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Mindfulnessaplicadoen TOC
Mindfulnessaplicadoen TOC
net/publication/304014080
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Costel Pacuraru
University of Valencia
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Mindfulness
aplicado en TOC
COSTEL PACURARU, 4º GRUPO G- TARDE
TUTOR: JOSE GIL MARTINEZ
Breve resumen: Los intentos por buscar explicaciones psicopatofisiologicas transdiagnósticas que den
cuenta de los distintos trastornos “espectrales” , la insuficiencias aportadas por los modelos cognitivo-
conductuales tradicionales en el tratamiento del TOC y los efectos secundarios e indeseados producidos por
los fármacos, así como otras características propias del propio trastorno OC, han llevado a generar
abundante investigación basada en Mindfulness para intentar aportar modelos, teorías, técnicas y datos
empíricos que ayudan en el abordaje del sufrimiento psicológico y la generación de un mayor bienestar
físico y mental en estos pacientes. En este trabajo se realiza una revisión comprehensiva de los distintos
aspectos mencionados, describiendo los modelos y técnicas usados desde la perspectiva del mindfulness en
el TOC con el fin de identificar las aproximaciones teóricas y empíricas elaboradas sobre el tema y sugerir
aspectos futuros de investigación.
Costel Pacuraru
Trabajo Fin de Grado
Índice
1. Introducción .......................................................................................................................... 2
2. Método ...................................................................................................................................... 7
3. Conceptualización del trastorno obsesivo compulsivo ............................................................. 7
3.1 Breve reseña histórica (La obsesión como fenómeno) ....................................................... 7
3.2 Modelos explicativos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo ................................................ 9
3.2.1 Modelos de investigación psicológica y fenomenológica .......................................... 11
3.2.2 Modelos de análisis conductual y biomédicos ........................................................... 13
3.2.3 Modelos basados en una perspectiva sociocultural .................................................. 16
3.3 Aspectos clínicos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo ..................................................... 16
3.3.1 Componentes del TOC (mecanismos de acción) ........................................................... 17
4. Mindfulness ............................................................................................................................. 25
4.1 Modelos y técnicas usados en Trastorno Obsesivo- Compulsivo desde la perspectiva del
Mindfulness. ................................................................................................................................ 29
4.1.1 Terapia de aceptación y compromiso ............................................................................ 31
4.1.2 Reducción del Estrés Basado en Mindfulness ................................................................ 34
4.1.3 Terapia Metacognitiva ................................................................................................... 35
4.1.4 Método de los 4 pasos ................................................................................................... 36
4.1.5 Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness ..................................................................... 37
4.1.6 Modelo conductual dialectico ........................................................................................ 38
4.2 Mecanismos de acción del Mindfulness ............................................................................... 40
4.2.1 Modelo integral del Mindfulness descrito por Ken Wilber (2016) ................................ 41
4.2.2 Modelo de Shapiro, Carlson, Astin, y Freedman (2006) ................................................ 42
4.2.3 Modelo de Baer (2006) .................................................................................................. 43
4.2.4 Modelo de Coffey y Hartmann (2009) ........................................................................... 43
4.2.6 Modelo Psicológico Budista de Grabovac et al. (2011) .................................................. 44
4.2.5 Modelo con base neuropsicológica de Hölzel et al. (2012) ........................................... 45
4.2.7 Modelo neurobiológico S-ART (2012) ............................................................................ 46
4.2.8 Metamodelo del Mindfulness para el Trastorno Obsesivo - Compulsivo (2014) .......... 46
4.2.9 Modelo fenomenológico multidimensional desde un marco neurocognitivo (2015) ... 50
4.3 Uso y eficacia del Mindfulness en el Trastorno Obsesivo - Compulsivo. .......................... 52
5. Conclusiones............................................................................................................................ 58
6. Referencias Bibliográficas ....................................................................................................... 61
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1. Introducción
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Así mismo, cabe mencionar que hay distintos grados de subjetividad con las que se
vive el trastorno. Hay pacientes que sí consideran como “irracionales”, “estúpidos” y
“sin sentido” las obsesiones, aspecto que se detalla dentro del diagnóstico del nuevo
DSM-V con un especificador de “introspección buena o aceptable” de carácter más
egodistónicos mientras que otros lo viven con fuerte intensidad y creencias fuertes y se
especifica de “Con ausencia de introspección/con creencias delirantes” con un carácter
egosintónico. Hecho que puede mitigar contra ellos en revelar sus dificultades o en
buscar ayuda. Algunos estudios estiman que casi la mitad de los pacientes
diagnosticados con TOC no están en tratamiento (Fairfax, 2008). A menudo, los
pacientes informan tener miedo en admitir en qué medida les afecta el TOC y hay un
fuerte estigma que les lleva a ocultar y a pasar desapercibidos incluso en los entornos
más cercanos. Este aspecto puede limitar la relación terapéutica y por lo tanto, las
posibilidades de éxito de una intervención. Esta sensación de estigma presenta una
consideración importante del tratamiento y dado el potencial de la autocensura, se
considera un componente vital en el establecimiento de la relación terapéutica.
Las dificultades encontradas en los aspectos descriptivos, clasificatorios, etiológicos
e interventivos, obstaculizan el abordaje eficaz y justifica la búsqueda activa de nuevas
investigaciones y exploración de otros modelos que puedan arrojar luz. Por este motivo
la búsqueda en aplicaciones distintas a las actuales y que aporten un nuevo marco y
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nuevas técnicas resulta fundamental. A pesar de los beneficios que algunas personas
obtienen con el ERP y la terapia cognitiva, existe la necesidad de perfeccionar terapias
psicológicas para TOC, para mejorar los resultados (Fairfax, 2008b)
A este respecto, los tratamientos basados en Mindfulness, dado su gran auge en la
actualidad, han sido susceptibles de investigación y exploración. El Mindfulness aporta
un nuevo marco de entendimiento del TOC, de la psicopatología en general, asi como
herramientas útiles en su abordaje. La definición más aceptada es la ofrecida por Kabat-
Zinn (1987) como "una conciencia que emerge a través de la atención, a propósito y sin
prejuicios para el despliegue de la experiencia momento a momento”. Las bases teóricas
se fundamentan inicialmente en la práctica de la meditación, usada desde hace más de
2.500 mil años en oriente y exploraciones con técnicas de neuroimágen para dar cuenta
de sus mecanismos y efectos en el organismo. Los Tratamiento Basados en Mindfulness
(MBT) no busca eliminar los pensamientos obsesivos y las compulsiones, sino más bien
tiene como objetivo prestar atención a la frecuencia e intensidad de los pensamientos
y comportamientos en la conciencia del individuo (Singh et al., 2004), así como instaurar
un nuevo estilo de vida más anclado en el presente, generando así mayor conciencia.
Normalmente las obsesiones se dan en forma automática o rumiativa en el futuro o en
el pasado y lo que se pretende con esta práctica es alentar a los pacientes a centrarse
en el presente, entre otras prácticas adicionales. Esta presencia en dar cuenta de los
pensamientos, permite a los pacientes convertirse en observadores neutrales de la
sintomatología del TOC y simplemente aceptar su presencia en lugar de participar en
juicios negativos de uno mismo (Fairfax, 2008).
El objetivo del presente trabajo es la revisión de los modelos terapéuticos y los
mecanismos de acción que utilizan el Mindfulness para el TOC. El objetivo primordial,
por tanto, es conocer los avances más destacados y principalmente determinar que
aplicación práctica hay desde el marco de Mindfulness en el trastorno obsesivo
compulsivo, basado en la evidencia, así como presentar una visión comprehensiva y
generalista del abordaje del TOC bajo la perspectiva del mindfulness. Así como
identificar qué se conoce del tema, qué se ha investigado y qué aspectos permanecen
aún por descubrir. Con respecto al tipo de revisión, dados los múltiples objetivos
propuestos se ha realizado una revisión exhaustiva, descriptiva y evaluativa con el
objetivo de identificar los distintos modelos propuestos hasta la fecha y aportar
información sobre datos etiológicos, diagnósticos, clínicos y terapéuticos en el TOC.
Para estructurar y dar respuesta a estos objetivos, se ha organizado el trabajo en dos
bloques. Primero se realizará una descripción comprehensiva del abordaje del TOC,
revisando la literatura desde distintos enfoques teóricos, después, en un segundo
apartado, se describirá una recopilación de los elementos explicativos que dan cuenta
de los mecanismos y que en parte son objeto de intervención en el TOC desde distintas
perspectivas, en un segundo bloque, se revisará el Mindfulness como concepto y
alternativa de tratamiento, sus mecanismos propuestos así como las técnicas y
programas que utilizan y por último, se mencionará brevemente los estudios
encontrados sobre el uso del Mindfulness en el TOC y su eficacia.
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2. Método
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en parte refleja la actitud pasiva del sujeto y la parte activa y superior que tienen las
obsesiones.
