Salud mental global Nada tiene de novedoso decir que hay factores sociales di- versos que influyen poderosamente en la vida psiquica de las personas, Freud en El malestar en la cultures: Herbect Marcuse en Eros y civilizacién 0 Erich Fromm en Prico- anilisis de la sociedad contemporinea? por mencionat algu- nos de los autores més trascendentes sobre el tema, se refi- Ficron magistralmente al mismo fenémeno desde sus orien- taciones respectivas. Lo inédito, en todo caso, radica en que muchos de es0s factores sociales ahora también son globales, El perfil de la consulta psiquidcrica ha cambiado en los llkimos afios.“° La depresién es su causa més frecuente; sin embargo, no deja de llamar la atencién el aumento en la incidencia de los trastornas de la alimentacién y los psicofi- siolégicos, que reeditan el afejo concepto de las enfetmeda- des psicosomaticas, y que ran bien explicara en su momento Franz Alexander.° :¥ qué decir de los casos de nifios y mu- jeres maleratados como signo inobjetable de que la violencia ‘no ¢s sélo patrimonio del crimen organizado? ,O de las crisis de angustia, la fibromialgia y el sindrome de fatiga crénica? @Y qué tal la auromedicacién como fenémeno no tan recien- te pero si creciente? Mercado y salud mental ‘Todas estas manifestaciones clinics tienen vinculos estrechos, con los factores sociales que, consciente oinconscientemente, nos agobian de manera cotidiana. En este sentido cabe sefia lar, por ejemplo, a la publicidad asfixiante que promete ilu- siones que nunca se cumplen; 0 alos cambios en a estructura y la dindmica de las familias, cada vex. mis influenciadas por el icono sagrado de los mercados. Estos constituyen, quiz, la ia mds poderosa de la globalizacién, Se habla inclusive de un darwinismo cultural” pues al parecer slo los productos masivos tienen la supervivencia asegurada, Esa tendencia uniforme de consumo, sea ali- mentatio, informativo, recreativo 0 cultural, propicia el de- sarrollo del pensamiento tinico, dominado por el escenario Juan Ramén de la Fuente multimedia, fragmentario, relativista, y en el que parecen prevalecer los simbolos estéticamente superficiales y aparen- tes, como si ver fuese lo mismo que entender, como si ver significara saber. La falsa tesis detris es la misma: los merca- dos pueden vendernos felicidad. Se confunde, deliberada- mente, bienestar con felicidad. Quienes hemos ejercido la profesién podemos constatar ccuaneas personas son infelices a pesar de tener un buen nivel de vida, de bienestar aparente, con satisfacciones a préctica- mente todas sus necesidades, con acceso a entretenimiento de todo tipo, pero cuyas vidas se constituyen en una clara evidencia de que el poder adquisitivo y sus favores inmedia- tos no son sindnimos de felicidad. Jeffrey Sachs, profesor de Economéa de la Universidad de Columbia y asesor especial del Secrerario General de la Organizacién de las Naciones Unidas (ONU) para el se- guimiento de los Objetivos del Desarrollo del Milenio (los ‘cuales, por cierto, no incluyen a la salud mental),*ha escrito recientemente un ensayo interesante sobre “la economia de la felicidad”? Ocurre que la busqueda implacable de mayores ingre- sos ha conducido a una desigualdad y a una ansiedad sin precedentes, pero no a una mayor felicidad o satisfaccién en la vida. No se trata de negar que el progreso econémico sea importante; lo que resulta inaceptable es que éste se convier- ta en el tinico propésico. Una cosa es organizar y orientar fas politicas econémicas para que los niveles de vida de las ‘mayorias mejoren, y otra, muy distinca, asumir que todos los valores de tna sociedad deban subordinarse al principio del lucro mayor, de tal modo que la obsesién por el incremento del Producto Interno Bruto (PIB) no ha generado mis feli- cidad, Sélo el desarrollo econémico que es capaz de aliviar la pobreza puede fomentar la felicidad. Al refertse a la influencia de los mercados en la vida ‘moderna conviene examinar, asf sea de manera