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MEJORES PRÁCTICAS:TERAPIA PULPAR

Terapia pulpar para dientes permanentes

primarios e inmaduros
Última revisión Cómo citar:Academia Americana de Odontología Pediátrica. Terapia pulpar para
2020 dientes permanentes primarios e inmaduros. El Manual de Referencia de
Odontopediatría. Chicago, Illinois: Academia Estadounidense de Pediatría
Odontología; 2022:415-23.

Abstracto
Esta mejor práctica apoya a los médicos en el diagnóstico de la salud o la patología de la pulpa y proporciona evidencia para varias intervenciones terapéuticas para la
terapia pulpar en dientes temporales e inmaduros permanentes. El estado de salud del tejido pulpar determina qué forma de terapia pulpar está indicada. Las terapias
pulpares vitales para los dientes primarios con pulpa normal o pulpitis reversible incluyen revestimiento protector, tratamiento pulpar indirecto, recubrimiento pulpar
directo y pulpotomía. El tratamiento pulpar desvitalizado para dientes primarios con pulpitis irreversible o pulpa necrótica incluye pulpectomía y estabilización de lesiones/
reparación de tejidos. La terapia pulpar vital para dientes permanentes inmaduros con pulpa normal o pulpitis incluye revestimientos protectores, apexogénesis,
tratamiento pulpar indirecto, recubrimiento pulpar directo, pulpotomía parcial y pulpotomía completa. El tratamiento pulpar no vital para dientes permanentes incluye
tratamiento de conducto radicular convencional, apexificación y endodoncia regenerativa. Los médicos deben familiarizarse con estas terapias pulpares y considerar el
valor de cada diente en cuestión, la capacidad de restauración del diente y el tratamiento alternativo potencial.

Este documento fue desarrollado a través de un esfuerzo de colaboración de los Consejos de Asuntos Clínicos y Asuntos Científicos de la Academia Estadounidense de
Odontología Pediátrica para ofrecer información actualizada y orientación sobre la terapia pulpar para dientes primarios y permanentes inmaduros.

PALABRAS CLAVE: PULPA DENTAL, TERAPIA DE CONDUCTOS, PREPARACIÓN DE CONDUCTOS, REVESTIMIENTO PULPAR, APEXIFICACIÓN

Objetivo
La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) pretende
que estas recomendaciones ayuden en el diagnóstico de la salud
pulpar versus la patología y establezcan las indicaciones, objetivos e
intervenciones terapéuticas para la terapia pulpar en dientes
primarios y permanentes inmaduros.
Métodos
Las recomendaciones sobre la terapia pulpar para los dientes primarios y
permanentes inmaduros fueron desarrolladas por el Comité de Asuntos
Clínicos – Subcomité de Terapia Pulpar y adoptadas en 1991.1Este
documento del Consejo de Asuntos Clínicos es una revisión de la versión
anterior, revisada por última vez en 2014.2Esta revisión incluyó una nueva
búsqueda en PubMed ®/Base de datos MEDLINE utilizando los términos:
pulpotomía, pulpectomía, pulpectomía dientes primarios, tratamiento
pulpar indirecto (IPT), excavación por pasos, terapia pulpar, recubrimiento
pulpar, exposición pulpar, bases, liners, hidróxido de calcio, formocresol,
sulfato férrico, ionómero de vidrio, agregado de trióxido mineral (MTA),
microfiltración bacteriana bajo restauraciones, reparación de tejido de
esterilización de lesiones (LSTR), agentes adhesivos de dentina, ionómeros
de vidrio modificados con resina e irrigantes endodónticos; Campos: todos.
Los artículos para revisión se eligieron de las listas resultantes y de
búsquedas manuales. Cuando los datos no parecían suficientes o no eran
concluyentes, las recomendaciones se basaron en la opinión de expertos y/
o de consenso, incluidas las del simposio conjunto de 2007 de la AAPD y la
Asociación Estadounidense de Endodoncia (American Association of
Endodontists).AAE) tituladoCiencia emergente en terapia pulpar: nuevos
conocimientos sobre dilemas y controversias(Chicago, Illinois)
Fondo
El objetivo principal de la terapia pulpar es mantener la integridad y la
salud de los dientes y sus tejidos de soporte mientras se mantiene la
vitalidad de la pulpa de un diente afectado por caries, lesión traumática u
otras causas. Especialmente en dientes permanentes jóvenes con raíces
inmaduras, la pulpa es integral para continuar la apexogénesis. La
retención a largo plazo de un diente permanente requiere una raíz con una
relación corona/raíz favorable y paredes dentinarias que sean lo
suficientemente gruesas para resistir la función normal. Por lo tanto, la
preservación de la pulpa es un objetivo principal para el tratamiento de la
dentición permanente joven.
