ER 2 eo CONSENTIMIENTO INFORMADO De acuerdo ala Lay General de Salud N' 26842, que establece: ARTICULO 4° "Ninguna persona puede ser sometda a tratamianto médico 0 quirtirgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legaimente @ darto, si corresponciere 0 astuviere impedida de hacerio. Se exceptiia ce este ‘equisito les intervenciones de emergenca.” ARTICULO 15° "Toda persona usuaria de Ies servicios de salud, tene derecho: "c) A no ser sometida, sin su consentimiento, a exploracién, tratamiento c exhibicién con fines docentes;" “h) A qué se |e comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento informado, previo a la aplicacion de cualquier pracedimiento 0 tratamiento, asi como negarse a éste,..." Habiendo leido, comprendido y absuelto todas las dudas al respecto, Yo GONZALES _YUPANQUI GILMER identiticado con ONI (camé de extranjeria o pasaporte para extranjeros) N° 47006157, colaborador de la ‘empresa: B.A, PERU S.A.C. AUTORIZO CON Mi FIRMA el consentiriento para que s¢ realice cl examen médico PERIODICO, teniendo pleno conocimienta de los posibies riesyos, complicaciones y beneficios que poerian desprenderse de dicho acto, Tein YETTA CL PACENTE 0 RESPORADLE OA Tan Fn y HuRLIA EL TERNS cananaess? a REVOCATORIA A Wavés de la presente, he decido NO AGEPTAR CONTINUAR con 6 EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL fowemece, con mi firma libero de cualquier responsabilidad al médico y la institucion de salud por mi libre y firme decision’ | Raa yRUBLIA Ba racers o ReaPONENRE LEGAL Wu Tiga HELA CEL TESTO Srasranessr oneKane Yo, GONZALES YUPANQUI GILMER identificads con Documento de |dentided N* 47006157, Irabajadora) de la es P.A. PERU S.A.C. Deciaro que, en forma libre y esponténea, autorzo al CENTRO MEDICO SANTA MARIA DE LOS ANGELES ai uso de mi firma y huella digtal pare que pueda ser usado dentro de mi historia ica, realizada en dicha entidad ya mencionada. AUTORIZACION DE USO DE FIRMA DIGITAL La prosente autorizacién se ampara en lo dispuesto en los Articulos 6°segundo pérrato, Articulos 13°, 25°, 27¢y 29"tercer parrato de la Ley General de Salud N“26842. Loy N° 27260 - Ley de Firmas y Cortificados Digitales y modificatorias. - Raglamento do la Ley do Firmas y certificados Digitales aprobado por Decrato Supremo N* 052-2008-PCM y modificatorias. - Decrato Supramo N° 026-2016-PCM mediante el cual se aprueban medidas paia el fortalecimiento de la infraestructura oficial de firma electrdnica y la implementacién de la firma digital en ol Sector Publice y Privado. [Fabra searnean ovate (RRA HURILA DEL PADIENTE 0 RESPONSABLELEGALCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TONA RADIOGRAFICA DE TORAX PA Yo, GONZALES YUPANQUI GILMER de 31A 7M 7D fics de edad, identificado/ con DN! 47006187, trabajador(a) de la empresa P.A. PERU S.A.C., Declaro haber sido informado(a) ante la explicacion del personal encargado del drea de Rayos X sobre la exposicibn y riesgos a radiacianes ionizantes, y que la he comprendido, se me ha permitide realizar preguntas, y se han eclarado mis dudas, por lo que manifiesto sentirme conforme con la informacién recibida. DECLARO no habe: omitido ni alterado datos sobre mi salud y realizarme la toma de placas radiogréficas y exponerme a la radiacisn, en tal sentido, decida: ACOEDER ALA TOMA DELARADIOGRARA NO ACCEDES POR: csc 'SOSPECHA JE GESTAGION ‘OTRO TRATAMIENTO omRos MoTWos OTRAS RAZONES PERSOMALES