Chil Pediatr 2012; 83 (3): 217-223

Rev actualidad
clinical overview

Prematuros tardíos: un grupo de riesgo

de morbilidad a corto y largo plazo
Luisa Schonhaut B.1, Marcela Pérez R.2, Julio Astudillo D.3

1. Pediatra, Magister en Salud Pública. Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo.
2. Pediatra, Neonatóloga. Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo.
3. Ginecoobstetra. Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo.

Abstract

Late preterm infants: a population at risk in the short and long term

Preterm Birth has increased over the last decades in developed countries; the mayor contribution to this increa-
se has been from “late preterm” births (LP). Recent publications show higher rates of mortality and morbidity
for LP compared with full term infants, both in the short and long term; the risk of mortality and morbidity
increases with decreasing gestational age, the lowest risk being at 39 weeks of gestation. Complications of
LP birth are related to immaturity of the different organs and systems. During the neonatal period, the most
frequent complications are Hyaline Membrane Disease, Transient Tachipnea, Hypoglycemia, Hyperbilirubine-
mia and feeding problems. In the long term, outcomes show that LP have an increased risk for developmental
delay, academic and behavioral difficulties. While most complications are less frequent and less severe than
extremely preterm infants, the large number of children that are born as LP represent a large population at risk.
The purpose of this article is to review available evidence on mortality, morbidity and long term development
in LP. This data may help obstetricians, neonatologists, pediatricians and public health workers to pay attention
to this new population at risk.
(Key words: Late preterm, neonatal morbidity, psychomotor development).
Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3): 217-223

Resumen

La prematurez ha aumentado a lo largo de las últimas décadas en países desarrollados, fundamentalmente en

base al incremento de los Prematuros Tardíos (PT). Publicaciones recientes evidencian que los PT presentan
tasas de mortalidad y morbilidad, tanto a corto como a largo plazo, superiores que los niños nacidos a térmi-
no; esta probabilidad es inversa a la edad gestacional y, alcanza el nadir a las 39 semanas de gestación. En
el periodo neonatal predominan las complicaciones relacionadas con la inmadurez de los distintos órganos y
sistemas, como la Enfermedad de Membrana Hialina, Taquipnea Transitoria, Hipoglicemia, Hiperbilirrubine-
mia y los problemas de alimentación. A largo plazo, los PT tendrían mayor riesgo de presentar dificultades del
desarrollo, aprendizaje y comportamiento. Si bien la mayoría de las complicaciones son menos frecuentes y

Trabajo recibido el 1 de mayo de 2012, aceptado para publicación el 28 de mayo de 2012.

