The Smile Arc

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ARTICULO ESPECIAL
La importancia del posicionamiento de los incisivos en la
sonrisa estética: El arco de la sonrisa
David M. Sarver, DMD, MS
Birmingham, Ala
El arco de sonrisa se define como la relación de la curvatura de los bordes incisales de los incisivos y caninos maxilares con la
curvatura del labio inferior en la sonrisa posada. El arco de sonrisa ideal tiene la curvatura del borde incisal superior paralela a
la curvatura del labio inferior. La evaluación de la estética de la sonrisa anterior debe incluir evaluaciones tanto estáticas como
dinámicas de vistas de perfil, frontales y de 45° para optimizar la apariencia dental y facial en la planificación y el tratamiento de
ortodoncia. Este artículo presenta el concepto del arco de la sonrisa y cómo se relaciona con la ortodoncia, desde el
reconocimiento de su importancia hasta su impacto en la planificación del tratamiento de ortodoncia y cómo se adaptan los
procedimientos y la mecánica para optimizar la apariencia de la sonrisa. Se utilizan tres casos para ilustrar cómo se dirige el
tratamiento, enfatizando cómo el establecimiento de objetivos faciales y de sonrisa van de la mano. (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;120:98111)
etapas I y II, y Ackerman et al3 designaron la sonrisa de etapa I como
se relacionan con la comunicación y la expresión de la sonrisa posada y la etapa II como la sonrisa no posada
El tema dla
e lea
sonrisa
moción eys,
la
y adnimación facial
de gcran
ebería ser, omointerés para los (espontánea). La sonrisa posada (Fig. 1, A) es voluntaria y no necesita
ortodoncistas. Aunque el idioma inglés está repleto de palabras que ser provocada o acompañada de emoción. Una sonrisa posada es
evocan imágenes de tipos específicos de sonrisas (insípidas, irónicas, estática en el sentido de que puede mantenerse. La animación de los
sardónicas, irónicas, inescrutables, infecciosas, cálidas y enigmáticas), labios es bastante reproducible, similar a la sonrisa que se puede
estas descripciones son completamente subjetivas. Una sonrisa ensayar para fotografías o fotografías escolares.4,5 La sonrisa no
atractiva ayuda a ganar elecciones, y una sonrisa hermosa vende posada (Fig. 1, B) es involuntaria y es inducida por la alegría o la
productos para empresas cuyo mensaje subliminal en la publicidad alegría. Es dinámico en el sentido de que estalla pero no se
es “luce mejor, siéntete más joven”. Pero incluso un caso de ortodoncia sostiene. Una sonrisa no posada es natural porque expresa auténtica
bien tratado en el que los modelos de yeso cumplan con todos los emoción humana.
criterios de la Junta Estadounidense de Ortodoncia para un tratamiento
exitoso puede no producir una sonrisa estética. La elevación del labio en la sonrisa no posada suele estar más
animada, como se ve en la sonrisa risueña, por ejemplo.
En el análisis de sonrisa de ortodoncia, generalmente evaluamos
Existen pocos criterios objetivos para evaluar los atributos de la la sonrisa posada sobre la base de 2 características principales: la
sonrisa, establecer relaciones entre labios y dientes como objetivos cantidad de incisivos y exposición gingival y la dimensión transversal
del tratamiento o medir los resultados del tratamiento en los tejidos de la sonrisa.
blandos. Sería bueno tener algún tipo de herramienta para evaluar La mayoría de los ortodoncistas y dentistas prefieren que la
cuantitativamente la belleza pero, actualmente, no existe una, y elevación del labio para la sonrisa posada se detenga en los márgenes
probablemente nunca existirá. gingivales de los incisivos superiores, como se muestra en la Figura
Como resultado, el ojo para la belleza es un atributo importante para 1, A. Cierta cantidad de exposición gingival es ciertamente aceptable
un ortodoncista. y, en muchos casos, es uniforme. aspecto estético y juvenil (Fig. 2).
Cuando un paciente se mira al espejo, la sonrisa que ve está Por el contrario, una falta total de exposición gingival (definida en
enmarcada por lo que Lavater1, hace más de 200 años, denominó términos del porcentaje de incisivos que se muestran en la sonrisa)
cortina labial y lo que actualmente se denomina cortina de tejidos no es tan atractiva como la exposición completa de los dientes o
blandos. Las sonrisas pueden ser posadas o espontáneas. Peck y incluso algo de exposición gingival.6,7 Los hombres, como grupo,
Peck2 clasificaron las sonrisas como muestran menos de los dientes. maxilar
incisivos y más de los incisivos mandibulares en reposo y
Profesor Adjunto, Universidad de Carolina del Norte, Departamento de Ortodoncia y Práctica en la sonrisa que en las mujeres.8 Es una característica del
Privada, Vestavia Hills, Alabama.
envejecimiento mostrar menos incisivos superiores en reposo y en la
Solicitudes de reimpresión a: David M. Sarver, 1705 Vestavia Parkway, Vestavia Hills, AL
35216; correo electrónico, sarverd@aol.com. sonrisa, de modo que, hasta cierto punto, una mayor exposición de
Presentado, noviembre de 2000; revisado y aceptado, enero de 2001. los dientes se considera una sonrisa más juvenil.