QUE PREFIERO NOCOMIMIONR Al realizacion de este procedimiento incluido en el protocolo de examenes ocupaciones de la empresa para la que leboro, Para constancia firme y coloco mi huela RO TaNTaNRIT ESE oe TRA | URTIA DEL PACENTE O RESPONSIBLE LEGAL puterioe35rDECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES MEDICOS Ye, Grange Ga tgeles » MWanutcata con oni _/éor> GC/SZ tranajscorta) da ia empresa 2 , dezlaro que toda la iniormaciénbrindada al Centro Médico Santa Maria da los Angalaa.as vardacera y ro haber omitdo ningin dato en forma vountoria. 9) Les atertameniey responds ls siguientes preyurias: 1, {Usted sufre de alguna enfermedac.o alguna candicién médica (Seterloro, condicidn médica, desorden mental, et)? si Nos En caso de marcar “St. describe brevemente (Nombre de Enfermedad y Fache de Diagnéstica): 2. Usted este tomando alguna mediczcion regstarmente?” at No_2 En 0880 de marcar “St, ndigue datos de meticecién (Nombre, Cosis y cada cuanto corsume el medicamerto) 9. qUstes ha sido hospitalizado por alguns enfermedad/crugia (exttuyendo relacionadce ambbsrazo) en os pacados 10 aoa? st no_# Enceso de marcar“St’, escrba brevamente Motive y Facra de Hospitalizacion/Cinugia) 4. (lated considera que cuenta con un estado ce salud adecuodo pare desarolla las actividades dentro del puesto de tabajo? fin Ne En caso de marcar"NO", descria reverentSome 1) Marque en e280 corresponda: 41, 4Usted he sido infermedo (2) sotre las recamendacones pare una correcta evaluaciin médica oaupacional? 2 Usied se encuenia e examen) 3, En e880 de uso de medicacién nabiua! (@, anthipetersivos, hisogicemianies, etc}, ,usted ha consumida el macicamentc a! dia dehoy? i No _< 4. (Used ha consumide alcoho! entas iimas 24 horas’? a__ wo_Z 5. (Usied he consumiso érogas (cacaina, marhusra. enfetaminas, etc) en los dios 7 das? aes no 6 Con respecto i us» de complemanioe mésicos. marque lo siguient 2Ustec utliza algunas de'os siguientes complemertos? {Ustad los ha taido para la evaluacion mécica ccupecioral? si NO st NO > Lentes comectores ga o @ Ausifonos macions Oo 8 og > Prétenis a og > Os: oa 7. En caso del sexo femerino, usted ene sospecha 0 se encuentra on periodo de gestaciinlemberaz0? a Noe Para constancia. fimo y coleco mi huela. ime y Huslia del Paciente Lives dara an eit desu oe cosas yvntonde nina rr min seven ern cone hn pre. eg _ ~ *| eat a GONSTANCIA DE ATENCION - COPIA SENORES: PA. PERUS.AC, Se, ME ES GRATO DE DIRIGIRME A UD. PARA SALUDARLO (A) ¥ LA VEZ HAGERLE CONSTAR QUE EL. SR(a) GONZALES YUPANQUI GILMER CON DNI 47006187, SE LE HA REALIZADO SUS EVALUACIONE: MEDICO OCUPACIONALES DE TIPO PERIODICO EN LA eGny 16/07/2022, GUEDO ATENTO A CUALQUIER CONSULTA ODUDA DE su PARTE FROWA V HORA DE NPRESOR WORAIRE HiTTag] Perce a [FHGRA DE NGRESS: wardens wraoam FRORADE GALGA ‘e702 oF 2AM FARMADEL COORDINADOR SONTRASENA. SADIEvu Gunes HOJA DE RUTA PERFIL NTERNO: AURILAA REDES NTEFWAS “(09H AVENES DEL PER FiGUADEATENGON. avrmmnoMeTniay MUTRICHN TRAE ‘weoico Pn INEXO &2 BIMLUAGIOn osrEoMuscu aR ‘GFTALNOLEGIN NAGUDEZA VSUAL b esroccagres + Bormuadara Pacouela paIecLoik ERSICORAKAC# TORAX CT i Pa 1 Mibceaeen FECHA MPRESICN: (6072002 0738.35 DOCIDENTIOAD «78151 FAD StATM7D TRODEEXINEN PEROOCO roto = 40 132 | 17h, comuna | canara —_|renperaruna 6) | 92 Je.g 7 TERING De SUS=VALUACIONES: Cp | eaeneeWcusde ELOCUTEN'S OEBe XCLUSNAMENTE EN [TAS NSDLAGIONES DE LACLIICAtema 1} Ul