Correspondencia a:
Luisa Schonhaut Berman
lschonhaut@alemana.cl

Volumen 83 - Número 3 217

Schonhaut L. y cols.
menos severas que en prematuros extremos, debido al extenso número de niños que nacen bajo esta condición,
constituyen una importante fracción poblacional con morbimortalidad atribuible a la prematuridad tardía. El
objetivo del artículo es revisar la evidencia disponible respecto a la mortalidad, morbilidad y desarrollo de los
PT y alertar a obstetras, neonatólogos, pediatras y salubristas sobre este nuevo grupo de riesgo.
(Palabras clave: Prematuros tardíos, morbilidad neonatal, desarrollo psicomotor).
Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3): 217-223
Introducción
El año 2009, 12,2% de los nacimientos en
USA y 7,2% en nuestro país fueron prematu-
ros, es decir, menores de 37 semanas de edad
gestacional (EG); de estos, cerca del 70% na-
cieron entre las 34 y 366 semanas, grupo actual-
mente denominado prematuros tardíos (PT)
(tabla 1)1-5.
La prematurez ha aumentado a lo largo de
las últimas décadas en países desarrollados,
fundamentalmente en base al incremento de
los PT2,6. A nivel nacional, mientras la tasa
global de natalidad descendió entre los años
1994 y 2009, los nacimientos PT mantuvieron
un aumento sostenido, equivalente al 41% el
mismo período1 (figura 1).
Existen distintos factores que contribuyen
al reciente ascenso de la prematuridad. Por un
lado, el incremento de la edad materna se aso-
cia a mayor riesgo obstétrico y por ende in-
terrupciones prematuras de la gestación7. Por
otro lado, los embarazos múltiples, ya sean
espontáneos, frecuentes en madres de mayor
edad, o inducidos por programas de reproduc-
ción asistida, también han ido en aumento,
siendo responsables del 15 a 20% de los naci-
mientos prematuros1,8 (figura 2).
Tabla 1. Proporción de nacidos vivos segú n EG,
Chile 2009
Edad gestacional (%)
39 - 42 56,85
37 - 38 35,95
34 - 36 5,12
32 - 33 0,94
28 - 31 0,72
< 28 0,42
Fuente DEIS1.
218
A estos factores se han sumado los avan-
ces en los métodos científicos y tecnológi-
cos orientados a la vigilancia obstétrica, que
permiten una detección precoz de problemas
maternos, placentarios y fetales, apoyando la
toma de decisiones frente a la necesidad de in-
tervenir la gestación, con el propósito final de
disminuir la mortalidad materno-fetal9,10.
Es probable que, debido a la convicción
que a partir de las 34 semanas los prematuros
son “cercanos a término” y por ende ya madu-
ros para enfrentarse al ambiente extrauterino,
el criterio obstétrico para decidir la interrup-
ción de la gestación, sea menos estricto en
esa etapa, que a menor EG11,12. De hecho, los
recién nacidos mayores de 34 semanas, con
buen peso y ausencia de patología inmediata al
nacimiento, son considerados “libres de ries-
go” y consecuentemente reciben los cuidados
neonatales y pediátricos habituales.
Esta percepción de falta de vulnerabilidad
tiene su base histórica. Hace 75 años, se consi-
deraba que todo niño que nacía con peso infe-
rior a 2 500 gr era prematuro y requería de un
“cuidado especial”, siendo la sobrevida de los
nacidos con peso inferior a 1 000 gr práctica-
mente anecdótica13. Producto del desarrollo de
la neonatología fue mejorando la sobrevida de
prematuros cada vez más pequeños, concen-
trando la atención y recursos de los sistemas
de salud. A nivel mundial, los programas de
seguimiento están enfocados a los prematu-
ros menores de 32 semanas de gestación y/o
1 500 gr, reportando resultados cada vez más
alentadores14.
La renovada atención por los prematuros
“cercanos al termino” data del año 2005, en
que se generó un consenso mundial respecto a
considerarlos como un grupo de riesgo bioló-
gico, basado en la evidencia que son fisiológi-
camente inmaduros, y, por ende, tienen eleva-
Revista Chilena de Pediatría - Mayo - Junio 2012
 Prematuros tardíos

Morbi-mortalidad de los
prematuros tardíos

Numerosas publicaciones cons-

tatan que los PT tienen una elevada
morbilidad y mortalidad compara-
do con los RNT, tanto en el periodo
neonatal como a más largo plazo.
Una revisión sistemática reciente
pone en manifiesto que los riesgos
relativos de mortalidad neonatal
precoz, neonatal tardía y postneo-
natal son del orden de 5, 6 y 4 veces
mayores en los PT17,19. En nuestro
Figura 1. Evolución de la prematurez según edad gestacional al nacer. Chi- país, la mortalidad neonatal precoz
le 1994-2009. NV = Nacidos vivos. Fuente: elaboración propia a partir de el año 2009 fue de 10,3 por mil na-
información del DEIS1. cidos vivos en los PT y 0,55 por mil
en los RNT6.
En cuanto a la morbilidad, se
ha reportado que un tercio de los
prematuros de 34 semanas de EG
podrían hospitalizarse en el periodo
neonatal, comparado con 0,5% de
los RNT19. Este riesgo, que se man-
tendría elevado durante el resto de
la infancia, guarda relación inversa
con la EG, y alcanza el nadir a las
39 semanas de gestación12,20,21. Esta
relación sugiere un efecto “dosis-
respuesta” de la prematuridad y nos
plantea que los niños nacidos de
término temprano también suma-
Figura 2. Evolución de factores de alto riesgo obstétrico, como embarazos rían mayor riesgo neonatal inme-
múltiples y gestantes mayores de 38 años y prematuridad. Chile 1994-2009. diato y de morbilidad posterior18,22.
Fuente: elaboración propia a partir de información del DEIS1.
Al revisar las principales cau-
sas de hospitalización neonatal de
do riesgo de mortalidad y morbilidad tanto a corto como a los PT, se infiere que podría ser la
largo plazo15-17. A partir de entonces, se acordó calificarlos inmadurez al momento del par-
como “Prematuros Tardíos” para enfatizar la vulnerabili- to, la causante fundamental de los
dad inherente a la condición de prematuridad4,5. problemas médicos, en su mayo-
Si bien las complicaciones de los PT son francamente ría atribuibles a las dificultades de
de menor severidad y menor frecuencia que los prematuros “adaptación” a la vida extrauterina.
extremos, su relevancia para la Salud Pública radica en el Es así como entre las complica-
extenso número de niños que nacen con este factor riesgo, ciones respiratorias son frecuen-
lo que se traduce en una importante fracción poblacional tes la Enfermedad de Membrana
con morbimortalidad atribuible a esta condición18. Por este Hialina, la Taquipnea Transitoria
motivo nos pareció relevante revisar la evidencia disponi- y las Apneas; entre los trastornos
ble respecto a la mortalidad, morbilidad y desarrollo de los metabólicos prevalecen la Hipo-
PT y alertar a obstetras, neonatólogos, pediatras y salubris- glicemia, Hiperbilirrubinemia, e
tas sobre este nuevo grupo de riesgo. Hipocalcemia. Los problemas de

