2da Unidad Rehab.

MANEJO DEL DOLOR
MUSCULOESQUELETICO
Dr. Juan Namoc Hoyos
PROCEDIMIENTOS
MEDICOS
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO TERAPIA FISICA
PROCEDIMIENTOS
MEDICOS
TRATAMIENTO
TERAPIA FISICA
FARMACOLOGICO
Que línea de Tratamiento elegir?
Cada paciente presenta distinta clínica dolorosa, por lo que dependerá de:
• Edad del paciente.
• Tiempo del dolor.
• RAMS.
• Comorbilidades: Alteraciones en la coagulación.
• Condición de salud: Gestación.
• Limitaciones funcionales.
• Recursos con los que cuente el médico tratante.
• Experiencia del médico tratante.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
DOLOR MECÁNICO / INFLAMATORIO:
• Uso racional de los fármacos.
Tapentadol
DOLOR NEUROPATICO / SES:
RELAJANTES MUSCULARES:
• Ciclobenzaprina. Do. 10 mg/d. Ef. Adv.: sequedad de boca, visión borrosa,
aumento de la presión intraocular, retención urinaria y estreñimiento.
Contr.: Anormalidades cardíacas y en pacientes que toman IMAO.
• Clorzoxazona. Do. 250 mg/d. Contr.: Enf. Hepática.
• Orfenadrina. Do. 100 mg/d. Ef. Adv.: Resequedad de boca. Visión borrosa,
taquicardia, retención o urgencia urinaria, midriasis, aumento de la tensión
intraocular, estreñimiento, debilidad, náusea, vómito y dolor de cabeza.
Contr.: glaucoma de ángulo abierto, miastenia grave, obstrucción pilórica o
duodenal, úlcera péptica estenosante, hipertrofia prostática y obstrucción
del cuello de la vejiga.
PROCEDIMIENTOS MEDICOS
BLOQUEO PARAVERTEBRAL
• Indicado en: Sensibilización Espinal Segmentaria.
• Técnica: Inyección de lidocaína diluida, paralelo y adyacente a la apófisis
espinosa, lo mas cercana a la lámina, en el nivel del segmento espinal
sensibilizado.
• Resultado: “desensibiliza” el segmento y por
lo tanto “apaga” las manifestaciones de la
SES en el miotoma, esclerotoma,
dermatoma y sistema simpático, al bloquear
de conducción de la rama posterior.
• Contraindicación: Alergia, Trastornos de la
Coagulación, Uso de anticoagulantes.
PUNCION SECA / DESGATILLAMIENTO
• Indicado en: Puntos Gatillo.
• Técnica: Localizado el punto gatillo, ingresar la
aguja de acupuntura, con movimiento hacia
arriba y abajo buscando el Twich o REL
(respuesta espasmódica local).
• Resultado: Suelta los nodos de contracción
apagando el dolor, mejorando la amplitud del
movimiento, sin dolor.
• Contraindicación: Trastornos de la
ACUPUNTURA
• Indicado en: Tensión de partes blandas,
dolores articulares
• Técnica: Punción en los puntos de
acupuntura en sus meridianos
correspondientes al segmento a tratar.
• Resultado: Disminuye la tensión de partes
blandas, controla el dolor articular.
• Contraindicación: Trastornos de la
INFILTRACIONES CON CORTICOIDES
• Indicado en: Dolor asociado a proceso inflamatorio e
impotencia funcional, articular o periarticular
(Capsulitis adhesiva, tenosinovitis de Quervain, Dedo
en gatillo, etc.).
• Técnica: Bajo técnica aséptica se inyecta Acetonida de
Triamcinolona. Conjuntamente puede administrarse
con anestésico local sin epinefrina como Lidocaína.
• Resultado: Control del dolor en el área tratada,
mejorando la funcionalidad.
• Contraindicación: Alergia, Procesos infecciosos
asociados, DM mal controlada, Trastornos de la
• OJO: No infiltrar corticoide mas de 3 a 4 veces en un
mismo año la misma área.
PROLOTERAPIA
• Indicado en: Debilidad de ligamentos y tendones
resultando en hipermovilidad y/o inestabilidad articular.
Alteraciones musculoesqueléticas crónicas, de más de 3
meses de duración que no respondan a tratamientos
conservadores.
• Técnica: Bajo técnica aséptica se inyecta sustancias
hiperosmolares, irritantes (dextrosa, lidocaína y ClNa)
intra/extraarticular.
• Resultado: Se produce reacción inflamatoria local, por lo
cual puede incrementar el dolor los primeros días, va
seguido de un proceso de regeneración con proliferación
de nuevo colágeno y disminución del dolor.
• Contraindicación: Alergia, Trastornos de la Coagulación,
Uso de anticoagulantes, TBC, Cáncer, Inmunosupresión,
Procesos infecciosos asociados.
INFILTRACION DE PLASMA RICO EN PLAQUETAS
• Indicado en: desgarros ligamentarios, tendinosos,
musculares y artrosis.
• Técnica: Habiéndose obtenido la fracción de plasma rico
en plaquetas del propio paciente, ésta se activará con
Cloruro de Calcio 10%, en relación 1:5 con el plasma y
se inyectará bajo técnica aséptica en el área requerida.
• Resultado: Gránulos alfa de las plaquetas liberan
factores de crecimiento que inducen proliferación y
diferenciación celular según el tejido en el que se
encuentran, llevándose a cabo el proceso de
regeneración, y disminución del dolor.
• Contraindicación: Trastornos de la Coagulación, Uso de
anticoagulantes, Procesos infecciosos asociados.
VISCOSUPLEMENTACION
• Indicado en: Artrosis de rodilla grado II, III.
• Técnica: Bajo técnica aséptica se inyecta
intraarticularmente la jeringa precargada de
ácido Hialurónico.
• Resultado: Provee viscoelasticidad y lubricación
a la articulación, actuando como amortiguador
de la transmisión de cargas, disminuyendo el
dolor.
• Contraindicación: Trastornos de la Coagulación,
Uso de anticoagulantes, Procesos infecciosos
asociados.
TERAPIA FISICA
MODALIDADES PASIVAS:
• Agentes Físicos.
• Masoterapia.
• Estiramientos.
MODALIDADES ACTIVAS:
• Ejercicios de Autoestiramiento.
AGENTES FISICOS
• Dispositivos biomédicos que se aplican a un segmento corporal afecto
con la finalidad de obtener analgesia, controlar el proceso inflamatorio,
favorecer la recuperación de los tejidos y mejorar la funcionalidad del
segmento comprometido.
• Los agentes físicos se pueden clasificar según el agente terapéutico
empleado en:
• Termoterapia (calor).
• Crioterapia (frío).
• Hidroterapia (agua).
• Electroterapia (electricidad).
• Luminoterapia (luz).
Termoterapia
• Según el tipo de transferencia calórica: conducción, convección, radiación,
conversión .
• Según su profundidad de acción: superficial (hasta 1cm.) y profunda (3-
5cm.).
Termoterapia
Indicaciones:
• CHC: Sobre músculos (tensión, contractura) articulaciones (rigidez).
• Parafina: Articulaciones de manos y pies (rigidez).
• Ultrasonido: Continuo-Ef. Térmico (Relajación muscular, reduce
rigidez articular y analgesia) Pulsátil-Ef. Mecánico (antiedematoso,
aumenta flujo sanguíneo).
Contraindicaciones:
• Procesos infecciosos/inflamatorios
en el área.
• Alteración de la barrera cutánea.
• Demato/onicomicosis.
Crioterapia
Efectos: Indicaciones: Contraindicaciones:
• Disminución de la • Cuadros postraumáticos • Afecciones que cursan
Temperatura y del Agudos.
con vasoespasmo.
Metabolismo Celular. • Procesos Inflamatorios.
• Quemaduras. • Trastornos Vasculares
• Disminución del Flujo Periféricos.
Sanguíneo.
• Hipersensibilidad al
• Disminución de la Frío.
Inflamación y Edema.
• Disminución del Dolor.
Hidroterapia
• Inmersión de la extremidad o cuerpo completo, asociado a movilización
pasiva progresiva del área por el terapeuta.
• Temperatura <18°: Efecto estimulante y tónico. Temperatura >18°: Efecto
relajante y analgésico.
Indicaciones:
Especialmente útil en dolor
asociado a rigidez articular
y acortamientos musculares
en extremidades.
Tanque de Whirpool Tanque de Whirpool
para MMSS para MMII
Hidroterapia
Indicaciones:
Útil en dolor asociado
a incremento del tono
muscular
(espasticidad/rigidez)
de hemicuerpo o
cuerpo completo).
Tanque de Hubbard
Electroterapia
• El flujo iónico recorre su trayecto desde el
polo positivo (ánodo) hacia el polo negativo
(cátodo).
TENS
Electroterapia
Indicaciones: Dolores agudos y crónicos localizados, tanto de origen somático
como neuropático:
1. Dolor asociado a alteraciones de nervio periférico:
• Neuropatías post-traumáticas.
• SES. Contraindicaciones:
• Muñón doloroso.
• Marcapaso cardiaco.
2. Dolor muscular.
• Aplicación en la cara anterior del
3. Dolor articular - AR/OA. cuello (hipertensión refleja).
4. Dolor agudo: • Posterior a Accidente Eléctrico.
• Dolor postoperatorio. • Proceso infeccioso.
• Dolor postraumático.
• Embarazo.
Laserterapia
Contraindicaciones y
precauciones:
• Neoplasias (por su efecto
bioestimulante).
• Evitar en zonas con tendencia
a la hemorragia.
• Evitar en tejidos infectados.
• No se recomienda la
irradiación sobre el abdomen
en gestantes.
• Evitar la visión directa de la
luz laser.
Magnetoterapia
Efectos: Contraindicaciones:
• Portadores de marcapasos.
• Embarazo.
• Enf. Víricas, micosis.
REHABILITACION
TRAUMATOLOGICA
DESGARRO DE
MANGUITO ROTADOR
Dra. Rosa Santos Ari.
Generalidades
• Patología de Tejidos Blandos mas prevalente en el hombro.
• Clínica: sintomáticos o asintomáticos.
• No hay correlación entre severidad de los síntomas y gravedad del desgarro.
• La frecuencia y complejidad del desgarro aumenta con la edad.
• Mas frecuentemente afectado: T.
Supraespinoso.
• Indicadores de mal pronóstico: Infiltración
grasa o fibrosa de los músculos, luxación de
hombro y desgarros masivos.
• El porcentaje de re-desgarros tras la cirugía
es alto: 20-90%.
Generalidades
Examen Físico
• Simetría de Hombros: altura y contorno.
• Trofismo muscular: Fosa supra/infraespinosa.
• S.E.S.:
• Pinzado rodado (+) dermatomas C5-C6.
• Bandas tensas c/s puntos gatillo: ECOM, Trapecios, romboides,
supra/infraespinoso, redondos, subescapular, pectorales, deltoides,
bíceps.
• R.A. hombro: Rotación interna, Abducción, Rotación Externa, Flexión,
Extensión, Aducción. Dificultad/Limitación, con dolor, c/s sensación de
debilidad.
Examen Físico
PRUEBAS FUNCIONALES:
Examen Físico
PRUEBAS FUNCIONALES:
Exámenes Auxiliares
Rehabilitación
F. TEMPRANA (3-4 SEMANAS):
• Uso de Hombrera: libertad de movimiento de codo y
muñeca.
• Control del dolor:
• Articulación: Crioterapia, Electroterapia.
• Músculos: CHC, Masoterapia – No estiramientos.
• Estimular Regeneración: Magnetoterapia/Laserterapia.
• Movilización pasiva de hombro mantenido RA.
• Mantener RA codo, muñeca y dedos. Propiciar su
movimiento activo.
• Si hipotrofia muscular: Uso de Ondas Rusas.
Rehabilitación
F. TARDIA (>4 SEMANAS):
• Estimular Regeneración: Magnetoterapia/Laserterapia.
• Movilización activa de hombro mejorando/completando RA.
• Fortalecimiento de cintura escapular.
• Procedimientos: PRP/Proloterapia.
AMPUTACIONES
Generalidades
• La Amputación es la ausencia de una parte o toda la extremidad, de causa
traumática o no traumática.
• El número de pacientes amputados en el mundo occidental mantiene un
incremento anual debido al envejecimiento de la población, que presenta con
la edad problemas crónicos como: diabetes y enfermedad vascular periférica.
• La OMS y OPS informan que del total de amputaciones de MMII, del 40-85%
están relacionadas con problemas vasculares vinculados con la diabetes.
• Tiene una fuerte repercusión física, funcional y emocional
y afecta la calidad de vida de la persona amputada.
• Proceso potencialmente incapacitante.
• El trauma es la principal causa de amputación en MMSS,
pacientes jóvenes y previamente sanos.
Niveles de
Amputación
Situación de Riesgo: Alto riesgo complicaciones
Inician lesión
Retrasan cicatrización y facilitan complicaciones