sucinta, el mercado de la salud mental. Destaca el auge del consumo de psicofirmacos frente a todo tipo de problemas: relacio-nes de pateja conflictivas, situaciones de pésdida, problemas asociados con el envejecimiento, dificultades laborales, in- satisfaccién con la imagen corporal, consumo excesivo de alcohol, etcétera Hasta qué grado nos hemos excedido en “medicalizar” 2 Ia sociedad? Nuestros sistemas de diagnéstico, cada vez, ‘mis confiables y vilidos en muchas categorias nosolégicas, incurren en excesos poco afortunados cuando intentan “psi- uiatrizar” asuntos de la vida. Por ejemplo: los “trastornos, adaptativos’, ;son realmente trastornos? Todo cambio im- portante en la vida de un individuo requiere de un proce- so de adaptacién a las nuevas citcunstancias y, a veces, esos procesos de adapracién cursan con cierta inestabilidad emo- ional 0 con problemas conductuales, pero no constituyen, tun trastorno propiamente dicho. Algo similar podria decirse de las “nuevas” patologfas, en especial las llamadas “nuevas adicciones”, relacionadas con el uso compulsivo del Inter- net, el celéfono celular, el consumo, excécera. Quiz el rér- ‘ino “nuevas patologias” no es el correcto, se trata mds bien de viejos problemas en nuevos contextos, capaces de incidir, potencialmente, en la salud mencal de las personas. Otros asuntos ampliamente publicitados también ad- ‘quieren relevancia en el terreno de la salud mental. Con las mismas consideraciones previas, pueden 0 no, convertirse ‘en verdaderas patalogias. El cambio en la percepcién que se siene del cuerpo es uno de ellos: los gimnasios, las dietas, la, ‘obsesién por la delgadez, a cirugfa estética, la moda, la cos- inttica, los bronceados, la celulitis, los implantes, los lifings, 1b ortorexia, la vigorexia, la anorexia, entre otros, son parte un nuevo culto que provoca cambios dristicos en las as- ciones y acticudes de la gente. El caso de la ortorexia (la obsesién patoldgica por la co- biolégicamente pura) es tipico de nuestros tiempos. auge se debe fundamentalmente a un médico norteame- ficano quien, después de haber defendido durante afos la esta de dietas sanas para alcanzar una salud éptima y de erse dado a conocer comercialmente por sus dietas vege- ‘rianas ultrarrestritivas, modificé de pronto y de manera ical sus opiniones, y se dedicé entonces a denunciar los sos de losadictos alas dietas severas ylas barbaridades de fandticos del vegetarianismo. Publicé tales observaciones tun conocido libro,” en ef que describe el cuadro clinico Ia ortorexia. Algunos de los casos descritos pueden ser va- cciones de trastornos obsesivo-compulsivos, personas que ican a rajatabla Ia idea de que se ¢s lo que se come. Ocurre, pues, que el posmodernismo del siglo x1 nos fronta con nuevos y viejos problemas que deben ser lizados a la uz de una 6ptica renovada pero rigurosa. Se cde decir, por ejemplo, que el concepro de histeria (inti rente ligado al nacimiento y al discurrir psicoanalitico) sido conceptualmente desterrado. Ahora se habla de la romialgia (ese sindrome de dolor crénico de origen desco- Gapitulo2 + Salud mental global @ 7 nocide) y, aunque el ee del diagnéstico es el dolor musculo- esquelético de caricter dfuso, lo acompafian con frecuencia, otras manifestaciones clinicas que incluyen fatiga, alteracio- res en el suefio y cambios importantes en el estado de éni- ‘mo. Frente a estos pacientes, no son ficiles ni el diagnéstico ni el diagnéstico diferencial, Llama la atencién, ademas, que la relacidn de este cuadro entre mujeres y hombres sea de 10 a 1. En todo caso, parece que la prevalencia de este sin- drome ha ido creciendo y llega a ser en algunos escudios, hasta de 8% para mujeres entre los 20 y los 60 afios. La idad de informacién respecto de la fibromialgia en In- ternet es impresionante. Los gastos directos e indirectos que hha producido esa reivindicativa multitud que se ostenta con, tal diagndstico, ha propiciado un gran negocio que genera, también grandes