Copyright © 2001 de la Asociación Estadounidense de Ortodoncistas.
La dimensión transversal de la sonrisa fue introducida por primera
08895406/2001/$35.00 + 0 8/1/114301 doi:10.1067/mod.2001.114301
vez en la literatura protésica por Frush y
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Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial servidor 99
Volumen 120, Número 2
B
Fig. 2. Cierta exhibición gingival en la sonrisa es estéticamente
atractiva debido a la juventud de la exhibición de los incisivos.
Fig. 1. A, La sonrisa posada es voluntaria y puede producir una
animación de labios bastante reproducible; B, la sonrisa no posada
es involuntaria y espontánea, a menudo caracterizada por una
mayor elevación de los labios que en la sonrisa posada. aparecen rectos a través de la sonrisa y la contrastan con la
“sonrisa juvenil” en la que los dientes frontales son más largos y
crean una línea que desciende ligeramente en el medio de la
Fisher.9 Esta característica de la sonrisa se refiere a la amplitud sonrisa, viajando superiormente hacia las esquinas.
de la sonrisa y la presencia y la cantidad de corredores bucales Frush y Fisher9 propusieron que debe haber armonía entre la
(más comúnmente denominados por los ortodoncistas como curvatura de los bordes incisales de los dientes anteriores
espacio negativo). Está bien documentado en la literatura superiores y la curvatura del borde superior del labio inferior; esto
prostodóncica que una característica de una sonrisa poco realista se conoce como la sonrisa
o artificial, una "sonrisa de dentadura postiza", es la falta de arco.
corredores bucales. Cualquier cosa puede ser exagerada.
Definición del arco de la sonrisa.
Nuevamente, el ojo del ortodoncista para la belleza es un factor
importante en la creación de corredores bucales de tamaño El arco de la sonrisa debe definirse como la relación de la
apropiado. Esta característica de la sonrisa ha sido pensada curvatura de los bordes incisales de los incisivos y caninos
principalmente en términos del ancho del maxilar, pero hay maxilares con la curvatura del labio inferior en la sonrisa posada.
evidencia de que los corredores bucales también están fuertemente El arco de sonrisa ideal tiene la curvatura del borde incisal superior
influenciados por la posición anteroposterior del maxilar en relación paralela a la curvatura del labio inferior al sonreír; el término
con el labio.10,11 consonante se usa para describir esta relación paralela (Fig. 3, A).
Una característica de la sonrisa estética que no ha Un arco de sonrisa no consonante o plano se caracteriza porque
También se ha reconocido la relación de la curvatura de los la curvatura incisal maxilar superior es más plana que la curvatura
dientes anteriores superiores (arco de sonrisa) en la sonrisa del labio inferior al sonreír, como se muestra en la Figura 3, B.
estética. El término arco de sonrisa tiene varias definiciones
dependiendo de si se está leyendo literatura sobre prostodoncia,
ortodoncia u odontología cosmética. En su texto de odontología Evolución conceptual
cosmética, Goldstein12 describe la “sonrisa mayor”, en la que los La importancia del arco de sonrisa, como concepto estético,
bordes incisales probablemente no ha sido apreciada en su totalidad por ortopedia.
100 servidores Revista americana de ortodoncia y ortopedia dentofacial
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A B
Fig. 3. A, el arco de sonrisa ideal se caracteriza por la relación consonante del arco formado por los dientes maxilares y el labio inferior en
la sonrisa; El arco de sonrisa B, no consonante o plano, se caracteriza por una línea de arco incisal superior que es más plana que la
curvatura del labio inferior en la sonrisa.
dontistas Hulsey4 evaluó fotografías estandarizadas de 40 arco de sonrisa donde sea apropiado. Una fórmula establecida
sujetos, 20 tratados con ortodoncia y 20 considerados con para la colocación de brackets basada en las medidas de los
oclusión normal. Observó que la curvatura de los bordes incisales dientes, como se enseña a menudo en los cursos y programas
de los dientes anteriores superiores era más plana en aquellos de ortodoncia, no es apropiada para lograr la máxima estética.
que fueron tratados con ortodoncia. Un panel juzgó las sonrisas Por ejemplo, si a todos los pacientes se les colocan rutinariamente
con arcos más planos como menos atractivas, lo que confirma los incisivos centrales superiores a 4,5 mm por encima del borde
la hipótesis de Frush y Fisher.9 Zachrisson13 ha hecho incisal, los incisivos laterales a 4 mm y los caninos a 5 mm, sin
observaciones similares de que algunas sonrisas tratadas son que el clínico tenga en cuenta la relación de los bordes incisales
menos estéticas. con el borde incisal. curvatura del labio inferior en cada caso
En un estudio reciente, Ackerman et al3 evaluaron el arco individual, el posicionamiento puede o no ajustarse a los criterios
de la sonrisa en pacientes tratados y no tratados en su propia estéticos requeridos. Así como los pacientes obtienen planes de
consulta. Casi el 40 % de los pacientes tratados mostró un tratamiento individualizados, también deben tener diseños
cambio perceptible en el arco de la sonrisa; el aplanamiento del individualizados para la colocación de aparatos.