Prevención del Pie Diabético
• Examinar los pies:
• De forma directa o indirecta (a través de espejo).
• Región dorsal, plantar, interdigital y dedos.
• Detectar tempranamente: cambios en coloración, temperatura,
callosidades, lesiones en la piel.
• Usar un calzado adecuado, no caminar descalzo:
• Suela gruesa y liviana.
• Puntera amplia y redondeada.
• Forro interno sin costuras.
• Ceñido, no apretado, no flojo.
• Masajes desde el pie hasta el muslo y movimientos de flexo-extensión de
rodilla, tobillo y dedos, favoreciendo la circulación sanguínea.
Examen Físico
• Postura: Alineación del segmento comprometido, compensaciones.
• RA: de articulaciones proximales.
• Trofismo muscular: Hipotrofia.
• Fuerza Muscular: en segmentos proximales.
• Muñón:
• Integridad y calidad de la cicatriz y piel.
• Revestimiento / almohadillado distal.
• Biselado de extremos óseos.
• Alteraciones en la sensibilidad: alodinea, disestesias.
• Presencia de neurinomas.
• Buena circulación arterial, venosa y linfática (temperatura, color, edema)
• Forma del muñón.
Rehabilitación
E. Post-Quirúrgica Inmediata/Mediata
• Control del dolor e inflamación.
ETAPA
• Control del edema en muñón: vendaje elástico. PRE-PROTESICA
• Mantener RA y elasticidad muscular.
• Control Postural.
Cuidados
Posturales
Rehabilitación
ETAPA
E. Post-Quirúrgica Tardía PRE-PROTESICA
• Control del dolor en extremidad contralateral.
• Mejorar y completar RA y elasticidad muscular.
• Potenciar musculatura proximal ipsi y contralateral.
• Estimulación Propioceptiva de articulaciones proximales.
• Descarga sobre muñon – Bipedestación.
• Entrenamiento del equilibrio y marcha con pilón.
• Entrenamiento en AVD.
Rehabilitación ETAPA
PROTESICA
• Se inicia con la prescripción del médico
especialista, de la prótesis mas
adecuada para el paciente y constará
de:
• Diseño de la prótesis.
• Sistemas de suspensión.
• Encaje.
• Articulaciones.
• Dispositivos terminales.
Diseño Diseño
Endoesquelético Exoesquelético
PROTESICA
• Confección de la Prótesis Prescrita, realizado por el técnico protesista:
• Alineamiento en banco, estático y dinámico de la prótesis. Lo
realizaran en conjunto el médico y el técnico protesista.
• Acabado de la prótesis y control final de la prótesis.
POST-PROTESICA
• Entrenamiento en el uso de la prótesis en TF y TO.
• Controles periódicos al mes, a los 3 meses, a los 6 meses, cada año.

FRACTURA DE CADERA
Generalidades
• Su incidencia aumenta a partir de los 60 años siguiendo un patrón
exponencial, con una media de presentación a los 80 años.
• La OMS ha estimado que para el 2050, 6 millones de fracturas de cadera
ocurrirán en el mundo entero por año.
• La mortalidad del primer año es de 20-30 %
y la intrahospitalaria de 5-10 %.
• 80% se dan en mujeres.
• 50% de estas afectan el cuello del fémur.
• Más del 50% será incapaz de
reincorporarse a sus actividades cotidianas.
• El Tto. Óptimo es el Quirúrgico, idealmente
dentro de las 36 a 48 hrs. del evento.
Factores de Riesgo
Tratamiento Quirúrgico
Injerto de
hueso
esponjoso y
fijación con
tornillos DHS Artroplastia
Placa
transcondrales angulada + Parcial
Tornillos Uni/Bi polar
Rehabilitación - MOS
1° Semana
• Control del dolor e inflamación – articular y muscular.
• Movimientos de flexo-extensión de rodilla y tobillo.
• Fortalecimiento de musculatura de MMSS.
• Ejercicios isométricos de cuádriceps y glúteos.
• Incorporación sedente a bípedo y viceversa.
• Bipedestación con descarga.
2° Semana
• Movilización activa-asistida progresiva con flexo/extensión de cadera.
• Inicio y entrenamiento de marcha con descarga.
• Equilibrio en bipedestación.
4° Semana
• Movilización activa-asistida con adducción y
abducción de cadera.
8° Semana
• Ejercicios activo-resistidos de cadera y rodilla.