Volumen 83 - Número 3 219

Schonhaut L. y cols.

Tabla 2. Morbilidad neonatal precoz de los prematuros maternos o placentarios. Se ha postula-

tardíos
do que un embarazo patológico afecta el
PT RNT RR (IC 95%) desarrollo fetal y la adaptación posterior,
(%) (%) tanto a corto como a largo plazo12. La hi-
Membrana Hialina 5,30 0,39 17,3 (9,8 - 30,6) pótesis más conocida al respecto, se refiere
Taquipnea transitoria 3,50 0,45 7,5 (5,0 - 11,2)
a la reprogramación fetal frente a la res-
tricción de crecimiento intrauterino y su
Hipertensión Pulmonar 0,40 0,08 4,9 (3,8 - 6,3)
asociación con enfermedades crónicas no
Apneas 0,87 0,05 15,7 (11,8 - 20,9)
transmisibles en la vida adulta26.
Neumotórax 0,81 0,17 3,4 (1,8 - 6,4) Otro aspecto que plantea nuevas con-
Hiperbilirrubinemia 4,70 1,30 5 (1,7 - 14,6) troversias y desafíos es el uso de corti-
Hipoglicemia 7,10 0,70 7,4 (3,0 - 18,1) coides antenatales, cuyo beneficio se ha
Hipotermia 1,50 0,08 10,8 (4,6 - 25) demostrado en los prematuros menores
de 34 semanas de EG y en el grupo de PT
Enterocolitis Nerotizante 0,11 0,01 7,5 (3,3 - 17,3)
nacidos por cesárea sin trabajo de parto27.
Sepsis sospechada 19,70 11,80 4,2 (1,7 - 10,7)
Es probable que durante el trabajo de parto
Hemorragia intracraneana 0,40 0,09 4,9 (2,1 - 11,7) ocurran procesos que aún no se conocen a
Problemas de alimentación 34,00 6,70 6,5 (2,5 - 17) cabalidad, que induzcan la madurez de los
Adaptado de Teune M. A Sistematic Review of severe morbility in distintos órganos y sistemas y nos prepa-
infants born late preterm17. ren para la adaptación al mundo exterior25.
Finalmente, es importante considerar
alimentación dados por la inmadurez de la coordi- que la hospitalización y complicaciones
nación de succión-deglución-respiración, también precoces que presentan los PT tienen un
son importantes causas de hospitalización precoz, alto costo médico, que llega a superar hasta
prolongación de la estadía hospitalaria y reingresos diez veces los costos asociados a los partos
posteriores, debido a sus complicaciones como la de término21,28. También es importante ana-
deshidratación e hiperbilirrubinemia17 (tabla 2). lizar los costos emocionales del binomio
Otros problemas médicos menos frecuentes, madre-hijo, cuyo efecto a largo plazo no ha
pero de gran relevancia por su severidad son el sido aún bien establecido29.
Ductus arterioso persistente, la Enterocolitis ne-
crotizante y la Hemorragia intraventricular, esta Morbilidad a largo plazo: dificultades
última si bien poco probable en grados mayores, se en el desarrollo y el comportamiento
concentraría en el grupo de PT con restricción del
crecimiento intrauterino23. En los últimos 2 a 3 años han ido in au-
Durante el primer año de vida también tienen mento las publicaciones acerca del desem-
mayor incidencia de hospitalización, predominan- peño psicomotor y académico de los PT.
do las infecciones respiratorias y los problemas La mayoría de los estudios señala que los
gastrointestinales en este periodo21. A lo largo de la prematuros no extremos presentan preva-
infancia, se evidencia mayor prevalencia de mor- lencias de déficit del desarrollo y dificul-
bilidad respiratoria y el compromiso de la función tades de aprendizaje superiores a los RNT,
pulmonar, especialmente en aquellos PT que pre- con mayor compromiso en el área cog-
sentaron problemas respiratorios en periodo neona- nitiva30-35. Estudios recientes nos alertan
tal inmediato18,24. además sobre una elevada prevalencia de
En vista de la evidencia actual, no podemos problemas en la esfera de la salud mental,
atribuir a la prematuridad todo el riesgo de mor- como trastornos emocionales, problemas
bilidad de los PT, siendo importante considerar en del comportamiento y Síndrome de Déficit
esta ecuación las causas que condicionaron el naci- Atencional, aspectos que podrían contri-
miento de pretérmino y también la vía del parto25. buir al menor rendimiento académico36-39.
Hay partos prematuros espontáneos y otros tienen Parecería que el riesgo es inversamente
indicación médica, ya sea por problemas fetales, proporcional a la EG, alcanzando un nadir

