U.E.A.

CAROLINA
FORMATO DE PRE USO CERRO CORONA
CAMIONETA Version: 06
Fecha de aprobacion: 20/01/2020

Codigo de Equipo Turno Dia Noche Fecha:

Marca Kilometraje Inicial:
Modelo Guardia A B C Kilometraje Final:
Operador Frente Supervisor:

Colocar en cada punto a inspeccionar el estado según aplique:

Si en el Item no aplica "Bueno o Malo", Consignar " Si o No" de
Bueno Malo acuerdo a lo que aplique

Para Camionetas:
Estado Estado Estado
1 Tarjeta de Propiedad 26 Nivel de combustible 51 Lunas laterales(levanta vidrio)
2 SOAT 27 Nivel de Aceite de motor 52 Limpia parabrisas
3 Poliza de Seguro 28 Nivel de Aceite hidraulico 53 Chapas de Puertas laterales /posterior
4 Inspeccion Tecnica Trimestral 29 Nivel de refrigerante 54 Asiento y tapiz
5 Luces Altas/Bajas 30 Nivel de liquido de freno 55 Cinturones de Seguridad
6 Luces direccionales y Emergencia 31 Nivel lquido limpia parabrisas 56 Sistema de direccion
7 Luz de Freno 32 Gata y extensiones 57 Freno de Estacionamiento
8 Luz de retroceso 33 LLave de Ruedas 58 Neumaticos
9 Faros neblineros 34 Seguro de Plasticos para tuercas de ruedas 59 Neumatico de repuesto
10 Faro Pirata 35 Cable de bateria 60 Esparragos / Tuercas
11 Luz de Cabina 36 Cable de remolque 61 Aros y Pestañas
12 Luz de Placa 37 Extintor / tarjeta de inspeccion 62 Guardafangos
13 Faros y Micas 38 Botiquin Estandar GFLC SSYMA P16.05 63 Orden y Limpieza
14 Alarmas de retroceso 39 Tacos con jalador 64 Herramientas basicas
15 Claxon 40 Conos de seguridad 65 Muelles y suspension
16 Tacometro y velocimetro 41 Cintas reflectivas 66 Tapa de tanque de combustible
17 Indicador de temperatura 42 Balanza estroboscopica Ambar imantada o fija 67 Sensor de distancia de retroceso
18 Indicador de combustible 43 Pertiga de 4.60m desmontable 68 Tiro de remolque
19 Aire acondicionado 44 Radio de comunicación DEL CONDUCTOR
20 Panel de Control 45 Jaula Antivuelco 69 Lico vigente
21 Sistema de Autoradio 46 Malla metalica posterior 69.1 Fecha de vencimiento de LICO
22 Parachoques delantero/posterior 47 Descarga a Tierra (cadena)
23 Estribos laterales 48 Alarma Audible 70 Licencia de conducir MTC
24 Placas de circulacion 49 Espejos laterales 71 Certificado de transporte de pasajeros
25 Placas laterales (fondo amarillo) 50 Parabrisas delanteros / Posterior y mercancias
72 Restriccion medica
72.1 Detalle de restriccion medica

73 Se le ha difundido la politica de
prevencion y control de fatiga y somnol.

CHECK LIST DE FATIGA Y SOMNOLENCIA

ESTA EVALUACION DEBE DE SER REALIZADA POR TODOS LOS CONDUCTORES / OPERADORES ANTES DE INICIAR LABORES
ITEM PREGUNTAS SI NO ITEM PREGUNTAS SI NO
¿Presenta sensacion de sueño,
1 ¿ Ha ingerido medicamento horas previas a la 6 cansancio y/o Bostezos?
conduccion / operación de Vehiculo / Equipos
¿Ha consultado al medico sobre alguna molestia que le ¿Tiene vision borrosa o dificultad para
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dificulteconducir/operar en los ultimos 02 dias? observar?
¿Tiene problemas personales que podrian
3 ¿Se siente enfermo o tiene algun malestar? 8 influir en la conduccion / operacion?

¿En este momento se encuentra mal de salud

4 ¿Siente dolor o debilidad muscular? 9 (fiebre, dolores de cabeza, dolores estomacales.
Otros)?

¿Presenta alguna otra condicion que le

5 ¿Ha descansado menos de 08 horas consecutivas 10 perjudique en el desarrollo de su trabajo?
antes de iniciar su trabajo?
SI EN UNA DE LAS RESPUESTAS MARCO SI DEBERA REPORTAR INMEDIATO A SU SUPERVISOR Y NO CONDUCIR NI OPERAR VEHICULO O EQUIPOALGUNO
OBSERVACIONES

FIRMA DEL OPERADOR FIRMA DEL SUPERVISOR