arco de la sonrisa ocurrió en el 32%. En el grupo no tratado, el La colocación de los brackets puede conducir, sin saberlo,
13 % tuvo un cambio en el arco de la sonrisa y el aplanamiento a un reposicionamiento superior de los bordes incisales en
del arco ocurrió solo en el 5 %. No notaron diferencias de género relación con las alturas del segmento bucal posterior. Por
en las características de la sonrisa cuando el ejemplo, con nuestro énfasis en el objetivo de lograr la guía
Se compararon los grupos tratados y no tratados.3 canina, es posible que estemos creando una intrusión relativa
El aplanamiento del arco de la sonrisa durante el tratamiento de los incisivos superiores mientras extruimos los caninos
de ortodoncia puede ocurrir de varias maneras. La alineación superiores. El paciente de 14 años de la Figura 4, A, tiene un
ortodóncica normal de los arcos maxilar y mandibular puede arco de sonrisa no consonante con el 80 % de los incisivos
resultar en una pérdida de la curvatura de los incisivos maxilares superiores expuestos en una sonrisa. Si bien en este caso se
en relación con la curvatura del labio inferior. En la evaluación ha enfatizado la guía canina, puede ser a expensas de la
del caso, es importante evaluar y visualizar las relaciones apariencia de la sonrisa. Otra posibilidad surge cuando se
incisivoarco de sonrisa y colocar brackets para extruir los evalúa la colocación del bracket inferior en el mismo paciente
incisivos superiores en sonrisas planas y mantener la (Fig. 4, B). Tenga en cuenta que el mandibu
Los brackets de los incisivos laterales se colocaron muy cerca de los
márgenes gingivales, probablemente en un esfuerzo por evitar
interferencias oclusales que podrían causar la pérdida no deseada del bracket.
Desafortunadamente, esto resultó en la extrusión de los incisivos
mandibulares y los incisivos superiores tuvieron que ser compensados
verticalmente para abrir la mordida, lo que también contribuyó al
aplanamiento del arco de la sonrisa.
En pacientes en los que se observa una exposición gingival
excesiva al sonreír, y para quienes uno de los objetivos del tratamiento
es reducir la gomosidad de la sonrisa, la intrusión de los incisivos
superiores puede mejorar la visualización gingival al sonreír. Sin
embargo, si no se ha anotado y evaluado la relación del arco de la
sonrisa, puede resultar en un aplanamiento no deseado del arco de la A
sonrisa. Los arcos de intrusión maxilar o los arcos de alambre maxilares
con curvatura acentuada pueden resultar en un aplanamiento del arco
de la sonrisa.
El patrón de crecimiento inherente del sujeto también puede ser el
culpable. Los estudios de aplanamiento del arco de la sonrisa han
demostrado que, mientras que los pacientes tratados tenían una tasa
más alta de aplanamiento del arco de la sonrisa, el 5 % de la población
no tratada también experimentó aplanamiento del arco de la sonrisa.
Más crecimiento vertical en el maxilar posterior que en el maxilar
anterior podría resultar en un cambio en la relación entre el plano
oclusal y la curvatura del labio inferior al sonreír. En este tipo de
pacientes, el arnés de tracción alta mantiene los dientes superiores
posteriores por encima de los incisivos y, por lo tanto, es una ayuda
para mantener o mejorar el arco de la sonrisa.
B
También es posible que el crecimiento en el patrón braquifacial Fig. 4. A. La colocación de brackets para enfatizar la guía canina
(ángulo del plano mandibular bajo y una tendencia al paralelismo de la puede ser a expensas de la apariencia de la sonrisa debido a la
línea sellanasion, el plano palatal y el plano oclusal) pueda conducir a intrusión relativa de los incisivos superiores, lo que resulta en un arco
un arco de sonrisa plano. En teoría, los pacientes con este patrón de sonrisa plano; B, se requiere la intrusión del incisivo maxilar para
esquelético podrían tener una tendencia a que el maxilar anterior abrir la mordida, lo que resulta en un aplanamiento del arco de la sonrisa.
carezca de la inclinación en el sentido de las agujas del reloj necesaria
para un arco de sonrisa ideal; en algunos casos, incluso podría exhibir
una inclinación en sentido contrario a las agujas del reloj que da como sin embargo, estaban preocupados por la deficiencia mandibular y su
resultado un arco de sonrisa plano. Sin embargo, aún no se ha probado efecto en su apariencia facial y se comprometieron con un plan de
si esto es un hecho. tratamiento dirigido a la mejora facial además de la corrección oclusal
Los hábitos también pueden ser un factor etiológico. La reducción (Fig. 5, AC).
del desarrollo dentoalveolar vertical anterior secundaria a la succión
del pulgar es el ejemplo más evidente. Se resumieron los datos del análisis sistemático del paciente,
comenzando apropiadamente con un examen de las proporciones
ILUSTRACIONES DE CASOS
faciales.6,14 Perfil. En relación con la parte superior de la cara, el
Caso 1
maxilar parecía estar moderadamente procumbente, pero los
La planificación del tratamiento para este paciente fue un desafío aspectos más notables del perfil del paciente incluían un ángulo obtuso
debido a los objetivos estéticos y funcionales discordantes. de la barbilla y el cuello, una altura facial inferior corta con una altura
Esto demuestra cómo la planificación del tratamiento orientada al del mentón corta y un surco labiomentoniano profundo con eversión
problema nos ayuda a identificar un camino para lograr los objetivos de la labio inferior (Fig. 5, A).