220 Revista Chilena de Pediatría - Mayo - Junio 2012


a las 39 semanas, al igual que se ha reportado
en relación a la morbilidad general31,40-42.
A pesar que la evidencia es cada vez más
contundente, los estudios son relativamente
nuevos, la mayoría corresponde a cohortes po-
blacionales retrospectivas, y carecen de unifor-
midad en la edad de evaluación, en las escalas
de medición utilizadas y en el análisis de las
variables confundentes, quedando varias con-
troversias por resolver. Por ejemplo, la falta de
acuerdo en relación a la corrección de la EG de
los PT, podría conducir a conclusiones contra-
dictorias; se ha demostrado que al corregir esta
variable en lactantes y preescolares pequeños
las desventajas se estrechan34,43.
Otro aspecto relevante, discutido en las
últimas publicaciones, se relaciona con el im-
pacto de la morbilidad neonatal en el desem-
peño posterior; se ha reportado que el rendi-
miento de PT de mayor edad EG y libres de
morbilidad perinatal, podría ser similares a
los RNT44,45 por el contrario, los PT que es-
tuvieron hospitalizados en el periodo neonatal
tendrían indicación de programas de apoyo al
desarrollo similar a los prematuros extremos46.
Las diferencias en el rendimiento de los PT
en comparación a los RNT tienen su base fisio-
lógica, habiéndose demostrado que el cerebro
completa su crecimiento y desarrollo después
de las 38 semanas de gestación. Se plantea que
podría ser la exposición de un cerebro aún in-
maduro a las noxas del ambiente extrauterino,
como por ejemplo hipoxia, hipoglicemia, hi-
perbilirubinemia, lo que podría desencadenar
una menor organización neuronal, con las con-
secuencias mencionadas a nivel de desarrollo,
aprendizaje y comportamiento47-49.
Sin duda el desarrollo y la salud mental
son multifactoriales, incidiendo en ellos otros
aspectos a lo largo de la vida, los que no han
sido exahustivamente analizados en los estu-
dios publicados. Para aclarar las interrogantes
planteadas es fundamental contar con estudios
prospectivos a largo plazo, que nos permitan
conocer si en esta población de prematuros
hay un catch-up cognitivo en etapas más tar-
días, o bien las diferencias persisten a lo largo
de la vida, manifestándose como problemas
en la esfera psiquiátrica y social en la adultez,
como postulan algunos autores50-52.
Volumen 83 - Número 3
Prematuros tardíos
Reflexiones y recomendaciones finales
Los PT nos plantean una serie de desafíos a
nivel obstétrico, neonatal y pediátrico, que he-
mos intentado resumir a lo largo del artículo.
Si bien está demostrado que concentran ma-
yor riesgo de morbilidad tanto a corto, como
mediano y largo plazo, investigaciones adi-
cionales hacen falta para determinar cuál es el
peso de la prematuridad en sí, y cuánto aportan
otros factores, como la morbilidad materna u
ovular que llevó al parto prematuro, la vía del
parto e incluso las intervenciones perinatales.
A la luz de la evidencia actual, a nivel na-
cional se deberían desarrollar estrategias de
cuidado de los PT, asumiendo el desafío de
mejorar el pronóstico de cerca del 5% de los
niños que nacen hoy en nuestro país. Se propo-
ne implementar estándares de cuidado y pre-
vención del parto prematuro tardío, diagnós-
tico y manejo oportuno de las complicaciones
neonatales y programas de seguimiento y esti-
mulación durante el resto de la infancia.
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