• Inicio de marcha con carga completa.
Rehabilitación – Artroplastia de Cadera
FASE POST-OPERATORIA INMEDIATA/MEDIATA
• Control del dolor e inflamación – articular y muscular.
• Control postural.
• Movilización activa-asistida de flexión y abducción de cadera.
• Ejercicios activos de flexo-extensión de rodilla y tobillo.
• Sedestación, Bipedestación y Marcha con descarga.
Prevención de la Luxación de Prótesis
Rehabilitación – Artroplastia de Cadera
FASE POST-OPERATORIA TARDIA
• Movilización activa-asistida mejorando RA de cadera, con flexión max.
90°, extensión max. 10°, abducción max. 30° y rotación externa max. 30°.
• Fortalecimiento de estabilizadores de cadera.
• Entrenamiento para marcha independiente en terreno plano, inclinado,
subir y bajar gradas.
REHABILITACION
REUMATOLOGICA
Dr.Juan Namoc Hoyos
OSTEOARTROSIS
Generalidades
• La osteoartrosis es considerada por si sola la entidad
más común entre las enfermedades reumáticas.
• Se tenia previsto que el aumento de la esperanza de
vida y el envejecimiento de la población mundial
hagan de la OA la 4° causa de discapacidad en el
2020.
• Prevalencia: < del 1 % en < de 30 años, alrededor del
10% a los 40 años y más del 50% después de los 50
años, siendo la articulación más afectada la rodilla.
• En < de 45 años es más frecuente en hombres y
pasados los 55 años es más frecuente en mujeres,
siendo de mayor intensidad en las mujeres.
Generalidades
• Existe una susceptibilidad familiar a padecerla en
cadera, rodillas y manos.
• La gonartrosis es más frecuente en raza negra,
similar a la OA de manos en raza blanca; en
cambio, la OA de cadera es rara en raza negra y
asiática, siendo su frecuencia alta en raza blanca.
• El síntoma más importante es el dolor, que se
presenta con la movilidad de la articulación y se
alivia con el reposo.
• En el 50% de los pacientes los síntomas no se
correlacionan con las alteraciones radiológicas.
Factores de Riesgo
Fisiopatología
• A medida que avanza la OA
afecta a toda la articulación lo
que resulta en deterioro de
todos los componentes.
• Todos los tejidos articulares se
ven afectados de alguna
manera, lo que indica que la
OA es una enfermedad de la
articulación como un órgano
en conjunto.
• No progresa a una tasa similar
en todos los individuos y no
todos los que tienen una
enfermedad temprana
padecerán una OA más grave.
Clasificación - Severidad
alineamiento
Clínica
• Dolor articular – Exacerbado con movimiento y la carga. Alivia con el reposo.
• Rigidez – Sobre todo al iniciar el día. Tras periodo de reposo. Duración <15 min.
• Crepitantes – Por irregularidad en la superficie articular.
• Tumefacción y deformidad – Asociada a sinovitis secundaria, o a cambios
proliferativos en el cartílago o el hueso con desarrollo de osteofitos. Visible en
articulaciones superficiales: Rodillas, Nódulos de Bouchard, Heberden,
rizartrosis.
• Inestabilidad articular – Por incongruencia
de la superficie articular y proliferación
ósea con alteración del alineamiento
articular y de ligamentos, con elongación
de los mismos.
Clínica
• Limitación del RA – Por incongruencia de la superficie
articular, rigidez capsular y bloqueo mecánico debido a la
presencia de osteofitos o pérdida del cartílago articular y
exposición del hueso subcondral.
• Acortamientos Musculares – De músculos que atraviesan
la articulación. Secundario a limitación del RA que
condiciona restricción del músculo para ser llevado a su
longitud máxima.
• Pérdida de la función – Específica de la articulación
afectada. Por disminución del RA, dolor y disminución de
la FM de musculatura que actúa sobre la articulación.
• Atrofia muscular – Especialmente de cuadriceps y glúteos
en OA de rodilla, cadera.
Examen Físico
• Postura Estática:
• Alteración en la alineación de la articulación.
• Deformación articular.
• Evaluación de la marcha: Marcha claudicante, acortamiento de la longitud
del paso, semiflexión durante el soporte medio.
• Articulación:
• Derrame articular.
• Inestabilidad articular.
• Rango Articular.
• S.E.S.:
• Dermatomas.
• Miotomas.
• Esclerotomas.
Examen Físico
• Trofismo Muscular.
• Acortamientos Musculares.
• Fuerza Muscular.
• Medición de MMII.
En el caso de MMII, evaluar

articulación proximal y distal, así
como articulación y musculatura
contralateral.
Rehabilitación
• Control del dolor articular: • Control del dolor muscular:
• Electroterapia. • Termoterapia.
• Magnetoterapia. • Ultrasonido/Terapia Combinada.
• Derrame articular: • Masoterapia – No estiramientos.
• Crioterapia. • Hipotrofia Muscular:
• Ultrasonido. • Ejercicios Isométricos.
• Infiltración con corticoide. • Ondas Rusas.
• Rigidez articular:
• Manos: Parafina.
• Ultrasonido.
• Hidroterapia.
Rehabilitación
• Si SES: BPE.
• Movilización Activa-asistida:
• Lento.
• Progresivo.
• Según Tolerancia del paciente.
• Estimular Regeneración:
• Magneto/Laser.
• Proloterapia/PRP.
• Viscosuplementación.
• Ayuda para la marcha – Entrenamiento.
ARTRITIS REUMATOIDE
Generalidades
• Es una enfermedad inflamatoria, sistémica, crónica,
cuya etiología es multifactorial.
• Se caracteriza por la intervención de factores genéticos,
ambientales, étnicos, geográficos y nutricionales, que
interaccionan y llevan al desarrollo de una reacción
autoinmunitaria.
• La AR es una enfermedad de distribución universal, con
una prevalencia mundial de entre el 0,2 y el 1,2%.
• Mas frecuente en mujeres que en varones (relación
3:1).
• Aunque puede aparecer a cualquier edad, existe un
pico de incidencia entre la 4° y 6° década de la vida.
Generalidades
• Afecta principalmente las membranas sinoviales de las
articulaciones diartrodiales.
• El factor reumatoideo puede ser (-) en 20-30% y la
eritrosedimentación normal en más del 40% de los enfermos,
a pesar de que la enfermedad esté activa.
• Se estima que, en conjunto, todos los factores genéticos se
responsabilizarían del 60% de la causalidad de la AR. Ello
explicaría por qué la AR es más frecuente en algunas familias,
en algunas regiones e incluso en algunos países.
• La importancia su impacto deriva de su elevada prevalencia,
su carácter crónico, con exacerbaciones y remisiones que
originan un elevado consumo de recursos, y su potencial para
producir discapacidad.
Manifestaciones Articulares
1 2
• Insidioso 55-70%.
• Agudo 8-15%.
3
Manifestaciones Articulares
Artropatía inflamatoria:
• Crónica.
• Poliarticular.
• Aditiva.
• Bilateral.
• Simétrica.
• Erosiva.
• Deformante.
Frecuencia
de
afectación
articular
Deformidades en manos
Deformidades en pies
Factores de Mal Pronóstico
Examen Físico
• Postura Estática:
• Alteración en la alineación de la articulación.
• Deformación articular.
• Evaluación de la marcha: Marcha claudicante.
• Articulación:
• Recuento: N° articulaciones dolorosas.
• Recuento: N° articulaciones tumefactas.
• Deformidad articular.
• Rango Articular.
Examen Físico
• S.E.S.: • Valoración funcional de la mano.
• Dermatomas. • Valoración funcional de MMSS y MMII.
• Miotomas. • Nivel de dependencia o independencia
• Esclerotomas. en las actividades de autocuidado,
• Trofismo Muscular. laborales y de ocio.
• Acortamientos Musculares.
Rehabilitación
OBJETIVOS:
• Control del dolor.
• Mejorar rangos articulares.
• Mejorar fuerza muscular.
• Mejorar funcionalidad.
• Evitar la progresión de deformidades.
Rehabilitación
TERAPIA FISICA
TENS LASER
Efectos: Efectos:
• Disminución del dolor. ◦ Disminución en la duración de la
rigidez matutina.
◦ Mejora la flexibilidad de la mano.
PARAFINA US
Efectos: Efectos:
• Disminución en la intensidad del ◦ Disminuye la intensidad del dolor.
dolor. ◦ Disminuye la duración de la rigidez
• Mejora rangos de movimiento. matutina.
• Mejora flexibilidad de la mano. ◦ Mejora la flexión dorsal de muñeca.
• Mejora la fuerza de empuñadura y ◦ Mejora fuerza de empuñadura.
de pinza.
• Si SES: BPE.
• Control del dolor muscular:
• Termoterapia.
• Ultrasonido/Terapia Combinada.
• Masoterapia – No estiramientos.
• Hipotrofia Muscular:
• Ejercicios Isométricos.
• Ondas Rusas.
• Movilización Activa-asistida:
• Lento.
• Progresivo.
• Según Tolerancia del paciente.
• Ayuda para la marcha – Entrenamiento.
ACTIVIDADES
GESTUALES PARA
MANTENER LA
MOVILIDAD
ARTICULAR,
LA FUERZA Y LA
DESTREZA.
Rehabilitación
TERAPIA GRUPAL
Rehabilitación
TERAPIA OCUPACIONAL
◦ Reeducación de las actividades de la vida diaria, tanto
las básicas como las instrumentales.
◦ Entrenamiento, mediante ejercicios, de habilidades
motoras, de destreza y coordinación manual.
◦ Educación sobre normas de protección articular y
estrategias de conservación de la energía.
◦ Selección e instrucción en la utilización de ayudas
técnicas.
◦ Elaboración de algunas ortesis de miembro superior.
ACTIVIDADES GESTUALES PARA
MEJORAR LA MOVILIDAD ARTICULAR,
LA FUERZA Y LA DESTREZA.
ECONOMÍA
ARTICULAR
Adaptaciones
DISEÑO DE
ORTÉTICOS
Férulas de reposo
AYUDAS PARA LA
MARCHA
AYUDAS PARA LA MARCHA
• Son dispositivos ortopédicos que buscan un apoyo suplementario del
cuerpo al suelo durante la deambulación.
INDICACIONES:
• Mejorar el equilibrio.
• Ayudar al desplazamiento del
cuerpo hacia adelante al facilitar
el impulso de uno o ambos MMII.
• Conseguir una marcha con menor
gasto energético.
• Cooperar a la realización de una
deambulación correcta.
Bastón Bastón Canadiense
Abrazadera
Segmento
del antebrazo
Empuñadura
Empuñadura
Caña
Caña
Contera
Contera
Muleta Andador
Apoyo Axilar
Empuñadura Empuñadura
Caña Caña
Conteras Ruedas
Contera Delanteras
REHABILITACION EN
LESIONES DE NERVIO
PERIFERICO
Dr.Juan Namoc Hoyos
CLASIFICACION DE LAS LESIONES NERVIOSAS
SINDROME DEL TUNEL DEL
CARPO
Nervio Mediano
• Es un Nervio Mixto.
• Formado por unión de los cordones
lateral (C5-C7) y medial (C8-T1) del
plexo braquial.
• Zonas de Atrapamiento: Ligamento
de Struthers, pronador redondo y
túnel del carpo.
• Las neuropatías por atrapamiento
tienen una presentación focal y
crónica, causada por un incremento
de presión dentro de una estructura
anatómica no flexible.
Generalidades - STC
• Es la neuropatía más común en la mano.
• Es el síndrome mejor conocido y la forma mas frecuente de atrapamiento
del Nervio Mediano.
• Representa el 90% de las neuropatías por atrapamiento.
• Es más habitual en mujeres. Proporción 3-10:1.
• La edad promedio es 45-60 años.
• Es más frecuente en la mano dominante.
• Mecanismo multifactorial: Existen factores de
riesgo personales o profesionales.
Generalidades
• Es infrecuente en niños y adolescentes, por lo que se debe de realizar
estudios complementarios para realizar un diagnóstico adecuado y un
tratamiento efectivo.
• El edema y la isquemia es el mecanismo
que con mayor frecuencia causa el STC.
• La desmielinizacion es el hallazgo
patológico que aparece más
tempranamente y el daño axonal
aparece en forma tardía.
• No es mortal, pero puede conducir al
daño irreversible, con el consiguiente
compromiso en la función de la mano,
si no se trata.
Factores de Riesgo
• Edad: más de 40 años.
• Sexo femenino.
• Embarazo.
• Menopausia.
• Obesidad.
• Diabetes Mellitus.
• Artritis.
• Hipotiroidismo.
• Fractura previa de muñeca.
• Factores relacionados con el trabajo: Altos niveles de vibración mano-
brazo, trabajo prolongado con una muñeca flexionada o extendida,
altos requisitos de fuerza manual, alta repetitividad.
Clínica
En estadios tempranos la sintomatología esta asociada a disfunción
sensitiva y en etapas tardías aparecen las afecciones motoras.
• Dolor tipo corriente, quemante (en los 3 primeros dedos y lado radial
del 4° dedo) que lo despierta durante la noche y mejora al agitar las
manos (Signo de Flick).
• Adormecimiento y parestesias.
• Disminución de FM.
• Pérdida de destreza motora.
• Aplanamiento de la región tenar.
Examen Físico
• Trofismo muscular.
• Evaluar si S.E.S:
• Dermatomas: C5-T1.
• Miotomas.
• Esclerotomas.
Examen Físico
• PRUEBAS FUNCIONALES
P. de Phalen
P. de Tinel P. de Durkan
Exámenes Complementarios
• VELOCIDAD DE CONDUCION NERVIOSA: • ECOGRAFIA:
Amplitud y Latencia disminuidos. Evalúa: Diámetro del Nervio
Mediano, el grosor del
La Electromiografía de ligamento anular, la altura
aguja es necesario del Túnel del Carpo y
realizar para descartar Tenosinovitis de los Flexores
otros diagnósticos de Dedos. Así mismo para
como las descartar patología
radiculopatias intracanal.
cervicales, las
plexopatias braquiales
o Neuropatía de
Nervio Cubital.
Rehabilitación
TERAPIA FÍSICA
Electroterapia Ultrasonido Laserterapia • Estimulación