dudas. Pero, por oxo lado, quién puede descartar la llegada, algiin dia, de un deslumbrante descubri- ro cientifico que traiga consigo el triunfo terapéutico sobre sindromes tan enigmiticos como el de la fibromilgia? De todos estos puntos, polémicos y controvertidos, se desprenden también rellexiones valiosas: es necesario accptar que no todos los periodos dificiles de la vida son enfermeda- des. No todo sufrimiento es enfermedad. Los sistemas diag :nésticos inflacionarios no contribuyen al avance cientifico ni al bienestar de los pacientes. La enfermedad mental en el mundo Lo que sf parece un hecho inobjetable es que cada dia hay més enfermedades mentales. Aun en los paises mas avanza- dos, los que han logrado un mayor desarrollo econémico y social, se observan indices cada vex. ms elevados de trastor- nos psicopatol6gicos. Se estima que 14% del peso toral de la enfermedad ¢s atribuible a los trastornos neuropsiquistricos, centre los que sobresalen las depresiones, los trastornos aso- ciados con el uso del alcohol y otras sustancias, y las psico El peso global de las enfermedades psiquidtricas y neu- rol6gicas se muestra en el cuadro 2-1. Estimando la pérdi- da de aftos saludables, fue posible documentar que el peso de las demencias, incluida la de Alzheimer, se duplicé entre 1990 y 2010." De hecho, se estima que cada siete segundos alguien desarrolla una demencia; que para el afo 2020 habré en el mundo un millén y medio de suicidios consumados, y entre 15 y 30 millones de intentos de suicidios registrados." La creciente inequidad que vivimos también afecta la salud mental: en 4 de cada 5 paises de bajo ingreso (aquellos con 995 délares [EUA] menos de ingreso per eapita) no hhay medicamentos para la enfermedad de Parkinsons y en 1 de cada 4 de éstos, tampoco los hay para la epilepsia. 2Y qué decir de los recursos humanos? En Europa hay 200 ve- ces més psiquiatras que en Africa.’ En México éstos siguen siendo insuficientes, sélo 2.7 por 100 000 habieantes y estén muy mal distribuidos.*légica Guadro 2-1, Peso global de las enfermedades neuropsiquistricas.* Egan Depresién unipolar 2. | Consumo de alcohol 237 3. | Esquizotrenia 168 4. | Trastorno afectivo bipolar 144 5. | Alzheimer y otras demencias 112 6. | Consumo de droges 34 7. | Epilepsia 13 8. | Migrana 18 8. | Pénico 70 10. | Trastorno obsesivo-compulsivo 5a 11. | Insomnio primario 36 12. | Estrés postraumatico 35 8. Parkinson 7 Esclerosis maltiple * Adaptado de Grand Challenges in Global Mental Heath. Notre 2775, p 28.2011 DALY significa Disabiliy-acuste Ife year, mide los aos de vida sludable perides. Reportes de la Organizacién Mundial dela Salud mues- tan que por lo menos 20% de los enfermos que acuden a algiin sistema de atencién primaria tienen un problema psiquidtrico, y que 1 de cada 4 personas habré de desarrollar por lo menos un trastorno ps largo de sus vidas. Hay estudios comparativos que muestran tna prevalen- cia mayor de depresién en mujeres que en hombres (3.2 us, 1.9%6).!° Bl tiesgo de vida para una depresi6n severa oscila entre 12 y 16%, peto cada afto entre 5 y 8% de la poblacién adulta se deprime, El trastorno postraumitico por estrés tiene una preva- Jencia durante la vida de 10% en mujeres y 5% en hombres; pero estas cifras se disparan en poblaciones que han tenido ‘experiencias traumética coleetivasy llegan a 35%. Al igual que ocurre con el consumo de alcohol, la tasa de suicidio es mayor en hombres (24 por 100 000) que en mujeres (6.8 por 100 000). En Europa, para el grupo de edad entre los 15 y 44 afios, el suicidio figura como segunda causa de muerte, similar a lo observado en México en mu- jetes jévenes entre fos 15 y los 19 afios; y aunque México rico y/o conductual a lo se encuentra lejos de paises con rasas realmente altas (como Hungefa, por ejemplo), el problema en la nacién mexicana ha crecido y conviene seguirlo con atencién.!” La identificacién de las causas y los factores de riesgo de los problemas de salud mental ha sido desde