Las indicaciones, objetivos y tipo de terapia pulpar se basan en
el estado de salud del tejido pulpar que se clasifica como: pulpa
normal (libre de síntomas y que normalmente responde a las
pruebas de vitalidad), pulpitis reversible (la pulpa es capaz de
cicatrizar), sintomática o Pulpitis irreversible asintomática (pulpa
inflamada vital incapaz de cicatrizar) o pulpa necrótica.3El
diagnóstico clínico derivado de:4-7
1. un historial médico completo.
2. una revisión de la historia dental y el tratamiento pasados y
presentes, incluidos los síntomas actuales y la queja
principal.
ABREVIATURAS
EAA:Asociación Americana de Endodoncistas.APD:Academia Americana de
Odontología Pediátrica.DPC:Tapa de pulpa directa.TIP:Terapia pulpar
indirecta.RTI:Restauración terapéutica provisional.LSTR:Esterilización de
lesiones/reparación de tejidos.ATM:Agregado de trióxido mineral.ZOE:
Eugenol de óxido de zinc.

EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 415

MEJORES PRÁCTICAS:TERAPIA PULPAR
3. una evaluación subjetiva del área asociada con los
síntomas/quejas principales actuales preguntando al
paciente/padre sobre la ubicación, intensidad,
duración, estímulo, alivio y espontaneidad.
4. un examen extraoral objetivo, así como un examen de los
tejidos blandos y duros intraorales.
5. si es posible, radiografía(s) para diagnosticar cambios periapicales
o perirradiculares.
6. pruebas clínicas como palpación, percusión y movilidad; sin
embargo, las pruebas eléctricas pulpares y térmicas no son
confiables en dientes primarios y permanentes inmaduros.
Los dientes que presentan dolor provocado de corta
duración que se alivia con analgésicos de venta libre, por
cepillado o al retirar el estímulo y sin signos o síntomas de
pulpitis irreversible tienen un diagnóstico clínico de pulpitis
reversible y son candidatos a terapia pulpar vital. Los dientes
diagnosticados con pulpa normal que requieren terapia pulpar o
con pulpitis reversible deben tratarse con terapia pulpar vital.8-11
Dientes que presentan signos o síntomas como antecedentes de
dolor espontáneo no provocado, fístula, inflamación de los tejidos
blandos que no es resultado de gingivitis o periodontitis, movilidad
excesiva no asociada con traumatismo o exfoliación, furcación/
radiotransparencia apical o evidencia radiográfica de reabsorción
interna/externa tienen un diagnóstico clínico de pulpitis irreversible o
necrosis y son candidatos para el tratamiento pulpar no vital.12La
endodoncia regenerativa se puede considerar para dientes
permanentes inmaduros con periodontitis apical, pulpa necrótica y
ápice inmaduro.13
Recomendaciones
Toda la información de diagnóstico relevante, el tratamiento y el seguimiento del
tratamiento se documentarán en el registro del paciente.
Cualquier tratamiento planificado debe incluir la consideración
de: 1. el historial médico del paciente;
2. el valor de cada diente afectado en relación con el
desarrollo general del niño;
3. alternativas al tratamiento de pulpa; y
4. restaurabilidad del diente.
Cuando el proceso infeccioso no se puede detener con los
métodos de tratamiento incluidos en esta sección, no se puede
recuperar el soporte óseo, queda una estructura dental inadecuada
para una restauración o existe una reabsorción radicular patológica
excesiva, se debe considerar la extracción.4,12
La intención de este documento es recomendar la mejor atención
clínica disponible para el tratamiento de la pulpa, pero la AAPD fomenta la
investigación adicional para obtener técnicas predecibles y
consistentemente exitosas que utilicen medicamentos biológicamente
compatibles para dientes permanentes inmaduros y primarios vitales y no
vitales. La terapia pulpar requiere una evaluación clínica y radiográfica
periódica del diente tratado y de las estructuras de soporte.14
Por lo general, la evaluación clínica posoperatoria se debe realizar cada
seis meses y podría ocurrir como parte del examen oral completo
periódico del paciente. Pacientes tratados por un cuadro agudo
416 EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
inicialmente, la infección dental puede requerir una reevaluación clínica
más frecuente. Se debe obtener una radiografía de una pulpectomía de un
diente primario inmediatamente después del procedimiento.5Esto puede
documentar la calidad del relleno y ayudar a determinar el pronóstico del
diente. Esta imagen también serviría como base comparativa para futuras
películas (cuyo tipo y frecuencia quedan a discreción del médico). La
evaluación radiográfica de las pulpotomías de los dientes primarios debe
realizarse al menos una vez al año porque la tasa de éxito de las
pulpotomías disminuye con el tiempo.15Las radiografías de aleta de
mordida obtenidas como parte de los exámenes completos periódicos del
paciente pueden ser suficientes. Si una radiografía de mordida no muestra
el área interradicular, se indica una imagen periapical. Los dientes
permanentes inmaduros tratados con terapia pulpar también deben tener
un seguimiento clínico y radiográfico cercano para confirmar que no se
está desarrollando una patología pulpar.dieciséisEl aislamiento es necesario
para minimizar la contaminación bacteriana y proteger los tejidos blandos
y duros. El uso de aislamiento con dique de goma se considera un estándar
de oro17para tratamiento pulpar. Cuando no se pueda usar un dique de
goma, se puede considerar otro aislamiento efectivo.