sensorial.
Rehabilitación
TERAPIA OCUPACIONAL
• Fortalecimiento muscular.
• Actividad Motora Fina.
LESION DEL NERVIO
RADIAL
Nervio Radial
• Es el mas grande del plexo braquial.
• Es la principal continuación del Cordón Posterior.
• Se origina de las raíces nerviosas de C5-T1.
• Zonas de atrapamiento:
• A nivel axilar: Uso muletas.
• A nivel de brazo: Sd. Volkman, parálisis de sábado por
la noche, fracturas en tercio medio/distal de húmero.
• Sd. Túnel radial, Sd. Del interóseo posterior, Arcada de
Frohse.
• Compresión de la Rama Superficial Radial a nivel de la
muñeca o Sd de Wartenberg (Sd. De reloj de pulsera).
Nervio Radial
• Inerva: Tríceps braquial, ancóneo, braquirradial,
supinador, Ext Radial del carpo largo y corto, Ext. Cubital
del carpo, Ext Común dedos, Ext propio meñique, Ext
propio índice, Ext propio pulgar, Abductor largo pulgar.
• Su lesión ocurre rara vez por arriba de la inervación del
tríceps. Clásicamente, las parálisis radiales se clasifican en
altas y bajas.
• En la parálisis alta, el nervio se lesiona arriba del codo,
con compromiso de la extensión de la muñeca y de los
dedos.
• En la parálisis baja, ocurre debajo del codo, por lesión del
llamado nervio interóseo dorsal o posterior, con
compromiso de la extensión de los dedos.
Generalidades - LNR
• La causa más frecuente su parálisis es la fractura
de la diáfisis humeral (tercio medio y distal).
• Mecanismo: Tracción, contusión o inclusión en el
foco en el momento de la fractura o en su
reducción, o lesiones iatrogénicas durante la
fijación de la fractura con MOS.
• La estadística de su compromiso en la fractura del
húmero varía entre el 2% y el 16%.
• En los niños con fractura supracondílea es la lesión
nerviosa que la acompaña con mayor frecuencia.
Clínica
• Trastornos sensitivos: Hipo/anestesia.
• Trastornos motores: Debilidad muscular: mano péndula.
Examen Físico
• Movimiento activos comparativos:
extensión codo, supinación antebrazo,
extensión de muñeca y dedos.
• Sensibilidad.
• Fuerza Muscular: extensores de codo,
extensores del carpo, extensores de
dedos, supinación.
Exámenes Complementarios
• VELOCIDAD DE CONDUCION NERVIOSA: • ECOGRAFIA:
Evalúa: Diámetro del
Nervio Radial, además
se puede identificar su
continuidad en un
trayecto definido.
Estimulación en el antebrazo y el brazo;

registro en el músculo extensor propio del
índice.
Amplitud y Latencia: disminuidos.
Rehabilitación
TERAPIA FÍSICA
Respecto al estado post-quirúrgico:
• Alineación de segmentos: Uso • Control del dolor: cicatriz, muscular,
de Férula Braquipalmar. articular.
• Laserterapia. • Estimular consolidación.
• Mantener rangos articulares.
• Estimulación sensorial.
• Mantener elasticidad muscular.
Rehabilitación
TERAPIA OCUPACIONAL
• Fortalecimiento muscular.
• Actividad Motora Fina.
REHABILITACION EN
LESIONES MEDULARES
Generalidades
• La LM puede definirse como todo proceso
patológico (conmoción, contusión, laceración,
compresión o sección), de cualquier etiología
(traumática y no traumática), que afecta la
médula espinal, y puede originar alteraciones
de la función neurológica por debajo de la
lesión (motoras, sensitivas, autonómicas,
intestinales y vesicales).
• La complejidad del déficit neurológico, y por
tanto del cuadro clínico resultante, depende del
nivel y la completitud de la lesión, la extensión
transversal o longitudinal del tejido lesionado, y
la afectación de sustancia blanca o gris.
Pérdida de
función
motora
Pérdida de
Sociales y
función
económicas
sensitiva
LA LESIÓN
MEDULAR ES UNA
DE LAS
AFECCIONES MÁS
Consecuencias Disfunción
psicológicas GRAVES Y vesical
DISCAPACITANTES.
Disfunción Disfunción
Sexual Intestinal
Generalidades
• La causa más reportada de LM a nivel
mundial es el trauma, especialmente
asociado a accidentes de tránsito (40%).
• Este tipo de lesiones ocurre con mayor
frecuencia en hombres jóvenes (16-30 años).
• La relación hombre/mujer es de 4:1.
• El 50% de las lesiones de etiología traumática
se producen a nivel cervical ocasionando una
tetraplejia, seguidas de lesiones dorsales y
lumbosacras.
• El nivel C5 es el más frecuente seguido por el
C6, T12, C7 y L1.
Etiología
Etiología
Etiología
Conceptos
ASIA (Asociación Americana en Lesión Medular):
Tetraplejia (Cuadriplejía): La lesión se produce
en los segmentos cervicales de la médula
espinal (C1-C8). Este daño compromete a
extremidades superiores, tronco, extremidades
inferiores y órganos pélvicos.
Paraplejia: Cuando la lesión ocurre por debajo
de los segmentos cervicales. Esta denominación
es común para la afectación de los segmentos
dorsales, lumbares y sacros, dependiendo del
nivel de lesión se verán afectados tronco,
extremidades inferiores y órganos pélvicos.
Evaluación Sensitiva
• Dermatomas C2-S5.
• Para valorar se utiliza un estimulo
suave y un estimulo tipo pinchazo.
Evaluación Motora
Evaluación de la Regional Anal
• Requiere el uso de doble guante y vaselina, introduciendo el dedo
índice en la región anal para la exploración:
• Sensitiva: Presión profunda del dedo sobre las paredes.
• Motora: Se pide al paciente que realice la contracción del esfínter.
• Registro: Si / No.
Niveles Neurológicos
1) Nivel Neurológico Sensitivo: Es el nivel sensorial intacto más caudal,

tanto para los lados derecho e izquierdo; es decir con puntuación 2
al estimulo suave y de tipo pinchazo.
2) Nivel Neurológico Motor: Dado por el musculo clave que tiene una
calificación de por lo menos 3, cuando los músculos representados
por encima de ese nivel que se consideren intactos (calificado
como un 5). En las regiones donde no hay miotoma a prueba, el
nivel motor se presume que es el mismo que el nivel sensorial, si la
función motora comprobable por encima de ese nivel también es
normal.
3) Nivel de Lesión Neurológica: Es el segmento más caudal con

