PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

CAPÍTULO I: VALORACIÓN
1.1 DATOS GENERALES

- Nombre y apellidos del usuario (a):

- Lugar de nacimiento:

- Fecha de nacimiento:

- Edad cronológica:

- Sexo:

- DNI:

- Dirección/Domicilio:

- HC:

-Establecimiento de salud:

-Composición familiar (nombrar lo integrantes de la familia)

Nombres y Fecha de Edad Estado Civil Ocupación Teléfono

Apellidos Nacimiento

1.2 ANTECEDENTES PERSONALES

1.2.1 Antecedentes perinatales

1.2.1.1 Embarazo

Normal ___ Complicado ___

Patologías durante la gestación:

-Embarazo de alto riesgo: Sí ___ No ___

-Infecciones intrauterinas, vaginales, ITU: Sí ___ No ___

-Diabetes gestacional: Sí ___ No ___

- Hipertensión arterial: Sí ___ No ___

-Anemia: Sí ___ No ___

Control Prenatal

Sí ___ No ___

N° CPN:
N° de embarazo:

1.2.1.2 Parto

Eutócico: ___ Complicado ___

Complicaciones del parto:

Lugar del parto:

EE.SS: ___ (especificar: ) Domicilio: ___

Atendido por:

Profesional de salud: ___ Familiar: ___ Otro: ___ (especificar: )

Contacto piel a piel:

Sí: ___ No: ___

1.2.1.3 Nacimiento

Edad gestacional al nacer (sem):

Peso al nacer:

Talla al nacer:

Perímetro cefálico:

Sufrimiento fetal:

Respiración y llanto al nacer

Inmediata: Si ___ No ___

APGAR: 1min ____ 5 min ____

Reanimación: ___

Patología neonatal: Si ___ (especificar: ) No ___

Hospitalización:

Sí ___ No ___

Tiempo de hospitalización: ___

1.2.1.4 Después del Nacimiento:

Patologías

Hipoglicemia Sí ___ No ___

Infección Sí ___ No ___
Hiperbilirrubinemia Sí ___ No ___
Cirugías Sí ___ No ___
Retinopatías Sí ___ No ___
 Otros:
1.2.2 Antecedentes patológicos

Tuberculosis: Sí ___ No ___

SOBA/Asma Sí ___ No ___

Transfusiones sanguíneas: Sí ___ No___

Neurológico: Sí ___ No ___

Alergia a medicamento: Sí ___ No___

Otros:

1.2.3 Antecedentes familiares

Tuberculosis ¿Quién? Sí No
VIH-SIDA

Diabetes

Epilepsia

Alergia a
medicinas

Violencia
familiar

Alcoholismo

Drogadicción

Hepatitis B

Padre (P) Madre (M) Hno (H) Abuelo (A)

1.2.4 Factores de riesgo psicosocial

Apoyo de familiares: Sí ___ No ___

Embarazo adolescente: Sí ___ No ___
Número de hijos: 1 ___ 2 a 3 ___ >3 ___
Últimos embarazos espaciados <2 ___ 2 a 5 ___ > 6 años ___

1.3 Enfermedad actual

1.3.1 Examen físico (realizar el examen físico del niño/a elegida y describir)
 Aspecto general, cabeza, cars, abdomen, tórax, extremidades, genitales, examen
neurológico

1.3.2 Control de Crecimiento y Desarrollo (obtener los datos del carné de atención
integral)

Edad Control de Edad Fecha

CRED
RN 1°
2°
3°
4°
< 1 año 1°
2°
3°
4°
5°
6°
7°
8°
9°
10°
11°
1 año 1°
2°
3°
4°
5°
6°
2 años 1°
2°
3°
4°
3 años 1°
2°
3°
4°
4 años 1°
2°
3°
4°

1.3.3 Vacunas (obtener los datos del carné de atención integral)

VACUNA DOSIS FECHA

BCG Única
HVB Única
Pentavalente (2,4 y 6 1°
meses) 2°
3°
 Neumococo (2, 4 y 6 1°
meses) 2°
3°
Rotavirus (2 y 4 1°
meses) 2°
Influenza (6 y 7 1°
meses) 2°
1 año
2 años
3 años
4 años
Varicela (15 meses) Única
Antiamarílica (18 Única
meses)
SPR (12 Y 18 meses) 1°
2°
Ref DPT 18 meses y 4 1°
años 2°
Ref.. Antipolio Oral 18
meses
4 años
Otras vacunas

1.3.4 Examen auxiliares

Descarte de Dosaje de Fecha de examen

anemia hemoglobina Edad
Resultado
Descarte de Examen seriado Fecha de examen
Parasitosis de heces Edad
Resultado
Test de Graham Fecha de examen
Edad
Resultado

II. DIAGNÓSTICO

III. PLANIFICACIÓN

IV. EJECUCIÓN

V. EVALUACIÓN