Cuando ocurre una exposición pulpar y está indicada la terapia pulpar, los
irrigantes para la terapia pulpar no deben provenir de las líneas de agua de la
unidad dental. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
afirman que "las unidades dentales convencionales no pueden suministrar agua
esterilizada de manera confiable, incluso cuando están equipadas con depósitos
de agua independientes que contienen agua esterilizada porque la vía que lleva
el agua no se puede esterilizar de manera confiable".18Se debe utilizar una
jeringa desechable de un solo uso para dispensar irrigantes para la terapia
pulpar.
Dientes primarios
Terapia pulpar vital para dientes primarios diagnosticados con pulpa
normal o pulpitis reversible
Forro protector.Un revestimiento protector es un material de aplicación
fina que se coloca sobre la dentina cerca de la superficie pulpar subyacente
de una preparación de cavidad profunda, que cubre los túbulos
dentinarios expuestos para actuar como una barrera protectora entre el
material restaurador o el cemento y la pulpa. La colocación de un
revestimiento protector delgado como MTA, cementos de trisilicato,
hidróxido de calcio u otro material biocompatible queda a discreción del
médico.19,20
• Indicaciones: en un diente con una pulpa normal cuando se elimina toda
la caries para una restauración, se puede colocar un revestimiento
protector en las áreas profundas de la preparación para minimizar el
daño a la pulpa, promover la cicatrización del tejido pulpar y/o
minimizar la sensibilidad posoperatoria .21,22
• Objetivos: La colocación de un liner en un área profunda de la
preparación se utiliza para preservar la vitalidad del diente, promover la
cicatrización del tejido pulpar y la formación de dentina terciaria, y
minimizar la microfiltración bacteriana.23No deben presentarse signos o
síntomas clínicos adversos posteriores al tratamiento, como
sensibilidad, dolor o hinchazón.
Tratamiento pulpar indirecto.La IPT es un procedimiento realizado
en un diente con una lesión de caries profunda que se aproxima a la
pulpa pero sin evidencia de patología radicular. “Pulpa indirecta

El tratamiento es un procedimiento que deja intacta la caries más profunda
adyacente a la pulpa en un esfuerzo por evitar la exposición de la pulpa.
Esta dentina afectada por caries se cubre con un material biocompatible
para producir un sello biológico”.17Un revestimiento radiopaco como un
agente adhesivo de dentina,24,25ionómero de vidrio modificado con resina,4
hidróxido de calcio,25o MTA (o cualquier otro material biocompatible)
26 se coloca sobre la dentina cariada restante para estimular la
cicatrización y reparación. El revestimiento que se coloca sobre la
dentina (hidróxido de calcio, ionómero de vidrio o agentes adhesivos)
no afecta el éxito de la IPT.27Luego, el diente se restaura con un
material que sella el diente contra la microfiltración.
Restauraciones terapéuticas provisionales (ITR) con cementos de
ionómero de vidrio puede usarse para el control de caries en dientes con
lesiones de caries que muestran signos de pulpitis reversible. El ITR se
puede retirar una vez que se determina la vitalidad de la pulpa y, si la pulpa
es vital, se puede realizar un recubrimiento pulpar indirecto.15,28
La literatura actual indica que no hay evidencia concluyente de que
sea necesario volver a introducir el diente para eliminar la caries
residual.29,30Mientras el diente permanezca sellado contra la
contaminación bacteriana, el pronóstico es bueno para que se
detenga la caries y se forme dentina reparadora para proteger la
pulpa.29-34Se ha demostrado que el tratamiento pulpar indirecto tiene
una mayor tasa de éxito que el recubrimiento pulpar directo (DPC) y
pulpotomía en estudios a largo plazo.8,10,15,25,27,35-40IPT también permite
un tiempo de exfoliación normal. Por lo tanto, la IPT se puede elegir
en lugar de DPC o pulpotomía cuando la pulpa es normal o tiene un
diagnóstico de pulpitis reversible y no hay exposición de la pulpa.
• Indicaciones: la IPT está indicada en un diente primario con
caries profunda que no presenta pulpitis o con pulpitis
reversible cuando no se elimina la dentina cariada más
profunda para evitar una exposición pulpar.9,27La pulpa se juzga
por criterios clínicos y radiográficos como vital y capaz de
curarse del insulto carioso.17,27
• Objetivos: El material restaurador debe sellar completamente la
dentina involucrada del ambiente oral. La vitalidad del diente
debe ser preservada. No deben ser evidentes signos o
síntomas posteriores al tratamiento, como sensibilidad, dolor o
hinchazón. No debe haber evidencia radiográfica de
reabsorción radicular externa o interna patológica u otros
cambios patológicos. No debe haber daño al diente sucedáneo.
