Ramén de la Fuente Mufiz roduccién es problemas éricos dé la medicina contemporinea, rela- Senados con los avances tecnolégicos y los cambios en la Bcicdad y en la cultura, han atraido el interés de los filéso- los te6logos, los abogados y, por supuesto, los médicos. En efecto, en el lapso de mi vida profesional, la medi- ha expetimentado cambios més extensos y profundos cn cualquier otra época de su historia. En el cuidado Ja salud, el péndulo ha oscilado de lo individual a lo so- i del énfasis en la curacién al énfasis en la prevencién; El ciudadano y de la comunidad como sujetos pasivos, a @ participacién activa; del trabaja individual al trabajo en ipo, y de Is gran autonomia del médico, a su sujecién Jas normas establecidas por las instituciones en las que Esempefia sus tareas. Por otra parte, los avances téenicos de la medicina han erementado grandemente el poder de los médicos y hoy sus Ecisiones tienen sobre la vida de las personas mayores con- Eucncias que en el pasado. Ademis, la relacién del médico ba los enfermos, en los diversos escenarios en que ocurten, actos médicos, experimenta también cambios irreversi- Es. Uno de estos cambios es que tanto los médicos como los mos han perdido la libertad de escoger. Algunos sostie- en que sin el ejercicio de esta libertad, las bases dela relacién altcran en forma sustancial. Los médicos confrontamos hoy en dia nuevos proble- ss, y también viejos problemas en circunstancias nuevas, ciono sélo algunos: las intervenciones médicas relacio- con la iniciacién, la prolongacién y Ia interrupcién de ‘vida; procedimientos de diagnéstico y tratamientos més sy también més peligrosos; el uso de firmacos que feran la conciencia, el humor y la conducta; las implicacio- =: dela experimentacién clinica en seres humanos, etcétera, Introduccién a la salud mental* Estos cambios y las demandas que se generan en el seno de |a sociedad, han afectado profundamente la prictica de la medicina y hacen necesario que revisemos criticamente sus ‘metas y os valores que la rigen. Esta disposicién reflexiva es tanto més urgente cuanto gue en la sociedad pluralista y consensual, los valores tra- dicionales de la medicina han perdido la fuerza notmativa que tuvieron en la sociedad mas homogénea y autoritaria del pasado, y algunos principios éticos considerados inmu- tables, hoy en dia son cuestionados. Ejemplos de ese cues- Gionamiento son las diferencias de opinién acerca de algunas conductas médicas, tales como las relacionadas con la gesta- cién y la prolongacién de la vida. Una critica que frecuentemente se hace a la medicina, «¢5 que como consecuencia del énfasis desmesurado en los as- pectos técnicos, se descuidan los valores, y las virtudes que se habjan considerado inherentes a la profesién, se desgastan, Criticas a la medicina En un simposio reciente sobre “Conocimiento, educacién y valores humanos”, organizado por la Universidad de Co- lumbia, se dijo que el progreso tecnolégico que ha trans- formado la vida del hombre sobre el planeta, ha dictado un proceso cognitivo, un conjunto de valores y finalmente, una aproximacién a la realidad, que han fragmentado el aprendi- aaje y generado un sistema econémico, politico y educativo que valora mas las ganancias financieras que las contribucio- nes sociales y que favorece tanto la precisién macemética que ha dejado a un lado la introspeccién. Este modo de pensar, se dijo, domina la interaccién social en todos los niveles. La situacién, que afecta a la medicina, ha sido percibida tanto por algunos educadores médicos como por algunos cientifi- 0s, como deshumanizadora. Una respuesta en la que unos ferenca Magistral pronuncada pore Dr Ramén dela Fuente Mufiz, quien en ese momento fungia como Profesor Titular del Curso de Posgrado, 2 os alunos sprimeringreso en a Facultad de Medicina de a Universidad Nacional Auténoma de México, el 21 de agosto de 2003Salud mental y medicina psicolégica Y otros coinciden, es el renovado interés en la relacién de las clencias con la filosofia del hombre total. Siendo éstas las circunstancias, no es de extrafiar que los médicos meditemos sobre os problemas que tan directs. ‘mente nos incumben y dialoguemos con la filosoffa, no con | filosofia como especulacién, sino como reflexién ordena. dora de la experiencia. Nadie pone en duda que la ciencia y la técnica dominan nuestra civiizacin, Aun las viejas humanidades, orgullosas de su autonomia y de su liga con la filosofia, han tomado de Ia ciencia sus métodos y su inclinacidn a la especializacién Ash artes liberales como el lenguaje y la historia se han fag. mentado y se han transformado en asuntos de comunicacion y de estudios sociales La medicina es una pieza del mosaico