Enjuague después de la desinfección de alto nivel
7. Secado

BIOFILM

Los biofilmes no solo constituyen un reservorio de bacterias patógenas que pueden contaminar
al paciente, sino también constituyen una fuente de endotoxinas que pueden ingresar a la
circulación sanguínea del paciente. Ningún agente biocida resultará de utilidad si los canales del
endoscopio no son además adecuadamente limpiados. La eficiente limpieza del endoscopio
previo a la desinfección es la mayor defensa frente a la formación de biofilmes.

Bisset (2006)

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