‘Acta Colomb Cuid intensive, 2020;20(1):45-49 Acta Colombiana de . Cuidado Intensivo fase Colantions de ledieina Critica y Culdado Intensive wwweleaviereslace! REVISION Los 5 principios hemodinamicos del Dr. Pinsky ® car Carlos Arguelles-Pérez*, Oscar Torres-Aguilar®, Enrique Monares-Zepeda”, Jestis Salvador Sanchez-Diaz“* y Karla Gabriela Peniche-Moguel* ° Unidad médica de Alta Espectatidad, Hospltat de Espectatigades del Centro Médico Nacfonal Manuel Avila Camacho, Instituto ‘Mexicano det Seguro Social, Puebla, Mexico © Unidad Médica Hospital San Angel Inn, Ciudad de México, México * Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades No. 14, Centro Médico Nacional Adolfo Rutz Cortines, Instituto ‘Mexicano det Seguro Social, Veracruz, México Recibido el 14 de marzo de 2019; aceptado el 6 de octubre de 2019 Dispontbte en Internet et 6 de enero de 2020, PALABRAS CLAVE Resumen El estado de choque es una breve pausa en el acto de morir frase quenunca debemos Choque; olvidar tos que estamos habituados a manejar a los pacientes criticamente enfermos; fa moni Hemodinamica; torizacién hemodinamica a través de tecnologia sofisticada es actualmente una herramienta Monitorizacion; fundamental en las terapias intensivas, sin embargo, las premisas clinicas con fundamentos Terapia intensiva fisiologicos propuestas por el Dr. Michael Pinsky son una base indispensable para el inicio de ta toma de decisiones médicas. ‘A través de esta revision no sistematica de la literatura se pretende exponer los principios hhemodinamicos del Dr. Pinsky. (© 2019 Publicado por Elsevier Espana, LU. en nombre de Asoctacton Colombiana de Medicina Critiea y Cuteado intensivo KEYWORDS Five haemodynamic principles of Dr. Pinsky Shock; a Abstract Shock isa brief pause in the act of dying. This (s @ phrase that those of us that are reaneria accustomed to handling critically Ill patients should never forget. Haemodynamic monitoring ee Using modern technology Is currently a fundamental tool in intensive therapies. However, the Clinical premises with physiological foundations proposed by Critical Care Madicine Professor Dr. Michael Pinsky are an indispensable basis for the beginning of medical decision making “Through this non-systematic review of the literature, it is intended to present the haemody rramic principles of r. Pinsky. (© 2019 Published by Elsevier Espafia, 5.L.U. on behalf of Asociacién Colombiana de Medicina Critica y Cuidado intensivo. * Autor para correspondencia. Correaelectrénico:drsalvadorsanchezdiazegmail.com (J.S. Sancher- Diaz). https: /do.org/10.10%6/3.acck.2019.10.001 (0122-7262/© 2019 Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. en nombre de Asociacién Colombiana de Medicina Critica y Cuidado Intenstvo,46 Tabla 1 Principios de la monitorizacién hemodinémica segin Pinsky 4. La taquicaraia nunca es buena 2, La hipotension siempre es patolégica 3. La presion venosa central solo se encuentra elevada en la enfermedad 4. No existe el gasto cardiaco normal 5. El edema periférico solo es de importancia cosmética Introduccion La monitorizacion hemodinémica es una de las mayores herramientas disponibles en el cuidado de los pacientes cri- ticos, itil tanto en el diagnéstico del estado hemodinémico como en la evaluacion de la respuesta a las intervenciones médicas derivadas de su analisis. La monitorizacién hemadinamica debe ser considerada dentro de un todo, incluyendo las condiciones clinicas det paciente, la fisiopatologia de la enfermedad principal y, por supuesto, la respuesta del enfermo a nuestras inter- vvenciones. El Dr. Michael R. Pinsky publicd en el 2005 tos Postulados hemodinémicos que a su parecer deben conside- rarse en todo paciente critico’, los cuales tienen una base fisioldgica (Tabla 1). ‘Se exponen a continuacién los principios hemodinémicos