Tapa de pulpa directa.Cuando una exposición precisa (un milímetro
o menos)17de la pulpa se encuentra durante la preparación de la
cavidad o después de una lesión traumática, una base radiopaca
biocompatible como MTA26,41-43o hidróxido de calcio44puede ponerse
en contacto con el tejido pulpar expuesto. El diente se restaura con un
material que sella el diente contra microfiltraciones.8
• Indicaciones: Este procedimiento está indicado en un diente temporal con
una pulpa normal después de una exposición pulpar pequeña (un
milímetro o menos) o cuando las condiciones para una respuesta
favorable son óptimas.26,41-43
• Objetivos: Se debe mantener la vitalidad del diente. No deben ser
evidentes signos o síntomas posteriores al tratamiento, como
sensibilidad, dolor o hinchazón. Cicatrización y reparación pulpar.
MEJORES PRÁCTICAS:TERAPIA PULPAR
debe resultar en formación de dentina. No debe haber signos
radiográficos de reabsorción radicular patológica externa o
interna progresiva o furcación/radiotransparencia apical. No
debe haber daño al diente sucedáneo.
Pulpotomía.Una pulpotomía se realiza en un diente primario cuando
la remoción de caries resulta en una exposición pulpar en un diente
con pulpa normal o pulpitis reversible o después de una exposición
pulpar traumática.12y no hay signos radiográficos de infección o
reabsorción patológica. Se amputa la pulpa coronal, se controla la
hemorragia pulpar y se trata la superficie vital restante del tejido
pulpar radicular con un medicamento clínicamente exitoso a largo
plazo. Solo se recomienda MTA y formocresol como el medicamento
de elección para los dientes que se espera que se conserven durante
24 meses o más.17Otros materiales o técnicas como el sulfato férrico,
los láseres, el hipoclorito de sodio y el silicato tricálcico tienen
recomendaciones condicionales.17la AAPDUso de Terapias Pulpa
Vitales en Dientes Temporales con Lesiones de Caries Profundas
recomienda contra el uso de hidróxido de calcio para pulpotomía.17
Después de llenar la cámara pulpar coronal con una base adecuada,
el diente se restaura con una restauración que sella el diente contra la
microfiltración. Si queda suficiente esmalte de soporte, la amalgama o
la resina compuesta pueden proporcionar una alternativa funcional
cuando el diente temporal tiene una vida útil de dos años o menos.
Sin embargo, para lesiones de múltiples superficies, una corona de
45-47
acero inoxidable es la restauración de elección.17
• Indicaciones: El procedimiento de pulpotomía está indicado cuando
la remoción de caries resulta en exposición pulpar en un diente
temporal con pulpa normal o pulpitis reversible o después de una
exposición pulpar traumática,7y cuando no hay signos radiográficos
de infección o reabsorción patológica. Cuando se amputa el tejido
coronal, el tejido radicular remanente debe considerarse vital sin
supuración, purulencia, necrosis o hemorragia excesiva que no
pueda controlarse con una bolita de algodón después de varios
minutos.4
• Objetivos: La pulpa radicular debe permanecer asintomática sin
signos clínicos adversos ni síntomas como sensibilidad, dolor o
tumefacción. No debe haber evidencia radiográfica
posoperatoria de reabsorción radicular externa patológica. La
reabsorción radicular interna puede ser autolimitada y estable.
El médico debe monitorear la reabsorción interna, extrayendo
el diente afectado si la perforación causa pérdida de hueso de
soporte y/o signos clínicos de infección e inflamación.48-51
No debe haber daño al diente sucedáneo.