hace tiem- po una de las prioridades de la investigacién en el campo. En forma paulatina se han identificado factores de riesgo, tanto bialégicos como psicosociales,susceptibles de ser mo- dificados a lo largo de la vidas y se ha avanzado pari tratar de entender, cada vez mejor, qué papel tienen en la salud. mental factores como la pobreza, la violencia, las guerras, la migracién y los desastres naturales, por mencionar algunos. En el cuadro 2-2 se ordenan y sistematizan algunas de las ideas que, en cierta forma, conforman una suerte de agenda bisica para el avance de la salud mental a nivel global. Cuadro 2-2, Metasyy retos de la salud mental global." 1. | ‘dentificar causas, factores de riesgo y factores protectores + Identificar Factores biol6gicos sociales modificables + {Cuel es el impacto de la pobreza, la violencia, ia ‘guerra la migracion? 2. | Avanzar ena prevencion e instrumentar intervenciones ‘tempranas * Reducir el tiempo de enfermos no detectados, no tratados * Desarrollarintervenciones de prevencién primaria + Proteger ala nittez eliminar el abuso a menores 3. | Ampliarel acceso a los tratamientos disponibles y fortalecerlos * Deteccion oportuna en la atencién primaria + Reducirel costo de los medicamentos * Servicios de rehabilitacion en el sano comunitario 4. | Tener claridad sobre el peso global de las enfermedades menteles + Eliminar el estigme, la dscriminacién y la exclusion de los enfermos + Desarrollarinstrumentos y modelos transculturaimente vslidos 5. | Contarcon recursos humanos capacitados + Crear centros que intearen la ensefanza con la investigacion y la atencién, * Incorporar a la salud mental en el entrenamiento del personal de salud 6. | ‘Transformar los sistemas y as polticas de salud * Inciir ala salud mental en los programas para el desarrollo + Inteorar las enfermedades mentales que correspondan al rubro de las enfermedades cronicas ppara compartir inversion en investigacion einfraestructure * Adaptado de Grand Challenges in Global Mental Heath, Nature 27.475 p. 28 2011Drogas ilegales El uso y abuso de drogas es un fenémeno que se caracteriza, por una distribucién global heterogénca. Es interesante se- falar que dicha distribucién no parece guardar una rclacién directa con el hecho de que algunos paises tengan politicas mds estrictas que otros en relacién con el uso de drogas con- sideradas ilegales.* A lo largo de los afios se ha podido observar también que hay variaciones importantes en las tasas de consumo en una misma comunidad. Por ejemplo, la dindmica del fenémeno afecta cada vez més a personas de ambos sexos en etapas tempranas de la vida, en tanto que las diferen- cias de género, significativas en el pasado, se acortan aio tas afc. Las comparaciones en el uso de marihuana, por ejem- plo, entre Estados Unidos y Holanda, que tienen legislacio- snes muy distintas, sugieren que una politica prohibicionista ¥y punitiva no hace grandes diferencias en cuanto al consu- smo de esta droga, cuando se compara con lo que ocurze en . Salud mental y medicina psicol6gica constituirse en un instrumento de comunicacién y, sobre todo, de conexién. Hoy en dia, parece que lo que no esta conectado ino existe. Quien no usa Internet es una suerte de analfabeta que esté, en buena medida, excluido de la diné- ‘mica social moderna. La Red sigue ampliando todos los dias, sus posibilidades y se ha constituido en la verdadera supervia del siglo 2x or qué ha sido tan atractivamence poderosa la Red? En primer término por su capacidad para adaprarse con fa- cilidad a las necesidades de cada quien, aunque justo por cesta razén puede terminar sometiéndonos para que seamos nosotros quienes nos adaptemos a ella. Internet ¢s un medio de interaccién que tiene caracteristicas especificas, que son causa y consecuencia de la sociedad en la que se desarvolla Propicia patrones de conducta que son legales, socialmente aceptados y genera la ilusién de que cada uno de los usuarios es comado en cuenta, ademés de