propuestos por el Dr. Pinsky, con una base fisiopatolégica, para entender el origen y la posible causa de su presencia, en el paciente criticamente enfermo. Principios hemodinamicos La taquicardia nunca es buena Una de las primeras respuestas del organismo a un dafo externo, ya sea sepsis, trauma o dolor, deriva en una acti vacién adrenérgica, 10 que contleva un incremento en la frecuencia cardiaca. Un episodio de taquicardia (frecuencia cardiaca > 100 tpm) mayor de 12h se asocia con un aumento de la mortalidad dentro de los primeros 90 dias de estancia, en a unidad de cuidados intensivos, independientemente de la gravedad del paciente o el diagnéstico de ingreso’ ‘Asi como la taquicardia es un factor independiente de ‘mortalidad, el lactato sérico a su vez esta relacionado con ln incremento en la mortalidad cuando este se encuen: tra por encima de 2mmol/L. De forma pragmatica se puede decir que el tinico pactente que esta a salvo en la, UCI tiene <90Ipm de frecuencia cardiaca y<2mmol/L. de lactate, ‘Mensajes clave = Nunca de por hecho que su trabajo ha terminado si el paciente continiia con taquicardia. = Detener la taquicardia implica corregir el problema que la causa. C. Arguelles Pérez et al. La hipotensién siempre es patologica De acuerdo con la definicién reportada por el consenso de monitorizacion hemodinamica’, consideramos hipotension la disminucion de ta presion arterial sistolica de 40mmbHg, de forma sibita independientemente de la presién arterial inicial, o bien una presién arterial media menor de 65mmHg, por lo que incluso en pacientes hipertensos que disminuyen la presion a rangos normales se puede considerar hipoten: Cuando hay presencia de hipotensién existen algunos problemas en la presién de perfusién regional, como bien ublicé Pinsky en el 2008, por lo que algunos drganos son mas susceptibles que otros a esta condicién y, por ende, todo, paciente hipotenso se encuentra en riesgo”. Existe eviden: cia de que la hipotensién arterial transitoria en pacientes sometidos a terapia de reemplazo renal, incluso con un solo, episodio, puede incrementar el riesgo de mortalidad®, por lo que es primordial corregir la hipotensién en cuanto es diagnosticada, Recientemente, Bai et al.’ publicaron que et inicio temprano de vasopresores en pacientes con choque séptico mejoraba la sobrevida en alrededor de un 4%. Los principios 1 y 2 se unen en el indice de choque, el ‘cual es definido por la relacion entre la frecuencia cardiaca ¥ la presion arterial sistélica, considerado como un predic: tor de mortalidad temprana, en el paciente con choque'’. Aquellos pacientes con un indice de choque mayor de 1 por definicién se encuentran inestables y, por lo tanto, requie. ren de un pronto diagnéstico y una adecuada intervencion terapeutica. Mensajes clave La hipotensién arterial aislada o transitoria puede tener efectos aditivos al problema de base de los pacientes cri- ticamente enfermos. + EL estado neurolégico, el volumen urinario y el aspect de la piel son las herramientas clinicas para identificar cl efecto de la hipotensién sobre el organismo, mientras ‘que el indice de choque es un instrumento objetivo para diagnosticarto. La presion venosa central solo se eleva en la ‘enfermedad En condiciones basales y estables, la presion venosa central (PVC) es de 0-5mmHg". Incluso en la mayoria de las condi clones patolégicas se mantiene cercana a su valor normal. Particularmente en donde existen alteraciones cardiacas directas 0 indirectas se puede ver entorpecido el retorno, ‘venoso. El retorno venoso es capital en el entendimiento de la hemodinamia, donde se puede decir que si el gasto cardiaco es la evaluacion de las cavidades izquierdas det corazén, el retomo venoso es el equivalente al gasto car diaco de las cavidades derechas. Por lo tanto, de acuerdo ‘con