Tratamiento pulpar no vital para dientes primarios diagnosticados con
pulpitis irreversible o pulpa necrótica
Pulpectomía.La pulpectomía es un procedimiento de conducto radicular para el
tejido pulpar que está irreversiblemente inflamado o necrótico debido a caries o
traumatismos. Los conductos radiculares se desbridan y moldean con limas
manuales o rotatorias52y luego se riega. Una revisión sistemática reciente no
mostró diferencias en el éxito al irrigar con clorhexidina o hipoclorito de sodio
del uno al cinco por ciento o agua estéril/solución salina.53,54Debido a que es un
potente irritante de los tejidos, el hipoclorito de sodio no debe extruirse más allá
del ápice.55Después de la
EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 417
MEJORES PRÁCTICAS:TERAPIA PULPAR
se secan los canales, un material reabsorbible como el zinc/óxido de
eugenol no reforzado (ZOE),56,57pasta a base de yodoformo4, o una pasta
combinada de yodoformo e hidróxido de calcio58,59se utiliza para rellenar
los canales. Una revisión sistemática reciente informa que ZOE funcionó
mejor a largo plazo que las pastas a base de yodoformo.53
Luego, el diente se restaura con una restauración que sella el diente
contra la microfiltración. Los médicos deben evaluar el éxito y los
eventos adversos de los tratamientos pulpares no vitales clínica y
radiográficamente al menos cada 12 meses.53,54
• Indicaciones: una pulpectomía está indicada en un diente temporal
con pulpitis o necrosis irreversible o un tratamiento dental
planificado para pulpotomía en el que la pulpa radicular muestra
signos clínicos de pulpitis irreversible o necrosis pulpar (p. ej.,
supuración, purulencia) Las raíces deben mostrar mínima o sin
reabsorción. Cuando no hay reabsorción radicular presente, se
recomienda la pulpectomía sobre LSTR.53,54
• Objetivos: después del tratamiento, el proceso infeccioso radiográfico
debe resolverse en seis meses, como lo demuestra el depósito óseo en
las áreas radiotransparentes previas al tratamiento, y los signos y
síntomas clínicos previos al tratamiento deben resolverse en unas pocas
semanas. Debe haber evidencia radiográfica de llenado exitoso sin
sobreextensión o llenado insuficiente.57-59
El tratamiento debe permitir la reabsorción de la raíz del diente
temporal y el material de obturación para permitir la erupción
normal del diente sucedáneo. No debe haber reabsorción radicular
patológica o furcación/radiotransparencia apical.
Esterilización de lesiones/reparación de tejidos.LSTR es un
procedimiento que generalmente no tiene instrumentación de los
conductos radiculares sino que, en cambio, se coloca una mezcla
antibiótica en la cámara pulpar que tiene como objetivo desinfectar
los conductos radiculares.53,54Después de abrir la cámara pulpar de un
diente necrótico, los orificios del canal se agrandan con una fresa
redonda grande para crear receptáculos de medicación. Las paredes
de la cámara se limpian con ácido fosfórico y luego se enjuagan y se
secan.60Una mezcla de tres antibióticos de clindamicina, metronidazol
y ciprofloxacina se combina con un vector líquido de polietilenglicol y
macrogol para formar una pasta que se coloca directamente en los
receptáculos de medicación y sobre el suelo pulpar.60Luego se cubre
con cemento de ionómero de vidrio y se restaura con una corona de
acero inoxidable.60Estudios previos han usado minociclina en lugar de
clindamicina61, pero existen preocupaciones sobre la tinción cuando
se usa un fármaco similar a la tetraciclina.62Aunque se han informado
tasas de éxito similares si se usa minociclina o clindamicina62, una
revisión sistemática más reciente concluyó estadísticamente
significativamente menos éxito usando una mezcla de tetraciclina
versus una mezcla sin tetraciclina53. Por tanto, la AAPDUso de Terapias
Pulpares No Vitales en Dientes Temporalesrecomienda que las
mezclas de antibióticos utilizadas en LSTR no incluyan tetraciclina.54
• Indicaciones: LSTR está indicado para un diente temporal con pulpitis o
necrosis irreversible o un tratamiento dental planificado para
pulpotomía en el que la pulpa radicular muestra signos clínicos de
pulpitis irreversible o necrosis pulpar (p. ej., supuración, purulencia). La
reabsorción radicular y la posición estratégica de los dientes en el arco
deben considerarse antes del tratamiento. Cuando
418 EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
un diente se mantendrá durante menos de doce meses y presenta
reabsorción radicular, se prefiere LSTR a la pulpectomía.53,54
• Objetivos: Después del tratamiento, el proceso infeccioso radiográfico
debe resolverse como lo demuestra la deposición ósea en las áreas
radiotransparentes previas al tratamiento y los signos y síntomas
clínicos previos al tratamiento deben resolverse.
Dientes permanentes inmaduros
Terapia pulpar vital para dientes diagnosticados con pulpa normal o
pulpitis reversible
Forro protector.Un revestimiento protector es un material de aplicación
delgada que se coloca sobre la superficie pulpar de una preparación de
cavidad profunda, que cubre los túbulos dentinarios expuestos, para
actuar como una barrera protectora entre el material restaurador o el
cemento y la pulpa. La colocación de un revestimiento protector delgado
como MTA, cementos de trisilicato, hidróxido de calcio u otro material
biocompatible queda a discreción del médico.19El liner debe ir seguido de
una restauración bien sellada para minimizar la fuga bacteriana de la
interfaz restauración-dentina.23
• Indicaciones: en un diente con una pulpa normal, cuando se elimina la caries
para una restauración, se puede colocar un revestimiento protector en las
áreas profundas de la preparación para minimizar la lesión pulpar, promover
la cicatrización del tejido pulpar y/o minimizar la sensibilidad posoperatoria.