de tratamiento deseados. En este paciente, el arco de la sonrisa fue
una consideración importante en la planificación del tratamiento. Frontal en reposo. La altura facial inferior era corta, con una
relación entre la altura del labio superior y el mentón de
A los 11 años, la queja principal del paciente era el diastema entre aproximadamente 50:50, frente a la relación ideal de 33:66. La menor
los incisivos superiores. Los padres, altura facial presentó un problema para alcanzar las metas oclusales,
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A B C
Fig 5. A. El perfil de este paciente se caracterizó por una altura mandibular deficiente, tanto en proyección horizontal
como en altura vertical; B, el paciente tenía una altura facial inferior corta con el labio inferior evertido; C,
aproximadamente el 80 % del incisivo superior se muestra al sonreír; con una mayor maduración y envejecimiento,
se espera que esta cantidad de dientes expuestos disminuya.
Fig. 6. Mordida abierta anterior presente, una relación oclusal
que no se asocia frecuentemente con pacientes de cara corta.
como se verá más adelante en este análisis, porque el paciente
presentaba una mordida abierta. También tenía un labio inferior
evertido y un surco labiomentoniano profundo (Fig. 5, B). Fig. 7. Se eligió la modificación del crecimiento mediante el uso
Frontal en sonrisa. Solo el 80% del incisivo superior estaba
de un arnés cervical. El arco externo se acortó y se colocó en
la parte inferior en un esfuerzo por lograr los efectos deseables
expuesto al sonreír, y con mayor maduración y envejecimiento, se
del arnés cervical (retraso maxilar, vector hacia abajo para
esperaba que esta cantidad disminuyera.8 Por lo tanto, la falta de
aumentar la altura facial inferior) además de producir un efecto
exposición del incisivo se consideró tanto un problema estético inicial
de rotación en el plano palatino para continuar aumentando la
como un problema a largo plazo porque se esperaba que empeorara exposición de los incisivos y continuar con el cierre de la mordida.
con un mayor crecimiento y maduración. También estaba presente el
gran diastema de la línea media maxilar (Fig. 5, C).
Los objetivos del tratamiento para este paciente eran corregir
Relaciones dentales. El paciente tenía una mordida abierta tanto los problemas estéticos como la maloclusión de mordida abierta
anterior con relaciones molares Clase II bilaterales (Fig. 6). Los de Clase II. Los problemas estéticos en este caso, resumidos a partir
incisivos maxilares estaban ensanchados y presentaba un gran de las características faciales y la relación incisivosonrisa, fueron: 1.
diastema en la línea media del maxilar. El espacio de aproximadamente Marcada deficiencia mandibular observada de perfil, con ángulo
5 mm también estaba presente en el arco mandibular. obtuso mentóncuello concomitante;
A B
C D
Fig. 8. A, el perfil final refleja una gran mejora en la proyección facial inferior y un aumento en la altura facial; B, la imagen
frontal final demuestra un aumento significativo en la altura facial inferior; C, en la sonrisa, se muestran todos los dientes
maxilares, con una hermosa sonrisa vertical, así como una relación de arco de sonrisa ideal; D, la vista de 45° muestra
claramente una excelente relación del arco de la sonrisa, así como una mejora del tejido blando submentoniano y submandibular.
2. Altura facial inferior corta, un problema tanto para el perfil El principal desafío del tratamiento en este caso fue que
como para las relaciones frontales; 3. Espaciado dental varios cambios para corregir la mordida abierta y las relaciones
anterior maxilar; 4. Falta de exposición de los incisivos en de Clase II también tenderían a exacerbar los problemas estéticos.
reposo y al sonreír; 5. Arco de sonrisa plano. Muy rara vez vemos una mordida abierta anterior en un paciente
de cara corta, y las fuerzas ortopédicas utilizadas para
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Fig. 9. Imágenes dentales frontales finales que reflejan un cierre de
mordida exitoso.
Fig. 11. La superposición general refleja que la rotación del plano palatino
fue favorable en el sentido de las agujas del reloj y la cantidad de
crecimiento mandibular fue significativa, lo que resultó en una mejora
notable en las relaciones esqueléticas.
retraer los incisivos con un alambre redondo (para permitir que la corona gire
hacia abajo) alargaría las coronas de los dientes, lo que lograría el objetivo
funcional de cerrar la mordida y aumentar la cantidad de dientes que se
muestran en reposo y al sonreír.6 La extrusión de los incisivos superiores
también ofrecía la ventaja de acentuar el arco de la sonrisa para que estuviera
más en consonancia con el labio inferior. La extrusión de los incisivos
superiores permitiría mostrar más dientes al sonreír y cerraría la mordida pero
no aumentaría la altura facial inferior.
La modificación del crecimiento también requería elecciones cuidadosas.