y, no obstante sus admirables avances cientficos y teenolégicos, muchos pien. san que en lo que se refiere al cuidado de la salud, las cosas ne han ido tan bien como parece. Los logros en la preven- cién y el tratamiento de las enfermedades que sc iniciaron con los descubrimientos de Pasteur y de Koch al final del siglo x0% hicieron pensar que todo lo demas seria ficil; pero en el resto de la medicina las cosas han mostrado set mucho més complicadas y se duda que en el cuidado de la salud el camino seguido hasta ahora sea el més correcto. Se sugiere que algo anda mal en la medicina y que lo indicado es hacer un examen concienzudo de st filosofta sub Yacente: sus objtivos y sus estrategias. Tambin el piblico ha advertido nussto predicamento y demanda que pongamos en orden nuestra casa y respondamos a los desaios; que exe. ‘minemos qué es lo que falléen la medicina en ese tramo de su historia, cuindo dej6 de ser una prfesin profuandamenteig- ‘orante y se convirtié en una tecnologia basada en la cienche ‘También se culpa a la burocratizacién de haber tenido efectos negativos en la medicina moderna, Se argumenta que |a colectivizacin dela medicina ha generado una maquina. tia burocrética impresionante, con la consecuencia de que el imédico se ha visto despojado de su individualidad y, como no tiene posibilidad de influir en el funcionamiento de esa maquinatia, ha perdido interés en su trabajo y su sensibili- dad en el trato con los enfermos se ha erosionado. Los médicos especialistas son objeto de criticas reitera- das, La principal es que, si bien al restringir su atencién en forma exclusiva a un drea muy limitada de la medicina se hhan tornado cada vez mis competentes en el manejo téenico de ciertos problemas especificos, han perdido la visién del Conjunto, y en su trabajo se les escapa el hecho fundamental de que en el organismo la totalidad preside cl funcionamien- to de las partes. En realidad, las eriticas a la medicina y alos médicos se originan en fuentes diversas y apuntan en varias direc No puede dudarse que en el seno mismo de la profesin hay tun sentimiento de inconformidad que tiende a extenderse. Hace algunos afios Ivan Illich causé conmocién con su obra polémica Nemesis Medica, que inicia diciendo: “La fascinacién de los médicos con la tecnologia tiene conse. suencias deplorables para los enfermos, y la gente exté des. contenta con la influencia que los médicos tienen sobre sus vidas”. Con base en lo anterior, toma como objeto de sus ara, uesa los que identifica como reductos del poder profesional de los médicos. Argumenta Lich que la mejoria en la salud general de tas poblaciones que la medicina exhibe con orgullo debe ser atribuida principalmente a factores extramédicos y que, en cambio, la medicina ha impuesto ala sociedad una tecnologia muy costosa que estéabsorbiendo més y mis recursos. Agre- 82 que la profesién se ha vuclo inhumana cinsensible y que sélo busca controlar y limita alos hombres. Piensa que las tuacién tiendea deteriorarse y que muchos médicos no tienen Ya ni simpatia ni compasién por los enfetmos y que, como carecen de vocacién, estén obsesionados por el dinero. A se juicio, muchas innovaciones médicas no mejoran realmente 'a calidad de vida de los pacientes y muchos médicos mane. jan a sus enfermos como si fueran objetos y se interesan rie Bor los andlisis y los procedimientos que porla persona que std bajo su cuidado. Ilich exagera, pero no obstante el esgo de sus argumen- ‘0s, seria insensato ignorar sus criticas, porque ni él ni otros ue en algiin grado comparten sus puntos de vista estin de Paso, Ademés, algunas de sus criticas dirigidas principal. ‘mente a la medicina privada e individualista contienen més que una particula de verdad, lich cumple una funcién semejante a la del teatro del absurdo, que nos irtita para conmover nuestra indiferencia Y obligamos a cxaminar nuestras creencias y suposiciones més Bj, Sin embargo, no basta con rebatr estas criticas y aducir ciffasen apoyo de nuestros argumentos. Horrobin, quien re. bate a Illich con éxito, reconoce entre otras casas que si para evaluat los procedimientos quiritgicos y las técnicas en cl dliagnéstico pusiéramos por lo menos el mismo empeno que Ponemes para asepuramos de que s6lo fiemacos efectivos y Seguros alcancen cl mercado, algunas operaciones quitrgicas ¢ innovaciones tecnolégicas nunca se hubieran generalizado y s6lo utilizarfamos las que aportan ventajas indudables « los enfermos. En su conjunto, dice, la medicina podria ser tuna operacién mds sencilla, pero més humana; sobre todo, |a profesién de médico seria cjercida con vocacién, que eso ‘que més se necesita, Un hecho que aun el cxamen més superficial pone