• Objetivos: La colocación de un liner en un área profunda de la
preparación se utiliza para preservar la vitalidad del diente, promover la
cicatrización del tejido pulpar y facilitar la formación de dentina
terciaria. Este revestimiento debe ir seguido de una restauración bien
sellada para minimizar la fuga de bacterias de la interfaz restauración-
dentina.23No deben presentarse signos o síntomas adversos posteriores
al tratamiento, como sensibilidad, dolor o hinchazón.
Apexogénesis (formación de raíces).La apexogénesis es un término
histológico utilizado para describir el desarrollo fisiológico continuo y
la formación del ápice de la raíz. La formación del ápice en dientes
permanentes jóvenes vitales se puede lograr implementando la
terapia pulpar vital apropiada descrita en esta sección (es decir,
tratamiento pulpar indirecto, recubrimiento pulpar directo,
pulpotomía parcial para exposiciones cariosas y exposiciones
traumáticas).
Tratamiento pulpar indirecto.La IPT es un procedimiento que se realiza
en un diente con un diagnóstico de pulpitis reversible y caries profunda
que, de lo contrario, podría necesitar una terapia de endodoncia si la caries
se eliminara por completo.12En los últimos años, en lugar de completar la
eliminación de la caries en dos citas, el enfoque ha sido excavar lo más
cerca posible de la pulpa, colocar un revestimiento protector y restaurar el
diente sin una reentrada posterior para eliminar la dentina afectada
restante.63,64El riesgo de este enfoque es una exposición pulpar no
intencional o una pulpitis irreversible.64
Cuando exista preocupación por la exposición de la pulpa, se puede
considerar la excavación escalonada de la caries profunda.dieciséisEste
enfoque implica un proceso de dos pasos. El primer paso es la eliminación
de la dentina cariada a lo largo de la unión amelodentinaria y la excavación
de solo la dentina infectada más externa, dejando una masa cariada.

sobre la pulpa. El objetivo es cambiar el entorno cariogénico para
disminuir el número de bacterias, cerrar la caries restante de la
biopelícula de la cavidad oral y retardar o detener el desarrollo de
la caries.65-67Esta restauración provisional debería poder
mantenerse hasta por 12 meses.dieciséisEl segundo paso es la
eliminación de la caries restante y la colocación de una
restauración final. Es fundamental para ambos pasos de la
excavación la colocación de una restauración bien sellada.23Un
metanálisis reciente ha demostrado que las tasas de éxito a largo
plazo son equivalentes para la eliminación parcial de caries o la
eliminación gradual de caries con más del 96 por ciento de los
dientes tratados que permanecen vitales después de dos años.68
• Indicaciones: la IPT está indicada en un diente permanente con
caries profunda que no presenta pulpitis o ha sido diagnosticado
como pulpitis reversible cuando no se elimina la dentina cariada
más profunda para evitar una exposición pulpar. La pulpa se juzga
por criterios clínicos y radiográficos como vital y capaz de curarse
del insulto carioso.
• Objetivos: La restauración intermedia y/o final debe sellar
completamente la dentina involucrada del ambiente bucal. La
vitalidad del diente debe ser preservada. No deben ser
evidentes signos o síntomas posteriores al tratamiento, como
sensibilidad, dolor o hinchazón. No debe haber evidencia
radiográfica de reabsorción radicular interna o externa u otros
cambios patológicos. Los dientes con raíces inmaduras deben
mostrar un desarrollo radicular continuo y apexogénesis.
Tapa de pulpa directa.Cuando se encuentra una pequeña exposición
de la pulpa durante la preparación de la cavidad y después de obtener
el control de la hemorragia, la pulpa expuesta se cubre con un
material como el hidróxido de calcio.44,69o MTA69antes de colocar una
restauración que selle el diente de la microfiltración.23
• Indicaciones: El recubrimiento pulpar directo está indicado para un diente
permanente que tiene una pequeña exposición cariosa o mecánica en
un diente con una pulpa normal.
• Objetivos: Se debe mantener la vitalidad del diente. No deben ser
evidentes signos o síntomas clínicos posteriores al tratamiento de
sensibilidad, dolor o hinchazón. Debe ocurrir la cicatrización de la
pulpa y la formación de dentina reparadora. No debe haber
evidencia radiográfica de reabsorción radicular interna o externa,
radiolucencia periapical, calcificación anormal u otros cambios
patológicos. Los dientes con raíces inmaduras deben mostrar un
desarrollo radicular continuo y apexogénesis.