El objetivo era llevar la mandíbula relativamente hacia adelante y aumentar la
altura facial inferior para mejorar la proporcionalidad facial vertical general y
Fig. 10. La superposición en el plano palatino demuestra el enderezamiento el surco labiomentoniano profundo. El labio inferior evertido se debió a una
de los dientes anteriores superiores que provocan la retracción y el
combinación de redundancia de tejidos blandos creada por la disminución de
alargamiento de los incisivos superiores en relación con el labio superior.
la dimensión vertical de la cara y una sobremordida horizontal excesiva. Sin
Este movimiento mejoró la sonrisa al aumentar la exposición de los
embargo, un aumento en la altura facial inferior actuaría en contra del cierre
dientes. La superposición mandibular demuestra el enderezamiento y la
de la mordida. Por lo tanto, se seleccionó la modificación del crecimiento con
retracción de los incisivos mandibulares, lo que da como resultado una
mordida más profunda y un aumento del resalte. un arnés cervical para ejercer fuerza sobre el maxilar; sin embargo, el arco
exterior se acortó y se colocó en la parte inferior (Fig. 7). El uso de un arnés
cervical en un paciente con mordida abierta es inusual, pero el encaje
reducir el crecimiento vertical y cerrar la mordida abierta iría en contra del completo del arco maxilar teóricamente daría como resultado una rotación en
objetivo de aumentar la altura de la parte inferior de la cara. el sentido de las agujas del reloj del plano palatino, lo que también cerraría la
La extrusión de los dientes anteriores maxilares para aumentar la mordida y extruiría el segmento anterior para aumentar el incisivo. mostrar.
cantidad de exposición de los dientes al sonreír era tanto deseable como
posible porque los dientes estaban marcadamente ensanchados y había
espacio. Cierre de espacios por montante
Fig 13. Las relaciones dentales se distinguieron por incisivos maxilares y
mandibulares apiñados y 100% de mordida profunda.
Las superposiciones cefalométricas reflejan los cambios
logrados con el tratamiento total de ortodoncia y ortopedia. La
superposición en el plano palatino (Fig. 10) demuestra el
enderezamiento de los dientes anteriores superiores con el
efecto de rotación que resultó en la retracción y el alargamiento
de los incisivos superiores en relación con el labio superior.
Fig. 12. Esta mujer de 35 años de edad tenía una queja principal de Este movimiento mejoró la sonrisa al aumentar la exposición
apiñamiento dental. Las proporciones faciales frontales en reposo eran de los dientes. La superposición mandibular demuestra la
normales y la línea de la sonrisa se caracterizaba por una curvatura ideal verticalidad y la retracción de los incisivos mandibulares, lo
de los incisivos a la línea del labio inferior. que contribuyó al cierre de la mordida abierta. La superposición
general (Fig. 11) documenta que la rotación del plano palatino
fue favorable en el sentido de las agujas del reloj y la cantidad
El tratamiento se inició durante la fase de crecimiento de crecimiento mandibular fue significativa, lo que resultó en
prepuberal a los 11 años con un aparato fijo maxilar y un una mejora notable en las relaciones esqueléticas.
arnés cervical; se colocaron aparatos adicionales a medida
que erupcionaban los dientes permanentes restantes. Una Este caso ilustra muy bien el principio de la cara como
vez que se lograron los arcos de 0,016 pulgadas (en un determinante de la elección del tratamiento porque se eligieron
aparato de 0,018 pulgadas), se usó una cadena elástica para la modificación del crecimiento y la mecánica de ortodoncia,
cerrar el diastema maxilar y el resto del tratamiento se dirigió no solo para corregir la maloclusión, sino también para mejorar
al manejo de la rotación maxilar y el cierre de la mordida. la estética facial.
Después de aproximadamente 30 meses de tratamiento, el
Caso 2
perfil del paciente (Fig. 8, A) mejoró drásticamente con una
mejor proyección mandibular, un aumento en la altura facial Esta mujer de 35 años acudió a recibir tratamiento con un
inferior y un cambio significativo en el ángulo de la barbilla y síntoma principal de apiñamiento dental. Sus proporciones
el cuello. Debe esperarse una mejora en el ángulo faciales frontales en reposo eran normales, y una evaluación
cervicomentoniano con una mayor proyección mandibular, de su línea de la sonrisa reveló una curvatura ideal del incisivo
pero los cambios en los tejidos blandos con el crecimiento hacia la línea del labio inferior (Fig. 12). Sus relaciones
acelerado también fueron una gran adición.15 La relación dentales (Fig. 13) se distinguían por incisivos maxilares y
frontal en reposo (Fig. 8, B) se caracterizó por un aumento en mandibulares apiñados y una mordida 100% profunda.
la altura facial inferior. . La sonrisa mejoró mucho con mucha Las opciones de tratamiento con respecto a ambos
más exposición de los incisivos en la sonrisa (Fig. 8, C) y un problemas de ortodoncia tienen ramificaciones estéticas que
arco de sonrisa consonante. La vista de 45° (Fig. 8, D) muestra deben ser consideradas. Las opciones para el tratamiento del
la sonrisa y los cambios faciales inferiores logrados. Las apiñamiento incluyen la expansión de los arcos o la extracción
relaciones dentales finales mejoraron mucho (Fig. 9), de primeros o segundos premolares. Los criterios incluirían la
permaneciendo algunas asimetrías unilaterales leves de Clase cantidad de apiñamiento, el patrón esquelético vertical, la
II. condición y la inserción periodontal y las consideraciones del perfil. En
agosto de 2001
A B
Fig. 14. A, Vista frontal que muestra una hermosa sonrisa con una excelente visualización de los incisivos; B, la vista de 45°
muestra la consonancia de la curvatura dental anterior superior con la curvatura del labio inferior.