El salto en la concepción más cercana a la Psicologia, se realizó a mano de Esquirol,
en Francia (1838) con el concepto de monomanía, como un delirio limitado a un solo
tema o a un corto número de ellos (Vallejo, 2006). Morel, 1886 por el contrario
consideraba los fenómenos obsesivos de origen emocional y no de corte cognitiva.
Bonath (1896) utilizó el término de anacasmus, conocido como “depresión anancastica”
para referirse a estados obsesivos y fóbicos en fases de depresión, aunque actualmente
el término está más relacionado con el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo
y específicamente con el rasgo de perfeccionismo. Desde el psicoanálisis, Freud (1917)
concebía la obsesión como una neurosis más, la definía como una idea que se impone
asociado a un estado emotivo. Siendo la formación reactiva el mecanismo de defensa
que origina la particular obsesión por un tema en concreto. P. Janet es nombrado como
el autor más influyente en la comprensión del fenómeno que introdujo el término de
Psicastenia, para diferenciarla de la neurastenia, de índole más biologicista (Belloch,
Botella, 2000; 2008; Vallejo, 2006;)
La visión psicoanalítica de las obsesiones predominó en la Psiquiatria durante la
mayor parte del siglo XX, ayudado así en su inclusión en las primeras clasificaciones del
DSM. Así mismo, a mediados del siglo XX como consolidación de los modelos
conductistas como principal corriente de explicación de trastornos conductuales y la
inclusión más tarde de la Psicologia cognitiva contribuyó en formular lo que actualmente
entendemos por TOC. A mano de Dollard y Miller (1950), inicialmente, que adoptó la
teoría bifactorial del aprendizaje de Mower para explicar el desarrollo y mantenimiento
de las obsesiones y compulsiones. Esta teoría basada en el condicionamiento clásico y
condicionamiento operante describe las intrusiones como estímulos inicialmente
neutros, que una vez asociado a una respuesta incondicionada (miedo/ ansiedad) se
convierten en condicionadas por una mala interpretación y por repetición y se aprende
a evitarlo (refuerzo negativo) realizando una compulsión para mitigar el efecto.
Las compulsiones no se introducen como concepto asociado a las obsesiones hasta
mediados del siglo XIX. A raíz de los trabajos de Freud, se debaten su clasificación desde
el sistema de clasificación DSM, por parte de la APA y CIE, a mano de la OMS. La relación
funcional básica de la compulsión es que se realiza en respuesta a la obsesión. (Belloch,
et. al 2001). La compulsión por tanto sirve para neutralizar los efectos ansiogenos de la
obsesión.
Salkovskis (1985) plantea que los pensamientos obsesivos funcionan como un
estímulo que puede provocar pensamientos automáticos. Normalmente se producen
intrusiones en la población normal sin que conlleve malestar. Estas intrusiones, sólo se
convierten en un problema, si dan lugar a pensamientos automáticos negativos, por
producir interacción entre dichas intrusiones inaceptables y el sistema de creencias. En
algunas ocasiones, las intrusiones pueden activar esquemas disfuncionales y dar lugar a
pensamientos automáticos negativos, lo que sucede en el caso de los pacientes con TOC.
Salkovskis describe cinco suposiciones comunes que caracterizan a este trastorno: (1)
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pensar en un acto es igual a realizar ese acto, (2) fallar en la prevención de un daño es
lo mismo que hacer daño, (3) la responsabilidad implica que cualquier riesgo de peligro
debe ser atendido en orden de prevenir su ocurrencia, (4) evitar la neutralización es
equivalente a entrar en peligro, y (5) uno debería y debe ser capaz de controlar los
propios pensamientos en todo momento.
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Modelo de aceptación y compromiso para TOC (Twhoing, Hayes & Masuda, 2006)
Terapia conductual basada en Mindfulness para el TOC (Gorbis et al. 2007)
Terapia Cognitiva basada en Mindfulness ( Teasdale, Segal & Williams, 2009)
Terapia metacognitiva para el TOC ( Wells, 2000)
Reducción del Estrés Basada en la Consciencia Plena - REBCP (Kabat-Zinn, 1987):
El método de los cuatro pasos de Scwhartz ( Schwartz, 1996)
Terapia conductual dialéctica ( Linehan, 2000)
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neurobiológicas implicadas (Vallejo, 2006). Por lo que las defensas en explicar el TOC
desde una base biológica se debe en parte a dichos hallazgos.
Modelos biológicos. Desde los estudios genéticos se considera que hay una alta
incidencia de trastornos psiquiátricos en los antecedentes familiares de los pacientes.
Vallejo (2006), cita el estudio de Inouye, 1965 y Rasmussen, 1986 en el que concluyen
que hay una concordancia para el TOC que varía según los estudios de gemelos
monocigoticos de entre 65% y 80%. Los estudios neuroquímicos, son quizá los que más
influencia han tenido, en el que la asunción más aceptada indica que el sistema 5-HT
tiene un papel crucial en este trastorno, en particular, se ha afirmado que el trastorno
obsesivo – compulsivo surge debido a un inadecuado suministro de la serotonina, de allí
la opción farmacológica de antidepresivos. Esta teoría originalmente surgió de la
administración de un medicamento antidepresivo, clomipramina, que bloquea la
recaptación de monoaminas y se observó que puede producir efectos terapéuticos en
estos pacientes (Vallejo, 2006). No obstante, diversos autores desde la corriente
psicológica rechazan su eficacia como tratamiento único, mientras que autores desde
perspectivas médicas afirman el éxito de las mismas. Desde los hallazgos
neuroanatomicos, han sido confirmadas en estudios de neuroimagen estructural (TAC,
RNM, RM espectrométrica) y neuroimagen funcional (PET, SPECT, fMRI) las alteraciones
encontradas en el las regiones órbito-frontales, córtex cingular y ganglios basales,
(Trivedi, 1996; Ownby, 1998; Vallejo, 1999; citado en Vallejo, 2006). También resulta
interesante desde esta perspectiva el planteamiento de Flor- Henry (1983) en el que
destacan que “la sintomatología esencial de las obsesiones se debe al defecto de
inhibición neuronal de los sistemas dominantes frontales, lo cual conduce a la
incapacidad de inhibir la representación mental verbal e ideacional no deseada y su
correspondiente secuencia motora” (Citado en Belloch, 2006.).
En un reciente estudio de revisión neurobiológica del TOC, se ha planteado un
modelo integrado de funcionamiento que se cree que está en la base del trastorno. Se
plantea un ciclo vicioso, o bucle cerebral cerrado, que está conformado por circuitos
orbitofronto-estriados y circuitos prefronto-límbico posterior (Nakao, Okada, & Kanba,
2014). Se sugiere que la mejora clínica del TOC puede acompañar mejoría funcional del
cerebro y la mejora cognitiva de funciones tales como atención, memoria de trabajo y
función ejecutiva. La figura 3 muestra el modelo propuesto por Nakao et al., (2014).
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Figura 3. Neuroanatomia
funcional en cerebro del TOC:
correlación entre la activación
cerebral y mejora clínica. La red
cortex-dorsolateral(DLPFC), la corteza
cingulada anterior (ACC) y regiones
posteriores pueden estar
relacionadas a procesos cognitivos en
TOC, mientras que las regiones
orbitofronto-estriado (Bucle-TOC)
pueden estar involucradas con la
sintomatología del TOC. Mejoría
clínica del TOC puede acompañar
mejoría funcional del cerebro y
mejora cognitiva, como la
información visoespacial, toma de
decisiones, memoria de trabajo y
función ejecutiva.(Nakao et al., 2014)
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a esos estímulos (Seligman, 1970; Rachman, 1998). La teoría del aprendizaje es incapaz
de explicar las distorsiones cognitivas.
Las obsesiones y compulsiones son las dos características principales del TOC.
Ambos tipos de patologías pueden llegar a tener distintas manifestaciones y darse
conjuntamente o por separado existiendo la posibilidad de que cambien a lo largo del
curso de la enfermedad tanto en su expresión como en su contenido. Las obsesiones
son imágenes, impulsos, pensamientos, dudas recurrentes y persistentes que son
experimentados como intrusas e inapropiadas y que la valoración de las mismas suele
ser negativa y de rechazo lo que en su presencia les genera gran ansiedad. La frecuencia
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y duración de las obsesiones varían mucho entre pacientes; algunos informan de dos o
tres obsesiones por día que duran largo tiempo cada una de ellas, mientras que otros
informan de múltiples ocurrencias obsesivas al día, pero de breve duración (Bados,
2009). Las obsesiones en forma de impulsos son las más desagradables (por ejemplo,
impulsos de insultar, pegar, agredir sexualmente, etc.) y tienden a ser más difíciles de
manejar que las imágenes y pensamientos y conducen con más frecuencia a la evitación
y al aislamiento (Rachman, 2003, citado en Carrobles, 2014). La mayoría de los pacientes
con TOC presenta más de un tipo de obsesión y compulsión, en concreto según Juan A.