Pulpotomía parcial para exposiciones cariosas.La pulpotomía
parcial para exposiciones cariosas es un procedimiento en el que
el tejido pulpar inflamado debajo de una exposición se extrae a
una profundidad de uno a tres milímetros o más para llegar al
tejido pulpar sano. El sangrado pulpar debe controlarse mediante
irrigación con un agente bactericida como hipoclorito de sodio o
clorhexidina.51,70,71antes de que el sitio se cubra con hidróxido de
calcio12o MTA.72-74Si bien se ha demostrado que el hidróxido de
calcio tiene éxito a largo plazo, el MTA da como resultado un
puente de dentina y una salud pulpar más predecibles.75MTA (al
menos 1,5 milímetros de espesor) debe cubrir la exposición y
MEJORES PRÁCTICAS:TERAPIA PULPAR
dentina circundante seguida de una capa de ionómero de vidrio
modificado con resina fotopolimerizable.69Se coloca una restauración que
sella el diente de la microfiltración.
• Indicaciones: una pulpotomía parcial está indicada en un diente
permanente joven por una exposición pulpar cariosa en la que
el sangrado pulpar se controla en varios minutos. El diente
debe estar vital, con diagnóstico de pulpa normal o pulpitis
reversible.
• Objetivos: La pulpa remanente debe seguir siendo vital después de
la pulpotomía parcial. No debe haber signos o síntomas clínicos
adversos, como sensibilidad, dolor o hinchazón. No debe haber
signos radiográficos de reabsorción interna o externa, calcificación
anormal del canal o radiotransparencia periapical después de la
operación. Los dientes que tienen raíces inmaduras deben
continuar con el desarrollo radicular normal y la apexogénesis.
Pulpotomía parcial para exposiciones traumáticas (pulpotomía de
Cvek). La pulpotomía parcial para exposiciones traumáticas es un
procedimiento en el que el tejido pulpar inflamado debajo de una
exposición de cuatro milímetros o menos de tamaño76se extrae a una
profundidad de uno a tres milímetros o más para llegar al tejido sano
más profundo. Si bien la literatura indica que una pulpotomía Cvek
puede completarse hasta nueve días después de una exposición, no
hay evidencia sobre los resultados dentales con períodos de espera
más largos.76El sangrado pulpar se controla con irrigantes como
hipoclorito de sodio o clorhexidina,70,71y luego se cubre el sitio con
hidróxido de calcio77,78o MTA12,79. MTA puede causar decoloración de
los dientes.80,81Se ha demostrado que las dos versiones (claro y gris)
tienen propiedades similares.82,83Si bien se ha demostrado que el
hidróxido de calcio tiene éxito a largo plazo, el MTA da como
resultado un puente de dentina y una salud pulpar más predecibles.75
MTA (al menos 1,5 milímetros de espesor) debe cubrir la exposición y
la dentina circundante, seguido de una capa de ionómero de vidrio
modificado con resina fotopolimerizable.79Se coloca una restauración
que sella el diente de la microfiltración.
• Indicaciones: esta pulpotomía está indicada para un diente permanente
vital, expuesto traumáticamente, joven, especialmente uno con un ápice
formado de forma incompleta.
• Objetivos: La pulpa remanente debe seguir siendo vital después de
la pulpotomía parcial. No debe haber signos clínicos adversos o
síntomas de sensibilidad, dolor o hinchazón. No debe haber signos
radiográficos de reabsorción interna o externa, calcificación
anormal del canal o radiotransparencia periapical en el
posoperatorio. Los dientes con raíces inmaduras deben mostrar un
desarrollo radicular y una apexogénesis normales continuos.
Pulpotomía completa.Una pulpotomía completa o tradicional implica
la extirpación quirúrgica completa del tejido pulpar coronal vital
seguido de la colocación de un material biológicamente aceptable en
la cámara pulpar y la restauración del diente.6
En comparación con el hidróxido de calcio utilizado tradicionalmente, el
MTA y el silicato tricálcico exhiben un sellado superior a largo plazo
y formación de dentina reparadora que conduce a una mayor tasa de
éxito.84-86
EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 419
MEJORES PRÁCTICAS:TERAPIA PULPAR
• Indicaciones: una pulpotomía completa está indicada en dientes
permanentes inmaduros con pulpa cariosa expuesta como
procedimiento provisional para permitir el desarrollo continuo de la raíz
(apexogénesis). También se puede realizar como un procedimiento de
emergencia para el alivio temporal de los síntomas hasta que se pueda
lograr un tratamiento de conducto radicular definitivo.6
• Objetivos: El procedimiento de pulpotomía completa en un diente
permanente vital tiene como objetivo preservar la vitalidad de la pulpa
radicular remanente.3El objetivo es prevenir los signos y síntomas
clínicos adversos, obtener evidencia radiográfica de un desarrollo
radicular suficiente para el tratamiento endodóntico, prevenir la ruptura
de los tejidos perirradiculares y prevenir los defectos de reabsorción o la
calcificación acelerada del canal según lo determine la evaluación
radiográfica periódica.6
Tratamiento pulpar no vital
Pulpectomía (tratamiento de conducto convencional).La
pulpectomía en dientes permanentes apexificados es un tratamiento
de conducto radicular convencional (endodoncia) para dientes
expuestos, infectados y/o necróticos para eliminar la pulpa y la
infección perirradicular. En todos los casos, se retira todo el techo de
la cámara pulpar para acceder a los canales y eliminar todo el tejido
pulpar coronal. Después de la limpieza, desinfección y modelado del
sistema de conductos radiculares, la obturación de todo el conducto
radicular se logra con un material de obturación sólido o semisólido
biológicamente aceptable.6
• Indicaciones: La pulpectomía o el tratamiento de conducto convencional
está indicado para un diente permanente restaurable con un ápice
cerrado que presenta pulpitis irreversible o pulpa necrótica. Para los
dientes tratados con conductos radiculares con lesiones perirradiculares
no resueltas, conductos radiculares que no son accesibles desde el
abordaje coronal convencional o calcificación del espacio del conducto
radicular, puede estar indicado un tratamiento endodóntico de
naturaleza más especializada.
