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Formato de Autoreporte de Condiciones de Riesgo A Agentes Biológicos
Formato de Autoreporte de Condiciones de Riesgo A Agentes Biológicos
BIOLÓGICOS
Elaborado por:
Juliana Maria Rivera Ceballos
Medica ESO
Asesora en Prevención
Consultoria en Gestión de Riesgos Suramericana S.A.S
Realizado por:
Juliana Maria Rivera Ceballos
Medica ESO
Asesora en Prevencion
Consultoria en gestion del Riesgo IPS Suramericana
Para tener conocimiento del estado inmunológico del personal de la empresa se ha decidido realizar esta encuesta que
es de carácter informativo con el fin de imnplementar actividades del programa de vigilancia epidemiológico de riesgo
biológico. Le agradecemos su colaboración y la veracidad de los datos aportados por usted.
No es de caracter anónimo ya que debemos tener conocimiento de su estado de salud actual para definir las medidas a
implementar
CÉDULA
IDENTIFICACIÓN
DEL PERSONAL NOMBRE
COMPLETO
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA
CARGO
SERVICIO
ANTECEDENTES DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Ha sufrido algún accidente o exposición que ha involucrado exposición a agentes biológicos: NO: SI:
Qué tipo de accidente y fecha:
ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN
Ha padecido o tiene alguna de las siguientes enfermedades (escriba si o no). En caso de ser afirmativo ¿cuál ?
Por favor anote las fechas de las vacunaciones en las siguientes casillas
TETANOS Y
DIFTERIA
Por favor anote las fechas de las vacunaciones en las siguientes casillas
TETANOS Y
DIFTERIA DOSIS 1 (Fecha) DOSIS 2 (Fecha) DOSIS 3 (Fecha) Se colocó refuerzo (Si su SI
respuesta es afirmativa
anote la fecha) NO
Ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades difteria o torferina (escriba si o no y anote la enfermedad en caso de ser
afirmativa su respuesta)
TIENE CARNÉ DE VACUNACIÓN SI NO
Por favor anote las fechas de las vacunaciones en las siguientes casillas
DOSIS 1 (Fecha) DOSIS 2 (Fecha)
SIEMPRE SIEMPRE SI SI
SIEMPRE SIEMPRE SI SI
SIEMPRE SIEMPRE SI SI
SIEMPRE SIEMPRE SI SI
SIEMPRE SIEMPRE SI SI
SIEMPRE SIEMPRE SI SI
SIEMPRE SIEMPRE SI SI
SIEMPRE A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES SI SI
A VECES A VECES NO SI
A VECES A VECES NO SI
A VECES A VECES NO SI
A VECES A VECES NO NO
A VECES A VECES NO NO
NUNCA A VECES NO NO
NUNCA A VECES NO NO
NUNCA A VECES NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NUNCA NUNCA NO NO
NO SABE/NO APLICA NUNCA NO NO
NO SABE/NO APLICA NUNCA NO NO
Lavado de manos Dotación de canecas Cantidad de canecas
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI SI
SI SI NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
SI NO NO
NO NO NO
NO NO NO
NO NO NO
NO NO NO
NO NO NO
NO NO NO
NO NO NO
NO NO NO
NO NO NO
Desecho de ampollas Manual de bioseguridad y Protocolo de limpieza y
medicamentos procedimientos desinfección
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Respecto a la empresa
NO
Respecto al trabajador
SIEMPRE SI
A VECES NO
NUNCA
NO SABE/ NO
APLICA
SERVICIO (Todas)