permitir formas de expre- sién mucho mas sencillas que la comunicacién presencia Al desaparecer la comunicacién no verbal, ciertas personas cexperimentan un efecto desinhibidor que puede resultar po- derosamente estimulante. La comunicacién ciberespacial —como se le ha llama- do— ofrece también la posibilidad de entrar en contacto ‘con exttafios, ala vez que crea una red de apoyo social, acaso mis aparente que real, pero que satisface de forma ripida y segura la necesidad bsica humana de comunicarse, asi sea desde cl anonimato. Esto tiltimo explica el porqué se pierden ficilmente los limites y se generan identidades ficticias. Internet permite construir una personalidad virtual ‘que, en caso de fracasar, puede modificarse ficilmente. A muchos les ha permitido reinventasse en ese mundo vii tual; cubrir necesidades nunca afroncadas en la vida real, cocultar miedos, inseguridades, aspectos negativos de la imagen corporal y edificar un “yo” aceprable en una reali- dad simulada. ayadiccionesa Internet? Ciertamente existen descrip- ciones de algunos casos clinicos sugerentes, todo depende de los critetios diagnésticos que se usen. Si son restrictivos, los porcentajes bajan. Lo cierto es que no se trata de una epidemia, aun cuando ciertos grupos son més vulnerables a desarrollar algiin tipo de trastorno relacionado con el uso de las miiltples aplicaciones de Internet. Tal es cl caso de los adolescents y quienes atraviesan por situaciones de estrés Intenso 0 con necesidades especiales. Otros lo utilizan més, como una especie de soporte emocional; se erata de indivi- duos con deficiencias en la estructura de su personalidad, con baja auroestima o excesiva tendencia a la fantasia. Internet puede ser el juego de espejos perfecto. Permite experimentar con nuevas formas de ser, por eso ha sido tan utilizado para buscar pareja. Ofrece, ademas, espacios ané- rnimos, percibidos como seguros, capaces de provocar expe- riencias placenteras, excitantes, adictivas? Es verdad que hay aficiones desmedidas, hibitos excesi- vos en los que se invierte mucho tiempo y dinero, que pue- den generar problemas 0 convertirse en refugio psicoléxico ante las presiones de la vida. Lo cierto es que hoy se dispone de nuevos canales para expresar emociones de forma répida ¥ fugaz, y si bien todo esto permite que muchos se adapren mejor ala dindmica social moderna, aunque sea superficial- mente, el grado de interactividad excesivo puede llegar a afectar a individuos susceptibles, ya sea en lo psicoldgico 0 cn lo conductual. Pero, ;son realmente adictos? ‘Algo semejante ocurre con la llamada adiccién al telé- fono celular. Existe una abundante documentacién clinica de casos que, en su mayorfa, podrfan caracterizarse como trastornos en el control de impulsos, y que pucden llegar a set, en efecto, disfuncionales.® Sin embargo, la idea de *me- dicalizar” conductas por haber desarrollado habitos no auto- regulados tiene riesgos y no parece oftecer ventajas. Migraci6n y salud mental La migracién es uno de los fenémenos que mejor caracte- rizan a la globalizacién actual. También es una de sus con- secuencias mds draméticas. Si bien es cierto que los Aujos migratotios no son nuevos, lo novedoso se observa en sus repercusiones sociales, econémicas y politicas. La globali- zaci6n es un proceso que tiene uno de sus puntales en la ‘economia, pero como ésta ha fallado de modo estrepitoso en sus mecanismos para una mejor distribucién de la riqueza, la migracién se ha acentuado. No es el tinico origen, por supuesto; hay también motivos politicos, ideolégicos, fami- liares 6 religiosos, pero una buena parte de quienes deciden cemigrar lo hace por razones econémicas, por falta de em- pleo, de vivienda y de acceso a la educacién o ala salud. ‘Al margen de las circunstancias personales que orillan 2 un individuo a abandonar su lugar de origen, la gran mi- gracién, la que ha caracterizado a los wltimos tiempos, no se efectia por capricho: todas esperan encontrar un