• Objetivos: Debe haber evidencia de un llenado exitoso sin
sobreextensión o falta de llenado en presencia de un canal
permeable. No debe haber signos o síntomas adversos
posteriores al tratamiento, como sensibilidad prolongada,
dolor o hinchazón, y debe haber evidencia de resolución de la
patología previa al tratamiento sin más ruptura de los tejidos
de soporte perirradiculares clínica o radiográficamente.
Apexificación (cierre del extremo de la raíz).La apexificación es un
método para inducir el cierre del extremo de la raíz de un diente
permanente no vital formado de forma incompleta mediante la eliminación
del tejido radicular coronal y no vital justo antes del extremo de la raíz y la
colocación de un agente biocompatible como el hidróxido de calcio en los
conductos durante dos semanas para un mes para desinfectar el espacio
del canal.dieciséisEl cierre del extremo de la raíz se logra con una barrera
apical como MTA.6En los casos en que el MTA no puede lograr el cierre
completo, un apósito de colágeno absorbible para heridas87se puede
colocar en el extremo de la raíz para permitir que el MTA se empaquete
dentro de los límites del espacio del canal. Se usa gutapercha para llenar el
espacio restante del canal. Si las paredes del canal son delgadas, el
420 EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA
El espacio del canal se puede rellenar con MTA o resina compuesta en
lugar de gutapercha para fortalecer el diente contra la fractura.6
• Indicaciones: Este procedimiento está indicado para dientes permanentes
no vitales con raíces formadas de manera incompleta.
• Objetivos: Este procedimiento debe inducir el cierre de la punta de la
raíz (apexificación) en los ápices de las raíces inmaduras o dar
como resultado una barrera apical según lo confirme la evaluación
clínica y radiográfica. Los signos o síntomas clínicos adversos
posteriores al tratamiento de sensibilidad, dolor o hinchazón no
deben ser evidentes. No debe haber evidencia radiográfica de
reabsorción de la raíz externa, patología de la raíz lateral, fractura
de la raíz o ruptura de los tejidos de soporte perirradicular durante
o después de la terapia. El diente debe continuar saliendo y el
alvéolo debe continuar creciendo junto con los dientes adyacentes.
Endodoncia regenerativa.La endodoncia regenerativa se define como
procedimientos de base biológica diseñados para reemplazar
fisiológicamente la estructura dental dañada, incluidas la dentina y las
estructuras radiculares, así como el complejo pulpa-dentina.88Los objetivos
del procedimiento regenerativo son la eliminación de los síntomas/signos
clínicos y la resolución de la periodontitis apical en dientes con pulpa
necrótica y ápice inmaduro.89El engrosamiento de las paredes del canal y/o
la maduración continua de la raíz es un objetivo adicional.89
La diferencia entre la terapia de endodoncia regenerativa y la terapia de
conducto radicular convencional no quirúrgica es que el espacio del
conducto radicular desinfectado en la primera terapia se llena con el
propio tejido vital del huésped y el espacio del conducto en la última
terapia se llena con materiales extraños biocompatibles.
• Indicaciones: Este procedimiento está indicado para dientes permanentes no
vitales con raíces formadas de manera incompleta.
• Objetivos: Este procedimiento debe resultar en un aumento del
ancho de las paredes radiculares y puede conducir a un aumento
en la longitud de la raíz, ambos confirmados por evaluación
radiográfica. Los signos o síntomas clínicos adversos posteriores al
tratamiento de sensibilidad, dolor o hinchazón no deben ser
evidentes. No debe haber evidencia radiográfica de reabsorción de
la raíz externa, patología de la raíz lateral, fractura de la raíz o
ruptura de los tejidos de soporte perirradicular durante o después
de la terapia. El diente debe continuar saliendo y el alvéolo debe
continuar creciendo junto con los dientes adyacentes.
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