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    Este documento solicita información sobre una persona mayor de 80 años que requiere turno para la vacunación contra el COVID-19. Pide datos personales como nombre, apellido, DNI, fecha de nacimiento, dirección y cobertura médica de la persona mayor, así como también los datos y el vínculo de quien completa el formulario ya sea un familiar, amigo, acompañante o voluntario.

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    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    ¿CUÁL ES TU SITUACIÓN?

     *

    SOY UNA PERSONA MAYOR DE 80 AÑOS

    SOY FAMILIAR/AMIGO/VOLUNTARIO/ACOMAÑANTE DE UNA PERSONA


    MAYOR DE 80 AÑOS

    DATOS DEL FAMILIAR – ACOMPAÑANTE – AMIGO - VOLUNTARIO

    NOMBRE: *

    APELLIDO: *

    DNI: *

    DNI DE LA PERSONA MAYOR A 80 AÑOS: *


    5411
    TELÉFONO DE CONTACTO *
    CORREO ELECTRÓNICO: *
    VÍNCULO CON LA PERSONA MAYOR: *

    ACOMPAÑANTE

    AMIGO

    FAMILIAR

    VOLUNTARIO

    DATOS DE LA PERSONA MAYOR DE 80 QUE REQUIERE TURNO PARA


    VACUNACIÓN

    NOMBRE: *

    APELLIDO: *
    - Seleccionar -
    GÉNERO: * 

    EDAD: *
    FECHA DE NACIMIENTO: *
    COMUNA DE
    RESIDENCIA: * 
    - Seleccionar -

    - Seleccionar -
    BARRIO DE RESIDENCIA: * 
    NOMBRE DE CALLE DEL DOMICILIO: *

    ALTURA DE CALLE DEL DOMICILIO: *


    PISO/DEPARTAMENTO/CASA DEL DOMICILIO: *

    COBERTURA MÉDICA: *
    ¿TENÉS COBERTURA MÉDICA DE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES
    PRESTADORES DE SALUD? *

    HOSPITAL ITALIANO

    HOSPITAL ALEMÁN

    HOSPITAL BRITANICO

    CEMIC

    SANATORIO GÜEMES - (OSUTHGRA - HOMINIS)

    OSECAC

    OBSBA

    NINGUNO
    5411
    TELÉFONO FIJO DE CONTACTO: *
    5411
    TELÉFONO CELULAR DE CONTACTO: *
    CORREO ELECTRÓNICO: *

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