Cruzado, (2014), el 60% suelen tener varias temáticas que les molesta. El contenido de
las obsesiones es similar al de los pensamientos intrusos que tienen las personas sin
problemas clínicos, pero las obsesiones son mucho más frecuentes, ansiógenas, intensas
y difíciles de controlar (Salkovskis, 1999; Rachman, 1997). Lo que más les incapacita son
las rumiaciones obsesivas (pensamientos automáticos negativos) sobre algún tema que
les preocupa, sea filosófico, religioso o sexual. Distintos autores han clarificado la
distinción entre las obsesiones, las ideas sobrevaloradas, las ideas delirantes o las
obsesiones depresivas. La diferencia fundamental es que las obsesiones se viven de
manera intrusiva y molesta, en la mayoría de los casos se les considera irracionales y se
lucha activamente para neutralizarlas. Mientras que en las ideas sobrevaloradas son
ideas que la persona mantiene con intensa convicción, creyendo que están justificadas
y que determinan de una manera importante sus comportamientos, diferenciándose de
los delirios en los que son más complejas y afectan a la integridad perceptiva de la
realidad. Las rumiaciones depresivas tampoco son obsesiones; las primeras son ideas
pesimistas sobre sí mismo y el mundo y, a diferencia de las obsesiones, en el que no hay
intentos para ignorarlas o suprimirlas, ya que son consideradas como egosintónicas y
poco intrusas. Por tanto, para hacer un diagnóstico diferencial siguiendo a Clark, 2004,
las obsesiones patológicas tienen que tener las siguientes características: intrusividad,
inaceptabilidad, resistencia subjetiva, falta de control y egodistonicidad (Sirera, 2009).
Las compulsiones son conductas (por ejemplo, lavarse las manos, ordenar,
comprobar) o actos mentales (rezar, contar, repetir palabras o pensamientos en silencio,
repasar mentalmente acciones previas, formar contraimágenes) repetitivos que la
persona realiza en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben ser
aplicadas rígidamente (llevar a cabo una acción, como vestirse o lavarse, de acuerdo con
estrictas reglas propias y sin que se pueda explicar por qué se llevan a cabo) y que
normalmente se dan en respuesta a la ansiedad, aunque hay pacientes que las realiza
inconscientemente sin que experimente ansiedad alguna. Las más frecuentes son de
comprobación, limpieza o lavado.
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más creencias disfuncionales sobre sus obsesiones y mayor EA comparado con los
sujetos que tenían pocos síntomas. Aunque curiosamente, en los sujetos con más
síntomas TOC, EA no tiene una relación significativa con las creencias obsesivas,
indicando que EA representa una categoría explicativa única y exclusiva de mecanismos
subyacentes de los síntomas TOC, dando a entender su carácter transversal
(Abramowitz, et al., 2009). En este sentido la habilidad de analizar experiencias
interiores con mayor distancia, sin evitarlas, no rumiar sobre las mismas o reaccionar sin
pensar, se cree que aumenta la adaptabilidad de uno mismo a enfocarse y a tener
perspicacia, que, a su vez, pueden orientar hacia la acción sabia, llevando a mejor salud
física y mental (Ayduk y Kross, 2010; Baer, 2009; Shapiro et al., 2006; Teasdale, 1999
citado en (Ie, Ngnoumen, & Langer, 2014). La evitación implica un elemento
fundamental a trabajar en terapia ya que no se conoce en la actualidad otro modo de
superar los síntomas OC sin exponerse a ellos, sea en vivo o en imaginación.
Distorsiones cognitivas. Las formulaciones teóricas en contraposición al modelo
conductista han generado tal como se ha mencionado anteriormente, multitud de
modelos de corte cognitiva. Todas están de acuerdo en que, en la génesis y el
mantenimiento del TOC hay distorsiones en la información, creencias disfuncionales,
esquemas desadaptativos o sesgos. Los estudios han encontrado que lo que parece claro
es que las creencias particulares de un individuo sobre sus pensamientos y la
importancia a pensamientos está probablemente ligada, etiológicamente o
correlacionan con sintomatología clínicamente significativa de TOC. Rachman (1997) es
el representante de estas asunciones. En una investigación donde estudió las
cogniciones particulares asociadas a los pensamientos intrusivos, presentes según él en
toda la población, encontró las siguientes evaluaciones negativas: inmoral, pecaminoso,
asqueroso, peligroso, amenazante, alarmante, predictivo, demente, desconcertante y
criminal (Rudoy, 2014). Foa, Kozak & cols., (1988) también afirman que estos pacientes
presentan una serie de déficit cognitivos que se manifiestan fundamentalmente en tres
áreas: a) razonamiento epistemológico; asumen que en ausencia de evidencia clara de
seguridad, la situación es peligrosa. El obsesivo estará atormentado acerca de lo que es
peligroso y lo que es seguro; b) sobrestimación dada, y c) deterioros en la organización
e integración de la información. Estos déficit generales y específicos se acentúan cuando
procesan material relacionado con el miedo, experimentan una alteración emocional o
están bajo una fuerte presión y estrés (Belloch, Sandín, & Ramos, 1995). Las distintas
dimensiones cognitivas formuladas por distintos autores recogen las siguientes
(Abramowitz, 2009; Rachman, 1998; Salkovskis 1997; OCCGW, 2006, etc.):
1. Intolerancia a la incertidumbre: Se siente como si debe tener una garantía del
100% de seguridad o certeza absoluta. Cualquier atisbo de duda, de ambigüedad,
o la posibilidad de un resultado negativo (por pequeña que sea) es inaceptable.
Distorsión nuclear del TOC.
2. Sobreestimación de la Amenaza: Exageran la probabilidad de que se produzca un
resultado negativo; o exageran la gravedad de las consecuencias negativas
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Kalsy y Tolin (2003), han encontrado que la preocupación se asocia positivamente con
TOC en comparación con controles normales y otros trastornos de ansiedad, usando el
cuestionario de Control de pensamientos y otros que miden preocupación (citado en
Rudoy, 2014). Aunque, en otro estudio se sugiere que la preocupación (Worry) no es lo
mismo que la rumiacion, y esta primera predice más la ansiedad y por tanto no hay que
confundirlos (Hoyer, Gloster, & Herzberg, 2009). En todo caso, los distintos estudios
concuerdan en que el estilo rumiativo, las obsesiones y las preocupaciones comparten
factores comunes (Rudoy, 2014). Otro aspecto interesante a destacar son los hallazgos
desde la neurobiología. En concreto la red neuronal por defecto (DMN) (Raichle, 2001)
es definida como un conjunto de regiones del cerebro que colaboran entre sí de manera
automática cuando no hay estimulación (Buckner, Andrews-Hanna, & Schacter, 2008).
Hecho que da lugar a una actividad subjetiva de pensamientos, sobre aspectos del
futuro (Worry) así como del pasado. Un reciente estudio indica que en las personas con
TOC se observa más anormalidades en el DMN, siendo este asociado con el
procesamiento autorreferencial en individuos sanos, y sugieren la necesidad de
posteriores estudios que relacionen las interacciones dinámicas entre el DMN y otras
redes a gran escala en este trastorno (Beucke et al., 2014).
Desregulación emocional. La tendencia a experimentar emociones negativas, como
enojo, miedo, tristeza, aislamiento, nerviosismo, etc., son trastornos emocionales
habituales en el DSM- V y según la Asociación Psiquiátrica Americana, (2013) la
comorbilidad con los distintos trastornos ocurre regularmente entre el estado de ánimo,
ansiedad, abuso de sustancias, dolor y trastornos del sueño (Ie, Ngnoumen, & Langer,
2014). La alta prevalencia de comorbilidad entre trastornos emocionales sugiere que la
afectividad negativa es compartida ampliamente dentro, entre y a través de categorías
diagnósticas actuales. También en hallazgos desde neuroimagen, distintos autores
concuerdan en que el circuito límbico-frontal es un biomarcador en la desregulación
emocional y por tanto esta dimensión es propuesta como un aspecto transdiagnostico.
Las alteraciones en los circuitos límbico-frontal representa un objetivo internacional
hacia el abordaje transdiagnostico en el que se incluye el entrenamiento en mindfulness
(Ochsner, Silvers y Buhle, 2012 citado en Rudoy (2014). El protocolo unificado para el
tratamiento transdiagnostico de trastornos emocionales (PU) (Barlow et al., 2011)
representa uno de los enfoques transdiagnosticos de tratamientos con más influencia
en la actualidad. El PU fue diseñado para abordar la mayor tendencia a experimentar
emociones negativas, así como la tendencia a reaccionar a tales experiencias con
angustia y ansiedad, es decir, el factor de personalidad neuroticismo, véase (Barlow,
Sauer-Zavala, Carl, Bullis, & Ellard, 2014). Dentro de esta dimensión transdiagnostica se
puede encontrar distintos aspectos que los pacientes con TOC, comparten con otros
trastornos:
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contexto de estrés de la vida tanto para las poblaciones clínicas como no clínicas. El
primero, realizado por Rachman y cols. (2010), se encontró que los entrenamientos
en afrontamiento del estrés resultan tan eficaces como el tratamiento cognitivo para
las obsesiones. Cougle, Timpano, Fitch, and Hawkins (2011) proponen la DT como un
constructo global que entrarían otros factores como; la tolerancia de la
incertidumbre, tolerancia de dolor y capacidad de soportar estados emocionales
negativos. Resultados para los tres estudios fueron consistentes con la hipótesis de
que específicamente DT predice las obsesiones (Rudoy, 2014).