al descubierto, pero que no ha sido tomado debidamente €n cuenta, es que las acciones médicas rebasan continua, ‘mente los limites convencionales de la ciencia y de la téeni- ca y que hay factores que juegan un papel importante en 'a salud y en la enfermedad a los cuales no se ha atribuide eee reTa importancia que tienen: factores psicolégicos, éticos y sociales. En. otras palabras, que la medicina es también, en su esencia, una ciencia centrada en la persons, es decir, una ciencia humana. ‘Siaceptamos que la medicina estéfallando, podemos pre- guntamos: zcudl es la solucién? En busca de ella, algunos educadores médicos y filésofos de la medicina han vuelto los ojos hacia los valores humanos. El término “humanismo”, que evoca imagenes que alu- den al hombre como centro de interés y consideracién, es ambiguo y se presta a varias interpretaciones. Las distintas versiones de humanismo se apoyan en consideraciones ya sea histéricas,filos6ficas o cientificas. Conviene aclarar que el humanismo, més que una doe- trina especifica es una corriente del pensamiento, una aproxi- macién al hombre, en la cual se pone el acento en los valores que dimanan de su naturaleza: su igualdad fundamental, su individualidad, su dignidad y margen de su libertad. Quienes ven en el humanismo el remedio para evitar los excesos del tecnicismo, piensan que si los valores huma- ros fueran mejor comprendidos y aceptados por los médicos, é tos tendrfan una actitud mis critica en el uso de los recur- sos téenicos y mayor sensibilidad para vera sus enfermos como personas. El principio es que cada estado de enfermedad y cada decisiGn médica tienen un aspecto técnico y un aspec- to ético y que ambos aspectos estin estrechamente unidos, y ni uno ni otro pueden ser ignorados sin que esto tenga consecuencias. He de advertir que destacar la importancia de los valo- res en la medicina clinica no implica, como temen algunos, restar importancia a los aspectos técnicos. De hecho, puede sostenerse que el desgaste de la medicina en su dimensién humana no radica en la técnica, sino en el espiritu con que sc le ha aplicado y en el hecho de que absorbe totalmente la atencién de muchos médicos, quienes, como consecuencia, descuidan otros aspectos de sus enfermos. Se ha dicho con razén, que mientras avanzamos en la técaico, lo humand, lo social y lo politico nos rebasan. El concepto tradicional del humanismo en la medicina, el que ha privado hasta la mitad del siglo que transcurre, se fund6 en la conviccién de que si el médico es una persona versada en las humanidades: las lenguas, Ia literatura y la historia, adquiere por ello mayor comprensién de lo que es humano. Se ha llamado “humanista” al médico educado en las artes liberales, con talento para escribir con esmero, con clegancia, y capaz de incursionar con sensatez en el terreno de las ideas y de los problemas sociales. No puede dudarse que este humanismo tradicional es admirable y conserva su valor, aun cuando hay que reconacer que esta educacién, ue libera el espiritu y es tan deseable en los profesionistas, ni es accesible a la mayor parte de los médicos ni les hace necesariamente més comprensivos con sus enfermos. Capitulo 1 + Introduccién ala salud mental @ 3 El ejemplo més completo de un médico humanista, en «ste sentido tradicional, fue sir William Osler, visto por mu- chos como el maestro més influyente en la medicina norte- americana. Al nominarlo para la presidencia de la Asociacién Clisica, Gilbert Murray dijo acerca de Osler, “representa un tipo de culcura que nuestra Asociacién no desea ver desapare- cerdeeste mundo, la de un hombre que, si bien se dedica asu ciencia especial, conserva, sin embargo, una base amplia de interés en todas las clases de letras”. Osler fue esencialmente 1 modelo del médico como hombre cultivado y educado, En él se combinaron en forma soberbia, talentos clinicos, perspectiva cientifica, preocupacién por lo humano yy, ade- iis, capacidad de alcanzar la excelencia en esas habilidades a das que tradicionalmente se ha identificado con la educacién liberal: Ia habilidad de pensar, escribir y hablar con claridad tener gusto, ser persuasivo y tener sensibilidad moral. Cierta familiaridad con la literatura, el arte, a sociologta y la historia de las ideas, enriquece y distingue al médico educado de aquel que solamente esté adiestrado, Es un he- cho que la persona cultivada puede abarcar un panorama més rico y tener més elementos para pensar y reflexionar criticamente, Sin embargo, ser educada no hace necesatia- ‘mente més considerada y compasiva a una persona. Tal vez s esperar demasiado si se piensa que la educacién liberal por si misma da al médico un sentido de los valores