lugar ‘mejor para vivir. Pero si algo ha quedado claro es que la mi- gracién masiva y forzada no resuelve los problemas de las sociedades receproras (el envejecimiento de la poblacién o la carencia de mano de obra), como tampoco los de los propios, migrantes. La migracién pone a prueba la cohesién y el tejido social de las sociedades receproras. Es innegable que la in- conporacién masiva de migrantes se ha visto acompafada, de fendmenos xenofébicos. La tolerancia hacia las minorias éxnicas es menor en los paises con mayor proporcién de mi grantés. No hay duda de que el racismo es uno de los princi pales agresores de los migrantes, quienes ocupan siempre un flanco desprotegido y vulnerable. En el peor escenatio, los migrantes acaban forzadamen- te por integrarse a un mercado ilegal para subsistir. Se tratade una versién moderna de la esclavirud, del trabajo clan- destino, mal pagado, carente de derechos, que propicia el contrabando y la trata de personas. Los migrantes son pro- clivesa entrar con facilidad al ambito delictivo y configurar asi una suerte de profecia autocumplida: la que dice que la, migracién y la delincuencia a menudo coexisten. Emigrar es un proceso quc implica altos niveles de eserés que con alguna frecuencia superan la capacidad de adapra- cién de las personas. Hay quien lo ha definido como el sin- drome del inmigrante con extrés crénico y multiple, o bien como sindrome de Ulises, en relacién con el héroe griego que padecié innumerables adversidades y peligros lejos de los suyos. Se trata, en todo caso, de un problema de salud mental de grandes dimensiones. La soledad forzada es en si misma un gran suftimiento. Afecta sobre todo cuando afloran con fuerza los recuerdos, las necesidades afectivas y los miedos. Muchos migeantes viven un proceso de duelo que se acenria cuando el pro- yyeeto migratorio fracasa. Se trata de individuos que se ven forzados a luchar verdaderamente por su supervivencia. La alimentacion y la vivienda se vuelven problemas colectivos. Las condiciones higiénicas y sanitarias también son draméei- Referencias |. Freud S. El malestar en la cultura. En: Obras completa de Sigmund Freud. Tomo TM. Biblioteca Nueva, Madrid. 1981. Marcuse H. Eros y Givilizacién, Joaquin Mortiz. México, 1965. Fromm E. Psicoanslsi dela Sociedad Contemponinea. Fondo de Culeura Econémica, México. 1964. de Ia Fuente R, Medina Mora ME et al. Salud Mental en Mexico. Fondo de Cultura Econémica. México. 1997. . de la Fuente JR, Heinze G. Salud Mental y Medicina Piolé- dea. McGraw-Hill. México. 2012. . Alexander F. Pychosomatic Medicine: Is principles and appli- cations, W.W. Norton, New York. 1950. Ramonet I. Los nuevos amos del mundo. En: Le Monde Di- plomatique. Madrid. Debate, 116-120. 1998. . United Nations Millennium Declaration A/55/2.2. Sept ember 8. 2000. hrep://www.un.org/millennium/declaration! aresS52e-hem ). Sachs JD. La economia de la felicidad. En: El Pas. 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Clinicamente hay datos de depresién, sentimientos de culpa, ideas s das; irvitabilidad y nerviosismo, preocupaciones recurrentes, insomnio, cefaleas y fatiga; y aunque hay similitudes con el trastomo por estrés postraumitico, se trata de una condicién «que debe ser considerada, en su propio derecho, como una categoria aparte. a idea de comprender mejor la globalizacién induyen- do la perspectiva de la salud mental es atractiva, aunque me- todoldgicamente es compleja. Pero no hay duda, las nuevas tecnologias, las redes sociales y la interaccién con méq nas que simulan tener vida, han generado nuevos patrones de conducta. Sus dimensiones reales atin no estin del todo comprendidas. También queda claro que la sociedad actual, veloz y consumista al extremo, es en si misma un factor de riesgo adicional para la salud mental de todos nosotros. 12. Collins PY, Patel V etal. Gran Challenges in Global Mental Health, Nature. 475:27-30. 2011 13. WHO. 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