sensación intacta (2) y con fuerza contra gravedad (3 o más)
siempre que haya una función sensorial y motora intacta en el nivel
anterior (sensitivo: 2 y motor: 5).
4) Lesión Completa o Incompleta: Es decir ausencia o presencia de
preservación sacra. Si tenemos: Puntuación sensitiva S4-S5=0,
contracción anal voluntaria: No y Presión anal profunda: No,
entonces la Lesión será Completa, de los contrario será Incompleta.
5) Escala de ASIA:
• ASIA “A”: Lesión Completa. No función sensitiva ni motora preservada en
segmentos sacros. Requiere determinar ZPP.
• ASIA “B”: Sensitiva Incompleta. La función sensitiva se conserva por debajo del
nivel neurológico e incluye los segmentos sacros S4-5 (toque ligero o pinchazo
en S4-5 o presión anal profunda) Y ninguna función motora se conserva más
de tres niveles por debajo del nivel motor en lado del cuerpo.
• ASIA “C”: Motora Incompleta. Tiene por lo menos la mitad de los músculos
clave por debajo del nivel de la lesión neurológica con puntuación menor de 3.
• ASIA “D”: Motora Incompleta. Tiene por lo menos la mitad de los

músculos clave por debajo del nivel de la lesión neurológica con
puntuación 3 o mas.
• ASIA “E”: Función sensitiva y motora califica como normal en todos
los segmentos y el paciente tenia déficits previos, califica como “E”.
6) Zona de Preservación Parcial: Es el nivel mas caudal con algún tipo
de inervación sensitiva y motora. Su evaluación aplica solo para
Lesiones Completas (ASIA “A”).
Metas Funcionales en Rehabilitación
EN EL PACIENTE CON CUADRIPLEJIA:
• Uso de silla de ruedas electrónica o mecánica adaptada.

• Semi-independencia en A.V.D.
• Reeducación vesical y esfinteriana con asistencia familiar.
• Adaptación y aceptación a su discapacidad.
• Orientación educativo-laboral.
• Orientación sexual.
C1 –C3 C4
TETRAPLEJÍA TETRAPLEJÍA
Ventilación no asistida No Sí
Empuja una SR manual No No
Actividades mano boca No No
Alimentación No No
Función de la mano No No
Conducir No No
Girarse No No
Transferencias horizontales No No
De tumbado a sentado No No
Del suelo a la SR No No
De pie en las paralelas con ortesis No No
Caminar con ayudas y ortesis No No
C5
TETRAPLEJÍA
Ventilación no asistida Sí
Empuja una SR manual Limitada
Actividades mano boca Sí
Alimentación Limitada
Función de la mano No
Conducir No
Girarse Limitada
Transferencias horizontales Limitada
De tumbado a sentado Limitada
Del suelo a la SR No
De pie en las paralelas con ortesis No
Caminar con ayudas y ortesis No
C6
TETRAPLEJÍA
Empuja una SR manual Limitada
Alimentación Sí
Función de la mano Limitada
Conducir Sí
Girarse Sí
Transferencias horizontales Sí
De tumbado a sentado Sí
Del suelo a la SR Limitada
De pie en las paralelas con ortesis No
C7 –C8
TETRAPLEJÍA
Empuja una SR manual Sí
Alimentación Sí
Función de la mano Limitada
Conducir Sí
Girarse Sí
Del suelo a la SR Limitada
De pie en las paralelas con ortesis Limitada
Metas Funcionales en Rehabilitación
EN EL PACIENTE CON PARAPLEJIA:
• Desplazamientos con Silla de ruedas y/o Marcha con ayudas.

• Independencia en A.V.D.
• Reeducación vesical y esfinteriana.
• Adaptación y aceptación a su discapacidad.
• Orientación y capacitación educativo-laboral.
• Orientación sexual.
Nivel T1
• Se añade mejor control de la mano.
Nivel T2-T6
• Control de cabeza, cuello y MMSS.
• Mejor control de los intercostales y pecho o control de tronco.
• Mayor facilidad de hacer actividades sentado, podría realizarlo sin
soportes.
• Alimentación: independiente.
• Evacuación intestinal y vesical: independiente.
• Movilidad en cama: independiente.
• Traslados en SR: independiente.
Nivel T7 – T11
• Capacidad de realizar actividades sin soporte en sedente.
• Se añade un mejor control abdominal.
• Mejora su capacidad de toser.
• Autocuidado: independiente.
• Alimentación: independiente.
• Vestido: independiente.
• Baño: independiente.
• Evacuación intestinal y vesical: independiente.
• Movilidad en cama: independiente.
• Traslados en SR: independiente.
• Marcha: Algunos pueden realizar marcha péndula, con ortesis largas
y con ayudas para desplazamientos en distancias cortas.
PARAPLEJÍA
LUMBAR Y SACRA
Empuja una SR manual Sí
Nivel Alimentación Sí
Lumbar Función de la mano Sí
y Sacros Conducir Sí
Girarse Sí
Del suelo a la SR Sí
De pie en las paralelas con ortesis Sí
Caminar con ayudas y ortesis Sí
Nivel L1-L2 (Lumbar Alto)
• Óptimo control de tronco y buen control de
cintura pélvica.
• Plena Independencia actividades funcionales.
• Marcha con ortesis largas (con o sin cinturón
pelviano) con andadores y algunos casos
bastones.
Nivel L3
• Marcha con ortesis cortas (antiequino)
andadores, incluso bastones.
Nivel Lumbar Bajo y Sacros
Total independencia en todas