impli- cados en su profesién y lo hace més humano en el trato con sus pacientes. Hay otro concepto de humanismo que se abre paso en el campo de la ciencia, y particularmente en el de la psicolo- fa y la medicina. Se nutre del conacimiento no de lo que el hombre hace; sino de lo que el hombre es, de las caracteristi- ‘as que tiene como propias. Este humanismo es compatible con la ciencia y se nucre de ella. Segiin Ashby, una imagen del hombre que hace justicia ala condicién humana en la edad tecnolégica se construye con datos de la biologia, la psicologia, la ética axiolégica y Ia historia, Una ilusteacién de este punto de vista es la teoria general de los sistemas, propuesta por el bidlogo von Berta- lanfy, que aporta un marco antropolégico adecuado para la integracién de datos dispersos en términos de la toralidad. Lo esencial es el concepto de hombre que se sictia en el centro del saber y del quehacer médico. El médico de con- viecién humanistica reconoce que las acciones médicas re- basan reiteradamente los limites convencionales de las cien- cias biolégicas y de la técnica; que la medicina es en buena parte, una ciencia humana y que los aspectos subjetivos interpersonales de la salud y de las enfermedades son reales, son importantes, pueden examinarse con rigor critico y no necesitan ser relegados al arte médico, que de todos modos los complementa. ‘Varias son las consecuencias que el enfoque humanistico tieneen laensefianza y en la préctica de la medicina. Aspectosque no obstante su relacién estrecha ¢ importante con la salud, la enfermedad y el bienestar, se habian dejado a un Jado, y ahora pasan a ocupar su lugar: el papel de los eventos de la vida y de los conflictos humanos en la iniciacién, curso y desenlace de los procesos pacolégicos; la alianza del médico con el enfermo, sin duda el mas antiguo de los ingredientes terapéuticos; la naturaleza y el alcance curativo de las fluencias psicolégicas, el significado de la fe, la esperanza, el sufrimiento y la confrontacién con la muerte; los recutsos que se ponen en juego para contender con adversidades y contradicciones internas, etc., son algunos de los fenémenos que son abordados en forma cientificamente valida Otras consecuencias del enfoque humanistico en la prictica de la medicina son los valores a los cuales se asigna un papel central. Esto es importante porque el que los mé- dicos se adhieran a los principios éticos tradicionales ya no «es suficiente y, por otra parte, sus valores personales pueden discrepar en forma importante de los valores de sus enfer- mos y de la sociedad. Por ejemplo: los puntos de vista de un médico sobre la vida, la muerte, el sexo, el consumo de alcohol, el suftimiento, Ia pobrezs, etc., pueden diferir sus- tancialmente de los de otros médicos y de los de sus pacien- tes. Lo importante es que desde una posicién humanistica se reconoce la necesidad de examinar a fondo los conflictos de valores implicados en las decisiones médicas; no s6lo los del bien y el mal, sino los mis atormentadores del bien y el bien. las obligaciones que el médico tiene para con sus pa- cientes no se derivan de la ideologia, Ia historia o la sociolo- gia dela profesidn, ni deben estar influidas por el hecho de que la retribucién del médico por sus servicios sea directa 0 indirecta. Se derivan del impacto de la enfermedad sobre la condicién humana; la vulnerabilidad de la persona enferma yy su necesidad de ser amparada, y de la naturaleza intrinseca dde su relacidn con el médi auténtica y objetiva de la ética profesional es esta sieuacién y estas obligaciones, que trascienden cualquier derecho o pri- vilegio que los médicos podamos tener. ‘Ciertamente, la idea del humanismo médico se encuen- tra ya expresada en el furamento y en otros libros del Corpus hipocritico, pero estas formulaciones tradicionales y otras aque se derivan de ellas son insuficientes y no embonan con el concepto moderno de la salud y de la enfermedad, ni los contflictos de valores implicados en las complejas decisio- nes que en la préctica de la medicina actual tienen que ser confrontados. Una consecuencia més del enfoque humanistico en la medicina es el papel activo que se asigna al paciente en su relacién con el médico. En efecto, el principio tradicional de la sumisi6n del enfermo a la autoridad irrestricta del mé- >. A nuestro juicio, la base més dico tiende a ser sustituido por el principio de que en cada accién médica, las opiniones y los valores del enfermo han de ser realmente tomados en cuenta. En la literatura médica reciente, ambas opciones, la tradicional y la nueva, han sido muy debatidas. El principio de la autonomia puede defi- nitse en los mismos términos en que lo definié