la formula de gasto cardiaco y de retorno venoso, pode: ‘mos intuir la importancia del incremento patol6gico de la, PVC y el impacto negativo que tiene esta condicién en el flujo sanguineo adecuado'. La PVC se incrementara si se desarralla falla ventricu- lar derecha o izquierda o bien sobrecarga de volumen queLos 5 principios hemodinamicos del Dr. Pinsky Meo ¥ casrocumnco J nf ar w= | PROBLEMA RETORNO = VENOSO =| PROBLEMA DE BOMBA a ‘CARDIACA Figura 1 Principios 3 y 4 det Or. Pinsky. Relacién del gasto cardiaco (GC) y ta presién venasa central (PVC), en donde se observa {que un GC bajo con una PVC baja se traduce en una disfuncion de cavidades cardiacas derechas, mientras que un GC bajo y una PVC elevada se traduce en una distuncién de cavidades tzqulerdas. condicione una disfuncion ventricular; la presencia de una PVC elevada antes de una intervencisn médica denotaalgin grado de disfuncién cardiovascular; sila PVC es mayor de mmHg entonces algin grado de disfuncién cardiovascular debe estar presente; es decir sila carga de lquidos causa que la PVC aumente, et llenado del ventriculo derecho se encuentra por encima de su volumen sin estrés tolerable, lo aque equivaldria en termings isiolgicos aalgin grado de cor pulmonale agudo!”. Acicionalmente a lo anterior, facil comprender que la PVC no es itil para determinar la respuesta a volumen, ni siquiera para saber si el volumen intravascular esta dismi- nuido 0 aumentado; para lo que si se emplea es para saber en términos globales cdmo maneja el volumen y el aumento de este en el corazin derecho, y bajo esta premis se aplica el protocolo de reto de volumen guiado por PVC, donde si después de apticar un volumen determinado (aproximada mente 250 ml) la PVC se incrementaba menos de 2mmHg, es probable que el ventriculo derecho no se vea afectado por el incremento de yolumen. Si el incremento de volu- men es de 5 mmilg o mas, el ventriculo derecho no tolera el volumen aplicado. La PVC es una regla para detenerse, como fue demos- trado en pacientes con sepsis donde este concepto de no incrementar ta PYC de forma irresponsable mediante la reanimacion quedé exhibido: cuando estos pacientes mantu vieron una PVC menor de 8 mig durante ta reanimacton, la Sobrevida fue mejor en comparacién con una PVC mayor de ‘SmmHg". Adicionalmente a esto, en el 2008" se publicé un articulo emblemiatico de pacientes con sindrome de difcul tad respiratoria aguda donde se utilizaron 2 estrategias de reanimacion, la conservadora versus [a liberal, resultando beneficiados los pacientes que se reanimaron de forma con servadora. Enel 2016 se realizé un analisis post hoc de esta base de datos", donde se observé que aquellos pacientes con mayor sobrevida fueron los que mantuvieron una PVC or debajo de 8mmig independientemente de si estaban en el grupo conservador o liberal. En otro estudio se observ aque el ineremento de PVC > émmblg fue inversamente pro porcional ala tasa de fitracién slomeruiay, y directamente Proporcional al incremento en ta mortalidad’”. Otra impor tancia de la PVC es la relacién que tiene con la presion diastlica, las cuales determinan la presién de perfusion Gel organismo: gradiente de perfusion diastlica = presion arterial diastalica— presin venosa central". Por ejemplo, Cuando la PVC es mayor de 8mmig existe un mayor riesgo de falla renal, especialmente si la preston diastélica es menor de 50mmblg", lo que arroja un gradiente de perfu sién diastélico <4? mmHg. Cuando el gradiente de perfusion diastotica permanece bajo durante la estancia en terapia, intensiva el pronéstico, especialmente para la funcién renal, es muy malo". Mensajes clave ~ LaPYC en el paciente sano o enfermo siempre es baja. ~ La elevacion de la PVC no es una meta de reanimacién; ‘es un limite para detener la accion médica, pues traduce oca tolerancia