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FORMULARIO PARA EL TRAMITE DE FOTOSHECK

APELLIDOS Y NOMBRES
DIRECCION DE DOMICILIO
DISTRITO PROVINCIA
DNI NUMERO DE CELULAR
AREA DONDE LABORA JEFATURA
CARGO QUE OCUPA FECHA DE INGRESO

NOMBRADO LEY 728


CAS TERCEROS
CONDICION
LABORAL CAS-COVID OTROS DESTAQUE

PRACTICANTE INTERNO
RESIDENTE PASANTIA
OTRA MODALIDAD

DEPARTAMENTO Y
OFICINA Y SERVICIO
Y AREA

NOMBRE DE SY JEFE
SUPERIOR U
PROFESOR A CARGO:
FECHA DE
TELEFONO: NACIMIENTO
EMISION POR EMISION DE
PRIMERA VEZ DE SUPLICADO DEL
FOTOSHECK FOTOSHECK
CORREO
ELECTRONICO

NUMERO DE TIQUE
DE CAJA FECHA DE PAGO:

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