Sensibilidad a la ansiedad (SA) (Fairholme et al., 2012). Conforma otra dimensión
propuesta por Fariholme como constructo transdiagnostico de los trastornos
mentales (Amparo Belloch, 2012). El estudio de Boswel (2013) se centró en tres
aspectos relacionados con SA, a) evaluó los niveles de SA a través de los distintos
trastornos de ansiedad, (b) examinó los cambios en SA en el transcurso de
intervenciones PU y su relación con los resultados, y (c) describió la aplicación de
exposición interoceptiva (IE) en distintos trastornos de ansiedad, entre ellos el TOC.
Los resultados muestran que los trastornos de ansiedad (DSM-IV) tienen niveles
medio-altos de SA y que la exposición interoceptiva resulta eficaz para reducir la
ansiedad, aunque advierte que no pueden demostrar una relación causal entre la IE
y reducción de SA (Boswell et al., 2013)
Afecto negativo (AN) y reacción negativa a las emociones. El afecto negativo
representa el prototipo de la desregulación emocional ya que en todos los trastornos
mentales clasificados por el DMS se considera como punto crucial niveles subjetivos
de malestar emocional que afectan significativamente en distintos ámbitos. El AN
implica una variedad de emociones negativas, como enojo, desprecio, asco, culpa y
miedo, el nerviosismo, etc. que suelen estar más presentes, frecuentes y con mayor
intensidad en los distintos trastornos mentales. Así mismo la reacción a las propias
emociones también es negativa y tienen dificultades en aceptarlas (Barlow &
Kennedy, 2016). La Reactividad negativa a la experiencia emocional es debido a
como los sujetos procesan las emociones que se producen en base a
vulnerabilidades existentes, en particular un temperamento neurótico (Barlow,
Ellard, et al., 2014; Sauer-Zavala et al., 2012). Así pues el resultado es una baja
regulación propia de las emociones. En un estudio realizado por Abramowitz (2003)
en el que se quería ver la exclusividad del componente Fusión Pensamiento- acción
en pacientes con TOC al compararlos con otros trastornos de ansiedad, se ha
encontrado que los paciente si puntúan más alto en FPA y que este, está siendo
mediado por el AN indicando como conclusión el papel mediador del AN en el
FPA(Abramowitz, Whiteside, Lynam, & Kalsy, 2003). Numerosas revisiones
sistemáticas y metanálisis han documentado efectos consistentes de las
intervenciones basadas en mindfulness en la reducción de afectividad negativa
(Jeffrey Greeson et al. 2014). El principal beneficio que aporta es ayudar a aumentar
la conciencia sobre las mismas y aprender a regularlas. Por ejemplo, en la terapia
cognitiva basada en Mindfulness (MBCT) se ha encontrado que esté, aumenta la
capacidad atencional y la conciencia metacognitiva, y que, a su vez, se asocian con
menor evitación de pensamientos y sentimientos angustiantes, mayor capacidad
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para tolerar las emociones negativas, disminución de la rumia, y una como una
estrategia de regulación de emociones desadaptativas (Corcoran, Farb, Anderson &
Segal, 2010).
4. Mindfulness
Mindfulness como palabra, en el que el uso de la misma ha cambiado con los años
y con la interacción con distintos contextos. Aun en la actualidad se debate la
definición de la misma, ya que al haber mucha investigación en torno a la misma
desde distintas frentes no hay una definición oficial.
Mindfulness como consciencia. Denota la capacidad de prestar atención en el
momento presente y ser consciente de la experiencia. Es la clave de la meditación
budista.
Minduflness como práctica o técnica. Desde esta perspectiva se entiende como una
práctica o una herramienta que ayuda a aumentar la consciencia a través de “el
darse cuenta“ y otros elementos.
Mindfulness como camino. Desde este punto de vista se entiende como un modelo
terapéutico, los llamados “intervenciones basados en mindfulness” (MBT) o el
modelo oriental la práctica del Dharma. En este sentido al ponerlo en práctica, ayuda
a reducir el sufrimiento psicológico, aumentar la introspección y conocimiento de
uno mismo, cambiar comportamientos y eliminar una amplia gama de trastornos
psicológicos. En una reciente revisión sistemática y metanalisis de las revisiones de
estudios controlados, sobre la eficacia de los programas MBSR y MBCT, se concluyó
que La evidencia apoya el uso de MBSR y MBCT para aliviar los síntomas tanto
mentales como físicos, en el tratamiento adyuvante de cáncer, enfermedades
cardiovasculares, dolor crónico, depresión, trastornos de ansiedad y en prevención
en adultos y niños sanos(Gotink et al., 2015).
Mindfulness como traducción: Desde la traducción del Pali, de la palabra Sati, en
Mindfulness, en 1881, se ha generado distintas interpretaciones y traducciones del
término ya que “sati” tiene otras connotaciones como: atención, memoria,
presencia, consciencia, etc., y puede producir confusión. Desde este punto de vista
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Costel Pacuraru
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Costel Pacuraru
Trabajo Fin de Grado
dentro del modelo oriental, las distintas técnicas y modos utilizados desde el
mindfulness analizadas por Jhon Dunne (2015), enmarcadas en dos grandes corrientes
a lo largo de las prácticas en distintas escuelas: Escuelas No-Duales y escuelas Clásicas.
Las clásicas son las primeras escuelas, tales como la escuela Therevada (Thailandia) en
seguir los canones budistas más tradicionales y las escuelas No-Duales iniciadas en India,
buscan inducir en el practicante un estado en que desaparezca la estructura sujeto –
objeto de experiencias ordinarias. Para más información ver el siguiente libro: Handbook
off Minfulness y Self-Regulation de Brian D. Ostafin, Michael D. Robinson y Brian P. Meier
donde diseminan estos aspectos y actualizan estudios sobre su aplicación en distintos
contextos (Ostafin, Robinson & Meier, 2015). Los modelos descritos a continuación están
enmarcados dentro de una perspectiva contemporánea del mindfulness que en muchos
aspectos se desligan de las dos corrientes principales orientales.
Es importante destacar que la comprensión moderna del mindfulness ha
cambiado significativamente de lo que el término ha significado históricamente en el
budismo (Robert E. Buswell & Donald S. Lopez Jr, 2014). Para Budha, según la Psicologia
budista, mindfulness, es el primer factor de los 7 que crean la rama de la iluminación,
estos son: mindfulness (SMṚTI; P. sati) investigación de los factores (dharmapravicaya;
P. dhammavicay a), energía (VĪRYA;P. viriya), éxtasis (PRĪTI; pīti), tranquilidad
(PRAŚRABDHI; passaddhi),concentración (SAMĀDHI), y ecuanimidad (UPEKṢĀ; upekkhā)
(Buswell & Lopez, 2014). Así como, según la escuela ABHIDHARMA (Psicologia budista),
sati, es solo un componente de los 5 determinantes factores mentales que son:
aspiración o deseo de actuar (CHANDA), determinación (ADHIMOKṢA), mindfulness
(SMṚTI), concentración (SAMĀDHI), y sabiduría (PRAJÑĀ) en su conjunto según el
filósofo indio Nagarjuna (315 d.c) reúnen el estado mental correcto. Aunque dentro de
la Psicologia budista hay distintas escuelas que proponen de 46 a 52 factores mentales
(Buswell, 2006). Se destacan estas distinciones históricas ya que su concepción, así como
su aplicación difiere en oriente de cómo se practica en occidente. Aunque normalmente
se cita a Kabat Zinn, la introducción del mindfulness en occidente se da a mano da
Herbert Benson, en 1970, despojándolo de adornos espirituales y religiosos y usándolo
como técnica psicoterapéutica para reducir variedad de trastornos y síntomas
(hipertensión, ansiedad, etc.). Posteriormente Ellen Langer (1970) lo uso el contexto de
la Psicologia social (educación, gerontología, empresas, etc.) con un enfoque centrado
en toma de decisiones y cambios de comportamiento y por último fue Kabat Zin (1978)
quien mantuvo el modelo oriental del mindfulness y lo aplicó en el contexto de la salud.