la actividades, marcha
comunitaria independiente o
con ayuda de ortesis o
equipamiento auxiliares
adecuados.
Rehabilitación
EN CAMA:
A. Tratamiento Postural:
• Evitar acortamientos musculares.
• Evitar deformidades articulares.
• Evitar la formación de UPP.
• Facilitar consolidación de foco de fractura.
B. Movilizaciones Pasivas:
• Prevenir problemas circulatorios favoreciendo el retorno venoso.
• Mantener rango articular.
• Reducir espasticidad.
• Prevenir aparición de Osificaciones Periarticulares.
• Conservar elasticidad músculo-tendinosa.
Rehabilitación
EN CAMA:
C. Movilizaciones Activo-asistidas:
• En cuadripléjico se potenciara con resistencia
manual.
• El parapléjico potenciara los MS con pesas o
tensores de goma.
D. Fisioterapia Respiratoria:
• Muy importante en lesiones cervicales, por
mecánica ventilatoria alterada: Paciente
cuadripléjico ha perdido la inervación de los
músculos intercostales y abdominales Enseñar a Toser
respiración a expensas del diafragma, escalenos, Eliminar Secreciones
ECM, trapecios y elevador de la escápula. Potenciar musculatura residual
Rehabilitación
EN GIMNASIO:
A. Fase de Plano Inclinado:
• En Mesas de Bipedestación.
• Inclinación progresiva a tolerancia: 20´ a 30´ diarios.
• Utilizar medias elásticas para evitar estasis venoso.
• Objetivo:
 Reeducación reflejo postural.
 Puesta en carga.
 Acomodación aparato circulatorio.
• Cuando el paciente tolere el plano inclinado pasará
a SR, con lo que se conseguirá:
 Mayor independencia.
 Reeducación del tronco.
 Actividades de la vida diaria.
Rehabilitación
EN GIMNASIO:
B. Fase de Sedestación:
• Equilibrio de tronco (c/s espejo).
• Fortalecimiento de musculatura.
• Flexibilización del tronco.
• Rotaciones del tronco.
• Estiramientos de pectorales y abdominales.
• Entrenamiento en decúbito: fortalecimiento MMSS,
abdominales y musculatura residual, giros, cambios
posturales, incorporación a sedente.
Rehabilitación
Adiestramiento en Silla de Ruedas:
• Objetivo: Máxima independencia y posturas adecuadas: caderas y
rodillas en 90°, tobillos 0°.
• Traslados de silla de ruedas a cama, colchoneta, baño, coche
• También traslados en rampas, recoger objetos del suelo, deportes y
juegos.
Rehabilitación
Ejercicios en Tetrapodia:
• Trabaja estabilización y control de la cintura pélvica.
• Coordinación y preparación para la marcha.
Rehabilitación
EN GIMNASIO:
C. Fase de Bipedestación:
Requisitos:
• Buen equilibrio en sedente.
• Buena flexibilidad de tronco.
• No limitaciones articulares.
• Buen entrenamiento de musculatura
supralesional.
Ventajas de la bipedestación:
• Estimula la circulación sanguínea.
• Favorece el tránsito intestinal.
• Previene osteoporosis.
• Reduce la espasticidad.
• Mejora el estado general y psíquico.
Rehabilitación
EN GIMNASIO:
D. Fase de Marcha:
Requisitos:
• Buen equilibrio en bipedestación.
• Buena flexibilidad y elasticidad del tronco.
• Buen entrenamiento de la musculatura
supralesional.
• Buen nivel de lesión.
• No limitaciones articulares.
• No lesiones del aparato locomotor.
• Buena predisposición del paciente.
• Circulación sanguínea estable.
Rehabilitación
EN GIMNASIO:
D. Fase de Marcha:
• Entrenamiento en paralelas.
• Entrenamiento fuera de paralelas, con
andador, con apoyo en pared y bastón.
• Aprender giros.
• Aprender manejo de bastones.
• Aprender manejo del andador.
• Incorporaciones de sedente a bípedo y
viceversa.
Rehabilitación
EN GIMNASIO:
D. Fase de Marcha:
• Entrenamiento en subir y bajar rampas.
• Entrenamiento en subir y bajar escaleras.
• Entrenamiento de caídas y
reincorporación.
Rehabilitación
Pronóstico
NEUROLOGICO: Dependerá de REHABILITADOR: Será determinado
la etiología y tipo de lesión, el por el nivel y tipo de lesión, edad,
cual se clasificará como: función cardiorespiratoria,
• Bueno: Para toda lesión deformidades articulares,
incompleta que evoluciona a obesidad, problemas emocionales
ASIA “E”. y otros que puedan interferir con
• Regular: Todo tipo de lesión el resultado del tratamiento. Se
incompleta. clasificará como:
• Malo: Toda lesión completa, • Bueno.
por ser irreversible. • Regular.
• Malo.
• Reservado.
Pronóstico
• Mejor pronóstico funcional mientras más bajo es el nivel neurológico.
• La ausencia de función voluntaria al mes predice que no habrá
recuperación funcional en el 75% de los casos.
• 6% de pacientes con lesiones completas  lesión incompleta al año
siguiente.
• Pacientes con lesión completa recuperan a menudo un NN en meses
posteriores.
• La recuperación motora que sigue a una lesión incompleta es más común.
• 50% de las lesiones ASIA “B” o “C” mejoran en los primeros meses un
nivel ASIA, más raro que ASIA “D” recupere totalmente.
• El 30-45% de los ASIA “B”  deambulan distancias cortas.
• La mayoría ASIA “C” y “D” deambuladores comunitarios.
REHABILITACION EN
LESIONES CENTRALES
ENFERMEDAD CEREBRO
VASCULAR
Generalidades
• El concepto de enfermedad cerebrovascular (ECV) se
refiere a todo trastorno en el cual un área del
encéfalo se afecta de forma transitoria o permanente
por una isquemia o hemorragia, estando uno o más
vasos sanguíneos cerebrales afectados por un
proceso patológico.
• La ECV es una de las causas más importantes de
mortalidad y discapacidad en el Perú y a nivel
mundial.
• En el año 2013, las ECV representaron a nivel
mundial la 2° causa de mortalidad global (11,8% de
todas las causas de muerte) y la 3° causa de
discapacidad (el 4,5% de todas las causas de
discapacidad).
Generalidades
• El tipo de evento cerebrovascular corresponde en 85% a
eventos isquémicos y en 15% a eventos hemorrágicos.
• La tasa de mortalidad promedio es de 24.4 por 100 000
habitantes.
• Los factores pronósticos de supervivencia más
importantes son: la edad, la preservación de la
conciencia, y la ausencia de ECV previos.
• Edad promedio: 62 a 65 años de edad.
• Proporción varón/mujer es de 1.09 en el Perú.
• El riesgo de recurrencia de la ECV acumulado a 5 años es
alto, y varia en los pacientes con ECV previo entre 30% a
50 %.
Generalidades
¿Qué sucede con los pacientes que sufrieron su primer evento
cerebro vascular después del alta?
En el Hospital Nacional Cayetano Heredia hicieron seguimiento a un año
del evento a 100 personas con esta condición, siendo la información
recabada desalentadora:
• Menos del 50% de pacientes acudió a consulta al
mes del evento.
• El 21% fue rehospitalizado y la mortalidad en la
evolución durante el periodo de seguimiento fue
del 20%.
• En cuanto a la rehabilitación, solo el 30% la
completó, lo que contribuye a un estancamiento
en la funcionalidad al año de seguimiento.
Generalidades
• La deficiencia mas frecuente en la ECV es la
hemiplejia, que se define como la parálisis
completa del MS y MI del mismo lado.
• La recuperación después de un ECV esta
relacionada con la localización, extensión y
naturaleza de la lesión.
• El grado de compromiso funcional (leve,
moderado, severo) se refiere al compromiso
motor, problemas perceptuales, cognitivos,
sensitivos y de comunicación, y de como
estas interfieren con su funcionamiento en
la realización de actividades.
Generalidades
• Debe valorarse el impacto de la ECV al ámbito
familiar pues el paciente pierde su
independencia; comúnmente si trabaja dejará
de hacerlo y necesitará la ayuda permanente de
un cuidador. Por lo general, este rol es asumido
por un familiar que debe aprender a brindar un
cuidado adecuado y modificar todas sus
actividades diarias, incluyendo sus
responsabilidades familiares y laborales. Esta
sobrecarga en la vida del cuidador, puede llevar
a un agotamiento que es también emocional,
reportándose hasta un 35% de depresión.
Factores de Riesgo
Factores de Riesgo
Tiempo de Evolución
• Aguda: Desde el inicio del cuadro hasta la