Fig 15. El resultado dental final fue funcional y estéticamente bueno,
con alineación y apertura de mordida logradas.
En este caso, la cantidad de inserción gingival en los incisivos
mandibulares fue adecuada y la cantidad de apiñamiento fue Fig. 16. La superposición cefalométrica general refleja el
moderada. El tratamiento sin extracción produciría más ensanchamiento de los incisivos mandibulares que dan como resultado
volumen de labios para contrarrestar el adelgazamiento la apertura de la mordida (avance de la corona del incisivo mandibular
normal de los labios que ocurre con el envejecimiento.16 Se con su punto de rotación en el ápice de la raíz; esto resultó en una
posición más inferior de la punta incisal) y aumento de la plenitud del labio inferior.
decidió tratar el problema de apiñamiento sin extracción
ensanchando los incisivos mandibulares hacia adelante. Este
movimiento aumentaría moderadamente la protrusión de los labios. arcos de curva inversa era una opción. Este tratamiento
Se consideraron varias opciones para la corrección de la puede dar como resultado una nivelación indeseable del
sobremordida profunda. Alineación y nivelación con arco maxilar. Debido a que el arco de la sonrisa se vería
posiciones de soporte normales y convencionales acentuadas o afectado por esta nivelación maxilar, era importante mantener la
A B C
Fig. 17. A, Perfil que muestra una cara inferior fuerte, con el labio inferior más prominente que el superior; B, la altura
facial inferior era larga con un mentón desproporcionadamente largo; el labio superior comprendía solo el 25% del tercio
vertical facial inferior y el labio inferior y el mentón comprendían el 75%; C, en la sonrisa, había un poco más de exposición
gingival en la cara posterior de la sonrisa que en la anterior. El maxilar posterior estaba inclinado con una inclinación
posterior moderada que contribuía a un arco de sonrisa plano en relación con la curvatura del labio inferior.
posición de los incisivos superiores en lugar de intruir los incisivos
superiores durante cualquier fase de nivelación.
La extrusión de los dientes posteriores también ayudaría a
corregir la sobremordida profunda. Esta opción ofrecía la ventaja de
no cambiar el arco de la sonrisa y tener tendencia a aumentar la altura
facial inferior. Sin embargo, existe evidencia de que la extrusión dental
posterior es difícil en pacientes adultos.17 Otra opción era la intrusión
de los incisivos mandibulares. Esto nos permitiría dejar los incisivos
superiores en posición vertical donde estaban, de modo que el
arco de la sonrisa estaría protegido. El posicionamiento inferior de las
coronas de los incisivos mandibulares puede ocurrir a través de 2
mecanismos: la mecánica del arco de intrusión (como un arco utilitario
o un arco de intrusión auxiliar) o el posicionamiento inferior de las Fig. 18. Las relaciones oclusales eran bastante buenas; sin embargo,
coronas con inclinación anterior de los dientes a través de la nivelación
todavía estaba presente una ligera compensación dental (verticalidad
de los incisivos mandibulares).
con arcos inferiores de curva inversa. Los arcos de curva inversa
ejercen una fuerza intrusiva sobre el bracket anterior al centro de
resistencia, lo que da como resultado un ensanchamiento labial y una borde que al centro del diente. La colocación de brackets es muy
disminución de la altura de la corona. importante para proteger el arco de sonrisa maxilar y evitar las
complicaciones señaladas en la Figura 4, A y B.
También se utilizaron arcos inferiores de curva inversa, con arcos
La apertura de la mordida debía lograrse con la colocación de superiores planos, para lograr la apertura de la mordida.
brackets en los incisivos superiores para mantener la posición vertical El tiempo total de tratamiento fue de 14 meses. el frontal
actual de los incisivos superiores, y la colocación de los brackets de La vista muestra una hermosa sonrisa con una excelente visualización
los incisivos mandibulares más cerca de los incisivos. de los incisivos (Fig. 14, A). La vista de 45° muestra la consonancia
agosto de 2001
A B
Fig 19. A, Después de la cirugía maxilomandibular y la rotación del plano oclusal en el sentido de las agujas del reloj con
rinoplastia y genioplastia vertical, el perfil mejoró en la altura facial, la forma nasal y el equilibrio de los labios; B, la vista de
45° refleja la contribución del avance del maxilar y el cambio en la proyección del labio superior en relación con el labio
inferior, junto con el refinamiento de la parte media del rostro por medio de la rinoplastia.
de la curvatura dental anterior maxilar con la curvatura del labio reducción mandibular a los 24 años. Estaba buscando
inferior (Fig. 14, B). El resultado dental final fue bueno, tanto tratamiento adicional porque sentía que no había logrado el
funcional como estéticamente, logrando alineación y apertura de beneficio estético del tratamiento que deseaba. Una evaluación
mordida (Fig. 15). La superposición cefalométrica general muestra sistemática incluyó el perfil, frontal en reposo, frontal en sonrisa
que los incisivos superiores y los molares permanecieron y relaciones dentales.