Actualmente las definiciones más usadas sobre el Mindfulness son: (Langer &
López, 2011): ." estar consciente momento a momento" (Germer et al., 2005),
"mantener la conciencia en el momento presente" (Hanh, 1976), "control atencional"
(Teasdale, Segal & Williams, 1995), "una forma de autorregulación de la atención"
(Hassed, 2013), "atención con propósito, sin juicio, en el momento presente" (Kabat-
Zinn, 1994, 2005), "traer conciencia a las experiencias actuales a través de la observación
y atender el campo cambiante de pensamientos sentimientos y sensaciones de
momento a momento "(Bishop et al., 2004) y " atención a la experiencia momento a
momento "(Marlatt y Kristeller, 1999). Así mismo Sternberg (2000) en sus inicios publicó
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Costel Pacuraru
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un artículo sobre cómo se debería entender el constructo y destacó tres; como un estilo
cognitivo, rasgo de personalidad y habilidad cognitiva entre los cuales están otros
elementos importantes como; a) apertura a la novedad; b) alerta a la distinción; c)
sensibilidad a diferentes contextos; d) consciencia de múltiples perspectivas tanto
implícitas como explicitas; y e) orientación en el presente (Sternberg, 2000). No
obstante, se hace hincapié en no seguir ninguna definición ya que aún no se conoce por
completo, aun así, hay bastante acuerdo en utilizar la siguiente, dada la integración de
todas las demás arriba mencionadas: mindfulness implica una atención deliberada, sin
prejuicios y aceptar la atención a lo que está presente, con el fin de fomentar más la
conciencia, la interconexión, flexibilidad y los estilos efectivos de interacción con el
mundo interno y externo. (Bach, Hayes & Levin, 2014)
Las aplicaciones del mindfulness en el contexto clínico inicialmente tomaron
forma bajo un programa para reducir el estrés basado en mindfulness (MBSR). La
reducción consiste en técnicas diseñadas para promover la relajación, mediante técnicas
como la respiración, body scan, Hatha yoga, y meditación, también usado para reducir
o mejorar diversos síntomas asociados como dolor crónico, estrés, ansiedad, depresión,
síndrome de colon irritable, psoriasis, trastornos de la alimentación y otras condiciones
crónicas. Lo que se pretende principalmente aplicando el mindfulness es fomentar una
práctica continua de prestar atención en el momento presente y así reducir momentos
de reactividad o la contrapartida del término en inglés: mindlessness (inconsciencia)
(Langer, 1989). Los datos y la observación clínica sugieren que las técnicas basadas en
mindfulness pueden ser una intervención útil y eficaz para las personas con TOC, ya que
en sí misma la fenomenología obsesiva en gran parte es explicada por las distorsiones
cognitivas y como el sujeto se relaciona con su propio mundo mental (Didonna, 2011).
La forma de relacionarse con toda la experiencia, positiva, negativa y neutral al prestarle
atención, el paciente puede aprender a reducir niveles globales de sufrimiento y
aumentar las sensaciones de bienestar. Lo que no está claro aún son los mecanismos
concretos por los cuales dicha actividad mejora en los pacientes con TOC.
Las incorporaciones del Mindfulness en la práctica clínica son recientes e
inicialmente trataron de abordar las recaídas en la depresión (Teasdale et al., 2000; Ma
& Teasdale, 2004), el dolor crónico (Kabat-Zinn, 1982), trastorno borderline de la
personalidad (Linehan, 1993) así como problemas de ansiedad y psicosis (Bach & Hayes,
2002) entre otros. Bishop et al (2004) proponen que los procesos subyacentes a los
efectos positivos de la atención son: la auto - regulación de la atención y conciencia,
aceptación y apertura a la experiencia del momento presente (Wilkinson-Tough, Bocci,
Thome, & Herlihy, 2010), entre otros mecanismos propuestos, la clave está en observar
los propios pensamientos y dar cuenta del fenómeno sin apegarse a él y así entender los
distintos procesos que subyacen en el trastorno, tales como el pensamiento fusión-
acción y la supresión del pensamiento.
Es importante destacar que hay dos tipos de prácticas del mindfulness en base a
la experiencia. Lutz, Slagter, Dunne, and Davidson (2008) proponen distinguir dentro de
la práctica del mindfulness entre aquellas dirigidas en observar un objeto en concreto,
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Costel Pacuraru
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Entrenamiento en mindfulness:
Defusion cognitiva
Terapia de aceptación y compromiso Apertura a la experiencia
(Twhoing, Hayes y Masuda, (2006) Metáforas
Ejercicios experienciales
Desesperanza creativa
Clarificación de los valores
La Acción comprometida.
Psicoeducacion sobre el TOC
Descentracion mental “ No soy mis
pensamientos”
Reducción del Estrés Basada en la Consciencia Ejercicios de Desliteralizar los pensamientos.
Plena - REBCP para TOC (Kabat-Zinn, 1982) (ACT)
Body Scan (exploración del cuerpo),
Sentarse en meditación,
Meditación dinámica,
Yoga suave
Práctica informal de atención diaria
Conceptualización del caso
Socialización
Entrenamiento en mindfulnes (defusion
Terapia de Metacognición de Wells (2009) cognitiva)
Consciencia sobre los pensamientos y
sentimientos
Observación de los pensamientos sin
identificarse
Exposición y comisión de respuesta
Exposición y prevención de respuesta
metacognitiva
Modificación las creencias sobre los rituales y
las señales de “stop”
Reforzamiento de planes para procesamiento
Prevención de recaídas
Paso 1. Reetiquetado
El método de los cuatro pasos (Schwartz & El espectador imparcial
Beyette, 1996) Grabar los pensamientos
Usar un Diario
Paso 2. Reevaluación
Paso 3. Reenfoque
Paso 4. Revaloración
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Trabajo Fin de Grado
Entrenamiento en mindfulness
Entrenamiento en tolerar el estrés y
Modelo conductual dialectico (Linehan, 2000) ansiedad
Entrenamiento en habilidaddes
interpersonales
Entrenamiento en regulación emocional
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Trabajo Fin de Grado
experimental. La fuerte evitación que tienen los pacientes con TOC con respecto a sus
obsesiones, así como a las situaciones ansiogenas, mantiene su problema y no permite
que se produzcan mejoras. El modelo psicopatológico y terapéutico se basa en eliminar
la evitación experiencial y generar flexibilidad psicológica. Para ello, el mindfulness juega
un importante papel, ya que para ganar flexibilidad psicológica el paciente entre otras
tareas, tiene que aprender a observar y relacionarse con los eventos privados
aceptándolos con el fin de cambiar o persistir en acciones de valor personal. (Bluett,
Homan, Morrison, Levin, & Twohig, 2014). En este sentido, la meta es aceptar los
pensamientos obsesivos, de ansiedad, la renuncia a la evitación y comprometerse con
sus metas y valores. Para ello, hace uso de seis procesos psicológicos específicos
(Luciano et al., 2004): la aceptación, La defusion cognitiva, El yo como contexto,
Mindfulness, Los valores y La acción comprometida. Estos procesos se engloban en dos
objetivos principales, 1) facilitar la clarificación de los valores y ayudar a comprometerse
con ellos, para ello se hace uso de la desesperanza creativa (crear discrepancia, entre lo
que quiere, lo que hace y lo que consigue), clarificación de los valores, (que es
importante y da sentido en sus vidas) y apertura a la experiencia o mindfulness (aceptar
sin lucha o resistencia los contenidos psicológicos). Y 2) facilitar la defusión de los
eventos privados que acompañan la actuación valiosa, desactivando sus funciones de
evitación y experimentándolos desde la perspectiva de la persona como contexto de
todas las experiencias. Para ello se hace uso de, la defusion cognitiva (distanciamiento
cognitivo) que les permite relacionarse de otro modo con sus pensamientos y
sentimientos, y la técnica del yo como contexto, permite dar distintas perspectivas a la
experiencias y permite ser consciente del flujo de la consciencia sin identificarse con sus
contenidos. Las distintas técnicas empleadas para lograr estos objetivos, son las
metáforas y ejercicios experienciales.
Las principales técnicas del ACT que hacen uso del Mindfulness son la apertura a
la experiencia y la defusion cognitiva. Con respecto a la defusion cognitiva, Tichener
(1916) fue el primero en usarla al emplear el ejercicio de “leche, leche, leche”. Consiste
en una exploración de todas las propiedades de la palabra. Cuando te centras en la
palara vas notando distintas cualidades, formas, aspectos de la leche, por ejemplo, que
es blanca, cremosa y así sucesivamente. Al repetir la palabra más de un minuto se puede
notar que esta pierde su significado y rápidamente se convierte en simplemente un
sonido. En este contexto se vio que al aplicar dicha técnica en sujetos clínicos, estos en
lugar de simplemente contemplar la neutralidad de la palabra o el sonido, empiezan a
atribuir significados como que no tiene sentido, es estúpido, etc. (Masuda, Hayes,
Sackett y Twohig, 2004 citado en Hayes, 2011). Los ejercicios de difusión cognitiva
empiezan con una explicación del mindfulness y su aplicación. Se explica la diferencia
entre observar los pensamientos y observar a través de los pensamientos. Con respecto
a la apertura a la experiencia se usa en el contexto de dejar de controlar los eventos y
prestar atención al momento presente.
En general hay bastante evidencia sobre la eficacia de este modelo para el TOC.