de la fibra miocardica. = Nunca administrar volumen solo porque la PVC se encuen: tra baja. - Sila PVC es mayor de 8mmblg, buscar otras estrategias para mejorar el estado hemodinamico, No existe el gasto cardiaco normal No existe un gasto cardiac normal, existe un gasto car- diaco que cumple con los requerimientos metabaticos del Paciente o un gasto cardiaco que nocumple con los reque- Fimientos metabélicos det paciente, es decir, el valor del gasto cardiaco era considerado como una meta de reanima- cin y estabilidad hemodinamica, sin embargo, la diferencia venoarterial del dioxide de carbono es una alternativa que valora ta microcircutacién y proporciona informacion acerca de la perfusion tisular global; su valor normal es menor de ‘mmHg y correlaciona con un gasto cardiaco adecuado para, los requerimientos metabélicos del paciente, mientras que tun valor de 6 mmig reflejaria que el gasto cardiaco es insuf Ciente para los requerimientos metabolicos del paciente”®”* (ig. 1). Mensajes clave ~ El gasto cardiaco no indica alteracién en la perfusion tisu lar, - La diferencia venoarterial del didxido de carbono valora, la microcirculacién tisular y es indicativa de alteracién en la perfusion tisular.48 El edema periférico solo es de importancia cosmética No hay relacién entre el volumen intravascular y el edema periférico. La sobrecarga hidrica es deletérea para el paciente, pero considerar que un paciente no esta sobre- cargado de volumen porque no tiene edema periférico 0 ue un paciente esta sobrecargado de volumen solo por- que tiene edema periférico es incorrecto, y no debe de ser, ni el principal ni mucho menos el nico factor para juzgar el estado hemodinémico del paciente. Aunque también hay que considerar que el edema es predictor de lesién renal aguda, Mensajes clave ~ El edema periférico no es sinénimo de sobrecarga hidrica. + Su ausencia no es permisiva para continuar la administra- ‘clon de volumen. Conclusiones La monitorizacion hemodindmica basada en los principios del Dr. Pinsky puede ser una alternativa practica, accesi- ble y sin riesgos afadidos para iniciar la toma de decisiones médicas en el paciente criticamente enfermo. Todos los principios tienen una base fisiolégica y fisiopatolégica, lo que hace que estos deban ser considerados como un primer eslabon de manejo en la atencién del paciente. Se deben Considerar las siguientes premisas Regla para iniciar la evaluacién hemodinmica: f= Frecuencia cardiaca mayor que la presién arterial sisté- liea, Reglas para evitar la sobrecarga hidrica y sus consecuen- ‘+ Mantener la presién diastética lo mas alta posible y la PVC, to mas baja posible. ‘* Mantener la PVC lo més baja posible mientras la diferen- ia venoarterial de didxido de carbono se encuentre por debajo de 6mmHg. Reglas para mantener una evaluacién del estado hemo- dinamico: ‘+ Ante una disminucién del gasto cardiaco y una disminucién, de la PVC, considere problema de retomno venoso. ‘© Ante una disminucién del gasto cardiaco y un aumento de la PVC, considere problema de bomba. Conflicto de intereses Los autores declaramos no tener ningin conficto de intere- C. Arguelles Pérez et al. Agradecimientos ‘Agradecemos al equipo médico y de enfermeria de los dife rentes turnos de la terapia intensiva, quienes colaboraron ‘en la atencién integral de este grupo de pacientes. ibliografia 1. Pinsky MR, Payen D. Functional hemodynamic monitoring. 13, ‘ed. Bertin, Heidelberg: Springer-Verlag; 2005. 2. Pinsky MR. Hemodynamic evaluation and monitoring inthe ICU. (Chest. 2007;132:2020-89. 3. Sandfort ¥, Johnson AEW, Kunz LM, Vargas JD, Rosing DR. Pro: longed elevated heart rate and 90-day survival in acutely il patients: Data from the MIMIC-I| Database. J Intensive Care ed, 2019:34:622-9, 4. 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