estabilización clínica.
• Sub-aguda: Desde la estabilidad clínica hasta
los 6 meses de evolución (periodo de
recuperación espontánea y potenciación del
tratamiento de reeducación neurológica).
• Crónica: Posterior a los 6 meses de
evolución, periodo en que la recuperación
se lentifica y tiende ha hacerse estacionaria.
Clínica
• Deficiencias sensitivas, sensoriales y motoras:
• Sensitivas: Dolor, disestesias, parestesias, etc.
• Sensoriales: Visuales, auditivas, gustativas, olfatorias, etc.
• Motora: Hemiplejía, cuadriplejía, diplejía, paraplejía, ataxia,
corea, atetosis, etc.
• Deficiencias de la comunicación:
• Disartria, afasia, disfasia, agrafia, alexia, etc.
• Deficiencias Intelectuales:
• Orientación, memoria, comprensión, abstracción,
comportamiento social, etc.
• Deficiencias Psicológicas:
• Labilidad emocional, Depresión, Abulia, Irritabilidad, etc.
• Alteraciones del sueño y del despertar:
• Insomnio, somnolencia, etc.
Examen Físico
• Postura Estática: Patrón flexor de MS y patrón flexor
de MI, inclinación del eje corporal hacia el lado no
afectado.
• Evaluación de la marcha: Marcha asistida por otra
persona o con ayuda para la marcha del lado no
afectado, contacto inicial con antepie o plantigrado,
soporte terminal y prebalanceo se obvian,
movimiento en circunducción en el balanceo.
Desplazamiento con inclinación del eje corporal hacia
el lado no afectado, acortamiento de la longitud del
paso, disminución de la cadencia.
• Hombros: nivelados y simetría en el contorno.
Examen Físico
Escala de Ashworth Modificada – Tono muscular
GRADO DESCRIPCION
0 Tono muscular normal.
1 Hipertonía leve. Mínima resistencia al final de su arco de movimiento.
1+ Aumento ligero del tono muscular. Resistencia mínima en el resto (menos de
la mitad) de la amplitud de movimiento.
2 Hipertonía moderada. Aumento del tono muscular durante la mayor parte del
arco de movimiento, pero puede moverse pasivamente con facilidad la parte
afectada.
3 Hipertonía intensa. Aumento prominente del tono muscular, con dificultad
para efectuar los movimientos pasivos.
4 Hipertonía extrema. La parte afectada permanece rígida, tanto para la flexión
como para la extensión.
Examen Físico
Escala de Brunnstrom – Control motor de MMSS
GRADO DESCRIPCION
I No hay movimiento, hipotonía, no reacciones asociadas.
II Se inicia el movimiento, el tono comienza a incrementarse a expensas de sinergias.
III Los movimientos que se realizan son con sinergias completas, el tono alcanza su máxima
expresión de hipertonía.
IV El tono comienza a descender y los movimientos que se realizan son con disociación de hombro
y codo:
 Flexiona el hombro hasta 90° con el codo extendido.
 Realiza pronación y supinación de antebrazo.
 Logra tocar con el dorso de la mano la región sacra.
V El tono desciende algo más y los movimientos son más disociados:
 Eleva y flexiona el brazo hasta 180°.
 Logra rotación interna y externa de hombro con codo extendido.
 Abduce hombro con el codo extendido hasta 90°.
VI El tono está más próximo a lo normal:
 Con el índice logra llevar la mano a la boca, con codo flexionado pegado al cuerpo.
 Toca con el dorso de la mano, la rodilla contraria.
Examen Físico
Escala de Brunnstrom – Control motor de Mano
GRADO DESCRIPCION
I Tono muscular disminuido, no hay movimientos.
II Se inicia el incremento del tono, aparece movimiento de flexión de los
dedos.
III Tono se incrementa al máximo, cierre de la mano sin apertura.
IV Hay liberación del pulgar, presión lateral, no hay extensión de dedos.
V Prensión cilíndrica y esférica, hay apertura de dedos pero no logra lanzar.
VI Tono lo más próximo a lo normal, logra flexión, apertura de mano y lanza
objetos.
Examen Físico
Escala de Brunnstrom – Control motor de MMII
GRADO DESCRIPCION
I Tono muscular disminuido, no hay movimiento.
II Se inicia incremento del tono, aparece movimientos con influencia
sinérgica.
III Tono se incrementa al máximo, movimiento a expensas de sinergias, logra:
- Flexión de cadera, rodilla y tobillo en posición sentado y de pie.
IV - Sentado: flexión de rodilla de más de 90°.
- De pie: Flexión de rodilla con cadera extendida.
V - Sentado: Dorsiflexión de pie con rodilla extendida.
- De pie: Abducción de cadera con rodilla extendida.
VI Sentado: Rotación interna y externa con inversión y eversión de pie.
Examen Físico
• Rangos articulares.
• Longitud muscular.
• Valoración de sensibilidad: Táctil y propioceptiva.
• Valoración de capacidad sensorial: Audición, visión, gusto.
• Determinar la capacidad cognitiva: Minimental Test.
• Valoración de la comunicación: Comprensiva y expresiva.
Determinar Severidad
Leve:
• Realiza todos los movimientos pero con algo de torpeza.
• No presenta alteraciones sensitivo-sensoriales, o son mínimas.
• No presenta alteraciones del lenguaje, salvo leve disartria.
• No suele presentar alteración del complejo orofacial.
• Es independiente en AVD.
• Excepcionalmente requiere uso de ortético para control del pie.
• Realiza marcha independiente en todos los terrenos.
• Está en condiciones de reintegrarse a sus laborales habituales.
• Ocasionalmente alteraciones cognitivas pasajeras.
•Rara vez presenta alteraciones de la conducta, salvo las reactivas iniciales.
Promedio de recuperación: 3 meses.
Moderado:
• No logra completar los movimientos, suele tener mas afectado el MS y de este la
mano.
• Suele presentar alteraciones sensoriales que alteran la deglución principalmente.
• Suele presentar alteraciones del lenguaje desde disartria hasra afasia.
• Compromiso inicial del complejo orofacial, reversible con tratamiento.
• Logra independencia en AVD (requiere ayuda para higiene mayor y uso de
trasporte público).
• Requiere uso de ortéticos y férulas.
• Realiza marcha independiente, generalmente con ortético y bastón.
• Generalmente logra reincorporarse solo parcialmente a sus labores habituales,
requiriendo adaptaciones.
• Deficit cognitivo reversible en forma parcial a predominio de memoria inmediata,
fijación y atención.
Promedio de recuperación: 6 meses.
Severo:
• No activa movimiento voluntarios, está dominado por la hipotonía (movimientos
sinérgicos).
• Presenta marcado déficit sensitivo-sensorial.
• Suele presentar marcado compromiso del lenguaje comprensivo-expresivo.
• Alteración del complejo orofacial, ocasionalmente puede requerir gastroclisis.
• Dependencia marcada-total en AVD.
• Requiere uso de ortéticos, férulas y silla de ruedas por lo menos para distancias
mayores de 20 mts.
• Puede realizar marcha con mucho esfuerzo, ayudado por otras personas y solo
distancias cortas.
• No logra reintegrarse a sus labores habituales y requiere asistencia constante.
• Alteración variable y mixta del área cognitiva, generalmente no reversible.
• Requiere asistencia o supervisión permanente por otra persona.
Rehabilitación – Terapia Física
FASE AGUDA: Leve, Moderado y Severo:
• Control postural.
• Cambios posturales.
• Mantener rangos articulares.
• Mantener elasticidad muscular.
• Ejercicios respiratorios.
• Estimulación multisensorial.
Rehabilitación – Terapia Física, Ocupacional y Lenguaje
FASE SUBAGUDA: Leve:
Terapia Física:
• Manejo del dolor: Sd. Hombro doloroso.
• Control motor: Metodología Bobath, Kabath, Perfetti.
• Regular tono al movimiento activo.
• Mantener/mejorar R.A. y elasticidad muscular y flexibilidad.
• Potenciar los movimientos funcionales disociados en MS y
MI en todos los ejes.
• Reforzar reacciones de equilibrio y enderezamiento en todas
las posturas.
• Reforzar reacciones defensivas en bipedestación.
• Ejercicios para optimizar la marcha.
• Reforzar marcha con obstáculos, rampas y escalera.
Terapia Ocupacional:
• Reforzar la integración del esquema
corporal con ejercicios.
• Potenciar los movimientos funcionales
disociados en MS y MI en todos los ejes.
• Ejercicios para lograr la destreza,
coordinación y velocidad.
•Reforzar actividades funcionales.
Terapia de Lenguaje:
• Reforzar la función del complejo
orofacial.
FASE SUBAGUDA-CRONICA: Moderado:
Terapia Física:
• Control motor: Metodología Bobath, Kabath, Brunnstrom,
Aprendizaje motor.
• Regular tono: Modalidades de movimiento inhibitorio.
• Mejorar R.A.
• Mejorar elasticidad muscular y flexibilidad.
• Control postural: alineamiento de ejes.
• Disociación de movimientos sinérgicos: segmentación del movimiento.
• Reacciones de equilibrio y enderezamiento en todas las posturas.
• Reacciones defensivas con MMSS y MMII.
• Ejercicios de estabilización en bipedestación.
• Reeducación del patrón de marcha utilizando ayudas biomecánicas (bastón) y
ortéticos.
• Entrenamiento de marcha en superficies planas,
con obstáculos, rampas y escaleras.
• Ejercicios de integración del esquema corporal.
• Ejercicios para mejorar la coordinación.
•Entrenamiento en actividades funcionales.
• Manejo del complejo orofacial.
FASE SUBAGUDA-CRONICA: Severo:
Terapia Física:
• Control motor: Metodología Bobath, Kabath, Brunnstrom,
Aprendizaje motor.
• Regular tono: Modalidades de movimiento inhibitorio.
• Mantener/mejorar R.A.
• Mejorar elasticidad muscular y flexibilidad.
• Control postural: alineamiento de ejes.
• Ejercicios que faciliten control de tronco en sedente.
• Facilitar cambios posturales.
• Reacciones de equilibrio y defensivas en sedente.
• Facilitar incorporación sedente-bípedo y viceversa.
• Ejercicios de estabilización en bipedestación.
• Ejercicios de preparación para la marcha (tramos cortos, terreno plano y
con asistencia de otra persona y ayuda biomecánica).
• Ejercicios de integración del esquema corporal.
•Entrenamiento en actividades funcionales.
• Ejercicios respiratorios – facilitar expansión torácica.
• Manejo complejo orofacial: intra y extra oral.
Rehabilitación – Abordaje Médico
TRATAMIENTO GENERAL
DE LA
Fármacos
ESPASTICIDAD
Técnicas Orales
Neuromoduladoras Baclofeno
Intratecal
PERMANENTE REVERSIBLE
Técnicas Toxina
Neurolesivas Botulínica
FOCALIZADO
Rehabilitación – Tto. Farmacológico
BACLOFENO
• Análogo químico del ácido γ-aminobutírico (GABA).

• Actúa sobre los receptores gabaergicos del asta posterior
medular.
Dosis Inicial Dosis Máximas
Adultos 5 mg c/8h 80 mg/d
Niños may. 8 a. 10-15 mg/d 60 mg/d
Niños 2-7 a. 10-15 mg/d 40 mg/d
Rehabilitación
BACLOFENO
• Contraindicaciones: • Presentaciones:
• Hipersensibilidad. • BACLODRINT 10 y 25 mg.
• Precauciones: • BACLOFENO 10 y 25 mg.
• DIAFEN 20 mg.
• Insuficiencia renal. • ESPAST 10, 20 y 25 mg.
• Embarazo.
• Lactancia.
• Epilepsia.
• DCV.
• DM.
• HTA.
Rehabilitación – Procedimiento Médico
APLICACIÓN DE TOXINA BOTULINICA
• Producida por el Clostridium Botulinum: bacilo gram
positivo, esporulado y anaerobio.
A, B, C1, C2, D, E, F y G.
• clínico.
Existen 8 tipos de toxina antigénicamente distintos:
• SGJLToxina tipo A y B están autorizados para su uso

• Serotipo A: Botox® y Dysport®.
• Serotipo B: Neurobloc®.
Rehabilitación
TOXINA BOTULINICA
Rehabilitación
TOXINA BOTULINICA TIPO A
• Efectos progresivos: inhibición progresiva liberación Ach.

• Efectos clínicos aparecen: 3-7 d.
• Efectos clínicos máximos: 3-4 sem.
• Duración efecto clínico: 12-16 sem.
Rehabilitación
Rehabilitación
Dilución: 100 U en 2 ml.
Volumen Unidades
2 ml 100 U
1 ml 50 U
0.5 ml 25 U
0.1 ml 5U
Rehabilitación
Efectos Adversos:
Contraindicaciones: Generales:
• Contractura Fija. • Fatiga general.
• Hipersensibilidad. • Letargia.
• Embarazo. • Fiebre.
• Lactancia. • Sd. Pseudogripal.
• Enfermedades Neuromusculares: Locales:
Miastemia Gravis. • En cara: Ptosis, diplopía y glaucoma.
• Aminoglucósidos: Neomicina, • En cuello: Disfagia y debilidad del cuello.
Tobramicina, Gentamicina, • En extremidades: Debilidad muscular
Eritromicina. local y atrofia muscular.
Rehabilitación
Inmunoresistencia:
• Toxina Botulínica es proteína inmunogenética.