Bluett et al. (2014), realiza un mentanalisis sobre la eficacia del ACT para los trastornos
de ansiedad, incluido el espectro OC. Expone, un estudio de caso, tres estudios de línea
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Costel Pacuraru
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base multiple y un estudio controlado para el TOC. En todos ellos, hay una mejora
significativa en la reducción de los síntomas de ansiedad, las obsesiones, evitación
experiencial y depresión y mejora de la flexibilidad psicológica. No obstante el autor
recomienda el uso de ACT como alternativo en caso de que las terapias de primera
elección fracasen o como uso conjunto para potenciar la EPR. En el estudio de caso, dos
pacientes con TOC fueron tratados con ACT y mostraron mayor flexibilidad psicológica
pre-post, tratamiento medido con un cuestionario adaptado para el estudio y
reducciones significativas de 95% de síntomas TOC medido con Y-BOCS (Yale-Brown
Obsessive Compulsive Scale-Self-Report) (Twohig, Whittal, Cox, & Gunter, 2010). En el
estudio de base múltiple, se aplicó exclusivamente ACT sin tratamientos de exposición
a cuatro sujetos. Los resultados mostraron mejoras en los 4 sujetos, en depresión,
síntomas TOC, evitación experimental y compulsiones de 10% a 20% diferencia pre- post
(Twohig et al., 2006). En otro estudio de base múltiple, cinco sujetos con el subtipo TOC
de escrupulosidad mejoraron un 80% en la reducción de los síntomas pre-post en tres
meses (Dehlin, Morrison, & Twohig, 2013). En el estudio controlado, se comparó con
una terapia de relajación progresiva de Jacopson. Se encontró mejoría significativa post
tratamiento en los síntomas TOC, mejora en la flexibilidad psicológica pero no en el
grupo de relajación. Aunque en el seguimiento de 3 meses ambos grupos mostraron la
misma puntuación en flexibilidad pasados 3 meses (Twohig, Hayes, et al., 2010).
Quismondo et al. (2014) expone estudios aplicados en España en la aplicación de
la ACT para el TOC, por Gutiérrez-Martínez el al. (2012) y Montero et al. (2012), en el
que ambos encontraron mejorías en sus pacientes. En Los primeros, es un estudio de un
caso de TOC presentado en el libro Múltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptación y
Compromiso editado por la editorial Piramide, en el que expone un caso caracterizado
por un patrón extremadamente rígido de evitación experiencial. Destacar los ejercicios
de defusion cognitiva que tienen similaridad con los planteamientos del mindfulness, en
el que consistía observar los pensamientos junto al terapeuta sin juzgarlos y
comentarlos en voz alta o poner caras ridículas. Con ello fortaleciendo la mera
observación de pensamientos y situaciones absurdas. Otro ejercicio interesante,
llamado “llevemos la mente a dar un paseo”, en el que consistía en hacer comentarios
uno al otro sucesivamente durante 5 minutos en el oído sobre cualquier cosa, mientras
el otro simplemente da un paseo, para así trabajar las intrusiones. Los resultados del
estudio muestran mejoras en las puntuaciones de los cuestionarios aplicados (ISRA),
Cuestionario de depresión de Beck, Cuestionario de pensamientos automáticos y escala
de credibilidad de razones, (AAQ) (Pre), al final del tratamiento (Post), en el primer
seguimiento (8 meses después de la finalización del tratamiento) y en el segundo
seguimiento (12 meses después de la finalización del tratamiento). El segundo estudio,
Montero et al (2012) presenta un caso de una mujer de 33 años con TOC de 2 años de
evolución. Se aplicó la TCC junto a ACT para las compulsiones. obteniendo una
disminución significativa de la sintomatología obsesiva y compulsiva al finalizar el
tratamiento y a los 6 meses de seguimiento, valorando además la paciente la terapia de
manera positiva (León-Quismondo, Lahera, & López-Ríos, 2014). Este modelo se está
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aplicando actualmente con gran fervor, tanto a nivel internacional como nacional y tiene
gran aceptación por parte de los terapeutas.
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aplicación difiere del programa original (Patel, Carmody, & Simpson, 2007). No
obstante, la conclusión general es que este tipo de aplicaciones sirven en casos en los
que el paciente se muestra reacio a utilizar tratamientos estándar o fracasa en el mismo.
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Costel Pacuraru
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La terapia cognitiva basada en mindfulness (MBCT) surge tras una adaptación del
programa MBSR de Kabat Zinn para casos de depresión recurrente. El formato del
programa es prácticamente similar el MBSR, no obstante, contienen otra estructura y
combina elementos de la terapia cognitivo conductual. La idea del programa es enseñar
a los pacientes herramientas y habilidades para hacer frente ante situaciones
problemáticas y así no fomentar dos de las principales procesos que se cree que están a
la base de la depresión recurrente: 1) la tendencia al sobre pensamiento, cavilar o
preocuparse demasiado por las cosas, y 2) la tendencia a evitar, suprimir, o rechazar las
cosas (Teasdale, Williams, Segal, & Kabat-Zinn, 2013). El modelo principal de
psicopatología se basa en un modo automático de hacer las cosas (basado en pasado y
futuro), que reactivan patrones cognitivos asociados con la depresión, y que puede
desembocar en otros episodios depresivos. Para hacer frente a este “modo automático
de hacer”, se les enseña habilidades principalmente para distanciarse de los
pensamientos depresivos y estados de ánimo con el fin de disminuir la probabilidad de
recaída y entrar en un “modo de ser” (centrado en el presente). Un objetivo central del
programa es aprender a reconocer estos dos modos en su propia vida para que sepan
cuándo cambiar del “hacer” al “ser”. El núcleo principal del programa es entrenamiento
sistemático en mindfulness. La definición que dan es la ofrecida por Kabat Zinn
“Mindfulnes es la conciencia que surge de prestar atención de manera particular: a
propósito, en el momento presente, sin juzgar y observar a las cosas como son”. Así
mismo, la amabilidad, calidez y compasión son aspectos esenciales de la atención para
transformar el sufrimiento y el dolor emocional. Los objetivos principales del
entrenamiento en mindfulnes son:
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El todo es una relación de piezas diferentes que por separado no tienen significado
y por tanto,
Las partes adquieran propiedades sólo como resultado de ser identificados como
partes de un todo particular.
El todo es más que la suma de sus partes.
Las piezas y conjuntos son interrelacionados (y definidos en lo referente a uno otro).
El cambio es un aspecto de todos los sistemas, y está presente en todos los niveles
de cualquiera sistema dado.
La estabilidad es una ocurrencia rara, no la meta idealizada por lo que la realidad es
una actividad, no un evento, es un movimiento en lugar de reposo.
Así mismo, cabe destacar que hubo un periodo en el que se postuló al concepto
“dialectico” como una inteligencia más, un nivel de cognición más allá del formal
operacional y como la cima de la sabiduría (Birren & Fisher, 1990; Labouvie-Vief, 1990;
Pascual-Leone, 1990; Riegel, 1973; citado en Sternberg, 1998a, 1999). El objetivo del
DBT es mejorar las siguientes cuatro habilidades: Mindfulness: a través de la práctica de
ser plenamente consciente y presente en el momento presente, baja tolerancia al estrés
(Distress tolerance), para tolerar las situaciones difíciles, la disfunción interpersonal:
para conseguir una adecuada relación con los demás, y la desregulación emocional: para
manejar las emociones y controlaras en función de la situación. El formato estándar de
aplicación incluye, habilidades de capacitación en grupo, en el que el terapeuta les
enseña habilidades sociales semanalmente por aproximadamente 2.5 horas ,durante 24
semanas, tratamiento individual, para mejorar la motivación y ayudarles en aplicar las
habilidades aprendidas, que tiene lugar una vez a la semana, coaching a través del
teléfono, para responder en las situaciones interconsulta que resultan de ayuda, y
equipo de consulta, normalmente dirigida a los terapeutas que aplican el modelo y
encuentran dificultades o quieren compartir sus casos. La prioridad del tratamiento
sigue el siguiente orden: tratar las conductas suicidas y peligrosas en primer lugar,
conductas que interfieren en la terapia, en segundo lugar, como llegar tarde a las
sesiones, cancelación de citas y no colaborar en el trabajo hacia los objetivos de
tratamiento, etc., comportamientos de calidad de vida, en tercer lugar, incluye otros
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Costel Pacuraru
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Vistos los distintos modelos y algunos estudios que demuestren el uso de los
modelos basados en mindfulness para el TOC, en este apartado lo que se pretende es
describir brevemente los mecanismos de acción propuestos por distintos autores para
explicar el funcionamiento del Mindfulness en general y el metamodelo propuesto por
Rodoy (2014) en el que incluye una combinación de los mecanismos de acción
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4.2.1 Modelo integral del Mindfulness descrito por Ken Wilber (2016)
Este modelo es propuesta desde el modelo AQAL (abreviado en inglés: todos los
cuadrantes, todos los niveles, todas las líneas y todos los tipos) que designa una teoría
del todo que integra amabas perspectivas a nivel general y amplio desde oriente y
occidente. No es un modelo académico estrictamente y se desliga de la comunidad
psicológica en cuanto a ordenamiento del conocimiento en el campo de la Psicologia
científica, no obstante propone un modelo que tiene herramientas útiles y un visón en
la misma línea que las investigaciones actuales por lo que sus propuestas resultan
inclusivas, incluso 20 años antes de que se produjeran.