virtualmente sin cambios verticales, mientras que los incisivos Perfil. La lista de problemas del perfil se caracterizó por una
mandibulares estaban inclinados hacia la cara (Fig. 16). Esto punta nasal ligeramente sobreproyectada y ubicada más abajo
produjo una mayor plenitud del labio inferior y resultó en una de lo deseable (Fig. 17, A).
posición más inferior de la punta incisal. Esto no fue una El ángulo nasolabial era ligeramente agudo debido a la colocación
verdadera intrusión, pero tuvo el efecto de abrir la mordedura. baja de la punta nasal. El labio superior no estaba tan procum
doblado como el labio inferior, y la mandíbula estaba ligeramente
Obviamente, esta paciente podría haber sido tratada de por delante del maxilar.
varias maneras y haber mantenido su apariencia atractiva. Pero Frontal en reposo. La altura facial inferior era alargada con
la atención a mantener la relación existente entre el incisivo y el un mentón desproporcionadamente largo (Fig. 17, B). El labio
labio, de modo que la mecánica ortodóncica no alterara el arco superior comprendía solo el 25% del tercio vertical facial inferior,
de la sonrisa, mejoró el resultado estético. mientras que el labio inferior y el mentón comprendían el 75% de
la altura facial inferior (una proporción de 1:2 es más estética).
Caso 3
El ancho nasal era ligeramente más estrecho que el ancho
Este paciente de 28 años tenía antecedentes que incluían un intercantal, y la muestra bermellón del labio superior era
tratamiento de ortodoncia en la adolescencia con extracciones ligeramente menor que la del labio inferior.
de 4 premolares, seguido de un período desafortunado de Frontal en sonrisa. En sonrisa, las relaciones de sonrisa
crecimiento de Clase III. Se sometió a un retratamiento de ortodoncia contransversal fueron bastante buenas, y la cantidad de ginebra
Fig. 20. A, Imagen frontal final caracterizada por una nariz ligeramente más ancha; la proporcionalidad facial vertical
mejoró significativamente al acortar la altura del mentón; B, la relación de la sonrisa cambió con la eliminación de
la exposición gingival posterior. La consonancia del plano oclusal y la línea del labio mejoró dramáticamente
mediante la inclinación quirúrgica del plano palatino.
la exhibición gival en el área central superior fue excelente Las relaciones frontales faciales y el tratamiento de la
(Fig. 17, C). Sin embargo, había un poco más de exposición línea de la sonrisa prácticamente dictaron el resto del plan de
gingival en la parte posterior de la sonrisa que en la anterior. tratamiento ortodóncico y ortognático. Debido a la exposición
El maxilar posterior estaba inclinado con una inclinación gingival posterior y la planitud del arco de la sonrisa, se
posterior moderada que contribuía a un arco de sonrisa plano recomendó la impactación maxilar posterior para reducir la
en relación con la curvatura del labio inferior. exposición gingival posterior e inclinar el plano oclusal en el
Relaciones dentales. Las relaciones oclusales fueron sentido de las agujas del reloj. Este movimiento mejoraría la
excelentes. Sin embargo, aún existía cierta compensación línea de sonrisa posterior y, al mismo tiempo, inclinaría el
dental (verticalidad de los incisivos mandibulares) (Fig. 18). maxilar para que la alineación incisal esté más en consonancia
con el labio inferior, lo que resultará en un mejor arco de sonrisa.
Las observaciones descritas anteriormente se pueden El perfil se vería afectado favorablemente por la rotación
dividir en opciones de tratamiento, comenzando de superior a del plano oclusal en el sentido de las agujas del reloj. Debido
inferior: 1. Sobreproyección nasal. Considere la rinoplastia a la punta hacia el maxilar, la espina nasal anterior viajaría
para reducir la proyección de la punta, así como la rotación hacia adelante cuando se realiza quirúrgicamente la punta
de la punta más superiormente para mejorar el ángulo anterior del maxilar, y también se podría realizar algún avance
nasolabial. maxilar. Luego, la mandíbula necesariamente se reposicionaría
quirúrgicamente para rotarla en el sentido de las agujas del
2. Labio superior retrusivo con respecto al labio inferior. reloj para compensar el cambio del plano palatino. Esto, en
Aunque el movimiento del labio inferior hacia atrás es esencia, rotaría la mandíbula hacia atrás, mientras que el
una opción, esto tendería a aplanar el perfil y ya se maxilar se desplaza hacia adelante.18,19 La impactación
habían extraído 2 premolares mandibulares. Podría maxilar posterior también enderezaría los incisivos maxilares
considerarse el avance maxilar, pero estaba ensanchados en relación con la cara superior. También se
contraindicado debido a la oclusión de Clase I existente. recomendó la reducción vertical del mentón como parte del
3. Aumento de labios maxilares con rinoplastia. Esta es una plan de tratamiento. Recuerde que las proporciones verticales
opción, pero es impredecible. de la cara inferior eran menos que ideales, con el labio superior representan
agosto de 2001
Fig. 21. Las fotografías oclusales finales reflejan buenas
relaciones finales.
ing el 25% de la altura facial y el labio inferior y el mentón el
75%, en comparación con el ideal de un tercio a dos tercios.
Por lo tanto, se planificó una genioplastia en cuña para
acortar la altura facial inferior.