John Stuart Mill: “sobre s{ mismo, su cuerpo y su mente, el individuo s soberano”. Este principio de autodeterminacién llevado al extremo es inaceptable para muchos enférmos, quienes no desean asumir responsabilidad en decisiones importan- tes relativas a su salud, ni por muchos médicos, quienes san que siendo ellos, los médicos, quienes tienen lo conocimientos y Ia experiencia necesatios para tomat las dccisiones, su autoridad no debe ser discutida. Es claro que el asunto es més sutil de lo que parece y que estamos ante una reaccién dialéctica al autoritarismo de los médicos en el pasado. Del humanismo médico brota también el ideal mo- demo de salud para todos, materializado en la estrategia de Alma-Ata, Del humanismo y de la reflexién de los médicos de cara al bien comiin. Ciertamente, son decisiones legales ¥ politicas las que harén posible que los hombres alcancen el bienestar al que son acreedores por el hecho de ser hombres, pero es necesario que nuestros valores médicos esencialmen- te individualistas adquieran una nueva dimensién social La concepcién de la medicina que propone como meta principal Ilevar la salud a los pobres, contrasta con el hecho de que la atencién privada se desenvuelve en el medio de tuna cultura mercantilista. Ciertamente, ningin médico se ha entiquecido con la medicina preventiva, y en cambio ésta exige que los médicos creamos en la supremacfa de los valo- tes que se asientan en la solidaridad humana. Es claro que sa postura no necesariamente esté refida, como algunos su- ponen, con la brisqueda de la excelencia y la contribucién al conocimiento, pero requiere una transformacién profunda de nuestras conciencias Muchos médicos se resisten a las nuevas corrientes en, la medicina porque tropiezan con sus creencias y actitudes arraigadas en una ética individualista estrecha. Hay contradiecién entre los deberes del médico con sus enfermos como individuos y sus deberes con la sociedad? Pensamos que en esencia no la hay y que, de hecho, la ética ‘médica social es solamente el otro rostro del humanismo en la medicina. El desaffo de a salud es un aspecto de la construecién de tuna sociedad sana, que haga posible que el mayor niimero de hombres encuentren condiciones que propicien la actua- lizacién de sus potencialidades para la vida, El progreso seré solamente un espejismo, si conforme avanza, no se generan y se activan los mecanismos que aseguren a cada individuo un nivel de vida aceprable: alimentacién adecuada. vivienda jiénica, saneamiento ambiental, educacién y acceso a la cultura. Este panorama muestra cudn largo es el camino que nos queda por recorrer, pero al menos conocemos los obs- téculos: la ignorancia, los prejuicios y la apatiaEn el afo de 1958, cuando Rail Fournier fungfa como director de la Facultad de Medicina de la UNAM, se llevé- a.cabo una reforma en la ensefianza de la medicina. Un as- pecto de esta reforma fue hacer explicito el eriterio de que el humanismo ha de ser una de las metas generales de la educacin del médico. Se plantearon entonces las pregun~ tas: ze6mo instilar esa dimensién humana en su formacién? y zcémo proporcionar a nuestros estudiantes una dieta ba- lanceada de ciencia y humanismo? La tarea no parecia sencilla, puesto que no sélo se tra- taba de transmitir conocimientos, sino de generar actitudes. La formacién del médico estaba entonces —como lo sigue estando— sobrecargada de datos cientifics y tecnolégicos ya la luz de las apremiantes necesidades pricticas, a orien- tacién humanistica parecia algo dispensable y anacrénico, ‘Nuestro argumento fue que la limitacién a lo supues- tamente prictico en el adiestramiento de los médicos trae consigo su empobrecimiento intelectual, el estrechamiento Capitulo 1 + Introduccién a la salud mental @® 5 de su sentido moral y, a la larga, la pérdida de su sensibilidad y de su capacidad de reflexion, y que si el humanismo en la ‘medicina es algo mas que una mera declaracién, tiene im- plicaciones importantes en su ensefianza, en su ejercicio y en la investigacién, porque en tiltimo término, 1a imagen que se tiene del hombre determina la clase de medicina que se practica. Sin estarimportanciaal papel queen laformacién huma- nistica del médico tienen el estudio dela historia dela medici- nay filosofia moral, nuestro criterio fue, y sigue siendo, que la psicologia médica orientada al estudio de la persona total, es el instrumento insustituible en la formacién humanistica del médico. Para terminar diré que nunca en su historia tuvo la me~ dicina, como tiene hoy en dia, tanta necesidad de exami- nar criticamente sus metas y sus normas para conciliar los avances de la técniea con las necesidades del hombre y de Ja sociedad.