Según Ken Wilber hay dos formas distintas de desarrollo humano que se han
llevado a cabo por separado en oriente y occidente. Los llama el camino del crecimiento
(occidente) y el camino del despertar (oriente). En occidente se han desarrollado
numerosas investigaciones parar mapear las distintas estructuras del desarrollo humano
y encontrar su evidencia a través de estudios (ya que a través de la introspección no es
posible verlos), pero no han puesto en práctica técnicas de meditación que permite
mejorar y alterar los estados de conciencia, mientras que en oriente se han practicado
distintas formas de meditación para desarrollar o experimentar distintos estados de
conciencia pero no han trabajado en investigaciones empíricas y puesto en práctica
técnicas y métodos psicológicos desarrollados en occidente. Según Ken wilber a nivel
general y desde una perspectiva integradora las personas pasan en su crecimiento y
desarrollo por distintos estados de conciencia con un nivel de desarrollo de las distintas
estructuras de conciencia en concreto y que este se manifiesta de distintos modos. En
cuanto a estructuras de conciencia, es definida generalmente a través de modelos y
teorías de desarrollo de los distintos aspectos que integran el buen funcionamiento de
la persona como un todo (a nivel físico y mental) y en cuanto a estados de consciencia
definida como un concepto global que abarca la capacidad de estar consciente de
pensamientos, acciones, sentimientos, sensaciones, percepciones y otros procesos
mentales y sus diversas manifestaciones en esas mismas dimensiones (Bernstein,
Penner, Clarke-Stewart, & Roy, 2012). Las estructuras de conciencia que según él
conforman el desarrollo son el: Nivel arcaico, nivel mágico- mítico, nivel mítico, nivel
raciona, nivel pluralistico, nivel intergral y nivel supraintegral y los distintos estados de
conciencia son; la vigilia, el sueño, el sueño profundo, estado mindfull y la no dualidad
o unidad total. Dado la complejidad y la amplitud de los términos, estos están descritos
en los libros, Psicologia integral (Wilber, 1994) y meditación integral (Wilber, 2016), así
como se puede ver el mapa completo en el siguiente enlace (Imagen) recuperado de
www.integralalife.com. Lo que interesa subrayar aquí es que los distintos mecanismos
y experiencias expuestas por Ken Wilber en su análisis coinciden con lo que actualmente
se está investigando en la comunidad Psicologia tanto en oriente como en occidente
bajo el paradigma del mindfulness. Así como, lo interesante de esta perspectiva es que
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El primer modelo que propone mecanismos del mindfulness está basado en los tres
componentes usualmente nombrados en su definición, esto es; intención, atención y
actitud (IAA) que puestos en práctica conduce a un cambio significativo en la perspectiva
hacia uno mismo, que han llamado re-percepción (Reperciving), siendo este un
metamecanismo que incluye otros cuatro: (1) autorregulación, (2) clarificación de
valores, (3) flexibilidad cognitiva, emocional y conductual y (4) exposición. El concepto
de repercepcion se entiende como un nuevo modo de ver las cosas al transformar lo
“subjetivo” en “objetivo” así como es sinónimo a conceptos de otros modelos como
como descentración (Fresco et al. 2007), defusión (Hayes, ACT) y distanciamiento
(Bohart, 1983), etc., todas a nivel cognitivo. Así al observar con IAA los eventos mentales
se puede autorregular la atención al elegir que observar, se puede notar distintos
aspectos de la experiencia que antes han pasado desapercibido y así clarificar los valores
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Baer et. al (2006), crea el cuestionario FFMQ (Five Facet Mindfulnes Questionary)
compuesto por 15 items que agrupan cinco facetas denominadas de la siguiente
manera: Observación, Descripción, Actuar con Conciencia, Ausencia de Juicio y Ausencia
de Reactividad. Rudoy (2014) describe el modelo de Baer con los siguientes mecanismos
que tras estudios, discusiones e investigaciones resalta, estos son: exposición, cambios
cognitivos, referido principalmente al concepto de observar sin juzgar los eventos
mentales ya que los estilos rumaitivos se cree que están en la base del inicio y
mantenimiento de los episodios depresivos y al prestar atención y cambiarlos, refleja un
cambio en la cognición, autorregulación de uno mismo, en el sentido ya expuesto de
usar mejores herramientas de afrontamientos y observar más las consecuencias y actuar
que limitarse a juzgar, relajación y aceptación en el sentido de que la práctica permite
aprender a relajarse al aceptar los pensamientos sin reaccionar a ellos. En 2009, Baer
realiza un estudio empírico del modelo de Shaphiro, analizando cada uno de los
mecanismos propuestos medidos con cuestionarios, a través de un programa MBSR en
17 sujetos con distintos problemas clínicas y encuentra aumentos significativos en
repercepcion, medidos con EQ (Experience Questionary de Fresco et. al.2007) y FFMQ.
, mejoras en los cuatro mecanismos propuestos, así como una reducción en los
síntomas. No obstante, destaca el hecho de que no está clara la definición operacional
del mindfulness en la literatura clínica con respecto a su original formulación del
budismo (Carmody, Baer, E, & Olendzki, 2009)
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Costel Pacuraru
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Este modelo pretende describir la esencia de la práctica del Mindfulness desde sus
inicios. Así, Grabovac et al. (2011) realiza un análisis de los mecanismos de acción del
mindfulness desde la perspectiva de la Psicologia budista. El sujeto ante el evento
mental en el estado de observación tiene tres opciones, apegarse si es placentero,
evitarlo si es negativo y permanecer inalterado si es neutro, todo ello dependiente de la
cultura, experiencias y otras influencias (Grabovac, Lau, & Willett, 2011). Estos autores
destacan la distinción proveniente de oriente, entre meditación Vipassana
(Mindfulness) y meditación Samatha (Concentración), ya que la primera lleva a una
mayor introspección y regulación de la atención y la segunda a mayor concentración. En
la práctica budista la meditación Mindfulness tiene el objetivo de observar el objeto
desde los tres preceptos fundamentales (insustancialidad del yo, permanencia del
objeto y sufrimiento provocado por mindlesness) mientras que la concentración tiene
el objetivo de regular la atención. Ante los eventos mentales con valencia positiva o
negativa normalmente se genera más actividad mental y si uno no es consciente del
proceso de apego y aversión hacia los eventos, pueden conducir a proliferación mental
o un círculo vicioso (mindlesness). Por lo tanto el sufrimiento, incluyendo síntomas
clínicos, es una consecuencia directa de la reacción habitual de apego/aversión a
sentimientos transitorios y su concomitante proliferación mental (Grabovac et al.,
2011). Los mecanismos propuestos desde este esta perspectiva son: regulación de la
atención entendida como la práctica de la meditación Samatha, desapego a
sentimientos aversivos, al darse cuenta de las 3 características fundamentales de los
objetos, aceptación ya que ayuda al entrenamiento previniendo de los pensamientos
negativos al no juzgarlos, así como se propone un código ético que combina conductas
que involucra hacerse daño a uno mismo o a otros, tales como no matar
intencionalmente, no robar, tener sexo ilícito, mentir y usar drogas que nublan el juicio
(Thanissaro, 1997 citado en Grabovac et al. 2014). También realizan una revisión de los
modelos descritos hasta ahora y otros dos (Modelo estadístico derivado de Coffrey et
al. (2012) y Revaloración positiva de Garland et. al. 2010; Schartz, 2003) concluyendo
que la mayoría de los modelos existentes de cambio puede, desde la perspectiva de la
Psicologia budista, reducirse a un modelo de regulación de la atención, con la adición de
aceptación, que disminuye la proliferación mental y por lo tanto mejora los síntomas y
bienestar. Al final proponen 4 áreas susceptibles de investigación y creación de medidas
operativas, estos son: insight, entendido como la inclusión de las 3 características
fundamentales de la existencia del budismo, aceptación, regulación de la atención, y
psicoeducacion o explicación de un modelo teórico.
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No obstante, hay que destacar que actualmente hay un debate abierto sobre los
criterios definitivos a usar para establecer a una terapia como eficaz, basados en la
evidencia o en estudios empíricos. La evidencia basada en la práctica (EBP) consta de
tres componentes de información: la mejor evidencia disponible de la investigación,
experiencia clínica de los terapeutas y características de los pacientes. Según el abordaje
Sistemático en la Selección de un Tratamiento (STS) de Beutler et al. 2000, los factores
que más relevancia tienen a la hora de provocar cambios terapéuticos en los pacientes,
son de gran amplitud, interactivos y no se basan en un solo modelo o una teoría
específica. Esto da lugar a una aproximación integral que cubra todos los aspectos
conocidos de la investigación, así como los pacientes, los terapeutas, el entorno y los
factores de la relación terapéutica, que atraviesan las teorías y que forman el contexto
de intervenciones efectivas (Lambert, 1992; Wampold, 2001, citado en Beutler, 2006).