El resumen del plan quirúrgico fue el siguiente:
1. Se optó por cirugía maxilomandibular para rotar el plano Fig. 22. La superposición cefalométrica refleja la rotación del
oclusal e inferior de la cara en el sentido de las agujas plano oclusal en el sentido de las agujas del reloj mediante la
del reloj. Se planeó que el punto de rotación estuviera impactación maxilar posterior y la osteotomía dividida sagital.
en el borde incisal, con el maxilar posterior subiendo
aproximadamente 3 mm (la cantidad de exposición
gingival medida en la sonrisa) y sin impactación anterior butión del avance del maxilar y el cambio en la proyección
porque la relación entre el incisivo y el labio era ideal. del labio superior en relación con el labio inferior y, de
La rotación alrededor del borde incisal para llevar la nuevo, el refinamiento de la cara media con rinoplastía.
parte superior del maxilar hacia adelante se diseñó
para mejorar la proyección del labio y ensanchar la La imagen frontal final (Fig. 20, A) se caracteriza por
nariz ligeramente estrecha. El procedimiento mandibular una nariz ligeramente más ancha y la proporcionalidad
rotaría la mandíbula en el sentido de las agujas del facial vertical mejoró significativamente por el acortamiento
reloj y, por lo tanto, reduciría la proyección mandibular de la altura del mentón. Finalmente, la Figura 20, B,
y equilibraría el labio inferior con el labio superior. representa el cambio en las relaciones de sonrisa, con la
2. Se realizaría una rinoplastia complementaria y simultánea eliminación de la visualización gingival posterior. La
para elevar la punta nasal y reducir la proyección. No consonancia del plano oclusal y la línea del labio mejoró
se hizo ningún esfuerzo por controlar el ancho nasal dramáticamente.
porque se deseaba una nariz más ancha. La restricción limitante en este caso fue el contorno del
3. Se planificó una genioplastia vertical con reducción en labio inferior en relación con el arco de la sonrisa. Para este
cuña para reducir la altura del mentón y normalizar las paciente, la cirugía era la única opción que podía cambiar
alturas faciales. estas relaciones. La relación oclusal final se muestra en la
La figura 19, A, representa el perfil terminado. La Figura 21.
elevación de la punta nasal y la elegancia brindada por la La superposición cefalométrica (Fig. 22) refleja la
rinoplastia mejoraron dramáticamente la apariencia del rotación en el sentido de las agujas del reloj del plano
tercio medio facial. También tenga en cuenta la relación oclusal mediante la impactación maxilar posterior y la
mejorada del labio superior con el labio inferior, y el aumento osteotomía dividida sagital. Nótese que la posición del
de la muestra de iones bermellón en el labio superior. La incisivo maxilar se mantuvo vertical y horizontalmente
reducción de la altura del mentón mejoró la proporcionalidad mientras el plano palatino rotaba alrededor del borde incisal,
facial vertical, pero también profundizó el surco lo que resultó en el avance de la porción superior del maxilar
labiomentoniano, que era más plano en el cuadro y más plenitud del labio superior y mediofacial. La rotación
preoperatorio. Es importante mirar al paciente en un ángulo de 45° (en el
Fig. 1s9,
entido
B) y odbservar
e las agujas del reloj de la mandíbula resultó en menos
las contri
énfasis en la proyección mandibular también, todo lo cual (con la y sonrisa características de los tejidos duros y blandos. Mundo J Ortodoncia.
reducción vertical del mentón) dio como resultado un resultado En prensa 2001.
8. Vig RG, Brundel GC. Cinética de la visualización de los dientes anteriores.
facial superior, así como una estética superior de la sonrisa.
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CONCLUSIONES
concepto togénico. J Prosthet Dent 1958;8:558.
El concepto del arco de la sonrisa no es nuevo, como ha 10. Ackerman, M. El efecto de la posición maxilar en la visualización de los
demostrado la revisión de la literatura. Claramente, su impacto en dientes anteriores [tesis]. Rochester (Nueva York): Universidad de Rochester;
2000.
la apariencia final del rostro y la sonrisa puede ser bastante dramático.
11. Sarver MD. El rostro como determinante de la elección del tratamiento. En:
Esto exige que reconsideremos algunas de nuestras mecánicas de
Fronteras de la estética dental y facial. Serie de Crecimiento Craneofacial,
ortodoncia y conceptos de tratamiento para incorporar este factor Centro para el Crecimiento y Desarrollo Humano. Ann Arbor: Universidad
de manera consistente en nuestro diagnóstico, planificación de de Michigan; 2001. Vol. 38, pág. 1954.
tratamiento y regímenes de tratamiento. 12. Goldstein RE. Cambia tu sonrisa. 3ra ed. Carol Stream (enfermo):
Publicación de quintaesencia; 1997.
Quisiera reconocer la contribución del Dr. Jim Ackerman de 13. Zachrisson BU. Factores estéticos implicados en las alteraciones de los dientes anteriores
Bryn Mawr, Pensilvania, en el desarrollo de este artículo. el juego y la sonrisa; dimensión vertical. J Clin Orthod 1998; 32:43245.
14. Sarver DM, Ackerman JP, Proffit WR. Diagnóstico y planificación del
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facial. Semin Orthod 1995; 1:10526. Dentofacial Orthop 1994;105;38391.
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labio superior: un estudio transversal de reposo

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