• Producen anticuerpos.
• Directamente proporcional cantidad de antígeno inyectado.
• Concentración de Anticuerpos desciende hasta los 3 meses.
• Menor cantidad de unidades para lograr efecto clínico.
• Inyecciones espaciadas mayor tiempo posible (6 meses).
REHABILITACION
PEDIATRICA
PARALISIS CEREBRAL
INFANTIL
Generalidades
• Grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura,
causantes de limitación de la actividad, que son atribuidos a una
agresión no progresiva sobre un cerebro en desarrollo, en la época
fetal o primeros años (3años).
• El trastorno motor de la PC con frecuencia se acompaña de
trastornos sensoriales, cognitivos, de la comunicación, perceptivos
y/o de conducta, y/o por epilepsia.
Generalidades
• Prevalencia: 2-3 casos por cada 1000 nacidos
vivos.
• Prevalencia mayor en niños que en niñas: 3:1.
• Causa mas común de discapacidad física grave
en la infancia.
• Puede ser debido a diferentes etiologías, el
conocimiento de los distintos factores
relacionados es importante porque algunos de
ellos se pueden prevenir, facilita la detección
precoz y el seguimiento de los niños con riesgo
de presentar PC .
Generalidades
El diagnóstico de PCI es clínico y debe establecerse
después de los 3 años de edad, si se detectan signos de
alarma neurológica antes de esta edad, el niño se
catalogará con el diagnóstico de Retraso del Desarrollo
Psicomotor.
Factores de Riesgo
35%
55%
10%
Clasificación
PC Espástica
PC Discinética
PC Atáxica
PC Mixta
PC Espástica
• Es la más frecuente: 75%.
• Lesión en la corteza motora, vía piramidal.
• Clínica: Sd. de Neurona Motora Superior:
• Hiperreflexia.
• Clonus.
• Babinsky.
• Espasticidad.
• No Fasciculaciones.
• Atrofia muscular.
• Debilidad.
• Frecuente: contracturas y deformidades.
• Es la forma de PC que con mayor frecuencia se asocia a discapacidad
intelectual.
PC Discinética
• Afecta entre un 10-15%.
• Lesión en los ganglios basales y en el tálamo.
• Movimientos involuntarios aparecen de
forma espontánea.
• Afecta, principalmente, al tono muscular,
pasando de estados de hipertonía a
hipotonía.
• La descoordinación también puede afectar a
los músculos del habla, dificultando la
articulación de las palabras (disartria).
• Inteligencia normal en el 78% de los casos.
• Alta incidencia de trastornos
neurosensoriales.
PC Atáxica
• Afecta a menos de un 15%.
• Movimientos involuntarios suelen
seguir al inicio de la acción
voluntaria.
• Marcha defectuosa con problemas
del equilibrio y descoordinación de
la motricidad fina, que dificultan
los movimientos rápidos y precisos,
pueden presentar temblor de
intensión.
Trastornos Asociados
• RAQUIS
• Escoliosis: más frecuente en Cuadriparesia Espástica.
• Cifosis suele asociarse a Escoliosis.
• CADERA
• Deformidad en adducción, flexión y rotación interna.
• Coxa valga Luxación de cadera.
• RODILLA
• Flexo de Rodilla.
• MIEMBRO SUPERIOR
• Hombro: Adducción y rotación interna.
• Codo: Flexión.
• Antebrazo: Pronación.
• Muñeca: Flexión y desviación cubital.
• Dedos: Flexión y adducción del pulgar.
• T. SENSORIAL
• 40% problemas visuales.
• 30-40% deficit auditivo.
• T. COGNITIVO
• 50-70% RM severa en Cuadriparesia E.
• T. LENGUAJE
• Más frecuente en Cuadriparesia E.
• EPILEPSIA
• 70% en pacientes con Cuadriparesia E.
• 20% en Diplejía.
• PIEL
• Mayor riesgo de úlceras por presión.
• BUCODENTALES
• Babeo
• DIGESTIVOS
• Dificultad en la alimentación.
• RGE.
• Estreñimiento.
• RESPIRATORIO
• Aspiraciones.
• Neumonías.
• CRECIMIENTO
• Retraso en el crecimiento.
• URINARIO
• Incontinencia Vesical.
Examen Físico
• Patrones del Miembro Superior:
• Hombro aducto y rotado internamente.
• Codo flexo.
• Antebrazo pronado.
• Muñeca en flexión dorsal.
• Mano en garra.
• Pulgar aducido.
• Patrones del Miembro Inferior:
• Cadera Flexa y aducida.
• Rodilla Flexa.
• Pie equino.
• Pie equinovaro.
• Primer ortejo hiperextendido.
Examen Físico
Patrón Postural de Marcha en Hemiplejía Espástica
Examen Físico
Patrón Postural de Marcha en Diplejía/Cuadriplejía Espástica
Examen Físico
Tono Muscular y Amplitud Articular
Escala Modificada de Ashworth

Examen Físico
• Verificar logro de Hitos del desarrollo.
• Rangos articulares.
• Acortamientos musculares.
• Actividad refleja primitiva.
• Evaluación sensorial: Visión, Audición, Vestibular, Gustativo,
Propioceptivo, Táctil.
• Praxias, Esquema Corporal, Atención, Concentración, Lenguaje
Comprensivo, Lenguaje Expresivo, Complejo Orofacial, Aspecto
Intelectual.
Examen Físico
Extremidades Superiores
• MACS:
• Valora: Capacidad manipulativa en niños con PC de 4-18 años:
NIVEL DESCRIPCION
I Manipulación de objetos con facilidad y éxito.
II Manipulación de objetos con menor calidad y velocidad.
III Manipulación de objetos con dificultad; necesita ayuda para prepara
o modificar actividades.
IV Manipulación de una limitada selección de objetos en situaciones
adaptada.
V Incapacidad para la manipulación, incluso en las tareas mas sencillas.
Examen Físico
Actividad Motora Gruesa
GMFCS
NIVEL DESCRIPCION
I Puede caminar y subir escaleras sin restricciones, pero puede tenerlas en
cuanto a velocidad, equilibrio y coordinación.
II Caminan sin dispositivos de ayuda. Pueden subir escaleras. Limitación en
terrenos inclinados, desnivelados, o en aglomeraciones.
II Caminan con dispositivos de ayuda. Suben escaleras apoyados en barandilla.
Limitaciones en marcha comunitaria. Necesitan ser transportados en distancias
largas y en terrenos desnivelados.
IV Movilidad autónoma limitada. Pueden gatear, reptar, y voltearse. Dispositivos
de ayuda para control de tronco. Fuera de casa deben ser transportados.
V Movilidad autónoma y control antigravitatorio restringido incluso con el uso de
tecnología.
Rehabilitación
• Busca potenciar las capacidades funcionales del
paciente, priorizando objetivos y coordinando las
diferentes intervenciones, para promoción de la
salud, bienestar, desarrollo, educación, inclusión
social y calidad de vida.
• El tratamiento aplicado lo mas temprano posible
permite mejor grado de reestructuración neuronal
por plasticidad neuronal, permitiendo “reconstruir”
mejor aprendizajes y funciones que ya se habían
instaurado.
• El tratamiento involucra al entorno familiar y social.
Rehabilitación
TERAPIA FISICA
• Regulación del tono activo postural.
• Inhibición de actividad refleja anormal.
• Facilitar el DPM.
• Prevenir acortamientos musculares.
• Prevenir deformidades articulares, rigidez
articular.
*Métodos mas utilizados: Bobath, Vojta,
Kabath, Rood.
*La carga en bipedestación es importante.
Rehabilitación
ASIENTOS MOLDEADOS A MEDIDA
Rehabilitación
ORTESIS
OTP Postural OTP Dinámico

Rehabilitación
SILLA DE RUEDAS NEUROLÓGICA
Rehabilitación
ANDADORES
Rehabilitación
TERAPIA OCUPACIONAL
• Tto. Del Neurodesarrollo: Destaca el control
de la porción superior del cuerpo y la
adquisición de la destreza manual para
realizar actividades, con la mayor
independencia posible.
• Tto. De Integración Sensorial: Su objetivo es
incrementar el registro y la integración de
aferencias sensoriales y desarrollar un
control postural y patrones de movimientos
maduros y mejorar el esquema corporal.
Rehabilitación
TOXINA BOTULINICA
• Mejorar la función motora.
• Aumentar el intervalo de movimiento articular
pasivo y activo.
• Mejorar el tono muscular y prevenir las
deformaciones articulares.
• Prevenir la subluxación de cadera.
• Disminuir el dolor durante los movimientos.
• Facilitar la terapia física.
• Favorecer la aplicación y acción de las ortesis.
• Evitar o posponer un procedimiento quirúrgico
para un momento más oportuno.
Pronóstico de Marcha
• Tipo de PC:
• Hemipléjicos espásticos:
caminan a los 3 años.
• Dipléjicos: 65% caminan a los 3
años.
• Cuadripléjicos: si caminan es con
ayuda de dispositivos.
• Discinéticos atáxicos: 75%
caminan con retraso hasta los 15
años.

2da Unidad Rehab.

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MANEJO DEL DOLOR

Retrasan cicatrización y facilitan complicaciones

• Controles periódicos al mes, a los 3 meses, a los 6 meses, cada año.

• Ejercicios activo-resistidos de cadera y rodilla.

En el caso de MMII, evaluar

Electroterapia Ultrasonido Laserterapia • Estimulación

Estimulación en el antebrazo y el brazo;

1) Nivel Neurológico Sensitivo: Es el nivel sensorial intacto más caudal,

3) Nivel de Lesión Neurológica: Es el segmento más caudal con

• ASIA “D”: Motora Incompleta. Tiene por lo menos la mitad de los

• Uso de silla de ruedas electrónica o mecánica adaptada.

• Desplazamientos con Silla de ruedas y/o Marcha con ayudas.

Total independencia en todas

• Aguda: Desde el inicio del cuadro hasta la

• Análogo químico del ácido γ-aminobutírico (GABA).

• SGJLToxina tipo A y B están autorizados para su uso

• Efectos progresivos: inhibición progresiva liberación Ach.

Dilución: 100 U en 2 ml.

• Toxina Botulínica es proteína inmunogenética.

Escala Modificada de Ashworth

OTP Postural OTP Dinámico

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