La psicoterapia integral se caracteriza por insatisfacción con una escuela o un solo
enfoque y un concomitante deseo de mirar a través de las imitaciones de las escuelas,
para ver qué se puede aprender, de otras maneras de realizar psicoterapia. El resultado
último es mejorar la eficacia, eficiencia y aplicabilidad de la psicoterapia (Norcross &
Goldfried, 2005).
En cuanto a la investigación, se considera una “terapia eficaz” a la terapia que
contenga, (1) al menos dos estudios experimentales “bien diseñados” realizados de
forma independiente y que sus resultados sean superiores al placebo o a otro
tratamiento, o (2) múltiples estudios de caso único controlados cuidadosamente
comparados igualmente como en (1). Para cumplir con el estándar de "probablemente
eficaz", un tratamiento debe ser apoyado por al menos un estudio bien diseñado o una
pequeña serie de experimentos de diseño de caso único. Los tratamientos en “fase
experimental” serían aquellos que cuentan con indicios experimentales prometedores
de que pueden alcanzar eficacia probada en el futuro, pero que bien por la escasez de
datos o bien por problemas metodológicos de algún tipo no llegan a alcanzar los criterios
de eficacia probada ni de eficacia probable (Chambless & Hollon, 1998; Chambless &
Ollendick, 2001). En este sentido, un estudio reciente encabezado por David F. Tolin,
director del centro de trastornos de ansiedad y centro de terapia cognitivo-conductual,
Del Instituto de vida de la Universidad de Yale, propone un nuevo modelo para los
tratamientos EBP. Realiza una revisión de los criterios normalmente usados, alegando
que son obsoletos y que la investigación actual tiene métodos más sofisticados de
estudio y síntesis para identificar los tratamientos eficaces (Tolin, McKay, Forman,
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Klonsky, & Thombs, 2015). Así como, critica la exclusiva atención de las intervenciones
en mediciones de reducción de síntomas, sin atender la funcionabilidad general del
sujeto, por ejemplo el EPR es un ejemplo claro, en el que si bien el sujeto aprende a
extinguir el miedo tras repetidas exposiciones o elimina las compulsiones, no por ello se
puede afirmar que está libre de sufrimiento o se puede considerar como un sujeto sano
en óptimas condiciones de funcionamiento que le permite seguir desarrollándose y
cumplir sus metas y objetivos. Por lo que la medida del bienestar general,
funcionabilidad y calidad de vida son mejores marcadores de éxito en terapia (Tolin et
al., 2015). Para ver las críticas y las propuestas ver estudio completo (Tolin et al., 2015).
Dado que el 21% de los pacientes tratados con CBT no muestran mejoría, otros 50% no
muestran cambios significativos y aproximadamente 75 % siguen teniendo síntomas aun
después del tratamiento, así como el tratamiento farmacológico no es una opción
recomendable como tratamiento a largo plazo y único (Jacobson et al., 2016), hay
motivos suficientes para analizar y evaluar otros tratamientos que si muestran un mejor
abordaje de la problemática.
Las únicas revisiones sobre la eficacia y aceptabilidad de las intervenciones
basadas en Mindfulness son las realizadas por Hale et al., (2012) y Twoing & Smith,
(2015). En primer lugar, según Hale et al., (2012) estas intervenciones son eficaces en
TOC por tres razones: a) desde una perspectiva conductual, el entrenamiento en
Mindfulness obliga a los pacientes a prestar atención directa a las intrusiones y a sus
automatismos particulares, esta práctica les ayuda a aceptar, observar los pensamientos
sin juzgarlos, reaccionar o temerlos y cambiar sus conductas, b) desde una perspectiva
cognitiva, les ayuda a cambiar sus creencias metacognitivas, al mostrarles que los
pensamientos no son hechos, y por ultimo c), el entrenamiento de la atención les
permite darse cuenta de las compulsiones e impulsos y elegir otras alternativas de
comportamiento más adaptativas y acorde a sus valores y metas (Hale, Strauss, & Taylor,
2012). Así mismo, Twoing & Smith, (2015) arguyen que estas terapias, categorizadas
como “nuevas generaciones de CBT”, “tercera generación “o terapias CBT
contextuales”, son únicas por ofrecer un completo o mayor cambio de las experiencias
internas y una reducción sustancial de las categorías de estilos y tipos de experiencias
internas que presentan este cuadro. No obstante, aún hay pocos estudios empíricos que
validen o les sitúe en una categoría de tratamientos bien establecidos (Twohig & Smith,
2015). Estos autores, así como en otros estudios explorados a lo largo del actual trabajo
concluyen con una firme exposición de que estas intervenciones “pueden ser
beneficiosas”, y se recomienda el uso de estas terapias para el abordaje del TOC. No
obstante, las mediciones sobre la eficacia se basan en cuestionarios que muestran la
reducción de síntomas y no en cuestionarios que midan la calidad de vida y este modo
de medir la eficacia es limitado. Aun así, las intervenciones basadas en Mindfulnes sí
que disponen de distintos cuestionarios que miden otros aspectos psicológicos positivos
que puedan contribuir en una mejor calidad de vida y generar un estado continuo o
virtuoso de salud que otros abordajes no tienen. Estos son algunos de los cuestionarios
más utilizados : Mindful Attention Awareness Scale Brown (MAAS) (Brown y Ryan,
2003), Southampton Mindfulness Questionnaire(SMQ) (Chadwick et al., 2008),
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clínicos informaron una reducción de los síntomas OC un 75% en promedio. Por tanto,
este estudio informa de un uso bastante frecuente de técnicas basadas en mindfulness
en el tratamiento del TOC hasta el momento, aunque la aplicación de ERP + RC+
Fármacos sigue siendo la práctica más común (Jacobson et al., 2016). Así mismo, dadas
las dificultades del trastornos, sus peculiaridades y el alto índice de deterioro personal,
Belloch, (2011) considera que para un adecuado abordaje clínico se necesita una elevada
especialización profesional.
Con respecto a las características de los clientes TOC, en el mismo estudio de
Jacobson et al., 2016, los terapeutas informaron que 69,6% de los clientes TOC tenían
trastornos comórbidos en promedio, y 61,6% de ellos simultáneamente tomaban
medicación durante el tratamiento. La duración típica en terapia es entre 3 y 6 meses
(37,4%) o 6 meses a 1 año (40,8%). En cuanto a los obstáculos y dificultades en el
tratamiento destacan; funcionamiento premorbido en general (70 %), alta comorbilidad
( 69%, entre los que más presentan, son trastornos disociativos con síntomas psicóticos,
trastornos de ansiedad y depresión) , estilos de vida caóticos, familias controladores y
críticas, gravedad de los síntomas TOC y cronicidad del cuadro. Estos datos aportan una
información útil a la hora de elegir el mejor modo de tratamiento, ya que dada la gran
variabilidad, comorbilidad y complejidad es importante realizar un análisis funcional
adecuado y específico, integrando en la terapia un abordaje integral de salud.
En otro estudio, Cludius et al. (2015) realiza una interesante investigación sobre
la eficacia de la puesta en práctica por uno mismo del Mindfulness y la técnica de
relajación muscular de Jacobson (TRM) durante 6 semanas, haciendo uso de materiales
bibliográficos facilitados, comparando comparándolas entre sí en pacientes TOC
(diagnosticados vía online). Los resultados medidos a través de cuestionarios online
sobre el procedimiento, reducción de síntomas y satisfacción, mostraron que las
aplicaciones sin un terapeuta de los dos tipos de técnicas no resultan satisfactorias. No
obstante, si conviene resaltar que todos los participantes (N=49), encontraron los
materiales útiles y fáciles de usar y que seguirían practicando en un futuro, así como un
47% prefieren realizarlo con un psicoterapeuta. También cabe destacar que otro 47%
no encontraron tiempo para estudiar el material y ponerlo en práctica (Cludius et al.,
2015). Este estudio, resulta esclarecedor para dar cuenta de la complejidad del uso de
la técnica por uno mismo, del beneficio de ir a terapia y la buena aceptación del mismo
por parte de los pacientes. No obstante, tiene grandes limitaciones, como no interactuar
físicamente con los pacientes para un diagnostico veraz y no proporcionar incentivos
para asegurarse de la puesta en práctica del curso y por tanto casi la mitad no realizaron
las instrucciones.
Como conclusión, las tres fuentes de información (investigación, práctica clínica
y características de los pacientes) convergen en apuntar a que las terapias basadas en
mindfulness disponen de un aumento de investigación sobre su eficacia, pueden ser
útiles en la práctica clínica, tienen buena recepción y adherencia por parte de los
pacientes y muestran resultados que no solo apuntan a la reducción de los síntomas
sino que crea en el sujeto una nueva forma de entender y vivir su propia vida en todos
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los aspectos y dimensiones de la experiencia que a largo plazo resulta más consistente.
Aunque, no obstante, se requiere de más estudios para dar cuenta del modo concreto a
llevar a cabo la intervención especificando como ayuda exactamente la mejora de los
síntomas OC controlando la mayor parte de las variables que puedan interferir, así como
se requiere de una buena formación y experiencia en el campo.
5. Conclusiones
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6. Referencias Bibliográficas
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